Formato para la Investigacin de Accidentes de Trabajo.

FORMATO PARA LA INVESTIGACIN

DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Orden de Inspeccin N: __________

Fecha:___________

1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________
1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___
1.3.- Domicilio: _______________________________
Telf: _____________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________
1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________
1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________
1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________
1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________
1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________
1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______
1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________
1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __
2.- DATOS DEL EMPLEADOR
2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________
2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________
Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____
2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______
2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________
2.5.- Representante legal: _________________________________________
2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____
Especificar:_________________________________________________
Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________
3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____
3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________
3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________
3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________
3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________
3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________
NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 008-

2010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

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4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN

4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________
4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo
testigos:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____
4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__
4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:
______________________________________________________
_____
______________________________________________________
_____
______________________________________________________
_____
4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar:
______________________________________________________
____
______________________________________________________
_____
4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el
accidente:
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4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al
momento
del
accidente:
________________________________________
_______________________________________________________
____
4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No
____
Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y
quin
lo orden: ____________________________________
4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado
relacionado
especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__
Si___
4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__
Si___
Especificar:
_______________________________________
__________________________________________________
____
4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin
para
controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las
medidas:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__
4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo:
______________
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