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Hrnia Inguinal

HGJ Servio de Cirurgia Geral


Dr. Antonio Marcilio F. Neves
Sesso Clnica de 22/04/10
Douglas Machado Caetano (R2)

Introduo

Hrnia derivada do latim ruptura;

Definida como uma protuso anormal de rgo ou tecido atravs de defeito


da parede circundante;

Cerca de 5% da populao acometida por algum tipo de hrnia, sendo a


hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20
milhes de reparos por ano;

75% das hrnias esto na regio inguinal;

Dessas, 2/3 so indiretas;

A incidncia em homens 25X maior;

Dados Histricos

1795 Gimbernat (descreveu o l. lacunar)

1804 Cooper (f. transversalis e l. ileopec.)

1812 Scarpa (o 1 a descrever a hrnia por deslizamento)

1816 Hasselbach (delimitou a p. posterior)

1819 Cloquet (dissecou e desenhou 345 casos de hrnia)

1836 Thomsom (descreveu a cinta ileo-pubiana)

Anatomia da Regio Inguinal

A regio inguinal a poro


nfero-lateral da parede
abdominal;

No subcutneo, abaixo da
pele, encontramos as fscias
de Camper e Scarpa,
formadas por um
espessamento de tecido
conjuntivo;

Os msculos da parede
abdominal ntero-lateral so:
Oblquos Externo e Interno e
o Transverso

Anatomia da Regio Inguinal

O msculo Oblquo Externo e o maior e mais espesso dos msculos


planos da parede abdominal;

A poro inferior da aponeurose do Oblquo Externo dobra-se sobre si


prpria (da espinha ilaca ntero-superior ao tubrculo pbico formando o
Ligamento Inguinal ou
Ligamento de Poupart;

O Anel Inguinal Externo


(Superficial) uma abertura
ovide da aponeurose do
Oblquo Externo;

Anatomia da Regio Inguinal

O Ligamento de Cooper/Iliopectneo formado pelo peristeo e pela


fscia ao longo do ramo superior do pbis, posterior ao Trato Iliopbico e
forma a borda posterior
ao canal femoral;

Ligamento Lacunar/
Gimbernat formado
pela insero do
ligamento
inguinal no pbis;

Anatomia da Regio Inguinal

O Trato Iliopbico/Thomsom
a continuao da
aponeurose e da fscia do
Transverso abdominal e
possui trajeto paralelo,
posterior e ceflico ao
ligamento inguinal, inserindose na espinha ilaca nterosuperior na face interna da asa
do ilaco.

Cinta de Thomsom

Anatomia da Regio Inguinal

O msculo Oblquo Interno


apresenta suas fibras em
direo oposta s fibras do
Oblquo Externo (i.e, de
nfero-lateral para speromedial)

O msculo Transverso do
abdome o menor msculo
da parede abdominal nterolateral

Tendo Conjunto a
insero conjunta das
aponeuroses dos msculos
Oblquo Interno e Transverso

Anatomia da Regio Inguinal

A Fscia Transversalis/Fscia
Endoabdominal
cobre
a
superfcie
profunda
do
Transverso Abdominal e forma
um envelope fascial completo
em volta da cavidade abdominal;

O Arco Aponeurtico do
Transverso forma o pilar
superior
do
Anel
Inguinal
Profundo;

Anatomia da Regio Inguinal

O Tringulo de Hasselbach: Maior rea de fragilidade


Limites: Inferior Ligamento Inguinal/Poupart, Medial margem lateral da
bainha dos Retos e Lateral vasos Epigstricos Inferiores

Anatomia da Regio Inguinal


Orifcio de Fruchaud

o stio de todas as hrnias


inguinais femorais. Sua parede
composta apenas pela fscia
transversalis e tendo do M.
Transverso

Limites:

Sup: M. Oblquo interno


Transverso
Medial: Reto Abdominal
Inf. Lig: Cooper
Lateral: M. leopsoas

Anatomia da Regio Inguinal

O Canal Inguinal um espao virtual, de 4cm, entre os msculos e


aponeuroses da regio inguinal, o qual d passagem ao funculo espermtico
ou ao ligamento redondo.
Limites:
Anterior: Aponeurose do m. obliquo externo e anel inguinal externo
Posterior: fscia transversalis (anel inguinal profundo) e tendo conjunto
Inferior (assoalho): Lig. Inguinal e Cooper
Superior (teto): M. Transverso e Oblquo Interno

Anatomia da Regio Inguinal

Anatomia da Regio Inguinal


Espao Pr-peritoneal

Entre a Fscia Transversalis


e o peritneo existe o espao
pr-peritoneal, conhecido na
linha mdia como Espao de
Retzius e lateralmente como
Espao de Brogos

Classificao

Hernia Inguinal Direta

A protuso do saco hernirio ocorre


medial ao anel inguinal interno e
aos vasos epigstricos;

Hernia Inguinal Indireta

O saco hernirio com seu


contedo atravessa o anel
inguinal
interno,
podendo
descer at o anel inguinal
externo e chegar at o escroto.

Femoral

Mais comum em mulheres;

Cerca de 40% dos casos se


apresentam com encarceirameto
ou estrangulamento;

Passa medial aos vasos e nervo


femurais no canal femural;

O ligamento inguinal forma a


borda superior

Classificao de Nyhus (modificada)

Tipo I: Hrnia indireta anel interno normal

Tipo II: Hrnia indireta anel interno dilatado, mas com parede posterior
preservada, vasos epigstricos inferiores no desviados

Tipo III: Defeito na parede posterior


Hrnia direta
Hrnia indireta anel interno dilatado ou destruindo fscia
transverslis
Hrnia femoral

Tipo IV: Hrnia recorrente


A. Direta
B. Indireta
C. Femoral
D. Mista

Bassini(1884)

O reforo realizado atravs de sutura do arcos msculoaponeurticos do transverso abdominal e do oblquo interno (ou tendo
conjunto) ao ligamento inguinal;

McVay (1948)

Aproximao da borda da aponeurose do transverso abdominal ao


Ligamento de Cooper desde o tubrculo pbico at os vasos femorais, a
partir dos quais a fixao feita com o trato iliopbico at o anel inguinal
interno. Uma inciso de relaxamento curvilnea feita a 1 cm do tubrculo
pbico at a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tenso.

Shouldice (1949)

Imbricao em 4 planos msculo-aponeurticos: 1) A linha de sutura inicial


fixa o arco aponeurtico transverso ao trato iliopbico; 2) Os msculos
oblquo interno e transverso e aponeuroses so suturadas ao ligamento
inguinal; 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento
inguinal fixando a parte inferior do oblquo externo no obliquo interno,

Stoppa(1973)

Stoppa(1973)

Substituio da fscia transversais na regio inguinal por uma grande


prtese;

especialmente apropriado para o reparo de hrnias bilaterais e


recorrentes pois minimiza o risco de complicaes (atrofia testicular e
neuralgia crnica);

Tem como objetivo envolver o saco peritnio-visceral tornando-o


inextensvel em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;

Stoppa(1973)

um reparo sem suturas e livre de tenses;

A tela deve ser macia, elstica, flexvel, complacente, integrar-se


rapidamente e ser tolerante infeco (Mrsilenepolister Dacron);

Atravs de inciso mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o


espao pr-peritoneal at o tubrculo pbico;

Os elementos do cordo so parietalizados (evita fender a tela);

Lida-se com os sacos hernirios de maneira habitual;

A tela em formato de chevron ajustada ao paciente e deve medir


transversalmente 2cm a menos do que a distncia entre o umbigo e o pbis

Lichtenstein (1986)

Lichtenstein (1986)

Inciso transversa nguinoabdominal a cerca de 2 cm


da snfise pbica;

Abertura do subcutneo,
passando pelas fscias de
Camper e Scarpa;

Abertura da aponeurose do
oblquo externo a partir do
anel inguinal externo no
sentido das fibras e em
direo espinha ilaca
ntero-superior;

Lichtenstein (1986)

Isolamento
do
cordo
espermtivo junto ao pbis;

Abertura do Cremaster
(continuao do Oblquo
interno);

Disseco e isolamento dos


elementos
do
cordo
(Ducto Deferente, Artria
Espermtica
e
Plexo
panpiliforme);

Lichtenstein (1986)

Fixao de tela de Marlex no


Cooper com Prolene 0 e sutura
contnua com o mesmo fio fixando
a borda lateral da tela no Ligamento
Inguinal, interrompida aps
ultrapassar o anel inguinal interno;

Lichtenstein (1986)

A tela fendida longitudinalmente


a partir do limite superior at o
nvel da borda inferior do anel
inguinal interno;

Lichtenstein (1986)

O segmento medial
fixado no Ligamento
Inguinal, confeccionando
novo orifcio do anel
inguinal interno;

Pontos simples de Prolene


fixam a borda medial da
tela no Oblquo Interno

Reparo Laparoscpico

Outro mtodo de reparo livre de


tenso, baseado na abordagem
pr-peritoneal;

Vantagem para hrnias bilaterais


ou recorrentes;

Abordagens:
transabdominal
pr-peritoneal (TAPP) e mais
recentemente
extraperitoneal
total (TEP).

Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal


(TAPP)

Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal


(TAPP)
Tcnica

Um trocarte de 5mm introduzido atravs da inciso da cicatriz umbilical


para confeco de pneumo-peritneo e colocao da tica;

Ao nvel da cicatriz umbilical junto s bordas laterais de reto abdominal so


introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;

realizada inciso tranversa a partir do ligamento umbilical medial at o


anel inguinal interno para acesso do espao pr-peritoneal e disseco do
contedo hernirio;

Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal


(TAPP)

A tela de Marlex de tamanho apropriado acomodada no espao de


Retzius com pequenos pontos de fixao com Cooper e na parede
posterior tomando cuidado com os vasos epigstricos e o deferente e
vasos testiculares;

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal


Total (TEP)

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal


Total (TEP)
Tcnica:
Realiza-se inciso infra-umbilical e inciso da bainha do reto;
Disseco romba do reto lateralmente, criando-se um espao
abaixo do mesmo;
Introduo de balo dissecante at snfise pbica;

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal


Total (TEP)

Insuflao sob viso direta e introduo dos demais trocartes;

Identificao e isolamento dos v. Epigstricos;

Disseco do Lig. Cooper e identificao do trato liopbico;

Reduo do saco hernirio;

Insero de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaos


direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordo;

Fixao cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal


Total (TEP)

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal


Total (TEP)

Recorrncia
Tipos de Reparo

Recorrncia

McVay

9%

Shouldice

1%

Liechtenstein

0-4%

Laparoscopic

0-1%

Amarcix (1998)

Amarcix

Inciso transversa supra-pbica (Pfannenstiel) no ultrapassando os bordos


laterais dos retos (sem seco de musculatura);

Amarcix

Amarcix

Acesso ao espao pr-peritoneal por inciso no fascia transversalis


paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy);

Amarcix

Esqueletizao
dos
vasos
epigstricos
inferiores
com
ligadura das colaterais e exerese
de tecido adiposo redundante;

Exposio do espaos de Retzius


e Bogros com identificao do
pbis, Cooper, orifcio obturador,
vasos ilacos externos e msculo
psoasilaco;

Reparo do cordo espermtico;

Amarcix

Tela no formato quadrangular


de 12,5 x 12,5 cm (cabo de
bisturi) fendida lateral e
medialmente;

Amarcix

Fenda lateral ir confeccionar um neo orifcio interno com Prolene 3-0,


semelhante ao da operao Lichtenstein, que engloba alm do cordo
espermtico, os vasos epigstricos;

Amarcix

A fenda medial vai se adaptar ao msculo reto do abdome. Sua poro


cranial, tal como um sanduche, deita-se sobre o reto abdominal e a caudal
abaixo do mesmo, aloja-se em ntimo contato com a bexiga e o pbis;

Amarcix

Ponto nico com Vicryl 0 (no Policryl) no Cooper;

Amarcix

Bainha anterior do reto abdominal (no fechamento da inciso aponeurtica)

Amarcix

Amarcix

Amarcix

247 pacientes /325 herniorrafias,

323 eletivas e duas de emergncia

81 operados duas vezes (77 por bilateralidade e 4 recidivas da p/ srie)

218 pacientes sexo mas / 29 sexo fem

As faixas etrias predominantes foram a 6 e 7 dcadas

(agosto/1998 a maro/2007)

Amarcix

306 hrnias inguinais / 19 femorais

240 reparos primrios / 85 recidivados

Prtese foi utilizada em 186 cirurgias

seguimento ps-operatrio variou de 10 anos a 7 meses

Complicaes da hernioplastia

Recorrncia(2,3 a 20%)

Orquite isqumica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%)

Transeco, obstruo do deferente e disaejaculao (0,04%)

Hidrocele (0,7%)

Seroma (0 a 17,6%)

Hematoma e equimose subcutnea

Neuralgias (15 a 20%; Crnica5%)

Ostete pubiana

Infeco