Edema pulmonar agudo

y Shock cardiognico

Insuficiencia cardaca aguda

Insuficiencia cardaca: Anomala en la estructura o funcin

cardaca que hace que el corazn no pueda suministrar

oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los
tejidos metabolizantes, pese a presiones de llene normales o a
costa de presiones de llene aumentadas. SEC 2012

La insuficiencia cardaca aguda se define como el rpido

inicio o cambio de los sntomas y signos de IC, que requiere

con frecuencia atencin mdica urgente y suele requerir
hospitalizacin.
FEVI disminuida
FEVI preservada

Sndrome clnico

Sntomas y signos
Tos, disnea y fatiga
Taquipnea y uso de musculatura accesoria
Examen de trax:
Crpitos
Sibilancias

Taquicardia
Hipertensin Hipotensin
Corazn: presencia de tercer o 4 ruido, soplo de reciente

aparicin.

Causas
Disfuncin sistlica o diastlica del VI
Con o sin patologa CV asociada:
Coronaria
Valvular

Causas no cardiovasculares:
Sobrecarga de volumen (transfusiones)
Hipertensin severa
Estenosis de arteria renal
Enfermedad renal severa

Factores precipitantes
Cardiovasculares
IAM e isquemia miocrdica
FA y otras arritmias
Progresin de la IC basal

No cardiovasculares
Hipertensin severa,

renovascular
Insuficiencia renal

Otros: anemia, hipo o

hipertiroidismo
Cocana, alcohol
Fiebre, infeccin
Embolia pulmonar
Adherencia a tratamiento
Dieta
Medicamentos
Sobrecarga de volumen

Evaluacin
ECG
Evaluar si hay alteraciones basales
Presencia de T negativas, globales
Prolongacin del intervalo QT
Buscar signos de isquemia

Rx trax
Desde leve redistribucin vascular a marcada cardiomegalia y infiltrado

bilateral.
Generalmente escaso derrame pleural

Exmenes de laboratorio en ICA

Examen

Comentario

Hemograma y VHS

Siempre

Creatinina, BUN y ELP

Siempre

Glicemia

Siempre

INR

Si el paciente est anticoagulado o en ICA

severa

PCR

Si hay sospecha de infeccin

Dmero D

Si hay sospecha de TEP

Troponina

Si hay sospecha de IAM

Gases arteriales

Evaluacin del intercambio gaseoso y

estado cido base.

Transaminasas

Evaluacin de isquemia heptica

Orina completa

Si hay sospecha de ITU

Pptido natriurtico B

Considerar por su VPN alto en caso de

duda diagnstica.

Evaluacin de la funcin de VI en ICA.

FRACCIN DE EYECCIN

FE VI REDUCIDA

< 40% >

DISFUNCION SISTLICA

DISFUNCIN DIASTLICA
TRANSITORIA

FE VI NORMAL

Error en la evaluacin
Otras causas de IC

DISFUNCIN DIASTLICA

LA FORMA HABITUAL DE EVALUACIN: ECOCARDIOGRAMA

EVALUACIN DEL PACIENTE

Ecocardiograma:

Evaluacin funcional y estructural

Permite establecer en algunos casos etiologa

( IAM, valvulopatas).

Coronariografa:
Frente a sospecha de isquemia

Diagnstico diferencial
Tromboembolismo pulmonar: El inicio en forma sbita de

disnea, dolor pleurtico y tos, puede corresponder a embola

pulmonar.
Neumonia
Asma descompensada, EPOC

Tratamiento
Mejorar los sntomas:

Congestin e hipodbito
Restablecer la oxigenacin
normal
Optimizar el manejo de
volumen
Identificar la etiologa
Identificar factores precipitantes
Optimizar el tratamiento crnico
Manejo en unidad cuidados
intermedios o intensivo

Disminuir los efectos

secundarios
Identificar pacientes que se
beneficiaran de la
revascularizacin
Identificar pacientes que
pueden requerir apoyo
mecnico asociado
Educacin del paciente

Objetivos iniciales
Apoyo con oxgeno suplementario y ventilacin asistida,

segn necesidad.
Mejorar la diuresis
Terapia vasodilatadora

Estabilizacin inicial
Manejo de va area y ventilacin
Control seriado de signos vitales
Monitorizacin continua
Posicin sentada
Acceso IV
Monitorizacin de diuresis

Tratamiento en ICA
Morfina: Induce venodilatacin, leve vasodilatacin

arterial y disminuye la FC.

Nitroglicerina: alivian la congestin pulmonar.
Venodilatador, disminuye la pre y post carga
Nitroprusiato de sodio (emergencia hipertensiva)
Diurticos
Diurticos de asa: aumento de la diuresis,

facilitan la
eliminacin de sodio y agua, menor presin de llenado de VD y
VI disminucin de la congestin y edema perifrico.

Dosis recomendadas de diurticos

Severidad de la
retencin de
volumen

Diurtico

Dosis (mg)

Comentario

Moderada

Furosemida

20 40

Oral o IV

Severa

Furosemida iv o
infusin

40 100
5 40 mg/hr

IV
Mejor que bolo

25 50 c/12
hr
25 50 al da

Combinacin con
diurtico asa
mejor que dosis
alta de
furosemida

Refractaria a
diurticos de
asa

Agregar HCTZ o
espironolactona

Shock cardiognico
Condicin clnica de inadecuada perfusin de rganos,

debido a falla cardaca.

Hipotensin.
Perfusin tisular disminuida.
Presiones de llenado elevadas.

Clnica
PAS < 90 mm Hg por al menos 30 min, necesidad de DVA.
Evidencia clnica de hipoperfusin tisular (extremidades fras,

dbito urinario <30 ml/h y FC > 60 lpm).

PECP > 15 mm Hg (hipertensin pulmonar)
IC < 2,2 l/min/m2.
Congestin pulmonar en la Rx Tx.

Causas
IAM
Falla de bomba (78,5%)
Infarto extenso (> 40% del VI)
Disfuncin ventricular de base
Extensin del infarto
Reinfarto.

Causas
IAM
Complicaciones mecnicas
IM por ruptura de msculo papilar (6,9%)
Defecto septal (3,9%)
Ruptura de pared libre
Taponamiento cardaco (1,4%)

Infarto de VD (2,8%)

Causas
Cardiomiopata terminal
Miocarditis
Contusin miocrdica
Bypass cardiopulmonar

prolongado

Shock sptico con depresin

miocrdica severa

Obstruccin al tracto de salida del VI:

Estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica
Obstruccin al llenado del VI:
Estenosis mitral, mixoma
Insuficiencia artica aguda

Incidencia
6 a 7 % de IAM.
Principal causa intrahospitalaria de muerte en IAM.
Mayores predictores (GUSTO I y III):
Edad.
Presin sistlica.
Frecuencia cardaca.
Clase Killip.

Factores de riesgo
IAM previo.
IAM pared anterior.
IAM extenso (>40% del miocardio).
IAM transmural.
Isquemia prolongada y/o recurrente.
Enfermedad de 3 vasos.
Edad avanzada.

EVOLUCIN DEL SHOCK CARDIOGNICO

DISFUNCIN VENTRCULO IZQUIERDO
DE LA DEMANDA
DE O2 MIOCRDICO

FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTIBILIDAD
RVS

DE LA ENTREGA DE
O2 AL MIOCARDIO

PRESIN ARTERIAL

LA P DE PERFUSIN
CORONARIA

VOLUMEN PLASMTICO
EFECTIVO

PFDVI

RETENCIN DE Na
Y AGUA

TONO SIMPTICO
RAA
ADH

MANEJO

Manejo
Mortalidad de 80 - 90% a 60%:
Baln de contrapulsacin artico.
Estrategias de reperfusin coronaria.

Apoyo circulatorio
Primer objetivo: Presin Arterial.
Segundo objetivo: Gasto Cardaco.

Vasopresores
Dopamina.
Noradrenalina.
Adrenalina.

Intropos (+)
Dobutamina.
Milrinona (inhibidor de la fosfodiesterasa)
Aumento de contractilidad

Levosimendn
Aumento de contractilidad

Vasodilatadores
Nitroglicerina.
Nitroprusiato.
Nesiritide (Pptido natriurtico cerebral).
Otros.

Soporte mecnico
BCPA

BCPA: Indicaciones
Shock cardiognico inestable (por falla de bomba o por

complicacin mecnica).
Arritmias ventriculares intratables con inestabilidad
hemodinmica asociada.
Angina post IAM refractaria

Puente para angiografa y

revascularizacin precoz.

Intra-aortic balloon counterpulsation.

Hinds, C J , Watson D BMJ 1999;318:1749-1752

1999 by British Medical Journal Publishing Group

Dispositivos de asistencia ventricular