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Programa Nacional para a Sade Mental

Orientaes Programticas
1 Enquadramento
Com base nos dados epidemiolgicos recolhidos na ltima dcada, hoje evidente que as
perturbaes psiquitricas e os problemas relacionados com a sade mental se tornaram a
principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade e morte
prematura, principalmente nos pases ocidentais industrializados.
Atravs do estudo The Global Burden of Disease constatou-se que na Europa as
perturbaes psiquitricas eram responsveis por 40% dos anos vividos com incapacidade,
destacando-se claramente entre as 10 principais causas gerais de incapacidade (depresso,
alcoolismo, esquizofrenia e doena bipolar). De acordo com a ltima reviso publicada
deste estudo (2010), as perturbaes depressivas eram j a 3 causa de carga global de
doena (1 nos pases desenvolvidos), estando previsto que passem a ser a 1 causa a nvel
mundial em 2030, com agravamento plausvel das taxas correlatas de suicdio e parasuicdio.
Para alm da sua comparticipao especfica e direta para a carga global das doenas, as
perturbaes psiquitricas tm tambm um efeito indireto no aumento desta carga,
mediado pela existncia de uma interao complexa com outras situaes clnicas e de
estilos de vida disfuncionais, tais como as doenas cardiovasculares, as doenas
metablicas, os consumos de substncias, os acidentes de viao e os acidentes laborais. A
magnitude deste impacto resulta no s da ampla prevalncia das perturbaes
psiquitricas, mas tambm do facto de uma significativa proporo dos indivduos iniciar
tarde o tratamento, ou no ter sequer acesso a cuidados adequados s suas necessidades.
Sabe-se hoje que os custos diretos e indiretos associados s perturbaes psiquitricas,
decorrentes das despesas assistenciais e da diminuio da produtividade (eg., desemprego,
absentismo, baixas por doena, apoio a familiar doente), tm um enorme impacto
econmico nos oramentos pblicos, podendo atingir cerca de 20% de todos os custos da
sade. Este facto, por si s, ilustra de forma inequvoca a relevncia que as polticas de
sade mental no podem deixar de assumir no contexto das polticas gerais de sade dos
pases, em termos nacionais.
Documento publicado em www.dgs.pt a 05/09/2012

O reconhecimento desta situao levou criao em 2006 da Comisso Nacional para a


Reestruturao dos Servios de Sade Mental, responsvel pela elaborao de um novo
plano nacional de sade mental (Despacho n. 10464/2008); aps discusso pblica, com
larga participao de todos os setores interessados, o Plano Nacional de Sade Mental
2007-2016 (PNSM) foi aprovado em 24 de janeiro de 2008, pela RCM n. 49/2008, tendo
sido criada uma Coordenao Nacional para a Sade Mental, no mbito do Alto
Comissariado da Sade, com a responsabilidade de coordenar a sua implementao.
O Estudo Nacional de Sade Mental, recentemente realizado no mbito do World Mental
Health Survey Initiative, comprovou de forma inequvoca a importncia do PNSM:
a) Em Portugal existe uma das mais elevadas prevalncias de doenas mentais da
Europa;
b) Uma percentagem importante das pessoas com doenas mentais graves permanece
sem acesso a cuidados de sade mental;
c) Muitos dos que tm acesso a cuidados de sade mental continuam a no beneficiar
dos modelos de interveno (programas de tratamento e reabilitao psicossocial)
hoje considerados essenciais.
Apesar de todas as dificuldades decorrentes da situao de crise econmica vividas no pas,
o plano assegurou j progressos significativos:
a) O nmero de doentes institucionalizados em hospitais psiquitricos diminuiu 40%;
b) Encerrou-se com sucesso o mais antigo hospital psiquitrico do pas, ao mesmo
tempo que se deram passos importantes na desativao de outros;
c) Prosseguiu a bom ritmo a criao de servios de sade mental nos hospitais gerais e
concretizaram-se avanos significativos no lanamento de novos servios na
comunidade e na formao de profissionais no desenvolvimento de programas
integrados para doentes mentais graves;
d) Lanaram-se as bases dos cuidados continuados integrados de sade mental e
criaram-se com sucesso os primeiros servios e programas residenciais neste setor;
e) No campo da sade mental da infncia e adolescncia criaram-se novas unidades e
elaborou-se uma nova rede de referenciao;
f)

Na cooperao intersectorial com os setores social, da justia, da educao e do


emprego iniciaram-se vrios programas inovadores que permitiram integrar a sade

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mental na luta contra a violncia domstica, o apoio aos sem-abrigo e aos jovens
com problemas de adaptao e incluso social.
A maior parte dos cuidados de sade mental passou a ser prestada em servios locais de
sade mental integrados no sistema geral de sade, que registaram um aumento
considervel no nmero de intervenes a nvel do ambulatrio.
O presente sumrio executivo recalendariza e atualiza o PNSM 2007-2016, sendo
desenvolvido em relatrio prprio.
2 - Objetivos
Mau grado os mltiplos esforos desenvolvidos, continuam por resolver alguns problemas
que constituem obstculos poderosos e pertinazes ao progresso dos cuidados de sade
mental. Entre estes sobressaem os relativos a um sistema de financiamento que encoraja os
cuidados institucionais e no permite incentivar os cuidados na comunidade, bem como os
que resultam de um modelo de gesto dos servios de sade mental que continua a
dificultar uma gesto racional e responsvel dos recursos existentes.
O balano, porm, francamente positivo e explica a credibilidade alcanada pelo pas a
nvel internacional na rea da sade mental. O relevo adquirido por Portugal nas mais
importantes iniciativas da OMS neste mbito nos ltimos anos e a conquista recente da
liderana da Joint Action on Mental Health and Well-being da Unio Europeia para
2012-2015, no teriam certamente sido possveis sem a imagem de inovao, rigor e
competncia conquistada pelo nosso pas a nvel das polticas de sade mental.
Graas aos avanos registados na implementao do PNSM e ao respeito conquistado a
nvel internacional, existem neste momento em Portugal condies particularmente
favorveis para a concretizao de novos passos importantes na melhoria dos servios de
sade mental. A participao portuguesa na Joint Action poder permitir o
desenvolvimento do processo de desinstitucionalizao no mbito de um amplo projeto de
cooperao europeia, que poder inclusivamente abrir o acesso a fundos estruturais da UE.
A participao nos projetos da OMS no campo da monitorizao de direitos humanos e de
garantia de qualidade dos servios podem dar ao pas um protagonismo importante nestes
setores. Por outro lado, o facto de partir de Portugal a Gulbenkian Global Mental Health
Platform, reconhecida como uma das principais iniciativas mundiais a nvel das polticas e
servios de sade mental, pode certamente assegurar o apoio da melhor expertise tcnicocientfica mundial a partes significativas do nosso Plano.

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A continuao da implementao do PNSM representa, assim, uma necessidade absoluta


para que efetivamente se possam ultrapassar as graves insuficincias do sistema de sade
mental no pas, identificadas no Relatrio da Comisso para a Reestruturao dos Servios
de Sade Mental, comprovadas pelos resultados do Estudo Nacional de Sade Mental e
sublinhadas na avaliao da OMS.
A implementao do PNSM permitiu j alcanar objetivos importantes, nomeadamente
nos processos de desativao e reestruturao dos hospitais psiquitricos, formao de
profissionais, desenvolvimento de novos servios e programas na comunidade, lanamento
das bases dos cuidados continuados de sade mental e criao de respostas nos campos
dos sem-abrigo e da violncia domstica. O PNSM, projetado para 9 anos, e iniciado com
quase um ano de atraso em relao ao previsto, ter que ser continuado pelo menos at
2017.
A crise financeira que vivemos vai ter seguramente impactos muito significativos na sade
mental das populaes. plausvel a ocorrncia de um aumento da prevalncia de algumas
doenas mentais, assim como o aumento da taxa de suicdio em alguns setores da
populao. Neste contexto, ser necessrio que o PNSM tome em devida conta esta nova
realidade, reforando as medidas j previstas em relao ao desenvolvimento de servios na
comunidade, promoo de programas de preveno da depresso e do suicdio e ao
desenvolvimento da capacidade de interveno em crise.
A atual crise financeira tem ainda outras repercusses importantes a nvel da sade mental,
que importa tomar em considerao. Por um lado, os constrangimentos financeiros
existentes obrigam a encarar com rigor acrescido a premncia de definir prioridades e de as
ligar s situaes associadas s necessidades dos mais vulnerveis, bem como s estratgias
mais custo-efetivas; se o investimento no desenvolvimento dos servios comunitrios para
doentes mentais graves j era uma prioridade antes da crise, -o ainda mais agora. O
mesmo se pode dizer das estratgias de articulao com os cuidados primrios, baseadas
em modelos colaborativos e de task-shifting e das estratgias que promovam a avaliao
regular dos servios e que permitam corrigir as desigualdades ainda existentes no nosso pas
na distribuio entre os vrios servios.
Os constrangimentos econmicos atuais, no entanto, constituem tambm uma
oportunidade para se proceder a reformas importantes, at agora de difcil implementao,
tais como a adoo de guidelines para a prescrio racional de psicofrmacos e o
envolvimento de profissionais no-mdicos em programas teraputicos.

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H, finalmente, que encarar com a devida ponderao o problema da utilizao dos


recursos financeiros gerados pelo encerramento de hospitais psiquitricos. Se as
dificuldades vividas no nosso pas podem justificar uma utilizao de parte desses recursos
para fins ligados a outros ramos da sade, a no realocao de pelo menos parte desses
recursos criao de novos servios de sade mental viria no s impedir a substituio
dos velhos servios por servios de melhor qualidade o que constitui o principal objetivo
da reforma de sade mental como viria agravar ainda mais a discriminao de que tem
sido vtima a psiquiatria ao longo dos tempos. Este problema constitui, na verdade, um
problema de direitos humanos de importncia fulcral, que pode inviabilizar, caso no sejam
devidamente considerados, todos os esforos feitos na reforma de sade mental em
Portugal.
Tomando em considerao as consequncias dos novos problemas de sade mental ligados
crise, as recomendaes da OMS e as condicionantes resultantes dos constrangimentos
financeiros existentes em Portugal, parece essencial prosseguir com redobrado esforo a
implementao do PNSM, dando especial nfase s seguintes prioridades:
a) Criao de um novo modelo de financiamento dos servios de sade mental de
acordo com as recomendaes da OMS, em estreita colaborao com entidades
acadmicas da rea da economia;
Indicador: Documento elaborado at dezembro de 2012.
b) Promoo de um novo modelo de gesto dos servios de sade mental, de acordo
com as recomendaes da OMS;
Indicador 1: Modelo elaborado at junho de 2013.
Indicador 2: Modelo implementado em todo o pas at dezembro de 2016.
c) Realocao dos recursos financeiros gerados atravs da alienao patrimonial de
estruturas da psiquiatria, que permitam garantir a substituio dos cuidados
prestados pelas instituies encerradas por cuidados de melhor qualidade;
d) Renegociao dos contratos dos novos hospitais gerais PPP relativos psiquiatria,
de modo a coordenar o seu funcionamento com os princpios do PNSM 20072016;
e) Criao dos novos servios locais de sade mental (SLSM) de Lisboa, Porto e
Coimbra previstos no PNSM, de acordo com o calendrio definido;

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Indicador:
f)

nmero de unidades-servios criados at 2016


nmero de unidades-servios previstos no PNSM 2007-2016

Resoluo dos problemas relacionados com a abertura de novas unidades e a


criao de novas instalaes anteriormente planeadas;

g) Continuao do desenvolvimento dos servios de sade mental da infncia e


adolescncia, de acordo com o PNSM;
Indicador:

nmero de unidades-servios criados at 2016


nmero de unidades-servios previstos no PNSM 2007-2016

h) Lanamento de experincias-piloto, devidamente avaliadas, em reas estratgicas


que sejam capazes de contribuir para a melhoria e modernizao dos nossos
cuidados de sade mental, nomeadamente experincias piloto de stepped-care
programs para o tratamento da depresso com base em modelos de taskshifting, programas integrados na comunidade para doentes mentais graves e
programas de preveno do suicdio;
i) Relanamento da desinstitucionalizao em Lisboa, Porto e Coimbra, por uma
equipa de projeto com competncias especficas na matria, coordenada pelo
PNSM e com o apoio da OMS e da UE, de modo a garantir a mxima qualidade
tcnica e a colocar este processo como um exemplo de boas prticas a nvel
internacional;
Indicador: Reduo do nmero de doentes institucionalizados em hospitais
pblicos (meta diminuio de pelo menos 80% relativamente ao quantitativo do
PNSM 2007-2016).
j)

Aprofundamento dos cuidados continuados integrados de sade mental, de acordo


com um plano coerente, realista e eficiente, devidamente articulado com os
projetos de desinstitucionalizao;
Indicador: n de respostas criadas (metas: 2012 18; at final de 2016 88)

l)

Iniciar o projeto de monitorizao de direitos humanos e de promoo de


qualidade de cuidados, a desenvolver em colaborao com a OMS;
Indicador: n estruturas com monitorizao implementada em 2016
n de unidades-servios de sade mental

m) Desenvolver o Programa Nacional de Preveno do Suicdio (PNPS);

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Indicador 1: Relatrio entregue at final de 2012.


Indicador 2:

n de estruturas com plano implementado em 2016


n de unidades-servios de sade mental

n) Colaborar na reativao do Plano Nacional para a Sade das Pessoas Idosas, em


particular no setor relativos s perturbaes demenciais.
3. Estratgias
a) Criao de um novo modelo de financiamento dos servios de sade mental
O modelo de funcionamento dos servios de sade mental definido no PNSM assenta
numa continuidade de cuidados entre os seus vrios nveis, atravs de uma articulao com
os cuidados primrios, uma majorao das intervenes na comunidade, a garantia de
cuidados de internamento nas situaes agudas que dele caream, preferencialmente em
hospitais gerais, e uma monitorizao das diferentes unidades de cuidados continuados de
sade mental.
Desse modelo decorre igualmente uma atividade multiprofissional, de geometria varivel
consoante os nveis considerados, e de peso diversificado nas vrias linhas de produo
assistencial, sendo determinante a ponderao destes diferentes fatores no modelo de
financiamento a instituir.
Esta especificidade funcional implica necessariamente uma articulao dos recursos
disponveis, para o que se exige uma lgica de financiamento que ultrapasse os limites
estreitos das instituies hospitalares e que se propague para todas as instncias em que
essa atividade se exerce.
semelhana do que se verifica no modelo de financiamento das unidades locais de sade,
dever ser tida em conta a necessidade de, por um lado, considerar a dimenso e as
caractersticas da populao assistida e, por outro, de garantir que os respetivos envelopes
financeiros permitam suportar os custos das atividades, da comunidade s unidades de
internamento, passando pelos cuidados continuados, considerando as diferentes
participaes profissionais com o seu peso especfico.
Este trabalho dever ser feito em estreita colaborao com entidades acadmicas da rea da
economia.

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b) Promoo de um novo modelo de gesto dos servios de sade mental


A implementao do modelo de financiamento atrs sumariado implica, necessariamente,
uma alterao do modelo de gesto dos servios de sade mental, que dever assentar nos
seguintes pressupostos:
i

Reviso/atualizao da produo a realizar em ambiente hospitalar;

ii

Definio da composio de equipas multidisciplinares;

iii

Identificao e quantificao dos cuidados de proximidade a serem prestados;

iv

Instituio e quantificao de programas de interveno domiciliria que garantam


uma resposta adequada s diferentes necessidades de cuidados das populaes,
essencial ao acompanhamento dos utentes e preveno de recadas e
consequentes reinternamentos;

Articulao com os Cuidados de Sade Primrios, incentivando intervenes


conjuntas e privilegiando a sua prestao nos prprios Centros de Sade ou em
espaos sediados na comunidade;

vi

Articulao com o setor social, autarquias e organizaes no governamentais, em


particular no mbito da reabilitao psicossocial e da prestao de cuidados
continuados a doentes mentais graves;

vii Desenvolvimento, isoladamente e/ou em articulao com outras entidades, de


programas de promoo da sade mental e de preveno da doena mental.
c) Realocao dos recursos financeiros gerados atravs da alienao de servios de
psiquiatria
A alienao de patrimnio afeto ao funcionamento de estruturas de psiquiatria,
nomeadamente de hospitais psiquitricos, deve constituir uma oportunidade de
mobilizao de recursos financeiros tendo em vista quer a criao dos novos servios que
lhe

sucedero,

quer

adequada

modernizao

das

estruturas

existentes,

independentemente da sua localizao geogrfica.


O princpio definido no PNSM, de que nenhum servio poder ser desativado sem a
criao prvia de alternativas de melhor qualidade, deve ser sistematicamente acautelado,
utilizando justamente os recursos financeiros libertos pela alienao de patrimnio afeto
psiquiatria.
d) Renegociao dos contractos referentes rea da sade mental nos novos hospitais
em PPP
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A prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental prevista no atual modelo contratual


dos novos hospitais em regime de PPP centra-se exclusivamente em atividade intrahospitalar (episdio de internamento, consulta externa, sesso de hospital de dia),
estimada/contratada numa base histrica, no permitindo configurar uma resposta assente
no desenvolvimento de cuidados de proximidade, em contexto comunitrio.
Considera-se prioritrio rever este modelo, adequando-o s respostas que qualquer Servio
Local de Sade Mental deve oferecer, integrando um conjunto diversificado e articulado de
unidades e programas, que vo desde a promoo da sade mental e a preveno da doena
mental, aos cuidados assistenciais de internamento e de ambulatrio, passando pela
reabilitao psicossocial.
Assim, a renegociao destes contratos dever contemplar todos os parmetros previstos
no modelo de financiamento dos SLSM, como referido no ponto 1 e os pressupostos do
sistema de gesto esquematizados no ponto 2.
e) Concretizao dos novos SLSM em Lisboa, Porto e Coimbra previstos no PNSM
O planeamento considerado no PNSM, baseado nas reas de referncia dos Centros de
Sade, tem de ser adaptado s equivalentes dos ACeS, o que neste relatrio no vivel
concretizar.
Assim, e no que concerne populao adulta (a restante considerada em captulo parte),
passa a dar-se nota do ponto da situao referente s reformulaes a verificar nas regies
de sade que integram hospitais psiquitricos, estruturas que, como planeado, devero ter
as suas reas de interveno progressivamente reduzidas, medida que essa
responsabilidade v sendo assumida por SLSM sediados em hospitais gerais.
i

Regio de Sade do Norte: fruto de um persistente e articulado investimento,


foram sendo criadas estruturas de ambulatrio em hospitais gerais, nalguns casos j
com internamento, atravs da fixao de psiquiatras em vrias unidades
hospitalares. Deste movimento de gnese de servios comunitrios restam criar 4
unidades de internamento de DPSM, sendo as mais prioritrias as que se
encontram mais distantes do Porto CH do Mdio Ave (Santo Tirso) e CH de
Entre Douro e Vouga (St. Maria da Feira); as restantes so as do CH do Porto e da
ULS de Matosinhos.

ii

Regio de Sade Centro: por motivos vrios, a cidade de Coimbra e os concelhos


envolventes resistiram a implementar a determinao da Lei n. 36/98, que define a
organizao comunitria dos servios de sade mental, mantendo simultaneamente

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as maiores taxas de psiquiatras e de camas da especialidade por habitante. No


entanto, com a publicao do PNSM foi possvel humanizar e racionalizar
significativamente as respostas hospitalares para doentes agudos bem como a
unificao das equipas adstritas a urgncias. Simultaneamente foi criada (maro
2011) a primeira Equipa Comunitria do H. Sobral Cid (Leiria Norte),
perspetivando-se a criao sequencial das Equipas de Pinhal Interior, Litoral Sul e
Coimbra Sul.
iii Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo: enquanto persistir a indefinio quanto
construo do hospital da zona oriental de Lisboa (referenciado como de Todosos-Santos) e, entretanto, da prevista criao no CHLC de uma unidade de
psiquiatria e sade mental, que integre profissionais oriundos do CHLO e do
CHPL/HJM, manter-se- a responsabilidade assistencial por parte de uma das
Equipas do CHPL/HJM.
Quanto a Cascais, contrariamente ao programado, o incio de funcionamento do
novo hospital no desencadeou as alteraes previstas a responsabilidade
assistencial da populao do Concelho continua a ser do CHLO, desenvolvendo
simultaneamente o servio do novo hospital, de modo no articulado, atividade no
comunitria de ambulatrio, hospital de dia e internamento (sobre a questo
subjacente ver o ponto 4 do presente captulo).
Sobre o Hospital de Vila Franca de Xira: com a inaugurao da nova estrutura,
transitar do CHPL/HJM a responsabilidade assistencial, que neste momento de
internamento no HJM e de ambulatrio numa unidade localizada na sede do
concelho, a funcionar 5 dias por semana, incluindo consultas e uma unidade de
reabilitao.
No que se refere ao CHLO, no PNSM considera-se que aps deixar a
responsabilidade de Cascais a sua atividade migre para freguesias ocidentais de
Lisboa que para as outras especialidades mdicas so da responsabilidade do
CHLO; simultaneamente, como dito acima, alguns dos profissionais integraro a
estrutura a criar no CHLC, que ser o embrio do servio a existir no futuro
hospital oriental de Lisboa.
Finalmente quanto ao CH Oeste Sul, o perspetivado DPSM do H. de Torres
Vedras aguarda definio aps a perspetiva de criao de um nico CH para toda a
Regio Oeste. Entretanto funciona na malha urbana da cidade, a expensas do
CHPL e em todos os dias teis, uma unidade ambulatrio.
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f)

Resoluo de problemas organizacionais/funcionais relacionados com a abertura de


novos servios j criados

Em alguns Servios Locais verificam-se, por motivos vrios, constrangimentos de vria


natureza, que interferem ou impedem a sua atividade plena:
i

ULS do Baixo Alentejo: a 1 unidade de internamento do H. de Beja tem a


inaugurao prevista para julho de 2012. Contudo, com a aposentao, em 2009,
do ltimo diretor do DPSM, no voltou a ter Psiquiatra residente, sendo a
estrutura dirigida pela Psiquiatra da Infncia e Adolescncia, uma vez que os
concursos promovidos no tm permitido a fixao de especialistas;
transitoriamente tem-se verificado a prestao temporria de contratados, nem
sempre com perfil adequado para um DPSM, que apresenta atividade
comunitria muito eficiente baseada em no mdicos.

ii

CHON: o exemplo de outra estrutura de sade mental sem internamento, cujo


DPSM, adstrito ao H. das Caldas da Rainha, foi criado em maio 2011, sendo
integrado por profissionais que estruturaram, nos ltimos 15 anos, as redes
comunitrias de sade mental com mais entrosamento do pas. Atualmente
realiza o internamento no CHLN/HSM, aps migrao do H. de Leiria
resultante de igual movimento da ARS Centro para a de LVT. O
constrangimento ocorre por o servio de internamento se encontrar a 90 km de
distncia da sede do concelho.

iii CHLO: o atual DPSM teve, de acordo com informao veiculada pela ARS em
dezembro de 2010, as suas instalaes (propriedade da ARS) alienadas. Sediadas
no antigo Sanatrio da Ajuda do ento IANT, depois e sequencialmente Anexo
do HMB (final dcada de 70), Centro de Sade Mental de Lisboa-Oeiras
(1989/1992), DPSM do H. S. F. Xavier e, entretanto, do CHLO. Para alm de
ser uma das referncias nacionais no modelo comunitrio, sede da Clnica
Universitria de Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas da UNL.
Embora com instalaes projetadas para serem construdas de raiz no espao
circundante ao HSFX, por dificuldades de financiamento o processo no
avanou, aguardando-se uma alternativa consentnea com a atividade e a histria
da estrutura.
g) Desenvolvimento dos servios de sade mental da infncia e adolescncia

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Servios/Unidades/Consultas: no mbito do PNSM 2007-2016 foram j criadas


11 estruturas de prestao de cuidados de sade mental da infncia e adolescncia,
consideradas como servios ou unidades, consoante se tratem de estruturas de
hospitais gerais com reas de influncia, respetivamente, superiores ou inferiores a
250.000 habitantes, assim como diversas consultas, quando correspondem a
projetos de futuros servios ou unidades, em locais onde a atividade da
especialidade teve um incio recente e apresenta um nvel de implementao
insuficiente.
De acordo com a Rede de Referenciao Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da
Adolescncia, aprovada por Despacho Ministerial de 15/06/2011, devem ser
desenvolvidos os seguintes Servios/Unidades: (i) Regio de Sade de Lisboa e
Vale do Tejo no CH Oeste Norte, CH Oeste Sul, H. Cascais; (ii) Regio de Sade
do Alentejo no H Litoral Alentejano e ULS Norte Alentejano; (iii)

Regio

de

Sade do Algarve no CH Barlavento Algarvio


ii

Internamento: na prtica da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia os


internamentos so tendencialmente raros, tendo-se optado pela sua localizao nos
3 Departamentos da especialidade, sediados em hospitais peditricos, com funes
de servios regionais. Para alm das alteraes na estrutura social em geral e na
familiar em particular estarem a aumentar as necessidades deste tipo de resposta, a
sua existncia indispensvel na acreditao dos servios com idoneidade total para
a formao de mdicos internos, situao particularmente sensvel numa
especialidade mdica altamente carenciada, identificando-se como prioritrias neste
contexto: (i) abertura da unidade de internamento do Departamento de Sade
Mental da Infncia e da Adolescncia (SMIA) do CH Universitrio Coimbra, com
uma lotao de 10 camas; (ii) aumento da lotao da unidade da rea de
Pedopsiquiatria do CHLC/H D. Estefnia para 20 camas, viabilizando a existncia
de espaos distintos para crianas e adolescentes e o alargamento da idade de
internamento at aos 17 anos e 364 dias (Despacho n. 9871/2010), atravs da
criao de uma unidade especfica para adolescentes que integrasse vrias valncias
mdicas, incluindo a pedopsiquiatria; (iii) ampliar a lotao da unidade do
Departamento do CH Porto para um mnimo de 12 camas.

iii Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental: uma das originalidades muito
saudadas no diploma que criou este projeto (D-L n. 8/2010) foi a existncia de
tipologias para crianas e adolescentes, residenciais, scio-ocupacionais e de apoio
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domicilirio, no apenas quando exista doena mental grave estabilizada mas


tambm, no caso de uma das residenciais, quando a problemtica seja
predominantemente comportamental, por perturbao da personalidade. De facto,
em Portugal h uma rarefao de quaisquer destas estruturas, sendo as situaes de
alteraes graves de comportamento quer eventualmente sujeitas a internamentos,
pouco efetivos e por vezes muito prolongados por inexistncia de alternativas mais
adequadas, ou encaminhadas para respostas institucionais sem diferenciao
reabilitativa psicossocial.
As experincias-piloto para crianas e adolescentes, protocoladas em outubro de
2010 e formalizadas pelo Despacho n 8677/2011, no contexto da Rede Nacional
de CCISM, e que, como o restante projeto, aguarda disponibilidade financeira para
implementao, so 1 Residncia de Treino de Autonomia, subtipo A, para 12
utentes e 1 Unidade scioocupacional, para 20 utentes, ambas na Regio de LVT,
e 1 Equipa de Apoio Domicilirio, comprometida a 8/visitas/dia, promovida pela
ULS do Baixo Alentejo (Beja).
Sublinhe-se que, por falta de satisfatria experincia nacional neste contexto, se
perspetivou que as tipologias para crianas e adolescentes tero um
desenvolvimento mais lento, para permitir a formao adequada dos profissionais,
alm de que o total necessrio significativamente menor do que o previsto para
adultos.
iv Formao ps-graduada: face ao escasso nmero de Psiquiatras da Infncia e da
Adolescncia, assim como do elevado nmero de sadas previsveis por motivos de
reforma, prioritria a abertura anual de um mnimo de 13 a 15 vagas nos
prximos 6 anos, de acordo com as estimativas de necessidades mencionadas na
Rede de Referenciao Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia.
v

Estudo nacional de prevalncia de morbilidade psiquitrica: semelhana do


verificado para o escalo etrio dos adultos, premente a implementao de um
direcionado para crianas e adolescentes.

h) Programas especficos de prestao de cuidados


O PNSM tem como objetivos (i) assegurar o acesso a servios de sade mental de
qualidade; (ii) promover e proteger os direitos dos doentes; (iii) reduzir o impacto das
perturbaes mentais e contribuir para a promoo da sade mental das populaes; (iv)
promover a descentralizao dos servios de sade mental, de modo a permitir um melhor
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acesso e a participao das comunidades, utentes e famlias; (v) promover a integrao dos
cuidados de sade mental no sistema geral de sade, quer a nvel dos cuidados primrios
quer dos hospitais e dos cuidados continuados, de molde a diminuir a institucionalizao
dos doentes.
Para apoiar estes objetivos foi aprovada em 2009 a constituio de um programa vertical
(Programa Inovador em Sade Mental PISM), estabelecendo uma linha de financiamento
para aes ou projetos capazes de promoverem o desenvolvimento dos servios de sade
mental a nvel local, alicerada nos princpios e valores da psiquiatria moderna. Atravs
deste programa vertical foi possvel apoiar 46 projetos cobrindo a maior parte dos servios
pblicos de psiquiatria e sade mental, os quais se encontram a decorrer com significativo
sucesso. No seguimento deste processo, o prximo passo consiste no desenvolvimento e
implementao de programas especficos e diferenciados, j assinalados no PNSM, que
introduzam uma melhoria efetiva na prestao de cuidados s populaes. Para o
concretizar, semelhana dos projetos PISM, prioritrio o lanamento de experincias
piloto em reas estratgicas, nomeadamente na rea de programas stepped-care para o
tratamento da depresso com base em modelos de task-shifting, de programas integrados
para doentes mentais graves na comunidade e de programas de preveno do suicdio.
Como elementos comuns destacam-se a deteo precoce, a aplicao de estratgias
psicoeducativas, a utilizao de intervenes psicolgicas simples, o aperfeioamento dos
modelos de referenciao entre os vrios nveis de cuidados e, no caso das doenas mentais
graves, a generalizao do modelo de terapeuta de referncia.
i) Programa de desinstitucionalizao em Lisboa, Porto e Coimbra
O esvaziamento progressivo dos hospitais psiquitricos em todos os pases desenvolvidos,
fruto da maior eficcia teraputica das perturbaes psicticas (farmacolgica e
psicossocial/psicoteraputica), a maior proximidade dos servios especializados dos locais
em que vivem as pessoas, a sua integrao nos hospitais gerais e a articulao com os
cuidados continuados, tm contribudo para um acentuar daquela situao. Se uma parte
significativa desses doentes vo poder ser integrados em tipologias dos CCISM, outros no
tero condies, quer pela instabilidade psquica, quer pela reduzida autonomia psicossocial
que no evidencie potencial reabilitativo. O remanescente poder permanecer num hospital
psiquitrico, mais humanizado e mais apoiado, ou pode transitar para estruturas
residenciais, comunitrias ou no, que em princpio tero um elemento comum maior
economia financeira por estas estruturas terem custos de explorao mais baixos que os
grandes hospitais.
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Para alcanar tal desiderato, dada a especificidade da funo, surge a proposta de


constituio de uma equipa de projeto com competncias especficas na matria,
coordenada pelo Programa Nacional para a Sade Mental e com o apoio da OMS e da UE,
de modo a garantir a mxima qualidade tcnica e a colocar este processo como um
exemplo de boas prticas a nvel internacional.
j)

Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (CCISM)

De acordo com o levantamento promovido pela Equipa de Projeto para os Cuidados


Continuados Integrados em Sade Mental (EPCCISM), em agosto de 2010 existiam, em
instituies pblicas e do setor social, 3458 pessoas com internamento superior a 365 dias
por motivo psiquitrico, das quais cerca de 50% apresentavam grau elevado de
incapacidade psicossocial, situando-se a maioria (43%) no intervalo etrio 46-65 anos.
Os dados preliminares do 1 estudo epidemiolgico nacional sobre prevalncia de
perturbaes psiquitricas apontam para 22.9% de prevalncia anual, registando-se 6.3% de
situaes graves. De acordo com a generalidade dos estudos internacionais, entre as
perturbaes mentais graves as esquizofrnicas so as que causam maior incapacidade
com taxa de prevalncia mdia varivel entre 0,5% e 1,5%, cerca de 1/3 das pessoas
afetadas apresentam um comprometimento acentuado das suas capacidades psicossociais,
universo de populao adulta que integra os potenciais candidatos a utentes para os
CCISM.
Na rea da infncia e adolescncia, segundo dados da American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP, 1999), 1 em cada 5 crianas apresenta evidncia de
problemas mentais, proporo que tende a aumentar, registando-se que entre as
referenciadas apenas 1/5 recebe tratamento adequado.
Apenas por este conjunto de elementos se evidencia a necessidade de, sem prejuzo de
outras medidas de natureza clnica, implementar respostas em cuidados continuados de
sade mental, entendidas como tendo objetivos estritos de reabilitao psicossocial de
pessoas com doena mental grave estabilizada, como est consignado no DL n 8/2010,
republicado pelo DL n 22/2011, que criou em Portugal, em articulao estruturada do
Ministrio da Sade com o Ministrio da Solidariedade e da Segurana Social, os CCISM,
concretizando o estabelecido no Plano Nacional para a Sade Mental 2007-2016.
A EPCCISM, estrutura da Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados
(UMCCI), dotada de autonomia tcnica e funcionando em estreita articulao com a
CNSM, o rgo de coordenao nacional dos CCISM (Resoluo do Conselho de
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Ministros n. 37/2010, de 14 de maio), Nomeada pelo Despacho n. 15229/2010, integra 7


elementos indicados pelo MS e 3 pelo ento MTSS (sendo 2 do ISS e 1 da DGSS),
consensualizou, em funo dos condicionalismos econmicos oportunamente definidos
pelas tutelas, as seguintes prioridades para o perodo de 2012 a 2016:
i

1 prioridade (2012): implementao das experincias-piloto de CCISM 15


tipologias para adultos e 3 para a infncia e adolescncia, distribudas pelas 5
Regies de Sade;

ii

2 prioridade (2012-2014): reconverso das 50 respostas ao abrigo do Despacho


Conjunto n 407/98;

iii 3 prioridade (2012-2016): desenvolvimento progressivo de tipologias, num total


de 88 novas, quer de adultos quer de crianas e adolescentes, com nfase para as
Equipas de Apoio Domicilirio, em todos os distritos, de acordo com as
necessidades identificadas e os profissionais potenciais disponveis.
Em 2016, ano de termo do PNSM em vigor, perspetivou-se que os CCISM podero estar
implementados nas 5 Regies de Sade, com cumprimento do processo de reconverso das
respostas criadas ao abrigo do Despacho Conjunto n. 407/98 e a criao de novas
tipologias, num total previsto de 156 unidades residenciais e equipas de apoio domicilirio
para adultos e para a infncia e adolescncia.
A concretizao destas prioridades requer, no imediato e face ao definido na legislao
especfica, o desenvolvimento das seguintes aes:
iv Publicao de despacho de comparticipao dos utentes, a elaborar pelo MSSS;
v

Publicao de portaria de aprovao do Instrumento nico de Avaliao (IUA);

vi Regulamentao de instalaes e equipamentos;


vii Definio dos termos de candidatura contratualizao de respostas de
criao/reconverso de unidades e equipas;
viii Nomeao das Equipas Coordenadoras Regionais (ECRCCISM) e de Equipas
Coordenadoras Locais de CCISM (ECLCCISM);
ix Organizao do processo de contratualizao e celebrao de acordos;
x

Desenvolvimento do sistema de informao e aplicao informtica;

xi Formao para as ECRSM, ECLSM e entidades promotoras;

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xii Promoo da avaliao da qualidade (definio de metodologia, avaliao e


monitorizao), atravs da avaliao de resultado da transio dos ltimos
utentes do H. Miguel Bombarda para a estrutura residencial comunitria, aps 1
ano e da avaliao da implementao dos CCISM;
xiii Elaborao do plano de comunicao.
l)

Incio do projeto de monitorizao de direitos humanos e promoo de qualidade


de cuidados a desenvolver em colaborao com a OMS

Verifica-se que, por todo o mundo, as pessoas com incapacidades mentais e psicossociais
vivenciam uma variedade de violaes dos seus direitos, incluindo experincias de estigma e
discriminao. Por este motivo a OMS desenvolveu o projeto QualidadeDireitos que visa
a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e a promoo dos direitos humanos nas
instituies que prestam cuidados de sade e suporte psicossocial nos setores da sade e
social. Este projeto proporciona formao e providencia um conjunto de instrumentos s
diferentes partes interessadas, incluindo familiares e utentes, capacitando-as para que
possam promover uma melhor prestao de cuidados nas referidas instituies, tendo por
base o respeito pelos direitos humanos, nomeadamente os enunciados na Conveno sobre
os Direitos das Pessoas com Deficincia. Os seus objetivos so: monitorizar e avaliar a
qualidade e as condies de direitos humanos; documentar as avaliaes e efetuar
recomendaes; encorajar e apoiar as instituies no desenvolvimento e implementao de
planos de melhoria.
Estando j devidamente formados o ncleo executivo e a equipa de avaliao, resta
constituir o ncleo consultivo e obter a autorizao necessria (nomeao da Comisso
Nacional para a Avaliao da Qualidade e dos Direitos Humanos em Sade Mental) para
poder implementar as visitas de avaliao e, posteriormente, emitir e divulgar os respetivos
relatrios de avaliao. Na primeira fase prev-se a avaliao de dois centros hospitalares
psiquitricos, um servio de medicina interna de um hospital geral, trs servios locais de
sade mental integrados em hospitais gerais e respetivos servios de medicina interna, e um
centro hospitalar pertencente s Misericrdias e centro equiparado a nvel da sade.
m) Programa Nacional de Preveno do Suicdio (PNPS)
Considerado no PNSM e perspetivado para ser estruturado em 2012, a sua acuidade foi
amplificada aps a comunicao social se fazer eco do eventual aumento da prevalncia da
taxa do suicdio em Portugal em consequncia da grave crise econmica em curso. Embora
esta relao seja admitida como provvel nos pases atingidos pela crise, sobretudo entre os
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menos desenvolvidos, entre ns esbarra com um facto ineludvel no h fiabilidade nos


registos, at por Portugal ter das taxas mais elevadas de mortes por causa no determinada
(14%) que em reviso da DGS dos anos de 2001 a 2003 fez dobrar a taxa de mortes por
suicdio. Para alm de estar perspetivado pela DGS que com a desmaterializao dos
certificados de bito, a partir de 1/1/2013, atravs da implementao do programa SICO
(Sistema de Informao de Certificao do bito), a fiabilidade dos registos passe a ser
uma realidade, importa estruturar o PNPS, tarefa que se perspetiva esteja concluda no final
de 2012.
n) Programa Nacional para a Sade das Pessoas Idosas (PNSPI). Demncias
A DGS, atravs da Circular Normativa n. 13/DGCG, de 02/07/04, divulgou o PNSPI,
aprovado por despacho do ministerial de 8/6/2004. A ser complementado por orientaes
tcnicas, destinava-se a ser aplicado pelos profissionais das Redes de Centros de Sade,
Hospitalares e de Cuidados Continuados Integrados. Tendo transitado para o Alto
Comissariado da Sade foi entretanto suspenso mas com e extino daquela entidade o
PNSPI regressa DGS, onde entretanto foi criado o Programa Nacional para a Sade
Mental. Neste, entre as reas consignadas como de investimento particular esto os grupos
populacionais mais vulnerveis, em que figuram os idosos, onde as perturbaes
demenciais e as depressivas so uma problemtica relevante. J em 2005 a ento Direo de
Servios de Psiquiatria e Sade Mental da DGS elaborou o relatrio Psiquiatria e sade
mental das pessoas idosas, onde se registou que de 1991 a 2001 aumentou em 25% a
populao com idade igual ou superior a 65 anos, perfazendo cerca de 1,5 milhes, das
quais pelo menos 60 mil sero portadores de demncia, prevendo-se que mais de 100.000
apresentem depresso, em muitos casos provavelmente mal diagnosticadas e
insuficientemente tratadas.
Para complementar a reduzida produo epidemiolgica portuguesa neste contexto e tendo
em conta o atual constrangimento econmico, o PNSM estrutura, com a coordenao
cientfica do Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto, um
estudo de avaliao de necessidades de cuidados na demncia, direcionado para quatro
clusters de utentes: cuidados de sade primrios, consultas hospitalares de demncias,
cuidados continuados integrados e lares de idosos.
4 Avaliao
A avaliao da implementao do PNSM 2007-2016 foi considerada, desde o primeiro
momento, como um dos elementos cruciais para o respetivo sucesso, dada a sua
potencialidade na identificao e correo de eventuais erros e desvios ao programado.
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Para alm das atividades de monitorizao contnua, conduzidas regularmente pelos


coordenadores e responsveis de rea, foi enriquecida pelos diversos momentos de
avaliao transversal conduzidas por entidades externas, com particular destaque para a
Comisso Parlamentar da Sade, a Direo Geral de Sade e o Alto Comissariado da Sade
(por ocasio da avaliao em 2010 do Plano Nacional de Sade) a nvel nacional e, j no
contexto internacional, para a Organizao Mundial de Sade.
Em termos genricos, a avaliao formal do PNSM, efetuada no mbito da avaliao do
Plano Nacional de Sade, permitiu destacar as seguintes dimenses:
a) Plano construdo com base numa anlise crtica da situao, aps colheita e anlise
exaustivas dos dados disponveis;
b) Plano construdo tomando em considerao a evidncia cientfica existente no
campo das polticas e servios de sade mental, bem como auscultaes exaustivas
de todos os atores relevantes;
c) Sustentao slida do plano por todos os documentos internacionais neste
domnio, assinados oficialmente por Governos do pas (Declarao de Helsnquia,
Green Paper da UE);
d) Entidade responsvel pela implementao do plano com grau de autonomia e
deciso muito reduzidos, tomando em considerao a complexidade das mudanas
a implementar;
e) Definio pouco clara das responsabilidades da CNSM e de outras entidades na
implementao do plano;
f)

Inexistncia de um oramento especfico, estando a implementao dependente de


financiamentos no especificados e provenientes de setores diversos;

g) Plano articulado a nvel nacional com as outras reformas de sade, nomeadamente


com as desenvolvidas nos cuidados primrios e no campo dos cuidados
continuados, sendo possvel criar sinergias importantes com estas reformas;
h) Possibilidade de Portugal se poder harmonizar com as principais iniciativas
promovidas no campo da sade mental pela Organizao Mundial de Sade e pela
Unio Europeia;
i) Forte estigma associado s doenas mentais em Portugal;
j)

Reduzida autonomia dos centros de deciso a nvel local (eg, departamentos de


Hospitais Gerais), fazendo perigar o desenvolvimento dos servios na comunidade;

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l)

Falta de clareza na responsabilidade pelos cuidados continuados integrados de


sade mental.

A forma como estas dimenses se refletiram nos resultados da implementao do PNSM


no terreno foi abordada em detalhe pela Organizao Mundial de Sade (OMS/WHORegional Office for Europe), que procedeu a uma avaliao detalhada do PNSM em 2011,
tendo identificado os seguintes desafios na sua implementao:
a) A disponibilizao de servios essenciais como servios de interveno na crise e
servios residenciais inadequada, criando um bloqueio do sistema como um todo;
b) Os elementos do sistema de sade mental, que incorporam os cuidados de sade
primrios, as equipas comunitrias, os hospitais e os cuidados residenciais de
reabilitao, no so claros quanto s suas prioridades e carecem de coordenao;
c) A menos que os cuidados de sade primrios consigam tratar a larga maioria de
pessoas com ansiedade e depresso, os servios especializados vo ficar paralisados
com a procura e incapazes de se concentrarem nas pessoas com necessidades
graves e permanentes;
d) No existem incentivos para aumentar as componentes mdicas e no-mdica dos
servios ativos na comunidade, resultando em ineficincias;
e) Os dirigentes da sade mental carecem de autoridade para implementar mudanas,
determinando oramentos da sade mental;
f)

O sistema financeiro criou desincentivos no intencionais para o estabelecimento


de servios baseados na comunidade, recompensando as admisses hospitalares e
as intervenes mdicas.

Para responder a estes desafios, a OMS emitiu as seguintes recomendaes:


a) Aumentar a capacidade e a competncia para tratar e apoiar as pessoas com
doenas mentais graves na comunidade, estabelecendo objetivos claros para as
equipas comunitrias;
b) Reduzir as (re)admisses atravs da disponibilizao de acesso 24 horas por dia a
servios de urgncia;
c) Formar tcnicos dos cuidados primrios para identificar, diagnosticar e tratar
pessoas com ansiedade e depresso;
d) Aumentar o nmero de residncias para pessoas com problemas de sade mental
de evoluo prolongada, em parcerias entre os setores social e da sade, atribuindo
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responsabilidades de liderana a instituies especficas, de acordo com o DecretoLei 8/2010;


e) Mudar as tabelas dos preos das atividades para criar incentivos para as
intervenes comunitrias, por profissionais mdicos e no-mdicos, de modo a
prevenir recadas e desenvolver um sistema integrado de cuidados;
f)

Continuar o financiamento de projetos-piloto, que encorajou a inovao dos


servios, e assegurar a sua sustentabilidade;

g) Ao nvel regional, deve ser estabelecida a autoridade e a responsabilidade para a


monitorizao da implementao efetiva dos servios e das parcerias ao longo do
sistema, baseados em standards da qualidade.
No que se refere monitorizao do presente PNSM, para alm de a OMS se ter
disponibilizado para dar sequncia mesma, em termos nacionais foram estabelecidos um
conjunto de indicadores, explicitados no relatrio que serve de base ao presente sumrio
executivo.

Documento publicado em www.dgs.pt a 05/09/2012

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