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Psiquiatra Biolgica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisin
r e s u m e n
Palabras clave:
Depresin a edad avanzada
Algoritmos de tratamiento
Nuevas modalidades de tratamiento
A medida que aumente la edad de la poblacin, las cohortes sucesivas de adultos de edad avanzada sufrirn trastornos depresivos. La depresin a una edad avanzada comporta un riesgo adicional de suicidio,
comorbilidad mdica, discapacidad y carga de los familiares cuidadores. Aunque las tasas de respuesta
y de remisin con la farmacoterapia y la terapia electroconvulsiva son comparables en los pacientes con
depresin a una edad media de la vida, las tasas de recada son ms altas, lo cual subraya la dicultad
que comporta alcanzar y mantener un estado de bienestar. En este artculo se revisa la base de evidencia
existente respecto a las opciones de tratamiento de la depresin en el anciano y se presenta un anlisis
de las opciones teraputicas disponibles para las variantes difciles de tratar (p. ej., depresin psictica,
depresin vascular). Se revisan tambin los algoritmos de tratamiento basados en los factores predictivos
de la respuesta, as como las nuevas opciones teraputicas prometedoras.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
As the population ages, successive cohorts of older adults will experience depressive disorders. Latelife depression carries additional risk for suicide, medical comorbidity, disability, and family caregiving
burden. Although response and remission rates to pharmacotherapy and electroconvulsive therapy are
comparable with those in midlife depression, relapse rates are higher, underscoring the challenge to
achieve and maintain wellness. This article reviews the evidence base for late-life depression treatment options and provides an analysis of treatment options for difcult-to-treat late-life depression
variants (eg, psychotic depression, vascular depression). Treatment algorithms are also reviewed based
on predictors of response and promising novel treatment options.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Perspectiva general
1134-5934/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.07.005
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que la presencia
melancoliforme en la edad media de la vida senal
de caractersticas melanclicas se asociaba a una reduccin signicativa de las tasas de remisin con los ISRS (8,4% en comparacin
con 24,1% en la depresin no melancoliforme)13 .
Globalmente, estos estudios subrayan la existencia de una respuesta incompleta similar al tratamiento antidepresivo a lo largo
de todo el ciclo de vida y resaltan el reto que representa desarrollar nuevas estrategias teraputicas ms ecaces, sobre todo en
pacientes que no responden plenamente a los tratamientos de primera lnea. El objetivo del tratamiento agudo o a corto plazo es la
remisin completa de los sntomas. El objetivo del tratamiento a
ms largo plazo es la prevencin de la recurrencia. Ponerse bien es
importante, pero no basta. Lo que cuenta es mantenerse bien.
Tratamiento de mantenimiento
El consenso existente sobre la duracin de la farmacoterapia
de mantenimiento a largo plazo tras un primer episodio de depresin es limitado, y la mayora de expertos recomiendan de 6 a 12
meses de farmacoterapia tras un primer episodio de DEA14 . Las
tasas de recurrencia en la DEA van del 50 al 90% en un periodo
15 . As pues, el objetivo del tratamiento no es tan
de 2 a 3 anos
solo la recuperacin aguda, sino tambin la prevencin de las
recurrencias16 . Existen pocos estudios controlados sobre la ecacia
de la medicacin antidepresiva de mantenimiento. El mantenimiento con nortriptilina (concentraciones de equilibrio estable
en plasma de 80-120 ng/ml), la terapia interpersonal (TIP) mensual y la combinacin de ambos tratamientos fueron superiores
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HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; IC: intervalo de conanza; IMAO: inhibidores de monoaminooxidasa; RR: razn de riesgos.
Datos tomados de Mottram et al.9 .
a
Antidepresivos atpicos: tianeptina, mirtazapina, reboxetina, buspirona, milnaciprn, bupropin.
9 ensayos
2 estudios
4 ensayos
1 ensayo
Ningn ensayo
Ningn ensayo
14
3
8
1
Ningn ensayo
Ningn ensayo
Tasas de abandono
Nmero de ensayos
RR
Nmero de ensayos
Tabla 1
Comparacin de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresin a una edad avanzada: duracin del tratamiento
118
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metaanlisis28 senal
que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia tienen efectos de moderados a altos, comparables (d de Cohen
0,62-0,69 para los estudios de farmacoterapia y 0,83-1,09 para los
estudios de psicoterapia).
Terapia electroconvulsiva
Los pacientes deprimidos de edad avanzada son con frecuencia pacientes ms frgiles y especialmente propensos a los efectos
secundarios de los antidepresivos. Se ha demostrado que la TEC
es especialmente ecaz en la DEA29 . Aunque contina siendo una
cuestin controvertida, la TEC parece ser un tratamiento seguro
incluso en ancianos con comorbilidades de enfermedad cardiovascular, demencia o enfermedad de Parkinson30 .
De entre los diversos ensayos controlados y aleatorizados de la
119
senalaron
una tasa acumulada de respuesta de ms del 80% con
las estrategias de potenciacin sucesivas, lo cual corresponde a una
cifra similar a la descrita en los ensayos STAR*D.
En consecuencia, si los pacientes siguen el tratamiento de la
depresin con farmacoterapia basada en la evidencia, nalmente
la mayora alcanzan una respuesta o remisin completas. La determinacin de la adherencia al tratamiento constituye una parte
importante del manejo de la depresin y generalmente requiere
un trabajo con los cuidadores familiares para crear una alianza
teraputica42 .
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120
1, 0
0, 8
0, 6
0, 4
Frmaco + BSI baja (n = 35)
Frmaco + BSI alta (n = 23)
Placebo + BSI baja (n = 31)
Placebo + BSI alta (n = 20)
0, 2
0, 0
0
20
40
60
80
100
120
Semanas
Figura 1. Sntomas de ansiedad comrbida y tiempo hasta la recurrencia de
la depresin a una edad avanzada. BSI: Brief Symptom Inventory. (Tomado de
Andreescu et al.45 , con permiso.)
Depresin ansiosa
La ansiedad comrbida es frecuente en la depresin a una
edad avanzada, con una prevalencia de hasta el 65% en muestras
clnicas43,44 . Varios estudios han descrito que la mayor gravedad
de la ansiedad se asocia a un aumento del riesgo de abandono
del tratamiento, una disminucin de la respuesta al tratamiento
antidepresivo agudo y un mayor tiempo hasta la respuesta y
la remisin45 . En un ensayo controlado y aleatorizado, nosotros
hemos descrito que los niveles elevados de sntomas de ansiedad antes del tratamiento aumentan no solo el riesgo de falta
de respuesta con el tratamiento agudo, sino tambin el riesgo de
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en un plazo de 2 anos,
frente a 9 de 27 (33%) tratados con placebo
(prueba exacta de Fisher, p = 0,05). Los investigadores llegaron a la
conclusin de que la potenciacin de la farmacoterapia de mantenimiento con el uso de inhibidores de la colinesterasa en los adultos
de edad avanzada con depresin debe basarse en una ponderacin
cuidadosa de los benecios y riesgos, sobre todo en los individuos
con un DCL. No parece obtenerse benecio alguno en los pacientes
sin DCL63 .
La depresin mayor afecta a alrededor del 25% de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer (EA) y constituye una importante
causa de discapacidad, que se asocia a un aumento del deterioro
de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria (AVD),
una mayor carga para los cuidadores, un aumento de la agresividad
fsica y un incremento del riesgo de suicidio64 . Diversos estudios
han investigado la respuesta al tratamiento en la depresin asociada a un deterioro cognitivo, pero la mayora han incluido a
pacientes con depresin mayor, pero tambin a pacientes con sntomas depresivos o a individuos con diversos grados de deterioro
cognitivo. Son pocos los estudios que se han centrado en pacientes con TDM y EA. Se observ que la moclobemida, el citalopram
y la clomipramina eran superiores a placebo en el tratamiento a
corto plazo de la depresin en la EA65-67 . Un ensayo controlado y
aleatorizado de 12 semanas puso de maniesto que la sertralina
(dosis media, 95 mg/da) era superior a placebo (ME 0,85) en el
tratamiento del TDM en pacientes con EA64 . Los pacientes tratados con sertralina presentaron tambin una tendencia a un menor
deterioro de las AVD, aunque no hubo benecio alguno en la funcin cognitiva evaluada con la Mini Mental State Examination a las
12 semanas64 . Sin embargo, en un estudio de seguimiento en el
que se examinaron los resultados obtenidos en la semana 24 en los
pacientes que participaron en el ensayo no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de respuesta o remisin
de la depresin, ni en las variables de valoracin secundarias (como
el deterioro de la AVD), con lo que se lleg a la conclusin de que la
sertralina puede no aportar un benecio en el tratamiento a largo
plazo de la depresin en la EA68 . La asociacin entre la lesin del
locus coeruleus y la depresin en la EA sugiere una mejor ecacia
de los antidepresivos noradrenrgicos que de los serotoninrgicos.
Nosotros encontramos tan solo un estudio en el que se compar
la ecacia del citalopram y de la mianserina en pacientes ancianos
deprimidos que padecan demencia69 . Globalmente, la evidencia
que respalda la ecacia de la farmacoterapia antidepresiva para la
depresin existente en la EA es diversa y no concluyente.
Depresin bipolar
Los pacientes con depresin manacos y bipolares constituyen
del 5 al 15% del total de pacientes que solicitan tratamiento agudo
en servicios de psiquiatra geritrica70 . No hay estudios sistemticos del tratamiento de la depresin bipolar en ancianos70 , y los
clnicos suelen basarse en datos de estudios de pacientes de diversas edades, presentaciones de casos o ensayos no controlados71 .
Se han propuesto diversas estrategias, como las combinaciones de
paroxetina y litio72 y el uso preferido de ISRS y bupropin en vez de
tricclicos70 . No se ha determinado la posologa ptima como estabilizante del estado de nimo para el empleo de litio en los pacientes
ancianos bipolares, y su tolerabilidad en los pacientes de edad avanzada es motivo de especial preocupacin (aumento del deterioro
cognitivo, efectos secundarios neurolgicos, delrium, sndrome
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Tabla 2
Factores predictivos de la respuesta al tratamiento en la depresin a una edad avanzada
Factores predictivos de la respuesta al tratamiento
Factores predictivos
biolgicos
Transportador de
serotonina
REM
Latencia del sueno
Metabolismo cerebral de la
glucosa
Factores predictivos
clnicos
Pensamientos suicidas
Respuesta al tratamiento
antidepresivo previo
Factores predictivos
psicosociales
Apoyo social
Desigualdades sociales
Autoestima
Funcin
Estudio
CCA: corteza del cngulo anterior; CPFm: corteza prefrontal medial; EMTr: estimulacin magntica transcraneal repetida; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; REM:
movimientos oculares rpidos.
Figura 2. Jerarqua de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque teraputico enrgico. Resultado principal, estado de respuesta completa en la
semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 60%. Un cambio de la puntuacin de la HRSD en la semana 4 inferior al 45% respecto al valor basal
predice una probabilidad inferior al 50% (43%) de respuesta en la semana 12. En los pacientes de este grupo, una ansiedad basal superior predice una probabilidad del 39% de
respuesta en la semana 12. En los pacientes con una ansiedad basal ms alta, una edad de inicio ms temprana predice una probabilidad del 32% de respuesta en la semana
12. (Tomado de Andreescu et al.75 , con permiso.)
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Puntuacin 3 en los
antecedentes de tratamiento
antidepresivo (N = 22):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 3, 14%)
Puntuacin 8 en la subescala
de ansiedad de la Hamilton Rating
Scale for Depression (N = 32):
respondieron en un plazo de
12 semanas (N = 13, 41%)
Figura 3. Jerarqua de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque de tratamiento conservador. Resultado principal, estado de respuesta completa en la
semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 64%. Para la ATHF, una puntuacin igual o superior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo
probablemente adecuados (ensayo de ms de 4 semanas de un antidepresivo a una dosis suciente); una ATHF inferior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo
insuciente (ensayo de menos de 4 semanas, o de ms de 4 semanas pero con una dosis insuciente). Ansiedad elevada, sntomas de ansiedad al menos moderados; ansiedad
baja, sntomas de ansiedad leves o inexistentes. Un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30% respecto al valor basal predice una probabilidad del 35% de
respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30%, los antecedentes de al menos un ensayo adecuado de tratamiento
antidepresivo predicen una probabilidad del 13% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 superior al 30%, el siguiente
factor predictivo es la ansiedad basal. Una puntuacin de ansiedad basal superior predice una menor probabilidad de respuesta a las 12 semanas (40%), mientras que una
puntuacin de ansiedad basal inferior predice una probabilidad del 79% de respuesta en la semana 12. (Tomada de Andreescu et al.75 , con permiso.)
Tratamiento personalizado
El tratamiento informado/personalizado emplea tcnicas de
neuroimagen como la resonancia magntica funcional (RMf)
dependiente del nivel de oxigenacin de la sangre (BOLD) o la resonancia magntica con tensor de difusin (DTI).
En la ltima dcada se ha producido un rpido incremento de la
disponibilidad de la resonancia magntica (RM), y es probable que
en un futuro prximo la accesibilidad a la RM siga aumentando,
junto con una disminucin de los costes de la exploracin. Si esta
tendencia contina, es posible que se utilice la RM para optimizar la
eleccin de los frmacos para cada paciente individual con depresin. La identicacin de marcadores de la respuesta al tratamiento
en la RM permitira realizar un ensayo ms rpido y eciente que
el que se basa en esperar de 3 a 6 semanas para determinar si una
nueva intervencin es efectiva. Se han identicado varios marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM: la menor activacin
de la CCA rostral en la situacin basal, el aumento de la carga de
hiperintensidades de sustancia blanca en las regiones frontales y la
menor anisotropa fraccional en las reas frontolmbicas se asociaron a una mala respuesta al tratamiento en estudios de la depresin
en pacientes de mediana edad85,86 o de edad avanzada87,88 .
La farmacogentica comporta el uso de la informacin de gentica molecular para facilitar la prediccin de la ecacia de los
Nuevos tratamientos
Los nuevos tratamientos incluyen la estimulacin magntica
transcraneal (EMT), la estimulacin cerebral profunda, la estimulacin del nervio vago (ENV) y la terapia convulsiva magntica.
La EMT ha sido autorizada desde 2008 como tratamiento para
la depresin resistente a la farmacoterapia. Suele aplicarse una
EMT repetitiva (EMTr) con pulsos de alta frecuencia (> 1 Hz) en
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda80 . Un reciente ensayo
aleatorizado y controlado con placebo indic que la EMTr puede ser
beneciosa en la depresin vascular (respuesta 39%, remisin 27%
frente al tratamiento simulado, 7 y 4%, respectivamente). La actividad en el cngulo subgenual predice la respuesta al tratamiento
en la EMTr en pacientes con depresin vascular.81
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