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Rogrio Miranda Gomes

Trabalho mdico e alienao: as transformaes das prticas


mdicas e suas implicaes para os processos de
humanizao/desumanizao do trabalho em sade

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de


So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias

Programa de Medicina Preventiva


Orientadora: Prof. Dr. Lilia Blima Schraiber

So Paulo
2010

Rogrio Miranda Gomes

Trabalho mdico e alienao: as transformaes das prticas


mdicas e suas implicaes para os processos de
humanizao/desumanizao do trabalho em sade

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de


So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias

Programa de Medicina Preventiva


Orientadora: Prof. Dr. Lilia Blima Schraiber

So Paulo
2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor


DEDICATRIA
Gomes, Rogrio Miranda
Trabalho mdico e alienao : as transformaes das prticas mdicas e suas
implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho em sade /
Rogrio Miranda Gomes. -- So Paulo, 2010.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.


Programa de Medicina Preventiva.
Orientadora: Lilia Blima Schraiber.

Descritores: 1.Humanizao da assistncia 2.Alienao 3.Trabalho em sade


4.Mdicos 5.Desumanizao

USP/FM/DBD-215/10

Aos trabalhadores, em especial aos da sade, que, mesmo sob


condies alienantes, contribuem para a humanizao dos
homens e do mundo.

AGRADECIMENTOS
professora Lilia Schraiber, minha orientadora nessa tese, com quem tenho aprendido, em minha
ainda breve e inicial trajetria acadmica, a complexidade e riqueza do trabalho e da profisso
mdica e as formas de apreend-las. Agradeo-lhe pelo carinho com que me recebeu como
orientando e pela dedicao fraternal e crtica em lidar com minhas opes e limites. Penso que no
pode haver prazer e realizao maiores para um pesquisador do que poder trabalhar e aprender com
aquela que, em sua rea de pesquisa e elaborao, tem sido para ele sua principal referncia terica;
Ao professor Jos Ricardo Carvalho de Mesquita Ayres, que com suas provocaes filosficas
me ajuda a manter permanentemente sob reflexo os processos, valores e determinaes das
cincias e prticas de sade;
Aos professores Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e Roberto Passos Nogueira que, juntamente com o
professor Jos Ricardo Ayres, compuseram minha banca de qualificao e ajudaram com
importantes contribuies para o enriquecimento da pesquisa;
Ao Departamento de Medicina Preventiva, na figura de seus docentes e funcionrios, que ao longo
desses anos possibilitou as melhores condies possveis, tanto para meu crescimento acadmico,
quanto para a produo da pesquisa;
A Ricardo Fernandes Ges cujas contribuies tcnicas e operacionais foram fundamentais para a
produo desse trabalho;
Diane Cohen pelo cuidadoso e qualificado trabalho de edio das entrevistas;
Marina e Silvia pela cuidadosa transcrio das entrevistas realizadas sob condies nem sempre
ideais;
ris Almeida pela dedicao e carinho no trabalho de reviso;
Rafaela Flach e ao Jonas Torrens por ajudarem a solucionar os limites do autor frente a outro
idioma;
Aos mdicos entrevistados Dr. Antnio, Dr. Armando, Dr. Luiz, Dr. Marcos, Dra. Marina e Dr.
Vincius que se mostraram extremamente gentis e dedicados ao processo de narrao e reflexo
de suas vidas profissionais. Infelizmente, em razo do compromisso de sigilo eticamente firmado
entre ns, no posso agradec-los nominalmente por todo o tempo precioso que lhes tomei.
A todos os trabalhadores e militantes da sade pblica e coletiva que com sua dedicao, crises e
lutas se constituem em fonte inesgotvel de questes vivas para a atividade acadmica qual me
dedico. No vejo outro objetivo na prtica acadmica que a dedicao aos problemas, sofrimentos e
lutas dos homens de seu tempo;
A todos os amigos e familiares que contriburam de formas diversas para essa minha (nossa)
trajetria; desde a pacincia em relao s freqentes ausncias at os carinhos, ajudas e estmulos
que me mantiveram concentrado e produtivo nesse perodo;
Mel, companheira de sonhos e lutas, pela cumplicidade amorosa e enriquecedora nas reflexes e
nas vivncias, contribuindo para meu (nosso) devir como homem mais inteiro.

Bruno, esse sujeito e todos os outros sujeitos de Camarillo


tinham certeza. Do que, voc quer saber? No sei, juro, mas
tinham certeza. Do que eram, acho, do que valiam, de seu
diploma. No, no isso. Alguns eram modestos e no se
achavam infalveis. Mas at o mais modesto se sentia seguro.
Isso era o que me irritava, Bruno, que se sentissem seguros.
Seguros de qu?, diga l, quando eu, um pobre-diabo com mais
pestes que o demnio debaixo da pele, tinha bastante
conscincia para sentir que era tudo feito uma gelatina, que
tudo ao redor tremia que s precisava prestar um pouco de
ateno, sentir um pouco, calar um pouco, para descobrir os
furos. Na porta, na cama: furos. Na mo, no jornal, no tempo,
no ar: tudo cheio de furos, tudo esponja, tudo como um coador
coando a si mesmo... Mas eles eram a cincia americana, voc
compreende, Bruno? O guarda-p que os protegia dos buracos;
no viam nada, aceitavam o j visto por outros, imaginavam que
estavam vendo. E naturalmente no podiam ver os furos, e
estavam muito seguros de si, convencidssimos de suas receitas,
suas seringas, sua maldita psicanlise, seus no fume e seus no
beba... Ah, o dia em que pude cair fora, subir no trem, olhar
pela janela e ver como tudo ia ficando para trs, tudo se
despedaava, no sei se voc viu como a paisagem vai se
quebrando quando voc a v se afastar...
Julio Cortzar
(O perseguidor)

SUMRIO

RESUMO
SUMMARY
INTRODUO ...........................................................................................................

CAPTULO 1 - O TRABALHO MDICO: CUMPLICIDADES E TENSES


ENTRE A PRXIS CRIADORA E A CINCIA .....................................................

11

1.1 A Prtica Mdica como Trabalho .........................................................................

11

1.2 A Racionalidade Cientfica Moderna e as Cincias da Vida: breves


apontamentos ................................................................................................................

14

1.3 O Trabalho Mdico e sua tenso interna: cincia e arte na conformao da


prtica ............................................................................................................................

24

CAPTULO 2 - TRABALHO MDICO NA CONTEMPORANEIDADE: A


MEDICINA ENTRE CONTINUIDADES E RUPTURAS ......................................

35

2.1 A Constituio da Medicina na Modernidade .....................................................

36

2.2 A Medicina Liberal no Brasil.................................................................................

41

2.3 Socializao da Assistncia Mdica e advento da Medicina Tecnolgica..........

45

2.4 A Profisso Mdica: transformaes e tendncias contemporneas..................

57

2.5 Contradies na Socializao do Trabalho Mdico: entre o avano dos


espaos coletivos e a continuidade/ruptura com o consultrio..................................

60

2.6 Trabalho Mdico e Assalariamento: o fetiche dos ganhos autnomos...........

65

2.7 A Especializao e suas Contradies....................................................................

71

2.8 Autonomia Tcnica Tensionada: os ideais de profisso e suas


contradies....................................................................................................................

83

2.9 Da Medicina Tecnolgica ao Trabalho em Sade................................................

89

CAPTULO 3 - A RESPEITO DOS CAMINHOS ADOTADOS: ALGUMAS


REFLEXES DE ORDEM METODOLGICA ...................................................... 100
3.1 Sobre o como conhecer ....................................................................................... 100
3.2 A Metodologia Qualitativa como forma de investigao do Trabalho Mdico

112

3.3 A Definio da Amostra: heterogeneidades e predominncias no trabalho e na


profisso ......................................................................................................................... 126

3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca
do trabalho mdico contemporneo ............................................................................ 129
CAPTULO 4 HUMANIZAO E ALIENAO ...............................................

134

4.1 A Dialtica Humanizao-Alienao e os Processos de Trabalho: alguns


elementos conceituais ...................................................................................................

135

4.2 Alienao e Individualidade: a relao de mudez entre genericidade e


particularidade .............................................................................................................

149

4.3 O conceito de Desumanizao a partir da dialtica Humanizao-Alienao .. 155


4.4 Alienao e Trabalho em Sade: alguns apontamentos norteadores ................

157

CAPTULO 5 HUMANIZAO E ALIENAO PERMEANDO AS


TRANSFORMAES DAS NECESSIDADES E DAS PRTICAS DE SADE.. 161
5.1 Transio Epidemiolgica e Prtica Mdica: trajetrias contemporneas dos
sofrimentos e suas respostas pelo trabalho em sade ................................................ 164
5.2 Biomedicalizao Social: velhas questes, novas demandas ............................... 176
5.3 Olhares Contemporneos sobre o Trabalho Mdico: de salvador a
reparador permanente .............................................................................................

186

5.4 O Momento Clnico e suas transformaes: a tenso entre a tendncia


fragmentadora-instrumentalizante e a necessidade do cuidado ..............................

200

5.5 Determinaes Sociais da Sade-Doena e Estranhamento ................................

212

5.6 Do apreender ao realizar: os caminhos da alienao ..........................................

239

CAPTULO 6 HUMANIZAO, ALIENAO E TECNOLOGIA:


INSTRUMENTOS E ESTRANHAMENTO NAS PRTICAS DE SADE ..........

252

6.1 Trabalho Mdico e Tecnologia ..............................................................................

252

6.2 Desenvolvimento Tecnolgico e Transformaes da Prtica Mdica: os


homens prticos e a cincia .......................................................................................... 258
6.3 Frmacos e Estranhamento no Trabalho Mdico ...............................................

263

6.4 A Centralidade do Mundo dos Exames Complementares ..............................

283

6.5 Normatizaes e Protocolos como conformadores do Agir Mdico ..................

293

6.6 De Suporte Constrio do Agir: alguns desajustes e tenses entre


tcnica e poltica ............................................................................................................ 300
6.7 Representaes acerca da Medicina Armada e Reificao da Tecnologia ...

311

CAPTULO 7 HUMANIZAO E ALIENAO NO ENCONTRO


PROFISSIONAL-USURIO: ALGUMAS REFLEXES ACERCA DA CRISE
DE HUMANISMO NO PLANO DAS INTERAES .........................................

322

7.1 Impessoalizao e Institucionalizao da Assistncia: descentramento dos


sujeitos e reificao dos intermedirios ......................................................................

323

7.2 A Tecnificao da Medicina: rupturas ou continuidades? .................................

329

7.3 Novos Cenrios, Novos Sujeitos... .........................................................................

339

7.4 A Relao Mdico-Paciente em Tempos de Crises e Transformaes: alguns


breves comentrios sobre saberes, poderes e dilogos ..............................................

350

CAPTULO 8 A DIALTICA HUMANIZAO-ALIENAO E O


PROCESSO SADE-DOENA .................................................................................

366

8.1 As Razes da Temtica da Desumanizao no Trabalho em Sade ................... 366


8.2 A Relao Sade e Sociedade e sua Dimenso Humanizadora-Alienadora ...... 370
8.3 O Desenvolvimento da Dialtica Humanizao-Alienao no interior do
Trabalho em Sade: algumas reflexes para o esboo de um quadro conceitual ..

383

8.3.1 Sujeitos, Objetos e Objetualizaes... ...................................................................

384

8.3.2 Meios, Fins e Condies de Trabalho: alguns transtornos e insubordinaes

397

8.3.3 Do Estranhar ao Sofrer: um caminho da alienao ...............................................

423

8.4 Humanizao e Emancipao: o ser e o no ser da alienao ............................

431

CONSIDERAES FINAIS ....................................................................................... 446


ANEXO .......................................................................................................................... 455
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................
Apndice

456

RESUMO
GOMES RM. Trabalho Mdico e Alienao: as transformaes das prticas mdicas e
suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho em sade
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.
O tema da humanizao dos servios e prticas de sade vem sendo objeto atualmente de
vrias elaboraes e pesquisas no campo da sade coletiva em razo de sua importncia
para constituio de prticas e servios centrados no cuidado e na integralidade da ateno.
Esse estudo teve como objetivo a anlise das transformaes contemporneas do trabalho
mdico e suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho
em sade. Optou-se pela metodologia de vertente qualitativa, sendo que a coleta de dados
baseou-se na triangulao das tcnicas de entrevista em profundidade sob a forma de seis
histrias de vida profissional de mdicos e de anlise documental. A fim de analisar
como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade afetam a relao
entre profissional de sade e usurio de forma a caracteriz-la como desumanizante, nos
valemos do substrato filosfico da dialtica humanizao-alienao. O estudo das
transformaes pelas quais passam o trabalho mdico e em sade demonstrou a
conformao de dinmicas potencializadoras de relaes simultaneamente humanizadoras e
alienantes entre seus sujeitos constituintes e destes com os demais elementos componentes
dos processos assistenciais em sade. Por um lado, o movimento permanente de
desenvolvimento de teorias, mtodos e prticas cada vez mais eficientes na abordagem das
condies de sofrimento dos sujeitos, principalmente em sua dimenso orgnica, representa
uma dimenso humanizadora inegvel do trabalho em sade, expressando aqui um
elemento constituidor do gnero humano como cada vez mais rico e complexo. Por outro
lado, a repercusso desse acmulo genrico no plano dos sujeitos e coletivos concretos
tende a produzir implicaes contraditrias, expressas, por exemplo, na (re)produo de
graus significativos de desumanizao e sofrimento. Exemplo disso como os movimentos
contemporneos de socializao do trabalho mdico e em sade sob referenciais centrados
na heteronomia, na racionalidade de base empresarial, na diviso tcnica reificada e no
papel determinante exercido pelo capital no interior do setor sade contribuem para a
conformao de processos de trabalho progressivamente subordinadores do agir
autodeterminado, reflexivo e criativo dos agentes a dinmicas fetichizadas e
instrumentalizadoras, tanto para eles quanto para usurios dos servios. Tambm em
funo dessa ampla gama de transformaes, evidencia-se um aprofundamento do
estranhamento dos mdicos em relao s determinaes sociais de sua prtica, dos demais
sujeitos e de seus sofrimentos. Analisou-se como esses agentes podem estabelecer relaes
reificantes com seus instrumentos de trabalho, seja na forma de equipamentos, seja na
forma de tecnologias no-materiais, como as vrias formas de rotinas e protocolos,
contribuindo para um descentramento dos sujeitos no interior das prticas de sade. O
trabalho em sade, destarte, constitui-se como cenrio-processo onde o desenvolvimento da
dialtica humanizao-alienao expressa a tenso permanente entre, por um lado, a busca
do devir consciente e autodeterminado pelos sujeitos e, por outro, sua subordinao por
dinmicas reprodutoras de relaes sociais desumanizantes.
Descritores: Humanizao da Assistncia; Alienao; Trabalho em Sade; Mdicos;
Desumanizao

SUMMARY
GOMES, R. M. Medical work and alienation: the transformations in medical practice and
their implications on the humanization/dehumanization processes in health practice
[Doctoral Thesis]. So Paulo: Medical School, University of Sao Paulo; 2010.
The subject of humanization of health services and health practices has been the object of
several researches in the field of collective health due to its importance for the constitution
of practices and services focused on the care and completeness of attention. The present
study aimed to analyse the contemporary changes in medical work and their inplications on
the humanization/dehumanization processes in the health practice. The qualitative approach
to research was chosen, and the data collection was based on the triangulation of in-depth
interview technique under the form of stories of the professional lives of six doctors and
documental analysis. In order to analyse how the on going transformations on the medical
and health practices affect the relation between health workers and users characterizing it as
dehumanizing, the phylosofical basis of the dialectic relation of humanization/alienation
was employed. The study of the changes the medical and health work go through has
shown the construction of dynamics which potencialize relations simultaneously
humanizing and alienating between their constituting subjects and their relation with the
other elements that compose the health care processes. On the one hand, the permanent
movement of development of theories, practices and methods increasingly efficient in
approaching the patient's distress, mainly on their organic aspect, represents an undeniably
humanizing dimension of the health care, expressing an element increasingly rich and
complex constitutive of the human genre. On the other hand, the repercussion resultant of
this generic accumulation in the sphere of concrete subjects and collectives tends to
produce contraditory implications expressed, for example, in the (re)production of
significative levels of dehumanization and distress. This may be exemplified by the manner
the contemporary movements of medical and health work socialization under frameworks
centered on heteronomy, business based racionality, reified technical division and the main
role played by the capital inside the health sector contribute to the conformation of work
processes which progressively subordinate the self determined, reflexive and creative
actions of its agents to fetishized and instrumentalizing dynamics, both for agents and users
of the services. Also due to this wide spectrum of transformations, it becomes evident the
deepening of the estrangement between doctors and the social determinations on their
practice, the other subjects and their distress. It was analysed how these agents may stablish
reificating relations with their instruments of work, either as equipment, or as non-material
technologies, like the various forms of routines and protocols, contributing to a
decenterment of the subjects internal to the health practices. The work in health, thus,
constitutes a process-scenario in which the development of the dialectic relation
humanization-alienation expresses the permanent tention between, on the one hand, the
search for the conscient and self determined future of the subjects and, on the other hand,
their subordination to dynamics which reproduce dehumanizing social relations.
Keywords: Humanization of the health care, Alienation, Health work, Doctors;
Dehumanization.

INTRODUO
aqui
nesta pedra
algum sentou
olhando o mar
o mar
no parou
pra ser olhado
foi mar
pra tudo quanto lado
Paulo Leminski

O tema da desumanizao-humanizao dos servios e prticas de sade vem sendo


objeto de vrios trabalhos e pesquisas por autores do campo da sade coletiva
principalmente a partir da dcada de 1990 (Ayres, 2004; Luz, 2004; Pinheiro, Mattos, 2004;
Ceclio, Puccini, 2004; Deslandes, 2004, 2005, 2006; Benevides, Passos, 2005a, 2005b;
Campos, 2005). Essa pesquisa pretende ser uma contribuio a esse rico movimento de
tentativas de compreenso e transformao das prticas mdicas e de sade no sentido da
humanizao da ateno aos indivduos e coletividades.
Dentre as caractersticas que podemos perceber em relao s obras e autores que
tratam do tema da desumanizao no trabalho em sade uma que se destaca refere-se
variedade de compreenses acerca do tema, sendo que tal polissemia apresenta-se como
conseqncia, em grande parte, das distintas abordagens terico-metodolgicas acerca
desses processos.
Deslandes (2006) ressalta como a discusso da desumanizao dos cuidados em
sade, embora tenha se iniciado na dcada de 50, ganha dimenso de campo de estudo e
formulaes prticas principalmente a partir da dcada de 70 do sculo passado com as
elaboraes por parte da sociologia mdica norte-americana. A partir de um rico inventrio
acerca dessa trajetria a autora destaca o papel histrico-conceitual marcante representado

pela sistematizao feita por Howard (1975) de 11 prticas produtoras da desumanizao


dos cuidados em sade que, no obstante o distanciamento temporal, ainda encerram
questes latentes na realidade da assistncia sade. So elas:
A prtica de tratar as pessoas como coisas; ou seja, a idia do reconhecimento
do paciente-usurio dos cuidados de sade como objeto, e no como sujeito na interveno
clnica;
A desumanizao pela tecnologia expressando o papel central que os
instrumentos passam a representar no plano prtico e suas implicaes sobre a relao
profissional-usurio;
A desumanizao pela experimentao ressaltando o aspecto das implicaes
ticas em pesquisas com seres humanos;
O ver a pessoa como problema referindo-se freqente reduo da pessoa sua
patologia, descaracterizando-a como ser social;
O tratamento dos pacientes-usurios como pessoas de menor valor trazendo,
segundo a autora, a discusso das vrias formas de hierarquizao valorativa dos sujeitos
com base em critrios vrios de discriminao;
A prtica caracterizada como pessoas isoladas, segundo a autora referindo-se
temtica dos processos compreendidos como de despersonalizao, recluso, solido e noreciprocidade entre doentes e seus cuidadores;
A prtica de tomar as pessoas como recipientes de cuidados subpadronizados
referindo-se temtica da precarizao dos servios prestados em razo de diversas
determinaes;
As prticas de obstruo da autonomia dos pacientes-usurios em seus processos
de cura/tratamento tambm j aparece como temtica importante nesse perodo;

Assim como tambm j aparece a crtica ao propagado carter de objetividade e


neutralidade biomdica responsvel pela constituio de relaes frias e desumanas com
os pacientes-usurios;
Outra referncia importante aquela que se relaciona aos ambientes de cuidado
em suas conformaes estreis e desumanas;
Por fim, tambm j aparece nessa sistematizao a discusso de prticas que mais
tarde se tornariam temas caros biotica como aquelas relativas responsabilidade
profissional na preservao da vida, considerando-se desumanizao a negao de tal
direito (Deslandes, 2004).
No Brasil a temtica da humanizao dos cuidados e servios de sade comea a
ganhar status de diretrizes para polticas pblicas no incio dos anos 2000, como expressa o
Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), sendo que a
partir dessa dcada que se ampliam os esforos tericos pela construo de categorias e
mtodos com o objetivo de apreender as conformaes dos fenmenos significados como
desumanizadores (Brasil, 2001).
Como resultado desse esforo terico e prtico constri-se em seguida a Poltica
Nacional de Humanizao (PNH) conhecida como HumanizaSUS que amplia a
compreenso da necessidade da insero de tal temtica para a totalidade dos servios e
prticas de sade, no se centrando somente na assistncia hospitalar. Nessa lgica da
humanizao como poltica transversal que deve permear todos os saberes e prticas de
sade, alguns conceitos comeam a ganhar centralidade: processo de trabalho em sade;
produo de sade e de subjetividades; cuidado em sade (Brasil, 2004).
O termo humanizao a partir desse documento passa a englobar trs perspectivas
principais: valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo da sade

usurios, trabalhadores e gestores; fomento da autonomia e do protagonismo desses


sujeitos; aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos.
Assim, segundo o documento, os servios de sade passariam a ter trs objetivos principais:
a produo da sade, a realizao profissional e pessoal de seus trabalhadores, e a
reproduo do prprio servio como poltica democrtica e solidria, colocando a
participao dos trabalhadores em sade, usurios e gestores em um pacto de coresponsabilidade (Brasil, 2004).
As produes tericas contemporneas a respeito da humanizao tendero a ser
marcadas, desse modo, por uma riqueza e complexidade de temas e reas, entre as quais
vale destacar dois grandes eixos:
A discusso das transformaes dos processos de trabalho em sade com a
produo de prticas relacionais e intersubjetivas mais pautadas na solidariedade, na
autonomia dos sujeitos e na cooperao; fazem parte dessa dimenso as discusses, por
exemplo, a respeito da integralidade, da centralidade do cuidado e do acolhimento na
produo da assistncia (Merhy, 1997; Caprara, Franco, 1999; Ayres, 2001b, 2006;
Guizardi, Pinheiro, 2004; Luz, 2004; Mattos, 2004;);
A discusso das polticas de gesto, dos arranjos organizacionais e dos modelos
tecnoassistenciais e suas implicaes para a produo de servios e prticas de sade
aliceradas na garantia do exerccio da cidadania e na co-responsabilizao dos diferentes
atores envolvidos; compe essa temtica a discusso da consolidao do SUS segundo seus
princpios fundadores, alm da democratizao na gesto dos servios e do fomento
autonomia dos sujeitos nos processos assistenciais (Ceclio, 1994, 1997, 1999; Campos,
1992, 1998, 2003; Deslandes, 2004, 2005; Lacaz, Sato, 2006)

Nosso estudo, procura abarcar como tema e objeto as transformaes


contemporneas no trabalho mdico, e em sade, e suas implicaes para os processos
caracterizados como desumanizadores e humanizadores das prticas de sade.
Entre os diversos aspectos que permeiam a relao das transformaes da prtica
mdica com o tema da desumanizao das prticas em sade, cabe citar trs principais:
O primeiro refere-se ao processo de constituio e transformaes da profisso
mdica. Nessa linha so historicamente abordados aspectos como: a constituio da
identidade profissional e da cultura mdica; a demarcao dos campos de saberes e prticas
mdicas; a institucionalizao da profisso mdica; a economia da profisso mdica
analisando processos como os de assalariamento, perda de autonomia da profisso; a
relao mdico-paciente, entre outros (Freidson, 1970; Polack, 1971; Donnangelo, 1975;
Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Garcia, 1989; Schraiber, 1993, 1995, 1997;
Mechanic, 2005).
O segundo aspecto refere-se constituio cientfico-tecnolgica dos saberes e
prticas mdicas e de sade. Nessa linha so analisados aspectos como: a constituio
hegemnica da biomedicina na rea de sade; os diferentes arranjos tecnolgicos e modos
operatrios do trabalho em sade; os modelos de gesto do trabalho em sade; as bases
normativas dos saberes e prticas em sade, entre outros (Donnangelo, 1976; Rosen, 1979,
1994; Mendes-Gonalves, 1992, 1994; Campos, 1992, 2003; Ceclio, 1994, 1997, 2000;
Merhy, 1997, 2000; Dalmaso, 2000; Ayres, 2001; Arouca, 2003).
Um terceiro aspecto refere-se relao entre a socialidade existente e a constituio
dos conceitos, valoraes, saberes e prticas em sade. Trata-se da anlise da constituio
normativo-filosfica e epistemolgica das cincias da sade e suas implicaes sobre a
assistncia (Illich, 1975; Ayres, 1992, 2002, 2005; Foucault, 1994; Canguilhem, 1995;

Gadamer, 1997; Nunes, 1998; Samaja, 2000; Camargo Jnior, 2003; Boltanski, 2004; Luz,
2004; Breilh, 2006; Almeida Filho, 2007).
Pensamos que a abordagem de um tema como o da desumanizao nas prticas em
sade deve necessariamente fazer dialogar essas trs dimenses a fim de possibilitar a
compreenso

desses

processos

construo

terica

da

relao

humanizao/desumanizao no trabalho em sade.


Alm do recurso a esse rico acmulo terico, vamos nos valer, nesse estudo, do
substrato filosfico da categoria alienao, dado que diversos autores da rea da filosofia e
sociologia de vertente crtica evidenciam uma forte relao entre processos geradores de
alienao e suas expresses apreendidas na forma de desumanizao das relaes sociais
(Lukcs, 1981a; 1981b; Lessa, 1997; Sartre, 2002; Heller, 1991, 2004; Mszros, 2002,
2006; Marx, 2004; Antunes, 2006). Assim, nessa pesquisa partimos da intrnseca relao
dialtica entre humanizao e alienao, sendo que, para esses autores, a categoria
alienao est mais relacionada idia de (ausncia de) (re)conhecimento, apropriao e
controle dos produtos da ao humana pelos sujeitos. Portanto, alienao entendida como
processo de estranhamento dos sujeitos em relao ao mundo por eles produzido e
reproduzido; processo em que as objetivaes humanas (produtos, relaes sociais) so
reificadas, ganham autonomia e podem se voltar contra seus produtores, constrangindo-os
em seu agir. Isso ter expresso nas formas de conscincia acerca de si, do mundo e dos
outros homens.
Logo, as repercusses ao nvel da conscincia sero entendidas como expresses
subjetivas de um fenmeno com bases objetivas. Evidentemente, essas duas esferas passam
a se determinar de maneira recproca, porm isso no extingue a importncia da base

material da alienao. Da a importncia do estudo das transformaes objetivas pelas


quais vem passando o trabalho mdico.
Esses autores demonstram tambm como os fenmenos concernentes alienao
podem se apresentar em manifestaes cotidianas de prticas sociais diversas como no
trabalho, na cincia, nas atividades polticas, entre outras (Heller, 2004; Mszros, 2006).
Propomos nesse trabalho uma reflexo em relao a uma forma especfica de prtica
social as prticas de sade - que talvez possa ser considerada uma das melhores
representantes da conexo trabalho-cincia, a fim de apreender aspectos da contradio
humanizao/alienao internamente a um campo particular da atuao humana.
Dentre os vrios aspectos influenciadores do encontro entre os sujeitos constituintes
das prticas de sade, coube analisar fenmenos relativos rica e contraditria relao
entre os planos da cincia e do trabalho, manifestada concretamente na relao dos
profissionais de sade com seus instrumentos de trabalho e suas determinaes, e buscar
apreender as crises e conflitos da advindos.
Tambm se fez necessrio buscar apreender as relaes entre os processos de
constituio e consolidao das instituies e organizaes da assistncia sade e suas
implicaes sobre o agir autodeterminado dos sujeitos constituintes das prticas de sade.
Assim, como tambm coube analisar como as determinaes das condies de
sade-doena dos diferentes indivduos e coletividades, e suas formas de abordagem sciohistoricamente determinadas, contribuem para conformar contextos mais ou menos
humanizadores.
Por fim, mas no menos importante, coube analisar o carter reflexivo intrnseco ao
trabalho mdico, e em sade, em razo da natureza de seu objeto e do conseqente grau de
incerteza que contem, aspectos que podem constitu-lo com uma dinmica contra-

alienadora permanente (Freidson, 1970; Merhy, 1997; Schraiber, 2008). Com efeito, foi
preciso no perder de vista esse carter contraditrio apresentado pelos processos de
trabalho e pelas prticas mdicas e de sade na contemporaneidade, nos quais parecem se
apresentar contraditoriamente unidos aspectos, simultaneamente, de humanizao e de
alienao na relao entre os sujeitos e destes com o mundo.
Assim, nosso objetivo geral nesse estudo foi analisar, com base nas elaboraes
desses temas, como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade,
nessas diversas dimenses, afetam as relaes entre os sujeitos de forma a passarem, estas
relaes, a ser caracterizadas como desumanizadas, ou desumanizadoras.
Para tal empreitada, nos valemos nessa pesquisa da metodologia na vertente
qualitativa, utilizando-se, no plano das tcnicas de coleta de dados, da triangulao das
modalidades de entrevista em profundidade e anlise documental (Minayo, 1998;
Schraiber, 2008). Tomando como base terica obras significativas j produzidas no campo
da Sade Coletiva e da Medicina Preventiva e Social acerca do trabalho mdico e da
profisso mdica procedemos realizao de entrevistas em profundidade com
profissionais mdicos em atuao na contemporaneidade e formados j durante o perodo
de hegemonia da medicina tecnolgica. Optamos, mais especificamente, pela produo de
histrias de vida profissional como recurso metodolgico privilegiado para a apreenso das
transformaes contemporneas da prtica mdica e das representaes das mesmas pelos
seus sujeitos.
Os relatos obtidos foram primeiramente trabalhados na modalidade anlise temtica,
tambm conhecida como anlise de contedo (Bardin, 1988), a fim de identificarmos
blocos de questes relevantes. Em seguida buscamos uma interpretao hermenutica
(Gadamer, 1997) dessas obras e relatos a fim de fazer dialogar as diferentes perspectivas

profisso mdica; cincias e tecnologias mdicas; organizao social das prticas de sade,
situando-as na contemporaneidade. Tal dilogo serviu busca de elementos para a
construo terica da relao humanizao/desumanizao internamente s prticas em
sade.
Quanto exposio da pesquisa, no captulo primeiro procedemos localizao
terico-conceitual da constituio da prtica mdica como prxis e como trabalho,
analisando-se suas dimenses de cincia e de agir prtico e as implicaes e contradies
que da advm.
No segundo captulo realizamos um breve resgate das elaboraes a respeito das
transformaes s quais foram impelidos o trabalho mdico e o trabalho em sade ao longo
do ltimo sculo, principalmente a partir da transio da medicina liberal-artesanal
medicina tecnolgica e ao trabalho coletivo em sade nos dias atuais.
No terceiro captulo expomos as opes de ordem metodolgica que utilizamos para
apreenso de nosso objeto e algumas reflexes a respeito dos caminhos adotados, seus
limites e possibilidades. Em relao a esse aspecto das opes metodolgicas e das tcnicas
da coleta de dados, cabe ressaltar que as entrevistas completas editadas, em razo da grande
quantidade de material, encontram-se reunidas em um volume parte dessa tese, na forma
de apndice, que a acompanha.
No quarto captulo expomos o referencial terico-conceitual da relao entre
Humanizao e Alienao com o qual operamos nessa pesquisa a fim de buscarmos
apreender as determinaes e apresentaes dos processos caracterizados como
desumanizadores no interior das prticas de sade.
Nos captulos cinco, seis e sete analisamos trs principais formas de
desenvolvimento de relaes alienantes no interior do trabalho mdico e em sade.

10

Primeiramente, no captulo cinco, nos detemos anlise das transformaes do que se


denomina como campo das necessidades de sade e suas implicaes sobre as formas e
capacidades de apreenso pelo mdico do seu objeto (sujeito) de trabalho.
Em seguida, no captulo seis, detemo-nos anlise das caractersticas e contradies
que permeiam a relao dos mdicos com seus instrumentos de trabalho, sejam os
instrumentos mais materiais, na forma de equipamentos, sejam instrumentos
consubstancializados em tecnologias na forma de rotinas, protocolos etc.
No captulo sete, por sua vez, nos detemos tentativa de compreenso dessa ordem
de transformaes sobre a relao mdico-usurio, suas crises, tenses e mudanas.
Posto esse conjunto de elementos que constituem as transformaes do trabalho
mdico e em sade e suas implicaes sobre as relaes estabelecidas entre seus sujeitos
integrantes, buscamos, no captulo oito, integrar esses elementos em um quadro conceitual
estruturado pela dialtica humanizao-alienao como forma de analisar as dinmicas que
contribuem ou que, ao contrrio, obstruem um devir propiciador de vidas mais plenas de
sentido para os indivduos e coletividades, visto que esse deve ser, a nosso ver, o objetivo
ltimo dos movimentos que se proponham humanizadores das prticas de sade.

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CAPTULO 1
O TRABALHO MDICO: CUMPLICIDADES E TENSES ENTRE A PRXIS
CRIADORA E A CINCIA
A mo cresce mais e faz
do mundo-como-se-repete o mundo que telequeremos
A mo sabe a cor da cor
e com ela veste o nu e o invisvel.
Tudo tem explicao porque tudo tem (nova) cor.
Tudo existe porque pintado feio de laranja mgica
no para aplacar a sede dos companheiros,
principalmente para agu-la
at o limite do sentimento da terra domiclio do homem.
Carlos Drummond de Andrade (A mo)

1.1 A Prtica Mdica como Trabalho

A definio de nosso objeto e a explicitao de nossas opes tericometodolgicas h pouco realizadas manifestam a abordagem da medicina a partir da
perspectiva de que a mesma se constitui como uma forma particular de prtica social e de
trabalho. Nem sempre tais caractersticas foram to facilmente relacionadas medicina,
tendo havido mesmo perodos histricos em que esta era mais significada como prtica
sacerdotal, filantrpica, do que como prtica laboral. Mesmo durante o perodo da medicina
liberal essa compreenso ainda era bastante presente no imaginrio social. Com o
desenvolvimento da sociedade capitalista contempornea e suas repercusses sobre a
organizao das prticas de sade, no entanto, ocorre a superao dessas representaes em
favor da compreenso da prtica mdica como trabalho e de seu sujeito como agente
tcnico, ainda que agente especial na hierarquia do mundo do trabalho em razo de seu
papel peculiar tanto a nvel infraestrutural de reproduo material das relaes sociais

12

existentes quanto superestrutural de reproduo no plano ideolgico das relaes


sociais hegemnicas.
Explicitando melhor essa perspectiva na qual nos apoiamos acerca da atividade
mdica, podemos dizer, portanto, que:

O cuidado mdico um processo de trabalho em que o profissional com sua


prpria ao impulsiona, regula, controla e transforma funes vitais do organismo
humano. Em um determinado meio de trabalho pe em movimento o
conhecimento cientfico corporificado na tcnica (habilidades e instrumentos),
decodificando necessidades orgnicas e sociais em necessidades instrumentais, na
medida em que imprime vida humana um determinado valor de uso. Sua
atividade objetiva o desenvolvimento de potencialidades vitais, submetendo ao seu
domnio o jogo das funes orgnicas.
O profissional mdico constri mentalmente um projeto de organismo normal,
antes de tentar mold-lo em realidade. No final do processo de trabalho dever
aparecer um resultado que j existia em sua conscincia, em tese, os valores vitais
a serem atingidos. O produto um valor de uso atribudo vida, em que o
organismo como material da natureza adaptado a necessidades sociais (Possas,
1981:287).

Nessa citao aparecem os vrios aspectos que caracterizam a prtica mdica como
trabalho, desde a definio de seu objeto de manipulao at o carter teleolgico da
atuao de seu agente, passando pela caracterizao dos instrumentos e tcnicas como
meios de trabalho.
Ser, desse modo, o corpo anatomofisiolgico, a princpio, que o mdico tomar
como objeto de manipulao, tendo como referenciais os valores vitais sistematizados pelas
diversas cincias-guia da biomedicina e objetivados na forma de recursos tecnolgicos,
tcnicas, enfim, modos operatrios (Mendes-Gonalves, 1994). Dado, no entanto, que, de
fato, esse corpo no se reduz ao plano orgnico, seno se constitui, como ressalta
Donnangelo (1976), socialmente investido, o que ocorre que, ao operar sobre esse
objeto, o mdico estar operando sobre um especial produto histrico-social. Aqui,
portanto, se manifesta o principal lastro social do trabalho mdico, qual seja: reproduzir,

13

implicitamente, atravs dos referenciais orgnicos de normalidade, os parmetros de


normatividade social hegemnicos nas formaes sociais a partir das quais se constitui
como prtica social (Canguilhem, 1995).
Diversos autores ressaltam que a principal determinao desses referenciais de
normatividade social colocados para os corpos tomados organicamente pela prtica mdica
ser a forma de sua insero ao nvel da produo social, expressando-se, portanto, aqui o
carter infraestrutural do trabalho mdico (Donnangelo, 1976; Possas, 1981; Arouca, 2003;
Boltanski, 2004).
J seu carter superestrutural compe essa mesma dinmica, dado que ao ousar
operar sobre a reproduo material dos corpos orgnicos e suas capacidades perante as
relaes sociais de produo, o trabalho mdico tambm estar reproduzindo determinadas
formas de uso dos corpos como legtimas e corretas. A medicina, desse modo, buscando se
revestir de neutralidade atravs da suposta reduo de seu objeto dimenso biolgica,
natural, contribuir para a reproduo da compreenso das obstrues nos modos de andar
vida dos homens como obstrues naturais, no scio-histricas, processo historicamente
conhecido como medicalizao social (Illich, 1975; Nogueira, 2003; Zola, 2005; Clarke et
al., 2005;Tesser, 2006).
Ser a essas dinmicas da socialidade que a atividade mdica buscar
(cor)responder no plano concreto da prtica, sendo que sua prpria constituio tcnica e,
por conseguinte, suas transformaes, somente podero ser compreendidas se tivermos por
referncia tal ordem de determinaes.
Voltando-se agora nosso olhar mais para o interior da atividade, se h algum
aspecto relativo prtica mdica em que seus estudiosos, independentemente de correntes
tericas, tendem a estabelecer certo consenso, esse aspecto refere-se sua dupla

14

composio por elementos tanto da cincia quanto do saber-agir prtico dos mdicos
(Freidson, 1970; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993; Good, 1994; Ribeiro, 1995; Merhy,
1997; Dalmaso, 2000; Camargo Jnior, 2003). Referimo-nos clssica formulao da
medicina como unio entre cincia e arte. Assim formulada essa questo no suscitaria
grandes polmicas, porm, bastaria levantarem-se questes acerca, por exemplo, das
caractersticas dessa relao, da importncia relativa de cada elemento na definio
cotidiana da prtica, ou ainda a respeito dos conceitos de cincia e saber prtico com o qual
se opera, bastariam questes como essas para que a nuvem ilusria das verdades universais
produtoras de consensos fosse rapidamente dissipada. Interessa-nos sobremaneira aqui
ressaltar as novas conformaes que ganham esses elementos na contemporaneidade, suas
transformaes, relaes e sua influncia sobre as representaes dos agentes acerca de sua
prtica.

1.2 A Racionalidade Cientfica Moderna e as Cincias da Vida: breves apontamentos

Uma idia bastante presente no senso comum, inclusive de grande parte dos
trabalhadores da sade, a concepo segundo a qual a medicina teria passado a possuir
carter cientfico a partir da sociedade capitalista moderna, ou seja, a partir da estruturao
do conhecimento mdico nas bases da cincia moderna. Segundo esse tipo de compreenso,
todas as prticas mdicas em pocas anteriores no passariam de rituais arcaicos,
ineficientes e no cientficos. Essa compreenso, que no existe apenas em relao ao
conhecimento mdico, mas com diversas reas do conhecimento humano, expresso
popularizada da legitimidade que cincia moderna adquiriu ao longo dos dois ltimos
sculos. Legitimidade ancorada, evidentemente, nos sucessos prticos advindos de sua

15

aplicao no atendimento s necessidades sociais, que lhe elevou ao patamar de autoridade


mxima reconhecida publicamente na explicao das mais diversas questes colocadas na
sociedade. Essa legitimidade advinda se seu sucesso prtico coloca em movimento um
processo de deslegitimao da maioria das formas de conhecimento anterior. Mesmo que
esse processo no seja, em grande parte, realizado pelos produtores da cincia, visto que
esses dificilmente poderiam negar as contribuies das formas pretritas de conhecimento
para o desenvolvimento das cincias modernas, ele desenvolve-se hegemonicamente entre
os leigos e mesmo entre os agentes aplicadores da cincia. Para os produtores das cincias
trata-se da classificao em nveis progressivos de desenvolvimento das cincias, ou seja,
trata-se da classificao em medicinas mais cientficas ou menos cientficas (prcientficas); enquanto para os leigos esse movimento tende a expressar-se na classificao
entre medicina no cientfica e medicina cientfica. Nenhum problema caso o
cientfica em questo aparecesse adjetivado com termo moderna a fim de se explicitar
de que cincia se est falando afinal. No isso o que acontece, todavia, dado que o termo
cincia passa a ser considerado sinnimo de cincia moderna, mesmo que isso muitas
vezes no esteja explcito.
Esse prembulo tem a funo de tentar localizar nosso ponto de vista em relao ao
elemento cientfico no interior da prtica mdica. Para ns a medicina sempre conteve em
seu interior o elemento cientfico, o que no significa propagar a existncia de uma mesma
medicina, desde os primrdios da humanidade at os dias atuais, em seu suposto caminhar
progressivo e linear de desenvolvimento. Melhor seria, portanto, falarmos em medicinas.
Posto que as cincias referem-se a formas de objetivaes humanas, ou seja, a
produes expressadoras da ao humana no mundo, sabido que seu papel o de
subsidiar a construo de modos e meios de operar sobre a realidade com vistas a auxiliar

16

os indivduos em suas atividades de satisfao de necessidades sociais. Como todas as


demais formas de objetivaes humanas, tambm as cincias so produzidas sob
determinadas relaes sociais o que lhes confere caractersticas limites, possibilidades
particulares relacionadas s distintas organizaes societrias sob as quais so produzidas.
No caso da medicina no diferente. Das diferentes formas de medicina da
antiguidade oriental, egpcia etc. constituio da clssica medicina grega, da medicina
dos fsicos e cirugies-barbeiros da idade mdia ao mdico especialista da medicina
tecnolgica contempornea, todas essas prticas apresentam caractersticas e apresentaes
cientfico-tecnolgicas prprias, intrinsecamente relacionadas s formas de organizao
social nas quais se constituram (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979). Nesse sentido
as medicinas hipocrtica ou galnica tambm devem ser consideradas medicinas cientficas,
visto que se ancoravam em pressupostos cientficos produzidos e acumulados pelas suas
sociedades com vistas a servir de instrumentos para a interveno sobre aspectos da
realidade. Desnecessrio enfatizar que cada uma dessas medicinas serviu sua finalidade,
ou seja, instrumentalizou os agentes mdicos em seu agir sobre os processos de sofrimento
e adoecimento especficos pelos quais passavam (passam) os indivduos nessas sociedades.
Os corpos filosfico-cientficos sobre os quais se ergueram as diferentes medicinas
constituem-se, por sua vez, como expresso particular teorizada de processos mais gerais,
quais sejam, as diferentes formas dos homens compreenderem e intervirem sobre o mundo,
ou seja, diferentes formas de produo social da vida.
A fim de evitar interpretaes equivocadas a respeito do que vimos afirmando cabe
ressaltar que o fato de considerarmos os diferentes corpos tericos subsidiadores das
diferentes medicinas existentes na histria da humanidade como cientficos, no mbito de
suas relaes histrico-sociais concretas, no significa afirmar que todos tenham possudo o

17

mesmo grau de eficcia em instrumentalizar intervenes sobre os aspectos orgnicos do


sofrimento. Isso significaria negar o processo de avano crescentemente complexificador
das foras produtivas do trabalho durante a trajetria de permanente desenvolvimento do
gnero humano. O que estamos colocando em questo o fato de as formas anteriores de
conhecimento serem desqualificadas como no cientficas com base, muitas vezes, na
crtica de sua vinculao a bases ideolgicas e metafsicas obscurecedoras da razo e da
verdade. Uma conseqncia direta dessa idia o reconhecimento na racionalidade
cientfica moderna da existncia de uma suposta independncia em relao aos valores,
concepes e projetos scio-polticos existentes na sociedade.
Alis, no que tange a esse aspecto, no desprezvel a polmica acerca da relao
entre as formaes sociais e as produes cientficas, que nos estudiosos da epistemologia
tende a expressar-se em leituras ora mais internalistas, ora mais externalistas acerca das
cincias e suas transformaes (Japiassu, 1985; Kuhn, 2007). Como, alm de no se
constiturem em objeto dessa tese, as polmicas da filosofia das cincias e da epistemologia
no se constituem em campo de domnio desse autor, terreno slido sobre o qual caminha
com segurana, no pretendemos aqui fazer mais do que breves e superficiais
consideraes no que se refere relao dessa temtica com nosso objeto de estudo.
Cabe, antes de tudo, refutar a corroborao tanto com teses advogadoras de uma
possvel autonomia absoluta dos campos e processos cientficos, quanto em relao a teses
que propagam uma determinao mecnica das relaes sociais mais gerais sobre a
conformao das cincias. Como compreendemos as apresentaes cientficas como
objetivaes humanas, no conseguimos evidentemente vislumbrar a existncia de um
mundo das cincias, externo e separado do mundo da vida, com sua dinmica
completamente independente das dinmicas sociais a partir das quais se desenvolve a

18

sociedade. Em que pesem s crticas contemporneas razo instrumental, as cincias, por


se constiturem como instrumentos da ao humana sobre uma realidade que os sujeitos se
propem transformar (ou conservar), no poderiam ser produzidas sem levar-se em
considerao tal realidade. Isso seria propagar uma independncia entre sujeito, objeto e
meios de trabalho, ou seja, significaria construrem-se instrumentos independentemente do
objeto sobre o qual se dar a ao prtica. Embora haja exemplos dessa forma de
movimento no podemos afirm-lo hegemnico, nem sequer to relativamente freqente.
Alm disso, os sujeitos que produzem as cincias, no obstante o esoterismo que muitas
vezes os caracterize, so sujeitos de um determinado mundo, vivem, pensam e agem sob
determinadas relaes sociais.
Por outro lado, buscar nas produes cientficas expresses automticas dos
processos sociais pode conduzir a simplificaes excessivas da relao entre a
complexidade do social e uma sua apresentao particular, a produo cientfica. A
totalidade tende a se expressar nos processos particulares menos como transposio do que
como indutora de uma dada dinmica permeada por tendncias hegemnicas, mas tambm
por suas contradies (Lefebvre, 1973; Kosic, 2002).
Ser, portanto, influenciados pela constituio da racionalidade cientfica moderna
e, concomitantemente, influenciando-a, que os processos produtivos mais diversos
existentes na sociedade, alguns mais rapidamente e em graus mais aprofundados do que
outros, passam a se desenvolver sob certa dinmica predominantemente re (produtora) das
relaes sociais institudas/instituintes. Dois processos intrinsecamente relacionados
colaboraram para a constituio dessa relao de interdependncia e determinao
recproca. Tanto a revoluo cientfica moderna desencadeada a partir do sculo XVII,
quanto a revoluo industrial desencadeada a partir do sculo XIX foram as foras motrizes

19

no sentido de construrem a hegemonia de uma dada forma de se compreender a cincia e a


tecnologia. A primeira, embora tenha se desenvolvido cronologicamente anterior
segunda, foi profundamente influenciada pelas novas formas produtivas em germe
presentes na socializao e diviso manufatureiras do trabalho desenvolvidas a partir do
sculo XVI (Sweezy, 1971; Marx, 2001). Os pressupostos e mtodos construdos pela
revoluo cientfica moderna abriro um mundo de possibilidades novas para a
interveno do homem sobre a natureza, ou seja, para o desenvolvimento dos processos
produtivos, o que se refletir no desencadear da revoluo industrial mais de um sculo
depois e na hegemonia do projeto scio-poltico da classe que a dirigiu. A revoluo
industrial, por sua vez, com seus resultados prticos fantsticos, dar sustentculo material
s concepes e mtodos da cincia moderna, alando-a ao patamar de legitimidade social
em que se encontra, carregando com si, ainda que no explicitamente, concepes de
mundo hegemnicas constitudas nesse processo histrico (Burtt, 1983; Lowy, 1987). Esse
processo pode ser tomado como exemplo, mais moderno, da maneira como
compreendemos a relao dialtica de determinao recproca entre cincia e sociedade.
Evidentemente tal processo no ocorre de forma harmnica, seno permeado por
contradies permanentes, o que procuraremos explicitar frente.
A racionalidade cientfica moderna consolida determinado modo de se conceber a
cincia, por conseguinte a tecnologia, e, ao mesmo tempo, uma concepo de homem,
mundo e sociedade, que rompem radicalmente com concepes at ento hegemnicas.
Esse processo realiza-se tendo como referenciais vrios, e interconectados, pressupostos,
cujo primeiro movimento consiste na superao da cosmoviso aristotlica, apropriada pela
igreja catlica e consolidada ao longo da idade mdia, como parte do projeto societrio da
nobreza feudal (Japiassu, 1985; Ayres, 2002). A idia do telos aristotlico, da causa final

20

elevada ao critrio mximo de explicao dos fenmenos naturais e sociais, passa a ser
questionada pelos pensadores, artistas, intelectuais, como concepo explicativa do mundo.
Evidentemente esse questionamento acontece como parte do desenvolvimento de um
movimento mais amplo no qual uma classe social em ascenso, a burguesia, passa a colocar
em questo as concepes reprodutoras da ordem existente. Essa classe, como sabemos,
embora, nesse perodo, j passe a se consolidar como economicamente dominante, no v
ainda refletido esse seu domnio no plano poltico e ideolgico da sociedade. No obstante,
essa consolidao do domnio econmico burgus abre a possibilidade da disputa de
projetos

antagnicos

na

sociedade

em

profundas

transformaes,

sendo

que

progressivamente a velha ordem vai perdendo capacidade de reprimi-los.


Pois bem, mas qual referencial se consolida no lugar da concepo de mundo crist?
Inicialmente importante ressaltar que a nova concepo de mundo no possui como seu
componente a negao de deus ou das instituies religiosas. O movimento ao qual se
procede no campo poltico a independncia entre a esfera poltica e a religio, ou seja,
entre o Estado, entendido como representante universal dos interesses dos indivduos, e a
igreja, ou as igrejas. No caso da cincia esse movimento se expressa na substituio da
centralidade na apreenso da causa final aristotlica pela causa eficiente, da substncia pela
funo, o que engendrar a concepo de mecanismo como alicerce para o processo de
constituio do novo conhecimento cientfico. Assim, em grande parte, os pensadores
voltam sua ateno e esforos para a compreenso dos processos da natureza com objetivo
de subsidiar intervenes prticas sobre o mundo, ou seja, a razo cientfica passa a possuir
um carter hegemonicamente instrumental. Esses novos pensadores e cientistas, a maioria
crente em deus, ao contrrio de observarem nos fenmenos naturais a mera e permanente
confirmao da realizao do projeto divino, o que colocaria limites para o

21

desenvolvimento cientfico-tecnolgico, passam a se preocupar em analisar as formas como


eles se desenvolvem, a compreender suas leis e transformaes a fim de possibilitarem as
aplicaes empricas dos novos conhecimentos, fortalecendo, assim, o carter experimental
da cincia moderna (Burtt, 1983; Japiassu, 1985). Essa nova perspectiva de cincia abre
para o pensamento humano as portas de um mundo completamente novo a ser conhecido,
desvendado, estudado, processo que, desnecessrio dizer, acaba por colocar em movimento
elementos e resultados jamais sonhados por seus fundadores. Assim como as revolues
polticas europias tero como uma de suas principais conseqncias a destruio das
ltimas travas ao desenvolvimento produtivo, o que far com que seus resultados, ocorridos
somente aps um sculo1, jamais tenham sido sequer sonhados pelos intelectuais e
estadistas burgueses, tambm no caso da revoluo cientfica moderna essa mudana de
perspectiva acerca do conhecimento coloca em movimento um processo irrefrevel que
expandir de forma jamais vista, ou antevista, as possibilidades de conhecimento e a
interveno do homem sobre a realidade natural e social. No impressiona o fato, portanto,
de, aps a constituio da cincia moderna, todo o conhecimento humano anterior passar a
ser qualificado como no cientfico.
A partir do complexo unitrio deus-homem-mundo, o primeiro movimento
realizado pela revoluo cientfica moderna, portanto, foi a separao, em planos distintos,
entre deus e a relao homem-mundo. J o segundo movimento consistiu na separao
entre homem e mundo, ou seja, constri-se o princpio da separao entre as coisas
humanas, passveis de influncia por valores humanos, como a subjetividade e os projetos
tico-polticos, e as coisas naturais, objetivas em si mesmas. Assim, a cincia dever

Referimo-nos revoluo burguesa inglesa no sculo XVII e seu distanciamento cronolgico em relao
revoluo industrial iniciada em meados do sculo XVIII e aprofundada durante o sculo XIX.

22

ocupar-se dessas ltimas em sua busca permanente pela verdade, liberta da influncia
pelos valores humanos. Os elementos relativos s coisas humanas, por sua vez, devero
ser objetos de outras esferas da vida social, que no a cincia, como a filosofia, a poltica,
as artes etc. Esse pretenso carter de neutralidade da prtica cientfica ser, a partir de
ento, elemento-guia fundamental para constituio dos mtodos e teorias cientficas na
modernidade (Koyr, 1986; Luz, 2004).
A racionalidade cientfica moderna tomar como modelo-padro de prtica
cientfica o campo das ditas cincias duras, porm, diferentemente da racionalidade
anterior no se apoiar na geometria (como a cosmoviso aristotlica), mas na fsica e, mais
particularmente, na mecnica, tambm como expresso mais uma vez da relao ntima
entre cincia e mundo da produo.
Tambm ser, portanto, a idia de mecanismo que os campos das cincias ditas no
duras tomaro como modelo para embasar suas teorias e mtodos. Vide, por exemplo, o
predomnio de teorias de vertentes positivistas, funcionalistas e empiristas no campo das
cincias sociais ao longo de sculo XX (Lowy, 1987; Ayres, 1992).
As cincias da sade no poderiam escapar a esse movimento e as anlises das
transformaes da medicina ao longo dos sculos XIX e XX o demonstram. Da medicina
da crise, com ainda fortes bases hipocrtico-galnicas, expresso na medicina do
predomnio da cosmoviso aristotlica subordinada igreja catlica, praticada pelos fsicos
durante a idade mdia para a moderna medicina anatomopatolgica o que vemos a
manifestao desse movimento mais amplo. Esse processo progressivo, com fases de
transio como na classificatria medicina das espcies, irrompe em uma revoluo na
concepo de corpo e de doena de propores jamais vistas (Foucault, 1994; Camargo
Jnior, 2003). Da doena como expresso dos conflitos da alma frente divindade, na

23

idade mdia, doena como ontos, como ser dotado de vida prpria, na medicina das
espcies e nas teorias miasmticas, at a doena compreendida como alterao de equilibro
do estado da sade, localizada ao nvel anatomopatolgico na forma de leso, o que se
assiste mudana de paradigma presente na cincia moderna. E o que guia esse
paradigma, ao qualificar a sade e a doena, o normal e o patolgico, o conceito de
mecanismo, presente na idia do corpo humano como constitudo por vrios sistemas
interdependentes, em interao permanente, compostos por unidades celulares menores.
(Bertalanffy, 1952; Butterfield, 1991) Muito presentes, portanto, no conceito de mecanismo
esto as idias de funo, harmonia e equilbrio (ordem) o que faz com que se qualifique a
sade e a normalidade, a partir de ento, segundo esses critrios. A doena (patolgico)
torna-se o oposto de sade (normalidade) e passa a referir-se disfuno (desvio), ao
rompimento de equilbrio no interior do corpo orgnico, que, por sua vez, causa ou
causado pela alterao de equilbrio entre o homem e seu meio. Atravs dessa categoria, o
meio, procede-se, inclusive, naturalizao do componente entendido como externo ao
corpo orgnico, as relaes sociais, o chamado ambiente scio-cultural, sob as quais vivem
os indivduos (Ayres, 1993, 2002).
Em seu desenvolvimento e aplicao ao longo dos quase 150 anos, desde as
experincias da anatomopatologia de Bichat, no sculo XIX, passando pelo
desenvolvimento da fisiologia com Broussais e Claude Bernard, at a medicina
contempornea de base biomolecular e biogentica, esse paradigma sofreu poucas
alteraes. Entre essas poucas alteraes, talvez a nica significativa, bastante significativa
ressalte-se, tenha sido aquela proporcionada pelo desenvolvimento das cincias estatsticas
e os avanos/acrscimos advindos da possibilidade de matematizao e quantificao de
componentes dos processos de sofrimento sob formas probabilsticas. O paradigma,

24

contudo, continua intocado: as causas de praticamente todas as formas do sofrimento


humano encontram-se na disfuno de algum rgo ou sistema que, em ltima instncia,
pode ser localizado na forma de leso anatmica, a nvel microscpico se necessrio
(Camargo Jnior, 2003; Luz, 2004).
Cabem aqui dois apontamentos. Primeiramente, o fato de se ter utilizado o termo
praticamente no pargrafo acima se refere evidncia da extenso do campo de atuao
da biomedicina para quase todas as esferas do sofrimento humano, o conhecido processo de
medicalizao social, que ser analisado mais detidamente em outro captulo desse
trabalho, dinmica que colabora para a reproduo da concepo naturalizante do processo
sade-doena. Em segundo lugar, tambm importante ressaltar que o enfrentamento de
questes novas colocadas para a biomedicina contempornea se dar sempre sob os
mesmos pressupostos epistemolgicos da anatomopatologia e da anatomofisiologia. Vide,
por exemplo, a busca permanente, no caso das doenas com mecanismos ainda no
esclarecidos, por leses e disfunes a nvel celular ou molecular (gentico).

1.3 O Trabalho Mdico e sua tenso interna: cincia e arte na conformao da prtica

Pois bem, ser esse paradigma hegemnico nas cincias biomdicas que
direcionar, a partir do sculo XIX, a produo das tecnologias a serem utilizadas no
trabalho em sade, sejam tecnologias no materiais de interveno, sejam tecnologias na
forma de equipamentos. Essas tecnologias, como quaisquer outras, trazem intrinsecamente
em sua natureza e constituio o peso dos valores tico-polticos e ideolgicos presentes
nas relaes sociais sob as quais so produzidas, apesar da permanente insistncia no
carter de neutralidade dessas prticas por seus produtores e aplicadores (Habermas, 1987).

25

Como discutimos em momento anterior, as produes cientficas e tecnolgicas


constituem-se como objetivaes humanas com a finalidade de instrumentalizarem a
apreenso e interveno dos indivduos sobre dado aspecto da realidade. Assim, as cincias
conformadas como tecnologias constituem-se como instrumentos da ao humana dirigidos
pelo agente de trabalho em seu operar a partir de sua posio teleolgica. H, contudo, uma
questo interessante. Ao mesmo tempo em que so instrumentos dirigidos pelos agentes de
trabalho para determinados fins, esses recursos possuem uma materialidade prpria
nascida do processo produtivo no qual foram gerados sob certos pressupostos
filosfico-epistemolgicos expressadores de valores que os determina em relao a pelo
menos dois aspectos: em que situao sero utilizados; e como sero utilizados. Assim,
determinado instrumento de trabalho no pode ser utilizado em uma srie infinita de
situaes; pelo contrrio, com a especializao progressiva do trabalho os instrumentos
tambm tendem a ser cada vez mais especficos em relao s finalidades de seu uso.
Tambm no existe uma infinidade de formas de como os instrumentos podem ser
utilizados. Ressalvadas as excees, casos, por exemplo, em que se descobrem novos usos
para instrumentos inicialmente produzidos para outras finalidades originrias, o que
podemos ver que, embora seja o trabalhador quem dirige o instrumento, a materialidade
deste limita o agente no nmero de formas de interveno sobre determinado objeto. O
agente, portanto, tende a ser levado a operar sempre de acordo com as possibilidades que
seus instrumentos equipamentos, teorias -lhe propiciam, o que expressa o carter
(re)produtor da cincia e tecnologia.
Evidentemente tal ciclo no inquebrantvel, pois, se assim fosse, no haveria
espao para a transformao das intervenes, para inovaes. Ao se depararem com novos
limites no atendimento s permanentemente renovadas necessidades, os homens produzem

26

novos instrumentos, assim como aperfeioam ou substituem instrumentos antigos, como


fruto da dialtica teoria-prtica ao nvel da prxis constituidora do trabalho social
(Vazquz, 1986). No obstante, com o aprofundamento da diviso social e tcnica do
trabalho, a dialtica teoria-prtica passa a constituir-se como universo do trabalhador
coletivo em detrimento do trabalhador individual parcelar, ou seja, o processo de produo
de novas formas de interveno encontra-se quase totalmente restrito a laboratrios e
espaos de pesquisa distantes dos agentes aplicadores das mesmas. Estes, como prticos,
mantm-se em geral no papel de aplicadores e, conseqentemente, de reprodutores das
produes cientfico-tecnolgicas e de seus pressupostos ideolgico-epistemolgicos
(Camargo Jnior, 2003).
Pois bem, fizemos essa breve reflexo sobre a natureza das produes cientficas
nas cincias da sade e algumas de suas implicaes a fim de embasar a tese sobre a qual
nos apoiamos de que a medicina como prtica e trabalho, sendo constituda por uma
bipolaridade classicamente conhecida como cincia-arte, possui em seu plo arte o
elemento de criao, visto ser este o que coloca a possibilidade, e no quer dizer que ela se
concretize em todas as situaes, de o mdico criar um projeto de interveno e fazer uso
dos instrumentos necessrios sua consecuo. Essa possibilidade somente existe aqui,
diferentemente de grande parte das demais formas de trabalho social, em razo da
peculiaridade de seu objeto o corpo doente que exige para o agente um relativo grau de
flexibilidade, de autonomia tcnica no proceder, dado o grau de incerteza que contm,
processo que se expressa no fato de que, para o mdico, cada doente um doente, embora
para a cincia mdica a doena seja a mesma (Freidson, 1970; Schraiber, 1993, 1997, 2008;
Good, 1994;).

27

Alm da cincia, portanto, os mdicos se valem de um saber-fazer prtico mais ou


menos cristalizado, ossificado, na forma de tcnicas, condutas, modos de operar que advm
do processo contnuo de ter de intervir sobre casos particulares. Esse saber-fazer prtico
desenvolve-se, assim, a partir de vrios mecanismos inter-relacionados, dentre eles: o
acmulo propiciado pela experincia pessoal de cada mdico que, atravs da avaliao
pessoal de seu agir prtico, vai consolidando determinados modos de agir que se mostraram
eficazes com o tempo; e a transmisso pelos pares, na maioria das vezes externamente aos
canais de qualificao formal, daquelas tcnicas que se mostraram eficazes ao longo do
tempo com mdicos mais experientes;
Aqui o mdico se aproxima do clssico arteso que dirige sua atividade, deparandose com imprevistos que o conhecimento institucionalizado na forma de tecnologia no
recobre totalmente em razo de situaes novas, particulares, e tendo, assim, que
experimentar, avaliar e repensar o agir com base nos resultados obtidos. Quando possvel
vale-se da experincia transmitida pelos mestres, semelhana das corporaes de ofcio, a
fim de ampliar sua gama de recursos. Esse processo representa uma forma concreta de
prxis, representa a riqueza contida na possibilidade permanente de criao no interior do
trabalho mdico.
Destarte, o agir mdico configura-se a partir da configurao dessas suas duas
polaridades a cincia e o saber-fazer prtico em relao nunca harmnica, mas
permanentemente tensa e contraditria. Visto que a medicina no uma cincia, mas uma
prtica social, uma forma de interveno prtica sobre dada realidade, uma forma de
trabalho, seu objetivo est em atender determinados carecimentos postos para seu agente
como necessidades sociais. A sociedade cobra da medicina, e os sujeitos cobram dos
mdicos, que dem uma resoluo ao seu sofrimento, mesmo quando a cincia no

28

apresenta recursos comprovadamente eficazes para instrumentalizar tal empreitada. Isso faz
da medicina uma prtica essencialmente teraputica e lhe propicia a relativa flexibilidade,
socialmente legitimada, em relao cincia. Assim, em razo dessa complexa teia de
determinantes e das repercusses das mesmas sobre os agentes concretos para quem o agir
imperativo e conflituoso, na tentativa de apreender tal dinmica que a prtica mdica
ser denominada como ato difcil, trabalho reflexivo e prtica de julgamento complexo
(Freidson, 1970; Schraiber, 1993, 2008; Ribeiro, 1995).

Na medicina, desse modo, a ao reveste-se de saber cientfico, e, ao mesmo


tempo, exige um saber prtico, fundamentando-se no cientfico, mas regulando-se
tambm por apreender e agir necessariamente sobre o social. Praticidade e
segurana, ou singularidade do caso e objetividade cientfica, leis biolgicas e
normatividades sociais, tornam tensa a ao, tornam complexo o julgamento e um
risco, a deciso. (Schraiber, 1997:133)

A tecnologia (re) construda para responder a essa realidade contraditria sob


relaes capitalistas foi a clnica. esse o mtodo guia que possibilitou ao mdico
apreender, atravs do diagnstico, o sofrimento trazido consulta pelos distintos sujeitos
particulares traduzindo-o, inicialmente, para o nvel generalizante da cincia das doenas e,
posteriormente, procedendo ao caminho inverso, na teraputica, de re-traduo da conduta
generalizante para o caso particular (Foucault, 1994; Mendes-Gonalves, 1994; Schraiber,
2008).
A clnica, como forma clssica de interveno, sofre transformaes significativas
a partir da constituio da medicina moderna sobre os pressupostos da anatomopatologia.
Ao contrrio da abordagem mais totalizante advinda da base metafsica dos fsicos
medievais, a clnica moderna se torna mais pragmtica, dotada de um carter instrumental
que a dirige para o descortinar da leso, para a sua localizao anatmica. Em sua

29

clssica obra O Nascimento da Clnica, Michel Foucault descreve de maneira brilhante e


detalhada esse processo de reconfigurao da clnica e algumas de suas implicaes
tcnicas e sociais.
Importante fazermos aqui algumas consideraes e reflexes sobre o que foi dito
acima a fim de evitar uma compreenso da prtica mdica que queremos evitar, qual seja: a
de uma prtica social dotada de harmonia entre seus elementos constituidores, sem
contradies tensionadoras sobre seus agentes e usurios. Primeiro cabe relativizar o
aspecto criador do trabalho mdico, ou seja, os casos, no obstante suas particularidades,
tendem a se conformar com graus razoveis de homogeneidade em suas caractersticas,
sejam as orgnicas, sejam as sociais. Em relao s particularidades sociais dos sujeitos
doentes, por exemplo, cabe ressaltar que, embora o peso da totalidade social sobre os
indivduos particulares no se d de forma mecnica e homognea, esse processo apresenta
algumas tendncias a estratificaes com relativo grau de homogeneidade que, na maioria
das vezes, so suficientes para propiciar abordagens homogeneizantes pelos mdicos.
Exemplos de aspectos que conduzem a prtica para a homogeneizao so os determinantes
de classe social e nvel de renda que se expressam nas caractersticas da instituio utilizada
pelos usurios para acessarem os servios de sade.
Os mdicos tendem a apresentar um modo de operar em relao aos usurios do
sistema pblico, outros modos em relao queles de convnio A, convnio B, consultas
particulares etc. Embora a tendncia de generalizao sempre carregue consigo o risco ao
desenvolvimento do preconceito2, o que no infreqente, esse processo constitui-se de
fato como reflexo dos determinantes sociais de sade-doena ao nvel das representaes e

Para Heller (2004), a generalizao uma das caractersticas que guia a ao dos indivduos no cotidiano e
isso cria possibilidades de desenvolvimento, com bastante freqncia, do preconceito.

30

do agir prtico dos mdicos, mesmo que eles no desenvolvam conscincia do mesmo. Um
exemplo: frente determinada condio patolgica, ao padronizar a prescrio para um
frmaco presente na rede pblica na maioria das vezes em que atende um usurio pelo
sistema pblico, mesmo sabendo da existncia de outro na rede privada com eficincia
maior, o que o mdico est expressando em seu agir o peso das determinaes sociais
sobre as condies de sade-doena dos indivduos particulares tomados coletivamente.
Esse reflexo das relaes sociais ao nvel da conscincia pode se dar, evidentemente, na
maioria das vezes de forma acrtica, realizar-se mecanicamente e no como resultado de
reflexo pelo mdico.
Alm disso, a rotinizao, sempre importante ressaltar, uma tendncia inerente
ao processo contnuo de complexificao do trabalho, visto que lhe propicia maior
produtividade, assim como uma tendncia inerente s relaes do cotidiano. Como vimos
em outro momento, os agentes de trabalho no inovam todas as vezes que se deparam com
seu objeto de trabalho, no reinventam a roda a todo o momento; os sucessos prticos
conduzem a ossificaes, fixaes de tcnicas e modos de operar, e as inovaes tornam-se
raras, porm sempre presentes, principalmente do ponto de vista do trabalho coletivo, e em
bem menor grau ao nvel dos agentes individuais.
O segundo aspecto importante a ser problematizado refere-se ao papel parcial da
cincia na determinao da prtica mdica. Faz-se fundamental no perdermos como
referncia o fato bastante bvio do movimento de cientifizao progressiva dos processos
de trabalho. Ou seja, desde o advento das duas grandes revolues da modernidade a
revoluo cientfica moderna e a revoluo industrial o papel das produes cientficas
em determinar os modos de operar os diferentes processos de trabalho torna-se crescente
subordinador da dimenso subjetivo-criadora. Evidentemente, nas formas de trabalho

31

produtoras de bens materiais esse processo historicamente avana com maior velocidade
e em maior grau, restando cada vez menos poros para a expresso de tcnicas no
cientficas. No nos deteremos nesse aspecto, visto que ele ser discutido de maneira mais
aprofundada em outro captulo, porm pretendemos enfatizar que tambm no trabalho
mdico a cincia cada vez mais se apropria dos diferentes aspectos da prtica mdica, o que
contribui significativamente para restringir cada vez mais os espaos para a subjetividade
do agente de trabalho, embora esses poros nunca possam ser completamente abolidos em
razo das particularidades de seu objeto.
Essa subordinao progressiva da prtica mdica s diretrizes e parmetros
cientficos realiza-se atravs da presena progressiva destes internamente ao processo de
trabalho na forma de objetivaes vrias, instrumentalizadoras do agir (Dalmaso, 2000). Os
parmetros de normalidade orgnica, cada vez mais quantificadamente estipulados,
expressando-se tanto em rotinizaes tcnicas, quanto em equipamentos conformadores da
atividade, so os principais fatores influenciadores dessa restrio contempornea da
dimenso criadora da atividade mdica (Merhy, 1997, 2000).
Outro aspecto relativo prtica mdica, conseqente sua dupla conformao por
cincia e arte, importante de ser citado refere-se sua caracterstica de apresentar-se como
exemplo, no mundo do trabalho, de unidade entre trabalho manual e intelectual no mesmo
sujeito executor. Diferentemente de outras formas de trabalho, a diviso tcnica
internamente medicina tem se caracterizado por manter, em maior ou menor grau, em
cada agente mdico a unidade entre planejamento e execuo, elaborao do projeto de
ao e interveno sobre os diferentes elementos do corpo anatomofisiolgico. verdade
que na maioria das especialidades tende a predominar um ou outro desses aspectos por
referncia ao processo global de interveno. As especialidades cirrgicas, por exemplo,

32

tem um carter manual mais explcito em relao s especialidades clnicas, porm, mesmo
nesses casos, a reflexo e elaborao do projeto de interveno so, com graus variveis de
criao/autonomia, realizadas pelo cirurgio. Assim tambm ocorre com a interveno
manual dos mdicos clnicos, na maioria das vezes no to explcita devido mediao por
meios de trabalho vrios (frmacos, instrumentos diagnsticos etc.). No obstante essa
unidade das dimenses intelectual e manual na atividade mdica, contemporaneamente
pode-se presenciar a restrio de alguns de seus agentes a posies anexas ao projeto
global de diagnstico-interveno, observando-se mesmo a constituio de especialidades
praticamente sem papel de interveno manual sobre o corpo. Veja-se o caso daqueles
agentes no colocados na centralidade do processo teraputico, como os especialistas em
equipamentos diagnsticos vrios, por exemplo, que, embora possuam algum componente
de reflexo como parte de seu agir, vem a dimenso manual-interventora praticamente
desaparecer de sua atividade. Exemplo disso a atividade do radiologista que somente
analisa os aspectos do corpo orgnico captados pela mquina e a esses d uma
interpretao. A diviso tcnica do trabalho fez com que a realizao em si da radiografia,
tomografia etc. passasse a ser executada por outros agentes, tcnicos geralmente, e que
somente a objetivao na forma de exame, e no o corpo orgnico em si, chegasse para
anlise pelo mdico. Evidentemente o trabalho do mdico radiologista uma atividade
essencialmente prtica, no devendo ser confundida com uma atividade terica; seu carter
prtico advm justamente do fato desse agente, a partir de seus conhecimentos, analisar
determinado aspecto da realidade e lhe conferir uma interpretao instrumentalizadora da
mesma, sendo assim uma prtica eminentemente intelectual.
Outro exemplo de como a diviso tcnica do trabalho muitas vezes passa
desapercebida no interior da medicina a composio cada vez mais comum de equipes

33

cirrgicas por cirurgies principais e auxiliares mdicos. A esses cirurgies auxiliares,


muitas vezes, correspondem as prticas de carter mais manual de auxiliar o cirurgio
principal, sendo que a este cabe o papel de planejamento, ou seja, elaborao reflexiva do
projeto de interveno alm da realizao das prticas manuais mais complexas.
Enganam-se, desse modo, aqueles que pensam que a prtica mdica no
atravessada por esse movimento amplo e contraditrio de diviso entre aspectos manuais e
intelectuais no trabalho.
A fim de apreender esse movimento em toda sua riqueza e complexidade, todavia,
ser fundamental analisarmos o processo de trabalho em sade em sua totalidade, para alm
da medicina. O que ocorreu ao longo do ltimo sculo e, mais aprofundadamente, a partir
da constituio da medicina tecnolgica que as execues de grande parte das prticas
hegemonicamente manuais3 passaram a ser delegadas para agentes externos ao campo da
medicina, o que pode ser evidenciado pela ampliao quanti e qualitativa do corpo de
trabalhadores da sade, denominados inicialmente como para-mdicos por Freidson
(1970). Da ampliao-complexificao do corpo de enfermagem constituio das demais
profisses de sade, inclusive tcnicas, observa-se a consolidao progressiva de uma
diviso tcnica hierarquicamente organizada sob direo do corpo mdico (MendesGonalves, 1992; Carapinheiro, 1993; Peduzzi, 1998; Pires, 1998). Tamanhas so a
dimenso e complexidade desse processo que no pareceria descabida a interrogao de se
atualmente a maior parte do cuidado em sade na contemporaneidade no seria j realizada
pelos agentes denominados como para-mdicos. Da aplicao das medicaes realizao
dos curativos cotidianos, passando pelo consolo e acolhimento presente (ou ausente) nas
3

Sempre importante ressaltar que inexiste forma de trabalho que prescinda de seu aspecto intelectual ou
manual; mesmo a mais mecnica, simplificada e repetitiva atividade manual exige algum grau, por menor
que seja, de reflexo e vice-versa (ver captulo 4).

34

impessoais enfermarias e ambulatrios, praticamente tudo se torna tarefa do corpo


ampliado de trabalhadores no mdicos da sade. O agir mdico tem seu espao reduzido
progressivamente ao ncleo reflexivo-interventor mais fundamental e qualificado da
interveno, delegando todo o restante para a seqncia da cadeia produtiva assistencial. A
consulta dura alguns minutos, a cirurgia pode durar um pouco mais, entretanto o sofrimento
do usurio continua por um processo mais longo e a assistncia que o acompanhar ser na
maior parte realizada pelos demais trabalhadores da sade.
Essas transformaes da prtica mdica que colaboram para reconfigurar sobre
novas e tensas bases a relao entre cincia e arte em seu interior constituem-se como
componentes e, simultaneamente, como conseqncias do complexo e rico processo de
socializao do trabalho mdico na contemporaneidade. Ser a ele que nos deteremos a
seguir.

35

CAPTULO 2
TRABALHO MDICO NA CONTEMPORANEIDADE: A MEDICINA ENTRE
CONTINUIDADES E RUPTURAS
At hoje perplexo
ante o que murchou
e no eram ptalas.
De como este banco
no reteve forma,
cor ou lembrana.
Nem esta rvore
balana o galho
que balanava.
Tudo foi breve
e definitivo.
Eis est gravado
no no ar, em mim,
que por minha vez
escrevo, dissipo.
Carlos Drummond de Andrade (Ontem)

Optar pela difcil, e no raro inglria, tentativa tentativa, pois jamais chega a se
concretizar completamente de apreender teoricamente um processo social em sua
totalidade envolve obrigatoriamente o recurso metodolgico de reconhecimento da
provisoriedade e dinamismo dos fenmenos sociais. Trata-se, pois, alm da tentativa de
apreender os processos sociais em movimento e transformaes, do lanar-se difcil tarefa
de buscar compreender os movimentos em si, aos quais esto sujeitos esses processos em
seu devir histrico.
No caso de nosso objeto o trabalho mdico e em sade trata-se de tentar
apreender, alm das transformaes pelas quais passam as prticas de sade, os
movimentos mais amplos que em seu devir impelem essas formas particulares de prtica

36

social a dinmicas determinadas. So como parte dessa tentativa que devem ser lidos os
apontamentos limitados que faremos a seguir.
Um recurso didtico limitado, todavia importante, utilizado para demonstrar a
compreenso dos processos sociais como histricos, ou seja, como sujeitos a
transformaes movidas por vrias ordens de determinaes, refere-se permanente
adjetivao dos conceitos lingsticos sob os quais esses processos se expressam. Ao longo
desse trabalho o leitor poder perceber que freqentemente fazemos uso desse recurso
quando, por exemplo, insistimos em qualificar o termo medicina com adjetivaes vrias,
como liberal, tecnolgica, contempornea etc. Trata-se, portanto, de explicitar no
somente diferentes fases de uma mesma medicina, seno demonstrar principalmente a
existncia de distintas medicinas, tamanha a profundidade das diferenas entre esses
diferentes processos e fenmenos sociais.

2.1 A Constituio da Medicina na Modernidade

Desde a consolidao da sociedade capitalista a medicina tem passado por


profundas transformaes que vm sendo objeto de diversos estudos e anlises por autores
que se constituem em referncias importantes para o campo da sade coletiva (Donnangelo,
1975, 1976; Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Foucault, 1994; Schraiber, 1989,
1993, 2008; Arouca, 2003). No obstante essas transformaes, evidencia-se a existncia
de tensas continuidades ao longo desse processo, continuidades cujas razes podero ser
encontradas na prpria constituio da medicina na modernidade.
A primeira e mais profunda dessas transformaes refere-se constituio da
medicina moderna atravs de um processo de unificao de diferentes prticas e agentes

37

advindos da sociedade feudal, sob nova concepo, tanto cientfico-tecnolgica quanto


poltico-ideolgica.
Em captulo anterior discutimos o carter cientfico-epistemolgico dessa
transformao, ou seja, o modo como a racionalidade cientfica anterior, dominada pela
metafsica aristotlica fossilizada pelos cnones do cristianismo feudal, superada pela
revoluo cientfica moderna. Na medicina esse movimento correspondeu superao da
racionalidade de base hipocrtico-galnica, cujas bases advinham da Grcia antiga e
mantiveram-se durante a alta e baixa idade mdia, pela racionalidade de base
anatomopatolgica, mais compatvel com a influncia da fsica newtoniana constituidora da
mecnica moderna. Deter-nos-emos agora ao plano tecnolgico-operatrio, onde as
mudanas tambm no so menos profundas. Agentes, prticas e cincias entrelaam-se e
determinam-se reciprocamente em um processo de transformaes-revolues dos mais
ricos e complexos.
Analisando-se o momento histrico anterior a essas transformaes pode-se
evidenciar como principal caracterstica no plano tcnico-operatrio a fragmentao tanto
de agentes quanto de prticas de sade. Dois agentes principais destacam-se: de um lado, os
fsicos; com formao filosfico-crist, agentes detentores da herana hipocrtico-galnica,
que atuavam tendo como referncia a medicina da crise e a teoria dos humores. Esses
sujeitos constituam-se como agentes de medicina interna, os clnicos feudais, com uma
atuao menos intervencionista por entenderem o processo de adoecimento como parte do
ciclo natural do ser em sua busca pelo equilbrio, tanto no plano corporal quanto em sua
relao com o todo csmico. De outro lado, os cirurgies-barbeiros, homens prticos
formados nas corporaes de ofcios, responsveis por prticas mais intervencionistas sobre

38

o corpo, como amputaes, drenagens de abscessos, correes de fraturas etc (Nogueira,


1977; Mendes-Gonalves, 1979).
Alm desses dois principais, vrios outros agentes eram responsveis pelo que hoje
caracterizaramos como prticas de sade, como o caso, por exemplo, das prticas
exercidas por parteiras, boticrios, dentistas prticos, entre outros.
A fragmentao por ns relatada refere-se ao fato de que todas essas prticas e
agentes existiam de maneira bastante dispersa e no uniforme, seja pela ausncia de um
processo de trabalho unificado, seja pela ausncia de uma concepo cientficoepistemolgica homogeneizadora, visto que a grande maioria constitua-se empiricamente.
Muitos desses agentes sequer eram compreendidos como profissionais dos cuidados
mdicos ou de sade tal como os entendemos hoje. Com exceo das prticas realizadas
pelos fsicos, as demais eram prticas dispersas dentre as vrias outras executadas no
cotidiano dos espaos comunitrios e familiares. Somente com a modernidade, e o avano
da diviso social do trabalho, algumas formas de trabalho adquirem status de prticas
cientficas passando a se constituir como campo exclusivo de domnio por parte de
profissionais, ou seja, por parte de sujeitos destacados na e da sociedade. Evidentemente,
o termo destacado da sociedade no se refere a uma possvel neutralidade dessas prticas
e sujeitos em relao s determinaes sociais mais amplas, algo impossvel em qualquer
esfera de atuao humana. Quer expressar apenas e to somente a transformao dessas
prticas em campo de conhecimento e domnio dos crculos esotricos de especialistas, o
que as torna agora objeto de no-domnio e no-conhecimento dos demais sujeitos da
sociedade. Esse aspecto um componente do amplo processo que se convencionou
denominar como medicalizao (do) social (Illich, 1975; Tesser, 2006; Nogueira, 2003).
Assim, por exemplo, um parto, que era parte da vida comum, realizado por algum parente

39

ou conhecido e com a presena ativa dos demais membros da famlia, atualmente


realizado em local destacado e assptico, por pessoas estranhas ao mbito comunitrio e
familiar. Com efeito, transforma-se de um fenmeno corriqueiro e familiar em um processo
tecnocrtico, especial e estranho, e sob domnio alheio. Essa tambm foi a natureza da
transformao que ocorreu em relao extrao de um dente ou drenagem de um
abscesso, por exemplo, dentre outras tantas prticas existentes de maneira dispersa no
ambiente comunitrio e realizadas muitas vezes por sujeitos no profissionalizados, que
passam a ser campo de domnio exclusivo de tcnicos especializados.
Dentre os profissionalizados j naqueles tempos, ou seja, aqueles que tinham nas
prticas de sade sua atividade laborativa principal, destacavam-se, portanto, os fsicos e os
cirurgies-barbeiros. Importante ressaltar tambm que a auto-regulao das prticas dos
segundos, atravs de suas corporaes de ofcio, encontrava-se subordinada ao controle
pelos primeiros, que, em razo da sua posio privilegiada na hierarquia social, exerciam a
funo de normatizao social das prticas dos demais agentes, como os cirurgies
barbeiros.
O processo revolucionrio scio-poltico e filosfico-cientfico de carter
antropocntrico que se inicia no sculo XV e consolida-se ao longo dos sculos XVI a
XVIII, tem como um de seus resultados importantes a consolidao de novos campos de
saber e prtica, assim como a reconstruo de antigos campos agora sob nova
racionalidade.
A medicina passa a sofrer um processo de transformao que encerra como uma de
suas principais caractersticas, a unificao de seus dois principais agentes, fazendo com
que a medicina interna dos fsicos e a medicina externa dos cirurgies-barbeiros, sob a nova
racionalidade nascente, tornem-se progressivamente uma nica prtica, cujo futuro

40

desenvolvimento, aps a superao da medicina das espcies, dar forma moderna clnica
de base anatomopatolgica (Mendes-Gonalves, 1979; Foucault, 1994).
assim que, em meio tendncia socializadora que nesse momento domina a
estruturao dos processos produtivos, principalmente de base material, aprofundando a
diviso tcnica do trabalho, surge o mdico moderno, um agente que, em sua constituio
histrica particular, conforma-se contraditoriamente como um trabalhador inicialmente
arteso.
Esse sujeito, ao mesmo tempo em que herda dos cirurgies-barbeiros uma dimenso
intervencionista mais direta sobre o corpo orgnico, ainda que guiado por outra
racionalidade, herda dos fsicos, por sua vez, um espao importante no aparelho de estado,
agora o estado capitalista nascente, no qual assumir funes tanto de carter estrutural
reproduo da fora de trabalho quanto super-estrutural reproduo de valores prprios
da sociabilidade em consolidao (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979).
Na Europa a figura do mdico arteso j como sujeito unificado, cujo trabalho
encontra-se ancorado na pequena produo privada e autnoma com carter liberal, surge
em fins do sculo XVIII e consolida-se ao longo do sculo XIX. Sobressai-se, desse modo,
uma diferena fundamental dessa apresentao particular de trabalho em relao s diversas
apresentaes de trabalhos produtores de bens (industriais) nesse mesmo momento
histrico. Lembremos que o sculo XIX j se caracteriza pela socializao avanada dos
processos produtivos industriais nos pases do capitalismo central (europeus) com poucos
resqucios at da produo com base manufatureira, o que se dir de processos produtivos
de base artesanal. Esse sculo, alis, j se caracteriza pelo desenvolvimento do capitalismo
em sua fase dita monopolista, cuja base produtiva constitutiva so os grandes
conglomerados produtivos industriais de carter transnacional (Mandel, 1985). Assim, a

41

primeira forma do trabalho mdico sob relaes capitalistas, contraditoriamente, encontrase baseada na pequena produo privada, forma caracterstica do modo de produo
anterior. Como veremos adiante, essa forma inicial, liberal, como se constituiu a medicina,
deixar razes profundas nas representaes dos mdicos acerca de seu trabalho, fazendo
com que uma forma histrica seja significada como a forma ideal de organizao/realizao
da prtica.

2.2 A Medicina Liberal no Brasil

No Brasil, como pas perifrico no plano global da constituio das relaes


capitalistas, tais relaes constituem-se com caractersticas particulares e tardias em relao
ao centro propagador da nova socialidade. Aqui a medicina liberal constituir-se- no
perodo de 1890-1920, sendo que entre 1930 e 1960 alguns autores j evidenciam um
processo de transio para a medicina tecnolgica (Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993).
Durante o sculo XIX a predominncia da ateno aos agravos sade no Brasil d-se
atravs da ao dos prticos (parteiras, cirurgies-barbeiros, etc.), sendo poucos os mdicos
atuantes, a maioria formados no exterior. Assim, a medicina artesanal de base liberal no
Brasil constitui-se tardiamente e, alm disso, o faz, como veremos, de forma efmera e
bastante contraditria.
Alguns fatores podem ser elencados para explicar tal processo. Por um lado, o papel
perifrico na geoeconomia global faz com que os processos produtivos capitalistas em
pases como o Brasil avancem mais lentamente em relao ao centro do sistema. Ou seja, a
prpria industrializao dos pases perifricos d-se com sensvel atraso em relao aos
pases europeus, alm de possurem caractersticas particulares e contraditrias que

42

geralmente combinam a co-existncia de formas avanadas e atrasadas de organizao


produtiva. Tal desenvolvimento particular dos pases perifricos, como sabido, encontrase diretamente relacionado e subordinado dinmica scio-econmica dos pases do
capitalismo central configurando o que se costuma denominar como carter de
desenvolvimento desigual e combinado do modo de produo capitalista (Mandel, 1985).
Com efeito, embora o primeiro impulso industrializador brasileiro, desenvolvido a partir da
substituio de importaes como na maioria das economias perifricas, tenha sido
interpretado muitas vezes como expresso do protagonismo de uma burguesia industrial de
carter nacional, sabe-se que ele de fato j se constitui subordinado fase de
desenvolvimento monopolista do capitalismo central. Um aspecto fundamental que
caracteriza tal momento histrico a substituio pelos pases centrais da fase de
exportao de mercadorias pela fase de exportao de capitais, ou seja, exporta-se agora
parques produtivos, a era das transnacionais, sendo que exportar capitais, sempre
importante enfatizar, significa exportar relaes sociais capitalistas, ou seja, formas de
produzir e organizar a sociedade.
Uma das conseqncias desse atraso da industrializao brasileira refere-se
restrio do mercado de trabalho para os mdicos liberais no Brasil anteriormente ao incio
do sculo XX. a industrializao o principal desencadeador do processo de urbanizao
que propicia a criao de um slido mercado consumidor de bens e servios, entre eles os
servios mdicos.
Com o desenvolvimento da industrializao no Brasil faz-se necessrio garantir as
condies de reproduo da fora de trabalho crescente, constituindo entre outras coisas a
formao de uma estrutura produtiva de servios mdicos, estrutura esta que depende
primeira e fundamentalmente da ampliao da formao de mdicos. Assim , por

43

exemplo, que no incio do sculo XX, juntamente com o primeiro ciclo industrializador
brasileiro, assiste-se ampliao da abertura de escolas mdicas no Brasil, e ser
oscilao desse aumento de demanda que o movimento de ampliao do nmero de escolas
mdicas buscar responder ao longo de todo o sculo XX1. Assim a medicina liberal vive
seu auge no Brasil nas primeiras duas dcadas do sculo XX, quando a urbanizao
nascente propicia o crescimento de setores populacionais de renda intermediria e alta
funcionrios pblicos, comerciantes, profissionais liberais, industriais consumidora dos
servios mdicos (Donnangelo, 1975).
Juntamente com a industrializao tardia, outro fator que reduziu o tempo de
existncia da medicina liberal em sua forma pura ou clssica no Brasil foi a emergncia
a partir de 1920 da interveno reguladora de carter estatal na prestao de servios
mdicos, baseada nas caixas de aposentadorias e penses (CAPs). O estado brasileiro
construir, dessa maneira, um modo de adequar o atendimento de necessidades de
diferentes origens e classes sociais. Por um lado, acena com o atendimento s
reivindicaes do nascente proletariado urbano em sua busca por direitos, como os
previdencirios e mdico-assistenciais, atendimento, ressalte-se, que representava a
dimenso clientelista-cooptadora utilizada sempre complementarmente dimenso
repressora do estado sobre a organizao dos trabalhadores. Por outro lado, ao criar os
dispositivos de regulao da compra de servios mdicos pelas CAPs, o estado subsidia o
incio da consolidao da dinmica de acumulao do capital no interior do setor sade
atravs do empresariamento mdico, processo que ganhar grandes dimenses somente
dcadas mais tarde (Possas, 1981).

As escolas mdicas que eram em nmero de 3 at 1900, somam 10 em 1920, segundo dados de Donnangelo
(1975)

44

Como agente central fomentador do desenvolvimento industrial brasileiro, o estado


toma para si o papel de garantir condies para a reproduo da fora de trabalho em
constituio nos centros urbanos, principalmente da regio sudeste (Merhy, 1987).
Relembremos sempre que a reproduo da fora de trabalho possui diversos componentes,
dos quais podemos elencar principalmente o tcnico (educacional), o orgnico e o
disciplinador-ideolgico. Caber historicamente medicina e aos servios de sade, sob as
relaes capitalistas, principalmente a participao nas duas ltimas dimenses. Por um
lado, busca-se restaurar o corpo orgnico sua integridade anatomofisiolgica a fim de
propiciar o desempenho do trabalhador no processo produtivo. Por outro lado, mas
indissociavelmente interligado, a medicina, como sabemos, socializa e legitima relaes
sociais e conseqentemente valores em relao s mesmas e aos modos de vida e
organizao social atravs da naturalizao de processos socialmente determinados, outro
aspecto componente da medicalizao social.
Sempre importante ressaltar que, nesse momento histrico no Brasil, a ampliao
da oferta de servios mdicos no se constitui como a principal forma de interveno do
estado no que se refere ao aspecto orgnico da reproduo da fora de trabalho. Esse papel
coube de fato s aes sanitrias de cunho ambiental e urbano dirigidas pelas instituies de
sade pblica e outros rgos normatizadores do meio urbano no incio do sculo XX.
Alm da medicina exercida de forma liberal e do trabalho vinculado aos CAPs,
Schraiber (2008) destaca ainda a existncia de formas filantrpicas de assistncia sade
que tambm assalariavam os mdicos e contriburam para forjar na conscincia desses
agentes a representao da medicina pblica como de carter essencialmente caritativo,
fazendo com que tal relao de trabalho no fosse identificada como antagnica prtica
liberal.

45

Donnangelo (1975) e Schraiber (1993, 2008) ressaltam como esse quadro


multifacetado das formas de trabalho criar um processo profundamente complexo e
contraditrio que j combina a partir desse momento histrico, na atividade profissional dos
mdicos, prticas liberais e assalariadas. Indo alm, ressaltam como a imbricada e
complexa relao entre estado e empresas mdicas restringe o campo de atuao da
medicina liberal ao mesmo tempo em que fomenta os embries de sua futura superao
pela medicina socializada (tecnolgica), tanto de carter estatal quanto empresarial,
processo que comea a se consolidar a partir de 1940 com a medicina previdenciria.
Destarte, podemos ver como a partir de meados do sculo XX j se encontrava
como predominante no Brasil o trabalho mdico sob formas atpicas, ou seja, os mdicos j
dividiam sua rotina entre a prtica liberal no consultrio privado e os hospitais e
ambulatrios institucionais, hegemonicamente pblicos ou filantrpicos.

2.3 Socializao da Assistncia Mdica e advento da Medicina Tecnolgica

O perodo de 1930-1960 identificado por diversos autores (Donanngelo, 1975;


Possas, 1991; Schraiber, 1993, 2008) como uma fase de transio, tanto no que se refere
organizao da estrutura de oferta e prestao de servios mdicos quanto na organizao
interna da prtica mdica no Brasil. De modo geral, a superao da medicina liberal pela
medicina tecnolgica (ou socializada) apresenta-se como expresso particular de um
processo histrico mais amplo que encerra transformaes profundas em pelo menos trs
dimenses constituidoras dos processos de trabalho, quais sejam: a dimenso do agente de
trabalho; dos meios (instrumentos) de trabalho; e a dimenso da organizao do processo
produtivo global.

46

No que se refere ao agente de trabalho, podemos presenciar nas transformaes do


trabalho mdico uma apresentao particular da tendncia geral de superao do
trabalhador arteso, realizador do processo produtivo em sua integralidade, pelo trabalhador
especialista, parcelar, advindo da diviso tcnica do trabalho.
No plano dos meios de trabalho, por sua vez, assistimos expresso no trabalho
mdico, tambm de forma particular, da tendncia geral de ultradesenvolvimento cientficotecnolgico dos instrumentos, na forma de equipamentos, saberes e tcnicas, que
proporcionam um aumento em grau jamais visto da produtividade da interveno humana
sobre a natureza.
Finalmente, no caso da organizao do processo de trabalho o que podemos
presenciar a tendncia hegemnica de socializao-coletivizao dos processos
produtivos, ou seja, a pequena produo autnoma baseada no trabalhador individual
tendendo superao pela produo baseada no trabalhador coletivo.
Embora j tenhamos discutido em captulo anterior, nunca ser excessiva a
tentativa, muitas vezes v, de explicitar todo o cuidado necessrio na apreenso da relao
entre o geral (ou universal) e o particular nas anlises cientficas dos processos sociais.
Posto que o conceito geral, como qualquer conceito, construdo teoricamente atravs de
processos tericos sucessivos de abstrao, ele tende a expressar simultaneamente todos e
nenhum dos processos particulares existentes concretamente. Melhor dizendo: o conceito
geral no abarca todas as caractersticas dos vrios processos particulares que visa
representar, visto que o processo de abstrao terica que o constitui, consiste exatamente
em isolar as vrias particularidades concretas no compartilhadas por esses diversos
processos. O que o conceito geral almeja tambm no simplesmente sistematizar o que
esses diferentes processos particulares tm em comum, mas demonstrar seus processos

47

comuns de determinao, ou seja, demonstrar a existncia de uma mesma dinmica


processual qual os diferentes processos concretos encontram-se subordinados e que lhes
definem essencialmente, para alm das aparncias fenomnicas (Oliveira, 2005; Lefebvre,
1973). Cuidado permanente, portanto, deve-se ter em no vislumbrar nos processos
particulares o reflexo automtico dos conceitos gerais. Em sntese, segundo o mtodo
que nos guia, a utilizao da relao universal-particular deve ter preocupao menos
classificatria do que reflexivo-apreendedora, e menos dos estados que das dinmicas.
Nesse sentido, ao afirmarmos que a superao da medicina liberal pela medicina
tecnolgica apresentao particular do movimento geral que realiza o trabalho sob as
relaes capitalistas, cujas principais caractersticas so socializao da produo,
parcelarizao do processo produtivo e especializao do trabalhador e desenvolvimento
cientfico-tecnolgico dos meios de trabalho, o que estamos ressaltando a dimenso de
subordinao e incluso dos processos produtores das prticas de sade a essa dinmica
geral. Todavia, a forma como essa dinmica geral se desenvolve nas diferentes formas
concretas de trabalho, dentre elas o trabalho em sade, apresenta uma pluralidade de
alternativas, alternativas, por sua vez, relacionadas a outras ordens de determinaes.
Outras ordens de determinaes podem mesmo constituir-se, e o fazem, em outros
conceitos gerais subordinados aos primeiros, expresso da existncia de sub-dinmicas
entrelaadas dinmica geral, nesse caso a dinmica do trabalho sob relaes
capitalistas. Exemplos de sub-dinmicas que podem ser citadas por relacionarem-se
profundamente com essa dinmica geral e produzirem mosaicos diversos so: o carter
material/imaterial do produto, que diferencia os chamados trabalhos na forma de servios
dos demais; as apresentaes estatais ou privadas das diferentes formas de trabalho; dentre
estas ltimas o carter produtivo ou improdutivo do trabalho, que expressa as

48

particularidades da dinmica geral quando analisadas em reas produtoras ou no de maisvalia; entre outras.
Ao caracterizarmos como sub-dinmicas esses exemplos, estamos evidentemente
localizando-as em um plano inferior na hierarquia das determinaes dos processos sociais.
Um mdico e um professor podem trabalhar para o estado ou para uma empresa privada e,
a depender de qual espao se localizem, seus trabalhos subordinam-se a sub-dinmicas
particulares; porm, nos dois espaos desenvolve-se historicamente a dinmica geral
caracterizada por socializao da produo, parcelarizao do trabalho, especializao do
trabalhador, avano cientfico-tecnolgico dos meios de trabalho, etc.
Uma forma terica de se tentar lidar com essas outras mediaes ampliar a relao
universal-particular para a relao universal-particular-singular2, instrumento j
expressador da tentativa de se apreender o movimento de um a outro, ao qual recorreremos
em alguns momentos ao longo desse trabalho. Enfatizado o cuidado seguimos adiante.
A partir da dcada de 1940 a medicina previdenciria se consolida e se amplia na
forma dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) em substituio aos CAPs. O
mecanismo encontrado pelo estado para garantir a massificao da assistncia mdica
baseia-se, por um lado, na contratao de servios privados e, por outro, na ampliao da
rede pblica de estabelecimentos de sade, embora estes ltimos sempre em proporo
significativamente menor (Possas, 1981).
bastante conhecido o papel determinante exercido pelo hospital na Europa
absolutista quando do surgimento das bases da constituio cientfico-tecnolgica da
medicina moderna. Com o rearranjo do hospital medieval, agregando-se funo de espao
2

A fim de apreender essas relaes entre diversas dinmicas e sub-dinmicas Lukcs, por exemplo, utiliza a
idia de complexos de complexos na mediao universal-singular-particular. Ver discusso no captulo
seguinte.

49

de excluso-proteo a funo de espao de experincia mdica transio para o futuro


papel de espao de cura , passam a se reunir em um mesmo local os agentes mdicos que
at ento exerciam sua prtica de modo isolado (Mendes-Gonalves, 1979; Schraiber,
1989; Foucault, 1994). Ao mesmo tempo, ser nesse espao que se reuniro os diferentes
objetos da prtica mdica, os corpos doentes, possibilitando o desenvolvimento das novas
abordagens classificatrias e intervencionistas sobre as doenas. Tendo em vista que nesse
perodo o corpo terico-explicativo hipocrtico-galnico estava sendo superado por
diversas experincias e teorias conduzidas por vrios sujeitos em diferentes espaos
isolados, podemos imaginar a importncia que tal instrumento unificador desempenhou
historicamente. Portanto, a transformao ocorrida da medicina da crise para a medicina
centrada na leso anatomopatolgica, mediada pela transitria medicina das espcies,
encontrou na socializao do espao das prticas mdicas um importante suporte. Ou seja,
criaram-se os alicerces para que os novos conhecimentos e prticas em desenvolvimento
fossem socializados e unificados em novo corpo cientfico-tecnolgico comum (MendesGonalves, 1979; Foucault, 1994).
Pois bem, mais tarde, no sculo XX, tanto nos pases do capitalismo central (Europa
e EUA) quanto no Brasil, o hospital voltar a desempenhar um papel fundamental no
processo de transformao da medicina e do trabalho em sade. Nos primeiros tal processo
se evidencia a partir das primeiras dcadas do sculo XX, sendo que as diretrizes
flexinerianas para a medicina so uma de suas expresses, enquanto que nos pases
perifricos como o Brasil essas transformaes consolidar-se-o hegemonicamente a partir
da segunda metade desse sculo. Nesse momento ser ele o elemento concentrador tanto
dos agentes de trabalho, quanto dos recursos tecnolgicos de carter diagnstico e
teraputico, constituindo-se, portanto, como a forma-espao de organizao produtiva que

50

desempenhou historicamente no Brasil a funo de socializao do trabalho mdico.


Socializao, cabe ressaltar, de duas ordens. Por um lado, socializao da produo, com a
coletivizao do trabalho e, por outro, socializao do consumo dos servios mdicos em
escala ampliada, massificada.
A socializao da produo caracteriza-se por um movimento de concentrao dos
agentes e meios de trabalho que maximizar a graus jamais vistos na rea de sade a
relao dialtica de determinao recproca entre esses dois elementos constituintes do
processo de trabalho. Por um lado, a constituio do trabalho coletivizado coloca como
central o trabalhador coletivo em contraposio ao pequeno produtor privado, fazendo com
que a racionalizao do processo produtivo desenvolva e consolide a diviso tcnica do
trabalho mdico caracterizada pela crescente especializao. Por outro lado, a utilizao
coletiva dos instrumentos de trabalho acaba por seguir o processo racionalizador da diviso
tcnica. Assim, medida que os mdicos passam a se especializar em determinadas reas
de atuao, tambm passam a dominar a utilizao do instrumental relativo a tais prticas.
Progressivamente, o fato de se restringirem a determinadas reas de atuao faz com
que ampliem grandemente a capacidade de conhecimento e interveno sobre a parcela do
corpo orgnico qual se dedicam. Essa ampliao de conhecimentos desdobra-se
progressivamente no desenvolvimento de novas tcnicas e instrumentos cada vez mais
especializados fazendo com que os mdicos tenham que se especializar ainda mais no
manuseio das novas informaes e meios de trabalho. Destarte, a especializao nascente
estimula o avano do desenvolvimento cientfico-tecnolgico que, por sua vez, reage sobre
a diviso tcnica consolidando-a e aprofundando-a progressivamente.
A relao entre a socializao do trabalho mdico, e do trabalho em sade, e o
desenvolvimento cientfico-tecnolgico apresenta importantes determinaes de carter

51

mercantil visto que os novos recursos tecnolgicos de carter diagnstico e teraputico,


principalmente nessa fase de transio, so bastante custosos para serem de domnio do
pequeno produtor privado.
Tal processualidade faz com que seja esse o perodo inicial de desenvolvimento do
complexo mdico-industrial que, a partir de ento, desempenhar papel de ator fundamental
na determinao da organizao da assistncia e do trabalho em sade nas diferentes
sociedades contemporneas, principalmente a partir da segunda metade do sculo XX.

A partir da Segunda Guerra, nos anos 50, a indstria farmacutica, que emergiu
como produto das novas descobertas de medicamentos, passou a influenciar
crescentemente a prtica mdica. Mdicos e pacientes tinham agora sua
disposio um quantitativo surpreendente de novas drogas que ofereciam a
promessa de resolver velhos problemas de sade. O impacto sobre as condies
de sade dos indivduos foi extremamente forte e o imaginrio coletivo resultante
passou a aceitar os medicamentos produzidos pela indstria farmacutica como
uma das grandes conquistas da Humanidade.
Associado a esse crescimento, a partir da dcada de 60, um novo fator vai mudar a
prtica mdica e a estrutura do setor prestador de servios mdicos o
aparecimento de um setor capitalista produtor de material e equipamentos mdicos.
Como conseqncia, no s a velocidade e a taxa de renovao de novos produtos
tiveram grande inflexo, como tambm existiu a necessidade de se criar novas
especialidades e especialistas, que pudessem utilizar os novos equipamentos e
atender demanda dos usurios de forma eficiente (Vianna, 1995b).
Isto significou que o padro de acumulao de capital estava condicionado pelos
avanos tecnolgicos que ocorriam nos setores farmacuticos e de equipamentos
mdicos. Para o setor privado, abriu-se enorme janela de oportunidades. Criaramse vrias trajetrias tecnolgicas, que podiam ser exploradas com elevado grau de
cumulatividade e apropriabilidade. Os retornos eram to substanciais que a
indstria farmacutica passou a ter uma das mais altas taxas de lucratividade da
economia.
O setor prestador de servios mdicos tambm se adaptou rapidamente aos novos
tempos. Novas prticas e especialidades foram abertas. Uma boa medicina j no
mais podia ser exercida sem o auxlio de equipamentos de ltima gerao e da
solicitao de uma grande quantidade de exames complementares. A sade tornouse uma mercadoria para ser vendida e comprada, normalmente a um custo elevado
(Vianna, 2002:379).

Alm da parcelarizao do trabalho mdico, e a conseguinte especializao, outra


conseqncia importante desse processo de socializao refere-se constituio do trabalho
coletivo ampliado em sade, para alm do trabalho do mdico. Ou seja, com o advento da

52

medicina tecnolgica que surge o trabalho em sade, na acepo contempornea do termo.


Os mecanismos so vrios e vo desde a delegao de parte das prticas mdicas para
outros agentes, at a incorporao de novos sujeitos e prticas ao interior do setor
assistencial em sade.
Por todas essas transformaes s quais relaciona-se, o hospital transforma-se na
forma mais importante de assistncia mdica, o que o confirma a enorme ampliao do
nmero de leitos nesse perodo no Brasil, que praticamente dobram entre as dcadas de
1950 e 1970 (Possas, 1981; Machado, 1996; Schraiber, 2008). Ao longo da dcada de 1970
mantm-se a tendncia de ampliao do nmero de leitos hospitalares, sendo que estes
passam de 354.373 leitos em 1970 para 522.769 em 1981, um aumento de 47,5% em pouco
mais de uma dcada3.
No caso especfico do Brasil, importante ressaltar, essa ampliao da rede
hospitalar ocorreu principalmente na esfera privada, sendo seu principal impulsionador o
financiamento pblico em diversas modalidades ao longo principalmente do regime militar.
Aqui ocorre o que poderamos caracterizar, de fato, como instaurao de uma fase de
consumo de massas dos servios mdicos e de sade pela primeira vez na histria do
Brasil. Tal ampliao de produo e consumo dos servios mdicos, jamais alcanada pela
medicina liberal, somente foi possvel atravs da medicina socializada, sendo que neste
momento histrico o hospital foi a sua forma, e a ao estatal (consolidando as bases do
capital no setor sade) seu impulsionador.

IBGE, Pesquisa Mdico Sanitria, 1972 e 1983. Obtido em


http://www.ibge.gov.br/seculoxx/arquivos_xls/saude.shtm em 27/04/10.

53

Essa transformaes, tanto no plano operatrio, da organizao tecnolgica do


trabalho, quanto no plano da organizao mercantil da assistncia, indissociavelmente interdeterminadas, constituiro um novo processo produtivo em sade.
Podemos ver na citao abaixo a sistematizao do conjunto de caractersticas
principais que adquire a medicina em sua fase denominada tecnolgica.

Em sntese, a caminho de sua conformao tecnolgica, a prtica mdica passa a


apresentar simultaneamente:
a) extenso e diferenciao dos servios, com progressiva especializao;
b) conexo entre os setores pblico e privado, por vrios mecanismos;
c) incorporao de equipamentos e instrumentos materiais;
d) produo na forma de trabalho associativo, coletivo e em equipes;
e) produo na forma de empresa;
f) aumento dos custos da produo e dos preos para consumo;
g) complexo mdico-industrial, medicina tecnologia-dependente;
h) aparecimento de uma nova profisso a gerncia de servios de sade;
i) produo individual dependente da gerncia institucional;
j) produo institucional dependente das polticas pblicas em sade;
k) universalizao da assistncia com elitizao no consumo da tecnologia;
l) institucionalizao de desigualdades na produo e consumo;
m) organizao de clientelas coletivas;
n) reconhecimento extensivo do direito assistncia como direito sade;
o) aumento do carter rotineiro do trabalho;
p) aumento da jornada de trabalho;
q) diversas situaes de trabalho para cada mdico individual;
r) mdicos com significativas diferenas de renda;
s) diferentes vnculos, estabilidade e permanncia no trabalho;
t) institucionalizao da heterogeneidade de relao mdico-paciente.
(Schraiber, 2008:67)

A partir da dcada de 1980, aps essa fase de unificao atravs da socializao do


trabalho mdico na forma do hospital, que supera a produo individual, sucede-se nova
fase que poderia primeira vista ser compreendida como de fragmentao visto que se
assiste ampliao da produo em unidades produtivas menores, os ambulatrios. No
entanto, diferentemente da medicina liberal baseada na produo dispersa, autnoma,
individualizada, esse movimento contemporneo baseia-se no estabelecimento da
interdependncia entre as diversas unidades produtivas menores, porm coletivizadas os

54

ambulatrios e as unidades produtivas maiores os hospitais. Melhor seria, portanto,


utilizarmos o termo desconcentrao4, no lugar de fragmentao, para expressar esse
movimento qualitativamente diferente pelo qual passa a partir desse momento a produo
de servios mdicos e de sade, expresso de uma complexificao tecnolgica e
organizacional da produo da assistncia sade.
Segundo Schraiber (2008), as principais formas em expanso a partir da dcada de
1980 so os pronto-atendimentos, os ambulatrios das empresas mdicas privadas e os
servios de exames diagnstico-complementares, que, embora possam estar fisicamente
separados dos hospitais, constituem-se como sua continuidade tecnolgico-assistencial. Ou
seja, esses dois movimentos sucessivos unificao e desconcentrao acabam por ter
conseqncias gerais comuns no que se refere socializao do trabalho em sade e
conseqente superao da medicina liberal.
Importante ainda ressaltar que ao longo dessa dcada o nmero de hospitais e leitos
continua crescendo, porm em proporo muito menor do que nas dcadas passadas e, alm
disso, em propores significativamente menores quando comparados aos servios
ambulatoriais.
A dcada de 1990 assiste a um movimento de aprofundamento dessas formas de
coletivizao do trabalho sendo que as unidades ambulatoriais tm novo surto de
crescimento a partir do processo de municipalizao do Sistema nico de Sade SUS. Os
dados apontam um crescimento das unidades de sade (a includos os denominados

O termo desconcentrao tem sido utilizado por socilogos e estudiosos das transformaes dos processos
produtivos, principalmente de carter industrial, para analisar tanto movimentos de migrao territorial dos
parques produtivos quanto movimentos de combinao de unidades produtivas menores com as indstrias de
grande porte, ocorridos com a chamada reestruturao produtiva a partir da dcada de 70. Ver Antunes
(1995).

55

centros e postos de sade) da ordem de 60,4%, de 22.293 estabelecimentos em 1990 para


35.759 em 2002.
Dados mais recentes5 da dcada de 2000 demonstram manuteno dessa tendncia
de progressivo crescimento dos servios de sade na forma coletivizada de carter
ambulatorial. Com base na Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria AMS do IBGE6
podemos ter uma razovel idia das dimenses de tal processo. Os estabelecimentos de
sade de forma geral cresceram de 56.133 em 1999 para 77.004 estabelecimentos em 2005,
um crescimento de 37,2%.
Analisando-se os dados de 2005 evidencia-se que, dentre o total de
estabelecimentos de servios de sade no pas, 58,6% eram pblicos e 41,4% privados,
sendo que destes 30,6% faziam parte da rede conveniada ao SUS.
Os hospitais, que vinham em movimento crescente at a dcada de 1980, paralisam
esse crescimento na dcada de 1990 e iniciam um movimento de reduo. Os
estabelecimentos de sade com servios de internao que eram em nmero de 7.806 em
1999 passaram a 7.155 no ano de 2005, uma reduo de 8,3%, sendo que essa queda
ocorreu apenas no setor privado, onde foi de 13,9%.
Essa reduo do nmero de hospitais privados reflete-se na reduo do nmero de
leitos. O total de leitos hospitalares diminui de 484.945 em 1999 para 443.210 em 2005,
algo em torno de 8,6%. Aparentemente tal reduo teria ocorrido apenas na esfera privada

Faremos aqui o uso de dados sistematizados no documento Economia da Sade: uma perspectiva macroeconmica (2000-2005). Estudos e Pesquisas: informao econmica n 9. Ministrio do Planejamento,
Oramento e gesto/ IBGE/IPEA/Fiocruz/MS/ANS. Rio de Janeiro, 2008.
6
A Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria do IBGE um censo peridico de estabelecimentos de sade,
pblicos e privados, no Brasil que se diferencia de outras formas de cadastro de servios de sade por
restringir-se aos estabelecimentos com registro como pessoa jurdica, alm de somente incluir
estabelecimentos que possuam ao menos 3 profissionais de sade e 1 funcionrio prprio. Essa fonte de dados
exclui, portanto, os estabelecimentos no cadastrados como pessoa jurdica, alm dos pequenos consultrios
particulares.

56

visto que os leitos pblicos tiveram aumento nesse perodo (de 143.074 para 148.966).
Porm, ao se analisarem mais detidamente os dados v-se que a reduo dos leitos privados
deu-se majoritariamente dentre aqueles credenciados ao SUS, que caram de 284.493 para
241.578. Os leitos privados no SUS tambm tiveram reduo, porm menos significativa
(de 57.378 para 52.666).
Por outro lado, os estabelecimentos de sade de carter ambulatorial tiveram um
aumento de 25,8 % no mesmo perodo, passando de 41.009 estabelecimentos em 1999 para
55.328 estabelecimentos em 2005.
Os estabelecimentos de servios de apoio em diagnose e terapia, por sua vez,
praticamente dobraram nesse perodo, passando de 7.318 estabelecimentos em 1999 para
14.521 estabelecimentos no ano de 2005.
As Unidades de Sade mantm-se em tendncia de grande crescimento sendo que
em 2009 as mesmas j contabilizam 42.216 estabelecimentos, um crescimento de 18% em
relao a 2002.
Esses dados permitem tirar algumas concluses importantes:
- A rede de servios de sade no pas encontra-se em crescimento importante ao
longo da primeira metade da dcada de 2000;
- Tal crescimento ocorre a partir da rede ambulatorial e dos servios de apoio em
diagnose e terapia;
- Os servios hospitalares, por sua vez, assim como o nmero de leitos, vem
seguindo tendncia de queda, queda essa advinda do setor privado, conveniado ou no ao
SUS, enquanto os leitos pblicos tiveram leve crescimento;

57

- Poderamos dizer, assim, que, alm da ampliao, parece se desenvolver uma


transformao na organizao da assistncia sade centrada na substituio progressiva
da assistncia hospitalar pela assistncia ambulatorial;
- Permanece a relao entre o pblico e privado no setor sade brasileiro onde o
primeiro responsabiliza-se predominantemente pela assistncia ambulatorial e de menor
custo financeiro, enquanto o segundo hegemoniza a oferta dos leitos privados e servios de
alto custo, onde as possibilidades de lucros so maiores. Nesse sentido, a ampla maioria dos
leitos privados que so conveniados ao SUS expresso desse papel assumido pelo estado
em colaborar com a acumulao do capital no interior do setor sade.
Por outro lado, concomitantemente a isso, com o empresariamento na rea de sade
assumindo hegemonicamente a forma dos seguros e planos de sade, ocorre a manuteno
do consultrio como espao importante de trabalho mdico, ainda que em escala
decrescente, como veremos. Uma leitura mais desavisada desse fenmeno poderia
equivocadamente identificar a possveis movimentos de permanncia, continuidade,
da medicina liberal. Entretanto, nada se mostraria mais ilusrio. Uma anlise mais
aprofundada desse fenmeno demonstrar que essa tem sido uma forma particular
encontrada pelo capital no interior do setor sade visando garantir a expanso de suas taxas
de acumulao sem proporcionar grande resistncia por parte dos agentes de trabalho.
Analisaremos esse aspecto mais detalhadamente frente.

2.4 A Profisso Mdica: transformaes e tendncias contemporneas

Essas tendncias contemporneas de conformao da assistncia e do trabalho em


sade no Brasil influenciaro, por sua vez, o campo de ao do trabalho mdico

58

determinando, em grande parte, o perfil dos mdicos brasileiros. Faremos uso a seguir de
alguns dados visando compor um quadro da complexidade em que se insere o trabalho
mdico na contemporaneidade a fim de analisar suas implicaes sobre as prticas e
representaes dos agentes concretos. Utilizaremos dados de 2 estudos de mbito nacional
sobre o perfil do mdico no Brasil. So eles o estudo de Machado (1996) na dcada de
1990 e o estudo de Carneiro e Gouveia (2004) 7 na dcada de 2000.
Dados do Conselho Federal de Medicina revelaram que havia 234.554 mdicos no
Brasil em 2004 (registrados no CFM). Isso demonstra uma relao de 1,38 mdicos para
100 habitantes, ou seja, a relao de 1 mdico para 725 habitantes. Evidencia-se a
manuteno de grande concentrao dos mdicos nas regies sudeste, principalmente, e sul.
Exemplo so os dois principais estados, So Paulo e Rio de janeiro, que concentram 69.697
e 40.956 mdicos respectivamente, ou seja, quase metade (47,1%) dos mdicos do pas
(Carneiro, Gouveia, 2004). Apesar de manter-se a concentrao dos profissionais nas
capitais, que comportam 62,1% dos mdicos, esse nmero inferior ao encontrado por
Machado (1996) na dcada anterior (65,9%), o que pode indicar certa tendncia
interiorizao da profisso, ainda bastante incipiente.
Nesse estudo percebeu-se a manuteno da tendncia da medicina como uma
profisso exercida por jovens, sendo que 63,4% dos mdicos possuem menos de 45 anos de
idade. Dado praticamente igual ao encontrado por Machado (1996) em estudo anterior
(64%).
Mantm-se tambm a tendncia ao assalariamento tanto na esfera pblica 69,7%
dos mdicos nos dois estudos , quanto na esfera privada 59,3% (Machado, 1996) e

Pesquisa desenvolvida pelo Conselho Federal de Medicina no ano de 2004, cuja coordenao coube a esses
autores, envolvendo 14.405 mdicos de todo o pas, entrevistados atravs de questionrio.

59

53,8% (Carneiro, Gouveia, 2004) , enquanto se reduz a forma de trabalho em consultrio


74,7% no primeiro e 67% no segundo estudo embora, como se pode perceber, essa
ainda permanea como importante modalidade de trabalho.
Outra tendncia evidenciada nos dois estudos a de aumento da presena das
mulheres na profisso. No estudo de Carneiro e Gouveia (2004), as mulheres representam
30,2% dos mdicos, enquanto Machado (1996) encontrou uma freqncia de 33%. Quando
analisados os profissionais com menos de 27 anos as mulheres j representam 40,2% dos
mdicos. Nmero bem superior aos 26,6% quando analisados os mdicos com 50 anos ou
mais (Carneiro, Gouveia, 2004).
O trabalho em regime de planto parece ter aumentado, segundo os dados, de 48,8%
no estudo de Machado (1996) para 51,8% no de Carneiro e Gouveia (2004). Todavia,
percebe-se uma caracterstica interessante desse aumento: ele tem se dado principalmente
atravs da modalidade de planto que combina presena no local com sobreaviso, visto que
essa modalidade aumentou de 7,2%, dentre os mdicos que realizam planto, no primeiro
estudo para 23,4% no segundo. Enquanto que os plantes na modalidade de presena no
local diminuram de 70,6%, no primeiro estudo, para 64,2% no segundo. Os autores
elencam como possvel fator influenciador de tal processo a ampliao da utilizao de
telefones celulares pela populao em geral na ltima dcada, sendo que para os mdicos
esse aparelho passa a constituir-se como importante recurso profissional (Carneiro,
Gouveia, 2004).

60

2.5 Contradies na Socializao do Trabalho Mdico: entre o avano dos espaos


coletivos e a continuidade/ruptura com o consultrio

Diversos estudos tm demonstrado que, apesar de significativa tendncia reduo


progressiva, mantm-se ao longo das ltimas dcadas o trabalho no consultrio como
importante forma de trabalho de parte significativa dos mdicos. Em estudo da dcada de
1990, Machado (1996) demonstrou como o percentual de mdicos que mantinham a prtica
em consultrio estava em torno de 74,7%. J em estudo posterior, oito anos aps esse
primeiro, Carneiro e Gouveia (2004) demonstraram uma reduo significativa desse
nmero para 67%. Barbosa et al.8 (2007) tambm evidenciaram essa tendncia reduo,
ainda que com um percentual bastante discrepante em relao aos outros estudos, algo em
torno de 42,7% dos entrevistados. Importante salientar que tais percentuais no se referem
ao exerccio exclusivo em consultrio. Pelo contrrio, a maioria dos mdicos possui uma
diversificao razovel de atividades e vnculos no mercado de trabalho, sendo o
consultrio um componente dessa diversidade9 visto que o percentual de mdicos que
exerce exclusivamente essa modalidade insignificante10.
Essa diminuio progressiva do nmero de mdicos que mantm atividade em
consultrio expresso, por sua vez, da diminuio do retorno financeiro advindo dessa
modalidade de trabalho. Seno vejamos, para 55,7% dos mdicos que mantm atividade em
consultrio, os ganhos advindos dessa modalidade representam at 40% dos rendimentos.

Nova pesquisa realizada pelo CFM no ano de 2007, cuja coordenao coube a esses autores e que envolveu
a consulta, atravs de questionrio a 7.700 mdicos de todo o pas.
9
Cerca de 55,4% dos mdicos exercem 3 ou mais atividades (Carneiro, Gouveia, 2004).
10
Embora esse dado no aparea assim construdo nesse ltimo estudo do CFM ele pode ser deduzido visto
que os mdicos que responderam que o consultrio responsvel por 91% ou mais de seus rendimentos de
apenas 6,8% dos entrevistados. Ou seja, aqueles que possuiriam 100% dos rendimentos advindos da
modalidade de consultrio tende a ser ainda menor.

61

Ou seja, o consultrio concretamente, para aqueles que o praticam, cada vez mais uma
atividade complementar ao trabalho assalariado e no o contrrio como, muitas vezes,
predomina ao nvel das representaes dos agentes onde o trabalho na rede pblica, por
exemplo, muitas vezes ainda aparece como um bico para completar os rendimentos do
consultrio.
Todavia, independentemente de ser mais uma atividade para a maioria dos mdicos
ou a atividade principal para uma minoria cada vez mais restrita, o que pretendemos
ressaltar aqui a permanncia do consultrio como espao de produo da prtica mdica
ao longo das transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho em sade.
Tal permanncia poderia subsidiar hipteses questionadoras acerca do grau de
socializao que teria adquirido a prtica mdica na transio da medicina liberal para a
fase da medicina tecnolgica e de constituio do trabalho em sade. Ou seja, poderia haver
aqui certo questionamento acerca da coletivizao pilar fundamental da medicina
tecnolgica como condio para o exerccio da prtica mdica na contemporaneidade. Em
sntese, o trabalho mdico atualmente tanto poderia ser exercido de forma autnoma,
isolada, quanto em formas coletivizadas. Isso se expressa na opinio de alguns autores
segundo a qual as formas socializadas e liberal da medicina conviveriam lado a lado ainda
em nossos dias, ora em convvio mais harmonioso, ora mais tenso (Campos, 1992; Pires,
1998). Evidentemente com orientaes terico-polticas e programticas distintas desses
autores citados, essa concepo de convvio entre medicina liberal e socializada
hegemnica entre as entidades associativas da profisso, para as quais se deve lutar pelos
interesses dos mdicos tanto como empregados como quanto profissionais liberais.
Todavia, para alm das aparncias existe a necessidade de apreendermos esse
processo em sua totalidade a fim evitarmos equvocos interpretativos. Um dos mais

62

comuns, a nosso ver, o que se refere confuso entre a realidade concreta, material, dos
processos sociais e seus movimentos e a representao que dele fazem os agentes
subordinados a tal dinmica, visto que tal relao, como sabido, no se apresenta de
forma mecnica e automtica. Trata-se da evidenciao do carter ideolgico presente ao
nvel das elaboraes e representaes, assunto de fundamental importncia e ao qual
retornaremos frente.
Pensamos que grande parte do equvoco presente na interpretao de possvel
permanncia da produo autnoma, liberal, baseia-se na compreenso de que a
socializao/coletivizao do trabalho tem como sua caracterstica necessria a utilizao
de espao produtivo comum. Ou seja, parte-se do princpio de que a condio para que se
constitusse um processo coletivo de trabalho seria o compartilhamento pelos produtores do
mesmo espao de trabalho. O limite de tal interpretao est no fato de colocar no espao
comum de trabalho a centralidade que de fato ocupada pelo processo de cooperao. O
que faz com que o trabalho mdico seja necessariamente coletivo na contemporaneidade
o fato de os mdicos encontrarem-se inseridos em processos de diviso tcnica do trabalho,
fazendo com que exista a necessidade estrutural e imperativa de cooperao entre diferentes
agentes trabalhadores especializados, mdicos e no mdicos para que as prticas de
sade satisfaam s necessidades sociais demandadas pelos indivduos. Diferentemente,
portanto, dos tempos da medicina liberal, quando os mdicos podiam dominar a quase
integralidade do processo de trabalho, nos dias atuais o grau de desenvolvimento
tecnolgico e de especializao impossibilita o trabalho independente de qualquer
indivduo. Cada mdico apresenta-se inserido em um complexo produtivo no qual ocupa
um espao/momento com centralidade varivel a depender da especialidade que exerce e do
caso em questo. Mesmo no caso das especialidades mais generalistas, a necessidade de

63

interdependncia com outros mdicos responsveis por momentos do diagnstico ou da


teraputica a rotina, no uma exceo (Ribeiro, 1995).
H ainda a interdependncia obrigatria com outros agentes do trabalho em sade,
mesmo fora dos espaos coletivos, que no somente aprofundou-se progressivamente como
ganhou outra qualidade, como analisaremos mais frente.
Desta forma, a conformao do trabalho mdico no que se refere permanncia do
consultrio, menos do que continuidade, representa principalmente ruptura com uma forma
de trabalho anterior, visto que essa modalidade na atualidade, alm de decrescente
quantitativamente, qualitativamente diversa do trabalho em consultrio da medicina
liberal, apresentando-se, de fato, como diretamente interdependente e integrada a um
processo produtivo mais amplo no setor sade.
Ao afirmarmos, assim, a superao da medicina liberal pela medicina tecnolgica
deve-se sempre ter como referncia o carter dialtico da categoria superao (Aufhebung),
que expressa um movimento que, ao mesmo tempo em que abole um fenmeno, o eleva a
um estado superior (Lefebvre, 1973; Marx, 2004; Ranieri, 2001). O consultrio, ao ser
integrado ao processo coletivo de trabalho, ao mesmo tempo em que deixa de existir como
espao privado de prtica, elevado constituinte de um processo social mais complexo e
rico. Desse modo, a medicina liberal permanece, em parte, na medicina tecnolgica, porm
permanece superada, suprassumida.
Apesar da relevncia da questo particular da continuidade/descontinuidade da
modalidade da prtica em consultrio, cabe novamente enfatizar a predominncia do
avano das formas coletivas de trabalho em espaos comuns, processo que tambm
apresenta caractersticas interessantes.

64

No que se refere a essas formas, o hospital segue sendo a principal forma de


trabalho para os mdicos tanto no setor pblico 55,1% dos que atuam na esfera pblica no
estudo de Machado (1996) e 56,6% no estudo de Carneiro e Gouveia (2004) quanto no
setor privado onde trabalham 68,5% dos mdicos presentes nessa esfera, segundo dados do
estudo mais recente.
No caso da esfera pblica, alm da predominncia do hospital como principal
espao/forma de trabalho, ocorrem algumas alteraes nas outras modalidades de trabalho.
Percebe-se uma diminuio do trabalho em ambulatrios, que representam local de trabalho
para 9,2% dos mdicos da esfera pblica no estudo mais recente, enquanto no estudo de
Machado (1996) tal percentual era de 30,1%.
Percebe-se a tendncia, na esfera pblica, substituio dos ambulatrios de carter
mais hospitalar (ainda que muitas vezes no anexos ao hospital), de ateno secundria,
pelas diversas formas de organizao da ateno bsica. Os postos de sade, por exemplo,
que no estudo de Machado (1996) representavam espao de trabalho para 1,3% dos
mdicos, passam a represent-lo para 14,3% no segundo estudo. Somando-se as outras
denominaes/formas de assistncia tradicionalmente vinculados ateno bsica, como
centros de sade (5,0%) e unidades de PSF (4,9%), esse percentual chega a 24,2% dos
mdicos que atuam na esfera pblica. Nada insignificante para uma modalidade assistencial
presente nas representaes desses agentes relacionada tradicionalmente idia de
assistncia menor, de pouca importncia e status.
Esses dados so significativos e evidenciam provavelmente os resultados da
tendncia estatal de estmulo e priorizao consolidao da assistncia sade na forma
da ateno bsica/primria nos ltimos 15 anos, centrada principalmente, mas no somente,
no Programa Sade da Famlia - PSF.

65

2.6 Trabalho Mdico e Assalariamento: o fetiche dos ganhos autnomos

A questo das formas de remunerao dos mdicos constitui-se em outro aspecto,


juntamente com a permanncia do espao do consultrio privado, que concorre para
compor o campo das particularidades do trabalho mdico na contemporaneidade em
relao a outras apresentaes de trabalho e acaba por subsidiar teses que compreendem a
medicina ainda como uma forma especial de trabalho, com carter ainda em grande parte
liberal.
Como a grande maioria dos mdicos encontra-se empregada no setor pblico
69,7% tanto no estudo de Machado (1996), quanto no de Carneiro e Gouveia (2004) e
outra parte importante no setor empresarial privado 59,3% (Machado, 1990) e 53,8%
(Carneiro, Gouveia, 2004), respectivamente inexiste obviamente o questionamento acerca
da predominncia do assalariamento na profisso. Todavia, assim como no caso da
permanncia do consultrio e conseqente a ela, existe a compreenso difundida de que os
mdicos dividem seus rendimentos entre salrios e ganhos autnomo-liberais que no
poderiam ser considerados como salrio. Como esse percentual de ganhos no-salariais
ainda relativamente significativo, ainda que decrescente, como vimos, esse aspecto
contribui tambm como elemento subsidiador da tese da permanncia de aspectos da
medicina liberal nos dias atuais. Seno vejamos: segundo o estudo de Carneiro e Gouveia
(2004), os ganhos da atividade de consultrio representam 50% ou mais dos rendimentos
para 32,1% dos mdicos que mantm tal prtica.
Porm, ao analisarmos mais detidamente a forma da composio de tais ganhos
daqueles que mantm o trabalho em consultrio, veremos que cerca de 79% dos mdicos
no primeiro estudo (Machado, 1996) e 75% no segundo (Carneiro, Gouveia, 2004) atendem

66

usurios vinculados medicina de grupo, principalmente nas formas de seguros/planos de


sade e cooperativas mdicas. Corroborando com os dados desses dois estudos, os relatos
orais em nosso trabalho tambm so significativos na explicitao da diminuio
progressiva

das

consultas

particulares,

ou

seja,

desvinculadas

de

alguma

empresa/instituio, tornando-se essa forma de vnculo bastante minoritria, quando no


inexistente, na prtica da maioria dos mdicos.
Portanto, o que se denomina atualmente de ganhos autnomos dos mdicos em
contraposio ao assalariamento pblico ou privado representa, na prtica, os pagamentos
atravs de planos/seguros sade e cooperativas mdicas. Pensamos que as concepes que
compreendem esses ganhos autnomos como formas opostas e essencialmente diferentes
das formas assalariadas ocorrem em razo de um equvoco conceitual acerca da forma
salrio, equvoco, ressalte-se, que no privilgio de profissionais e estudiosos da rea de
sade. Da mesma forma que no caso da socializao, essa idia baseia-se na compreenso
de uma relao social tendo por referncia uma formalidade jurdica, uma aparncia...
Seno vejamos: o que define a predominncia da forma salrio no o
estabelecimento de uma forma jurdica de contrato de trabalho, como o contrato formal de
trabalho, definido segundo a legislao trabalhista de cada formao social particular. Nem,
tampouco, a existncia dessa relao social deve ser identificada restritivamente sua
forma mais comum, ou seja, ao emprego dentro do espao fsico da empresa com a
vinculao do valor salarial ao tempo (jornada) de trabalho, fixo ou no.
O assalariamento de fato, como relao social, definido por algumas
caractersticas essenciais. A primeira condio que a posse do objeto e dos meios de
trabalho no esteja sob controle dos produtores, mas da instituio/empresa que ao
contrat-los lhes coloca disposio os recursos necessrios e fundamentais para a

67

realizao de sua atividade. Se, por um lado, no caso dos trabalhadores de prticas
predominantemente intelectuais a questo da propriedade dos meios de trabalho fica
relativizada em razo de os principais instrumentos aqui serem os saberes11
instrumentalizadores de tcnicas e prticas o saber operante a questo da propriedade do
objeto de trabalho, por outro lado, ganha centralidade. Isso porque de nada adianta um
mdico, engenheiro ou professor possurem a devida qualificao tcnica, isto serem
proprietrios do seu saber, seu principal instrumento de trabalho, e no terem possibilidade
de acessar o objeto sobre o qual devem intervir na realizao de seu trabalho.
No caso do trabalho mdico, o objeto apresenta-se, como vimos, na forma do corpo
orgnico que embora no seja exatamente o corpo para o doente indissocivel deste
visto que uma sua manipulao epistemolgico-operatria por parte do mdico. Assim,
como ressalta Mendes-Gonalves (1979), no plano particular do trabalho mdico ser
proprietrio de seu objeto significaria poder acess-lo autonomamente, sem a intermediao
da empresa/instituio. Logo, o fato de o mdico progressivamente passar a necessitar da
vinculao aos mais diversos intermedirios institucionais a fim de poder captar sua
clientela expresso dessa impossibilidade histrica de manuteno da propriedade de base
individual.
Segunda condio fundamental para a existncia do assalariamento que o produtor
no se relacione diretamente com os consumidores na venda da mercadoria por ele
produzida, ou seja, h necessariamente a intermediao da instituio no processo de

11

Embora, como sabido, o papel dos equipamentos no caso do trabalho em sade seja sempre subordinado
ao trabalho vivo, no desprezvel a importncia e dimenso que tais instrumentos vm adquirindo com o
desenvolvimento da medicina em sua fase tecnolgica o que, por sua vez, tambm passa a colocar restries
significativas e crescentes propriedade dos mesmos pelos mdicos individualmente. Alm dos
equipamentos, como os de carter diagnstico-teraputico, cabe ressaltar ainda a diminuio da possibilidade
de propriedade pelos mdicos dos demais componentes do processo de trabalho, como o caso dos espaos
produtivos na forma de centros cirrgicos, consultrios etc.

68

transferncia da mercadoria do produtor ao consumidor. O produtor, assim, produz para a


empresa e esta capta a clientela consumidora. Como, no caso do trabalho mdico, objeto de
trabalho e consumidor so dimenses atinentes a um mesmo sujeito, o usurio dos servios
de sade, a intermediao pela empresa/instituio na captao do objeto tambm a
intermediao na captao do consumidor12.
Terceira condio definidora da relao de assalariamento a delimitao dos
ganhos do produtor pela padronizao da empresa13. Essa padronizao pode se dar atravs
da vinculao remunerao-jornada, sua forma mais comum, mas tambm pode se dar, por
exemplo, atravs do salrio por pea. Nessa forma o salrio do produtor encontra-se
vinculado produo das mercadorias e no ao tempo de trabalho. Essa forma de salrio
a existente no caso do trabalho mdico para os plano/seguros sade visto que o ganho est
vinculado ao procedimento/mercadoria produzida. Assim existe um valor fixo, definido, a
ser pago para cada consulta, cirurgia etc. Importante ressaltar que mesmo na assistncia
estatal essa forma de salrio encontra-se presente, principalmente na rea cirrgica e de
exames complementares, ou atravs das diversas formas de credenciamento de mdicos ao
SUS, o que a nosso ver expresso da tentativa de subordinao da esfera estatal lgica
da produo em sade sob a forma mercadoria.
Quarta condio para o estabelecimento da relao social de assalariamento a
padronizao/rotinizao do processo produtivo pela empresa, de forma varivel. Em

12

Ressalte-se que caracterstica das formas de trabalho que se realizam como servios a superposio entre
esferas de produo e consumo, o que faz com que as relaes sociais hegemnicas na primeira esfera
tambm as sejam na segunda. Para maior detalhamento acerca das particularidades do trabalho em servios,
ver Marx, K. Captulo VI indito de O Capital (1979) e Nogueira (1979). Ressalte-se, no entanto, que, em
relao ao ltimo autor, no apresentamos total acordo em relao a um aspecto particular de sua tese: o que
se refere pretensa impossibilidade de existncia do trabalho em sade sob a forma produtiva (de mais
valia).
13
Que, por sua vez, evidentemente expresso da padronizao pelo mercado de empresas de determinado
setor produtivo, em resposta s determinantes infra e super-estruturais do valor e preo da fora de trabalho.

69

algumas formas de trabalho, como o industrial clssico tal padronizao bastante


aprofundada com o estabelecimento do controle integral sobre o processo produtivo. Em
outras formas de trabalho, porm, como o mdico, as padronizaes podem restringir-se a
diretrizes, protocolos, definies do que deve compor o processo de trabalho, de qual
meio o mdico pode, ou no, se utilizar para realizar sua prtica etc. Embora a
padronizao/rotinizao seja significativamente menos aprofundada nos trabalhos sob a
forma de servios pode-se presenci-la em constante desenvolvimento nos diversos
processos de restrio da autonomia tcnica dos mdicos, mesmo nos casos de vnculos
atravs de convnios/planos de sade, o que se evidencia, por exemplo, na proliferao das
auditorias e mecanismos de controle baseados em anlises de custos.
Importante ressaltar tambm que formas atpicas de assalariamento no so uma
particularidade restrita ao trabalho mdico, ou sequer aos chamados trabalhos em servios.
A produo industrial no raramente lana mo dessas formas de relao social. notria a
ampliao da utilizao dessas formas organizacionais a partir da dcada de 1970 nos
pases do capitalismo central, e a partir da dcada de 80 nos pases perifricos, como
componente do processo de reestruturao produtiva no ps-taylorismo-fordismo.
Ampliam-se na indstria as formas de trabalho precarizado, as terceirizaes e as diversas
modalidades de trabalho em domiclio, seja em atividades mais rsticas, como a indstria
txtil com o trabalho familiar, seja nas atividades tecnologicamente mais avanadas, como
as ligadas informtica, por exemplo. Nesses casos o que se percebe a ausncia de
contrato formal de trabalho, a desconcentrao da produo e a hegemonia do salrio por
pea ou produo (Antunes, 1995, 2006; Pires, 1998; Gomes, 2006).
O recurso utilizao dessas formas de organizao da produo associadas a
formas clssicas componente da reestruturao produtiva na constituio de um novo

70

ciclo de acumulao do capital na tentativa de superar as crises de queda das taxas de lucro
da dcada de 70. Outros componentes desse processo referem-se reorganizao da
produo no espao das indstrias com a utilizao dos arranjos de base toyotista em
substituio ou, como mais comum, em associao com as formas anteriores de base
taylorista-fordista. As vantagens para os empregadores na utilizao dessas formas atpicas
de assalariamento so vrias, entre elas podemos citar: a diminuio de custos com
encargos trabalhistas; a diminuio do potencial de organizao sindical dos trabalhadores
em razo do seu isolamento em processos produtivos menores, terceirizados ou em
domiclio; e, muitas vezes, o repasse de parte dos custos de produo para os trabalhadores
que tm de obter no raramente parte dos meios de produo (Antunes, 1995, 2006).
interessante perceber como a transio da medicina liberal para a medicina
tecnolgica antecipa em algumas dcadas, em uma forma particular de trabalho,
elementos que sero (re)utilizados de maneira mais ampliada em outros processos
produtivos com o advento da reestruturao produtiva. No obstante, cabe enfatizar que o
recurso a esses mecanismos de organizao do trabalho possuem suas razes j nas
primeiras formas de manufatura sob as relaes capitalistas.
Tambm interessante ressaltar o recurso a essas formas de assalariamento em
outras formas de trabalho intelectual, outrora liberais, como o caso do trabalho de
professor. Na esfera privada do ensino superior, por exemplo, o assalariamento tem se dado
predominantemente na forma de salrio por pea, situao em que o professor recebe um
valor fixo por aula/atividade.
No caso do trabalho mdico, as razes para a utilizao preferencial dessa forma de
assalariamento talvez devam ser buscadas tambm nas razes liberais da constituio da
medicina moderna e no papel importante exercido pelos mdicos modernos no interior do

71

estado capitalista nascente, o que lhes proporcionou historicamente grau significativo de


status social em razo da sua funo como agente orgnico das relaes burguesas ento em
consolidao (Mendes-Gonalves, 1979; Schraiber, 1989). No se tratava, assim, de um
trabalhador qualquer, passvel de explorao, subordinao e proletarizao de forma
explcita e em graus vis como os demais, seja do setor industrial, seja do setor de
servios. Poderamos mesmo advogar que a forma como se constitui o assalariamento dos
mdicos expresso de um movimento objetivo cuidadoso, tanto por parte do capital do
setor sade quanto do estado, no sentido de subordinar essa categoria profissional
socializao do trabalho mantendo-lhe razovel grau de status social e autonomia tcnica, o
que, por sua vez, tende a despertar baixo grau de resistncia por parte desses agentes s
transformaes pelas quais tem passado o trabalho mdico e o trabalho em sade em geral.
Esse movimento objetivo, por sua vez, deixar marcas indelveis no plano das
representaes dos agentes acerca de sua prtica, como veremos adiante.

2.7 A Especializao e suas Contradies

O processo de especializao, como vimos, caracterstica fundamental do trabalho


mdico na contemporaneidade. Como tal processo tambm se apresenta permeado por
interessantes e, no raro, contraditrios elementos cabe fazer alguns comentrios a fim de
subsidiar as anlises que faremos em captulo posterior luz dos relatos obtidos durante a
pesquisa.
Com relao s principais especialidades em que atuam os mdicos, nota-se ainda a
predominncia das especialidades gerais cardiologia (9,8%), clnica mdica/medicina
interna (8,6%), pediatria (8,5%) e ginecologia-obstetrcia (8,2%) seguidas pela

72

anestesiologia (6,0%), urologia (5,1%), cirurgia geral (4,0%), dermatologia (3,6% ),


medicina geral comunitria (3,0%), psiquiatria (2,9%), medicina do trabalho (2,8%) e
ortopedia/traumatologia (2,5%) (Carneiro, Gouveia, 2004).
Porm, ao compararmos com a pesquisa de Machado (1996) podemos evidenciar
algumas alteraes sugestivas de tendncias importantes. Um primeiro aspecto que chama a
ateno refere-se estabilizao ou decrscimo relativo das trs grandes especialidades
gerais. Naquele estudo pediatria (13%), ginecologia-obstetrcia (12%) e medicina interna
(8,0%) eram as mais freqentes e atualmente parecem ser superadas por uma especialidade
menos geral a cardiologia.
Outra alterao significativa em relao pesquisa de Machado (1996) o
surgimento, no estudo mais recente, da dermatologia e da urologia entre as dez principais
especialidades exercidas pelos mdicos, o que pode indicar a tendncia escolha de
especialidades centradas em procedimentos/equipamentos tendo em vista as vantagens
remunerativas nessa forma de prtica, principalmente em caso de vnculos com
planos/convnios privados.
Essas semelhanas e diferenas entre os dois estudos corroboram com a j bastante
conhecida anlise acerca do desenvolvimento da tendncia de especializao progressiva no
trabalho em geral, e no trabalho mdico em particular. No obstante o conhecimento
notrio de tais tendncias, pensamos que algumas velhas questes ganham
impressionante importncia e atualidade para a compreenso de diversas conseqncias e
contradies de tais movimentos ao nvel da organizao das prticas e da assistncia da
sade. Por isso, mesmo correndo o risco de nada acrescentar ao leque de elementos j de
domnio pelo leitor, alm de tomar-lhe tempo, optamos por socializar algumas breves

73

reflexes que a nosso ver podero contribuir para a compreenso desse rico movimento de
diviso tcnica ao qual impulsionado o trabalho em sade.
bastante conhecido, atravs da anlise do desenvolvimento dos processos de
trabalho, o grau de complexidade a que esses so alados quando do desenvolvimento
progressivo da coletivizao da produo baseada na diviso tcnica do trabalho. Por um
lado, destaca-se o aspecto quantitativo, ou seja, a elevao da quantidade de produtos
adquiridos atravs de processos coletivos em comparao produo individual, de base
artesanal. Por outro lado, evidencia-se a alterao qualitativa, surgida como conseqncia
de tal coletivizao, que implica na especializao progressiva dos agentes e instrumentos
de trabalho com a subseqente ampliao do campo produtivo. A socializao do
trabalho, portanto, se, por um lado, tende a restringir-simplificar o campo de atuao de
cada trabalhador, por outro lado, tende a complexificar o processo produtivo, como um
todo, e seus resultados (Braverman, 1987; Marx, 2001). Exemplo disso que os produtosbens de consumo como, por exemplo, eletro-eletrnicos, sapatos, automveis etc. so
sempre mais complexos em relao aos seus semelhantes de geraes anteriores,
enquanto os trabalhadores de tais processos produtivos se encontram subordinados a
progressivos processos de parcelarizao-simplificao de sua atividade. Assim,
desenvolvimento cientfico-tecnolgico e diviso tcnica do trabalho encontram-se
indissociavelmente interdependentes.
Logo, um processo produtivo ao ser submetido movimentos sucessivos de
socializao e conseqente diviso tcnica do trabalho no somente torna-se um processo
mais eficiente como tende a tornar-se tambm outro processo produtivo em funo de
nova dinmica e novo grau de complexidade tecnolgica que tende a adquirir.

74

Com o trabalho mdico, essa tendncia geral, respeitadas as particularidades, no


deixa de manifestar-se. Seno vejamos: foi com a coletivizao do trabalho mdico tendo
como lcus o hospital que a medicina pde aprofundar a graus extremos a especializao de
seus agentes e o conseqente desenvolvimento progressivo de saberes e instrumentos
apreendedores do corpo orgnico em suas mltiplas sub-divises, sub-divises estas
tambm definidoras-definidas (a partir da ordenao) das especialidades.
Entretanto, no caso do trabalho mdico em razo de suas particularidades14 a
determinao social de seu objeto; o papel infra e super-estrutural de seus agentes, entre
outros essa tendncia geral apresentar-se- de formas particularmente interessantes.
Um primeiro aspecto que expressa tal particularidade a impossibilidade de
associao automtica entre especializao e simplificao tecnolgica ao nvel do agente
mdico. De fato, a associao entre tais tendncias ao nvel do agente de trabalho
caracterstica bastante presente nas formas de trabalho de carter mais manual, como os
operrios da indstria de bens materiais, por exemplo. Quando analisamos as formas de
trabalho com predominncia de prticas intelectuais a tendncia de especializao em parte
das vezes tende a ser acompanhada de uma complexificao tecnolgica tambm ao nvel
dos agentes, alm da j citada complexificao ao nvel dos meios de trabalho.
Podemos, a ttulo de exemplo, pensar no caso dos engenheiros, uma forma de
trabalho predominantemente intelectual. Aqui tambm sensvel o processo de avano da
diviso tcnica do trabalho a partir das engenharias gerais mecnica e eltrica com o
surgimento de vrias especialidades como as engenharias qumica, eletrnica, de
informao, cartogrfica, de bio-processos, mecatrnica, etc. O que podemos ver, tambm
aqui, que os agentes especialistas, embora tenham seu campo de atuao mais restrito em
14

Ver captulo 1.

75

relao ao perodo pr-especializao, essa restrio somente pode ser considerada de


forma relativa visto que esses campos parcelares ganham uma dimenso tanto quantitativa
quanto qualitativa jamais vista anteriormente ao processo de diviso tcnica do trabalho.
Ou seja, o campo parcelar de atuao de um engenheiro eletrnico de tal amplido e
complexidade possivelmente comparveis, em alguns aspectos, ao campo estendido dos
engenheiros

generalistas.

Nesse

caso,

portanto,

especializao/parcelarizao

provavelmente no possam ser utilizados como sinnimos de simplificao tecnolgica.


No caso do trabalho mdico, como discutimos anteriormente, h uma diferena
importante em relao ao trabalho do engenheiro utilizado no exemplo acima.
Diferentemente desse, o trabalho mdico, alm de apresentar-se como trabalho
predominantemente intelectual, apresenta como parte de seu campo de atuao um conjunto
de

prticas

manuais

historicamente

determinadas.

processo

progressivo

de

especializao, alm de parcelar campos de saber, produz tambm campos parcelares de


prticas manuais sob domnio de diferentes agentes. Tambm aqui o campo parcelar ganha
progressivamente uma dimenso at ento inexistente, com uma complexidade cientficotecnolgica crescente. Desse modo que podemos dizer que a cardiologia, por exemplo,
inexistia nos tempos anteriores especializao mdica, visto que o conhecimento e prtica
dos mdicos artesos sobre o sistema cardiovascular, alm de muito limitado em
comparao com os dias atuais, era qualitativamente outro, constituindo-se como
componentes de uma totalidade mais ampla. Essas prticas sobre os rgos do sistema
cardiovascular deixam progressivamente de ser algumas dentre as mltiplas prticas s
quais se dedicava o mdico para se tornarem um campo especfico de atuao de um agente
de trabalho. Assim, o surgimento da cardiologia como campo prprio de trabalho (saberes e
prticas) implica redefinio de agentes, meios e objetos de trabalho, diversos do anterior.

76

O que inicialmente apenas uma diviso de atribuies torna-se, de fato, um novo campo
de saberes e prticas, dominadas por um novo agente, que progressivamente se amplia e se
complexifica tecnologicamente em relao aos saberes e prticas anteriores. Desse modo,
provavelmente no possamos dizer que o cardiologista realiza uma prtica simplificada em
relao ao mdico arteso.
A afirmao acima possui grande teor de verdade, porm se analisarmos o trabalho
em sade como totalidade, veremos que no contm toda a verdade. Esclarecemo-nos
melhor. Ao falarmos em simplificao e complexificao nos pargrafos acima, fizemos
uso do critrio mais comum utilizado para essa qualificao, tanto pela sociologia do
trabalho quanto pelas cincias da administrao e economia, qual seja: o papel dos meios
de trabalho e das produes cientfico-tecnolgicas presentes nos processos produtivos.
Essa, inclusive, tem sido sua utilizao mais comum na rea de gesto e planejamento em
sade15 (Merhy, 1997, 2000; Silva-Jnior, 1998).
Uma contribuio importante do campo da teoria crtica do trabalho, porm, foi ter
elegido como centralidade, na discusso acerca da simplificao-especializao ao nvel do
agente de trabalho, algo mais profundo, qual seja: o aspecto relativo ao grau de reflexo e
de exigncia do trabalhador no domnio e mobilizao de saberes e habilidades na
realizao de sua atividade. Em sntese, o conceito de simplificao do trabalho estaria
relacionado mais diminuio do grau de reflexo/criao necessrios no interior da
atividade, conseqente restrio do campo de atuao dos sujeitos a atividades parcelares,
cada vez mais distantes do conhecimento e domnio da integralidade do processo de
trabalho (Braverman, 1987; Marx, 2001). Somente assim podemos entender a metfora,

15

Vide a discusso acerca dos nveis de complexidade tecnolgica no processo assistencial em sade, com as
divises em servios/aes de baixa, mdia e alta complexidade (Silva-Jnior, 1998).

77

utilizada por Taylor, do gorila adestrado. Ou seja, somente assim pode-se compreender
porque o operrio da indstria fabril realiza uma atividade mais simples do que o arteso de
sculos atrs, mesmo estando este inserido em um processo produtivo tecnologicamente
menos desenvolvido. Destarte, complexificao do processo de trabalho pode conviver
perfeitamente, e o faz, com simplificao do trabalho ao nvel dos agentes. Poderamos,
mesmo sob o risco de incorrermos em certa impreciso conceitual, afirmar que essa idia
de simples encontrar-se-ia mais identificada com o antnimo de difcil.
Isso nos aproxima de um conceito utilizado no primeiro captulo desse trabalho no
qual identificamos o trabalho mdico com a caracterstica, entre outras, de ato difcil
(Schraiber, 2008). Explicitamos a relao de tal caracterstica com a complexidade do
trabalho mdico em razo, menos de sua dimenso cientfica, e mais de sua dimenso arte;
ou seja, relacionamos a idia de difcil mais ao seu carter de criao-reflexo, dimenso
presente e necessria em funo de seu carter de incerteza decorrente da natureza
particular de seu objeto. Dada a peculiaridade do objeto da prtica mdica, ou seja, dada a
necessidade de apreenso do sofrimento humano, determinado socialmente, sob a forma da
disfuno/leso ao nvel do corpo orgnico, o mdico opera no espao entre a norma
cientfica homogeneizante e a heterogeneidade dos casos particulares (Freidson, 1970;
Ribeiro, 1995). Essa caracterstica de ato difcil historicamente tem encontrado sua mais
profunda expresso no momento do diagnstico, sendo esse o concentrador de grande parte
do componente reflexivo da prtica. Todavia, dadas as novas condies histricas postas
para o trabalho em sade a extenso do campo de atuao da biomedicina e as
implicaes da expanso das prticas de manuteno prprias dos novos perfis
epidemiolgicos tendemos a pensar que o momento teraputico, ainda que talvez esse
conceito precise ser problematizado e, possivelmente re-significado, assume na

78

contemporaneidade uma complexidade, de outras naturezas, que talvez no seja descabido


lhe imputar uma caracterizao de maior exigncia de reflexividade na contemporaneidade.
Voltaremos, contudo, a esse aspecto, da teraputica em particular, mais frente.
Pois bem, o que queremos ressaltar a possibilidade das transformaes pelas quais
vm passando o trabalho mdico, como conseqncia da especializao progressiva,
incorrerem na restrio da atividade dos mdicos a prticas menos difceis, mais
simplificadas, em relao atividade do antigo mdico arteso, no obstante o avano
tecnolgico progressivo expresso em novos saberes, prticas e equipamentos. No que se
refere ao diagnstico, talvez um critrio facilmente utilizvel para aferio do grau de
reflexo exigido na atividade dos mdicos contemporneos em relao aos seus colegas do
passado possa ser, por exemplo, o leque de conceitos e classificaes nosolgicas a serem
dominadas para a realizao da prtica. Ou seja, enquanto o mdico arteso necessitava
dominar um leque de patologias relativas aos mais diversos rgos e sistemas do corpo, o
especialista limita sua reflexo/abordagem a um campo anatomofisiolgico sensivelmente
mais restrito.

Alm disso, a objetivao crescente das tcnicas diagnsticas nos

equipamentos, como os exames de imagem, parece estar reduzindo consideravelmente o


grau de reflexo necessrio nesse momento da prtica. Nos relatos, a pequena citao de
dificuldades relativas realizao de diagnsticos, em comparao com o maior nmero de
relatos de dificuldades teraputicas, talvez possam ser expresso de tal processo de
transformaes. Quando os mdicos relatam dificuldades nesse momento da interveno
o diagnstico elas tendem a referir-se basicamente a obstrues no acesso aos
instrumentos facilitadores do mesmo e raramente referem-se a dificuldades clnicas
prprias dos casos, no qual o discernimento e reflexo do mdico consultante exercem
papel decisivo. Comumente, quando h referncias a colegas considerados grandes

79

diagnosticadores esses so clnicos generalistas do passado, dos tempos dos mdicos


artesos...
Por outro lado, parece que a reflexo est sendo exigida menos para guiar o
diagnstico em si, seno para faz-lo lidando de maneira eficiente e racional com a
srie de instrumentos disponveis em cada caso. Ou seja, as dificuldades, muitas vezes,
referem-se menos ausncia de recursos cientfico-tecnolgicos do que gesto de seus
excessos (Camargo-Jnior, 2003; Schraiber, 2008).
Por outro lado, simultnea e contraditoriamente, trata-se cada vez mais de usar a
criatividade para lidar com as restries ao acesso, para burlar as obstrues pelos
planos de sade ou pelo sistema pblico, para convencer os usurios da no necessidade em
realizar tal exame...
Assim, a tendencial simplificao tcnica no agir conviveria com a progressiva
complexificao cientfico-tecnolgica expressa na manipulao de saberes e instrumentos
cada vez mais numerosos e avanados e com a complexificao no plano das interaes,
seja com intermedirios ou usurios, seja ainda com os demais agentes do trabalho em
sade. Poderamos, a fim de tentar expressar tal contradio da prtica mdica, entender
esse processo como o de uma progressiva simplificao complexificadora ao nvel dos
seus agentes concretos.
Essas tendncias geralmente no se apresentam como perceptveis para a sociedade,
desse modo acima analisado, sendo bastante conhecida a elevada valorao social das
atividades de carter ultra-tecnolgico relacionadas no somente medicina. Esse
elemento, somado s remuneraes16 mais elevadas dos especialistas, garantir a estes

16

Cabe lembrar que os salrios mais elevados dos especialistas em relao aos menos especializados, no
somente no trabalho mdico, conseqncia principalmente do valor maior dessa fora de trabalho em razo

80

status social em graus mais elevados do que os generalistas da atualidade, ainda que
sensivelmente menores em relao aos mdicos artesos de outros tempos.
Importante ressaltar que um resultado importante da progressiva diviso tcnica do
interior do trabalho mdico a heterogeneidade dos agentes componentes do trabalho
mdico coletivo por referncia ao controle/domnio da integralidade do processo
assistencial. Dentre os especialistas existem aqueles que acabam por exercer um processo
de centralidade maior do que outros no interior do processo assistencial global, ainda que
bastante limitados em relao ao antigo mdico arteso. Geralmente tal papel
desempenhado pelos agentes das especialidades mais gerais, ou seja, aquelas cujo campo
de saberes/prticas relativamente mais amplo em relao s demais ou aquelas cuja
interveno sobre o seu campo restrito exige inter-relao muito estreita com outros
campos, exigindo do profissional o conhecimento, ainda que limitado, para alm da sua
especialidade. Exemplo das primeiras so a ginecologia, pediatria e medicina geral
comunitria (atualmente na forma do mdico do PSF e da ateno bsica), enquanto as
segundas tenham talvez na cardiologia sua principal representante.
Em seguida, em grau crescente de especializao, temos os especialistas em reas
menos globais e progressivamente mais especializadas, cujo campo de saberes e prticas
mais restrito em sua dimenso anatomofisiolgica. Internamente s especialidades o
movimento de especializao aprofunda-se, como sabido, originando as chamadas subespecialidades que geralmente tendem a possuir um carter mais teraputico do que
diagnstico. Como parte dessa tendncia, proliferam-se as especialidades com

dos gastos para sua produo/reproduo advindos, por exemplo, do maior tempo necessrio para formao
tcnica. Alm disso, outros fatores de mercado influenciaro o valor da fora de trabalho mdica
conformando seu preo como, por exemplo, os graus de oferta e demanda de determinados extratos de
trabalhadores disponveis no mercado.

81

predominncia de prticas cirrgicas sobre as clnicas fazendo com que a interao entre
mdico e usurio tenda a se revestir de maior provisoriedade.
H tambm cada vez mais especialistas que ocupam lugares secundrios e
espordicos dentro do fluxo do processo assistencial, cuja principal caracterstica
servirem de suporte ao mdico consultante ou assistente. So os chamados especialistas de
equipamentos, ou seja, mdicos especializados no manuseio de algum recurso tecnolgico,
na maioria das vezes diagnstico, mas com freqncia tambm teraputico, cuja
participao no processo assistencial possui carter bastante provisrio e acessrio ao
trabalho do mdico mais concentrador do caso. Veja-se bem: a provisoriedade na relao
com o paciente durante o processo assistencial caracterstica inerente medicina aps
adentrar sua fase tecnolgica em razo de vrias novas condicionantes como, por exemplo,
a vinculao do usurio instituio e no diretamente ao mdico, a rotatividade do
trabalho na forma de equipes, a impermanncia dos vnculos vrios etc. (Schraiber, 1993;
Peduzzi, 1998; Mechanic, 2005). No a essa provisoriedade, a essa descontinuidade, que
estamos nos referindo aqui, mas a uma muito mais intensa e que talvez nem deva ser
caracterizada como provisria visto que se recobre de um carter mais pontual, isolado, na
maioria das vezes nico mesmo, aquela cuja relao entre mdico e paciente no ultrapassa
os minutos do procedimento. Relao cuja principal caracterstica talvez seja o anonimato,
visto que tanto profissional quanto usurio raramente se lembraro dos nomes um do outro
passados alguns minutos aps o encontro. Aqui, a atividade encontra seu fim no ato, no
procedimento. No h descontinuidade nesse caso, pois a integralidade dessa atividade
restringe-se a esse momento fugaz. Freidson (1970), como vimos, caracterizou como paramdicos os demais agentes do trabalho em sade cuja atividade destinava-se em ltima
instncia a servirem de auxiliares ao trabalho mdico. Talvez no incorramos em to grave

82

impreciso conceitual se caracterizarmos os especialistas de equipamentos como paraclnicos dado seu carter auxiliar no processo assistencial global ao mesmo tempo em que,
pela formao mdica e tudo que ela encerra, diferenciam-se dos demais agentes nomdicos do trabalho em sade.
Parece haver ainda outra caracterstica que tem colaborado para dar um carter de
nova complexidade ao trabalho em sade na contemporaneidade o que, por sua vez,
implicaria a caracterizao das prticas de vrios de seus agentes, mdicos e no mdicos,
como dotadas de um grau aumentado de dificuldade, requerendo graus elevados de
reflexo. Estamos nos referindo aos limites encontrados cotidianamente por alguns agentes
em abordar diversas condies de sofrimento humano que progressivamente a sociedade
incorpora ao leque das patologias de carter anatomopatolgico, e para as quais muitas
vezes os recursos na forma de saberes, prticas e instrumentos materiais advindos da
biomedicina no so suficientes para instrumentalizar aes cuidadoras. Voltaremos a essa
discusso de forma detalhada frente a fim de discutir como a perda progressiva pelas
prticas em sade do referencial no cuidado, referencial que transita historicamente
passando a restringir-se correta aplicao da tcnica em atos-procedimentos
instauradores das regularidades anatomofisiolgicas, limita o sucesso prtico do trabalho
em sade (Merhy, 2000; Ayres, 2001). E veremos, inclusive, como na maioria das vezes
tais limites no sero reconhecidos pelos agentes como demonstrativos de complexificao
do trabalho, requerendo novos modos de reflexo ou a busca de novos instrumentais, postos
as insuficincias da racionalidade biomdica, sendo significados, esses limites,
freqentemente como questes externas prtica, conflitos naturais intransponveis, no
raramente incorrendo em frustraes de vrias ordens (Camargo-Jnior, 2003).

83

Tambm aqui a diviso tcnica do trabalho indutora de heterogeneidade


significativa visto que no so todos os agentes, mdicos ou no mdicos, que se deparam
cotidianamente com esses limites expressadores dos limites da racionalidade biomdica.
Alguns agentes, como vimos, tem uma participao to pontual e acessria no processo
assistencial, que tais questes acerca da centralidade do cuidado no chegam a se colocar
explicitamente.

2.8 Autonomia Tcnica Tensionada: os ideais de profisso e suas contradies

O fato de a configurao primeira da medicina sob as relaes capitalistas dar-se na


forma da pequena produo individualizada, de base artesanal a fase da medicina liberal
tem importante influncia no plano das representaes desses agentes acerca de si e de sua
prtica.
Consolidou-se ao longo do desenvolvimento da fase liberal a representao da
medicina relacionada ao valor de autonomia de seu agente no controle da prtica, ou seja, a
representao da medicina como uma prtica essencialmente individual e privada, sendo
que as transformaes em sentido contrrio tendem a serem vistas como deformaes da
boa prtica (Freidson, 1970; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993; 2008)
A partir dessa constatao interessante perceber como as futuras transformaes
da medicina em seu desenvolvimento como trabalho na forma socializada, coletivizada,
tendero a ser representadas pelos mdicos de forma contraditria. Por um lado os mdicos
inicialmente significaro como ingerncia externa sobre a prtica mdica e
degenerao das boas condies de exerccio da medicina o crescente desenvolvimento

84

dos diversos mecanismos de assalariamento do trabalho mdico, sejam de carter estatal ou


privado.
Por outro lado, os avanos cientficos - tecnolgicos advindos desses processos de
socializao do trabalho como a especializao, o desenvolvimento de novos instrumentos,
entre outros, tendero a serem vistos como conseqncia natural do progresso da medicina,
a mesma medicina sempre em um continuum crescente de desenvolvimento de sua
cientificidade. Isso, a nosso ver, parte do que Conti (1972) apud Mendes-Gonalves
(1979) caracteriza como uma leitura da medicina que unifica historicidade e a-historicidade
nas representaes dos mdicos visto que, se por um lado, vislumbra-se na medicina uma
prtica naturalizada, essencialista, a-histrica por referncia s suas finalidades, por outro
lado, incorre-se (restringindo-se) o carter histrico da mesma aos seus meios.
Porm, por mais que o conjunto das representaes sociais componente
superestrutural da totalidade social por vezes desenvolva-se regido por dinmicas
prprias, com grau relativo de autonomia por referncia s determinaes materiais, ele
ter, em algum momento e grau, que acertar contas com os movimentos no plano
(infra)estrutural da socialidade existente, ainda que, muitas vezes, de forma bastante
contraditria.
Schraiber (1993) evidenciou como, com a socializao e o assalariamento crescente
por ocasio da transio da medicina liberal para a medicina tecnolgica os mdicos
progressivamente vo restringindo sua representao de autonomia para o plano da
tcnica como expresso de movimentos infra-estruturais que superam as formas de
autonomia no plano das relaes mercantis. Assim ser autnomo nos tempos da medicina
liberal significava ter liberdade tanto para operar tecnicamente a prtica mdica quanto para
organizar comercialmente a oferta de servios no que se refere, por exemplo, definio

85

dos honorrios, captao da clientela etc. J em tempos de predominncia do


assalariamento e das formas coletivizadas de organizao do trabalho, ter autonomia para
os mdicos significar a garantia do controle prprio sobre os atos tcnicos de exerccio da
medicina.
Logo, para a gerao de mdicos ps desenvolvimento da medicina tecnolgica no
se colocar de forma significativa o questionamento acerca da validade das diversas
formas de assalariamento e institucionalizao da prtica seno no que se refere melhoria
das condies de trabalho e assalariamento. Ou seja, se aceita como fato inquestionvel o
carter assalariado do trabalho mdico, ainda que algumas vezes com crticas exaltadoras
dos tempos idlicos da medicina liberal, sendo que os questionamentos e reflexes agora
tendem a se direcionarem para as reivindicaes visando melhoria das condies em que
tal assalariamento e institucionalizao ocorrem (Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993).
No significa, entretanto, que a representao da medicina liberal como medicina
ideal inexista, porm tal representao tende a se expressar minoritariamente, e mais nas
falas daqueles sujeitos vivenciadores de outros tempos, mesmo quando esses outros
tempos ocorram no presente. Explico: as apologias medicina liberal ou apresentam-se
como expresso dos setores que vivenciaram tais relaes no passado, os mdicos mais
velhos, ou daqueles agentes, bastante raros, que exercem exclusivamente a prtica no
assalariada na atualidade, a chamada medicina particular de consultrio exercida pelos
grandes nomes da medicina. Como os sujeitos em tais condies so bastante, e cada vez
mais, raros essa forma de discurso vai progressivamente perdendo receptividade no meio
dos mdicos. Tal dissoluo desse discurso s no mais rpida e intensa devido ao fato de
que, muitas vezes, esses agentes que so cada vez mais inexpressivos no plano concreto das
relaes de produo apresentam-se em postos chave nas entidades representativas e

86

demais instituies formadoras de opinio, como os conselhos de classe, por exemplo.


Logo, os representantes, os intelectuais orgnicos, dentre os mdicos, aqueles responsveis
por elaborar e difundir concepes e diretrizes unificadoras da categoria profissional
muitas vezes expressam ainda as representaes da medicina liberal como forma ideal de
organizao da prtica. Aqui h um exemplo concreto da dimenso ideolgica muitas vezes
presente nas representaes sociais hegemnicas na sociedade.
As idias, conceitos e valores surgem determinados, ainda que no sejam sua
expresso automtica, pelas relaes sociais existentes materialmente em dados
momentos histricos. Todavia, como sabemos, a realidade social jamais se apresenta
imobilizada e harmnica, sendo que sua principal caracterstica, por mais que isso nem
sempre seja to evidente, de fato o dinamismo, o movimento permanentemente tenso e
instituidor de tendncias e contradies. Sabemos que as idias predominantes, os valores,
as representaes, tambm se encontram em movimento, porm dificilmente se
transformam com a mesma velocidade com que o faz a realidade social. Pois bem, acontece
freqentemente de idias, valores, representaes que surgiram em dado momento histrico
como expresso de determinada realidade social, se consolidarem, se cristalizarem, no
acompanhando em simultaneidade os movimentos dessa realidade. Essa desatualizao
das representaes/concepes em relao realidade em movimento faz com que fiquem
superadas em seu potencial explicativo ou representador dos fenmenos que buscam
explicar/representar (Iasi, 2002; Lukcs, 2003).
Essas concepes e valores superados historicamente em suas capacidades
explicativa e ou representadora podem, mesmo, ainda possurem uma base material de
determinao. No nosso caso, do trabalho mdico, a base material para a existncia da
concepo da medicina liberal como ideal ou correta a existncia bastante minoritria

87

de agentes que operam, ou operaram, ainda com alguns aspectos da antiga prtica mdica.
Entretanto, no essa base material bastante reduzida e, poderamos mesmo dizer,
insignificante em relao totalidade do trabalho mdico na contemporaneidade que
garante a existncia e reproduo da concepo idealizadora da medicina liberal.
Quando as idias e valores surgem como expresso de um movimento hegemnico
da realidade social eles encontram legitimidade e passam a ser reproduzidos pelos
agentes e instituies prprios de seu campo de saber e prtica. Esse processo ossifica-se,
cristaliza-se, atravs das estruturas existentes e das elaboraes que buscam conferir carter
universal, e muitas vezes atemporal, a essas idias e valores scio-historicamente
determinados. Essas concepes, portanto, quando cristalizadas na forma de estruturas,
instituies, adquirem um poder ampliado de legitimidade e reproduo que as
perpetuam por um perodo mais ou menos longo em relao ao momento histrico da
superao de sua base material. Apesar de perderem, desse modo, carter explicativorepresentador, elas se mantm hegemonicamente com carter ideolgico, ou seja, como um
discurso de carter lacunar que busca conferir dimenso universal a idias com base
material e social bastante particulares e restritas (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Todavia, como o ajuste entre realidade e concepes/representaes tem que se
dar de algum modo, o que vemos mais comumente nos relatos dos mdicos e, em alguma
medida, nas elaboraes de suas entidades, a presena do novo em convivncia
contraditria com o velho. Ou seja, se, por um lado, a predominncia das relaes
assalariadas e coletivizadas so inegveis e aparentemente insuperveis no plano das
representaes, por outro lado, ela encontra-se mesclada a fugazes referncias a um
tempo melhor, geralmente no passado, com caractersticas muito similares s da medicina
liberal, que se tenta projetar no futuro.

88

Gramsci (1987) caracteriza o senso comum justamente por esse seu carter
contraditrio, bizarro, no qual convivem concepes expressadoras, ao mesmo tempo, do
mais avanado e do mais atrasado historicamente, do crtico-transformador e do ideolgicoreprodutor.
Expresso disso como a defesa pelos mdicos da autonomia em sua dimenso
tcnica, caracterstica marcante em tempos de medicina tecnolgica, j aparece em alguns
momentos como relativizada, ainda que muito sutilmente, em alguns depoimentos. Ou seja,
convivem lado a lado, expressas muitas vezes pelo mesmo sujeito, referncias
idealizadoras da medicina liberal e, contraditoriamente, referncias necessidade de
controle sobre alguns aspectos da prtica mdica.
Ao mesmo tempo, j se manifesta como representao hegemnica entre seus
agentes na contemporaneidade a idia do mdico como trabalhador, algo muito raro nos
tempos da medicina liberal e mesmo atpico por ocasio da fase de transio para a
medicina tecnolgica. Como poder ser visto, so bastante comuns nos relatos diversas
referncias valorizao dos direitos trabalhistas, s exigncias por melhores condies de
trabalho, a condies entendidas como de explorao do mdico etc. Assim como so
cada vez mais freqentes as formas de organizao e expresso dos mdicos na sociedade
semelhana das formas clssicas de organizao/reivindicao dos trabalhadores menos
especiais, como o caso do recurso crescente a greves, negociaes coletivas com o
patronato (privado ou pblico) etc.
Destarte, o plano das representaes apresenta-se como um rico mosaico, nada
harmnico, conformado por concepes bastante contraditrias entre si. Pensamos,
contudo, que no se deve entender esses fenmenos como caprichos da mente humana,
erros tpicos do mundo das representaes, seno como manifestaes subjetivas de

89

movimentos contraditrios existentes na realidade material, na qual os sujeitos tentam, com


as ferramentas que tm mo e frente s constries que a realidade lhes impem,
compreender e atuar cotidianamente.

2.9 Da Medicina Tecnolgica ao Trabalho em Sade

Discutimos atrs que o processo de socializao do trabalho mdico desenvolve-se


progressivamente a partir da superao da medicina liberal pela medicina tecnolgica, ou
seja, a partir da superao da produo individual e autnoma do mdico-arteso pela
produo de servios mdicos de carter coletivo, cooperativo, seja atravs das empresas do
setor sade, seja atravs das instituies de carter estatal. Ressaltamos tambm que, a
partir da conformao da medicina em sua fase tecnolgica, o prprio trabalho mdico
passa a ser subsumido a um movimento mais profundo que constitui na contemporaneidade
o trabalho em sade. A diviso tcnica pela qual passa o trabalho mdico com o advento da
sua fase tecnolgica amplia-se e ganha uma dimenso que extrapola a prpria medicina
como profisso e prtica (Carapinheiro, 1993; Pires, 1998). Logo, constitui-se nas ltimas
dcadas do sculo XX um processo de trabalho coletivo ampliado na assistncia sade,
sendo o trabalho mdico um de seus componentes, geralmente o maior centralizador do
processo assistencial e, no raramente, exercendo esse protagonismo de forma
compartilhada com outros agentes.
Os mecanismos atravs dos quais ocorre a constituio desse novo processo de
trabalho coletivo em sade so basicamente de duas naturezas: a delegao/transferncia de
prticas outrora exclusivas dos mdicos para outros agentes; e a ampliao do campo

90

assistencial em sade levando incluso de novos agentes no processo produtivo (MendesGonalves, 1979; Peduzzi, 1998).
O primeiro mecanismo, a delegao/transferncia de prticas mdicas para outros
agentes, pode ser evidenciada tanto nos momentos diagnsticos quanto teraputicos do ato
assistencial. No momento diagnstico, por exemplo, expandiram-se as profisses de nvel
tcnico que praticamente retiraram os mdicos de alguns espaos como os laboratrios
bioqumicos e radiolgicos. Isso se deve, em grande parte, crescente objetivao dos
meios diagnsticos que possibilita o manuseio de muitos equipamentos por agentes no
mdicos, restando aos mdicos o espao reflexivo de interpretao dos exames realizados,
como o caso dos exames de imagem. No caso dos exames laboratoriais o espao do
mdico laboratorista tambm se restringe progressivamente em funo da automao e da
participao de outros agentes na anlise da maioria das amostras, restringindo-se esse
espao praticamente anlise de peas anatmicas pelo patologista. Tem sido muito
freqente nesses espaos-momentos diagnsticos o estabelecimento de pequenos ncleos
de cooperao entre sujeitos distintos, nos quais o mdico detm o espao mais reflexivo e
algumas vezes os espaos manuais mais complexos, delegando a outros agentes as funes
manuais menos complexas (Peduzzi, 1998; Pires, 1998).
No caso das prticas teraputicas o processo de diviso tcnica e cooperao
apresenta-se mais rico e complexo. Nesse movimento de restrio de parte das prticas
mais reflexivas e ou manuais complexas ao ncleo mdico, grande parte do processo do
cuidado direto ao usurio consolida-se sob controle de outros agentes, que, por sua vez,
tambm esto submetidos dinmica da diviso tcnica do trabalho.
Historicamente, o primeiro grupo de agentes a receber parte importante dessa
transferncia/delegao de prticas mdicas foram as profissionais de enfermagem em

91

razo de sua origem como profisso moderna se dar sob o carter de auxiliares do trabalho
mdico no espao do hospital. Com a reestruturao do hospital na modernidade,
agregando-se funo de excluso-proteo as funes de experincia mdica e de cura, o
trabalho das agentes de enfermagem vai progressivamente agregando s prticas
cuidadoras e consoladoras de origem filantrpico-crist, prticas de carter tambm
teraputico sob superviso mdica (Pires, 1998). A delegao dessas prticas mdicas de
atuao sobre o corpo ampliam-se de maneira discreta ao longo da primeira metade do
sculo XX perodo de existncia da medicina liberal no Brasil passando a sofrer uma
expanso quantitativa importante a partir do surgimento da medicina tecnolgica tendo
como espao privilegiado de socializao do trabalho novamente o hospital. Com efeito,
essa ampliao quantitativa das prticas delegadas pelos mdicos aos profissionais de
enfermagem passa a colocar em movimento transformaes mais profundas, de carter
qualitativo no que se refere ao papel desses agentes.
Inicialmente as prticas delegadas eram de carter manual pouco complexo
curativos simples, prescries de fcil realizao alm dos tradicionais cuidados
higinicos dos usurios. Progressivamente tais prticas delegadas passam a ganhar
contedo mais complexo avaliao de funes vitais, cuidados/curativos e prescries
mais importantes at atingir na contemporaneidade funes manuais bastante complexas
e vrias prticas de carter predominantemente intelectual. Esse movimento vai, por sua
vez, impulsionando um processo de diviso tcnica internamente ao campo da enfermagem.
Por um lado, os agentes de formao tcnica mais curta, auxiliares e tcnicos em
enfermagem, concentram as prticas manuais mais simples, enquanto os profissionais de
nvel superior, enfermeiros, tendem a concentrar prticas manuais mais complexas, alm de
prticas de carter mais intelectual (Carapinheiro, 1993; Peduzzi, 1998;).

92

O plo tecnicamente mais qualificado dentre os agentes de enfermagem concentra


no trabalho em sade contemporneo algumas funes como: superviso e gerenciamento
da equipe de enfermagem, e na maioria das vezes da equipe ampliada de sade de
determinados servios ambulatoriais e hospitalares; realizao de procedimentos/cuidados
diretos sobre o usurio que outrora somente eram realizados pelos mdicos; pr-avaliaes
clnicas dos usurios de determinado servio, classificando-os e organizando-os para o
fluxo do servio de sade; consultas clnicas (que incluem momentos diagnsticos e
teraputicos) com grau varivel de autonomia em relao aos mdicos; entre outros.
O novo papel desempenhado por esses agentes no processo de trabalho em sade
chega a adquirir muitas vezes, em seus graus mais avanados, uma centralidade no interior
do processo assistencial e do cuidado superior ao de vrios especialistas mdicos como, por
exemplo, os outrora citados especialistas mdicos em equipamentos. Assim, talvez, a
expresso para-mdicos cunhada por Freidson na dcada de 1970 precise ser relativizada
em alguns casos, luz das novas transformaes pelas quais vem passando o trabalho em
sade.
Alm dos agentes de enfermagem tambm outros sujeitos passaram a receber a
delegao/transferncia de prticas outrora restritas aos mdicos. Muitas das profisses
modernas do trabalho em sade inclusive consolidam-se modernamente atravs desse
movimento de delegao (Mendes-Gonalves, 1992; Pires, 1998). Entre elas podemos
citar, por exemplo, o nutricionista, que progressivamente assume as prticas dos quase
extintos mdicos nutrlogos, e os fisioterapeutas que progressivamente substituem o
mdico fisiatra.
Outros agentes do trabalho em sade, por sua vez, como os farmacuticos e
odontlogos, se institucionalizam e constituem profisses modernas, componentes do

93

trabalho em sade, tambm permeadas internamente pela estratificao inerente ao avano


da diviso tcnica, e conformando graus variveis de autonomia em relao aos mdicos
(Pires, 1998).
Aqui cabem duas ressalvas importantes. A primeira refere-se dinmica
ininterrupta e progressiva, embora com graus de intensidade variveis em cada realidade
concreta, de diviso tcnica do trabalho interiormente aos diferentes espaos e agentes do
trabalho em sade. Nos dois ltimos casos citados, por exemplo, podemos evidenciar o
surgimento de sub-campos de cooperao tcnica em torno do odontlogo e do
farmacutico, sendo que esses dois tendem a concentrar as prticas manuais mais
complexas e progressivamente delegar aos seus auxiliares as prticas manuais menos
complexas tecnicamente.
A segunda ressalva refere-se ao citado grau varivel de autonomia desses
diferentes agentes em relao figura do mdico. Evidentemente essa autonomia
encontra-se entre aspas justamente em funo de sua relativizao visto que, como
discutido anteriormente, com o advento da coletivizao do trabalho nenhuma atividade ou
profisso consegue isoladamente, de maneira independente, responder s necessidades
postas para o trabalho em sade em qualquer de suas dimenses (Ribeiro, 1995; Peduzzi,
1998). Assim o que queremos destacar com a utilizao de tal termo a menor vinculao
direta dessas prticas sob controle de novos agentes superviso direta do mdico.
O segundo mecanismo atravs do qual o trabalho em sade amplia-se na
contemporaneidade desenvolve-se como conseqncia de uma extenso do campo de
atuao das prticas em sade na sociedade. Como discutimos anteriormente, consolida-se
sob as relaes capitalistas uma dinmica de extenso do papel da racionalidade biomdica
na explicao e interveno sobre as formas de sofrimento humano, tanto de carter

94

individual quanto coletivo, que progressivamente subordina, inclui e reduz todos os


fenmenos dessa natureza bipolaridade sade-doena. Esse processo de medicalizao
(do) social termina por forar um rearranjo interno das prticas em sade a fim de permitir
a abordagem de novas condies, traduzidas agora na forma de necessidades em sade
(Mendes-Gonalves, 1992; Nogueira, 2003; Tesser, 2006). Com isso, muitas vezes, novos
sujeitos passam a ser incorporados ao trabalho assistencial em sade. o caso, por
exemplo, das figuras do assistente social, do professor de educao fsica, do terapeuta
ocupacional, do musicoterapeuta e mesmo do psiclogo, entre outros. Embora algumas
dessas prticas pudessem anteriormente encontrar-se no leque de atribuies de outros
agentes existentes, na contemporaneidade elas ganham um nvel de instrumentalidade
advindo do moderno desenvolvimento cientfico-tecnolgico que lembra muito pouco suas
predecessoras artesanais. o caso, por exemplo, do suporte social aos enfermos que era
realizado anteriormente pela equipe de enfermagem, dada suas razes filantrpico-crists, e
que

atualmente

conformam-se

com

uma

lgica

menos

caritativa

mais

informadora/possibilitadora do exerccio dos direitos dos sujeitos expresso, sob essas


relaes sociais, na figura do consumidor-cidado. Assim tambm o caso das prticas de
suporte psicolgico aos sujeitos em suas diversas formas de sofrimento que outrora tambm
eram realizadas informalmente por enfermeiros, mdicos e prticos, mas que atualmente
revestem-se de um papel profundamente instrumentalizador e, por vezes, debilitador da
autonomia de indivduos e coletividades embora, irnica e tragicamente, seja o
fortalecimento dessa autonomia o principal objeto de perseguio por esses profissionais no
cotidiano.

95

Portanto, no so apenas antigas prticas agora ampliadas e sob domnio de novos


sujeitos, mas prticas qualitativamente diversas, de outra natureza, que tornam o trabalho
em sade mais amplo, rico e complexo.
Outro aspecto que merece destaque quando analisamos o trabalho em sade na
contemporaneidade refere-se ao papel dos profissionais responsveis pela gerncia dos
processos de trabalho. sabido que uma caracterstica dos processos produtivos
submetidos socializao e diviso tcnica do trabalho a retirada do controle de tal
processo do trabalhador individual, ou seja, com a perda do domnio tcnico da
integralidade do processo produtivo tendem os trabalhadores a perderem tambm o controle
gerencial do mesmo. Assim, para responder a essa necessidade histrica de carter tanto
tcnico quanto poltico surge a figura da gerncia, trabalhadores no produtores com o
papel de coordenar o processo produtivo sob essas relaes sociais (Braverman, 1987;
Campos, 1998; Ceclio, 1999; Lacaz, Sato, 2006).
O desenvolvimento tecnolgico produz progressivamente instrumentos que buscam
dar concretude idealizao de extrao absoluta do controle do processo de trabalho dos
produtores diretos, sendo que no caso da produo industrial de bens materiais a
maquinaria eleva ao mais avanado grau tal tentativa. Consolida-se a subsuno real
(jamais total) do trabalho ao capital. No caso de algumas formas de trabalho, como o
trabalho em sade, em funo das particularidades de seu objeto, tal nvel de subsuno
irrealizvel o que o demonstra os limites para a implantao de processos
predominantemente mecanizados. Aqui se realiza a subsuno formal que, alm da
gerncia, baseia-se na utilizao de outros instrumentos/tecnologias na tentativa de obter o
integrao/coordenao tcnica do processo produtivo concomitantemente ao controle
poltico do mesmo. Destarte, com o advento da medicina tecnolgica e do trabalho em

96

sade na contemporaneidade ampliam-se as tentativas de homogeneizao e rotinizao das


prticas atravs dos protocolos, consensos, rotinas, fluxogramas... sendo que a relao dos
agentes de trabalho com esses instrumentos no ser livre de tenses, conflitos,
expressadores, muitas vezes, de contradies mais profundas determinadas pela socialidade
existente (Merhy, 1997; Campos, 1998). Como sempre, tcnico e poltico encontram-se
estrutural e indissociavelmente unidos, e tal relao aparecer ilustrada seguidamente nos
depoimentos.
Vejamos alguns dados acerca da composio do trabalho em sade na
contemporaneidade que demonstram seu carter progressivamente mais amplo e
multifacetado.
Segundo dados do IBGE17, em 2005 o contingente da fora de trabalho em servios
de sade no Brasil era de 2.566.694 empregos18, sendo que destes 56,4% advinham da
esfera pblica e 43,6% da esfera privada.
Dentre aqueles empregos da esfera pblica a maioria era do nvel municipal
(68,8%), seguido pela esfera estadual (23,9%) e federal (7,3%).
Do total de empregos em servios de sade no Brasil, tanto pblicos quanto
privados, 870.361 (33,9%) eram de nvel superior, 751.730 (29,3%) de nvel
tcnico/auxiliar, 274.088 (10,7%) de nvel elementar e 650.052 (25,3%) de funes
administrativas e no assistenciais.

17

Pesquisa Mdico Sanitria de 2005, citada em BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade.
Indicadores de gesto do trabalho em sade: material de apoio para o programa de qualificao e estruturao
da gesto do trabalho e da educao no SUS. ProgeSUS/MS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
18
Esses dados referem-se somente aos empregos em estabelecimentos responsveis diretamente pelos
servios de sade prestados populao. Quando se incluem setores componentes do complexo produtivo em
sade, como indstria e comrcio de equipamentos e produtos farmacuticos, por exemplo, o nmero de
empregos em 2005 sobe para 3.871.919, representando 4,3% da populao economicamente ativa nesse ano.
(IBGE, 2005. op. Cit.)

97

Dentre os empregos de nvel superior, as categorias profissionais mais presentes


com os respectivos percentuais foram as seguintes: mdicos (60,6%), enfermeiros (13,3%),
odontlogo (8,2%), farmacuticos/bioqumicos (3,8%), fisioterapeutas (3,7%), psiclogos
(2,3%), assistentes sociais (1,8%), nutricionistas (1,4%), fonoaudilogos (1,2%).
J dentre os empregos de nvel tcnico/auxiliar, as categorias mais presentes com os
respectivos percentuais foram as seguintes: auxiliar de enfermagem (53,4%), tcnico de
enfermagem (21,5%), tcnico de laboratrio (4,1%), tcnico em radiologia mdica (3,9%),
auxiliar de laboratrio (3,4%), tcnico/auxiliar em sade bucal (3,1%), tcnico/auxiliar de
farmcia (2,2%), tcnico/auxiliar em nutrio e diettica (1,3%), fiscal sanitrio (0,7%),
tcnico/auxiliar em fisioterapia/reabilitao (0,5%), tcnico/auxiliar em vigilncia sanitria
e ambiental (0,5%), tcnico em equipamentos mdicos-hospitalares (0,5%), tcnico/auxiliar
em hematologia/hemoterapia (0,5%).
Dentre os empregos de nvel elementar predominam os agentes comunitrios de
sade (65,2%), seguidos pelos atendentes de enfermagem e semelhantes (15,5%) e pelos
agentes de controle de zoonoses/vetores (10,6%).
Aqui h dois movimentos simultneos que merecem ser destacados.
Um primeiro movimento de ordem quantitativa. Por um lado h uma tendncia de
aumento absoluto do nmero de empregos no setor sade, sendo que comparando dados de
Nogueira (1987) de duas dcadas atrs com esses de 2005 percebe-se que a fora de
trabalho em sade praticamente dobrou nesse perodo. Por outro lado, quando compara-se o
nmero de empregos em servios de sade com a totalidade da populao economicamente
ativa, podemos ver que a fora de trabalho em sade representa 2,82% dentre o total,
percentual muito prximo ao encontrado (3%) pelo autor no mesmo perodo (Nogueira,

98

1987). Logo, parece haver uma estabilizao relativa do nmero de empregos em sade
quando comparados ao mercado de trabalho nacional.
Um segundo movimento que merece destaque de ordem qualitativa. Podemos
perceber pelos dados que mdicos e auxiliares/tcnicos de enfermagem sobressaem-se
quantitativamente, representando juntos cerca de 44% dos trabalhadores no ano de 2005, o
que expressa uma ampla hegemonia desses setores na composio do trabalho coletivo em
sade. No entanto, ao compararmos com os dados de duas dcadas atrs veremos que tal
percentual era algo em torno de 60% (Nogueira, 1987). Percebe-se, assim, como o trabalho
em sade, de um trabalho baseado em uma bi-polaridade entre dois agentes diametralmente
opostos no que se refere ao carter reflexivo da atividade, ou seja, de uma explcita
oposio entre agentes manuais e intelectuais, transforma-se progressivamente em uma
complexa trama envolvendo amplo nmero de agentes e prticas componentes de subcampos especficos, interdependentes e conexos entre si, no qual o processo de diviso
tcnica do trabalho, como vimos, torna-se fonte de tendncias e contradies importantes.
Pudemos perceber nessa propositalmente breve e sinttica anlise como as
transformaes do trabalho mdico e da medicina so parte fundamental do rico processo
de constituio do trabalho em sade contemporneo. Processo, sempre importante
ressaltar, permanentemente dinmico, jamais acabado, estanque, cristalizado. esse
dinamismo que torna conceitos, termos, denominaes por vezes superados pelos processos
e fenmenos que buscam denominar ou explicar. O prprio termo trabalho mdico, por
exemplo, no decorrer dessas transformaes j se apresenta permeado por contradies
importantes. Como vrias prticas que faziam parte do arcabouo exclusivo dos mdicos
encontram-se atualmente sob controle de outros agentes poderamos dizer que o trabalho
mdico na atualidade realizado por mdicos e no mdicos? Ou deveramos denomin-las

99

como prticas mdicas, as quais poderiam estar sob controle de outros agentes, em
contraposio ao trabalho mdico que envolveria uma gama de prticas integradas em um
processo de trabalho reflexivo-intervencionista de carter simultaneamente diagnstico e
teraputico, o qual estaria ainda sob controle exclusivo dos mdicos? Nesse caso dos
depararamos com o caso dos mdicos especializados em prticas muito pontuais do
processo de trabalho, por vezes somente com finalidade diagnstica ou teraputica, como
os especialistas em equipamentos, por exemplo, que em tese, segundo essa definio, no
poderiam ser caracterizados como trabalhadores mdicos. No plano concreto das relaes
produtivas, no que eles difeririam de outros agentes no mdicos do trabalho em sade,
cujas prticas algumas mais intelectuais, outras mais manuais tambm so mais restritas
em relao integralidade do processo assistencial?
A tendncia parece ser que passemos a trabalhar com a idia de trabalho mdico
como sinnimo de trabalho do mdico, ou seja, a idia de que o trabalho mdico na
contemporaneidade, mais do que um processo de trabalho integrado em si mesmo,
apresenta-se como um conjunto de prticas atualmente realizadas/monopolizadas pelos
agentes mdicos, conjunto de prticas, ressalte-se, sempre varivel historicamente como
pudemos perceber.
J a idia de integralidade das prticas assistenciais, ou seja, de interdependncia e
integrao tecnolgico-assistencial entre prticas de sade com a funo de produo do
cuidado aos indivduos e coletividades somente torna-se possvel a partir da perspectiva
mais ampla do trabalho em sade, do qual as diversas prticas integrantes do trabalho
mdico so uma parte fundamental, possuindo em grande parte das vezes, embora no em
todas, carter de centralidade.

100

CAPTULO 3
A RESPEITO DOS CAMINHOS ADOTADOS: ALGUMAS REFLEXES DE
ORDEM METODOLGICA
Lugar onde se faz
o que j foi feito,
branco da pgina,
soma de todos os textos,
foi-se o tempo
quando, escrevendo,
era preciso
uma folha isenta.
Nenhuma pgina
jamais foi limpa.
Mesmo a mais Saara,
rtica, significa.
Nunca houve isso,
uma pgina em branco.
No fundo, todas gritam,
plidas de tanto.
Paulo Leminski (Plena Pausa)

3.1 Sobre o como conhecer

Um inventrio de transformaes constitudas por enriquecimentos, crises e


sofrimentos.
Talvez assim pudesse ser resumida a empreitada intelectual que aqui procuraremos
socializar, empreitada que teve no trabalho mdico, como um recorte parcial, porm
privilegiado do trabalho em sade, o objeto escolhido para explicitar algumas dinmicas
que permeiam as prticas de sade da contemporaneidade.
Tratamos mais especificamente da relao entre processos de humanizao e
alienao, suas determinaes e conseqncias sobre as vidas de agentes de trabalho e
usurios de servios, elegendo os espaos do trabalho e das prticas de sade como
privilegiados para tal estudo.

101

Optar por esta temtica e objeto expressa, antes de tudo, o reconhecimento da


existncia dos processos que estudamos como partcipes de uma totalidade mais ampla
qual o trabalho mdico encontra-se subordinado e includo. Trata-se aqui, portanto, mais
uma vez, da sempre atual e polmica questo acerca das determinaes ao nvel dos
processos gerais e suas relaes com os planos singular e particular das prticas sociais.
Dizer, desse modo, que o trabalho mdico, e em sade, encontra-se subordinado-includo a
outra esfera mais geral das relaes sociais significa reconhec-lo no somente a merc
de tal ordem de determinaes, seno, pelo contrrio, signific-lo como partcipe, como
tambm componente-constituidor dessa totalidade, alm de sua manifestao.
Partimos, assim, do referencial de que o trabalho mdico apresenta-se como
singularidade em relao a uma particularidade o trabalho sob relaes capitalistas e a
uma universalidade o trabalho humano, em geral , dimenses com as quais compe um
complexo multideterminado. Em que pese sua condio de parte em relao a um todo,
portanto, deve-se compreender a existncia do plano singular como via necessria de
manifestao/compreenso das leis e processos universais, tendo no plano particular uma
mediao, o que faz com que cada um desses planos somente exista como categoria
analtica por relao aos demais (Oliveira, 2005).
Tentativas lgico-racionais de apreenso do real, essas categorias tericas
expressam o processo conduzido pelo pensamento, ao se deparar com a realidade sensvel,
caminhando do imediato, o concreto catico, ininteligvel concreto sensorial ao
abstrato e desse posteriormente ao concreto inteligvel, o concreto pensado. Assim, se, por
um lado, o conceito geral construdo atravs de mltiplos e progressivos processos de
abstrao operados a partir de processos e fenmenos concretos, perdendo-se
inevitavelmente nesse caminhar aspectos vrios, componentes dessas singularidades

102

diversas, essas perdas constituem-se, porm, em condio indispensvel para se atingir


um momento superior, mais complexo, em que se torne possvel relacionar distintos
componentes da totalidade, lhes imprimindo carter de cognoscibilidade. em posse
desses conceitos obtidos a partir de processos sucessivos e aprofundados de abstrao que
se torna possvel o retorno aos fenmenos concretos a fim de submet-los a um (re)
exame, agora com outro grau de profundidade. O olhar agora (re) apreende o real no
como conjunto de partes caoticamente dispersas e no relacionadas, mas como um todo
complexo e integrado, em permanente devir. Aqui, o concreto (re) aparece no bruto, mas
reconstrudo no pensamento de forma racional, na forma de concreto pensado (Corazza,
1996; Germer, 2003).
Esse movimento do pensamento possibilita tornar a presena humana no mundo
compreensivo-interventora, pois caso no superssemos o nvel do concreto sensorial, ou
seja, a percepo do real como conformado caoticamente, sem relao entre seus diversos
componentes, no poderamos ampliar nossa compreenso/atuao para mais de um caso
particular e cada nova interveno seria um novo inventar a roda. Em sntese, no se
produziria cincia1.
Com efeito, deve-se compreender esse movimento do pensamento como expresso,
e parte, dos movimentos do real, ou seja, na dialtica singular-particular-universal
encontram-se inter-relacionadas trs dimenses: a ontolgica, a epistemolgica e a lgica.

Os exemplos aqui apresentados j do uma primeira idia do modo pelo qual a


dialtica, inerente relao do singular-particular-universal, rica em sua forma e
em seu contedo, pois representam os movimentos especficos que constituem a
dinamicidade da realidade como um todo, os quais so representados em nosso
pensamento atravs de categorias (...).

Assim compreendemos a mxima aristotlica de que somente existe cincia acerca do geral/universal.

103

importante ainda salientar aqui que a concordncia entre as leis do pensamento e


as leis do ser se d pelo seu contedo, mas tal concordncia toma formas diferentes
de acordo com o modo como passa a existir em determinado tempo e lugar. As leis
do ser transformadas em leis do pensamento convertem-se em mtodo, o que por
sua vez corresponde a uma lgica respectiva que dirige o pensamento no sentido de
captar, da forma mais aproximativa possvel, o movimento real da natureza
especfica do objeto que se quer conhecer para transformar. (Oliveira, 2005:40)

Nesse sentido, herdeiros que somos da construo prtica e terica de geraes


anteriores ao longo do desenvolvimento do gnero humano, nunca nos dirigimos ao real
desarmados, seno munidos de instrumentos historicamente construdos, na forma de
conceitos e categorias, que nos auxiliam na apreenso dos diversos aspectos do real como
componentes de uma totalidade.
Cabem, no entanto, alguns esclarecimentos a fim de se evitar interpretaes
adjetivadoras dessa opo terico-metodolgica como mecanicista, tendncia muito
comum nos dias atuais em que as ditas macro-teorias so cada vez mais objeto de crticas
freqentes, em grande parte das vezes pouco fundamentadas.
Primeira ressalva importante refere-se refutao de qualquer tentativa, muitas
vezes involuntria, de vislumbrar nos processos singulares expresso automtica dos
processos gerais. Como dissemos, se o conceito geral, como expresso dos movimentos
complexificadores da realidade, obtido atravs de mltiplos processos de abstrao
sucessivos de casos particulares, ele no somente no dever, como no poder, conter
todas as caractersticas presentes nesses. Tal identificao automtica, assim, alm de
infrutfera, impossvel. verdade que alguns processos singulares estaro mais prximos
ao conceito geral do que outros, chegando muitas vezes a quase coincidir-se com ele,
porm isso no os torna mais ou menos partcipes desse, seno pode torn-los sim, espaos
onde tal dinmica geral mostra-se mais explicitamente e, no raro, de forma mais profunda.

104

A segunda ressalva busca colocar sob tenso essa primeira, ou seja, embora os
processos singulares constituam-se como sub-dinmicas prprias com nveis relativos de
autonomia em relao ao processo geral, tal como compreendido, essa condio no
exclui sua contribuio ao processo de re-produo da totalidade ampliada. De fato, o
movimento geral que se expressa na forma de tendncias e contradies somente pode
constituir-se atravs da sntese entre seus diversos aspectos singulares. Logo, se o todo
conforma as partes, o inverso necessariamente tambm ocorre. Desse modo, se cada um dos
processos singulares re-produz a dinmica geral, eles o fazem segundo suas singularidades
prprias, sendo que essas sero suas contribuies, suas participaes, na constituio do
todo (Lefebvre, 1973; Schraiber, 1993).
Longe, portanto, de encontrarmos repeties esquemticas do movimento geral
nessas diversas apresentaes singulares, encontramos, de fato, em grande parte das vezes
diversidade, visto que o real constitui-se de fato como movimento atravs de relaes de
determinao tensa e contraditoriamente constitudas. A idia segundo a qual o real
constitui-se como sntese de mltiplas determinaes jamais pode ser entendida como
processo harmnico e homogeneizante, visto que sua principal caracterstica exatamente o
oposto, ou seja, a sntese d-se justamente entre processos contraditrios, sendo que as
tenses advindas dessas mltiplas polaridades que proporcionam a fora propulsora desse
movimento que tudo arrasta (Lefebvre, 1979).
Compreender o trabalho mdico, e o trabalho em sade, como apresentao singular
do trabalho humano mediado pela dinmica das relaes capitalistas significar reconhecer,
por um lado, sua subordinao a determinadas tendncias gerais, mas significar tambm,
por outro lado, compreender suas sub-dinmicas prprias, singulares, que se relacionam
tensamente com a dinmica geral e cujas resolues e arranjos reagem sobre essa dinmica

105

geral caracterizando-lhe como sntese, alm de subordinadora. Assim, em seu singular


desenvolver-se, o trabalho mdico constitui-se como estrutura estruturada pelo todo social,
bem como se constitui em estrutura estruturante desse mesmo todo (Schraiber, 1993).
Como se pode perceber, duas categorias fundamentais sero nossos guias
inseparveis nesse movimento de tentativa de apreenso dos processos pelos quais se
constitui o trabalho mdico e o trabalho em sade. Estamos nos referindo compreenso do
real, simultnea e implicadamente, como totalidade e movimento.
A categoria totalidade talvez seja uma das mais apedrejadas nesses tempos em
que a produo cientfica no campo das cincias humanas segue hegemonizada pelas idias
de ps. Com efeito, em tempos de disseminao das teses da sociedade ps-industrial,
ps-moderna, ps-trabalho, ps-capitalismo e ps-classes sociais, no causa
admirao que houvesse at quem j defendesse o fim da histria (Anderson, 1999;
Harvey, 2004). Nesse contexto, as cincias sociais e humanas passam a se voltar para
abordagens extremamente fragmentadoras do real, onde os mltiplos fenmenos singulares
passam a ser compreendidos como indeterminados e at desvinculados de dinmicas sociais
mais gerais. Nos casos em que se admite a existncia de relaes entre processos singulares
e totalidade social seus mecanismos passam a ser compreendidos, no entanto, como muito
particulares, indeterminados e, por vezes, no apreensveis ou teorizveis (Lacaz, 2001).
Proliferam-se, assim, estudos baseados em abordagens privilegiadoras da dimenso
descritiva do processo de produo do conhecimento em detrimento de abordagens voltadas
para as dimenses compreensiva e explicativa dessa prtica social. Concomitantemente, e
no raramente, observa-se que alguns dos mesmos movimentos que questionam a validade
do conceito de totalidade como categoria explicativa acabam por abrir caminho para a
revitalizao e propagao de correntes advogadoras da incognoscibilidade do real.

106

A possibilidade de superao do propagado estado de crise em que se encontram


imersos os paradigmas cientficos no campo das cincias humanas e a renovao das
possibilidades de compreenso e interveno de inspiraes emancipatrias sobre a
realidade dos processos sociais, em que pese o desenvolvimento de formaes sociais
tendencialmente mais complexas, depende, a nosso ver, do resgate do carter de
centralidade da categoria totalidade (Lukcs, 2003). Ser essa categoria, por conseguinte,
nossa guia maior na tentativa de compreenso das transformaes do trabalho mdico e do
trabalho em sade e de algumas de suas implicaes.
J a idia do movimento como essncia do real, ao mesmo tempo em que talvez seja
a mais fascinante e instigadora no campo cientfico, apresenta-se como uma das, seno a
mais cara ao pesquisador. Isso porque ainda muito forte dentre ns a presena constante
dos modos mais formalistas de pensar e operar sobre o real, em razo evidentemente da
influncia que nos exerceram, e exercem, as muitas geraes formadas sob a racionalidade
cientfica lgico-positivista. Como vimos, apreender a dialeticidade dos processos sociais
envolve compreender o prprio movimento do pensamento como dialtico, e isso nem
sempre se d com facilidade. Assim, o caminhar por essa trilha escolhida, dentre as muitas
possveis do campo cientfico, apresenta-se como um permanente lidar com os
fantasmas dos antepassados que pesam no somente sobre nossos ombros, mas tambm
sobre nossas mentes. Visto que os exorcismos, mesmo os de carter terico-cientfico,
nem sempre se constituem, a nosso ver, como alternativas possveis ou viveis,
caminhamos com essas heranas, e contra elas, em luta permanente. Por vezes, somos
instados a vislumbrar em determinados estados uma rigidez e solidez que a histria logo
tratar de desmanchar no ar, apresentando-se como um permanente desafio para o
pesquisador a apreenso das dinmicas sob os estados, das essncias sob as aparncias. Tal

107

desafio muitas vezes maior quando se trata da anlise de processos contemporneos


pesquisa, como a que aqui se desenvolve, visto que no se apresenta o facilitador do
distanciamento temporal presente em estudos acerca de objetos ocorridos em perodos
histricos passados.
Nesse sentido, o prprio processo de conhecimento movimento, pois assim como
os objetos que estuda, esse conhecer se constri tambm necessariamente como devir. Isso
nos remete questo da impermanncia como acompanhante inseparvel no somente da
histria, mas tambm da cincia. Se o real movimento permanente, os conhecimentos
acerca de fenmenos e processos sociais, sempre transitrios, sero, conseqente e
necessariamente, sempre relativos. Seja relativo ao fenmeno que se estuda, seja relativo ao
momento e s determinaes histricas em que o mesmo se desenvolve, seja, ainda, em
relao s opes e caminhos escolhidos para conhecer. A relatividade refere-se, portanto,
caracterstica de transitoriedade do conhecimento, em face do devir permanente do real.
Mais uma vez, dessa maneira, as razes das estruturaes lgico-epistemolgicas encontram
suas determinaes ltimas nos movimentos no plano ontolgico. Ao mesmo tempo,
entretanto, o conhecimento produzido sob determinado contexto scio-histrico e cientfico
pode se apresentar como verdadeiro e absoluto (sob essas condies), em razo de sua
determinada capacidade de apreenso dos fenmenos e processos socio-historicamente
determinados que se props analisar. No obstante, esse permanente movimento do real,
quanto mais a produo cientfica voltar-se para a apreenso dos dinamismos, e suas
essncias, ao invs das formas e estados, maior ser sua vitalidade em explicar e
compreender os processos sociais para alm do momento dado, configurando-se menor,
portanto, o risco, sempre presente, de constituir-se como conhecimento datado, embora
permanea sempre conhecimento relativo.

108

Aqui cabe uma observao de corte filosfico e epistemolgico importante: esse


referencial terico-metodolgico no qual nos apoiamos afasta-nos invariavelmente, em
relao a esses aspectos expostos, de outros referenciais, de diferentes inspiraes, que
ampliam essa idia de relatividade do plano da cincia automaticamente para o plano do
real. Se o conhecimento relativo, mais ou menos limitado, em apreender o real em funo
das caractersticas de movimento e totalidade deste, no pensamos que se possa afirmar o
contrrio, ou seja, que o real relativo ao conhecimento. No operamos, portanto, com a
tese, bastante comum, advogadora da idia de que o olhar constri o real, da idia de que
o real (ou contm) isto ou aquilo a depender de como se olhe. Dado que o real
constitui-se em totalidade, ele pode conter, conseqentemente, isto, aquilo, ou ambos,
ou, ainda, no raramente, nenhuma das caractersticas que os diferentes olhares
pretendam lhe impingir. Se as opes filosfico-epistemolgicas, ou seja, os modos de
olhar nos permitem olhares mais parciais ou mais amplos, olhares evidenciadores mais de
alguns aspectos do que de outros, isso, a nosso ver, no pode ser imputado a uma
relatividade do real potencialmente negadora da materialidade e da objetividade dos
processos e fenmenos, inclusive os sociais.
A re-construo do real ao nvel do pensamento no pode ser confundida, a nosso
ver, com o concreto real. O real no nem o concreto sensorial, sua primeira impresso
pelos sentidos, como catico e fragmentado, nem o concreto pensado, como resultado do
movimento de racionalizao de tal realidade (Germer, 2003). O real concreto real -
totalidade complexa em movimento, sntese de mltiplas determinaes, e o movimento do
pensamento tentativa de apreenso racional de tal processualidade, mas no se confunde
com ela, sendo que tal incurso pode obter graus variveis de sucesso.

109

Essa concepo terico-metodolgica, desse modo, compreende o conhecimento


menos como um reflexo do real em um espelho, e mais como uma pintura, a qual pode
expressar com maior ou menor fidedignidade as caractersticas, relaes, contradies, da
totalidade, e mais umas do que outras, a depender do pintor e dos instrumentos que utiliza
(Lowy, 1987).
Para isso, juntamente com as tcnicas, exerce papel determinante o observatrio
do qual se utiliza o pintor. Alguns observatrios, mais altos e melhor localizados, permitem
uma viso mais integral e totalizante da paisagem, enquanto outros mirantes, mais baixos,
embora possam aparentemente permitir conhecer melhor, em detalhes, os elementos mais
prximos, podem restringir a capacidade de visualizao do horizonte e limitar sua
apreenso. Essa metfora expressa nossa compreenso de que as diferentes opes tericometodolgicas no propiciam necessariamente a mesma capacidade de apreenso e
compreenso do real como totalidade, embora possam, em vrios casos, constiturem-se
como recursos complementares bastante teis em processos de investigao cientfica.
As pinturas, como sabemos, jamais se constituem em cpias perfeitas das
paisagens nas quais foram inspiradas. A principal dificuldade est sempre em expressar as
mltiplas dimenses componentes do fenmeno, alm dos movimentos, atravs de uma
imagem imobilizada, esttica. No obstante impossibilidade de concretizao absoluta de
tal empreitada, algumas tcnicas j desenvolvidas possibilitam, contudo, ao menos expor-se
contornos, ainda que vagos, ou mesmo impresses que remetam, tanto s mltiplas
dimenses, quanto aos movimentos dos fenmenos e objetos.
Ademais, uma cpia quase perfeita pode no garantir o objetivo de compreenso
dos fenmenos, posto que nem sempre o essencial dos mesmos pode ser alcanado pela
simples observao de seus aspectos mais visveis, mais explcitos. Se as aparncias, por

110

um lado, constituem-se inter-relacionadas s essncias dos fenmenos porque suas


componentes no plano concreto, no sendo nesse sentido falsidades, ou iluses, no se
pode pensar, por outro lado, que suas apreenses por si s propiciem a compreenso das
determinaes mais profundas dos fenmenos, mormente os sociais (Kosic, 2002). A
compreenso das aparncias deve necessariamente compor o processo de apreenso do real,
porm, medida que nos aprofundamos, faz-se inevitvel o movimento de superao do
plano aparencial, movimento que o integra em um todo mais amplo e multideterminado, a
fim de se alcanar a essncia dos fenmenos. Uma vez feito esse trajeto, as prprias
nuvens em torno das aparncias desvanecem-se e estas passam a ser vistas, no mais
como obstculos ao alcance das determinaes e suas dinmicas, seno compondo esse
todo complexo, integrado, e em movimento.
a) A aparncia, manifestao ou fenmeno, portanto, apenas um aspecto da
coisa, no a coisa inteira. Com relao essncia, o fenmeno , em si mesmo,
apenas uma abstrao, um lado menos rico e menos complexo do que a coisa, um
momento abstrato negado pela coisa. A coisa difere da aparncia; e, em relao
aparncia, a coisa em si mesma diferena, negao, contradio. Ela no a
aparncia, mas sua negao.
b) E, no obstante, a aparncia est na coisa. A essncia no existe fora de sua
conexo com o universo, de suas interaes com os outros seres. Cada uma dessas
interaes um fenmeno, uma aparncia. Em si, a essncia apenas a totalidade
das aparncias; e a coisa apenas a totalidade dos fenmenos. E aqui, sob esse
ngulo, a aparncia aparece como uma diferena cuja essncia contm a unidade,
a identidade. (...) a aparncia faz parte da essncia. Quem produz a aparncia a
prpria essncia em seu movimento. Porm, no devemos esquec-lo, a expresso
ao mesmo tempo implica e dissimula, oculta e revela, traduz e trai o que ela
expressa. (Lefebvre, 1991:218-219)

A melhor pintura, portanto, do ponto de vista cientfico, no aquela


descritivamente mais perfeita, aquela mais prxima da fotografia, seno aquela que opera
o ressaltar de determinados aspectos, traos, cores, que primeira vista pareceriam
insignificantes, menores, secundrios, mas que, uma vez evidenciados, ampliados,
valorizados, explicitam as determinaes mais profundas do objeto que se analisa.

111

Essa concepo acerca do conhecimento cientfico nos localiza tambm em relao


questo do papel do pesquisador na produo do conhecimento, ou seja, localiza-nos, em
ltima instncia, por referncia sempre polmica questo da relao subjetividadeobjetividade no campo cientfico. Entendemos que a produo das cincias, como todas as
demais prticas sociais, somente existe como conseqncia da capacidade humana de
objetivar-se no mundo. Ou seja, posto que a existncia e a ao humana tm na dialtica
objetivao- apropriao seu fundamento, atravs do objetivar-se, no decurso das mais
diversas prticas sociais, que os sujeitos inscrevem sua marca no mundo e,
concomitantemente, se apropriam da produo acumulada ao nvel do gnero humano
(Lukcs, 1981; Duarte, 1993). Logo, as prticas sociais, alm de se constiturem como
objetivaes,

constituem-se

tambm

necessariamente

como

exteriorizaes

de

subjetividades dos diferentes sujeitos que as realizam, sob as mais diversas condies,
sendo impossvel, no plano concreto, dissociarem-se essas duas dimenses ontolgicas.
Tendo o pesquisador um papel ativo na produo do conhecimento, torna-se irrealizvel,
por conseguinte, seu isolamento completo em relao realidade em que vive, e da qual
recorta seus objetos de estudo, tornando-se na prtica impossvel a cincia livre de valor.
Destarte, as diferentes concepes que se renem sob o bastio do mito da neutralidade
cientfica em relao aos valores humanos no fazem mais, a nosso ver, do que expressar,
atravs desse procedimento, sua orientao metafsica e ideolgica (Burtt, 1983).
O que expusemos acima, importante ressaltar, no implica a corroborao com
leituras advogadoras da existncia de subjetividades abstratas como expresses de
essncias humanas a-histricas e naturalizadas. Pelo contrrio, j so bastante conhecidas
as elaboraes tericas que entendem as subjetividades como produtos da apropriao pelos
indivduos das relaes sociais nas quais esto inseridos que, atravs de complexos

112

mecanismos psquicos de internalizao socialmente construdos, propiciam reelaboraes


singulares, sempre nicas, das determinaes sociais ao nvel individual (Leontiev, 1978;
Vigotski, 1998). Logo, objetividade e subjetividade constituem dois plos contraditrios,
permanentemente tensos, porm indissociveis, que atravessam os homens e todas suas
produes, como o caso das cincias.

3.2 A Metodologia Qualitativa como forma de investigao do Trabalho Mdico

Voltando ao nosso objeto o estudo da dialtica humanizao-alienao no interior


do trabalho mdico , cabe explicitar mais detalhadamente nossas opes de ordem
metodolgica e tcnica, seus limites e possibilidades, para a pesquisa.
Optamos aqui, nessa empreitada, pela pesquisa de vertente qualitativa como recurso
para apreenso do objeto traado, sendo que a coleta de dados baseou-se na triangulao
das tcnicas de entrevista em profundidade2 e anlise documental.
A pesquisa qualitativa, como recurso de ordem metodolgica, tem sido utilizada
por autores dos mais diferentes referenciais tericos, sendo que, embora sua principal
utilizao se d no campo das cincias humanas e sociais, em reas como histria,
sociologia, antropologia, psicologia social, observa-se um aumento significativo de seu uso
na ltima dcada em campos como o da sade coletiva (Minayo, 1998; Camargo Jnior,
2008).
Schraiber (2008), ao ressaltar a complexidade e a difcil delimitao da pesquisa
qualitativa, elenca como sua principal caracterstica o fato de nela predominar a concepo

Tambm denominada como entrevista aberta, no diretiva ou no estruturada.

113

de cincia como nunca livre de valor, visto que se a entende como constituda a partir da
interao entre pesquisador e realidade estudada.
A escolha de entrevista em profundidade voltou-se para a construo de histrias de
vida profissional como tcnica de coleta de dados empricos, os quais, juntamente com os
dados obtidos atravs de pesquisa bibliogrfica, visaram colaborar na composio do
quadro de transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, na contemporaneidade. Alm disso, recorreu-se tambm anlise documental como
tcnica de coleta de dados, dialogando e triangulando com os dados produzidos pelas
histrias de vida, como forma de compreenso dos sujeitos, seus tempos e cenrios de
atuao.
Esse processo de triangulao de tcnicas propiciou a (re) construo dos cenrios
nos quais se desenvolvem as mltiplas e complexas relaes e tenses entre agentes de
trabalho, instrumentos, instituies e usurios de servios de sade, relaes estas que vem
sendo sistematicamente qualificadas como desumanizantes por diversos estudos no campo
da sade coletiva (Caprara, Franco, 1999; Puccini, Ceclio, 2004; Deslandes, 2004, 2005a,
2005b, 2006; Benevides, Passos, 2005a, 2005b; Ayres, 2006).
Nossa tese principal contm a idia de que o complexo movimento de
transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, sob as relaes capitalistas expresso particular, no plano das prticas de sade, do
desenvolvimento da dialtica humanizao-alienao na histria do gnero humano. Sendo
assim, procuramos estudar como o mesmo movimento que, por um lado, humaniza os
homens e o mundo, por outro lado, os aliena/estranha em relao ao desenvolvimento da
genericidade, sendo que diversos aspectos desse alienar-se/estranhar-se vm sendo
apreendidos sob a qualificao de desumanizao no interior das prticas de sade.

114

Nesse sentido, a obteno dos relatos teve como objetivo apreender e ilustrar,
atravs de vivncias singulares, aspectos e caractersticas das relaes contemporneas que
se estabelecem no mbito das prticas de sade, mais especificamente em seu recorte como
trabalho mdico. Buscou-se, atravs dos relatos, por um lado, compreender, como se
reconstroem as relaes do mdico com seu saber, com seus instrumentos, com sua prtica,
analisando-se, portanto, o plano mais operatrio da atividade. Ao mesmo tempo, fazia-se
fundamental analisar as transformaes em desenvolvimento no plano das relaes entre os
diferentes sujeitos componentes do trabalho ampliado em sade. Desse modo, a
investigao voltou-se tambm para a compreenso das relaes entre o mdico e os
demais agentes do trabalhador coletivo em sade, mdicos e no mdicos, assim como
entre os mdicos e os usurios dos servios de sade, e entre os mdicos e os atores
institucionais cada vez mais atuantes na assistncia sade.
A tcnica de entrevista em profundidade tem se mostrado particularmente
interessante para a apreenso das transformaes do trabalho mdico simultaneamente
evidenciao de suas implicaes sobre as representaes e elaboraes valorativas por
parte desses sujeitos acerca dessas transformaes. Schraiber (1993, 2008) desenvolveu
dois estudos, nas dcadas de 1980 e 1990, com temtica prxima, que so referncias
fundamentais para nossa pesquisa, utilizando-se tambm da tcnica de construo de
histrias de vida profissional. Na primeira obra a autora estudou as transformaes da
medicina em sua transio da forma liberal para a tecnolgica e suas implicaes sobre a
condio de autonomia dos mdicos. No segundo estudo, ao analisar o desenvolvimento do
trabalho mdico em sua fase socializada, a autora buscou apreender o impacto dessas
transformaes sobre as relaes entre mdicos e pacientes, onde a questo da crise dos
vnculos de confiana se mostrou emblemtica do perodo.

115

Essa modalidade metodolgica em razo de suas particularidades tem se prestado


anlise dos processos sociais de duas formas distintas, porm indissociavelmente
interdependentes. Por um lado, pode-se analisar o plano das representaes, dos ideais, dos
valores dos diferentes sujeitos envolvidos com o objeto estudado, apreendendo-se, assim, o
social reelaborado em face de cada singularidade concreta. Por outro lado, pode-se
utilizar o plano das representaes e valores como caminho para a apreenso de
dinmicas e processos mais gerais da totalidade social visto que, como observamos, as
representaes, uma vez que se constituem nas, e atravs das, relaes sociais, permitem o
acesso tambm dimenso material e objetiva das prticas dos diferentes sujeitos e
coletivos.
Em nosso estudo foi possibilitado aos entrevistados que falassem sobre sua
trajetria profissional, sobre o seu cotidiano de trabalho, em suas vrias dimenses e interrelaes, assim como sobre aspectos da medicina em geral, ou seja, buscou-se apreender
tambm as idias, valores e representaes acerca do trabalho mdico, da medicina, dos
sistemas e servios de sade, dos usurios, enfim, idias que extrapolavam a descrio de
seus casos particulares. O fato de a coleta de dados constituir-se sob essa dupla dimenso
no envolve esforos adicionais por parte do pesquisador visto que naturalmente nos
relatos aparecem falas mais voltadas para a trajetria singular de cada sujeito, lembranas,
auto-avaliaes, intercaladas ou mescladas com opinies mais gerais acerca da
medicina, dos mdicos, da sociedade, etc.
No obstante, o desenrolar natural das histrias de vida acontecer por esses
trilhos, faz-se fundamental, no caso das pesquisas de carter cientfico voltadas para a

116

apreenso de processos sociais3, o pesquisador estabelecer alguns referenciais no


desenvolvimento da coleta de dados.
Dentre esses referenciais buscamos privilegiar os momentos de relato e reflexo
acerca de situaes significadas pelos mdicos como desinteressantes, desagradveis,
ou mesmo expressas sob a forma de dilemas e conflitos, seja no plano mais operatrio
do trabalho, seja no plano mais organizacional da assistncia, visto que entendemos essas
situaes como privilegiadas para a apreenso de relaes de alienao/estranhamento no
interior das prticas de sade.
Embora as histrias de vida sejam instrumentos privilegiados para dar voz a esse
tipo de reflexo por parte do entrevistado em virtude de sua caracterstica de estmulo
narrativa livre, h sempre um limite por parte do pesquisador no sentido de garantir que as
temticas elencadas no roteiro sejam recobertas. Liberdade sempre relativa, portanto, essa
existente na entrevista em profundidade.
Essa limitao por parte do pesquisador parte do processo tcnico de produo de
dados empricos pelo mesmo, com base em instrumentos e mtodos de investigao com os
quais pretende legitimar, qualificar, cientificamente a tese que elabora e defende. A
questo dos dados como provas, portanto, no so compreendidas nessa metodologia da
mesma forma que em modalidades mais quantitativas de pesquisa, ou da mesma forma que
em pesquisas guiadas por concepes compreendedoras da cincia como passvel de
neutralidade por relao aos valores humanos (Minayo, Sanches, 1993; Schraiber, 2008). A
3

Importante ressaltar que as histrias de vida no necessariamente possuem esse carter, visto que podem ser
utilizadas com outros objetivos, tanto cientficos quanto no cientficos. No primeiro caso, outras utilizaes
cientficas das histrias de vida, h o exemplo dos depoimentos colhidos com finalidade de anlise de sujeitos
singulares, sua personalidade, psiquismo, trajetria individual etc., sendo que o social no se apresenta como
objeto principal a ser pesquisado. No segundo caso, em que se utiliza a histria de vida com finalidade no
cientfica, existe o exemplo da modalidade de biografia cuja finalidade registrar a histria individual de um
sujeito particular, sem pretenso de produo de anlises cientficas, seja acerca dele, seja acerca da sociedade
na qual ele encontra-se inserido (Queiroz, 1987).

117

questo de fundo que se coloca que o pesquisador ao interrogar o real em determinado


sentido no poderia esperar obter respostas em sentido completamente oposto.
Isso no significa, todavia, dizer que o pesquisador possa provar cientificamente
qualquer tese acerca do real. Embora a dimenso subjetiva faa parte da pesquisa, tanto
em relao ao papel ativo do pesquisador quanto em relao aos relatos e representaes
individuais dos entrevistados, os dados coletados contm expresses de uma objetividade
existente e indelvel. E, embora tambm quaisquer dados, sejam aqueles expressos em
formas mais qualitativas, sejam aqueles em formas mais quantitativas, possam ser (e
so) recortados, destacados de sua totalidade, manipulados cientificamente pelo
pesquisador, parte obrigatria de qualquer processo de produo do conhecimento, isso de
modo algum garantia de ocultao absoluta dos movimentos objetivos da realidade.
Por isso, no ser incomum o leitor reconhecer veracidade em grande parte, seno
na maioria, das anlises aqui realizadas com recurso a dados empricos subjetivos acerca
dos processos de transformaes do trabalho mdico na contemporaneidade. H uma
objetividade material que se impe e que transparece nos relatos, nas opinies, nas
representaes...
Alm disso, a veracidade e validade do conhecimento so verificadas a partir da
anlise do processo de elaborao e produo da tese, ou seja, a partir da verificao das
concepes e pressupostos terico-metodolgicos que guiaram o pesquisador na
abordagem do real de determinada forma, atravs dos quais, ele obter dados condizentes
ou no com as hipteses iniciais. Assim, para essa concepo epistemolgica, a
explicitao dos referenciais tericos ocupa papel central, pois sero eles que guiaro
tanto a elaborao da tese a ser defendida quanto o controle sobre a produo dos
dados empricos (Minayo, 1998).

118

Destarte, dada a impossibilidade da ausncia de influncia valorativa na produo


das cincias, de qualquer natureza, por parte do pesquisador, trata-se de qualificar, nesse
caso, essa subjetividade como terica e cientificamente fundamentada a partir da coerncia
de sua interveno em face de seus pressupostos terico-epistemolgicos e a partir de sua
capacidade de apreender e explicar a complexidade e os movimentos do real. Ademais,
como qualquer produto do trabalho humano, e a produo cientfica tambm uma forma
de trabalho, o conhecimento cientfico somente adquire legitimidade social a partir de sua
utilidade, ou seja, a partir de sua capacidade de instrumentalizar a compreenso e
interveno humana no mundo.
Com relao dimenso subjetiva advinda das representaes, reflexes e
intencionalidades dos narradores, nunca ser excessivo o cuidado de contextualiz-la face
totalidade das relaes sociais em que cada sujeito encontra-se imerso. Ou seja, embora
cada personalidade se desenvolva com dinmica singular, jamais reproduzvel, ela se
desenvolve necessariamente como produto social, expressando-se como arranjo particular e
nico de possibilidades histricas determinadas (Fernandes, 1971; Martins, 2007). Em que
pese, portanto, s singularidades dos arranjos, seus componentes e movimentos
conformadores nunca sero nicos, seno expresses de tendncias mais ou menos
homogneas face totalidade social. Assim, cada sujeito , e no nico. Cada
representao, opinio, reflexo, e no pessoal. pessoal no sentido de que a forma
como foi elaborada, produzida, expressa, foi ato singular, nico, do sujeito em questo. No
pessoal no sentido de que, como conseqncia das inseres sociais em diversas
condies coletivamente homogneas, essas representaes expressam movimentos e
tendncias scio-histricas determinadas, mais ou menos predominantes no momento
histrico e na formao social estudada. Por isso no ser incomum os mdicos terem

119

opinies pessoais semelhantes a respeito de grande parte das temticas e questes


analisadas.
Deve-se, portanto, lidar com as representaes dos sujeitos a partir da concepo da
relao subjetivo-objetivo entendida como um par dialtico que, em ltima instncia, no
outra coisa seno expresso no plano do conhecimento da dialtica indivduo-social
(Lukcs, 1981; Heller, 2004).
Posto isso, cabe ressaltar que o papel do roteiro, bastante amplo e flexvel, foi o de
servir de guia, de suporte, memria do pesquisador no sentido de auxili-lo a cobrir os
aspectos que considerou importantes para qualificar sua tese. Dadas as particularidades de
cada relato, a atualizao permanente do roteiro foi imprescindvel para apreender de cada
entrevistado o mximo possvel de descries/reflexes pertinentes s temticas elencadas.
Em cada relato buscamos recobrir toda a trajetria profissional, desde a formao na
faculdade at o momento atual da carreira, valorizando as reflexes acerca das
transformaes do trabalho mdico, das relaes com outros agentes do trabalho em sade,
mdicos e no mdicos, alm das relaes com os usurios dos servios de sade e com as
diversas instituies organizadoras da assistncia em sade. Alm disso, o roteiro cobriu
tambm aspectos da infncia, da vida familiar, das frustraes, realizaes, expectativas,
dos mdicos em relao profisso e vida pessoal.
Ainda em relao preocupao do controle sobre a produo de dados, cabe
destacar que, no caso das histrias de vida, o mesmo tende a se dar mais por ocasio da
interpretao do que no momento de suas coletas, dado o carter no diretivo dessa
modalidade de entrevista (Bosi, 1983; Minayo, 1998; Schraiber, 1995c). Ademais,
ressaltam as autoras da rea, aqui, a obteno de dados inesperados no vista como
problema, seno como fator de enriquecimento da tese.

120

Nesse sentido, o fato de os relatos ganharem certas autonomias, certas dinmicas


singulares, determinadas pelo ritmo, linguagem e personalidade prprias de cada
entrevistado no vista como empecilho elaborao de um trabalho rigoroso. Pelo
contrrio, aqui, alcanar tal dinmica compreendido como positividade visto que
geralmente essa obteno expressa uma condio de conforto e espontaneidade do
entrevistado frente tarefa que se lhe solicita realizar. Obter tal condio uma das
conquistas mais importantes para o pesquisador, posto que ela expressa o estabelecimento
de uma relao interpessoal dialgica entre entrevistado e entrevistador, elemento
fundamental para a produtividade do trabalho de campo nessa tcnica. Assim, por sentir
segurana de que seu relato contribuir para o desenvolvimento da pesquisa, e por confiar
na atitude do pesquisador frente s informaes que lhe fornecer, que o entrevistado aceita
abrir-se. Desse modo, a entrevista se faz em uma busca permanente de comunicao
entre o que interessa a um e desperta e mobiliza o outro (Camargo, 1978:297)
Ao mesmo tempo, ressalte-se, o estabelecimento de uma relao com tais
caractersticas depende de uma srie de atitudes e aes por parte do pesquisador visando
garantir o acesso e uso eticamente compartilhado das informaes. Entre essas atitudes,
destaca-se o estabelecimento e cumprimento de um contrato prvio com o entrevistado,
referentes s finalidades e condies de realizao da entrevista, onde constem acordos
relativos, por exemplo, ao tempo de cada sesso, a informao de que as mesmas sero em
nmero varivel, alm de definio de local, formas de publicizao do material etc.
Em nosso trabalho de campo foram produzidas seis histrias de vida profissional de
mdicos, que totalizaram aproximadamente 28 horas gravadas. Essa quantidade de sujeitos,
e material, no foi definida previamente sendo que procurou se observar o critrio da
exausto ou saturao, segundo o qual o autor verifica a formao de um todo e

121

reconhece a reconstituio do objeto no conjunto do material (Schraiber, 2008:54).


Tambm se levou em considerao a quantidade de material produzido4, que significativa
nessa modalidade de tcnica, visto que h importantes implicaes no que se refere ao
tempo necessrio para transcries, correes, edies e anlises, havendo, portanto, de se
consider-lo dentro do cronograma existente para realizao da pesquisa.
Outros aspectos relativos coleta de dados atravs de histrias de vida que exigem
certo grau de flexibilidade, pois no podem ser prvia e rigidamente definidos, referem-se,
por exemplo, aos modos de interveno do pesquisador no transcorrer dos relatos, ou
definio do momento de encerramento da entrevista. Em relao s intervenes
recomenda-se restringi-las ao mnimo necessrio e, quando preciso, deve-se realiz-las
sempre de forma bastante clara a fim de tornar suficientemente explcito para o entrevistado
a que aspecto est se referindo o pesquisador5. As formas, entretanto, de faz-lo
dificilmente sero as mesmas entre um entrevistado e outro, dado que as condies em que
surge necessidade de intervenes, mesmo no interior de um nico relato, so sempre
nicas, exigindo, conseqentemente, solues tambm nicas.
Em relao ao momento de encerramento da entrevista, tampouco h regras rgidas
e nessa pesquisa, alm da referncia abordagem dos itens presentes no roteiro, sempre
fundamental, buscou-se perceber o momento em que o relato chegava a uma situao de
esgotamento, seja esgotamento relativo a novos dados, descries ou reflexes a

Depois de transcritas, as vinte e oito horas de entrevistas geraram quinhentas e sessenta e duas laudas de
material em fonte Times New Roman 12, com espao 1,5; aps a editoria, na qual excluram-se repeties e
intervenes do entrevistador, essa quantidade foi reduzida para trezentas e vinte e nove laudas (Vide
apndices).
5
Cabe ressaltar que comear a desenvolver, ainda que de forma bastante embrionria e limitada, tal clareza e
produtividade nas intervenes durante as entrevistas foi um dos maiores aprendizados dessa pesquisa. E,
percebeu-se como a cada entrevista evolua-se no uso mais eficiente da tcnica demonstrando que, para alm
do feeling, condio infelizmente no disponvel a todos e pensamos nem a esse autor, a capacidade tcnica
de manuseio desse instrumento tambm pode ser bastante aperfeioada atravs da prtica sistemtica.

122

saturao seja aquele relativo disposio do entrevistado em permanecer narrando por


longos perodos, sendo que ambas as condies geralmente coincidiam. Percebeu-se que
uma condio necessria para o entrevistado manter-se interessado/estimulado com a
atividade de narrar era a presena da auto-percepo de estar ainda relatando temas inditos
na entrevista, ainda ter algo novo a dizer.
Embora tamanha flexibilidade seja considerada muitas vezes incompatvel com uma
produo de carter cientfico, principalmente segundo os critrios hegemnicos no campo
das cincias duras 6, ou mesmo por autores das cincias humanas que se utilizam de
referenciais epistemolgicos de base positivista, ela de fato a responsvel por grande parte
da produtividade cientfica dessa tcnica.
Cabe ainda destacar o carter extraordinrio das falas sob a forma de depoimentos
em relao s demais expresses lingsticas do cotidiano. O cotidiano, como discutiremos
mais

detalhadamente

adiante,

caracteriza-se

por

uma

dinmica

geradora

de

comportamentos e aes espontneas, imediatistas, pragmticas e, at certo ponto,


automatizadas frente s situaes em sua maioria homogneas e repetitivas com as quais
cotidianamente se deparam os indivduos (Heller, 2004). O comportamento pragmtico,
ultrageneralizante, no sentido de repetir de forma relativamente acrtica condutas e prticas
que se mostram eficazes para resolver as questes cotidianas com o mnimo de esforo
adicional.

Na vida cotidiana as pessoas tm de interpretar acontecimentos e no construir


sistemas explicativos globais e coerentes. Para isso, elas lanam mo dos mais
6

Ressaltando-se que as concepes hegemnicas no campo das chamadas cincias exatas, cuja principal
caracterstica talvez seja o recurso quantificao como critrio de veracidade e neutralidade da
produo cientfica, tambm predominam nas cincias da sade, principalmente naquelas de carter
biomdico e individual, como as pesquisas clnicas, mas tambm em algumas de carter coletivo, como a
epidemiologia (Ayres, 2002).

123

variados elementos, tomam os fragmentos disponveis e que mais paream


adequados a cada caso, sem se preocupar em manter uma coerncia. As conexes
discursivas so estabelecidas conjunturalmente e na prtica e esto sempre
mudando. Assim, o que os discursos revelam so memrias fragmentadas,
justapostas, e informaes parceladas e contraditrias, explicaes parciais que no
tm de se conectar para formar um todo.
Na verdade, no haveria porque esperar um discurso integrado, j que a experincia
cotidiana ela mesma fragmentada. (Caldeira, 1984:283)

Pois bem, no caso das falas realizadas em um depoimento tal comportamento


tensionado, visto que o narrador suspenso de sua vida cotidiana e instado a narrar e
refletir sobre aspectos tanto de seu mbito relacional, quanto de mbitos mais gerais da
sociedade. Assim, ressaltaro autoras como Bosi (1983) e Schraiber (2008), o ato de narrar
exige do entrevistado um trabalho de reflexo prprio, incomum no cotidiano, visto que sua
elaborao o obriga a rever, atualizar, passar em crtica, re-construir o vivido em nova
objetivao.

O que foi experimentado no passado e mesmo o que se concebe do presente so


externados como trabalho de reflexo prprio, distanciando-se dos juzos do senso
comum: o relato um pensamento produzido especialmente. A entrevista que o
suscita deve ser vista como uma experincia particular, e no como um evento
cotidiano. Pelo contrrio, ela recorta o cotidiano no objeto que prope para reflexo
e o interrompe por meio dessa reflexo, de modo que a interpretao que o relato
traz sempre uma viso original e mais global do que a do cotidiano. (Schraiber,
2008:51)

Aqui se destaca outro elemento bastante interessante das histrias de vida, qual seja:
seu carter processual, dinmico. Diferentemente de outras fontes documentais textos,
obras, documentos oficiais, etc. os depoimentos caracterizam-se fundamentalmente por
constiturem-se como trabalho de memria reflexo, interpretao em ato.
Diferentemente de meramente expor o vivido, o entrevistado o reconstri no plano
ideal, submetendo-o a processos avaliativos e compreensivos, para alm de descritivos,
com base em suas posies do presente. Evidencia-se, desta forma, um novo processo de

124

objetivao, porque inexistente antes do relato. O que o entrevistador presencia, portanto,


um contexto em que pensamento e ideologias encontram-se no apenas cristalizados, mas
tambm em movimento (Camargo, 1978; Queiroz, 1987).
A partir disso, cabe enfatizar o papel da entrevista como meio de conhecimento e
compreenso do outro, da realidade social em que se encontra inserido e de suas
representaes acerca dessa realidade, excluindo-se dessa tcnica o papel de averiguao da
veracidade das informaes prestadas pelo narrador. As intervenes do pesquisador
durante o relato devem se conformar sempre no sentido de auxiliar, e estimular, a narrao
e explicitao das idias pelo entrevistado, evitando-se as iniciativas com objetivo de
questionamento acerca da veracidade das mesmas.
Esse processo de confirmao das opinies e dados expostos nos relatos, seu
estatuto de veracidade, realiza-se atravs da combinao da tcnica de entrevista em
profundidade com outras fontes de obteno de dados acerca do objeto em estudo. Pode-se
recorrer, por exemplo, a modalidades etnogrficas como a observao, participante ou no,
ou complementao com tcnicas de carter quantitativo como os surveys e questionrios
das mais diferentes matrizes, seja precedendo a produo de histrias de vida, seja
sucedendo a estas, assim como se pode, ainda, recorrer anlise documental. Em nosso
caso a preferncia recaiu sobre essa ltima modalidade de tcnica, sendo que recorremos
tanto a produes tericas de carter mais terico-reflexivo acerca das temticas em estudo,
como tambm a fontes de dados mais brutos e quantitativos acerca da realidade das
transformaes do trabalho mdico e do trabalho em sade na contemporaneidade. Assim,
o acesso e anlise de informaes coletadas em bancos de dados j existentes, e em alguns
textos e estudos que os analisam, foram alvo de uma tcnica de produo de dados que
subjacente (secundria) tcnica de histria de vida, mas fornece elementos para a

125

construo dos contextos de prticas profissionais dos mdicos, dialogando e triangulando


com os dados produzidos pelos relatos.
Com relao fase de anlise do material coletado, os autores da rea fazem
algumas recomendaes que julgamos procedentes a fim de se apreender com o mximo de
riqueza e produtividade o que a tcnica propicia. Dado o duplo carter do contedo dos
relatos social/coletivo e individual/singular cabe tambm o cuidado de operar-se a
anlise em dois momentos distintos, porm obviamente inter-relacionados. Inicialmente
procede-se apreenso de cada histria de vida como totalidade, buscando-se compreender
ali o sujeito como singularidade expressa em suas memrias, representaes e reflexes,
seja acerca de sua prpria vida pessoal, seja acerca do trabalho mdico, da sociedade etc.
Esse o momento em que o pesquisador deixa-se impregnar profundamente por cada
depoimento a fim de apreender sua processualidade prpria.
Aps esse primeiro momento7, cabe apreender as dinmicas, processos e
movimentos que permeiam e atravessam essas histrias singulares procedendo-se
anlise trans-individual dos depoimentos. Nessa fase o olhar do pesquisador deve voltar-se
para a comparao entre os depoimentos, onde se expressam semelhanas e diferenas, e
para as relaes que estabelecem em face s relaes e processos sociais aos quais se
subordinam.
Aqui, no momento da manipulao dos dados, desempenharo papel fundamental
os pressupostos tericos que guiam a pesquisa e que se expressam nessa fase na forma de
ncleos temticos orientadores da reflexo e da qualificao da tese pelo pesquisador. Ser
7

No que se refere aos resultados advindos da utilizao da tcnica de histria de vida cabe esclarecer que o
procedimento de pesquisa poderia encerrar-se com essa consolidao dos depoimentos, visto que esse
processo em si j pode ser considerado resultado de pesquisa cientificamente produzida; no foi o caso aqui,
onde no tnhamos como objetivo a produo dos depoimentos como fim, seno como meio para possibilitar a
discusso das transformaes pelas quais passa o trabalho mdico e suas repercusses sobre os agentes da
prtica.

126

a partir desses referenciais e temas que se proceder ao destaque de fragmentos de cada


depoimento utilizando-os, juntamente com os dados complementares advindos de outras
fontes, para compor um todo articulado orgnico qualificador da tese.

3.3 A Definio da Amostra: heterogeneidades e predominncias no trabalho e na


profisso

Como dissemos, foram produzidas seis histrias de vida de mdicos que geraram
aproximadamente vinte e oito horas de gravao. A mdia de tempo de cada depoimento
ficou em torno de quatro horas e quarenta minutos, sendo que a entrevista mais curta durou
trs horas e a mais longa cinco horas e meia. As entrevistas foram realizadas em nmero de
sesses que variou de duas a seis, sendo que a mdia por entrevistado foi de quatro sesses.
Procurou-se considerar alguns critrios para a definio dos sujeitos entrevistados.
Em primeiro lugar fazia-se necessrio buscar no plano do material emprico a diversidade e
heterogeneidade existentes no plano concreto do trabalho mdico. Nesse sentido optou-se
pela escolha de mdicos com diferentes inseres profissionais, tanto no que se refere s
especialidades exercidas, como em relao aos diversos vnculos profissionais existentes no
mercado de trabalho, como, ainda, em relao aos diferentes espaos e esferas de
assistncia.
Ao mesmo tempo em que privilegiamos a heterogeneidade como caracterstica da
profisso cabia buscar sujeitos que expressassem tambm os movimentos predominantes no
trabalho mdico na contemporaneidade. Assim, buscou-se cobrir as principais formas de
insero produtiva dos mdicos, desde a prtica de consultrio, at as diversas formas de
assalariamento existentes nas esferas pblica e privada, privilegiando-se os casos de

127

combinao de vrias dessas condies pelo mesmo profissional, condio predominante


entre os mdicos brasileiros,
Outro aspecto que procuramos privilegiar foi a escolha de sujeitos de longa
trajetria na profisso. Isso se deveu a vrios fatores. bastante citado na bibliografia
relativa a entrevistas em profundidade o papel dos velhos como depositrios da memria
coletiva de um grupo ou comunidade (Bosi, 1983). A sociologia, e principalmente a
antropologia, historicamente desde sua constituio reservam bastante importncia para os
relatos de velhos como forma de acesso s culturas e tradies transmitidas atravs da
histria oral. Nas sociedades modernas e urbanizadas sabido que o papel do velho se refaz
e essa sua funo anterior passa a ser bastante relativizada, principalmente em funo dos
novos arranjos de relaes interpessoais, familiares e comunitrias, alm do predomnio de
outras formas modernas de socializao da cultura, valores e ideologias. Todavia, se
verdade que na contemporaneidade os velhos perdem o estatuto de centralidade na funo
de transmisso das heranas culturais isso no implica que no continuem se constituindo
como depositrios importantes de tais acmulos, ainda que em grau significativamente
mais limitado em relao a outros tempos.
Pensamos, portanto, que o aspecto tempo de vida no desprezvel no processo
de constituir-se como informante privilegiado dos processos sociais e culturais existentes
em formaes sociais determinadas. Ao mesmo tempo cabe problematizar tal papel, visto
que o fato de constiturem-se como sujeitos mais antigos tambm pode se refletir na
cristalizao, no plano ideal, de relaes superadas, visto que o plano das representaes
desenvolve-se com relativo atraso em relao s transformaes do plano material. Essa
cristalizao, por outro lado, parece ser tanto menos estanque quanto mais o indivduo
que a idealiza encontra-se sujeito s tenses dos movimentos da realidade. Uma forma de

128

garantia da existncia dessas tenses seria optar por sujeitos, no somente experientes na
profisso, mas que tambm estivessem ainda em atividade no momento das entrevistas.
Ademais, o fato de vivenciarem uma existncia mais longa deixa nesses sujeitos
maior quantidade de inscries de perodos, movimentos, transformaes da realidade
social que os cerca, inscries que podem se constituir para ns em formas de acesso a
essa ordem de mudanas e suas dinmicas. Assim, a escolha de sujeitos antigos na
profisso como opo para essa forma de pesquisa constituiu-se em interessante recurso, a
nosso ver, para a tentativa de apreenso do trabalho mdico em movimento, e no somente
como fotografia em seu estado atual, dado que os velhos relatam e refletem sobre o
passado, presente,... e, no raro, sobre o futuro.
Posto isso, fizemos a opo de, por um lado, selecionar sujeitos com uma trajetria
longa na profisso; veja-se que, embora em sua maioria no sejam to velhos em idade8,
so bastante experientes no exerccio da medicina. E, por outro lado, coube selecionar
somente sujeitos em atividade a fim de apreender as caractersticas contemporneas do
trabalho mdico, em comparao com formas pretritas, alm das representaes de seus
agentes acerca das mesmas, aspectos, como sabemos, indissociveis.
Em sntese, entre as caractersticas dessa amostra, destacam-se:
- Todos os mdicos possuam no mnimo vinte e oito anos de exerccio da medicina
e mantinham-se em atividade at a data de entrevista9;
- Eles iniciaram sua vida profissional entre 1956 e 1979; trs formaram-se na
dcada de 1970; dois na dcada de 1960 e um em fins da dcada de 1950;
- Todos exerceram seu trabalho predominantemente na cidade de Curitiba;
8

A mdia de idade dos entrevistados foi de aproximadamente sessenta e quatro anos, possuindo o mais velho
setenta e oito e o mais novo cinqenta e trs anos.
9
Um dos entrevistados iniciou processo de aposentadoria no perodo da entrevista.

129

- Todos exerceram, em condies diversas, a prtica em modalidade assalariada no


setor estatal durante sua carreira, sendo que no momento da entrevista quatro ainda a
mantinham nesse formato;
- Cinco dos seis entrevistados exerceram a prtica de consultrio no decorrer da
carreira, sendo que trs mantinham tal modalidade de trabalho por ocasio da realizao da
entrevista;
- Todos, durante sua carreira, exerceram atividades tanto de carter hospitalar
quanto ambulatorial, ainda que com graus, formatos e duraes variveis.
- Em termos de diviso por sexo, a amostra foi formada por uma mulher
(infectologista) e cinco homens: um cirurgio vascular; um clnico/mdico do
trabalho/auditor; dois gineco-obstetras; um clnico de ateno bsica que tambm se
especializou em HIV/AIDS;
- Quatro, dentre os seis entrevistados, exerceram atividades de docncia durante a
carreira, sendo que trs as mantinham no perodo da entrevista; outro, embora sem vnculo
de docente, trabalha em servio hospitalar de carter universitrio e exerce atividades de
orientao e treinamento de alunos;
- Trs, dentre os seis entrevistados, trabalharam em algum momento da carreira, no
nvel da ateno primria/bsica em sade no SUS;

3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca do
trabalho mdico contemporneo

Cabe ressaltar ainda, no que se refere ao processo de produo de dados empricos,


nosso recorte do trabalho de campo restrito cidade de Curitiba. Ser aqui que nossos

130

entrevistados constituir-se-o como mdicos j em tempos de desenvolvimento da medicina


tecnolgica e todas suas implicaes.
Embora com fundao antiga, que data de 1693, Curitiba comea a se desenvolver
como metrpole importante, tanto econmica como politicamente, no cenrio nacional a
partir da dcada de 1970 com o ciclo industrial do perodo do milagre econmico
brasileiro, baseado na instalao dos capitais transnacionais no pas. Como caracterstica de
tal desenvolvimento ressalte-se que at 1960 Curitiba possua 361 mil habitantes, passando
para 1.024 mil em 1980, e chegando atualmente a cerca de 1.851 mil habitantes; quando
extrapolada para sua regio metropolitana, a grande Curitiba, conta atualmente com cerca
de 3.307 mil habitantes10.
Assim como uma nova cidade inicia-se a partir da dcada 1970, com a
urbanizao desencadeada tanto pela industrializao crescente, principalmente a partir da
dcada de 1980, advinda da desconcentrao dos parques industriais de So Paulo para
outras regies do pas, quanto pelo xodo rural que infla as capitais brasileiras nesse
perodo, tambm se desenvolve aqui uma nova medicina.
Poderemos presenciar aqui uma apresentao particular do processo geral de
socializao do trabalho e da assistncia mdica na sociedade brasileira. Em que pese
manuteno das caractersticas gerais, cabe destacar alguns aspectos peculiares.
Vimos que as condies para o desenvolvimento da medicina liberal no Brasil
deram-se no incio do sculo XX com o primeiro ciclo de industrializao e urbanizao do
pas, dado que tal processo possibilitou a existncia de extratos populacionais urbanos de
renda mdia e alta com capacidade de comprar servios mdicos de forma privada. Pois

10

Informaes projees sistematizadas pelo Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba


IPPUC, obtidos em http://www.ippuc.org.br. , com base nos ltimos dados censitrios do IBGE.

131

bem, tal processo ocorreu principalmente em So Paulo e, em menor medida, no Rio de


Janeiro, sendo que no restante do pas continuar predominando por um perodo
relativamente longo a economia de base agrcola. Ser a partir de meados do sculo, na
segunda onda de industrializao, que outras capitais do pas desenvolvero de forma mais
consistente tal processo de urbanizao.
Isso no caso de Curitiba, como provavelmente de outras capitais do pas, criar uma
conjuntura interessante que, de certa forma, intensifica algumas tendncias nacionais.
Seno vejamos: aqui, em razo do atraso na industrializao e urbanizao quando
comparada j atrasada industrializao paulistana, a dimenso e o perodo de existncia
da medicina liberal sero significativamente menores, visto que at a dcada de 1930
poucos mdicos exerciam a profisso na cidade, apesar da existncia da primeira faculdade
de medicina datar de 1913. Logo, se nas duas principais capitais do pas o espao para o
desenvolvimento da medicina liberal foi restrito se comparado aos pases do capitalismo
central, em razo da limitao da capacidade de consumo das massas urbanas e da
interferncia precoce do estado na regulao da oferta de servios mdicos, na capital
paranaense tal espao foi ainda menor devido ao seu limitado contingente populacional
urbano.
Quando se estabelece aqui um mercado urbano significativo capaz de absoro de
servios mdicos privados a medicina j se encontra nos maiores centros do pas em um
processo avanado de socializao. Em que pese permanncia da medicina liberal por um
perodo um pouco mais longo nessa cidade, o que se presencia de fato que nela o trabalho
mdico somente se desenvolve de forma importante praticamente em tempos de transio
da medicina liberal para a medicina tecnolgica.

132

Assim, vivncia ainda mais atrasada e breve teve a medicina liberal em


Curitiba, sendo que se pode falar em trabalho mdico propriamente dito, em escala social,
principalmente a partir da dcada de 1970 e j sob a dinmica da socializao da assistncia
sade impulsionada pelo estado e pelo empresariamento mdico.
Pode-se presenciar tal peculiaridade do desenvolvimento da medicina em Curitiba,
com ricos detalhes, atravs dos relatos. Nesses podemos perceber como os mdicos mais
velhos, formados em fins das dcadas de 1950 e 1960 iniciam suas vidas profissionais j
em contexto de superao da medicina liberal pela sua apresentao tecnolgica, enquanto
os mdicos mais novos, formados em fins da dcada de 1970, iniciam suas carreiras em
contexto de socializao e especializao avanadas. Como todos se mantinham em
atividade at a realizao da entrevista possvel apreender em suas falas os processos de
transformaes pelas quais passou o trabalho mdico at os dias atuais, seja superando a
breve medicina liberal curitibana, seja intensificando a socializao da medicina
tecnolgica na contemporaneidade, sendo que tal recurso coleta de histrias de vida
profissional de mdicos mais experientes nos propicia a cobertura de praticamente toda a
histria do trabalho mdico, em sua forma socializada, nessa cidade.
Nos dias atuais, importante ressaltar, tal descompasso do trabalho mdico, e em
sade, de Curitiba em relao aos principais centros do pas, leia-se So Paulo e Rio de
Janeiro, a nosso ver, j no se mostra significativo. Pelo contrrio, reconhece-se que, em
algumas reas e modalidades especficas, o trabalho mdico se encontra at mais
avanado, em seus aspectos de socializao do trabalho e desenvolvimento tecnolgico, na
capital paranaense se comparados com esses outros centros. Como exemplo, podemos citar
a relativamente melhor estruturao da ateno bsica em Curitiba, quando comparadas s
caticas redes assistenciais carioca e paulistana, e o papel de referncia nacional exercido

133

por alguns servios mdicos em reas biomdicas especficas. Portanto, apesar do


inquestionvel papel de vanguarda exercido principalmente pela medicina paulista,
expresso, por exemplo, no grau de desenvolvimento cientfico-tecnolgico e na dimenso
quantitativa das redes assistenciais pblica e privada existentes nessa cidade, pensamos que
os processos pelos quais passa o trabalho em sade na contemporaneidade e os conflitos e
dilemas que se colocam para seus agentes e usurios no se apresentam qualitativamente
diversos quando comparados cidade de Curitiba.
Atualmente, segundo dados do Conselho Federal de Medicina CFM11, o estado do
Paran o quinto do pas em nmero de mdicos em atividade, com 17.622 profissionais
que representam cerca de 5,1% dos mdicos no Brasil, atrs dos estados de So Paulo
(99.526), Rio de Janeiro (54.229), Minas Gerais (34.785) e Rio Grande do Sul (23.751).
Desse total de mdicos do estado, cerca de metade atua na capital paranaense, expressando
a tendncia nacional de concentrao de mdicos nas capitais. Ser como parte desse
universo que nossos sujeitos constituir-se-o e ser a partir dele que expressaro suas
percepes e representaes do trabalho mdico.

11

Dados obtidos atravs do site do Conselho Federal de Medicina: http://www.portalmedico.org.br em


22/04/10.

134

CAPTULO 4
HUMANIZAO E ALIENAO
Calo-me, espero, decifro.
As coisas talvez melhorem.
So to fortes as coisas!
Mas eu no sou as coisas e me revolto.
Tenho palavras em mim buscando canal,
so roucas e duras
irritadas, enrgicas,
comprimidas h tanto tempo,
perderam o sentido, apenas querem explodir.
Este tempo de divisas,
tempo de gente cortada.
De mos viajando sem braos,
obscenos gestos avulsos.
Carlos Drummond de Andrade (Nosso Tempo)

Um tema com o qual inevitavelmente se deparam praticamente todas as teorias


contemporneas de carter crtico acerca do trabalho o relativo alienao nos processos
produtivos. Pretendemos nesse captulo, de maneira bastante resumida, expor alguns
elementos conceituais baseando-nos em autores e anlises crticas a respeito dos processos
de trabalho que, a nosso ver, podem contribuir para nossa anlise do trabalho em sade, em
geral, e do trabalho mdico em particular.
Para a compreenso do processo de trabalho e suas inter-relaes fizemos uso da
teoria marxiana do trabalho, exposta no conjunto de sua obra, alm do recurso a outros
autores que se utilizam desse mesmo arcabouo terico, em maior ou menor grau, para a
anlise de diferentes aspectos dos processos produtivos. Uma vasta produo terica no
Brasil (Donnangelo, 1975, 1976; Mendes-Gonalves, 1979, 1992; 1994; Schraiber, 1989,
1993, 1995, 2008; Merhy, 1997, 2000; Peduzzi, 1998; Pires, 1998; Arouca, 2003) e no
exterior (Freidson, 1970a, 1970b; Polack, 1971; Conti, 1972; Garca, 1989) produzida

135

principalmente a partir da dcada de 70 ousou buscar nesse arcabouo terico instrumentos


que contribussem para a compreenso da medicina e dos processos de trabalho em sade
atravs de uma leitura de corte histrico-social das determinaes e transformaes dos
processos assistenciais.
O presente trabalho, portanto, inscreve-se como herdeiro desse movimento amplo, e
heterogneo, de tentativa de anlise crtica acerca das contradies internas dos processos
de trabalho em sade e suas interfaces com a totalidade das relaes sociais.

4.1 A Dialtica Humanizao-Alienao e os Processos de Trabalho: alguns elementos


conceituais

A referncia ao termo alienao bastante antiga na histria humana no se


podendo precisar exatamente seus primeiros formuladores. Contudo, nota-se que, at a
idade mdia, seu conceito esteve mais relacionado ideologia religiosa na qual significava
algo semelhante ao xtase, ou elevao da mente a Deus.
Como etimologicamente a palavra alienao deriva do adjetivo latino alius que
significa outro, o significado dado alienao pode se referir a expresses diversas,
como: tornar outro, passar para outro ou apropriado por outro. (Saviani, 2004).
Um autor que primeiro colocou a questo da alienao em relao com a idia de
propriedade foi Rousseau ao tratar do contrato social, sendo que nessa obra o autor
refere-se alienao como alienao de bens a vendabilidade universal - conceito
que ser, posteriormente, muito utilizado no campo jurdico.

136

Ser a partir de Hegel que o conceito de alienao ganhar dimenso de elemento de


anlise e elaborao filosfica. E ser a partir das crticas s elaboraes desse autor por
Feuerbach, inicialmente, e por Marx, posteriormente, que o conceito de alienao se tornar
elemento obrigatrio nas anlises filosficas e sociolgicas em geral, e no campo do
trabalho em particular.
Na Fenomenologia de Hegel a alienao se apresenta como um fenmeno do
esprito que se expressa no processo de objetivao, ou seja, o processo de objetivao ,
em si, um processo de exteriorizao do esprito absoluto em seu movimento autorealizador. O movimento no qual se constitui a vida humana aquele do esprito que supera
a conscincia pela autoconscincia. Para esse autor, desse modo, toda objetivao se
constitui, necessariamente, como perda, como alienao, no sentido de tornar outro.
Como a atividade humana fundamental, o trabalho essencialmente um processo de
objetivao do ser subjetivo o homem (para Hegel, o esprito absoluto) em produtos
objetivos, para esse autor a alienao apresenta-se como inerente ao trabalho e
ontologicamente constituidora do humano (Ranieri, 2001; Mszros, 2006).
Feuerbach, por sua vez, ao criticar o idealismo hegeliano, compreender o homem
como sujeito da alienao, mas esse ser para ele ainda um fenmeno da conscincia
expresso na objetivao religiosa. Ou seja, a alienao ocorreria a partir do momento em
que os homens criam algo (deus) que ganha autonomia e lhes domina, estabelecendo,
assim, uma relao de estranhamento dos homens para com um seu produto.
Marx, por sua vez, a partir da elaborao desses diferentes autores construir seu
prprio conceito de alienao, processo cujo incio pode ser remetido aos Manuscritos
econmico-filosficos de 1844, e que percorre, a partir dessas primeiras elaboraes, todas
as suas obras posteriores.

137

Um primeiro pressuposto fundamental com o qual o corpo terico inaugurado por


Marx trabalhar e que o diferenciar das correntes idealistas anteriores refere-se
compreenso do Ser como necessariamente dotado de objetividade. Vejamos uma citao
elucidativa:

Que o homem um ser corpreo, dotado de foras naturais, vivo, efetivo, objetivo,
sensvel significa que ele tem objetos efetivos, sensveis como objeto de seu ser, de
sua manifestao de vida (lebensusserung), ou que ele pode somente manifestar a
sua vida em objetos sensveis, efetivos (wirkliche sinnliche Gegenstnde).
idntico: Ser (sein) objetivo, natural, sensvel e ao mesmo tempo ter fora de si
objeto, natureza sentidos fora de si a mesma coisa que sermos ns prprios
objetos, natureza, sentido, ou ser objeto mesmo, natureza, sentido para um terceiro.
A fome uma carncia natural; ela necessita, por conseguinte, de uma natureza
fora de si, de um objeto fora de si, para se satisfazer, para se saciar. A fome a
carncia confessada de meu corpo por um objeto existente (seienden) fora dele,
indispensvel sua integrao e externao essencial. Um ser que no tenha sua
natureza fora de si no nenhum ser natural, no toma parte na essncia da
natureza. Um ser que no tenha nenhum objeto fora de si no nenhum ser
objetivo. Um ser que no seja ele mesmo objeto para um terceiro ser no tem
nenhum ser para seu objeto, isto , no se comporta objetivamente, seu ser no
nenhum [ser] objetivo. Um ser-no-objetivo um no-ser (Marx, 2004:127)

Essa citao localiza de certa forma esse campo terico em relao a polmicas com
correntes filosficas anteriores e posteriores sua conformao, tanto no que se refere
compreenso materialista da realidade quanto em relao ao tema da cognoscibilidade do
real, tema permanentemente polmico nas discusses filosficas e epistemolgicas.
Importante ressaltar, todavia, e antes de mais nada, que essa compreenso do Ser como
ontologicamente dotado de objetividade no abole, no interior dessa matriz terica, a
possibilidade de elaboraes e abordagens a respeito da dimenso concernente
subjetividade, ao contrrio do argumentado por grande parte das crticas a nosso ver pouco
fundamentadas ao marxismo. Porm, a compreenso da subjetividade dar-se- em termos
diferentes, por vezes antagnicos, em relao a outras correntes tericas, sendo que a
dialtica subjetividade/objetividade ser a forma privilegiada para abordagem dessa

138

temtica entre os pensadores que se utilizam do arcabouo do materialismo dialtico. No


nos deteremos nesse momento nesse aspecto, pois ele ser objeto de nossas reflexes de
forma mais detalhada ao longo desse captulo.
A partir da concepo do Ser humano como Ser objetivo e objetivante no mundo,
Marx deteve-se ao estudo e reflexo acerca do desenvolvimento histrico desse movimento
e suas contradies. E aqui emerge fortemente a temtica da alienao. Essa categoria ser
compreendida como expresso terica de um processo complexo, contraditrio, permeado
por aspectos, ora mais subjetivos, ora mais objetivos sendo que o centro do conceito de
alienao nesse autor se encontra em uma contradio: aquela existente entre o homem e
suas objetivaes. Lukcs1 (1981a:2) sintetiza da seguinte forma essa concepo:

O fenmeno enquanto tal, como delineado com clareza por Marx em trechos ora
citados, pode-se formular assim: o desenvolvimento das foras produtivas
necessariamente tambm o desenvolvimento das capacidades humanas, mas e
aqui emerge plasticamente o problema da alienao o desenvolvimento das
capacidades humanas no produz obrigatoriamente aquele da personalidade
humana. Ao contrrio: justamente potencializando capacidades singulares, pode
desfigurar, aviltar, etc. a personalidade do homem.

A alienao, desse modo, constitui-se menos como estado em si do que como


processo, como uma relao contraditria estabelecida entre capacidades humanas
genricas e suas repercusses sobre as personalidades dos diferentes indivduos concretos.
Isso porque o agir humano atravs do objetivar-se, atravs do inscrever suas marcas
humanas no mundo, do constituir objetividade s diferentes subjetividades, inclui dois
grandes movimentos unidos, indissociveis e tensos. Marx utilizou o conceito de
objetivao (Entusserung) como unidade dialtica desses dois movimentos, enquanto
1

Ao longo desse captulo recorreremos freqentemente a citaes de Gyrgy Lukcs em sua obra Ontologia
do Ser Social por ser o autor que a nosso ver melhor sistematizou e fez avanar o quadro terico crtico acerca
da alienao.

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Lukcs lhe desdobrou em dois conceitos objetivao e exteriorizao o que tende a


facilitar a compreenso de suas caractersticas.

Cada movimento e cada reflexo do trabalho em curso (ou antes) so dirigidos, em


primeiro lugar, a uma objetivao, ou seja, a uma transformao teleologicamente
adequada do objeto do trabalho. A execuo desse processo comporta que o objeto,
antes existente apenas em termos naturais, sofre uma objetivao, isto , adquire
uma utilidade social. Relembremos a novidade ontolgica que aqui emerge:
enquanto os objetos da natureza como tais possuem um ser-em-si, e o seu tornar-separa-ns deve ser adquirido pelo sujeito humano por meio do trabalho cognoscivo,
ainda que isso, atravs de muitas repeties, torne-se pois rotina, a objetivao
imprime de modo direto e material o ser-para-si na existncia material das
objetivaes; este faz parte, agora, da sua constituio material, ainda que os
homens que nunca tiveram contatos com aquele especfico processo produtivo no
sejam capazes de perceb-la. Todo ato deste tipo , ao mesmo tempo, um ato de
exteriorizao (Entusserung) do sujeito humano. (...) evidente que aqui no se
trata simplesmente de dois aspectos do mesmo processo, mas de algo a mais. Os
nossos exemplos anteriores mostram que os mesmos atos do trabalho podem e,
alis, sob o domnio de um determinado modo de trabalhar, devem provocar no
prprio sujeito divergncias socialmente bastante relevantes. E aqui que vem
tona a divergncia dos dois momentos. Enquanto a objetivao imperativa e
claramente prescrita pela respectiva diviso do trabalho e, por conseguinte,
desenvolve nos homens, por fora das coisas, as capacidades a ela necessrias
(naturalmente que nos referimos apenas a uma mdia exigida pela economia, na
qual as diferenas individuais, tambm sob esse aspecto, jamais so canceladas
completamente; contudo, isso no muda a substncia da coisa), o efeito de retorno
da exteriorizao (Entusserung) sobre os sujeitos do trabalho por princpio
diversificado. (Lukcs, 1981a:3)

Ou seja, segundo Lukcs, apoiando-se em Marx, o agir humano no mundo ,


simultnea e inter-relacionadamente, processo de objetivao, pois produz objetivaes
outrora no existentes, e processo de exteriorizao, pois torna exterior algo que era interior
do ser humano na forma de posio teleolgica. Destarte, diferentemente de outros seres
vivos, para o homem, atravs da mediao do trabalho como atividade vital
(Lebensttigkeit), o devir torna-se produto da ao guiada pela conscincia. com essa via
que se constitui a relao sujeito-objeto a partir da posio teleolgica acima citada. A
grande questo est no fato de que a imagem construda pelo sujeito, embora possua uma
fidelidade desejada, no se apresenta jamais como fotogrfica, adquirindo assim uma

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autonomia no processo vital constituidor do ser social. Assim, embora a imagem do objeto
fixe-se na conscincia, tambm possuir relativa autonomia, sendo que ser o sucessivo
reexame de cada nova situao concreta no interior dos atos operatrios humanos que
colocar permanentemente em questo tal imagem, fazendo com que a posio teleolgica
anterior seja confirmada, readequada, transformada, movimento este conformador da prxis
humana. O que esse processo expressa, em sntese, o duplicar-se do mundo dos objetos, a
sua diviso em objetos reais e objetos para a conscincia, e as contradies da advindas.
A dialtica objetivao-exteriorizao, portanto, constitui-se como caminho
atravs do qual os homens intervm no mundo, tornam-no objeto de sua prtica e
conscincia, processo atravs do qual humanizam o mundo e socializam o ser do homem.
Dentre as vrias formas de objetivao-exteriorizao do homem no mundo uma se
destaca pelo seu carter ontolgico-constituidor do ser social: o trabalho. O trabalho
compreendido como o elemento fundador do gnero humano, o elemento atravs do qual os
homens imprimem ao mundo as marcas de seu devir. A forma atravs da qual o homem
natural dialeticamente se separa, sem separar-se, da natureza e, ao se diferenciar no seio
desta, estabelece com ela um intercmbio que humaniza e torna social o mundo outrora
natural. Ao mesmo tempo em que humaniza a natureza, o homem tambm humaniza a si,
como parte da natureza, subordina a existncia da espcie ao desenvolvimento do gnero
humano no mais mudo, subordina o ser natural ao ser social, colaborando para o recuo
crescente da barreira natural e fazendo com que seu ser torne-se tendencialmente mais
humano (Mszros, 2002; Antunes, 2006; Marx, 2007).
O trabalho em sua concretude refere-se atividade de produo da vida humana,
atividade de objetivao-exteriorizao humana atravs da qual os homens produzem os
meios necessrios satisfao de suas necessidades materiais, espirituais, culturais,

141

simblicas etc. Por isso, a base da ontologia do ser social encontra-se no trabalho, na
atividade prtica dos homens no mundo com o objetivo de produzirem sua existncia. O
trabalho, em razo de seu papel como constituidor do ser social, acabou por se conformar
em suas diferentes apresentaes, em elemento central atravs do qual so organizadas as
diversas sociedades humanas em seus aspectos sociais, polticos, culturais, entre outros,
que, em essncia, constituem-se em diferentes modos de produzir e reproduzir a existncia
humana, ou seja, em diferentes formas sociais de reproduo do ser.
Portanto, diferentemente do que vrios autores contemporneos compreendem e
argumentam, a centralidade do trabalho no se encontra em suas diversas apresentaes
fenomnicas particulares, em sua apresentao produtiva sob relaes capitalistas, ou
sequer na importncia que os sujeitos lhe incorrem nas definies de seus modos de vida e
de sua subjetividade. A centralidade do trabalho encontra-se essencialmente em seu carter
ontolgico, constituidor-estruturador do gnero humano, dado que a forma mais
fundamental de objetivao-exteriorizao do ser social (Lukcs, 1979; Mendes-Gonalves,
1992). em funo do trabalho, inclusive, que se torna possvel a crescente socializao do
mundo, ou seja, o recuo da barreira natural, o afastamento, em funo da complexificao
da socialidade, do nvel primrio de troca entre homem e natureza.
Assim, para a teoria marxiana do trabalho, os homens no so, os homens esto
sendo, pois fazem-se, fruto do permanente devir do ser social como expresso da
autoconstruo humana em seu processo de interveno sobre o mundo com vistas a
garantir sua existncia. Diferente de outras teorias filosficas, portanto, recusa-se todo
apriorismo metafsico com carter explicativo no que se refere constituio do humano,
de sua subjetividade e das diversas formas de sociedades.

142

Concebe-se, dessa forma, a relao sujeito-objeto como a relao tpica do homem


com o mundo, a protoforma da prxis social, ou seja, a inter-relao na qual se tem uma
ao permanentemente transformadora e inovadora do sujeito sobre o objeto e do objeto
sobre o sujeito, visto que todas as formas de expresso humana, comeando pelas mais
fundamentais como o trabalho e a linguagem, so conformadas por posies teleolgicas
(Vzquez, 1986; Mszros, 2002, 2006; Antunes, 2006).
Essas duas dimenses objetivao e exteriorizao (Entusserung) apresentamse indissociveis, embora sempre permeadas por tenso, sendo que a dominncia de uma
em relao outra est na dependncia das relaes histrico-sociais predominantes em
cada atividade e perodo. Em sociedades antigas, por exemplo, a presena da exteriorizao
nas prticas humanas era mais atuante e visvel, ou seja, a marca da personalidade de cada
indivduo em suas objetivaes era mais explcita. Com o processo avanado de diviso do
trabalho, socializao da produo, mecanizao dos processos produtivos, entre outros,
avana-se rumo a uma homogeneizao maior dos processos de trabalho, ficando mais
difcil reconhecer a personalidade dos sujeitos em seus produtos. A esse processo Lukcs
caracterizou como desantropomorfizao dos processos produtivos, operado a partir do
desenvolvimento das cincias naturais com a revoluo industrial. No caso da linguagem,
outra forma fundamental de objetivao-exteriorizao humana, o processo parece se
apresentar de maneira diferente, ressalta o mesmo autor. Ao mesmo tempo em que se
caminha para certas homogeneizaes lingsticas, estilos etc., a grande socializao cria
possibilidades para a individualizao pelos sujeitos nas suas formas lingsticas de se
expressar, ficando mais fcil reconhecer as diferentes personalidades particulares nesses
movimentos. Entretanto, importante ressaltar que em nenhum desses dois exemplos um
dos plos da dialtica objetivao-exteriorizao foi eliminado estabelecendo-se a

143

dominncia absoluta do plo oposto. Mesmo nos processos produtivos mais mecanizados,
por exemplo, ocorre a expresso da personalidade, da subjetividade dos sujeitos ali
envolvidos, ainda que sua visibilidade pelos outros sujeitos e seu reconhecimento pelo
sujeito operante seja, muitas vezes quase nula. Ainda em relao a essa dialtica
ontologicamente insupervel entre objetivao-exteriorizao cabe ressaltar que:

Nenhuma exteriorizao, enquanto expresso de uma personalidade, pode tornar-se


operante, isto , existente, se por algum motivo no se objetiva. Os pensamentos, os
sentimentos, etc. no exteriorizados das pessoas so meras possibilidades; o que
eles realmente significam comprovado somente no processo do seu objetivar-se.
(Lukcs, 1981a:7).

Uma questo fundamental ainda resta: a questo do valor. Aqui tambm se faz
determinante a dialtica objetivao-exteriorizao, visto que a mera objetividade , por
princpio, indiferente ao valor. Ou seja, algo existente em seu estado natural, enquanto no
se torna objeto para o homem, enquanto no inserido no sistema das objetivaesexteriorizaes, no passa a ser valorado, julgado etc. Assim, unicamente porque cada
objetivao-exteriorizao em-si um componente do ser social, ela necessariamente d
lugar, junto com o prprio tornar-se existente, aos valores e, conseqentemente, s
avaliaes. (Lukcs, 1981b:28)
Fazemos questo mais uma vez de ressaltar que a unidade ontolgica objetivaoexteriorizao e sua distino histrico-social no se constituem como mero produto do
pensamento, pura abstrao. Sua base material encontra-se na unidade ontolgica sujeitoobjeto, sendo que, enquanto a objetivao encontra-se expressa ao nvel do mundo dos
objetos, a exteriorizao expresso desse processo ao nvel dos sujeitos. Desnecessrio
dizer que a objetivao ter um carter homogneo muito maior, enquanto a exteriorizao

144

dar lugar diversidade como caracterstica sua constituinte ao nvel das personalidades
dos indivduos.
Como os processos de objetivao-exteriorizao constituem-se em dimenses do
processo permanente de autoconstruo humana, cabe enfatizar o carter diversificador
do plo exteriorizao em relao aos impactos sobre a personalidade dos diferentes
indivduos. Isso porque cada sujeito particular, como expresso do ser social constitui-se a
partir das relaes que estabelece com a totalidade social ao seu redor e, a depender das
relaes sociais sob as quais se objetiva-exterioriza, suas capacidades se desenvolvero
mais amplas ou mais restritas em relao ao grau de desenvolvimento do gnero humano.
Visto que:
De fato, a sociedade como um todo e a personalidade humana so, porm,
interligadas de modo indissolvel, constituindo dois plos de um nico complexo
dinmico, mas so qualitativamente diversos entre si quanto s respectivas
condies ontolgicas imediatas de desenvolvimento. (Lukcs, 1981a:11)

A exteriorizao (Entusserung) reage sobre os sujeitos exteriorizadores


estabelecendo uma relao entre criador e criatura que pode apresentar-se com
caractersticas diversas a depender das relaes sociais em que tal processo ocorra. Sob
certas relaes, por exemplo, as objetivaes podem apresentar-se para o agente do trabalho
como reificadas, estranhas, contraditrias com a imagem de sua prpria subjetividade
exteriorizada. Esse estranhamento do homem em relao s objetivaes humanas constitui
o elemento fundamental do processo de alienao (Entfremdung).
Para o arcabouo marxiano, portanto, a alienao (Entfremdung) se faz quando os
homens, ao se objetivarem-exteriorizarem, estabelecem com seus produtos (sejam produtos
do trabalho, sejam relaes sociais) uma relao de reificao e estranhamento, ou seja,
essas objetivaes-exteriorizaes ganham autonomia, apresentando-se como estranhas e,

145

inclusive, saindo de seu controle e voltando-se contra seus criadores, lhes impondo
conformaes e mesmo restries em seu viver ao invs de representar para o sujeito sua
inscrio humana no mundo. Diferentemente de outras correntes filosficas anteriores e
posteriores, para o materialismo dialtico esse processo no ocorre como fruto de uma
condition humaine geral e tanto menos possui uma universalidade csmica. Marx, e seus
adeptos posteriores iro buscar as determinaes desses processos no em uma pretensa
caracterstica inerente ao homem universal, abstrato, de corresponder, em sua atividade,
exteriorizao do esprito absoluto ou de uma humanidade abstrata, por exemplo, mas nas
relaes sociais sob as quais o gnero humano se desenvolve. Destarte, o autor no
entender esse processo como ontolgico, ou seja, como inerente ao ser humano, posto que
para ele o desenvolvimento da alienao ocorre em decorrncia da existncia humana sob
relaes sociais especficas, geradoras de processos de estranhamento. Isso ser
responsvel por produzir aquilo que Luckcs denominou como uma sociedade antagnica,
ou seja, uma sociedade cujos elementos se voltam contra seus produtores. Por isso, a teoria
da alienao pode ser considerada um dos melhores exemplos do giro materialista ao
qual Marx impele a idealista dialtica hegeliana.
Um esclarecimento importante a ser feito refere-se freqente utilizao do termo
estranhamento2 como sinnimo de alienao no interior desse campo terico-filosfico. No
idioma alemo original Marx utiliza-se de dois termos distintos: Entusserung, significando
unitariamente as dimenses objetivadora e exteriorizadora, ontolgicas do agir humano,
dimenses que Lukcs, como vimos, diferencia mais didaticamente com fins de exposio
2

O termo estranhamento utilizado no interior da teoria do trabalho na vertente marxiana no apresenta


correlao alguma com o termo de mesma denominao utilizado no campo da sociologia e antropologia,
principalmente em seus aspectos relacionados aos mtodos de pesquisa. A idia de estranhamento do
familiar apresenta-se mais como postura do pesquisador diante do objeto com o qual convive cotidianamente
e que pretende conhecer mais aprofundadamente atravs dos mtodos cientficos (Velho, 1978).

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de suas distintas, ainda que interdependentes, caractersticas. Alm de Entusserung, Marx


utiliza-se do termo Entfremdung referindo-se dimenso alienadora do agir sob relaes
sociais determinadas. Enquanto o primeiro conceito est relacionado na obra desse autor a
situaes e processos valorados positivamente, dada sua dimenso ontolgica
enriquecedora do mundo, dos homens e do gnero, o segundo conceito (Entfremdung)
relacionado, por sua vez, a dimenses valoradas negativamente em funo das
caractersticas que encerra sob relaes sociais especficas produtoras de sofrimento.
Alguns autores, como o caso de Lessa (1997), Ranieri (2001) e Antunes (2006),
por exemplo, entendem como mais adequada a traduo de Entusserung como alienao
(que, nesse caso, entendida como dotada de estatuto ontolgico e valorado
positivamente), e de Entfremdung como estranhamento. J autores como Duarte (1993),
Saviani (2004) e Martins (2007) se utilizam do termo objetivao como traduo de
Entusserung, representando o complexo objetivao-exteriorizao, e remetem ao termo
alienao (nesse caso, sinnimo de estranhamento) a traduo de Entfremdung. Deve-se
ressaltar, contudo, que essas diferentes opes semnticas no expressam compreenses
diferentes em relao ao contedo e aos processos constituidores da problemtica da
alienao no interior do pensamento marxiano.
Em nosso trabalho utilizaremos a traduo de Entusserung como objetivaoexteriorizao e o termo Entfremdung ser entendido como alienao, sinnimo, segundo
essa opo, de estranhamento. A referncia por ns, ora ao termo alienao, ora ao termo
estranhamento, deve ser compreendida, nesse trabalho, portanto, somente como recurso a
diferentes opes semnticas visando expressar o mesmo processo. Feito o esclarecimento,
sigamos em frente.

147

O elemento determinante em relao conformao de contradies entre o


desenvolvimento do gnero e seus reflexos ao nvel particular refere-se s mediaes
sociais predominantes nos modos de produo da existncia dos homens. As formas como
os resultados das aes humanas reagem sobre a personalidade dos sujeitos est
diretamente relacionada aos modos e contextos em que se constituem os complexos de
objetivaes-exteriorizaes.
Primariamente s existe uma mediao entre homem e natureza: o processo
produtivo, denominado como mediao de primeira ordem (Mszros, 2002, 2006). A
partir do momento histrico em que as sociedades humanas passam a se organizar com
base em relaes de produo baseadas na propriedade privada dos meios de produo
(instrumentos e objetos de trabalho), na diviso do trabalho e na forma mercadoria,
estabelecem-se outras mediaes entre homem e natureza e entre o sujeito e sua prxis. O
agente de trabalho, uma vez que se apresenta sob a forma do trabalhador alienado para
outro (escravo, assalariado, etc.), para se relacionar com os meios de trabalho obrigado a
se relacionar/subordinar ao seu proprietrio (mediao dos instrumentos de trabalho
alienados); para se relacionar com seu objeto de trabalho tambm existe a mediao do
proprietrio que no o prprio agente (mediao da natureza alienada). A relao com o
objeto de trabalho tambm se d de maneira limitada devido parcelarizao do processo
de trabalho, com a existncia de vrios intermedirios e mltiplos atos heterogneos,
obstaculizando-se o saber e o controle do trabalhador sobre a totalidade do projeto
operatrio (Lessa, 1997; Marx, 2004; Mszros, 2002; Antunes, 2006).
Por estar alienado da propriedade dos meios de produo, no podendo assim operar
de forma autodeterminada, o agente do trabalho obrigado a alienar sua atividade para
outro, que a controla a fim de que o processo produtivo se desenvolva. Conseqentemente,

148

os produtos do trabalho as objetivaes do agente do trabalho tambm no estaro sob


controle do trabalhador, mas alienados para o proprietrio privado dos meios de produo.
Destarte, essas mediaes de segunda ordem, sintetizadas na propriedade privada e no
trabalho alienado, fazem com que o homem torne-se alienado de sua atividade (o controle
do processo de trabalho pertence a outro), das objetivaes humanas (meios e produtos do
trabalho), da natureza (objetos de trabalho) e dos outros homens. Com efeito, aquilo que
a expresso objetivada da subjetividade de cada sujeito, os produtos de seu trabalho, suas
marcas humanas no mundo, assim como sua atividade, ou seja, sua subjetividade em ato,
em exteriorizao, no pertencem nem so controladas por ele, seno se apresentam como
alheias, alienadas. Sua atividade e suas objetivaes aparecero para o agente de trabalho
muitas vezes como reificadas, dotadas de autonomia. Estaro dadas, desse modo, as
condies materiais para que se estabeleam relaes de estranhamento/alienao entre
sujeitos e objetivaes-exteriorizaes, entre o agente e sua prxis, e entre os indivduos e
aspectos da genericidade.
Em sntese, desenvolvido a partir dessas relaes sociais hegemnicas em nosso
tempo histrico, as relaes capitalistas, esse processo de conformao da alienao tende a
expressar-se de modo mais subjetivo (ao nvel dos sujeitos) em trs aspectos:
a)

O homem v as objetivaes-exteriorizaes humanas como estranhas,

alheias, autnomas, no se reconhece nelas;


b)

O homem v sua atividade (o trabalho) como algo externo a ele

(estranhamento); sendo assim no se sente afirmado, reconhecido em sua atividade que, ao


contrrio de proporcionar satisfao, lhe proporciona descontentamento, sofrimento;
c)

Assim, o trabalho atividade responsvel pela produo social da vida que

deveria tornar-se o elo do indivduo com o gnero humano torna-se um meio individual de

149

garantir a sobrevivncia particular; ao invs de se reconhecer nos outros homens, o homem


os estranha; (Marx, 2004)
Considerada desse ngulo subjetivo, a alienao refere-se problemtica do no
reconhecimento de si de sua marca humana nas objetivaes humanas, em sua atividade
e nos demais homens. (Vzquez,1986).

4.2 Alienao e Individualidade: a relao de mudez entre genericidade e


particularidade

O que discutimos at aqui poder ser compreendido como um aspecto mais


tcnico da alienao, ou seja, como referido s razes do processo de alienao no interior
dos processos de trabalho, s determinaes e relaes que fazem com que os agentes
estranhem sua atividade e suas objetivaes. Todavia, as mesmas determinaes que
conformam os processos produtivos como alienantes para os produtores tambm acabam
por constituir a alienao como elemento socialmente mais ampliado conformador de
contradio dos sujeitos em geral em relao genericidade, ou seja, constitui-se um
processo que obstrui e limita a expresso da riqueza do gnero (gattung) ao nvel dos
sujeitos particulares e suas personalidades. Referimo-nos aqui ao papel da relao
objetivao-apropriao na produo do ser social ao nvel dos sujeitos particulares e as
implicaes de seu permear pelo desenvolvimento da dialtica humanizao-alienao
(Duarte, 1993; Heller, 2004).
Ao mesmo tempo em que o gnero se constitui nas mximas capacidades
alcanadas pelos homens coletivamente atravs do processo social de objetivaoexteriorizao, os diferentes indivduos particulares apresentam possibilidades diferentes de

150

acesso a essas objetivaes para satisfazerem seus carecimentos. o que Heller (2004)
caracteriza como os diferentes graus de abismos sociais entre gnero e indivduos. Estes, a
depender das relaes sociais de produo e apropriao estabelecidas podem estar, em
maior ou menor grau, alienados do acesso s objetivaes produzidas pelo conjunto da
humanidade. Assim, sob relaes de alienao, o enriquecimento do gnero humano pode
se dar de forma simultnea e interdependente ao empobrecimento relativo dos diferentes
sujeitos particulares.
A forma como esse processo se impacta em cada indivduo no homognea, pelo
contrrio, embora haja um movimento tendencialmente conformador de certa dinmica
alienadora, os diferentes sujeitos realizam snteses particulares desses processos ao nvel de
sua personalidade, visto que:

O Homem por princpio um ser que responde, a maior razo disso a sua
individualidade. Sem snteses pessoais do desenvolvimento das capacidades, sem a
elaborao de respostas pessoais quelas questes cujo domnio prtico torna-se
possvel pela capacidade desenvolvida, no haveria nunca qualquer
individualidade. (Lukcs, 1981a:11)

Embora as respostas sejam particulares, porm, elas desenvolvem-se dentro de uma


dinmica que coloca uma srie de possibilidades finita para seu desenvolvimento. Afinal, o
peso arrebatador da causalidade como manifestao dos movimentos objetivos da
totalidade social sobre as distintas vivncias particulares no se deixa apagar.

Para evitar todo simplismo deformante, necessrio dizer que, obviamente tambm
no plano da particularidade medida que se difunde e aperfeioa a diviso social
do trabalho acaba por formar-se um tipo de personalidade e isso acontece em
termos sociais prpria medida do desenvolvimento das capacidades singulares
(einzelnen). Existe uma certa espontaneidade induzida pela produo, pelo modo
pelo qual as capacidades singulares (einzelnen) so colocadas de acordo entre si, no
modo pelo qual o trabalho prestado na sociedade est de acordo com a vida
privada, etc. De tais interaes surgem sem dvida diferenas individuais, com

151

traos pessoais bem visveis, com maneiras pessoais de reagir aos relacionamentos,
com afetos acentuadamente subjetivos etc. Tudo isso, porm, se desenvolve em
substncia no plano da genericidade em-si, que j resulta do fato que algumas
formas explcitas de alienao entre o indivduo (Mensch) e os outros,
freqentemente so entendidas como caractersticas pessoais. (Lukcs, 1981a:13)

Contribui para a compreenso dessa forma histrica de individualidade a anlise que


faz Sartre (2002) dos espaos sociais, coletivos, como cenrios de multiplicidades de
individualidades nos quais cada sujeito, ao ocupar ocasionalmente um lugar, torna-se
indeterminado; assim todos se encontram reunidos, mas no integrados processo que
denominou como serialidade. Isso contribuir para a conformao de formas de
conscincia que tem como caractersticas, entre outras, o individualismo e a naturalizao,
e que os indivduos significaro como suas autnticas subjetividades e no como
conscincia herdada de uma determinada socialidade objetiva imposta. Esse processo de
internalizao acrtica das relaes sociais conforma-se, desse modo, tambm como uma
dimenso fundamental da alienao no plano particular.
Heller3 (2004) ao de apoiar nos apontamentos lukacsianos desenvolveu uma teoria
do cotidiano na qual demonstra como as formas de conscincia concernentes a esse espao
buscam responder heterogeneidade e fragmentao exigidas pelas atividades vividas
freqentemente

pelos

indivduos.

Assim,

espontaneidade,

pragmatismo

ultrageneralizao, entre outras, so caractersticas predominantes do modo de vida dos


indivduos nesse espao, o que, sob relaes capitalistas, determina em grau importante as
possibilidades de desenvolvimento de relaes alienadas.

A concordncia aqui com a teoria dessa autora acerca do cotidiano no implica necessariamente a adeso
terica s suas outras elaboraes e obras posteriores. Alm dessa teoria, recorreremos tambm em alguns
momentos s suas elaboraes relacionadas teoria das necessidades em Marx, a qual, a nosso ver, tambm
se apresenta como produo crtica fundamental para a compreenso das necessidades de sade na
contemporaneidade. As obras mais recentes de Heller, entretanto, a nosso ver, afastam-se significativamente
dos referenciais terico-epistemolgicos que foram responsveis por lhe propiciar tamanha fecundidade na
apreenso crtica dos fenmenos e processos sociais.

152

Todavia, deve-se ressaltar que:

O surgimento de personalidades desse tipo , porm, um fato histrico-social de


grande importncia. Porque estas antes espontneas, imediatas, freqentes e
largamente alienadas snteses pessoais formam apenas a base do ser a partir do qual
pode se desenvolver o indivduo no-mais-particular. (Lukcs, 1981a:13)

Nesse sentido, se, por um lado, o cotidiano conformador dos automatismos, das
reaes espontneas e alienadas aos processos sociais pelos sujeitos, por outro lado, nessa
dinmica que surgem os conflitos individuais expressadores do antagonismo entre as
restries impostas pelas relaes sociais ao nvel individual e as capacidades do gnero.
importante ressaltar ainda, tendo como pressuposto o conceito de humanizao
com qual trabalhamos, que cada indivduo sempre unidade vital de particularidade e
genericidade, ainda que unidade muda no caso da imensa maioria da humanidade sob as
relaes sociais atualmente predominantes (Heller, 2004). Cada ser particular necessria e
simultaneamente expresso e constituidor do ser genrico do homem.
H diferenas, todavia, nesse localizar-se das personalidades no plano da
genericidade, sendo que se deve ressaltar a existncia de dois grandes planos possveis: a
genericidade em-si e a genericidade para-si.

A diferena apenas que a personalidade no plano da genericidade em-si


(gattungsmssigkeit na sich) no pode se apresentar seno nos moldes de uma
realidade operante praticamente para cumprir as prprias funes no processo de
reproduo social, enquanto a genericidade para-si (gattungsmssigkeit fr sich)
produzida pelo mesmo processo global somente como possibilidade. Mesmo se, e o
havamos sublinhado em outro contexto, como possibilidade no sentido da dynamis
aristotlica, como algo que real de maneira latente, at quando, o modo no qual, o
grau no qual etc. tornar realidade (inclusive as diferenas de contedo, de direo
etc.) reentram em um amplo campo de variveis (Lukcs, 1981a:11).

153

No plano da genericidade para-si os sujeitos individuais poderiam estabelecer uma


posio no mais de espectadores em relao ao fluir da sociedade, poderiam entender a
prpria vida como parte desse desenvolvimento do gnero humano intervindo
conscientemente nessa rica processualidade o que os afastaria de uma relao muda com o
gnero. Isso somente torna-se realizvel como conseqncia da colocao histrico-social,
como possibilidade, do estabelecimento de certo mbito de movimento no qual os
indivduos poderiam escolher seu prprio modo de vida no interior das possibilidades
dadas.
Embora a genericidade para-si apresente-se apenas como possibilidade, dado a
predominncia restritiva das relaes sociais hegemnicas, no significa que ela no possa
se apresentar em movimentos embrionrios, latentes, atravs de tentativas dos sujeitos em
superar suas alienaes. Tais movimentos de fato realizam-se, como poderemos presenciar
mais frente em nossas anlises a respeito dos processos de trabalho em sade.
Nossa delimitao dos processos da alienao ficaria incompleta caso no
abordssemos sua relao com a ideologia e suas repercusses. Em meio dinmica
espontaneista presente no cotidiano cuja forma de pensamento predominante o senso
comum, conforma-se um espao bastante fecundo para o enraizamento e reproduo das
ideologias. A forma caracterstica do senso comum, com seus automatismos e tendncias
utilizao acrtica dos diferentes elementos discursivos e operatrios fazem com que o
carter lacunar do discurso ideolgico encontre um ambiente mais favorvel para se
desenvolver (Chau, 1984; Gramsci, 1987; Heller, 2004). Assim, a ideologia poder exercer
o papel de cimento social estabilizador dos processos alienantes ao ousar explicar os
conflitos existentes na prxis social com base em um discurso universalizante,
homogeneizante, ocultador mesmo das determinaes mais profundas dessas contradies.

154

Essa afirmao traz tona a discusso acerca das possibilidades concretas de


superao dos processos alienantes e seus limites. Primeiro sempre importante ressaltar
que o fenmeno geral da contradio entre as capacidades humanas genricas e suas
repercusses ao nvel dos sujeitos particulares apresenta-se sempre sob formas vrias, ou
seja, no existe no plano concreto a alienao, mas alienaes (Mszros, 2002).
Significa dizer tambm que a conscincia e mesmo a superao de uma forma de alienao
no implica necessariamente a reproduo do mesmo processo em relao a outras formas.
Lukcs exemplifica esse aspecto citando casos em que sujeitos colocam-se em movimento
contra formas de alienao social e polticas organizando movimentos de luta poltica dos
trabalhadores e, ao mesmo tempo, no espao privado reproduzem as relaes autoritrias
burguesas entre homem e mulher, outra forma de alienao. Portanto, cabe compreender
primeiro essa diversidade das formas concretas em que a alienao como processo geral se
apresenta. Alm disso, cabe apreender os processos de alienao sempre a partir da
perspectiva do ser social, ou seja, da perspectiva da prxis humana e suas contradies
como permeadas pela dialtica sujeito-sociedade.

Primeiro, toda alienao um fenmeno que tem fundamento scio-econmico e,


sem uma clara mudana na estrutura econmica, nenhuma ao individual capaz
de mudar nada de essencial em tais fundamentos. Segundo, toda alienao embora
nascendo sobre esta base , todavia, antes de tudo um fenmeno ideolgico, cujos
efeitos restringem de tantos lados e to solidamente cada indivduo investido dela,
que a superao subjetiva pode ter lugar na prtica somente como ato do prprio
indivduo.
(...) a necessidade de superar por si mesmo a prpria alienao por meios
subjetivos, no implica, de modo algum, um subjetivismo, uma contraposio entre
personalidade e sociedade, como entendem, ao contrrio as vrias correntes
filosficas ou psicolgicas da nossa poca, que esto habituadas a aproximar-se de
tais questes com o seu usual aparato de idias. Uma personalidade
ontologicamente independente da sociedade na qual vive, no pode existir e,
portanto, essa contraposio to difundida entre personalidade e sociedade no
mais que uma abstrao vazia. Quanto mais um problema de alienao atinge e
mobiliza pessoalmente um homem na sua verdadeira individualidade, tanto mais
ele social, genrico. Portanto, as aes deste homem tanto mais nitidamente

155

miram a generidade para-si, quanto mais se tornam pessoais, a prescindir do fato


que ele desta tenha clara e verdadeira conscincia. (Lukcs, 1981a:23)

Ou seja, embora as diferentes formas de alienao tenham determinaes histricosociais profundas em certa medida independentes da atuao do indivduo particular, ela
somente pode apresentar-se como obstculo concreto ao nvel individual. E ser ao nvel
individual que esses obstculos realizao de uma vida mais plena de sentido sero
vividos e significados inicialmente pelos sujeitos. Destarte, a processualidade da alienao
ser tambm a processualidade da possibilidade da luta cotidiana pela sua superao que os
sujeitos podem ou no realizar.

(...) toda tendncia alienante tem razes sociais objetivas e, portanto influi de modo
permanente sobre os motivos das posies, enquanto a luta contra esses processos
alienantes requer contnuas decises do indivduo que sejam tambm traduzidas em
prtica. A adaptao comporta simplesmente um deixar-se arrastar pela corrente
comum, enquanto a vontade de resistir a ela implica a escolha repetitiva, submetida
a um contnuo reexame (ou pelo menos vividas com profundidade) e, se necessrio,
em realizar-se na vida lutando. (...) So essas lutas, seu progredir e regredir, que
constituem o modo de ser da alienao. A sua imediata estaticidade apenas uma
aparncia. (Lukcs, 1981a:24)

4.3 O conceito de Desumanizao a partir da dialtica Humanizao-Alienao

Posto que o desenvolvimento da humanidade historicamente tem caminhado sobre


os trilhos da dialtica humanizao-alienao faz-se importante ressaltar o carter ao
mesmo tempo contraditrio e unitrio dessa bipolaridade, ou seja, a humanidade no tem se
desenvolvido ora com carter humanizador, ora com carter alienador. Os dois aspectos
opostos encontram-se tensamente unificados e a complexidade gerada por essa tenso se
expressa na concretude de diversos processos particulares da sociabilidade.

156

Tomemos, por exemplo, a crueldade: esta humano-social, no bestial. Os animais


no conhecem a crueldade. Quando o tigre, por exemplo, rasga e destroa um
antlope, faz isso com a mesma necessidade genrico-biolgica com a qual o
antlope, mesmo pacificamente, inocentemente, pasta e ento tritura plantas
vivas. A crueldade e cada gnero de inumanidade, que esto presentes de modo
socialmente objetivo ou mesmo como sentimentos subjetivos, nascem
exclusivamente da execuo de atos teleolgicos, de alternativas condicionadas da
sociedade, isto , de objetivaes e exteriorizaes do homem que age na sociedade
(o fato de que os homens julgam em si mesmos e nos outros, como oriundos da
natureza, alguns modos da objetivao e exteriorizao, particularmente
persistentes, no muda as coisas quanto situao ontolgica).
Reconhecer que se trata de fenmenos sociais que pertencem ao desenvolvimento
da humanidade, no quer dizer naturalmente que sejam menos criticveis no plano
scio-econmico. De fato, esses complexos fenomnicos, que necessariamente
esto na gnese do gnero humano em-si, ao mesmo tempo constituem obstculos
que devem ser superados no desenvolvimento do ser-para-si. Somente uma viso
ontolgica correta das verdadeiras conexes objetivas revela qual o campo real de
manobra para a superao social desses complexos fenomnicos: se a crueldade
tivesse que ser atribuda a nossa origem do reino animal, precisaramos aceit-la
como um dado biolgico, do mesmo modo que aceitamos a necessidade do
nascimento e da morte no organismo. Enquanto , ao contrrio, conseqncia de
posies teleolgicas, ela pertence longa srie daqueles fenmenos do
desenvolvimento da humanidade, que o ser pe socialmente - mas somente sob a
forma de possibilidade as vias e os mtodos para serem superados. (Lukcs,
1981b:32)

Posto isso, a idia do desumanizar-se dever ser melhor analisada,


problematizada, sob risco de reproduo de teses advogadoras de um humanismo abstrato
e universal, inerente condio humana. Compreendemos que o guia da maioria das
elaboraes contemporneas acerca dos diferentes fenmenos de desumanizao so
concepes/projetos tico-polticos que buscam analisar e transformar realidades
(re)produtoras de sofrimento para indivduos e coletividades. Porm, questionamos se, ao
utilizarmos o termo desumanizao de forma acrtica, no poderemos deixar de
identificar/abordar elementos conformadores do carter complexo e contraditrio desses
diferentes aspectos da totalidade social. Destarte, abordar esses fenmenos a partir da
dialtica humanizao-alienao nos parece mais propiciador de apreenso de sua
complexidade e movimento. Nunca humanizao ou alienao, mas sempre humanizao-

157

alienao. Somente assim, unidos, indissociveis, polares e contraditrios podem expressar


a riqueza e contraditoriedade do real.
A importncia que demos, dessa anlise, alienao nos processos de trabalho
poder suscitar equivocadamente no leitor a idia segundo a qual somente nessas formas de
prxis podem estar presentes relaes de alienao. A fim de evitar tal interpretao, cabe
esclarecer que se centramos nossa anlise da alienao na sua relao com o trabalho isso
se deve a dois motivos. Primeiro, devido ao seu carter ontolgico-estruturador do humano,
o que faz dessa forma de prxis um modelo, uma categoria privilegiada, a nosso ver, para
anlise da dialtica humanizao-alienao. E, segundo, porque como nosso objeto nessa
tese refere-se anlise de uma apresentao particular de trabalho o trabalho em sade
h de se entender a relao entre alienao e trabalho em geral, antes de se analisar uma sua
apresentao particular.
A princpio, todas as formas de objetivao-exteriorizao humanas, todas as
apresentaes da prxis, podem ser subordinadas a processos alienantes, e no apenas o
trabalho. Como no constitui objeto dessa tese no abordaremos outras formas de alienao
existentes que passam, por exemplo, pelas reas das diversas formas de ideologia, da
religio, das objetivaes do campo filosfico-cientfico etc. Cabe apenas ressaltar que em
todas essas esferas da prxis a alienao desenvolve-se em maior ou menor grau, com
particularidades vrias.

4.4 Alienao e Trabalho em Sade: alguns apontamentos norteadores

A tese da existncia da dialtica humanizao-alienao expressa em diferentes


aspectos particulares da socialidade pode nos ajudar, e procuraremos demonstr-lo, na

158

compreenso das determinaes do processo sade-doena na sociedade, assim como na


compreenso da rica complexidade das transformaes em curso nos processos de trabalho
em sade, nosso objeto nessa tese.
Historicamente, os estudos e anlises tendo como temtica a alienao referem-se
majoritariamente aos processos de trabalho mais manuais, produtores de bens materiais,
geralmente em carter industrial mais explcito. Raros so os estudos acerca de possveis
repercusses da alienao em processos de produo de servios, ou em setores mais
intelectuais dos processos produtivos. Os fatores para isso so diversos e bastante
complexos.
Um elemento que merece ser destacado relaciona-se geografia produtiva do
desenvolvimento das relaes capitalistas. Os setores historicamente primeiro tomados por
essas relaes de produo foram os setores de produo de bens materiais manufaturados,
mesmo assim, ressalte-se, de forma bastante heterognea. Sua extenso para setores menos
manuais ou de servios se d tardiamente em relao indstria tradicional (Antunes,
1995, 2006).
Isso ocorre em parte devido pequena dimenso do setor de servios nos primeiros
sculos de desenvolvimento das relaes capitalistas e conseqentemente sua pequena
contribuio direta para a acumulao do capital e, ainda, devido s particularidades
inerentes a essas outras formas de trabalho, o que coloca dificuldades adicionais para sua
subsuno ao capital (Marx, 1979; Nogueira, 1979; Pires, 1998).
Essas particularidades, to importantes em algumas formas de trabalho, contribuiro
inclusive para a no visualizao inicial de algumas prticas como trabalho, tanto pela
sociedade quanto pelos seus agentes. Esse o caso de nosso objeto de estudo, o trabalho
mdico, em particular, e o trabalho em sade, de forma geral. Diversos autores (Freidson,

159

1970; Donnangelo, 1975; Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Schraiber, 1993;


2008) ressaltam o fato de o trabalho mdico, ao contrrio das formas mais manuais de
trabalho, ter se constitudo sob o capitalismo na forma da pequena produo artesanal e
autnoma ao longo da primeira metade do sculo XX, justamente o perodo em que a
produo de bens materiais j se encontrava em um nvel de unificao e socializao
bastante avanado. Isso colaborar para construir entre seus agentes a representao da
prtica, e da profisso, como essencialmente autnoma e privada, caractersticas sem as
quais essa se tornaria uma medicina desqualificada.
As particularidades do trabalho mdico uma atividade com predominncia de
prticas intelectuais, com relativo grau de autonomia tcnica, com um forte componente de
auto-regulao da prtica pelos prprios agentes, apresentando estes um nvel de status
social e poder que lhes diferenciam dos demais agentes de trabalho explicam em grande
parte o fato de que poucos estudos tenham procurado analisar elementos da alienao
interiormente prtica mdica. Entretanto, o trabalho em sade, entre eles o trabalho
mdico, como sabemos, vem passando constantemente por profundas transformaes sendo
ilustrativo o fato de um autor como Freidson (1986), j na dcada de 80, ressaltar em
relao aos trabalhadores no mdicos da rea de sade o desenvolvimento de processos de
alienao em graus muito semelhantes queles presentes no trabalho industrial produtor de
bens materiais. Ser que passados mais de 20 anos dessa constatao ainda podemos
afirmar que o trabalho mdico continua imune ao desenvolvimento de processos
alienadores em seu interior?
Ao longo dos prximos captulos, a partir da anlise das transformaes do trabalho
mdico na contemporaneidade, procuraremos embasar e defender a tese segundo a qual
grande parte dos conflitos evidenciados atualmente e analisados sob a perspectiva da

160

desumanizao dos servios e aes de sade possui razes em processos de


estranhamento/alienao, ainda que embrionrios, no interior dos processos produtivos em
sade. Coerentes com nossos pressupostos tericos cabe ressaltar ainda duas questes de
mtodo que nos acompanharo nessa caminhada.
A primeira refere-se compreenso dos distintos processos sociais como totalidades
complexas e contraditrias em constante movimento, o que nos leva a compreender a
influncia do social sobre as singularidades no pela reproduo mecnica de suas
caractersticas e leis, mas pela sua dinmica expressa muitas vezes em contradies, crises,
reprodues-superaes presentes nos diferentes fenmenos concretos (Lefebvre, 1973;
Kosic, 2002). Portanto, caber analisar o trabalho mdico e a medicina evidenciando suas
complexas particularidades responsveis por fazer com que os processos

de

alienao/estranhamento manifestem-se sob formas e apresentaes muito diversas de


outras da sociedade.
A segunda questo refere-se ao pressuposto do desenvolvimento da humanidade em
sua totalidade, e isso muitas vezes se expressa em processos particulares concretos, sob os
trilhos da dialtica humanizao-alienao. Logo, confrontaremos teses advogadoras de
uma degenerao do carter humanizador da medicina e do trabalho em sade na
contemporaneidade em comparao com tempos idlicos e mais humanistas da
medicina liberal. Para ns, o processo de superao da medicina liberal pela tecnolgica,
por exemplo, constitui parte do processo amplo de humanizao sob o qual se desenvolve o
gnero humano. A questo que as relaes sociais e histricas sob as quais esse
desenvolvimento ocorre faz com que ele seja humanizador e, simultnea e
contraditoriamente, potencialmente conformador de relaes de estranhamento/alienao
tanto no interior das prticas em sade quanto nas repercusses destas sobre a sociedade.

161

CAPTULO 5
HUMANIZAO E ALIENAO PERMEANDO AS TRASNFORMAES DAS
NECESSIDADES E DAS PRTICAS DE SADE
Antigamente, se morria.
(...)
Morria-se praticamente de tudo.
de doena, de parto, de tosse.
E ainda se morria de amor,
como se amar morte fosse.
(...)
Dia de anos, casamento, batizado,
morrer era um tipo de festa,
uma das coisas da vida,
como ser ou no ser convidado.
(...)
Hoje, a morte est difcil.
Tem recursos, tem asilos, tem remdios.
Agora, a morte tem limites.
E, em caso de necessidade,
a cincia da eternidade
inventou a crinica.
Hoje, sim, pessoal, a vida crnica.
Paulo Leminski (O que passou, passou?)

Diversas anlises tm sido feitas acerca das transformaes pelas quais tem passado
a prtica e a profisso mdica nas ltimas dcadas. As transformaes, como temos
ressaltado ao longo desse trabalho, so de vrias naturezas econmico-mercantis,
cientfico-tecnolgicas, assistenciais etc. . Trataremos agora mais pormenorizadamente de
um aspecto no menos importante que tambm vem sendo objeto de transformaes que
impactam substancialmente a conformao do trabalho mdico, em particular, e do trabalho
em sade de forma geral. Referimo-nos s transformaes das demandas colocadas
cotidianamente para o trabalho em sade e suas influncias sobre a conformao do
trabalho mdico. Dadas as determinaes sociais, em ltima instncia, do processo sadedoena, podemos dizer que tal discusso encerra a temtica da relao entre as
transformaes das necessidades de sade e seu impacto sobre o agir mdico.

162

A relao entre o carecimento expresso nas necessidades sociais e os processos de


trabalho que lhes correspondem conformada por uma rede imensamente complexa de
determinantes e valores sociais. E dentro dessa rica totalidade que o campo das
necessidades sociais talvez um dos aspectos mais complexos refira-se aos carecimentos
humanos em sade e seus determinantes (Testa, 1985; Mendes-Gonalves, 1992; Ceclio,
Lima, 2000; Almeida-Filho, 2004; Buss, 2007). Vale, por exemplo, ressaltar o carter
profundamente scio-histrico dessas determinaes, ou seja, ao contrrio do que muitas
vezes se imagina, e os cnones biomdicos fazem pensar, as necessidades em sade no so
essencialmente naturais, inerentes espcie humana. A questo essencial que as
obstrues no andar a vida dos sujeitos so obstrues frente a determinadas relaes
sociais, histricas, culturais, sendo que estas mesmas relaes condicionam o modo como
tais carecimentos devem ser apreendidos.

Ao pensar em necessidades de sade imediatamente nos lembramos da


assistncia, pois a imagem mais clara delas est representada pela procura de
cuidados mdicos que um doente faz ao dirigir-se a um servio assistencial.
Caracterizamos essa procura como demanda, uma busca ativa por interveno que
representa tambm consumo, no caso dos servios. A origem dessa busca o
carecimento, algo que o indivduo entende que deve ser corrigido em seu atual
estado scio-vital. Pode ser uma alterao fsica, orgnica, que o impede de seguir
vivendo em sua rotina de vida, ou um sofrimento ainda no identificado
fisicamente; ou at mesmo uma situao que reconhece como uma falta, algo de
que carece, como, por exemplo, uma informao.
Esse indivduo que se sente doente, ou em sofrimento, enxerga a sada: assume que
h correo desejvel para seu problema e que existem meios para isso. O resultado
das intervenes sobre qualquer desses carecimentos reconhecido, portanto, como
necessidade, tornando as prprias intervenes tambm necessidades. Alm disso,
a partir da soluo que se antev para cada carecimento previso que possvel
para o indivduo porque j a viu eficaz e suficiente para outros na sociedade cada
um sabe qual tipo de servio ir procurar se de assistncia sade ou no; se dessa
ou daquela modalidade de ateno dos servios de sade. (Schraiber, MendesGonalves, 2000)

Posto que as necessidades de sade so produto de mltiplas determinaes, um dos


componentes dessas que se deve levar em conta , sem dvida, o campo dos processos

163

produtivos atendedores desses carecimentos. Ou seja, estabelece-se uma relao de


determinao recproca, de retroalimentao, entre necessidades e processos atendedores
de necessidades, tanto quantitativamente quanto qualitativamente. Dir-se- relao
quantitativa no sentido de que medida que determinadas necessidades so atendidas
ocorre um processo de estmulo para que os demais portadores das mesmas procurem
tambm pelo atendimento. Esse movimento fora um aumento quantitativo dos servios
oferecidos, o que, por sua vez, estimular ainda mais o consumo trazendo inclusive para
esse campo sujeitos que nem sequer significavam suas obstrues no andar a vida na
forma de necessidades (Testa, 1985). Esse aumento de demanda, por sua vez, tende a
influenciar os processos atendedores e assim sucessivamente...

Mas, se com base nessa soluo antevista, a interveno pode ser reconhecida
como tambm uma necessidade, com base na demanda tratada pela interveno,
satisfazendo-a de algum modo, a prpria busca por esta interveno fica sempre
reiterada. Considerando-se, por outro lado, que toda interveno s tem existncia
na sociedade como uma dada produo e distribuio social de servios, em tal ou
qual padro de servios articulados entre si (Sistema de Sade), o modo de
organizar socialmente as aes em sade para a produo e distribuio efetiva dos
servios ser no apenas resposta a necessidades, mas, imediatamente, contexto
instaurador de necessidades. Assim, h uma conexo circular entre a organizao
da produo, a oferta ou distribuio de servios e o seu consumo. (Schraiber,
Mendes-Gonalves, 2000)

Em relao retroalimentao de carter qualitativo, o que ocorre que, uma vez


que os processos produtivos atendedores (e instauradores) de necessidades atendem s
mesmas de determinada forma, baseado em determinados pressupostos, eles exercem uma
influncia sobre os demais sujeitos da sociedade para que tambm passem a significar
aquelas obstrues segundo esses pressupostos (Illich, 1975; Nogueira, 2003). Assim, as
necessidades sociais, tais quais a socialidade as produz, so re-produzidas pela influncia
de toda essa gama de determinantes que incluem, entre outros, a racionalidade cientfica

164

hegemnica em dada sociedade, e momento histrico, e as formas como se organizam os


processos produtivos. Logo, os processos produtivos no somente satisfazem necessidades,
mas as satisfazem de determinada forma, o que faz com as (re) produzam segundo seus
valores tico-polticos expressos nos pressupostos filosfico-epistemolgicos prprios de
sua racionalidade constitutiva.
Caso a totalidade social fosse dotada de uma harmonia prpria, auto-reguladora,
semelhana do que propagam algumas leituras de inspirao positivista-funcionalista, tal
dinmica no se mostraria como campo to fecundo de conflitos, visto que a mesma se
constituiria em meio a uma tendncia permanente de adequao natural entre fins e meios,
entre necessidades e processos produtivos. Todavia, o contraditrio inerente aos processos
sociais, como veremos, se expressa em opostos, situaes geradoras de impasses e conflitos
importantes, ora mais, ora menos explcitos. Um aspecto que demonstra a complexidade de
tal dinmica o fato inequvoco do carter jamais esttico das relaes sociais que, em
ltima instncia, determinam os carecimentos humanos, fazendo com que esses tambm se
conformem em movimento permanente e tensionador de mudanas nos processos
atendedores/instauradores de necessidades. Vejamos a partir de agora algumas implicaes
de tal movimento sobre o trabalho mdico.

5.1 Transio Epidemiolgica e Prtica Mdica: trajetrias contemporneas dos


sofrimentos e suas respostas pelo trabalho em sade

Um aspecto que tem sido ressaltado por alguns autores (Mckinlay, Marceau, 2005)
refere-se influncia dos atuais padres de distribuio das condies de doena na
populao (os perfis epidemiolgicos) sobre a organizao dos servios de sade e sobre as

165

representaes de profissionais e usurios de servios acerca dos cuidados em sade, e da


prpria concepo de sade e doena.
Primeiramente, faz-se necessrio citar rapidamente a que se refere esse processo de
transformao no perfil/apresentao das condies de sade-doena na populao nas
ltimas dcadas a fim de compreender sua interferncia sobre a organizao dos servios.
Como nosso estudo refere-se anlise da prtica mdica e sanitria
progressivamente assumindo aspectos de prticas de sade na contemporaneidade,
restringiremos nosso exame ao perodo de transio epidemiolgica que se realiza a partir
de fins do sculo XIX at meados do sculo XX. Cabe notar que nesse perodo as prticas
mencionadas aplicavam-se respectivamente recuperao de doentes e ao controle do meio
ambiente e dos comportamentos dos indivduos em relao a esse meio (seu territrio),
constituindo-se, assim, as prticas sanitrias em uma atuao mais voltada para a sade
pblica.
Diversos estudos (Donnangelo, 1975; Rosen, 1994; Merhy, 1985) demonstram o
quanto as doenas infecciosas foram as principais formas de adoecimento ao longo dos
sculos XIV at meados do sculo XX e o quanto isso determinou a organizao das
prticas de sade. Essas enfermidades, que j se constituam nas principais causas de
morbi-mortalidade desde a idade mdia, com sucessivas epidemias avassaladoras ao longo
dos sculos XV-XVII, tiveram sua magnitude ampliada com o processo de urbanizao
decorrente do desenvolvimento da indstria manufatureira e, posteriormente, com a
revoluo industrial.
Ser, a partir dessas condies histricas, que o corpo, como sustentculo orgnico
da fora de trabalho, adquirir uma dimenso fundamental para as novas relaes sociais, o

166

que colocar para as prticas mdica e sanitria um papel reprodutor fundamental na nova
ordem estabelecida.
A histria do sculo XVIII ao incio do sculo XX revela o quanto o combate s
doenas infecciosas esteve entre as principais tarefas do moderno estado capitalista. Ao
mesmo tempo em que a burguesia buscava consolidar seu domnio poltico visto que o
domnio econmico j vinha se consolidando desde o sculo XVI atravs dos sucessivos
processos revolucionrios ao longo dos sculos XVIII e XIX, ao mesmo tempo, essa classe
social hegemnica teve de dedicar grande importncia, atravs do estado, ao controle da
crescente fora de trabalho necessria produo industrial em ascenso (Sweezy, 1971).
Essa ao do Estado sobre a classe trabalhadora refere-se basicamente a dois
aspectos principais: controle populacional da fora de trabalho; e disciplina dos
trabalhadores. O primeiro aspecto refere-se s aes voltadas manuteno da existncia
fsica dos trabalhadores a fim de as indstrias possurem sempre um contingente suficiente
de fora de trabalho disponvel para a produo. Refere-se a essas aes tambm o papel de
garantir a reproduo de um exrcito de reserva permanentemente disponvel para a
produo, visto que esse desempenha uma funo de dupla ordem: garante a existncia de
peas de reposio para a indstria; e, no menos importante, exerce uma presso negativa
sobre a regulao dos salrios dos empregados.
O segundo aspecto refere-se necessidade de disciplinamento da jovem classe
trabalhadora s necessidades da produo industrial e ao meio urbano. Essa necessidade
advm da origem camponesa recente dos trabalhadores e, conseqentemente, da sua pouca
adeso ao ritmo necessrio produo industrial. A complexidade dessa prtica de
disciplinamento impor a necessidade de sua estruturao em inmeros aspectos da vida

167

social moderna, permeando inclusive o campo das prticas de sade, a mdica e a sanitria
(Polack, 1971; Illich, 1975; Costa, 1979; Foucault, 1984).
Pois bem, colocar-se- para o moderno estado capitalista a tarefa prioritria de
reproduo da fora de trabalho, tanto em seu aspecto fsico, quanto em seu aspecto
disciplinador e ideolgico. Esse processo de reproduo da fora de trabalho exigir duas
abordagens diversas, uma mais voltada manuteno e outra mais voltada
restaurao/reparao da fora de trabalho, sendo que essas duas exigiro polticas e
processos de trabalho tambm diversos.
As aes estatais em relao ao meio urbano buscaro responder primeira
necessidade, sendo que as aes sanitrias de carter coletivo constituir-se-o como uma
frente importante dessa forma de atuao. Da as experincias europias como a Lei dos
Pobres e suas variantes posteriores na Inglaterra, alm da trajetria da Higiene Francesa e
da Polcia Mdica Alem (Donnangelo, 1975; Foucault, 1984; Ayres, 2002).
J no que se refere segunda forma de necessidade em relao reproduo da
fora de trabalho, a reparao/restaurao da capacidade de trabalho dos corpos
temporariamente incapazes, exercero papel central as prticas de sade de carter clnicoassistencial: a prtica mdica da assistncia individual.
Como conseqncia do perfil de morbi-mortalidade predominante nesse momento
histrico, qual seja, a dominncia das doenas infecto-contagiosas e as condies agudas de
adoecimento, a prtica mdica individualizada tambm esteve voltada para o enfrentamento
dessas enfermidades.
Desse modo, na trajetria histrica de consolidao da medicina e da clnica
modernas o que movia predominantemente a prtica e a cincia mdica, e no poderia
deixar de ser diferente, era o enfrentamento das morbidades de curso agudo. Significa dizer

168

que todo um corpo cientfico, mtodos de pesquisa, instrumentos de diagnstico e


teraputica, tcnicas, foram produzidos sob a era das enfermidades agudas. No caso das
prticas clnicas a principal etiologia dessas enfermidades era infecciosa, enquanto no
caso das prticas cirrgicas predominava o trauma como importante determinante das
demandas, alm das infeces. (Monte, 2000).
Com o processo de industrializao europeu e a conseqente urbanizao e
sanitarizao do ambiente iniciado pelo estado capitalista a partir do sculo XVIII, e
consolidado a partir do sculo XIX, alm da melhoria dos padres nutricionais da
populao, o controle sobre as doenas infecciosas comea a ser estabelecido na Europa,
alcanando seu auge em meados do sculo XX quando praticamente todas as doenas
infecciosas dominantes nos sculos anteriores (tuberculose, varola, clera, febre tifide,
entre outras) encontravam-se em nveis bastante estabilizados.
Colaboraram para esse controle, em carter secundrio no caso europeu, o advento
da era bacteriolgica na medicina e seus desdobramentos em vacinas e antibiticos a partir
de meados do sculo XX. O fato de a prtica mdica individual no ter representado o
principal elemento no controle das doenas infecto-contagiosas, embora atualmente ainda
bastante desconhecido da populao em geral e, at mesmo, da maioria dos profissionais de
sade (os mdicos, entre eles), j se apresenta bastante estudado e estabelecido no campo
da sade coletiva e da epidemiologia (Illich, 1975; Breilh, Granda, 1989; Breilh, 1991;
Rosen, 1994). A viso hegemnica fortemente consolidada no senso comum de que a
prtica clnica, ou de assistncia mdica individual, foi a grande herona da humanidade
na luta contra as doenas infecciosas colabora, em parte, para a manuteno do status e do
poder privilegiado de que goza a profisso mdica na sociedade contempornea

169

Ao longo da primeira metade do sculo XX as doenas infecciosas passam a ser


superadas pelas doenas no transmissveis, principalmente crnico-degenerativas, no papel
de principais causas de morbi-mortalidade nas sociedades modernas (leia-se pases
industrializados). o perodo de consolidao de doenas como as de origem
cardiovascular, a diabetes, os diferentes tipos de cncer, os transtornos mentais, entre
outros, como centro das atenes da medicina e das polticas de sade pblica. a esse
processo de mudana no perfil de morbi-mortalidade nas populaes dos pases
industrializados, que muitos autores denominam como transio epidemiolgica, que
teceremos alguns comentrios. (Achutti, Azambuja, 2004; Teixeira, 2004)
Inicialmente, cabem aqui alguns apontamentos a fim de se evitar uma simplificao
excessiva desse processo. No caso do conceito de transio epidemiolgica, preciso
reconhec-lo

como

geral,

sendo

assim,

em

cada

sociedade

(dentre

as

modernas/industrializadas), haver aspectos particulares, locais que a diferenciam das


demais, porm no essencial o processo descrito estar presente. Isso ainda mais
importante

quando

se

trata

de

analisar

sociedades

em

diferentes

nveis

de

modernizao/industrializao, como, por exemplo, o caso da comparao entre pases


capitalistas centrais (avanados) e pases capitalistas perifricos (em desenvolvimento).
Os pases perifricos tendem a apresentar caractersticas de uma transio
contraditria, um mosaico epidemiolgico, pois ao mesmo tempo em que no
controlaram ainda diversos tipos de doenas infecciosas (ou assistem ao ressurgimento
intermitente dessas) j possuem as doenas no transmissveis como fatores importantes de
morbi-mortalidade. o caso do Brasil (e de pases da Amrica Latina) com a dengue,
tuberculose e a hansenase, entre outros, convivendo com elevado nmero de mortes por

170

doenas de origem cardiovascular e por diversas formas de cncer como importante


componente do perfil epidemiolgico (Teixeira, 2004).
Alm disso, a partir do final do sculo XX, outros aspectos tm feito com que esse
conceito de transio epidemiolgica tenha sido cada vez mais problematizado. o caso do
surgimento de enfermidades, com impacto importante nos indicadores de morbimortalidade, que, apesar de serem infecciosas, apresentam-se com curso crnicodegenerativo; o maior exemplo o do HIV/AIDS. Alm disso, a AIDS colabora para
resgatar antigas doenas infecciosas que estavam sob controle nos pases modernos
industrializados, como o caso da tuberculose (Czeresnia, Ribeiro, 2000).
Outros aspectos tornam ainda mais complexa a questo do perfil epidemiolgico nas
sociedades modernas e colocam desafios para a prtica mdica e para a organizao dos
servios de sade, como, por exemplo, o crescimento de mortes por causas externas, de
origens diversas (acidentes de trnsito, violncia etc.) e o aumento de casos de dependncia
qumica por substncias vrias como fenmenos globais (Teixeira, 2004), como se observa
no depoimento de um dos entrevistados:

O que complicou muito a medicina foi o aparecimento dessas doenas novas que
influem na imunidade, como a deficincia de imunidade adquirida, a AIDS. E o
problema das drogas, que alteraram muito o comportamento social das pessoas,
social e familiar. Isso no unicamente pelo efeito propriamente dito da droga, mas
pelos para-efeitos da droga. O sujeito se droga, no se cuida, est mais sujeito a
infeces, a desnutrio, etc., isso cria um crculo vicioso. Cria uma nova
realidade mdica. Mas basicamente as coisas no mudaram, o que mudou foi o
que eu te disse, com a introduo de drogas a possibilidade de novas doenas vem
acontecendo. Outra coisa que importante dizer que com o aumento da vida,
maior tempo de vida, a mdia de tempo de vida subiu muito, e com isso a medicina
est tendo que gastar muito com tratamentos para as doenas dos velhos. Os
cnceres, por exemplo, aparecem muito em funo da idade. As fraturas devido
idade. Isso onera muito a medicina, o custo da medicina. Ento, o fato de viver
mais significa ficar mais doente e gastar muito mais. Isso o que voc tem hoje em
relao ao tempo que eu iniciei a minha vida. (Dr. Luiz)

171

Cabe ainda destacar a transio epidemiolgica atinente s doenas relacionadas ao


ambiente de trabalho. Aqui se consolida uma cronificao das causas de morbimortalidade, que tambm apresenta variaes e graus diversos a depender do processo de
modernizao das diferentes sociedades. H uma tendncia s doenas e mortes de curso
agudo

(acidentes,

traumas,

amputaes,

intoxicaes

agudas)

cederem

lugar

progressivamente s patologias de curso crnico, como o caso predominante das leses


por esforos repetitivos LER, e dos transtornos mentais diversos. Esse processo,
conseqncia direta da chamada reestruturao produtiva que se opera no mundo do
trabalho, tampouco se apresenta homogneo nas diversas sociedades. No Brasil, por
exemplo, mesclam-se realidades arcaicas e modernas, convivendo lado a lado, altas taxas
de mortes e seqelas por traumas e amputaes com dados alarmantes de patologias
crnicas como as LER/DORT e os transtornos mentais decorrentes do trabalho, como a
sndrome de Burnout, incorrendo em causas importantes de sofrimento psquico e de
suicdios (Gomez, Lacaz, 2005).
Alguns autores (Mckinlay, Marceau, 2005) ainda destacam, como conseqncia da
integrao mundial da sociedade em grau jamais alcanado anteriormente, fenmenos com
potencial de interferncia global sobre as condies de sade-doena das diferentes
populaes. o caso das conseqncias pouco conhecidas das mudanas climticas em
curso no planeta. Assim como tambm o caso das pandemias, dadas as possibilidades de
rpida propagao de doenas transmissveis diversas, em funo da consolidao de
vnculos comerciais muito estreitos entre os diversos pases, intensificando a mobilidade
dos indivduos pelos diferentes territrios.
Ressalta-se, alm disso, o caso das conseqncias da propagao dos efeitos das
manipulaes operadas pela indstria da biotecnologia que se operam cada vez mais

172

rapidamente ao redor do mundo e cujos impactos em agravos sade ainda no so


completamente conhecidos. Referimo-nos aqui a fenmenos amplos que englobam desde a
manipulao gentica de alimentos, os chamados transgnicos, at a crescente ausncia de
controle sobre a indstria farmacutica, cujos casos de frmacos nocivos sade colocados
em circulao tm se tornado rotineiros nas ltimas dcadas.
Todos esses apontamentos constituem-se em temas de estudo de reas especficas da
sade coletiva como a Epidemiologia Ambiental, a Sade do Trabalhador, a Epidemiologia
das Doenas No-Transmissveis, entre outras. No constitui objetivo deste estudo analislos, mas traar um quadro mais amplo do que se vincula a esse complexo e contraditrio
conceito de transio epidemiolgica para que possamos analisar sua influncia sobre a
conformao da prtica mdica e sobre as concepes/representaes da sociedade acerca
da mesma.
Juntamente com a influncia da transio epidemiolgica, outro fator que vem
exercendo influncia importante sobre os rearranjos e transformaes das prticas mdica e
sanitria a importncia que passam a adquirir as aes de cunho preventivista em seus
mais variados nveis. No caso da assistncia mdica individual extensvel produo dos
conhecimentos cientficos e do saber clnico em Medicina essas aes configuram
prticas de uma preveno operada e opervel no plano individual e assumida como
classificvel, em termos das aes em diferentes estgios do adoecimento individual, em
primria, secundria e terciria. Com o advento do aumento dos conhecimentos acerca da
fisiopatologia de vrias enfermidades ao longo do sculo XX, a clnica, enquanto
tecnologia de interveno eminentemente teraputica, passa a incorporar ao seu arsenal
prticas de carter preventivo. Influncia importante para essa interveno foi o movimento
de preventivizao da clnica operado a partir de escolas europias e norte-americanas

173

como forma de se contrapor, entre outros, ultra-especializao e ao aumento crescente de


custos dos servios mdicos em razo da progressiva incorporao de equipamentos. a
tentativa de compatibilizar a ampliao da assistncia mdica reivindicada pela populao
ao longo do sculo XX com os interesses do nascente complexo mdico-industrial. No
campo terico, esse movimento expresso pela clssica elaborao ecolgico-funcionalista
de Leavell e Clark: A histria natural da doena (Ayres, 2002; Arouca, 2003).
Esse modelo uma das bases a partir das quais ocorre uma perspectiva de
articulao de carter operatrio entre as duas principais tecnologias de abordagens
individual e coletiva do processo sade-doena, ou seja, a integrao entre clnica e
epidemiologia no interior das prticas de sade.
A epidemiologia, ao longo do sculo XX, progressivamente vem abdicando do seu
estatuto de cincia das condies de sade-doena das coletividades para restringir-se quase
que ao papel de mtodo de estudo da freqncia e distribuio das doenas nas populaes.
Esse processo constitui-se em sua progressiva subsuno clnica, aceitao de um papel
complementar a essa, o que se expressa na evidenciao de como a epidemiologia passa a
olhar o coletivo com as lentes do individual. Importante ressaltar que o verbo subsumir
expressa duas aes concomitantes e indissociveis: submeter e incluir. A epidemiologia
tanto se encontra subordinada (submetida) clnica quanto absorvida por essa. Cada vez
mais a clnica contempornea faz uso dos instrumentos de quantificao e predio
estatstica prprios da epidemiologia para conformar seus novos arranjos operatrios e seus
mecanismos de homogeneizao e estruturao da prtica mdica (veja-se, por exemplo, a
consolidao da epidemiologia clnica). A reificao do conceito de risco e sua
incorporao prtica clnica ao longo do sculo XX parecem ser expresso desse
movimento.

Essa

categoria

expressa

processo

histrico

de

isolamento

174

compartimentalizao dos determinantes do processo sade-doena e sua restrio


esfera individual, espao prprio da prtica mdica (Ayres, 1993, 1994; Czeresnia, 2004).
Historicamente esse processo constitui-se em seguida, e conseqentemente, superao de
projetos de carter emancipatrio no campo da sade coletiva, expressos no sculo XIX
pela Medicina Social francesa, e sua incorporao com o estatuto de cincia positiva, sob a
forma da epidemiologia do urbano ou a higiene das cidades (em contraposio com a
corrente vencedora historicamente da epidemiologia inglesa ou a higiene dos casos
individuais em meio ambiente coletivo, separando, de vez, casos, de um lado, e meio de
outro) (Donnangelo, 1975; Mendes-Gonalves, 1994).
Pois bem, fizemos esse j longo prembulo a fim de alicerar a afirmao de que a
prtica mdica contempornea teve de deparar-se com duas novas necessidades a serem
incorporadas ao cotidiano da clnica moderna: a interveno sobre doenas notransmissveis, em sua maioria de carter crnico-degenerativo; e a incorporao de
prticas preventivas individuais ao cotidiano mdico. Selecionamos o relato de um mdico
de uma especialidade menos conhecida, a medicina do trabalho, como ilustrativo de como
essa tendncia de preventivizao de base individual permeia todo o trabalho mdico, em
suas mais diferentes apresentaes.

(...) fiquei 27 anos... Uma vez eu fazia a clnica, o atendimento do pessoal, para
evitar o absentismo... no para evitar o absentismo, mas evitava o absentismo. Por
qu? Porque eles no teriam que sair da empresa para procurar um mdico. E
nunca foi fcil encontrar uma consulta no dia, precisava sempre marcar.
Ento, a direo da empresa resolveu montar o ambulatrio. S que eu fui
ampliando o ambulatrio, tinha um espao para fisioterapia, para pequenas
cirurgias e at para internao. Para aqueles casos que a pessoa estava com uma
dor de cabea muito intensa e no queria dispensar... a pessoa, ir para casa e
podia ser uma coisa grave, ento ns tnhamos uma enfermaria com dois leitos e
eu tinha um corpo de enfermeiras que me auxiliavam inicialmente. Depois entrou
outro mdico. E posteriormente montei gabinetes dentrios, dois. Ento ns
dvamos uma assistncia ampla ao pessoal da empresa. E as pessoas que no
tinham um diagnstico imediato ns deixvamos na enfermaria em observao, at

175

o quadro se decidir. Ou ele se recuperava e voltava para o trabalho ou eu


encaminhava para um especialista. E se no fosse nem um caso nem outro ia para
casa. No dia seguinte eu tornaria a ver a pessoa. Isto servia muito para disciplinar
tambm o pessoal. Eles sabiam que eles tinham assistncia e medicamento de
graa, o medicamento que fosse usado nessas ocasies era de graa. Eles podiam
comprar e levar para casa tambm, que eu mantinha uma pequena farmcia l.
Ento, esse foi um ambulatrio que eu ampliei para uma dependncia de
enfermagem, uma dependncia de fisioterapia, de pronto socorro, de odontologia e
farmcia.
Uma unidade hospitalar. Ento, os acidentes de trabalho, ferimentos que eram
possveis de serem tratados l eu fazia. Ento, eu tinha um arsenal de material
cirrgico (para pequenas cirurgias), fios para sutura, etc... E na sala de
fisioterapia tinha ultra-som, ondas curtas, tinha onda de pequena voltagem, de
corrente contnua, corrente alternada, forno de Bier, infravermelho. E na sala do
ambulatrio podia fazer muita imobilizao gessada... a eu tinha at uma serra
especial para serrar gesso. Ento era um ambulatrio muitssimo bem montado.
Eu fazia de tudo, desde pequenas cirurgias, gesso, imobilizaes, etc.
Houve um tempo que a gente cuidava tambm das famlias. Foi feito um acordo
com o INAMPS, mas a a gente atendia fora. Porque dentro do espao da fbrica
era impossvel atender familiares. Ento a gente alugou... ou no meu consultrio
ou contratei mais mdicos, em hospitais inclusive, para internao. Depois isso
acabou, porque comeou a dar prejuzo, o retorno que a Previdncia dava era
muito pequeno para a gente assumir toda a assistncia mdica. A ns voltamos a
ter s o que ns tnhamos. Deixamos a assistncia familiar outra vez para a
Previdncia Social.
(...) Bom, com o advento da lei que criou a medicina do trabalho, eu fui fazer o
primeiro curso que abriu em Curitiba. Foi em 1974. Um curso de um ano, eu me
formei em novembro, e passei a acumular tambm os exames ocupacionais,
admissionais, peridicos, mudana de funo, os demissionais. Isso fazia
organizadamente. Para cada tipo de funo mudava o prazo a periodicidade. Uns
de seis em seis meses, outros de ano em ano. Mas o prazo mnimo que se fazia uma
inspeo ocupacional era de um ano, o mnimo. Para os que corriam maior risco,
o pessoal de pintura, o pessoal que trabalhava em condio mais penosa, a gente
fazia de 6 em 6 meses. E mantinha-se tambm um servio de engenharia de
segurana do trabalho, justamente para fazer a profilaxia do acidente, para evitar
o acidente. Ento, comigo se comeou isso tambm. Contratamos engenheiros e
inspetores de segurana, para dar os cursos de CIPA, que a Comisso Interna de
Preveno de Acidentes, formar gente, a brigada contra incndios, atendimento a
primeiros socorros e chegamos a ter uma ambulncia para a remoo dos feridos
mais graves. Se bem que isso comeou a diminuir dada a ateno que a gente dava
preveno. Ento, utilizava-se muito equipamento de segurana. O maior
problema era fazer com que o indivduo usasse, porque o operrio de modo geral,
na experincia que a gente teve, e uma coisa que existe at hoje, a conscincia do
nosso operrio era muito precria, eles achavam que com eles nunca ia acontecer
nada. Ento no usavam luvas, cintos de segurana, e outros dispositivos de
segurana da prpria mquina que a gente tinha, e aconteceram alguns acidentes
graves. Mas nunca a nossa empresa foi punida por negligncia. Ns conseguimos
baixar o ndice de acidentes drasticamente, a partir das medidas que a gente
tomou a partir de 1974. (Dr. Luiz)

Em nossa pesquisa pudemos evidenciar, e o demonstraremos mais frente, que esse


processo de transformao dos perfis de adoecimento e sua incorporao, como novas

176

necessidades de sade, prtica mdica no se d sem contradies e conseqncias tanto


para seus agentes quanto para seus consumidores.

5.2 Biomedicalizao Social: velhas questes, novas demandas

Alm das transformaes sociais que colaboram para progressivamente alterarem os


perfis epidemiolgicos no que se refere tendncia de predominncia das doenas notransmissveis, em grande parte de carter crnico-degenerativo, outro elemento importante
a ser analisado refere-se incorporao, como demandas para o trabalho em sade, de
novos carecimentos, geralmente antigas condies de sofrimento que somente mais
contemporaneamente passam a ser resignificadas, expressando-se, ento, na forma de
necessidades de sade.
So bastante conhecidas as anlises e estudos nos campos da sade coletiva, da
medicina social ou da sociologia da sade, acerca do processo de medicalizao social e
suas razes histricas (Polack, 1971; Illich, 1975; Donnangelo, 1975; Foulcaut, 1994;
Boltanski, 2004). Tambm no so poucos os trabalhos e estudos que analisam como a
prtica mdica em sua conformao moderna constitui-se, com estatuto de centralidade, em
meio a esse processo social.
Historicamente o processo de medicalizao social tem sido objeto de reflexo em
razo de, ao menos, duas de suas conseqncias. A primeira refere-se capacidade de
atenuao de conflitos sociais por meio do processo de sua transformao em questes
internas ao campo das cincias e prticas de sade, tornando-os, assim, mais passveis de
naturalizao. A segunda conseqncia do processo de medicalizao social a progressiva
expropriao dos indivduos de sua capacidade de autonomia, conhecimento e auto-cuidado

177

acerca de suas condies de sofrimento, que agora passam a ser objeto exclusivo de
interveno por parte de especialistas.
O fantstico desenvolvimento cientfico-tecnolgico das cincias ditas naturais,
entre as quais se incluem as cincias biolgicas, que acompanham o desenvolvimento das
cincias em geral, diferentemente de propiciar um arrefecimento do processo de
medicalizao social, o intensifica, agora sob um manto mais tcnico. Esse processo pelo
qual a biomedicina estende seu territrio de ao sobre diferentes reas e aspectos da
socialidade, outrora fora do mbito de interveno da razo biomdica, passa a ganhar novo
impulso, por exemplo, com a era da medicina biomolecular e da gentica. A biomedicina
agora chamada a dar explicaes acerca de diferentes aspectos do comportamento
humano como os sentimentos e emoes humanas, os conflitos e diferenas
comportamentais entre os indivduos, as razes dos comportamentos considerados
desviantes, entre outros.
Ao contrrio do processo de medicalizao desenvolvido durante os sculos XVIII,
XIX e at meados do XX, que possua um carter ideolgico mais explcito devido ao
baixo poder de legitimidade social conquistado pela razo cientfica em suas primeiras
caminhadas e poucos xitos prticos no campo das cincias mdicas, o processo de
medicalizao na contemporaneidade ganha profundidade e legitimidade em graus jamais
vistos.
Nenhuma outra instituio, relativamente

cincia moderna,

goza, na

contemporaneidade, de tamanha legitimidade, nenhuma tem sua imagem to fortemente


ligada idia de neutralidade e de veracidade no imaginrio dos indivduos, principalmente
se tivermos por referncia a vertente das ditas cincias naturais positivas. Suas explicaes
e prticas utilizadas para abordar os diversos problemas e necessidades sociais so

178

imensamente mais respeitadas do que aquelas advindas de outras instituies, sejam elas de
origem poltica, religiosa, artstico-cultural etc.
No pretendemos aqui proceder anlise do processo pelo qual a cincia moderna
consegue erigir-se ao nvel de instituio social com maior potencial legitimador na
sociedade contempornea, visto no ser este o objeto desse trabalho. Queremos, todavia,
ressaltar dois aspectos que contriburam para esse processo. O primeiro refere-se estreita
relao do nascimento e consolidao da cincia moderna com a consolidao das relaes
sociais capitalistas em oposio s relaes feudais decadentes (Lowy, 1987; Ayres, 2002).
O segundo aspecto refere-se ao xito prtico dos novos mtodos cientfico-tecnolgicos em
fazer avanar em grau jamais visto o desenvolvimento das foras produtivas do trabalho
nas

mais

diversas

reas

de

atuao

humanas,

incluindo

trabalho

de

restaurao/manuteno do corpo orgnico.


As novas caractersticas que o processo de medicalizao social assume em tempos
mais recentes tm sido estudadas por diversos autores e em diferentes perspectivas.
Algumas anlises argumentam que uma diferena importante da medicalizao nos dias
atuais em relao a perodos anteriores refere-se centralidade que passa a ocupar nesse
processo a biomedicina em lugar da profisso mdica. Ou seja, desenvolver-se-ia um
processo de controle social cientfica e tecnicamente mais legitimado e que extrapolaria as
prticas prprias da profisso mdica, difundindo-se mais extensa e profundamente no
meio social (Clarke et al., 2005).
Diferentemente de anlises como a de Spink (2001), que vem na conformao da
sociedade do risco certa superao da idia de sociedade disciplinar, pensamos que, em
que pesem algumas diferenas, a atual sociedade do controle representa menos rupturas
que continuidades, e aprofundamento, do carter disciplinador das prticas e cincias da

179

sade (Ayres, 2001a; Zola, 2005; Tesser, 2006). Assim, concordamos com Nogueira (2003)
em sua caracterizao das novas formas que a medicalizao social adquire na
contemporaneidade como, por exemplo, a higiomania - extrapolando o universo dos
servios de sade e adentrando todos os interstcios sociais, inclusive transferindo para os
indivduos, atravs da desmonopolizao do conhecimento, o papel de controle e
disciplina sobre os riscos a que esto sujeitos seus corpos.
Pois bem, em tempos em que a biomedicina chamada a responder questes e
satisfazer necessidades de inmeras reas da vida social, os mdicos vem-se frente a novas
esferas de atuao, ou antigas esferas de atuao agora resignificadas.
Talvez a rea em que isso ganhe uma dimenso mais explcita seja a dos transtornos
mentais. Evidentemente no recente a atuao mdica, atravs da psiquiatria, no universo
da mente e do comportamento humanos. Porm, nas ltimas dcadas ampliaram-se
grandemente os limites para enquadramento dos indivduos entre os diversos grupos
classificados como anormais ou desviantes, ou seja, portadores de algum transtorno mental.
At meados do sculo XX a psiquiatria tendia a restringir sua atuao aos casos mais
clssicos, aos quadros ditos mais floridos como a esquizofrenia ou as depresses
maiores, por exemplo. Nas ltimas dcadas, os critrios para classificao dos indivduos
como transtornados mentais esto cada vez mais flexveis. Quadros outrora considerados
como dentro dos limites da normalidade so classificados hoje cada vez mais como
patolgicos. Os transtornos de humor, por exemplo, passam a incluir as depresses
menores, os episdios depressivos leves, entre outros. Quadros que eram entendidos como
variantes normais do comportamento humano, relacionados dinmica das diversas
formas e momentos no andar a vida, hoje passam a ser classificados como patolgicos
(Amarante, 2007). O transtorno afetivo bipolar, por exemplo, outrora com critrios bem

180

delimitados e restritos, evolui para conceitos como o de espectro bipolar, flexibilizando


significativamente os critrios para enquadramento patolgico, o que, por sua vez, passa a
incluir uma quantidade crescente de indivduos entre os portadores de transtornos e que,
portanto, necessitam de tratamentos vrios.
A psiquiatria, alis, tambm se viu tomada pelo processo de preventivizao que
influenciou a medicina como um todo. Exemplo disso foi o movimento reformista da
psiquiatria preventiva na dcada de 1950, desencadeado a partir dos EUA, explicitamente
influenciado pela teoria da histria natural da doena, cuja principal referncia foi Gerald
Caplan. Amarante (2007) descreve como tal movimento contribuiu grandemente para o
aprofundamento da medicalizao social em relao dimenso do sofrimento psquico
atravs da ampliao enorme da gama de desviantes, ou seja, de sujeitos com grande
potencial de se tornarem transtornados mentais, o que justificava, portanto, a interveno
preventiva, precoce, da psiquiatria.
Esse processo extremamente aprofundado de transferncia das vrias formas de
conflitos e sofrimentos cotidianamente vivenciados pelos indivduos com repercusses
psquicas para o campo da biomedicina praticamente resume e inclui toda a ordem de
questes sociais e humanas sob a gide dos valores de sade e doena.
Exemplo disso pode ser visto no resultado de uma pesquisa1 realizada por
pesquisadores do Hospital de Clnicas de So Paulo acerca da prevalncia de transtornos
mentais entre moradores da regio metropolitana da grande So Paulo. Os resultados do
estudo apontam para dados emblemticos da tendncia que vimos discutindo. Segundo o
1

Os dados, apresentados no Congresso Brasileiro de Psiquiatria em novembro/2009, constam do projeto So


Paulo Megacity, um estudo realizado pelo IPq (Instituto de Psiquiatria) do Hospital das Clnicas de So Paulo
em 2008, no qual foram entrevistados 5037 moradores de 39 municpios da regio metropolitana de So
Paulo. Informaes obtidas na reportagem 45% da grande So Paulo j manifestou transtorno mental do
jornal Folha de So Paulo de 07 de novembro de 2009.

181

estudo, cerca de 45% da populao de So Paulo foi acometida por pelo menos um
episdio de transtorno mental, com indicao de tratamento, ao longo da vida. Segundo os
estudiosos esses nmeros so superiores aos encontrados em relao populao brasileira
em geral e a outros pases, sendo que a condio de megalpole tende a contribuir para a
existncia de maiores taxas.
Em que pese essa particularidade, no entanto, outros estudos tambm recentes
apontam que mais de um tero da populao mundial, e praticamente metade da populao
das megalpoles, j passa a ser includa entre aqueles desviantes dos parmetros
considerados normais no que se refere dimenso psquica (Andrade et al., 2006). A
Organizao Mundial de Sade2 j trabalha com a estimativa de que a depresso ser a
doena mais comum no planeta at o ano de 2030, superando inclusive as doenas
cardiovasculares e o cncer.
Esses dados, por si s, poderiam ser objeto de uma srie de reflexes como, por
exemplo, aquela acerca da legitimidade, mesmo tcnica (que dir filosfico-poltica), dos
critrios definidos pela biomedicina, que excluem parte to significativa da humanidade da
condio de normalidade. Metade por enquanto, cabe ressaltar, visto que diversos estudos
apontam para a tendncia ao aumento progressivo desses dados. Talvez em pouco tempo
no vejamos mais a idia da realizao contempornea do dilema exposto por Machado de
Assis em sua brilhante obra O Alienista3 como mero exerccio de fico. Outra discusso,
ainda, bastante interessante seria aquela acerca dos determinantes nas sociedades

Dados do relatrio do departamento de sade mental da OMS na primeira Cpula Global de Sade Mental,
realizada em Atenas, na Grcia, em 2009. Informaes obtidas na revista Mente e Crebro, de novembro de
2009.
3

Nessa obra o autor descreve ficcionalmente como a ampliao progressiva dos critrios de insanidade
rapidamente incorre em uma crise de superlotao dos hospcios e mesmo de legitimidade da psiquiatria em
definir o que seria normal e patolgico. (Machado de Assis, 1998)

182

contemporneas que fazem com que o sofrimento psquico atinja tal dimenso e
importncia. Apesar de muito interessantes tais temticas no se constituem, todavia, em
nosso objeto de estudo. O que nos cabe nesse momento analisar como tal demanda social
crescente posta para os servios de sade impactaro a prtica dos mdicos.
Como nossos entrevistados so mdicos mais antigos o tempo mdio de exerccio
da profisso de 39 anos e como esse processo de biomedicalizao aprofundou-se
sobremaneira nas duas ltimas dcadas, nos relatos transparecero aspectos bastante
interessantes desse movimento, assim como suas representaes acerca do mesmo.

Isso a foi um aperfeioamento, como na reposio hormonal tambm foi um


aperfeioamento. Eu sou a favor. S que voc tem aquele risco de ca [ cncer] de
mama, porque no endomtrio d... fazendo direito no d, mas ca de mama no
tem jeito, aumenta a incidncia. Ento limitaram para 5 anos. A mulher entra em
menopausa com 50, 55 j no pode mais usar, e a gente usava at 65. Porque
melhora a qualidade de vida, no adianta dizer que no. A mulher se sente
melhor? Se sente, no ? Mas da dificulta... Fica fcil dizer: No tomem .
E da vem as depresses; a entra o outro lado, fluoxetina, sertralina, que tambm
no to... Esse o outro motivo. Uso contnuo. direto agora antidepressivo.
Ningum mais quer sentir nada, e d-lhe antidepressivo. Esse o pior ponto.
O Diazepnico mudou, mas tambm tomam demais, no ? O que eu dou de receita
no consultrio de diazepnico, de olcadil... Gente dependente. Mas no adianta! E
o pior que o diazepnico que ele dose-dependente. A longo prazo, alm da
dependncia, ele diminui a memria. Pra dormir, o que eles tomam disso a
incrvel!
Mas tambm eu no vou... Est com 80 anos, voc vai agora [dizer] No pode
fumar, no pode beber! . Ento capota de uma vez! [Riso] Tudo o que gostava
de fazer, a pessoa no pode mais! Viver s pra viver tambm no d, precisa ter
uma certa qualidade. Eu no estou justificando, mas tambm melhor ele tomar
um diazepnico do que encher a cara, no ? Isso leva muito mais ao lcool. A que
fica deprimido, pois j um depressor.
(...) Veja os antidepressivos! Tudo agora antidepressivo: fluoxetina, sertralina e
o escambau! Todo mundo est com depresso. Eu falei no comeo, no ? Tem
muito modismo. O que est na moda ter depresso. Antigamente depresso a
gente tinha que dar um jeito de... Hoje em dia tem que tratar. Tem muita
depresso, mas tem muita depresso sem vergonha, que d pra metabolizar muito
bem sem tomar remdio. E o remdio d uma srie de outros problemas; no pode
estar... Tem todo o benefcio, mas ele vai querer dirigir, no ?
Inclusive eu vou por no papel, se no tiver uma razo na bula, de que melhor no
operar mquinas do que de repente... No fazer o que o Lula fez, que ele perdeu
um dedo. [Risos].
Fazem at propaganda. Do de monte l paroxetina, fluoxene, esses produtos,
quantos voc quiser. Antes s tinha os princpios. A amitriptilina, esses da, o
tofranil... como que chamava?

183

Hoje, qualquer coisa... e ela vem pedir! Doutor, a minha amiga est tomando e
eu tambm queria tomar .
Agora antidepressivo na dismenorria, na tenso pr-menstrual, antidepressivo
no climatrio... E da de repente todo mundo acha... porque embasam, do
embasamento. Faz! . At que de repente vira de novo a moda. tudo assim.
Carro tambm, agora tudo espichado. Daqui a pouco muda de novo. Pode ver...
os modelos so todos cumpridinhos, fininhos. E da vem tudo cromado de novo. Em
1950 e pouco, se no me engano, era s cromo! Pra-choque... tudo era cromado.
Era tudo brilhando. E aquilo ficava velho, enferrujava... [Riso] Da [hoje] no tem
mais nada, tudo... pra-choque pintado. [Risos]. So esses modismos, n? (Dr.
Antnio)

(...) As pessoas tm que resolver tudo, pra incio de conversa. E a tem toda a
presso da mdia. No tem mil reportagens e filmes falando que o remdio faz
bem? Antidepressivo ento! uma coisa que eu discuto muito com os alunos; eles
ficam nos postos de PSF tambm, no ? No estgio. um tal de: Ai, fulano est
com depresso, doutora. No vai medicar? Ah, professora... / O que isso?!
Ela est triste / Ah, mas h mais de no sei quantas semanas . E desde
quando voc pode medir tristeza? Passou duas semanas, ento.... No existe
isso! Qual foi o impacto? Qual foi o grau? O que levou ela a ficar triste? Foi
porque quebrou a unha ou foi porque perdeu o filho? H gradaes, de tempos
diferentes. Ento tem muito isso, entendeu? Tudo pra medicar, pra medicar,
pra medicar. Depresso ento! At parece que antidepressivo, s, resolveria todos
os males do mundo, no ? Da eu ia tomar! [Risos]
(...) Indiscriminado de antidepressivo. Eu vejo porque eles vm com essa idia. Se
eles vm com essa idia, porque eles esto vendo. Usam demais antidepressivo.
Eu acho que tem a ver com isso: o paciente ouve falar, o mdico tambm, acha...
(...) Eu no estou dizendo que seja um horror, mas eu vejo muito isso: o pessoal
medicando muito, sem necessidade. Eu acho que tem a ver com formao, com
exemplo com presso de tudo, internet, a mdia... Voc v falando de
antidepressivo em reportagem, filme.
A internet muito boa, mas por outro lado o pessoal vai l, consulta e acredita em
tudo quanto boato. (Dra. Marina)

Podemos perceber que, embora alguns mdicos possam se posicionar criticamente


em relao crescente incorporao de praticamente quaisquer formas de conflitos
emocionais ou sofrimentos psquicos ao mbito das necessidades de sade, transparece a
consolidao de um movimento bastante forte nesse sentido.
Outro exemplo, ainda interno tipologia dos transtornos mentais, de extenso
contempornea da esfera de atuao da biomedicina, refere-se aos casos de transtornos por
dependncia qumica. At poucas dcadas esses casos eram majoritariamente significados
pela sociedade como relacionados a desvios de conduta de origem moral como

184

conseqncia de padres inadequados de carter dos indivduos. Inicialmente com a


dependncia do lcool, e mais recentemente com as drogas consideradas ilcitas, a
biomedicina tem se dedicado a transpor esses transtornos da esfera das relaes morais
para a esfera do corpo orgnico individual, sua rea de atuao4. Assim o uso/abuso de
drogas progressivamente transposto do universo jurdico/moral para o da sade-doena,
ou seja, de crime ou desvio de carter passa a ser representado como doena. Assim, em
lugar de punio consolida-se o tratamento como forma de abordagem legitimada como
correta tanto tcnica como eticamente.
Importante ressaltar que ao medicalizar esses elementos da vida, a biomedicina no
exclui sua origem e determinao da esfera das relaes sociais, mas apenas lhes traduz
para os termos da anatomofisiologia, a fim de que possa abord-los sob a gide e os
mtodos das cincias positivas. Entretanto, fazer uma questo moral leia-se social transformar-se em questo mdica incorre em um desdobramento ideolgico inegvel, no
sentido de que, ao se tornar hegemnica uma explicao, e seus desdobramentos prticos,
sobre determinado fenmeno, so excludas as demais explicaes e determinaes como
dotadas de legitimidade.
Ressalvados os avanos de tal processo, como a descriminalizao dos
dependentes qumicos, por exemplo, ao constituir-se esse processo faz com que os
indivduos comuns leigos nas reas biomdicas deixem de ter o que dizer acerca da
questo da dependncia qumica, transferindo essa prerrogativa para os mdicos. Como j
discutimos anteriormente, esse processo acaba cumprindo o importante papel de integrar e
atenuar contradies que colocariam em discusso relaes sociais institudas que
4

Inclua-se dentre essas diferentes formas de dependncia o caso do abuso dos medicamentos ansiolticos,
benzodiazepnicos etc. que tm seu consumo vastamente estimulado pela prtica mdica.

185

determinam as condies de sofrimento humano (Basaglia, 2005). O controle sobre os


diferentes, desviantes ou anormais progressivamente deixa de localizar-se em
instituies e aparelhos explicitamente reconhecidos como repressores prises, por
exemplo para ser disperso por outros espaos e instituies onde esse carter apresenta-se
mais implcito, como os servios de sade, por exemplo.
Esse movimento, com isso, no resolve as contradies, mas as transferem para
outra instncia - o interior do trabalho em sade onde tero de ser abordadas pelos
diferentes agentes, incluindo o mdico.
Bom, eu falei naquela oportunidade que eu j segui uma srie de servios aqui
dentro, n? E da no 4 ano, no final do 4 ano, na procura de algum estgio
remunerado, abriu vaga, abriu seleo l no hospital Pinheiros, que era um
hospital psiquitrico que tinha l em So Jos dos Pinhais. Era um hospital que
tinha mais ou menos 500 leitos para internamento l. Como naquela poca o
salrio que eles pagavam l era muito bom, para acadmico correspondia a 3
salrios mnimos por ms eu fui l e me inscrevi pra fazer a seleo, pra decidir.
Passei e comecei a fazer planto l; tinha uma boa equipe de psiquiatras, que hoje
so professores federais aqui na faculdade, tal. E quando chegou... Da tinha aula
toda a semana, discusso de casos... Ento era um bom atendimento que se fazia l
naquele hospital, n?
Agora, a minha funo como acadmico interno l era... O meu planto era na
sexta-feira, do meio-dia s oito horas da manh do sbado. Essencialmente tarde
ns fazamos atendimento clnico aos pacientes internados e fazamos as
entrevistas psiquitricas na histria familiar dos internados. E noite eu ficava
sozinho, o interno ficava sozinho como mdico do hospital. Tinha que atender
todas as intercorrncias e fazer os internamentos.
Isso foi no 4 ano, eu continuei no 5 ano, e eu casei do 5 para o 6 ano. J fazia
mesmo estgio, trabalhava, ento dava pra casar sem problema nenhum. E quando
eu estava casado, entrei e comecei a fazer muito planto. Ento, o qu que
aconteceu? Da eu via naquele paciente que eu internava sexta-feira, porque sextafeira era bombado o internamento l de emergncia. Elas tinham tinham
predominncia na sexta-feira. Ento eu via aquele paciente que eu internei na
sexta-feira. Depois de um ms, depois que eu voltava l o paciente recebia receita
para ir para a casa, tal. Eu disse: P, a psiquiatria funciona, cara! Quarta-feira
eu internei um bagao aqui, est saindo gente fina! [Risos]
E da, no 6 ano, o planto de domingo era um planto que era voluntrio. Quer
dizer, era bem pago, mas no fazia parte da escala. E como era bem pago, eu
comecei a fazer, no 6 ano. E o que aconteceu? Aquele paciente que eu tinha
internado aquele dia, que eu tinha visto saindo de sexta, eu via, no meu planto de
domingo, que quando ele voltava, ele voltava pior do que estava. Isso comeou a
mexer um pouco comigo. Chegou l por junho, julho de 75, o diretor clnico do
hospital me convidou para trabalhar no hospital, depois de formado, que eu iria
fazer um acompanhamento, fazer um bom servio l. Era uma boa opo fazer
psiquiatria. Da eu cheguei para o antigo chefe aqui da ginecologia, e falei:
Olha, eu estou balanando entre psiquiatria e ginecologia, porque ginecologia eu
acompanhei aqui desde o 2 ano, ento eu estou pensando em fazer a residncia,

186

fazer uma especializao em ginecologia. Como que est l no HC, tal? . Ele
falou: Csar, voc me acompanha aqui desde do 2 ano! Voc vai fazer
residncia, voc vai perder tempo. Eu vou abrir concurso aqui para professor em
abril, maio do ano que vem e voc tem toda condio de fazer e passar . E foi
assim, interagindo, que foi indo. As oportunidades foram vindo.
(...) Naquela poca era bastante alcoolismo, da eram as esquizofrenias. Droga era
muito pouco. Droga, no mximo que a gente tinha era maconha, ento o principal
era o alcoolismo. Quer dizer, ento voc via que o tratamento... No adiantava s
o tratamento da pessoa, tinha que ser o tratamento que envolvesse toda a famlia.
A que estava o problema.
Esses problemas de drogas, lcool so problemas que requerem... Primeiro:
95% dos pacientes no so internados por eles quererem, eles j eram internados
porque estavam incomodando algum. Esse algum chamava a polcia e a polcia
levava l para internar. No era por opo dele. Ento quando no tem a opo
do paciente, no tem bom resultado nisso. Mudei de barco. (Dr. Armando)

(...) Aqui tem muito crack, igual So Paulo. Isso a gente v: paciente que bebe mas
usa remdio. Eu tenho uns conservados em lcool; fantstico, no sei como, at eu
espanto. Paciente que fuma maconha vai mais ou menos bem; at o que cheira
cocana vai mais ou menos bem, mas o crack um inferno! o pior! E difcil.
um vcio, uma doena. E para largar isso? No larga. muito difcil. Eu oriento,
o que que eu vou fazer? Eu no julgo, porque... como eu vou julgar? Ento eles
at me contam se usam, tudo, porque sabem que no vou voltar a pegar no p. Eu
digo: Olha, voc no vai fazer isso no porque feio ou bonito, porque faz
mal . E tenta, vai, procura tal servio, procura tal lugar. A gente procura
orientar, mas sabe que no vai. (Dra. Marina)

5.3 Olhares Contemporneos sobre o Trabalho Mdico: de salvador a reparador


permanente

Desenvolve-se, como podemos ver, um complexo processo de transformao dos


carecimentos apropriados como novas/renovadas necessidades em sade composto por
diversos movimentos, entre os quais ressaltamos trs principais: tendncia de predomnio
de condies crnicas de adoecimento sobre as agudas; incorporao de prticas
preventivas de cunho individual clnica; e integrao recente de antigas condies de
sofrimento sob o mbito das prticas de sade. Esse processo impactar de forma
determinante a conformao do trabalho em sade na contemporaneidade, sendo que em

187

relao especificamente ao trabalho mdico podemos elencar algumas caractersticas que


essas tendncias colocaro para o rearranjo da prtica. So elas:
Ampliao da demanda por tratamentos mdicos sob a

forma de

acompanhamentos contnuos ou seguimentos em contraposio ao predomnio


absoluto dos atendimentos mais pontuais;
Ampliao da demanda pelas chamadas consultas ou procedimentos de rotina,
relativos a condies no necessariamente patolgicas, que passaro a absorver em graus
variveis o tempo e dedicao mdicos; a depender da rea ou especialidade mdica tal
forma de assistncia variar tanto em grau quantitativo quanto qualitativo;
Ampliao da demanda pela abordagem mdica em relao a aspectos mais
psquicos do sofrimento; embora tal ampliao tambm varie com a rea/especialidade de
atuao, praticamente nenhum profissional mdico ficar imune em seu cotidiano a tal
demanda.
Mckinlay e Marceau (2005) ressaltam que o processo progressivo de concentrao
da prtica mdica no cuidado a portadores de doenas crnico-degenerativas e nos
procedimentos mais preventivos tem exercido influncia importante sobre as
representaes dos usurios acerca dessa prtica. O mdico estaria perdendo o seu estatuto
de heri, de salvador que intervm em momentos decisivos para salvar vidas, para se
transformar em um conservador, um ajustador permanente das irregularidades
anatomofisiolgicas do corpo. Os autores exemplificam com a metfora do mdico como
um mecnico de automveis. Assim como as pessoas levam seu automvel com
regularidade a um mecnico, seja para correo de pequenos defeitos, seja para simples
averiguao e manuteno das condies normais de funcionamento, uma troca de fludos

188

aqui, uma regulagem ali, da mesma forma estariam elas, em grande parte, procurando os
mdicos no cotidiano: um ajuste de medicao aqui, um check- up ali...
Seriam cada vez mais restritos os casos e as especialidades em que o mdico
praticaria um ato tcnico que fique caracterizado para o usurio como o de salvar uma
vida, ou algo prximo a isso. Com a srie de transformaes no mbito das necessidades
de sade grande parte do tempo dos mdicos passa a ser dedicado ao acompanhamento de
condies cronificadas, onde o risco vida no se apresenta to evidente, ou a condies
em que nem sequer existem patologias instaladas, como o caso dos procedimentos
preventivos. Mesmo as intervenes cirrgicas, outrora restritas condio de ltima
alternativa de salvao, hoje so realizadas, em sua maioria, em condies que
representam pouco ou nenhum risco vida; so, na maioria das vezes, intervenes com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas, de prevenir condies mais graves no
futuro, ou como conseqncia de processos crnico-degenerativos; isso quando no so
guiadas por objetivos menos clnicos, como o esttico, por exemplo. Cada vez mais as
indicaes de tratamento cirrgico deixam de ser absolutas e ganham carter relativo
em inmeras patologias. Presencia-se um processo interessante: realizar-se-ia nmero cada
vez maior de cirurgias e cada vez mais elas se tornariam menos salvadoras. Isso porque
com os avanos tcnicos e a diminuio dos riscos as intervenes cirrgicas tambm
passam a compor uma dinmica de conservao, de ajuste permanente de irregularidades,
ao contrrio de perodos histricos anteriores onde sua realizao constitua-se como um
ato extraordinrio. , entre outros fatores, devido a essa progressiva diminuio dos riscos,
por exemplo, que as intervenes cirrgicas podem passar a ser subordinadas to
hodiernamente s mais diversas demandas, no necessariamente relacionadas atenuao
de sofrimentos...

189

Tinha um cara l, que eu encontrei uma vez, e ele tentou mudar a minha regio
com a regio do interior que ele trabalhava. Eu disse: Por qu? / No tem mais
vescula para eu operar . Eu disse: Mas como? / Eu j operei todas! . Falou
srio, meu! [Risos] Eu falei... O qu? Histerectomia? , naquele tempo era a cu
aberto. Tirei todas . Limpou tudo e... Ele deve estar milionrio!
Ginecologia era cisto de ovrio. O maior vilo era o famoso cisto de ovrio; uma
parte s pra operar, e uma grande maioria para fazer laqueadura. Doutor, eu
acho que eu estou com um cisto de ovrio . Ela j vinha com a fala de mulher, pra
mulher, enrolando e a outra ia l...: Eu tenho isso e isso... Elas estavam certas,
doutor? porque hoje em dia laqueadura legal, no ? Quer dizer, tem 2 filhos
mesmo, mais de 25 anos, ento pode fazer. (Dr. Antnio)

Assim, por um lado, diminuem significativamente os casos de interveno em que,


perante os olhos do usurio, a vida das pessoas salva pelo mdico, embora elas ainda
existam. Tal transformao pode ser evidenciada a partir dos relatos de mdicos de
diferentes perodos histricos. Em estudo de Schraiber (1993) acerca da transio da
medicina liberal para a medicina tecnolgica, podem-se evidenciar atravs dos relatos de
mdicos desse perodo vrios episdios pessoais vivenciados por esses agentes significados
como intervenes salvadoras ou hericas. J em estudo posterior da mesma autora
(Schraiber, 2008) com mdicos formados no perodo da medicina tecnolgica fica evidente
a sensvel diminuio de relatos desse tipo de experincia. Em nossa pesquisa tambm fica
explcita essa tendncia de diminuio de relatos de intervenes significadas por mdicos
ou usurios como salvadoras, sendo que esse abaixo citado um dos raros trechos onde
aparece tal forma de ato.

Eu tinha pelos convnios cirurgias, que dava condio de continuar fazendo. E o


atendimento aqui como na prtica do cirurgio vascular tem muito de
escleroterapia, ento esses pacientes que eventualmente tivessem necessidade de
cirurgia, a continuidade do tratamento e a complementao do tratamento, inclua
a escleroterapia, que isso nenhum convnio cobre, ento isso dava uma
continuidade. Mas era essa situao, o paciente vinha, fazia algumas sesses,
depois se desligava e eventualmente depois um ou outro vinha procurar. Coisa que
acontece hoje ainda. Ento, tem muitos pacientes que estavam fazendo tratamento

190

comigo h 10... 15 anos atrs e que depois voltaram aqui, esto continuando.
Ento, isso sempre acontece na prtica diria.
E aqueles pacientes tambm que... sei l... voc acaba dando uma ateno to...
no digo especial, mas dentro daquilo que voc acha que o paciente merece, e eles
acabam se ligando a voc de uma forma tal que deus no cu e voc na terra. Eu
tive alguns pacientes nesse sentido. Teve uma senhora, inclusive, ela era da Caixa
Econmica e na poca no era por causa do convnio, mas... ela procurou um
colega que j conhecia para que fosse atendida por ele, em um final de dia, e eu
no me lembro assim se ele no quis atender ou pediu que ela me procurasse... sei
que ela ficou procurando por mim, me ligando... oh, estou em uma situao aqui
em casa, no estou conseguindo caminhar, estou com problema de dor nas pernas
e... , na poca ela tinha mais de 50 anos, talvez uma coisa assim... e eu
conversei com o mdico fulano de tal e ele pediu para que eu entrasse em contato
com voc... voc pode vir aqui me ver? , eu falei oh, normalmente eu no atendo
em casa, porque eu vou chegar na sua casa e eu vou fazer uma avaliao e vou
fazer o que? O ideal seria que a senhora viesse no hospital..., naquela poca eu
tinha o So Vicente de referncia ... no hospital So Vicente, eu saio do
consultrio e lhe vejo l , ah, mas eu no tenho condies, estou sozinha em
casa e no posso sair, no estou bem , a eu peguei e fui para a casa dela... ela
morava em um apartamento l no centro da cidade. A eu me identifiquei na
portaria, subi no prdio, fui at o apartamento dela. Quando vi ela deitada no sof
da sala, com as duas pernas roxas, pretas, sem pulso nenhum, esfriadas, palpei a
regio inguinal e no tinha pulso tambm nenhum, falei a senhora est em uma
condio de urgncia para um tratamento cirrgico. A senhora deve estar fazendo
uma trombose, e est sem circulao nas duas pernas, eu s posso dizer isso para
a senhora, e seu caso de urgncia. Eu tenho que levar a senhora j diretamente
para o hospital e fazer a cirurgia agora, imediatamente , ela ah, mas eu no
tenho condio , ento, eu fao o seguinte, eu estou indo para o hospital...
daqui a uma hora, uma hora e meia eu lhe aguardo que a senhora chegue l ...
isso j era quase nove da noite... e por coincidncia era dia 29 de fevereiro de
1984... ou 74?, no, 84, porque em 74 estava na faculdade ainda... 84. A, eu fui
para o So Vicente, avisei o anestesista, que estava de planto... e falou ento
daqui a pouco eu chego a , da preparei a sala. Daqui a pouco ela chegou no So
Vicente... a levei para o centro cirrgico. A ele fez uma avaliao e no tem
condio de fazer anestesia geral, ela tem cardiopatia, ela est com a presso mais
ou menos descontrolada , a eu falei ento voc faz uma sedao a s para dar
uma diminuda na ateno dela e eu fao uma explorao na regio inguinal com
anestesia local , e fiz e desobstrui. Ela estava apresentando uma trombose em
aorta terminal, sem perfuso nenhuma nas pernas. Da eu consegui desobstruir,
tanto que ela melhorou a perfuso na perna, quase que voltou o pulso nos ps... e
essa senhora ficou ligada de uma forma assim... to chegada a mim, que qualquer
problema de sade que ela tivesse, ela ligava pra mim.
Depois ela teve evoluo normal, tudo, apesar da idade, recuperou, no teve mais
problema nenhum relacionado a essa patologia arterial vascular inicial. Mas, por
exemplo, se ela estava com uma dor epigstrica, ou com uma disfuno
ginecolgica, qualquer que fosse, ela ligava para mim para saber o que ela faria.
O consultor mdico dela, quase... Zlia A., o nome dela, eu falava dona Zlia,
no posso orientar nisso a, eu podia fazer um tratamento na senhora, mas eu ia
estar fugindo de uma condio de um tratamento mais adequado. Eu sugiro que a
senhora procure, dentro da funcef, um mdico de tal e tal especialidade , ento,
eu vou consultar com o mdico , a ela ia. Mas mesmo assim depois da consulta
ela me ligava oh, doutor, o fulano de tal que eu consultei, ele me recomendou
esse tipo de tratamento, o que o senhor diz? Eu posso fazer? . Posso usar o
medicamento?, est certo desse jeito?
Ento, eu fiz a cirurgia no dia 29 de fevereiro de 84, e ns estamos em 2008... no
digo que ela tenha me procurado... talvez ela tenha falecido, porque faz tempo que

191

eu no tenho contato com ela... mas mesmo uns 10, 15 anos depois... quer dizer,
at por volta do ano 2000 a, e um pouquinho antes, ela ainda me procurava.
Assim, para dar alguma informao, para perguntar alguma coisa. Ento, essas
coisas foram acontecendo assim. Talvez esporadicamente, de uma maneira muito
pouco freqente, porque a minha clientela tambm no era muito grande. (Dr.
Vincius)

Importante ressaltar que os possveis casos de intervenes salvadoras no


necessariamente diminuram absolutamente ao longo das ltimas dcadas. Alguns casos
podem, inclusive, ter aumentado sua presena, como o caso de intervenes de
emergncia em situaes de traumas (ferimentos por causas externas), atendimentos
mdicos em condies de risco iminente de morte, como o infarto agudo do miocrdio, por
exemplo; vrias dessas condies, inclusive, antigamente dificilmente acessavam os
servios de sade a tempo de serem objeto de interveno mdica eficiente, diferentemente
dos dias atuais. Ento, como explicar a diminuio da visibilidade dos mdicos como
salvadores, tanto ao nvel das representaes dos usurios, quanto dos prprios agentes?
Aqui vrios aspectos merecem ser citados, pois parecem colaborar simultnea e
implicadamente para essas transformaes.
O principal deles se refere transferncia da idia de salvador, do mdico para
outro elemento. Schraiber (2008) ressalta como ocorre uma passagem da representao de
salvador centrado no mdico para o salvador atual centrado na tecnologia, no
conhecimento. Em geral, hoje em dia, o equipamento ou o remdio que so significados
como heris, ou salvadores, restringindo-se o mdico muitas vezes ao agente
responsvel por acessar esses novos heris. Algumas vezes, inclusive, at esse acesso
pelo usurio aos novos salvadores j pode prescindir do mdico. Assim, se ainda
persistem relatos por usurios de situaes ou intervenes salvadoras elas j no so
incorridas tanto ao mdico que, nesse processo, perde visibilidade para a tecnologia. O

192

papel de centralidade no processo assistencial passa a ser incorrido menos aos seus agentes,
e mais aos instrumentos, o que expressa a reificao dos meios de trabalho. Esse processo
de descentramento dos sujeitos, como discutiremos frente, possui bases objetivas como,
por exemplo, a conformao do agir mdico por dinmicas cada vez mais rotinizadas e
mecnicas, em detrimento do agir mais reflexivo.
O segundo aspecto que merece ser ressaltado refere-se ao fato de que como as
intervenes mdicas, em razo do avano tcnico, tornam-se progressivamente mais
eficazes e diminuem os riscos de conseqncias valoradas como negativas pelos usurios,
condies que outrora representavam grande risco vida, atualmente de fato no o
constituem em to grande escala. Como h algumas dcadas atrs, por exemplo, os ndices
de mortalidade por apendicite ou meningite eram significativamente maiores as
intervenes mdicas que resultavam em sucesso teraputico em relao a essas
enfermidades, assim como seus agentes, eram mais valoradas como salvadoras.
Atualmente, ao contrrio, como os ndices de sucesso teraputico so significativamente
superiores aos de insucesso, os casos dos primeiros j so vistos como mais comuns ou
como o resultado esperado. Os insucessos, por sua vez, tendem progressivamente a ser
representados menos como conseqncia da gravidade das enfermidades do que como
ineficcia do mdico assistente.
Outro aspecto no desprezvel refere-se s conseqncias ao nvel das
representaes dos usurios do processo de ampliao da assistncia mdica individual ao
longo do sculo XX, principalmente em sua segunda metade. Como a acesso aos servios
mdicos individuais, principalmente por parte das classes populares, era espordico e, no
caso do Brasil, pode-se dizer at que raro, alm de realizado em grande parte por
instituies de carter filantrpico, isso colaborava para que esse momento e seu sujeito

193

fossem recobertos de certa aura, certo simbolismo prprio das situaes especiais.
Ademais, como para as classes populares tal acesso a esses servios eram bastante
dificultados, eles davam-se concretamente em situaes-limite onde muitas vezes o risco de
morte se colocava de forma mais explcita. Com a ampliao progressiva da assistncia, as
situaes em que se tornou possvel acessar tais servios ampliou-se tambm para
condies menos graves, colaborando para a diminuio da representao do mdico como
salvador. Alm disso, tal ampliao deu-se atravs das diversas formas de medicina
socializada que assalariaram o mdico e tambm colaboraram para a diminuio de seu
status de salvador.
Cabe ainda ressaltar o fato de que, em relao ao nmero total de mdicos atuantes,
um nmero mais restrito atualmente atende cotidianamente, ou mesmo esporadicamente,
condies consideradas salvadoras. Diferentemente do perodo pr-especializao da
prtica mdica, em que praticamente todos os mdicos se viam, com freqncia maior ou
menor, frente a condies que exigiam esse tipo de interveno, atualmente muitos
especialistas trabalham exclusivamente com um grupo de condies de adoecimento sem
implicaes como a existncia de altos ndices de mortalidade ou de episdios de
agravamento agudo. Vrias especialidades, inclusive, constituem-se ou se (re)constituem
voltadas majoritariamente assistncia dos portadores de condies crnicas de
adoecimento.

Ento vamos ver. Consultrio? Olha, eu nem me lembro mais. O meu filho nasceu
em 87, ento eu voltei a fazer consultrio acho que l por 93, por a. No lembro.
Realmente tem que procurar nos escaninhos, mas depois eu procuro. Eu tenho ali
o alvar e a data vai ser de quando eu comecei.
Voltei para o consultrio por qu? Porque a a AIDS comeou a propiciar que o
Infectologista tivesse consultrio; porque em consultrio de infectologista, vamos
dizer, eu atendo um ou outro paciente que eu oriento sfilis, herpes, toxoplasmose,
no sei o que. Mas infecto nunca foi de ter muito consultrio. Ambulatrio nosso
no hospital era acompanhar osteomielite que teve alta e as verminoses que o

194

pessoal da psiquiatria no tratava. Era assim: era uma especialidade


eminentemente hospitalar. A AIDS foi a primeira doena crnica que veio, e
inclusive abalou muito tudo que infectologista, porque era aquela histria:
paciente da Infecto ou ficava bom ou morria. Aquele paciente que voc
acompanha, acompanha, acompanha a vida inteira a gente no estava
preparado para isso. Foi uma chacoalhada boa em todo mundo, sabe?
Ento eu voltei a fazer consultrio mais ou menos nessa data (e depois eu verifico
aqui quando foi direito) e estou at hoje. Fao consultrio duas vezes por semana,
atendo basicamente AIDS e hepatite. Depois as hepatites, com os tratamentos
tambm, passaram a ser fregueses, vamos dizer assim, de consultrio; tem um
novo campo para infectologista. E a gente, claro, atende as outras doenas
infecciosas tambm que vm. No consultrio vm mais, no ambulatrio no
consegue chegar.
(...) Isso foi sem querer, no foi nada de propsito pelo volume, pela prpria
especialidade. Infectologia tem pouca doena de consultrio. O que permitiu
mesmo que a gente tivesse consultrio foi AIDS; depois comearam as hepatites,
h menos tempo, quando comeou a se tratar as hepatites. Tanto que a Infecto
perdeu o p[?] das hepatites para a gastroenterologia. Agora que est
retomando. Quem ficou tratando... J que no tinha o que fazer, ia tudo para
cirrose e transplante, ento ficava tudo para a gastro.
Quando comearam a aparecer os tratamentos, eles que comearam a fazer.
Depois que o pessoal da infectologia acordou. -pa! Cad as hepatites? Agora
que estamos retomando essa... o cuidado tambm. Mas no quer dizer que os
gastroenterologistas no possam tratar mais a gente , eles tambm podem, no ?
Foi por uma questo de ocupar espao realmente; e o nmero de casos, poucos
especialistas... Comea a vir paciente, paciente, paciente e voc, de repente, est
atendendo... Qualquer pessoa que tem consultrio de infecto, o grande volume
HIV. Em segundo lugar hepatite qualquer com algumas derivaes daquele
pessoal que faz muito hospital; da pega o pessoal que teve alta com resto... Resto
que eu digo para dar seqncia ao tratamento de osteomielite, de infeco
hospitalar [trecho inaudvel] e que tem que dar continuidade no ambulatrio. Esse
tipo de coisa.
No caso da infecto acabou ficando muito essa doena em termos de consultrio, de
ambulatrio, no ? E no resto da medicina tambm. Tem gente que s trabalha
com uma determinada coisa. Mas no caso da infecto no que a gente queira. Eu,
pelo menos, no uma coisa: -Eu s quero trabalhar com isso. No. porque
as outras realmente voc tem que internar, ou tem um acompanhamento curto. Ou
s vezes nem acompanha. Certos conceitos que a gente tinha, por exemplo de
toxoplasmose, antigamente se tratava de todo mundo com exame positivo; voc
saa tratando todo mundo.
Hoje em dia... semana passada mesmo, eu convencendo o menino. O rapazinho
achou timo, mas a me no se conformava porque eu estava dizendo para ela que
o filho no tinha mais clnica nenhuma e que eu no ia tratar o papel do exame.
Mudou muito o conceito, ento... O exame fsico estava normal, no tinha queixa
nenhuma e exame oftalmolgico normal. Eu vou tratar o qu? O exame vai ficar
positivo a 2, 3 anos, no ?
J paciente de HIV no tem isso, ele vai para ficar. E como... A gente brinca com
os prprios pacientes: -Ah, est difcil conseguir consulta. E ningum morre
mais. A verdade essa. Ento cada vez tem mais. mais um motivo para cada vez
mais... no ?
Eu no me lembro se eu j contei isso, mas no ambulatrio, por exemplo, l do
estado, que foi o primeiro grande ambulatrio, lotava! No tinha mais capacidade
de atender ningum, da fechava a agenda ficava 3 meses a agenda fechada e
abria de novo, porque morria metade dos pacientes. Era um horror! aquilo que
eu falei que balanou todo mundo. De repente voc estava ali... lidando direto com
a morte, coisa que a gente no estava habituada; voc v o paciente ir embora sem

195

voc poder fazer nada. Morrer, tudo bem, mas no poder fazer nada que duro.
Felizmente ningum morre mais. (Dra. Marina)

Um ltimo aspecto que merece ainda ser citado, mesmo que de forma pontual visto
que ser objeto de maior discusso por ns em outro momento desse trabalho. Estamos nos
referindo ao maior acesso, atravs de diferentes formas, das pessoas leigas a informaes
de carter tcnico outrora restritas ao profissional mdico (Freidson, 1986; Mechanic,
2005). Isso colabora para que condies que anteriormente eram significadas como
salvadoras, ou extraordinrias, hoje tendam a serem vistas como menos complexas, mais
rotineiras, em sntese: menos salvadoras e mais tcnicas.
Esse complexo processo composto por diversos aspectos diferentes, associados e,
por vezes, contraditrios, que procuramos sucintamente relatar seria mais um dos
componentes que colaboram para a transformao do status social e da valorao do
mdico pelos usurios dos servios de sade na contemporaneidade em relao ao perodo
histrico anterior, da medicina liberal. So tempos, para o mdico, da transformao do
status de salvador de vidas, de heri, de semi-deus para o de tcnico operador da
tecnologia, o de mecnico de corpos. So dois movimentos simultneos, portanto, que
ocorrem: por um lado diminuem quantitativamente as intervenes significadas pelos
usurios como salvadoras ou hericas; e, por outro lado, quando elas ocorrem, seus
protagonistas principais os salvadores tendem a ser vistos na tecnologia e no no
mdico.
Mas e os mdicos? Como esses profissionais significam/representam seu trabalho
sob novas condies epidemiolgicas e assistenciais caracterizadas, por exemplo, pela
predominncia de prticas clnicas preventivas e ou relativas a condies crnicas de
sofrimento?

196

No, a na Ginecologia foi a somatria de tudo, porque a Ginecologia clnica,


essencialmente clnico; o atendimento inicial ao paciente clnico, voc tem que
ter um bom embasamento em Psicologia e Psiquiatria para voc atender essas
pacientes, e tinha parte cirrgica que eu fazia tambm. Ento era completa, era
uma especialidade completa para mim, certo? E voc via resultado daquilo o que
voc fazia com a paciente e v.
E na Clnica tem uma tendncia a cronificao tambm (hipertenso, diabtico).
No tem a dinmica do consultrio de ginecologia, porque difcil voc ter l
pacientes que voc v h muito tempo e que elas vo l pelo mesmo problema,
sempre pelo mesmo problema. Voc tem na sua rotina outras coisas. (Dr.
Armando)

Na vascular o que sempre me atraiu, desde logo que terminei a residncia e fiz 10
anos de planto l no Cajur, e agora 10 anos, quase 11 que eu estou no
Trabalhador, o trauma vascular. Acho que eu j comentei isso com voc.
Porque de verdade assim... eu agora ultimamente tenho pouco paciente assim...
Tem uns aqui que estou s conduzindo clinicamente, porque no vejo nenhuma
perspectiva de necessidade ou de condio de lev-los a cirurgia, como tentativa
de melhora, em termos de doena degenerativa, que realmente bastante ruim a
perspectiva. Tem uma senhora, D.Rosa, ela tem 87 anos de idade, ela tem uma
ocluso total na aorta abdominal e das duas ilacas. Faz trs anos que estou
tratando dela sem fazer cirurgia nenhuma. s vezes ela vem aqui dizendo que a
perna est queimando muito, que o p est queimando muito... At a filha bem
impaciente com a me mesmo , a senhora fica se queixando de um monte de
dor, a gente chega aqui e o mdico fala que est tudo bem , mas lgico que est
bem. Eu ponho o doppler no p dela, est com pulso pedioso tibial posterior
monofsico... tudo... mas est mantendo. Ela est h 3... 4 anos fazendo tratamento
s com suportivo, com hemorreolgico e nada mais... Eu tenho o eco doppler dela,
tem uma ocluso da aorta abdominal... total... mais para baixo no tem nada... a
vou levar uma senhora dessas para uma laparotomia, fazer um enxerto em cima da
venal e puxar dois canos para irrigar a perna dela? Eu comecei a tratar dela com
83, agora est com 87... vem andando, tudo a... Rosa C. da Silva, deixa eu pegar...
eu tenho o doppler dela aqui...
Esse negro a a ocluso... a tem a aorta abdominal, as duas ilacas, e do outro
lado tem da virilha para baixo, nas duas pernas. Olha, ela est com 83 anos agora,
comecei a tratar dela com 80 anos. Eu vou indicar cirurgia numa situao dessas?
Ento, eu sempre pensei, desde que comecei a lidar com trauma vascular, o
paciente de trauma aquele um que at a hora que ele sofreu o acidente ele era
um paciente hgido, independente da faixa de idade, que a grande maioria dos 20
aos 40, e voc tendo necessidade de atuar, tudo que voc fizer vai conseguir
resolver naquela frao de tempo onde teve a leso. E o paciente degenerativo,
infelizmente, tem a doena a evoluir.
Oh, mesmo com a ocluso l, aqui na extremidade, fora um segmentar na tibial
posterior esquerda e parcial na direita, ela tem as artrias ntegras. Agora, vou
levar uma senhora dessas... puxar um enxerto aorto-bifemoral aqui? Com essa
irregularidade ali, com a possibilidade de que um enxerto no venha a se manter
prvio e com uma morbidade extremamente elevada? Uma paciente que faz 3 anos
que estou conduzindo clinicamente? E ela no tem sinal nenhum de alterao de
fneros ali, tudo normal. Tem at bastante varicose, varizes, mas eu no vou...
Ento, essa situao assim, o que me agrada realmente na vascular arterial o
trauma vascular. O venoso s vezes um pouco chato, mas a gente tem que
encarar tambm.

197

(...) Ento, essa condio de satisfao eu realmente... eu encontro bastante nessas


cirurgias de trauma. Seja de qual origem for e... qualquer paciente. Em
contrapartida cirurgias de varizes no que me desagradem, mas eu prefiro fazer
mais um paciente arterial traumtico do que o outro.
Agora, na vascular mesmo, uma coisa que desagradvel ao extremo, que voc
fica realmente com pouca probabilidade de ajudar o paciente, desde que a doena
j esteja mais evoluda a doena linftica. Um linfedema congnito, primrio...
secundrio. Essa uma das piores coisas. , de verdade aquele paciente que
voc... uma vez que voc orientou alguma coisa... vai estar sempre insatisfeito,
porque alguma coisa no vai estar bem. Ento, o que eu sempre falo nessas
circunstancias? procurar tratar adequadamente aquele paciente, que possa
evoluir, para no deixar com seqela. Que da trombose venosa, por exemplo, que
venha a ter sndrome ps-trombtica, p inchado... uma conteno com meia
elstica, ou mesmo a necessidade do anticoagulante, feito por um prazo
determinado. Depois de certo tempo recanaliza parcialmente aquela veia que
trombosou e isso volta.
Agora, o cara que tem uma erisipela de repetio, que vai... traumatiza hoje o
sistema linftico, a faz um linfedema, amanh tem outro quadro de repetio, faz
mais um trauma no sistema linftico, faz mais linfedema, ento isso vai se
superajuntando e aquele edema linftico a longo prazo impossvel de
retardar... de regredir. Ento, voc tem que realmente tratar naquele incio onde a
erisipela ou a linfangite se acessou, para ter um tratamento adequado e no deixar
que a evoluo seja desagradvel. At o linfedema iatrognico na cirurgia de
mama, que faz ablao de todo o sistema linftico da regio axilar, aquele edema
realmente ele complicado.
Ento, eu gosto da arterial traumtica, fao a venosa na medida da necessidade
para poder ter um ganho tambm. E a linftica... quando vem paciente com
linfedema... d vontade de mandar para aquele cara que voc no gosta... muito
ruim. (Dr. Vincius)

Embora as condies crnicas, juntamente com as prticas clnicas preventivas, j


absorvam uma grande parte dos cuidados mdicos na sociedade brasileira h algumas
dcadas na Europa isso j ocorre h mais tempo parecem persistir no imaginrio dos
mdicos uma valorao e uma satisfao maior pela interveno curativa, agora
transmutada na idia de resoluo. Isso fica explcito, por um lado, na descrio das
prticas de acompanhamento de pessoas com condies crnicas, ou nos procedimentos
preventivos individuais de rotina, como prticas mais montonas ou menos prazerosas.
Vrios fatores parecem estar relacionados a esse menor grau de satisfao com o
cuidado aos usurios portadores de enfermidades crnicas em relao queles portadores de
condies agudas de sofrimento.

198

Um componente fundamental desse processo pode ter suas razes encontradas no


prprio nascimento da medicina moderna, qual seja, a idia permanente entre os mdicos
das grandes descobertas, dos difceis diagnsticos, das intervenes salvadoras,
como substrato do carter reflexivo e difcil da medicina, o que colaboraria para a grande
legitimao e valorao social de seus agentes. Parece permanecer em parte, como
herana no plano dos ideais da profisso a perseguio aos grandes feitos pelo mdico.

A que est. O mdico treinado para fazer grandes diagnsticos. E eles no


vem, eles no so treinados para ver o dia-a-dia. E eu vejo isso com o aluno, que
vai comigo l na unidade de sade: P, no apareceu nenhum caso interessante
. Caso interessante no tem. Esse o dia-a-dia. E o dia-a-dia isso aqui: voc
tem que conversar com a paciente, tem que orientar, tem que fazer isso aqui. Tem
que resolver o dia-a-dia, tem que resolver o feijo com arroz, o que a pessoa tem
hoje. L... de vez em quando, vai aparecer um filezinho, mas isso no o freqente.
O estudante tem uma formao distorcida na escola. Ento na escola voc vai ver
caso raro. Aquilo l um hospital-escola e aquelas 140 unidades encaminham
para l. Mas isso no quer dizer que seja verdade para a unidade de sade, para o
consultrio. Porque se voc for l para a clnica privada vai ser a mesma coisa:
no vo ter casos assim diferentes, casos estrondosos. No vai! Isso a o dia-adia. (Dr. Armando)

Nada mais oposto idia dos grandes feitos, dos difceis diagnsticos, das
intervenes salvadoras do que a assistncia mdica a condies de rotina. Essas
passam a ser associadas idia de pouca exigncia reflexiva por parte do mdico e onde
tende a predominar uma dinmica significada como repetitiva e montona.
Na impossibilidade concreta de uma prtica cotidiana centrada no no cotidiano,
nos grandes feitos, os mdicos buscam e encontram muitas vezes parte da satisfao
perdida em pequenos feitos, desde que inclusos em uma dinmica de alternncia clnica.
Ou seja, dado que o raciocnio biomdico discrimina os casos a partir da homogeneizante
nosologia clnica, em geral todos os casos de diabetes so iguais, exigindo atuaes
praticamente iguais por parte dos agentes. Em que pese a mxima clnica cada caso um

199

caso, o que parece na prtica que cada vez menos o critrio para discriminao entre os
casos, por parte dos mdicos, o paciente-singular. Se assim fosse no haveria a associao
muitas vezes automtica da ateno a condies anatomofisiolgicas semelhantes com a
idia de repetio e monotonia.

(...) A minha unidade bsica l uma unidade bsica localizada num conjunto
habitacional. Quer dizer, uma classe mdia baixa, ento voc no tem tantos
problemas no pr-natal. O pr-natal l normal, por isso que eu j fao o prnatal na segunda-feira, porque fica montono e para no ficar montono todo o
dia. Ah, teve uma coisa l. / T tudo bem? / T tudo beleza, no tem problema
nenhum . L, de vez em quando, se encontrar uma alterao: Ah, precisamos
encaminhar por isso . Mas so pacientes que tem 87% de assiduidade, no um
problema...
(...) por isso que eu converso com os alunos l. Na Ginecologia, lgico, a gente
sabe quais so os motivos de consulta ginecolgica, mas eu nunca sei o que vem na
prxima consulta ginecolgica. Na Obstetrcia no. Na Obstetrcia a mesma
coisa, no muda. tudo aquilo ali. tudo normal. Ningum tem queixa, ningum
tem nada, O mximo que tem l a paciente que engordou 4 quilos no ms e quer
dizer que no comeu, e a voc: Ah, no comeu? Eu no estou entendendo... .
Quer dizer, a negao. Mas na Ginecologia voc no sabe o que a prxima
consulta.
(...) L na minha unidade eu tenho uma paciente, a dona Ins, que uma paciente
que a cada 15, 20 dias, est l e com uma queixa diferente. E o pior da paciente
que quando voc vai ver, sempre tem alguma coisa. E a a gente descobriu, depois
de tanto ela insistir para fazer isso e aquilo, descobrimos Sndrome de Job nela.
(Dr. Armando)

Parece, portanto, que como no atual perodo histrico o critrio de aferio do


carter reflexivo e difcil da prtica no pode mais estar associado s idias de grandes
diagnsticos ou grandes intervenes, h de se buscar a satisfao da prtica em algum
lugar perdido. Quando a idia de cura transmuta-se na de resoluo, mesmo que
menores, restar satisfao para muitos na possibilidade de uma prtica cotidiana
permeada por maior nmero possvel de resolues anatomofisiologicamente diferentes.
Afinal, segundo esses pressupostos, nada menos difcil em termos reflexivos do que olhar
sempre a mesma doena todos os dias. Vejam que no dissemos olhar sempre o mesmo

200

caso, mas a mesma doena. O que temos aqui expresso da reduo do raciocnio
clnico a sua dimenso estritamente anatomofisiolgica.
Por outro lado, dado o aprofundamento progressivo do carter tcnico-cientfico
padronizante da medicina a idia de resoluo tambm se consolida muito relacionada de
correta aplicao da tcnica. O movimento que ao nvel das representaes dos usurios
expressa-se na transio do mdico salvador para o reparador permanente, ao nvel das
representaes dos profissionais evidencia-se na transformao do trabalho mdico outrora
guiado por uma tica da salvao para o trabalho atualmente guiado por aquilo que
Schraiber (2008) qualificou como uma tica pautada no virtuosismo tcnico. Essas
resolues obtidas atravs do agir mais padronizado tambm podem em algumas situaes,
se constiturem como fontes de realizao pessoal/profissional quando propiciam, por
exemplo, o alcance de feitos que, de outra forma, exigiriam alto grau de dificuldade e
desgaste sem tantas garantias de sucesso. Assim, a correta aplicao tcnica da rotina ou
protocolo, propiciando, por exemplo, salvar rapidamente um caso agudo, sem a angstia
e as vicissitudes prprias do agir mais reflexivo, mais artesanal, constituem-se tambm, por
vezes, como fontes de realizao.

5.4 O Momento Clnico e suas transformaes: a tenso entre a tendncia


fragmentadora-instrumentalizante e a necessidade do cuidado

Ao mesmo tempo, tambm transparecem nos relatos exemplos de que quando o


critrio de exigncia reflexiva por parte do mdico no se encontra restrito ao raciocnio
clnico de base anatomofisiolgica a esfera da assistncia de rotina pode se apresentar
como uma das difceis para o mdico. Nessa esfera so outros os desafios postos, sendo que

201

as exigncias em termos de esforo reflexivo e dedicao por parte do mdico podem


apresentar-se significativamente maiores em relao assistncia na forma de resoluo
dos casos pontuais. Aqui, a prtica mdica cotidiana obrigada a reinventar-se
rotineiramente, apesar da condio clnico-biolgica j bastante conhecida, o que exigir
do mdico esforos outros. Nesse caso, a centralidade do caso pode at vir a ser o pacienteusurio em sua constituio concreto-singular, o que no abole mesmo nessa dimenso as
homogeneizaes em razo de determinaes sociais e biolgicas comuns dos diferentes
casos. Estabelece-se uma tenso permanente entre condutas gerais e singulares, onde o
esforo reflexivo exigido em outras dimenses, mais discursivas e dialgicas, seja de
carter mais normativo, seja mais educativo. Aqui, as dificuldades, muitas vezes, so de
outra natureza tcnico-operatria, ou seja, no esto relacionadas melhor capacidade em
estabelecer diagnsticos e teraputicas tecnicamente corretos, seno em convencer o
outro a compartilhar de tais projetos.

Olha, primeiro, na doena crnica, acho que a forma de pensar, a ideologia


dominante... melhor aquilo que d menos trabalho. Ento, tudo que d trabalho...
a ideologia, toda a propaganda que voc tem como se tudo fosse muito fcil. E
que a gente pudesse ter tudo, sem muito esforo. Se for ver isso. Se ficar o dia
inteiro vendo televiso voc vai ver que essa a propaganda... tudo do melhor,
como se isso fosse possvel. Como se voc fosse atingir isso, como se tivesse essa
possibilidade. Ento, quando as coisas exigem muito esforo, e a doena crnica
difcil, difcil mesmo... o diabtico, se ele no se cuidar, ele est perdido mesmo.
No tem escapatria. No uma coisa que voc faz uma vez, a vida, voc
aceitar a situao. Voc partir da sua situao real para voc mudar. E essa
aceitao um troo difcil.
(...) imagine o diabtico, que tem que fazer dieta, tem limitao, tem que fazer
exerccio, tem que tomar remdio, tem que ter uma vida regrada. No tem jeito. A
mesma coisa hipertenso. Hipertenso pior ainda, porque o hipertenso no sente
nada. Ele no sente nada e tem que fazer dieta, tem que tomar remdio. Se ponha
no lugar... uma doena que s vezes o cara s descobre quando j tem
conseqncias. Quando ele no tem nada, ele no sente coisa nenhuma e tem que
se cuidar. Ento eu acho que esse o problema, de voc entender que voc est
doente, que voc no tem escapatria. Acho que, pelo que eu tenho visto,
acompanhado, tenho vivido nesses anos de clnica, trabalhando no servio
pblico... poxa... cada dia, e mesmo no convnio, mesmo no particular, uma falta
de preocupao... O mdico se entende ainda um pouco como um deus. Ele o
dono, ele decide e nem conversa com os outros. Como se ele fosse decidir, e como

202

se a participao do doente no fosse fundamental. Ento, a no tem jeito mesmo.


Como que o doente vai assumir se ele no tem nem informao, no existe a
preocupao de voc transmitir a informao. (Dr. Marcos)

Hoje em dia bem menos. Graas a Deus, hoje em dia s internam e s morrem os
pacientes que no tratam direito, seja porque no tratam direito, seja... um pecado
que so aqueles que ainda sobrevivem, daquele tempo que o tratamento era...
hoje a gente olha para trs e diz que errado, mas na poca era o certo, era o que
tinha. Foram criando resistncia, mas esses so poucos.
Ento, realmente, a grande maioria dos pacientes que internam e morrem so
aqueles que no tratam direito, de jeito nenhum; no conseguem ter adeso ao
tratamento porque no fundo no conseguem aceitar que tem HIV. Como que vo
aceitar o remdio? A gente v isso: paciente que no tolera remdio nenhum. No
tolera o HIV na verdade, porque impossvel voc no tolerar remdio nenhum,
no ?
(...) A gente estava falando da adeso. Isso realmente a grande dificuldade.
Houve uma poca em que a gente podia at interromper. O paciente est bem,
comeou a tratar, no sei o que, vamos interromper . Mas os ltimos trabalhos
mostraram que no, que voc no deve interromper porque h um risco maior de
AIDS ou morte. Claro que na aids... o que bom de trabalhar com AIDS que
muito estudado e muito dinmico. Ento apesar de em certos momentos voc ter
que se desdizer, o paciente entende. Voc explica para ele: Olha, AIDS assim,
assim e assado . Eu explico o que pode mudar. Agora abriu-se essa perspectiva:
vamos fazer isso, vamos fazer aquilo. Mas por enquanto no pode parar. Pode ser
que depois.... Ento eu digo para eles que o tratamento para sempre, por
enquanto. Tem essa... E a claro que a gente vai ter dificuldades. Eles dizem: Ah,
eu no agento mais tomar . Tm outros que dizem: Eu no tomo final de
semana . A gente tem que procurar orientar bem e dizer: Olha, no existe final
de semana e feriado, no interessa se bebeu e no interessa se est gripado. Tem
que tomar o remdio . E eu procuro deixar muito vontade em termos de efeitos
colaterais, mas mesmo assim tem paciente que faz de conta que no ouviu, que
aquela histria de no aceitar.
Ento se eu comeo um tratamento ou troco a medicao, eu digo: Voc vai
voltar daqui a um ms, s que se der algum problema, venha, porque ningum
doido de ficar tomando um remdio que faz mal, at completar um ms; seja l ou
seja aqui, no interessa. Pode vir e falar. uma reao adversa . Mas a pessoa
s vezes cansa de tomar o remdio. muito complicado. Isso que eu te falei:
grosso modo, eles vm a cada 4 meses, mas tem paciente que eu mando vir todo o
ms, porque seno... sabe? Voc precisa dar aquele reforo pelo menos durante
um tempo. a grande complicao.
E explicar para eles. A gente procura explicar que no , vamos dizer... A
hipertenso, por exemplo, o cara pra de tomar o remdio, mas depois volta. Eu
digo: Voc pode ter at um derrame, mas voc volta a tomar o remdio, a
presso normaliza. Agora, o HIV um ser vivo. Ele cria resistncia e acabou!
Ento voc no pode brincar com HIV, no sei o que . Mas, infelizmente, tem
alguns que s aprendem quando fazem uma infeco oportunista. Faz uma
infeco oportunista e a comea a tomar o remdio; e tm outros que nem assim.
o problema da adeso, que o grande problema de toda doena crnica.
(...) Mas eu acho que basicamente voc procurar entender e estar disposio
do paciente. Dizer: Olha, qualquer coisa venha falar comigo . Encaminhar para
grupo, ou o que seja, porque no fcil voc tomar remdio a vida inteira. Agora,
eu acho que a pessoa tem que ser um pouco pragmtica na vida. Eu sou um pouco
pragmtica, sabe, e eu digo para eles: Voc pode vir aqui consultar s para
consultar, se quiser, mas voc tem que tomar o remdio . Concordo que um saco
tomar remdio todo santo dia, mas tem que tomar! Qual a opo? Eles

203

reclamam: Ah, o remdio hoje em dia.... Com razo, no ? Hoje em dia o


remdio lipoatrofia, faz isso, faz aquilo . Eu digo: Mas a AIDS tambm faz.
que vocs no pegaram a fase da AIDS fazendo isso. A AIDS fazia a mesma coisa,
s que em doente. Claro que no agradvel, mas vamos tentar minimizar isso; s
que no motivo para no fazer porque voc vai ficar assim de qualquer maneira
. (Dra. Marina)

Por toda essa complexidade operatria que encerra, o cuidado em relao aos
usurios em condies crnicas de sofrimento exige certas condies de exerccio da
prtica que esto cada vez menos disponveis para os mdicos, visto que se chocam com as
tendncias contemporneas de socializao do trabalho mdico sob as diretrizes de gesto
produtiva institucional. A organizao crescente dos processos assistenciais em sade sob
a dinmica empresarial, seja na rea privada ou pblica, tendem a restringir
progressivamente o tempo de contato entre profissional e usurio, entendendo-o cada vez
mais como poro improdutivo a ser superado pela organizao produtiva pautada na
assistncia sob a forma de atos-procedimentos (Campos, 1992; Merhy, 2000).
Esse contexto colabora para esvaziar o espao do cuidado contnuo de talvez sua
principal caracterstica operatria, qual seja: o tempo e o grau de autonomia tcnica
necessrios para a compatibilizao entre os objetivos/diretrizes da biomedicina e os
limites postos pela realidade concreta de cada caso clnico. Desse modo, transfere-se para
esse espao a dinmica prpria dos atendimentos de casos agudos, tpicas de prontoatendimentos, conhecidos pejorativamente como consultao, em funo de sua
centralidade operatria no modelo de queixa-conduta (Mendes-Gonalves, 1994).
Esse processo parece colaborar sobremaneira para o aumento da frustrao e
insatisfao dos profissionais com o pouco xito tcnico possvel de ser obtido em tais
condies.

204

, eu pessoalmente s atendia HIV-AIDS. Basicamente l tem dois mdicos que


atendem hepatite. Que os outros quatro s atendem HIV-AIDS. Ento l tem
algumas coisas excepcionais. Primeiro que eu tenho meia hora para atender cada
paciente. Entre pacientes novos e pacientes de retorno. Ento, absolutamente
tranqilo. Se eu precisar ficar uma hora com um paciente, uma hora e meia... a
primeira consulta l uma hora, uma hora e quinze, uma hora e meia. Voc recebe
o cara... alguns que foram atendidos por um colega que era absolutamente filho da
me... que nem para explicar para o paciente... que simplesmente encaminha, no
d uma explicao, no faz nada... O cara chega l, imagine, o cara chega com
HIV achando que est... AIDS no comeo era muito pior, agora melhorou um
pouquinho. O cara chegava l apavorado. Imaginando que ele ia morrer, que ele
j estava se preparando para a morte. Mas voc tinha ento... voc tinha
consulta... o tempo de consulta nunca foi problema. Ento, voc podia fazer um
trabalho de ouvir o paciente, de mostrar para ele qual era a situao dele, o que
acontecia, o que podia acontecer. Mostrar para ele que no era mais o terror, que
no ia morrer amanh, que muitas vezes nem ia tomar remdio, entendeu. Os
pacientes que no tinham... no internamento, que foi um diagnstico de um banco
de sangue, um diagnstico no posto...
(...) O cara no... Mais, porque na realidade o tempo que voc tem para tirar
histria e examinar to pouco... pensa... voc vai trabalhar 4 horas, tem caras
que agendam 16 consultas. Ento, nem um tempo voc tem. Pelo menos 15
minutos, depois de 2 horas de trabalho voc tem que ter. E isso voc vai fazer
mesmo, porque ningum agenta trabalhar 4 horas sem parar. Ento, voc ainda
vai fazer um intervalinho, ento, isso da j diminuiu, voc j diluiu... voc j tirou
um minuto de cada consulta. J caiu para 14. P, mas ainda voc tem o tempo que
voc demora... a sada do paciente e a entrada do paciente. Ento, vai chegando a
um ponto que voc vai ficar com... sua consulta no mximo 10 minutos. No
verdade? Ento, com 10 minutos, se for um caso que voc j conhece s vezes d
para fazer, mas s vezes so casos que no d para voc fazer. L no ambulatrio,
por exemplo, de HIV-AIDS, fogo, porque o cara tem que estar convencido que
tem que tomar o remdio. E remdio para a vida toda. Poxa, ento no d para
voc fazer isso em 10 minutos. Para voc garantir a adeso.
Da mesma forma, no d para fazer uma consulta com uma gestante se voc tiver
como objetivo - qual era meu objetivo quando atendia gestantes? - que ela v
tranqila para o parto, e que ela amamente 6 meses, no mnimo 4 meses. Porque se
eu no conseguisse, se o resultado do meu programa de gestantes no for a
gestante amamentando o nen, e levando mensalmente a criana no posto, at pelo
menos os 6 meses, eu no atingi meu objetivo. No tem jeito voc fazer isso em 10
minutos.
(...) E a consulta... voc ter tempo disponvel para conversar com o paciente. Para
informar o paciente, para que possa ser o sujeito do seu prprio tratamento. Eu
no acredito que voc possa, com uma doena crnica, que tenha resultado, a no
ser nessa situao.
(...) a minha grande satisfao era essa... na consulta... quando estou consultando,
est tudo muito bem e voc no ter que brigar para poder fazer as coisas direito.
Para poder dedicar ao paciente o tempo necessrio. Hoje o esquema no esse,
hoje o esquema que te do, especialmente no servio pblico de voc fazer tudo
rapidinho, ser um despachador de doente. (Dr. Marcos)

Importante ressaltar, como discutimos no captulo dois, que componente da


clnica, como tecnologia estruturante da prtica mdica moderna, essa caracterstica
operatria de compatibilizao entre a homogeneizao prpria das cincias mdicas e as

205

singularidades dos casos concretos. Independente da assistncia a condies agudas ou


crnicas a esse movimento que o mdico procede quando do diagnstico e da teraputica.
O que parece acontecer, no entanto, que a medicina em sua fase tecnolgica, com as
novas organizaes produtivas e mercantis, o aprofundamento da diviso tcnica do
trabalho, alm da centralidade que passam a ocupar as intervenes na forma de
procedimentos, muitas vezes equipamento-centradas, tem caminhado muito mais para o
predomnio da homogeneizao cientfica crescente da interveno em detrimento da
ateno s singularidades que humanizam cada caso (Dalmaso, 2000). Essas
caractersticas parecem conformar uma nova clnica, mais instrumental e menos
dialgica. As aspas aqui tm o papel de expressar a ausncia de transformaes de cunho
epistemolgico desse novo operar mdico em relao ao predominante em tempos de
medicina liberal.
Se no caso da assistncia s condies agudas de sofrimento tal movimento ainda
consegue realizar-se sem grandes conflitos explcitos, no caso da assistncia s condies
crnicas tal realizao praticamente impossvel. Essa no realizao se expressa
concretamente na diminuio do xito tcnico da interveno mdica alm, evidentemente,
da reduo do seu grau de sucesso prtico. Nesse sentido, no por acaso a satisfao
maior com as prticas curativas. Parece ser aqui o espao em que o mdico ainda
vislumbra algum resultado de suas intervenes.
O espao do cuidado s condies crnicas parece constituir-se, assim, no espao
mais necessitador da velha clnica no mais possvel; esta se encontra cada vez mais
tensionada e constrangida pelas novas relaes sociais e produtivas s quais se encontra
subsumido o trabalho mdico.

206

Essa nova clnica, em perodo histrico de predomnio de outros perfis


epidemiolgicos, no se pode guiar pela idia de cura como critrio de avaliao do
resultado da interveno mdica. Em seu lugar, como vimos, consolida-se ento a idia de
resoluo como parmetro tcnico.

O agradvel da profisso voc dar soluo ao caso que te apresentado. voc


solucionar uma situao que afeta a vida pela doena, conduzir o caso at a cura
ou a melhora, o mais possvel de melhora que se possa dar. A satisfao que o
mdico tem no resultado, na melhora do quadro do paciente, ou cura ou
melhora. Porque h doenas curveis e h aquelas que so crnicas, so tratveis,
no levam a bito, levam a cronicidade. E tratar um doente crnico no muito
agradvel...
Voc me perguntou o que agradvel na profisso. dar soluo a um caso, que
voc obtenha a cura da enfermidade que voc est tratando. Isso d uma
satisfao muito grande. Agora, h casos que voc sabe que voc no cura. A
doena vai para a cronicidade. A voc fica compromissado com a doena, com o
doente e com a doena que ele tem, que crnica e que vai arrastar pelo resto da
vida. Podem ser doenas crnicas ou degenerativas e progressivas. A voc se
torna um mdico permanente, voc no cura, voc no d alta, no finaliza. Isso
incomoda.
Essa uma parte desagradvel. Outra das doenas incurveis que voc apenas d
o apoio, trata as complicaes, voc cuida mais da sobrevida da pessoa, como o
caso da oncologia, as doenas oncolgicas. Voc em algumas cura, so poucas,
em outras voc aumenta a sobrevida da pessoa. Isso frustrante para o mdico.
Gostoso aquilo que voc pode curar, que voc cura. Parte da cura voc
conhecer a doena e saber que intervindo voc evita as complicaes que levam ao
bito. o caso da gripe. No a gripe em si que mata, mas a falta de cuidado que
traz as complicaes que levam ao bito. Ento, acho que o bom de voc fazer
uma medicina preventiva. Voc procurado para atender uma doena j
instalada, uma suposta doena instalada. E a teu trabalho gratificante voc
fazer a preveno. Cura o doente e faz a preveno dos comunicantes, a famlia.
Uma doena infecciosa em um indivduo, o agradvel da coisa voc evitar que
aquilo se propague, no ambiente, na famlia...
Agora, a medicina muito mais frustrante do que prazerosa. , para quem tem
uma conscincia das coisas, acho que , sim. Mesmo porque voc no tem
condies de seguir o paciente... o paciente no fica permanentemente ligado a
voc... Voc o v nas fases agudas e depois quase sempre perde o contato. s vezes
ele volta de vez em quando... Mas no geral... na briga entre a vida e a morte o
mdico quase sempre perde. (Dr. Luiz)

Chega l est com alterao endometrial, est com tumor de ovrio. Ento voc
tomou uma atitude, fez uma boa conduta e voc resolveu o problema. Voc vai
resolver o problema da paciente mais facilmente.
Ento o que d satisfao voc resolver o problema do seu paciente, seja ele o
diagnstico de um cncer ou uma coisa meio fajuta. Mas a conduta que voc
tomou ajudou aquela pessoa. Isso que o satisfatrio. A resoluo. (Dr.
Armando)

207

Interessante perceber como essa idia a (re)soluo no se contrape


epistemologicamente concepo outrora predominante de cura, seno a tecnifica, assim
como epistemologicamente no existe diferena entre as condies agudas e as crnicas, ao
nvel anatomofisiolgico. Ao que parece essa nova clnica realiza um movimento de
adaptao da idia de cura para um conceito que agora pode servir de guia s intervenes
mdicas vrias, inclusive sobre doenas crnicas, sob a forma de operaes pontuais, e
mais instrumentais, mesmo quando as condies de sofrimento exigem o cuidado mais
contnuo e personalizado. Nesse sentido, justificam-se tecnicamente intervenes pontuais,
descontnuas e homogeneizantes em condies que exigiriam o cuidado mais contnuo e
integral.
Sob as condies atuais em que se realiza essa nova clnica, portanto, a assistncia
possvel aos pacientes-usurios em condies crnicas de sofrimento aparece para muitos
mdicos na forma de vrias intervenes fragmentadas e descontnuas, intervenes que
tm como objetivo re-solucionar a cada novo encontro um problema/queixa. E ser essa
(re)soluo que buscaro muitos mdicos. Destarte, o cuidado aos pacientes-usurios em
condies crnicas de sofrimento adquirir a forma de assistncia prestada em vrias
condies agudas isoladas, s que encadeadas e trazidas pelo mesmo sujeito. Desse modo
agudiza-se a assistncia s condies crnicas. A satisfao, portanto, para os mdicos
atuais estar bastante relacionada a esse iderio de resoluo dos casos.
Concorre, no entanto, com essa busca da resoluo outro iderio cujos
parmetros-guias mostram-se mais ampliados e prximos da complexidade que encerra
essa forma de assistncia. Embora o objetivo continue sendo a busca prioritria, e quase
exclusiva, do xito tcnico, este se traduz mais na idia de controle e manuteno de
condies compatveis com os parmetros relativos s padronizaes biomdicas.

208

(...) Ento, onde voc v um pessoal bem, tendo vida normal, entendendo a
importncia de tomar o remdio, porque chato voc tomar remdio todo dia.
Como eu tomo remdio todo dia eu sei muito bem que chato. Tem dia que voc...
o que eu estou fazendo aqui? . Ento voc tem que se convencer. Ento, esse
trabalho de convencimento... isso da foi o que sempre me deu maior satisfao,
que a pessoa conseguisse entender e que assumisse ela mesma o tratamento. Isso
vale para toda doena crnica, hipertenso, diabete... ento sempre essa
preocupao, porque se ele no entender, no tem jeito. Quer dizer... ou ele
entende para ele assumir ou vai ter problema mesmo. Ento, trabalhei muito com
diabete, hipertensos e depois com HIV, ento essa foi sempre a coisa que me deu
mais satisfao, fazer esse trabalho. Que ele entenda e que ele possa assumir a
situao. Ento quando voc v um resultado que o pessoal fala... tinha muito
assim: medicamentos que o pessoal j falava no, no uso mais , que no HIV a
durabilidade do remdio ela est tambm ligada barreira gentica que ele tem.
Se voc tiver uma mutao do vrus, ele no vai funcionar mais. (...) outros que
precisam de um pouquinho mais... precisam de 10 mutaes para ele perder o
remdio.
Ento, eu tenho pacientes que tomam o remdio, esses de barreira gentica baixa...
esto h cinco, seis, sete anos... em mdia eles falam em cinco anos a durao de
cada esquema. Tm pacientes que esto tomando o remdio h 7 anos,
completando 8 anos com o mesmo remdio, e no um nmero pequeno. Isso
uma coisa tambm que mostra que o seu trabalho deu resultado. Ele se convenceu,
entendeu, se convenceu da importncia de tomar o remdio direitinho, de ter
adeso. E a mesma coisa com diabete. Ter 50% dos pacientes que no tomam
remdio e tem o seu diabete controlado... isso um resultado excelente. Voc v
hoje, na maioria dos casos, voc tem mais de 90% dos pacientes que toma
remdio.
(...) quando eu voltei em 88, que fui atender de novo, ainda tinha isso. (...) S para
voc ter uma noo, eu tinha mais ou menos entre 80 e 100 diabticos. Tomavam
insulina, um, que era um diabtico magro. 50% dos meus diabticos no tomavam
medicamento, s controlavam com dieta e exerccio. E o mximo de comprimidos...
ns tnhamos daonil, glibenclamida e clorpropramida. No tinha nenhum paciente
que tomasse mais de uma glibenclamida por dia. E clorpropramida tinha um que
tomava dois, que a base era um comprimido e voc controlava. Tinha reunio todo
ms, com todos eles, ento tinha treinamento com eles, treinamento de dieta, ento
se organizavam. Voc falava oh, voc vai pegar um copinho de tantas gramas de
arroz, vai cozinhar o arroz e vai trazer aqui outro trazia feijo, batata, e voc ia
l ensinar como voc conta as calorias para fazer dieta.
Hipertenso tinha um grupo que no tomava remdios. A eu volto... fiquei at 91,
a eu volto em 96 para o Cajur. Da j no chegava a 20% os pacientes que no
tomavam remdio. L eram entre 80 e 100, ainda tinha 6, 7 que tomavam insulina.
E dois Daonil... Da em 2000 eu chego no So Paulo, l no Uberaba, na minha
rea 120 diabticos. No tomavam remdio? Um. Que tinham comeado o
tratamento sem tomar remdio, trs. De cara comeavam a tomar remdio. Tinha
mais de 30 pacientes que tomavam insulina. Um comprimido de glibenclamida?
Eram dois, trs, quatro, mais metformina... uma medicalizao... um troo brutal,
brutal. A dieta... nenhuma importncia.
Ento, voc imagine, o pessoal da periferia tomando insulina, sem ter condies de
fazer controle, o que tinha de hipoglicemia volta e meia l...
(...) Ento, acho que isso da, esse negcio de voc conseguir que o cara assuma a
prpria doena, a coisa que me d mais prazer. Quando tem esse resultado, eu
acho que isso que o fundamental. Que ele pode se controlar. A minha experincia
como internista foi muito curta... os pacientes que voc pega no hospital voc trata
e resolve o problema dele, t? Na clnica geral, realmente voc ter resultado,

209

realmente o paciente se tratar, voc diagnosticar, voc estabelecer o tratamento e


ter resultado. Da acho que foi a coisa mais gratificante que tem na medicina. (Dr.
Marcos)

Essa nova realidade das necessidades sociais e epidemiolgicas postas para o


trabalho mdico, como podemos ver, coloca desafios crescentes para seus agentes, desafios
que talvez a maioria em razo da tendncia progressivamente tecnificante e
instrumentalizante da medicina tecnolgica no esteja preparado/capacitado para lidar. Para
alguns mdicos, provavelmente, a fuga, o desprazer e a frustrao com as prticas exigidas
pelas novas necessidades de sade podem expressar, em parte, essa incapacidade tcnicaoperatria de intervenes exitosas. Isso possivelmente transparea de forma mais visvel
entre os mdicos mais velhos, como o caso da nossa amostra, dado que vivenciaram
situaes de exerccio da prtica onde essa incapacidade no se mostrava to grande. Para
os mdicos mais novos, j formados em meio a todos os empecilhos, tanto mais
tcnicos, quanto mais sociais, que impedem a produo do cuidado de forma mais
integral e resolutiva, a frustrao, em relao a esse aspecto da prtica, provavelmente
no se apresente de forma to importante. Para esses, sero as condies de trabalho e
assalariamento, possivelmente, as principais fontes de angstia, frustrao e sofrimento.
Essa nova realidade pode, por outro lado, contraditoriamente criar uma
possibilidade do resgate do momento clnico como espao de criao, de produo de
saberes, alm de reprodutor de diretrizes cientificamente homogeneizantes. Esses saberes
muitas vezes sero fruto da reflexo prpria sobre suas prticas cotidianas, suas
dificuldades, limites... Assim, h relatos de como a prtica significada como conflituosa,
rotineira e montona por muitos, pode se apresentar, para alguns, como espao potencial
de aprendizado e criao de novas formas de interveno, espao de prtica e reflexo

210

interdependentes. Em sntese: espao de prxis, mesmo quando ainda tem como referencial
para interveno a quase restrio ao xito tcnico.

Eu acho que tem que explicar bem o porqu que no pode parar. Eu acho que tem
que tentar... A nica maneira voc fazer com que o paciente entenda porque ele
no pode parar de tomar remdio, porque ele tem que tomar.
E uma coisa que eu aprendi tambm ser tolerante com o incio do tratamento. Eu
era muito incisiva. No, voc tem que tratar! / Ah, eu no quero tratar. / Ah,
ento tchau . No. Tem que tratar. H anos j isso. Eu mudei. Eu acho que a
pessoa tem que estar pronta para tratar, ento eu sou tolerante, eu procuro deixar
a pessoa chegar no seu tempo e alguns eu at fao profilaxia para infeco
oportunista enquanto resolve se trata ou no.
E a gente encaminha: Vai num grupo teraputico. Vai num grupo de portadores
de HIV conversar, [trecho inaudvel] . O que tem de paciente, de pessoas, de
grupos, dessas ONGs pessoas assim, ativistas que morreram de AIDS porque
no tomavam remdio, voc no acredita! Ai meu Deus, era um terror!
(...) Eu s era mais rigorosa, mais chata no indicar tratamento. Tem que tomar
tal remdio. Tem que tomar no sei o que . E aquilo talvez... porque um Infecto,
no ? E Infectologista no fica perguntando muito: Voc quer tratar da sua
meningite? Voc quer tomar remdio para o seu ttano?. Voc faz. Vamos
tratar e vamos fazer tal, tal, tal .
E no incio mesmo do HIV, se o paciente virava pra mim e dizia: Eu no quero
tratar . Eu dizia: Ento sinto muito. Voc vai acompanhar com outro mdico,
com um clnico, com um... . Cansei de encaminhar para o homeopata que tem l
no ambulatrio. Eu digo: Olha, Hugo, agora com voc! Nunca toma remdio,
fica... .
E depois eu aprendi que no. Ento o paciente... vivncia, no ? O paciente:
Eu no quero tomar, no sei o que . Eu digo: Est bom. Vamos ento at onde
der . (Dra. Marina)

As cincias mdicas embasadoras das intervenes, como vimos, no contm todas


as respostas grande parte das questes enfrentadas pelos mdicos face assistncia aos
portadores de condies crnicas de sofrimento. Portanto, no ser nessa esfera muitas
vezes que os mdicos conseguiro elementos norteadores de prticas teraputicas mais
eficazes. Os saberes que os ajudaro aqui sero de outra natureza e, no raramente,
chocar-se-o com as diretrizes cientficas biomdicas.
No novidade na prtica mdica esse espao de criao, de produo de saberes.
Como vimos em momento anterior desse trabalho, a medicina constitui-se justamente como
unidade dessas polaridades arte (criao) e cincia (aplicao). O que acontece que com o

211

advento da medicina tecnolgica, com a especializao e o desenvolvimento fantstico dos


instrumentos de trabalho (equipamentos e tcnicas), a polaridade cincia passa a
predominar crescentemente subordinando e restringindo progressivamente a polaridade
arte. A homogeneizao e padronizao tcnica crescentes tornam progressivamente
menores os espaos de criao no interior da prtica, restringindo-se o mdico cada vez
mais a um aplicador da cincia, sendo que o seu xito passa a ser medido a partir da
capacidade de melhor realizar tal transposio. Passam a ser rarssimos os relatos de
momentos de criao no espao do prprio trabalho, sendo que no incio da medicina
tecnolgica os primeiros a serem abolidos foram os momentos de criao mais material,
seja a (re)criao de uma antiga tcnica cirrgica ou a adaptao de um equipamento de
trabalho para uma nova situao especfica, por exemplo, situaes relativamente comuns
em tempos de medicina liberal. Mais recentemente os momentos de criao menos
materiais, a produo de saberes prticos, modos de atuar, tendem a ser cada vez mais
raros no espao do trabalho em funo da dinmica mecanicista ao qual impelido; os
momentos de criao encontram-se agora cada vez mais restritos aos espaos de produo
cientfica, a partir dos quais depois sero transpostos para a aplicao pelos mdicos
prticos.
O que parece que essa nova realidade dos carecimentos em sade coloca
historicamente para a prtica mdica a necessidade da retomada pela arte do papel de
centralidade que outrora j lhe pertenceu e do qual foi excluda progressivamente. Se
parece cada vez mais certo, por um lado, que esse movimento esteja dado como
necessidade, no to certo, por outro lado, que o mesmo esteja dado como possibilidade.
Conforma-se, assim, um quadro dramtico com ares de ironia: no momento
histrico em que as condies de sofrimento mais exigem a assistncia mdica sob a forma

212

de cuidado mais permanente, integral e contnuo, o trabalho mdico sofre transformaes


que lhe empurram para a realizao da prtica de forma mecanizada, fragmentada e
impessoal.

5.5 Determinaes Sociais da Sade-Doena e Estranhamento

Grande parte do estranhamento e insatisfao dos mdicos com as prticas relativas


s condies crnicas de sofrimento pode estar relacionada ao fato de que esse momento do
cuidado contnuo tambm onde o social irrompe o espao da prtica mdica de forma
mais impactante e menos controlvel pelas padronizaes biomdicas. No estamos nos
referindo aqui, veja-se bem, possvel dimenso mais fortemente determinante dos fatores
extra-biolgicos nas condies crnicas de sofrimento quando comparadas s condies
atendidas como agudas. A determinao social dos processos de sofrimento apenas em
parte relaciona-se s formas como a sociedade se organiza para abord-las, ou seja, aos
espaos de assistncia sade ao qual cada condio direcionada. Seno, vejamos.
Quando um mdico de pronto-atendimento atende uma vtima alcoolizada de acidente
automobilstico ou uma mulher vtima de violncia domstica, por exemplo, ele geralmente
se preocupa e intervm pontualmente sobre os ferimentos agudos, colaborando para a
restituio do paciente-usurio, em maior ou menor grau, de volta condio anterior ao
acontecimento gerador da procura da assistncia. A restituio condio anterior ao
desencadeamento da procura pode manter, e geralmente mantm, intacta a condio de
vulnerabilidade em que aquele sujeito se encontra. Por seu lado, quando um mdico em
atendimento ambulatorial acompanha continuamente usurios em condio crnica de
sofrimento, seja relacionada ao alcoolismo ou violncia, para manter os exemplos

213

anteriores, os casos clnicos que atende so determinados pela mesma ordem de relaes
sociais determinantes dos casos atendidos pontualmente no pronto-socorro. Embora os
determinantes sociais apresentem-se tanto nas condies de sofrimento atendidas como
agudas quanto naquelas atendidas sob circunstncias mais cronificadas, no ser em
mesmo grau, quantitativo e qualitativo, o impacto de tal ordem de determinaes sobre o
agir mdico. Para o mdico assistente no pronto-atendimento, provavelmente ser
indiferente, em relao sua conduta, se a fratura ocorreu em funo de uma agresso
violenta ou em funo de uma queda de bicicleta...
Em parte tal diferena deve-se ao arranjo organizacional dos diferentes servios de
sade. Como os servios de pronto-atendimento no so prprios de acompanhamentos
mais continuados, fica impossibilitado o seguimento de condies mais crnicas por estes
profissionais. Geralmente, no entanto, esses servios possuem mecanismos de vinculao
com outras formas de assistncia s quais os profissionais poderiam recorrer para ajudarem
os usurios-pacientes a terem acesso a essa forma de cuidado mais contnuo.
O que parece ser mais determinante nesse processo de no disponibilizao do
cuidado, entretanto, parece ser o fato de que os mdicos no consideram como parte dos
objetivos de sua atividade a abordagem desses outros aspectos, ditos sociais. Voltaremos a
esse ponto de forma detalhada mais a frente.
Fato que o cuidado mdico aos portadores de enfermidades crnicas, ou aos
pacientes-usurios que necessitem de acompanhamento contnuo, parece ser o espao onde
o social irrompe mais fortemente no somente como determinante do sofrimento, mas
tambm da prtica. E isso, importante ressaltar, parece dever-se menos vontade dos
mdicos do que a aspectos tcnico-operatrios prprios do momento clnico. Aqui j no se

214

apresenta como suficiente para o alcance do xito tcnico, que predominantemente serve de
guia prtica, engessar o membro fraturado e dar alta ao seu dono, por exemplo.

Veja, eu tenho uma experincia mais ou menos boa nisso em relao a dor plvica.
A dor plvica uma coisa que mais ou menos rotineira no consultrio de
ginecologia, ento... E com o aluno, quando a gente conversa em aula, eu digo:
O essencial voc diferenciar a dor plvica orgnica da dor plvica
psicossomtica . Isso o mais difcil. E a partir do momento que voc diferencia
uma da outra, a se tem uma dor orgnica, voc vai... Da, baseado numa anatomia
topogrfica voc vai achar facilmente a causa da dor plvica. Mas o problema a
dor psicossomtica. Ela est somatizando toda a... ela est carregando para o teu
consultrio toda uma angstia, toda uma situao de vida e quer que voc resolva.
Ento, a partir do momento que voc faz o diagnstico de uma dor psicossomtica
e tenta explicar para a paciente, nos termos que ela entende, que aquela dor
essa, lgico que no momento inicial, ela: No, o senhor est mentindo. O
senhor est me enganando. O meu problema no esse . Mas 90%, depois de 2
meses, volta: Porque o senhor foi o nico que falou a verdade . e a verdade que
ela sabia desde o comeo. Ela sabia que era esse o problema, n? Voc tornou
aquilo uma... Voc conscientizou para a paciente aquela situao, e a partir da
fica fcil resolver. Fcil, entre aspas. Fcil se ela quiser tomar atitude para
resolver aquilo, mas a maioria no quer tomar atitude por fatores... a maioria
relacionado com o relacionamento dela com o parceiro, tal. Ento dificilmente vai
ter soluo. Mas ela sabe que voc sabe que ela tem isso da. [Risos] Aquele
mdico sabe que o meu caso isso a. Eu no posso atuar sob ele, eu no posso
manipular ele. No tem condio de manipular ele .
Tentar jogar. Ele vai tentar conduzir. Ele est negando uma situao.
Inconscientemente ele est achando outras explicaes para isso da. A partir do
momento que voc quebra isso: pa! Esse cara me pegou! Esse cara sabe o que
eu tenho . E o teu relacionamento passa a ser o relacionamento perfeito mdicopaciente. Ela vai l para se aconselhar do que pode fazer, ttt. No vai ficar
mais fazendo exames, tomando remdio para tudo isso, porque no adianta nada.
E alguns resolvem e outros no resolvem. Da so outros quinhentos.
E como tem! Putz! Isso a... Em ginecologia isso a uma coisa importante, porque
toda a situao de vida, situao estressante acaba influenciando l, a nvel
cortical, a nvel cerebral e a nvel hipotalmico, e isso vai causar alteraes l,
liberao de endorfinas, de substncias opiides e que vai acabando interferindo
no eixo dela. Da vai ser uma baguna.
Ento esse entendimento tem que ter. Por isso que eu digo assim. Aquela minha
vivncia na... eu trago muito disso da vivncia que eu tive l naquele meu estgio
de psiquiatria. Isso me ajudou muito. Aquilo ali, de ter feito psiquiatria, me ajudou
muito no dia-a-dia; saber diferenciar uma coisa da outra a gente aprende. Isso
a... Passou a ser intuitiva essa diferenciao.
(...) E como ele no foi treinado para isso da, ento esse tipo de paciente, entre
aspas a gente chama de psica ou tigre. Por qu? Porque essa paciente est
jogando para ele que vai morrer e ele no sabe daquilo, n? Ento ele que passa a
agredir ela. No a paciente que agride, ele que passa a agredi-la, porque ele
no sabe se comportar diante daquela situao. Ele no foi treinado para ver
aquele tipo de situao. Da formao. No viu a paciente como um todo, ele v a
paciente como um rgo. Ento o meu rgo aqui o corao s o corao. O
meu rgo aqui o tero ento s o tero dela . Ele no est vendo a paciente
na sua integralidade, tanto fsica, emocional. Isso eu falei. Espiritual, muitas vezes.

215

E espiritual tambm acaba meio atrapalhando. No atrapalhando, acaba


interferindo naquela consulta que ela possa ter.
Eu tive uma paciente, por exemplo, com 16 anos de idade, que foi levada pela me,
com amenorria fazia uns 4, 5 meses. E sempre a me junto com a paciente. Eu
pedia para sair para ilustrar, para conversar com a adolescente, mas a me
sempre se negava. Tudo bem. Fiz a investigao para amenorria, a paciente j
dito pela me e pela paciente que era virgem; e na investigao da amenorria,
descobriu-se que ela estava com a prolactina l em cima. P, mas no estava
tomando medicamento. Pra toda a indicao de prolactina elevada, ttt... no se
achava o caso.
Um dia a menina foi l sozinha no consultrio. Opa! A prolactina est assim,
est aumentada e isso que est provocando a sua falta de menstruao. A
prolactina pode ser conseqncia de algum medicamento assim, assim, assim.
Pode ser conseqncia de manipulao, tal. Voc no manipula no? / Ah,
doutor, eu vou falar a verdade. Todo o dia eu me masturbo umas 5, 6 vezes e fico
manipulando o mamilo . Resolvido o problema, certo! E escondido porque era
uma famlia evanglica, altamente religiosa, que proibia um monte de coisa, mas a
menina l no seu momento de... quando estava sozinha l, ela descarregava dessa
forma, atrapalhando meu diagnstico. [Riso] E quando estava com a me, no
dizia nada. No ia descobrir nunca! Ela ia negar sempre. Mas tudo tem uma
explicao. Tudo na vida tem uma explicao, lgico. (Dr. Armando)
Ento, se voc vai ver, entre pacientes com HIV, primeiro, voc tem um percentual
de drogadio, e a drogadio ela j tem uma componente de dificuldade. Quem
drogadito ele j tem alguma dificuldade, algum problema de aceitao da
situao. Ento isso da j um nmero... hoje est em torno de 25% dos pacientes
HIV que so drogaditos. Segundo, so aqueles que tm a concepo de que a
doena um castigo. E que no aceitam a doena, sendo que uma doena onde
existe muito preconceito, e a prpria pessoa, e um grande nmero de pacientes,
eles mesmos tem preconceito. Ento difcil aceitar. E muitas pessoas esto
naquela situao eu no fiz coisa nenhuma, no fiz absolutamente nada para
ficar doente . Ento, voc aceitar a situao, a aceitao da situao... porque
no tem escapatria, no tem volta. O negcio aconteceu, est acontecido... ou
eu assumo e vou para frente... , mas tem gente que no consegue fazer isso, ento
a no tem jeito. Diz para voc que faz as coisas direito, mas se voc for na casa
dele voc vai encontrar um monte de remdios que ele pegou.. est tudo l. Ento
um problema.
(...) essa viso preconceituosa, o paciente mesmo tem essa viso, ele tem
preconceito, entendeu, ele tem preconceito contra a doena, ento no consegue se
tratar. Tem alguns casos que do um trabalho... isso, tem que se convencer, mas
o cara tem um bruta preconceito, como que ele vai aceitar? eu? Eu estou com
isso? . E as mulheres casadas que pegaram do marido? E ela fala nunca fiz
nada, sempre fui uma boa esposa, nunca tive nenhuma relao, e o filho da me
dele me passa isso... , a se ela tem preconceito, nossa, porque imagina...
achava que era o fim do mundo e acontece comigo! Sem eu ter feito nada .
Se ela for religiosa ento... Ento, esse negcio que a gente tem, de achar que com
a gente nunca vai acontecer, isso a muito comum.
E essa questo da vida ilusria, de voc estar sempre querendo viver uma vida que
no a sua. Porque a mdia faz muito isso. Ento a aceitao da realidade como
ela , como ponto de partida para voc mudar as coisas, isso uma coisa que tem
uma influncia fundamental. E qual a viso que ns temos? Qual a ideologia? Que
voc vai melhorar de vida, que tudo vai melhorar, que voc vai poder ser igual aos
outros. E uma coisa que no vai acontecer nunca. Ento isso uma frustrao, o
cara no consegue, e depois de uma situao dessas, o cara aceitar a situao
mais difcil ainda. Ento tem isso... o incio do tratamento, especialmente no HIV
complicado. Voc tem que ter tempo, tem que ter sensibilidade para perceber que o
paciente... E os colegas so filhos da me... tem um bando que nem te conto! No

216

foram poucos os casos que eu recebi, que o cara descobriu no internamento, ficou
internado, fizeram o diagnstico e o cara nem falou... nem explicou para ele o que
tinha. S mandou ir l na infecto. (Dr. Marcos)

Felizmente ningum morre mais. E verdade! Quem que interna e quem


morre?Aqueles pacientes que tem srios problemas para conseguir fazer o
tratamento; geralmente problema psicolgico, social e s vezes as duas coisas
juntas no tem onde morar, usa droga, no consegue aceitar a doena, da ele
no trata direito, acaba adoecendo e morre. E aquele que acha que no tem, que
descobre quando est com uma doena oportunista grave. Fora isso, o resto vai
indo, no ? Felizmente. Mas da os consultrios enchem. A fila aumenta,
exatamente. A fila no anda, a fila fica ali, s aumenta. engraado. Felizmente,
no ? J alguma coisa.
(...) Porque hoje em dia o HIV, isso qualquer doena, mas o HIV no tem mais
aquela histria. Voc at consegue, voc explica e o paciente acaba entendendo
que uma doena crnica. Mas o HIV, a maneira de adquirir o HIV complicada,
no ? Adquiriu porque transou, porque pulou a cerca, porque traiu, porque fez
isso, porque fez aquilo.
s vezes voc v histrias horrendas, a pessoa sofre e voc sofre tambm. Eu, que
estou numa fase chorona, tenho que fazer a maior fora para no chorar! No tem
graa o paciente chorando e o mdico se debulhando tambm! [Risos] O paciente
vai pensar que est morto! So histrias horrorosas: a mulher adquiriu, o filho
adquiriu e o marido no sei o que, e ela no pode separar porque no tem
dinheiro. Olha! Essas histrias de sofrimento so complicadas! sofrimento, no
? E voc... quer queira, quer no, eu no vou pra casa e fico pensando nisso, mas
uma coisa que te abala tambm; voc fica triste pela pessoa. Se voc no tem
empatia, voc no um bom mdico, ento alguma tristeza voc vai ter tambm.
(Dra. Marina)

Um dos fatores que parece criar uma relao de estranhamento e conseqente


insatisfao dos mdicos em relao esfera dos seguimentos crnicos que aqui o mdico
tem que incorporar em maior grau o social como constituinte de seu operar a fim de tornlo exitoso, processo cada vez mais caro a esses profissionais em razo da tecnificao
crescente da medicina como tentativa de abolir os aspectos extra-biolgicos do interior da
prtica. Assim, ao mesmo tempo em que os mdicos mais necessitam incorporar os
aspectos extra-biolgicos em seu operar, menos instrumentos a biomedicina lhes fornece.
A insatisfao em relao s prticas que exigem acompanhamento mais contnuo,
como as crnico-degenerativas, nos traz discusso, portanto, um processo bastante

217

importante pelo qual tem passado o trabalho mdico na atualidade, qual seja: o movimento
de estranhamento dos mdicos em relao aos determinantes psicossociais do adoecimento.
O interessante perceber que tal processo se desenvolve justamente em um perodo
histrico em que diversos estudos demonstram que as demandas relacionadas a sofrimentos
e queixas de origem mais psquica, e menos orgnica, torna-se uma das principais, seno a
principal, causa de procura por servios de sade no Brasil e no mundo (Who, 2001;
Lacerda, Valla, 2004)
Uma importante contribuio de Foucault (1984, 1994) para o campo do estudo da
medicina e das prticas de sade foi o resgate da idia da medicina de base clnica,
individual, como tambm uma medicina social. Dizemos tambm porque h outras
apresentaes das prticas de sade, hegemonizadas antigamente sob os auspcios da
medicina, que j possuam seu carter social mais facilmente discernvel. Estamos nos
referindo s intervenes de carter mais coletivo, como a polcia mdica alem e a
medicina social francesa, por exemplo, antecedentes das vrias formas de higienismos e
sanitarismos que as seguiram. O que o pensador francs fez foi demonstrar o quanto a
interveno mdica sobre os corpos privados dos indivduos respondia tambm a
determinantes sociais vrios relacionados aos mecanismos e estratgias de poder e
reproduo prprios da socialidade existente. Essa contribuio foi to importante que se
tornou referncia central para boa parte dos autores da medicina social latino-americana e
brasileira a partir da dcada de 1970, movimento que depois desaguaria contribuindo para a
constituio do campo da sade coletiva no Brasil (Donnangelo, 1976; Mendes-Gonalves,
1979; Costa, 1979; Schraiber, 1989; Arouca, 2003).
Uma das dimenses sob a qual se constitui esse carter social da medicina privada
refere-se construo da clnica moderna como tecnologia estruturante da prtica mdica.

218

Aqui importante ressaltar alm do aspecto mais cientfico da clnica sua definio a
partir dos pressupostos cientficos da anatomopatologia sua dimenso tecnolgicooperatria. A clnica configura-se essencialmente como saber operante atravs do qual o
mdico aborda o sofrimento socialmente determinado trazido pelo doente e o traduz para o
mundo compreendido como neutro e cientfico da nosologia mdica, o que significa
dizer que o mdico busca localizar o sofrimento na forma de irregularidades
anatomofisiolgicas tendo como guia a clnica (Mendes-Gonalves, 1979, 1994). O doente
trar ao mdico seu sofrimento da forma como lhe aflige e da forma como o sente. Caber
ao mdico apreend-lo, dissec-lo, classific-lo a fim de projetar a teraputica. Por isso se
dir que so diferentes a doena do doente e a doena do mdico.
Essa perspiccia em apreender o sofrimento do paciente, atravs da propedutica, o
mdico moderno herdar somente em parte da medicina grega e do fsico medieval, dado o
rearranjo da antiga semiologia de base observadora-expectante para a semiologia moderna
na forma de inqurito-interveno (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Foucault,
1984).
Portanto, desde sua constituio a medicina moderna tem dentre suas atribuies a
abordagem do doente tal como esse lhe surge frente. Como sabemos, assim como os
fsicos advindos da idade mdia, os mdicos modernos que se conformam sob o
capitalismo at meados do sculo XX possuem como seu objeto de interveno o corpo
orgnico em suas mais diversas interaes. Embora a psiquiatria, por exemplo, aproprie-se
progressivamente do aspecto mental do adoecimento, ela o faz inicialmente, como vimos,
naqueles casos mais clssicos, mais graves. O mdico-arteso ainda possua como sua
prerrogativa a interveno sobre os demais aspectos psicossociais do adoecimento, visto
que seu lcus de atuao inclua praticamente todas as queixas e necessidades trazidas

219

pelos pacientes. So tempos do clnico-generalista, pequeno produtor isolado, referncia


para os indivduos na interveno em praticamente todos os obstculos no andar a vida.
Tempos do mdico acolhedor, conselheiro pessoal e familiar, referncia para indivduos e
comunidades para as mais diversas questes cotidianas.
Com o advento da medicina tecnolgica e o aprofundamento da diviso tcnica
internamente ao trabalho em sade, como vimos, os mdicos passam a restringir
progressivamente seus objetos de atuao. Nessa reconfigurao da prtica, alm de
passarem a se dedicar a um nmero menor de condies de adoecimento, relacionadas
especialidade em que atuam, passam progressivamente a ter restringida a capacidade de
intervir nessa complexa rea dos aspectos psicossociais do adoecimento. Esses aspectos
incluem desde as representaes e expectativas dos indivduos em relao s suas
patologias, passando pelas implicaes psicossociais do adoecer, at a grande freqncia
das determinaes no orgnicas sobre os quadros cotidianamente atendidos nos servios
de sade.

Eu vejo que eles no esto lidando com isso. Essa que a tristeza porque qualquer
doena, vamos dizer, doena diagnosticada como doena, hoje em dia uma
alterao do comportamento j uma doena social, uma doena, produz uma
doena. Tanto os estados de stress, dependendo das condies de vida pode gerar
doena. Pode gerar doena sria. Hipertenso, por exemplo. muito comum voc
ver crises hipertensivas em funo do estado estressante das condies que o
indivduo tem, que ele vive. Pode ser um stress crnico, permanente, que as
condies no mudam, ou um stress agudo, mas o stress, ou seja, as condies
psicolgicas da vida do indivduo, podem gerar doena, sim. E muitas das vezes
voc no diagnostica uma doena, voc diagnostica o estado emocional que simula
uma doena. Simula sintomas de doena. Fraqueza, indisposio, desateno, at
chegar incapacidade laborativa. Um estado emocional agudo ou crnico que
leva at a um estado de incapacidade para cuidar da vida como um todo. E voc
analisa a anatomia do cidado e ele est bem, no existe uma doena. Mas ns
no somos um ser puramente anatmico. Ns temos uma coisa chamada
pensamento, que o dono das nossas emoes e isso gera conflito emocional, que
pode simular a doena, pode agravar a doena. Pode produzir ou agravar a
doena. Agora, toda doena gera um estado psicolgico alterado, sim. Toda
doena. Ento a que o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e curar a
doena, mas para a cura da doena ele tem que intervir tambm no estado

220

emocional que ela gera. Para isso precisa tempo e conhecimento e vontade de
saber, atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao
mdico paciente teria que ser bem diferente.
E se o profissional v que ele no pode sozinho fazer tudo, ele pega o auxlio de
outros profissionais para a cura, mas tem que ver o indivduo como um todo. E no
como uma parte. A comeam as dificuldades. Dificuldades do prprio indivduo,
do mdico entender isso. Porque no pode se contentar em dizer no, voc est
com a doena tal, eu vou operar voc, e est pronta a minha parte... at logo -, no
assim. O prprio nascer hoje em dia um problema. O mdico por falta de
tempo, de ter que esperar um parto... para se desenvolver normalmente um
trabalho de parto s vezes leva 2 dias, um trabalho de parto que comea... e isso
depende muito do tempo, ento, com 15 minutos de cesariana voc resolve uma
situao que pode se prolongar por dois ou trs dias... com possveis distcias do
parto. E da o exagero da cesariana. A Organizao Mundial da Sade recomenda
um mximo de 15% de cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar
distcias ou solucionar distcias... Hoje tem um 70% de cesarianas, por uma
questo de tempo. Voc faz uma cesariana, voc ganha... em meia hora voc
resolve o problema. Gastou s meia hora e ganhou igual do que ganharia por um
parto que leva s vezes 12 horas da sua ateno. Ento, so contradies difceis
de serem resolvidas.
Uma coisa a teoria e outra coisa a realidade. uma contradio entre o que
deve e o que pode ser feito. (Dr. Luiz)

J tive a fase de achar que tudo era distrbio neuro- vegetativo... O cara tem uma
vida desgraada, voc quer o que? E tem dificuldade mesmo. E ns no temos
formao nenhuma. O mdico formado pela nossa faculdade, ela olha s o fsico.
O emocional zero. No foi isso que voc aprendeu?
Psicologia mdica voc teve quanto tempo? Da pior qualidade possvel.
Psiquiatria ento, mais ruim ainda. P, se voc no teve sorte de pegar um
professor especial, que tinha essa viso, voc sai de l s olhando o fsico. O
emocional... a no ser aquelas patologias que no d para escapar. Porque
gastroenterologia no d, porque um cara de gastro sem levar em conta o
emocional... O pior que fazem... o pior que fazem. Mas no tem jeito. Se voc
conceber o homem como uma unidade, no tem escapatria. Vai ter essa relao
permanente. Piora do fsico, reflete no emocional, o emocional reflete no fsico. E
ns no temos essa preparao, a categoria mdica. So raros os caras que tem
preocupao com isso mesmo. Ns no temos, no somos formados para isso. No
enxergamos o homem, no enxergamos o paciente como um todo, como uma coisa
s. E cada vez mais ns estamos fracionando. Porque cada vez mais
especializao de especializao. Ento, acho que no tem... a situao... no tem,
no tem outro jeito. Ele no formado para isso, o que ele vai fazer? Vai falar que
isso para o psiclogo. (Dr. Marcos)

Nesse restringir-se, portanto, do seu objeto de atuao a algumas condies de


adoecimento e ou a alguns rgos/sistemas, parece que os mdicos vo perdendo
capacidade de incorporar os determinantes extra-biolgicos como parte de sua prtica.
importante ressaltar que, no que se refere determinao diagnstica na forma de leso
anatomofisiolgica, tal processo de incorporao de fatores psicossociais ao operar mdico

221

de fato torna-se progressivamente desnecessrio tecnicamente. Os avanos tcnicos


permitem cada vez mais aos mdicos diagnosticarem a leso, com pouca ou nenhuma
participao do paciente, alguns diro at que os mdicos cada vez mais diagnosticam
apesar do paciente. Portanto, em um dos aspectos da prtica, aquele que a clnica
denomina como diagnstico topogrfico-sindrmico, a incorporao semiolgica dos
determinantes psicossociais torna-se progressivamente menos necessria.
Como os relatos deixaro transparecer, todavia, no que se refere a dois outros
aspectos da prtica clnica, o diagnstico etiolgico e a teraputica, a tendncia progressiva
menor incorporao dos aspectos psicossociais como constituintes do agir pode colaborar
para uma perda importante da capacidade de xito tcnico por parte dos mdicos.
Simultaneamente ao perodo de consolidao da medicina tecnolgica no Brasil,
com a conseqente especializao mdica e suas repercusses acima discutidas, a partir da
dcada de 1970 do sculo XX ocorre um fantstico desenvolvimento da farmacologia que
possibilitou inicialmente aos mdicos o vislumbre de uma possvel sada para a questo da
perda de capacidade tcnica de incorporao dos aspectos psicossociais no interior da
prtica.
Assiste-se consolidao progressiva da tendncia frmaco-medicalizao
extrema dos aspectos mais psquicos do sofrimento. Os mdicos formados a partir desse
perodo tero como instrumento privilegiado de abordagem os psico-frmacos em
substituio teraputica de base discursiva. Um entrevistado descreve de forma bastante
interessante a representao hegemnica dessa fase, pautada no otimismo farmacolgico,
para em seguida confront-la com os limites impostos pela realidade e suas conseqncias.

222

Eu j fui muito sectrio assim nas minhas concepes. Teve um tempo para mim
que psiquiatria, psicanlise, psicologia, isso da era um problema fsico, que com o
tempo resolvia tudo com remdio. Mas a voc leva umas porradas da vida e a
voc v, o componente emocional do doente um troo violento. A nossa formao
muito ruim nisso. A minha pelo menos foi, e eu nunca tive notcias que tenha
mudado alguma coisa. A relao... voc no tem... o emocional... ns somos
fisiocratas s, s tratamos do fsico. Se voc no se envolve por voc, se voc no
d a importncia para o emocional est perdido, e o paciente mais perdido ainda.
No tem jeito.
(...) Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na
vida como tem em Curitiba. Nunca.
Um troo absurdo. Agora, voc imagina o grau de medicalizao que existe para
ter isso. Porque mesmo sendo drugstore, esse negcio tudo a, o cara no mantm
sem movimento. A Nissei comprou a Drogamed... comprou a Drogamed e agora
est trabalhando com duas bandeiras. A Nissei e recuperou a Minerva. E um
dono s. A Droga Raia, que existe em So Paulo, est a ampliando, acho que j
so 7 lojas aqui em Curitiba. E voc tem Maxifarma... etc... etc... tem quadras que
voc passa que tem trs farmcias. Ento, voc imagina o grau de medicalizao
que voc tem. , um troo brutal. Ento, voc imagine, tudo isso... tem um mdico
para cada 300, ainda tem a concorrncia dos balconistas de farmcia que no
pequena. Inimaginvel... impressiona... Imagina, ainda distribuem medicamentos
nas unidades de sade...
Nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc criou essa cultura. A cultura do
remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica, isso da tem uma influncia de
dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se especializar cada vez mais, porque
voc vai tratar com um grupo reduzido de medicamentos, um grupo de exames
cada vez mais sofisticados para fazer o diagnstico. E uma sociedade
absolutamente doente, porque para ter essa quantidade de farmcias aqui, tem que
ser muito doente. (Dr. Marcos)

Interessante perceber, segundo o relato, como o uso exacerbado de frmacos tem


suas origens no interior do prprio trabalho mdico como conseqncia de suas
transformaes contemporneas que incluem a progressiva diminuio da capacidade dos
mdicos em abordarem/intervirem sobre os componentes extra-biolgicos do sofrimento.
Em outro trecho, por sua vez, o entrevistado demonstra como esse processo por ele
denominado como medicalizao, ganha a forma de uma dinmica medicalizadora,
quase que autnoma, uma espcie de cultura do exame e do remdio, que atualmente
apresenta-se como um componente fortemente influenciador dos servios de sade e da
prtica mdica. Exemplo de como as relaes sociais produzidas pelos sujeitos podem
autonomizar-se e posteriormente retro-agirem sobre os mesmos lhes influenciando em
seu agir. Para muitos, diferentemente desse entrevistado, o vnculo entre as relaes sociais

223

e seus produtores poder no se apresentar to explcito, propiciando a apreenso das


mesmas na forma reificada e potencialmente estranhada (alienada).
Evidencia-se, portanto, o progressivo desenvolvimento de relaes de alienao dos
mdicos em relao no somente s novas necessidades postas para o trabalho mdico,
advindas das alteraes dos perfis epidemiolgicos das populaes e dos atuais processos
de biomedicalizao, mas tambm em relao aos aspectos mais psicossociais do
adoecimento, outrora espao mais natural de atuao mdica. Essa alienao se expressa
nas falas, por exemplo, atravs das manifestaes de desconforto em relao a tal temtica,
alm do reconhecimento da incapacidade tcnica em lidar cotidianamente com esses
aspectos do adoecimento no interior da prtica.
Poder-se-ia questionar, no injustificadamente, se acaso os mdicos em algum
momento possuram capacidade tcnica para abordar e intervir sobre os aspectos extrabiolgicos do sofrimento. Aqui caberia lembrar, retomando discusso que fizemos em
captulo anterior, nossa concepo segundo a qual os critrios de eficincia das prticas
sociais, em sua maioria sob a forma de trabalho, so estabelecidos a partir da capacidade
dessas prticas em responderem s necessidades scio-historicamente determinadas que
lhes configuram. Ou seja, caberia perguntar se naquele determinado perodo histrico os
mdicos-artesos corresponderam s expectativas que a socialidade lhes colocava, pergunta
qual responderamos afirmativamente tendo em vista os resultados tanto infra quanto
super-estruturais apresentados pelo trabalho mdico. Parte desses resultados pode ser
aferida atravs do nvel de legitimidade social que tanto mdicos quanto medicina gozaram
no perodo anterior ao da medicina tecnolgica. Contemporaneamente, como sabemos,
embora a legitimidade social da medicina mantenha-se cada vez mais inabalvel, o mesmo
no se pode dizer de seus agentes, o que ressalta a discusso que vimos fazendo acerca da

224

diminuio da capacidade tcnica dos mdicos em corresponder a necessidades que lhes


so colocadas na atualidade.
Vejamos mais detalhadamente alguns desdobramentos e conseqncias do processo
de alienao em relao a esse irromper do social no interior da prtica mdica.
Os movimentos que os mdicos realizam ao se depararem com os aspectos noorgnicos do adoecimento so vrios e, por vezes, complementares. O primeiro a reao
de negao, ou seja, a significao desses aspectos como externos ao seu objeto e,
portanto, ao seu campo de atuao; algo que os mdicos com desconforto encaram como
uma contaminao do corpo orgnico puro. A maioria gostaria de trabalhar sem ter que
se deparar com o que o corpo traz junto de si quando vem consulta. Tentam, na maioria
das vezes inconscientemente, fechar os olhos ao inescapvel, ignorar ou colocar obstculos
plena exteriorizao do social, do subjetivo, do no-orgnico, no seu campo de trabalho.
A consolidao desse movimento pode desencadear no que Schraiber (2009) caracterizou
como uma forma de recusa tecnolgica.
Muitas vezes, como no conseguem extirpar o social que irrompe no espao de
sua prtica, os mdicos realizam um segundo movimento, alicerado no reconhecimento e
certa resignao com o fato de que embora no faa parte do seu trabalho tero de lidar,
de algum modo, com esses outros elementos, tero de contaminar sua clnica pura com
esses aspectos externos.
Ao se depararem com aspectos para eles estranhos e terem de abord-los, realizam o
terceiro movimento que o de tentar traz-los, na medida do possvel, para o terreno onde
se sintam mais seguros, seu campo de domnio terico-prtico. Isso expresso em ato do
processo de medicalizao social, ou seja, os mdicos explicam e operam sobre problemas

225

estranhos ao campo biomdico guiados pelos pressupostos epistemolgicos das cincias


biolgicas.

Porque voc est... Veja bem, voc est tratando com mulher, e mulher a fisiologia
faz com que ela no se torne igual todo o dia. Voc comea por a.
Ento, se voc no entender essas coisas do funcionamento bsico da fisiologia da
mulher... Eu acho que o mais importante na Ginecologia, o bsico da
Ginecologia voc conhecer perfeitamente a fisiologia o que acontece no dia-adia da evoluo hormonal da mulher, no dia-a-dia e no ms a ms, porque o dia 1
no vai ser igual ao dia 5, que no vai ser igual ao dia 10 e que no vai ser igual
ao dia 15. Voc tem que entender isso da. Voc entendendo isso da fica muito
mais fcil voc se relacionar com a sua paciente; orient-la, explic-la, conduzi-la
fica muito mais fcil. Ento a falta desse conhecimento, a eu diria a falta de
estudo e falta de interesse, que muito complicado, vai acabar em confuso.
Essa parte dana! Danou! No adianta voc conhecer a parte fsica, se voc no
conhece l como que funciona. No adianta nada. que nem um chefe, que
dizia... Dentro da fsica, a mulher transmite em ondas (pode ser ondas curtas,
ondas mdias, ondas longas tanto faz). Mas o homem sempre transmite em FM, a
onda sempre ffffff [imita som de onda]. De vez em quando uma onda bate a e
fica... Voc tem que entender isso da: a mulher transmite onda e ela desse
jeito. Isso a o ciclo das mulheres. Isso a a fisiologia dela, mas isso a ento...
Mas depois que pra isso, entra na menopausa, outro esquema. Ento voc tem
que entender tudo isso que est acontecendo! Se voc no entende isso da,
danou! Dana mesmo! Da, boa noite! Voc pode ser o melhor tcnico o melhor
tcnico , mas se no tiver isso a, vai danar. Esse o segredo da coisa.
E como danam! Mais novo e mais velho. Mais velho tambm. Da relao. Isso a
intrnseco. A atuao parte a partir do conhecimento do que que aquela... da
inteno daquela mulher ali na tua frente, sem bater na... Ela foi l, ela foi
consultar por causa do motivo que ela te falou. Ela foi ao consultrio para fazer
um preventivo, mas sempre tem uma coisinha para falar sempre tem. Ento voc
tem que estar atento para esse detalhe, do que est por trs da consulta dela.
E isso que a gente v com o aluno aqui. Ele vai l, ele vem assim com um
diagnstico brilhante, diferencial, tal. E voc diz assim: Mas a minha pergunta
isso. / No, doutor, ela perguntou [trecho inaudvel] . [Riso] Eu falei: Disso
aqui, eu voltei para c. Esquece o outro! isso aqui que vai adiantar. isso aqui
que voc vai usar na vida dela. Hoje, n? .Saber captar aquilo ali. E isso no
aprende em um ms. (Dr. Armando)

(...) A parte sexual diminuiu um pouquinho, n? Tem mais informao hoje em dia,
ento tem menos problema. Saiu um artigo agora at na ltima Isto , Por que as
mulheres traem mais?
Ento elas passaram para outras questes, mas a parte sexual ainda domina
bastante. Chega numa certa idade... ora, a natureza j fez; entrou em menopausa
porque acabou, no tem mais capacidade de procriar. Mas essa nossa sociedade
egostica no prazer, ento elas acham que tem que continuar tendo os seus
orgasmos, e no sei o que, l para alm da menopausa, e da no tem mais
hormnio.
Antigamente, a gente fazia hormnio, agora no pode mais porque tem risco de
cncer de mama. Ento fica aquele pra l e pra c de uma coisa que normalmente
no devia mais ter tanta importncia, mas a sociedade impe atravs de
propaganda, de artigos, televiso da mdia, no ? A paciente acha que

226

obrigada a ter... No tem at a moda da barriga de aluguel? Ento, o modismo


disso aqui muito grande. (Dr. Antnio)

Da biologizao/naturalizao dos padres de comportamentos determinados


pelas relaes sociais, entre as quais os papis sociais de gnero, defesa da vinculao do
prazer sexual a determinantes estritamente biolgicos, parece que nada escapa a essa
tentativa dos mdicos de enquadrar os determinantes psicossociais internamente ao
campo das cincias naturais.
Porm, tal movimento, embora internalize a questo para um campo mais familiar
tornando-a menos conflituosa para os mdicos, no suficiente para romper com a relao
de alienao. Isso porque a conformao de processos de alienao/estranhamento dos
sujeitos em relao a aspectos de sua atividade e de sua vida no se relaciona estritamente
idia de no (re)conhecimento de certos aspectos que os cercam, mas se relaciona tambm,
e principalmente, incapacidade desses sujeitos de, alm de (re)conhecerem,
agirem/operarem sobre esses aspectos. isso que conforma potencialmente os indivduos
como sujeitos/agentes em sua atividade e no mundo, e no somente indivduos alienados
merc dos movimentos da realidade social.
Queremos ressaltar, portanto, que embora esse processo de internalizao dos
aspectos psicossociais do sofrimento ao campo biolgico angustie menos os mdicos,
isso no necessariamente os capacita para obterem melhores resultados em suas prticas,
visto que essas no levam em conta os determinantes muitas vezes principais dos
carecimentos expressos na demanda do paciente-usurio. Isso se deve, em grande parte,
menos incapacidade tcnica dos mdicos que da biomedicina, embora evidentemente no
seja assim que os usurios e a sociedade compreendam. Ocorre que no processo
progressivo de incorporao de contradies sociais expressas como sofrimentos vrios sob

227

a forma de necessidades em sade, a biomedicina no foi capaz de acompanhar e


corresponder a essa ordem de questes que a socialidade lhe colocou. No foi capaz em
suma de instrumentalizar tecnicamente seus agentes para operarem eficientemente sobres
essas novas ou inovadas demandas. Com isso, restam muitas reas pantanosas para os
mdicos, muitos interstcios onde a biomedicina ainda no (se que um dia ser) capaz
de dar respostas satisfatrias.
So variados os relatos ilustrando como os mdicos abordam, como operam, em
meio aos determinantes no orgnicos dos processos de adoecimento nesses interstcios
onde a biomedicina ainda no estabeleceu diretrizes e, portanto, no lhes d suporte
tcnico-operatrio. A ficam patentes tentativas de no errar pela falta, ento se
generaliza uma prtica de excessos dos mais variados tipos: excessos de mdicos, de
frmacos, de exames, de cirurgias... excessos cujos efeitos so questionveis por eles
prprios.
As novas conformaes assistenciais em sade, por sua vez, buscam responder a
essa nova realidade posta para o trabalho em sade. Tentam lidar com a srie de
transformaes nos processos de trabalho, includa a essa diminuio da capacidade
tcnica dos mdicos em relao a esses aspectos extra-biolgicos, fazendo com que estes
passem a ser normatizados segundo as determinaes do processo de diviso tcnica do
trabalho, sendo que a consolidao de agentes como os psiclogos e assistentes sociais
correspondem, em parte, a esse movimento de delegao de antigas funes dos mdicos
(Pires, 1998; Mendes-Gonalves, 1979).
No entanto, em fase de socializao do trabalho em sade sob condies cada vez
mais mercantis, produtivistas e restritoras do agir autnomo dos agentes, parece haver
progressivamente menos espao para uma abordagem mais integral das demandas trazidas

228

pelos usurios. O despreparo crescente dos mdicos, o tempo cada vez mais reduzido para
as consultas em razo das presses produtivistas, a ausncia de integrao assistencial
entre as diferentes atividades parcelares (especialidades e profisses) na produo do
cuidado e as condies mercantis sob as quais se organiza a assistncia, so fatores que
contribuem para a excluso do usurio da possibilidade de tratamento que os mdicos
julgariam adequadas. Conseqentemente, instrumentaliza-se cada vez mais o espao do
encontro entre mdico e usurio e, mesmo sabidamente ineficientes, so utilizados diversos
recursos na tentativa de resolver o problema, ou seja, de dar alguma resposta para esse
elemento estranho que adentra o espao biolgico da prtica mdica. Muitas vezes essa
resposta tem como finalidade resolver o problema para o mdico, ou seja, livrar-se da
demanda do paciente, delegando-a para outras esferas ou mesmo simplesmente deixando-a
a cargo de sua responsabilidade individual em achar uma soluo.

E como a maior parte dos problemas no esse, a maior parte dos problemas dos
pacientes um problema emocional. A maior parte das vezes o componente
emocional muito grande. Se no d ateno vai continuar... voc v, o cara que
passa por um, dois, trs, quatro, cinco, seis mdicos e nunca d certo. Agora eles
criaram um mecanismo para dificultar isso. Que a porta de entrada o posto do
lado da sua casa. Porque era uma coisa que... passava por cinco, seis mdicos.
Ento agora tem a porta de entrada... tudo que voc faz tem cdigo de transao,
tem que ter o cdigo de transao da unidade, ento tudo na unidade.
Ento, o que o cara faz ficar enganando, no resolve o problema. Ele d mais
remdio, pede mais exames... fica com saco cheio... oh, o cara de novo! -. Porque
no tem... no um problema do mdico, um problema do sistema. A medica
mais, entendeu. Ele passa, entendeu?
Porque o mdico no final ele despacha... Vai l, pede um exame, d outro
remedinho... e o cara vai continuar voltando, porque o problema dele no era esse.
Se tivesse uma boa conversa... um problema do sistema porque as condies do
trabalho so essas. Quinze minutos uma consulta, um troo impossvel. Fora a
dificuldade de acesso. Aonde que ele vai aqui em Curitiba? Vai para fora. muito
pior... Tem um 24 horas a que a moa, a chefe chegou a colocar l, que cada
consulta devia ser no mximo de 8 minutos. O cara caiu em cima dela. Mas a
filosofia... de limpar banco. S voc ver a quantidade de diazepan que os caras
receitam. Quantidade de diazepan e de antidepressivos. Uma enormidade.
(...) E como no tem psiclogo... onde existe boa sade mental, a sade mental est
preocupada com que? Com alcoolismo e drogadio. Onde tem servio de
psicologia em geral esto focados nisso. o tal do hospital-dia, que eles fazem
para os alcolicos, que tem nos postos, mas essa a viso.

229

Esse componente emocional que voc resolve com uma conversa, no ia precisar
de psiclogo. Mas hoje o psiclogo est perdido, pior do que a gente. Ele vai
trabalhar nessa rea e a perspectiva qual ? Pelo menos o que eu tenho visto. Aqui
na prefeitura era um psiclogo para a regio, e um dia cada vez para... ento no
vai fazer mais do que trabalhar com alcolatra. E aquele resultado... que deveria
ser 10.000 vezes melhor...
Mas eu acho que a maior parte dos mdicos no considera isso uma coisa dele,
no. Da rea mdica. Porque a nossa formao no essa mesmo. Quem trabalha
nessa rea vai ser psiquiatra ou psicanalista. Se ele tiver uma clientela ele est...
uma coisa de quantidade de droga. O cara d droga, droga, droga... mas mesmo
assim... s fazendo psiquiatria mesmo, com remdio, putz, os caras... 150, 200,
250 reais a consulta. O cara que tem algum nome... Est perdido o cara que faz
anlise, que faz 2 vezes por semana... vai pagar 100 reais por sesso...
P, 900 reais por ms... tem que ganhar muito para poder fazer... Fora os
remdios. (Dr. Marcos)

Essa parte de medicina... Eu acho que um grande problema, principalmente...


no digo psiclogo (esse ainda vai), mas quem precisa de psiquiatra, onde que o
psiquiatra vai ter tempo para atender? Uma consulta psiquitrica no mnimo, no
mnimo 1 hora, e vrias vezes; e sem convnio, voc paga. Ento difcil. Toma
lexotan, toma valium... [Riso]. Tem que resolver por ali, n? Veja os
antidepressivos!
(...) Agora a moda ... Como ? A fibromialgia tudo o que tem... E a parte
ginecolgica, cirurgia; quanto mais opera... est pedindo aderncia. E depois no
tem jeito, no ? A aderncia feita... opera, tira... Arruma uma e faz mais trs.
duro, mas isso tem bastante. (Dr. Antnio)

O mximo que eu fao quando eu vejo que o paciente est muito angustiado, mas
a eu fao pelo efeito placebo, dar um complexo B, sabe? Complexo B no
acumula. No compromete nada, no tem risco. Vamos complementar aqui com
esse complexo vitamnico, que muito bom . Mas pelo efeito placebo. No porque
o paciente quer, mas porque ele vai sossegar se tomar alguma coisa.
(...) O que acontece tambm? Na unidade no por mal. Na unidade voc vai
conseguir facilmente uma terapia de apoio com o seu paciente, ou mesmo no
consultrio? O convnio paga consulta, mas no paga terapia. Poucos tm grana
pra bancar terapia particular, e a gente sabe que o melhor juntar as duas coisas
fazer terapia, se for o caso tomar antidepressivo. Mas na prtica no consegue
fazer isso. A de repente o pessoal acha: Bom, pelo menos eu vou dar o
antidepressivo. Tem tudo isso pra levar em conta.
Por exemplo, essas orientaes que eu dou, como eu dei como exemplo a sinusite
dessa colega; eu falei isso por qu? Porque uma pessoa super bem orientada e
que tem acesso a mim a hora que quiser. Agora, se eu tivesse atendendo no posto
de sade, talvez eu medicasse porque eu no sei quando que eu vou ver de novo,
entendeu? Ento s vezes melhor voc j sair dando antibitico de uma vez. Mas
eu acho que as pessoas tm que procurar pelo menos ter esse bom senso. (Dra.
Marina)

Como a escassez da medicina particular tambm est ligada escassez do


dinheiro para a medicina particular, o mdico particular atende melhor esse
aspecto, porque ele est recebendo bem por uma consulta, ento ele dedica mais
tempo pessoa. E dedicando mais tempo ele acaba se envolvendo com as questes
psicossociais.

230

Nas consultas feitas por planos de sade, cooperativas, etc., o tempo que o mdico
tem para conversar com o paciente muito escasso. Ento, essa parte muito
negligenciada, infelizmente. negligenciada, ento, da o aumento constante de
doenas psicossociais e uma coisa praticamente sem soluo. O mdico hoje,
para dedicar 20 minutos a uma consulta j tem dificuldade.
Alm de que se cria um padro de atendimento, da queixa principal da doena, e
deixam de prestar ateno a um aspecto, ao esprito do indivduo, que muitas vezes
o foco principal da necessidade do indivduo. Necessidade que no atendida,
porque tambm o mdico no preparado para esse tipo de coisa. O mdico
preparado para atender doenas, para resolver rapidamente uma situao. E isso
muito evidente com as especialidades. Se voc um oftalmologista, voc no vai
conversar problemas psquicos com o indivduo. At pessoa se conscientizar que
ele tem necessidade desse apoio psicolgico, at ele prprio... ele vai procurar
quem? Onde est a porta de entrada do indivduo, que deveria ser o clnico geral?
No existe, hoje o indivduo vai direto ao especialista. Do especialista para outro e
s vezes sendo tratado por mais de um mdico... e, como diz aquele ditado, quem
tem muito mdico no tem nenhum. Essa questo do tratamento como um todo do
indivduo est difcil. Os mdicos clnicos gerais de antigamente faziam isso. Hoje
a prpria clnica mdica est muito descaracterizada, o contexto da clnica mdica
era esse, o chamado mdico de famlia. Mas isso est sendo cada vez mais difcil, a
interao, de ver o indivduo como um todo, com corpo e alma. Est difcil.
No d, no d porque... quando muito as faculdades podem dar informao.
Agora formao no. E a prpria informao no est sendo bem feita. o que a
gente sente conversando... Por outro lado, os organismos que cuidam da formao
do mdico, as associaes mdicas, os conselhos de medicina, no tem acesso aos
rgos governamentais que deviam cuidar dessa parte. Hoje tanto a educao
quanto a sade esto baseados mais em princpios polticos e econmicos do que
tcnicos. Aonde isso vai terminar, eu no sei, mas a perspectiva, a meu ver no
boa.
Ns estamos hoje colecionando problemas, assistindo ocorrncia de problemas
tanto na sade como na educao, mais do que solues. H muita demora entre a
deteco do problema e a correo. Isso quase que inviabiliza a... colocar as
coisas nos devidos lugares. Exemplos de demora entre a ocorrncia da deteco
do problema e a soluo que se vai dar, muito demorado.
Hoje basicamente o interesse econmico est predominando sobre o interesse
social e cientfico. a viso do que se passa...
Nas faculdades h muito mais informao do que formao. E essa conscincia, o
mdico hoje no tem essa conscincia de tratar o indivduo holisticamente, como
um todo. Porque as condies mdicas hoje so bem diferentes do que eram. Com
a proliferao de planos de sade, com o aparecimento do SUS, ento, o exerccio
da medicina sofreu com isso. A proliferao de especialidades tambm muito
responsvel por essa no ateno ao problema psicolgico da pessoa. uma
verdade incontestvel. Agora, como corrigir isso eu no sei. No sei. A menos que
cada especialidade ensine seus associados a tambm fazer essa parte. Por que um
oftalmologista, um ortopedista, no pode cuidar tambm da parte psicolgica?
Podem e devem, s ser treinado para isso. Agora, como fazer, como conseguir,
eu acho que uma questo educacional que vai ter que ser feita. Se no nas
escolas formadoras, pelo menos nas sociedades especializadas. Mas essa uma
coisa ainda a fazer, que normalmente no se faz.
Olha, mais se fala do que se faz. Esse o resumo da histria. Mais se fala do que
se faz. Quase sempre no tenho tempo -, e mata a questo a. No d tempo ou
no da minha rea, no da minha obrigao -, assim. Aquela histria,
necessrio, todo mundo deveria fazer, mas no se faz. Cada um tem uma boa
desculpa para no fazer. At porque voc se incomodar com a vida alheia,
complicado. (Dr. Luiz)

231

tambm nesse novo espao de carecimentos, onde o social irrompe de forma mais
explcita e as cincias biomdicas no apresentam respostas satisfatrias, que as prticas
mdicas expressam mais fortemente seu carter de normatizao social, prescritor de
formas corretas de se viver.
Por vezes, os mdicos chegam a defrontar-se criticamente com essa dimenso da
prtica em face dos limites postos pela realidade ao processo de normatizao biomdica
absoluta. Conformam-se, assim, verdadeiros mosaicos compostos por prticas ora mais
autoritrio-prescritoras, ora mais flexibilizadoras, na tentativa de obter o xito tcnico na
interveno. Dificilmente os mdicos colocam em questo os objetivos e o carter de
normatizao social das prticas mdicas, ou seja, dificilmente se desenvolvem crticas de
dimenso filosfico-epistemolgica acerca das determinaes sociais e das diretrizes da
biomedicina. As crticas e conflitos constituem-se, em geral, face aos limites concretos
postos para a consecuo do projeto tcnico. Da as flexibilizaes operatrias com carter
de concesses

ao usurio como forma de se alcanar ao menos uma parte, a mais

importante, do xito tcnico idealizado.

O maior exemplo a bebida, no ? Pode beber? / Pode. Pouco, mas pode . Eu


digo sempre que pode. Ele no vai parar de beber! O que ele vai fazer, entre beber
e tomar remdio? No tenha a mnima dvida.
Tem paciente que inclusive muito criterioso. T, doutora... . A que eu passei a
mudar o meu discurso. Eu vou contar para a senhora: eu no misturo. A ltima
dose de remdio que eu tomo sexta-feira. Sbado e domingo, que eu vou beber,
eu no tomo nada . [risos] E isso com tudo! Eu trabalhei muito tempo com
tuberculose, que uma doena que tem esse aspecto danado de ter essas coisas. Eu
digo: Quer saber de uma coisa? De preferncia, s no toma o remdio junto
com a pinga, mas... . Fazer o qu? E na verdade no muda a via metablica.
Claro que vai levar a outros problemas, vai at levar a uma diminuio da
imunidade a mdio e longo prazo, barar, barar. Mas no vai interferir tanto

Essa idia de concesso ser resgata por ns frente, pois representa de fato o no reconhecimento dos
direitos. O termo conceder explicita a invalidao de um direito que obrigaria ao dilogo nas decises
assistenciais, para uma assistncia do tipo paternal, em que a autoridade maior de saber e poder permite ou
concede poder ao abrir mo de seu saber ou de sua maior autoridade.

232

assim na medicao. Agora, ele parar de tomar o remdio pra beber vai interferir.
Ento: Beba. Sem problema nenhum . E no o ideal, no ? O ideal voc ser
mais exigente: hbitos saudveis de vida; no beba; no coma no sei o que; faa
ginstica; abandone imediatamente o cigarro.
Voc comea a dar tanta ordem para o paciente, que a ele no faz nada. E
justamente numa fase s vezes que ele est muito fragilizado, ento ele vai ter que
mudar totalmente a vida dele de repente? No vai mudar. Vai ser pior para a
cabea dele. Eu acho que voc tem que ter bom senso e ir aos poucos procurando
explicar isso para ele, para que a pessoa incorpore numa boa, eu acho, e no
como uma obrigao, como uma coisa chata, porque a ningum faz.
E a o paciente pra de tratar. E no nosso caso complicado, no caso de quem
trabalha com infecto, porque voc no est lidando com uma condio, voc est
lidando com um ser vivo. O fato de o paciente parar de tomar remdio... Eu
sempre digo para o prprio paciente isso: Olha, se voc para de tomar remdio
porque voc tem a presso alta, voc pode at ter um derrame . Eu falo assim
para eles entenderem. Mas a hora que voc voltar a tomar o remdio voc vai
estar l meio torto, numa cadeira de rodas e a eu j fao um au mas a
presso vai normalizar. Agora, o HIV vai criar resistncia e babau! .
Eles tm que entender essa diferena, e a gente tm que entender essa diferena
tambm. Se eu no for tolerante com outras coisas... No ? E eu tambm quero
que aquele paciente... Como eu. Eu gostaria de repente de passar a viver numa
redoma? S se eu tiver sofrido uma lavagem cerebral, porque se com a cabea que
eu tenho me colocarem numa redoma, eu vou ficar histrica. Eu gosto de tomar
vinho de vez em quando, eu gosto de dormir tarde, eu gosto de acordar tarde. No
? Que graa tem, pensa bem? No ? Voc no pode fazer mais nada, tem que
acordar s 6 da manh, correr 5 km, volta para casa; comida tudo integral,
saudvel; no come mais nada. Impossvel!
Ento eu acho que aos poucos voc tem que ir incorporando e falando. No pode
exigir: Olha, aqui est a lista. No pode fazer nada disso . Eu digo para eles:
Voc pode fazer o que quiser, s no pode doar sangue, ter relaes sem
camisinha e s viver de comer besteira . Eu digo para eles: Bom senso. Um dia
vai sair, vai dormir tarde; foi pra balada? Foi. E da? Precisa ir todo o dia? No
precisa. Hoje no teve tempo para almoar e comeu uma coxinha, tudo bem.
Precisa comer coxinha todo o dia? No precisa E a a pessoa fica at mais
aliviada, seno... Ningum merece! [Risos]
Eu no sei... Que nem eu te falei, que eu tenho doena crnica, ento eu tenho essa
empatia, no ? Porque um p no saco!
E da eles contam, no ? Vou contar pra senhora: eu parei de tomar remdio .
[Riso] Mas pelo menos contam. Eles contam se voltam a usar droga ou se esto
usando aquilo. Eu jamais critico. Ah, eu voltei a fumar . Eu digo: Ento
vamos l tentar de novo . O que interessa que tente parar; que pare, claro.
Tipo: Voltou, ento largou . No. De novo: quantos estudos tm mostrando que
s vezes a pessoa tem que parar no sei quantas vezes para parar de vez, no ?
Ou ento: Voltei a usar droga. Voltei a cheirar cocana . Isso acontece, no ?
E voc diz: Vamos! De novo faa fora. Vamos parar de novo. Se usou tambm
no precisa ficar se martirizando. Tem que ter uma atitude positiva. O que que a
gente vai fazer pra parar? .
Eu acho que assim. No sei. A pessoa j est cheia de problema e eu ainda vou
ficar igual a um grilo falante? Ningum merece!
(...) Desde que no faa igual o outro paciente meu. Eu comentando assim: Olha,
procura no usar droga. Se voc no conseguir ficar sem fazer nada, procura usar
o que menos faz mal. Mas procura no usar nada . Voc d esse tipo de
orientao e manda para o especialista. A l vem o paciente com a me: No ?
Viu, me! A Dra. Silvia disse que eu posso fumar maconha . [Riso] Ai, ai! Ento
tem que ter cuidado com o que a gente fala. Mas faz menos mal em termos de

233

tratamento, de adeso ao tratamento. O crack a pessoa perde a noo totalmente.


(Dra. Marina)

Transparece nos relatos que o recurso ao campo cientfico das cincias biomdicas
ainda no fornece o arsenal suficiente para abordagem de muitos e importantes
carecimentos, ou seja, embora j estejam dados como necessidades em sade, eles ainda se
encontram em um territrio com limites bastante borrados, onde a biomedicina ainda no
consegue padronizar as condutas e instrumentalizar eficazmente seus agentes. Como so
chamados/cobrados a agirem, os mdicos recorrem a outros valores que no os estritamente
cientficos como guias para a ao.
A se conforma uma unidade complexa e interessante entre saberes, com origem na
cincia e no senso-comum como guia para a ao prtica, ainda que por vezes, no
necessariamente sempre, um senso-comum extrado da experincia mdica, como um saber
prtico dentro do exerccio profissional, sendo, pois, um senso comum apenas aos mdicos.
Vejamos alguns exemplos de como as elaboraes e condutas mdicas so permeadas por
conceitos, concepes e valores externos s biocincias.

(...) s vezes a gente no faz, mas a gente indica. J tive muitas, muitas no, tive
vrias experincias de orientar pacientes... discuti com elas se ia ter ou no ia ter
mesmo o filho. Se ia fazer aborto ou se no ia fazer aborto... e dar endereo, dar
orientao em tal lugar voc vai encontrar quem faa... , so situaes que no
tem jeito... que a tica, da forma como ela colocada, quer dizer, isso para mim
no tica. Acho que isso da to contra a tica corrente... Acho que algumas
vezes voc enfrenta essa situao em que voc tem que, por exemplo, no seguir
aquela orientao normal. E voc tem que... no adianta voc seguir, porque o
paciente no vai seguir. Ento voc vai... o que acontece muitas vezes o cara
chegar e falar a minha parte eu fiz , voc sabe que ele no quer tomar
medicamento, mas voc sabe que ele precisa do medicamento. Ento, eu
prescrevo... prescrevo... a o problema deixou de ser meu, eu prescrevi. Se ele
tomar, tomar ou no tomar um problema dele e no meu. Isso da um problema
que no sou eu que decido, ento vamos ver, vamos continuar tentando . Isso
da s vezes voc tem. E s vezes voc... quando a gente ainda semi-deus... acha
que a gente que sabe as coisas. Uma vez eu judiei de um paciente. Paciente que
tinha dor lombar... e foi internado l e eu achei que o cara estava simulando. Eu
judiei do cara... mas a... mas tem um limite, eu falei vou encaminhar ele , a

234

encaminhei ele para Curitiba, quando estava em Paranagu... encaminhei ele para
Curitiba, a ele volta, e tinha uma bruta de uma hrnia... e era compresso...
Voltou operado l, melhor... a eu tive que pedir desculpas para ele, n. s vezes a
gente d mancada. J foi mais... (Dr. Marcos)
Filhos. Vai! Vamos ter filho tambm . muito engraado at. O pessoal
estranha, quem no mdico. Mas por que eles querem ter filho?. Sim, porque
mudou a perspectiva. uma doena crnica, por que eles no vo querer ter filho,
no ? Agora, o interessante a mulher que no tem HIV, o marido tem e ela quer
ter filho; os dois querem ter filho, mas ela passa por dois riscos: o risco de
adquirir do marido HIV e o risco do filho tambm ter HIV; apesar de ser pequeno
hoje em dia, mas existe. Por qu? Pelo custo, se faz a inseminao brasileira.
No se faz nem inseminao artificial, nem fecundao artificial, o que se faz
uma inseminao brasileira. Isto , o dia que a mulher ovula, transa sem
camisinha. assim: bsico. [Risos] E geralmente d certo. Eu, de vez em quando
digo: No, essa da eu vou compartilhar . Mando para o ginecologista, para
o ginecologista explicar bem como que ela aprende a reconhecer quando est
ovulando e explico: olha, o risco tal, tal, tal .
o que eu digo para os alunos: eles que tm que decidir o risco, no sou eu.
Igual essas brigas de aborto ou aborto de feto anencfalo. O problema no ...
Ningum est obrigando a abortar, vai s deixar de ser crime. diferente. No
tem nada a ver. At agora eu no entendo porque que no passou a proposta do
aborto. , paisinho, no! At parece que legalizar quer dizer que vai incentivar, ou
a mulher vai ser obrigada a fazer aborto agora. Onde j se viu! Mas, no adianta.
Direto! Muito comum! uma crianada que nasce! Vamos l levar o nenm pra
ver . Vrios. Eu tenho pacientes, casais que j esto no segundo filho. Viu,
doutora! . Ainda falam assim pra mim. Eu digo: Olha o risco, tem que ver no
sei o que. J tem no sei quantas....
H pouco tempo eu atendi um casal assim: eu no sei quem adquiriu [primeiro],
os dois positivos... No! Ela negativa e ele positivo, casaram, s que ele no
tinha filho com ela. aquela histria: o povo gosta de ter filho! Cada marido um
filho. E ela j tinha trs filhos. Eu disse: Mas pra qu? Voc j tem trs filhos. /
Ah, mas... . A nasceu e levou l para eu ver. Linda a menina! Viu, doutora! .
O que que voc vai falar? [Risos] Eu falei: Pra qu? Voc j tem filho .
Orientei. Voc quer? . E a veio, trouxe e linda! Um bochecho. Uma boneca!
Parecia uma bonequinha, uma pintura! E olha que eu orientei quando ela queria.
Eu s falei: Pensa bem. Voc j tem trs filhos. Hoje em dia a vida no est fcil!
/ No . Eu falei: Ento est bom . engraado! Tem muito, muito, muito! O
que tem de filharada nascendo, voc no faz idia! (Dra. Marina)

um exemplo que eu dou para ilustrar isso aqui. So pacientes que vo unidade
de sade e se queixam que esto com incontinncia urinria. Pronto, beleza.
encaminhada para c, vai examinar, e a queixa, a histria dela de curto prazo e
a ltima gestao dela foi h 6 anos e foi uma cesariana. Examina a paciente, no
tem nenhuma alterao de esttica plvica, no tem cistocele, no tem nada.
Falam para voc e clinicamente no est batendo esse sintoma. Ento vamos
fazer uma urodinmica . E a urodinmica d normal.
Da, na investigao que vai ser feita depois, o motivo dessa paciente ter vindo
aqui foi porque o companheiro dela disse que ela estava mais larga. A inteno
dela era fazer uma cirurgia, uma cirurgia, uma perineoplastia, para [trecho
inaudvel] para o marido. E isso da poderia ser abreviado na primeira consulta,
de investigar mais a vida pessoal dela, de relacionamento com o companheiro
para ver o que est acontecendo e j teria abortado esse tipo de situao. Eu ia
acabar falando: Pode fazer cirurgia, mas ele vai continuar comparando voc

235

com outra . certo? Ento a cirurgia no ia adiantar nada. Isso deixar de lado
aquilo de subjetivo que tem na anamnese da paciente, na histria da paciente.
(Dr. Armando)

(...) A parte sexual hoje facilitou, porque voc manda para o ambulatrio de
psicologia e acabou (se voc no quer se dar ao trabalho de fazer uma reeducao
sexual tardia). Mas tem muito ainda. A paciente anorgstica primria, geralmente
falta de... Alm das diferenas sexuais; tem gente que mais... Tem mulher que
mais sexual e tem homem tambm , e outras menos. Voc no vai querer que
agora peixe frio de repente vire sangue quente, no ?
Mas tem muito mais problema de conduta. Ento, quando jovem voc manda
no sei para onde, mas os idosos sempre tem que ver se o cara andou aprontando,
n? Chega aos 50 anos, o cara pula a cerca e a mulher descobre, pronto! Se um
negcio baseado em confiana mtua, acaba o relacionamento e da no quer
mais, ou no tem mais vontade, pronto. Da vai falar o qu?
Mas a parte psicolgica hoje em dia bastante e acho que sempre foi, n? No
tempo do Freud era pior. Sempre falam que no tempo do Freud, do Yung e do
Adler...a histeria... Eu me lembro num hospital na Alemanha, um austraco que
tratava muito epilepsia. Dava um ataque epiltico, e poom! A voc chamava aqui
para saber como que faz. [Riso] Pega uma pena, qualquer coisa, e pe na
crnea; se piscar, histrica. D uns tapas que ela j acorda! . Ele falava bem
assim! [Risos] Mas se no mexer porque ataque epiltico mesmo. Voc v, a
concepo antiga! Naquele tempo do Freud era... Hoje ningum fala de histeria,
tem pouco hoje em dia; no tem tanto mulher histrica assim... Tem assim... um
pouco todo mundo tem. [Riso] Mas esses ataques de histeria, que se jogam, esse
tipo de coisa, pelo menos a gente no observa mais. Mas a mulher tem uma
tendncia, no ? No se discute muito... melhor sair de fininho. [Riso] Vai
fazer o qu? [Riso] (Dr. Antnio)

Nesses relatos fica explcito o quanto em sua prtica cotidiana os mdicos


expressam valores, opinies, concepes que extrapolam o campo das biocincias que so
parte constituinte de seu agir. Devido a esse seu carter, alm de cientfico, de agir moral, a
medicina tem sido caracterizada por Schraiber (1993, 2008) como tcnica moraldependente. Um aspecto bastante interessante analisado pela autora refere-se ao fato de
esse carter moral da prtica mdica no ser reconhecido como contraditrio ao exerccio
da prtica cientfica, ou seja, aos pacientes-usurios no parecer na maioria das vezes que
o mdico, ao prescrever modos moralmente corretos de se comportar frente a situaes
cotidianas, o far embasado por concepes tico-morais de carter pessoal e no cientfico.
A unidade entre cincia e saber prtico historicamente estruturante da prtica mdica faz

236

com que o paciente-usurio receba praticamente como de mesmo carter, prprio do


exerccio profissional, a prescrio medicamentosa e a recomendao para no ter filhos,
por exemplo. Evidentemente, a unidade de tal processo no suficientemente forte a ponto
de garantir sempre a adeso inconteste do paciente-usurio aos ditames de ordem moral
prescritos pelos mdicos, assim como no garantida a adeso s prescries de natureza
cientfico-tecnolgica. Assim como o paciente pode deixar de tomar corretamente o
medicamento prescrito, tambm lhe parecer por vezes que pode no seguir as
recomendaes de carter moral...
No parecer, portanto, estranho ao paciente-usurio o fato de os mdicos opinarem
e prescreverem sobre condutas cotidianas relacionadas ao seu modo de levar a vida,
independentemente de estarem estas diretamente relacionadas ou no ao atendimento do
carecimento que lhe mobilizou a procurar o servio de sade. Parece natural maioria dos
indivduos o fato de os mdicos exercerem sua prtica no somente vinculada, mas atravs
de prescries de ordem mais moral, visto que na maioria das vezes o contexto em que
tal processo se desenvolve lhe confere uma aura de cientificidade e neutralidade moral.
Entre a conduta de explicar os riscos de uma pessoa portadora do HIV engravidar e a
prescrio da norma no engravide! no parecer ao usurio existir um espao onde a
cincia d lugar a uma opinio pessoal e, como tal, embasada em critrios tico-morais
prprios desse mdico e no da medicina.
A fim de evitarmos alguma leitura equivocada do que vimos discutindo cabe fazer
uma ressalva. A idia da prtica mdica como tcnica moral-dependente no faz a distino
entre um plo cientfico, possivelmente neutro em relao aos valores de ordem ticomoral, e outro plo, esse sim, permeado por valores dessa natureza. Como discutimos em
momento anterior desse trabalho no concebemos a possibilidade da existncia de cincias,

237

quaisquer que sejam, e prticas tecnolgicas suas derivadas, dotadas de neutralidade em


relao extensa gama de valores de ordem poltica ou tica existentes na sociedade. Como
prticas sociais construdas em sociedade as prticas cientficas e tecnolgicas jamais
ficaro imunes a tal ordem de determinaes, sendo que a sua prpria existncia buscar
responder a necessidades estabelecidas a partir de valores scio-historicamente
determinados que devem ser reproduzidos.
A diferenciao que deve ser feita, portanto, entre a dimenso cientfica da prtica
mdica, que indubitavelmente possui em sua determinao valores tico-polticos
estruturantes da racionalidade mdica, e a dimenso moral prpria do agente que a executa.
Essa diferenciao importante pois, por vezes, esse complexo arranjo pode se
mostrar permeado por contradies. Exemplo disso que nem sempre as prescries de
carter pessoal-moral dos mdicos encontram-se embasadas pelos mesmos pressupostos
tico-polticos que estruturam a racionalidade mdica. Ora, por exemplo, as intervenes de
carter tico-moral dos mdicos podem apontar para perspectivas mais crticas e
emancipatrias em relao aos determinantes das condies de sofrimento dos sujeitos, ora
tais intervenes podem, ao contrrio, exercer um papel profundamente justificador e
reprodutor dessa ordem de determinantes.
Quando os mdicos deixam de se guiar pela racionalidade cientfica eles passam
predominantemente, como os demais sujeitos leigos frente biomedicina, a estruturar seus
comportamentos e prticas norteados pela forma de pensamento prpria do senso comum.
As caractersticas dessa forma de pensamento, predominante no espao do cotidiano,
contribuem para complexificar ainda mais essa ordem de questes acerca das concepes
que embasam a prtica dos mdicos.

238

Pela prpria concepo de mundo, pertencemos sempre a um determinado grupo,


precisamente o de todos os elementos sociais que partilham de um mesmo modo de
pensar e de agir. Somos conformistas de algum conformismo, somos sempre
homens-massa ou homens-coletivos. O problema o seguinte: qual o tipo
histrico do conformismo e do homem-massa do qual fazemos parte? Quando a
concepo do mundo no crtica e coerente, mas ocasional e desagregada,
pertencemos simultaneamente a uma multiplicidade de homens-massa, nossa
prpria personalidade composta de uma maneira bizarra: nela se encontram
elementos dos homens das cavernas e princpios da cincia mais moderna e
progressista; preconceitos de todas as fases histricas passadas, grosseiramente
localistas, e intuies de uma futura filosofia que ser prpria do gnero humano
mundialmente unificado. (Gramsci, 1987:12)

Essa caracterstica de pensamento constitudo de forma bizarra e ocasional, onde se


mesclam elementos de origens mais diversas e contraditrias, seja do campo da cincia, da
religio, da cultura popular, etc; impossibilita que se espere do senso comum caractersticas
como a de unidade e coerncia, prpria de campos como a cincia ou a filosofia.
No espao do cotidiano, como vimos, os comportamentos e condutas constituem-se
fundamentalmente sob determinao da causalidade, ou seja, constituem-se como respostas
fragmentadas aos problemas postos na vida concreta e singular dos diferentes indivduos,
da seu carter profundamente espontaneista e pragmtico; esse carter expressa-se, por
exemplo, no recurso freqente ultrageneralizao, matematizao, etc; e, embora no se
constitua invariavelmente em conformador de relaes alienadas, o cotidiano constitui um
ambiente tpico de comportamentos e condutas acrticas bastante propcio para o
fortalecimento das reificaes e suas conseqncias (Luckcs, 1981; Heller, 1991, 2004).
Como os problemas postos no cotidiano apresentam-se de forma fragmentada e
ocasional, as respostas a eles tambm correspondem a essa processualidade. Assim, no
existe a necessidade concreta de as diferentes respostas/condutas/comportamentos
corresponderem a um mesmo arcabouo unificador que lhes confira coerncia interna e
entre si. Por isso, no deve impressionar o fato, por exemplo, de se expressarem no mesmo
mdico, em situaes diferentes ou, s vezes, na mesma situao, condutas de carter

239

valorativo-moral ora mais justificador-reprodutor, ora mais crtico-emancipatrio em


relao aos determinantes dos sofrimentos dos pacientes-usurios.
Como sabemos, antes de ser uma prtica embasada cientificamente a medicina
uma prtica de interveno teraputica. Assim, na tentativa de resolverem problemas que
lhes surgem no cotidiano aos quais as biocincias no lhes do suporte tecnolgico, os
mdicos buscaro nos mais diversos campos da socialidade as respostas necessrias. Dado
o carter teraputico da interveno, ou seja, a produo do cuidado, que para o mdico em
geral restringe-se ao xito tcnico, no lhes parecer, portanto, que no estejam agindo
corretamente ao darem suas prescries morais, suas recomendaes de bem viver.

Curiosamente, a recusa tecnolgica quase sempre se apresenta junto com a ao do


tipo moral, contrastando essa mescla de certo rigor cientfico com a presena das
opinies e valores pessoais. Creio que em parte isso se deve pelo carter
pragmtico da ao em sade ou mdica. Isto porque mesmo sem saber o que fazer,
muitos profissionais sentem que devem fazer algo e j abordaram e de algum modo
atuaram sobre abortos , violncia domestica, gravidez no desejada, contracepo
de emergncia. E o enfrentaram certamente desde suas prprias concepes acerca
da melhor forma de trat-las: por vezes criticando os referenciais de gnero
tradicionais e por vezes, no; ao revs, reforando os papis tradicionais de homens
e mulheres.
Todavia o que quero colocar no somente que existe a ao de ordem moral em
conjunto com a de ordem tcnica, seno o fato de que as usurias e tambm os
homens usurios e os profissionais o aceitam como parte da autoridade
profissional. Tudo se passa como se tanto as recomendaes teraputicas de base
cientficas quanto estas recomendaes morais formassem a mesma orientao
profissional. Os profissionais sabem que a ao de ordem pessoal no tem base
cientfica, mas a tomam como parte do trabalho profissional e o fazem
argumentando que deram boas orientaes para as usurias. (Schraiber, 2009:1112)

5.6 Do apreender ao realizar: os caminhos da alienao

A explicitao dos elementos at aqui descritos nesse captulo teve a funo de


compor o cenrio a partir do qual proporemos algumas reflexes com base no objeto de
nossa tese a relao humanizao-alienao no interior do trabalho mdico.

240

Um primeiro aspecto que transpareceu ao longo dessa composio refere-se


constituio de relaes de alienao/estranhamento dos mdicos em relao a um aspecto
de sua atividade, qual seja: o novo objeto do trabalho mdico. Embora o processo de
recorte

do

objeto

de

trabalho

pelos

mdicos

vise

restringi-lo

ao

corpo

anatomofisiolgico, como sabemos esse corpo apresenta-se de fato, como descreveu


Donnangelo (1976), socialmente investido. At algumas dcadas atrs tal investidura
social do corpo no causava estranhamento aos mdicos, tampouco seu processo de
objetificao e interveno sobre o mesmo apresentava-se permeado por tanta insegurana
tcnica e conseqente frustrao/insatisfao com as (im)possibilidades de xito.
Tal processo de alienao/estranhamento em relao nova realidade de seu objeto
refere-se tanto ausncia de (re)conhecimento desses novos determinantes como
constituintes dos carecimentos transformados em demandas de sade expressas pelo
paciente-usurio, quanto perda progressiva de capacidade de inclu-los na conformao da
prtica. A ausncia de (re)conhecimento se expressa na concepo de que os aspectos
extra-biolgicos no se constituem em rea de trabalho mdico. A perda progressiva de
capacidade de inclu-los na conformao da prtica se expressa, por exemplo, na recusa
tecnolgica, assim como nas vrias prticas reconhecidas pelos prprios mdicos como
nada teraputicas, mas que so largamente utilizadas no cotidiano como forma de fazer
algo frente s novas necessidades. Portanto, a alienao deve ser entendida tanto na forma
de perda da capacidade em conhecer/compreender, quanto de apreender/operar sobre seu
novo/renovado objeto.
As razes para conformao dessa relao de alienao do mdico em relao ao seu
objeto possuem pelo menos duas ordens de determinao principais. A primeira relacionase aos processos mais contemporneos, tanto de transformao dos perfis epidemiolgicos

241

quanto de medicalizao social, que rearranjam o campo das necessidades de sade,


incorporando ao interior do trabalho em sade carecimentos, sofrimentos e condies de
vida que outrora no eram quantitativamente to expressivos ou que sequer eram
socialmente significados como pertencentes a esse campo, fazendo com que os mdicos
tenham dificuldades em (re)conhec-los como substrato de sua atividade.
A segunda ordem de determinaes relaciona-se s formas como se realiza processo
de socializao do trabalho mdico e sua conseqente diviso tcnica, atravs da
especializao e tecnificao progressiva de seus agentes e prticas, que, no obstante os
ganhos fantsticos em termos de desenvolvimento tecnolgico e conseqente eficcia das
intervenes sobre a organicidade, acaba por restringir a capacidade de seus agentes em
abordar aspectos extra-biolgicos influenciadores das condies de sofrimento.
Um segundo aspecto, diretamente relacionado ao primeiro acima discutido, que
merece importncia refere-se conformao de relaes de alienao/estranhamento dos
mdicos em relao aos objetivos de sua atividade. Como em qualquer forma de trabalho,
importante lembrar, os objetivos do trabalho mdico, no se conformam a partir do interior
da prtica. Como nos lembra Canguilhem (1995), os doentes no se constituem como
conseqncia da existncia da medicina; pelo contrrio, se a medicina existe porque
antes os homens se sentiram doentes. Desde sua constituio at meados do sculo XX a
medicina tem buscado corresponder aos objetivos que lhe so impostos pela socialidade
entre os quais o principal o de reparao/restituio do corpo orgnico ao papel que lhe
determinado pelas relaes sociais de produo atravs de alguns conceitos centrais,
dentre os quais o principal talvez seja o de cura. A idia de cura expresso de uma
concepo que entende a relao entre sade e doena, embora dinmica, conformada por
opostos excludentes.

242

A moderna superao/incorporao da anatomopatologia pela anatomofisiologia, j


embrionariamente presente nas elaboraes de Broussais e posteriormente desenvolvidas
por Claude Bernard, consolidando o conceito de organismo no papel de ncleo
epistemolgico central da biomedicina, contribui para superar a idia de um distanciamento
metafsico/ontolgico entre sade e doena agora a anormalidade expressa na doena
pode se dever a uma alterao da intensidade de uma funo/atividade fisiologicamente
normal.

Quando a anatomoclnica e a fisiologia se fundirem e se apoiarem na moderna


qumica racionalista e analtica; quando o mtodo experimental vier apoiar a busca
de regularidades estatsticas no funcionamento dos rgos, dos tecidos, dos
sistemas e aparelhos do organismo humano, ter-se- finalmente dissipado a antiga
oposio entre sade e doena, entidade substancial que invade uma totalidade
individual sadia, estabelecendo-se a enfermidade como desvio de um estado de
funcionamento considerado clinicamente normal.
A doena no mais um ser, mas um estado. Estado oscilante de desvios, em face
de uma norma estabelecida pela observao (clnica, de laboratrio), que no
dispe de valores ou modos de ser absolutos, mas de maneiras previsveis de agir e
de funcionar, devido s funes a cumprir, num todo orgnico de partes
interdependentes. (Luz, 2004:140)

Essa concepo de identidade real entre fenmenos normais e patolgicos,


aparentemente to diferentes, no suficiente evidentemente para romper no campo da
experincia humana a oposio entre eles. Expresso disso que no imaginrio mdico
permanece a idia de contraposio excludente entre esses dois estados, normal e
patolgico. Ou seja, a existncia do patolgico pressupe a inexistncia, ainda que
temporria, do normal e vice-versa, vide a persistncia da idia predominante de sade
definida a partir da ausncia de doenas, apesar das inmeras crticas a essa concepo.
Mesmo para a fisiologia, embora haja a identidade entre normal e patolgico, quando o
segundo se estabelece o primeiro deixa de existir, ainda que temporariamente.

243

Com esse rearranjo epistemolgico a idia de cura passa a dar lugar a outros
conceitos como o de (re)soluo como interveno solucionadora de uma alterao, um
desvio em relao norma, aps a qual se restabelece o estado anterior, o normal.
O que queremos ressaltar, entretanto, o fato de a racionalidade mdica
contempornea, embora j opere com a idia de identidade (no campo epistemolgico) e
oposio (no campo da experincia humana e da prtica mdica) entre os fenmenos
normal e patolgico, no ter ainda conseguido superar a idia dos dois estados como
excludentes no espao-tempo.
O advento da era das doenas crnicas acenava enfim com uma possibilidade de
superao de tal concepo, afinal os mdicos teriam agora de operar sobre casos em que a
doena no seria curada ou resolvida. Mantido o pressuposto de sade e doena (ou
normal e patolgico) como opostos excludentes teriam de admitir a permanncia dos
indivduos como doentes, ou anormais, ad eternum.
Frente nova realidade, mais uma vez os conceitos operatrios se rearranjam para
que o ncleo filosfico-epistemolgico da racionalidade mdica mantenha-se inabalado. O
conceito que se consolida o de manuteno que, no sentido operatrio, se expressa
concretamente em mltiplas resolues parciais e temporrias como sinnimo de
monitoramento/controle

permanente

dos

desvios

em

relao

normas

vitais

estatisticamente aferidas/estabelecidas.
A adequao, todavia, entre o mundo dos conceitos e o mundo da prtica, como
sabemos, no se faz to automaticamente. Para os mdicos, historicamente formados para
curar, ter que conviver com a doena sem conseguir elimin-la, por vezes sem nem sequer

244

conseguir control-la, pode ser frustrante e desprazeroso6. Assim, a relao de alienao


entre o mdico e as novas conformaes de seu objeto de trabalho, parece ser fortemente
determinada pela permanncia de alguns instrumentos de trabalho na forma de categorias,
conceitos, modos operatrios bastante eficientes em perodos anteriores e insuficientes
para instrumentalizar as intervenes necessrias frente nova realidade. Exemplo de como
as concepes e representaes cristalizadas dos agentes acerca do mundo pode apresentarse em contradio com a realidade concreta sempre em constante movimento (Chau, 1984;
Mszros, 2004).
O sofrimento, todavia, em suas mais diversas apresentaes concretas, insiste em
escapar a tais arcabouos conceituais. Embora tal oposio seja inegvel no plano da
experincia humana, tambm o , assim o demonstram os novos perfis epidemiolgicos e
necessidades de sade, a unidade contraditria e no excludente entre esses dois estados,
assim como a constituio de toda uma complexa gradao entre ambos que muitas vezes
no podem ser apreendidas pela nosologia mdica e pela fisiologia. Seno, vejamos.
Poderamos, por exemplo, sem o estabelecimento de uma srie infindvel de mediaes,
caracterizar

um

hipertenso

assintomtico,

cujos

nveis

pressricos

mantm-se

compensados apenas com dieta hipossdica, sem a necessidade de frmacos, como

Aqui cabe ressaltar que a essa inadequao epistemolgica que se expressa em incapacidade tcnica no
pode ser incorrida toda a ampla gama de fatores responsveis por produzir situaes de frustrao e desprazer
entre os mdicos. Como discutimos anteriormente isso provavelmente se expresse de forma mais importante
nos mdicos mais velhos, assim como naqueles localizados nas posies mais comuns dentro da profisso,
dois critrios utilizados em nossa amostra; ou seja, esses mdicos, mais comuns, cujas condies de
trabalho corroboram para uma prtica menos exitosa e socialmente menos valorizada, provavelmente
tendero a desenvolver mais fortemente essas reaes; alm disso, essas mesmas condies que
impossibilitam a consecuo de prticas mais integrais e resolutivas, submetem os mdicos a situaes de
trabalho mais desgastantes e alienantes. Haver mesmo mdicos que, em razo de suas localizaes
particulares na diviso tcnica do trabalho e, principalmente, em razo de relaes diferenciadas com os
meios de trabalho e com as instituies da rea de sade, podero operar sob condies menos desgastantes,
mais valoradas e, por isso, menos frustrantes. Esse seleto grupo, porm, que j ocupa uma posio
amplamente minoritria dentre o conjunto dos mdicos, em razo das transformaes pelas quais passa o
trabalho mdico e em sade, torna-se, evidentemente, cada vez mais reduzido.

245

doente? Ao mesmo tempo poderamos no caracteriz-lo como tal, sem tambm


recorrermos outra srie longa de mediaes?
A presena permanente da doena, apesar dos cuidados de sade crescentes, parece
colocar para os agentes a necessidade concreta de se pensar a relao entre sade e doena
em outro patamar. Levantamos a questo, mesmo no podendo analis-la em profundidade,
de se, entretanto, o processo formador-ideolgico dos mdicos ainda no reproduz em
grande parte a idia do mdico como curador, como agente principal de uma luta de
vida ou morte pela eliminao/excluso da doena. A prtica centrada na cura, deste
modo, prpria do perodo de hegemonia absoluta das doenas agudas ou infecciosas,
embora se transmute na concepo de resoluo, permaneceria apreendendo/abordando de
maneira ainda excludente, embora dinmica, a relao entre sade e doena, normal e
patolgico.
A nova realidade das prticas de sade, a nosso ver, tensiona os profissionais a
pensarem a relao entre sade e doena de forma mais dialtica, como uma unidade tensa
e no excludente entre estados opostos, por isso no redutveis um ao outro, ainda que
permeados por inegvel relao de identidade. Essa concepo est mais prxima,
verdade, das cincias e tecnologias que abordam a relao sade-doena como
processo/fenmeno coletivo como, por exemplo, a epidemiologia, para a qual o normal,
longe de excluir, contm a doena. (Mendes-Gonalves, Schraiber, Nemes, 1993). Nada
indica, entretanto, que a apropriao de tal concepo por uma tecnologia com olhar
individualizante sobre a sade e a doena, como o caso da clnica, no pudesse ser
interessante para mdicos e pacientes-usurios. Tal apropriao, que talvez no tenha se
mostrado necessria para os mdicos at o atual momento histrico, nos dias atuais talvez
colaborasse na abordagem dos processos de sofrimento pelos profissionais de forma mais

246

integral, o que poderia contribuir para a construo de prticas de sade mais voltadas para
a atenuao do sofrimento humano. A compreenso de que os sujeitos podem encontrar-se
potencialmente doentes e no doentes ao mesmo tempo, ou seja, que sade e doena
coexistem em relao permanente de tenso e identidade, relao essa constituda como
permanente movimento de normatividade instaurador de normas que ora se expressa em
maior, ora em menor condio de sofrimento frente aos desafios no andar a vida, essa
compreenso, talvez ajudasse os profissionais, sem se ausentarem da perseguio ao
tratamento dos pacientes, a conviverem de forma menos frustrante com a permanncia de
algumas anormalidades dos estados vitais.
Veja-se bem, no se entenda aqui alguma tendncia de carter vitalista. Um possvel
estado valorado positivamente na experincia humana no expressaria, segundo esses
nossos apontamentos7, uma situao de equilbrio, seno um momento sempre provisrio
de domnio de um plo (sade) sobre outro (doena) nessa permanentemente tensa e
insupervel relao. Nenhum espao aqui, portanto, para aberturas metafsicas aliceradas
na idia da existncia de possvel harmonia na relao de indivduos e coletivos com suas
condies/modos de vida.
Estamos

discutindo

consolidao

de

possveis

relaes

de

alienao/estranhamento dos mdicos em relao aos objetivos de sua atividade. Essa j


bastante longa divagao tem o papel de embasar a idia segunda a qual os mdicos,
guiados estritamente por conceitos-operatrios como os de cura ou resoluo, podem
7

assim que devem ser compreendidas essas idias: apontamentos; reflexes algo mais livres de um
pesquisador frente aos seus achados de campo. No tm evidentemente pretenso de compor uma elaborao
de carter terico-epistemolgico acerca da relao entre sade e doena. Nossas reflexes aqui tm mais o
papel, portanto, de contribuir para a explicitao dos limites da biomedicina tal qual se apresentam no
cotidiano, ou seja, na forma de conflitos, crises, frustraes e, por que no, sofrimentos por parte tambm de
seus agentes. Tal explicitao, assim, pretende contribuir para o processo coletivo que se processa
internamente ao campo da sade coletiva visando a construo de possveis proto-saberes de carter
operatrio voltados para a tentativa de instrumentalizar futuras prticas concretas de carter menos alienante.

247

inconscientemente criar um abismo entre a perseguio ao xito tcnico e o sucesso prtico,


condies primordiais de legitimao social da prtica mdica. Ou seja, ao restringirem
progressivamente sua atividade ao alcance de padres normativos biomedicamente
determinados em detrimento da atenuao do sofrimento humano, os mdicos mostram-se
alienados em relao ao principal objetivo de existncia do trabalho mdico. Afinal,
concordando com Canguilhem (1995:69) a medicina existe porque h homens que se
sentem doentes, e no porque existem mdicos que os informam de suas doenas.
No se deve visualizar nesses apontamentos nenhuma apologia a um possvel
pragmatismo a-cientfico como guia da prtica mdica. Pelo contrrio, como dissemos de
forma insistente e repetitiva em vrios momentos desse trabalho compreendemos o
desenvolvimento progressivo das cincias mdicas como um fator de humanizao
crescente do gnero humano, sendo que tornar possvel sua apropriao pelo conjunto dos
indivduos, independente dos grupos/classes sociais aos quais pertenam, parte do
movimento de tentativa de superao da alienao no atual perodo histrico que vivemos.
Tal apropriao, contudo, deveria guiar-se sempre tambm pela busca de um sucesso
prtico, termo que expressa um aspecto especfico relativo ao atendimento das
necessidades de sade, qual seja: a atenuao do sofrimento que mobiliza o pacienteusurio a procurar o servio de sade (Ayres, 2001, 2006).
Caberia, portanto, a nosso ver, tentar reconstruir prticas, e saberes, que
reaproximem o mdico do telos principal que deve guiar sua atividade, qual seja: a
atenuao do sofrimento de indivduos e coletivos.
O que parece que essa nova realidade das necessidades de sade abre para os
mdicos uma nova janela histrica que possibilitaria um resgate da polaridade arte no
interior da prtica. Frente nova realidade relativamente desconhecida e ainda no

248

instrumentalizada, h todo um campo a ser percorrido no sentido de dissecar e criar


saberes operatrios capazes de instrumentalizar prticas exitosas, sendo que at essa idia
de xito poder ser resignificada, como veremos frente. Se os mdicos sero capazes de
aproveitar tal janela histrica... outra questo. Assim como outra questo se as
condies organizacionais e produtivas sob as quais esse movimento apresenta-se como
possibilidade no podero servir como empecilho sua concretizao, fazendo com que
essa janela progressivamente se feche... Uma coisa, entretanto, parece certa: nenhum grupo
de pesquisa ou laboratrio de fisiologia, gentica ou farmacologia se propor tal tarefa.
Um terceiro aspecto ainda cabe ser citado. Dado o carter teleolgico do trabalho, o
mdico vislumbra, antev, os resultados de sua atividade tendo como referncia os
objetivos estabelecidos na forma de projeto construdo a partir de sua interao com o
objeto-sujeito que adentra o espao da prtica. Portanto, o reconhecimento dos produtos de
sua atividade estar relacionado ao grau de adequao dos resultados ao projeto
previamente formulado (Mendes-Gonalves, 1992).
Ao se alienarem de dimenses do objeto e dos objetivos de seu trabalho, ou seja, de
dimenses do sujeito concreto que o procura e seus carecimentos, os mdicos construiro
um projeto de interveno cujos resultados esperados podero vir a no se concretizarem,
dado que o agente no inclui em sua atividade elementos outros determinantes da prtica e,
portanto, potencialmente constituintes de seus resultados. Esse, a nosso ver, um dos
aspectos que contribui para uma srie de conflitos dos mdicos com os resultados de sua
prtica como, por exemplo, a frustrao com a aderncia irregular dos pacientes s
prescries propostas. O paciente-usurio, por sua vez, como no v compartilhado pelo
mdico sua srie de carecimentos como definidores da prtica, no se v convencido muitas
vezes a compartilhar de um projeto teraputico que seguidamente aparece como um projeto

249

do mdico. A prtica, assim, se expressa em uma crise de satisfao, visto que os seus
resultados nem satisfazem em grande parte as demandas do paciente-usurio, tampouco
satisfazem as demandas postas pelo projeto do mdico. Essa insatisfao do mdico com os
resultados de seu trabalho, a nosso ver, expressa a consolidao de relaes de alienao
tambm do agente em relao aos produtos de sua atividade.
Um ltimo elemento ainda cabe ser citado, ainda que rpida e superficialmente,
visto que o aprofundaremos em nosso prximo e ltimo captulo. Estamos nos referindo ao
papel do senso comum como forma de pensamento predominante no agir mdico em sua
dimenso moral de base pessoal, o que, a nosso ver, tende a colaborar muito mais para a
construo de prticas de sade reprodutoras/justificadoras dos determinantes de sadedoena dos indivduos e coletivos do que para a construo de prticas de sentido
emancipatrio, dado o carter acrtico dominante nessa forma de pensamento. Visto que as
idias dominantes em uma determinada socialidade tendem a corresponder s relaes
sociais de produo hegemnicas na mesma, o senso comum apresenta-se como um dos
mais frteis campos para a consolidao da ideologia, com sua caracterstica de discurso de
carter lacunar e reprodutor do institudo (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Esse fato no desprezvel quando tratamos de prticas de sade, ou seja, prticas
sobre formas de sofrimento de indivduos e coletividades. Visto que reconhecemos na
socialidade os determinantes principais das diversas formas de sofrimento, cabe questionar
se os profissionais ao atuarem tendo como guia determinada forma (senso comum) e
contedo (ideologia) de pensamento reprodutores dessa socialidade no estaro
indiretamente contribuindo para a perpetuao dessas condies de sofrimento que
cotidianamente abordam e tentam atenuar.

250

Tal carter reprodutor/justificador longe de ser perceptvel para os profissionais,


se apresenta de fato inconsciente para sua grande maioria. Aqui se apresenta mais um
aspecto da alienao no interior das prticas de sade, qual seja: a alienao do mdico em
relao ao carter e s determinaes de ordem superestrutural-ideolgica de sua prtica.
Parecer aos mdicos que as opinies e comportamentos que expressa so de natureza
estritamente pessoal, ou seja, no reconhecero o carter social e ideolgico de suas
representaes e condutas, assim como suas implicaes. Aqui, a alienao se expressa no
somente ao nvel das relaes sociais e, depois, ao nvel das aes humanas reprodutoras
das mesmas, mas tambm no processo mediador de internalizao inconsciente e acrtica
das relaes sociais pelos sujeitos (Sartre, 2002).
Esse movimento, embora hegemnico, no se apresenta evidentemente, como
poderemos ver frente, imune a contradies. Pelo contrrio, essa abertura posta pelo
carter moral de base pessoal da prtica mdica pode tambm, se superados alguns aspectos
de sua configurao alienante, apresentar-se como potencialmente engendrador de prticas
de carter emancipatrio. O cotidiano, por ser o espao onde os sujeitos se deparam com as
determinaes histricas pelas relaes sociais sobre seus modos singulares de andar a
vida, tambm espao de contradies, constrangimentos e conflitos que sero
vivenciados por eles de formas muito diversas. Apresenta-se, desse modo, como espao em
que a singularidade forma concreta no somente de expresso, mas de existncia da
genericidade. Essa relao dos sujeitos com o gnero humano, embora na maior parte do
tempo apresente-se muda, meramente reacional, e, portanto, potencialmente reprodutora do
institudo a genericidade-em-si tambm apresenta momentos de abertura que colocam
em questo os modos predominantemente espontaneistas, pragmticos e alienados de agir
frente s diferentes situaes postas no cotidiano. Aqui, abrem-se possibilidades para a

251

constituio de uma relao mais consciente com a socialidade, expresso da genericidadepara-si, ainda que embrionria e limitadamente dada a permanncia fundamental das
relaes sociais hegemnicas, demonstrando o movimento contido dos sujeitos de
buscarem uma vida pautada em prticas mais livres, ricas e plenas de sentido (Lukcs,
1981; Heller, 1991; Antunes, 2006).
O caminhar desse processo, conformado pela tenso entre reproduo e
emancipao do institudo no mbito das prticas de sade, encontrar sua mais complexa e
rica manifestao no encontro entre seus dois sujeitos principais mdico e pacienteusurio; veremos agora que formas adquire na atualidade a dialtica humanizaoalienao a partir desse encontro.

252

CAPTULO 6
HUMANIZAO, ALIENAO E TECNOLOGIA: INSTRUMENTOS E
ESTRANHAMENTO NAS PRTICAS DE SADE
Por me ostentar assim, to orgulhoso
de ser no eu, mas artigo industrial,
peo que meu nome retifiquem.
J no me convm o ttulo de homem,
meu nome novo coisa.
Eu sou a coisa, coisamente.
Carlos Drummond de Andrade (Eu, etiqueta)

6.1 Trabalho Mdico e Tecnologia

Ao analisarmos as novas condies nas quais se desenvolve o trabalho mdico


contemporaneamente, um dos aspectos que merece especial ateno refere-se relao dos
mdicos com as novas apresentaes tecnolgicas presentes no cotidiano das prticas de
sade.
Como nos interessa analisar a possvel existncia de elementos conformadores de
processos de alienao (Entfemdung) no interior do trabalho mdico, ainda que em formas
embrionrias, cabe reservarmos espao especial para a anlise da relao entre o agente (o
trabalhador) e os meios de trabalho.
Como vimos, uma das determinaes objetivas da alienao nos processos
produtivos encontra-se no fato de o agente do trabalho encontrar-se subordinado ao
processo produtivo, ao invs de control-lo. Sob relaes de produo capitalistas, como
sabemos, tal perda de controle est diretamente relacionada perda da propriedade dos
meios de trabalho pelos agentes. Ao perderem o controle sobre os meios necessrios

253

consecuo de sua atividade, esta passa a se apresentar em muitos aspectos estranhada


(alienada) para o agente (Lukcs, 1981; Mszros, 2006).
O aprofundamento da diviso tcnica do trabalho, com a especializao progressiva
dos trabalhadores, e o desenvolvimento dos meios de trabalho levam o processo de
subordinao do trabalhador ao processo produtivo a uma mudana qualitativa. Com a
perda progressiva do conhecimento integral acerca do processo produtivo por parte do
trabalhador parcelar, a cincia consubstancializada na forma de tecnologia que se
apresenta como sntese unificadora e controladora do processo produtivo. O que o
trabalhador individual perde em conhecimento passa a se concentrar no trabalhador
coletivo unificado e controlado pela maquinaria (Braverman, 1987; Marx, 2001; Antunes,
2006). Essa a transio da subsuno formal subsuno real do trabalho ao capital,
processo que consolida as bases materiais dos processos de alienao.
Essa tendncia geral da conformao dos processos de trabalho dinmica
capitalista apresenta-se, como sabemos, permeada por diversas particularidades quando
analisadas em diferentes apresentaes produtivas concretas.
Existe uma produo terica razovel analisando as particularidades da
conformao do processo de trabalho em sade sob as relaes sociais capitalistas
(Donnangelo, 1975, 1976; Mendes-Gonalves, 1979, 1992, 1994; Merhy, 1987, 2000;
Campos, 1992, 1998, 2003; Schraiber, 1993, 1995, 2008; Peduzzi, 1998). Ressaltaremos de
forma breve apenas alguns aspectos referentes relao entre agentes e meios de trabalho
no trabalho em sade, que podero colaborar para a compreenso dos processos de
alienao internamente ao trabalho mdico.
Um primeiro aspecto refere-se ao fato de as tecnologias materiais, tambm
denominadas tecnologias duras por alguns (Merhy, 1997, 2000), ocuparem papel mais

254

limitado no trabalho em sade do que na produo de bens materiais 1. As tecnologias na


forma de saberes exercem papel predominante na conformao das prticas em sade,
sejam os saberes ditos tecnolgicos, derivados de produes cientficas, sejam os chamados
saberes prticos, advindos da experincia prtica dos trabalhadores (Mendes-Gonalves,
1994).
A diviso tcnica do trabalho internamente medicina e ao trabalho em sade,
como analisamos em captulo anterior, apresenta particularidades importantes que fazem
com que a limitao do campo de atuao dos trabalhadores parcelares lhes propicie,
muitas vezes, uma ampliao da gama de conhecimentos acerca da rea parcelar em que
atuam, que passa a se apresentar, assim, como um novo objeto de atuao. Desenvolve-se
uma redefinio do objeto do trabalho, algo como uma simplificao complexificadora;
no mais o corpo integral, mas um rgo ou sistema especfico passa a ser o objeto de
atuao do especialista. Tambm a diviso entre prticas manuais e intelectuais, como
vimos, apresenta-se com particularidades em relao produo de bens materiais, sendo
que, no caso do trabalho em sade, a separao entre esses dois aspectos torna-se
impossvel em graus aprofundados.
O fato de o trabalho mdico ser constitudo pela bipolaridade cincia-arte coloca
como intrnseca a essa prtica social a existncia do elemento subjetivo, reflexivo-criador
com grau relativo de autonomia tcnica. Consideramos que essa particularidade faz com
que exista internamente ao trabalho mdico um elemento contra-alienador permanente,
embora com grau de hegemonia interna varivel em relao s tendncias geradoras de

Usaremos o termo bens materiais entre aspas por entendermos que os produtos do trabalho em sade,
embora de natureza diferente, tambm se apresentam dotados de materialidade prpria, ainda que muitas
vezes, no palpvel. Portanto, se utilizamos esse termo pela inexistncia de outro que represente melhor tal
processo.

255

alienao, cada vez mais presentes no trabalho em geral, e no trabalho em sade em


particular, questo sobre a qual procuraremos discorrer ao longo desse captulo.
Em relao aos demais trabalhos especficos componentes do processo produtivo
em sade, pensamos que a dinmica propiciadora de alienao tanto mais hegemnica
quanto menos o elemento criador, subjetivo, do trabalho em ato esteja presente em relao
aos processos mecanizadores. Ou seja, quanto menos essas prticas contenham de
componente reflexivo, de possibilidade de elaborao pelo agente de trabalho de um
projeto de ao comandado pelo trabalho vivo em que a subjetividade do trabalhador
comande os meios de trabalho, maiores so as possibilidades de alienao no trabalho em
sade.
Vejamos como as relaes entre o mdico e seus instrumentos de trabalho na forma
de tecnologias equipamentos, frmacos, saberes estruturadores das prticas podem
apresentar-se, na contemporaneidade, como potencialmente estranhadas/alienadas.
Antes, porm, e correndo o risco da redundncia, consideramos fundamental
enfatizar o papel dos meios de trabalho nos processos produtivos, ou seja, a funo de
servirem de instrumentos para que o agente do trabalho consiga executar determinadas
atividades, determinadas prticas. Servem, assim, de mediao entre trabalhador e seu
objeto de interveno com vistas consecuo de determinado projeto previamente
idealizado pelo primeiro, da o carter teleolgico do trabalho. Sendo instrumentos, no so
dotados de centralidade ou autonomia, ou seja, encontram-se disposio e sob controle do
agente operador do trabalho. Enfatize-se tambm a raiz etimolgica do termo meios, seu
papel sempre de mediao para se alcanar um fim outro que no sua prpria reproduo
(Vzquez, 1986; Mszros, 2006).

256

So vrios os fatores que podem exercer papis importantes na conformao das


relaes entre mdicos e recursos tecnolgicos. O primeiro e, a nosso ver, mais
fundamental refere-se influncia cada vez mais decisiva do complexo mdico-industrial e
das empresas prestadoras de servios de sade na conformao do trabalho mdico. Desde
a presso da indstria de equipamentos mdicos, passando pela influncia avassaladora da
indstria farmacutica, at o crescimento progressivo dos grandes grupos privados de
assistncia sade, todos constituem, na fase da medicina tecnolgica, fatores
determinantes no modo de operar as prticas de sade (Polack, 1971; Merhy, 2000; Clarke
et al., 2005)
No caso de nossa formao social (brasileira), como sabemos, predomina o modo
de produo capitalista, sendo que a caracterstica central desse modo de produzir o fato
de os processos de trabalho subordinarem-se a processos de valorizao. Ou seja, nesse
modo de produzir, processo de trabalho e processo de valorizao conformam uma unidade
de contrrios, na qual o primeiro encontra-se subordinado ao segundo em uma relao
permanentemente tensa. Assim, no modo de produzir capitalista, os processos de trabalho
devem, alm de produzir produtos (bens materiais ou servios) que satisfaam necessidades
(do corpo ou do esprito) valores de uso , esses processos de trabalho devem tambm, e
principalmente, valorizar o capital investido no processo produtivo, atravs da produo de
mais-valor (mais-valia). Essa mais-valia, apesar de ser produzida e extrada no processo
produtivo, somente se realiza atravs da venda do produto do trabalho. O elemento sntese
desse modo de produzir encontra-se na forma mercadoria, que adquirem os produtos do
trabalho, pois ela resultado e sntese da unidade contraditria, tensa e subordinada do
processo de trabalho ao processo de valorizao. Valor de uso subordinado ao valor de
troca, satisfao de necessidades subordinada acumulao do capital, expressam-se assim

257

na forma mercadoria (Campos, 1992; Marx, 2001; Mszros, 2002; Arouca, 2003;
Antunes, 2006).
Pois bem, como sabemos, o modo de produzir capitalista amplamente
hegemnico, no somente na formao social brasileira como no mundo todo. Tambm
sabemos que ele se faz presente, stricto senso, onde exista um proprietrio privado de
meios de produo que empregue trabalhadores a produzir mercadorias. Porm, alm das
esferas da produo do mais-valor, faz-se necessria a esfera da circulao de mercadorias,
na qual esse mais-valor se realiza para retornar posteriormente produo, completando o
ciclo da reproduo ampliada do capital. Portanto, faz parte da constituio desse modo de
produzir a presso pelo consumo sempre ampliado de mercadorias como forma de garantir
a permanncia dos ciclos de acumulao. Dessa forma o modo de produzir capitalista no
se restringe s esferas da produo de mercadorias, mas passa a subsumir progressivamente
todas as esferas da organizao societria (Marx, 2001; Mszros, 2002). O trabalho em
sade, e o trabalho mdico em particular, como sabido, no escapam a essa influncia.
Com o advento da medicina tecnolgica, a medicina dos pequenos produtores privados
passa a ser suplantada pela produo dos grandes grupos de medicina privada que
assalariam os outrora produtores autnomos. O assalariamento mdico um dos principais
sinais da subsuno do trabalho mdico ao capital, mas no o nico. O crescimento das
grandes corporaes, a concentrao dos meios de trabalho em grandes redes hospitalares,
o controle progressivo de empresas mdicas por grandes grupos financeiros outrora alheios
rea de sade, entre outros, so todos aspectos ilustrativos de que o trabalho mdico passa
a ser progressivamente subsumido dinmica de acumulao capitalista (Polack, 1971;
Donnangelo, 1975; Nogueira, 1979; Possas, 1981).

258

Mesmo setores em que no predomina a produo de mercadorias, como o setor


estatal, dificilmente consegue-se escapar do mar de determinaes que so as relaes
sociais capitalistas. Existe uma produo terica razovel ilustrando como o modo de
produzir mercadorias adentra a esfera estatal e passa a conformar o modo de produzir
servios de sade. Expresses desse processo so, por exemplo, a implementao de
mecanismos de heterogesto seguindo os preceitos da Organizao Cientfica do Trabalho
(OCT), a conformao dos produtos do trabalho na forma de procedimentos expresso da
forma mercadoria no trabalho em sade , entre outros (Campos, 1992; 2003; Ceclio,
1994; Merhy, 2000).
Dessa forma, muitas relaes, atores, intermedirios, exercero influncia
importante na forma como os mdicos se relacionam com seus instrumentos de trabalho,
sejam aqueles objetivados em equipamentos, sejam aqueles na forma de saberes e tcnicas.
Como poderemos ver nos trechos de relatos a seguir, tal ordem de determinantes
contribuir para que tal processo se constitua de forma permanentemente conflituosa e nada
harmnica.

6.2 Desenvolvimento Tecnolgico e Transformaes da Prtica Mdica: os homens


prticos e a cincia

Quando os mdicos tratam do tema dos recursos tecnolgicos em medicina, um


primeiro aspecto que se destaca a nfase dada ao avano propiciado pelas novas
tecnologias em relao a perodos anteriores onde tais recursos eram significativamente
mais limitados. Como os sujeitos constituintes de nossa amostra so mdicos com mais de
duas dcadas de carreira profissional, so descritas nos relatos diversas transformaes de

259

ordem tecnolgica que foram por eles vivenciadas e que do uma mostra da importncia de
tais impactos ao nvel do trabalho e da assistncia em sade.

Se houve um grande avano na especialidade, como um todo, foi a facilidade que


se tem com os exames complementares hoje, e eu dou o exemplo de dosagem
hormonal. Se voc quisesse, na dcada de 80, fazer uma dosagem hormonal de
FSH, por exemplo, na rede estadual: voc solicitava o exame, o laboratrio
comprava um kit, o kit fazia 15 exames. Tinha que fazer 15 coletas para aproveitar
o kit, ento demorava. Voc pedia um FSH hoje, e ia ficar pronto s 3 meses
depois. No tinha acesso, por exemplo, rede pblica. Hoje, se voc pede um FSH
na unidade de sade, demora 3 dias. Ento esse acesso da tecnologia no
diagnstico que facilitou bastante.
Eu me lembro muito bem disso, em 76, o primeiro caso que eu tive que eu
publiquei no [Nome de peridico ininteligvel]. Para voc comprovar que os dois
ovrios estavam aumentados, voc tinha que fazer primeiro um plvico por
planigrafia. Era uma coisa totalmente do arco da velha! Hoje tem ecografia a
fcil. praticamente fcil.
Ento, eu acredito que teve, na ginecologia, mais o avano na parte diagnstica.
Isso teve, sem dvida nenhuma. Histeroscopia... Tudo isso a ento facilitou.
Ressonncia, tomografia. Fazer diagnstico de hiperprolactinemia, de
microadenoma, macroadenoma ficou uma coisa rotineira hoje, e antigamente era
difcil. (Dr. Armando)
Ento, hoje a vida do mdico em termos de diagnstico ficou bastante
simplificada, com o avano da tecnologia. A tcnica cirrgica tambm se
beneficiou muito desses avanos. Hoje pode se operar com segurana e com
facilidade e com bastante comodidade e vantagem para o cliente do que se fazia
antigamente. S para te dar um exemplo, a cirurgia de hrnia de hiato de esfago
que era muito comum, antigamente voc tinha que abrir desde o trax at o
abdmen para faz-la, era uma inciso enorme, imensa, que exigia cuidados
extraordinrios tanto do anestesiologista como do cirurgio, era difcil o acesso. E
hoje se faz por vdeo, sem riscos, sem grandes incises e podendo ir para casa at
no prprio dia que faz a cirurgia. Ento, coisas que antes demandavam 15, 20 dias
de cuidados ps-operatrios, hoje com 12, 15 horas, no mximo 24 horas a pessoa
est trabalhando. (Dr. Luiz)

Aparecem, desse modo, de forma importante nos relatos, referncias ao processo de


facilitao do trabalho mdico pelos novos recursos tecnolgicos. So feitas referncias
simplificao dos processos diagnsticos e teraputicos e s suas conseqncias ao nvel do
agir mdico, aos graus de reflexo e dedicao exigidos, assim como s repercusses de tais
transformaes nas relaes entre o mdico e seus meios de trabalho e entre o mdico e o
usurio dos servios mdicos.

260

Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico. (Dr. Armando)

Hoje chega o cara no teu consultrio dizendo que est com chio no peito, em vez
de voc auscultar se sibilo, se ronco, se produtivo, se no produtivo, com
estetoscpio, voc manda tirar um raio x. E eu acho que isso na realidade um
detrimento em relao qualidade de cada um, no sentido de desenvolver aquela
capacidade que ele tem de fazer uma comprovao do exame diagnstico atravs
de um exame fsico e um exame complementar. Hoje est mais fcil. Tanto o raio x,
que uma coisa que existe h 200 anos e foi aplicado na rea mdica de 150 anos
para c. Se voc pedir hoje um raio x de trax muito mais fcil do que voc ficar
pensando ser que o cara tem atelectasia no lobo superior? Ser que ele tem
derrame, infiltrao? Tem um espessamento de pleura na regio mdia do trax,
algum lobo pulmonar que est comprometido? Mediastino com algum problema?
, ento voc no faz hiptese diagnstica, j manda fazer um raio x. E isso essa
vulgarizao e institucionalizao da medicina que veio tomar conta. (Dr.
Vincius)

Antes tinha que depender de tempo de observao, de muito raciocnio, de muita


ateno em cima do doente para fazer um diagnstico que nem sempre voc fazia a
tempo de salv-lo. Hoje a tecnologia te permite detectar precocemente uma
situao mrbida e que te d tempo de intervir com sucesso. Isso que mudou.
(...) Era muito difcil. Voc tinha que ter muito conhecimento, estudar muito e ter
muita ateno para com o paciente. Hoje o mdico j no precisa ter tanto contato
com o paciente, porque os exames falam mais do que o prprio paciente. Voc por
exemplo pode se queixar para mim de uma dor de cabea, falamos o dia inteiro da
tua dor de cabea e uma simples ressonncia magntica me diz o que voc tem, em
um instante. (Dr. Luiz)

O fato de a medicina, principalmente a partir da 2 guerra mundial, ter conquistado


importante legitimidade social com os sucessos advindos das intervenes guiadas pelas
recentes produes cientficas e tecnolgicas colaborou para que os mdicos fossem
progressivamente elevados do status de trabalhadores prticos para algo como
trabalhadores cientficos. A relao entre os mdicos e a cincia encontra-se enraizada no
imaginrio da populao, e dos prprios mdicos, em um nvel bem mais profundo do que
em outras formas de trabalho, mesmo intelectuais. Importante ressaltar que a utilizao da
cincia tal como a conhecemos aps a chamada revoluo cientfica moderna nos

261

diferentes processos de trabalho em nveis cada vez maiores e mais profundos


caracterstica central do modo de produo capitalista. Poderamos mesmo dizer que so
numericamente desprezveis, caso existam, as formas de trabalho atuais que no se utilizem
de alguma apresentao cientfica em sua execuo. Porm, talvez em nenhuma dessas
inmeras outras formas de trabalho a cincia se apresente to visvel e central, aos olhos do
senso comum, quanto no trabalho mdico. , em grande parte, esse postulado carter de
eficincia, veracidade e neutralidade cientficas que confere medicina e aos
mdicos a legitimidade social necessria consecuo de suas prticas (Good, 1994;
Mendes-Gonalves, 1994; Ribeiro, 1995).
Essa ultra-valorizao da dimenso cientfica do trabalho mdico acaba por quase
encobrir um aspecto bvio, porm fundamental: o fato de os mdicos no se constiturem
como produtores de cincia, mas como aplicadores de suas expresses consubstancializadas
na forma de tecnologia faz deles trabalhadores prticos ao invs de cientistas.
Camargo Jnior (2003) baseando-se em Fleck (1979) caracteriza o nvel de acesso
ao conhecimento cientfico dentro de um dado coletivo de pensamento, ou de uma
comunidade produtora-circuladora de informaes cientficas, em dois grandes nveis: o
crculo esotrico e o exotrico. O primeiro seria composto por experts especializados, que
produzem conhecimento e divulgam-no atravs de livros de referncia e revistas tcnicas, e
experts generalistas que tambm produzem e acessam essas informaes, porm em um
nvel menos profundo como, por exemplo, atravs de manuais bsicos (conhecimento
consolidado) em suas reas de atuao. J o crculo exotrico seria composto por leigos
educados, ou seja, sujeitos que acessam peridicos de cincia popular, correspondente ao
conhecimento consolidado e sistematizado para mais fcil compreenso e utilizao prtica.
O autor defende a idia de que as vrias fontes tericas que conformam o campo das

262

cincias mdicas farmacologia, imunologia, microbiologia, epidemiologia etc. somente


so acessveis aos mdicos praticantes na forma de conhecimento aplicado, ou seja, esses se
apresentam como leigos educados e aplicadores dessas apresentaes cientficas, no
possuindo capacidade de discernimento ou crtica acerca das produes nessas reas.
Essa anlise coerente com o pressuposto em que nos amparamos de que o
elemento criador, subjetivo do trabalho mdico no se encontra em seu plo cientfico, mas
em sua outra polaridade, a da arte. O aspecto criador do trabalho mdico encontra-se na
riqueza e complexidade que envolve a produo do projeto de interveno a teleologia e
a manipulao dos diferentes instrumentos de trabalho (entre eles os recursos cientficotecnolgicos) com vistas consecuo da interveno sobre seu objeto (Freidson, 1970;
Good, 1994; Schraiber, 2008).
Ao se constiturem como aplicadores, e no produtores, da cincia presente nas
apresentaes tecnolgicas, os mdicos se deparam com questes como a da eficincia das
novas produes tecnolgicas e os critrios para empreg-las. Com o nvel aprofundado em
que se encontra a diviso social e tcnica do trabalho na sociedade, os trabalhadores
aplicadores das produes cientficas e tecnolgicas dificilmente possuem conhecimento e
domnio acerca dos processos e mtodos utilizados pelos outros trabalhadores, nesse caso
os cientistas, fazendo com que o reconhecimento a priori da eficincia e segurana de
determinado recurso tecnolgico no seja to simples. Ser que essa dificuldade poderia
diminuir ou relativizar a capacidade de controle desses recursos pelos mdicos? Essa
questo se coloca de forma especialmente importante no caso da utilizao, por exemplo,
dos novos frmacos permanentemente produzidos e divulgados pela indstria farmacutica.
Caber aos mdicos em seu cotidiano decidirem qual recurso utilizar e em quais
circunstncias.

263

6.3 Frmacos e Estranhamento no Trabalho Mdico

Discutamos, pois, um pouco mais a importante e contraditria relao dos mdicos


com a permanente e dinmica produo de novos frmacos disponveis na assistncia em
sade.
Os frmacos, como sabemos, constituem-se em importante e talvez principal
instrumento de trabalho mdico h mais de um sculo, embora tenha sido com o fantstico
desenvolvimento cientfico-tecnolgico da farmacologia moderna a partir da segunda
metade do sculo XX que esses recursos tenham sido elevados ao papel de centralidade que
ocupam atualmente nas prticas em sade (Vianna, 2002). Desde a medicina grega,
passando pelos fsicos na idade mdia, at os clnicos modernos que adentram o sculo XX,
o frmaco foi compreendido como um aspecto do tratamento das diferentes condies
significadas como enfermidades. Nem sequer havia a associao direta entre os termos
remdio e frmaco. As abordagens clnicas dos casos de adoecimento conformavam-se por
uma srie de elementos, a depender das condies histricas existentes, que iam desde a
reavaliao e interveno sobre a relao (de equilbrio) do indivduo com seu ambiente
no caso da medicina grega passando pela importncia dada dimenso espiritual no
caso da medicina da crise dos fsicos medievais at as recomendaes de mudanas de
aspectos do cotidiano dos enfermos, no caso dos mdicos clnicos nos sculos XVIII e
XIX. com a moderna fisiopatologia e o conseqente desenvolvimento farmacolgico que
praticamente toda a prtica mdica passa a ser dirigida para a interveno sobre os aspectos
anatmicos do corpo, seja a interveno mediada atravs da ao farmacolgica, seja a ao
manual direta, atravs das cirurgias.

264

A centralidade ocupada pelo frmaco desenvolve-se de forma concomitante e


interdependente ao desenvolvimento da indstria farmacutica que, como sabemos, j se
apresenta como um dos principais ramos industriais existentes atualmente, contribuindo de
forma importante com a reproduo e acumulao ampliada do capital2. Assim, do fato de o
frmaco apresentar-se na modernidade na forma mercadoria, e sua utilizao estar
diretamente relacionada reproduo do capital, decorre que o ritmo da produo de novas
drogas passa a se conformar diretamente relacionado no somente s necessidades
assistenciais em sade, mas tambm (e principalmente) s necessidades das empresas do
setor (Vianna, 2002). Tero os mdicos, desse modo, que lidar cotidianamente com o ritmo
produtivo frentico desses recursos to utilizados em sua prtica, ritmo impulsionado por
determinaes extra-tcnicas.

E tem os remdios novos, tem demais. E no final, se voc vai ver, pertencem todos
quase mesma classe. Quase todos fazem o mesmo efeito. Chegou um ponto que...
Eu, por exemplo, neste ltimo ano estou muito voltada para o negcio da aids, e
cada vez mais remdio. O que eu quero, quando o paciente me diz: - Ah, fulano me
prescreveu tal. - Eu digo: - Qual o nome qumico, o nome que est embaixo?
porque eu no sei mais o nome comercial de quase nada. Tudo quanto substncia
hoje em dia tem trocentos nomes comerciais. Antigamente era fcil. - Ah, eu estou
tomando bactrim. - Eu sei que sulfa. Agora tem milhes e voc no sabe o qu
que ! E lanam toda a hora; fora os tradicionais, que tem milhes de similares,
ainda lanam remdio novo toda hora. Mas claro que eles lanam. A a presso
econmica: quanto mais novo, melhor. Ento vamos prescrever.
(...) Ento, isso mais uma coisa que influencia para a especializao, porque
voc acaba sabendo o bsico, que o que resolve a grande maioria dos casos. O
bsico resolve a grande maioria dos casos, mas voc acaba se aprofundando num
ou outro aspecto. Claro, tem aquelas cabeas privilegiadas que realmente sabem
tudo, mas a maioria das pessoas no assim, no ? Os normais no conseguem,
viajam. Eu, deus me livre! Chega uma hora que eu no sei mais o que aquilo.
Realmente eu tenho que ver o que a substncia. (Dra. Marina)

Para todos os efeitos estamos desprezando aqui a produo farmacutica sob controle estatal visto que sua
participao se restringe a uma esfera bastante reduzida da produo geral, alm de exercer pouca importncia
nos rumos das aes empreendidas pela indstria farmacutica como um todo. Inclusive, ressalte-se, grande
parte da atuao estatal nessa rea ocorre em co-participao com o setor privado, servindo muitas vezes mais
como alavanca do que como empecilho acumulao do capital.

265

uma babilnia! Pode pegar aquele def3. O que tem hoje de anticoncepcional!
Da voc fala: No queiram saber todos. Escolham um, pelo sal, e fiquem com
esse. lgico, medida que o cara tem vivncia... Aqui, todo o dia recebe
propaganda, ento a gente acaba gravando, no ? Mas tem muito mais nomes de
uma mesma substncia do que voc pode gravar. Voc escolhe um ou outro, no ?
Veja: tinha o ovestrion, que o estriol. Estriol a gente usa como repositor vaginal
porque ele no tem efeito proliferativo; o pouco, a maneira... De endomtrio e de
mama, e s tinha esse ovestrion, que o nome comercial. Era s o estriol s
tinha esse , e agora no. Agora lanaram... eu esqueci o nome do remdio. Ontem
tinha na sala o do biolab. igualzinho, mas bem mais barato. A eu fui olhar no
armrio ontem e s tinha esse novo ( um nome bem curtinho). Hoje a marca
chega... Quer dizer, a concorrncia. Saiu um novo, mais barato, mas nunca tinha
amostra do medicamento! Eu pedia de joelhos e os caras no me arrumavam! De
repente, est cheio l o armrio! , veio o outro, concorrente, no ? Ento... A
indstria farmacutica ganha dinheiro. E ganham em cima disso, no ? (Dr.
Antnio)

Ao aumento da produtividade dos frmacos pela indstria farmacutica deve


corresponder evidentemente uma ampliao da prescrio e do consumo dos mesmos pela
sociedade. Muitas vezes tal ampliao da prescrio e consumo desenfreado de frmacos,
descrita pelos mdicos contrariando inclusive as diretrizes operatrias para os casos
clnicos, ou seja, a utilizao dos frmacos em contradio com o que seria compreendido
como boa prtica clnica.

E outra coisa que eu vejo cada vez mais o pessoal... Escreveu, no leu e
continua: Vamos dar antibitico. Vamos dar antibitico para a angstia do
paciente. Anteontem a sobrinha de uma amiga com quadro de sinusopatia, mas
assim: Catarro colorido? / - No. - / - Di a cabea, uma presso.... Fiz
orientaes gerais, mas ficou agoniada e foi no otorrino, que nem radiografou,
nem fez coisa nenhuma. Primeiro v se sai secreo; s vezes s drenando j... Faz
uma inalao quente, j sai, no ? Agora estava vindo para c, um paciente que
estava com uma dor na regio intercostal, foi no mdico. Ah, deu um
antiinflamatrio, que eu no lembro o nome, e avalox; e pediu um raio-x. Eu
disse: avalox para qu? Para que dar antibitico? Est com febre? / No. /
Ento no toma, u! Faz o raio-x e observa. O que eu penso? Paciente HIV com
dor intercostal herpes. V se vai aparecer bolinha... Ou uma distenso ou
herpes zoster. No tem o que ver. Observa se aparece alguma coisa, faz o raiox e me liga, mas no toma avalox! Para qu dar antibitico? Porque quer que o
paciente saia... Eu no sei se vende mais porque fresquinho ou se fresquinho
porque vende mais. O paciente reclama que sai sem medicao mdico bom
aquele que medica; da o mdico medica sem necessidade e entra nessa roda viva.
Pra qu?

Dicionrio de Especialidades Farmacuticas.

266

O uso, at escolhendo bons antibiticos, prescrevendo direito, s que... sabe se


precisa? Voc convencer um paciente, que nem esses negcios da toxo, que eu te
citei, que ele no precisa tomar remdio, duro!
A gente tem muito... quer ver um exemplo? Paciente que vem com IGG positivo
para citomegalovrus. Pediu exame porque teve sei l o que e veio l tudo normal,
mas veio com o IGG positivo. A voc vai explicar que 70% da populao tm
aquilo positivo, que ele adquiriu na infncia a doena, s que o primeiro mdico
que pediu esse exame disse que aquilo era muito grave e que ele tinha que tomar
remdio. E da? Voc explicar que aquilo ali no comprometia, que ele no vai ter
risco, que ele... Olha! E muitas vezes esse paciente vai embora e nunca mais volta!
Ele no acredita em voc. Agora, se voc vai l e d o remdio, seja o que for, se
eu desse um antibitico ele no tem noo do perigo do antibitico ele ia sair
feliz da vida.
Herpes. Hoje veio um aqui: Ah, eu tenho herpes. Voc vai ensin-lo a conviver
com herpes porque no tem como curar herpes. Eu tambm fico indignada! [Risos]
muito engraado. Ah, mas eu, certas coisas, eu no abro mo. Eu digo: Ah,
vai tomar banho!.
(...) Eu no estou dizendo que seja um horror, mas eu vejo muito isso: o pessoal
medicando muito, sem necessidade. Eu acho que tem a ver com formao, com
exemplo com presso de tudo. Internet, a mdia. Voc v falando de
antidepressivo em reportagem, filme. A internet muito boa, mas por outro lado o
pessoal vai l, consulta e acredita em tudo quanto boato. (Dra. Marina)

No de se impressionar, portanto, que a influncia exercida pela indstria


farmacutica sobre a conformao do trabalho mdico, atravs dos mais diversos
mecanismos, aparecer com destaque nos relatos. Desde a tradicional abordagem dos
mdicos pelos laboratrios atravs de propagandas, financiamentos de congressos, brindes,
amostras, at a presso indireta realizada pelos usurios dos servios de sade que recebem
grandes cargas de propaganda atravs dos mais diversos canais da mdia impressa,
televisiva, eletrnica etc. Alm dessa presso mais tradicional, tambm no so incomuns
relatos acerca da existncia de relaes comerciais estabelecidas entre mdicos e
laboratrios farmacuticos. Com efeito, frente consolidao desse importante
intermedirio no interior de seu trabalho, os mdicos dividem-se (melhor seria dizer
alternam-se) entre a adeso e a resistncia forte presso exercida pela indstria
farmacutica.

267

E outra coisa que eu vejo muito e que eu no vi nenhuma entidade mdica ou de


farmcia reclamar , muitas vezes, reportagens em revistas de nome Isto ,
poca, Veja falando em determinado remdio. Eu j vi isso com tudo quanto
classe de remdio, na Folha de So Paulo, tudo, inclusive com anti-retroviral.
Chega l e diz: Lanado tal remdio, que maravilhoso. Aquilo reportagem
paga e eles no colocam! Eles tinham que pr! Deviam ser obrigados porque
propaganda, e falam como se aquele remdio fosse melhor que os outros. A os
pacientes dizem: Doutora, disseram que agora lanaram um remdio que
melhor que os outros. Eu digo: Olha, melhor ou pior relativo, porque pra
cada pessoa vai ter... Se voc est tendo uma resposta boa com esse que voc est
tomando, para que voc vai querer trocar? Guarda esse para depois. E o fato
desse ser um bom remdio no quer dizer que ele substitui os outros. Porque eles
do sempre a entender que aquele melhor e que vai substitui todos os outros, e
no verdade porque continua tendo que fazer parte de um esquema composto. E
isso eu vejo toda hora! Eu no sei como que pode. Ningum reclama! Nenhuma
entidade reclama e fica l. Pra mim explcito aquilo.
Se voc profissional de sade, voc tem discernimento. Agora, se voc um
paciente que tem aquela doena, voc v aquilo e quer tomar aquilo. E sem
necessidade, no ? (Dra. Marina)

A indstria cria o medicamento. A propaganda faz com que o mdico receite.


(...) Essa influncia da indstria farmacutica sobre o mdico terrvel, porque
essa essencialmente prejudicial. Uma briga de use o meu produto e no o do
vizinho, do meu concorrente.
Ento, para isso eu te ofereo tais e tais vantagens -, claro que o concorrente
tambm est sabendo o que oferecem para voc e vem igualar a oferta ou
aumentar. Ento, o mdico sofre o aliciamento das marcas. E isso uma tcnica
comercial, uma prtica comercial da qual ningum escapa. Beba Coca Cola ou
beba Pepsi Cola... isso propaganda que depois vai induzir a que consuma este ou
aquele produto. Compre farinha de milho tal, de tal marca... (ri)
E isso o que se passa com os medicamentos, o vesturio, os calados, os
liquidificadores, fabricantes de mquinas de lavar... se passa com os
medicamentos, igual. A tcnica comercial igual, no muda. Voc induzido
tambm, pela propaganda, a consumir mais essa ou aquela marca. s vezes
oferecida vantagem para voc, para preferir tal ou tal marca. Tem mdico que
viaja pelo laboratrio, porque ele receita bem os produtos daquele laboratrio. O
laboratrio paga para ele uma viagem para o exterior, ou d para ele uma benesse
qualquer a, que voc nem sabe qual . Como existem os mdicos pagos pelos
laboratrios para sair por a fazendo conferncias, dizendo o que? Que aquele
produto excelente. Existe essa prtica, inegvel. Do ponto de vista legal
correto, do ponto de vista tico discutvel. Para voc saber a diferena entre uma
coisa e outra tem que ver, e at l a coisa j se passou. (Dr. Luiz)

Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na vida
como tem em Curitiba. (...) nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc
criou essa cultura. A cultura do remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica,
isso da tem uma influncia de dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se
especializar cada vez mais, porque voc vai tratar com um grupo reduzido de
medicamentos, um grupo de exames cada vez mais sofisticados para fazer o
diagnstico. E uma sociedade absolutamente doente, porque para ter essa
quantidade de farmcias aqui, tem que ser muito doente.
(...) No, sem contar... voc no imagina o que os caras te do de presente... Eu
que trabalhava em uma rea como a infecto, voc imaginar que o fuzeon, que a
enfuvirtida que a droga injetvel que voc toma duas doses por dia e que o custo

268

anual dela era 17.600 dlares, o remdio mais barato. Tirando os mais antigos,
que j esto com patente quebrada, que os caras j produzem, que voc compra do
laboratrio pblico, que o custo anual 600, 700 dlares. Os remdios novos
3.000, 3.500 dlares por ano. Ento, um tratamento, voc pode gastar em um
paciente que toma fuzeon mais de 20.000 dlares anuais. uma presso que... os
caras viajam para congressos, voc acha que os caras vo pagar do bolso deles?
No vo. Poxa, eu vou dizer a voc... ento, tem paciente que no tem mais
remdio. Ento, tem um estudo de uma droga nova... o cara vai l. Eu encaminhei
vrios e o cara um dia me telefona l... tem dinheiro para voc receber, dos
pacientes que voc encaminhou, os pacientes que voc encaminhou para estudo -.
A voc vai ver l... acho que foram 2 pacientes e eu tinha R$ 1.600,00 para
receber... que eu deixei l no, eu no vou receber coisa nenhuma! No estou
mandando para fazer isso. Estou mandando porque os pacientes precisam, porque
no tem mais chances -. Mas tinha caras l que era um plus a mais, eles iam l e o
negcio dele era encaminhar os pacientes. (Dr. Marcos)

Para alm dos vnculos comerciais algumas vezes existentes, na maioria das vezes
implcitos, entre mdicos e indstria farmacutica, como os acima citados, os relatos so
ricos principalmente em descries de conflitos vividos cotidianamente por esses agentes
em relao definio dos melhores recursos teraputicos para a abordagem de cada caso.
Como qualquer mercadoria, alm de possuir valor de troca, um frmaco precisa
possuir valor de uso, ou seja, precisa satisfazer alguma necessidade prtica, ter alguma
utilidade. Aqui aparece uma primeira peculiaridade dessa forma bastante particular de
mercadoria. Diferentemente de outros produtos, nem sempre a utilidade dos frmacos
apresenta-se to bvia e inquestionvel. Em tempos em que grande parte das intervenes
mdicas voltada para a manuteno de casos crnico-degenerativos, os critrios de
aferio da utilidade/segurana de determinado frmaco, principalmente quando comparado
a outro pr-existente, no to pblico quanto o no caso de outras mercadorias, nem
sequer para a maioria dos mdicos.
A pesquisa h pouco citada (Camargo Jnior, 2003) procurou, atravs de entrevistas
com mdicos atuantes em hospitais universitrios, analisar os critrios utilizados pelos
profissionais para o emprego de novos frmacos em sua prtica cotidiana. Um dos aspectos

269

importantes dos resultados do estudo o fato de os mdicos, em sua maioria, reconhecerem


no possurem capacidade de discernimento em relao eficincia dos novos frmacos.
Essa incapacidade deve-se, segundo os relatos, tanto ausncia de tempo e disponibilidade,
devido carga de trabalho, para dedicarem-se a atividades de estudo o chamado processo
de atualizao permanente to citado e idealizado pelos mdicos e pesquisa, quanto
ausncia de domnio sobre instrumentos de avaliao de trabalhos e artigos cientficos.
Pde-se evidenciar que os mdicos utilizam-se muitas vezes de critrios nada cientficos
para subsidiar as decises acerca do emprego, ou no, de determinado recurso teraputico.
Uma das sadas tentarem se utilizar de mecanismos validadores externos prtica
mdica para avaliao das produes cientficas. A geralmente aparece a questo da
confiabilidade dos mecanismos validadores: em quais fontes, estudos ou revistas cientficas
confiar? A partir dessa necessidade desenvolve-se uma miscelnea de critrios utilizados,
dentre eles os mais citados foram: o recurso a estudos presentes em alguma fonte
confivel, como uma revista cientfica renomada, por exemplo; a presena de patrocnio
explcito de laboratrios nos estudos; a presena de resultados exageradamente bons nos
estudos realizados, entre outros.
Em nossa pesquisa tal forma de proceder tambm pde ser evidenciada. Nos trechos
abaixo nossos entrevistados do uma mostra das crises cotidianas enfrentadas pelos
mdicos em virtude da gama massiva de novos frmacos lanados frente s condies cada
vez mais difceis de conhecimento, discernimento e controle sobre os mesmos pelos
agentes de trabalho. Tambm descrevem as formas que utilizam como tentativas de se
manterem atualizados, deixando explcito o incmodo com tal dificuldade, mesmo
quando argumentam conseguirem tal feito de forma permanente.

270

Nos artigos tem o papel dos laboratrios tambm. Mas a gente tem que descontar,
porque tem o interesse deles. Mas normalmente eles... Voc v, agora mesmo eles
soltaram, a Calipso, um livrinho de gineco, de atualizao. Os caras chegam:
, bacana isso aqui! uma atualizao sem interesse. Lgico que tem. com a
grana deles, com o patrocnio deles, mas isso tem que dar desconto. Resumo de
congresso, por exemplo, eles pagam. Eles querem a propaganda, mas o resumo
objetivo, no ? O que eles tiram dali o resumo de congresso. E a gente sempre
tem. (Dr. Antnio)

A produo dos artigos foi uma coisa que explodiu hoje em dia. A gente at estava
comentando nas aulas, o pessoal no tem, voc tem que buscar... Quando a gente
fala de reviso sistemtica, de metanlise, voc tem que buscar em vrias fontes
resultado negativo. Por outro lado, ningum publica resultado negativo. Ento at
que ponto voc pode tambm confiar?
uma loucura! A gente procura estar sempre acessando os sites das revistas que
so teoricamente confiveis, [risos], com produo. Fora isso tem a sociedade
internacional de aids, tem o prprio ministrio da sade nosso aqui, que bem
bom, bem atualizado. E a gente vai atrs de revista mdica. Tem o Jornal da Aids,
tem o Aids, tem o Lancet das Doenas Infecciosas o prprio JAMA publica muita
coisa tambm. A gente acha que so confiveis. Tem o New England... Apesar de a
gente saber que tambm pode publicar besteira. um risco que s vezes voc
corre. Tem que estar sempre atrs porque muda tudo. Agora, por exemplo, j est
mudando de novo pela sociedade internacional de aids a indicao de comeo de
tratamento. [Risos] Aqui ainda vai demorar um pouco, mas muito engraado!
Vai e volta, vai e volta.
Existe um consenso, que refeito a cada ano, basicamente. E, s vezes, sai duas
vezes por ano, quando um ano que sai muito remdio, muita coisa nova... pelo
menos anual. O negcio anda rpido na aids, no . Eu sempre que eu dou aula,
eu digo: Eu estou falando isso pra vocs agora. Daqui a algum tempo vocs
procurem se atualizar. De repente vocs vo dizer que eu estou louca, e no,
porque mudou o consenso.
E alm das revistas, tem congressos tambm, aids tem muito congresso durante o
ano. Tem sempre um congresso internacional, tipo mundial. Internacional no,
mundial. Esse ano, por exemplo, foi o Congresso Mundial e ano que vem, vai ter o
da Sociedade Internacional de Aids. cada ano um. Fora isso, tem o Congresso de
Retrovrus, tem Congresso de Efeitos Adversos de antiretrovirais, tem de
antimicrobiano e antiretrovirais, tem o Congresso Europeu de Aids. Olha, durante
o ano, so uns 5 ou 6 congressos que tem coisa de HIV da a coisa mais nova. E
voc tem acesso aos abstracts pela internet, o jeito para voc ficar atualizada,
no tem outro. Eu dou uma peneirada no que vem, o ttulo, o que fez e se uma
coisa que me interessa, porque tem muita coisa repetida tambm. Acaba tendo
muita coisa repetida ou ento de virologia bsica. A eu no vou nem entender
aquilo que eles esto falando.
Ento voc tem que dar uma peneirada. O que foi? Como que o desenho? Tenta
ver a descrio do estudo, se te interessa ou no. L o resumo e se interessa pega o
trabalho inteiro. No d pra ler o trabalho inteiro, tudo isso, porque seno voc
fica louco, no ? E isso s de aids! um horror! Volta e meia eu junto pilhas! Eu
estou com uma pilha assim para eu ler, porque no tem dado tempo. Daqui a
pouco eu vou l e... D um sossego, eu vou leio, leio, leio. Vejo jornal, o que me
interessa. A a pilha foi. Esvazio pilha velha. Eu dei uma limpa ali na minha
papelada. No parece, mas eu dei uma arrumada. [Risos] tem coisa velha que eu
guardo. Na hora: - Ah, isso aqui interessante. Eu vou guardar porque eu vou
usar - Daqui a pouco, daqui a trs anos aquilo no serve mais. duro! [Risos] Eu
sou a alegria dos catadores de papel.

271

E quando eu estou lendo esses artigos, tem coisa que no parece confivel, uma
amostra viciada, claro. Voc v o desenho do estudo, v aquilo limitado, falseado e
compara com coisas diferentes. Tm vrias mutretas. Tem que cuidar,
principalmente se for trabalho que patrocinado por laboratrio. Tem que ficar de
p atrs. E tem bastante na aids, e interessa, porque trabalha com droga nova,
acaba interessando. Que nem eu, com esses pacientes; aqui para o Brasil, eles
trazem estudos at porque o ministrio exige que faa pesquisa clnica aqui, s
que aqui, pesquisa quase 3, 4 para liberar o remdio. J foram lanados no
exterior, j fizeram pesquisa; so feitas pesquisas aqui, s que h uma
oportunidade. Aquele paciente que j usou, que est falhado pra tudo quanto
remdio que a gente j dispe, vai ser testado na pesquisa com remdio novo; a
chance para ele. E como eles querem ter uma boa resposta, alm do remdio
daquele laboratrio, que est patrocinando aquela pesquisa, disponibiliza pelo
menos um outro laboratrio para o tratamento ser eficaz. Ento, para o paciente...
Eu tenho paciente que j estava ali, com o p na cova, literalmente, e que est
muito bem, saracoteando para l e para c. importante, ele participar
importante. So pesquisas autorizadas pelo CONEP.
Mas, voc acha que eles vo dar muita nfase, se o remdio provar ser pior que o
outro? Eticamente, eu sei que meu paciente est resguardado. J aconteceu numa
pesquisa, que mostrou que aquela dose no era boa, e todo mundo mudou de dose
durante a pesquisa. Agora, por exemplo, se o remdio for pior que o ouro, voc
acha que eles vo... Eles vo mudar, vo trocar, vo mudar a dose. Se for pior,
voc acha que eles vo publicar? No vo publicar! Foi feito? Foi! Mas no vo
publicar, voc s vai achar isso numa nota de bula, onde tem aquela letra micro,
desse tamanho, que o estudo nmero tal mostrou que ele foi inferior e no sei que.
A voc tem que confiar em algumas pessoas, em alguns professores. Tem um
professor da John Hopkins que faz umas anlises e pega mesmo; ele descasca os
negcios, ento... [Risos] Porque ele tem tempo para ir atrs desses trecos. Ento
a gente tem sempre que desconfiar, no ? aquela histria que eu j tinha
falado: cad o resultado negativo? No fcil. Imagina em outras reas!
(...) Para ns, pelo menos, os novos remdios no saem como uma grande
panacia, sai como um remdio muito bom e eles tentando provar que melhor
que o outro com quem ele concorre na mesma faixa, entendeu? Ento tem sempre
assim: dois que concorrem na mesma faixa, um tentando provar que melhor que
o outro. Mas a voc vai ter, espera-se, acesso aos trabalhos, vai ter bom senso. E
a tal histria: o que mostra no trabalho, paciente de pesquisa uma coisa,
paciente na vida real outra, no ? Ento tem que ter esse bom senso tambm.
(Dra. Marina)

Eu tive aulas de farmacologia, voc era ensinado a conhecer as bases


farmacuticas. No sei como hoje o ensino, mas o mdico dificilmente est
acompanhando o progresso da qumica farmacutica, ele muito induzido pela
propaganda, a receitar o que moderno, que foi lanado, porque ele deve ser
melhor. Nem sempre, mas se est sua disposio e moderno... por exemplo, se
um mdico hoje receita penicilina, o prprio consumidor...
O que ns precisamos saber se existem professores atualizados com a pesquisa,
porque farmacoterapia implica conhecimento do frmaco e da dinmica do
frmaco. Para isso, os professores das universidades deveriam investir muito
nesses profissionais, e eu no sei se investem. No meu tempo de estudante, eu sabia
que os professores que ensinavam teraputica sabiam que aquilo j era conhecido
pelos livros de medicina. Mas acho que no, acho que a universidade tem que
capacitar o pessoal da teraputica no conhecimento bem atualizado, inclusive da
pesquisa farmacolgica, para poder ensinar. Porque hoje o mdico est receitando
por bula, ou pela informao que o propagandista d para ele. Ele no tem
conhecimento da dinmica, da farmacodinmica. Eu acho que a escola

272

fundamental para o controle de medicamentos, do receiturio mdico. Eu acho que


a escola tem que ter uma responsabilidade muito sria nisso, os profissionais de
ensino, e tem que divulgar muito mais a questo farmacolgica, porque o
conhecimento farmacolgico est chegando ao mdico atravs do representante.
s vezes um propagandista sabe muito mais sobre o produto, sobre a doena do
que o mdico! Ento, o mdico acaba sendo um receitador por bula, por influncia
do propagandista. lastimvel. Deveria haver uma separao entre a tcnica
mdica, o diagnstico mdico, a prtica mdica e o medicamento.
Porque isso escapa... o mdico tem que receitar a base farmacutica, ou seja, a
substncia bsica para a cura. O conhecimento que o mdico tem dessas bases
farmacolgicas de teraputica, desconfio que no esteja sendo bem administrado
pelas escolas. J no era grande coisa no meu tempo, agora, no sei como que
est. Acredito que no mudou, e um ponto fundamental. A teraputica deveria ser
ensinada, no como uma disciplina, mas deveria ser sempre focalizada, em todos
os casos, em todos os anos, em todas as especialidades. difcil para o mdico
acompanhar, porque o mercado da indstria farmacutica, a todo o momento, tem
novas drogas. (Dr. Luiz)

Poxa, o que se exige em termos aprofundamento, de conhecimento, de estudo


permanente um troo brutal. Est ficando cada vez mais difcil. Fica muito
difcil. O volume de conhecimento que voc tem que adquirir, um monte de
novidades que tem... no sei qual a resolutividade que tem tudo isso, quanto que
resolve mesmo...
(...) Hoje tem todo esse arsenal de artigos cientficos, coisa que no tinha
antigamente, mas em algumas coisas eu fico com um p atrs. Na rea da HIV, eu
fico sempre com um p atrs. Ento, o que voc tem? Poxa, um monte de artigos
comprados, o cara comprou, s publicou o que interessava para ele. Ento a voc
vai descobrir, depois de anos... Tem um remdio l, foi lanado no mercado, o
nelfinavir ... a mutao dele no vai atrapalhar nenhum outro medicamento... um
trabalho cientfico. Mas tudo balela porque o tempo mostrou que depois de trs
anos ele matou todos os outros da mesma classe dele. A voc ouve falar, um
efeito colateral, a lipodistrofia. A lipodistrofia um troo que... isso aqui
inibidor da protease... mas de repente tem outros mais antigos... mas demora
mesmo, tem a estavudina que o terceiro ou quarto medicamento que saiu para
aids, do grupo dos inibidores da transcriptase. E a voc v a situao que os
pacientes... barrigo, todos encovados, bracinho, perninha ... Ento, isso da um
risco.
A vem com essas histrias da metanlise ali... Porque o que os caras ganham de
dinheiro, especialmente em relao a medicamento, o que os caras fazem pesquisa
e ganham de dinheiro no est no gibi. O cara que encaminhou uns oito pacientes,
deve receber uns 200 paus por paciente. Ento imagine o cara que faz o
acompanhamento quanto no est ganhando. O cara que faz a pesquisa, quanto
est ganhando. Ento muita coisa, um volume to grande... Primeiro que voc
no d conta. Por mais que voc queira, voc no d conta. Ningum d conta.
Segundo, a confiabilidade dos artigos. O Dr. Lisandro sempre falava que
novidade ele sempre esperava os outros usarem, para ver o que acontecia. Se
desse certo, ele usava. E isso influencia, j comea na formao. (Dr. Marcos)

Ao terem de voar por ares onde seus planos e equipamentos de vo no lhes do


rotas muito seguras, resta aos mdicos muitas vezes trazerem a deciso para o cenrio em
que se sentem mais seguros: o cotidiano do trabalho mdico. Aqui ser o espao

273

predominante onde decidiro sobre qual recurso tecnolgico devem usar na abordagem dos
seus casos.
O cotidiano, como analisamos em captulo anterior, possui conformaes e
dinmicas prprias que o caracterizam. Guardadas as especificidades dos diferentes
cotidianos como o cotidiano do trabalho mdico, por exemplo existem algumas
caractersticas gerais prprias desse espao-processo social que acabam por conformar as
aes dos sujeitos em ao. Ressaltamos que essas caractersticas do cotidiano no o
transformam necessariamente em espao de alienao, porm conformam uma dinmica
em que tende a predominar o espontanesmo e o pragmatismo, aspectos mais propiciadores
do desenvolvimento de relaes sociais alienadas (Lukcs, 1981; Heller, 2004).
No so poucos os relatos obtidos nas entrevistas em que so descritas maneiras
peculiares de como os mdicos no cotidiano do trabalho decidem-se por utilizar
determinado recurso teraputico. So descritos desde a influncia passiva pelos
modismos, a influncia por colegas de referncia, a absoro passiva de prticas
popularizadas em determinado servio/especialidade as populares orelhadas alm,
evidentemente, da influncia da presso ostensiva pela indstria farmacutica atravs de
materiais, congressos, benefcios, entre outros.

Porque aqui no Brasil, principalmente, artigo influenciado e pago pela indstria


farmacutica. Tudo isso voc tem que ter um pezinho atrs. Tm artigos,
tratamentos, que sempre vo ter o subsdio da indstria farmacutica. Da j est
viciado, aquele trabalho. E na rea de ginecologia, tem bastante, congresso, tudo
feito por laboratrios hoje em dia, ento voc tem que ficar muito p atrs com
isso a. O que se fala em Congresso hoje, 90, 95% artigo que laboratrio quer
que voc fale; ele que est pagando a sua passagem, sua inscrio etc. Ele vai
querer aquilo em troca de voc.
Os mdicos, em geral, no tm essa preocupao, de ficar com o p atrs em
relao aos trabalhos. Eles so muito passveis. Eu j vi cada... so situaes
assim, por exemplo: vai tratar isso e vai num congresso. Como que esquema de
congresso? Ele vai l... 80% quer fazer turismo e 20% quer ver se tem alguma
coisa nova. Ah, hoje vai ter l um seminrio ou uma palestra de tratamento de

274

hirsutismo. Ele foi passear, comeou s 5 horas da tarde e l pela 5:30 ele vai l
na palestra de hirsutismo. Ah, tratar hirsutismo com ciproterona. Ponto.
Ento ele volta do congresso com ciproterona. No viu a dose, no viu porcaria
nenhuma. Da ele chega no consultrio, vai l e pega o def. ciproterona o diane.
Ento passa a dar ciproterona. isso que acontece. No sabe que para tratar
hirsutismo tem que dar 50 miligramas por dia e o diane s tem dois, certo? Tem
que dar 25 miligramas/dia para tratar, para ter um resultado efetivo.
Ento mais na orelhada que o cara vai fazendo as coisas. A atualizao dele
na orelhada. Ele no est lendo, no entendeu o mecanismo de ao, como que
a indicao. Isso uma dificuldade sria, e outras coisas mais: corrimento,
sangramento tudo na base da orelhada. Ouve falar e: Vamos fazer isso
da. Eu venho, brigo, discuto, pego o residente aqui: sangramento disfuncional.
Qualquer livro que voc pega est escrito: Conduta para cessar o
sangramento: fazer curetagem hormonal. Depois que fizer curetagem hormonal,
fazer uso de progesterona. Mas os caras j saem usando progesterona. A no
adianta nada, certo? Tem a primeira parte e tem a segunda parte, mas ouviram na
orelhada: Ah, porque o senhor prescreveu / Mas eu prescrevi depois de
fazer a curetagem hormonal. Vai estudar, vai entender o porqu faz curetagem
hormonal e no dia seguinte pergunta . No entendeu nada? / No entendi /
Ento vamos l, vamos l fazer isso a. Tem que ficar no p do sujeito.
Em relao aos artigos, vai muito na linha sempre do que o laboratrio trs
tambm, no ? Da bendita bibliografia do laboratrio. Isso que a maioria... O
medicamento novo lanado, e o pessoal, de maneira muito direta, j comear a
usar. Foi o que aconteceu com o prexige. Foram lanar, mas no foram ver que
podia dar isso, outras complicaes, e deu no que deu! Porque o antiinflamatrio
mais vendido no Brasil? No porque bom, por causa da propaganda que tem
em cima, das propagandas que h. No sabe se o medicamento que foi lanado
passou pelo FDA, por tudo isso a que um bom balizador. um consenso.
Medicamento, para usar, tem que ver se o FDA liberou. Se o FDA no liberou
porque tem alguma coisa, ento precisa ir atrs, certo?
Na ginecologia, o pessoal tem bastante encanto por medicamentos novos, mas o
novo da ginecologia uma maquiagem s, porque ensaios novos no tm. Esto
maquiando. O ltimo ensaio novo das quinolonas, aquele de 1982, 1983. do
sculo passado. Eles esto fazendo maquiagem com isso, no novo. Faz uma
maquiagem que eleva o preo l em cima. esse o esquema. para mudar a
patentezinha. Muda l a dosagem, mas a mesma coisa! No tem progesterona,
no tem estrgeno novo. Isso a de 1982. No tem nada novo. Tem novo, mas que
no vivel comercialmente, sai muito caro. Ento eles fazem uma maquiagem do
que eles tm. Isso comum, bastante comum. E tambm tem terapia de reposio
hormonal. No tem nada novo nesse negcio. (Dr. Armando)

E os alunos saem com essa cabea tambm, do mais novo, porque isso dado no
exemplo, no dado em aula. No a minha rea, por exemplo, mas eu no
acredito que seja dado em aula. Eu acho que mais exemplo. Voc est fazendo
estgio com determinado professor em determinada clnica, da ele: - Ah, esse
remdio... -. No que seja dado em aula, eu acho que mais um exemplo dado
quele professor que acaba de receber a visita do laboratrio e j prescreve. Isso
um exemplo que ele est dando, no ? E eu acho que no por a. Eu acho que
no chegou ainda nessa coisa de passar texto dando em aula. [Risos] Acho que
no!
Tambm existe presso da indstria farmacutica, pesa, no h como negar,
existe. Em troca de, tudo uma troca de favores. O laboratrio bonzinho; aqui
ele paga lanche, aqui ele d guarda-p, o outro faz no sei o que e o pessoal acaba
sem querer, no faz de propsito, no faz conscientemente talvez, mas faz. - Ah, o
fulano meu amigo. Eu vou prescrever o remdio dele, no sei o que -. Claro que

275

existe! - Fulano pagou meu congresso, beltrano no sei o que -. Isso existe com
certeza. Muito.
E na minha rea, a AIDS, sempre tm lanamento de muitos produtos. Eles fazem
lanamento, convidam; faz lanamento e faz um coquetel, faz um jantar ou faz um
show. Tratam super bem quando lanamento. Voc fica em hotel 5 estrelas, vai;
tem translado pra l e pra c. Mas a a tal histria: se voc j tem uma cabea
feita, isso no te influencia. Te influencia no sentido de que aquele representante,
por exemplo, super gentil com voc e voc vai ser gentil com ele, no vai deixar
ele 15 horas esperando para conseguir falar com voc. Mas no vai te influenciar
em termos de voc usar tal ou qual remdio; voc vai usar de acordo com seus
critrios com os estudos, com trabalhos, no sei o que.
Agora, uma pessoa que no tem toda uma experincia de vida e profissional... Por
que profissional? Porque tudo troca. Se eu sou uma profissional com no sei
quantos anos de experincia, com trocentos pacientes, diferente de um
profissional que tem pouco tempo de formado e que tem meia dzia de pacientes. A
relao de fora diferente. Com os laboratrios mesmo. No adianta porque...
Eles falam e voc ouve, claro. o trabalho deles, no ? Eu acho que tem que
ouvir. Eu ouo, sou paciente... abre aqueles negcios.
At nesse ponto, graas a deus a gente no recebe muita visita mais que fica nisso:
abre aquele folheto e fica lendo para voc. Nesse ponto, no tem mais. Eles trazem
separatas de artigo. Claro, trazem tudo que interessa para eles, mas voc vai ter o
seu critrio espero! Seno... [Risos] Mas isso existe l, por qu? Sei l.
Deficincia na formao. No sei. (Dra. Marina)

Nesses trechos, nossos entrevistados relatam aspectos constituintes atores,


instituies, prticas, presses - do cotidiano em que os mdicos convivem/trabalham que
exercem forte influncia sobre o modo como eles se relacionam com seus meios de
trabalho, nesse caso os frmacos. Essa relao muitas vezes, como descrito, pode deixar de
balizar-se estritamente pelo que seria teoricamente o objetivo do trabalho mdico: a
produo do cuidado com vistas melhor satisfao possvel dos carecimentos na forma de
sofrimento/doena. Assim, embora busquem na definio dos meios de trabalho, ou seja,
dos instrumentos que utilizaro como mediadores, nesse caso os frmacos, a orientao por
critrios como melhor custo-efetividade e perfil de biossegurana mais conhecido, o que
expressa a produo do cuidado como objetivo da ao, os mdicos ao se deixarem
influenciar acriticamente por outros critrios como, por exemplo, a presso dos
laboratrios, podem na prtica se afastar desse objetivo.

276

Surgem nos relatos descries de duas ordens de relao dos mdicos com esses
seus meios de trabalho, os frmacos. Uma forma de relao, quantitativamente minoritria
em nosso entendimento, aquela em que o mdico opta pelo estabelecimento de vnculos
comerciais com a indstria farmacutica em suas diversas apresentaes, fazendo com que
a finalidade de sua interveno passe a ser permeada, alm do cuidado ao paciente-usurio,
pelo objetivo de estimular o consumo de determinados frmacos. Nessa forma de relao, o
mdico tenta conjugar, portanto, o cuidado com o estmulo ao consumo de alguns
frmacos. Muitos provavelmente no vero conflito entre esses dois determinantes da
prtica.

Mas h uma tendncia em geral nos mdicos de buscar um modernismo, procurar


usar sempre os medicamentos que esto saindo, na moda, porque a gente recebe
uma turma de propaganda de remdio, que um melhor do que o outro para
tratar. Mas se voc for analisar, esses fundamentais bsicos tm praticamente a
mesma ao do que um mais sofisticado, e o preo tambm muito mais
considervel. s vezes, difcil que voc consiga, no mesmo paciente, um efeito
melhor com um mais trabalhado, mais elaborado, do que com um mais simples. Eu
j tive, por exemplo, paciente que no podia tomar a aspirina, a eu receitava
dipiridamol, mas uma situao de exceo, porque o dipiridamol tambm um
anti-agregante plaquetrio, da mesma forma que a aspirina. S que ele tambm
mais caro, mas resolve da mesma forma. O paciente tinha uma sensibilidade
aspirina, no podia tomar, mas seria s nessas situaes.
(...) Na verdade, agora me veio memria, por exemplo, o ginkgo biloba, quando
foi lanado no nosso mercado, era o melhor vasodilatador que existia,
mundialmente. S que a prtica veio mostrar que ele melhoraria um pouquinho da
perfuso tissular naquele paciente com insuficincia venosa, e no no arterial, s
que eles continuam sendo usados. A minha me, por exemplo, tinha sido
recomendado o uso por outro colega, e eu mantive que ela usasse, no estava
fazendo mal nenhum para ela, mas ao especfica para trazer melhoria, no
existe.
Os colegas, em geral, so muito influenciados pelos laboratrios, pela
propaganda, porque a um jogo de interesses muito grande. E da depende
tambm da conscincia de cada um. De poder fazer uso, influenciado por isso ou...
Lgico que o mdico pode se influenciar, mas ele tem que ver tambm o lado do
benefcio para o paciente. Se ele consegue com essa medicao trazer benefcio
para o paciente e poder atender algo em benefcio prprio tambm, no vejo nada
contra. Acho que nem , vamos dizer (ri), to antitico assim. Mas que realmente
traga benefcio. (Dr. Vincius)

277

A segunda forma de relao dos mdicos com os frmacos aquela que se


estabelece sem a existncia de vnculos comerciais diretos entre esses agentes e a indstria
farmacutica. A maioria dos mdicos, segundo nossa interpretao a partir dos relatos, ao
decidirem cotidianamente pela utilizao de determinados frmacos propagandeados
massivamente pela indstria farmacutica parecem estar sinceramente convencidos de suas
vantagens em relao a outros pr-existentes, ainda que evidentemente tal convencimento
se d atravs dos vrios mecanismos que a indstria utiliza, como o financiamento de
pesquisas viciadas, a contratao de profissionais respeitados como propagandeadores
etc. Isso significa, a nosso ver, que a maioria dos mdicos se encontra de fato convencida
de que os frmacos que escolhem constituem-se nas melhores opes para seus pacientesusurios.
Nesse caso, parece-nos que, diferentemente da primeira forma de relao com
vnculos comerciais a alienao adentra o trabalho mdico menos pela perda de referncia
da finalidade da prtica a produo do cuidado para satisfao dos carecimentos e mais
pela diminuio da possibilidade do conhecimento e do controle consciente dos mdicos
sobre seus meios de trabalho no operar a prtica mdica cotidiana. Embora o mdico ainda
decida qual recurso utilizar, essa definio feita de maneira alienada, pois no h recursos
por parte do agente de trabalho que lhe propiciem o discernimento de que determinado
instrumento seja o melhor, em relao a outros existentes, para se atingir determinado fim
teraputico. Na prtica, embora decidam, muitos mdicos tomam decises alienadas, quase
como se eles alienassem seu poder de deciso para outros sujeitos/instituies: o
laboratrio, os colegas, a rotina do servio, o consenso, o congresso, o artigo etc.
Cabe ainda inserir outro elemento que demonstra o nvel de complexidade do
trabalho mdico na contemporaneidade. A clssica elaborao da medicina como unidade

278

de arte e cincia expressa o fato de a prtica mdica no ser conformada somente pela
transposio automtica da cincia na forma de tecnologia no interior do agir mdico. A
complexidade do objeto do trabalho mdico faz com que a cincia como teorizao do agir
sobre um corpo abstrato, geral, tenha de ser adaptada pelo agente do trabalho a diversos
corpos particulares. Esse processo de traduo da cincia do geral para os casos particulares
depende fundamentalmente da capacidade do agente em faz-lo e, diro muitos, menos da
cincia que da arte (Freidson, 1970; Good, 1994).
Essa capacidade advm de um adestramento desenvolvido pelo mdico ao longo de
sua carreira, da experincia que se constri a partir do agir prtico, da troca de experincia
com os pares etc. A prpria idia de tcnica, defendem vrios autores, no poder ser
reduzida transposio da cincia para aes prticas no operar mdico (Schraiber, 2008;
Ribeiro, 1995). A tcnica contm tambm elementos no cientficos advindos de saberes
prticos desenvolvidos ao longo da carreira e muitas vezes, inclusive, transferidos atravs
de mecanismos formais ou informais de qualificao. Alm disso, peso importante exerce o
carter emprico da prtica mdica, o mecanismo de tentativa-erro/tentativa-acerto no
processo de consolidao de determinadas prticas no cotidiano. Como qualquer forma de
trabalho, a aferio da eficincia no trabalho mdico relaciona-se concretizao do fim
idealizado anteriormente na mente do agente, ou seja, mais do que a garantia da aplicao
da cincia interessa medicina o resultado da prtica. bem verdade que o resultado
esperado da prtica poder ser diferente para mdico e usurio. Enquanto para o primeiro a
realizao da tcnica correta ou o alcance de um dado padro normativo
matematicamente afervel possa ser talvez o resultado esperado, para o segundo pode
interessar mais, ao contrrio, as repercusses de tal interveno sobre o seu viver, sendo

279

que muitas vezes essas duas dimenses no so necessariamente equivalentes (Ayres, 2001,
2006).
Destarte, embora atualmente, em uma sociedade que admite como critrio mximo
de legitimidade a adequao aos parmetros da racionalidade cientfica, existam cada vez
menos poros dentro dos processos produtivos onde a cincia ainda no tenha estabelecido
condutas padronizadas, no caso do trabalho mdico, devido s peculiaridades de seu objeto,
esses espaos ainda so significativos.
Essa caracterstica essencial de seu trabalho propicia, em tese, um mecanismo de
aferio por parte dos mdicos da eficincia dos recursos tecnolgicos por eles utilizados.
a prtica como critrio ltimo de legitimidade de determinado recurso. No faltam tambm
relatos de exemplos em que os mdicos, na impossibilidade de utilizarem critrios mais
cientficos na definio do uso, experimentam determinado frmaco em alguns casos a
fim de obterem um parecer prtico acerca de sua eficincia.

Eu uso internet diariamente. Eu falei que eu estudo uma hora por dia. Se eu
tenho que preparar alguma coisa, uma aula, eu vou l ver se tem alguma
coisa atual. Eu vejo o Pubmed principalmente, ou na prpria Bireme eu
sempre fao uma reviso bibliogrfica. Isso dirio. J virou costume,
rotina. Isso rotineiro.
Para definir o que vou confiar, procuro o consenso, aquilo que tem
consenso, porque tem um monte de artigo a. E americano e canadense,
qualquer coisinha que esto vendo, esto escrevendo. Isso o dia-a-dia
deles, isso eu aprendi l tambm, qualquer coisinha! Ele viu um
microadenoma, pimba, j publica o microadenoma. Ento eu sempre
procuro ver, ler artigos que tragam algum consenso de alguma sociedade,
de alguma reunio, de algum informe e que tenham um consenso, no que
seja uma coisa jogada. S aproveito isso em uma ou outra situao, que
tenha alguma coisa que parece nova e voc v que tem uma correlao.
Um exemplo desse eu dou... Eu recebi um artigo em 2000, que era um
trabalho de uma microbiologista americana; investigando a vaginose
bacteriana, ela descobriu que tinha um vrus, que ela chamou de
lactobacilo killer que era responsvel pelo desaparecimento do lactobacilo
vaginal. Ela encontrou esse vrus em 27% dos parceiros sexuais, e at ento
voc no tinha uma noo de que a vaginose poderia ser tambm
contribuio sexual. E a partir dessa leitura, eu transpus isso para o meu
consultrio e o que aconteceu? A paciente que tinha uma vaginose
recidivante, eu passei a acidificar o meio vaginal dessa paciente e orientei

280

que o companheiro usasse preservativo; e comeou a aparecer. Opa! Ento


tem alguma coisa a.
Mas isso no era um consenso, isso foi uma coisa que eu li l e que eu achei
uma correlao clnica e depois eu no vi mais trabalhos nessa rea a,
ento... Por a, no tem. difcil, at porque isso uma linha de pesquisa,
Mas no tem, ento a gente fica assim.
So coisas que voc vai lendo, que voc correlaciona com a clnica. A voc
tem um consenso clnico, certo? Por exemplo, a literatura diz que o fogaho
na mulher climatrica ele dura no mximo 5 anos. Depois voc tem que
investigar outras causas. E no processo que eu investigo, porque eu tenho
uma boa prtica tambm, a investigao da causa cervical. um fator
importante diminu o fluxo sanguneo da artria basilar, diminui o fluxo
sanguneo perifrontal. E essa paciente, se eu encaminho para fisioterapia,
trao, alongamento, tal, melhora a queixa da paciente. Mas a literatura
muito pobre nisso. No tem um consenso. No tem uma publicao nisso,
so observaes tuas. (Dr. Armando)

Uma vez tendo demonstrado eficincia em determinado nmero de casos, aquela


conduta ou frmaco pode passar a fazer parte do arsenal de instrumentos utilizados pelo
mdico para abordar casos semelhantes.
Em tempos de elevao da estatstica, de mtodo a componente do grupo das
cincias mximas da sociedade definidoras do que seria legtimo, verdadeiro e eficiente ,
nada mais anti-cientfico do que basear-se em alguns casos particulares do cotidiano para
decidir-se sobre a eficincia-segurana de determinado frmaco ou conduta teraputica de
forma extrapolada para um conjunto de casos. Todavia, como ressaltamos, a medicina no
s cincia... como demonstra de forma bastante interessante esse relato de um mdico
obstetra entrevistado por Schraiber em seu estudo de 1997 acerca da prtica mdica.4

Ento, eu encaro a histria do tipo de parto do ponto de vista objetivo, mesmo, de


risco e benefcio. A nfase no parto normal tem uma justificativa muito simples: a
mortalidade e a morbidade na cesrea so muitas vezes maiores do que no parto
normal... No vejo outra justificativa.
Se, daqui a mil anos, a mortalidade da cesrea for menor do que em parto normal,
acho que tem que nascer todo mundo de cesrea. Hoje no assim a mortalidade
e complicaes da cesrea so muito maiores do que no parto normal, mas no so
grandes. E esse aspecto no so grandes que justifica todo esse abuso de
cesrea. Porque, se tivesse 5%, 10% de mortalidade, ningum ia fazer cesrea toa.
Mas, como a mortalidade estimada de cesrea 0,2%, e a maioria dos profissionais
4

Estudo publicado em 2008 com o ttulo: O mdico e suas interaes a crise dos vnculos de confiana.

281

nunca teve uma morte por cesrea... Eu graas a Deus nunca tive. Ento, claro
que a tendncia do profissional, principalmente daquele que no muito afeito
estatstica, a ver custo-benefcio, risco-benefcio, se baseia na experincia prpria
deles, e a maioria nunca teve uma morte por cesrea...
Alm disso, mais fcil fazer cesrea, para o mdico e, s vezes, a paciente pede
tambm, e um pouco mais fcil para a paciente, de um certo modo. A, de
repente, se cria uma cultura de cesrea, de que, quando no faz cesrea, pode at
ficar preocupado. Isso acontece, mesmo. Depende muito do grupo, depende muito
do contexto em que a famlia vive, mas comum isso. Por exemplo, a gente
considera perodo normal de gestao at 42 semanas. Todo mundo tem medo de
chegar at 42, mas as complicaes realmente so raras; aps 42, so mais comuns.
Mas, aqui, passou de 40 semanas e um dia, a famlia j acha... muito difcil,
muito difcil. E tem um problema: se acontece alguma coisa com a criana no parto
normal, ningum perdoa. Se acontece na cesrea: Bom, pelo menos, ele tentou.
Agora, vou dizer uma coisa, do ponto de vista do obstetra uma coisa at estranha
de se dizer , eu conheo as complicaes da cesrea, conheo o risco de
complicao, conheo o risco de complicao para a criana no parto e nunca fiz
uma cesrea que no tivesse indicao. Mas eu tenho medo de parto normal e no
tenho muito medo de cesrea, porque o parto normal um caminho que a natureza
fez, sujeito a descaminhos, embora os descaminhos sejam pouco comuns, e a
cesrea uma coisa que a gente domina e vai l, vai direto e tira. Ento, pelo
menos, do ponto de vista psicolgico, me assusta mais o parto normal do que a
cesrea. No sei se estranho eu dizer isso, mas um sentimento muito
estabelecido. (Dr. Csar) (Schraiber, 2008:203-204)

Na prtica cotidiana a cincia constitui-se em apenas um elemento, na maioria das


vezes o mais importante, verdade, mas um elemento dentre vrios5 presentes e
determinantes da atividade de cada mdico.
Em tempos de medicina liberal, de hegemonia da forma de pequeno produtor
isolado e autnomo, o fato de basear-se essencialmente na experincia prtica, no uso
cotidiano, para decidir-se acerca da eficincia de determinado recurso apresentava-se mais
prxima da realidade do trabalho artesanal, na qual o trabalhador possui mais domnio e
manipula com mais controle tanto o objeto quanto os meios de trabalho. O vnculo entre
mdico e paciente, por exemplo, era mais estvel e duradouro o que propiciava a avaliao

Exemplo de outros elementos determinantes da prtica, em relao a esse exemplo citado acima, se refere s
determinaes de ordem mercantil, que curiosamente no aparecem no relato pelo obstetra. Realizar uma
cesariana em alguns minutos mais interessante para muitos mdicos do que despender horas de tempo e
ateno em um trabalho de parto normal, sendo que a remunerao semelhante.

282

mais segura e sistemtica da utilizao de determinado recurso tecnolgico para cada caso
particular.
J em tempos de medicina tecnolgica, com o aprofundamento da especializao e
da diviso tcnica do trabalho e com a transferncia do vnculo mdico-paciente para a
relao instituio-usurio, diminui significativamente o controle do mdico individual
sobre seu objeto (sujeito) de trabalho. Alm do aspecto qualitativo a diminuio da
confiana no mdico o aspecto quantitativo tambm sofre alteraes. Ou seja, o tempo de
seguimento com o mesmo mdico tende a diminuir significativamente, devido aos mais
diversos desdobramentos do processo acima citado. O fato de o vnculo se dar com a
instituio (estado, empresa mdica etc.) faz com que o usurio opte pelo mdico mais
disponvel dentre os contratados; as equipes assistenciais so rotativas; ocorrem mais
desvinculaes, perdas de continuidade do seguimento pelo mesmo profissional; so mais
comuns as buscas por segundas opinies; entre outros fatores (Schraiber, 1993, 2008).
Assim, a possibilidade de avaliao pelo mdico acerca da utilizao de um novo
recurso tecnolgico, um frmaco, por exemplo, por um perodo de tempo mais longo tende
a se tornar mais difcil, principalmente naqueles casos de tratamento de longo prazo como
so os casos de doentes crnicos. Essa possibilidade torna-se ainda mais difcil quando o
que est envolvido, no caso de novos frmacos, geralmente no a eficincia absoluta do
medicamento, mas a sua vantagem em relao a outro frmaco mais antigo, com uso j
estabelecido e, portanto, com menor custo e, geralmente, com perfil de biossegurana mais
conhecido.
Expresso disso o fato de que as retiradas de medicamentos do mercado por
descoberta de efeitos colaterais graves geralmente ocorrem aps muitos anos de uso, a
partir dos quais possvel estabelecer estudos estatisticamente significativos que

283

demonstrem tais repercusses. No so, na maioria das vezes, os casos particulares


atendidos pelos mdicos que lhes propiciam uma avaliao acerca dos efeitos dos novos
frmacos, principalmente em relao aos perfis de biossegurana. No seria absurdo
afirmar que, caso esses estudos no fossem produzidos, os mdicos permaneceriam usando
esses frmacos reprovados por muito tempo...
O exemplo acima tambm demonstra o quanto a exigncia de critrios cientficos na
prtica mdica tambm bastante relativizado para pacientes-usurios (Freidson, 1970).
Afinal, so bastante conhecidas as vrias vantagens cientificamente comprovadas do
parto normal sobre a cesariana nos casos de gestaes de baixo risco. No obstante, grande
parte, seno a maioria, das mulheres opta e cobra dos mdicos a realizao da cesariana.
Apesar dessa relativizao da cincia no interior da prtica mdica, importante
ressaltar que atualmente no se admite mais a autonomia absoluta da segunda em relao
primeira. Embora a prtica mdica tenha essa significativa flexibilidade na utilizao dos
instrumentos necessrios manipulao de seu objeto, a sociedade exige que tal
interveno seja, seno cientificamente determinada, ao menos cientificamente
referenciada, ou seja, deve estar de acordo com os parmetros normativos da biomedicina
moderna.

6.4 A Centralidade do Mundo dos Exames Complementares

Um aspecto que tambm freqentemente aparece nos relatos refere-se maior


valorao, pelos agentes e usurios, das prticas centradas nas ditas tecnologias materiais
ou tecnologias-duras, ou seja, aquelas prticas em que os equipamentos (diagnsticos ou
teraputicos) exercem um papel cada vez mais importante. So vrias as referncias ao uso

284

exagerado ou desnecessrio de exames complementares pelos mdicos na


contemporaneidade, sendo que os fatores que conformam essa nova rotina mdica so
variados, complexos e sempre imbricados.
A existncia da medicina no imaginrio da populao e dos profissionais como
prtica social vanguardista por natureza, como talvez a maior expresso do avano
permanente do desenvolvimento tecnolgico na sociedade, faz com que a idealizao e a
busca do mais moderno configurem-se como smbolo de boa prtica (Vianna, 2002;
Camargo Jnior, 2003).
Alm disso, o tempo para as consultas est cada vez menor em funo da
socializao da prtica mdica e de sua estruturao produtivista sob carter empresarial,
fazendo com que a possibilidade da anamnese detalhada e do exame fsico acurado torne-se
cada vez mais remota. Assim, os mdicos tentam compensar atravs dos exames
complementares o que lhes impossibilitado apreender por meio da cada vez mais restrita
semiologia mdica e da relao mdico-paciente progressivamente limitada.
Desenvolve-se, dessa forma, uma nova clnica, onde o outrora papel de
complementar estabelecido para o equipamento pode transmutar-se em centralidade no
interior da prtica, deslocando muitas vezes a dimenso reflexiva desse que era seu posto.
Interessante perceber como os mdicos mais antigos valoram negativamente essa nova
estruturao da prtica.

Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar


no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico. A prpria
seqncia da consulta clnica est mudando, antes era bem estabelecido:
anamnese, exame fsico e exame complementar. Hoje, muitas vezes j passa da
queixa para o exame complementar. Isso no era para ter, mas comum. Isso
uma coisa comum. A gente v cada encaminhamento aqui... Porque aqui um
servio secundrio e tercirio. Voc v cada encaminhamento aqui que faa-me o
favor! Se ele estivesse examinado a paciente na unidade de sade tinha resolvido.

285

Hoje mandaram candidase para c! Faa-me o favor! Isso significa que no


examinou, n?
(...) O prprio nome est dizendo: exame complementar. exame complementar
para qu? Eu estou numa encruzilhada. Ou eu posso ter esse diagnstico ou eu
posso ter esse diagnstico. Para diferenciar se A ou B, numa hiptese dentro do
raciocnio, eu tenho que ter um exame que me d qual o caminho. E hoje tornou-se
rotineiro. Tem uma mulher, por exemplo, com uma dor plvica, da j pedem tudo
pedem hemograma, pedem VHS, pedem ultra-som, pedem transvaginal. No
esto raciocinando em cima da cliente, esto raciocinando naquilo o que tem em
disponibilidade e no sabe nem interpretar o exame dele. A que est o problema.
No tem interpretao do exame para dizer para qu serve.
Hoje eu tive aqui um caso de uma paciente. Deu confuso porque ela veio aqui na
semana passada, uma paciente de 44 anos de idade, com uma amenorria de 10
meses e eles pediram um FSH, e o FSH deu 31 quer dizer, est no borderline e
falaram para a mulher que ela estava em menopausa. Beleza. Mas ela comeou a
ter sangramento agora, foi levada curetagem porque tinha um endomtrio de 4.8.
Ento, teoricamente, em cima desse ponto de vista, que ela fez um FSH no passado
que deu 31, ela est em menopausa. Mas foi feita uma nova dosagem agora e est
com 8 de FSH. No est em menopausa. Quer dizer, no souberam interpretar o
exame, certo? Teria que ser feita uma dosagem de estradiol, no mnimo; outras
disfunes estavam acontecendo. No fizeram essa correlao. Simplesmente
pediram o exame, sem correlacionar. Ento exame complementar. E se v muito
isso aqui, no nosso servio especificamente, qualquer paciente com incontinncia
urinria esto pedindo urodinmica e urodinmica um exame bem especfico,
para voc fazer um diagnstico diferencial, no para voc sair fazendo
rastreamento. Ento entender hoje o mal uso do exame complementar. Ele
complemento de alguma coisa, no para diagnstico de. Se for ser um exame
diagnostical, tudo bem. Porque seno qualquer um podia ser mdico, no ? Se for
s sair pedindo, vai dar uma resposta. Ento seria um exame diagnostical, e no
complementar6. (Dr. Armando)

Em termos de unidade de sade uma barbaridade! Deus o livre! O que voc v de


bateria de exames! de graa tudo, ento pedem tudo o que tem, mas voc
percebe que no tem um objetivo, no tem finalidade naquele exame.
Os caras pedem exame para qualquer coisa uma ressonncia, no sei o que
pra qu? Uma mulher que est na menopausa, com tudo normal, para que tem que
fazer dosagem de TSH, de estradiol, est na cara que... acabou. E tambm onera.
Pede o exame... mais um exame que devia ter economizado; e faz pelo convnio,
no ? Divide pela contribuio, da d esse preo a R$ 500, R$ 600 por ms de
contribuio, para um cara que nunca usa...
(...) O que pedem de exame, no est no gibi! um modismo, mas tambm, da
parte do mdico, uma falta de vontade de pensar, de estudar semitica. Japons
um absurdo. Eu no pensei que japons era tudo isso... Mas eles que criam os
aparelhos todos eletrnicos. Em primeiro lugar, o mdico um Samurai e o cliente
o inferior. Ento o mdico deus. Ele se considera, n? Tem poucos que no
consideram isso. Da o mdico no fica perguntando... Tudo l maquininha!
Parece... que se entrarem l, pe na maquininha, j sai tudo... Ento ele pede
exame adoidado mas para facilitar ele ou para no usar a cabea dele. (...)
Agora, eu acho que uma grande parte preguia de fazer uma anamnese correta,
perguntar tudo do comeo ao fim, e sempre a gente ainda insuficiente, a pede
exame, no ?
6

Curioso no aparecer na fala do entrevistado a referncia ao fato de atualmente os exames complementares


j serem predominantemente denominados como exames diagnsticos, expressando, no plano representativo,
esse movimento no plano material.

286

Tem uma [paciente] que estava com amenorria na histria. Fizeram um monte de
exames! Fizeram B-HCG? No. Fizeram ecografia. Quer dizer, mulher jovem, at
que prove ao contrrio, gravidez, ento pede o Beta, e depois vai vendo o resto.
Mas voc comea pelo fim, fica cara a coisa, mas moda de coisa de mulher.
(...) Eu peo o mnimo de exames possvel, porque - como que dizem a os
professores na federal? - a clnica soberana. O meu pai era mdico, ele dizia:
Voc faa uma boa anamnese, faa um bom exame, abra seus sensores, preste
ateno porque voc faz muito diagnstico sem fazer exame, no ? E a tendncia
hoje em dia (porque no d tempo, no d nada e s vezes falta de estudo
tambm) de pedir exame. Pede exame que voc no acaba mais. A a coisa fica
cara, e os convnios, conforme, abortam. (Dr. Antnio)

Agora, que cada vez que a sofisticao cada vez maior... o cara no examina.
Mais, porque na realidade o tempo que voc tem para tirar histria e examinar
to pouco... Pensa: voc vai trabalhar 4 horas... tem caras que agendam 16
consultas. Ento, nem um tempo voc tem. Pelo menos 15 minutos, depois de 2
horas de trabalho voc tem que ter. E isso voc vai fazer mesmo, porque ningum
agenta trabalhar 4 horas sem parar. Ento, voc ainda vai fazer um
intervalinho... ento, isso da j diminuiu, voc j diluiu, voc j tirou um minuto
de cada consulta. J caiu para 14. Mas ainda voc tem o tempo que voc demora...
a sada e a entrada do paciente. Ento, vai chegando a um ponto que voc vai ficar
com... sua consulta no mximo 10 minutos. No verdade?
(...) Se voc tem menos tempo de fazer histria, vai pedir exame. Como se o exame
fosse resolver o seu problema. Ento, a voc d um tiro, voc vai ampliando a sua
rotina... aquele monte de exames, para ver se voc pega alguma coisa. (Dr.
Marcos)

No sei se devido a esse grau de formao menos intensiva, nesse sentido de um


conhecimento maior das coisas, ou pela prpria facilidade que tem hoje, tudo isso
disponvel no dia a dia... e voc v, a clnica est se resumindo a... o paciente
chega, comea a se queixar de alguma coisa, o colega antes de fazer qualquer...
nem termina a anamnese, no sei se por no ter condio, mas por no querer
perder tempo de fazer exame fsico, ele j manda fazer uma srie de exames
complementares.
Eu me lembro, quando fiz planto l no Hospital de Clnicas, eu fiquei quase 17
anos trabalhando l, como plantonista no pronto-socorro. s vezes, a gente, da
cirrgica, era chamado para avaliar um paciente com dor abdominal, e os clnicos
j falavam que era cirrgico, s os clnicos. A gente avaliava o abdmen,
eventualmente no achava nenhum ponto favorvel, que pudesse ser um abdmen
agudo cirrgico, lanava mo de uma rotina de abdmen agudo. Qual o exame
de rotina de abdmen agudo? um raio x de trax e abdmen, sendo o trax de
PA e de perfil, e o abdmen deitado e em p. Voc fazia um raio x de trax e estava
l, uma broncopneumonia, uma pneumonia de base. Quer dizer, o clnico j
adiantava uma hiptese diagnstica cirrgica, em vez de avaliar clinicamente. E l
no Hospital de Clnicas, que um hospital escola, e o clnico que estava de planto
era uma pessoa habilitada, capacitada para fazer uma distino diagnstica nesse
sentido. A gente tem falhas, mas voc, de antemo, o cara chega aqui e j manda
fazer uma srie de exames, s vezes, voc nem sabe para que est pedindo. Eu
acho que essa uma falha, muito mais baseada hoje na facilidade desses exames
que esto disponveis a 3 x 4, que qualquer convnio libera, e tambm pela
preguia de trabalhar mentalmente e tentar chegar a uma concluso, para poder
estabelecer uma comprovao de hiptese diagnstica. E tem exames
complementares que tem que ser usados mesmo como complemento para definio
de uma hiptese que voc tem, aonde vai servir de diferencial para voc distinguir

287

situaes de patologia que poderiam ter o mesmo tipo de situao clnica. (Dr.
Vincius)

Alm disso, no pequena a presso exercida pela indstria de equipamentos


mdicos e pelas empresas/grupos prestadores de tais servios sobre os mdicos e usurios.
Assim como no caso da indstria farmacutica, a indstria de equipamentos mdicos
transforma-se em um ator central na estruturao da prtica mdica contempornea
(Vianna, 2002). So vrios os mecanismos atravs dos quais o complexo mdico-industrial
atua no interior da prtica mdica, desde a influncia ao nvel da formao dos profissionais
onde se valora positivamente uma medicina mais equipada e moderna, at o assdio e
estabelecimento de vnculos comerciais entre mdicos e empresas prestadoras de servios
centrados em equipamentos.

A tecnologia do hospital, no aprendizado, cada vez se usa mais tecnologia. Como


voc sai da faculdade? Cada vez voc faz menos histria, menos exame fsico, e
tem muita mais tecnologia, vai fazer o que? Voc vai usar. Ento, voc v, se voc
fizer uma comparao poxa, ver s a quantidade de tomgrafos e de ressonncias
que voc tem em Curitiba, d e sobra. Se voc pensar que l no Canad os caras
colocam um tomgrafo cada 3 milhes... ento, vamos ser bonzinhos, vamos
colocar que fosse um tomgrafo para 1,5, vamos diminuir... Dois para a cidade
toda. Tem mais de 10 aqui. Tem cidades com 200.000 habitantes que tem
tomgrafo. Londrina que no chega a 600.000 deve ter uns 5. Ento, como que
voc faz? Como voc faz se voc no, desde a faculdade, voc no trabalhar a
cabea dos mdicos para pedir exame? Voc vai falir, no verdade? Na rede
privada tambm, tanto que os caras da Unimed falam: Se voc no pedir esse
exame, voc tira um plus a mais., porque aquilo l um descalabro. O
convnio, eu vejo a minha filha, vejo a minha mulher, que tem convnio, o que os
caras pedem. E parece que os pacientes tambm tm a idia que se no fizer
exame, est mal atendido. Porque essa a ideologia que se coloca. No tem
remdio, no tem exame, ento foi mal atendido. No interessa se precisa ou no
precisa.
(...) Tem uns caras que pedem exame porque esto recebendo uma porcentagem
disso. O caso mais interessante que eu conheci foi l de Londrina. Quando estava
em Ibipor, foi na poca que eles estavam entrando com a ecografia obsttrica...
Voc sabe que o ultra-som comeou como obsttrico, n? Ento um cara montou o
aparelho l e comeou a dar porcentagem do exame para os ginecologistas. E teve
uma hora que ele teve que estabelecer um teto, porque ele no tinha mais jeito,
porque o diagnstico de gravidez era feito no ultra-som. De tanto que os caras...
ento teve que estabelecer esse teto. Voc acha que no tem disso? Tem. Comea
nas escolas. (...) ns temos muita ligao com a medicina americana e a medicina
americana pede muito exame porque se no pedir aquilo l e tiver algum problema

288

o cara processado e est perdido mesmo. E ns fazemos a mesma coisa. Pedimos


um monte de exames. No existe esse problema, mas estamos acostumados a pedir
um monte de exames. Tratamos muito o exame. (Dr. Marcos)

(...) Existem conluios entre clnicas e mdicos, para mandar mais exames para
essa ou para aquela clnica. Isso, esse relacionamento existe, sim. E s vezes at o
exagero de exames feito de propsito para abastecer essas clnicas que oferecem
esses servios. E o profissional tem liberdade de indicar esse ou aquele local onde
se faam os exames. claro que isso pode ser uma conduta, porque ele acredita
mais nesse ou naquele servio, e menos no outro servio, ou porque ele tem algum
interesse, e a pode entrar interesse comercial, financeiro, e mandar exames para
essa ou para aquela clnica. Isso existe, sim, voc no pode negar. Agora um fato
muito difcil de voc combater porque a prpria tica no permite que voc
esmice, denuncie esse proceder. Porque nem sempre as coisas so feitas to
claramente. difcil at voc provar esse vnculo comercial entre mdicos e outros
prestadores. Mas que existe essa m prtica, sem dvida existe. (Dr. Luiz)

A fragmentao do cuidado e sua subsuno dinmica do capital, como vimos,


fazem com que sua apresentao hegemnica se d na forma do procedimento-mercadoria.
Para o usurio, o acesso ao cuidado apresenta-se como consumo de mercadorias, seja na
forma de atos mdicos e de outros profissionais, seja na forma de tecnologia. Na
socialidade em que o cuidado transmuta-se na forma mercadoria, por correspondncia, o
paciente-usurio configura-se concretamente como consumidor. Logo, no deve
surpreender que a maior presso sobre os mdicos para o uso desenfreado de tecnologia se
d atravs do usurio. Os mdicos, por sua vez, em funo de vrios aspectos, cansados de
resistirem, muitas vezes cedem e, correspondendo a tal expectativa, inconscientemente
reproduzem tal dinmica tornando tal constrangimento permanente e estruturante da
prtica.

Agora, outros exageram por outros motivos, para aparentar uma modernidade de
conhecimento, quanto mais requintada a medicina dele, se valoriza mais. E nem
sempre isso verdade.
Mas que h exagero, h. H coisas que se podem resolver com um exame clnico e
ele pede exames. Isso depende muito da formao tica e tcnica do mdico. Hoje
com a proliferao das escolas mdicas voc no sabe mais... o fulano formado
pela escola tal... voc no tem idia do quanto esse indivduo est bem capacitado
para o exerccio da profisso. Quanto menos capacitado, mais exame ele pede. E

289

tem esse problema, o mdico hoje vigiado pelo prprio paciente. Em relao ao
exame, h muita crtica a respeito de mdico muito experiente, que no pea
muitos exames... mas voc foi no doutor e ele no pediu tal, tal e tal exame? -, eu
sofri isso no meu consultrio, - doutor, eu quero tal e... -, vinha para mim,
rapidinho pedindo o que ele queria, - olha aqui, meu filho, eu vou te examinar, se
eu achar que necessrio, eu peo, seno no -, quantos e quantos no
retornaram. E saam por a dizendo que eu era mdico ultrapassado, que no
conhecia as vantagens da medicina e tal. Ento, uma boa parte dos mdicos
comea a pedir muito, por causa disso. (Dr. Luiz)

(...) a presso sempre existe. Por que? Porque voc, isso acho que na vida inteira,
se voc no pedir... Desde o princpio, voc convencer o paciente que no precisa
exame, que o problema dele um negcio simples, explicar para ele e ele entender,
isso a uma coisa que sempre teve, sempre teve. s vezes no tinha jeito, voc
era obrigado. Duas, coisas. Era obrigado a dar remdio - Voc convencer ele a
sair do consultrio sem remdio? Era uma trabalheira - e a mesma coisa o exame,
no, mas no pediu nenhum exame. Isso da voc tem.
(...) Agora, se voc ainda tem toda uma mistificao em relao medicina e
exame, explorao armada e remdio. Ainda tem mais essa, porque a
populao acha isso. Ento, no d nenhuma importncia para a anamnese, para
uma boa consulta, no d. E ela est se acostumando a isso. Voc pode ter cinco
minutos, mas voc pediu cinco exames... vai ficar satisfeito. (Dr. Marcos)

E o usurio tambm, j vem com a demanda do exame. Isso foi aquilo que a gente
comentou: maior acesso internet, disponibilidade de informao. Ele acha que
tem que fazer isso e est na sua competncia explicar o porqu. Nunca negar, mas
explicar o porqu pode ser feito ou no deve ser feito aquele tipo de exame. Voc
tem que ter firmeza para poder responder isso ao usurio, certo? Isso eu nunca
tive problema nenhum. Sempre... Esse exame no vai modificar nada na sua
vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. E um exemplo que eu dei l na
Unidade que tem certas clnicas aqui de ecografia que o cara diz assim: Seria
melhor complementar com uma transvaginal. A eu tenho que explicar: -Esse
exame que foi solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na
menopausa, que est fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de
cncer de ovrio. Eu quero saber como que est o seu endomtrio e quais so as
caractersticas do seu ovrio. A transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha
aqui: o seu exame diz que o seu tero est medindo tanto, por tanto, por tanto;
como que est o seu endomtrio, como que est o endometrial, como que est
o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse alguma alterao aqui, da
precisaria complementar. Transvaginal uma complementao.
Ento a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, certo? Quer dizer, uma picaretagem. Isso uma picaretagem para
poder ter mais um procedimento. Essa que a verdade. Mamografia. muito mais
fcil colocar uma mamografia Bi-rads 0 ou Bi-rads 3 porque sabe que vai ter que
fazer ecografia. E da fica um rolo, porque 80% dessas ecografias vo dar
normais. Claro. Para ter uma complementao com outro exame, que nem a
mamografia Bi-rads 0 ou Bi-radis 3, que automaticamente tem que fazer uma
ecografia, no tem escapatria. E mais de 80% dessas ecografias vo dar normais.
Ou ele muito ruim para no estar vendo, ou est tentando induzir alguma coisa.
Vai tentar. Principalmente Bi-rads 0, no ? [Para induzir] a ecografia. A que
est. E voc no vai discutir com ele, ele especialista, certo? (Dr. Armando)

290

Os mdicos esto atolando a faca. Eles pedem, mas sem necessidade; e a


paciente, como que ela vai fazer? Doutor, eu quero fazer todos os exames que
eu tenho direito, tudo! Um check up. Da eles querem tudo, mas no d. Quer
dizer, da esse cara vai... A mulher entrou na menopausa, pra que precisava pedir?
Se tiver dvida tudo bem, mas em gente saudvel... Agora, eu acho correto que
faa um hemograma, que faa uma glicemia (que obrigatrio) e fazer um
lipidiograma completo. No homem fazer o PSA de rotina importante.
(...) Mas moda, coisa de mulher... Um aluno nosso, vai fazer ecografia pela
Unimed... (...) Voc precisa ver o luxo dos envelopes. Putz, aquilo era uma nota
em papel! Tinha umas fotos antigas, desses pintores antigos... frescura; eu no
digo o exame, mas tem que fazer esse tanto de frescura? Onera, pago, no ?
Mas o fresco que vai l, ele tem a bufunfa. Ele vai l porque ele quer tudo
chique. Ele quer consumir. Ele quer luxo! Hoje tudo assim: as embalagens... Mas
, tem muito brilhantismo. Voc pode ver, quando uma eco aqui no nosso, da
bem simples. Agora, no fresco acham que esse exame fsico mixaria. No
fazem, no ?
(...) por causa desses convnios, no ? Eu pago, ento eu quero aproveitar.
A primeira coisa... eu chego, em poca de exames: Eu quero fazer tudo que eu
tenho direito! / Mas por que a senhora quer fazer? / Porque eu quero fazer! E
pronto. Da ele vem com 50 mil exames e tambm no sabe nem porque pediu o
exame ouviu dizer, ouviu da amiga, da irm, da prima, de no sei quem que fez e
queria fazer. (...) Ento esses convnios tm essa coisa: Voc j pagou, no ?
Ento vamos aproveitar. Se voc for para desembolsar na hora, no quer. o
problema do carto de crdito! [Risos] (Dr. Antnio)

Some-se s determinaes de ordem mercantil e organizacional um aspecto no


menos importante e diretamente inter-relacionado, qual seja, o status de maior legitimidade
social que passam a adquirir as produes cientficas objetivadas na forma de novos
equipamentos em relao s apresentaes objetivadas na forma de tecnologias no
materiais, como os diferentes componentes tcnicos da prtica mdica (Camargo Jnior,
2003; Schraiber, 2008). O laudo clnico do mdico atravs de uma ausculta cardaca j
no satisfaz o usurio. necessrio um exame eletrocardiogrfico para mostrar e provar
que est tudo bem.

No dia-a-dia, o mdico sente uma presso do paciente pedindo exame


complementar, qualquer coisa tem que fazer um raio x, isso existe bastante. Hoje,
no hospital, teve duas situaes. Uma funcionria, de manh, umas 8,30 hs ela
veio conversar comigo, me cumprimentou, que estava tudo bem e foi trabalhar.
Depois, s 11 hs, ela veio para a minha sala, que fica bem no corredor de frente
entrada da recepo do hospital: Estou com uma dor que no agento, quando
vou respirar / Mas no faz nem duas horas voc veio aqui dizendo que no
tinha nada, que estava tudo bem, desde quando est sentindo essa dor? / J
doeu ontem bastante, ontem de tarde, ontem de noite / voc tomou alguma

291

coisa? / Eu tomei um dorflex, melhorou, consegui dormir, mas agora estou


vendo que no consigo respirar / Se voc tomou um dorflex e melhorou, toma
outro analgsico / O que eu tomo? / Toma uma dipirona, j ajuda. Ela
no gostou. A colega dela me falou depois, j eram umas 14,30 hs, eu perguntei
como ela estava, a colega disse que ela tinha ido embora , que ela veio aqui, eu
no pedi raio x nem nada, s mandei tomar dipirona, ela ficou louca da vida, e
como tinha uma reunio dos ortopedistas, ela foi conversar com um deles, que
falou Isso deve ser uma dor muscular, toma um analgsico. A ela disse que
no estava se sentindo bem, que ia embora para casa, louca da vida, que eu s
mandei tomar dipirona, nem um raio x, nem nada. Mas foi porque eu no achei
necessrio.
E veio um paciente reclamar, no fazer reclamao, mas queria que fosse dada
uma orientao melhor para ele. Ele est fazendo acompanhamento pela cirurgia
plstica, tem uma ferida na perna, tem um tempo que est tratando e no cura, e
ele diz que o mdico nem pediu uma bipsia para saber que tipo de bactria ele
tem na perna. Eu falei Traz o pronturio dele, que eu quero dar uma olhada. O
pronturio dele tem essa grossura assim. O cara teve um acidente, fez uma fratura
exposta, estava tratando de osteomielite, desde o incio do tratamento ortopdico.
Lgico que ferimento de pele difcil de cicatrizar, o cirurgio plstico que no
faz bipsia para ver que tipo de bactria? Como j estava bem perto das 18
horas, falei Deixa o pronturio dele ali, que amanh eu analiso melhor e vejo.
O cara falou que o mdico nem pediu bipsia para ver que tipo de bactria tinha,
que no cicatrizava, que ele fazia curativo, fazia curativo... e no cicatriza.
Osteomielite assim mesmo.
Esses tipos de situaes acontecem diariamente. O paciente que quer que voc
faa algum exame para poder chegar a um diagnstico. E quando voc no receita
nada, pior ainda. Acho que por isso o geriatra receita bastante, porque se o
paciente vem aqui e comea a se queixar de um monte de coisas, e voc diz:
uma virose, toma bastante lquido, se alimenta normal, toma um analgsico ou
talvez at um antiinflamatrio, se tiver temperatura faz um antitrmico... /
Mas o senhor no vai receitar antibitico, como vou ficar sem o antibitico?,
duro voc fazer... se voc tem noo do que est orientando, e no caindo nessa
lbia, voc deixa de fazer o que o paciente est querendo, mas voc faz o que
voc acha mais correto, porque voc sabe que antibitico todo mundo gosta de
tomar, e nas farmcias se vendem mesmo, de uma forma que no sei como isso
acontece.
(...) A presso dos pacientes pelo exame complementar, a impresso que eu tenho,
de verdade eu no sou o senhor da razo, o senhor sabe tudo, o dono da verdade,
mas eu acho que isso baseado nessa situao onde o paciente no confia na tua
avaliao objetiva ou subjetiva, de voc poder definir No, o senhor est com
problema x e por isso vai fazer tal tratamento sem pedir exames. A muitos deles
no acreditam na tua capacidade. S que se voc consegue com a empatia resgatar
aquela confiana que o paciente eventualmente possa ter em voc. Se eu disser
para o paciente que ele pode pular daqui dessa janela que ele chega l embaixo e
vai estar curado, o cara vai pular. Eu acho que muito mais baseado nessa
desconfiana que ele tem, relacionado a que o mdico vai ter condio de fazer
uma orientao de tratamento no pedindo nenhum exame. O cara no sabe o que
tem a ver o exame com a confirmao diagnstica. Por isso ele diz no doutor,
faz exame de sangue. / No precisa. / Ah no, faz qualquer um, faz exame
de sangue., porque ele no sabe o que aquilo... bate uma chapa. No somos
ortopedistas, que precisam de raio x para ver se o osso est bom, no est bom. A
gente tem como estabelecer diagnsticos de outra forma. Desde que voc tenha
conscincia que o exame complementar realmente um exame complementar, voc
no pode cair nessa. (Dr. Vincius)

292

Como conseqncia das novas organizaes mercantis vigentes no setor sade, com
o predomnio da prtica mdica decomposta e estruturada sob a forma de atos-mercadoria e
o paciente-usurio exercendo o papel de consumidor, ocorre tambm a canalizao dos
conflitos, outrora confinados internalidade da relao mdico-paciente para esferas
relacionadas a essa nova ordem de determinaes. So tempos difceis, tempos de riscos
tambm para os mdicos, e a definio do uso da tecnologia busca responder tambm a
essas novas necessidades dos agentes.

H exagero por uma parte compreensvel. Os mdicos pensam assim, para evitar
os processos contra erros mdicos, omisses e tal. Os mdicos hoje: se existe
esse recurso, eu vou utilizar, porque eu quero me preservar de uma futura ao
contra a minha pessoa, por um reparo diagnstico, um erro de tratamento -, ento,
ele procura, como defesa at, pedir o que h de mais moderno, para garantia, para
certeza do diagnstico e do tratamento. Uma parte do exagero comea por a.
Uma auto defesa do mdico. Que benfico para o paciente? Sempre. Mas para as
operadoras um problema. Voc tem o custo.
(...) Hoje inclusive a mdia est em cima de qualquer escndalo. Tornando um fato
corriqueiro em um escndalo contra mdico. Isso muito comum. Ento, hoje os
mdicos esto at, por causa disso, requisitando mais. Quando no h
necessidade. E, por outro lado, requisitam muito pelo mal preparo acadmico. A
dificuldade que o mdico tem, tambm, e a volto a insistir, o custo, para voc se
manter atualizado voc precisa gastar dinheiro para isso. (Dr. Luiz)

Destarte, a depender dos vnculos institucionais, das formas de produo em que se


encontrem inseridos, da especialidade e da presena, ou no, de vnculos com atividades
acadmicas, os mdicos tendem a alienar as decises acerca do uso de recursos
tecnolgicos a diferentes mecanismos/instncias. Para muitos so tempos difceis,
inseguros, tempos de buscar socorro em consensos, seguir protocolos e rotinas prestabelecidas seja por grupos de especialidades, seja pelas instituies pblicas ou privadas,
como forma de garantir alguma segurana tcnica e jurdica.

293

6.5 Normatizaes e Protocolos como conformadores do Agir Mdico

Uma das formas que a profisso mdica e os sistemas e servios de sade tm


utilizado para lidar com as crises e conflitos advindos das vrias determinaes sobre o uso
de tecnologias no interior do trabalho em sade vrios desses conflitos, como vimos,
vivenciados pelos mdicos cotidianamente no seu trabalho tem sido o recurso cada vez
mais constante a mecanismos homogeneizadores de condutas frente a situaes
semelhantes na abordagem de casos particulares.
Entendemos essas apresentaes, seja na forma de consensos, seja na forma de
protocolos ou rotinas, como diferentes formas de saberes oriundos da clnica, da
epidemiologia, dentre outras disciplinas materializando-se em recursos tecnolgicos
diversos, sendo que essas materializaes podem se constituir em normatizaes
(padronizaes) mais ou menos rgidas, mais ou menos conformadoras do agir mdico. Isso
porque

A complexidade decorrente exige uma incrementao da capacidade de deciso


individual do mdico que necessita de ferramentas para sua implementao: os
protocolos e as recomendaes ou diretrizes clnicas, entre outros. As ferramentas
so como um retrato da multiplicidade do real otimizando a capacidade cognitiva
humana. Tornando a prtica mais racional e cientfica. Alm de advogar a melhora
da qualidade do cuidado e diminuio dos custos, incorporando deciso clnica
uma racionalidade custo-benefico dotada de valor tico.
Mas esta forma de caminhar na direo do bem do paciente tambm criticada
por seu formalismo que separa o cuidado mdico do mundo real do padecimento,
desumaniza a prtica e transforma o mdico em um seguidor de esquemas, com os
quais suas habilidades se tornariam suprfluas. (...) Nesta perspectiva, medicina
que toma como base a evidncia no representa uma revoluo paradigmtica, mas
a ratificao de uma tendncia que tem suas razes nos sculos passados:
substituio da subjetividade pela objetividade tcnica. (Camargo Jr, Ucha,
2006:4)

294

A dimenso das crises e conflitos vivenciados pelos mdicos em sua relao com os
recursos tecnolgicos faz com que, nos dias atuais, os protocolos, rotinas e consensos em
sua maioria construdos a partir de estudos da rea da epidemiologia clnica tendam a ser
significados por esses sujeitos como instrumentos auxiliares, facilitadores da prtica clnica
cotidiana. Diferentemente, por exemplo, do incio das padronizaes de condutas
internamente s prticas clnicas e na rede pblica, na dcada de 60 e 70, quando a prtica
mdica liberal baseada na pequena produo autnoma resistia homogeneizao de
condutas, como forma de preservar a autonomia tcnica e a autoridade social (MendesGonalves, Schraiber, Nemes, 1990). Diferentemente dessa fase anterior, hoje os mdicos,
integrados a estruturas produtivas concentradoras baseadas na cooperao e na diviso
tcnica progressiva do trabalho, em perodo de desenvolvimento cientfico-tecnolgico
amplificado que impossibilita sua apreenso e controle integrais ao nvel do trabalhador
individual, ao contrrio de resistirem, no somente integram-se, mas apiam-se, por uma
srie de motivos, nas padronizaes. Surgem nos relatos, inclusive, elaboraes que
diferenciam a assistncia individual, caracterstica operatria da clnica enquanto tecnologia
estruturante da prtica mdica, da assistncia sob formas coletivas, socializadas, contexto
no qual se justificam as padronizaes embasadas em critrios prprios de outras reas,
como a epidemiologia e a gesto, por exemplo.

Voc tem que normatizar para a populao. Para uma grande populao, voc tem
que dar protocolos para todo mundo falar a mesma linguagem. Isso uma coisa
normal. E da todo mundo vai falar a mesma linguagem. Lgico, vai ter gente que
vai escapar e vai querer fazer Igm para rubola para todas as gestantes. Tudo
bem, mas no vai resolver nada. Isso no o protocolo. Vira um protocolo; segue
como funciona... Lgico, sempre vai ter exceo, ento tem que estar atento s
excees. O protocolo ajuda na normatizao de todo sistema.
Antigamente, no tinha tanto essa coisa de criar um programa. A que est. Mas
no tinha um sentido de voc ter uma sade, visando populao inteira. A sade
era mais direcionada para o seu consultrio, para voc ganhar dinheiro. No teve

295

uma preocupao com a sade da populao no geral. A partir do momento que se


comea a ter a preocupao da sade populacional, pra toda uma cidade, voc
tem que criar protocolos para ter uma normativa para se utilizar exames,
consultas. J imaginou se voc liberasse mamografia para tudo que mulher? No
ia ter como fazer mamografia em Curitiba! Ento [definiu-se]: a idade a partir
dos 40. Beleza. Fazer isso... Tm excees, eu vou fugir a regra, mas as pessoas
tm como resolver.
Eu no vejo pontos negativos nos protocolos. At agora eu no encontrei defeito
nenhum. O protocolo feito por 15 negos que ficam discutindo, p! Ento tem que
sair alguma coisa, n? [Risos] Ficam 15 negos discutindo l 3, 4 meses, alguma
coisa tem que sair! Voltado s para isso a. Imagina quanta abobrinha saa na
discusso! Quando chegou no fim do protocolo, j est filtrada, j est mastigada,
ento no tem o que discutir, certo? Se quiser modificar... vai ficar discutindo...
Os profissionais em geral, pelo que eu tenho visto, tm uma relao tranqila com
os protocolos, porque deixa tranqila a pessoa. Ele est protegido tambm com
toda essa... Seguindo aqui o programa, o protocolo, ele est protegido tambm; ele
est se sentindo protegido. Acaba sendo um resguardo para ele. (Dr. Armando)

O protocolo ajuda muito, especialmente naquelas doenas freqentes. Voc ter um


protocolo ajuda, dinamiza o trabalho, organiza melhor o trabalho. E acho que, na
situao que ns temos, onde os recursos so poucos, quanto mais voc aumentar
a produtividade, sem prejuzo, com qualidade, se voc aumenta a produtividade
mantendo a qualidade, melhorando a qualidade, eu acho isso a extremamente
positivo. E o protocolo ajuda a isso.
Ele ajuda tambm a voc acabar com o tiro de chumbo, de atirar para tudo quanto
lado. Ele d determinadas orientaes, mas sempre tem que ser um negcio
flexvel, mas eu acho que ele ajuda e muito. Ele ajuda a avaliar melhor os
resultados. Em algumas especialidades no tem nem dvida. O uso de protocolo,
por exemplo, no tratamento de cncer, leucemias, eu acho que ele faz um avano
sensacional! Ele racionalizou o atendimento, ele melhorou o atendimento e
diminuiu os custos. O protocolo tem a coisa do custo tambm, que ns temos um
custo notadamente crescente. Porque se depender da indstria, p, a indstria vai
aumentar o custo at ser impossvel de voc acompanhar. Ento, o protocolo ajuda
muito nisso. Se ele for um protocolo montado com base nas evidncias, coisas
concretas, evidncias concretas, experincias. Ento, esse negcio dos exames, da
preveno, voc sabe, voc tem dados epidemiolgicos para voc saber que
determinada faixa etria voc tem que se preocupar com tais e tais coisas. (Dr.
Marcos)

A aceitao e utilizao desses instrumentos significam o reconhecimento da


impossibilidade em conhecer, dominar e controlar a imensa gama de recursos tecnolgicos
atualmente disponveis no trabalho em sade e suas determinaes. Por outro lado, so
comuns nos relatos as referncias importncia do discernimento individual do mdico
sobre at onde seguir o protocolo, ou seja, a existncia da tenso permanente entre a
homogeneizao no mbito da cincia e particularizao no plano dos casos prticos.

296

Esse negcio da metanlise, mesmo essa medicina baseada em evidncias, um


troo complicado. Pode ter seu aspecto positivo, mas voc perde tambm. Se isso
no for muito bem contrabalanado com a individualidade, que a doena do
indivduo, a voc pode criar muito problema. Acho que como orientao geral,
para voc organizar a capacitao, interessante. Mas para voc viver disso
fogo. Porque o cara tambm perde um pouco a dimenso da experincia
adquirida, do que voc faz no dia a dia. Tudo vira a porcentagem l da medicina
baseada em evidncias.
(...) Ento, voc estabelecer protocolos com base epidemiolgica eu acho que um
grande avano. O que no pode o uso burocrtico. Quer dizer, voc no saber...
voc tratar tudo como igual, sem saber primeiro que a doena individual. Se ela
tem um componente social, os determinantes so sociais, mas quando ela acontece,
ela acontece no indivduo. Se voc no tiver essa flexibilidade descamba.
Pela minha experincia o programa, porque esse o objetivo, o objetivo de voc
ter um protocolo que racionalizasse os recursos que voc tinha e que garantisse,
melhorasse o atendimento das pessoas. E todo o trabalho educativo, feito
coletivamente, muito mais eficiente do que o individual. Tanto em termos de
resultado, como em termos do recurso investido, porque se voc for falar a mesma
coisa para 10 pacientes, falar para os 10 ao mesmo tempo, e trocar experincias,
no tem nem comparao, era esse o sentido da organizao dos grupos, de poder
organizar o servio, aquele grupo vem toda primeira segunda feira do ms... A
mesma coisa a questo daquilo que voc podia delegar. Ento voc estabelecia os
limites. O que voc pode delegar? Voc pode delegar algumas coisas que ela
[profissional de enfermagem] vai fazer, que ela pode resolver, vendo, olhando s.
Acho que uma briga danada. Tinha mdico que vai facilitar seu servio , e ele
deixava usar estetoscpio para auscultar pulmo. Est louco, isso a no... Eu j
tenho dificuldades, que eu entendo a fisiologia, e o cara que no sabe nada, vai
fazer o que? Ento eu acho que o protocolo uma grande coisa, quando ele feito
em bases epidemiolgicas. E feito para organizar o servio e no para resolver
todos os problemas, porque ele no resolve. (Dr. Marcos)

As formas como os mdicos significam e se relacionam com esses recursos


tecnolgicos so bastante variveis. Muitos os vem como instrumentos de trabalho a ser
utilizados para atingir os fins prticos do projeto teraputico idealizado e buscam
subordin-los s suas necessidades de agentes de trabalho em ao. Reconhecem
importncia em algumas normatizaes, mas tentam submet-las ao crivo da crtica na sua
interao com a prtica. Outros parecem estabelecer uma relao mais espontnea com
esses instrumentos aderindo automtica e acriticamente s normatizaes, inclusive como
forma de auto-proteo contra eventuais processos jurdicos.

297

Seja qual for a tendncia de cada agente, esse processo no ocorre livre de
contradies. H que se ressaltar, por exemplo, os conflitos face a duas formas diferentes
de normatizaes: aquelas construdas internamente s ditas cincias da sade e aquelas
advindas das cincias relacionadas administrao e organizao dos processos produtivos,
as reas de gesto.
Os mdicos tendem a aceitar com mais facilidade as normatizaes de origem
explicitamente mais clnico-epidemiolgica, construda pelos prprios pares e suas
instituies, como os consensos mdicos de especialidades/patologias, do que
normatizaes de cunho mais institucional racionalizador, como o caso dos limites
impostos por planos de sade utilizao de servios pelos usurios e, tambm, em alguns
casos, das diversas formas de normatizao da sade pblica (Mendes-Gonalves,
Schraiber, Nemes, 1990). Os agentes diferenciam as normatizaes mais internas ao
campo da medicina daquelas mais externas, sendo que as ltimas tendem a ser vistas
como mais constrangedoras da liberdade dos mdicos. Ressalte-se que as primeiras os
consensos e rotinas clnicas tm um carter menos explcito de norma do que as segundas
as normatizaes institucionais. Internamente s cincias e profisso mdica, as
normatizaes clnicas so apresentadas geralmente com um carter mais de
recomendao para a prtica, como forma de se preservar a autonomia tcnica de seus
membros, questo to valorizada nos ideais de profisso (Donnangelo, 1975; Campos,
1992; Schraiber, 1993, 2008). Evidentemente, tal norma est implcita, visto que a
formao dos profissionais realizada tendo como parmetro tais normatizaes, assim
como no caso de julgamento pelos rgos fiscalizadores da profisso de possveis erros de
conduta, sero esses parmetros as referncias para a definio da boa prtica. Ainda assim,

298

entretanto, essas padronizaes internas profisso tm um carter coercitivo menos


explcito e mesmo mais atenuado.
A diferena aparece principalmente no fato de as padronizaes clnicas no se
proporem em sua maioria a normatizar quais exames/procedimentos no devem ser
realizados, pelo contrrio, enfatizam quais devem ser realizados em determinadas
situaes, deixando livre ao mdico a utilizao, ou no, de um rol maior de recursos, a
depender de sua avaliao do caso particular.
J as padronizaes de cunho mais institucional, pblico ou privada, geralmente
definem o que deve ser utilizado como forma indireta de normatizar a no utilizao de
outros recursos, compreendidos como tecnicamente desnecessrios ou custosos. Nesse
sentido, seu carter coercitivo mais explcito.
Cabem, no entanto, duas ressalvas. Atualmente a separao entre normatizaes
clnicas e institucionais (principalmente no setor estatal) j no se encontra to explcita.
Isso se deve a uma srie de fatores. Entre eles, o principal talvez seja o processo
contemporneo de desenvolvimento de formas de integrao, no plano tecnolgico, entre
saberes miradores do coletivo e do individual na abordagem das condies de sofrimento,
como pode ser expresso, por exemplo, na constituio da epidemiologia clnica e das Aes
Programticas em Sade. Embora essas duas formas de integrao tenham caractersticas e
motivaes bastante diversas, elas tm em comum o fato de estabelecerem critrios
referenciados na epidemiologia para a organizao das prticas clnicas. A primeira,
evidentemente, em funo de sua origem mais interna biomedicina, aspecto que se
reflete na restrio da epidemiologia a um mtodo de anlise da freqncia de determinados
aspectos clnicos ou assistenciais, tende a ser mais facilmente incorporada pelos mdicos.
J a segunda forma de integrao sanitria das Aes Programticas em Sade , em

299

funo do papel determinante (e dominante) que se prope para a epidemiologia frente


clnica, de se esperar que seja recebida de forma mais conflituosa pelos mdicos
(Mendes-Gonalves, Schraiber, Nemes, 1990). No obstante, essa resistncia tem
diminudo significativamente nas duas ltimas dcadas em funo tanto do esvaziamento
conceitual e crtico vivenciado pelas Aes Programticas em experincias concretas,
quanto em funo das transformaes da profisso mdica que lhe restringem
progressivamente as possibilidades concretas de manuteno de autonomia, no somente
mercantil, mas tambm tcnica.
Alm disso, outros fatores podem ser citados para explicar essa menor separao
rgida entre normatizaes de carter clnico e institucional, dentre eles: o fato de as
instituies adotarem crescentemente as normatizaes de especialidades mdicas como
parmetros para a organizao dos servios; a presena crescente de mdicos nas funes
gestoras pblicas e privadas, os quais procuram justificar clnica e eticamente as
padronizaes institucionais; o fato de as especialidades e os rgos da profisso mdica
tambm reconhecerem progressivamente o papel do complexo mdico-industrial na
determinao da prtica e da assistncia sade, o que as impele a valer-se cada vez mais
de critrios como o custo-benefcio financeiro na construo de suas padronizaes (veja-se
o caso da vertente da medicina baseada em evidncias).
Essa aproximao entre as duas formas de normatizaes tambm se expressa no
plano das representaes dos mdicos. Como pudemos ver nos relatos, aparecem
referncias freqentes necessidade de se padronizar o uso e acesso a determinados
recursos tecnolgicos como forma de se garantir produtividade, qualidade e resolutividade
assistncia sade.

300

Tal processo, todavia, no se desenvolve de forma harmnica, dado que as


normatizaes de cunho institucional, apesar de se camuflarem permanentemente com
roupagens tcnicas, tm em sua constituio determinaes polticas e econmicas cujas
repercusses nem sempre sero entendidas como corretas ou legtimas por mdicos e
usurios. Exemplo disso que os termos produtividade e qualidade, tal como relatados
por um entrevistado, de forma abstrata, podem conter diferentes significados a depender
das determinaes concretas das distintas formas de normatizao s quais so referidos.

6.6 De Suporte Constrio do Agir: alguns desajustes e tenses entre tcnica e


poltica

O que vemos emergir nesse contexto a crescente constrio da autonomia tcnica


dos mdicos pelas empresas de seguro-sade, utilizando-se, para isso, alm da figura do
mdico-auditor ou perito, do recurso a normatizaes vrias aliceradas na busca do
controle dos custos dos servios mdicos. Aqui, os mdicos se encontraro em
encruzilhadas bastante tensas, em funo das disputas no interior da assistncia privada
entre as necessidades de ampliao da acumulao do capital sob duas formas interrelacionadas, porm contraditrias: por um lado o complexo mdico industrial e, por outro,
aquilo que Vianna (2002) denomina como complexo mdico financeiro, ou seja, as
empresas privadas de prestao de servios de sade, baseadas na securitizao do risco.
Enquanto aos representantes do primeiro grupo interessa a desregulamentao mxima da
utilizao de tecnologia (equipamentos, frmacos, insumos etc.) pelos mdicos como forma
de ampliao de suas taxas de lucro, ao segundo grupo, pelo mesmo motivo, a luta pelo

301

mximo controle e restrio possveis ao uso dos recursos tecnolgicos pelos agentes
(Merhy, 2000).

Uma outra situao que j aconteceu comigo, somente na unimed, os outros


convnios, como so poucos, no tem esse tipo de problema. Do paciente, por
exemplo, ele veio aqui, eu consultei... isso pacientes com varizes aconteceu muito,
inclusive com uma mulher aconteceu, de eu fazer uma avaliao e pedir o eco
doppler venoso, que para o planejamento cirrgico voc precisa do eco doppler
venoso. Diferente do arterial, que o arterial eu consigo estabelecer com
parmetros razoveis para orientar a parte teraputica. Mas o venoso quando h
indicao, deciso cirrgica eu preciso do eco doppler, com mapeamento de
varizes, tudo. A o paciente vai, faz o eco doppler, vem aqui, eu combino com ela,
vejo que realmente caso de cirurgia. s vezes uma cirurgia com carter
funcional intenso, s vezes o caso funcional no to grande, mas tem indicao.
Poucas vezes foi tratamento esttico. Ento, da eu fao, acerto, combino a data da
cirurgia, peo todos os outros exames, agendo com a paciente, todo esse
planejamento cirrgico e solicito a guia, para a unimed liberar. S que para a
liberao de guias tem que passar pelo perito l, para fazer a auditoria. A a
paciente voltava aqui e falava o mdico l falou que meu caso no cirrgico,
funcional, esttico / bom, se o doutor l achou que desse jeito...
infelizmente no posso fazer pelo convnio. Agora, eu tenho pacientes aqui que j
me procuraram por situaes de carter menor, com menos necessidade do que
isso e como era para outro colega, foi autorizado. Tanto que s vezes eu falava
assim vai ver que indicou o mdico que vai fazer a sua avaliao, porque tem
uns que pode e outros que no libera.
E isso eu via s vezes como uma coisa, no vou dizer que seja pessoal, mas como
uma coisa direcionada. S que eu no tenho como manipular essa percia l. Se o
cara no gosta de mim ou no vai com a minha cara, com certeza ele no vai
autorizar o tratamento cirrgico. Teve at uma paciente que eu falei Por que
vocs no vo na Justia tentar reclamar o direito?, e ela duas vezes eu fiz a
solicitao de guia cirrgica e o mdico no autorizou. A eles alegaram No,
um caso esttico, voc pode fazer como particular, s que eu particularmente no
achava que era essa a indicao. Ela tinha sintomas que justificavam a cirurgia.
Eu falei com o marido dela Por que voc no vai nas pequenas causas e faz
uma ao? / No, se eu tiver que me envolver com isso da eu no quero mais
fazer, e isso j faz um bom tempo que ela no foi fazer a cirurgia. (Dr. Vincius)

Ao contrrio do que se poderia imaginar, esse movimento constritor sobre o agir dos
mdicos no se restringe aos processos assistenciais privados, seno se imiscui tambm
pelos processos de trabalho sob controle estatal.

No Estado complicado porque atualmente, j de um tempo para c assim: voc


no pode, talvez por ns no estarmos totalmente vinculados central de
marcao e aquele negcio todo, voc no pode encaminhar. E eu podia
encaminhar. V ao oftalmo. Eu fazia um encaminhamento para oftalmologista

302

para ver. No posso. Ento eu tenho que dizer para o paciente Vai l na
Unidade de Sade,, faz uma consulta com o Dr. fulano e pede para o Dr. fulano te
encaminhar para a especialidade. Atualmente assim.
Ento, encaminhamento eu no posso mais fazer. Nem eu nem ningum mais do
ambulatrio podemos fazer. O HC tambm no, a mesma novela. Eu no posso
pedir raio-x. Antigamente ns tnhamos uma cota desses exames: raio-x,
tomografia. No, tomografia sempre foi especial, mas era raio-x, ecografia,
encaminhamento. A gente podia fazer e no podemos mais.
Vamos supor: se eu peo uma ecografia, ele tem que ir l consultar para o mdico
da Unidade pedir. Se eu peo raio-x a mesma coisa. S escarro que faz l
embaixo, na pneumo, ainda tem PPD; e os exames de sangue, fezes e urina, que eu
pedir junto com o CD-4 e carga viral. Se for um paciente meu que est com dor
urinria e eu quero pedir um exame de urina, eu no posso. Eu peo, s que no
vo fazer. Ele vai ter que ir l na unidade pedir para a unidade solicitar o exame
para ele, entendeu? Agora, se eu pedir CD-4 e exame de urina, da o laboratrio
faz. Mas eu no posso pedir CD-4 toda hora. Esses meandros, essas burocracias
que s eles entendem... (Dra. Marina)

Da definio de quais exames pode-se utilizar para cada caso definio da


teraputica, todas as etapas em que a instituio consegue visualizar a possibilidade de
interferncia com vistas a reduzir custos financeiros passam a ser objeto de controles e
padronizaes, fazendo-se uso muitas vezes, para isso, de profissionais da prpria categoria
mdica, os auditores/peritos, uma nova especialidade mdica que se desenvolve no
contexto da socializao do trabalho mdico. Para se ter idia do grau de profundidade que
ganha tal processo, em alguns casos, a prpria definio diagnstica passa a ser objeto de
tentativa de constrangimento. Seno vejamos: pode-se dizer que do ponto de vista
operatrio so diagnsticos diferentes o de insuficincia venosa com dficit funcional
(sintomtico) e o de insuficincia venosa sem dficit funcional (apenas com implicaes
estticas). Apesar do mecanismo fisiopatolgico comum, enquanto o primeiro implica grau
de sofrimento muitas vezes relativamente incapacitante, o segundo pode at no ser
considerado patolgico. Ao questionar a indicao cirrgica prescrita pelo cirurgio
vascular, o perito est colocando sob disputa entre agente de trabalho e instituio o ncleo
central da atividade mdica: a definio diagnstica.

303

Em razo de todas as caractersticas particulares da prtica e da profisso mdica,


no estaria equivocado quem, por exemplo, h cerca de trs dcadas, julgasse impossvel a
consolidao da heteronomia, ainda que relativa, no interior do trabalho mdico. A
constituio da medicina como profisso dominante envolve entre outros aspectos a
garantia de um grau importante de autonomia, alm da possibilidade de julgamento e
controle externo da atividade dos agentes singulares apenas pela prpria corporao, o
que impediria a consolidao dos mecanismos tradicionais de hetero-controle existentes em
outras formas de trabalho (Freidson, 1970). Frente a essas particularidades, interessante
perceber como as instituies vo buscar no interior da prpria categoria profissional o
recurso necessrio ao estabelecimento de mecanismos de controle, ainda que em nveis bem
menores que em outras formas de trabalho. Tanto pela qualificao tcnico-cientfica
quanto pelo status social e de poder semelhantes, sero mdicos os sujeitos recrutados pelas
instituies para julgar a adequao das condutas tomadas pelos pares contratados. Um
entrevistado que exerce essa funo faz um relato interessante dessa posio, suas
implicaes e compromissos.

Ento, o meu trabalho aqui esse. Por exemplo, um mdico solicita um exame de
alta complexidade, passa pelo meu crivo para que eu autorize a execuo do
procedimento pedido pelo mdico. Uma forma de controle, para que... digamos
uma... voc ter um controle sobre o que est acontecendo. Porque na realidade se
voc gerencia uma operadora de planos de sade, precisa de dinheiro... para a
quantidade de medicina, voc precisa de dinheiro para o seu sucesso. No caso
nosso aqui, a maioria das operadoras de plano de sade assim: o associado paga
uma quantidade fixa por ms. Existem reajustes anuais, mas na verdade, ele paga
uma taxa mensal, fixa, que seria o chamado pr-pagamento. Ele poder utilizar ou
no, por isso que a contribuio chama de pr-pagamento. Enquanto a operadora
arca com o nus de dar a esse cidado, que paga uma quantia fixa mensal, a
quantidade de medicina ou de custo, que a doena desse cidado possa exigir.
Digamos, o indivduo pode pagar R$200,00 por ms, e em um ms, gastar 4, 5, 10
ou 20.000 reais.
Ento o risco que a operadora corre esse. Ela recebe uma coisa fixa por ms e
no sabe quanto vai gastar, uma incgnita quanto isso vai custar. Ento, na
realidade o que ns gerenciamos parte daquele binmio, receita e despesa, n. O
que se procura dar o mximo de ateno possvel sade. As operadoras todas

304

esto hoje cuidando da medicina preventiva, para que? Tem uma finalidade
importante a medicina preventiva porque, primeiro, prevenindo diminui a
incidncia de doenas, os sofrimentos que ela gera tanto para o doente como para
a famlia, e o custo para as operadoras. E todas as repercusses que isso, que o
doente tem na nossa sociedade. Ele pra de trabalhar, ele passa a depender de
previdncia social, ento aquela bola de neve, uma coisa puxando a outra.
Ento, acho que o enfoque hoje, de todas as operadoras, partir para a medicina
preventiva. E uma coisa que no se conseguiu ainda com os mdicos, que o
trabalho em cima das evidncias. Hoje o bom, o fundamental, para voc fazer uma
boa medicina e gastar dentro do necessrio e no do suprfluo, fazer medicina
baseada em evidncias. Existem grupos de estudiosos de cada especialidade,
analisando e criticando tcnicas, mtodos, etc., e recomendando o que
necessrio, o que til, e o que menos til.
Isso o que a medicina por evidncia faz, em tais e tais casos comece com uma
radiografia simples, no comece pela tomografia, ou j iniciar com uma
ressonncia magntica, existem as recomendaes, em que casos voc usa
tomografia, e em que casos deve-se dar preferncia, j de incio, a uma
ressonncia magntica. Isso tudo fruto de estudos e comparaes, que esses
grupos de mdicos especializados fazem, a anlise da eficcia de cada tcnica
oferecida. Mas a medicina baseada em evidncias no est muito ao alcance geral
dos mdicos. Ns coordenadores temos mais acesso a essa vinculao, mas o
prestador, em geral, no tem.
Outra coisa que esbarra nessa dificuldade do pessoal usar o que for recomendado,
evidentemente vantajoso, a liberdade que o mdico tem de fazer o que a sua
conscincia diz, ou o que a sua sabedoria, a sua experincia indica. O mdico tem
a liberdade de pedir ressonncia, eu no posso, como coordenador, chegar para
um prestador nosso, que pede uma ressonncia magntica, e dizer no, no vou
autorizar. Se existem dvidas, a minha funo ligar para conversar colega,
por que voc quer logo uma ressonncia magntica?, eu posso, at na
argumentao, nesse dilogo, dizer: voc concorda? / , de fato, ento
vamos pedir um exame menos custoso, a funo da coordenao mdica, esse
relacionamento com a rede credenciada, com os colegas, um pouco delicado,
voc tem que tomar cuidado e no negar as coisas. Voc tem que ter conhecimento
suficiente para entender o que est se passando, por que o mdico pediu, e na
dvida, entrar em contato com ele, no simplesmente se transformar em um
policial da atividade mdica.
Os auditores mdicos tm que tomar esse cuidado, tem que ter conhecimento
tcnico, j ter conhecimento dessa anlise que feita das novidades, para poder
recomendar e adequar arrecadao que ele tem, para o fornecimento dessa nova
tecnologia. Por exemplo, quando tinha apenas radiografia, eu podia cobrar, por
hiptese, 30,00 reais por ms, de cada associado. Quando entrou a tomografia,
esse custo dobrou, teve que cobrar um pouco mais. A luta sempre essa, tem que
tomar cuidado de conciliar a tcnica, a tecnologia, com custos. Porque voc pode
oferecer s aquilo que voc arrecada. A vantagem de se constituir um plano de
sade essa, que so muitos contribuintes, para poucos utilizarem. Se todos os
contribuintes utilizassem, se tornaria invivel.
(...) voc contrata um plano de acordo com o que voc pode pagar. Ento, voc
pode pagar 200? Ento tem isso, isso e aquilo e no tem tal, tal e tal. A voc vai
ao mdico, ele v que existe um exame que no est dentro do teu contrato, isso
gera um conflito danado. Agora, por outro lado, o auditor diz no, mas o
senhor no tem direito a esse exame, porque o contrato no prev, ento ele tem
um embasamento jurdico para negar. Agora, quando voc no tem esse
embasamento jurdico para negar, que no est no contrato... a voc tem que
ver...
Ento, a auditoria assim... a auditoria mdica se exerce assim. Em funo dos
contratos, do que pode, do que no pode... ento se vem algum pedido mdico fora

305

do que est contratado, voc tranquilamente pode negar, porque est amparado do
ponto de vista jurdico.
Agora, quando teu plano no limita, a sim voc tem que partir para o dilogo,
para que no sejam cometidos os chamados abusos. Agora, uma posio difcil a
auditoria. Por qu? Porque ela trabalha contra duas foras, a fora do mdico e
do cliente. Porque o mdico e cliente so duas foras contra a do auditor. O termo
contra um termo... vamos dizer assim... forte demais... seria o confronto entre o
desejado pelo segurado e o que a outra parte quer, funcionaria como uma
negativa, em princpio, para o que a pessoa quer. Mas no isso. Contra uma
questo de opinies, de conhecimento, de evidncias. Nem sempre aquilo que o
mdico e o cliente acertam entre si aceitvel pela auditoria. A auditoria v com
outros olhos, o que? Os fatos, e no coisas subjetivas que se passam entre o cliente
e o mdico. Ento, uma funo a auditoria... muito difcil, tem que ter... se no
contrato diz no, no. Se diz sim sim e os conflitos acontecem quando voc
contraria alguma coisa que do direito da pessoa. Mas a uma questo de seguir
o princpio da auditoria. Vai contrariar uma coisa? Se voc tem direito, no
razovel, voc sabe que no vai sustentar isso. Agora, o ideal que voc se
comporte como um tcnico realmente, interessado em que? Na verdade dos fatos,
na evidncia de necessidade ou de desperdcio. Porque tudo aquilo que sobrepassa
a necessidade desperdcio. E desperdcio voc no deve ter nem no consumo da
tua casa, n. Jogar comida fora, deixar uma torneira aberta, aqui a mesma coisa.
(Dr. Luiz)

Cabe ressaltar que no se deve entender esse processo como aceito passivamente
pelos mdicos. Pelo contrrio, esse controle sobre o aspecto operacional da atividade
fonte de tenses e conflitos permanentes, expressos das mais diferentes formas, como
poderemos perceber.
A questo que se coloca, antes, como as particularidades do trabalho em sade
acabam por fazer com que a questo das padronizaes e dos constrangimentos de carter
gerencial sobre a prtica mdica se apresente para os mdicos de forma to contraditria.
Pois, se por um lado desenvolvem-se crticas e protestos em relao s interferncias
burocrticas das instituies, por outro lado j parece comum a idia de que certo nvel
de controle necessrio. Pensamos que as razes de tal contradio devem ser encontradas
no fato de os mdicos reconhecerem a incompatibilidade entre a existncia da autonomia
tcnica irrestrita e a constituio de modelos socializados de assistncia em sade. Em
funo da gama de determinantes dos processos assistenciais em sade entre os quais se

306

destaca a influncia do capital no interior do setor sade atravs, por exemplo, do complexo
mdico-industrial, alm dos interesses individuais de carter mercantil dos mdicos, parece
haver certo consenso de que no se pode deixar completamente livre a manipulao
dos recursos em sade pelos agentes da prtica.
Em parte, tal entendimento fruto dos diversos movimentos denunciadores dos
altos gastos da medicina em sua fase tecnolgica, movimentos iniciados a partir do segundo
tero do sculo XX, com as crticas tendncia especializante flexineriana, e consolidados
com as tendncias preventivistas em meados desse sculo, encontrando nos dias atuais
vrias ramificaes em concepes e diretrizes como a da medicina baseada em evidncias.
O que inicialmente eram preocupaes e elaboraes advindas da rea de gesto e polticas
de sade, ao longo das ltimas dcadas adentrou o interior da prpria biomedicina e se
constituiu como diretriz importante na definio das padronizaes, na forma, por exemplo,
de consensos e diretrizes clnicas que se guiam pelo custo-benefcio como parmetro
fundamental de orientao da prtica. Essa idia de custo-benefcio possui sempre duas
dimenses inter-conectadas. Por um lado, a dimenso clnica, ou seja, as implicaes em
termos de melhoria da condio clnica em relao aos possveis riscos e custos em termos
de sofrimento para o paciente. E, por outro lado, a dimenso financeira do custo-benefcio
em se optar por esta ou aquela interveno.
Alm desse aspecto, outro que acaba por colaborar para que os mdicos signifiquem
as normatizaes gerenciais como necessrias refere-se vinculao/restrio do cuidado
em sade dimenso do consumo. Essa forma que a sociedade capitalista encontrou
historicamente para institucionalizar o acesso aos servios de sade, como consumo
individual, que acaba por resumir a questo da sade ao consumo de determinadas
mercadorias (ainda que especiais), evidentemente, e no poderia ser diferente, acaba por

307

justificar a organizao da produo e do consumo guiados pelas leis mercantis


predominantes na sociedade.
Embora os mdicos tendam a resistir a esses movimentos como tentativa de
preservao de autonomia tcnica sobre o uso da tecnologia, alm de buscarem muitas
vezes garantir o acesso dos pacientes-usurios aos recursos que julgam necessrios e
legtimos, no so infreqentes em seus relatos falas que defendam a necessidade de
controle por parte das empresas como forma de coibir abusos no uso da tecnologia. No
faltaro, assim, relatos justificando a adoo de normatizaes gerenciais com base no
argumento de que a medicina tambm um negcio e, portanto, deve se acertar com as
regras do mundo dos negcios. Precisa dar lucro (no caso da rede privada) ou precisa
compatibilizar o acesso da populao aos servios com os recursos disponveis.

E a unimed tambm, s paga, hoje em dia, R$ 33, ou alguma coisa assim. R$ 30


ou R$ 33. ridculo! E R$ 33 se voc no pedir um exame de alta complexidade.
exame simples, de laboratrio; se pedir qualquer exame mais complicado, eles no
pagam, pagam R$ 30. um meio de coagir voc. Se voc pedir exame caro, voc
ganha menos. Se pedir exame, se pedir tomografia computadorizada, ressonncia
ou a prpria densiometria, a leva o desconto.
(...) O outro [problema] o nmero de consultas. Mas isso os mdicos tambm so
um pouco culpados, porque eles exageram, ento uma consulta por ms, no
mximo tanto faz a especialidade. Se voc faz mais de uma, tem que fazer uma
justificativa quilomtrica, e da ningum faz porque mais trabalho do que vale.
(...) E da o geriatra um problema, sabe? Porque ela vem a primeira vez... Mas
quando ela vem com o resultado, s vezes demora mais do que a primeira
consulta. Tem todos aqueles exames, ento tem que discutir com eles como que
faz, como que no faz; se vai tomar para osteoporose; se vai tomar pra reposio
ou no vai tomar. s vezes, a segunda o retorno a re-consulta muito mais
trabalhosa do que a prpria consulta e da voc tem que fazer um sujinho. Voc
tem que ter tudo anotado, bem corretinho e jogar a consulta para o outro ms. Mas
isso complicado; se tiver um errinho, eles no liberam. Mas se eles liberarem, os
colegas fariam consulta toda semana o que tambm est errado. E vira uma
baguna.
(...) A videolaparoscopia voc no consegue. Pode, pela unimed, mas tem
justificar muito bem porque normalmente eles olham, eles falam: -Tem que
embasar clinicamente. Tem que ser bem embasado, seno eles no autorizam.
Quer dizer, tudo o que onera eles, no liberam.
Mas a tem caso. Ns tivemos um caso na famlia que o cara ficou meio ano... ele
teve um AVC de idade j, com 80 e pouco e ele ficou quase meio ano no
[Hospital] Nossa Senhora das Graas pela Unimed. Internado, cara! Com motivo

308

clnico e tudo. Mas, depois de meio ano, por a, disseram: No, mais no
pode. Mas voc imaginou o que ele comeu de contribuio de todo mundo?
[Risos] Poxa, e o problema que empurra naquilo l e da todo mundo paga...
Mas o seguro esse benefcio. Bate o seu carro 10 vezes, ou no bate, e voc
pagou. Em compensao, o outro que bateu trs vezes... [Riso]
(...) Mas no fcil no. Basta ver: esses convnios tm uma rotatividade tanto de
clientes, porque fica muito caro. (...) Eles no agentam pagar todo o ms R$ 400,
R$ 500.
(...) Ah, mas era quando os caras faziam muitos xunxos. No era controlado.
Da tinha os caras que tinham dia de cirurgia. Eu, e a Dra. Renata, ns que
tnhamos o maior nmero de pacientes, de consulta. Ento o nosso, em duas
semanas estava o teto feito (continuava atendendo), e a nossa parte cirrgica tinha
um mnimo de cirurgia. Eu dizia: P, mas como que os caras tm tanta
cirurgia?. Qualquer coisa, j operava. Fazia perneo adoidado, sem precisar. A
mulherada dizia: Ah, eu estou muito larga, faz? porque era pago. Ento a
auditoria era mais por causa disso. Pegavam os caras que tinham muita cirurgia.
Ns tnhamos um colega, j falecido, aqui do servio, da obstetrcia. Ele fazia
planto e trabalhava no IPE. Todo ms chamavam ele na auditoria porque ele
operava adoidado l. Tudo ele [falava]: Ah, vamos operar.. Eles
pressionavam, mas a gente sabia que ele fazia cirurgia a torta e a direita com
necessidade, sem necessidade. Ento isso eu posso falar: se faz corretamente, eles
no questionam.
(...) Ah, um outro [colega] tirou todas as vesculas na regio e no municpio.
[Riso]. Esvaziou tudo. Tem isso, n? (Dr. Antnio)

S que voc sabe que tem muito colega, inclusive na prpria Unimed, que faz o
gerenciamento de exames, e eles cortam... e ele prprio encaminha para fazer os
exames. Tem especialidades que no tem como, n. O oftalmologista, voc chega l
com dor no olho, se ele no fizer uma tonometria ele no vai saber se voc est
com tendncia a fazer glaucoma. Ele pode fazer o exame no prprio consultrio,
na consulta, um exame direcionado, mas relacionado especialidade. Tem
algumas coisas que justificam o exame complementar, mas outras no. (Dr.
Vincius)

A compatibilizao entre o plano abstrato e o concreto, entretanto, no to


simples, mormente quando o prprio agente singular o envolvido. Assim, embora parea
razoavelmente aceitvel a idia das normatizaes e controles em geral, tal aceitabilidade
tende a no ser a mesma quando se trata do meu caso.
Alm disso, muitas vezes o mdico encontra-se pressionado entre, de um lado, o
paciente-cliente buscando acessar o consumo dos itens que julga necessrios para
atendimento s suas necessidades e, de outro, a instituio buscando limitar tal acesso.

309

Os mecanismos de controle acima citados normatizaes, padronizaes, percias


etc. so os principais utilizados para constranger a autonomia tcnica dos mdicos, tanto
na esfera privada quanto na estatal. Nessa ltima, costuma ainda somar-se a esses
mecanismos a busca do hetero-controle atravs das gerncias diretas dos servios de sade.
Assim, as chefias e gerncias de servios hospitalares e ambulatoriais tornam-se tambm
progressivamente elementos tensionadores da autonomia tcnica. Se no caso do heterocontrole indireto, ou impessoal, as possibilidades de a heteronomia se efetivar so
limitadas, no caso ento desses mecanismos mais diretos e pessoais tais limitaes so
ainda mais acentuadas. Isso por uma srie de fatores, entre os quais o mais importante est
relacionado ao poder ainda concentrado pelos mdicos no interior dos servios
assistenciais. Embora tenham sido assalariados, como vimos, os mdicos ainda constituemse em trabalhadores com status social e de poder razovel, tanto na sociedade em geral
quanto no interior dos processos produtivos em sade. No plano da sociedade no cabe
retomar as razes desse poder, visto j ter sido discutido em momento anterior desse
trabalho, apenas enfatizar sua relao com a estrutura de estado e o papel reprodutor das
relaes sociais predominantes como determinantes de uma atividade especial para a
socialidade. No plano dos processos produtivos tambm cabe apenas relembrar a condio
central, ocupada pelo agente mdico, frente aos demais profissionais, centralidade tcnica
que se converte tambm irremediavelmente, como sabemos, em centralidade poltica
(Carapinheiro, 1993; Pires, 1998). Assim, no se apresenta como tarefa simples para as
chefias/gerncias subordinarem tais agentes, dada sua capacidade de controle tcnico da
atividade, atividade esta exigente de flexibilidade como constituinte inerente do agir.
Embora limitadas, porm, tais tentativas de subordinao dos mdicos ao controle
institucional atravs das chefias/gerncias no deixam de se realizar. Na maioria das vezes,

310

tal processo, como tentativa de se evitar confrontos abertos, conforma-se atravs de


negociaes entre as partes em embate que, no obstante a manuteno da maior parte
da autonomia, acaba por conformar limites ao agir mdico autnomo.

Na medicina que eu trabalhei, no servio que eu trabalhei, medicina da famlia,


era isso todo dia. Todo dia voc tem que brigar com o chefe para poder fazer as
coisas. Para poder fazer uma boa consulta, porque o mdico que atende
ambulatrio, voc s pode ter satisfao se voc fizer uma boa consulta, porque
s isso que voc faz. Agora, se voc no tem condio de fazer uma boa consulta,
olha a frustrao... uma frustrao terrvel. Ento, voc tem que brigar para fazer
isso.
Agora, a tristeza que o nmero... acho que a maioria do pessoal que trabalha no
servio pblico no est preocupado com isso. Ento, todo mundo aceita, e isso
que levou a que o relatrio seja a coisa mais importante. Voc poder chegar no
final do ano, publicar um relatrio, que fez duas consultas por paciente por ano...
por habitante por ano. Mas no tem nenhuma avaliao de qual foi o resultado
disso. (Dr. Marcos)
A que est! Ficou massificada a coisa. Hoje no... Hoje, se eu estou na unidade
de sade onde eu estou, no tem diferena nenhuma. Vai estar o outro l e vai
estar o outro no tem diferena nenhuma. Quer dizer, ento at a paciente vai
dizer: Ah, esse a tambm no vai me examinar. O outro no examinou, esse a
no vai examinar. uma coisa diluda, mas isso uma coisa comum, ento...
E voc v uma tendncia de uma piora nesse tipo de relao, certo? Porque da o
administrador da secretaria quer que voc atinja a cota, sempre se atinja as metas
e no se importa muito em como voc atinge essas metas. A que est o x da
questo. Entra todo mundo dentro de uma estratificao geral. (Dr. Armando)

Em resposta s tentativas contnuas das instituies em estabelecer controles e


padronizaes crescentes sobre a atividade dos mdicos, assim como de outros
profissionais de sade, esses agentes constantemente buscam criar mecanismos para fugir
ao hetero-controle quando isso lhes interessa. Os interesses que movem essas freqentes
reaes podem ser as mais diversas, desde a tentativa de garantir o acesso de um paciente a
um servio negado pelo plano de sade at interesses mais mercantis do prprio mdico,
sendo que na maioria das vezes essas duas ordens de interesses encontram-se associadas e
se compatibilizam. Assim, mdico e paciente-usurio muitas vezes tornam-se parceiros no

311

processo de superar entraves colocados pelas instituies realizao de procedimentos


que interessam a ambos, por vezes por razes diferentes, o que no impede tal
compatibilizao.

6.7 Representaes acerca da Medicina Armada e Reificao da Tecnologia

Ainda internamente temtica da relao entre o mdico e os instrumentos de


trabalho, um elemento cabe ser analisado: referimo-nos tendncia contempornea
profundamente enraizada de ultravalorizao da cincia e da tecnologia e suas implicaes
no interior do trabalho em sade. Algumas de suas caractersticas e conseqncias podem
ser evidenciadas atravs das repercusses de tal tendncia no plano das representaes dos
sujeitos envolvidos no processo assistencial em sade.
Exemplo conhecido disso o dos casos em que se utiliza um equipamento para
auxiliar um diagnstico (um exame de imagem, por exemplo), onde existe uma forte
tendncia de a valorao pelo usurio, em grande parte, no recair sobre os agentes do
trabalho (Camargo Jnior, 2003; Schraiber, 2008). Muitas vezes, no o mdico que est
conduzindo a investigao diagnstica que recebe os louros por um diagnstico bem
feito. Para o usurio, pode parecer que o exame mostrou o problema. Tampouco,
geralmente, reconhece-se a esfera, o microcosmo, da realizao do exame complementar
como composto por agentes de trabalho centralizados, na maioria das vezes, por mdicos
operando, fazendo uso de equipamentos a fim de colaborar para o projeto global de
diagnstico de cada caso. Ou seja, no se percebe que o laudo de um exame complementar
depende do trabalho do mdico (radiologista, ecografista etc.) em olhar o rgo atravs da
mquina e dar sua impresso acerca do mesmo. Para o usurio, a mquina fez o

312

diagnstico. Aqui a ultravalorizao crescentemente progressiva da tecnologia sofre uma


transformao qualitativa. De instrumento, o equipamento pode ser instado, no plano das
representaes, ao lugar de sujeito do processo diagnstico. Essa metamorfose expressa a
dinmica contempornea de reificao da tecnologia como conformadora da alienao ao
nvel dos usurios dos servios de sade.
Mas ser a reificao da tecnologia um processo restrito ao plano de representao
dos usurios-pacientes?

A medicina hoje baseada muito mais em tecnologia avanada, do que no


conhecimento mdico. Hoje a engenharia eletro-tcnica trouxe avanos
formidveis para a questo do diagnstico, e por isso os mdicos tm que gastar
menos crebro e os clientes gastam mais dinheiro para custear esses exames,
chamados exames de imagem. Que para o mdico so a salvao, porque os
exames de imagem acabam fazendo o diagnstico que o crebro do mdico no
faria. Os laboratrios tambm foram aquinhoados com o progresso tecnolgico, e
hoje o laboratorista no precisa ter aquele preparo artesanal que ele tinha
antigamente. Lidar com cubetas, pipetas, balanas, porque hoje a tecnologia
evoluiu e produziu aparelhos capazes de produzir exames confiveis em grandes
quantidades, em uma frao pequena de tempo no laboratrio.
(...) Ento, o avano tecnolgico, mais do que o avano intelectual dos mdicos,
promoveu o avano na medicina. Curioso, que no precisou usar muito o crebro,
porque a tecnologia prescindiu at dessa qualidade. Porque abreviou muito o
raciocnio mdico em funo do que ele est vendo na prpria imagem.
Isso que modificou drasticamente a relao mdico paciente. Modificou dado o
avano tecnolgico, porque voc tendo uma mquina, um dispositivo que te d um
diagnstico de segurana, voc tem rapidamente o diagnstico em mos e
rapidamente voc pode tomar a deciso necessria para cuidar aquele caso. (Dr.
Luiz)

Uma linha muito tnue separa o (inegvel) reconhecimento dos avanos


tecnolgicos, com a conseqente simplificao/facilitao (tambm inegvel) de aspectos
do trabalho mdico, da elevao dos equipamentos a sujeitos principais da assistncia
sade na contemporaneidade.
Evidentemente esse tipo de representao no o nico presente entre mdicos e
populao, nem sequer podemos afirm-lo como hegemnico; h, efetivamente, casos

313

cotidianos em que o usurio percebe o exame complementar como um instrumento


utilizado pelo mdico consultante para auxili-lo em seu operar sobre a realidade do corpo
individual orgnico e, nesse caso, o mdico reconhecido como o agente condutor da
prtica diagnstica. O outro mdico operador do equipamento porm, raramente
reconhecido como agente condutor em sua esfera de atuao, sendo o processo de
realizao do exame complementar representado, pelos usurios, como essencialmente
dirigido pelo trabalho morto. Nesse espao, ocorre um processo interessante de quase
invisibilidade, de quase apagamento, do mdico, do agente de trabalho, responsvel
pela conduo do processo, no plano das representaes pelos usurios. bem verdade que
esse processo possui determinaes materiais, dado que em parte dos exames
complementares o paciente-usurio nem sequer entra em contato direto com o mdico. Em
outra parte significativa os exames so realizados com o paciente-usurio inconsciente,
sedado etc. Isso torna a relao mdico-paciente nesse tipo de etapa do processo
assistencial caracterizada pela provisoriedade extrema e pelo anonimato.
Apesar de no podermos afirmar esse tipo de representao a do exame como
agente diagnosticador como hegemnica em nossa sociedade, pensamos ser essa uma
caracterstica importante em tempos de medicina tecnolgica. Ou seja, parece haver uma
tendncia no sentido de se valorar cada vez mais o equipamento em detrimento do agente
do trabalho, e isso, a nosso ver, tanto causa como conseqncia da forma como se
estrutura o trabalho mdico na contemporaneidade.
Assim, como evidenciou Schraiber (2008), os mdicos so alados ao papel de
intermedirios, meios, entre os pacientes-usurios e a cincia/tecnologia. Grande parte do
esforo do paciente para resolver sua condio de sofrimento ser realizada na forma de

314

presso sobre o mdico no sentido de faz-lo tornar disponvel a tecnologia com a qual
espera que resolver seus carecimentos.
No fcil resistir e os mdicos muitas vezes ao ceder acriticamente a essa presso
frentica por exames complementares reproduzem o ciclo e colaboram para a ampliao do
fenmeno da reificao dos instrumentos de trabalho.

Para o mdico, esse complemento de seu exame clnico torna-se muitas vezes o
centro. Como procedimento diagnstico, os exames complementares passam a
ocupar toda a esfera reflexiva de seu trabalho: parece que, tendo pedido todos os
exames necessrios, est concludo todo o esforo de saber do mdico para fazer
seu julgamento. Da leitura dos exames, pois, decorre o projeto de interveno a
teraputica.
Por outro lado, a mesma objetividade repassada para o paciente, que a toma como
recurso avaliador do raciocnio do mdico e de seu julgamento clnico. Para o
cliente, os exames tambm podem vir a ser o ponto central da consulta. (Schraiber,
2008:186)

Esse processo, evidentemente, apenas expresso no interior do trabalho em sade


de um movimento mais amplo relativo aos critrios de legitimidade cientfica cristalizados
a partir da constituio da revoluo cientfica moderna e suas repercusses ao nvel dos
processos produtivos. A cincia moderna, com sua centralidade nas ditas cincias duras,
principalmente a mecnica e a matemtica, tem como pressuposto de legitimidade a
mxima objetividade e controle dos mtodos e instrumentos de produo cientfica e
tecnolgica (Ayres, 1994, 2002; Camargo Jnior, 2008). A objetivao da cincia na forma
de tecnologia material, ou seja, em mquinas e instrumentos materiais, a expresso no
plano do trabalho dessa racionalidade em sua tentativa de realizao do sonho dourado de
obteno da neutralidade da cincia frente subjetividade e aos valores ticos e polticos na
sociedade.
Destarte, essas representaes so apenas uma expresso e fazem reproduzir a idia
cada vez mais corrente na sociedade de que a riqueza e eficcia da medicina contempornea

315

encontram-se no grau de avano dos equipamentos e instrumentos materiais de trabalho


em detrimento do agir mdico.
O fato de a apreenso de tal processo dar-se de forma privilegiada atravs da anlise
das representaes dos sujeitos, como vimos aqui fazendo, no deve alimentar a hiptese de
que a reificao dos meios de trabalho seja resultado somente de processos subjetivos. Os
sujeitos somente representam os recursos diagnsticos como coisas, quase dotados de
autonomia e vida prpria, porque concretamente esses recursos vm adquirindo
progressivamente estatuto de centralidade, centralidade qual cada vez mais os agentes de
trabalho se subordinam ao invs de subordinarem.
Assim, o exame, de meio utilizado pelo mdico para atingir determinado resultado,
pode tornar-se fim do agir mdico.

Essa elevao de um intermedirio, um meio,

condio de potencial dirigente do ato mdico, uma das expresses do surgimento de


relaes de alienao/estranhamento do mdico em relao aos seus instrumentos de
trabalho, vistos como dotados de autonomia prpria, pois

Quando fim em si, o exame distancia o mdico de si mesmo afinal, consigo que
o mdico se relaciona quando reflete sobre seu conhecimento cientfico. Assim, se
passar a us-lo rotineira, mecnica e acriticamente ou sem avaliar sua aplicao
concreta, torna-se um agente mecnico e mero aplicador da cincia. Por
conseguinte, deixa de existir em seu ato como sujeito da tcnica, isto , deixa de se
efetivar como agente da prtica que, com o auxlio do saber, cria na prtica um
projeto de ao (Schraiber, 2008:190).

Ao se distanciar de uma parte de seu trabalho, as apresentaes cientficas


objetivadas em saberes e instrumentos, e estranh-la, o mdico distancia-se de si prprio,
posto que o seu projeto de ao e sua prxis so expresso objetivada de seu ser subjetivo.
O que est em questo, portanto, a contradio entre teleologia e causalidade no interior
do trabalho mdico, ou seja, a no correspondncia entre finalidades e motivos do trabalho

316

mdico. A idealizao do projeto de interveno utilizado como guia de seu agir prtico
passa a ser determinado no pelo fim o cuidado , mas visa responder a causalidades
externas7 a esse. Assim, com a utilizao mecnica e alienada dos recursos tecnolgicos
o mdico responde a um projeto que no o seu ou do paciente, mas a um projeto com
outras determinaes como aquelas advindas do complexo mdico-industrial ou de outras
instituies, por exemplo estranhas a ambos.
Trgica ironia em que esto imersos os mdicos modernos: no momento histrico
em que o desenvolvimento cientfico-tecnolgico na rea das cincias biolgicas encontrase em nvel to elevado, em sua capacidade de subsidiar a apreenso do corpo orgnico, os
manipuladores desses recursos comeam a apresentar-se, em muitas ocasies, alienados do
controle dos mesmos. As relaes sociais predominantes sob as quais se d esse
desenvolvimento so determinantes para o estabelecimento dessa alienao (Entfremdung)
entre agente e meios de trabalho. Temos aqui uma demonstrao interessante da definio
que Lukcs (1981:2) faz acerca da alienao, ou seja, a idia de que

O desenvolvimento das foras produtivas necessariamente tambm o


desenvolvimento das capacidades humanas, mas e aqui emerge plasticamente o
problema da alienao o desenvolvimento das capacidades humanas no produz
obrigatoriamente aquele da personalidade humana.

Tal tendncia, contudo, no se desenvolve de forma unidirecional e harmnica. Os


relatos tambm demonstram a existncia, no caso do trabalho mdico, de um processo
contraditrio: embora haja uma tendncia subordinao do trabalho vivo pelo trabalho
morto, ou seja, da subordinao estranhada do trabalhador dinmica dos recursos
7

A utilizao do termo externas entre aspas tem a funo de evitar a interpretao de que postulamos ou
vislumbramos a possibilidade de um trabalho mdico puro por referncia s relaes sociais institudas e
instituintes. Tal medicina, como sabemos, jamais existiu ou existir. Para a discusso acerca das
determinaes sociais da prtica mdica vejam-se os captulos 1 e 2.

317

tecnolgicos, tambm se observa a existncia de elementos denotadores de uma tentativa de


reorientao do protagonismo do mdico frente aos meios de trabalho. H, por um lado,
uma tendncia, mais ou menos evidente, de parte dos mdicos terem a sua prtica cotidiana
cada vez mais automatizada, mecanizada e hetero-controlada o que demonstra
embries de relaes alienantes no interior dessa atividade, ainda que em propores
razoavelmente menores quando comparadas produo de bens materiais. Por outro
lado, observam-se relatos de novas conformaes da relao do mdico com seus meios de
trabalho que demonstram tentativas de superao das relaes alienantes em sua forma
embrionria.
Diferentemente dos tempos da medicina liberal, ou artesanal, no qual o mdico
detinha o saber e controle quase absolutos sobre o processo de trabalho no qual estava
inserido, a includos os recursos cientfico-tecnolgicos, atualmente, em tempos de
socializao, especializao e impossibilidade de conhecimento-controle integral sobre os
meios de trabalho, alguns mdicos j comeam a estabelecer relaes com a tecnologia com
outro grau de qualidade. Por um lado, reconhecem a impossibilidade do saber-controle
sobre a totalidade do processo de trabalho e sobre a imensa gama de recursos disponveis.
Por outro, vo buscar alento e respostas para lidar com esse mundo de instrumentos, que
ameaa subordin-los em sua dinmica auto-reprodutora, em um espao que j parecia
esquecido: a produo do cuidado. E ser justamente esse espao que propiciar o
reencontro do mdico com o carter reflexivo de seu trabalho, o reencontro do agente com
seu saber-agir, do trabalho com seu telos. Aqui, ao que parece, a reflexo ser necessria,
ao contrrio de outros tempos, cada vez menos para a definio do diagnstico e da
teraputica dado o grau de simplificao progressiva proporcionado pelos saberes
objetivados na forma de equipamentos. Parece que a questo que se coloca

318

contemporaneamente para os mdicos como fazer para que os atos (e instrumentos)


constituintes do diagnstico e da teraputica componham um projeto assistencial de forma
a produzir o cuidado efetivo do paciente, ou seja, como esses atos e instrumentos podem
colaborar para a atenuao das formas de sofrimento, visto que a sua existncia e
realizao, por si s, parecem no ser garantia de tal alcance.
Parece, nesse sentido, que no o aprofundamento da complexidade tecnolgica
crescente que exige mais reflexo do mdico. Pelo contrrio, tal desenvolvimento parece
facilitar progressivamente o processo de apropriao e interveno do mdico sobre o
corpo orgnico parcelarizado. A nova complexidade agora se refere adequao de tais
intervenes aos carecimentos postos para o cuidado. Aqui cada vez mais o carter
reflexivo da prtica mdica passa a ser necessrio e o agir tenta reconquistar a centralidade
perdida para os instrumentos vrios, subordinando-os no interior do trabalho.

A partir do momento que eu comeo a perceber alguma coisa que vai contra
aquele protocolo, eu comeo a perseguir aquilo que eu estou percebendo que tem
l no protocolo isso uma coisa minha baseado em literatura, tal, que mostrem
outros caminhos.
Eu vou pegar um exemplo aqui, porque eu fui orientador agora de um TCC, ento
eu observava na unidade de sade que desde que eu entrei l, rotineiramente no
exame ginecolgico eu fao teste de aminas, de rotina. Em todos os pacientes que
eu fao exame ginecolgico eu fao teste de aminas. Isso j vem desde a dcada de
80. E o que acontecia? Acontecia que quando eu fazia o teste de aminas e vinha o
papanicolau com bacilo supra-citoplasmtico, eu entrava no controle da paciente
e via que tinha tratado. Da vinha o resultado do outro ginecologista que no tinha
tratado. Ele no tinha feito o teste de aminas. E o que acontecia? Tinha que
agendar consulta. Nesse agendar consulta, quem vai agendar a consulta, quem vai
levar o comunicado que o papanicolau deu uma alterao a agente comunitria.
Como que ia ficar a vida dessa paciente, no ? - Bom, ento vamos fazer um
trabalho. Vamos ver quanto que d, se eu fizer um teste de aminas aqui, a
positividade, que vai ter como parmetro o papanicolau. Ento, o que diz? Voc
tem que ver que 56% dos pacientes que iam consultar no tinham queixa nenhuma
pra comear e tinha uma alta coincidncia de 94%, na positividade do teste de
aminas com o achado do bacilo supra-citoplasmtico na vaginlia.
A concluso hoje que se voc faz rotineira isso no consultrio, na unidade de
sade, voc est evitando o estresse da paciente. O que uma paciente pensa
quando vai uma agente comunitria reagendar porque o papanicolau... Do
comunicado at ela consultar, vai ser um inferno a vida dela, e no fim no tem
nenhum problema. E so coisas fceis! Mas no est no protocolo. O protocolo diz

319

que o exame vaginal tem que ter isso, isso e isso... Eu sou meio avesso a isso da. O
que eu percebo que no... Aqui no porque est dando tempo para modificar...
(Dr. Armando)

Pudemos perceber nessa breve anlise dos relatos alguns aspectos bastante
interessantes que colaboram para compor essa rica totalidade da constituio da relao
humanizao/alienao no interior das transformaes do trabalho mdico na
contemporaneidade.
Um primeiro aspecto refere-se ao carter profundamente humanizador das
transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico no que se refere ampliao
da capacidade humana de apreender as dimenses anatomofisiolgicas das diversas formas
de sofrimento. Nesse sentido, o progressivo desenvolvimento tecnolgico que se realiza
atravs da objetivao dos conhecimentos cientficos em tecnologia sob a forma de
equipamentos aspecto central dessa processualidade que permite ao gnero humano
ampliar enormemente suas capacidades de intervir sobre essa parte especial da natureza, o
corpo humano, o que atesta os fantsticos avanos em termos de diagnstico e teraputica
nas ltimas dcadas.
No obstante essa dimenso profundamente humanizadora das transformaes
tecnolgicas do trabalho em sade, cabe ressaltar que as relaes sociais sob as quais tal
processo se desenvolve, ou seja, as formas de organizar os processos produtivos e a
distribuio de seus produtos (bens e servios) na sociedade contempornea tm colaborado
para que se desenvolvam processos de reificao das apresentaes tecnolgicas, o que
colabora para o desenvolvimento de relaes alienantes no interior da prtica mdica e do
trabalho em sade. Desse modo, esse processo de avano tecnolgico profundamente
humanizador ao nvel do gnero humano quando analisado em situaes particulares com

320

sujeitos concretos pode apresentar-se com aspectos alienantes e, em certo sentido,


desumanizantes.
Evidencia-se, ao mesmo tempo, um elemento que colabora para ampliar o grau de
tenso prprio a essa bipolaridade. Referimo-nos existncia no interior do trabalho
mdico de um elemento, a nosso ver, ontologicamente contra-alienador, qual seja: a
particularidade do objeto da prtica mdica, que faz com que a mecanizao/rotinizao
completa do cuidado seja impossvel, colaborando para que o mdico em maior ou menor
grau, rotineira ou esporadicamente tenha de recorrer reflexo como constituinte de seu
agir, tensionando a tendncia permanente alienao.
Significa para ns que, nesse aspecto da relao entre agente e meios de trabalho, a
alienao se constitui, e no se constitui, no interior do trabalho mdico. Ou seja, ao mesmo
tempo em que se efetiva, efetiva-se tensionada. Menos que um estado, portanto, a alienao
um realizar-se e desrealizar-se permanente no interior da prtica mdica, como expresso
da tenso contraditria e permanente que vivenciam seus agentes no cotidiano. A tenso
entre o deixar-se arrastar pela tendncia mecanizadora/alienadora instituinte e o
resistir, valendo-se da sua condio de sujeito portador de posio teleolgica, ou seja,
portador da possibilidade de elaborao do projeto e de sua execuo reflexiva. Essa luta
permanente nem sempre reconhecida de tal forma pelos sujeitos envolvidos, sendo que
geralmente ela aparece velada na forma de conflitos e antagonismos entre os diversos
atores existentes no trabalho mdico como, por exemplo, nos conflitos entre mdico e
usurio, mdico e instituies/servios de sade, mdicos e empresas do complexo mdico
industrial etc.
Em graus muito variveis e de forma muito contraditria, portanto, entendemos a
maneira como os mdicos apresentam-se em condies de alienao perante os meios de

321

trabalho, representados nas mais diversas apresentaes tecnolgicas. Aqui, como na


sociedade em geral, a dialtica humanizao-alienao encontra-se expressa em toda sua
riqueza e complexidade.

322

CAPTULO 7
HUMANIZAO E ALIENAO NO ENCONTRO PROFISSIONAL-USURIO:
ALGUMAS REFLEXES ACERCA DA CRISE DE HUMANISMO NO PLANO
DAS INTERAES
O tempo de saber que alguns erros caram, e a raiz
da vida ficou mais forte e os naufrgios
no cortaram essa ligao subterrnea entre homens e coisas:
que os objetos continuam, e a trepidao incessante
no desfigurou o rosto dos homens;
que somos todos irmos, insisto.
Em minha falta de recursos para dominar o fim,
entretanto me sinta grande, tamanho de criana, tamanho de torre,
tamanho da hora, que se vai acumulando sculo aps sculo e causa vertigem
tamanho de qualquer Joo, pois somos todos irmos.
Carlos Drummond de Andrade (Os ltimos dias)

Foram-se os tempos em que os mdicos gozavam de ovao indiscriminada por


usurios dos servios, instituies e pela sociedade em geral. Menos tranqilos, os dias
atuais so de convivncia, lado a lado, da valorizao crescente medicina, como entidade
abstrata, com a existncia de crticas permanentes e crescentes aos seus agentes concretos
(Mckinley, Marceau, 2005; Mechanic, 2005).
O aspecto principal ao qual remetida grande parte das crticas ao trabalho mdico
refere-se perda de valores humanistas por parte dos profissionais de sade,
especialmente mdicos, nos dias atuais. Os profissionais estariam estabelecendo relaes
interpessoais mais frias, impessoais, desumanas com os usurios dos servios de
sade diferentemente de outros tempos quando a atitude pessoal mais acolhedora,
solidria em relao os pacientes era predominante. Um dos aspectos entendido como
expresso desse processo a diminuio da comunicao no interior da relao mdicopaciente.

323

Vrias anlises baseadas em tal constatao muitas vezes tm como uma de suas
conseqncias o desdobramento em elaboraes e propostas voltadas para a tentativa de
resgate, por parte dos profissionais de sade, dos valores ticos e humanistas
entendidos como essencialmente vinculados s prticas de sade (Soares, 1999; Dallian,
2000; Martins, 2002).
Ao limitar a anlise a aspectos relativos troca inter-comunicacional no interior da
relao mdico-paciente e compreend-la como essencialmente permeada por valores
abstratos e anistricos a maioria dessas elaboraes, a nosso ver, deixa de apreender grande
parte do movimento objetivo conformador das transformaes contemporneas pelas quais
passa o trabalho mdico e que se fazem sentir inevitavelmente no interior da relao
mdico-paciente. Tentemos visualizar de forma mais cuidadosa algumas caractersticas
desse movimento.
A fim de compreendermos as transformaes pelas quais tem passado a interao
mdico-paciente/usurio cabe analis-las luz das determinaes mais gerais do trabalho
mdico na contemporaneidade. Sero essas determinaes que conformaro um novo
cenrio onde agentes e demandadores do cuidado encontrar-se-o e estabelecero
interaes que nem de perto assemelham-se antiga relao mdico-paciente dos tempos
da medicina liberal, ou mesmo das primeiras dcadas da medicina tecnolgica.

7.1 Impessoalizao e Institucionalizao da Assistncia: descentramento dos sujeitos e


reificao dos intermedirios

Entre essas determinaes destacam-se de modo imponente as novas formas


contemporneas de socializao do trabalho mdico, e do trabalho em sade, aliceradas na

324

diviso tcnica e na crescente institucionalizao da assistncia sade. Tanto na esfera


privada quanto na estatal as conseqncias dos arranjos organizacionais de base
empresarial fazem-se sentir de forma determinante no interior do encontro entre o mdico e
o paciente-usurio dos servios de sade.
O trabalho mdico e seu processo de socializao progressiva nas ltimas dcadas, o
advento da medicina de massas, e suas implicaes sobre a relao mdico-paciente so
objeto de vrias reflexes por parte dos entrevistados que, por serem antigos na profisso,
vivenciaram algumas transformaes substanciais. Se, por um lado, esses profissionais j se
constituem como mdicos em momentos em que a medicina de base liberal encontra-se em
superao, no caso dos dois profissionais mais antigos, ou superada, no caso dos quatro
mais novos, por outro lado podem-se entrever em seus relatos transformaes significativas
que aprofundaram intensamente a socializao do trabalho mdico a partir da consolidao
dos seguros-sade e do SUS como modos predominantes de organizao da assistncia. Em
comparao com o perodo em que predominavam os credenciamentos, tanto privados
quanto pblicos (como aqueles vinculados ao INAMPS), contemporaneamente existe uma
institucionalizao em grau bastante superior, constrangedora da autonomia no somente
mercantil, mas tambm tcnica, uma institucionalizao mais impositiva de uma dinmica
subordinadora dos agentes pelas estruturas produtivas. Assim, em dias atuais, os espaos
coletivos dificilmente apresentam-se, tanto para agentes quanto para usurios, na forma de
prolongamentos do espao privado na forma do consultrio, como algumas dcadas atrs.
Um primeiro aspecto que se far sentir tanto para mdicos quanto para usurios
refere-se, portanto, centralidade que adquire a instituio em lugar dos sujeitos, processo
que identificaro como certa impessoalizao da assistncia.

325

Digamos que eu j peguei o finzinho da relao pessoal. O mdico era mais


respeitado (sei l se culpa nossa ou no). O mdico era assim, em cima, no meio
do pedestal. Era uma pessoa respeitada, e tambm eu acho que ele se fazia
respeitar (na conduta, nesse tipo de coisa).
Hoje, com essa massificao, com a globalizao que est na moda perdeu
muito. Antigamente ia operar com um mdico, ele sabia: Ah, Fulano. Foi o Dr.
tila que me operou. Hoje, voc pergunta quem operou... Mas j no IPE eu
peguei isso 10, 15 anos atrs. Quem operou a senhora? / Ah, no me
lembro. E hoje no sabem. Quem operou? / Ah, um assim, assado. Eles
no sabem nem o nome. Eu, por exemplo, eles falam: Ah, um de idade que me
operou. No sabem. Ento uma despersonalizao da coisa. Virou assim...
que nem dizem, como ? Oficina de trabalho a sade; a prefeitura chama o
ambulatrio de oficina de trabalho. Mas uma oficina mesmo! Virou impessoal,
no ? No tem mais muita...
Eu procuro manter [uma relao]. Eu, por exemplo... O aluno s olha na mesa...
sai da sala e de vez em quando pipoca alguma coisa l. Eu sempre digo: Olha
gente: No saia. Ajude a paciente a sentar, e depois vai para fora e voc sai e
deixa ela se vestir. Umas coisinhas assim, que criam certa... Mas difcil, eles
no respeitam. S que o leigo, o paciente, tambm no respeita. Aqui, poxa,... Eles
ficam a por que... [Riso] O respeito aqui mais por causa de condio social, e
no consultrio, porque nesses convnios eles marcam consulta, mas se der a louca
eles no vo; tem um ou outro que... Mas a maioria simplesmente no aparece e
voc perde a consulta. J mal pago, e ainda perde! No tem jeito de pr outro na
ltima hora porque voc s vai ver [que faltou] na hora: Ah, mas pe para as
16 horas. Se 16:15 no veio, porque no vem, no ? No existe mais assim...
Mas o mdico tambm passa... Tem muita gente muito despachada. Que no cria
mais vnculos de confiana conversar... Eu converso bastante. Tem paciente que
diz: Ah, Doutor, s de vir conversar eu j melhorei! Eu digo: ? / Eu
j me sinto melhor. Eles querem algum que escute, mas s vezes no tem tempo.
Vai escutar o que, se j tem uma fila l. Isso tambm depende muito do...
que nem o cara fazer psiquiatria com convnio. De que jeito? Precisa ficar 1
hora conversando, ou mais, mas ele no pode, porque se fizer duas consultas
ganha R$ 60. Ento no d! Da o que que faz? Voc simplesmente diz: No,
no precisa. [Riso]
E no mximo uma consulta por ms. Psiquiatria tem que justificar pro convnio.
Mas a voc faz uma justificativa... Voc fica escrevendo um absurdo... para depois
ficaram questionando, a o cara no faz! Eu fao assim e passo pra frente, se
depender. Por exemplo, em geriatria s vezes, o resultado dos exames que se pediu
demora mais para interpretar, falar e tal, do que a consulta primria, e da voc
no pode cobrar. Eu tenho ordem na coisa, ento eu passo para o outro ms. Ele
me d a guia, mas ele s entra para mim no outro ms, entendeu? Mas isso tem
limite tambm, seno chega no fim do ano...
porque troca muito. No tempo do IPE, que era o Instituto de Previdncia do
Estado, a gente atendia bem; voc tinha um estafe de gente que eram sempre os
mesmos. A rotatividade era pequena, entendeu? Ento essas pacientes, eu j estou
fora do IPE h alguns anos (5, 6 anos), e ainda hoje tem algumas que so
foradas. Eu, na sala, no atendo o telefone. Mas pegavam outros convnios,
telefonam, sabe? Ento ainda tem essa ligao. Mas hoje muitos... tudo
impessoal, ento no cria vnculo com o paciente.
Eu no pego mais, no porque eu no... Eu enchi, sabe? Sei l! Eles s questionam
tudo, qualquer coisinha j esto entrando com processo. Eu no estou afim de, no
fim da vida, o pouco que a gente guardou ainda pagar a uma besteira. A no...
Mas vem a paciente [e eu pergunto]: Com quem a senhora fez a cirurgia? /
Ah, no me lembro. Principalmente nesse padro aqui, do SUS. A vai de uma
vez. Nos convnios, medida que melhora socialmente eles lembram. Ah, foi o
Dr. Jean que me operou. Foi no sei quem. Eu gostei muito. Ou: No gostei.

326

Mas, no geral, eu acho que ficou tudo impessoal. a impresso que eu tenho. No
geral, porque sempre tem exceo, no ? (Dr. Antnio)

A que est! Ficou massificada a coisa. Hoje, se eu estou na unidade de sade


onde eu estou, no tem diferena nenhuma. Vai estar o outro l e vai estar o outro
no tem diferena nenhuma. Quer dizer, ento at a paciente vai dizer: -Ah,
esse a tambm no vai me examinar. O outro no examinou, no vai ter diferena
nenhuma. uma coisa diluda, mas isso uma coisa comum, ento...
E voc v uma tendncia de uma piora nesse tipo de relao, certo? Porque da o
administrador da secretaria quer que voc atinja a cota, sempre se atinja as metas
e no se importa muito em como voc atinge essas metas. A que est o X da
questo. Entra todo mundo dentro de uma estratificao geral. (Dr. Armando)

Para os usurios dos servios o acesso assistncia depende fundamentalmente de


seus vnculos com as instituies organizadoras/fornecedoras da assistncia, visto que so
as diversas formas desses vnculos que lhes propiciaro o acesso, em quantidade e
qualidade variveis, assistncia mdica que julgam necessria para suas condies de
sofrimento. O vnculo ao mdico, dessa forma, se d mediado pelo vnculo com a
instituio, sendo este ltimo o mais valorizado, visto que os mdicos mudam, mas a
instituio permanece...
Para os mdicos, por sua vez, seu acesso aos pacientes objeto de seu trabalho
tambm se encontra dependente da vinculao s empresas captadoras da clientela, visto
que a captao individual encontra-se historicamente superada.
Essa caracterstica representada como impessoalizao apresenta-se, assim, para os
mdicos como efeito direto da institucionalizao em geral da assistncia a
massificao, como costumam expressar.
O que aparece, entretanto, nos relatos como massificao expressa, de fato, uma
forma especfica de institucionalizao, qual seja: a socializao do trabalho mdico
hegemonicamente sob a forma empresarial de organizao dos processos produtivos.
Diferentemente dos tempos da medicina liberal, atualmente a consulta mdica passa a ser

327

mais racionalizada a fim de corresponder na maioria das vezes s expectativas das


corporaes empregadoras (includo a o estado e os convnios/seguros-sade),
expectativas essas expressas nas metas, padronizaes, rotinas etc. Esse movimento de
restrio vindo de fora faz com que os mdicos rearranjem o momento de encontro com o
paciente, descartando progressivamente aspectos tecnicamente menos necessrios da
consulta mdica. Os dilogos, por exemplo, passam em grande parte a ser vistos como
poros improdutivos do processo de trabalho semelhana, ressalvadas as diferenas, das
aplicaes de diretrizes taylorista-fordistas em processos produtivos de bens materiais
(Freidson, 1986; Campos, 1992; Carapinheiro, 1993; Ceclio, 1994; Merhy, 1997;
Nascimento-Sobrinho et al, 2005).
Essa progressiva racionalizao qual subordinada a atividade mdica torna esse
encontro cada vez mais provisrio, otimizado e fugaz em atendimento s diretrizes
organizacionais socializadoras do trabalho sob as relaes sociais hegemnicas. Menos do
que conseqncias do trabalho mdico coletivizado, assim abstratamente falando, essas
caractersticas decorrem, portanto, de uma sua apresentao particular: o trabalho mdico
coletivo organizado sob diretrizes capitalistas.
Colaboram ainda para tal impessoalizao as solues de continuidade em funo
da coletivizao do trabalho, como a rotatividade entre equipes de trabalho, e as relaes
com nmero varivel de profissionais como conseqncia da diviso tcnica do trabalho
(Schraiber, 1993, 2008).
So vrios os relatos de como essas formas contemporneas de socializao e
organizao institucional do trabalho mdico constituem-se como determinaes
importantes das prticas e posturas dos agentes concretos, prticas e posturas que esses
agentes muitas vezes significam como contraditrias com as diretrizes da boa prtica.

328

E depois voc cai na vida real, voc tem um tempo para atender e a grande
maioria das pessoas vai o qu? Vai trabalhar num servio de pronto-atendimento,
seja pblico ou particular, onde tem um nmero X para atender, e comea a
confuso. E a eu acho que o mdico muito explorado.
Eu acho que . No meu lado, at eu no posso falar, porque foram tantas
mudanas assim de... muda pra c, muda pra l, faz isso, agora faz aquilo que
eu no posso falar. Mas pelo o que eu via e vejo, antigamente voc era mais
profissional liberal. O profissional tinha, quando tinha, um emprego pblico pra
poder garantir uma aposentadoria ou um negcio, n? O mais era consultrio,
hospital. Hoje em dia pouca gente se mantm. Tem alguns que conseguem, mas
pouco se mantm sem um emprego, vamos dizer, ou um emprego pblico; um
emprego, tem que ter um emprego. Ento mudou de histria. Da acaba se
sujeitando a atender no sei quantos, a fazer no sei o que. Tem isso. Era mais
fcil, presumo, nesse sentido. Eu, por mim eu no posso falar porque foram tantos
vai pra l, e de repente fica, no sei o que. [Riso] Eu tive uma trajetria um
pouco atpica. Muda pra l, muda pra c. (Dra. Marina)

Hoje o cara ele no tem mais respeito nem pelo paciente particular. O cara que
est pagando para ele. De vez em quando a minha mulher vai l no mdico e a
ela volta Ah, nesse eu no vou mais, esse no vou. Fiquei l esperando, ele mal
conversou comigo, e eu paguei 150 paus , no convnio ento...
Primeiro foi o INAMPS, no INAMPS ganhava muito mal, no final da dcada de 60,
comeo da dcada de 70. Quando ainda tinha as caixas de previdncia, institutos,
ainda tinha alguma diferena. Tinha a IAPB que era dos bancrios, voc tinha os
mdicos de institutos, mas da juntou tudo... a o salrio era ruim mesmo.
Quando eu entrei na prefeitura o salrio da Prefeitura era duas vezes e meio o
salrio do INAMPS, ento da foi feito um acordo, entendeu. Voc no cobre o
tempo mas tem que dar 16 consultas. Nunca me esqueo, em Paranagu tinha um
quadro de produtividade, tinha um quadro l, voc chegava, entrava no posto,
tinha um quadro. Tinha cara que a produtividade dele era 30 consultas por dia.
Quanto tempo ele ficava para dar 30 consultas? Uma hora... uma hora e meia...
dava um monte de atestado... Tinha um famoso mdico aqui em Curitiba que no
deixava pr cadeira no consultrio dele para o paciente no sentar. L no
INAMPS.
E quando comeou o convnio, o convnio pagava melhor, voc ganhava mais,
voc recebia melhor, voc recebia pelo menos umas dez vezes, vinte vezes mais do
que recebia no INAMPS, na consulta credenciada. Que tinha um monte de gente
que se credenciava, ainda valia alguma coisa. Sem contar, especialmente naquelas
especialidades cirrgicas era mamata, porque o ambulatrio dele era para
drenar pacientes para ele operar depois. Mas da comeou o convnio, a medicina
de grupo foi fortalecendo-se, o convnio foi fortalecendo e da o que aconteceu?
Comeou a presso em cima dos mdicos, comeou a diminuir o valor. Voc d
tudo e recebe por uma consulta vinte e poucos paus. O lquido, se voc descontar o
gasto que voc tem no consultrio. Ento da o cara comea a inampizar a
consulta e vai diminuindo o tempo de consulta, e chega um momento... j ouvi
algumas pacientes que mudaram de mdico depois de anos, de GO, entendeu?
Porque outro vnculo, o que voc mais encontra, o cara tendo cliente de 10, 15
anos, que particular, mudando porque o cara est baixando o padro. No
conversa mais, tudo rapidinho e se transforma em uma prtica diria.
Precisa consultar mais, para ganhar mais. Da o troo fica avassalador! Porque o
cara, voc imagine, voc j pensou?, Pense bem: dois paus e setecentos de
mensalidade do curso de medicina, nas particulares. Lquido deve dar uns 1.100
reais o salrio de 20 horas na prefeitura. P, voc tem que trabalhar 50 horas
para amortizar o que voc investiu. (Dr. Marcos)

329

7.2 A Tecnificao da Medicina: rupturas ou continuidades?

Alm das determinaes relacionadas socializao do trabalho mdico e s formas


de organizao do processo produtivo em sade, h outros aspectos relativos s
transformaes mais tcnicas, mais internas da prtica mdica, que exercem importante
influncia sobre a interao mdico-usurio. Entre esses aspectos no desprezvel a
mediao que os novos recursos tecnolgicos progressivamente passaram a exercer no
movimento de objetivao do sofrimento trazido pelo paciente, na forma de leso
anatomopatolgica pelo mdico (Polack, 1971; Camargo Jnior, 2003).
At tempos atrs o mdico precisava ancorar o processo diagnstico na anamnese e
na semiologia como praticamente a nica forma de apreender o processo de sofrimento
traduzindo-o e localizando-o ao nvel da corporeidade orgnica. Nessa poca o grau de
apreenso do processo de sofrimento pela biomedicina dependia fundamentalmente do grau
de destreza na aplicao das tcnicas semiolgicas, da habilidade, pacincia, experincia do
mdico em proceder a tal investigao. Nesse sentido, compunha de forma importante o
arsenal de tcnicas diagnstico-teraputicas o processo como o mdico estabelecia uma
relao com o paciente que lhe propiciasse adentrar esse universo do sofrimento,
apreendendo-o, compreendendo-o, e finalmente lhe conferindo correspondncia ao nvel da
nosologia. Assim, o vnculo interpessoal slido, o dilogo mais extenso, a conquista da
confiana do paciente, constituam-se como elementos fundamentais para que o mesmo
explicitasse ao mximo as caractersticas e determinaes do processo de sofrimento,
possibilitando ao mdico apreend-lo para posteriormente guiar sua interveno. Desse
modo, sempre importante ressaltar que tal dilogo j possua em sua conformao um
carter instrumental implcito, ou seja, conformava-se j como o dilogo-inqurito prprio

330

da clnica moderna como tecnologia instrumentalizadora da localizao da leso no espao


corporal (Foucault, 1994).

Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico.
Muitas vezes j passa da queixa para o exame complementar. Isso no era para
ter, mas comum. Isso uma coisa comum. A gente v cada encaminhamento aqui
para... Porque aqui um servio secundrio e tercirio. Voc v cada
encaminhamento aqui que faa-me o favor! Se ele tivesse examinado a paciente na
unidade de sade tinha resolvido. Hoje mandaram candidase para c! Faa-me o
favor! Isso significa que no examinou, n?
(...) Dentro de uma pobreza que voc tinha de exames complementares, voc tinha
que cativar o paciente desde a anamnese; e tem o exame fsico. No era admissvel
que voc... nem passava pela cabea voc no examinar o paciente, no colocar a
mo no paciente no existia, isso a era corriqueiro. Hoje a paciente se admira
quando voc vai examinar. Hoje j ... P, voc vai examinar? Ele no
examinou. Ela est acostumada a no ser examinada. Isso que comum. (Dr.
Armando)

Isso que modificou drasticamente a relao mdico paciente. Modificou dado o


avano tecnolgico, porque voc tendo uma mquina, um dispositivo que te d um
diagnstico de segurana, voc tem rapidamente o diagnstico em mos e
rapidamente voc pode tomar a deciso necessria para cuidar aquele caso. Antes
tinha que depender de tempo de observao, de muito raciocnio, de muita ateno
em cima do doente para fazer um diagnstico que nem sempre voc fazia a tempo
de salv-lo. Hoje a tecnologia te permite detectar precocemente uma situao
mrbida e que te d tempo de intervir com sucesso. Isso que mudou.
Assim como elas [as empresas] pagavam as consultas, tambm pagavam os
exames complementares. Eram muito precrios. Voc tinha praticamente o
laboratrio comum e o raio x. S de pouco tempo para c que apareceram os
exames de imagem, a diferena do raio x, que so as tomografias, as ressonncias,
as angiotomografias, o doppler, a ecografia... que foram avanos extraordinrios.
E que na poca no tinha, no. Era muito difcil voc ser mdico. Voc tinha que
ter muito conhecimento, estudar muito e ter muita ateno para com o paciente.
Hoje o mdico j no precisa ter tanto contato com o paciente, porque os exames
falam mais do que o prprio paciente. Voc por exemplo pode se queixar para mim
de uma dor de cabea, falamos o dia inteiro da tua dor de cabea e uma simples
ressonncia magntica me diz o que voc tem, em um instante. (Dr. Luiz)

Com o desenvolvimento tecnolgico, grande parte do processo de apreenso do


sofrimento e sua traduo para a esfera da anatomofisiologia passam a se dar atravs da
mediao de recursos tecnolgicos na forma de equipamentos vrios. O grau de objetivao

331

que os novos equipamentos possibilitaram ampliou grandemente o nvel de apreenso das


diferentes formas de sofrimento em sua dimenso orgnica, apreenso, inclusive, na
maioria das vezes em grau inalcanvel atravs da tradicional semiologia mdica. Esse
aspecto reconfigura internamente a clssica clnica como tecnologia-guia da interveno
mdica sem, no entanto, abalar suas bases e pressupostos epistemolgicos (MendesGonalves, 1994; Camargo Jnior, 2003). Em momentos de transio, fase em que o nvel
de desenvolvimento dos equipamentos ainda era incipiente, a medicina liberal denominou
esses recursos como exames complementares, o que expressa seu carter naquele
momento histrico. Entretanto, com seu desenvolvimento progressivo a nveis jamais
vistos, o papel de complementares passa a ser tensionado e em grande parte superado,
visto que os mesmos passam a constituir-se muitas vezes em elementos dotados de
centralidade em muitos aspectos da prtica mdica contempornea. To profundo esse
movimento que atualmente tais recursos no raramente passam a ser denominados como
exames diagnsticos.
Assim a clnica contempornea rearranja-se, integra os novos recursos em posio
de maior ou menor grau de centralidade, e muitas vezes aposenta, na prtica cotidiana,
tradicionais mtodos das clssicas anamnese e semiologia, visto que sua capacidade de
apreenso muitas vezes torna-se reduzida, s vezes nfima, em relao aos novos
instrumentos. A prpria seqncia clssica anamnese - exame fsico - exames
complementares diagnstico teraputica encontra-se, muitas vezes, reconfigurada. Em
grande parte dos casos, o que abre a cadeia mdica assistencial passa a ser o exame
diagnstico (vide o desenvolvimento das diversas rotinas de rastreamentos, as
descontinuidades dos processos assistenciais etc.). Poderamos mesmo dizer que a clssica

332

clnica dos tempos da medicina artesanal encontra-se em grande parte superada


historicamente (Polack, 1971; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993).
Esse processo de superao da clnica, inclusive, to importante que somente pode
ser compreendido a partir da apreenso do desenvolvimento e complexidade do processo de
trabalho em sade como um todo, no mais restrito ao trabalho mdico. Em grande parte
das vezes, por exemplo, embora o adentrar a prtica mdica strictu sensu se d com o
exame complementar, este ocorre aps uma fase pr-exame complementar realizada
por outro agente do processo assistencial. Destarte, nesse complexo movimento de
transformaes pelas quais passa o trabalho mdico, a superao operatria da clnica ao
nvel da medicina individual significa concomitantemente sua elevao a um grau superior
no plano do trabalho coletivo em sade.
Cabe inclusive refletir se a diretriz propagada por alguns autores sob a denominao
de clnica ampliada j no existe concretamente com o desenvolvimento do trabalho em
sade na contemporaneidade, visto que os pressupostos epistemolgicos e os mtodos da
clnica hegemonizam o processo assistencial em sade nos dias atuais, independente da
profisso ou da forma particular de assistncia prestada (Campos, 2003). Tal hegemonia
no impossibilita tentativas de organizao da assistncia sob direo de outros
pressupostos tecnolgicos (vide as tentativas de integrao sanitria pautadas na hegemonia
da epidemiologia, como as Aes Programticas em Sade), porm tais tentativas ainda se
encontram, na prtica, subordinados s diretrizes da clnica, o que significa reconhecer a
predominncia da biomedicina na organizao do trabalho em sade contemporneo. A
idia de hegemonia expressa, portanto, a existncia de certo predomnio, termo somente
possvel, evidentemente, a partir do reconhecimento da existncia de tenses e disputas.

333

O que pretendemos ressaltar com essas reflexes o quanto a dimenso mais


acolhedora, humanista da medicina liberal possua um carter instrumental implcito
que a engendrava, ou seja, essa dimenso apresentava-se como necessidade tcnica
operatria para os mdicos de outrora sob pena, em caso de no a utilizarem, de limitarem
sua capacidade de apreenso do sofrimento em sua dimenso orgnica (Freidson, 1970;
Good, 1994). Hoje, com o desenvolvimento de novos instrumentos grande parte dos
aspectos constituintes dessa dimenso perde muitas vezes sua necessidade tcnica no
interior da prtica e passam a ter seu uso restringido pelos mdicos.
Contribuiro, para tal processo de restrio no agir mdico, os limites, sob os quais
atuam os diferentes sujeitos concretos, em conseqncia da diminuio da capacidade de
apreenso do projeto teraputico como totalidade, advindos do impacto da especializao
progressiva sobre a atividade mdica. A possibilidade da racionalizao tcnica alcana seu
mais alto grau com a fragmentao da atividade mdica em campos parcelares, o que, por
sua vez, torna desnecessria a tentativa de embrenhar-se, armado ou no, pela
complexidade integral do ser que sofre.
Outro aspecto influenciador, porm em menor grau quando comparado aos acima
analisados, da constituio anterior da relao mdico-paciente em termos mais
acolhedores ou humanistas, refere-se ao carter de autonomia mercantil existente em
tempos de medicina liberal e bastante restrito na medicina contempornea. Como os
mdicos eram responsveis pela captao de seus pacientes-clientes, o vnculo pessoal e a
confiana eram quase to importantes quanto a eficcia prtica no sentido de garantir a
manuteno de uma clientela permanente. Note-se que aparece nos relatos o sentimento de
que mesmo nas primeiras dcadas de medicina socializada a captao da clientela, j

334

institucionalizada, ainda era em parte influenciada pelo carisma do mdico, aspecto cada
vez menos presente em dias atuais.
Geralmente o indivduo tinha um emprego e o restante do tempo que tinha ele
gastava fazendo a medicina particular dele.
A dependia do carisma da pessoa. Ele poderia ter uma grande clientela, ou uma
pequena clientela, dependendo da empatia que ele tivesse com os segurados
daquela empresa, ou daquelas empresas para as quais ele estava credenciado.
(...) No consultrio, o que se fazia?, no consultrio j na minha poca, a
quantidade de pessoas capazes de pagar a consulta por conta prpria era
pequena. Hoje est pior, por qu? Porque comearam a aparecer as empresas de
medicina de grupo, ou seja, voc paga o seu plano de sade. Posteriormente... at
um colega de turma meu, que foi aquele que eu te falei que na greve foi o nosso
representante, ele fundou a Unimed em Santos, a primeira Unimed que ele fundou
foi em Santos, que era a cidade onde ele morava. E da a idia se expandiu, e hoje
a Unimed uma marca slida, forte, em todo o Brasil.
A medicina de grupo, ou as empresas chamadas de seguro-sade que se divide em
medicina de grupo ou de autogesto. A prpria empresa que monta o sistema de
sade ou banca totalmente ou parcialmente, de acordo com a contribuio de cada
interessado, quer dizer, o indivduo paga uma taxa fixa e recebe assistncia
irrestrita. Ou seja, por um lado bom, porque voc paga um fixo, mas no caso a
organizao que cuida da sade, que forma o plano de sade, hoje chamada
operadora do plano de sade, ela arca com todo o prejuzo, um jogo baseado em
estatstica. Muitos pagam para poucos usarem. E enquanto esse binmio se
mantiver, h viabilidade. No momento que o nmero de usurios for maior que o
nmero de pagantes, a inviabiliza o negcio. Alm do lucro que isso deve gerar. A
Unimed uma cooperativa mdica, diferente de uma autogesto e diferente de
uma medicina de grupo. Cada uma tem uma nuance especial. E com isso... o que
aconteceu?
E o Instituto tambm. Havia uma disponibilidade, porque o mdico na Previdncia
Social tinha 6 horas de trabalho, na empresa eu fazia a hora que eu bem
entendesse e no consultrio tambm. Se bem que na empresa eu trabalhava de
manh. Trabalhava de tarde na Previdncia... e o consultrio noite adentro. Hoje
j mais difcil conseguir isso. Os horrios so mais cobrados, n. No sei... no
tenho idia de quantos empregos o mdico pode ter hoje. Se fizer um sistema de
planto pode ter, mas para emprego fixo, com horrio, j fica mais difcil.
Bom, no consultrio, atendia de acordo com o que aparecia. A gente atendia muita
famlia porque se o mdico atendesse bem, ele era indicado pelos familiares para
os prprios familiares e para os amigos. Hoje existe uma impessoalidade, muito
comum a pessoa consultar um mdico de empresa de grupo, de autogesto ou da
prpria cooperativa mdica e no saber nada do mdico. Hoje est havendo uma
tendncia at de voc no escolher nem quem te atenda. Entende-se que todo
mdico competente, voc vai consultar aquele mais prximo da tua casa, para
evitar conduo, deslocamento, hoje a coisa est assim. (Dr. Luiz)

Ao contrrio do que muitas vezes se costuma interpretar, portanto, essa


caracterstica do agir mdico possui menos relao com a predominncia de valores

335

humanistas ao nvel da personalidade dos agentes do que com as condies e necessidades


tcnicas e sociais daquela medicina em seu contexto histrico.
Essa compreenso que possumos das alteraes ocorridas no agir mdico na
transio da medicina liberal para a medicina contempornea baseia-se na idia, portanto,
de que a medicina tecnolgica aprofunda em grau, e por isso torna explcito, o carter
instrumental prprio da clnica como tecnologia-guia da prtica mdica. O fato de esse
carter outrora apresentar-se mais implcito, o que muitas vezes no o tornava to
perceptvel para os usurios, colaborou para a construo da mtica imagem do antigo
mdico liberal como mais humanista. Exemplo disso que algumas vezes as prprias
elaboraes do senso comum expunham contraditoriamente esse carter instrumental da
relao mdico-paciente, ainda que no refletida criticamente. Seno, vejamos. O que
significa o termo visita de mdico, to comumente empregado no cotidiano desde os
tempos da medicina liberal para explicitar uma visita rpida, objetiva, pouco dialgica,
instrumental?
A conjuno dessa ampla gama de determinantes, sociais e tecnolgicos, parece
subordinar mdicos e pacientes a uma dinmica que contribui para a constituio do fugaz
encontro mdico-paciente progressivamente permeado pela provisoriedade, impessoalidade
e tenses to criticadas por ambos os lados (Mckinlay, Marceau, 2005).
Tambm como conseqncia dessas transformaes, no plano das representaes
dos mdicos, consolida-se contemporaneamente certa tica com centralidade na aplicao
da cincia e da tcnica em contraposio outrora tica da salvao existente nos tempos
da medicina liberal. So assim superados os ltimos resqucios da identificao da
medicina a uma atividade filantrpica por natureza. Ou seja, a idia da onipotncia do
mdico como salvador se transfere para a crena na onipotncia de seu saber cientfico

336

que, no obstante, tambm entendido como capaz de proporcionar salvamentos


tecnicamente guiados (Schraiber, 2008). Isso tambm contribuir sobremaneira para o
esvaziamento da relao mdico-paciente de um contedo prximo caridade, processo
que tende a ser interpretado muitas vezes pelos usurios como retrocesso na dimenso
humanista da prtica mdica.
Assim, a hegemonia de formas particulares de institucionalizao, por um lado, e de
tecnificao crescente, por outro, conformam, alm de um novo cenrio onde mdicos e
pacientes se encontram, uma nova postura do mdico no interior dessa relao.
Eu acho que isso eu peguei, do mdico de ontem. Eu acho que eu lido bem com
o paciente. Eu encaro o paciente ainda como uma pessoa. Ainda que eu digo
porque naquela poca ainda se encarava, apesar de j haver no meu tempo uma
tendncia de encarar como um paciente, mas os professores que mais me
influenciaram no encaravam assim. Inclusive era muito engraado porque voc
tinha que saber, poca de internato, residncia, de cor os exames do paciente.
Quanto deu o vg, o hcm, coisa de doido! Ento de vez em quando voc esquecia. A
virava uma das professoras, que fazia psicanlise e s deus sabe como, era
infecto e psicanalista. Por que voc no sabe de cor esse exame do seu
paciente? Voc tem algum problema com relao a isso? Voc tem algum...
[Risos] Voc passava por uma anlise do porqu voc tinha esquecido o diabo do
valor de um exame, que no era mais 1.2, do seu paciente.
A gente tinha isso embutido. Apesar de ser da DIP, que era uma rotatividade
relativamente grande de paciente, a gente tinha essa coisa de procurar ver o
paciente, a pessoa no s a doena, ver o paciente como um todo. E talvez por
conta do meu temperamento tambm. Eu tenho esse temperamento. Eu tenho uma
dose de empatia muito grande, ento juntou as duas coisas.
Eu acho que isso mais dos mdicos antigos, a maneira de lidar... conversava
mais. Hoje em dia mais... Eu at hoje acho e o pessoal acha que no a
anamnese mais importante que o exame fsico. Voc tem que ouvir a pessoa.
Quem vai saber mais o que ele sente, do que dele? Esse tipo de coisa assim.
Eu acho que a relao mudou bastante. Ficou mais tcnica e menos pessoal
talvez pela especializao, talvez como defesa, mas eu acho que no tem nada a
ver. Eu no preciso ser amiga do meu paciente para eu gostar dele ou trat-lo
bem. Eu no consigo confundir. Eu no preciso tratar friamente para no ter um
envolvimento emocional maior.
Eu acho que isto est relacionado formao mesmo. aquela histria: a
formao dos alunos assim. O professor muito tcnico e inclusive so muito
valorizados os que so muito tcnicos. S mais tarde que eles vo ver que o
mundo tcnico bom, mas que melhor ainda o [mundo] que tcnico e humano
tambm. Ele est trabalhando com gente, no ? (Dra. Marina)

337

O entrevistado mais antigo na profisso, que acompanhou pessoalmente essa ampla


gama de transformaes resume de maneira interessante sua percepo acerca das
transformaes da relao mdico-paciente e suas determinaes.
O vnculo pessoal, aquele vnculo amistoso, quase que de famlia, esse j
desapareceu. Ainda peguei uma boa parte, um tempo dessa prtica, que hoje
praticamente desapareceu.
Eu vejo isso como conseqncia da evoluo social. A sociedade cresceu muito. O
ndice de natalidade, se voc olhar, antigamente a populao mundial duplicava a
cada 30 anos, hoje a cada 5 anos ela duplica. Ento, isso cria realmente uma nova
realidade social, que no permite mais que as coisas funcionem como antes. Ento,
o indivduo utiliza o que ele pode, e como pode. E no como seria o ideal. Essas
coisas aconteceram por mudanas sociais, que a populao cresceu muito, e os
meios governamentais para atender a populao cresceram em proporo muito
menor.
Paralelamente ao grande aumento populacional aconteceu o problema da falta de
emprego, no se criaram postos de trabalho na medida em que as pessoas se
habilitavam, em idade para comear o trabalho. Isto influiu socialmente, a ponto
de que o primeiro emprego hoje o grande problema. O desemprego uma
tragdia no pas, e o desempregado ocorre porque no surgem novas empresas
para abrir. Tambm em funo de que os grandes conglomerados internacionais
tomaram conta do mercado. Antes voc tinha um boteco em cada esquina, voc at
comprava a prazo nesses botecos, pagava no fim do ms. Hoje no, hoje voc tem
que chegar no mercado, e no mercado no tem. No tem como pagar amanh, tem
que pagar na hora. Ento os grandes mercados substituram os pequenos
armazns. Ento isso mudou o que? Mudou a relao de vida entre o consumidor e
o produtor do alimento, ou o intermedirio do alimento que o mercado. As
mudanas que aconteceram foram mudanas sociais. Os governos no tiveram
mais condio de manter o equilbrio, entre receita e despesa. Acho que o
problema maior social. No que a pessoa tivesse... Agora nasceram criaturas
de mau carter , no, as pessoas se pudessem... hoje se o mdico pudesse ser
um mdico de famlia, trabalhar tranquilamente, ele faria isso. que no tem mais
condies de fazer, se ele fizer isso ele est morto, no tem mais como sobreviver.
Ento no mais uma questo de voc ver s pelo lado pessoal. A coisa social
mesmo. social, poltica.
Como conseqncia, o mdico no tem mais condio de ficar meia hora dentro da
sala com o paciente, porque quem est esperando l fora reclama, quer ser
atendido rpido. Com a falta de recursos os pronto-socorros ficam abarrotados e
tambm no tem condio de dar vazo demanda. E esse o caos que voc est
vendo na sade. Com relao previdncia, com o aumento de vida, com o
aumento na longevidade, a previdncia sofre muito, sofre um colapso. Muito mais
gente usando do que pagando. Isso aconteceu principalmente nos pases mais
velhos. O Brasil j est ficando um pas velho e j est sentindo esse problema. As
pessoas vivem mais, gastam mais em doena e consomem mais o dinheiro da
Previdncia, porque vivendo mais, vivem mais tempo aposentados, ou seja, sem
produzir e sem contribuir.
(...) A relao com os pacientes ela mudou muito. Porque primeiro, as
especialidades tornaram o tratamento mais rpido. Tanto que voc hoje opera
uma hrnia de hiato esofagiano de manh e de noite voc d alta para a pessoa. E
o cirurgio que operou por vdeo vai v-la depois de 30 dias. Ento,
praticamente... estou cansado de perguntar para as pessoas Quem operou
voc? / Ah, no me lembro o nome do mdico . Ento, o relacionamento

338

mdico-paciente hoje bem mais rpido, muito fugaz. s vezes o doente no sabe
quem o operou. Vai fazer uma cirurgia cardaca, uma equipe que trabalha, e vai
um ou outro visit-lo e ele no sabe quem fez o que mesmo. Ento, no se
estabelece mais o vnculo afetivo entre o mdico e o paciente. Isso mudou muito. E
no que a natureza humana tivesse mudado, mas as circunstncias fizeram que a
coisa fosse assim. Isso importante para voc que est analisando: no que a
pessoa humana tenha piorado, que as circunstncias tecnolgicas, sociais,
econmicas, polticas, alteraram as coisas.
Tem o caso das especialidades clnicas: os endocrinologistas, os dermatologistas...
Esses podem cuidar pessoas, pode se estabelecer um vnculo maior.
Endocrinologista, por exemplo, trata dos hipertireoideanos, hipotireoideanos,
tratam as tireides, tratam os diabticos. O diabtico um doente que exige mais
do endocrinologista. As doenas dermatolgicas crnicas. Tem os otorrinos que
operam muito. Hoje a cirurgia oftalmolgica tambm est evoluindo muito. Mas
tambm no cria vnculo, no. A especialidade oftalmologia hoje uma
especialidade clnica e cirrgica. Clnica fica um pouco mais pessoal, porque o
indivduo vai de vez em quando l trocar os culos e tal. Ento, existem as
especialidades cirrgicas e clnicas. Umas exigindo mais contato, outras menos.
Pediatria, por exemplo, chega uma hora que o rapazinho no quer ser mais
tratado pelo pediatra...
Mas mesmo nas especialidades clnicas a relao no mais a mesma. No mais
porque quando o indivduo no paga diretamente ao mdico, nem o mdico se
sente na obrigao de atend-lo melhor, e nem ele tem condio de exigir mais.
Ele leva uma guia para um ou leva para outro. Se no gostou desse mdico ele vai
em outro, muda muito. J no escolhe mais o mdico pelo critrio competncia,
que uma coisa difcil de avaliar, s vezes por estar mais perto de casa.
A intermediao pelas operadoras tambm influenciou muito. Porque cada
operadora fez seu corpo de credenciados e voc tem uma livre escolha dentre os
credenciados. E a lei hoje garante a voc um nmero limitado de consultas. Voc
pode consultar, durante um ms, trs ou quatro clnicos, ou trs ou quatro
especialistas, tem limite. (Dr. Luiz)

Essas alteraes que, em parte, so de aprofundamento do j existente, da tendncia


tecnificadora implcita biomedicina, por sua vez, provocam transformaes de carter
qualitativo, ou seja, consolida-se nos dias atuais uma nova relao mdico-paciente que, ao
mesmo tempo em que mantm alguns aspectos, supera importantes elementos da antiga
relao, assim como encerra possibilidades importantes s quais vale a pena nos determos
ainda que sucintamente.

339

7.3 Novos Cenrios, Novos Sujeitos...

Essa nova realidade objetiva posta para o trabalho mdico, ao mesmo tempo em que
aprofunda antigos aspectos presentes na medicina desde sua constituio moderna, acaba
por conformar algumas qualidades novas, no desprezveis, relao entre seus dois
sujeitos. Se, por um lado, o agente de trabalho agora no mais o mdico-arteso, liberal,
de famlia, e constitui-se de fato como um trabalhador assalariado, um tcnico
especializado, provisrio e distante, por outro lado, o consumidor dos servios de sade
tampouco se apresenta mais como o paciente cordial, e submisso autoridade mdica,
de tempos atrs. Embora sob as relaes sociais capitalistas a assistncia sade
historicamente tenha se constitudo como servio (mercadoria) de consumo individual, o
que corresponde nessa dimenso mdico-sanitria ao projeto de afirmao da
possibilidade de igualdade entre diferentes sujeitos sociais (leia-se de diferentes classes
sociais) atravs da formalizao da possibilidade de acesso universal aos diferentes
consumos, com a medicina contempornea que o papel de consumidor de sade
alcana seu mais alto grau (Mendes-Gonalves, 1992; Pires, 1998).
Esse processo conseqncia evidentemente da consolidao do papel dos sujeitos
como consumidores na sociedade contempornea. Se na esfera poltica o estado capitalista
logra sua legitimidade como representante universal do interesse de todos atravs do
processo ideologicamente homogeneizador de sujeitos socialmente distintos atravs de sua
reduo ao papel de cidados, na esfera econmica essa reduo se expressa na idia do
consumidor. No deve causar espanto, portanto, o fato de contemporaneamente cada vez
mais a condio de cidado se referir quase exclusivamente a um consumidor de bens,
servios e... direitos. A prpria idia de direitos encontra-se em grande parte

340

mercantilizada, ou seja, ter direitos cada vez mais significa ter acesso, ter capacidade
de consumo deste ou daquele bem ou servio1.
com esse cidado-consumidor, portanto, que se deparam os mdicos nos dias
atuais. Melhor seria dizer, alis, cidados-consumidores, dado que a desigualdade social
dos sujeitos tender a se expressar nas diferentes formas de acesso assistncia. Os
mdicos mais antigos, no raramente, estranharo essa nova apresentao do paciente...
Por exemplo, paciente de convnio. A rede particular sempre foi mais
diferenciada; tinha sempre o mais metido ao que paga, no ? Mas assim, na
mdia, aqui no Brasil o paciente mais dcil. Paciente feminino, sabendo levar...
Dificilmente eu tinha problema de paciente que encrenca, essas coisas. Sempre
tem, mas no so muitos no. Mas tambm o que fazem com o paciente nesses
convnios... Marcam e depois deixam... fazem ele de idiota. Da o doente fica
bravo.
Tem hora marcada? Fazer o qu? Mas o paciente tambm muito relapso!
Paciente de convnio... No IPE era convnio, mas com atendimento top. Tinha
horrio, tinha que chegar no horrio. Se no chegou, no est a perdeu a
consulta. Agora, no consultrio no. Unimed, sei l, amil (eu nem atendo mais
amil), mas todos eles, eles esto pagando, ento eles acham que se de repente der
vontade deles no irem, eles no vo. Eles no desmarcam a consulta, no
avisam... Simplesmente no aparecem! Ou atrasam. Tem os conscientes, que
avisam: Olha, eu vou atrasar... Mas a maioria gente... O mdico que
manda a secretria ligar para todos eles para ver se vai ou no vai. Eu no fao
isso. O meu dentista, por exemplo, sempre.: Ah, amanh tem marcado que
para o senhor vir aqui.
Isso tem bastante, mas acho que porque os caras esto pagando, no ? Eu no
sei como que isso num pas de primeiro mundo, mas aqui ns temos... o
paciente no vem. Agora, sempre tem o padro mais antigo, mais cultural. Eu no
estou falando de dinheiro, eu estou falando de cultura, eles geralmente so
educados eles telefonam, avisam, tal. Mas essa classe mdia nova, do Lula,
uma baguna, esses que vem aqui... Tm muitos aqui que simplesmente no vm e
pronto! Eles acham que o direito deles, de ir e vir, simplesmente.
Isso a gente nota muito quando eu estava l no IPE. As professoras antigas, em
ginecologia a maioria eram professoras, mas era tudo na faixa social mais
consolidada, com um padro cultural melhor. Hoje voc pega essas professoras da
poro de baixo... s vezes eu vejo a quando falam, n? Vivem xingando! Imagina
o que ensinam, no ? Mas, em geral, elas so educadas. Assim, mulher difcil...
pode dar alguma bronca, mas elas respeitam...
(...) O paciente era mais... Eu no digo diferenciado financeiramente, mas
culturalmente era mais diferenciado. Vestiam-se com mais capricho essas
professoras. Elas ganhavam, sempre ganharam mal, mas voc nunca as via mal
vestidas, sempre eram arrumadinhas. Hoje vem tudo esculachada! uma
baguna! Vem com filho, fazem uma sujeirada vem comendo pipoca, cocada, pde-moleque... Olha, quando saem, parece que esteve um batalho aqui.

Veja-se, por exemplo, a vinculao crescente de alguns direitos (como o direito sade, educao etc.) a
rgos de fiscalizao de direitos do consumidor.

341

(...) Ah, mas isso hoje freqentssimo. por causa desses convnios, no ? Eu pago, ento eu quero aproveitar. Uma das coisas, eu chego, em poca de
exames: -Eu quero fazer tudo que eu tenho direito! / -Mas por que a senhora
quer fazer? / -Porque eu quero fazer! E pronto. Da ele vem com 50 mil
exames e tambm no sabe nem porque pediu o exame ouviu dizer, ouviu da
amiga, da irm, da prima, de no sei quem que fez e queria fazer.
Ento tem que explicar que no tem razo para fazer, e tem mdico que est... Mas
eles complicaram tanto o pedido do exame, tem tanto papel para preencher, com
cdigo e o escambau , que o cara s vezes pede o menos possvel, pra no ter a
mo-de-obra de preencher papel. Tem cdigo, tem que justificar, ento quanto
menos, melhor. Mas porque o paciente quis, e principalmente [a mulher]... O
homem no, o homem mais remitente, ele no... difcil. Nenhum cara vai... A
gente sabe... Eu no vou ao mdico, sempre deixo para l! Eu vou s por que...
Quase te obrigam a ir, no ? [Riso] E se precisar. Quer dizer, no vai, no ?
Mas a mulherada ao contrrio! Mulher com criana...
Ento esses convnios tm essa coisa: -Voc j pagou, no ? Ento vamos
aproveitar. Se voc for para desembolsar na hora, no quer. o problema do
carto de crdito! [Risos] (...)
(...) A mulherada vai mesmo. Ento eu vou no mdico... o global, o social.
chique, no ? Da eles vo num AlfaSonic, que tudo cheio de fique-trique;
no fim vai morrer mesmo, o que adianta a importncia social?
Quando a minha mulher foi fazer mamografia a primeira vez ela precisou deitar
na cama, por avental, isso e aquilo. Elas adoram esse negcio e os prestadores
de servio j sabem disso, ento eles enfeitam. A vem o exame num carto todo
imprimido, com pintura, todo chico. isso a! E o sexo feminino muito
suscetvel a essas coisas. Mas mesmo! E da o mdico ainda fala: Ah, seria
bom a senhora fazer um lifting aqui, fazer uma lipo ou... E fazem mesmo! [Risos]
Mas isso principalmente, eu acho, muito mais feminino. Homem hoje fazer
cirurgia plstica? Homem enrustido com lipo. Vo, mas ningum fala. Mas na
estatstica, a cirurgia plstica em homens est aumentando cada vez mais. O cara
fica bem quietinho. A nica coisa que divulga o cabelo. [risos] (...)
Para consumir, para voc contar ( importante para ter o que contar quando vai a
uma festa). um direito. Mulher, o que mais fala... Olha, nunca termina, um
encontro feminino, sem falar de mdico; elas contam o que esto sentindo, onde
elas foram e o que vo fazer. Isso faz parte. importante isso, ento por a voc j
v. (Dr. Antnio)

Uma questo que se coloca para esse novo paciente, cidado-consumidor, a


relativa ao acesso a informaes acerca de seu tratamento. Longe de apresentar-se como o
paciente mudo e passivo de outros tempos, atualmente o usurio dos servios de sade
embrenha-se rotineiramente no mundo tcnico dos mdicos em busca de elementos que
o capacitem no entendimento de seu caso. Algumas condies objetivas possibilitam essa
nova postura mais ativa. Dentre elas, cabe ressaltar como a parcelarizao e objetivao
crescentes de aspectos da atividade mdica na forma de procedimentos equipamentocentrados impem uma dinmica progressivamente padronizadora da mesma, o que a

342

torna mais acessvel aos leigos (Schraiber, 1993; Arouca, 2003). Exemplo disso o
carter cada vez mais auto-explicativo dos laudos de exames complementares, assim como
as descries das apresentaes farmacolgicas industrialmente padronizadas. Aqui ainda
exerce influncia importante o papel dos rgos de defesa do consumidor que
progressivamente exigem a traduo das bulas tcnicas para linguagens mais acessveis
aos pacientes-usurios a fim de facilitar sua posterior fiscalizao.
Outro aspecto que desempenha papel cada vez mais importante nessa capacitao
dos pacientes-usurios refere-se aos meios de comunicao de massa, tanto televisivos
quanto impressos e eletrnicos. Tambm aqui a desigualdade social se expressar em
diferentes graus de acesso e compreenso das informaes disponveis para os diferentes
cidados-consumidores dos servios de sade. Assim, a estratificao social se apresentar
para os mdicos na forma, por exemplo, de pacientes que se baseiam na televiso, revistas
impressas ou na internet. Essa ltima, alis, consolida-se como fonte importante de tenses
para os mdicos a ponto de exercerem influncia no desprezvel na conformao da
prtica cotidiana. Os mdicos mais antigos, embora reconheam avanos nesse processo de
democratizao das informaes, explicitam certo incmodo em terem de lidar com esse
paciente mais questionador.
Eu vejo um perigo nessa coisa de internet, porque a pessoa Ah, eu vou l na
internet e eu vou me inteirar de tal assunto , esse um problema srio, porque
qualquer usurio hoje, que tenha computador em casa, qualquer pessoa, quer
informao sobre a doena x, vai l na internet e acha. A ele vem para o mdico
informado daquilo que viu na internet. Agora, na internet eles no vo colocar o
debate cientfico da coisa. Ento, o conhecimento real tem que ser dado pelas
entidades que so controladoras do conhecimento e da prtica mdica. Por isso se
deve dar f a aquilo que a sociedade especializada divulga, atravs das suas
publicaes, e s associaes mdicas com as recomendaes dos conselhos
regionais e do conselho federal de medicina. Porque hoje o cidado comum est,
em funo da internet, at forando o mdico a se atualizar. Agora, s vezes existe
uma contradio entre o que est l na internet e a realidade vivida pelo mdico.
Muito mais, hoje o computador e a chamada internet esto capacitando o
indivduo a ter maior acesso informao e exigindo dos profissionais, em cima

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do que eles sabem, do que eles sabem de antemo. Ou se o mdico diz que ele est
com a doena x, ele vai l na internet e comea a esmiuar tudo. E l na internet
voc acha opinio de deus e do mundo. Isso s vezes dificulta o relacionamento
mdico-paciente. At esse um dos fatores que contribui para voc pedir mais
exames. Mas por outro lado tambm, sabendo que o indivduo tem acesso a n
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