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ACTUALIZACIN

Infecciones cutneas
D. Saceda Corraloa, M.E. de las Heras-Alonsoa y L. Olmos Acebesb
Servicio de Dermatologa. aHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. bHospital Clnico Universitario San Carlos.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Piodermitis

Las infecciones cutneas se producen por invasin de microorganismos que alteran la piel y provocan una respuesta inmunitaria local que puede tener repercusiones sistmicas. Los principales
agentes causales son bacterias, virus y hongos, las caractersticas epidemiolgicas de cada uno
definen su mecanismo de transmisin. Las manifestaciones clnicas son muy variadas, pero existen lesiones tpicas que pueden ser definitivas para el diagnstico. Las pruebas complementarias
ayudan a confirmar el diagnstico inicial. Su tratamiento se basa en la erradicacin del microorganismo, siempre que sea posible, y evitar posibles complicaciones.

- Herpes
- Dermatofitosis
- Candidiasis

Keywords:

Abstract

- Pyodermitis

Skin infections

- Herpes
- Dermatophytosis
- Candidiasis

Skin infections are caused by undesirable microorganisms which alter the skin and cause a local
immune response that may have systemic effects. The main causal agents are bacteria, viruses
and fungi, the epidemiological characteristics of each one define their mechanisms of
transmission. The clinical manifestations are varied, but there are typical lesions that can be useful
for diagnosis. Additional tests help to confirm the initial diagnosis. Treatment is based on the
eradication of the microorganism, whenever possible, and to avoid potential complications.

Introduccin
En la superficie cutnea existe una flora microbiana estable que se modifica a lo largo de la vida del husped.
Podemos dividir esta flora microbiana en dos grupos: residente o colonizante y transitoria o no colonizante. La flora residente es constante y evita que proliferen
otras especies patgenas protegiendo as a la piel. La flora
transitoria aparece de forma pasajera en la piel y est
formada por grmenes con poder patgeno. Entre la flora
microbiana podemos encontrar bacterias, virus, hongos y
parsitos. Las bacterias predominantes son Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus spp., Corynebacterium spp. y Propionibacterium spp.
La piel acta como una barrera natural ante estos grmenes y limita su proliferacin gracias a varios mecanismos reguladores como el pH, los cidos grasos libres y

el cido linoleico, las inmunoglobulinas circulantes y el

recambio celular de la epidermis. El desarrollo de una infeccin cutnea depender de la integridad de la piel, las
defensas del husped y el poder patgeno del microorganismo.

Clasificacin
Podemos dividir las infecciones cutneas en los siguientes
grupos1:
1. Primarias: infeccin directa de la piel por un microorganismo; por ejemplo, imptigo, celulitis, onicomicosis.
2. Secundarias: sobreinfeccin de una dermatosis previa, normalmente causada por distintos tipos de grmenes
al mismo tiempo; por ejemplo, impetiginizacin de una
placa de eccema.
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Enfermedades DE LA PIEL (I)

3. Manifestaciones cutneas de infecciones en otros

rganos o sistemas, por ejemplo: escarlatina.
4. Lesiones cutneas en reaccin a una infeccin, por
ejemplo: eritema nodoso por faringitis estreptoccica.

Infecciones bacterianas
El diagnstico es esencialmente clnico. La tincin de
Gram ayuda a confirmar la presencia y el tipo de bacterias.
Los cultivos de muestras recogidas por aspiracin solo han
demostrado ser tiles cuando hay presencia de vesculas o
abscesos. La biopsia cutnea identifica con mayor sensibilidad al patgeno responsable. Dentro de las pruebas de
imagen, la ms til es la ecografa de partes blandas, que
permite comprobar si existen abscesos y afectacin de tejidos blandos. Otras pruebas como la radiografa, la tomografa computadorizada o la resonancia magntica sirven
para identificar la presencia de gas subcutneo y detectar
dao osteoarticular. Se puede recurrir a ellas cuando se
quiera delimitar la infeccin, exista mucha afectacin general o no haya respuesta al tratamiento. El anlisis de la
protena C reactiva (PCR) en sangre o tejido es til sobre
todo en infecciones vricas (herpes), por micobacterias y
algunas bacterianas (como la escarlatina).

Etiologa
Streptococcus pyogenes
Es el principal responsable de las infecciones causadas
por estreptococos. Su mayor reservorio se encuentra en la
orofaringe que est colonizada en el 10 % de la poblacin,
mientras que en la piel se encuentra solo en el 1 % de las
personas. Son cocos grampositivos del grupo A que crecen
en cadenas y producen betahemolisis. Su poder patgeno
depende de protenas estructurales como la protena M
que impide la fagocitosis y facilita la adherencia al tejido
epitelial. Otra caracterstica importante es su capacidad
de sintetizar toxinas como las estreptolisinas O y S que
provocan el shock txico estreptoccico y la escarlatina2.
Staphylococcus aureus
Est presente en la nasofaringe del 20 % de la poblacin
de forma permanente y hasta el 60 % de las personas son
colonizadas transitoriamente por esta bacteria en la nariz,
axilas o perin2. Eliminar el germen de los portadores no
ha demostrado eficacia para disminuir las infecciones en
la comunidad y adems vuelven a colonizarse en un corto
espacio de tiempo3. Son cocos grampositivos, coagulasa y
catalasa positivos que crecen en racimos. Algunas cepas
sintetizan enterotoxinas, toxinas exfoliativas y la toxina-1
del shock txico estafiloccico (TSST-1) que provocan el
sndrome de la piel escaldada4. Cada da es ms importante el aumento de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SAMR), representan el 44 % de todas las infecciones nosocomiales y estn aumentando su presencia en las
infecciones adquiridas en la comunidad. Esta resistencia
antibitica es posible gracias a la presencia del gen mecA,

y es frecuente que se asocie a la sntesis de la leucocidina

Panton-Valentine que provoca infecciones necrotizantes
agudas de la piel5.

Clnica
Infecciones superficiales
Imptigo. Es una infeccin superficial de la piel muy comn,
especialmente en nios y en pacientes con alteraciones de la
piel como la dermatitis atpica6. Tiene dos variantes: ampolloso y no ampolloso. El imptigo ampolloso est causado por S.
aureus y representa el 30 % de todos los casos. Aparecen ampollas que al romperse dejan una base eritematosa y un exudado que forma costras amarillentas, de color miel (costras melicricas). El imptigo no ampolloso est causado por S. aureus
y S. pyogenes, y representa el 70 % de todos los casos. Tambin
se forman ampollas, pero su pared es tan fina que se rompen
muy pronto y no se llegan a visualizar, observndose directamente costras6. Pueden coincidir en el tiempo lesiones en diferentes localizaciones, es frecuente que se lesione la piel de
alrededor de los orificios de la cara. Es raro la presencia
de fiebre o afectacin del estado general, pero s pueden causar
prurito con rascado, as como la diseminacin de las lesiones a
otras zonas de la piel. Para evitar su diseminacin y la progresin de la infeccin a planos profundos, se debe realizar un
tratamiento correcto y extremar las medidas de higiene.
Cuando en el imptigo participan cepas nefritgenas de S. pyogenes se puede producir glomerulonefritis postestreptoccica
unas 3-6 semanas despus de la infeccin. Puede provocar desde una hematuria microscpica hasta insuficiencia renal grave2. Los ttulos de ASLO sern normales (al contrario que en
infecciones farngeas), pero aparecen anticuerpos anti-ADNsa
y antihialuronidasa. En el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta las tias, los eccemas y la infeccin por virus
herpes o varicela (fig 1).
Ectima. Es una infeccin ulcerada de la piel causada habitualmente por S. aureus y a veces estreptoccica. Aparece con
ms frecuencia en personas con poca higiene, en nios, ancianos e inmunocomprometidos. Las lceras suelen desarrollarse en los miembros inferiores y tienen un aspecto en
sacabocados, con los bordes indurados y violceos y desarrollan costra.
Dactilitis ampollosa o bulla repens. Su agente etiolgico
ms frecuente es S. pyogenes, se presenta con ms frecuencia
en nios y adolescentes. Aparece una ampolla tensa, con lquido seroso o purulento, en la punta de los dedos del pie o
de la mano. La piel circundante es eritematosa y se puede
extender afectando a todo el dedo y al lecho ungueal.
Foliculitis superficial o imptigo de Bockhart. Consiste
en la infeccin del folculo piloso en su parte ms superficial.
Su agente etiolgico ms comn es S. aureus, aunque el tratamiento antibitico previo puede favorecer la foliculitis por
bacterias gramnegativas. Tambin se han asociado microorganismos a ciertas situaciones, como Pseudomona aeruginosa

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INFECCIONES CUTNEAS

leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase

aguda elevados, como la PCR, que nos indicarn la gravedad
del proceso. La realizacin de tincin Gram y/o cultivo de
muestras por puncin/aspiracin no suelen ser determinantes, como tampoco lo son los hemocultivos1.
El tratamiento de la erisipela se resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.

Fig. 1. En la regin peribucal derecha de este varn se observan lesiones erosivas con costra superficial y de morfologa redondeada. Fue diagnosticado de
imptigo no ampolloso y respondi favorablemente al tratamiento con mupirocina tpica. Fotografa por cortesa de la Dra. Marta Urech de la Vega.

tras estancias en baos termales. En los nios su localizacin

ms frecuente es el cuero cabelludo y en los adultos la zona
de afeitado (lo ms habitual es la barba en hombres y las
piernas en mujeres). En la exploracin se pueden observar
pstulas con eritema circundante que envuelven al pelo en su
orificio de salida. Hay que realizar un diagnstico diferencial
con la pseudofoliculitis (pelos encarnados, frecuente en
hombres de raza negra o con pelo rizado), el acn, la roscea,
la hidradenitis supurativa y las erupciones acneiformes desencadenadas por frmacos.
Tratamiento de las infecciones bacterianas superficiales.
El tratamiento de las infecciones bacterianas superficiales se
resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.
Infecciones profundas
Erisipela. Es una infeccin bacteriana que afecta a los vasos
linfticos de la dermis. Su principal causante es S. pyogenes,
con menos frecuencia lo causa S. aureus y en los recin nacidos puede estar producido por Streptococcus agalactiae. Los
factores de riesgo son el linfedema, la insuficiencia venosa, el
intertrigo digital, la obesidad, el alcoholismo, la diabetes mellitus y las hepatopatas. Es frecuente que estos grupos de
riesgo tengan erisipelas de repeticin. La regin que se afecta con ms frecuencia son los miembros inferiores de forma
unilateral, tambin puede aparecer en la cara unilateral o
bilateralmente, afectndose el puente nasal. La afectacin del
estado general es frecuente, junto con fiebre, escalofros e
incluso nuseas con vmitos. En la exploracin se observa
una placa eritematosa y brillante con los bordes muy bien
definidos, con aspecto de piel de naranja, dolorosa al tacto y
con aumento local de temperatura. A veces el edema de la
zona es tan intenso que provoca ampollas o vesculas. Es frecuente la aparicin de adenopatas dolorosas en el trayecto
linfangtico de drenaje, que pueden aparecer antes de formarse la placa de erisipela4. La clnica suele ser suficiente
para emitir un diagnstico. La analtica de sangre mostrar

Celulitis. La celulitis es una infeccin del tejido celular subcutneo que cursa con eritema, dolor y calor local. No hay
una delimitacin clara entre celulitis y erisipela, se deben
considerar como diferentes formas clnicas de una infeccin
dermohipodrmica aguda. Al igual que en la erisipela, S. pyogenes es el agente causal en el 60-70 % de los casos, aunque
en este caso S. aureus tiene un papel ms relevante, aumentando los ltimos aos el porcentaje de SAMR7.
Clnicamente se asemeja a la erisipela y su diferenciacin es difcil en la prctica clnica. En el caso de la
celulitis, los lmites son difusos, debido a que la infeccin
es ms profunda y la superficie es brillante y lisa, aunque
a veces pueden desarrollarse ampollas y flictenas. Puede acompaarse de afectacin del estado general, fiebre
y adenopatas (45 %) con trayectos linfangticos (26 %).
El diagnstico es clnico. La analtica destaca leucocitosis
con neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda.
Los hemocultivos solo son positivos en el 2-3 % de los
casos y los cultivos de exudados solo son rentables en pacientes pluripatolgicos8. En el diagnstico diferencial se
debe descartar la dermatitis de estasis, las picaduras de artrpodos, la celulitis eosinoflica, la fascitis necrotizante y
la trombosis venosa profunda (se palpan cordones venosos
y puede descartarse mediante un ecografa Doppler)9,10. El
tratamiento es similar al de las erisipelas y se resume en
el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones
cutneas.
Fascitis necrotizante. Se trata de una infeccin de los tejidos blandos subcutneos con afectacin de la fascia muscular.
Se clasifica clsicamente en dos grupos segn su etiologa sea
polimicrobiana (fascitis necrosante tipo I) o monomicrobiana (fascitis necrosante tipo II, causada por S. pyogenes frecuentemente). Los factores de riesgo son ciruga previa reciente, perforacin intestinal, traumatismos y consumo de
drogas por va parenteral. Su curso es progresivo y rpido (su
desenlace puede ser fatal en horas) y se acompaan de gran
afectacin del estado general con dolor muy intenso. La superficie de la piel puede presentar ampollas o necrosis franca.
Con la palpacin se observa hipersensibilidad y presencia de
gas subcutneo. Identificar a los microorganismos implicados mediante tincin de Gram o cultivo es muy importante
para decidir el tratamiento antibitico adecuado y descartar
la gangrena por Clostridium ssp. El ingreso hospitalario es
obligado, se debe realizar desbridamiento quirrgico y comenzar tratamiento emprico con antibitico lo antes posible con penicilina G intravenosa (20 millones de UI cada 24
horas) y clindamicina intravenosa (600 mg cada 8 horas).
Foliculitis profunda o sicosis de la barba. En este caso, la
infeccin ocurre en la regin perifolicular profunda que
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Enfermedades DE LA PIEL (I)

tiende a cronificarse y puede provocar alopecia cicatricial.

Aparece en las regiones pilosas de la cara, siendo frecuente la
afectacin del labio superior. Su etiologa es similar a la foliculitis superficial, pero tambin puede ser causada por hongos dermatofticos. La foliculitis dermatoftica produce
granulomas supurativos sin que se formen pstulas, los pelos
se quiebran y se pueden arrancar sin dolor. Su tratamiento se
resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.
Fornculo y ntrax. La tendencia a desarrollar estas infecciones ms profundas se asocia a obesidad, diabetes, tratamiento con corticoides, alteraciones sanguneas y del sistema
inmunolgico. El fornculo se forma principalmente en zonas pilosas que sufren friccin o son poco transpirables
(como la cara, las axilas o el perin). Se trata de una lesin
nodular inflamatoria y dolorosa alrededor de un folculo piloso, a los pocos das puede formar un absceso que drena
espontneamente hacia el exterior en muchos casos. El ntrax es una infeccin ms extensa que aparece en la nuca,
regin lumbar o muslos. Consiste en una placa inflamatoria
con mltiples pstulas superficiales y un centro supurativo
que termina ulcerndose. Es frecuente la afectacin del estado general, la fiebre, las alteraciones analticas propias de la
infeccin y el desarrollo de celulitis circundante. Tanto los
fornculos como el ntrax pueden dejar cicatrices ms o menos notorias. Para consultar su tratamiento ver el protocolo
de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.
Paroniquia estafiloccica. S. aureus aprovecha lesiones de
alrededor de la ua de los dedos, como los padrastros,
como puerta de entrada para provocar una infeccin. La piel
aparecer inflamada y dolorosa, y sin tratamiento puede formarse un absceso que se debe drenar. El tratamiento con
amoxicilina-clavulnico (875/125 mg cada 12 horas durante
10 das) es suficiente, junto con la aplicacin de mupirocina
tpica en el punto de drenaje. Si la respuesta es inadecuada,
se debe cambiar la pauta antibitica de forma similar a otras
infecciones de partes blandas (ver erisipela y celulitis en el
protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas) y valorar la implicacin de hongos.

Infecciones vricas
Los virus son organismos acelulares, compuestos por
ADN o ARN envuelto por una cubierta de protenas llamada cpside. Para reproducirse los virus invaden clulas y
utilizan su propia maquinaria en el citoplasma, as replican
su material gentico y sintetizan su cpside. Cuando todos
los componentes estn listos, se ensamblan entre s y el virus sale al exterior de la clula destruyndola, esto sucede
en una infeccin activa. Puede ocurrir que el virus salga
al exterior de la clula sin destruirla y se sigan replicando
virus dentro de esta, situacin que se da en las infecciones
crnicas. Tambin puede mantenerse en estado quiescente
esperando el momento adecuado para comenzar su replicacin, lo que se conoce como infeccin latente. Muchos
virus producen manifestaciones cutneas, algunos como

resultado de una infeccin directa de la piel (virus del herpes simple [VHS]) y otros como manifestaciones secundarias de la infeccin vrica (virus exantemticos).

Virus del herpes simple 1 y 2

El VHS causa infecciones mucocutneas con frecuencia
en el ser humano. Hay dos tipos muy relacionados entre
s: VHS-1 y VHS-2. El VHS-1 es responsable de la amplia mayora de las infecciones herpticas orofaciales y de
un 10-30 % de las infecciones genitales, mientras que el
VHS-2 es el principal responsable del herpes genital y en
pocos casos del orofacial.
En ambas infecciones, el virus se transmite a travs de
secreciones de portadores, los cuales pueden estar asintomticos en el momento del contacto. El patgeno invade
las clulas epiteliales y migra a los ganglios nerviosos a
travs de las fibras nerviosas. Despus, la infeccin permanece en estado latente, producindose reactivaciones que
pueden desencadenarse por el estrs, inmunosupresin,
menstruacin, traumatismos o exposicin solar.
En el caso de la infeccin orofacial, la primoinfeccin
suele suceder en la infancia o en la adolescencia y es asintomtica en casi todos los casos. En el 1-5 % de los casos
se produce un cuadro de gingivoestomatitis herptica o de
faringitis herptica11. Consiste en la aparicin de lesiones
ulcerosas generalizadas en la mucosa oral, o en la mucosa
farngea si se afecta. Se suele acompaar de dolor al tragar, adenopatas cervicales, malestar general y fiebre. Las
lesiones persisten 2-4 semanas aproximadamente, despus
pueden aparecer reactivaciones del virus con una media
de una al ao. Las reactivaciones consisten en la aparicin de
vesculas agrupadas en el borde libre del labio que pueden
acompaarse de disestesias o escozor local, y suele resolverse en 72-96 horas. Aproximadamente el 60 % de las
reactivaciones son precedidas de sntomas prodrmicos12.
El herpes genital presenta clnica en la primoinfeccin
en un mayor porcentaje de casos, y es especialmente severa si est causado por VHS-212. En el hombre aparecen
vesculas y lceras muy dolorosas en el glande o cuerpo
del pene; en la mujer aparecen lesiones similares en la vulva, perin, mucosa vaginal o cuello uterino, de hecho en el
80 % de las primoinfecciones hay una cervicitis con flujo
vaginal purulento o sanguinolento11. Se puede acompaar
de malestar general, fiebre y neuralgia. Las reactivaciones
son menos intensas, duran 7-12 das y suceden unas 3 o 4
veces al ao, aunque con el paso del tiempo recurren con
menos frecuencia.
La infeccin por el VHS puede aparecer en otras regiones corporales en las que el virus haya atravesado la
piel. Se conocen como herpes del gladiador las lesiones
herpticas en tronco, cara y brazos; suele aparecer en personas que practican deportes de contacto. Otra localizacin es la punta de los dedos, que provoca un panadizo
herptico que se diferencia del bacteriano por la aparicin
de vesculas arracimadas. El VHS tambin puede aprovechar lesiones previas para diseminarse, como sucede en el
eccema herptico en el que se infecta la piel de los nios

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INFECCIONES CUTNEAS

atpicos de forma difusa, con afectacin del estado general y alto riesgo de sobreinfeccin bacteriana.
El diagnstico del VHS es clnico. La prueba de
Tzanck, que consiste en visualizar al microscopio cambios
celulares caractersticos (clulas balonizadas y multinucleadas) en una muestra de raspado del suelo de las vesculas, tiene una sensibilidad de alrededor del 73 % y un bajo
coste. Otra prueba muy til para confirmar la etiologa es
la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), considerada
como prueba gold standard, pero que tiene un alto coste11.
La RCP debe realizarse sobre las vesculas iniciales de
herpes, evitando las ms evolucionadas y las costras.
El tratamiento de las infecciones por VHS se resume
en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones
cutneas.

Virus del herpes tipo 3 o virus de la varicela

zster. Herpes zster

Fig. 2. En el territorio V1 del nervio trigmino de este varn se evidencian lesiones vesiculosas sobre base eritematosa compatibles con herpes zster.

rencial incluye exantemas vesiculares, imptigo, picaduras

El virus de la varicela zster (VVZ), al igual que el VHS,
de insecto y dermatitis por contacto.
permanece latente en los ganglios nerviosos de la mdula
El tratamiento del herpes zster se resume en el proespinal despus de que produzca la varicela. Cuando se
tocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutreactiva provoca el herpes zster, apareciendo lesiones cuneas. Desde 2006 existe una vacuna que previene la aparitneas a lo largo de un dermatoma concreto. La incidencia
cin de herpes zster, los ensayos clnicos han demostrado
de la reactivacin aumenta con la edad de la poblacin,
una disminucin de la incidencia en un 50 % a los 7 aos.
y se ha relacionado con el estrs, traumatismos, cirugas
Se recomienda su uso en los mayores de 60 aos, hayan
e inmunosupresin13. La reactivacin suele ser nica en
padecido herpes zster previamente o no15.
personas inmunocompetentes, y padecer varios episodios
de herpes zster obliga a descartar la inmunosupresin14.
Molusco contagioso
El brote de herpes zster puede acompaarse de
prdromos varios das antes de la aparicin de las lesioEl molusco contagioso es una enfermedad vrica benigna
nes (dolor, parestesias, hiperestesia, etc.). Las lesiones
de la piel que aparece con ms frecuencia en nios. El
comienzan como mculas eritematosas a lo largo de un
responsable es un virus de la familia de los poxvirus que
dermatoma, desarrollan vesculas en 24 horas y se forman
se puede transmitir mediante contacto directo, piscinas
pstulas a los 3 das. El VVZ se puede contagiar por cony fmites, as como por las toallas de bao. Consiste en
tacto directo con estas lesiones. Las vesculas comienzan
la aparicin de ppulas que no suelen alcanzar el centa formar costras a los 7 das, que tambin es el tiempo
metro de dimetro, de color carne y con umbilicacin
mximo en el que aparecen lesiones nuevas, y desaparecen
central. Se pueden distribuir por todo el cuerpo de forma
a las 3 semanas aproximadamente. Durante todo ese tiemsalpicada o siguiendo una lnea, aunque tienen preferenpo, el paciente tendr dolor intenso, urente, acompaado
cia por axilas, huecos poplteos, ingles y genitales. Suelen
de parestesias. Si se detectan ms de 20 lesiones en otros
ser asintomticas o producir cierto prurito. Los pacienlugares del cuerpo se considera que el herpes zster se ha
tes con sida puede tener lesiones de mayor tamao y ms
diseminado y se requiere ingreso para tratamiento intranumerosas.
venoso y aislamiento respiratorio, porque se puede propagar el virus por va area15 (fig. 2).
TABLA 1
Existen multitud de complicaComplicaciones del herpes zster
ciones por herpes zster. La ms frecuente es la neuralgia posherptica.
Cutneas
Neurolgicas Oculares Viscerales
Los pacientes mayores de 50 aos
Sobreinfeccin bacteriana
Neuralgia posherptica
Queratitis
Neumonitis
y/o que hayan iniciado el tratamiento
Lesiones a distancia
Encefalitis
Uvetis anterior
Carditis
antivrico 72 horas despus del inicio
Gangrena superficial
Mielitis transversa
Conjuntivitis
Esofagitis
del cuadro tienen ms riesgo de paCicatrizacin
Parlisis motoras
Necrosis retiniana
Gastritis
decerla. En la tabla 1 se enumeran el
Granulomatosis posherptica
Alteraciones sensitivas
Neuritis ptica
Cistitis
resto de las complicaciones15.

Alteraciones autonmicas
Alteraciones visuales
Artritis
Al igual que en el VHS, el diag
Sordera Ceguera
nstico del herpes zster es clnico.

Vrtigo
La prueba de Tzanck y la RCP tam
Sndrome de Guillain-Barr
bin son tiles. El diagnstico dife
Ictus
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Enfermedades DE LA PIEL (I)

Al ser una patologa banal que puede desaparecer espontneamente, la observacin es una opcin vlida. El
curetaje y la crioterapia han sido los tratamientos clsicos,
pero son dolorosos y con potenciales efectos secundarios.
El hidrxido de potasio al 10 % tpico ha sido aprobado
para los moluscos pero debe ser aplicado con sumo cuidado.

Papilomavirus humano
Los papilomavirus son una gran familia de virus con una
sola molcula de ADN circular y sin envoltura externa.
Tienen una gran especificidad de especie, por lo que el
subgrupo de papilomavirus humano (VPH) solo puede
infectar a los seres humanos. Se han identificado ms de
120 tipos de VPH que determinan la morfologa, localizacin y potencial maligno de las lesiones. Se transmiten por
contacto directo o autoinoculacin de zonas infectadas a
zonas sanas.
Verrugas vulgares
Son ppulas hiperqueratsicas, rasposas al tacto que pueden aparecer en cualquier punto de la superficie cutnea,
con frecuencia agrupadas. Otras formas de presentacin
son las verrugas filiformes (alargadas y pediculadas) o las
verrugas planas (ppulas ligeramente sobreelevadas con
la superficie lisa). En las palmas y las plantas las verrugas
aparecen como ppulas hiperqueratsicas endofticas, dolorosas a la presin (fig. 3).
Condilomas acuminados
Son verrugas que aparecen en la regin perianal, perineal
y genital. Su forma es variable, pueden ser ppulas aplanadas o pediculadas. En el cuerpo del pene pueden tener
la apariencia de verrugas vulgares. Se debe estudiar a las
parejas sexuales en busca de lesiones similares e indagar
sobre la actividad del paciente por si fuera necesario descartar otras enfermedades de transmisin sexual.
Se pueden prevenir con la vacuna tetravalente contra

Fig. 3. Verruga vulgar. Ppula hiperqueratsica en el dorso del segundo dedo del
pie izquierdo de 0,5 cm de dimetro con bordes bien definidos.

el papilomavirus recientemente comercializada, que protege contra los tipos 6, 11 (responsables del 70 % de las
verrugas genitales); as como frente al 16 y 18 (responsables del 90 % de las neoplasias de crvix ms agresivas), no
protegiendo contra tipos distintos de VPH. Existe tambin una vacuna bivalente (solo contra el 16 y 18) y una
trivalente (contra el 16, 18 y 58, tipo frecuente en Asia).
El preservativo ha demostrado reducir la probabilidad de
infeccin solo parcialmente16.
Papulosis bowenoide
Consiste en verrugas milimtricas mltiples en los genitales externos masculinos o femeninos. Pueden presentar
zonas de atipia celular, siendo as lesiones precursoras de
cncer17. En muchos casos se identifica el VPH-16 como
responsable de estas lesiones, por lo que el potencial de
carcinognesis es notable16.
Tratamiento de las infecciones por papilomavirus
El tratamiento de las verrugas vulgares y genitales se resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.

Infecciones fngicas
Podemos dividir las infecciones por hongos segn la invasin que produzcan en el cuerpo humano. Hay infecciones superficiales que afectan a la capa crnea de la piel, las
uas y el pelo, e infecciones profundas que pueden llegar a
provocar una enfermedad sistmica grave. Las infecciones
dermatolgicas se engloban dentro de las infecciones fngicas superficiales y son las que vamos a tratar.

Candidiasis mucocutnea
El gnero Candida contiene 200 especies de hongos levaduriformes. El 70-80 % de las candidiasis estn causadas
por Candida albicans, un hongo ubicuo que se encuentra
en la piel y las mucosas de personas sanas y que, en determinadas condiciones, puede provocar infeccin. Los
factores predisponentes ms importantes son la humedad
y oclusin local, la obesidad, inmunodeficiencias, alteraciones endocrinas, deficiencias nutricionales, tratamiento
con antibiticos y anticonceptivos ricos en estrgenos.
Candidiasis intertriginosa
Los pliegues cutneos son un lugar frecuente de infeccin
por cndida debido a la humedad y oclusin que presentan. La forma clnica es el intertrigo candidisico, que se
presenta como lesiones pruriginosas, eritematosas en el
pliegue y zonas circundantes de forma simtrica. Se observa exudacin y maceracin de la zona, con fisuracin
del fondo del pliegue y lesiones satlites circundantes. Se
deben valorar como diagnsticos diferenciales la etiologa bacteriana, los dermatofitos, la psoriasis invertida, el
eritrasma, la dermatitis seborreica y la dermatitis de contacto18.

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INFECCIONES CUTNEAS

Candidiasis genital
En la mayora de las mujeres la candidiasis vulvovaginal
aparece al menos una vez en la vida, siendo C. albicans la
responsable en prcticamente todos los casos. El tratamiento antibitico es uno de los factores predisponentes
ms frecuente. El prurito es muy intenso, provocando a
veces sensacin de quemazn, tambin aparece flujo vaginal espeso y es posible que se acompae de clnica miccional, aunque no es obligado18. Se pueden observar placas blanquecinas con eritema circundante en la superficie
de la mucosa. Un 5 % de las mujeres tienen candidiasis
vulvovaginal recurrente, definida por 4 o ms episodios al
ao. En estos casos se debe descartar ferropenia, diabetes,
infeccin en el varn y tratamiento con anticonceptivos o
antibitico previo. Si es necesario se puede prevenir con
fluconazol 150 mg por semana o itraconazol 100 mg al da
los dos das despus de la menstruacin.
En los hombres, cndida provoca el 30-35 % de todas
las balanitis infecciosas. Se relaciona con la presencia de
candidiasis vulvovaginal en su pareja sexual. Se presenta
como ppulas y pstulas milimtricas en el glande y surco
balanoprepucial, con eritema generalizado y exudacin.
No es necesario realizar cribado de enfermedades de
transmisin sexual.
Candidiasis oral
Cndida puede provocar los cuadros clnicos que enumeramos a continuacin.
Muguet. Forma ms frecuente de candidiasis oral. Se presenta como placas blanquecinas en la superficie de la mucosa
oral. Al desprenderse por rascado se descubre una superficie
eritematosa brillante.
Aguda atrfica. reas erosivas de la mucosa oral. La localizacin ms frecuente es el dorso de la lengua, donde se produce un rea depapilada en forma de rombo (glositis romboidal media).
Crnica atrfica. Aparece en pacientes portadores de prtesis dentarias. Se produce un eritema y edema crnico de la
mucosa del paladar.
Queilitis angular. Comnmente llamadas boqueras, consiste en la fisuracin de las comisuras labiales con eritema y
dolor asociado.
Paroniquia candidisica
Aparece con ms frecuencia en personas que realizan actividades en las que sus manos entran en contacto con el
agua (amas de casa, pescadores, panaderos, etc.). Se presenta como un enrojecimiento e inflamacin de la piel
periungueal que puede manifestar exudado con la presin.
Es frecuente la onicolisis (separacin distal de la ua y el
lecho ungueal) y la coloracin amarronada del borde lateral de la ua. Suele tener un curso crnico, al contrario
que la paroniquia bacteriana. El tratamiento con antifngicos tpicos (miconazol 10 %) es suficiente.

Tratamiento de las candidiasis mucocutneas

El tratamiento de las candidiasis mucocutneas mencionadas anteriormente se resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.

Dermatofitos
Los dermatofitos son un grupo de hongos que tienen la
capacidad de invadir los tejidos queratinizados como las
uas, el pelo y la capa crnea de la piel. Se pueden dividir
en especies gefilas (poco frecuentes), zofilas y antropfilas. Las especies gefilas y zofilas habitan en la tierra
y en los animales, respectivamente, y provocan infecciones con un alto componente inflamatorio en el hombre.
Las especies antropfilas colonizan al hombre de forma
natural y desarrollan infecciones poco inflamatorias. Los
aspectos principales de las tias estn resumidos en la tabla 219. El tratamiento de las tias se resume en el protocolo de tratamiento emprico de las infecciones cutneas.

Onicomicosis
Los dermatofitos como T. rubrum y T. mentagrophytes son
los hongos que con ms frecuencia infectan las uas, aunque C. albicans y otras levaduras tambin pueden hacerlo.
Hay varias formas clnicas de onicomicosis20.
Subungueal distal y lateral
Aparece una coloracin de la ua distal entre blanquecina y amarillenta que se expande hacia la zona proximal
y provoca onicodistrofia. En el lecho ungueal se produce
una hiperproliferacin que se manifiesta como hiperqueratosis subungueal.
Subungueal proximal
En este caso la infeccin comienza en el pliegue ungueal
proximal y produce una coloracin blanquecina o marrn
de la ua proximal. Aparece con ms frecuencia en inmunodeprimidos.
Superficial
Se presenta como parches blancos o amarillos bien delimitados en la superficie, o tambin como estras transversas blanquecinas.
Patrn mixto
Afectacin ungueal proximal y distal con caractersticas
clnicas de ambas.
Onicodistrofia
Puede ser el estado final de cualquier onicomicosis. Se
caracteriza por engrosamiento y rigidez de la lmina ungueal que termina fragmentndose.
El diagnstico es clnico. La visualizacin del hongo
con KOH y los cultivos tienen una sensibilidad limitada
y son frecuentes los falsos negativos21. Sin embargo, siempre se deben recoger muestras para cultivo antes de iniciar
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Enfermedades DE LA PIEL (I)

TABLA 2

Dermatofitosis cutneas con sus agentes etiolgicos principales, caractersticas epidemiolgicas, manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial

Tinea capitis
No inflamatoria

Inflamatoria

Etiologa

Epidemiologa

Clnica

Inflamacin

Diagnsticos diferenciales

Ecotrix. M. audouinii,
M. canis

Nios (3-14 aos), poca

higiene, nivel
socioeconmico bajo,
contacto con animales
(conejos, gatos),
convivencia con
infectados

Ectotrix. Placas alopcicas redondeadas,

grisceas, hiperqueratsicas y
descamativas, pelos cortados en campo
segado

Endotrix. Placa de alopecia mal definida,

puntos negros en la superficie, foliculitis
ocasional

/+

Dermatitis seborreica,
dermatitis atpica, imptigo,
psoriasis pustulosa,
foliculitis decalvante,
alopecia areata,
tricotilomana, lupus crnico

Querion de Celso: placa esponjosa con pelos

rotos y orificios foliculares que rezuman pus

++++

Inicio en infancia, en
relacin con desnutricin
y poca higiene. frica,
Oriente Medio,
Sudamrica

1 Eritema folicular y descamacin, 3

semanas

Foliculitis decalvante,
ntrax, granuloma anular,
queratosis actnica,
carcinoma epidermoide

Hombres. Contacto con

ganado vacuno, equino o
perros

Superficial. Ppulas y pstulas

perifoliculares, los pelos se arrancan sin
dolor

++

Foliculitis bacteriana,
dermatitis peribucal,
foliculitis candidisica,
pseudofoliculitis, acn
vulgar, roscea

Endotrix. T. tonsurans,
T. violaceum

M. gypseum,
M. canis

Favus

Tinea barbae

T. schoenleinii

Gnero Trichophyton

2 Ppula amarillo-rojiza
3 Costra cncava amarillenta, cabellos
ntegros resecos y alopecia central, dura
aos (olor a queso)

Inflamatorias. Similar al querion de Celso

+++

Circinada. Similar a tinea corporis, respeta el

pelo

Tinea cruris

T. rubrum, E.
floccosum

Hombres ms que
mujeres, adultos ms que
nios, climas hmedos y
calurosos, prendas
oclusivas

Placas eritematosas con bordes de ppulas y

vesculas sobre elevados. Prurito moderado

/+

Psoriasis invertida, intertrigo

candidisico, eritrasma,
dermatitis seborreica

Tinea corporis

T. rubrum, T.
Mentagrophytes, M.
canis, T. tonsurans

Contacto con personas,

animales o fmites
infectados. Prendas
oclusivas, climas
hmedos, practicar lucha
libre

Lesiones anulares confluentes con borde

descamativo y vesiculoso. Centro
descamativo o normal. Prurito leve-moderado

Psoriasis, eritema anular

centrfugo, eccema numular,
granuloma anular, eccema
de contacto

Tinea pedis

T. rubrum, T.
mentagrophytes, E.
floccosum

Tia ms frecuente.
Calzados oclusivos, uso
de baos pblicos y
piscinas comunitarias

Intertriginosa crnica. Descamacin, erosin,

maceracin y eritema de pliegues
interdigitales. Prurito y mal olor (pie de
atleta)

/+

Psoriasis, intertrigo
candidisico, eritrasma,
eccema dishidrtico,
eccema de contacto

Crnica hiperqueratsica. Descamacin

difusa en planta y alrededores (en
mocasn)

Aguda. Vesculas, pstulas y ampollas tensas

+/++

Tinea mannum

T. rubrum, T.
mentagrophytes, E.
floccosum

Contacto directo
(rascado de tias en
otras regiones)

Hiperqueratosis palmar. En dorso de la mano

se asemeja a tia corporal

Psoriasis, eccema
dishidrtico, pustulosis
palmoplantar, pitiriasis rubra
pilar, eccema de contacto,
dematitis atpica

Tinea incognito

---

Tratamiento de tia con

corticoides por error

Eritema con leve descamacin

y prurito leve-moderado

Eccema de contacto,
psoriasis, liquen simple
crnico

Ectotrix: invasin de la periferia del pelo; endotrix: invasin del interior de la vaina del pelo; (+): con componente inflamatorio activo; (-): sin componente inflamatorio.

un tratamiento antifngico sistmico. Debemos diferenciar la

onicomicosis de patologas como la psoriasis ungueal (donde la afectacin de las uas es bilateral y simtrica) y de las
paroniquias (donde no hay onicodistrofia y la infeccin principal est en los pliegues ungueales). Se puede encontrar el
tratamiento emprico de las onicomicosis en el protocolo de
tratamiento emprico de las infecciones cutneas.

Pitiriasis versicolor
El agente causal son los hongos del gnero Malassezia, como
M. furfur o M. globosa, aunque los datos epidemiolgicos actuales no permiten saber cul es ms prevalente22. Este microorganismo se encuentra en la flora habitual de la piel,

sobre todo en reas seborreicas. Cuando se dan las condiciones adecuadas puede convertirse en un agente patgeno. Los principales factores predisponentes son el calor, la
humedad, el tratamiento con corticoides, la inmunosupresin, los anticonceptivos orales y la sudoracin excesiva.
La incidencia de la enfermedad aumenta en los meses de
primavera y verano. Las alteraciones de pigmentacin de
la piel que se producen estn en relacin por el bloqueo de
los rayos del sol, la produccin de metabolitos despigmentantes como el cido azelaico, e incluso el dao directo de
los melanocitos.
Puede presentarse de tres formas distintas: papuloescamosa, invertida o foliculitis. La pitiriasis versicolor papuloescamosa se presenta como mculas hipo o hiperpigmentadas que suelen ser asintomticas o levemente pruriginosas.

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INFECCIONES CUTNEAS

Suelen aparecer en el pecho, espalda, abdomen y zonas

proximales de las extremidades. La cara y el cuero cabelludo tambin pueden afectarse, sobre todo en la infancia.
La descamacin es muy fina, es caracterstico el signo de la
uada (se observa descamacin fina al rascarlo con la ua).
El diagnstico diferencial debe hacerse con la pitiriasis
alba, pitiriasis rosada, la dermatitis seborreica y el vitligo.
En la pitiriasis versicolor invertida, las lesiones son mculas
eritematosas en reas de flexin. Deben considerarse otros
diagnsticos como la psoriasis invertida, las infecciones
por dermatofitos y la pitiriasis rosada atpica23. En el caso
de la foliculitis por Malassezia ssp., las lesiones aparecen en
el pecho o espalda de adolescentes, principalmente, y suelen provocar prurito. El anlisis microbiolgico ayuda a
diferenciarla de una foliculitis bacteriana.
La clnica es suficiente para el diagnstico. Se pueden
visualizar los hongos al microscopio con una tincin de
azul de metileno (presentan un aspecto de espaguetis con
albndigas). La luz de Wood tambin es til, se visualizan
las lesiones con una fluorescencia anaranjada. Se puede
tratar con antifngicos tpicos (2 veces al da durante 15
das) junto con champs de sulfuro de selenio. Las formas
severas requieren itraconazol oral (200 mg diarios durante
una semana).

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors.
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