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SERVICIOS DE EMERGENCIAS : LA IMPORTANCIA DEL DISEO

ESTRUCTURAL
Dr. Guillermo Rubn Cubelli (MAAC FACS CCPM)1

Evolucin histrica del concepto de la Medicina de Urgencias


Puede decirse que la urgencia mdica existe desde la misma aparicin
del hombre sobre la faz de la tierra. Su contacto con el medio ambiente, otros
seres vivos, y, obviamente, otros hombres, lo han hecho vctima de situaciones
en las que repentinamente su salud e integridad fsica fueron amenazadas.
Y esta situacin persiste el da de hoy.
Con el progreso de la humanidad y la aparicin y posterior evolucin de
ciencia y tecnologa, el abordaje de las urgencias fue cambiando, pero no sera
hasta los ltimos aos en que tomara la emergencia un perfil propio como
patologa.
Por eso, para seguir un breve discurrir histrico de la atencin
intrahospitalaria ante las urgencias y emergencias, deberemos echar un vistazo
a la historia de la institucin hospital.
El trmino hospital tiene su origen en hospicio, albergue de pobres
y menesterosos. Sobre todo en la Edad Media, eran los sitios donde los
pacientes se hospedaban. La funcin principal de estos establecimientos era
ayudar a bien morir, desprovistos de fundamentos cientficos, incluso con
menos intencin de curar que los templos de Esculapio y sus prcticas de
hibernacin. Los objetivos de aquel momento eran la caridad y el aislamiento,
y, por supuesto, la atencin de urgencias y emergencias no contaba con ningn
tipo de prctica programada.
En Latinoamrica, el primer hospital lo fundara Hernn Corts en
Mxico, durante el ao de 1524, con el nombre de Hospital de Jess. En
Argentina, ochenta y siete aos despus, se fundara el Hospital San Martn de
Tours, cumplindose una disposicin de Hernandarias de 1605.
La fisonoma del hospital no cambiara sustancialmente hasta el
Siglo XIX, cuando se abre el campo de la ciencia y la tecnologa con
numerosos investigadores, como Pasteur y Lister entre los ms prominentes.
Se concibe la Sala con doble hilera de camas y la separacin en boxes. Pero
lo ms importante, comienza el estudio de las causas de la enfermedad y el
ensayo de posibles esquemas teraputicos.

Jefe de Emergencias del Hospital Interzonal General de Agudos EVITA, Lans, Buenos Aires y de la
Corporacin Mdica de General San Martin

Para fines del Siglo XIX y comienzos del XX, el hospital se va


profesionalizando, tanto en las reas mdicas como paramdicas, y se atiende
solamente a la demanda espontnea.
Con el fin de llevar a cabo el seguimiento de los pacientes luego del alta,
y controlar la respuesta al tratamiento, surgen los consultorios externos.
Simultneamente, va establecindose el concepto de la Guardia Mdica, donde
los pacientes pueden ser atendidos en una especie de consultorio que queda
abierto las veinticuatro horas, y los cirujanos practican operaciones de
urgencia.
En 1956, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definira al hospital
como:
una parte integrante de la organizacin mdico social cuya funcin es la de
proporcionar a la poblacin atencin mdica completa, tanto preventiva como
curativa, y cuyo servicio de consultorio externo alcanza a la familia en el hogar.
El hospital es tambin un centro para la preparacin y adiestramiento del
personal que trabaja en salud y adems un campo de investigacin biosocial.
Se llega a la concepcin de la atencin integrada, accesible, eficaz y
eficiente. El hospital trabaja con un rea programtica, y una de infuencia, que
habitualmente no se corresponde exactamente con la anterior, pero destina
programas de salud a los individuos y el medio2.
Los hospitales cambian en su concepcin, organizacin, modos de
financiamiento, llegndose a las formas de descentralizacin y autogestin, y
hasta en sus estructuras arquitectnicas, prefirindose nuevamente las
estructuras horizontales a las verticales.
Pero en cuanto a la atencin de la emergencia, persiste la antigua visin
de Guardia Mdica, entendida como un policonsultorio, atendido por
profesionales con diferentes especialidades, dispuesto cada uno a evacuar la
consulta que le corresponde.
Sin embargo, la emergencia ha cambiado en los ltimos aos.

Como cita Asenjo, las modificaciones en el rea de la atencin mdica


2

PRESSAL: Hospital Pblico de Autogestin. Bs.As.,1999.

son permanentes; y, en los ltimos tiempos, el ritmo del cambio se ha


acelerado. En este sentido, se reconoce que la atencin de urgencia, tanto en
la etapa pre como intrahospitalaria, viene sufriendo una creciente y progesiva
demanda social 3.
No es casual el surgimiento universal de la Emergentologa como nueva
especialidad con perfil propio.
En 1985, ya sealaba Giani4 que los servicios de emergencia han
aumentado su complejidad en lo tecnolgico y estructural como consecuencia
del explosivo desarrollo cientfico ocurrido en las ltimas dcadas. Tambin se
han incrementado las patologas originadas de la violencia, descontrol del
trnsito, ansiedad social y otras formas
de patologa comunitaria.
La medicina de urgencia, como especialidad en s misma, es el resultado
de un desarrollo histrico particular.
Por muchos aos, constituyendo no ms que un ttulo abarcativo de
fragmentados conocimientos pertenecientes a distintas especialidades, tuvo su
equivalente pragmtico en las ya referidas guardias mdicas,
policonsultorios en los que cada especialista atenda las consultas que
correspondan a su perfil profesional.
Los cambios producidos en el conocimiento mdico, y el surgimiento del
trauma como principal causa de muerte en las primeras dcadas de la vida,
con su caracterstica de entidad propia, fueron modificando la actuacin de los
planteles profesionales, transformando las guardias mdicas en servicios o
departamentos de urgencias o emergencias, dando lugar al desarrollo de
una nueva disciplina, particular y definida, la medicina de urgencia o
emergentologa o emergenciologa, segn distintos autores, buscando
aproximar el lenguaje a una realidad nueva5.
El anlisis de los actuales servicios intrahospitalarios de emergencia en
nuestro pas, demuestran que an se conserva el antiguo sistema de
policonsultorio de guardia, pretendindose con l, hacer frente a la demanda de
la emergencia con su nuevo perfil. Y todo esto, en una concepcin de hospital
del siglo pasado, con atisbos de una descentralizacin y una autogestin
declamadas, pero apenas esbozadas en la prctica.
Vivimos el momento del desafo, de transformar la Guardia Mdica en un
Departamento de Urgencias, dentro adems, de un nuevo concepto de
hospital.
3

Asenjo, MA; Bohigas, LL; Trila, A.; Prat, A: Gestin diaria del hospital. Masson S.A. Barcelona,
1999.
4
Giani, C; Fryc, V; Cadullo, JC; Mohadeb, M; Bilinsky, V: Circuito de alto riesgo en la atencin de las
emergencias quirrgicas graves. Resultados. Rev Argent Cirug ,1985;48:2203-2210.
5
Cubelli, GR; Muro, M; Neira, J; Punk, O: Curso Bianual de Emergentologa. Congreso Panamericano
de Trauma. Miami, 1997.

Dentro de esa transformacin, el replanteo de los espacios debe ser


adecuado al concepto de lo que se entiende por Emergencia en el siglo XXI.

PLANTA FSICA DE UN REA DE URGENCIAS


Teniendo en cuenta que cada hospital tiene su fisonoma, complejidad e
historia, el rea destinada a la Emergencia, adquirir matices peculiares de
acuerdo a la institucin en que se halla inserta. De ah que tan slo pueden
describirse algunas caractersticas generales.
Vas de acceso: Deben estar expeditas al mximo, tanto en lo que hace
a la llegada de vehculos trasladando pacientes urgentes al hospital,
como a la circulacin dentro del Servicio y desde otras reas internas. La
entrada al Servicio de Emergencias debe estar bien diferenciada y
sealada, y ser independiente del acceso general del hospital, para que
no interfieran ambas circulaciones.
Ubicacin: En zona diferenciada del resto del hospital, con comodidad
tanto para el traslado de camillas, como para la Espera de pacientes y
familiares.
Admisin: Cumpliendo con las caractersticas antes sealadas para
esta rea particular, debe ubicarse prxima al ingreso de pacientes tanto
ambulatorios como en camilla, para recibir al paciente y llevar a cabo el
Triage. Debe disponer de los metros cuadrados suficientes para albergar
las sub-reas correspondientes y estar equipada con las conexiones de
comunicaciones e informtica adecuadas.

Triage: A travs de un breve interrogatorio dirigido, basado en el motivo de


consulta, el paciente es categorizado y as puede ser derivado al rea de
atencin que le corresponde. En algunos pases, el triage est a cargo de
personal de enfermera especialmente entrenado.

Comunicaciones: Las comunicaciones entrantes y salientes del Hospital,


tanto telefnicas como radiales deben estar concentradas en el rea de
Admisin de la Emergencia, ya que son un recurso crtico para el
desempeo de la tarea especfica de la urgencia.

Seguridad: Otro subsector a compartir el espacio fsico de la Admisin. Al


igual que Comunicaciones, Seguridad no puede permanecer en un espacio
aparte, separado de la actividad hospitalaria de veinticuatro horas. Adems,
los servicios de urgencias atienden, entre su poblacin normal, a los
pacientes potencialmente peligrosos, ya sea por consumo de drogas
alcohol, como violentos y psiquitricos excitados. Ante la concurrencia de

vctimas mltiples, especialmente en caso de accidentes, el personal de


seguridad colabora en la organizacin y el ordenamiento de la atencin.
reas de atencin de pacientes: Como expusiramos anteriormente,
las reas principales de asistencia se pueden agrupar, en primera
instancia, en un sector de pacientes ambulatorios, y otro para pacientes
que ingresen en camilla. De acuerdo a la complejidad que adquiera el
Departamento o Servicio, pueden llegar a instalarse: cubculos o boxes
de atencin, salas de reanimacin (shock-rooms), rea de observacin
de pacientes y batera de consultas externas (fast-track). En los
prrafos previos ya hemos apuntado las caractersticas de estas
distintas reas. Lo importante recalcar a es que, variando de una
institucin a otra, las tres reas fundamentales de atencin sern
consulta, reanimacin, observacin de pacientes, reas que se
combinarn y presentarn diferentes fisonomas, pero que sern la base
de sustentacin de la Emergencia.

Cubculo o box de atencin: Tericamente para dar atencin a pacientes


urgentes no crticos, y que tampoco pueden ser derivados a un rea de
consulta ambulatoria. .

9 Cuntos boxes necesita el Servicio? En una estructura donde toda la


atencin pasa por cubculos o boxes, se considera que stos, deben
contar con una superficie de aproximadamente 10 12 m2 y disponer de
todos los elementos necesarios para una atencin adecuada. Se calcula 1
cubculo por cada 12 a 14 pacientes/da, pero solamente contando con
una salida rpida de los mismos una vez asistidos. Si, en cambio,
partimos de una estructura que combina puestos de consulta rpida
ambulatoria (fast-trach), salas de reanimacin (shock-room) y reas de
observacin de pacientes, los clculos varan. Tambin se deber calcular
de distinto modo de acuerdo al perfil del Hospital ( no es lo mismo un
hospital base de una comunidad, que uno de referencia al que se deriva
gran cantidad de pacientes crticos).
Analizndose los motivos de consulta en sus diferentes proporciones
(emergencias, urgencias, consultas no urgentes), puede calcularse la
cantidad de puestos de atencin en shock-room, cubculos de
reanimacin/observacin, consultorios.
Si pudiramos estimar las consultas a Emergencias, referidas a 1.000
habitantes y a un ao, podramos hablar de frecuentacin, la cual variar
de acuerdo al pas y a la zona de un pas. Esta frecuentacin, estar
condicionada por distintos factores:
Edad de la poblacin : Dividiendo la poblacin de menos de 20 aos,
por la comprendida entre 30 y 50; obtendremos el ndice de Fritz , que
si es igual o superior a 1.60 significa que la poblacin es progresiva; si
resulta igual o menor a 0.6 es regresiva; y cuando est entre ambas
cifras, estacionaria. El tipo de poblacin determinar la frecuentacin y el
tipo de consulta ms frecuente.

Accesibilidad: Si el hospital en que se halla el Servicio est cercano, y


las vas de acceso son adecuadas, se elevar su utilizacin.
Contencin primaria: Un buen sistema de atencin primaria, sea ste
de jurisdiccin provincial o municipal, disminuir el nmero de consultas
de baja complejidad al servicio hospitalario.
Gratuidad: Los sistemas de co-pago limitan las consultas innecesarias,
pero; en pases no desarrollados, impiden tambin el acceso a las
necesarias.

Reanimacin: Los pacientes realmente emergentes, deben disponer de un


rea de atencin inmediata (politraumatismos o trauma severo,
descompensaciones cardiovasculares y cuadros de shock
independientemente de su origen, intoxicaciones graves, comas de diversas
etiologas). La misma deber contar con todo el instrumental y aparatologa
necesarios para reanimacin y estabilizacin de pacientes crticos,
incluyendo equipos diagnsticos como porttil de rayos-x y ecografa, y
medios de estabilizacin quirrgica.

Consulta ambulatoria (fast track): Es en realidad, una batera de


consultorios dentro del rea de emergencias. Si bien, se sobreentiende que
un Hospital que desarrolle algn programa de resolucin rpida o demanda
espontnea durante la mayor cantidad de horas posibles (por ejemplo, de
8.00 a 20.00), no debera casi atender pacientes de consulta externa no
urgente, la realidad es que un buen porcentaje de pacientes que consultan
en Emergencias, pertenecen a ese grupo. Adems, tambin es evidente
que, durante determinadas pocas del ao, la atencin en Consultorios
Externos puede resultar insuficiente, pudindose entonces tambin echar
mano del rea de fast-track en esas circunstancias, empleando en la
misma incluso mdicos del staff de Consultorios destinados al refuerzo de la
prestacin. La decisin de establecer esta rea, responder al propsito de
darle cierto grado de prioridad a la patologa menor, con el fin de disminuir
la espera de la patologa no urgente y de descongestionar los servicios de
emergencia de pacientes no urgentes.
Se considera la necesidad de instalar esta rea, cuando el Servicio de
Emergencias atiende alrededor de 40.000 45.000 pacientes por ao, lo
que equivale, en instituciones organizadas, a calcular que a 1/3 de las
admisiones del Hospital pertenecen a Emergencias, y que de este Servicio
se interna 1 de cada 6 pacientes que se presentan a la consulta 6.
Las principales patologas derivables al sector de fast-track sern:
infecciones respiratorias altas, otalgias, dolores articulares, laceraciones
menores, lumbalgias, cefaleas y otras.
Esto implicar, entre otras cosas, que en las reas de reanimacin y boxes
de atencin, slo se admitirn pacientes crticos con alta demanda de
tiempo y complejidad de la atencin, llevando el stress del factor humano de

Schwartz, GR: Principles and Practice of Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, USA,
1992.

emergencia, hasta el lmite. Se calcula que el mximo de atencin que


puede ofrecer un mdico en este Sector ser de 2.5 pacientes/hora,
mientras que el que atienda fast-track, lo har con una frecuencia de 6 7
pacientes/hora.

Observacin: Los pacientes que deban permanecer varias horas en el rea


de emergencias, se ubicarn en una unidad de observacin, a fin de
controlar su evolucin o a la espera de resultados de imgenes o
laboratorio, o de una decisin de internacin o intervencin quirrgica.
Contando con un rea de estas caractersticas, el paciente est ms
confortable y recibe mejor atencin. De todos modos, los mismos cubculos
de atencin pueden servir para alojar pacientes en observacin una vez
superada la primera atencin. Esta rea cumplir su funcin siempre y
cuando no se transforme en una internacin encubierta.

Sala de yesos

Atencin de pacientes combativos: Conviene disponer de un cuarto acolchado


y con camilla provista de medios de sujecin
Sala/s de espera: Ubicada cerca de la admisin o, de existir, en el rea de
consulta ambulatoria. En lo posible, debe tratarse de un rea confortable, con
espacio suficiente para la presencia esperada de personas. A la vez, debe ser
clida y poseer los elementos mnimos de confort que puedan disminuir los
efectos adversos del momento crtico vivido por las personas que esperan, y
por el tiempo de demora. Entre ellos, telfono, baos, suficiente cantidad de
asientos cmodos, mquinas de bebidas). Tambin son tiles los elementos de
distraccin, como televisin, diarios, revistas, etc. Conviene contar con una
espera peditrica separada de la de pacientes adultos.
Depsito de elementos de transporte: Camillas, sillas de rueda, deben estar
ubicadas en un rea especfica, preferentemente cerca de la entrada de
vehculos, para acceder rpidamente a estos medios cuando se trasladan
pacientes que no son ambulatorios.
reas para personal: El personal mdico y paramdico, que comparte
muchas horas de trabajo en una actividad tan exigente y estresante, requiere
de reas de reunin y descanso, en lo posible no alejadas de las de atencin
de pacientes. Las ms importantes sern:
Personal mdico:
Vestuario
Estar o Sala de Mdicos : Con los elementos de confort necesarios para la
actividad profesional como as tambin para los horarios de relax.

Sala de Informes : Donde un profesional pueda, en un clima apropiado,


tenienedo en cuenta las condiciones en que se hallan familiares y amigos
de un paciente en Urgencias, brindar los informes necesarios, intercambiar
ideas y comentarios con los acompaantes de los pacientes.
Dormitorios Mdicos: Ya que la consulta es heterognea y no tiene
programacin horaria, el personal mdico debe descansar en los momentos
en que esto sea posible.

Personal no mdico:
Vestuario
Estacin de Enfermera
reas de apoyo :
Depsito : Debe contar con el mximo espacio posible, ya que el nmero
de elementos (material en general, material desechable y medicacin) que
se utilizan en un servicio de urgencias es casi infinito (Asenjo).
Limpieza : Puede hacerse la misma consideracin que con respecto a
Depsito, ya que es una actividad fundamental a desarrollarse durante las
24 horas.
Laboratorio : Cuando la organizacin de la Institucin, de la que el Servicio
de Urgencias forma parte lo permita, sera til contar con laboratorio
exclusivo para urgencias en la misma rea de atencin de los pacientes.
Sala de revelado : Las mismas consideraciones que para Laboratorio.
Esterilizacin : Tambin de acuerdo a la organizacin institucional, es bueno
recordar que o es prctico para un Servicio de Urgencias utilizar las
instalaciones centrales del Hospital, sino, como en el caso de laboratorio y
radiologa, tambin en esterilizacin, contar con estructura propia diseada
para su funcionamiento particular.
reas administrativas auxiliares :
Comprendern los espacios destinados a despachos de Jefatura de Servicio,
Secretara, Sala de Reuniones, Aula, Ateneo, Supervisin.

EQUIPAMIENTO
El Servicio/Departamento de Emergencias /Urgencias, es el lugar del
Hospital al que llega mayor cantidad de pacientes crticos en forma aguda, y en
etapa pre-diagnstica.

Esta simple enunciacin, hace lgica la trillada conclusin que : el


Servicio de Emergencias debe contar con los mejores medios diagnsticos y
teraputicos.
Sin embargo, y aunque parece que tal aseveracin es comprendida
intelectualmente, la asignacin de recursos que habitualmente se hace a las
reas de urgencias dista mucho de tenerla en cuenta. En verdad, lo que la
prctica diaria nos muestra es que, en general, se destina a la Guardia lo que
ya est viejo o no se necesita en otras reas, como Terapia Intensiva o
Quirfano, en general cuando stas reciben nueva tecnologa.
Independientemente de estas generalizaciones, todo Servicio de Urgencias
debe contar con elementos mnimos para su funcionamiento, como son:

Instrumental de primeros auxilios en los cubculos de atencin, sobre todo


en lo que hace a curacin y suturas de heridas, elementos para vas
parenterales.

Equipamiento especfico en Salas de Reanimacin (Shock-room): monitor,


oxicapngrafo, respirador, electrocardigrafo, sets para resolucin de
trastornos de la va area y respiratorios, reanimacin del shock y
cardiovascular en general, radiologa y ecogrfa porttil (hay centros de
trauma en el mundo con tomgrafo porttil), instrumental para reanimacin
operatoria.

Elementos de monitoreo y vigilancia en reas de observacin de pacientes.

Adecuados elementos de transporte (camilla de traslado con monitoreo


porttil y oxgeno como mnimo).

RESUMEN Y CONCLUSIONES
El progreso en el conocimiento mdico, el avance tecnolgico y los
cambio sufridosen las caractersticas de las entidades nosolgicas que
habitualmente componen el amplio espectro de motivos de consulta en un rea
de emergencias, han transformado en obsoleto el antiguo concepto de
guardia como policonsultorio de especialidades, para dar origen a los
modernos Servicios de Emergencia.
A su vez, stos han de insertarse en una institucin, hospital que ha
venido sufriendo transformaciones ms profundas an, desde ser un simple

hospicio en la Edad Media, pasando por distintas modalidades segn avanzaba


el conocimiento de la ciencia mdica, hasta los actuales modelos.
Sin embargo, los cambios son muy resistidos, y los actuales servicios
intrahospitalarios de emergencias no han podido desprenderse an del anterior
modelo.
Entre sus caractersticas ms importantes, las actuales reas de
urgencias presentan importantes demoras en la atencin de los pacientes. Esto
se debe a la heterogeneidad y discontinuidad en la demanda, que otorga al
servicio en cuestin un fuerte tinte de imprescindible improvisacin.
Por otra parte, al no existir an en nuestro pas la cultura de la
Emergencia como especialidad, los servicios o departamentos de emergencias
o urgencias no cuentan con planteles de profesionales especialmente
capacitados en esta disciplina.
Para redisear un Servicio de Emergencias de acuerdo a las
caractersticas que debera presentar, hay que considerar su necesidad,
estimando la frecuentacin a travs de edad de la poblacin, accesibilidad,
contencin primaria, gratuidad, eficacia, para lo que hemos construdo un
indicador que toma en cuenta los puestos de atencin, perodo, ndice de
ocupacin de aqullos y estancia media de los pacientes, eficiencia, equidad y
calidad.
Los puntos bsicos a modificar sern : Organizacin (con sus diferente
reas: admisin, atencin de pacientes), organigrama y circuitos; Estructura
fsica; Equipamiento y Recursos Humanos.