3

Fobia especfica
BAVANISHA VYTHILINGUM, M.B.
DAN J. STEIN, M.D., PH.D.

FENOMENOLOGA
La fobia especfica se define como el miedo circunscrito a un objeto
o situacin. Este miedo se caracteriza por ser intenso y persistente, y
se acompaa del deseo de evitar dicho objeto o situacin. Puesto que
los estmulos fbicos generalmente son aquellas situaciones que provocan miedo y aversin en la poblacin general, muchas personas con
este trastorno lo consideran normal. No obstante, el DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) subraya la discapacidad asociada a la fobia especfica, de tal forma que para efectuar el diagnstico es necesario que provoque deterioro de la actividad y/o malestar significativo (tabla 3-1).
La diferencia ms destacable entre los criterios del DSM-IV-TR y
los del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) es la
nueva denominacin, en virtud de la cual se cambi de fobia simple a
49

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Sntomas

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Tabla 3-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de fobia especfica
Criterios para el diagnstico de F40.2 fobia especfica [300.29]
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por
la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.
Nota: en los nios, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

Nota: en los nios este reconocimiento puede faltar.

Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios, evitacin de
sonidos intensos o personas disfrazadas)

fobia especfica. Ha habido una tendencia a considerar errneamente

las fobias como formas menos graves de un trastorno psiquitrico, pero
la denominacin de fobia especfica elimina el carcter engaoso de
trastorno benigno asociado al trmino simple (Marks, 1987). De esta
forma, tambin se consigue equiparar el DSM-IV-TR con la CIE-10
50

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evita(n) o se soporta(n) a costa de una intensa

ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales,
o bien provocan un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos, la duracin de estos sntomas debe haber sido de
6 meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica
asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno
de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Fobia especfica

(Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 10.a versin; OMS,

1992).
Los criterios DSM-IV-TR para la fobia especfica permiten explcitamente la aparicin de crisis de angustia en respuesta al estmulo temido. En cambio, los criterios del DSM-III-R, si bien no excluan la posibilidad de sufrir crisis de angustia, no la mencionaban, con la consiguiente confusin diagnstica.

Es muy frecuente que la fobia especfica coexista con otros trastornos, y que llegue a tener una comorbilidad del 65 % (Starcevic y Bogojevic, 1997). El factor pronstico ms importante de comorbilidad
es el nmero de temores, independientemente de su tipo y/o gravedad
(Curtis y cols., 1998). Los trastornos del Eje I que coexisten con mayor
probabilidad con la fobia especfica son otros trastornos de ansiedad
(Goisman y cols., 1998), siendo los ms frecuentes el trastorno por
estrs postraumtico (Goisman y cols., 1998) y la fobia social (Turner
y cols., 1991). Cabe sealar que la fobia especfica es nica a la hora de
predecir la persistencia de la fobia social. Por otra parte, se ha observado que el trastorno de angustia no complicado est asociado a una
menor incidencia de fobia especfica (Goisman y cols., 1998).
Los trastornos por consumo de sustancias tambin son frecuentes;
aproximadamente una dcima parte de los pacientes con fobia especfica presentan un consumo excesivo de alcohol (Sareen y cols., 2001).
La fobia especfica es un factor de riesgo independiente para el abuso
de alcohol, y se ha hallado una asociacin importante entre la primera y el segundo (Sareen y cols., 2001). Adems, se ha encontrado que
los hijos de alcohlicos presentaban mayor prevalencia de fobia especfica con respecto al grupo control (Mathew y cols., 1993).
La depresin concomitante tambin es frecuente (Curtis y cols.,
1998), sobre todo en los adolescentes. Un tercio de los adolescentes
diagnosticados de fobia especfica padece depresin comrbida (Essau
y cols., 2000). Adems, la fobia especfica, sobre todo con depresin
concomitante, es un factor de riesgo de suicidio. En un estudio realizado en pacientes con tentativas de suicidio se observ que, despus de
la depresin, la fobia especfica era el segundo diagnstico principal
ms frecuente (Rudd y cols., 1993).
51

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Caractersticas asociadas

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Algunos estudios menores sugieren que el sexo y la etnia pueden

influir en los patrones de comorbilidad en la fobia especfica. Fava y
cols. (1996) observaron que la probabilidad de que las mujeres deprimidas tuvieran una fobia especfica concomitante era mayor que en los
hombres deprimidos. En otro estudio menor, Ziedonis y cols. (1994)
encontraron que entre la poblacin cocainmana la fobia especfica era
ms probable en las mujeres que en los varones y en los afroamericanos que en los blancos. Sin embargo, existen pocos datos acerca de esta
cuestin, y es preciso llevar a cabo ms estudios para esclarecer si la
etnia y el sexo influyen realmente en la comorbilidad.
La relacin entre la fobia especfica y los trastornos de la personalidad
est menos demostrada que la comorbilidad con el Eje I. Sanderson y
cols. (1994) hallaron que los trastornos de la personalidad se presentaban con menor frecuencia conjuntamente con la fobia especfica, slo
en un 12 % de los sujetos. La relacin entre el tipo de trastorno de la
personalidad y la fobia especfica tampoco est clara. Alnaes y Torgersen
(1988) observaron una relacin entre los trastornos del grupo B, pero
no los del grupo C, y la fobia especfica. Sin embargo, Okasha y cols.
(1996) observaron una relacin entre el trastorno de la personalidad por
evitacin y la fobia especfica, mientras que Nestadt y cols. (1992) referan que puntuaciones ms altas en medidas de personalidad compulsiva estaban asociadas a un mayor riesgo de presentar fobia especfica.

La fobia especfica es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes, con prevalencias que oscilan entre el 4,7 % (Hwu y cols., 1989) y el
11,3 % (Kessler y cols., 1994). Esta diferencia se ha atribuido a problemas a la hora de definir cundo un temor se convierte en fobia. Muchos
estmulos inductores de fobias (como la sangre, las serpientes y las alturas) provocan miedo a muchas personas, y decidir cundo se trata de un
miedo irracional o excesivo depende de la valoracin que hagan los
investigadores (y quiz de sus propios temores). En cualquier caso, dos de
los estudios epidemiolgicos a gran escala, el estudio Epidemiologic
Catchment Area (ECA; Eaton y Kessler, 1991) y el National Comorbidity Survey (NCS; Magee y cols., 1996), revelaron tasas de prevalencia notablemente similares (11,25 y 11,3 %, respectivamente), a pesar de
haber empleado diferentes entrevistas estructuradas (Cuestionario de
52

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Epidemiologa

entrevista diagnstica [Diagnostic Interview Schedule, DIS]) frente a la

Entrevista diagnstica internacional compuesta [Composite International
Diagnostic Interview, CIDI]) y diferentes criterios diagnsticos (DSM-III
frente a DSM-III-R). Este dato coincidente sugiere que la fobia especfica es ms frecuente de lo que indica su prevalencia en el mbito clnico.
Numerosos estudios han confirmado que la fobia especfica es ms
frecuente en mujeres que en hombres, con tasas de prevalencia que
oscilan entre el 6 y el 26,5 % en mujeres, y de slo el 2,3 al 12,4 % en
hombres (Fredrikson y cols., 1996). Esta diferencia relacionada con el
sexo puede ser debida a que en las mujeres es ms frecuente el modelamiento de roles (Fredrikson y cols., 1996), lo que facilita la transmisin social de los temores y fobias. Segn Essau y cols. (2000), la prevalencia anual de fobia especfica en adolescentes es del 3,5 %, con ms
chicas que chicos que cumplen los criterios diagnsticos, mientras que
en un estudio realizado con nios de entre 4-12 aos de edad la prevalencia fue del 17,6 % (Muris y Merckelbach, 2000). El estudio ECA
(Boyd y cols., 1990) detect prevalencias ms elevadas de fobia especfica a edades ms tempranas.
En el estudio ECA (Eaton y Kessler, 1991) se encontraron claras
diferencias en funcin de la etnia, de tal forma que la prevalencia en
sujetos de raza negra era claramente ms elevada que en la poblacin
blanca o hispana. En los estudios llevados a cabo en Taiwn (Hwu y
cols., 1989) y Corea (Lee y cols., 1990), las prevalencias eran del 3,6 y
el 2,7 %, respectivamente, valores inferiores al 11,25 % encontrado en
el estudio ECA (Eaton y Kessler, 1991). Sin embargo, no queda claro
que esta diferencia est relacionada con la etnia y es posible que se deba
a que hayan variado los umbrales empleados para determinar cundo
un temor es irracional. Segn el estudio ECA, un factor de riesgo para
una prevalencia mayor de la fobia especfica era el bajo nivel socioeconmico (Boyd y cols., 1990).

EVALUACIN
A los pacientes con una fobia especfica se les debe realizar una evaluacin psiquitrica completa, centrada no slo en los sntomas fbicos
sino tambin en cmo afectan stos al nivel funcional, adems de deter53

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica

minar la posible presencia de otros trastornos concomitantes. Tambin

deben explorarse detenidamente las fobias concretas que presente el
sujeto. El DSM-IV-TR, por ejemplo, clasifica las fobias en cuatro categoras: de tipo animal, situacional, ambiental y sangre-inyeccionesdao) (v. tabla 3-1). Las ms frecuentes son las fobias situacionales y las
menos frecuentes las fobias a animales. En este apartado se da informacin sobre cada uno de estos subtipos.
Las fobias situacionales son del tipo de la acrofobia (miedo a las alturas) y la claustrofobia (miedo a los espacios cerrados). El inicio de las
fobias situacionales suele darse a edades ms tardas que las otras fobias
(Himle y cols., 1991), con una media de edad que se sita en la tercera dcada de la vida. Existen algunos datos que sugieren que las crisis
de angustia inesperadas son ms frecuentes en este tipo de fobia (Ehlers,
1995). En los pacientes con fobia situacional tambin se ha observado
una mayor incidencia de inicio espontneo de la fobia con respecto a
pacientes con otras fobias (Himle y cols., 1991). Se ha postulado que
las fobias situacionales estn relacionadas con el trastorno de angustia
y la agorafobia (Himle y cols., 1989), pero no todos los estudios lo han
confirmado (Antony y cols., 1997a).
Las fobias ambientales son el miedo a fenmenos como las tormentas
o el agua. Las fobias ambientales como categora no estn demasiado
bien estudiadas y todava no est claro que sea mejor considerarlas
como una categora aparte o como un subtipo de las fobias situacionales. Tampoco se ha especificado con claridad qu fobias se incluyen en
esta categora; por ejemplo, algunos autores consideran que el miedo a
las alturas formara parte de ella.
Las fobias a sangre-inyecciones-dao tienen una prevalencia del 3-5 %
aproximadamente (Bienvenu y Eaton, 1998) de la poblacin general.
Estas fobias son distintas a las otras porque se asocian a una reaccin
fisiolgica bifsica caracterstica. Cuando se enfrentan a estmulos fbicos, los pacientes normalmente presentan un incremento de la frecuencia cardaca, de la presin arterial y de la conductancia de la piel,
que gradualmente vuelve a la normalidad con la exposicin prolongada
(Marks, 1987). Sin embargo, en pacientes con fobias a sangre-inyecciones-dao, esta elevacin en la frecuencia cardaca y la tensin arterial es transitoria y a continuacin disminuye por debajo de los niveles
previos, dando lugar con frecuencia a desmayos (Thyer y cols., 1985).
54

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Estas fobias se inician normalmente en la niez o la adolescencia; muy

pocas veces en la edad adulta (Himle y cols., 1989). Estas fobias tienen
una incidencia notablemente familiar, y se ha propuesto que a su etiologa contribuyen el modelamiento y los factores genticos. Sin embargo, el hecho de que la concordancia entre gemelos monocigticos sea
mayor que entre bicigticos (0,59 frente al 0,08) sugiere que hay un
componente gentico en su adquisicin.
Las fobias a animales, como las del tipo sangre-inyecciones-dao,
tienden a iniciarse a edades ms tempranas que los otros subtipos, con
un promedio de edad de inicio de 7 aos (Himle y cols., 1989; Ost,
1992). Las fobias a animales son ms frecuentes en las mujeres, y
Fredrikson y cols. (1996) encontraron una tasa del 12,1 % en mujeres,
en comparacin con tan slo el 3,3 % en hombres. Las crisis de angustia son ms frecuentes en este tipo de fobia, adems de ser ms previsibles (Antony y cols., 1997a).
Los datos empricos sobre la validez de estos subtipos varan, siendo
mayores las pruebas para la fobia a sangre-inyecciones-dao y menores
para las fobias de tipo ambiental y situacional. Fredrikson y cols. (1996),
a travs de un anlisis factorial de la evaluacin del miedo a objetos y
situaciones potencialmente fotobicognicos en adultos, demostraron
que los sntomas de la fobia especfica se agrupaban en torno a tres factores: animal, sangre-inyecciones-dao, y un factor combinado de fobias
ambientales y situacionales. Un anlisis factorial confirmatorio en nios
(Muris y cols., 1999b) hall estos mismos resultados. Antony y cols.
(1997a) plantearon que sera mejor que determinadas fobias ambientales, como la fobia a las alturas, se clasificaran como un tipo de fobia
situacional y que, en vista de los problemas para clasificar determinados
tipos de fobias (p. ej., si la fobia a los puentes es una fobia situacional o
ambiental), sera ms adecuado eliminar totalmente la clasificacin y
simplemente nombrar la fobia especfica.

PATOGENIA
Fisiologa bsica y anatoma del miedo
Las emociones pueden agruparse en dos categoras en funcin de la
organizacin motivacional: agradables (asociadas a impulsos apetitivos)
55

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica

y desagradables (asociadas a reacciones defensivas). Son las reacciones

defensivas que producen los componentes emocionales y fisiolgicos
asociados al miedo y la ansiedad (Konorski, 1967).
Varias estructuras del cerebro participan en la generacin de la
ansiedad, pero es la amgdala, una estructura en forma de almendra
situada en el interior del lbulo temporal, el elemento fundamental
tanto de la experiencia del miedo como de la adquisicin del miedo.
La entrada de informacin a la amgdala se efecta a travs de sus
ncleos lateral y basolateral y la salida se produce a travs del ncleo
central, del que parten proyecciones extensas que intervienen en diferentes aspectos del miedo. La informacin de salida puede dividirse en
dos grandes clases: inmovilidad somatomotora (freezing) y accin
defensiva (respuesta de lucha-huda; Penick y cols., 1994).
Cuando un estmulo se asocia a una amenaza, en las futuras exposiciones al estmulo se producir una respuesta intensa de sobresalto. Este
fenmeno se denomina sobresalto potenciado por el miedo (Brown y cols.,
1951). Aqu, el ncleo central de la amgdala desempea un papel
importante; si se lesiona el ncleo, se bloquea la respuesta de sobresalto en animales previamente sensibilizados (Hitchcock y Davis, 1986).
Otras estructuras, como el hipocampo, intervienen en las respuestas
defensivas, como la de evitacin de los estmulos temidos.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH) tiene un efecto de
potenciacin ansiognica sobre la respuesta de sobresalto (Liang y cols.,
1992). Los principales receptores que intervienen se encuentran en el
ncleo del lecho de la estra terminal (una zona prxima pero distinta de
la amgdala). Se ha observado que la potenciacin por parte de la CRH
tiene efectos duraderos (Lang y cols., 2000). Es posible que el ncleo del
lecho de la estra terminal intervenga en la ansiedad (una emocin duradera), mientras que la amgdala intervenga en el miedo (que es ms pasajero). Las neuronas del ncleo central de la amgdala liberan CRH y se
proyectan hacia el ncleo del lecho (Sakanaka y cols., 1986), de modo que
la activacin de la amgdala activa a su vez y a largo plazo el ncleo del
lecho por la accin de la CRH, con un efecto ansiognico prolongado.

Aplicacin a la fobia especfica

Las presas detectan de inmediato las amenazas (Dawkins y Krebs,
1979), y parece razonable sugerir que los seres humanos tambin ac56

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

tan de forma parecida, reaccionando rpidamente ante las seales

de peligro incluso cuando stas son breves o poco claras. Seligman
(1971) propuso que los seres humanos tienen una predisposicin biolgica a adquirir determinados miedos; de acuerdo con las seales
aprendidas evolutivamente, determinados miedos se aprendern ms
rpidamente y con menor exposicin. Lang sugiri (1985), adems,
que el sistema amigdalino estaba hiperactivado en la fobia especfica,
de forma que se activaba rpidamente ante estmulos incluso de escasa potencia.
Puede postularse que la fobia especfica es una activacin anmala
del circuito neuronal del miedo, y que da lugar a fobias como consecuencia de los miedos preparados evolutivamente. Los sntomas pueden explicarse por la activacin de la amgdala y por la activacin diferencial de diversas vas eferentes, lo que explicara, por ejemplo, el
descenso de la tensin arterial y los desmayos en la fobia a sangreinyecciones-dao, en la que se activara de forma preferente el circuito que se proyecta hacia el ncleo dorsomedial del nervio vago.
Cada vez existen ms datos clnicos que confirman la implicacin
de este tipo de circuitos del miedo en la fobia especfica. Una demostracin ms contundente proviene de los estudios mediante tomografa por emisin de positrones de pacientes con fobia especfica, en los
que se observaba un incremento de flujo sanguneo en la corteza paralmbica y la activacin de los circuitos neuronales en la amgdala, el
tlamo y el estriado (Wik y cols., 1996).
Tambin se ha recurrido a estudios de provocacin con CO2 para
explorar los circuitos del miedo en la fobia especfica, pero se han obtenido resultados poco concluyentes. En un estudio con CO2 al 35 %,
los sujetos con fobia situacional pero sin fobia a animales presentaron
un aumento de la ansiedad en comparacin con los sujetos control
(Verburg y cols., 1994), lo que sugiere una posible relacin entre la
fobia situacional y el trastorno de angustia. Sin embargo, en un segundo estudio (esta vez utilizando CO2 al 5,5 %), las respuestas de los
pacientes con fobia especfica se encontraban entre las de los pacientes con trastorno de angustia y las de los sujetos control (Antony y
cols., 1997b). En los pocos parmetros en los que los subgrupos de fobia
especfica diferan entre s, el grado ms alto de respuesta se observ
en la fobia situacional y ambiental. Es posible que la fobia especfica
57

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

comporte una menor activacin del sistema del miedo, a diferencia

de la activacin que se produce en el trastorno de angustia, que es
ms general.

Modelos etiolgicos
Se ha planteado la importancia de una alteracin en la activacin
del circuito del miedo en la fobia especfica, pero por qu se produce
esta activacin? Se han propuesto dos modelos etiolgicos: condicionamiento modificado y no asociativo.

El condicionamiento modificado es similar al condicionamiento

clsico, pero, al intentar explicar por qu en muchos pacientes no se
produce ningn tipo de condicionamiento, se ha postulado que se
olvida el acontecimiento condicionante. Cmo puede olvidarse un
condicionamiento pero conservarse la memoria emocional? Existen
dos circuitos para la adquisicin del miedo: un circuito subcortical
rpido, que se transmite directamente del tlamo a la amgdala, y un
circuito cortical ms lento pero que tiene acceso al hipocampo y est
involucrado en la formacin de recuerdos explcitos (Tillier y cols.,
1997).
Se ha postulado que o bien existe un retraso madurativo en el circuito cortical, de tal manera que se codifica la memoria emocional pero
no la explcita (Jacobs y Nadel, 1985), o bien que, bajo estrs, la liberacin de CRH y cortisol deteriora la funcin hipocmpica (Bremmer
y cols., 1995) pero no deteriora o incluso potencia la funcin de la
amgdala (McGaugh y cols., 1993). En cualquiera de estos dos casos,
los recuerdos emocionales se forman sin que haya memoria explcita.
Este modelo tiene algunos inconvenientes (Rachman y cols., 1987).
Primero, se ha puesto de manifiesto que las fobias se agrupan en distintas categoras, mientras que el condicionamiento propone que todos
los estmulos son susceptibles de inducir temor. La teora de preparacin para la adquisicin del miedo de Seligman (1971), segn la cual
los seres humanos estn biolgicamente preparados para desarrollar
determinados miedos a consecuencia de factores evolutivos, puede, sin
embargo, utilizarse para complementar este modelo. Segundo, muchos
pacientes experimentan condicionamiento aversivo pero no presentan
58

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Modelo del condicionamiento modificado

Fobia especfica

fobias, lo que sugiere que hay otros factores implicados. En cambio, hay
pruebas que corroboran la existencia de modos indirectos y vicariantes
de inicio de las fobias (Rachman y cols., 1987).

Los modelos no asociativos postulan que determinados miedos

intrnsecos forman parte del desarrollo normal y que las fobias especficas son el resultado de la falta de habituacin a estos miedos intrnsecos (Menzies y Clarke, 1995). Por ejemplo, en la etapa previa a
empezar a andar es normal que todos los bebs tengan miedo a las alturas. En experimentos visuales realizados con precipicios (Gibson y
Walk, 1960), en los que se coloca una pizarra transparente sobre una
tela dibujada que luego se retira para producir la ilusin de la existencia de un precipicio, los bebs se niegan a atravesarlo. Sin embargo,
cuando maduran y empiezan a andar, comienzan a perder este miedo.
Es posible que la no habituacin pueda llevar al desarrollo de la acrofobia. Se ha postulado que la no habituacin se produce como consecuencia de no haber aprendido de la experiencia o por la falta de una
exposicin segura (Menzies y Clarke, 1995).
Las demostraciones empricas a favor del modelo no asociativo son
muy limitadas. Los estudios con gemelos revelan que la herencia de
las fobias especficas es moderada (0,3-0,4), dato que es congruente
con este modelo (Kendler y cols., 1992). En un estudio reciente,
Kendler y cols. (2002) analizaron el modo de adquisicin de los miedos en gemelos. Proponan que si el desarrollo de fobias especficas
estaba relacionado con la exposicin traumtica (como con el condicionamiento modificado), el grado de estrs ambiental asociado al
inicio del miedo correlacionara inversamente con la propensin
endgena a las fobias. Es decir, en gemelos capaces de recordar un
trauma asociado al inicio del temor, el ndice de fobias sera inferior
en su cogemelo, con respecto a los gemelos incapaces de recordar el
acontecimiento. Sin embargo, no se encontr que el riesgo de presentar fobias fuera elevado en el cogemelo de gemelos que no recordaban cmo haban adquirido el miedo, y el riesgo de fobias no era
ms bajo en el cogemelo en parejas de gemelos que haban sufrido
traumas importantes. Adems, en los gemelos fbicos no se observ
ninguna relacin significativa entre los niveles de neuroticismo y el
59

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Modelos no asociativos

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

modo de adquisicin del miedo. Los autores concluyeron que sus

datos no eran compatibles con una teora de condicionamiento/
aprendizaje sino que sugeran que la vulnerabilidad a las fobias es en
buena parte innata.

El asco (aversin o repugnancia) es una respuesta emocional ante la

amenaza de transmisin o contaminacin por enfermedades (Rozin y
Fallon, 1987). El asco puede desempear un papel concreto en la gnesis de una fobia especfica, sobre todo en las fobias a animales pequeos. Matchett y Davey (1991) encontraron una asociacin positiva
entre la valoracin del asco y las puntuaciones obtenidas en el apartado de animales del Fear Survey Schedule (Inventario general de miedos).
Estos resultados ya han sido replicados.
Tambin se ha observado una correlacin entre las puntuaciones
de asco que dan padres e hijos (Davey y cols., 1993), y la sensibilidad
paterna al asco es un buen factor pronstico de los miedos de sus hijos
a animales pequeos. Las nias con fobia a las araas, en comparacin con los sujetos control, sentan mayores niveles de repugnancia
y consideraban que las araas eran ms desagradables. Despus del tratamiento, la reduccin del miedo discurra paralela al descenso del
nivel de asco que provocaban las araas (de Jong y cols., 1997).
Es posible que la contribucin del factor asco en las fobias sea especfica del subtipo, ya que est limitada a las fobias a animales pequeos y a sangre-inyecciones-dao. Es posible que el desvanecimiento
que se produce en la fobia del tipo sangre-inyecciones-dao intervenga el mecanismo vagal del asco (Levenson, 1992). Como conjetura, podra decirse que los pacientes con fobia a los animales no se
desmayan porque la activacin simptica contrarresta la activacin
parasimptica. Existen algunos datos empricos a favor de esta idea:
en la fobia a la sangre-inyecciones-dao, la exposicin a estmulos
visuales produce ms asco que miedo, mientras que en la fobia a las
araas, se experimenta miedo y asco en igual medida (Tolin y cols.,
1997).
El asco puede subyacer a un amplio abanico de trastornos de ansiedad (Phillips y cols., 1998). En nios normales en edad escolar, por
ejemplo, la sensibilidad al asco correlacionaba positivamente con
60

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Papel del asco

Fobia especfica

numerosos trastornos de ansiedad, y tambin se encontraron asociaciones entre la sensibilidad al asco y la ansiedad rasgo (Muris y cols.,
1999a). Sin embargo, cuando se controlaban las puntuaciones de sensibilidad al asco para el factor ansiedad rasgo, la correlacin entre asco
y trastornos de ansiedad desapareca, salvo en las fobias especficas,
donde se mantena una correlacin moderada. As, es posible que en
muchos trastornos de ansiedad la sensibilidad al asco no sea independiente de la ansiedad rasgo, pero en una fobia especfica puede
constituir un factor independiente de vulnerabilidad.

En las fobias, la farmacoterapia est menos estudiada que la psicoterapia. No obstante, diversos estudios sealan que la medicacin es un
tratamiento til, solo o en combinacin con psicoterapia.
En un primer estudio se observ la eficacia de la fenelzina, un inhibidor de la monoaminooxidasa, en pacientes con un abanico de fobias
diferentes, entre ellas la fobia social, la agorafobia y las fobias especficas. Sin embargo, ahora este frmaco se utiliza muy poco por sus inconvenientes y problemas asociados. La imipramina, un antidepresivo tricclico, tambin se ha utilizado en el tratamiento de la fobia especfica,
pero las comparaciones con un placebo no han revelado que aporte
ninguna ventaja clara (Zitrin y cols., 1983).
Asimismo, se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) son eficaces en la fobia especfica.
Existen varios estudios de caso que sealan su eficacia en el tratamiento
de las fobias especficas (Abene y Hamilton, 1998), y un estudio menor
doble ciego (Benjamin y cols., 2000) descubri que la paroxetina funcionaba mejor que el placebo. Los ISRS pueden ser especialmente tiles en mbitos sanitarios en los que no puede ofrecerse psicoterapia o en
casos en que aparecen enfermedades concomitantes que tambin responden a estos frmacos. En la figura 3-1 se propone un algoritmo de
tratamiento.
Las benzodiazepinas son tiles cuando es necesario realizar una intervencin inmediata, pero la relacin entre el riesgo y el beneficio recomienda no tomarlas de forma prolongada. Asimismo, no existen resul61

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

FARMACOTERAPIA

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Figura 3-1.

Algoritmo para el tratamiento de una fobia especfica.

Diagnstico de fobia especfica

NO
Terapia
de exposicin

Comorbilidad

S
Sin respuesta o respuesta parcial
Terapia de exposicin; si existe
depresin u otro trastorno de
ansiedad concomitante,
considerar la posibilidad de
aadir un ISRS
Aadir un ISRS

Aadir terapia
cognitiva

ISRS, inhibidor de la recaptacin de serotonina.

tados concluyentes acerca de los -bloqueantes para casos como la fobia

a volar (Campos y cols., 1984).

La psicoterapia constituye el puntal del tratamiento de las fobias

especficas. Las psicoterapias pueden dividirse en tratamientos conductuales y cognitivos dependiendo de su fundamento terico. En la
prctica, suele recurrirse a una combinacin de ambas estrategias. Sin
embargo, en este captulo se comenta cada estrategia por separado y
luego se analiza la terapia combinada.

Estrategias conductuales
Las estrategias conductuales se basan en las teoras conductuales de
las fobias, que, como se ha comentado antes, ponen de relieve las expe62

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

PSICOTERAPIA

Fobia especfica

riencias de aprendizaje o la falta de habituacin a situaciones especficas. Las estrategias conductuales se dirigen, por tanto, a desaprender
o corregir un aprendizaje no adecuado. El pilar de la intervencin
conductual en la fobia especfica es la terapia de exposicin. Esta terapia, que consiste en la exposicin gradual al estmulo temido hasta que
desaparece la respuesta de miedo, puede llevarse a cabo de varias formas (Craske y Rowe, 1997):

Junto a la terapia de exposicin normalmente tambin se utilizan

tcnicas de relajacin, incluidos el entrenamiento en relajacin progresiva y los mtodos de respiracin.
Ya se ha mencionado que la terapia conductual consiste en desaprender el miedo, pero a travs de qu mecanismos se produce este
fenmeno? Se han propuesto varias teoras para explicar el proceso.
La habituacin es el proceso mediante el cual la intensidad de la respuesta disminuye con la presentacin repetida del estmulo. Groves y
Thompson (1970) sugeran que la conducta observada es el resultado
de la suma de dos procesos: la sensibilizacin (aumento de la capacidad
de respuesta con la presentacin repetida del estmulo) y la habituacin. Existen datos empricos a favor del papel que desempea la habituacin en la terapia de exposicin. Los pacientes con una fobia especfica que muestran una mayor habituacin fisiolgica obtienen
mejores resultados globales (Marshall, 1988). Adems, algunas variables independientes, como el nivel de activacin (arousal), la dependencia de sustancias y la frecuencia y complejidad de la estimulacin,
influyen de igual forma en la habituacin y en la reduccin del miedo
durante la exposicin (Rachman y cols., 1987).
La habituacin como mecanismo explicativo nico de la eficacia
de la terapia de conducta tiene, sin embargo, algunas limitaciones. Los
63

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

1. Mediante la imaginacin o en vivo.

2. De forma gradual frente a intensa (a veces denominada de inundacin).
3. De forma dirigida por el terapeuta frente a autodirigida.
4. Manteniendo la exposicin hasta que desaparece la ansiedad frente a terminar en el punto de mxima ansiedad, para despus volver
a exponerse cuando disminuye el nivel de ansiedad.

temores persisten a pesar de la presentacin repetida del estmulo.

Adems, la inundacin es una terapia efectiva para las fobias, pero la
habituacin se ve dificultada ante estmulos intensos (Rachman y
cols., 1987). La terapia de exposicin tiene efectos a largo plazo, mientras que la habituacin es un proceso transitorio que acaba produciendo la deshabituacin de modo natural en ausencia de exposicin
al estmulo.
La extincin es otro mecanismo propuesto para explicar la eficacia
de la terapia conductual. Hace referencia a la disminucin de la respuesta de miedo al enfrentarse repetidas veces con el estmulo temido
sin que aparezcan consecuencias aversivas. Como consecuencia se
genera una asociacin sin que est presente el miedo. Bouton (2002)
ha postulado que durante la extincin no se borra el significado excitador del estmulo temido sino que se aprende un significado inhibidor.
El contexto es importante para determinar qu recuerdo se recuperar (p. ej., una serpiente dentro de una canasta no se considerar peligrosa, mientras que una que est en la selva, s). La reaparicin del
temor tras la terapia se considera, por tanto, una recuperacin contextual del significado excitador. Los postulados de Bouton tienen
algunas implicaciones teraputicas: para obtener una respuesta completa ser necesaria la exposicin prolongada en diversos contextos y
en contextos naturales.
Otro mecanismo propuesto para la terapia de exposicin es una alteracin en la exactitud de prediccin del paciente fbico. Normalmente,
los pacientes con fobia especfica sobrevaloran el grado de amenaza.
Expuestos repetidamente sin consecuencias adversas, los individuos
aprenden a predecir las consecuencias con mayor exactitud y, por tanto,
presentarn un nivel inferior de ansiedad (Rachman y cols., 1987). Sin
embargo, todava no se ha confirmado empricamente esta sugerencia
(van den Hout y cols., 1997).
Cada vez hay mayor inters por la neurobiologa de la extincin. Los
primeros trabajos sugeran que la liberacin de endorfinas en respuesta
al miedo fomenta la extincin reforzando el comportamiento de acercamiento o reduciendo la aversin ante la exposicin. Existen algunos
datos empricos a favor de esta idea: la administracin de naloxona, un
antagonista opiceo, dificultaba la exposicin por medio de la imaginacin de una forma ms significativa que los placebos con solucin salina
64

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Fobia especfica

(Egan y cols., 1988). Trabajos ms recientes han puesto de relieve el

papel que desempea el GABA (cido -aminobutrico) en la inhibicin
de las zonas del cerebro involucradas en el aprendizaje del miedo y el del
glutamato en la plasticidad neuronal (Davis y Myers, 2002).

Estrategias cognitivas
La estrategia cognitiva se basa en el reconocimiento de distorsiones
del pensamiento en pacientes ansiosos, que les llevan a percibir dao
o peligro. Los pacientes ansiosos suelen percibir como amenaza los estmulos neutros o ambiguos. En la fobia especfica, el estmulo fbico es
percibido como peligroso (Di Nardo y cols., 1988).
Las terapias cognitivas tienen por objetivo corregir las distorsiones
cognitivas subyacentes mediante el razonamiento consciente. En la
fobia especfica, la disminucin de las cogniciones negativas correlaciona con la reduccin del miedo y, asimismo, la reaparicin del miedo
correlaciona con la reaparicin de cogniciones negativas (Shafran y
cols., 1993). Sin embargo, todava no se ha demostrado empricamente que la modificacin cognitiva sea la causa de la reduccin del
miedo o que sea su consecuencia (Rachman y cols., 1987).

Se ha demostrado claramente que la terapia de exposicin es eficaz

para tratar una fobia especfica, y que son menos eficaces los procedimientos que requieren imaginacin que la exposicin en vivo (Barlow
y cols., 1969; Crowe y cols., 1972; Mathews, 1987). Aunque los primeros estudios publicados sugeran que las fobias especficas no podan tratarse con terapia cognitiva, los ltimos estudios han demostrado su eficacia (Booth y Rachman, 1992; de Jongh y cols., 1995).
Los estudios en los que se combinaba exposicin y terapia cognitiva
proporcionaron resultados variados. Emmelkamp y Felten (1985) hallaron que en pacientes con acrofobia el tratamiento combinado funcionaba mejor que la terapia de exposicin sola. En pacientes con miedo a
volar, la combinacin de exposicin y reestructuracin cognitiva result ser ms efectiva que la terapia de exposicin sola (Ost y cols., 1997).
En un estudio de pacientes con fobia al odontlogo, en cambio, no se
observaron diferencias en los resultados entre el tratamiento combinado y el tratamiento conductual solo (Getka y Glass, 1992).
65

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Eficacia de los tratamientos conductuales y cognitivos

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

CONCLUSIN
La fobia especfica es un trastorno que durante muchos aos se ha
considerado leve y quiz insignificante, pero poco a poco se ha reconocido el grado de malestar y deterioro asociados. Se ha avanzado
mucho en lo que respecta a por qu se produce la fobia especfica y
cmo puede tratarse, y aunque la terapia de exposicin sigue siendo
fundamental para su tratamiento, la farmacoterapia tambin merece
consideracin, sobre todo si existen trastornos comrbidos del estado
de nimo y de ansiedad.

66

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Bibliografa

67

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica

68

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

69

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica

70

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

71

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.

Fobia especfica