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Trastornos somatomorfos:
V. Trastorno de conversin.
VI. trastorno por dolor.
VII. Trastorno somatomorfo no
especificado.
2015
2015
Contenido
Historia..................................................................................................................................................................
Definicin..............................................................................................................................................................
Factores.................................................................................................................................................................
V. Trastorno de conversin..................................................................................................................................
Subtipos:......................................................................................................................................... 7
Subtipos segn el DSM-IV-TR:.................................................................................................... 7
Subtipos segn el CIE-10:........................................................................................................... 7
Nosologa diagnstica:.................................................................................................................... 8
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:.....................................................................8
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:............................................................................8
VI. Trastorno por dolor.........................................................................................................................................
Subtipos y especificaciones:........................................................................................................... 9
Nosologa diagnstica:.................................................................................................................. 10
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:...................................................................10
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:..........................................................................10
VII. Trastorno somatomorfo no especificado...................................................................................................
Tratamiento:........................................................................................................................................................
Farmacoterapia............................................................................................................................. 12
Tratamiento teraputico................................................................................................................. 13
Psicoterapia psicodinmica....................................................................................................... 13
Psicoterapia cognitivo-conductual............................................................................................. 14
Terapia familiar.......................................................................................................................... 16
Modelo educativo/de apoyo....................................................................................................... 16
Otras psicoterapias.................................................................................................................... 16
Otros tratamientos......................................................................................................................... 18
Uso del placebo......................................................................................................................... 18
Hipnosis..................................................................................................................................... 18
Terapia electroconvulsiva.......................................................................................................... 18
Caso: Mara Tudor...............................................................................................................................................
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................................
Historia.
Antecedentes
SIGLO
EnXVII
el renacimiento la nocin de histeria entr en el lenguaje mdico en la Europa occidental
como una enfermedad que slo ocurra en mujeres y era causado, como en otras pocas,
por el tero errante.
En 1682, Sydenhan sugiri que la histeria y la hipocondriasis eran la misma enfermedad,
ocasionadas en la mujer y el hombre, respectivamente, ambas con origen en el espritu
animal.
SIGLO XVIII
Sims fue el primero en especificar que la histeria, la hipocondriasis y la melancola eran
diferentes, utilizando la descripcin de sntomas psicolgicos para diferenciarlas.
SIGLO XIX
En la segunda mitad del siglo XIX el estudio de la histeria es especialmente fructfero
SIGLO XX
El trastorno de conversin fue llamado reaccin por conversin en el DSM y neurosis
histrica de tipo conversin en el DSMII. Tanto en el DSM como en el DSM-II, el proceso de
conversin estaba restringido a la produccin de sntomas que afectasen a la motricidad
voluntaria y al sistema nervioso sensitivo. Los sntomas que posean una base fisiolgica,
que generalmente afectan al sistema nervioso autnomo fueron aadidos dentro del grupo
de trastornos psicofisiolgicos. Tambin se utilizaron otros trminos como puede ser el de
histeria aguda. Desafortunadamente, algunos mdicos utilizaron los trminos trastorno de
conversin o histeria de conversin como sinnimos de la histeria, un trmino reemplazado
por trastorno de somatizacin en el DSM-III.
El DSM III introduce el concepto de trastorno somatomorfo para reemplazar el de trastornos
neurticos. Dentro de este grupo se incluyeron el trastorno conversivo, hipocondriasis y
trastorno doloroso psicgeno(tambin llamado trastorno idioptico del dolor y atpico del
dolor, ms adelante en el DSM III-R es nombrado dolor somatoforme y actualmente,
trastorno por dolor y La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente).
As mismo en el DSM-III-R, se contemplaba una concepcin de lo que poda considerarse un
sntoma de conversin, ya que inclua tanto aquellos que sugeran un dao neurolgico
(parlisis, afonas, convulsiones, alteraciones de la coordinacin motora, etc.), como los que
afectaban al sistema vegetativo (vmitos, desmayos) y endocrino (pseudociesis).
Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV considera que en el trastorno somatomorfo no
especificado se asignaran a sta categora los trastornos con sntomas somatoformes, que
no renan criterios de los especficos.
Fres intent describir que los problemas psicolgicos inducen sntomas somticos en la
histeria conversiva: El contenido del manejo de la representaciones completamente
inconsciente, en su lugar se vuelve en sntoma, una sobreinervacin sensorial o motora o en
excitatoria o inhibitoria, ste es el proceso de la histeria.
El trmino somatizacin fue introducido por Wilhem Stekel, en 1911, como un proceso en el
que los conflictos neurticos pueden presentarse por s mismo como un trastorno fsico.
Meninger describi reacciones de somatizacin como la expresin visceral de reacciones de
ansiedad que puede en esta forma ser inconsciente. Estas nociones etiolgicas son de
origen psicoanaltico e intentan describir la relacin entre lo biolgico y lo psicolgico.
En los 80s varios autores trataron de redefinir la somatizacin. Kellner hizo una revisin y
cit a Katon Un idioma de distress en que los pacientes con problemas psicosociales y
emocionales traducen distress primariamente en sintomatologa fsica.
Finalmente Bridges y Goldberg definieron con un criterio operacional, donde el paciente
atribuye las manifestaciones somticas a problemas fsicos, ubicndola como una
enfermedad psiquitrica que responde a tratamiento.
Lipowski hizo un nuevo intento de redefinir la somatizacin designndola en la tendencia a
experimentar, conceptualizar y/o comunicar estados patolgicos, estados psicolgicos o
contenidos como sensaciones corporales, cambios funcionales o metforas somticas.
Finalmente sugiri la siguiente definicin: Somatizacin es una tendencia a experimentar y
comunicar distress somtico y sntomas no explicados por hallazgos patolgicos para atribuir
la enfermedad fsica y buscar ayuda mdica por ellos.
Definicin.
V. Trastorno de conversin.
Segn el DSM-IV:
Consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras
voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se considera
que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o a las disfunciones.
Segn el CIE-10:
En estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o de la
sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta
tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que
explique los sntomas.
En el CIE-10 el trmino "conversin" implica que sentimientos no satisfactorios
originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se
transformen de alguna manera en sntomas.
Estado disociativo: La principal caracterstica de todos los fenmenos disociativos
consiste en el distanciamiento de la realidad, en contraste con la prdida de la realidad,
como ocurre en la psicosis. Las experiencias disociativas se caracterizan adems por la
presencia de una variedad de construcciones mentales maladaptativas en la capacidad
imaginativa natural de la persona.
Factores.
1. Biolgicos.
Abuso de alcohol o drogas.
Alteracin neuroqumica.
2. Sociolgicos.
Exigencias sociales, presin social.
Conflictos familiares. Peleas y agresiones entre los padres, y alcoholismo y
otras drogadicciones en ellos.
3. Psicolgicos.
Manipulacin del medio (sobre todo en contextos disfuncionales de familia o
pareja).
Necesidad de comunicar la necesidad de recibir afecto y un tratamiento
especial.
Otros beneficios secundarios.
Experiencia traumtica o estresante.
Medio para resolver el conflicto que la persona siente en su interior.
Abuso sexual, fsico o emocional.
Experiencia llena de estrs que puede ser bastante repentina.
Malas relaciones con ambos padres, vaco afectivo.
o Psicolgic
o Sociolgic Biolgico
V. Trastorno de conversin.
Subtipos:
Subtipos segn el DSM-IV-TR:
1. Con sntoma o dficit motores. Este subtipo incluye sntomas como alteracin
dela coordinacin psicomotora y del equilibrio, parlisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona y
retencin urinaria.
2. Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con
presencia de componente motor voluntario o sensorial.
3. Con sntoma o dficit sensoriales. Este subtipo incluye sntomas como
sensacin de prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera,
sordera y alucinaciones.
4. De presentacin mixta. Si hay sntomas de ms de una categora.
Subtipos segn el CIE-10:
F44.4 - F44.7 Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad.
F44.4. Trastorno disociativo de la motilidad. Las variedades ms frecuentes son la
prdida de la capacidad de movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro
o miembros. La parlisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o
lentos.
F44.5 Convulsiones disociativas. Los movimientos de las convulsiones disociativas
pueden imitar a los ataques epilpticos, pero en las convulsiones disociativas la
mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de
orina son raras y no hay prdida de la conciencia, slo si acaso un estado de estupor
o trance.
F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas. Las reas de anestesia de
la piel suelen tener unos lmites que hacen evidente que estn ms bien relacionadas
con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la
psicopatologa de los sntomas somticos. Puede haber tambin una discrepancia
entre las prdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por
lesiones neurolgicas. La prdida sensorial puede acompaarse de parestesias.
F44.7 Trastorno disociativo (de conversin) mixto. La mezcla de trastornos
especificados anteriormente (F44.0-F44.6) debe codificarse aqu.
Nosologa diagnstica:
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:
Nosologa diagnstica:
Tratamiento:
Farmacoterapia.
Los analgsicos no suelen resultar tiles. Los ansiolticos tampoco y, adems, son
objeto de abuso y mal utilizacin con mucha frecuencia. Tanto los antidepresivos
tricclicos como los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina han
demostrado ser eficaces, sin que est claro si es a travs de su efecto antidepresivo o
por un mecanismo independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).Las anfetaminas
pueden ser tiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la receptacin
de serotonina. ltimamente se estn ensayando frmacos antiepilpticos en el
tratamiento de este trastorno.
La farmacoterapia del trastorno conversivo requiere el uso enrgico de medicacin
psicotrpica para tratar el trastorno psiquitrico subyacente. Se debe suspender el uso
de analgsicos narcticos, usados por algunos pacientes para controlar el dolor noorgnico que puede acompaar a los dficits neurolgicos psicgenos. En el caso de
pseudoconvulsiones se recomienda disminuir gradualmente la dosis del
anticonvulsivante hasta su suspensin (Hurwitz 2004).
Tratamiento teraputico.
Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo
constituyen las terapias dinmicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque
educativo/de apoyo. Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo.
Otros abordajes como el sistmico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta
patologa de forma documentada.
Psicoterapia psicodinmica.
Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinmica en
pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie, que emplea psicoterapia
breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable, y el de Taerk, quin
utiliza psicoterapia de larga duracin (2 sesiones semanales durante 2 aos) en 2
pacientes con fatiga crnica. La mayora de los pacientes con trastornos somatomorfos
muestran una disregulacin de los sistemas biolgicos, aunque no existe correlacin
con ninguna lesin orgnica identificable.
La teora psicodinmica piensa que estos pacientes ha sufrido, en los primeros aos de
su vida, una alteracin en las relaciones objetales precoces. Es decir, han existido
distorsiones en la funcin del cuidador, lo que ha producido una incapacidad del
individuo para autorregularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrs,
estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como
funcin regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer
relaciones autnticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de prdida o de
separacin, se produce una importante sintomatologa somtica efecto de la
disregulacin.
de estrs realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarroll, alcanzando
la denominacin de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta
de tres fases: educacional, de adquisicin de habilidades especficas y de aplicacin
prctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y
Meichenbaum, 1994): 1) Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que
pase de insoportable a manejable. 2) Ensearles tcnicas de afrontamiento y
habilidades para adaptarse y responder al dolor. 3) Reconceptualizar la autoimagen de
pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y con iniciativas. 4) Aprender las
asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a
identificar y alterar los patrones automticos desadaptativos. 5) Ensear habilidades
especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizarlas. 6) Potenciar la autoconfianza
de los pacientes. 7) Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.
Terapia familiar.
La terapia familiar es casi siempre necesaria. Al igual que el paciente, la familia deber
realizar un proceso de toma de conciencia de que los sntomas neurolgicos tienen un
origen psiquitrico. Ayudar a las familias a aceptar que esta condicin es una
enfermedad genuina, de origen psiquitrico en vez de neurolgico, asegura que ellos
continuarn apoyando al paciente a travs de su recuperacin.
Modelo educativo/de apoyo.
Descrito por el grupo de Smith, se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es
promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir mtodos de afrontamiento de
los sntomas fsicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones
y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 minutos. Se
fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoteraputico, porque es mucho mejor
aceptado por los enfermos. En cada sesin se exponen temas como formas de afrontar
las molestias fsicas, la asertividad en las relaciones interpersonales, cmo adquirir ms
control en la vida diaria y cmo resolver problemas. Los pacientes que asisten al grupo
muestran mejor salud psicolgica, mejor funcionamiento fsico y mejor salud general
percibida por el individuo.
Otras psicoterapias.
Otras psicoterapias como la interpersonal o la familiar apenas han sido utilizadas con
este tipo de enfermos. Slo la psicoterapia de grupo ha sido tambin ampliamente
utilizada. El abordaje educativo o de apoyo, ya comentado, se oferta en formato grupal
casi siempre porque en grupo son ms fciles los procesos de aprendizaje.
La terapia cognitivo-conductual tambin se ha utilizado en grupo. Se realiza en unas 810 sesiones de 60-90 minutos, completamente estructuradas en las que se incluyen
Primer mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos
pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan. Por eso es
necesario, antes de ofrecerles esta terapia, haber establecido una relacin
suficientemente estrecha con el terapeuta.
Mes y medio- tres meses: Lucha por el afecto del terapeuta. Consiste en una
competicin entre los pacientes por ser reconocidos como aqul que se
encuentra ms enfermo y que padece el sntoma ms incapacitante y, por lo
tanto, requiere mayor atencin por parte del terapeuta.
Cinco Ocho meses: Ira hacia el terapeuta. Como las expectativas no se ven
cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustracin e ira que depositan
en el terapeuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian.
Ocho Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el paciente
es capaz de identificar el autntico problema que no es el terapeuta sino la
enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia
ella adonde se dirige la ira.
Otros tratamientos.
En medios especializados y en funcin de los casos podran aplicarse ejercicio
aerbico, autohipnosis, acupuntura y tratamientos alternativos.
Los pacientes con trastornos por dolor somatomorfo persistente deben atenderse en
rgimen ambulatorio, siempre que sea posible. Como en otros trastornos crnicos, la
consulta regular con el mdico de atencin primaria y su escucha atenta minimizan el
sentimiento de abandono, que tiende a cronificar el cuadro, y ofrece alguna posibilidad
de alivio.
Los objetivos mnimos en atencin primaria son evitar la iatrogenia, aliviar los dolores si
es posible y tratar de mantener al paciente en su mejor nivel adaptativo posible.
Uso del placebo.
El uso de placebo para diagnstico y terapia es controvertido. Algunos pacientes
pueden interpretarlo como una confrontacin y volverse ms resistentes al diagnstico y
tratamiento psiquitrico (Ford 1995, Marjama 1995, Goodwin 1979).Algunos autores
aconsejan el uso de placebo cuando es difcil hacer el diagnstico de trastorno
conversivo (Fahn 1989, Monday 1993).
Hipnosis.
La hipnosis es una tcnica til en pacientes bien seleccionados, tanto para el
diagnstico como para el tratamiento. En pacientes susceptibles a sta, los sntomas
conversivos pueden ser provocados, empeorados o disminuidos usando la induccin
hipntica. En conjunto con la psicoterapia, la autohipnosis puede ser til con el fin de
educar al paciente para controlar sus sntomas. Una funcin importante de la hipnosis
es exponer al paciente al fenmeno disociativo, el cual se piensa es esencial en la
dinmica del fenmeno conversivo (Ford 1995, Marjama 1995).
Terapia electroconvulsiva.
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) se considera como una de las teraputicas ms
efectivas y seguras para los trastornos psiquitricos. Por lo general se utiliza
clnicamente cuando no hay respuesta satisfactoria al tratamiento con psicofrmacos.
La terapia electroconvulsiva podra ser efectiva en recuperar la funcin neurolgica y a
la vez tratar efectivamente la causa psiquitrica subyacente (Hurwitz 1988).
Diagnstico.
Mara Tudor presentaba un trastorno somatomorfo no especificado (Pseudociesis),
presentando algunos sntomas que menciona el DSM-IV, los cuales fueron todos los
sntomas que indican un embarazo (amenorrea, nauseas, secreciones, congestin
mamaria, etc.); y su vientre fue creciendo conforme avanzaba el embarazo, sin
embargo no se produjo el parto.
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