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Claudio Leone

Professor Livre Docente em Pediatria e Professor Associado do Departamento de Pediatria, Disciplina de Pediatria Preventiva e Social, Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo - USP

O autor destaca, de incio, o valor da autonomia do ser humano. Reporta-se ao hipocrtico


primum non nocere mas destaca que, antes mesmo de pensar no benefcio que se possa fazer a
uma pessoa, est, como prioridade maior, o respeito a essa pessoa. Refletindo sobre a autonomia em
crianas, pontua a necessidade de se avaliar a evoluo das "competncias", nas diferentes idades.
Critica a atitude paternalista que pressupe que a criana e o adolescente so seres incapazes.
"Todos os adultos faro tudo, o tempo todo, visando ao seu benefcio". Destaca que o fato de
poderem existir conflitos entre pais e filhos reala esse enfoque, afirmando que a vivncia do
conflito pode contribuir para o amadurecimento dos indivduos nele envolvidos. Menciona, ainda,
o nivelamento que a lei produz, colocando todos os menores praticamente numa mesma posio,
ressaltando o carter progressivo da aquisio de competncia por parte de menores e adolescentes,
que requer ser continuamente avaliada. Reporta-se Piaget para sugerir parmetros para essa avaliao.
Discute, ainda, a busca de indicadores da autonomia, concluindo que cada situao de conflito entre o
interesse do menor e o de seus responsveis deve ser especificamente estudada, construindo-se
conjuntamente uma "verdade para aquele momento", amadurecida no crescimento e evoluo
de todos: "juzes e legisladores, pais ou responsveis, mdicos e profissionais de sade e,
principalmente, a criana ou o adolescente...".
UNITERMOS _ Autonomia, criana, adolescente

O princpio da autonomia
Apesar do princpio do respeito ao paciente estar sendo incorporado no campo da prtica mdica j h alguns
sculos, e a discusso dos aspectos a ele vinculados ter sido reavivada mais recentemente no mbito da Biotica,
possvel considerar que a sua origem remonta a aproximadamente 2500 anos, na expresso primum non nocere,
atribuda a Hipcrates.
Afirmar, como o fez Hipcrates, que em primeiro lugar necessrio non nocere ao paciente, antes at de se
pensar em "qualquer benefcio que se possa fazer a, ou por ele", atribuir ao respeito pelo ser humano a prioridade
maior. Portanto, esta frase j era uma afirmativa que refletia a importncia atribuda necessidade de se respeitar
a autonomia do ser humano. De fato, como possvel falar em respeito ao ser humano se, na verdade, a ele se
quiser impor uma deciso (de outro ser humano) que, mesmo tendo como objetivo benefici-lo, estaria indo contra o
seu discernimento?
Muitos estudiosos que se dedicam Biotica entendem o respeito ao ser humano como o princpio mximo, do qual
devem emanar os princpios ticos de tudo e de todos que com este ser lidam, como o caso da Medicina. Fica
implcito, assim, que o respeito autonomia do indivduo um dos pontos bsicos em que necessariamente se deve
fundamentar toda relao entre seres humanos.
Longe de configurar uma situao de anarquia, isto representa, no dizer de Segre (1), a anomia tica, ou seja, a
ausncia de regras pessoais rgidas e preestabelecidas, o que d ao indivduo a possibilidade de questionar
qualquer norma previamente existente.
Partindo destas premissas, fica evidente que na relao entre seres humanos s deveria deixar de existir o respeito
autonomia quando houvesse uma certeza, muito bem fundamentada, de que um dos elementos desta relao
estivesse completamente incapacitado de decidir de acordo com seu livre arbtrio: por no ter a capacidade de
receber as informaes necessrias para exerc-lo, por no conseguir compreend-las corretamente, por no ter
como avali-las e ou por estar, por algum motivo, impedido de decidir.
O princpio da autonomia em face da criana e do adolescente
Conceitualmente, a anlise do respeito autonomia de uma criana ou de um adolescente s tem sentido se for
conduzida a partir do conhecimento da evoluo de suas competncias nas diferentes idades. de conhecimento
de todos que a criana nasce totalmente dependente de cuidados alheios e que passa por um processo de
desenvolvimento progressivo que a leva a alcanar a completa independncia na maturidade, o que, nas sociedades
modernas, se situa por volta dos vinte anos de idade.
Entretanto, para que este processo de anlise de sua autonomia transcorra de maneira isenta, fundamentalmente

centrado nas peculiaridades do desenvolvimento do ser humano, o primeiro ponto a ser considerado a
necessidade de abdicar de alguns conceitos preestabelecidos, como o caso da atitude paternalista e, segundo
Bartholom (2), romntica, que induz certeza de que, sendo a criana e o adolescente dois seres incapazes, e
portanto indefesos, todos os adultos faro tudo e o tempo todo visando aos seus benefcios.
Se de fato isto fosse a regra absoluta no haveria necessidade de leis especficas para tutelar os direitos e os
interesses dos menores e, ainda mais, de se criar estatutos que garantam o respeito ao ser em desenvolvimento
contra eventuais excessos de ptrio poder ou, at, de tutela, em situaes que, muitas vezes, so complicadas
inclusive pela existncia de algum senso de propriedade que os responsveis ou tutores adquirem em relao ao
menor.
Ainda segundo Bartholom (2), preciso lembrar que o fato de algo ser eventual no significa que seja muito raro,
como, ao contrrio, especificamente o caso dos conflitos existentes entre pais e filhos que, no entanto, em
condies adequadas, podem acabar, pela vivncia da prpria relao, contribuindo para o amadurecimento dos
indivduos neles envolvidos.
O segundo ponto a considerar neste percurso, em geral decorrente do primeiro, a prpria legislao que, mesmo
tendo o melhor dos intuitos, praticamente nivela todos os menores a uma mesma condio: a de incapacidade,
criando a necessidade de se ter figuras aptas a decidir e responder por eles, como se estas figuras fossem sempre
e inevitavelmente imbudas das melhores intenes em relao criana e ao adolescente.
No entender de Kopelman (3), para que toda esta legislao fosse realmente vlida seria necessrio definir melhor,
de maneira bem precisa, o que se entende por um padro mnimo de benefcio ou o que "o melhor" para os
interesses da criana ou do adolescente, de modo que a definio no fique em aberto para a interpretao de
quem detm o poder de decidir em nome deles. Alm disso, estas definies deveriam estar em constante reviso,
para que no acabem sendo ultrapassadas, frente evoluo histrico-social dos fatos que geraram a necessidade
de sua criao.
Superados estes dois pontos, que apesar de potencialmente limitantes do processo de discusso da autonomia da
criana e do adolescente no podem ser simplesmente ignorados, como se no existissem, chega-se ao terceiro e
mais importante: a interpretao do conceito de autonomia luz do momento de desenvolvimento em que uma
determinada criana ou adolescente se encontra.
Nesse sentido, diversas caractersticas do desenvolvimento devem ser levadas em considerao:

1. Trata-se de um processo que evolui continua-mente medida que habilidades se aperfeioam, novas
capacidades so adquiridas, novas vivncias so acumuladas e integradas e, portanto, passvel de rpidas e
extremas mudanas no tempo;
2. A aquisio das competncias progressiva, no se d saltos, como se se tratasse de compartimentos
estanques, e segue sempre uma ordem preestabelecida, sendo, portanto, razoavelmente previsvel;
3. Os tempos e o ritmo em que o desenvolvimento se processa so muito individualizados, fazendo com que
dois indivduos de uma mesma idade possam estar em momentos diferentes de desenvolvimento;
4. No caso especfico da inteligncia, o desenvolvimento extremamente influencivel por fatores extrnsecos
ao indivduo: as experin-cias, os estmulos, o ambiente, a educao, a cultura, etc., o que tambm acaba
por reforar sua evoluo extremamente individualizada.
Segundo Piaget (4), a capacidade de operar o pensamento concreto estendendo-o compreenso do outro e s
possveis conseqncias de boa parte dos seus atos se aperfeioa na idade escolar, entre os 6 e os 11 anos de
vida. Este amadurecimento se completa na adolescncia, com a capacidade crescente de abstrao que a criana
desenvolve nesta fase da existncia. Como conseqncia, possvel admitir que na segunda fase da
adolescncia, em geral a partir dos 15 anos, que o indivduo atingiria as competncias necessrias para o exerccio
de sua autonomia, competncias estas que necessitariam apenas serem lapidadas ao longo das vivncias e de uma
maior experincia de vida.
Entretanto, isto no significa que a autonomia da criana e do adolescente s possa (ou deva) ser respeitada a
partir desta fase.
Compete ao pediatra e aos demais profissionais de sade, utilizando suas competncias profissionais, definir j
desde os primeiros anos de vida em que etapa a criana se encontra ao longo do seu processo evolutivo, tentando
diferenciar se se est diante de uma tomada de deciso ditada apenas pelo receio do desconhecido, por um
capricho ou vontade decorrente apenas de sua viso egocntrica, natural em determinadas idades, ou se a mesma
j o resultado de uma reflexo mais amadurecida. So estes extremos que do a entender a ampla gama de

estgios de desenvolvimento, portanto de autonomia, que entre eles podem se apresentar.


De modo geral, Harrison e cols. (5) entendem que este diagnstico de autonomia depender de uma avaliao em
que se busca identificar se a criana j atingiu:
a habilidade de receber, entender e transmitir informaes importantes;
a capacidade de refletir e realizar escolhas com algum grau de independncia;
a habilidade de prever riscos, benefcios e possveis danos, bem como de considerar mltiplas opes e
conseqncias, e
a interiorizao de um conjunto de valores razoavelmente estvel.
Novamente, cabe enfatizar que o risco que se corre ao se utilizar definies bastante precisas como estas o de
acabar classificando um indivduo de maneira dicotmica, no caso especfico da autonomia, como sendo capaz ou
incapaz, desistindo assim de uma possvel anlise de sua real capacidade.
Conseqentemente, a ausncia de uma ou de mais das caractersticas anteriormente citadas no deve ser utilizada
para qualificar a criana ou o adolescente como incapaz. Deve, isto sim, servir de embasamento para que se possa
tentar entender como suas decises se originaram.
Em face de situaes especficas, individualizadas, como ocorre no dia-a-dia da prtica peditrica, esta a nica
forma que o profissional tem de realmente respeitar a autonomia da criana ou do adolescente.
A interpretao adequada da legislao e o dimensionamento correto da deciso dos pais ou responsveis
dependero fundamentalmente deste tipo de anlise da autonomia da criana ou adolescente. Deste modo, mesmo
que resulte em situaes de conflito entre as posies, servir de embasamento para um trabalho, muitas vezes
exaustivo, de apresentao, de reflexo e de discusso de argumentos e fatos, capaz de conduzir a uma deciso
amadurecida e o mais isenta possvel, que, respeitando a posio da criana ou do adolescente, poder
efetivamente redundar em seu benefcio.
No leque das diferentes situaes da prtica peditrica, que se estende desde o recm-nascido no limite de
viabilidade ao qual se quer prestar cuidados intensivos de validade questionvel naquelas circunstncias, passando
pelas pesquisas cientficas que envolvem crianas e adolescentes, at a criana cujo ptrio poder pertence a pais
adolescentes, portanto autnomos nas decises que lhes dizem respeito, todas estas situaes, onde nem sempre
o real interesse que est em jogo o da criana, mas sim o dos responsveis por ela, clarificam que no h uma
nica resposta ou soluo mgica, perfeita, para a questo da autonomia da criana e do adolescente.
Na realidade, o que deve existir a construo conjunta de uma verdade para aquele momento, amadurecida no
crescimento e evoluo de todos: juzes e legisladores, pais ou responsveis, mdicos e profissionais de sade e,
principalmente, a criana ou o adolescente, como parte de um processo de interao franco, sincero, isento e
realmente participativo que de fato respeite a autonomia, qualquer que seja o nvel de competncia que a criana ou
o adolescente estejam apresentando para tal.
Abstract _ Children, Teen-agers and Autonomy
First of all, the author emphasizes the value of autonomy of the human being. He refers to the Hippocratic principle _
primum non nocere, but points out that the main priority must be given to respect to people rather than the benefit
that could be brought to them. Reflecting on children autonomy, the author ratifies the need for evaluating the
progress of "competences" in different ages. He criticizes paternalistic attitudes, which suppose that children and
teen-agers are incapable beings. "All adults will do everything, all the time, aiming at their benefit". According to the
author, the possibility for a conflict between parents and children enhances this principle, and he states that
experiencing such conflict may contribute to the maturity of the individuals involved in it. He also mentions that law
equalizes all minors at quite the same rank. In addition, he mentions that minors and teen-agers get competent in a
progressive way, which requires a continuous evaluation. Further, the author discusses the need for seeking
indicators benchmarkings, by concluding that every situation of conflict between minors and their guardians' interests
must be specifically analyzed, so as to jointly construct a "truth for that moment", matured with everyone's growth
and development: "judges and legislators, parents or guardians, doctors and health professionals, and in particular
children or teen-agers..."
Referncias Bibliogrficas

1. Segre M. Definio de biotica e sua relao com a tica, deontologia e diceologia. In: Segre M, Cohen C,
organizadores. Biotica. So Paulo: EDUSP, 1995: 23-9

2. Bartholom WG. Informed consent, parental permission and assent in pediatric practice. Pediatrics
1995;96:981-2.

3. Kopelman LM. Children and bioethics: uses and abuses of the best-interest standard. J Med Philos
1997;22:213-7.

4. Piaget J. The origins of intelligence in children. New York: The Norton Library, 1962.
5. Harrison C, Kenny NP, Sidarous M, Rowell M. Bioethics for clinicians: involving children in medical decisions.
CMAJ 1997;156(6):825-8.
Endereo para correspondncia:
Instituto da Criana _ HCFMUSP
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647
05403-000 So Paulo - SP