NEFROPATIA DIABTICA

ALEXANDRE BITTENCOURT PEDREIRA

Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

INTRODUO
Principal causa de insuficincia renal
crnica no ocidente
Definio: albuminria persistente(>300
mg/24 horas em pelo menos 2 ocasies
em 6 meses)
Prevalncia
DM tipo 1 - 25-40%
DM tipo2 15%

Causas de Insuficincia Renal

Brasil, 2000
30

(n = 1966)

25

20
15
10
5
0

DIABETES COMO CAUSA DE IRC ~ 20%

GNC
Intersticial
HAS
DM I
DM II
LES
Policstico
Alport
Obstrutiva
Outras
Desconhecida

Fatores de risco
Etnia
Maior incidncia em ndios Pima, latinos e
afro americanos quando comparados com
caucasianos

Sexo
Maior incidncia em homens

Idade de incio do DM
DM tipo 1: >12 anos de idade
DM tipo 2: > 50 anos de idade

Fatores de risco
Polimorfismo gentico
Gene da ECA (gentipo DD)

Presso arterial (PAM >95)

Dislipidemia
Microalbuminria
Controle glicmico (HbA1 >8.1)
Retinopatia

Histria natural da nefropatia

diabtica
Estgio 1
Hiperfiltrao, hipertrofia renal e aumento da taxa de
filtrao glomerular

Estgio 2
Clinicamente silencioso, alteraes histolgicas
(espessamento da membrana basal e aumento do
volume mesangial relativo)

Estgio 3
Nefropatia incipiente presena de microalbuminria
Surgimento de hipertenso arterial
Aumento da taxa de reduo da filtrao glomerular

Histria natural da nefropatia

diabtica
Estgio 4
Incio e estabelecimento da nefropatia
diabtica
Aumento progressivo da proteinria com
diminuio da taxa de filtrao
glomerular(10ml/min/ano)
Ocorrncia de sndrome nefrtica

Estgio 5
Doena renal crnica terminal

Microalbuminria
Diagnstico: positiva em 2 de 3 coletas
sucessivas num perodo de 3 meses
DM tipo 1
Screening: anualmente em pacientes com mais de 5
anos de doena e acima de 12 anos
Progresso para nefropatia diabtica 29% X 5%
quando comparado com indivduos sem
microalbuminria

DM tipo 2
Screening: desde o diagnstico anualmente at 70
anos
Incidncia de 25 30% no momento do diagnstico
Outras causas: HAS, doena cardiovascular, doena
renal no-diabtica

Microalbuminria
Aumenta o risco de microangiopatia
diabtica
Aumenta o risco de doena
cardiovascular em 2,3 vezes
Isquemia silenciosa hipertrofia de
ventrculo esquerdo
Associao entre progresso da
hipertenso e da microalbuminria
Dislipidemia: HDL, LDL

Patognese
Mecanismos hemodinmicos
Hipertenso intraglomerular
Hiperfiltrao
Ativao do sistema renina angiotensina
Peptdeos vasoativos (IGF-1, TGF , PDGF)

Mecanismo associados hiperglicemia

Ativao da proteinase C
Produtos da glicosilao avanada
Acmulo do sorbitol

PATOGNESE DA NEFROPATIA DIABTICA

Patologia
Glomeruloesclerose nodular ndulos de KimmestielWilson
DM tipo 1 12% DM tipo 2 46%
Ndulos localizados no centro dos glomrulos perifricos, com
massas duras de material eosinoflico , tamanho e distribuio
irregular dentro e entre as alas capilares

Patologia
Glomeruloesclerose intercapilar
DM tipo 1 90% DM tipo 2 50%
Aumento da matriz mesangial envolvendo s alas capilares
com espessamento da parede capilar, estreitamento da luz
capilar, hialinizao e fibrose periglomerular

Patologia
Arterioloesclerose da artria aferente e
eferente
Tbulos e interstcio sem alteraes
especficas
IF presena de depsito linear em
membrana basal positivo para IgG e IgM
e C3

DM X bipsia renal
Quando biopsiar um paciente diabtico
Incio de proteinria em diabticos tipo 1 com
< de 5 anos de doena
Incio agudo de doena renal
Presena de cilindros hemticos ou
hematria macroscpica
DM tipo 1 sem retinopatia

Bipsias renais em diabticos: resultados

em 80 pacientes do RPG, com suspeita
de nefropatia no-diabetica (1999-2005)
GESF
GNM
Nefrop. IgA
D. Leses Mnimas
Arteroloesclerose
LES
Outros
Nefropatia Diabtica

08
06
04
04
04
02
07
45

10%
7,5%
5,0%
5,0%
5,0%
2,5%
8,7%
56%

Tratamento
Controle glicmico
Controle pressrico
Utilizao preferencial de IECA/ARA II

Tratar dislipidemia
Estatinas

Interrupo do tabagismo
Reduo da ingesta protica (?)

Tratamento

Gross et al, Diabetes Care, jan 2005

Tratamento multifatorial

Gaede P et al, NEJM, 2003