ANEMII

NOIUNI GENERALE
Definiie
Conform criteriilor OMS, anemia este definit ca scdere a hematocritului sub 39% i ahemoglobinei sub
13g/dl la brbai i sub 36% i respectiv sub 12g/dl la femei.
Fiziopatologie
ntr-un sistem funcional normal, cantitatea de eritrocite care iese din sistem este egal cu cantitatea de
eritrocite care intr n sistem.
Meninerea unui nivel constant al numrului de eritrocite i al valorii hemoglobinei este rezultatul unui
echilibru ntre procesul de distrugere a hematiilor i de producere continu a acestora la nivelul mduvei
osoase.
Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea i producerea de hematii duce la anemie.
Prin scderea hemoglobinei se reduce capacitatea de transport a oxigenului spre esuturi i apare astfel
hipoxia celular
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pacientului anemic depind de:

boala de baz care determin anemia

modul de instalare a anemiei
severitatea i durata acesteia.

Dac anemia se instaleaz acut pacientul prezint o simptomatologie mult mai accentuat dect dac
anemia de aceeai severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu exist timp pentru modificri
compensatorii).
n cadrul unui sindrom anemic ntlnim att simptome i semne nespecifice, comune mai multor tipuri de
anemii, ct i specifice unor anumite tipuri de anemii.
1. Starea general
n anemiile careniale pacienii au stare general bun.
n anemiile din leucemii, limfoame, pacienii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit
ponderal mai mult sau mai puin important.
ntr-o anemie post hemoragic acut, la o pierdere mai mare de 1000 ml din volumul circulant, pacientul
poate prezenta astenie fizic marcat. La ridicarea din clinostatism n ortostatism pot apare ameeli,
scderea tensiunii arteriale i chiar lipotimii.

2. Manifestri cutaneo-mucoase
Paloarea este un semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent a tegumentelor, a buzelor, a patului
unghial i feei palmare a minilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale i faringiene.
Toate acestea sunt repere importante ce reflect anemia i gradul ei.
Paloarea datorat unei vasoconstricii, unei hiperpigmentri constituionale sau dobndite poate masca o
anemie.
Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
-galben ca "paiul" n anemia Biermer
- brun-murdar,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita bacterian subacut, neoplasme i supuraii
cronice
- ca "varul" n anemia posthemoragic acut
- cu nuan albastr n anemia aplastic
- galben"aurie", nsoit de subicter scleral i al tegumentelor, n anemia hemolitic.
Alte manifestri cutaneo-mucoase

Subicterul i icterul - n anemiile hemolitice.

Cianoza perioral i a extremitilor - n cazul agravrii tulburrilor cardio-vasculare (datorate

anemiei).

Fanerele - prezint modificri trofice, n special n anemiile feriprive

Edemele perimaleolare - n anemiile cronice severe cu Hb sub 6mg/dl (datorit hipoxiei).

Ulcerele trofice la nivelul gambelor - n anemiile hemolitice (se datoreaz hipoxiei tisulare).
3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:

vrsta bolnavului
starea anterioar a aparatului cardiovascular
severitatea anemiei
rapiditatea instalrii
Simptome i semne

Palpitaiile i dispneea apar mai ales la efort, n repaus, n formele severe de anemie.
Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat i anemie sever, rapid
instalat.
La examenul fizic se constat tahicardie i sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale.

Suflurile sistolice sunt funcionale, ele disprnd odat cu corectarea anemiei. Toate acestea sunt
semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ.
Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii anemici ajung la consultaii n serviciile
de cardiologie.
4. Manifestri digestive
Simptome digestive nespecifice:

glosodinie
disfagie
anorexie
greuri, vrsturi
distensie abdominal,
flatulen i tulburri de tranzit.
5. Manifestri neuro-psihice

Hipoxia cerebral este responsabil de: astenie, cefalee, tendin

nelinite, dificultate de concentrare, somnolen.

la lipotimii, iritabilitate, stare de

6. Alte manifestri clinice

Splenomegalia este ntlnit n unele forme de anemie hemolitic i inconstant n anemia Biermer.
Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora unui proces hemolitic (anemii hemolitice) sau
obstructiv (determinare hepatic secundar a bolii care a produs anemia - infiltrare cu celule leucemice
sau esut hodgkinian).
Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.
Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemiile hemolitice.
Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit reducerii volumului total al sngelui i
vasoconstriciei periferice compensatoare.
Examene paraclinice
Pentru explorarea paraclinic a unui pacient anemic solicitm iniial testele curente care ne permit
o triere diagnostic. Ulterior n funcie de rezultate, putem apela la teste intite. Dintre testele curente
solicitm:

hemograma complet
sideremia
dozarea bilirubinei

Hemograma complet include: numrul de eritrocite i reticulocite, hemoglobina, hematocritul,

numrul de leucocite i trombocite, formula leucocitar i frotiul de snge periferic.

Numrtoarea eritrocitelor
Valori normale: 4,3 milioane 0,6 milioane la femei; 4,9 milioane 0,7 milioane la brbai;
Dozarea hemoglobinei
Valorile normale ale hemoglobinei variaz n funcie de sex, vrst, altitudine, etc.
Valori normale: la femei 12,2 15g/dl (media 13,9g/dl); la brbai 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Hematocritul
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge. Hematocritul msoar volumul eritrocitar
procentual i nu masa eritrocitar total.
Valori normale: 41 5% la femei; 46 6% la brbai;
Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la altitudine, dup exerciiu fizic, dup stress, la
fumtori i la obezi.
Valorile mai mari ale Hb la brbai dect la femei s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la brbai.
Dup 65-70 de ani valorile Hb la brbai scad sub valorile normale ale adultului.
La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au Hb crescut.
Indicii eritrocitari
Au ca baz de calcul numrul de eritrocite, hematocritul i hemoglobina.
a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume):
VCM = hematocrit % / numr de eritrocite (n milioane)x10
Normal: 80-95 3 sau fl, unde fl =femtolitri, unitate de msur actual n sistemul internaional; sub 80 fl
= microcitoz; peste 95 fl = macrocitoz;
b) HCM - Hemoglobina corpuscular medie (mean corpuscular hemoglobin):
HCM = hemoglobin (g/dl) / numr de eritrocite (n milioane) x 10
Normal: 27 - 32 pg sau , unde pg= picograme, = gama gama;
HCM evolueaz paralel cu VCM;
c) MCHC- Concentraia hemoglobinei corpusculare medie (mean corpuscular hemoglobin concentration):
MCHC = hemoglobin (g/dl) / hematocrit % x 100
Normal: 32 34 g/dl
Valori sczute - hipocromie;

Numrtoarea reticulocitelor
Valori normale: 0,5 - 2%;
Numrul normal: 25.000 - 100.000 /mm3;
Reticulocitele sunt eritrocite imature care se gsesc att n mduv, ct i n sngele periferic. Formarea
reticulocitelor reprezint semnalul funcionalitii mduvei.
Creterea numrului de reticulocite arat o hiperactivitate medular eficient i apare dup:

crize de hemoliz;
hemoragii recente;
regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional (megaloblastice, sideropenice).

Scderea numrului de reticulocite traduce o insuficien a mduvei osoase n producia de eritrocite. Ea

se ntlnete n:

aplazie medular de orice cauz;

infiltraie medular masiv (hemopatii, cancere);
insuficiena secreiei eritropoietinei din insuficiena renal sever;
insuficien medular datorit carenei de fier, vitamin B12, folai.
Leucocitele

Valori normale: 3.900 - 10.900 /l (numrul mediu este de 7200/l)

n trecut, numrul de leucocite se exprima sub form de celule pe mm3.
Formula leucocitar:

neutrofile = 4.000 /l
eozinofile = 200 /l
bazofile = 40/l
limfocite = 2.000 /l
monocite = 400 /l

Numrul de leucocite poate fi influenat de: fumat, contraceptive orale, obezitate

Trombocitele
Valori normale: 150.000 - 450.000 /l
n trecut, numrul de trombocite se exprima pe mm
Trombocitoza apare n: hemoragii, hemoliz, deficit de fier, cu sau fr anemii, inflamaii, splenectomie,
boli de colagen, neoplasme
Trombocitopenia se ntlnete n: anemia megaloblastic, anemia aplastic, leucemii, purpur
trombocitopenic, hipersplenism (ciroz hepatic)

Examenul frotiului de snge periferic

Reprezint o metod simpl i practic ce ne ofer informaii utile privind morfologia hematiilor:
forma, dimensiunile, culoarea, prezena de incluziuni i numrul de reticulocite.
a) forma eritrocitelor: eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave. n anemii eritrocitele au
forme variate: poikilocitoz.
b) dimensiunile eritrocitelor: diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8. n anemii apar
dimensiuni variabile: anizocitoz.
c) ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor (culoarea)
Modificrile de culoare ale eritrocitului poart numele de anizocromie i includ:

hipocromia n anemia feripriv uneori cu absena zonei centrale palide, eritrocitele fiind
transformate ntr-un inel i denumite "anulocite".
eritrocite n "semn de tras la int" sau "plrie mexican" cu hemoglobina dispus la margini i
n centru se ntlnesc n anemia feripriv i n talasemii.
policromatofilia este coloraia anormal n albastru violet a eritrocitelor i se ntlnete n anemia
post hemoragic acut.
Sideremia

Valorile normale sunt: 40-150 micrograme%.

Valori sub 40 micrograme ntlnim n anemia feripriv.
Creterea sideremiei peste 150 micrograme o ntlnim n anemiile hemolitice.
Bilirubina
Bilirubina indirect crete n: anemiile hemolitice, anemiile megaloblastice.
Alte investigaii includ, n funcie de diagnosticul presupus, urmtoarele:
Capacitatea total de legare a fierului crescut n anemia feripriv i sczut n anemia din bolile cronice.
Feritina seric sczut n anemia feripriv.
Testele hepatice pentru: sindromul de citoliz, hepatopriv, de colestaz, de inflamaie mezenchimal;
Testele renale: examenul de urin, retenia azotat, rezerva alcalin, ionograma seric;
Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;
Fibroscopia pentru: ulcer gastric, cancer gastric, varice esofagiene, hernie hiatal;
Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolit ulcero-hemoragic, diverticuli, polipi
Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoz
Tueul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostat degenerat
Tueul vaginal pentru: metroragii funcionale, cervicite erozive tumori
Electroforeza hemoglobinei

Nivelul seric al vitaminei B12 i al acidului folic

CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificarea morfologic
Anemii microcitare: anemia feripriv
Anemii normocitare: anemia posthemoragic acut, anemia din bolile generale (infecii, boli cronice,
afeciuni de sistem, neoplasme), anemia hemolitic
Anemii macrocitare: anemia megaloblastic.
Clasificarea patogenic (mecanism de producere)
Anemii de tip central prin producie sczut de eritrocite prin:

defect n sinteza hemoglobinei: anemia feripriv, anemia cronic simpl

defect n sinteza ADN: anemiile megaloblastice careniale i necareiale;
infiltrarea mduvei: leucemii, limfoame, cancere.

Anemii de tip periferic prin:

sngerri acute i cronice;

hemoliz de cauz eritrocitar sau extraeritrocitar.
ANEMIA FERIPRIV
Definiie

Anemia feripriv este tipul de anemie hipocrom n care sinteza deficitar a hemoglobinei are drept cauz
scderea cantitii de fier dinorganism.
Generaliti
Cantitatea total de fier din organism este de aproximativ 4- 4,5 grame. Cea mai mare parte a fierului se
gsete n hemoglobina din hematii (cca 3g). n mioglobina din fibrele musculare i n enzimele
respiratorii ale tuturor celulelor se gsesc cantiti mici de fier. n plasm legat de transferin se gsesc
doar 3 mg de fier.
Transferina (siderofilina) este o glicoprotein ce formeaz compartimentul de transport al fierului. Dei n
condiii fiziologice saturaia transferinei este de 30% ea are capacitatea de a fixa fierul n proporie de
100%. Totalitatea sediilor de legare a transferinei circulante reprezint capacitatea plasmatic total de
legare a fierului (CTLF).
Excesul de fier este depozitat n organism n macrofagele din splin, mduva osoas i ficat sub dou
forme: feritina (solubil n ap) i hemosiderina (insolubil n ap)

Dieta zilnic conine 10-20 mg de fier din care 10% este absorbit la nivelul duodenului i poriunea
superioar a jejunului. nainte de a fi absorbit fierul feric este redus la fier feros. Cresc absorbia
fierului citratul, acidul ascorbic i aciditatea gastric
Scad absorbia fierului - taninul i fosfaii
Scderea cantitii de fier din organism are urmtoarele cauze:
Aport insuficient prin:

alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne, viscere i legume verzi
tulburri de absorbie n: aclorhidrie, dup operaii pe stomac, n afeciuni intestinale care
provoac un tranzit intestinal accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale
(sindrom de malabsorbie, rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic)
afectarea transportului datorit lipsei congenitale a transferinei;
depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau n esuturi ce apar n unele
infecii, inflamaii cronice, neoplazii.

Necesiti crescute:

perioada de cretere din copilrie i adolescen mai ales n condiiile preexistenei unor rezerve
sczute de la natere (prematuritate, gemelaritate, copii nscui din mame cu carene de fier)
sarcin i luzie
sportivii de performan

Pierderi crescute pe diferite ci:

digestiv: varice esofagiene rupte, hernie gastric transhiatal, ulcer gastric i duodenal, cancere
digestive, polipoza gastric sau colonic, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, parazitoze
intestinale, telangiectazia Rendu-Osler, hemoroizi sngernzi
genito-urinar: hipermenoree, endometrite, tumori uterine (benigne sau maligne), hematurie
(tuberculoz renal, tumori renale sau vezicale, boli inflamatorii renale)
respiratorie: epistaxis, hemoptizii ( tuberculoz, neoplasm bronhopulmonar)
sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburri de coagulare, leucemii
flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic, n policitemia vera sau poliglobuliile
secundare;
Tablou clinic

Alturi de tabloul bolii de baz, n funcie de etiologie i tulburrile comune tuturor anemiilor,
apar simptome i semne datorate lipsei de fier.
Glosita atrofic se caracterizeaz prin limb roie i dureroas spontan dar mai ales la contactul cu
alimente acide.
Stomatita angular, denumit popular zblua implic eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor
bucale.

Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) apare n deficienele severe de fier cnd postcricoidian, se poate
dezvolta o membran ce poate micora lumenul faringoesofagian Aceasta se instaleaz treptat i se
manifest numai la alimente solide.
Splenomegalia se ntlnete la aproximativ 10% din bolnavi. Splina este moderat mrit i revine la
normal dup corectarea deficitului de fier.
Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de anemie feripriv. Pacienii prezint un apetit
neobinuit pentru substane cum ar fi: gheaa (pagofagia), pmntul (geofagia), amidonul, varul,
cauciucul sau alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi).
n formele prelungite de anemie feripriv apar modificri cutanate i ale fanerelor.
-

tegumentele sunt palide cu nuan albicioas, uscate, aspre, lipsite de elasticitate i cu

tendina crescut de ridare.
prul este fr luciu, se rupe mai uor, cade n cantitate mai mare i uneori ncrunete
mai repede.
unghiile sunt subiri, moi, fr luciu, cu striuri longitudinale, plate sau concave
(koilonichie).

Examene paraclinice

Hemoleucograma
Hemoglobina este mai sczut dect numrul de eritrocite.
Reticulocitele sunt normale sau uor crescute, n anemiile hipocrome posthemoragice.
Numrul de leucocite i de trombocite este de obicei normal.
Frotiul de snge periferic evideniaz microcitoz i hipocromie. Eritrocitele sunt palide, n semn
de tras la int, anulocite (aspect de inel).

Indicii eritrocitari
VCM < 80 fl (microcitoz)
HCM < 27 pg
CHEM < 30% (hipocromie)
Sideremia este sczut
Transferina (siderofilina) este crescut (normal 200-350 mg/dl - dozat imunologic)
Capacitatea total de legare a fierului (CTLF)este crescut peste 400 g/dl (normal 260-380 g/dl).
Numai n anemia feripriv i n sarcin exist o cretere marcat specific a capacitii totale de legare a
fierului pe transferin.
Feritina seric este sczut, concentraii sub 10g/l fiind caracteristice pentru deficitul de fier.
Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:
-

radiografie eso-gastro-duodenal, endoscopie, colonoscopie

reacia Adler
tueul rectal

tueul vaginal
examenul urinii (sediment, test Addis)
Diagnostic pozitiv

Elemente eseniale pentru diagnostic

anemie microcitar, hipocrom

sideremie sczut
CTLF crescut
rspuns la terapia cu fier
Tratament
1.Tratamentul bolii cauzale

Anemia feripriv este un semn de boal de aceea trebuie ndeprtat sau tratat cauza atunci cnd este
posibil: schimbarea dietei, rezolvarea leziunilor hemoragice digestive, genitale, ORL, medical sau
chirurgical.
Dieta trebuie s conin alimente bogate n fier: spanac, patrunjel, ficat de pui, ficat de vit, glbenu de
ou , brocoli, alune, nuci, caise uscate, mazre, linte, pine de secar.
Msurile dietetice au o valoare practic redus deoarece regimul
necesarul de fier.

alimentar nu poate acoperi singur

Administrarea fierului este obligatorie.

2. Tratamentul cu fier
Terapia marial vizeaz att corectarea anemiei ct i refacerea depozitelor de fier.
Fierul administrat pe cale oral este tratamentul de elecie, cu accidentele cele mai rare.
Doza zilnic pentru aduli este de 150-200 mg fier elementar (specificat n prospectul preparatului)
repartizat n 2-3 prize naintea meselor. Atunci cnd apar tulburri digestive fierul se va administra
postprandial, cnd tolerana este mai bun dar absorbia lui este mai slab.
Asocierea de vitamina C (1 comprimat = 200 mg) mbuntete absorbia fierului.
Pentru a evita iritarea mucoasei gastrice se prefer preparatele efervescente.

Efectele secundare apar rar i se manifest prin: dureri epigastrice, greuri, colici abdominale, tulburri de
tranzit (diaree sau constipaie). Cnd apar, se va reduce doza la jumtate sau se schimb preparatul.
Pacientul va fi atenionat c preparatele de fier coloreaz n negru materiile fecale!!!!!
Transfuziile de mas eritrocitar sau snge au indicaii restrnse:

hemoragii severe greu de stpnit

necesitatea unei intervenii chirurgicale urgente
pacieni cu afeciuni cardiovasculare i cerebrale i cu deficit sever de fier

Tratamentul profilactic cu fier este indicat la:

sugarii peste trei luni

gravide (30-50 mg/zi fier elementar n a doua jumtate a sarcinii)
donatorii de snge i bolnavii gastrectomizai

LEUCEMII ACUTE
Definiie
Leucemiile acute sunt boli neoplazice de etiologie necunoscut caracterizate prin oprirea n difereniere i
maturaie a celulelor hematopoietice asociat sau nu cu trecerea lor n sngele periferic.
Generaliti
Celulele leucemice i pierd capacitatea de difereniere i maturaie, dar i pstreaz potenialul de
multiplicare. Astfel se acumuleaz celule imature limfoide (leucemii acute limfoblastice), respectiv
mieloide (leucemii acute mieloblastice) n mduva osoas i teritoriile extramedulare.
Leucemiile acute pot debuta ca afeciuni de sine stttoare (demble) sau pot fi etapa de metamorfozare
acut (puseul blastic) a unei boli mieloproliferative cronice (exemplu: leucemia granulocitar cronic
puseu blastic cu celul mieloid, mai rar cu celul limfoid; policitemia vera puseu blastic cu celul
mieloid, etc.)
Clasificarea leucemiilor acute.
Leucemii acute limfoblastice
Leucemii acute mieloblastice.
Tablou clinic
Invadarea mduvei cu aceste celule anormale i imature duce la insuficien medular care se exprim
prin: anemie, granulocitopenie i trombocitopenie responsabile de triada simptomatic comun tuturor
formelor de leucemii acute (indiferent de varianta morfologic sau forma de debut) i anume:

1. Sindromul anemic nsoete de la nceput majoritatea cazurilor i se manifest prin: astenie fizic i
psihic, ameeli, palpitaii, dispnee, paloare, tahicardie, sufluri anemice.
2. Sindromul infecios este dominat de febr.
n plin sntate aparent, poate s apar febr mare, care ia rapid caractere de stare septic grav,
cu infecii supraadugate ale cilor respiratorii i obinuit ale cavitii bucale.
Se ntlnesc frecvent angine cu caracter ulcero-necrotic, amigdalite acute supurate, gingivite
necrotice, ulceraii ale vlului palatin i infecii cu germeni piogeni.
3. Sindromul hemoragic apare frecvent ca modalitate de debut i se manifest prin: purpur, echimoze,
gingivoragii, epistaxis grav i rebel la tratament, hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii). De
o gravitate deosebit sunt hemoragiile meningo-cerebrale.
Cele trei sindroame prezentate, caracterizeaz perioada de stare a leucemiilor acute, dar pot
constitui frecvent i modaliti de debut.
Alte modaliti de debut sunt:dureri osoase generalizate sau articulare, mimnd reumatismul
sindrom de leucostaz cu hipervscozitate (n cazurile cu hiperleucocitoz), caracterizat prin somnolen,
stri confuzionale, com.
adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II i hepatomegalia - mai frecvente n leucemiile acute
limfoblatice.
Infiltraiile cutanate (leucemide) apar sub form de plci sau noduli violacei, nedureroi i sunt constituite
dintr-o infiltraie de celule blastice mieloide.
Hipertrofia gingival este provocat de infiltraia leucemic a gingiilor. Gingivita hiperplazic, uneori cu
caracter ulcerativ se ntlnete mai ales n leucemiile acute cu monocite.

Infiltraiile oculare pot apare n oricare structur a ochiului. Retina este afectat n 90% din cazuri i
examenul fundului de ochi pune n eviden hemoragii i infiltraii leucemice.
Atingerile neurologice sunt mai frecvente n leucemia acut limfoblastic i se manifest prin: afectarea
nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII, semne de meningit, edem papilar.
Afectarea testicular este prezent la 1% din pacienii cu leucemie acut limfoblastic.
Examene paraclinice
Hemograma evideniaz: anemie, trombocitopenie i numr de leucocite crescut, normal sau sczut.
Frotiul de snge periferic: examenul frotiului pune n eviden celulele blastice. Prezena excesiv a
celulelor blastice foarte tinere i a celulelor mature, fr celule intermediare ca vrst, constituie hiatusul
leucemic, caracteristic pentru diagnostic.

Medulograma este esenial pentru precizarea diagnosticului. Mduva osoas este hipercelular avnd
aspect monomorf prin prezena de celule blastice ntr-un procent de peste 30%. Seriile celulare normale
sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.
Diagnostic pozitiv
Prezena celor trei sindroame: anemic, infecios i hemoragic sugereaz diagnosticul, care este confirmat
de prezena blatilor leucemici la examenul frotiului de snge periferic i al mduvei osoase hematogene.
Elemente eseniale pentru diagnostic:

prezena celulelor blastice pe frotiul de snge periferic;

hiatusul leucemic;
prezena blatilor la examenul mduvei osoase;
Complicaii. Evoluie. Prognostic.

Complicaiile infecioase sunt localizate mai frecvent la nivel cutanat, pulmonar, digestiv i urinar.
Complicaiile hemoragice se pot manifesta prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene, hemoragii
digestive superioare, hematurie, hemoragii cerebro-meningee.
Complicaiile metabolice:
- Hiperuricemia este rezultatul catabolizrii acizilor nucleici din blati. Aceasta este direct
proporional cu masa tumoral.
Complicaia cea mai grav a hiperuricemiei este nefropatia uric. Aceasta apare frecvent la creteri ale
acidului uric peste 10mg/100ml.
Dac nu este tratat boala este rapid fatal.
Cele mai frecvente cauze de deces sunt complicaiile infecioase i hemoragice. Hemoragia cerebromeningee este o cauz frecvent de deces.
Sub tratament specific se obin remisiuni pariale, remisiuni complete sau chiar vindecri dup transplant
medular.
Prognosticul leucemiilor acute rmne grav cu toat efectuarea unei terapii intense sau a transplantului
medular.
Tratament
Tratamentul infeciilor utiliznd asocieri de antibiotice de tip cefalosporine de generaia a III-a i
gentamicin n administrare i.v. sau n perfuzie.
Prevenirea infeciilor fungice se va face printr-o igien bucal riguroas.
Tratamentul sindromului hemoragic hemoragiile prin trombocitopenie necesit administrarea de mas
trombocitar 6-8 UI/m2. De asemenea este util administrarea de plasm proaspt sau crioprecipitat.

Tratamentul anemiei necesit administrarea de mas eritrocitar.

Tratamentul hiperuricemiei se va efectua prin hidratare, administrare de alopurinol 300mg/24ore i natriu
bicarbonic 4g/zi. Aceast terapie se va administra i preventiv n toate cazurile n care acidul uric este
peste 5mg/100ml.
Transplantul de mduv osoas d rata cea mai nalt de supravieuire de lung durat.
Conduita n cabinetul stomatologic la pacienii cu leucemii acute
Tratamentul stomatologic poate fi aplicat numai celor n perioad de remisiune.
n cazul interveniilor chirurgicale este necesar efectuarea timpului de sngerare iar dac acesta este
prelungit este necesar consultarea unui specialist hematolog i administrarea de mas
trombocitar.
In cazul pacienilor neutropenici se indic antibioterapia profilactic.
SINDROAME HEMORAGICE
NOIUNI GENERALE
Sindroamele hemoragice sunt stri patologice nsoite de sngerri, exprimnd o alterare a procesului
normal al hemostazei.
Hemostaza fiziologic reprezint un mecanism complex prin care se repar rapid leziunile endoteliului
vascular fr s se modifice fluiditatea sngelui i are loc la nivelul capilarului.
Aparatul hemostatic are trei componente principale i anume:
vasele sanguine;
trombocitele;
plasma (factorii plasmatici ai coagulrii).
n primul timp al hemostazei vasul are rol n limitarea pierderii de snge prin intervenia vasoconstriciei
mediat reflex sau prin mediatori chimici (catecolaminele, serotonina). Afectarea acestei etape determin
purpurele vasculare.
Timpul trombocitar al hemostazei implic intervenia trombocitelor sanguine n procesul de oprire al
sngerrii.
Scderea numrului de trombocite sau alterarea lor funcional sunt responsabile de apariia purpurelor
trombocitare.
n timpul plasmatic al hemostazei (coagularea) intervin proteinele plasmatice cu rol procoagulant. Acest
proces se activeaz n cascad i are o cale intrinsec (mai lung), o cale extrinsec (mai scurt) i o cale
comun.
Deficitele factorilor plasmatici ai coagulrii determin aa numitele coagulopatii. Aceste deficite pot fi
congenitale (hemofilii, boala von Willebrand) sau dobndite (CID cu consum de factori ai coagulrii).

Investigarea unui bolnav care prezint un sindrom hemoragic (indiferent de cauza acestuia)
cuprinde urmtoarele teste paraclinice de triaj:
1. Numrul de trombocite i aspectul acestora pe frotiu
Numrul normal de trombocite (150.000400.000/mmc) nu garanteaz i calitatea lor funcional.
2. Testul Rumpell-Leed (test de fragilitate capilar)
Acest test d relaii despre calitatea capilarului.Se practic cu aparatul de tensiune i normal este negativ
sau slab pozitiv ().
3. Timpul de sngerare (TS normal 2-4 minute).Acest test d relaii despre capilar i trombocite.
4. Timpul Howell sau timpul de recalcifiere a plasmei - normal 60 -120 sec.)
Exploreaz calea intrinsec a coagulrii (XII, XI, X, IX, VIII,V ,II, I) i trombocitele.
5. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) valori normale 30 -40 sec.
Exploreaz calea intrinsec a coagulrii, fiind un TH efectuat pe plasm deplachetizat.
6.Timpul de protrombin(timpul Quick -TQ) normal =12-15 secunde
Msoar eficiena sistemului extrinsec(II,V,VII,X,)
Activitatea protrombic(AP) exprim procentual TQ al pacientului fa de un martor considerat ca avnd
AP=100%.Valorile normale 80-110%
I.N.R. (International Normalized Ratio) aceast metod compar TQ al pacientului cu TQ mediu al unui
grup de indivizi considerai normali. Valoarea normal 0,8-1,2.
Exploreaz calea extrinsec a coagulrii.
7. Fibrinogenul valori normale 200-400mg/dl.
SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE
NOIUNI GENERALE
Trombocitele au un rol esenial n hemostaz. Modificrile cantitative sau calitative ale
trombocitelor pot genera sindroame hemoragice cu manifestri clinice diferite.
Trombocitopenia este definit prin scderea numrului de trombocite sub 100.000/mmc, confirmat i de
examinarea frotiului de snge periferic.
Unele diateze hemoragice au o nclinare special de a produce un anumit tip mai frecvent de
exprimare. Astfel caracteristic pentru scderea numrului de trombocite este purpura.
Sngerrile cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteii sau echimoze.

Peteiile sunt sngerri date de trecerea eritrocitelor prin peretele capilar i apar ca mici pete punctiforme
(ce nu dispar la vitropresiune), rotunde, violacei, ulterior albstrui sau glbui, intradermice sau
submucoase.
Pot apare oriunde pe piele sau pe suprafaa mucoaselor, dar sunt mai comune pe extremitatea distal a
membrelor inferioare i la nivelul regiunilor solicitate mecanic (plici).
Prezena lor pe gt i fa este mai puin obinuit i apare n urma tusei.
Echimozele sunt date de extravazri sanguine din vase mai mari (arteriale), cu sediul mai profund
(dermo-hipodermic), de dimensiuni mai mari dect peteiile, cu marginile nete i de culoare albastrviolacee. Dimensiunile lor pot depi mai muli centimetri, din cauza calibrului mai mare al vaselor din
care provin i datorit esutului celular subcutanat unde se constituie.
n evoluie devin albastre-verzui, brune apoi galbene i resorbia lor este mai lent dect a peteiilor.
Sunt prezente n special n regiunile subiacente traumatismelor.
Pe lng sngerri cutanate pacienii cu trombocitopenie asociaz i sngerri mucoase.
Sngerrile mucoase se manifest sub form de bule hemoragice la nivelul cavitii bucale, epistaxis,
gingivoragii, hemoragii digestive, metroragii, hematurii, hemoragii cerebro-meningee.
Bulele hemoragice sunt leziuni cu diametrul de 0,25-0,5 cm, violacei, pe care le ntlnim pe mucoasa
bucal i indic de obicei o trombocitopenie foarte sever.
Manifestrile hemoragice depind de gradul trombocitopeniei i nu de cauza ei.
La un numr de trombocite ntre 50.000 i 100.000/mmc pacienii sngereaz numai dup traumatisme
severe sau dup intervenii chirurgicale.
Dac la aceste valori ale numrului de trombocite apar sngerri spontane trebuiesc cutate i alte
anomalii ale hemostazei: tulburarea funciei trombocitare sau deficit de factori ai complexului
protrombinic.
La un numr de trombocite ntre 30.000 i 50.000/mmc apar sngerri dup traumatisme minore.
Cnd numrul de trombocite scade sub 30.000/mmc apar sngerri spontane cutaneo-mucoase.
Scderea numrului de trombocite sub 10.000/mmc se asociaz cu sngerri cutanate, mucoase, viscerale
i cu un risc foarte mare de sngerare n SNC.

Cu ct numrul de trombocite este mai mic i vrsta pacientului mai naintat, cu att riscul unor
sngerri care s amenine viaa este mai mare.

Trombopatiile sunt afeciuni rare date de anomalii funcionale ale trombocitelor (deficite de adezivitate i
agregabilitate) caracterizate clinic prin fenomene hemoragice asemntoare celor produse prin
trombocitopenie, iar paraclinic prin TS crescut i numr normal de trombocite.
Dup criteriul etiologic trombopatiile pot fi dobndite (boli mieloproliferative cronice, sindroame
mielodisplazice, anemie Biermer, ciroz hepatic, insuficien renal, dup tratament cu aspirin i alte
AINS;; ereditare (trombastenia Glanzman, boala Bernard-Soulier).
Conduita n cabinetul stomatologic la pacienii cu trombocitopenii
pacienii cu un numr de trombocite mai mic de 30.000/mmc vor fi temporizai i trimii la un serviciu de
hematologie pentru tratament.
la pacienii cu un numr de trombocite cuprins ntre 30.000 i 50.000/mmc se pot efectua tratamentele ce
implic rezolvarea urgenelor stomatologice.
Pentru interveniile de chirurgie oral este necesar temporizarea pn la obinerea unui numr de
minim 50.000/mmc(prin transfuzia de mas trombocitar) cu 30 min.naintea interveniei.
la pacienii cu mai mult de 50.000/mmc se pot efectua att tratamentele de chirurgie oral ct i de
stomatologie.
nu se vor administra aspirin i alte AINS.