EXODONCIA DE 3EROS MOLARES.

Terceros molares, comnmente conocidos como muelas

del juicio.
Durante cientos de aos los seres humanos han evolucionado
al igual que sus costumbres alimenticias, antiguamente los
alimentos tenan consistencia ms dura que los actuales y la
estructura facial, por consecuencia la estructura de los
maxilares era ms fuerte y de mayor tamao. De esa manera
se ha comprobado que contaban con un molar ms (cuarto
molar) de lo que ahora se conoce como tercer molar (muela del
juicio)
Debido a la evolucin, y a los alimentos procesados se
requiere menor esfuerzo para realizar la masticacin, motivo
por el cual muy frecuentemente quedan atrapados dichos
terceros molares o se encuentran en posicin horizontal y
algunas veces ya no se forman.
La edad promedio de formacin y crecimiento de las muelas
del juicio son alrededor de los 15 aos, por lo que se
recomienda valorar por medio de radiografas la posicin y
detectar a tiempo posibles complicaciones futuras, siendo la
adolescencia la edad ms adecuada para dichos estudios y en
caso de comprobar la necesidad de extraerlas. Dicho
procedimiento no debe exceder de 10 minutos realizndolo
absolutamente sin dolor.
Las complicaciones ms frecuentes por terceros molares en
mala posicin son:
a) Destruccin por reabsorcin del Molar que le sigue hacia
el frente
b) Formacin de quistes y tumores lo cual Puede provocar
destruccin del hueso de la mandbula o maxilar.
c) Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis),
mal olor y sabor de boca
d) Movimientos dentales no deseados
e) Inflamacin de la enca, dolor y sangrado
f) Infeccin del rea con o sin presencia de pus.

Acerca de las muelas del juicio

Sobre llenado

Muela impactada e Muela inferior

infectada
erupcionada

Formacin de quiste Segundo Molar

daado

Despus de la
extraccin de las
muelas del Juicio

En personas que desempean deportes de alto impacto como

son: box, karate, football , etc., se recomienda extraer las
muelas del juicio aunque no tengan complicacin alguna ya
que aumenta la posibilidad de fractura del ngulo de la
mandbula , en caso de recibir un golpe en el rea facial.
Los tratamientos de ortodoncia (frenos dentales),
frecuentemente requieren la extraccin de dichos molares para
evitar que la presin ejercida hacia el frente provoquen
movimientos indeseados y/o fracasos de dichos tratamientos
de ortodoncia, no existe un tiempo especial ya que se pueden
realizar al inicio del tratamiento, durante, o al finalizarlo segn
sea la preferencia e indicacin del especialista en ortodoncia.
Dentro de complicaciones la ms agresiva y peligrosa es la
infeccin del rea, ya que puede provocar adems de dolor e
imposibilidad para masticar, destruccin del hueso e invasin
hacia cara y cuello, y si no se controla en un corto plazo puede
poner en peligro la capacidad de respirar del paciente, y en
casos graves la vida del paciente.

Si usted detecta inflamacin, dolor, o imposibilidad para abrir

la boca, busque ayuda para evaluar a tiempo la posibilidad de
presentar infecciones y abscesos cervicofaciales.
Paciente mayores de 40 aos se tiene que evaluar cada caso
con un criterio diferente ya que si no existe sntomas de dolorinflamacin o reabsorcin del molar de junto puede indicarse
no extraerlo tan solo realizar radiografas de control cada ao.
El procedimiento quirrgico para extraer un tercer molar (muela
del juicio), es mucho ms sencillo de lo que regularmente se
cree, actualmente contamos con anestsicos y equipo
quirrgico que nos permite realizarlo en un tiempo no mayor de
10-15 minutos por molar dependiendo el caso, al finalizar se
sutura con material reabsorbible que desaparece de la boca en
una semana y media, de esa manera evitamos el retiro de
suturas, lo cual es muy cmodo para pacientes que acuden de
ciudades lejanas y que les es imposible acudir a removerlas.
En el hospital ngeles de Tijuana contamos con instalaciones
adecuadas para realizar todo tipo de cirugas bajo anestesia
regional (paciente despierto), o bajo sedacion endovenosaanestesia general (paciente dormido), y el equipo ms
altamente calificado para lograr satisfaccin total en todos los
procedimientos realizados.
Posterior a la extraccin molar el paciente puede experimentar
inflamacin y molestias lo cual se controla totalmente con
medicamentos que se prescriben en algunos casos
previamente al procedimiento, como son antibiticos,
analgsicos-antiinflmatorios y enjuagues bucales especiales.
Cada paciente es diferente por lo que se requiere la evaluacin
previa y el interrogatorio (historia clnica), para determinar el
mejor tratamiento, y as disminuir ampliamente la posibilidad
de complicaciones. Es importante mencionar que el cirujano
oral y maxilofacial es el profesional altamente calificado para
realizar dichas extracciones, y brindar a nuestros pacientes
mximo beneficio.

Existen varias clasificaciones para los terceros molares

que en general siguen los siguientes criterios:
Posicin del Tercer Molar con relacin al segundo molar
Caractersticas del espacio retromolar
Angulo del eje longitudinal del diente
Cantidad de tejido seo, o mucoso que cubre el diente
retenido.
Relacin del Tercer Molar con la rama mandibular
(Especfico para terceros molares inferiores).
Winter clasifica los Terceros Molares con relacin a su
posicin con respecto al eje longitudinal del segundo
molar:
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestbulo versin
En linguo versin
Invertido
Pell y Gregory, considera los siguientes parmetros,
para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:
Relacin del tercer molar con la rama ascendente
mandibular:
El espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la
Clase rama ascendente mandibular es
I
mayor que el
dimetro mesiodistal del tercer
molar.

Clase El espacio entre la superficie

distal del segundo molar y la
II
rama ascendente mandibular es

menor que el
dimetro mesiosdistal del tercer
molar.

El tercer molar est parcial o

Clase
totalmente dentro de la rama
III
ascendente mandibular.

Profundidad relativa del tercer molar:

La parte ms alta del tercer
molar est en el mismo nivel o
Posicin
por encima del plano de la
A
superficie oclusal del segundo
molar.

La parte ms alta del tercer

Posicin molar est entre la
B
lnea oclusal y la lnea cervical
del segundo molar.

La parte ms alta del tercer

Posicin molar est en el mismo nivel o
C
por debajo del plano de la lnea
cervical del segundo molar.

Posicin del tercer molar inferior en relacin al eje axial

del segundo molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical,
horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.

Vertical Clase I
Posicin B

Vertical Clase II
Posicin B

Vertical Clase III

Posicin B

Vertical Clase I
Posicin C

Vertical Clase II
Posicin C

Vertical Clase III

Posicin C

Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase

Posicin A
II Posicin A
III Posicin A

Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase

Posicin B
II Posicin B
III Posicin B

Horizontal Clase I Horizontal Clase Horizontal Clase

Posicin C
II Posicin C
III Posicin C

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje

axial del segundo molar:

Posicin Vertical

Posicin
Mesoangular

Posicin
Distoangular

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje

axial del segundo molar:

Posicin invertida

Posicin
Transversa

Posicin
Transversa

Posicin del tercer molar superior en relacin a la

profundidad con respecto al segundo molar:

Posicin A

Posicin B

Posicin C

CORDALES INCLUIDOS
Los 3 molares (cordales o muelas del juicio) pueden ver
interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retencin parcial o
total dentro de los maxilares. Es una situacin frecuente que afecta
aproximadamente al 75% de la poblacin.
La principal causa de inclusin es la impactacin del cordal por falta de
espacio para su aparicin en boca. Puede impactarse por su
malposicin cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de
perforar la cortical sea, como ocurre cuando est demasiado prximo
a la rama ascendente de la mandbula.
Pero tambin puede quedar retenido por otras causas: Quistes,
Anomalas radiculares, Fracturas seas por exodoncias previas,
AnquilosisE En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto
en parte por fibromucosa.
Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.
Para estimar la dificultad de la ciruga de cordales se valora, entre
otras,
la inclinacin del cordal respecto al eje del 2 molar, la profundidad, la
proximidad a estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno
maxilarE) y la morfologa de las races.
PATOGENIA
La patologa derivada de la inclusin del cordal puede tener diferentes
orgenes:
Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia
como artritis o uveitisE
Origen mecnico: Reabsorcin de las raices de los dientes
adyacentes, Caries del cordal y/o 2molar, Patologa periodontal,

lceras en la mucosa cuando se inclinan hacia estaE Y algo que hay

que considerar es su erupcin tarda que puede provocar una
inestabilidad prottica dolorosa (la prtesis removible estimulara su
erupcin).
Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones
leucoqueratsicas que pueden degenerar en carcinomasE
Origen neurolgico: Debido a la localizacin de los cordales,
sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crnica, puede producir
alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus,
Parlisis facial ipsilateral, Alopecia areataE aunque solo podremos
asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras
la exodoncia.
CIRUGA DE CORDALES INCLUIDOS
La exodoncia profilctica de cordales asintomticos se ve justificada
en los siguientes casos:
Cuando los cordales se encuentran bajo prtesis removible porque
esta puede estimular su erupcin.
Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis,
caries distal en los 2molares o problemas periodontales.
Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.
Cuando el cordal incluido interfiera en una ciruga ortogntica. No se
puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiamiento o
prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prcticamente
ninguna influencia.
En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una
patologa asociada. Y si el cordal presenta sintomatologa est
aconsejada su exodoncia quirrgica:
Episodios recurrentes de infeccin.
Caries en el propio cordal o en el 2molar.
Formacin de quiste dentigeno, paradental, radicularE Enfermedad
periodontal debida a la posicin del cordal. Reabsorcin externa del
cordal o radicular del 2molar. Las contraindicaciones de esta ciruga
son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio.
Tambin se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se
encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirrgico por va
oral.

Adems para estudiar la dificultad de la exodoncia quirrgica se

valoran las lneas de Winter, trazando 3 lneas imaginarias sobre la
imagen radiogrfica, que miden ngulo de impactacin, visibilidad del
diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que
resecar (con osteotomas extensas se realizar odontoseccin).

Figura 1. Lneas de Winter.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE CORDALES
Intraoperatorias: Fracturas dentarias u seas; Desplazamientos del
cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de bocaE;
Hemorragia; Dilaceracin de tejidos blandos; Enfisema subcutneo;
Lesiones nerviosas(neuropatas, hipoestesias o anestesias); Luxacin
de mandbula;
Exposicin de gran superficie radicular del 2molar; Comunicacin
oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestsico u otro medicamento
utilizado.
Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye
progresivamente), un dolor ms tardo implica la aparicin de
complicaciones;
Inflamacin (persistente durante varios das); Trismo; Disestesias (la
recuperacin depende de la gravedad de la lesin y de la edad del
paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6
meses y como mximo en 2 aos); Alveolitis seca; Hematomas;
Infeccin secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o
vmitos por la anestesia e intubacin.