CNPJ: 61.383.

493/0001-80
Rua Cubato, 320 - Bairro Paraso CEP 04013-001 - So Paulo - SP
Central de Atendimento Martima: (11) 3156-2990 - Grande S. Paulo
0800-77-19-119 - Demais localidades
http:// www.yasudamaritima.com.br
Processo SUSEP ( ConvencionalMensal ): 15414.100336/2004-19

PROPOSTA AUTO MENSAL

N da proposta do corretor:11341992
N do item : 1
N do registro na Maritima: 332501534
Verso: 20150401

DADOS DO PROPONENTE / CORRETOR

Proponente: MAURO CARO DIAS

CPF: 101.260.218-48
Data de Nasc.: 27/08/1968
RG: 23424663-7
rgo Expedidor:SSP
Data de Expedio: 20/02/2014
Profisso: Outras
Pessoa Politicamente Exposta Conforme Descrito na Circular 380 da SUSEP? NO
Endereo Res: AV LEILA N 33
Bairro: VL ROSINA
UF: SP
CEP: 07748-410
E-mail:
Endereo Cobr.: AV LEILA N 33
Bairro: VL ROSINA
UF: SP
CEP: 07748-410
E-mail:
Sucursal: 1 - SAO PAULO
Corretor: 11215 - ABR AREA BRASIL COR SEG LT
Colaborador: 0 - ABR AREA BRASIL COR SEG LT
E-mail: AREABRASIL@UOL.COM.BR
Registro SUSEP (NR): 100344397

Cidade: CAIEIRAS
Telefone: (11)7764-6652

Fax: (11)4441-2979

Cidade: CAIEIRAS
Telefone: (11)7764-6652

Fax: (11)4441-2979

Inspetoria: 122

Inspetor: 33

Telefone: (11)3872-2974

Fax: (11)3875-5132

VIGNCIA / VECULO

Vigncia: Das 24h de 13/04/2015 at as 24h de 20/03/2016

Tipo de Seguro: RENOVAO MARTIMA
Aplice Anterior: 10238366
Final vigncia aplice anterior: 13/04/2015
Item: 1
Cod. identificao:
Cia: 572-0 - MARTIMA SEGUROS S/A
Classe Bnus: 1
Ano Modelo: 2008
Marca: 69-CITROEN
Tipo:90 - C3 GLX 1.4 8V FLEX 5P
Combustvel: GASOLINA
Fipe: 110728
N de Passageiros:5
Kit Gs:No
Uso: PARTICULAR
Placa: DZF-7921
Chassi: 935FCKFV88B553788
Renavam:
Clusula A/F:
Desconto Frota(%): 0,00
Cep de Pernoite: 07748-410
UF / Cidade de Trfego:SP/CAIEIRAS
Dta. da Cobertura:
N da Cobertura:
Cat. Auto: 00
Cat. RCF: 14
N da Vistoria:
Cobert.: Compreensiva com franquia obrigatria

CLUSULAS

SEGURO DE CASCO GARANTIDO EM 100,00% DO VALOR DE MERCADO REFERENCIADO - FIPE

No deve ser realizada vistoria, exceto se solicitada
Veculo original - sem Kit Gs e/ou Iseno Tributria.
posteriormente pela Seguradora.

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Dados do condutor principal

Nome :
CPF :
CNH:
Vnculo:
Sexo :
Data nascimento :
Estado civil :

PROPOSTA AUTO MENSAL

N da proposta do corretor:11341992
N do item : 1
N do registro na Maritima: 332501534
Verso: 20150401

PERFIL
MERILYM MAEIVIM DA SILVA DIAS
365.642.968-51
Filho(a)
Feminino
24/09/1988
Separado(a) (de direito ou de fato) / Desquitado(a) /
Divorciado(a)

Alm do condutor principal, h pessoas entre 18 a 24 anos,

que podero conduzir o veculo?
Veculo utilizado:
Para ida e volta ao trabalho:
Durante o exerccio do trabalho:
Por estudante para ida e volta ao colgio/faculdade
universidade:
Veculo guardado em garagem/estacionamento fechados:
Na residncia:
No trabalho:
Dados do perfil inalterados, em relao aplice anterior?

No, e estou ciente de que esta resposta permite a

reduo no prmio do seguro, e que no haver
cobertura caso o condutor no momento do sinistro
seja pessoa entre 18 a 24 anos.
Sim
No
No

Sim
Sim
Sim

COBERTURAS/PRMIOS

Coberturas
Auto:
RCF: LMG DM:50.000,00 - (N34) LMG DC:50.000,00 - (N34)
Danos Morais: 5.000,00 - (N13)
Servios complementares
Assistncia 24h:Bsico
Vidros Bsico: Franquia(Para-brisa)

Franquia (R$)
3.075,00

110,00

Desconto (%)
15,00
15,00
15,00

Mensal
92,32
57,87
1,48

15,00
15,00

16,36
6,52

DEMONSTRATIVO DE PRMIO

Mensal
174,55
0,00
12,88
187,43

Prmio Liquido :
Custo de Apolice :
IOF :
Prmio Total :
Opo de Pagamento:Dbito automtico

Banco: 341 - ITAU

Sr.(a) Corretor(a)/ Sr.(a) Segurado(a),

OPO DE PAGAMENTO
1 Parcela: R$ 187,43

DBITO AUTOMTICO
Agncia: 5199-

Dia do Pagamento:20

C/C N: 16066-3

A veracidade das informaes aqui prestadas, bem como a autorizao para dbito automtico na conta bancria informada,
so de suma importncia e de sua exclusiva responsabilidade. Caso os dados informados estejam incorretos, haver a
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PROPOSTA AUTO MENSAL

N da proposta do corretor:11341992
N do item : 1
N do registro na Maritima: 332501534
Verso: 20150401

possibilidade de prejuzo das coberturas do seguro. A Yasuda Martima Seguros S.A. no se responsabilizar por eventual
inadimplemento do prmio motivado pela indicao incorreta de conta bancria para dbito automtico.As devolues por
crdito em conta corrente ocorrero apenas quando o titular da conta for o prprio segurado.

OBSERVAES IMPORTANTES
SEGURO AUTO MARTIMA COM ASSISTNCIA RESIDENCIAL.
AUTO CLUBE MARTIMA: MUITO MAIS BENEFCIOS PARA O SEGURADO.
SEGURO AUTO MENSAL: Mensalidade inicial de R$ 187,43.
* Seguro em 12 parcelas sem juros, ajustado conforme variao de preo de seu veculo no mercado. (Tabela FIPE)
* Renovao automtica, sem burocracia.
NORMAS DE ACEITAO: 100;101;102;103 - CD00.1250M - 10305348
O plano de Vidros Bsico para os veculos nacionais inclui a cobertura exclusiva para as lentes dos retrovisores.

Cobertura de Danos aos Vidros sem aceitao para veculos especiais, transformados e blindados ou provenientes de
importao independente.
Ter tomado conhecimento prvio dos Termos deste Contrato de Seguro ( Condies Contratuais : Condies Gerais e
Especiais ), suas coberturas e limitaes, incluindo os riscos excludos e perda de direitos aceitando-os incondicionalmente.
O proponente abaixo assinado declara:
Em caso de extino da tabela FIPE, o valor de mercado referenciado ser apurado com base em tabela publicada no jornal/
revista de maior circulao da cidade de trfego do veculo segurado. Declaro ainda que fui informado(a) quanto existncia
das duas modalidades de seguro de automveis existentes no mercado: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado,
por meio dos artigos 4 e 5 da Circular SUSEP n 269/04.
Trafegar pela cidade de CAIEIRAS pelo menos 85% do tempo, e que o veculo pernoita no local correspondente ao CEP
07748-410.
Assumir a responsabilidade pela exatido das respostas aos quesitos formulados, mesmo pelas no escritas de seu prprio
punho, reconhece que qualquer reticncia, declarao falsa ou errnea produzir caducidade do seguro e est ciente e
expressamente autoriza a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos
os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a Seguradora poder recorrer para
anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de processos de sinistros.
Responsabilizar-se pela autenticidade do(s) veculo(s) e sua documentao, declarando que no pesa(m) sobre ele(s)
qualquer iseno tributria (exceto se esta condio constar nas Clusulas desta proposta), ao judicial, busca e apreenso,
estando o(s) mesmo(s) livre(s) de dvidas, penhoras, liminares, inventrios ou quaisquer outros nus.
Aceitar a aplice que for emitida em conformidade com a presente proposta, comprometendo-se a comunicar a Seguradora
quaisquer alteraes nas informaes ora prestadas ou na utilizao do veculo, sob pena de perda do direito ao recebimento
da indenizao.
Estar ciente das sanes preconizadas pelo art.766 do cd. civil brasileiro: "Se o segurado, por si ou por seu representante,
fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder
o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido".
A aceitao do seguro estar sujeita anlise do risco, sendo que o prazo para aceitao ou recusa desta proposta de 15
dias, contados da data de recebimento da mesma pela Seguradora, devidamente acompanhada de toda documentao
eventualmente necessria para a sua anlise. Caso a proposta no seja aceita pela Seguradora, e tenha havido algum
pagamento de prmio, o mesmo ser devolvido corrigido pela variao do IPC-FIPE (ndice de Preos ao Consumidor - USP).
Sendo necessria a contratao ou alterao da cobertura de resseguro facultativo, os prazos previstos sero suspensos, at
que o ressegurador se manifeste formalmente.
O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao a sua comercializao.
O proponente poder consultar a situao cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio de seu

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PROPOSTA AUTO MENSAL

N da proposta do corretor:11341992
N do item : 1
N do registro na Maritima: 332501534
Verso: 20150401

registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto SUSEP podero ser
consultadas no endereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de processo constante da aplice/proposta.

ATENO
Cdigo do ramo: 0520; 0531; 0553; 0628
PROPOSTA EFETIVADA ELETRONICAMENTE NO DIA 07/04/2015
Prazo para envio dos anexos at 10/04/2015, aps esta data ser cancelado automaticamente.
Ser necessrio providenciar os itens abaixo relacionados:
>> SE VIGNCIA, COBERTURA OU VECULO DIFERENTES, OU SE HOUVER AMPLIAO/INCLUSO DE
COBERTURAS, NECESSRIA VISTORIA PRVIA.
Os anexos devem ser encaminhados atravs do Portal do Corretor.
Importante : Aceitao do seguro condicionada s normas tcnicas da companhia.
Cancelamento, Reclamaes e Inf.Gerais: SAC - Martima Auto - 0800 77 19719
Ouvidoria: 0800 77 32 527
Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: 0800 77 19759

SAO PAULO

07/04/2015

Assinatura do Proponente

Assinatura do Corretor

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Proponente: MAURO CARO DIAS

Telefone: (11)7764-6652

QUESTIONRIO PARA AVALIAO DE RISCO

N da proposta do corretor: 11341992
N do item: 1
N de registro na Martima: 332501534
Verso: 20150401

DADOS DO PROPONENTE
Fax:(11)4441-2979

DADOS DO CORRETOR

Sucursal:1 - SAO PAULO

Corretor: 11215 - ABR AREA BRASIL COR SEG LT
Colaborador:0 - ABR AREA BRASIL COR SEG LT
Telefone: (11)3872-2974

E-mail:AREABRASIL@UOL.COM.BR

DADOS DO VECULO

Marca: 69- CITROEN

Tipo: 90 - C3 GLX 1.4 8V FLEX 5P
Renavam:
Placa: DZF-7921
Chassi: 935FCKFV88B553788
Cep de pernoite: 07748-410

Ano/Modelo: 2008

CONDUTORES

Principal Condutor a pessoa que utiliza o veculo, no mnimo, 85% do tempo da semana, que tenha no mnimo 18 anos de idade e
deve ser legalmente habilitado a conduzir o veculo.
Caso haja outras pessoas, alm desta, que utilizam o veculo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hiptese de no se
conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma
majorao do preo a ser cobrado pelo seguro, garantir a regularidade da contratao para efeitos da cobertura securitria em caso de
eventual sinistro.
* Havendo pessoas entre 18 e 24 anos que podero conduzir o veculo, responder pergunta especfica, neste questionrio.

QUADRO DE INFORMAES DO CONDUTOR PRINCIPAL

1 - Nome: MERILYM MAEIVIM DA SILVA DIAS
Sexo:Feminino
Estado civil: Separado(a) (de direito ou de fato) / Desquitado(a) / Divorciado(a)
CNH:

Data nascimento: 24/09/1988

CPF: 365.642.968-51
Vnculo: Filho(a)

Alm do condutor(a) principal, h pessoas entre 18 a 24 anos, que No, e estou ciente de que esta resposta
podero conduzir o veculo ?
permite a reduo no prmio do seguro, e
que no haver cobertura caso o condutor no
momento do sinistro seja pessoa entre 18 a
24 anos.

INFORMAES REFERENTES UTILIZAO / GUARDA DO VECULO

O VECULO UTILIZADO:

Para ida e volta ao trabalho:

Sim
Durante o exerccio do trabalho:
No
Por estudante para ida e volta ao colgio / faculdade / universidade: No

O VECULO GUARDADO EM GARAGEM E/OU ESTACIONAMENTO FECHADO:

Na residncia:
No trabalho:
Dados do Perfil inalterados em relao aplice anterior ?

Sim
Sim
Sim

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Central de Atendimento Martima: (11) 3156-2990 - Grande S. Paulo
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Processo SUSEP ( ConvencionalMensal ): 15414.100336/2004-19

Banco: 341 - ITAU

Sr.(a) Corretor(a)/ Sr.(a) Segurado(a),

QUESTIONRIO PARA AVALIAO DE RISCO

N da proposta do corretor: 11341992
N do item: 1
N de registro na Martima: 332501534
Verso: 20150401

DBITO AUTOMTICO
Agncia: 5199-

C/C N: 16066-3

A veracidade das informaes aqui prestadas, bem como a autorizao para dbito automtico na conta bancria informada,
so de suma importncia e de sua exclusiva responsabilidade. Caso os dados informados estejam incorretos, haver a
possibilidade de prejuzo das coberturas do seguro. A Yasuda Martima Seguros S.A. no se responsabilizar por eventual
inadimplemento do prmio motivado pela indicao incorreta de conta bancria para dbito automtico.As devolues por
crdito em conta corrente ocorrero apenas quando o titular da conta for o prprio segurado.

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE

Declaro estar ciente que este questionrio faz parte integrante da proposta de seguro relativa ao veculo acima, e que as
informaes constantes deste documento so verdadeiras, exatas e precisas. Comprometo-me a comunicar Yasuda
Martima Seguros quaisquer alteraes nestas informaes, assim que elas ocorrerem, concordando plenamente com
eventuais ajustes de prmios. Estou ciente ainda que perderei o direito a uma eventual indenizao, caso constatada omisso
ou inexatido de qualquer informao (Art. 766 do Cdigo Civil Brasileiro), bem como que a Yasuda Martima Seguros S.A.
poder auditar as informaes aqui prestadas, a qualquer momento.
Pelo presente termo, ratifico e reconheo todos os termos da proposta de seguro registrada na Martima sob n 332501534,
que foi efetivada eletronicamente pelo meu corretor de seguros, na data de 07/04/2015.
Finalizando, declaro, para todos os fins, que tomei conhecimento prvio dos Termos deste Contrato de Seguro (Condies
Contratuais: Condies Gerais e Especiais), suas coberturas e limitaes, incluindo os riscos excludos e perda de direitos
aceitando-os incondicionalmente.
Cancelamento, Reclamaes e Inf.Gerais: SAC - Martima Auto - 0800 77 19719
Ouvidoria: 0800 77 32 527
Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: 0800 77 19759
SAO PAULO
07/04/2015
Assinatura do Proponente
Assinatura do Corretor

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