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MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-1725-0

9 788533 417250

Guia prtico de tratamento


da malria no Brasil

Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs

Braslia DF
2010

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia prtico de tratamento


da malria no Brasil

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2010

2010 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade
do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2010 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
Ncleo de Comunicao
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 134
CEP: 70058-900, Braslia/DF
Tel.: (61) 3315 3277
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Elaborao:
Cor Jesus Fernandes Fontes Ncleo de Estudos de Doenas Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso. UFMT
Ana Carolina Faria e Silva Santelli Organizao Pan-americana da Sade/Organizao Mundial da Sade
Carlos Jos Mangabeira da Silva Programa Nacional de Controle da Malria, Ministrio da Sade
Pedro Luiz Tauil Universidade de Braslia
Jos Lzaro de Brito Ladislau Programa Nacional de Controle da Malria, Ministrio da Sade
Colaborao:
Antnio Rafael da Silva UFMA
Flor Ernestina Martinez Espinosa, FMTAM e FIOCRUZ-AM
Jos Maria de Souza IEC/SVS/MS
Marcos Boulos USP
Maria das Graas Costa Alecrim FMTAM e UFAM
Maria da Paz Luna Pereira- PNCM/SVS/MS
Mauro Shugiro Tada CEPEM

Melissa Mascheretti FMUSP


Oscar Martin Messones Lapouble PNCM/SVS/MS
Paola Marchesini PNCM/SVS/MS
Roberto Arajo Montoya OPAS/OMS
Rui Moreira Braz PNCM/SVS/MS
Tnia Chaves FMUSP e IIER
Wilson Duarte Alecrim FMTAM e UFAM

Produo editorial:
Coordenao: Fabiano Camilo
Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda
Apoio:
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Guia prtico de tratamento da malria no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
36 p. : il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1725-0
1. Malria. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Profilaxia. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 616.9

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS Editora MS OS 2010/0064

Ttulos para indexao:


Em ingls: Malarias treatment in Brazil practical guide
Em espanhol: Gua prctico de tratamiento de la malaria en Brasil

Sumrio
Apresentao 5
1 Situao atual da malria no Brasil

2 Noes gerais sobre a malria


9
2.1 Ciclo biolgico do Plasmodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2 Manifestaes clnicas da malria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.1 Malria no complicada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.2 Malria grave e complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3.1 Diagnstico microscpico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3.2 Testes rpidos imunocromatogrficos . . . . . . . . . . . . . 13
3 Tratamento da malria
15
3.1 Poltica nacional de tratamento da malria. . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2 Objetivos do tratamento da malria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 Orientaes para o tratamento da malria no Brasil
16
4.1 A prescrio e a dispensao dos antimalricos. . . . . . . . . . . 16
4.2 Esquemas recomendados para a malria no
complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.3 Tratamento das infeces mistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.4 Tratamento da malria na gravidez e na criana
menor de 6 meses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4.5 Tratamento da malria grave e complicada, causada
pelo P. falciparum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5 Preveno e profilaxia da malria no Brasil
27
5.1 Medidas de preveno para reduzir o risco de adquirir
malria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5.2 Diagnstico e tratamento precoces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.3 Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5.4 Comentrios importantes sobre a preveno de
malria em viajantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
6 Vigilncia epidemiolgica da malria
31
6.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
6.2 Objetivos da realizao de LVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Referncias 35

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Apresentao
Os principais objetivos do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) do Ministrio da Sade so reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidncia da doena, eliminar a transmisso
em reas urbanas e manter a ausncia da doena em locais onde a transmisso j foi interrompida. O programa utiliza vrias estratgias para
atingir os seus objetivos, sendo as mais importantes o diagnstico precoce e o tratamento oportuno e adequado dos casos, alm de medidas
especficas de controle do mosquito transmissor.
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza os medicamentos
antimalricos utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do
Sistema nico de Sade (SUS). Para cumprir essa poltica, o PNCM preocupa-se em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal teraputico
da malria e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivduos que
dela padecem em nosso pas. O PNCM assessorado, na determinao
da poltica nacional de tratamento da doena, pela Cmara Tcnica de
Teraputica da Malria, oficialmente nomeada pelo Ministrio da Sade
e constituda por pesquisadores, professores e profissionais de sade de
renomadas instituies brasileiras de ensino, pesquisa e assistncia.
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a padronizao dos procedimentos necessrios para o
tratamento da malria, o presente Guia Prtico apresenta, nas tabelas
e quadros, todas as orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos
antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos
pacientes.
da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o agente comunitrio de sade
at o mdico, orientem adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes e seus acompanhantes, para que o tratamento seja
completado adequadamente.
O presente Manual constitui-se num guia de orientao geral aos
profissionais de sade para o tratamento da malria e fundamenta-se
numa reviso das melhores e atuais evidncias sobre a eficcia e segurana das drogas antimalricas.
Secretaria de Vigilncia em Sade

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Situao atual da malria no Brasil


O quadro epidemiolgico da malria no Brasil preocupante nos
dias atuais. Embora em declnio, o nmero absoluto de casos no
ano de 2008 ainda foi superior a 300.000 pacientes em todo o pas.
Desses, 99,9% foram transmitidos nos Estados da Amaznia Legal, sendo o Plasmodium vivax a espcie causadora de quase 90%
dos casos. No entanto, a transmisso do P. falciparum, sabidamente
responsvel pela forma grave e letal da doena, tem apresentado
reduo importante nos ltimos anos. Alm disso, a frequncia de
internaes por malria no Brasil tambm vem mostrando declnio, ficando em 1,3% no ano de 2008, enquanto em 2003 era de
2,6%. A distribuio espacial do risco de transmisso da doena no
Brasil apresentada na Figura 1.

Risco IPA
Regio Amaznica
Sem transmisso
Baixo risco (n=323)
Mdio risco (n=80)
Alto risco (n=67)

Figura 1 Mapa do Brasil destacando as reas de risco para malria pelos diferentes nveis de incidncia parasitria anual.
Fonte de dados: Sivep_malria/SVS/MS, atualizado em 2008

Os principais objetivos do PNCM do Ministrio da Sade so


reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidncia da doena, eliminar a transmisso em reas urbanas e manter
a ausncia da doena em locais onde a transmisso j foi inter7

Ministrio da Sade

rompida. O programa utiliza vrias estratgias para atingir seus


objetivos, sendo as mais importantes o diagnstico precoce e o
tratamento oportuno e adequado dos casos, alm de medidas especficas de controle do mosquito transmissor.
O presente Manual constitui-se num guia de orientao geral aos
profissionais de sade para o tratamento da malria e fundamenta-se numa reviso das melhores e atuais evidncias sobre a eficcia e segurana das drogas antimalricas.

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Noes gerais sobre a malria


2.1

Ciclo biolgico do Plasmodium


A malria uma doena infecciosa cujo agente etiolgico
um parasito do gnero Plasmodium. As espcies associadas
malria humana so: Plasmodium falciparum, P. vivax P.
malariae e P. ovale. No Brasil, nunca foi registrada transmisso autctone de P. ovale, que restrita a determinadas
regies da frica. A transmisso natural da malria ocorre
por meio da picada de fmeas infectadas de mosquitos do
gnero Anopheles, sendo mais importante a espcie Anopheles darlingi, cujos criadouros preferenciais so colees
de gua limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo, muito
frequentes na Amaznia brasileira.
A infeco inicia-se quando os parasitos (esporozotos)
so inoculados na pele pela picada do vetor, os quais iro
invadir as clulas do fgado, os hepatcitos. Nessas clulas
multiplicam-se e do origem a milhares de novos parasitos
(merozotos), que rompem os hepatcitos e, caindo na circulao sangunea, vo invadir as hemcias, dando incio
segunda fase do ciclo, chamada de esquizogonia sangunea. nessa fase sangunea que aparecem os sintomas da
malria.
O desenvolvimento do parasito nas clulas do fgado requer aproximadamente uma semana para o P. falciparum
e P. vivax e cerca de duas semanas para o P. malariae. Nas
infeces por P. vivax e P. ovale, alguns parasitos se desenvolvem rapidamente, enquanto outros ficam em estado de latncia no hepatcito. So, por isso, denominados
hipnozotos (do grego hipnos, sono). Esses hipnozotos so
responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps
perodos variveis de incubao (geralmente dentro de seis
meses).
Na fase sangunea do ciclo, os merozotos formados rompem a hemcia e invadem outras, dando incio a ciclos
repetitivos de multiplicao eritrocitria. Os ciclos eritrocitrios repetem-se a cada 48 horas nas infeces por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas infeces por P.
9

Ministrio da Sade

malariae. Depois de algumas geraes de merozotos nas


hemcias, alguns se diferenciam em formas sexuadas: os
macrogametas (feminino) e microgametas (masculino).
Esses gametas no interior das hemcias (gametcitos) no
se dividem e, quando ingeridos pelos insetos vetores, iro
fecundar-se para dar origem ao ciclo sexuado do parasito.

Figura 2 Representao esquemtica do ciclo evolutivo do Plasmodium vivax e


do P. ovale no homem.
Fonte: MINISTRIO DA SADE/FUNDAO NACIONAL DE SADE. 2001

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Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

2.2

Manifestaes clnicas da malria


2.2.1 Malria no complicada

O perodo de incubao da malria varia de 7 a 14


dias, podendo, contudo, chegar a vrios meses em
condies especiais, no caso de P. vivax e P. malariae.
A crise aguda da malria caracteriza-se por episdios de calafrios, febre e sudorese. Tm durao
varivel de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40C. Em geral, esses paroxismos so acompanhados por cefalia, mialgia,
nuseas e vmitos. Aps os primeiros paroxismos,
a febre pode passar a ser intermitente.
O quadro clnico da malria pode ser leve, moderado ou grave, na dependncia da espcie do parasito,
da quantidade de parasitos circulantes, do tempo
de doena e do nvel de imunidade adquirida pelo
paciente. As gestantes, as crianas e os primoinfectados esto sujeitos a maior gravidade, principalmente por infeces pelo P. falciparum, que podem
ser letais. O diagnstico precoce e o tratamento
correto e oportuno so os meios mais adequados
para reduzir a gravidade e a letalidade por malria.
Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diagnstico clnico da
malria no preciso, pois outras doenas febris
agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a
leptospirose, a febre tifide e muitas outras. Dessa
forma, a tomada de deciso de tratar um paciente por malria deve ser baseada na confirmao
laboratorial da doena, pela microscopia da gota
espessa de sangue ou por testes rpidos imunocromatogrficos.

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Ministrio da Sade

2.2.2 Malria grave e complicada

Para o diagnstico de malria grave, algumas caractersticas clnicas e laboratoriais devem ser observadas atentamente (Quadro 1). Se presentes,
conduzir o paciente de acordo com as orientaes
para tratamento da malria grave.
Quadro 1 Manifestaes clnicas e laboratoriais da malria grave e complicada,
causada pela infeco por P. falciparum
Sintomas e sinais

Prostrao
Alterao da conscincia
Dispnia ou hiperventilao
Convulses
Hipotenso arterial ou choque
Edema pulmonar ao Rx de trax
Hemorragias
Ictercia
Hemoglobinria
Hiperpirexia (>41C)
Oligria

Alteraes laboratoriais

Anemia grave
Hipoglicemia
Acidose metablica
Insuficincia renal
Hiperlactatemia
Hiperparasitemia

Fonte:

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2000

2.3

Diagnstico laboratorial
2.3.1 Diagnstico microscpico

Baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O


mtodo mais utilizado o da microscopia da gota
espessa de sangue, colhida por puno digital e
corada pelo mtodo de Walker. O exame cuidadoso da lmina considerado o padro-ouro para a
deteco e identificao dos parasitos da malria.
possvel detectar densidades baixas de parasitos
(5-10 parasitos por l de sangue), quando o exame
feito por profissional experiente. Contudo, nas
condies de campo, a capacidade de deteco de
100 parasitos/l de sangue.
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Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

O exame da gota espessa permite diferenciao das


espcies de Plasmodium e do estgio de evoluo
do parasito circulante. Pode-se ainda calcular a
densidade da parasitemia em relao aos campos
microscpicos examinados (Quadro 2). Um aspecto importante que a lmina corada pode ser armazenada por tempo indeterminado, possibilitando o
futuro controle de qualidade do exame. A tcnica
demanda cerca de 60 minutos, entre a coleta do
sangue e o fornecimento do resultado. Sua eficcia
diagnstica depende da qualidade dos reagentes,
de pessoal bem treinado e experiente na leitura das
lminas e de permanente superviso.
Quadro 2 Avaliao semiquantitativa da densidade parasitria de Plasmodium
pela microscopia da gota espessa de sangue

Nmero de parasitos
contados/campo
40 a 60 po 100 campos
1 por campo
2-20 por campo
21-200 por campo
200 ou mais por campo
Fonte:

Parasitemia qualitativa
+/2
+
++
+++
++++

Parasitemia quantitativa
(por mm3)
200-300
301-500
501-10.000
10.001-100.000
> 100.000

BRASIL, 2005

2.3.2 Testes rpidos imunocromatogrficos

Baseiam-se na deteco de antgenos dos parasitos


por anticorpos monoclonais, que so revelados por
mtodo imunocromatogrfico. Comercialmente
esto disponveis em kits que permitem diagnsticos rpidos, em cerca de 15 a 20 minutos. A
sensibilidade para P. falciparum maior que 90%,
comparando-se com a gota espessa, para densidades maiores que 100 parasitos por l de sangue.
So de fcil execuo e interpretao de resultados,
dispensam o uso de microscpio e de treinamento prolongado de pessoal. Entre suas desvantagens
esto: (i) no distinguem P. vivax, P. malariae e P.
ovale; (ii) no medem o nvel de parasitemia; (iii)
no detectam infeces mistas que incluem o P.
13

Ministrio da Sade

falciparum. Alm disso, seus custos so ainda mais


elevados que o da gota espessa e pode apresentar
perda de qualidade quando armazenado por muitos meses em condies de campo.
No Brasil, as indicaes para o uso dos testes rpidos vm sendo definidas pelo PNCM, que prioriza
localidades onde o acesso ao diagnstico microscpico dificultado por distncia geogrfica ou incapacidade local do servio de sade.

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Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Tratamento da malria
3.1

Poltica nacional de tratamento da malria


O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos
utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do
Sistema nico de Sade (SUS). Para o cumprimento dessa
poltica, o PNCM preocupa-se, constantemente, em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal teraputico da
malria e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivduos que dela padecem em nosso pas. Pesquisadores, professores e profissionais de sade de renomadas instituies
brasileiras de ensino, pesquisa e assistncia compem uma
Cmara Tcnica de Teraputica da Malria, oficialmente
nomeada pelo Ministrio da Sade, com o objetivo de assessorar o PNCM na determinao da poltica nacional de
tratamento da doena.

3.2

Objetivos do tratamento da malria


O tratamento da malria visa atingir o parasito em pontoschave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente resumidos em:
a) interrupo da esquizogonia sangunea, responsvel
pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco;
b) destruio de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das espcies P .vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias;
c) interrupo da transmisso do parasito, pelo uso de
drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
Para atingir esses objetivos, diversas drogas so utilizadas,
cada uma delas agindo de forma especfica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.

15

Ministrio da Sade

Orientaes para o tratamento da malria no


Brasil
4.1

A prescrio e a dispensao dos antimalricos


Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a padronizao dos procedimentos
necessrios para o tratamento da malria, o presente Guia
Prtico apresenta, nas tabelas e quadros a seguir, todas as
orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo etrio do paciente, recomendvel que,
sempre que possvel e para garantir boa eficcia e baixa
toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do
paciente. Quando uma balana para verificao do peso
no estiver disponvel, recomenda-se a utilizao da relao peso/idade apresentada nas tabelas. Chama-se a ateno para a necessidade de, sempre que surgirem dvidas,
recorrer-se ao texto do Manual de Tratamento da Malria
no Brasil e de outras fontes de consulta (vide tpico Referncias Bibliogrficas) para melhor esclarecimento.

A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de


informaes sobre os seguintes aspectos:
a) espcie de plasmdio infectante, pela especificidade dos esquemas teraputicos a
serem utilizados;
b) idade do paciente, pela maior toxicidade para crianas e idosos;
c) histria de exposio anterior infeco uma vez que indivduos primoinfectados
tendem a apresentar formas mais graves da doena;
d) condies associadas, tais como gravidez e outros problemas de sade;
e) gravidade da doena, pela necessidade de hospitalizao e de tratamento com
esquemas especiais de antimalricos.

16

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Condies que indicam gravidade da doena e necessidade de hospitalizao do


paciente com malria
Crianas menores de 1 ano
Idosos com mais de 70 anos
Todas as gestantes
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malria grave
Hiperpirexia (temperatura > 41C)
Convulso
Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3)
Vmitos repetidos
Oligria
Dispnia
Anemia intensa
Ictercia
Hemorragias
Hipotenso arterial
Observaes:
da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento
da malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, orientem
adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes quanto:
ao tipo de medicamento que est sendo oferecido;
a forma de ingeri-lo e os respectivos horrios.
Muitas vezes, os pacientes so pessoas humildes que no dispem nem mesmo
de relgio para verificar as horas. O uso de expresses locais para a indicao do
momento da ingesto do remdio recomendvel. A expresso de 8 em 8 horas ou
de 12 em 12 horas muitas vezes no ajuda o paciente a saber quando deve ingerir
os medicamentos. Sempre que possvel deve-se orientar os acompanhantes ou
responsveis, alm dos prprios pacientes, pois geralmente estes, alm de humildes,
encontram-se desatentos, devido a febre, dor e mal-estar causados pela doena.
Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios e orientam o seu uso
utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante que
se evite ingesto incorreta dos remdios, pois as consequncias podem ser graves.
Portanto, uma prescrio legvel, clara e compreensvel deve ser feita, para que a
adeso do paciente ao tratamento seja garantida.

17

Ministrio da Sade

4.2

Esquemas recomendados para a malria no


complicada

Tabela 1 Tratamento das infeces pelo P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3


dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
Idade/Peso

1 dia

2 dia

3 dia

4 ao 7 dias

Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
Cloroquina
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL

6-11 meses
5-9 kg

1/2

1/4

1/4

1/2

1-3 anos
10-14 kg

1/2

1/2

4-8 anos
15-24 kg

Idade/
Peso

Cloroquina

Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
ADULTO
ADULTO
ADULTO
ADULTO

9-11 anos
25-34 kg

12-14 anos
35-49 kg

15 anos
50 kg

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto:


comprimidos de 15 mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

Nota importante: Como hipnozoiticida do P. vivax e do P.


ovale, a primaquina eficaz na dose total de 3,0 a 3,5 mg/kg
de peso, que deve ser atingida em perodo longo de tempo
(geralmente superior a uma semana). Para tanto, calcula-se
uma dose diria de 0,25 mg de base/kg de peso, diariamente por 14 dias (esquema longo, Tabela 2) ou, alternativamente, a dose de 0,50 mg de base/kg de peso durante sete
dias (Tabela 1). O esquema curto, em 7 dias com a dose
dobrada, foi proposto para minimizar a baixa adeso ao
tratamento, geralmente ocorrendo com o tempo mais prolongado de uso da droga. Em caso de pacientes com mais
de 70 kg de peso, a dose de primaquina pode ser ajustada,
calculando-se a dose total de 3,2 mg/kg de peso, que pode
ser atingida num perodo maior de dias (Quadro 3). Em
18

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

caso de segunda recada, usar o esquema profiltico com


cloroquina semanal (Tabela 4), tendo-se o cuidado de certificar se houve adeso correta do paciente ao tratamento
convencional com cloroquina + primaquina (Tabela 1 ou
2). Gestantes e crianas com menos de 6 meses no podem usar primaquina. Nesses casos, tratar de acordo com
a Tabela 3.
Tabela 2 Tratamento das infeces pelo P. vivax, ou P. ovale com cloroquina em 3
dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
Idade/
Peso

1 dia
Cloroquina

2 dia

4 ao 14
dias

3 dia

Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL

6-11 meses
5-9 kg

1/2

1/2

1/4

1/2

1/4

1/2

1/4

1-3 anos
10-14 kg

1/2

1/2

1/2

1/2

1/2

4-8 anos
15-24 kg

Idade/
Peso

Cloroquina

Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
ADULTO
ADULTO
ADULTO
ADULTO

9-11 anos
25-34 kg

1/2

1/2

1/2

1/2

12-14 anos
35-49 kg

1/2

15 anos
50 kg

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto:


comprimidos de 15 mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

19

Ministrio da Sade

Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes com peso igual ou superior a 70 kg.

Faixa de peso (kg)

Dose total de
primaquina (mg)

70-79
80-89
90-99

Tempo de administrao
(dias)
Esquema longo
(15 mg/dia)

Esquema curto
(30 mg/dia)

240

16

272

18

304

20

10

100-109

336

22

11

110-120

368

24

12

Tabela 3 Tratamento das infeces pelo P. malariae para todas as idades e das
infeces por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianas com menos de
6 meses, com cloroquina em 3 dias
Idade/
Peso

-
-
-
-
-

Nmero de comprimidos por dia


Cloroquina
1 dia

2 dia

3 dia

< 6 meses
1-4 kg

1/4

1/4

1/4

6-11 meses
5-9 kg

1/2

1/4

1/4

1-3 anos
10-14 kg

1/2

1/2

4-8 anos
15-24 kg

9-11 anos
25-34 kg

12-14 anos
35-49 kg

15 anos
50 kg

Cloroquina: comprimidos de 150 mg.


Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses.

20

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Tabela 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por


Plasmodium vivax ou P. ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Idade/
Peso

Nmero de comprimidos por semana

< 6 meses
1-4 kg

1/4

6-11 meses
5-9 kg

1/4

1-3 anos
10-14 kg

1/2

4-8 anos
15-24 kg

3/4

9-11 anos
25-34 kg

12-14 anos
35-49 kg

1 e 1/2

15 anos
50 kg

Cloroquina

- Cloroquina: comprimidos de 150 mg.


- Para utilizar esse esquema deve-se ter certeza que o paciente aderiu corretamente ao tratamento
convencional.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Recomendar ao paciente no se esquecer de tomar todas as doses.

Tabela 5 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artemeter+lumefantrina em 3 dias
Nmero de comprimidos
1 dia
Idade/Peso

Manh

2 dia
Noite

Manh

3 dia

Noite

Manh

Noite

Artemeter +
Lumefantrina

Primaquina
comp 15mg

6m-2 anos
5-14 kg

1/2

3-8 anos
15-24 kg

9-14 anos
25-34 kg

1 e 1/2

15 anos
35 kg

Artemeter + Lumefantrina

- Comprimido: 20 mg de artemeter e 120 mg de lumefantrina; Primaquina: comprimidos de 15 mg.


- Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o
peso ou idade das pessoas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
- Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo ingerir o
comprimido com gua ou leite.
- Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
- No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem crianas menores de 6
meses (nesses casos, usar a Tabela 9)
- A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de
transmisso.

21

Ministrio da Sade

Tabela 6 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artesunato+mefloquina em 3 dias e primaquina em dose
nica
Nmero de comprimidos por dia
Idade/
Peso

1 dia
Artesunato +
Mefloquina
Infantil

Adulto

2 dia
Primaquina
Infantil
comp 15mg

3 dia

Adulto

Infantil

6-11 meses
5-8 kg

1/2

1-5 anos
9-17 kg

Adulto

6-11 anos
18-29 kg

1 e 1/2

12 anos
30 kg

- Comprimido infantil: 25 mg de artesunato e 50 mg de mefloquina; adulto: 100 mg de artesunato e


200 mg de mefloquina; Primaquina: comprimidos de 15 mg.
- Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o
peso ou idade das pessoas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo ingerir o
comprimido com gua ou leite.
- Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
- No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem crianas menores de 6
meses (nesses casos, usar a Tabela 9).
- A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de
transmisso.

Tabela 7 Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina
em 5 dias e primaquina no 6 dia.
Idade/
Peso

Nmero de comprimidos por medicamento por dia


1, 2 e 3 dias

4 e 5 dias

6 dia

Quinina

Doxiciclina

Doxiciclina

Primaquina

8-10 anos
22-29 kg

1 e 1/2

11-14 anos
30-49 kg

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

15 anos
50 kg

- Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal; Doxiciclina: comprimidos de 100 mg do sal e


Primaquina: comprimidos de 15 mg.
- A dose diria de quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas de 12/12 horas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- A doxiciclina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 8 anos.
- A primaquina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 6 meses.
- No administrar a gestantes, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela 9).
- A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de
transmisso.

22

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

4.3

Tratamento das infeces mistas


Para pacientes com infeco mista por P. falciparum e P.
vivax (ou P. ovale), o tratamento deve incluir droga esquizonticida sangunea eficaz para o P. falciparum, associada
primaquina (esquizonticida tecidual). Se a infeco mista
for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser
dirigido apenas para o P. falciparum.

Tabela 8 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale

Idade/
Peso

1 ao 3 dias

6-11 meses
5-9 kg
1-3 anos
10-14 kg
4-8 anos
15-24 kg

Artemeter +
Lumefantrina
(Tabela 5)

Idade/
Peso

ou

9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
15 anos
50 kg

Nmero de comprimidos por dia

Esquema para
P. falciparum

Artesunato +
Mefloquina
(Tabela 6)

Primaquina
4 dia

5 dia

6 dia

7 ao 10 dias

Infantil

Infantil

Infantil

Infantil

1/2

4 dia

5 dia

6 dia

7 ao 10 dias

Adulto

Adulto

Adulto

Adulto

* Se infeco mista com P. malariae, administrar apenas o esquema de P. falciparum.


- Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg, Primaquina adulto: comprimidos de 15 mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Para crianas menores de 6 meses e gestantes no 1 trimestre tratar apenas malria por P.
falciparum segundo a Tabela 9.
- No administrar primaquina para gestantes.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

4.4

Tratamento da malria na gravidez e na criana


menor de 6 meses
No caso de malria por P. falciparum durante o primeiro
trimestre de gravidez e em crianas menores de 6 meses
apenas a quinina associada clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres da gestao a combina23

Ministrio da Sade

o de artemeter+lumefantrina ou artesunato+mefloquina
podem ser utilizadas com segurana (Tabelas 5 e 6); a doxiciclina contra-indicada, enquanto a clindamicina pode
ser usada com segurana em associao com quinina. Os
derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro
trimestre de gestao em casos de malria grave, caso seja
iminente o risco de vida da me.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo
P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina (Tabela 3) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina
contra-indicada nessas situaes pelo alto risco de hemlise. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P.
ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento
convencional com cloroquina (Tabela 3) e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica (Tabela
4), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas.
O mesmo se aplica para crianas menores de 6 meses. A
primaquina dever ser iniciada aps o parto (se gestante)
ou aps a criana completar 6 meses de vida.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo
P. malariae devem receber tratamento com cloroquina
normalmente (Tabela 3).
Tabela 9 Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestao e
crianas com menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina
em 5 dias
Idade/
Peso

Nmero de comprimidos ou dose por dia


1, 2 e 3 dias
Quinina

Clindamicina

4 e 5 dias
Clindamicina

< 6 meses*
1-4 kg

1/4 (manh)
1/4 (noite)

1/4 (manh)
1/4 (noite)

1/4 (manh)
1/4 (noite)

Gestantes
12-14 anos
(30-49 kg)

1 e 1/2 (manh)
1 (noite)

1/2
(6 em 6 horas)

1/2
(6 em 6 horas)

Gestantes
15 anos
( 50 kg)

2 (manh)
2 (noite)

1
(6 em 6 horas)

1
(6 em 6 horas)

* A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar
quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.
- Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal, Clindamicina: comprimidos de 300 mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.

24

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Tabela 10 Orientao de tratamento para pacientes com resultado da lmina


apresentando apenas gametcitos de Plasmodium falciparum (Fg)
ltimo tratamento de Residncia ou permanncia
malria por P. falciparum em rea de transmisso
SIM

Menos de 30 dias

Mais de 30 dias ou nunca


tratou

Orientao
Primaquina 0,75 mg/kg (ver dose na Tabela
6)

NO

No tratar

SIM

Tratar com o esquema da Tabela 5, da Tabela


6 ou da Tabela 7

NO

Tratar com o esquema da Tabela 5, da Tabela


6 ou da Tabela 7, porm sem primaquina

Obs: No administrar primaquina para gestantes, nem em crianas menores de 6 meses de idade.

4.5

Tratamento da malria grave e complicada,


causada pelo P. falciparum
Qualquer paciente portador de exame positivo para malria falciparum, que apresente um dos sinais e/ou sintomas
relacionados no Quadro 1, deve ser considerado portador
de malria grave e complicada e para a qual o tratamento
deve ser orientado, de preferncia em unidade hospitalar.
Nesses casos, o principal objetivo do tratamento evitar que
o paciente morra. Para isso, antimalricos potentes e de ao
rpida devem ser administrados (Tabela 10), juntamente
com todas as medidas de suporte vida do paciente. Secundariamente, aps evidncia de melhora das complicaes da
malria grave, deve-se preocupar com a preveno de recrudescncia, da transmisso ou da emergncia de resistncia.
A malria grave deve ser considerada uma emergncia
mdica. Portanto, a permeabilidade das vias areas deve
estar garantida e os parmetros da respirao e circulao
avaliados. Se possvel, o peso do paciente deve ser aferido
ou estimado, para facilitar os clculos dos medicamentos
a serem administrados. Um acesso venoso adequado deve
ser providenciado e as seguintes determinaes laboratoriais solicitadas: glicemia, hemograma, determinao da
parasitemia, gasometria arterial e parmetros de funo
renal e heptica. Exame clnico-neurolgico minucioso
deve ser realizado, com especial ateno para o estado de
conscincia do paciente, registrando-se o escore da escala
de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).
25

Ministrio da Sade

Tabela 11 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivax, em todas as faixas etrias
Artesunato1: 2,4 mg/kg (dose de ataque)
por via endovenosa, seguida de 1,2 mg/kg
administrados aps 12 e 24 horas da dose de
ataque. Em seguida, manter uma dose diria
de 1,2 mg/kg durante 6 dias. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por
via oral.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, dividida em 3


doses dirias, por 7 dias. Cada dose dever
ser diluda em soluo glicosada a 5% (1,5
ml/kg de peso) e infundida gota a gota em 1
hora. Se o paciente estiver em condies de
deglutir, a dose diria pode ser administrada
em comprimidos, por via oral, de acordo com
a Tabela 9.

No indicado para gestantes no 1 trimestre


OU
Artemether: 3,2 mg/kg (dose de ataque) por
via intramuscular. Aps 24 horas aplicar 1,6
mg/kg por dia, durante mais 4 dias (totalizando
5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em
condies de deglutir, a dose diria pode ser
administrada em comprimidos, por via oral.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, dividida em 3


doses dirias, por 7 dias. Cada dose dever
ser diluda em soluo glicosada a 5% (1,5
ml/kg de peso) e infundida gota a gota em 1
hora. Se o paciente estiver em condies de
deglutir, a dose diria pode ser administrada
em comprimidos, por via oral, de acordo com
a Tabela 9.

No indicado para gestantes no 1 trimestre


OU
Quinina: administrar quinina endovenosa, na
dose de 20 mg/kg de dicloridrato de quinina
(dose de ataque)2, diluda em 10ml/kg de
soluo glicosada a 5% (mximo de 500 ml
de SG 5%), por infuso endovenosa durante 4
horas. Aps 8 horas do incio da administrao
da dose de ataque, administrar uma dose de
manuteno de quinina de 10mg de sal/kg,
diludos em 10 ml de SG 5%/ kg, por infuso
endovenosa (mximo de 500 ml de SG 5%),
durante 4 horas. Essa dose de manuteno
deve ser repetida a cada 8 horas, contadas a
partir do incio da infuso anterior, at que
o paciente possa deglutir; a partir desse
momento, deve-se administrar comprimidos
de quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8
horas, at completar um tratamento de 7 dias.

Clindamicina: 20 mg/kg/dia, dividida em 3


doses dirias, por 7 dias. Cada dose dever
ser diluda em soluo glicosada a 5% (1,5
ml/kg de peso) e infundida gota a gota em 1
hora. Se o paciente estiver em condies de
deglutir, a dose diria pode ser administrada
em comprimidos, por via oral, de acordo com
a Tabela 9.
ESTE ESQUEMA INDICADO PARA GESTANTES
DE 1 TRIMESTRE E CRIANAS MENORES DE
6 MESES3

Dissolver o p de artesunato (60 mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6
ml de bicarbonato de sdio 5%. Esta soluo deve ser diluda em 50 ml de SG 5% e administrada
por via endovenosa, em uma hora.
2
Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa
dose de ataque de 7mg do sal/kg durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/
kg diludos em 10 ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 ml), em infuso endovenosa
durante 4 horas.
3
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar
apenas quinina.
4
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina aps a recuperao da via oral, de acordo com as
tabelas 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).

26

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Preveno e profilaxia da malria no Brasil


5.1

Medidas de preveno para reduzir o risco de


adquirir malria
Para determinar o risco individual de adquirir malria
necessrio que o profissional obtenha informaes detalhadas sobre a viagem. Roteiros que incluam as caractersticas descritas abaixo so aqueles que oferecem risco elevado de transmisso e, consequentemente, de manifestao
de malria grave no viajante.

SITUAES DE RISCO ELEVADO DE TRANSMISSO DE MALRIA


Itinerrio da viagem: destino que inclua local com nveis elevados de transmisso
de malria e/ou transmisso em permetro urbano.
Objetivo da viagem: viajantes que realizam atividades do pr-do-sol ao amanhecer.
Condies de acomodao: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou
habitaes precrias sem proteo contra mosquitos.
Durao da viagem: perodo da viagem maior que o perodo de incubao da
doena, ou seja, permanecer no local tempo maior que o perodo mnimo de
incubao da doena (sete dias).
poca do ano: viagem prxima ao incio ou trmino da estao chuvosa.
Altitude do destino: destinos at 1.000 m de altitude.
Acesso ao sistema de sade no destino distante em mais de 24 horas.
APRESENTAM RISCO ELEVADO DE DOENA GRAVE
Indivduos de reas onde a malria no endmica.
Crianas menores de cinco anos de idade.
Gestantes.
Idosos.
Esplenectomizados.
Pessoas vivendo com HIV/SIDA.
Neoplasias em tratamento.
Transplantados.

Independentemente do risco de exposio malria, o viajante deve ser informado sobre as principais manifestaes
da doena e orientado a procurar assistncia mdica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.
As medidas de proteo contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes
com destino a reas de risco de malria.
27

Ministrio da Sade

PROTEO CONTRA PICADAS DE INSETOS


Informao sobre o horrio de maior atividade de mosquitos vetores de malria, do
pr-do-sol ao amanhecer.
Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposio elevada.
Uso de medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e
uso de mosquiteiro impregnado com piretrides.
Uso de repelente base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida) que deve ser
aplicado nas reas expostas da pele seguindo a orientao do fabricante. Em
crianas menores de 2 anos de idade no recomendado o uso de repelente sem
orientao mdica. Para crianas entre 2 e 12 anos usar concentraes at 10% de
DEET, no mximo trs vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.

5.2

Diagnstico e tratamento precoces


O acesso precoce ao diagnstico e tratamento tambm
estratgia importante para a preveno de doena grave e
da morte de malria por P. falciparum. Portanto, fundamental reconhecer, previamente, se no destino a ser visitado, o viajante ter acesso ao servio de sade em menos
de 24 horas.
No Brasil, a rede de diagnstico e tratamento de malria
encontra-se distribuda nos principais destinos da Amaznia Legal, permitindo o acesso do viajante ao diagnstico e
tratamento precoces.
Nas regies em que a malria no endmica, tem-se observado manifestaes graves da doena, possivelmente
pelo retardo da suspeita clnica, do diagnstico e do tratamento. Portanto, o viajante deve ser conscientizado de que
na ocorrncia de febre at seis meses aps a sada da rea
de transmisso de malria, o mesmo deve procurar servio
mdico especializado.

5.3

Quimioprofilaxia
Outra medida de preveno da malria a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antimalricas
em doses subteraputicas, a fim de reduzir formas clnicas
graves e o bito devido infeco por P. falciparum.
Atualmente existem cinco drogas recomendadas para a
QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinao atovaquona/

28

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

proguanil e cloroquina. As duas primeiras apresentam ao


esquizonticida sangunea e a combinao atovaquona/proguanil possui ao esquizonticida sangunea e tecidual.
Vale ressaltar, entretanto, que nenhuma dessas drogas
apresenta ao contra esporozotos (formas infectantes) ou
hipnozotos (formas latentes hepticas), no prevenindo,
portanto infeco pelo Plasmodium sp ou recadas por P.
vivax ou P. ovale.
A QPX deve ser indicada quando o risco de doena grave e/
ou morte por malria P. falciparum for superior ao risco de
eventos adversos graves relacionados s drogas utilizadas.
O mdico, antes de decidir pela indicao da QPX, deve estar ciente do perfil de resistncia do P. falciparum aos antimalricos disponveis, na regio para onde o cliente estar
viajando. Maiores informaes esto disponveis no Guia
para profissionais de sade sobre preveno da malria em
viajantes, disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/guia_prevencao_malaria_viajantes.pdf.
Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX) devem realizar pesquisa de hematozorio em sangue perifrico (gota
espessa) ao trmino da profilaxia, mesmo que estejam assintomticos e, a qualquer tempo, caso apresentem quaisquer sintomas de doena.

5.4

Comentrios importantes sobre a preveno de


malria em viajantes
Diante da complexidade que envolve as medidas de preveno da malria em viajantes, recomenda-se uma avaliao
criteriosa do risco de transmisso da malria nas reas a serem visitadas, para a adoo de medidas preventivas contra
picadas de insetos, bem como procurar conhecer o acesso
rede de servios de diagnstico e tratamento da malria na
rea visitada. Nos grandes centros urbanos do Brasil, esse
trabalho de avaliao e orientao do viajante est sendo
feito em Centros de Referncia cadastrados pelo Ministrio da Sade (disponveis em http://portal.saude.gov.br/
portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27452).
29

Ministrio da Sade

A QPX deve ser reservada para situaes especficas, na


qual o risco de adoecer de malria grave por P. falciparum
for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas.
No Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de P. vivax em toda
a rea endmica, deve-se lembrar que a eficcia da profilaxia para essa espcie
de Plasmodium baixa. Assim, pela ampla distribuio da rede de diagnstico e
tratamento para malria, no se indica a QPX para viajantes em territrio nacional.

Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro regies de alto risco
de transmisso de P. falciparum na Amaznia Legal, que
permanecero na regio por tempo maior que o perodo
de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de
malria estejam a mais de 24 horas.
importante frisar que o viajante que se desloca para reas de transmisso de malria deve procurar orientao de
preveno antes da viagem e acessar o servio de sade
caso apresente sintomas de malria dentro de seis meses
aps retornar de uma rea de risco de transmisso da doena, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.

30

Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Vigilncia epidemiolgica da malria


6.1

Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da
malria.
Identificar tendncias temporais, grupos e fatores de
risco.
Detectar surtos e epidemias.
Recomendar as medidas necessrias para prevenir ou
controlar a ocorrncia da doena.
Avaliar o impacto das medidas de controle.
A seguir so apresentadas informaes teis para a notificao e investigao de casos de malria, de acordo com o
Guia de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Definio de caso suspeito na rea endmica toda pessoa que apresente febre seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo
de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas; ou
toda pessoa testada para malria durante investigao epidemiolgica.
Definio de caso suspeito na rea no-endmica toda
pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para rea
onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30
dias anterior data dos primeiros sintomas, e que apresente febre com um dos seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia; ou toda pessoa testada
para malria durante investigao epidemiolgica.
Definio de caso confirmado toda pessoa cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia tenham
sido identificadas por meio de exame laboratorial.
Definio de caso descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
Lmina de Verificao de Cura (LVC) classifica-se
como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfre31

Ministrio da Sade

gao) realizado durante e aps tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malria, por busca
ativa ou passiva.

6.2

Objetivos da realizao de LVC


No que diz respeito ateno clnica (individual)
acompanhar o paciente para verificar se o tratamento
foi eficaz.
No que diz respeito vigilncia epidemiolgica (coletivo) a LVC constitui importante indicador para a
deteco de deficincias dos servios de sade na vigilncia de fontes de infeco, ateno e tratamento do
doente com malria. Alm disso, til para diferenciar
uma nova infeco (caso novo) de uma recidiva (recrudescncia ou recada).
Critrios para a aplicao de LVC
Para a Amaznia Legal no h obrigatoriedade na
realizao dos controles peridicos pela LVC durante o
tratamento. Desta forma, todo paciente que demandar
o diagnstico de malria dever ser assim classificado:
Resultado do exame atual = P. vivax. Se o paciente
realizou tratamento para P. vivax dentro dos ltimos 60 dias do diagnstico atual, dever ser classificado como LVC.
Resultado do exame atual = P. falciparum Se o paciente realizou tratamento para P. falciparum dentro dos ltimos 40 dias do diagnstico atual, dever
ser classificado como LVC.
Para a Regio no-Amaznica a realizao dos controles peridicos pela LVC durante os primeiros 40 (P.
falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento deve constituir-se na conduta regular na ateno a todos os pacientes malricos nessa regio. Dessa
forma, a LVC dever ser realizada: nos dias 2, 4, 7, 14,
21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento de pacientes
com malria pelo P. vivax; nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e
40 aps o incio do tratamento de pacientes com malria pelo P. falciparum. Em caso de lmina positiva aps
os limites mximos acima especificados, o paciente de-

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Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

ver ser classificado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para confirmar ou
afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de
autoctonia, classificar o exame como LVC.
Notificao todo caso de malria deve ser notificado
s autoridades de sade, tanto na rea endmica quanto
na rea no-endmica. A notificao dever ser feita
por meio da ficha de notificao de caso de malria
(SIVEP-Malaria) para os casos ocorridos na Regio
Amaznica e na ficha de notificao SINAN, para os
casos ocorridos fora da Amaznia.
Confirmao diagnstica Coletar material para
diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes
tcnicas.
Proteo da populao Como medidas utilizadas
para o controle da malria na populao, pode-se destacar: tratamento imediato dos casos diagnosticados;
deteco e tratamento de novos casos junto aos comunicantes; orientao populao quanto doena,
uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas
protetoras, telas em portas e janelas; investigao dos
casos e avaliao entomolgica para orientar as medidas de controle disponveis
Investigao Aps a notificao de um ou mais casos
de malria, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam
ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a ficha de notificao de caso de malria do Sivep-Malria, ou a ficha de investigao de malria do Sinan, que
contm os elementos essenciais a serem coletados em
uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos. As informaes
sobre dados preliminares da notificao, dados do
paciente e os campos, sintomas, data dos primeiros
sintomas e paciente gestante? devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente.
Controle vetorial Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades de
controle vetorial que se pretende realizar e, baseado
nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial, seguindo todos os critrios
de periodicidade, qualidade e cobertura: borrifao
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Ministrio da Sade

residual o mtodo atual para controle de mosquitos


adultos, deve respeitar a residualidade do inseticida (de
trs meses no caso de piretrides) e ter cobertura mnima de 80% das residncias atendidas; mosquiteiros
impregnados de longa durao devem ser distribudos
gratuitamente e instalados pelos agentes de sade, e
com acompanhamento em relao ao correto uso dirio e limitao no nmero de lavagens; termonebulizao no deve ser utilizada na rotina, somente em
situaes de alta transmisso (surtos e epidemias) nos
aglomerados de residncias em ciclos de trs dias consecutivos no horrio de pico de atividade hematofgica
das fmeas e repetidos a cada cinco a sete dias; aplicao de larvicidas em criadouros do vetor; e pequenas
obras de saneamento, para eliminao destes criadouros.

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Guia prtico de tratamento da malria no Brasil

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual
de teraputica da malria. Braslia, 2001. 104 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia
de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005. 816 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia
para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes.
Braslia, 2008. 24 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de diagnstico laboratorial da malria. Braslia, 2005. 112 p.
______. Ministrio da Sade. Situao epidemiolgica da malria no
Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Sistema de Informaes gerenciais e Divulgao, SIG-Malria. Braslia:
Ministrio da Sade. Disponvel em (http://dw.saude.gov.br). Acesso
em 31/05/2009.
GILLES, H. M.; WARREL, D. A. Bruce-Chwatts Essential Malariology. 3.
ed. London: Edward Arnold, 1993.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Tratamento da malria grave
e complicada: guia de condutas prticas. 2. ed. Braslia: Grfica e
Editora Brasil, 2000. 60 p. Verso adaptada para a lngua portuguesa.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the treatment of
malaria. Geneva, 2006. 256 p. (WHO/HTM/MAL/ 2006.1108).

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MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-1725-0

9 788533 417250

Guia prtico de tratamento


da malria no Brasil

Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs

Braslia DF
2010

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