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ALTERNATIVAS NO QUIRRGICAS EN EL TRATAMIENTO

DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
(o anatmica) EN LA MUJER *
Dr Julio C. Potenziani B.
Urlogo - Centro Mdico de Caracas

El Articulo "ALTERNATIVAS NO QUIRRGICAS..." es copia del artculo publicado en la Revista Cientfica "Centro Mdico" rgano
de la Sociedad

Introduccin
Las altemativas no quirrgicas en el tratamiento de
las mujeres con IOE haban estado siempre opacadas
por la ciruga y no podan brillar por mrito propio, ya
que eran muy pocos los mdicos que respaldaban su
utilizacin y por lo tanto eran escasos los trabajos de
investigacin que confirmaran su utilidad.
Pero precisamente el nmero de alternativas quirrgicas, ms de un centenar hizo que en un momento dado,
se cuestionara su eficacia, ya que nunca se lograba un
100% de efectividad-xito y por lo tanto se empiezan a
considerar otros factores capaces de lograr que los porcentajes de xito quirrgico se elevaran. Aqu es donde
comienzan a utilizarse simultneamente modalidades
no quirrgicas y quirrgicas y posteriormente se
utilizaran nicamente protocolos de tratamientos no
quirrgicos en mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo en la mujer, con la sorpresa de que los
resultados eran bastante buenos e inclusive en muchos
casos eliminaba la necesidad de ciruga, ya que si bien
no mejoraba totalmente a las pacientes, s mejoraba
sustancialmente su calidad de vida y en otros casos se
convertan en aliado importantes del xito quirrgico,
dndole a ste mayor fectividad y ms durabilidad en
los resultados obtenidos.
Las alternativas no quirrgicas (terapias conductuales,
urofrmacos, fisioterapia muscular del piso plvico,
estrategias conductuales) en la incontinencia urinaria
de esfuerzo en la mujer y aun en la incontinencia
urinaria de urgencia son y sern el futuro de los
enfoques teraputicos en pacientes femeninas con
incontinencia urinaria. Veremos que muchas de las
alternativas utilizadas son las mismas que se utilizan

en pacientes con hiperactividad vesical, pero no debe

resultarnos sorpresivo ya que debemos saber que
aproximadamente un 30 a 50% de las pacientes con
Incontinencia de orina de esfuerzo, as como un 50 a
75% de pacientes con incontinencia urinaria de urgencia
cursarn con hiperactivdad vesical. A continuacin
mencionar da manera bastante esquemtica dichas
alternativas aplicadas a las mujeres con incontinencia
urinaria de esferzo.
Ser til advertir que en nuestra experiencia con ms
de 200 casos tratados con terapias o alternativas no
quirrgicas, hemos logrado mejoras clnicas y sobre
todo mejoras en la calidad de vida de nuestras pacientes
con IOE uniendo varias de las alternativas abajo mencionadas, usualmente terapias conductuales con fisioterapia muscular y con urofrmacos usualmente anticolinrgicos y/o antidepresivos con la utilizacin de estrgenos y en algunos casos estimulantes de los receptores beta adrenrgicos.
As como sucede con los tratamientos de la hiperactividad vesical, en la incontinencia urinaria de esfuerzo la
terapia combinada no quirrgica representar el ideal
de tratamiento. Muchas veces tendremos mejora de los
resultados quirrgicos con estas alternativas y mejorarn aspectos que sern de gran utilidad en el enfoque
global de pacientes con prdidas involuntarias de orina
relacionado con los esfuerzos.

REEDUCACION VESICAL (Terapias

conductuales)
Son las habilidades o estrategias que el mdico imparte
a sus pacientes para que aprendan a controlar la vejiga
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA . 7

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(y por ende el acto de la miccin-vaciamiento urinario y

llenamiento urinario) en relacin a los factores que actan sobre ella, y con ello evitar fundamentalmente la
incontinencia urinaria (en los casos de hiperactividad
vesical con disminucin de la distensibilidad vesical) o
los episodios de infecciones urinarias por residuo urinario importante (en los casos de vejigas perezosas por
hbitos retencionistas o por secundarismos neuro-urolgicos); dichos factores pueden ser numerosos, como el
stress, psicosomticos, hbitos equivocados del paciente (orinador habitual, retencionista), alimentacin irritante, antecedentes de infecciones urinarias a repeticin, sobre todo en la mujer, antecedentes de infecciones urinarias en el varn, antecedentes inflamatorioinfecciosos en el rea ginecolgica, antecedentes obstructivos urinarios de la salida vesical tanto en hombres como en mujeres, antecedentes quirrgicos vesicales-prostticos, uretrales, antecedentes de tratamiento
con Quimioterapia y/o Radioterapia en vejiga, prstata, entre otros.

Objetivos de la Reeducacin vesical?

1. Ensear al paciente a prevenir las prdidas urinaras contrayendo voluntariamente los msculos del
piso plvico muscular y ser l quien comande a la
vejiga y no lo contrario.
2. Ensear al paciente a aumentar gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su distensibilidad) y con
ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria.
3. Ensear al paciente a disminuir la frecuencia urinaria.
4. Mejorar la calidad de vida del paciente
5. Ensear al paciente a tener plena conciencia de sus
problemas urinarios y comprender que su actitud cambiar positivamente su calidad de vida urinaria.
Las terapias conductuales fueron ideadas para modificar el comportamiento del paciente en referencia a su
esfera urinaria, para desarrollar habilidades y nuevas
estrategias, para evitar las prdidas involuntarias de
orina y mejorar por ende el control vesical y para concientizar en el paciente la capacidad que tiene de lograr
un mejor control en su almacenamiento y vaciamiento
urinario (Potenziani 1999).
Como veremos posteriormente, tanto la reeducacin
vesical, como las estrategias para controlar la urgencia
urinaria, como la fisioterapia del piso plvico muscular
se fiJsionarn y sumarn sus efectos beneficiosos para
8 . REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA

la mejora clnica del paciente y en consecuencia para

una mejor calidad de vida.
Mejorarn el control vesical y sern mtodos que complementarn a otros como por ejemplo la ciruga de incontinencia urinaria en la mujer, la ciruga radical de
prstata, las cirugas de alivio de la salida vesical con
vejigas hipertrofiadas de esfuerzo, entre ellas la ms hecuente es la ciruga por crecimiento prosttico benigno,
las cirugas de prolapsos del piso plvico en la mujer, o
las cirugas radicales pelvianas ginecolgicas, urolgicas
e intestinales.
En todas las cirugas arriba mencionadas, la triloga de
la reeducacin vesical, las estrategias para controlar la
urgencia y la fisioterapia del piso plvico muscular representarn la diferencia entre un postoperatorio exitoso y uno problemtico, ayudarn a mejorar la calidad
de vida diaria del paciente y sobre todo optimizar los
resultados quirrgicos.
En el caso de la incontinencia urinaria femenina, son el
presente y futuro de las estrategias teraputicas, unido
a la farmacoterapia y a la ciruga en casos bien indicados.
La reeducacin vesical forma parte de las terapias conductuales, las cuales tienen como objetivo el comportamiento de la paciente en diversas reas de la vida diaria, con el objetivo de obtener un control sobre los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo, frecuencia
urinaria, incontinencia de urgencia, y en aquellos casos
de hiperactividad vesical caracterizada por frecuencia
urinaria, urgencia urinaria, noctuma, incontinencia urinaria de urgencia.
Estn considerados como terapia de primera lnea en
la poblacin femenina con incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta, desde 1988 (NHI) donde se ratific su
utilidad por su fcil aplicacin, bajo costo, seguridad y
efectividad y no ser un procedimiento invasivo con excelentes resultados clnicos, ratificados por numerosos
urlogos en todo el mundo.
Sern de gran utilidad cuando se una el entusiasmo del
paciente con el del terapista, cuando el paciente siga
con bastante precisin las recomendaciones de su mdico-urlogo, y cuando se hagan las recomendaciones
adecuadas que surjan de un anlisis preciso del diario
vesical as como de la entrevista con el paciente. El nivel de satisfaccin logrado en nuestras pacientes es sig-

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nificativa ya que cuando no se logra un control absoluto

de la continencia urinaria, se lograr una reduccin significativa en la frecuencia urinaria y en los episodios de
incontinencia urinaria, as como en los episodios de urgencia lo que sin duda mejorar la calidad de vida de
nuestras pacientes.

La reeducacin vesical
tres modalidades:

Burgio menciona que un 75% de pacientes se sentirn

mejor, un 45% podran recaer sintomticamente despus de-haber sentido mejora, un lsfb desearn retirarse de las terapias conductuales, en comparacin con
un 75% que desearn hacerlo con las terapias farmacolgicas.

Para poder aplicar un determinado tipo de reeducacin

vesical se hace indispensable conocer el perfil
miccional que presenta el paciente a travs del estudio
concienzudo del diario vesical, que no es otra cosa que
el perfil urinario de nuestro paciente, con las
circunstancias que rodean los episodios de
incontinencia urinaria, la presencia o no de urgencia,
los intervalos miccinnales y la cantidad de agua
ingerida, as como la cantidad de orina producida en
cada micciona as como la cantidad de prdidas
involuntarias de orina. Tenemos bsicamente
tres tipos de reeducacin vesical:

Es fundamental para su realizacin que el paciente tenga una funcin cognoscitiva adecuada, as como un sistema urinario inferior sin perturbaciones neurourolgicas para que junto a la disposicin de mejorar den los
mejores resultados de su aplicacin. En muchas ocasiones tendremos pacientes que no contarn con mucho
entusiasmo o que no tengan la capacidad para poder
adquirir habilidades que le permitan cumplir con las
terapias conductuales (ancianas con estados depresibles,
o pacientes minusvlidos, o adultos con disturbios emocionales severos por lo que no podrn aplicarse las terapias conductuales. Aparte de que muchas veces hay que
advertir a las pacientes que stas terapias no darn
resultados inmediatos, ya que requieren de tiempo y
paciencia para tener una mejora de su cuadro clnico.
Muchas veces la frustracin tanto del paciente como de
sus mdicos y familiares hace que se retire del programa de cambios conductuales.
En principio toda reeducacin vesical se implementa
en pacientes con urgencia, frecuencia, donde los intervalos miccionales son cortos y donde se quiera mejorar la sintomatologa de la paciente para con ello mejorar la calidad de vida. Si consideramos que aprox.
un 50% de pacientes con IOE tienen sntomas de hiperactividad, estaremos entonces en la necesidad de
implementar reeducacin vesical en ellas, que junto
con las estrategias para la urgencia, las estrategias
alimentarias, la fisioterapia muscular del piso plvico
y los urofrmacos adecuados tendremos una verdadera mejora que en muchsimas ocasiones alejar la sombra de la posible ciruga para la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero de no poder evitarla, mejorar
sin duda alguna los ndices de xito de aquella. La reeducacin vesical lograr la eliminacin de la incontinenca urinaria en un 15-18% y la mejora en un 50%
de los casos.

tiene

bsicamente

1. Miccin expedita
2. Micciones programadas (horarias)
3. Reentrenamiento de hbitos miccionales

1. Miccin expedita
Al conocer el intervalo miccional (a travs del diario
vesical), se le recomienda al paciente acudir al bao
antes de llegar al lmite del mismo. Solamente nos ayudar a evitar los episodios de incontinencia urinaria,
sin verdaderamente ayudar a solucionar un posible trastorno, de almacenamiento vesical. Aun as mejora la
calidad de vida de las pacientes que lo adoptan.
Por ejemplo si el paciente presenta urgencia urinaria
con episodios de incontinencia urinaria cada 2 horas,
deber acudir al bao antes de las dos horas.

2. Diuresis horaria o micciones programadas

Se establece un esquema de micciones, el cual debe seguirse de manera estricta. El principal enemigo son los
episodios de urgencia urinaria la cual se debe combatir
con estrategias para controlar la urgencia y con terapia
farmacolgica. Es muy til en pacientes con liiperactividad vesical "volumen dependiente". Recomendarle al
paciente que orine por reloj, con horarios preestablecido y no por ganas de orinar.
El diario vesical nos permitir fijar una programacin
miccional que disminuya los fracasos, que van unidos a
estos esquemas urinarios.

3. Reentrenamientos progresivo de hbitos

urinarios Miccionales
Se establece un esquema de micciones basado en el
problema clnico que presente el paciente posterior a
estudio preciso del diario vesical. Se comienza por un
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intervalo pequeo que el paciente llevar progresivamente

a un intervalo ideal de 4 horas, alargando cada semana
el intervalo miccional en 15 a 30 minutos. Debemos utilizar en este tipo de reeducacin vesical, las estrategias
para la urgencia y tambin algn tipo de terapia farmacolgica.
Por ejemplo comenzar por orinar cada hora durante la
primera semana, posteriormente cada hora y media
durante la segunda semana, cada 2 horas la tercera
semana, cada 2 horas y media la cuarta semana, cada 3
horas la quinta semana, cada 3 horas y media la sexta
semana y cada 4 horas la sptima semana El paciente
debe acudir al bao sin tener muchas veces ningunas
ganas de orinar.
Es de gran ayuda no slo para pacientes con distensibilidad vesical disminuida por etiologas diversas como
obstructivas, seniles, medicamentosas, iatrognicas, sino que se utiliza muy bien y con excelentes resultados
en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. El
porcentaje de mejora subjetiva es del 60% y la mejora
objetiva (estudio urodinmico) es del 30 al 50%. La reeducacin vesical, la fisioterapia muscular del piso plvico y el aprendizaje de cmo suprimir y superar la urgencia urinaria sern indispensables en el enfoque de
una mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo, as
como de pacientes con hiperactividad vesical de etiologas diversas.
En mi experiencia personal los esquemas de reeducacin vesical se optimizarn cuando los combinemos con
terapias farmacolgicas, fisioterapia muscular del piso
plvico, con o sin electroestimulacin, con o sin biofeedback y por supuesto con estrategias conductuales para
manejar la urgencia urinaria. La gran desventaja de la
reeducacin vesical es que indudablemente depender
de la insistencia del paciente ante tales recomendaciones, de su capacidad de soportar una mejora lenta, y
muchas veces con recadas clnicas y que su eficacia depender tambin las patologas asociadas que tenga el
paciente. Es un procedimiento que raramente cura al
paciente,lograr mejoras clnicas a veces importantes,
pero casi nunca curar al paciente por s sola.
SUGERENCIAS CONDUCTUALES GENERALES
Cuando estudiamos el diario vesical, ste nos facilitar
informacin de gran importancia ya que nos orientar
hacia las causas o circunstancias que rodean al pacien10 . REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA

te en los momentos de prdidas urinarias, o de frecuencia urinaria o de urgencia urinaria, y lo podremos relacionar con la ingesta de lquidos y con la hora del da
donde se presente ms frecuentemente el episodio incontinente.
Es importante tener sobre todo "sentido comn " ya que
nos permitir entonces sugerir los correctivos. Por ejemplo tomar menos lquido bien sea en el da u en la noche
para reducir el llenado vesical que provocar en muchos casos la prdida urinaria. Reducir los cambios bruscos de presin intraabdominal ocasionados por cambios
de postura corporal al levantarse bruscamente de la
cama o de un mueble, hacer aerobics, trotar, o levantar
grandes pesos. En ocasiones tocar agua, tocar metales,
o superficies fras sobre todo en el hogar causar episodios de incontinencia de urgencia. Inclusive cuando el
paciente nos refiere que tiene insomnio y va mucho a
orinar de noche con la posibilidad de que presente episodios de incontinencia, deberemos tratar de que duerma la mayor cantidad de horas posibles, ya que sabemos que hay una estrecha relacin entre vigilia y frecuencia urinaria Todo lo expuesto har que indiquemos
los correctivos necesarios basados en una dosis importante de sentido comn y as recomendar a nuestros
pacientes que al saber exactamente qu eventos desencadenan en ellos sntomas urinarios de la ms variada
ndole, sepan que hacer para disminuirlos o incluso evitarlos.
SUGERENCIAS CONDUCTUALES
ALIMENTARIAS
En general es importante recomendar una dieta exenta
de irritantes urinarios como el caf, t, bebidas gaseosas, bebidas chocolatadas, picantes, tomiites, comidas
fermentadas, mostaza, encurtidos, alimentacin muy
aliada o sazonada, eliminar en lo posible lcteos y ctricos de la dieta para disminuir la posibilidad de
alcalinizar la orina y con ello aumentar la josibilidad
de bacteriuria-infeccin urinaria y con ello poder tener
episodios de urgencia incontinencia. Disminuir la ingesta de sal. Otra de las sugerencias importantes es de
la cantidad y hora de la ingesta lquida, como por ejemplo agua. sta deber limitarse en pacientes con episodios de incontinencia urinaria a un mximo 3 a 4 vasos
al da, evitar ingerir lquidos despus de las 6 de la tarde, para que de ste modo no tengamos una frecuencia
nocturna incrementada. Son muchos los pacientes que
luego de ste simple enfoque, toman mayor conciencia
de la relacin tan importante que existe entre alimen-

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tacion diaria y desencadenamiento de sntomas urinaria.

ESTRATEGIAS PARA SUPERAR
LA URGENCIA URINARIA
Como dijimos anteriormente es importante saber cmo
manejar los momentos de urgencia urinaria, ya que sta
podra presentarse en cualquier momento en pacientes
que estn bajo planes de reeducacin vesical, o en pacientes que tienen de manera coincidente incontinencia urinaria ms hiperactividad vesical. Una de las caracteriststicas ms llamativas en la mujer en un sentido
general es su cualidad de presentar urgencia urinaria,
por lo cual creo es importante ensearle cmo frenarla,
o iclusive eliminarla.
Entendamos que un episodio de urgencia estar relacionado a una contraccin vesical y por ende a tener
subitamente ganas de orinar, urgencia e incontinencia
urinaria de urgencia, por lo tanto todo lo que hagamos
para eliminar dicha contraccin eliminar la sensacin
de urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria de esfuerzo.
Uno de los aliados que tenemos para inhibir una contraiccin vesical es el piso plvico muscular, el cual
cuando es contrado ocasionar en primer lugar, una
inhibicin de las contracciones vesicales por lo cual
saber utilizarlo es fundamental en nuestra estrategia.
En segundo lugar al contraer la musculatura del piso
plvico muscular (musculatura roja estriada voluntaria) estaremos tambin ocluyendo en muchas ocasiones
la musculatura estriada periuretral y por lo tanto se
estar ocluyendo tambin la luz uretral con la consecuente detencin en la prdida urinaria. Y en tercer lugar la fisioterapia de contraer y relajar el piso plvico
mscular refortalecer los grupos musculares involucrados en la continencia urinaria pasiva y activa.

ESTRATEGIAS RECOMENDADAS
A ACTITUDES EQUIVOCADAS DEL PACIENTE
1. Correr inmediatamente al cuarto de bao cuando se

tiene la sensacin urgente de orinar

2. Creer que al llegar lo ms rpido posible al cuarto
de bao se evitarn los episodios de incontinencia
urinaria

3. Estar siempre pendiente de la ubicacin de los baos

para tomar las previsiones del caso y de hecho modificar su vida diaria tanto en los ambientes familiares,
de trabajo, como de esparcimiento. Es uno de los aspectos que altera la calidad de vida de las pacientes
con urgencia y con incontinencia de urgencia.
4.Tomar lquidos abundantes en el da o la noche, lo
que aumentar la frecuencia urinaria y la posibilidad de ocurrir episodios de urgencia o de incontinencia.
5.Tomar lquidos o comer alimentos considerados irritantes para el sistema urinario inferior.
6.No tener "conductualmente" la menor intencin de
"aguantar" aunque sea un poco las ganas de orinar,
sino que por lo contrario, al menor asomo di; sensacin urinaria, correr al bao a orinar.
7.Promover situaciones que provoquen" sntomas urinarios de hiperactividad vesical (tener contacto con
agua, o con superficies fras o metlicas.
8.Estar constantemente nervioso, tenso ya que no ayuda para nada a la obtencin de resultados positivos
y alentadores.
Sabemos que algunas de las conductas inadecuadas
elevarn la presin abdominal que se reflejar sobre la vejiga incrementando presiones y por ende la sensacin
de urgencia se incrementar as como la sensacin de
vejiga llena, lo que desencadenar una contraccin vesical. Por otro lado los factores que aumenten la sensibilidad propioceptiva o nociceptiva llevarn a baja capacidad funcional, a contraccin vesical no inhibida y sto
podra llevar a hiperactividad vesical y a incontinencia.
ACTITUDES ACONSEJADAS AL PACIENTE
A pesar de que las recomendaciones que se describen a
continuacin se aplican preferentemente a pacientes con
urgencia urinaria, no debemos olvidar que muchs pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen
hiperactividad y tienen incontinencia mixta, es decir
incontinencia de esfuerzo genuina e incontinencia de
urgencia Las estrategias que el paciente debe seguir
son las siguientes:
1. Ir despacio al bao al tener deseos urgentes de orinar, o inclusive deseos normales. La sensacin de urgencia tender a pasar, aunque no haya orinado.
2. Al percibir la urgencia urinaria, el paciente est haciendo alguna tarea deber suspender dicha labor y
permanecer tranquilo, respirando profundamente reREVISTA VENEZOLANA DE UROLO(iA . 11

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lajando todo su cuerpo excepto la musculatura del

piso plvico,la cual tendr que contraer y relajar de
manera repetida. Deber tambin "tener la capacidad de aislarse" de lo que est pasando en relacin a
la urgencia y de ser posible deber quedarse parado
o inclusive acostarse o recostarse, pero siempre contrayendo y relajando la musculatura perineal. Todo
lo mencionado conducir a una inhibicin de la hiperactividad vesical (contractilidad vesical exacerbada) lo que har desaparecer la sensacin de urgencia.
3. El paciente deber esforzarse en suprimir la sensacin de urgencia urinaria, una vez logrado encaminarse lentamente al cuarto de bao para orinar, pero
recordando siempre los ejercicios de contraccin-relajacin del piso plvico muscular.
4. Tener fortaleza anmica para superar los fracasos iniciales que son frecuentes. El aprendizaje de nuevas
habilidades urinarias toma tiempo y mucho sacrificio personal, e inclusive del entorno familiar, social
y del equipo mdico.
5. Haber aprendido previamente los ejercicios de refortalecimiento del piso plvico, muscular en conversaciones con su urlogo.
6. Tratar de alcanzar rpidamente resultados positivos que estimulen y entusiasmen al paciente.
7. Realizar tcnicas de distraccin (resolver pasatiempos, crucigramas,juegos de mesa, tejer, o escuchar
msica) ya que derivan la mente hacia otras ocupaciones que no permiten pensar en su trastorno urinario.
8. En muchas pacientes resulta til ejercer presin
perineal
9. Modificar o disminuir la ingesta lquida.
FISIOTERAPIA DEL PISO PLVICO MUSCULAR
Cmo se hace la Fisioterapia del Piso Plvico
Muscular?
Refortalecimiento de la musculatura perineal, de la
gltea, de los aductores vaginales y de la pared an~
terolateral abdominal.
Refortalecimiento del piso plvico muscular (Ejercicios de Kegel).
/ Plan de ejercicios de Kegel sin aditamentos o dispositivos
/ Ejercicios de Kegel con aditamentos (conos vaginales)
/ Electroestimulacin del piso plvico muscular con
aditamentos vaginales-rectales
12 . REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA

/ Electroestimulacin del piso plvico muscular con

aditamentos vaginales-rectales + Biofeedback
Refortalecimiento de la musculatura perineal,
de la gltea, de los aductores vaginales
y de la pared anterolateral abdominal
Los problemas de debilidad de la musculatura anterolateral abdominal, del grupo de los glteos y aductores
vaginales tienen una gran importancia por cuanto reflejan de alguna manera el estado global de la musculatura del piso plvico, por lo cual se aconseja que todos
estos grupos musculares sean enfocados para su rehabilitacin y refortalecimiento.
Para obtener resultados positivos en los tratamientos
mdicos y/o quirrgicos de la incontinencia urinaria de
esfuerzo todos los grupos musculares antes mencionados debern estar refortalecidos, no slo la musculatu~
ra pubouretral o pubococcigea.

Refortalecimiento o Fisioterapia
del piso plvico muscular
"Es el presente y futuro de los tratamientos de la incontinencia urinaria en la mujer"
En todo centro de continencia urinaria se tienen modelos de comportamiento para formalizar la conducta mdica a seguir y en todos ellos las terapias conductuales,
la fisioterapia del piso plvico muscular (ejercicios de
Kegel) y los tratamientos farmacolgicos son la terapia
inicial, dejando todas las otras alternativas (quirrgicas, neuromodulacin, entre otras) en su segundo o tercer plano, ya que se persigue dar el mejor tratamiento
que ocasione la menor morbilidad y con el mejoramiento de la calidad de vida del paciente afectado.
Los objetivos que perseguimos con el refortalecimiento
del piso plvico muscular son identificar y fortalecer los
grupos musculares mas dbiles del piso plvico
muscular, controlar la urgencia miccional a travs de la
inhibicin refleja de la contractilidad vesical, mejorar o
curar las manifestacines clnicas de la incontinencia
urinaria y de la hiperactividad vesical, y mejorar o curar
la incontinencia urinaria de esfuerzo. Producir curacin
de la incontinencia urinaria en un 15 a 20% de los casos,
pero lo ms importante es que producir un 75% de
mejora
sustancial
de
la
incontinencia
urinaria y de los sectores de calidad de vida.

Vol. 47 ENERO-JUNIO, 2001

La falta de tonicidad msculo-fascial representa un factor importante en la aparicin de trastornos urinarios

entre las que destaca la incontinencia urinaria sobre
t lo la variedad de esfuerzo, y un factor importante en
la falta de control de la hiperactividad vesical a travs
di la reeducacin vesical.
Es importante recordar que Abrams menciona que los
malos resultados de las curas quirrgicas en la incontinencia urinaria de esfuerzo se debe a una funcin uretral deficiente, a un descontrol del msculo detrusor en
la fase de almacenamiento urinario, a una contractilidad vesical deficiente en la fase de vaciamiento urinario y al hecho tambin de que se operan muchas mujeres; con grados clnicos mnimos de incontinencia urina
ria, con una repercusin muy leve en su calidad de
vida.
Es en estos casos donde las terapias conductuales y la
fisioterapia del piso plvico muscular adquieren gran
importancia para el enfoque teraputico de dichas
paciente. Aunado a lo anterior recordemos las cifras
mundiales de xito en las curas quirrgicas de la
incontinencia urinaria de esfuerzo donde sabemos que
en la tcnica de aguja se menciona un 20% de xito a
los 10 aos y con las cinchas un 36% de xito a lo aos,
sin olvidar que la ciruga de incontinencia urinaria de
esfuerzo en la mujer ocasior efectos sobre la funcin
sexual (disfuncin sexual al minarse la inervacin
sensorial, deficiencias de lubricacin, 15 a 25% de
dispareunia
y
deseo
sexual
hipoactivo).
La fisioterapia del piso plvico muscular producir un
cambio en la fibra muscular de respuesta lenta,
convirtindola a respuesta rpida (cambio de la
fisiologa
muscular).
Para poder obtener un refortalecimiento muscular del
piso plvico adoptamos los ejercicios de Kegel ideados
en 1948 restauracin funcional de los msculos
perineales posparto en el tratamiento de la
incontinencia urinaria del esfuerzo en la mujer". Para
su aplicacin y optimizacin tenemos un plan de
ejercicios de Kegel, realizados sin ay ida de ningn
dispositivo o con la utilizacin de conos
va finales o de aparatos de electroestimulacin con o
i
Plan de Ejercicios de Kegel sin aditamentos
ni dispositivos
Consiste en ordenarle al paciente un plan de fisioterapia que realizar 2 a 3 veces por da consistente en contn er la musculatura vaginal, en dos modalidades, una
de contracciones rpidas y otra de contracciones lentas.

Las primeras contraen y relajan la musculatura pubococcigea y pubouretral tan rpido como pueda hacerlo y
las segundas contraern dicha musculatura al principio por 3 segundos hasta llevarlo a lo segundos de contraccin sostenida, seguidas ambas por relajacin de dichos grupos musculares, antes de la siguiente contraccin. Dichas contracciones debern certificarse con la
introduccin de un dedo dentro de la vagina para constatar que se est contrayendo el grupo muscular adecuado lo cual sentirn como una presin alrededor del
dedo. Tambin recomendamos hacerlo durante su relacin ntima, como parte de su entrenamiento.
Deberemos ordenar contraer por 5 segundos y relajar
por 5 segundos al principio hasta llegar al objetivo de
20 segundos de contraccin y lo segundos de relajacin
de la musculatura del piso plvico, 3 4 veces por da.
Se le recomienda a nuestras pacientes 3 a 4 series diarias de lo minutos de duracin cada una de ellas, realizadas en todas las posiciones posibles (acostada, de pie,
sentada, mientras trabaja, mientras come, mientras realiza su actividad ntima, en fin en cualquier circunstancia del da a da. Esto deber realizarse por espacio de
16 a 20 semanas, y luego mantenerse hacindolo ya no
de manera tan continua pero s por lo menos trus veces
por semana
Aparte de garantizar un refortalecimiento muscular del
piso plvico, obtendrn tambin un control ms efectivo de sus posibles episodios de contracciones involuntarias del detrusor (hiperactividad vesical) y tambin obtendrn una mayor satisfaccin en sus relaciones ntimas, lo cual en conjunto llevar a una mejora de su
calidad de vida en todos sus aspectos.
Recordemos que la contraccin muscular del piso plvico es una funcin adquirida y no innata (Wallace) por lo
cual sera importante prevenir la disfuncin del- piso
plvico promoviendo desde la infancia el reentren amiento vesical, cuidando que no haya actitudes de perturbacin de la funcin almacenativa y miccional vesical; en
las mujeres que practican deportes sera muy til instruirlas a como realizar fisioterapia del piso plvico muscular; en los niveles de educacin media es importante
impartir educacin sexual y educacin mdica en general para advertir sobre tales problemas y llamar la atencin del estudiantado en caso de presentar alguno de
los sndromes expuestos. En gimnasios es til dictar
charlas y entrenamiento del piso plvico muscidar, ya
que es un modo excelente de llegar a un buen nmero
REVISTA VENEZOLANA DE UROLO(TA . 13

Vc 47 ENERO~UNIO, 2001

de pacientes potenciales o inmediatas. Los problemas

u inarios de la mujer, as como los problemas del piso
pi lvico usualmente son de difcil denuncia, ya que se
di sconoce primeramente a quien se le debe decir y
posteriormente se duda de que la resolucin y
tratamiento sean de fcil obtencin.
Ejercicios de Kegel con aditamentos
(conos vaginales)
Sin aditamentos que se utilizan para optimizar la fisioterapia muscular (Kegel) ya que muchas veces los
pacientes realizan de manera incorrecta dichos ejercicios contrayendo el grupo muscular equivocado o an
por no logrando ningn tipo de contraccin.
El cono vaginal har que la paciente tenga una informacin propioceptiva intensa que ayudar a que la
contraccin de la musculatura pubococcigea sea lo
ms efectiva posible.
Viene en un set de 5 conos de plstico de fcil
obtencin y de bajo costo, con peso variable de 20 a
70 gramos, que deber la paciente introducirse en su
vagina comenzando por el ms liviano llegando
progresivamente al ms pesado. Cada cono deber
introducirse por una semana seguida y la paciente
deber tratar de sostenerlo intro de su vagina sin que
se deslice al exterior logrado al contraer eficazmente
el grupo muscular adecuado. Se puede realizar
tambin por 16 a 20 semanas, dos a tres veces por da.
El
75%
de
los
pacientes
con
incontiencia urinaria de esfuerzo mejoran evitando la cirugia o mejorando los resultados de la misma. El
objetivo final es fortalecer (hipertrofia muscular) los
grupos musculares pubouretrales, pubococcigeos,
lograr un tonon muscular de reposo normal y mejorar
clnicamente a la paciente con una mejora en su
calidad de vida.
Electroestimulacin del piso plvico
muscular con aditamentos vaginales-rectales
Se utiliza desde hace ms de 30 aos en el mundo de
la urologa. El pionero fue Grilliths que en el ao 1895
public sus descubrimientos acerca de la estimulacin
del nervio pudendo, produciendo inhibicin contractil
de1 msculo detrusor.
La
primera
utilizacin
clnica
de
la
electroestimulacin del piso plvico muscular para el
14, . REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA

tratamiento de trastomos urolgicos la hizo Caldwell en

1963 quien public el control de la incompetencia
esfinteriana a travs del estmulo elctrico.
Se utiliza preferentemente en incontinencia urinaria de
esfuerzo, en los sndromes de urgencia-frecuencia tanto en el hombre como en la mujer, en la incontinencia
urinaria de urgencia, y en los sndromes dolorosos vesicales. Es til en la reeducacin neuromuscular, en la
contraccin de grupos musculares determinados, en la
contraccin refleja de los msculos parauretrales y periuretrales, en la contraccin del grupo muscular elevador anal, en mejorar la contractilidad del rabdoesfinter
y del esfnter anal y en la inhibicin refleja del msculo
detrusor en casos de hiperactividad vesical,logrndose
dominar las contracciones involuntarias (no inhibidas)
del detrusor, por supuesto se deber contar en todos los
casos con un arco reflejo sano.
Se utilizan dos tipos de estimulacin elctrica, una la
estimulacin elctrica crnica, administrada por debajo del umbral de sensibilidad, la otra es la electroestimulacin funcional mxima aguda la cual se caracteriza por tener un estmulo de la mayor intensidad posible
(la mxima intensidad elctrica tolerada por el paciente sin demostrar dolor), usada de manera intermitente
y usualmente dos a tres veces por da con duracin de
15 a 20 minutos en cada sesin por espacio de 4 a 6
meses. En hiperactividad vesical se utilizan frecuencias bajas de lo Hz o menos. En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo se utilizan frecuencias altas (50 Hz o ms). Existir una paciente que pueda tener incontinencia mixta con los dos componentes tanto
de esfuerzo como de urgencia con hiperactividad por lo
cual habra que seguir un esquema mixto de electroestimulacin.
Estamos utilizando un aparato de la EMPI (Innosensee)
con electrodos vaginales y rectales con el siguieI1te protocolo: en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, 50 Hz dos a tres veces diarias de 15 minutos
cada sesin; en pacientes con hiperactividad vesical 12.5
Hz dos a tres veces diarias de 15 minutos cada sesin y
en pacientes con incontinencia mixta con componentes
de esfuerzo y de urgencia se dan 50 Hz dos veces por
da y 12,5 Hz al medioda. Todo por un tiempo no menor
de 6 meses. Aclarando que deberan hacerse de por vida
pero ya con una frecuencia inferior (2 veces por semana), unido a los ejercicios de Kegel sin aditamentos y a
la prctica de terapias conductuales previamente mencionadas para mantener los objetivos logrados,

Vol. 47 ENERO-JUNIO, 2001

El mecanismo de accin de la electroestimulacin del

piso plvico muscular es a travs de la estimulacin
aferente del nervio pudendo, lo cual originar una
activacin de la inervacin eferente hipogstrica e
inhibicin de la actividad de los nervios plvicos
referentes incrementndose la capacidad vesical y
por ende la distensibiliad de la misma y
disminuyendo la incidencia de contricciones no
inhibidas del msculo detrusor entre un
40 a un 90%. La vejiga responder de dos maneras a
la electroestimulacin. Al principio contrayendose
para relajarse prolongadamente, por fatiga gradual de
la respuesta contrctil del msculo liso vesical unido
a la inhibicin del reflejo plvico-hipogstrico y en
segundo lugar. Appel en 1998 revela que
fisiolgicamente la contraccin del rabdoesfinter
suprimir la actividad del msculo detrusor, lo que
favorecer la distensibilidad y por ende la capacidad
funcional del mismo.
En el caso que nos compete de las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo y su relacin con
los partos, tendrn en muchos casos dao
neurolgico, al nervio pudendo y al pelxo plvico
con prolapsos vaginales y la aparicin de
incontinencia urinaria, ya que dichas lesiones producirn una conduccin neurolgica
deteriorada. Es por ello que debemos saber que la
electroestimulacin. producir un incremento del
volumen o masa muscular del grupo ejercitado,
adems producir un aumento en la proporcin de
fibras musculares de respuesta rpida, dinamizando
esta musculatura para los cambios sbitos de presin
intraabdominal-presin
intravesical.
Aumenta
tambin el nmero y fortaleza de las fibras
musculares
de
respuesta
lenta,
asegurando una presin de cierre uretral pasiva (en reposo)
adecuada y en muchas ocasiones las transforma en
fibras de respuesta rpida. Adems, producir un
reclutamiento le fibras del grupo muscular de los
elevadores del ano ante circunstancias naturales que
ocasionarn la contraccin de dicha musculatura.
Indicaciones para la electroestimulacin
de piso plvico muscular
1. Cuando tengamos dficits motor
2. Para inhibir la hiperactividad vesical preferentemente de causa no neurolgica
3. Para incrementar el tono esfinteriano (rabdoesfinter)
y o fortalecer el grupo muscular de los elevadores
del ano y del esfinter anal.
4. Para fortalecer los grupos musculares pubouretrales
pubococcigeos

5. Para aumentar el volumen o masa muscular del piso

plvico.
6. Para transformar fibras musculares de respuesta lenta a respuesta rpida.
7. Para mejorar los resultados de los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos.
Contraindicaciones para la electroestimulacin
del piso plvico muscular
1. Alteraciones de la sensibilidad abdominovaginoperineal (52-54) y ausencia del reflejo sacro.
2. Trastorno severo del ritmo cardiaco y% utilizando
marcapasos.
3. Lesiones anorectales o sangramiento anorectal
(transd. anorrectales).
4. Embarazadas o buscando embarazo.
5. Lesiones o infecciones vaginales o sangrado vagina al
fase de diagnstico y/o tratamiento (transd. vaginales).
6. Problemas graves de aprendizaje.
7. Infeccin urinaria significativa (ms de 105 UFCxcc).
8. Antecedentes de retencin aguda de orina y con residuos urinarios postmiccionales de ms de l00 ml.
9. Anatoma vaginal que impida la retencin del transductor.
l0. No quiera utilizar transductores rectales.
Causas que dificultan la utilizacin
de la electroestimulacin del piso plvico
1. Desconocimiento del mtodo por parte de paciente y
de mdicos.
2. Molestia fsica y mental en su utilizacin y colocacin.
3. Dificultad en su aprendizaje.
4. Irritacin de las mucosas vaginales y rectales sobre
todo en pacientes postmenopausicas.
5. Dificultad anatmica vaginal y rectal, para su insercin intravaginal o intrarectal.
6. Prejuicios morales personales para su utilizacin.
7. Prohibicin de su uso por parte del esposo de la
pareja.
Electroestimulacin del piso plvico muscular
con aditamentos vaginales-rectales
con la utilizacin de Biofeedback
Se denomina biofeedback o retroalimentacin al reacoplamiento de los procesos vitales; es la toma de conciencia o tambin el control consciente de las funciones
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA . 15

Vol. 47 ENERO-JUNIO, 2001

corporales con la ayuda de aparatos microelectrnicos,

s decir procesos psquicos y fisicos reconocidos y
hechos.
Fue nuevamente Kegel el primero que utiliz en 1948
e1 primer perineometro vaginal para realizar biofeedack en pacientes aquejadas de incontinencia urinaria
de esfuerzo y de hecho logr ya en ese entonces un 90%
de mejora clnica en la reduccin de los episodios de
icontinencia urinaria de esfuerzo. Facilitar a travs
de entrenamiento conductual, la adquisicin de control
sobre las respuestas fisiolgicas, las cuales pasan muhas veces desapercibidas para nosotros, ayudado a
contraer y relajar determinados grupos musculares y
que dicho efecto (actividad muscular) pueda ser cuantificada (visual y auditivamente).

2. Abrams PH The clinicalcontribution ofurodynamics En: Abrams

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Ya en 1986 Burdo demostr que las mujeres con inconti

enca urinaria de esfuerzo tratadas solamente con ejercicios de refortalecimiento muscular del piso plvico tean un 55% de cura en comparacin con el 91% cuando
e utilizaba biofeedback al igual que Kunkle en
Filadefia.
La terapia con biofeedback ayudar a identificar tanto
la actividad muscular plvica como la actividad muscular abdominal facilitando un conocimiento inmediato de
la eficacia de las contracciones musculares que se estan
realizando. Cuando se aplica electroestimulacin del
piso plvico podemos utilizar el biofeedback como un
test que mida y cuantifique la efectividad de aqul
(Payne).

7. Andersson KE. Recent advances in the physiology and pharmacology ofthe bladder. Curr Opinion Urol 1996,6(4):196-199.

Se utiliza en pacientes con contracciones dbiles del

piso plvico muscular. Apropsito de sto Strasser
(Lancet 354:918-919,1999) demostr que las mujeres
seniles con Intracciones dbiles del piso plvico
muscular y con icontinencia urinaria, tienen un
componente relacionado al rabdoesfinter, tienen una
disminucin progresiva y lineal en la densidad de las
fibras musculares estriadas de dicho rabdoesfinter por
un aumento de la poptosis o muerte celular programada.
Las ventajas el biofeedback es que las respuestas son
individuales, recisas, fidedignas e inmediatas. Las
desventajas es que conlleva equipos costosos, personal
entrenado, no un mtodo de aplicacin universal, a
pesar de que sean diseados equipos ambulatorios con
costos ms aseccibles, tanto para mdicos como para
pacientes.
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18 . REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA