Asociacin Andaluza-Extremea de Anestesiologa,

Reanimacin y Teraputica del Dolor (A.A.E.A.R.)

FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO

SERVICIO

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) ACUPUNTURA, MOXIBUSTIN Y

AURICULOTERAPIA
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que nos
autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su rechazo no
se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que
lea despacio la informacin siguiente.
Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe figurar,
puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
La Acupuntura es una forma de tratamiento en la que se insertan agujas muy finas de un solo uso en lugares
especficos del cuerpo. A veces se emplean corrientes elctricas sobre las agujas, y se calientan los puntos
con una planta llamada Artemisa (Moxibustin). En otras ocasiones se emplean estmulos parecidos sobre el
pabelln de la oreja (Auriculoterapia). En el tratamiento del dolor la Acupuntura est indicada principalmente en
la osteoartrosis de rodilla, lumbalgia crnica, cefalea, epicondilitis, hombro doloroso y cervicalgia.
CMO SE REALIZA:
Es una tcnica poco dolorosa, pero un poco incmoda. El pacientes se coloca tumbado o sentado, segn la
tcnica que se vaya a realizar, se desinfecta la zona donde se van a colocar las agujas, una vez colocadas se
pueden realizar diferentes tcnicas de manipulacin, calentamiento de la aguja o electroestimulacin, que
produce una sensacin especial en el paciente. La colocacin de la aguja se puede mantener durante un
tiempo determinado, aproximadamente 30 minutos o retirarse inmediatamente. Durante este tiempo el paciente
debe permanecer sin moverse. Una vez concluido el tratamiento se retiran las agujas. En la auriculoterapia se
pueden colocar semillas, agujas, etc, que se colocan y se pueden mantener durante un tiempo prolongado,
permaneciendo el paciente con ellas en su domicilio.
QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Alivio del dolor.
EN QU LE BENEFICIAR:
Disminucin del dolor temporalmente o de forma ms prolongada. Disminucin del consumo de analgsicos.

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OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

Se podra continuar con el mismo tratamiento analgsico que ya toma pero a dosis elevadas. Otra posibilidad
sera la estimulacin elctrica transcutnea (TENS). Infiltracin en los puntos dolorosos. Estimulacin elctrica
medular. Administracin de frmacos por va epidural o subaracnoidea a travs de catter y mediante bomba
externa o implantable.
En su caso:
QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no produce
daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden
aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES:

a. Molestias locales en el lugar de puncin, que ceden en pocas horas con analgsicos habituales.
b. Mareo. Suele darse en algunas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de
sangre, dolor, etc.). Produce sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Aunque no es grave,
debe avisarnos si nota estos sntomas.
c. Somnolencia despus del tratamiento y, si este es su caso, se le aconseja no conducir.
d. Sangrado de mnima importancia o la aparicin de algn hematoma.
e. En ocasiones puede haber empeoramiento de los sntomas despus del tratamiento.
f. Tras la colocacin de ventosas puede haber enrojecimiento de la piel que es transitorio.
Existen otras complicaciones muy poco frecuentes, como es la penetracin de otras estructuras de
la regin, que no suele ser grave dado el poco calibre de las agujas.

LOS MS GRAVES:

Neumotrax (entrada de aire en la cavidad de los pulmones).

Rotura de la aguja.
Pericondritis del pabelln auricular y/o quemaduras.otura de la aguja.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

En las siguientes situaciones no debe realizarse esta intervencin:
Infeccin del lugar de puncin.
Estados spticos.
Trastornos de la coagulacin de la sangre (toma de sintrom o aspirina).
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OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

Aparte de los detalles mdicos generales, es importante que usted informe a su mdico de:
Si usted ha tenido alguna vez desmayos, vrtigos o convulsiones.
Si tiene usted marcapasos u otros implantes metlicos o equipos elctricos.
Si tiene usted una alteracin de la coagulacin.
Si tiene alergias.
Si usted est tomando anticoagulantes o cualquier otra medicacin.
Si tiene algn dao en las vlvulas del corazn o riesgos particulares de infeccin.
Si est embarazada.
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento
expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se
destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se
proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin
pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su
autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.

1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:

(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)

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2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
AURICULOTERAPIA

PARA

SERVICIO DE
ACUPUNTURA, MOXIBUSTIN

(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales, aunque el
menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el paciente est emancipado o
tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los
representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE

DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

DNI / NIE

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da
,manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He podido
preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de autorizarla.
Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)
En
a
de
de
EL/LA PACIENTE
Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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Fdo.:

Fdo.:

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SERVICIO DE

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da.
, no autorizo a la
realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.
En

de

de

EL/LA PACIENTE

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da
, de forma libre y consciente he decidido
retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.
En

de

de

EL/LA PACIENTE

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

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