INTRODUCCIN - Los sntomas de la isquemia cerebral pueden ser transitorias, con

una duracin de segundos a minutos, o pueden persistir durante perodos ms

largos de tiempo. Los sntomas y signos se mantienen indefinidamente si el cerebro
se daa irreversiblemente y el infarto se produce. Desafortunadamente, los
sntomas neurolgicos no reflejan con precisin la presencia o ausencia de
miocardio y el tempo de los sntomas no indica la causa de la isquemia [1,2]. Este
es un tema crtico ya que el tratamiento depende de identificar con precisin la
causa de los sntomas.
Una visin general de la evaluacin de los pacientes que presentan sntomas
neurolgicos que pueden ser compatibles con accidente cerebrovascular se discute
aqu. Esta evaluacin incluye lo siguiente:
La comprensin de la clasificacin de la carrera
Una evaluacin rpida inicial para estabilizar los signos vitales, determinar si la
hemorragia intracraneal est presente, y, en los pacientes con accidente
cerebrovascular isqumico, decidir si la terapia de reperfusin se justifica (vase "La
evaluacin inicial y la gestin del accidente cerebrovascular agudo")
La formacin de una hiptesis de la etiologa de carrera en base a la historia
clnica, exploracin fsica, y el estudio de imgenes cerebrales inicial (generalmente
una tomografa computarizada craneal sin)
Confirmacin del proceso fisiopatolgico preciso con pruebas de diagnstico ms
dirigido
El enfoque para pacientes con isquemia cerebral transitoria se revisa por separado.
(Ver "Evaluacin y gestin de ataque isqumico transitorio y accidente
cerebrovascular menor Inicial".)
CLASIFICACIN - La enfermedad cerebrovascular es causado por uno de los varios
procesos fisiopatolgicos (tabla 1) que afectan a los vasos sanguneos del cerebro:
El proceso puede ser intrnseca al recipiente, como en la aterosclerosis,
lipohialinosis, la inflamacin, la deposicin de amiloide, la diseccin arterial,
malformacin del desarrollo, la dilatacin aneurismtica, o trombosis venosa.
El proceso puede originarse de forma remota, como ocurre cuando un mbolo
desde el corazn o de la circulacin extracraneal logias en un vaso intracraneal.
El proceso puede ser el resultado de insuficiente flujo sanguneo cerebral debido
a la disminucin o el aumento de la presin de perfusin viscosidad de la sangre.
El proceso puede resultar de la ruptura de un vaso en el espacio subaracnoideo o
tejido intracerebral.
Los tres primeros procesos pueden conducir a isquemia cerebral transitoria (ataque
isqumico transitorio [TIA]) o infarto cerebral permanente (ictus isqumico),
mientras que los resultados del cuarto, ya sea en la hemorragia subaracnoidea o
una hemorragia intracerebral (accidente cerebrovascular hemorrgico primaria).
Aproximadamente el 80 por ciento de los accidentes cerebrovasculares son debido
a infarto cerebral isqumico y 20 por ciento a hemorragia cerebral.
Isquemia cerebral transitoria - TIA se define ahora como un episodio transitorio de
la disfuncin neurolgica causada por cerebral focal, la mdula espinal, o isquemia
de la retina, sin infarto agudo. Esta definicin basada en el tejido de TIA se basa en
la ausencia de lesin de rganos diana segn lo evaluado por formacin de
imgenes u otras tcnicas. Las ventajas propuestas de la definicin basada en el
tejido son que el punto final definido es biolgica (lesin de los tejidos) en lugar de
arbitrarias (24 horas). (Consulte "Definicin de accidente isqumico transitorio".)
El acercamiento a los pacientes con AIT se revisa por separado. (Ver "Evaluacin y
gestin de ataque isqumico transitorio y accidente cerebrovascular menor Inicial".
Hemorragia intracerebral - sangrado en la hemorragia intracerebral (HIC) se deriva
generalmente de arteriolas o arterias pequeas. El sangrado es directamente en el
cerebro, la formacin de un hematoma localizado que extiende a lo largo vas de
sustancia blanca. La acumulacin de la sangre se produce en minutos u horas;
hematoma aumenta gradualmente aadiendo sangre a su periferia como una bola
de nieve rodando cuesta abajo. Las causas ms comunes de la HIC son la
hipertensin, trauma, ditesis hemorrgica, angiopata amiloide, uso ilcito de
drogas (principalmente anfetaminas y la cocana) y malformaciones vasculares. Las
causas menos frecuentes incluyen sangrado en los tumores, la ruptura del
aneurisma, y vasculitis. Los sntomas neurolgicos generalmente aumentan

gradualmente durante minutos o unas pocas horas. (Consulte "espontnea

hemorragia intracerebral: Patognesis, caractersticas clnicas y el diagnstico". Y
"El diagnstico clnico de subtipos de ictus")
Hemorragia subaracnoidea - La rotura de aneurismas arteriales es la principal causa
de la hemorragia subaracnoidea (HSA). Ruptura de aneurisma libera en la sangre
directamente en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en virtud de la presin arterial. La
sangre se disemina rpidamente en el CSF, en rpido aumento de la presin
intracraneal. Muerte o coma profundo sobreviene si el sangrado contina. El
sangrado por lo general dura slo unos segundos, pero resangrado es comn. Con
causas de SAH aparte de ruptura del aneurisma (por ejemplo, malformaciones
vasculares, ditesis hemorrgica, trauma, angiopata amiloide, y el uso de drogas
ilcitas), la hemorragia es menos abrupto y pueden continuar durante un perodo de
tiempo ms largo.
Los sntomas de la HSA comienzan abruptamente, que se producen por la noche en
el 30 por ciento de los casos. El sntoma principal es un dolor de cabeza repentino e
intenso (el 97 por ciento de los casos) clsicamente se describe como el "peor dolor
de cabeza de mi vida." El dolor de cabeza est lateralizado en 30 por ciento de los
pacientes, predominantemente hacia el lado del aneurisma. El inicio del dolor de
cabeza puede o no estar asociada con una breve prdida de conciencia,
convulsiones, nuseas, vmitos, dficit neurolgico focal, o rigidez en el cuello
(figura 1) [3]. Generalmente no hay importantes signos neurolgicos focales en la
presentacin a menos que el sangrado se produce en el cerebro y LCR, al mismo
tiempo (hemorragia meningocerebrales). (Ver "Manifestaciones clnicas y
diagnstico de hemorragia subaracnoidea aneurismtica".)
Isquemia - Hay tres subtipos principales de la isquemia cerebral:
Trombosis
Embolia
hipoperfusin sistmica
Accidente cerebrovascular trombtico - accidentes cerebrovasculares trombticos
son aquellos en los que el proceso patolgico que da lugar a la formacin de
trombos en una arteria produce un accidente cerebrovascular, ya sea por reduccin
del flujo sanguneo distal (flujo bajo) o por un fragmento de emblico que se
desprende y viaja a un recipiente ms distante (arteria embolia -to-arteria). Todos
los accidentes cerebrovasculares trombticos pueden dividirse en cualquiera de
enfermedad de los vasos grandes o pequeos (tabla 2).
enfermedad de los vasos grande incluye tanto el extracraneal y sistema arterial
intracraneal; aterotrombosis es con mucho el proceso patolgico ms comn.
(Consulte "Fisiopatologa de los sntomas de la aterosclerosis carotdea" y
"aterosclerosis gran arteria intracraneal".)
enfermedad de los vasos pequeos se refiere especficamente a penetrar en las
arterias que nacen de la arteria vertebral distal, la arteria basilar, el tallo arteria
cerebral media, y las arterias del polgono de Willis. Estas arterias thrombose debido
a la formacin de ateroma en su origen o en la gran arteria de los padres, o debido
a lipohialinosis (una acumulacin de lpidos hialina distal secundaria a la
hipertensin). Penetrando arteria (vaso pequeo) enfermedad puede dar lugar a
pequeos infartos profundos generalmente se hace referencia como infartos
lacunares. (Ver "infartos lacunares".)
Accidente cerebrovascular emblico - Embolia se refiere a partculas de escombros
originados en otra parte que bloquea el acceso arterial a una regin particular del
cerebro. Dado que el proceso no es local (como con trombosis), la terapia local slo
resuelve el problema temporalmente; pueden ocurrir otros eventos si el origen de la
embolia no es identificada y tratada.
Accidentes cerebrovasculares emblicos se dividen en cuatro categoras (tabla 2).
(Consulte "Etiologa, clasificacin y epidemiologa del ictus".)
Las personas con una fuente conocida que es cardiaco
Las personas con una posible fuente cardaca o artica basado en transtorcica
y / o hallazgos ecocardiogrficos transesofgica
Las personas con una fuente arterial
Las personas con una fuente de verdad desconocida en la que estas pruebas son
negativos o no concluyente

Systemic hipoperfusin - hipoperfusin sistmica es un problema circulatorio ms

general, que se manifiesta en el cerebro y quizs otros rganos. Perfusin reducida
puede ser debido a la falla de la bomba cardiaca causada por la detencin o
arritmia cardiaca, o para reduccin de gasto cardiaco relacionado con la isquemia
aguda de miocardio, embolia pulmonar, derrame pericrdico o sangrado. La
hipoxemia puede reducir an ms la cantidad de oxgeno transportado al cerebro.
(Ver "El diagnstico clnico de subtipos de ictus".)
INICIAL EVALUACIN GENERAL - Prdida repentina de la funcin cerebral focal es la
caracterstica fundamental de la aparicin del accidente cerebrovascular isqumico.
Sin embargo, los pacientes con condiciones distintas de la isquemia cerebral
pueden presentar de una manera similar (tabla 3). Adems, los pacientes con un
ictus isqumico pueden presentarse con otras enfermedades graves. Por lo tanto, la
evaluacin inicial requiere una evaluacin rpida pero amplio. Los goles en esta
fase inicial son:
Asegurar la estabilidad mdica
rpidamente revertir las condiciones que estn contribuyendo al problema del
paciente
Avanzar hacia el descubrimiento de la base fisiopatolgica de los sntomas
neurolgicos del paciente.
El diagnstico de una hemorragia intracerebral o subaracnoidea tan pronto como
sea posible puede salvar vidas y prevenir o minimizar el dao neurolgico
permanente. La historia puede proporcionar pistas para estos diagnsticos, pero
triaje precoz del paciente para Tomografa computarizada o resonancia magntica
es crtica. Sin embargo, es importante evaluar y optimizar la funcin fisiolgica vital
antes de enviar al paciente para un estudio de imagen. (Ver "La evaluacin inicial y
la gestin del accidente cerebrovascular agudo".)
Los signos vitales - Parmetros de especial preocupacin en los pacientes con ictus
incluyen la presin arterial, la respiracin y la temperatura.
La presin arterial - La presin arterial media (MAP) por lo general es elevada en los
pacientes con un accidente cerebrovascular agudo. Esto puede ser debido a la
hipertensin crnica, que es un importante factor de riesgo para el accidente
cerebrovascular isqumico. Sin embargo, una elevacin aguda de la presin arterial
a menudo representa una respuesta apropiada para mantener la perfusin cerebral.
La decisin de tratar requiere un equilibrio entre el peligro potencial de aumentos
severos en la presin arterial, y una posible disminucin en el funcionamiento
neurolgico cuando se baja la presin arterial. (Ver "La evaluacin inicial y la
gestin del accidente cerebrovascular agudo", la seccin sobre "gestin de la
presin arterial".)
Respiracin - Los pacientes con aumento de la presin intracraneal (PIC), debido a
la hemorragia, isquemia vertebrobasilar o isquemia bihemisfrica pueden presentar
con una unidad respiratoria disminuida u obstruccin de la va area muscular.
Hipoventilacin, con el consiguiente aumento de la presin parcial de dixido de
carbono, puede dar lugar a una vasodilatacin cerebral que eleva an ms la PIC.
La intubacin puede ser necesario restaurar la ventilacin adecuada y para proteger
las vas respiratorias. Esto es especialmente importante en la presencia de vmitos,
que ocurre comnmente con el aumento de ICP, isquemia vertebrobasilar, y
hemorragia intracraneal.
Fiebre - La fiebre puede ocurrir en pacientes con un accidente cerebrovascular
agudo y puede empeorar la isquemia cerebral [4]. Normotermia debe mantenerse
al menos durante los primeros das despus de un accidente cerebrovascular
agudo. (Ver "La evaluacin inicial y la gestin del accidente cerebrovascular agudo",
apartado de 'Fever'.)
Historia y examen fsico - La historia y el examen fsico deben ser utilizados para
distinguir entre otros trastornos en el diagnstico diferencial de accidente
cerebrovascular (tabla 3). Como ejemplos, convulsiones, sncope, la migraa y la
hipoglucemia puede imitar la isquemia aguda. Los casos ms difciles implican
pacientes con signos focales y alteracin del nivel de conciencia. Es importante
preguntar al paciente o un familiar si el paciente toma insulina o hipoglucemiantes
orales, tiene una historia de un trastorno convulsivo o sobredosis de drogas o
abuso, medicamentos en la admisin, trauma reciente, o la histeria (ver

"Diagnstico diferencial de isqumico transitorio ataque y accidente

cerebrovascular "). La historia tambin es importante en la separacin de la
isquemia de la hemorragia y distinguir entre los subtipos de la isquemia y la
hemorragia.
La isquemia frente hemorragia - tomografa computarizada sin contraste (TC) es
tpicamente el primer estudio de diagnstico en pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular. Las principales ventajas de CT son el acceso y la
velocidad de adquisicin generalizada. CT es altamente sensible para el diagnstico
de la hemorragia en el contexto agudo [5]. Hemorragias intracerebrales son
evidentes casi inmediatamente despus de la aparicin como lesiones hiperdensas
blancas focales dentro del parnquima cerebral
La intubacin puede ser necesario restaurar la ventilacin adecuada y para proteger
las vas respiratorias. Esto es especialmente importante en la presencia de vmitos,
que ocurre comnmente con el aumento de ICP, isquemia vertebrobasilar, y
hemorragia intracraneal.
Fiebre - La fiebre puede ocurrir en pacientes con un accidente cerebrovascular
agudo y puede empeorar la isquemia cerebral [4]. Normotermia debe mantenerse
al menos durante los primeros das despus de un accidente cerebrovascular
agudo. (Ver "La evaluacin inicial y la gestin del accidente cerebrovascular agudo",
apartado de 'Fever'.)
Historia y examen fsico - La historia y el examen fsico deben ser utilizados para
distinguir entre otros trastornos en el diagnstico diferencial de accidente
cerebrovascular (tabla 3). Como ejemplos, convulsiones, sncope, la migraa y la
hipoglucemia puede imitar la isquemia aguda. Los casos ms difciles implican
pacientes con signos focales y alteracin del nivel de conciencia. Es importante
preguntar al paciente o un familiar si el paciente toma insulina o hipoglucemiantes
orales, tiene una historia de un trastorno convulsivo o sobredosis de drogas o
abuso, medicamentos en la admisin, trauma reciente, o la histeria (ver
"Diagnstico diferencial de isqumico transitorio ataque y accidente
cerebrovascular "). La historia tambin es importante en la separacin de la
isquemia de la hemorragia y distinguir entre los subtipos de la isquemia y la
hemorragia.
La isquemia frente hemorragia - tomografa computarizada sin contraste (TC) es
tpicamente el primer estudio de diagnstico en pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular. Las principales ventajas de CT son el acceso y la
velocidad de adquisicin generalizada. CT es altamente sensible para el diagnstico
de la hemorragia en el contexto agudo [5]. Hemorragias intracerebrales son
evidentes casi inmediatamente despus de la aparicin como lesiones hiperdensas
blancas focales dentro del parnquima cerebral. (Consulte "espontnea hemorragia
intracerebral: Patognesis, caractersticas clnicas y el diagnstico"., Seccin "TC de
la cabeza ')
Hemorragias intracerebrales tambin pueden ser definidos por MRI; el uso de
secuencias de susceptibilidad mejora la sensibilidad de la RM para la deteccin
precoz de la hemorragia. Imgenes eco de gradiente tambin se muestran la
presencia de hemorragias antiguas ya que esta tcnica es muy sensible a la
hemosiderina, que puede permanecer en hemorragias antiguas indefinidamente.
(Consulte "espontnea hemorragia intracerebral: Patognesis, caractersticas
clnicas y el diagnstico"., Seccin "RM cerebral ')
Hemorragia subaracnoidea pequeos pueden perderse por cualquiera de CT o MRI.
La puncin lumbar puede ser necesario para establecer el diagnstico en estos
pacientes. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de hemorragia
subaracnoidea aneurismtica", seccin "La puncin lumbar.)
La RM es ms sensible que la TC para el diagnstico precoz del infarto cerebral,
aunque la TC puede identificar indicadores sutiles de miocardio en seis horas del
inicio del accidente cerebrovascular en un nmero significativo de pacientes (ver
"Neuroimagen de accidente cerebrovascular isqumico agudo", seccin "Los
primeros signos de infarto en la TC sin contraste "). Recuperacin de la inversin de
Fluid-atenuada secuencias (FLAIR) MRI e imgenes de difusin ponderada (DWI-MRI)
son especialmente tiles en mostrar infartos poco despus de la aparicin de los
sntomas. En los pacientes con isquemia que todava no tienen un infarto cerebral,

tanto en la TC y la RM pueden ser normales. (Consulte "Neuroimagen de accidente

cerebrovascular isqumico agudo", seccin "La resonancia magntica".)
Es el paciente candidato a la reperfusin? - La restauracin oportuna del flujo
sanguneo es la maniobra ms efectiva para salvar tejido cerebral isqumico que no
est ya infartado. Hay una estrecha ventana de tiempo durante el cual esto se
puede lograr, ya que el beneficio de la terapia de reperfusin para el ictus
isqumico disminuye de manera continua en el tiempo. Por lo tanto, un aspecto
importante de la fase hiperagudo de la evaluacin de accidente cerebrovascular es
para determinar si el paciente es elegible para la tromblisis intravenosa o
trombectoma mecnica:
tratamiento tromboltico intravenoso con alteplasa (de tipo tisular recombinante
activador del plasmingeno o rt-PA) mejora los resultados en pacientes con ictus
isqumico agudo que pueden ser tratados dentro de 3 a 4,5 horas del inicio del
accidente cerebrovascular y cumplen con los criterios de elegibilidad (Tabla 4). Este
tema se discute en detalle por separado. (Consulte "fibrinoltico (tromboltico
Terapia intravenosa) en el ictus isqumico agudo: El uso teraputico". Y "terapia de
reperfusin para el accidente cerebrovascular isqumico agudo", seccin
"trombolisis intravenosa ')
El tratamiento temprano con la trombectoma mecnica intraarterial utilizando un
dispositivo retriever stent de segunda generacin mejora los resultados para los
pacientes con accidente cerebrovascular isqumico causado por una oclusin de la
arteria grande en la circulacin anterior proximal. Esta terapia tambin se revisa en
detalle en otra parte. (Ver "La terapia de reperfusin para el accidente
cerebrovascular isqumico agudo", seccin "trombectoma mecnica '.)
DETERMINACIN un diagnstico presuntivo de SUBTYPE CARRERA - Despus de
completar la evaluacin inicial, el objetivo de la posterior evaluacin es determinar
la fisiopatologa subyacente de la carrera con el fin de guiar la terapia (tabla 1). Esta
parte de la discusin asume que los pacientes con hemorragia subaracnoidea ya
han sido identificados por la historia inicial y el examen fsico y la TC craneal sin
contraste (con o sin puncin lumbar). Una revisin de las caractersticas clnicas y el
diagnstico de hemorragia subaracnoidea se encuentra separado. (Ver
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de hemorragia subaracnoidea
aneurismtica".)
Adems, la presencia de hemorragia intracerebral ya debe ser evidente por esta
fase de la evaluacin; la evaluacin diagnstica en estos pacientes se revisa en otro
lugar. (Ver "Evaluacin de los pacientes con hemorragia intracerebral" a
continuacin.)
En la prctica, entonces, esta segunda etapa de la evaluacin se centra en
distinguir entre emblico y accidentes cerebrovasculares trombticos; en pacientes
con este ltimo, cabe diferenciar entre infartos recipiente grande y pequeo vaso
(penetrando arteria o lacunar), ya que las causas, los resultados, y los tratamientos
son diferentes. Algunos pacientes tendrn ms de una etiologa potencial para el
accidente cerebrovascular, aunque la mayora tendr slo una causa predominante
[6]. (Consulte "Etiologa, clasificacin y epidemiologa del ictus" y "El diagnstico
clnico de subtipos de ictus".)
Un diagnstico presuntivo del subtipo accidente cerebrovascular se puede hacer
despus de una minuciosa historia, examen fsico y estudio de imgenes, como CT
o MRI. Sin embargo, la confirmacin del diagnstico requiere pruebas ms extensas.
Una historia de la estenosis carotdea es un factor de riesgo significativo para la
gran arteria accidente cerebrovascular trombtico, pero estos pacientes necesitan
tener otros subtipos de ictus consideradas en el diagnstico diferencial. En la
Amrica del Norte sintomtico endarterectoma carotdea Trial (NASCET), de los
pacientes con un 70 a 99 por ciento de estenosis que posteriormente tuvo un
accidente cerebrovascular isqumico, 20 y 45 por ciento de los accidentes
cerebrovasculares que se ha producido en el territorio de las arterias cartidas
sintomticas y asintomticas, respectivamente, fueron ajenos a estenosis carotdea
Historia - Una serie de caractersticas en la historia clnica puede ser til para
determinar el tipo de accidente cerebrovascular:
Curso clnico
Ecologa

 Anterior ataque isqumico transitorio (AIT)

Actividad en el inicio o justo antes de la carrera
Los sntomas asociados
Curso clnico - El elemento histrico ms importante para diferenciar los subtipos de
ictus es el ritmo y el curso de los sntomas y signos, y su limpieza [8]. Cada subtipo
tiene un curso caracterstico.
emblica acaricia con mayor frecuencia ocurren repentinamente (figura 2). Los
dficits indican prdida focal de la funcin cerebral que suele ser mxima en el
inicio. Rpida recuperacin tambin favorece la embolia.
los sntomas relacionados con la trombosis a menudo fluctan, variando entre
normal y anormal o progresar en un paso a paso o la moda tartamudez con algunos
periodos de mejora (figura 3).
oclusiones arteriales penetrantes suelen causar sntomas que se desarrollan
durante un perodo de horas o como mucho un par de das (figura 4), en
comparacin con la gran isquemia cerebral relacionada con las arterias, lo que
puede evolucionar a lo largo de un perodo ms largo.
La hemorragia intracerebral (HIC) no mejora durante el perodo inicial; que
avanza gradualmente durante minutos o unas pocas horas (figura 5).
hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) se desarrolla en un instante.
Disfuncin cerebral focal es menos comn.
Los pacientes a menudo no dan una historia especfica sobre el curso de los
sntomas neurolgicos. Se puede saber si el paciente poda caminar, hablar, usar el
telfono, utilice la mano, etc, ya que ocurrieron los hechos desarrollados despus de
los primeros sntomas [8
Ecologa - Ecologa refiere a las caractersticas demogrficas y histricos conocidos
que proporcionan probabilidades de que el paciente tenga uno o ms de los
subtipos de ictus. La edad, el sexo y la raza son variables demogrficas importantes
conocidos por el mdico antes de tomar la historia [9].
accidentes cerebrovasculares trombticos y emblicos ms relacionados con la
aterosclerosis se producen en pacientes de mayor edad. Las personas menores de
40 aos rara vez tienen aterosclerosis severa a menos que tambin tienen
importantes factores de riesgo como la diabetes, la hipertensin, la hiperlipidemia,
el tabaquismo, o una fuerte historia familiar. Por el contrario, origen cardiaco
embolia es comn en las personas jvenes que se sabe que tienen una enfermedad
cardaca.
hipertensiva ICH es ms comn entre los negros y las personas de ascendencia
asitica que entre los blancos.
Las mujeres premenopusicas tienen una menor frecuencia de aterosclerosis que
los hombres de la misma edad a menos que tengan factores de riesgo principales
accidente cerebrovascular. Incluso despus de ajustar por edad, la incidencia de
accidente cerebrovascular aterosclertica es cuatro veces mayor en los hombres
[10].
Los negros, asiticos, y las mujeres tienen una menor incidencia de la
enfermedad oclusiva de la cartida extracraneal y las arterias vertebrales que los
hombres blancos.
La hipertensin arterial es el factor de riesgo de accidente cerebrovascular ms
comn y el ms importante, incluyendo la hipertensin sistlica aislada (vase
"Visin general de la prevencin secundaria del ictus isqumico", la seccin sobre
"Hipertensin"). Los estudios epidemiolgicos muestran que hay un aumento
gradual incidencia tanto de la enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular
medida que aumenta la presin arterial por encima 110/75 mmHg (figura 6)
[11,12]. Sin embargo, estas observaciones no demuestran una relacin causal, ya
que al aumentar la presin arterial podra ser un marcador para otros factores de
riesgo tales como el aumento de peso corporal, que est asociado con la
dislipidemia, intolerancia a la glucosa, y el sndrome metablico. La mejor evidencia
de un papel causal del aumento de la presin arterial en las complicaciones
cardiovasculares es una mejora en el resultado con el tratamiento antihipertensivo.
Esta evidencia se revisa en otro lugar. (Ver "La terapia antihipertensiva para
prevenir el accidente cerebrovascular recurrente o un ataque isqumico transitorio",
seccin "Ensayos de tratamiento antihipertensivo a largo plazo '.)

Hipertensin crnica es un factor de riesgo tanto para extracraneal trombtica y

enfermedad de las arterias grandes intracraneal y enfermedad de las arterias
penetrantes. Por el contrario, la ausencia de una historia de hipertensin o de la
actual la hipertensin reduce la probabilidad de penetrar enfermedad de la arteria.
Fumar aumenta el riesgo de enfermedad vascular oclusiva extracraneal, ms del
doble el riesgo de accidente cerebrovascular [13]. El riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico disminuye con el tiempo despus de dejar de fumar. En
una serie de mujeres de mediana edad, por ejemplo, el exceso de riesgo entre los
ex fumadores desapareci en gran medida de dos a cuatro aos despus de la
cesacin [13]. (Ver "El riesgo cardiovascular de fumar y los beneficios de dejar de
fumar".)
Se han identificado varios factores de riesgo para el accidente cerebrovascular:
La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad oclusiva de las arterias grandes y
pequeas.
El uso de anfetaminas aumenta la probabilidad de tanto ICH y SAH pero no la
isquemia cerebral.
accidentes cerebrovasculares relacionadas con la cocana a menudo son
hemorrgica (ICH y SAH), debido a los aneurismas y malformaciones vasculares
[14]. La cocana tambin se asocia con la isquemia cerebral, especialmente las
arterias intracraneales que implica la circulacin posterior; esto es probablemente
debido a la vasoconstriccin.
Las enfermedades del corazn, incluyendo la enfermedad cardaca valvular,
infarto de miocardio previo, fibrilacin auricular, y endocarditis, aumenta la
probabilidad de un accidente cerebrovascular debido a una embolia.
Carrera durante el puerperio tiene una mayor probabilidad de estar relacionadas
con la trombosis venosa o arterial.
La presencia de un trastorno de la coagulacin conocidos o prescripcin de
warfarina u otros anticoagulantes predispone a la hemorragia, ya sea en el cerebro
o en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
El vnculo entre el accidente cerebrovascular y el uso de anticonceptivos orales ha
sido un tema controvertido. Los estudios iniciales sugieren esta asociacin se
realizaron con anticonceptivos orales que contienen dosis ms altas de estrgenos;
el riesgo puede no ser tan grande con los actuales anticonceptivos orales de baja
dosis. (Ver "Riesgos y efectos secundarios asociados con los anticonceptivos de
estrgeno y progestina", seccin en 'Stroke'.)
La presencia de estos factores de riesgo aumenta las probabilidades de que un
accidente cerebrovascular se debe a un mecanismo particular, pero el clnico no
puede hacer un diagnstico firme simplemente sobre la base de la probabilidad.
Como ejemplos: algunas condiciones como la hipertensin predisponen a ms de un
subtipo (trombosis, hemorragia intracraneal); la presencia de un infarto de
miocardio previo aumenta la probabilidad de embolia origen cardaco, pero tambin
aumenta la probabilidad de la cartida y enfermedad oclusiva cuello arteria
vertebral (trombosis); y un paciente mayor con aterosclerosis severa tambin puede
albergar un aneurisma cerebral inesperado.
Anterior ataque isqumico transitorio - Una historia de la TIA (sobre todo ms de
una) en el mismo territorio que la carrera favorece fuertemente la presencia de una
lesin vascular local (trombosis). Los ataques en ms de un territorio vascular
sugieren embolia cerebral desde el corazn o la aorta. Los AIT no son una
caracterstica de la hemorragia cerebral.
Los pacientes a menudo no comparten voluntariamente una historia previa de
sntomas compatibles con un AIT. Muchos pacientes, por ejemplo, no se relacionan
mano o problemas oculares previas a los problemas posteriores de las piernas. Por
lo tanto, el mdico debe preguntar directamente sobre los sntomas especficos.
"Su brazo, la mano o la pierna nunca transitoriamente se adormecen?" "Alguna
vez tuvo dificultad para hablar?" "Alguna vez se pierde la visin? Si es as, en qu
parte de su visin? Fue en un ojo y, si es as, cul?"
Actividad en el inicio o justo antes de la carrera - Hemorragias (ICH y SAH) se puede
precipitar por sexo u otra actividad fsica, mientras que los accidentes
cerebrovasculares trombticos son inusuales en estas circunstancias. Trauma antes
de la carrera indica una diseccin traumtica u oclusin de arterias o hemorragia

cerebral traumtica. Tos repentina y estornudos veces precipita la embolia cerebral.

Del mismo modo, levantarse durante la noche para orinar parece promover la
embolia cerebral (embolia matutino).
Los sntomas asociados - La presencia de ciertos sntomas asociados es sugestivo
de subtipos de ictus especficos.
Fiebre plantea la sospecha de endocarditis y resultando accidente
cerebrovascular emblico.
Infecciones Active reactivos sanguneos fase aguda, predisponiendo as a la
trombosis.
Dolor de cabeza suele ser una caracterstica de los accidentes cerebrovasculares
hemorrgicos, pero algunos pacientes tienen dolores de cabeza en el perodo
prodrmico antes de accidentes cerebrovasculares trombticos.
El vmito es comn en pacientes con HIC, HSA, y la isquemia de la arteria de
gran circulacin posterior (figura 1).
Las convulsiones se ven con mayor frecuencia en pacientes con HIC lobar o
embolia cerebral; que son raras en pacientes con trombosis aguda [15].
estado de alerta reducido favorece la presencia de hemorragia. Signos
neurolgicos acompaantes son indicativos de ICH, mientras que la ausencia de
signos focales sugiere HSA. Prdida de la conciencia tambin es comn en
pacientes con accidentes cerebrovasculares trombticos y emblicos que son
grandes o que involucren las grandes arterias de circulacin posterior
El examen fsico - pistas importantes en el examen fsico general son los siguientes:
pulsos ausentes (las extremidades inferiores, radiales o cartidas) favorece un
diagnstico de la aterosclerosis con trombosis, aunque la aparicin repentina de
una extremidad azul fro favorece la embolia.
Las arterias cartidas internas en el cuello no se pueden palpar de manera fiable
pero, en algunos pacientes, la oclusin de la arteria cartida comn en el cuello
puede ser diagnosticado por la ausencia de un pulso de la cartida.
La presencia de un soplo cuello sugiere la presencia de la enfermedad
extracraneal oclusiva, especialmente si el soplo es largo, focal y agudo.
La palpacin los pulsos faciales es til en el diagnstico de la cartida comn y
oclusiones de la arteria cartida interna y la arteritis temporal. Los pulsos faciales
en el lado de la oclusin a menudo se pierden con oclusiones de la arteria cartida
comn. En contraste, algunos pacientes con oclusin de la arteria cartida interna
se han aumentado pulsos faciales en el lado de la oclusin porque los canales
colaterales se desarrollan entre las ramas faciales externos arteria cartida y las
arterias cartidas intracraneal. En los pacientes con arteritis de la temporal, las
arterias temporales son a menudo irregulares y tienen reas en forma de salchicha
de dilatacin, puede ser tierno, y son a menudo sin pulso.
hallazgos cardacos, especialmente la fibrilacin auricular, murmullos, y
agrandamiento cardaco, favorecen origen cardiaco embolia. (Ver "La auscultacin
de soplos cardacos".)
Un examen cuidadoso del fondo de ojo ptica puede revelar un cristal colesterol,
blanco de plaquetas-fibrina, o embolias cogulo rojos. Hemorragias subhyaloid en el
ojo sugieren un cerebro o una hemorragia subaracnoidea repente en desarrollo.
Cuando se ocluye la arteria cartida, el iris pueden aparecer manchado y la pupila
ipsolateral pueden llegar a ser dilatado y poco reactiva. La retina en esa
circunstancia tambin puede mostrar evidencia de isquemia crnica (retinopata
estasis venosa)
El examen neurolgico - cuenta de sus sntomas neurolgicos y de los signos
neurolgicos que se encuentran en el examen del paciente dicen ms sobre la
localizacin del proceso en el cerebro que la carrera subtipo particular. El suministro
de sangre a diferentes partes del cerebro y hallazgos neurolgicos asociados se
muestran en las figuras (figura 7A-G).
Sin embargo, algunas constelaciones de sntomas y signos en ocasiones sugieren
un proceso especfico (tabla 5).
La debilidad de la cara, brazo y pierna de un lado del cuerpo sin la compaa de
anomalas sensoriales, visuales o cognitivas (ACV motor puro) favorece la presencia
de un derrame cerebral trombtico que involucra arterias penetrantes o una
pequea ICH.

 Los grandes dficits neurolgicos focales que comienzan abruptamente o

progresar rpidamente son caractersticos de la embolia o ICH.
Anomalas del lenguaje sugieren la enfermedad de circulacin anterior, al igual
que la presencia de motor y de los signos sensoriales en el mismo lado del cuerpo
(figura 8).
El vrtigo, diplopa, sordera, cruz sntomas asombrosas, (uno de los lados de la
cara y otro lado del cuerpo), motor bilateral y / signos orsensory y hemianopsia
bilateral o prdida del campo visual sugiere participacin de la circulacin posterior.
(Ver "posteriores sndromes cerebrovasculares circulacin".)
La aparicin repentina de alteracin de la conciencia, en ausencia de signos
neurolgicos focales es caracterstico de la HSA.
Los estudios de imgenes - Las imgenes del cerebro y una evaluacin
neurovascular integral se deben obtener para la mayora de los pacientes con
sospecha de accidente cerebrovascular isqumico agudo o accidente isqumico
transitorio. Imgenes neurovascular es importante para determinar las posibles
fuentes de embolia o de bajo flujo en el ictus isqumico y para detectar aneurismas
o malformaciones de los vasos posible en el accidente cerebrovascular
hemorrgico. (Consulte "Neuroimagen de accidente cerebrovascular isqumico
agudo".)
La ubicacin y el tamao de un infarto cerebral en la TC o la RM pueden ayudar an
ms para distinguir entre subtipos de ictus.
Pequeo subcortical infartos (profundidad) se encuentran con mayor frecuencia
en los ganglios basales, cpsula interna, el tlamo, y la protuberancia. Ellos son
potencialmente dentro del suministro de sangre de una sola arteria penetrante. La
causa ms comn de un pequeo infarto lacunar profunda es de miocardio debido a
cambios degenerativos en las arterias penetrantes.
tronco cerebral rostral (mesencfalo y el tlamo), lbulo occipital y los infartos
cerebelosos suelen ser causadas por una embolia cerebral. (Ver "posteriores
sndromes cerebrovasculares circulacin".)
Por otro lado, grandes infartos subcorticales, infartos que se limitan a la corteza
cerebral, infartos y que son tanto cortical y subcortical son comnmente causados
por trombosis o embolia
CONFIRMANDO EL DIAGNSTICO - La evaluacin previa debe permitir la formacin
de un diagnstico presuntivo de la carrera de la fisiopatologa subyacente. La
siguiente fase de la evaluacin es confirmar esta hiptesis con pruebas de
diagnstico.
Accidente cerebrovascular emblico - Embolia es especialmente probable en las
siguientes circunstancias:
El inicio es repentino y el dficit neurolgico es mxima desde el principio
El infarto y dficit son grandes
No es una lesin de la arteria cardiaca o grande conocido presente
El infarto es o se convierte hemorrgica en la TC o RM
Hay mltiples infartos subcorticales / corticales o corticales en diferentes
territorios vasculares
Los hallazgos clnicos mejoran rpidamente (llamado "dficit espectacular
reduccin") [16]
Adems, el accidente cerebrovascular emblico es comn en pacientes que han
sufrido un accidente cerebrovascular circulacin posterior; en un registro de 361
pacientes que tenan trazos vertebrobasilares o ataques isqumicos transitorios
(AIT) y fueron ingresados en un hospital universitario, el 41 por ciento tena un
evento emblico [17].
Una posible fuente cardaca debe considerarse en todos los pacientes con sospecha
de accidente cerebrovascular emblico, particularmente en pacientes menores de
45 aos de edad, ya sea que tengan o no evidencia clnica de enfermedad cardaca.
Este tema se discute a continuacin. (Ver "evaluacin cardiaca 'a continuacin.)
Estudios Vasculares - El extracraneal y arterias intracraneales son tambin fuentes
comunes de la embolia cerebral y deben ser estudiados. (Consulte "Etiologa,
clasificacin y epidemiologa del ictus".)
Si los sntomas del infarto y el cerebro estn dentro de la circulacin anterior
(suministro de la arteria cartida), entonces el extracraneal y arterias cartidas

intracraneales y medio y anterior ramas de la arteria cerebral debera ser el foco de

los exmenes.
Cuando el infarto est dentro de la circulacin posterior (sistema vertebrobasilar),
las arterias extracraneales e intracraneales vertebrales, la arteria basilar y las
arterias cerebrales posteriores deben ser el foco de las investigaciones vasculares
La circulacin anterior puede ser estudiada usando duplex ecografa del cuello y
Doppler transcraneal (DTC) de las arterias intracraneales [18,19]. Imgenes en
modo B de la arteria cartida tambin demuestran el grado de estenosis y las
irregularidades o ulceraciones en placas. (Consulte "Fisiopatologa de los sntomas
de la aterosclerosis carotdea", seccin "morfologa de la placa y la patologa".)
Alternativamente, la angiografa por TC (CTA) o la angiografa por resonancia
magntica (ARM) de las arterias del cuello y de la cabeza pueden ser suficientes. La
angiografa convencional se realiza cuando las pruebas de deteccin no definen
completamente la lesin y ms caracterizacin se justifica, y cuando la ciruga o el
tratamiento intervencionista a travs de un catter arterial (tromblisis o
angioplastia intra-arterial) puede estar indicada.
Dentro de la circulacin posterior, duplex y color de flujo investigacin Doppler de
los orgenes de las arterias vertebrales [20] y la ecografa de las arterias subclavia
(especialmente cuando el pulso o la presin arterial radial en un lado es ms baja
que la otra) puede detectar lesiones de la porcin proximal de las arterias
vertebrales. La aterosclerosis afecta ms a menudo esta regin proximal. El
ultrasonographer puede entonces insonar sobre el resto de la arteria vertebral en el
cuello utilizando un Doppler de onda continua para detectar la direccin del flujo
dentro de la arteria (craniad como sera normal, o invertido o de vaivn de flujo que
sugiere obstruccin proximal) .
CTA y MRA de las arterias vertebrales del cuello tambin son tiles, pero estas
pruebas no pueden mostrar adecuadamente los orgenes de las arterias vertebrales
[21]. El mdico debe estar seguro de que las pelculas son adecuados para ver el
sistema vertebrobasilar extracraneal e intracraneal completa.
Un avance importante en la deteccin de la embolia cerebral es el monitoreo por
TCD [22]. Los mbolos que pasar por debajo de las sondas de ultrasonido hacer un
chirrido agudo y se registran como de alta intensidad seales transitorias (HITS). La
ubicacin y el patrn de estos mbolos pueden ayudar a definir la presencia de
embolia y dar pistas en cuanto a la fuente. Monitorizacin TCD tambin puede
ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento.
Arteria-a arteria frente a las fuentes cardiacas de embolias - La distincin entre la
arteria a arteria y la no-arterioarterial fuentes de embolia puede ser difcil. La
sospecha de la antigua normalmente surge una vez que la patologa vascular en un
gran buque ha sido identificado (por ejemplo, con pruebas no invasivas). Hechizos
repetitivos dentro de un mismo territorio vascular tambin son indicativos de una
fuente de la arteria a la arteria, ya que es un ecocardiograma normal. Sin embargo,
se debe tener cuidado en la interpretacin de los resultados de una ecocardiografa
transtorcica. Como se mencion anteriormente, este estudio puede excluir una
miocardiopata y patologa valvular ms auricular y mitral, pero puede pasar por
alto otras fuentes emblicos potenciales, tales como cogulos en el apndice
auricular, un foramen oval permeable, las lesiones de la vlvula mitral, y la
aterosclerosis artica. La ecocardiografa transesofgica es mejor para la
identificacin de estas lesiones.
Pequeo recipiente (lacunar) Carrera - La mayora de los pacientes con infartos
lacunares tienen factores de riesgo para enfermedad de las arterias penetrantes
(por ejemplo, la hipertensin, la diabetes mellitus, o policitemia). Los hallazgos
clnicos normalmente se ajustan a uno de los sndromes lacunares bien reconocidos:
hemiparesia pura motor, accidente cerebrovascular sensorial pura, mano-disartria
torpe, o hemiparesia atxica. (Ver "infartos lacunares".)
La prueba adicional es de bajo rendimiento en los pacientes con sospecha de infarto
lacunar que tienen los factores tpicos de riesgo, hallazgos neurolgicos clnicos y
de imagen cerebral caracterstica (por ejemplo, pequeos infartos subcorticales).
Por otro lado, algunos pacientes atendidos en las primeras horas despus de la
aparicin de los sntomas con los hallazgos clnicos sugestivos de infarto lacunar se
encontr que tenan enfermedad de la arteria grande; esto ha sido particularmente

cierto para los pacientes de origen asitico [23]. Formacin de imgenes Vascular
(CTA o MRA) se puede realizar al mismo tiempo que las imgenes del cerebro (CT o
MRI) para excluir la oclusin de la arteria de alimentacin de los padres, una
condicin que puede imitar a un infarto lacunar. (Ver "infartos lacunares", la seccin
sobre "Diagnstico".)
Es particularmente importante para realizar imgenes vasculares intracraneales en
los negros y las personas de ascendencia asitica, ya que la enfermedad
intracraneal gran oclusiva arterial es comn en estos pacientes. Una prueba de
diagnstico alternativo para excluir enfermedad oclusiva intracraneal es TCD, una
tcnica que mide las velocidades del flujo sanguneo en las arterias grandes
intracraneales utilizando una sonda de ultrasonido se coloca sobre la rbita, el
hueso temporal y foramen magnum [18]. (Consulte "Neuroimagen de accidente
cerebrovascular isqumico agudo", seccin "Doppler transcraneal '.)
Gran ictus aterotrombtico buque - buque grande golpes aterotrombticos son a
menudo precedidos de un TIA, y el inicio puede o no puede ser abrupta. El curso de
los sntomas y signos neurolgicos flucta o es progresivo en el desarrollo. Los
infartos que son grandes y subcortical son causadas generalmente por la oclusin
de las arterias intracraneales.
Los pacientes con derrames cerebrales aterotrombticos sospecha de buques
grandes necesitan tener pruebas vasculares tanto intracraneal y extracraneal.
Pruebas vascular extracraneal se puede realizar con ARM, CTA, o una ecografa
carotdea duplex. Todos son fiables y especficos para la deteccin de importantes
lesiones oclusivas severas en las arterias cartidas extracraneales. Dispositivos de
ultrasonido como Doppler color de flujo y power Doppler mejorar la resolucin y
cuantificacin de lesiones de la arteria cartida. (Ver "Evaluacin de la estenosis de
la arteria cartida".)
Una aproximacin a los pacientes con estenosis de la arteria cartida sospecha es
realizar primero la ecografa dplex carotdeo. Los pacientes con estenosis de
menos del 50 por ciento son seguidos con exmenes de serie, por lo general sobre
una base anual para determinar si hay progresin. Doppler transcraneal y, o bien
MRA o CTA deben realizarse si la estenosis carotdea es superior al 50 por ciento en
la ecografa dplex. Tanto MRA y CTA definen con precisin las anomalas dentro de
la cartida y arterias vertebrales en el cuello y sus ramas intracraneales. MRI se
puede realizar al mismo tiempo que MRA; la presencia o ausencia de un infarto
cerebral pueden ayudar a determinar el tratamiento. (Ver "Evaluacin de la
estenosis de la arteria cartida".)
TC de la cabeza y la CTA son alternativas aceptables para la RM y la ERM y pueden
estar ms disponible que MR en algunos centros. TC de la cabeza y la CTA se debe
hacer si la RM y la ERM son contraindicados o poco prctico.
La angiografa convencional se realiza raramente; indicaciones incluyen a pacientes
que no pueden tolerar un ARM o CTA, los pacientes con discrepantCTA / MRA y los
hallazgos ecogrficos, y los pacientes con sospecha de enfermedad no
aterosclerticas (por ejemplo, la diseccin, la displasia fibromuscular).
Los pacientes con estenosis de la arteria cartida que han tenido accidentes
cerebrovasculares no incapacitante pueden ser candidatos para la endarterectoma
carotdea o colocacin de stent de la arteria cartida. (Consulte la seccin "Gestin
de la enfermedad aterosclertica carotdea sintomtica".)
Evaluacin cardaca - una evaluacin cardaca es importante en la mayora de los
pacientes con isquemia cerebral [24]. No slo son cardiaca y artica mbolos origen
comn, pero muchos pacientes con enfermedad oclusiva cerebrovascular tienen
enfermedad coronaria concomitante que puede conducir a la morbilidad y la
mortalidad [25-28] significativo. La evaluacin bsico incluye una historia completa
centrndose en la presencia de isquemia cardaca y arritmias, un examen cardiaco
cuidadoso, y un electrocardiograma.
Monitoreo para la fibrilacin auricular oculta - Todos los pacientes con ictus
isqumico deben tener un monitoreo cardaco durante al menos las primeras 24
horas despus del inicio del accidente cerebrovascular que buscar la fibrilacin
auricular oculta (AF) [29]. Adems, se sugiere un monitoreo cardaco ambulatorio
durante varias semanas (por ejemplo, 30 das) para los pacientes con un ictus
isqumico criptognico o ataque isqumico transitorio (AIT). Estos pacientes se

caracterizan por la isquemia cerebral no atribuible a una fuente definitiva de

cardioembolismo, la aterosclerosis de las arterias grandes, o enfermedad de las
arterias pequeas a pesar extensa vascular y evaluacin cardaca, incluyendo
pruebas de AF en el estndar del electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) y
cardiaca de 24 horas monitoreo (ver "ictus criptognico"). El problema es que la FA
paroxstica, si transitoria, poco frecuentes, y en gran parte asintomticos, pueden
ser detectados en el monitoreo cardiaco estndar, como la telemetra continua y de
24 o monitores Holter de 48 horas. Este problema se ilustra mediante los siguientes
observaciones:
En el estudio CRYSTAL AF, 441 pacientes con ictus criptognico y no hay pruebas
de la FA durante al menos 24 horas de monitorizacin ECG fueron asignados
aleatoriamente a un monitoreo cardaco ambulatorio prolongado con un holter
implantable subcutneo oa un grupo de control con seguimiento convencional [ 30].
A los seis meses, la deteccin de AF fue significativamente mayor en el grupo
supervisado (8,9 por ciento frente al 1,4 por ciento en el grupo de control, razn de
riesgo 6,4, IC 95% 1,9 a 21,7).
En el ensayo EMBRACE, 572 pacientes que tuvieron un ictus criptognico o AIT
(sin FA despus de 24 horas de monitoreo cardaco) en los seis meses anteriores
fueron asignados al azar a la monitorizacin ambulatoria adicional con un 30-das
holter externo (grupo de intervencin) o un monitor Holter de 24 horas (grupo de
control) [31]. Al final del estudio, la tasa de deteccin de AF fue significativamente
mayor en el grupo de intervencin (16,1 por ciento frente al 3,2 por ciento en el
grupo de control; IC del 95%: 8,0 a 17,6).
Estos resultados paralelos otros datos que muestran que el monitoreo evento
cardaco prolongado puede aumentar significativamente la deteccin de ocultismo
AF en pacientes con AIT o ictus isqumico agudo que se presentan con ritmo sinusal
[32,33]. Este seguimiento luego puede reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico recurrente al provocar el uso adecuado de la
anticoagulacin a largo plazo. Sin embargo, la duracin mnima de tiempo (en
minutos) de los episodios de FA que aumenta el riesgo de formacin de trombos en
las aurculas y por lo tanto aumenta el riesgo de ictus cardioemblico no se ha
establecido firmemente. (Consulte "ictus en pacientes con fibrilacin auricular",
seccin "El tratamiento a largo plazo '.)
El mtodo de monitoreo cardaco ptimo (es decir, la telemetra continua,
electrocardiografa ambulatoria, electrocardiografa serie, monitorizacin del ECG
transtelefnica o grabadoras de bucle implantables) es incierto, aunque mayor
duracin de la vigilancia es probable que obtener el ms alto rendimiento
diagnstico [34-37]. (Consulte "Monitorizacin ambulatoria en la evaluacin de las
arritmias cardiacas".)
Otros indicadores potenciales que pueden predecir qu pacientes tienen o pueden
desarrollar fibrilacin auricular incluyen la determinacin de la fraccin de eyeccin
del apndice auricular izquierdo por ecocardiografa transesofgica [38] y la
demostracin de un fenotipo de la fibrilacin auricular en la onda de pulso orejuela
auricular izquierda Doppler incluso cuando el ECG de superficie muestra un ritmo
sinusal normal [39]. Adems, las mediciones de tipo B (cerebro) protena
natriurtico (BNP) y el fragmento N-terminal de BNP indican que estos valores estn
elevados en pacientes con fibrilacin auricular que tienen embolismo cardiognico,
incluso en aquellos con la funcin normal del ventrculo, cuando se compara con
pacientes que tienen accidentes cerebrovasculares no cardiognico [40-42]. Estas
mediciones en pacientes con funcin ventricular cardiaca normal podran identificar
a aquellos que tienen fibrilacin auricular intermitente o son propensos a
desarrollarla. Se necesitan ms investigaciones para confirmar si estos indicadores
son de utilidad clnica.
Ecocardiografa - Todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular
emblico debe tener una ecocardiografa transtorcica. Un grupo de trabajo de
2003 de la American College of Cardiology, la American Heart Association y la
Sociedad Americana de Ecocardiografa recomienda el uso de la ecocardiografa en
este entorno, especialmente en un paciente menor de 45 aos y en pacientes de
edad avanzada y sin evidencia de enfermedad cerebrovascular u otro causa
evidente [43].

Transesofgica frente transtorcica eco - La ecocardiografa transesofgica (ETE) se

realiza para examinar las aurculas, regin septal auricular, y la aorta si la
ecocardiografa transtorcica (ETT) y las pruebas preliminares de imgenes
cardiacas y vasculares no aclaran la causa de la isquemia cerebral [44,45 ]. (Ver
"Evaluacin y gestin de ataque isqumico transitorio y accidente cerebrovascular
menor Inicial".)
Un anlisis sugiere que la realizacin de ETE solo en todos los pacientes con ictus
nueva aparicin fue ms rentable que la realizacin de ETT y ETE en la secuencia
[46]. Sin embargo, la ETE es un procedimiento invasivo incmoda que no puede ser
tolerado por los pacientes muy enfermos.
Un ETE es la mejor prueba para excluir la enfermedad ateromatosa significativa
artica ascendente. Tambin es la mejor prueba para buscar evidencia de foramen
oval permeable (FOP) o aneurisma septal atrial, condiciones que pueden causar un
accidente cerebrovascular criptognica lo contrario. (Consulte "Embolia de la placa
artica: Tromboembolismo" y "Embolia de la placa aterosclertica: Ateroembolia
(colesterol embolia cristal)" y "anomalas comunicacin interauricular (PFO, ASD, y
ASA) y riesgo de embolia cerebral en adultos".)
ETE es tambin la mejor manera de identificar cogulo en la orejuela auricular
izquierda. Estos mbolos son 3 mm o menos de dimetro y son generalmente ms
all de la resolucin de la sonda de ultrasonido ecocardiogrfico transtorcico. En
contraste, los trombos del ventrculo izquierdo en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva o un infarto de miocardio previo se ven mejor con la
ecocardiografa transtorcica (ETT), ya que el verdadero pex del ventrculo
izquierdo no es bien visto en la ETE. (Ver "La ecocardiografa en la deteccin de
fuentes cardiacas y aorta de la embolia sistmica".)
Los factores clnicos pueden ser tiles para la seleccin de pacientes para la
ecocardiografa, en particular para el TEE ms invasiva. En una serie de casos de
151 pacientes que tenan TEE plazo de siete das de ictus isqumico o AIT, trombo
intracardaco fue encontrado en el 26 por ciento de los pacientes, y el 70 por ciento
de los trombos se encontraban en la orejuela auricular izquierda [47]. La deteccin
de trombos se asoci con un gran accidente cerebrovascular, enfermedad arterial
coronaria sintomtica, y la evidencia de isquemia en el ECG. El uso de una tcnica
ms exacta TEE multiplanar puede haber aumentado la sensibilidad de la deteccin
de trombos en esta serie, como los informes de ms edad generalmente han
detectado trombo intracardiaco en un porcentaje mucho menor de pacientes con
isquemia cerebral aguda [48-50].
PRUEBAS DE SANGRE - Una serie de anlisis de sangre estn indicadas en pacientes
con isquemia o hemorragia cerebral, incluyendo [29,51]:
conteo sanguneo completo, incluyendo la hemoglobina, hematocrito, recuento
de glbulos blancos, y plaquetas
El tiempo de protrombina, razn normalizada internacional (INR), y el tiempo de
tromboplastina parcial
Tiempo de trombina y / o ecarina tiempo de coagulacin si el paciente se sabe o
se sospecha que estar tomando un inhibidor directo de la trombina o una Xa
inhibidor del factor directo
lpidos sanguneos, incluyendo la lipoprotena total de alta densidad (HDL) y las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) y los triglicridos.
Estudios de hipercoagulabilidad - Mientras estados de hipercoagulabilidad se
encuentran a veces en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular
isqumico, la prueba generalizada para estos trastornos est limitado por una serie
de factores, entre ellos una prevalencia relativamente baja de coagulopatas y
alteracin de la sensibilidad y especificidad de las pruebas que participan en el
configuracin de un evento isqumico agudo y en pacientes que toman heparina o
warfarina [52]. Adems, no queda claro si las trombofilias hereditarias predisponen
directamente al derrame cerebral que lo hacen a la trombosis venosa.
Un estudio de casos y controles encontr que uno de cada siete pacientes con un
primer accidente cerebrovascular isqumico agudo nunca dio positivo por una de
las trombofilias hereditarias, pero que la relacin era probable que sea una
coincidencia ms que causal en casi todos los casos [53]. En una revisin
sistemtica, la prevalencia de deficiencias hereditarias de la protena C, protena S,

antitrombina III, o plasmingeno fue baja en pacientes no seleccionados con ictus

isqumico [54]. Las probabilidades pretest de otros defectos de la coagulacin en
estos pacientes fueron como sigue:
anticoagulante del lupus 3 por ciento (8 por ciento en pacientes 50 aos)
anticuerpos anticardiolipina 17 por ciento (21 por ciento en pacientes 50 aos)
protena C resistencia / Factor V Leiden mutacin Activado 7 por ciento (11 por
ciento en pacientes 50 aos)
mutacin de protrombina 5 por ciento (6 por ciento en pacientes 50 aos)
Las probabilidades post-test de estas anomalas se incrementaron con el aumento
de la probabilidad y las caractersticas de la historia de los pacientes y la
presentacin clnica pretest.
A falta de datos definitivos, es mi prctica para obtener pruebas de las condiciones
de hipercoagulabilidad en pacientes que tienen:
Una historia personal o familiar de trombosis sistmicos
No etiologa clara para el accidente cerebrovascular isqumico o ataque
isqumico transitorio (AIT), a pesar de imagen cardiaca y vascular, especialmente
cuando involucra pacientes jvenes
Los hallazgos clnicos que sugieren lupus eritematoso sistmico o el sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos
Los anticuerpos antifosfolpidos - El papel de los anticuerpos antifosfolpidos (aFL)
en la patogenia del ictus isqumico sigue siendo poco clara. APL (generalmente
medido como anticoagulante lpico o anticuerpos anticardiolipina [aCL]) puede ser
reactantes de fase aguda; niveles elevados
puede ser simplemente una secuela de accidente cerebrovascular y no estn
relacionadas con su causa. Por otro lado, la LPA se asoci con una coagulopata o
anormalidad de la vlvula cardiaca que es la causa de un accidente
cerebrovascular.
La evidencia es contradictoria en cuanto a la forma de interpretar los ensayos aPL
positivas entre la dotacin completa de los pacientes con ictus isqumicos, como lo
ilustran los siguientes informes [55,56]:
A,, estudio de cohorte prospectivo de gran tamao (APASS) de 1770 pacientes
con accidente cerebrovascular isqumico se encontr que la presencia de AAF, ya
sea LA o aCL, no predijo un mayor riesgo de eventos isqumicos vasculares
posteriores, incluido el accidente cerebrovascular isqumico; no confiere un mayor
riesgo para los subgrupos de pacientes menores de 55 aos o aquellos con ictus
criptognico; y no predecir una respuesta diferencial a la terapia orwarfarin aspirina
[55]. Un pequeo subgrupo (120) positiva tanto para LA y LCA tena una tendencia
hacia un mayor riesgo de eventos vasculares oclusivos en dos aos que aquellos sin
SAF (31,7 frente a 24 por ciento). (Ver "Las manifestaciones clnicas del sndrome
antifosfolpido", seccin en 'Stroke'.)
En los pacientes con lupus eritematoso sistmico, un estudio encontr que los
niveles tanto de aCL unin a beta 2 glicoprotena I, y anticuerpos anti
fosfatidilserina se unen a la protrombina fueron significativamente mayores en los
pacientes con antecedentes de infarto cerebral en comparacin con los que no
tenan historia de infarto cerebral [57]. Por otra parte, los pacientes con lupus que
fueron positivos para ambos de estos anticuerpos tenan una prevalencia del 77 por
ciento del infarto cerebral (odds ratio 30,0; IC del 95%: 11-86). La presencia de
cualquiera de anticuerpos por s sola no se asoci con un aumento significativo del
riesgo de accidente cerebrovascular.
En 2.712 mujeres y 2.262 hombres en la cohorte de Framingham Heart Study que
estaban libres de ictus o AIT en el momento de su examen de referencia y fueron
seguidos durante 11 aos, las concentraciones sricas elevadas de ACL
independiente y significativa predijo el riesgo de un primer ictus isqumico o TIA en
las mujeres, pero no a los hombres [56]
A falta de datos definitivos, recomiendo la obtencin de pruebas de anticuerpos
antifosfolpidos en pacientes que tienen:
Una historia de lupus o sntomas compatibles con el lupus
Las caractersticas que sugieren el sndrome antifosfolpido, como abortos
involuntarios, trombosis venosa, o migraas
ictus criptognico o AIT a una edad temprana

Otros - los niveles de fibringeno en plasma son factores de riesgo de enfermedad

coronaria y accidente cerebrovascular [58,59]. Sin embargo, el uso rutinario de
fibringeno como marcador de riesgo cardiovascular est limitada por la
variabilidad de medicin. Si el fibringeno se utiliza clnicamente, tres mediciones
se deben obtener en cada puncin venosa y se necesitan un mnimo de dos
conjuntos de mediciones de fibringeno. Una concentracin de fibringeno elevado
puede hacer una diferencia en la seleccin de los medicamentos para bajar el
colesterol en pacientes con hiperlipidemia.
Otros estudios pueden incluir electroforesis de hemoglobina en pacientes con
sospecha de una hemoglobinopata, y una velocidad de sedimentacin globular, las
pruebas para la enfermedad de Lyme, la sfilis y la infeccin por VIH en pacientes
seleccionados.
Evaluacin de pacientes con hemorragia intracerebral - TC suele definir el tamao,
la ubicacin y el patrn de drenaje de hematomas intracerebrales. Efecto de masa
causada por la masa intracerebral, cambio de las estructuras de la lnea media,
herniacin del contenido del cerebro de un compartimento a otro [60,61], y la
presencia de hidrocefalia tambin se ven fcilmente en la TC. RM con eco-planar T2
* imgenes ponderadas (susceptibilidad) tambin puede mostrar hemorragias poco
despus de la aparicin de los sntomas. No es necesario llevar a cabo tanto la TC y
la resonancia magntica para descartar una hemorragia si la exploracin de
resonancia magntica de eco-planar est disponible. Una descripcin detallada de
las caractersticas de resonancia magntica de hemorragia intracerebral hiperagudo
(ICH) se encuentra separado
Las malformaciones vasculares y tumores cerebrales estn mejor visualizan en la
RM. IRM de eco-planar tambin puede mostrar hemorragias antiguas que no son
visibles en la TC. La ubicacin y el aspecto de la lesin, as como la historia del
paciente (por ejemplo, la raza, la presin arterial, la presencia de trastorno de la
coagulacin conocidos, el uso de drogas) ayudan a determinar la eleccin de los
estudios de diagnstico adicionales.
No existen ms pruebas de diagnstico son necesarias en el paciente severamente
hipertenso con un hematoma bien delimitada y homognea que se encuentra en un
lugar tpico para ICH hipertensiva (por ejemplo, putamen / cpsula interna, ncleo
caudado, tlamo, pons, o cerebelo); el clnico puede estar seguro de que el paciente
tiene una hemorragia hipertensiva en esta circunstancia (ver "la hemorragia
intracerebral espontnea: Patognesis, caractersticas clnicas y el diagnstico").
Del mismo modo, una etiologa traumtica se puede diagnosticar con confianza en
el paciente que ha tenido reciente trauma y lesiones en el lugar apropiado y con la
aparicin de contusin y traumticas hemorragias (por ejemplo, anterior y lbulos
frontales / ororbital y lbulos temporales en la superficie).
Trastorno hemorrgico - Evaluacin de un trastorno hemorrgico (recuento de
plaquetas, tiempo de protrombina, razn normalizada internacional (INR), el tiempo
de tromboplastina parcial para todos los pacientes, y el tiempo de trombina y / o
ecarina tiempo de coagulacin si el paciente se sabe o se sospecha que estar
tomando un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor directo del factor Xa) se
debe realizar en todos los pacientes con una hemorragia intracraneal,
especialmente si la causa no es claro de inmediato. Una tendencia a la hemorragia
puede causar o contribuir a la hemorragia iniciada por otras etiologas. (Vase
"Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica".)
Prescripcin iatrognica de los anticoagulantes es el trastorno hemorrgico ms
comn que contribuye a hemorragias cerebrales. Oral hemorragia intracerebral
relacionados anticoagulante es a menudo lobar [62]. En comparacin con
hemorragias intracerebrales espontneas, hemorragias relacionadas con
anticoagulantes-son ms grandes y se asocia con una mayor expansin del
hematoma y la mortalidad [62,63]. (Ver "El riesgo de hemorragia intracerebral en
pacientes tratados con anticoagulantes".)
Lobulares o hemorragia atpica - angiopata amiloide, sangrado dentro de un tumor,
y malformaciones vasculares son probables etiologas de hemorragias que son lobar
o atpico en apariencia.
Angiopata amiloide cerebral - Las hemorragias relacionadas con angiopata
amiloide son generalmente lobular y tienen una predileccin a agruparse en

regiones del cerebro posterior, incluyendo los lbulos parietal y occipital. Las
hemorragias suelen ser mltiples. T2 * ponderados (susceptibilidad) Imgenes de
resonancia magntica puede mostrar la presencia de antiguas pequeas
hemorragias. Los pacientes con angiopata amiloide suelen ser mayores de 60 aos.
(Consulte "angiopata amiloide cerebral".)
Malformacin vascular o tumor cerebral - Otras lesiones sangrantes deben excluirse
en pacientes menores de 60 si la presin arterial no est suficientemente elevada
para hacer un diagnstico de certeza de la hemorragia lobar hipertensiva. Una
resonancia magntica de repeticin despus de la sangre se ha reabsorbido (cuatro
a ocho semanas) puede mostrar malformaciones vasculares residuales o un tumor
cerebral. Imgenes vasculares mediante angiografa por tomografa computarizada
(CTA) o la angiografa por resonancia magntica (ARM) de la circulacin intracraneal
es til como prueba de deteccin para las malformaciones vasculares y aneurismas.
Contraste angiografa por cateterismo arterial puede ser necesario en pacientes con
un sugerente ATC o ARM de malformacin vascular. (Ver "Las malformaciones
vasculares del sistema nervioso central" y "las malformaciones arteriovenosas
cerebrales".)
El consumo de cocana - Los pacientes con hemorragia intracerebral despus del
uso de cocana (pero no las anfetaminas) tienen una incidencia relativamente alta
de los aneurismas y malformaciones vasculares subyacentes. Ellos requieren
pruebas de imagen vascular (por ejemplo, CTA, MRA, y / o angiografa
convencional).
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas de
educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto
grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores
para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles
de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes que
quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga
mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas para sus pacientes.
(Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de
temas mediante la bsqueda en "Informacin del paciente" y la palabra clave (s) de
inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: El accidente
cerebrovascular hemorrgico (The Basics)" e "Informacin del paciente: Stroke (The
Basics)")
Ms all de los temas Basics (consulte la seccin "Informacin para pacientes:
sntomas y el diagnstico de accidente cerebrovascular (aparte de las bsicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La enfermedad cerebrovascular es causado por uno de los varios procesos
fisiopatolgicos (Tabla 1 y Tabla 2) que afectan a los vasos sanguneos del cerebro.
(Vase Clasificacin arriba.)
Prdida repentina de la funcin cerebral focal es la caracterstica fundamental de
la aparicin del accidente cerebrovascular isqumico. Sin embargo, los pacientes
con condiciones distintas de accidente cerebrovascular pueden presentar de una
manera similar (tabla 3). La evaluacin inicial requiere una evaluacin rpida pero
amplio para estabilizar los signos vitales, determinar si la hemorragia intracraneal
est presente, y decidir si la terapia de reperfusin con trombolisis intravenosa
(tabla 4) o trombectoma mecnica est garantizado para los pacientes con
accidente cerebrovascular isqumico. (Ver "evaluacin general inicial 'arriba y' Es
el paciente candidato a la reperfusin? 'Arriba.)
Despus de completar la evaluacin inicial, el objetivo de la posterior evaluacin
es determinar la fisiopatologa subyacente de la carrera en base a la historia clnica,
exploracin fsica, y el estudio de neuroimagen inicial (tabla 1). Ciertas
constelaciones de sntomas y signos pueden sugerir un proceso isqumico

especfica (tabla 5). (Ver "La determinacin de un diagnstico presuntivo de

accidente cerebrovascular subtipo 'arriba.)
Confirmacin del proceso fisiopatolgico exacto es ayudado por pruebas de
diagnstico ms dirigida, incluyendo estudios cardiacos y de imagen neurovascular.
(Ver "Confirmacin del diagnstico 'arriba.)
El monitoreo cardiaco por lo menos durante las primeras 24 horas despus del
inicio del accidente cerebrovascular isqumico es til para buscar arritmias. Para los
pacientes con un ictus criptognico isqumico o ataque isqumico transitorio (AIT) y
no hay evidencia de la fibrilacin auricular en el electrocardiograma (ECG) y
monitorizacin cardaca de 24 horas, le sugerimos un monitoreo cardaco
ambulatorio durante varias semanas. Todos los pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular emblico deben tener un ecocardiograma. (Ver
"evaluacin cardiaca 'arriba y' Ecocardiografa 'arriba.)
Una serie de anlisis de sangre estn indicadas en pacientes con isquemia
cerebral, incluyendo un hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y los lpidos sricos. Sin embargo,
las indicaciones para poner a prueba para los trastornos de hipercoagulabilidad son
limitadas. Adems, no queda claro si las trombofilias hereditarias predisponen
directamente a un accidente cerebrovascular arterial como lo hacen a la trombosis
venosa. (Ver 'tests'above Sangre.)
Evaluacin de un trastorno hemorrgico (recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial para todos los pacientes, y el
tiempo de trombina y / o ecarina tiempo de coagulacin si el paciente se sabe o se
sospecha que estar tomando un inhibidor directo de la trombina o una Xa inhibidor
del factor directo ) se debe realizar en todos los pacientes con una hemorragia
intracraneal. (Ver "Evaluacin de los pacientes con hemorragia intracerebral"
arriba.)