PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA ENFERMEIRA

OBSTETRA NO ESTADO DA BAHIA

SALVADOR,
2014

EQUIPE DE ELABORAO
Presidente da Comisso: Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
Equipe tcnica:
Enf Obstetra Eliana Ferraz Melo
Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima
Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade
Enf Obstetra Priscila de Freitas Brando
Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos
Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole

REVISO
Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho
Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima
Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade
Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos
Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole

APROVAO

REVISADO E APROVADO PELO ASSOCIAO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E

ENFERMEIROS OBSTETRAS SEO BAHIA (ABENFO-BAHIA) E CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM COREN BAHIA

SUMRIO

APRESENTAO
INTRODUO
OBJETIVOS
ASPECTOS TICOS E LEGAIS
ENFERMAGEM OBSTTRICA
1

NO

EXERCCIO

PROFISSIONAL

ASSISTNCIA MULHER

1.1. ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO

Avaliao inicial na admisso
Exame Fsico na admisso
1.2. ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Diagnstico do Trabalho de Parto e Critrios Para Admisso
Exames laboratoriais:
Exames complementares:
Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto
1.2.1ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO
Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto
Conduta no perodo de dilatao
Avano da apresentao e desprendimento

1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

Posio da parturiente para o parto
Controles no perodo expulsivo
Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento
Anormalidades no Perodo Expulsivo
Perodo expulsivo prolongado
Traumatismo Obsttrico
1.2.3 ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS DEQUITAO
1..2.4 QUARTO PERODO DO PARTO: GREENBERG
Reviso manual do canal do parto
Correo de atonia ou hipotonia uterina
Sutura das laceraes vaginais e perineais
1.3 ASSISTENCIA AO PUERPERIO

DA

Aspectos que devem ser avaliados na purpera

Alta Hospitalar
2. APNDICES
APNDICE I - Perfil da gestante considerado como risco habitual
APNDICE II - Padronizao das prescries gerais e da prescrio dos medicamentos
sob responsabilidade da enfermeira obstetra
APNDICE III Boas prticas no trabalho de parto, parto e nascimento
APNDICE IV Aes realizadas pelas tcnicas e auxiliares de enfermagem no
trabalho de parto, parto, nascimento e puerprio
APNDICE V Transporte e regulao na obstetrcia
APNDICE VI Transporte e regulao de RN
3. ANEXO
ANEXO: Quadro de Tecnologias de Cuidado No- Invasivas de Enfermagem
Obsttrica (Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obsttrica da Secretaria
Municipal SMS/RJ - 2013)

Lista de Quadros
Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico
Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal
Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina
Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs
Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal
Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler
Quadro 07 Contrao uterina
Quadro 08: Exame genital
Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes
Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto
Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais
Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor
Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas
Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao
Quadro 15: Condutas e aes no 4 Perodo do Parto
Quadro 16: Correo de atonia ou hipotonia uterina
Quadro 17: Processo de reparao perineal e/ou vaginal

Lista de Figuras

Figura 1: Manobras de Leopold

Figura 2: Ausculta de BCF
Figura 3: Amadurecimento do colo uterino
Figura 4: Avaliao da apresentao
Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee
Figura 6: Variedade de posio
Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica

Lista de Abreviaturas e Siglas mais utilizadas na Obstetrcia

- Ausente
+ Presente
A Aborto
ABO Sistema sanguneo ABO
AIG
Adequado para Idade
Gestacional
ATB Anti-microbiano
AU Altura Uterina
BCF Batimento Crdio-Fetal
bHCG b Gonadotrofina Corinica
Humana
BP Baixo Peso
CMV Citomegalovrus
CTG Cardiotocografia
CU Contrao Uterina
DHEG
Doena Hipertensiva
Especfica da Gestao
DIP Doena Inflamatria Plvica
DIU Dispositivo Intrauterino
DLD Decbito Lateral Direito
DLE Decbito Lateral Esquerdo
DPP Descolamento Prematuro de
Placenta
DST
Doena
Sexualmente
Transmissvel
DU Dinmica Uterina
DUM Data da ltima Menstruao
E Esquerdo
E.coli Escherichia Coli
FANT
Fontanela
anterior
normotensa
FR Frequncia respiratria
G Gestao
GIG Grande para Idade Gestacional
HAS Hipertenso Arterial
Sistmica
Hb Hemoglobina
Ht Hematcrito
IG Idade Gestacional
IGc Idade Gestacional Corrigida
ILA ndice Lquido Amnitico

IMC ndice de Massa Corprea

ITU Infeco do Trato Urinrio
LM Leite materno
LMO Leite materno ordenhado
MBP Muito Baixo Peso
MF Movimentao fetal
Mg Magnsio
MID Membro Inferior Direito
MIE Membro Inferior Esquerdo
MMBP Muito Muito Baixo Peso
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
OTD Occipitotransversal Direta
(Posio Fetal)
OP Occipto Pbico
OS Occipto Sacro
PC Parto Cesria
PC Permetro Ceflico
PIG
Pequeno para Idade
Gestacional
PN Parto Normal
POAE Posio Occipito Anterior
Esquerda (do Feto no tero)
PP Placenta Prvia
RN Recm-Nascido
RNPT Pr-Termo
RNT Recm-Nascido de Termo
SFA Sofrimento fetal agudo
SIC
Segundo Informaes
Coletadas
SSVV Sinais Vitais
SVA Sonda Vesical de Alvio
SVD Sonda/Sondagem Vesical de
Demora
Tbg Tabagista
TP Trabalho de Parto
TPP Trabalho de Parto Prematuro
TTRN Taquipneia transitria do
Recm Nascido
VPP
Ventilao com presso
positiva

APRESENTAO
Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, a assistncia obsttrica deve ter
como objetivo me e criana saudveis, com o mnimo de intervenes e compatveis com a
segurana. Nessa perspectiva deve haver uma razo vlida para se interferir no parto normal.
O Ministrio da Sade vem financiando e estimulando a qualificao da enfermagem
obsttrica, para acolher as escolhas da mulher no processo de parto e nascimento, por meio de
uma cuidadosa avaliao de suas condies clnicas e obsttricas, como parte da estratgia da
Rede Cegonha, para ampliar e qualificar a assistncia prestada s gestantes e aos bebs no
Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2012a).
De acordo com pesquisas cientficas, o cuidado oferecido por essas profissionais em
Centros Obsttricos de maternidades e/ou maternidades diminuem o uso das intervenes
obsttricas, melhoram os indicadores de morbimortalidade materna e perinatal e aumentam a
satisfao da mulher com a experincia vivida, indicando a segurana e a viabilidade da ateno
ao parto e nascimento nestes locais de nascimento (HATEM et al, 2008)
O modelo humanizado privilegia o bem-estar da mulher e de seu beb, buscando ser o
menos invasivo possvel, considerando tanto os processos fisiolgicos, quanto os psicolgicos
e o contexto sociocultural. Faz uso da tecnologia de forma apropriada, sendo que a assistncia
se caracteriza pelo acompanhamento contnuo do processo de parturio. Garante s mulheres
e s crianas vivenciar a experincia da gravidez, do parto e do nascimento com segurana,
dignidade e beleza (BRASIL, 2012a).
O desafio que persiste no , pois, tecnolgico, mas sim estratgico e organizacional,
onde profissionais de diferentes categorias e saberes possam trabalhar de forma integrada e
estabelecer o cuidado adequado para cada mulher.
O presente documento apresenta as diretrizes para a assistncia de enfermagem
obsttrica no Estado da Bahia e deve ser usado em conjunto com outras publicaes, que
incluem os Documentos Tcnicos e Portarias do Ministrio da Sade e reas Tcnicas de
Sade, bem como a legislao do Exerccio Profissional, as resolues, deliberaes e
recomendaes do Conselho Federal e Regional de Enfermagem, e as publicaes e
recomendaes da Associao Brasileira de Obstetrizes, Enfermeiras Obstetras e Neonatais e
sua regional Bahia.

MARCO LEGAL

CONSIDERANDO que o enfermeiro um profissional autnomo, legalmente

habilitado por lei para exercer suas atividades laborais, conforme o disposto no Artigo Art. 5
da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, inciso XIII,
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 11 da Lei n 7.498/86, que regulamenta a
profisso do Enfermeiro, assim como no inciso II, alnea c da referida Lei que autoriza o
enfermeiro a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em
rotina aprovada pela instituio de sade e as alneas, g, h e i que autoriza o enfermeiro
a assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera, o acompanhamento da evoluo
e do trabalho de parto a execuo do parto sem distocia
CONSIDERANDO o pargrafo nico da Lei n 7.498/86 que, aos enfermeiros obstetras
incumbe, ainda: a assistncia parturiente e ao parto normal, a identificao das distocias
obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico e a realizao de episiotomia e
episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria.
CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n159/93 que dispe sobre a Consulta de
Enfermagem em seu Art. 1 - determina que em todos os nveis de assistncia sade, seja em
instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente
desenvolvida na Assistncia de Enfermagem.
CONSIDERANDO o disposto no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem,
destacando-se os princpios fundamentais: O profissional de enfermagem atua na promoo,
preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os
preceitos ticos e legais. [...]
CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n195/1997 que disciplina no Art. 1, o
procedimento de que o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando
no exerccio de suas atividades profissionais;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria N 2.815/GM de 29 DE MAIO DE 1998, que
Inclui na Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
(SIH/SUS) o Grupo de Procedimento e os Procedimento: 35.150.01-7 - Parto Normal Sem
Distocia Realizado Por Enfermeiro Obstetra e 35.080.01.9 - Parto Normal Sem Distocia

Realizado Por Enfermeiro Obstetra;

CONSIDERANDO o disposto na Portaria n. 163/GM, de 22 de setembro de 1998 que
Regulamenta a realizao do procedimento 35.080.01.9 Parto Normal sem Distcia Realizado
Por Enfermeiro Obstetra e Aprova o modelo do Laudo de Enfermagem para Emisso de
Autorizao de Internao Hospitalar AIH para realizao de parto normal.
CONSIDERANDO o disposto na Resoluo COFEN n 223/1999, sobre a atuao dos
profissionais Enfermeiros na Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal que estabelece
em seu Art. 1 - A realizao de Parto Normal sem Distcia da competncia de enfermeiros,
e dos portadores de Diploma, Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra, bem como
Especialistas em Enfermagem Obsttrica e na Sade da Mulher; Art. 2 - Compete ainda aos
profissionais referidos no artigo anterior: Assistncia a gestante, parturiente e purpera;
Acompanhamento do trabalho de parto; Execuo e assistncia Obsttrica em situao de
emergncia. Art. 3 - Ao Enfermeiro Obstetra, Obstetriz, Especialistas em Enfermagem
Obsttrica e Assistncia em Sade da Mulher, alm das atividades constantes do Art. 2,
compete ainda: Assistncia a parturiente e ao parto normal; Identificao de distcias
obsttricas e tomada de todas as providncias necessrias, at a chegada do mdico, devendo
intervir, de conformidade com sua capacitao tcnico-cientfica, adotando os procedimentos
que entender imprescindveis, para garantir a segurana do binmio me/filho; Realizao da
episiotomia, episorrafia e aplicao de anestesia local quando couber; Emisso de Laudo de
Enfermagem para autorizao de Internao Hospitalar, constante do Anexo da Portaria
SAS/MS-163/98; Acompanhamento do cliente sob seus cuidados, da internao at a alta;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 985/GM, de 05/08/1999, que instituiu os
Centros de Parto Normal no mbito do SUS Sistema nico de Sade; CONSIDERANDO o
que fora contemplado no Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal,
firmado no ano de 2004;
CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 746/GM, de 20 de dezembro de 2005, que
regulamenta o novo modelo de laudo de AIH e d outras providencias;
CONSIDERANDO o disposto na Resoluo-RDC N-36, de 3 de Junho de 2008, que
dispe sobre Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica
e Neonatal, quando no ANEXO I, item 3.7, estabelece, como definio sobre os profissionais
recursos de sade necessrios para esse funcionamento Profissional legalmente habilitado,
profissional com formao superior inscrito no respectivo Conselho de Classe, com suas

competncias atribudas por lei. Define que o Servio Tcnico Obsttrico e Neonatal deve ter
um responsvel tcnico (RT) e um substituto, legalmente habilitados pelo seu conselho de
classe;
CONSIDERANDO a Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui,
no mbito do SUS, a Rede Cegonha;
CONSIDERANDO a PORTARIA N 904, DE 29 DE MAIO DE 2013 que Estabelece
as diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto Normal (CPN), no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento mulher e ao recm-nascido no momento
do parto e do nascimento, em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da
Rede Cegonha, e dispe sobre os respectivos incentivos financeiros de investimento, custeio e
custeio mensal;
CONSIDERANDO as revises sistemticas e evidncias cientficas sobre as prticas
assistenciais que promovem a fisiologia e a normalidade do processo de parto e nascimento,
demonstrando os benefcios mulher e ao beb na assistncia ao parto de risco habitual pela
enfermeira obstetra ou obstetriz;
CONSIDERANDO a necessidade de organizao da ateno ao parto e ao nascimento
em diferentes nveis de complexidade e de superao do modelo biologicista e medicalizante;
CONSIDERANDO o direito das mulheres a espaos de cuidado que possibilitem
ambincia adequada favorecedora das boas prticas de ateno ao parto e nascimento
CONSIDERANDO que a Secretaria Estadual de Sade vem desenvolvendo aes com
o objetivo de ordenar ampliar e qualificar a assistncia ao parto nas Maternidades e Centros de
Parto Normal do Estado;
CONSIDERANDO que entre essas aes a institucionalizao da assistncia ao parto
de risco habitual pelo enfermeiro obstetra se configura como um importante instrumento de
mudanas de paradigma do modelo biologicista e medicalizado para o modelo humanizado de
cuidado, com nfase no cuidado centrado na mulher e sua famlia, com importantes resultados
perinatais;
CONSIDERANDO a importncia de normatizar e unificar os protocolos assistenciais
da enfermagem obsttrica do Estado da Bahia, apresentamos o Protocolo Assistencial da
Enfermeira Obstetra no Estado da Bahia.

INTRODUO

As mulheres sempre cuidaram de outras mulheres na hora do parto, compartilhavam

histrias e conhecimentos sobre a gravidez, assim como sempre fizeram com outros aspectos
de sua vida cotidiana. Estas mulheres se destacaram nesta arte de cuidar e eram particularmente
eficazes no ato de confortar e encorajar as outras. Estimadas pela sociedade, sua assistncia era
frequentemente solicitada e, aparentemente, apresentava bons resultados com o parto e
nascimento, mesmo em situaes adversas. Desta forma, algumas mulheres desenvolveram
habilidades e conhecimentos empricos sobre a arte de assistir ao parto e nascimento, os quais
eram passados de gerao a gerao, ou para mulheres mais jovens quando a demanda assim o
exigia (GRAMACHO & SILVA apud BRASIL, 2014).
No Brasil o modelo hegemnico do parto ainda pautado em excessiva medicalizao.
No entanto, este modelo tem sido discutido crescentemente por profissionais e movimentos
sociais, articulados em torno de um conjunto de valores e prticas identificadas pela noo de
humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento. Este modelo apontado como um dos
responsveis pelas altas taxas de mortalidade materno-infantil em vrios pases, pelo
desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, e pela reduo de um evento
social, cultural e de sade a um fenmeno patolgico, mdico e fragmentado (TORNQUIST,
2003).
Rattner (2009) em um trabalho que abordou como tem sido desenvolvida no Brasil a
poltica pblica no que tange humanizao na ateno a nascimentos e partos, e o papel dos
movimentos sociais, defende que mudanas de paradigma exigem firmeza e constncia do
gestor, pois sempre haver oposio dos setores interessados pela manuteno do modelo
hegemnico. H que se dar continuidade formao de enfermeiras (os) obstetras voltada para
a mudana de paradigma e apoiar iniciativas de capacitao de doulas, assim como a
implantao de centros de parto normal, com superviso da atuao. Considera importante
incentivar o trabalho conjunto da equipe, estabelecendo protocolos assistenciais locais que
contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a complementariedade das atuaes
(mdicos, enfermeiras/os, doulas, parteiras tradicionais).
A humanizao do parto refere-se a uma multiplicidade de interpretaes com
abordagens que se baseiam em evidncias cientficas, em direitos, entre outras. So recriadas

pelos diversos atores sociais, que as utilizam como instrumento para a mudana, que vem
ocorrendo muito lentamente e com enorme resistncia. (GRAMACHO & SILVA, 2014)
Segundo Gramacho e Silva, 2014; apesar de o termo humanizao vir se incorporando
nas polticas de sade, inclusive com a criao da Poltica Nacional de Humanizao, seus
sentidos, percepes e significados, dependem das diferentes posies ou papis que ocupam
aqueles que a ele se referem, sejam dirigentes, tomadores de deciso, profissionais de sade,
movimentos organizados da sociedade ou usurios.
Hoje, a tecnologia ainda usada abusivamente, baseada numa crena preconceituosa e
falsa em relao mulher, de que a tecnologia mais segura do que as mulheres para dar conta
do nascimento. Por estas questes marcadamente filosficas, pode-se dizer que a humanizao
do nascimento tambm uma questo de gnero, porque a matriz desta viso distorcida
desconsidera a mulher e sua fisiologia.
A humanizao da assistncia ao parto implica em respeitar a autonomia da mulher,
devolver-lhe o protagonismo, e tambm, principalmente, que a atuao do (GRAU DE
RECOMENDAO A) profissional respeite os aspectos da fisiologia da mulher, que no
intervenha desnecessariamente, que reconhea os aspectos sociais e culturais do parto e
nascimento, e oferea o necessrio suporte emocional mulher e sua famlia, facilitando a
formao dos laos afetivos familiares e o vnculo me-beb. Outros aspectos referem-se a
elaborao de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem; de ter
um acompanhante de sua escolha; de serem informadas sobre todos os procedimentos a que
sero submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania respeitados (DIAS; DOMINGUES,
2005).
A enfermagem tem participado das principais discusses acerca da sade da mulher,
juntamente com movimentos sociais feministas, em defesa da humanizao no pr-natal e no
nascimento. Diante disto, o MS tem criado portarias que favorecem a atuao desta (e)
profissional na ateno integral a sade da mulher, privilegiando o perodo gravdico puerperal,
por entender que estas medidas so fundamentais para a diminuio de intervenes e riscos,
tanto em maternidades, como em casas de parto, favorecendo a humanizao da assistncia
(BRASIL, 2003).
As(os) enfermeiras(os) obstetras possuem perfil e competncia para acompanhar o
processo fisiolgico do nascimento, contribuindo para a sua evoluo natural, reconhecendo e
corrigindo os desvios da normalidade, e encaminhando aquelas que demandem assistncia

especializada. Alm disso, tem o papel de facilitar a participao da mulher no processo do

nascimento, caminhando para o modelo fundamentado nos princpios da humanizao que se
baseia no respeito ao ser humano, empatia, intersubjetividade, envolvimento, vnculo,
oferecendo mulher e famlia a possibilidade de escolha de acordo com suas crenas e valores
culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009).
Gramacho e Silva, 2014, trazem que o grande desafio que se coloca, para todas(os)
profissionais que prestam esta assistncia, o resgate da atuao ativa da enfermeira obstetra
na assistncia ao parto, pois estudos j apontam que essas profissionais intervm positivamente
na reduo de intervenes desnecessrias, a exemplo da prtica excessiva do parto cesrea e
com consequente diminuio da morbimortalidade materna e perinatal.
Dessa forma, a construo desse protocolo ir contribuir para o fortalecimento da
Enfermagem Obsttrica do Estado da Bahia.

OBJETIVOS

Criar uma linha de cuidado da Enfermagem Obsttrica no estado da Bahia;

Normatizar a atuao profissional das Enfermeiras Obstetras no estado da Bahia,

atravs do Conselho Regional de Enfermagem;

Orientar e uniformizar as aes da Enfermagem Obsttrica que garantam o exerccio

das boas prticas de ateno sade da mulher, neonato e famlia no ciclo gravdicopuerperal, baseado nas evidncias cientficas;

Fortalecer a atuao das(os) enfermeiras(os) obstetras, oferecendo subsdios tcnicocientficos para sua atuao.

ASPECTOS

TICOS

LEGAIS

NO

EXERCCIO

PROFISSIONAL

DA

ENFERMAGEM OBSTTRICA

A regulamentao do exerccio profissional dos enfermeiros est disposto na Lei 7.498

de 1986, sancionada pelo ento presidente Jos Sarney, definindo em seus artigos as atividades
as quais os enfermeiros poderiam exercer legalmente e privativamente como:
i) consulta de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam
conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas;

Analisando este aspecto fica claro que os cuidados em situaes de emergncia e a

pacientes graves so de responsabilidade exclusiva do enfermeiro, dentro da equipe de
enfermagem, devido a sua formao acadmica e titularidade. O parto considerado uma
emergncia obsttrica que necessita de cuidados e condutas precisas para o seu bom desfecho.
Estas condutas devem ser subsidiadas de outras aes, entre as quais no mesmo artigo 11 da
referida lei trs que o enfermeiro como integrante da equipe de sade pode realizar a
prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina
aprovada pela instituio de sade, bem como prestar: assistncia de enfermagem
gestante, parturiente e purpera realizar o: acompanhamento da evoluo e do trabalho
de parto e execuo do parto sem distocia
Por uma caracterstica da formao, o enfermeiro especialista em obstetrcia pode
realizar, alm do citado, ainda: a) assistncia parturiente e ao parto normal; b)
identificao das distocias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico;
c) realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando
necessria. No restando dvidas quanto a atuao dos enfermeiros e enfermeiros obstetras
no cenrio de parto e nascimento.
A OMS define parto normal como: aquele cujo incio espontneo e sem risco
identificado no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce
espontaneamente, em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao.
Vale ressaltar que o mesmo ratificado no Decreto presidencial n 94.406 de 08 de junho
de 1987, ao qual Regulamenta a Lei n 7.498, no artigo 8, inciso II, alneas h) prestao de
assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-nascido, i)

participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e

de grupos especficos, particularmente daqueles prioritrios e de alto risco, j)
acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto e l) execuo e assistncia
obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distocia e no artigo 9
referente s profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira
Obsttrica, alm das atividades de que trata o artigo precedente, incumbe: I - prestao de
assistncia parturiente e ao parto normal; II - identificao das distocias obsttricas e
tomada de providncia at a chegada do mdico; III - realizao de episiotomia e
episiorrafia, com aplicao de anestesia local, quando necessria.
Estas aes dos enfermeiros obsttricos no so isoladas, h diversas normativas a
respeito desta atuao, emitidas tanto Conselho Federal de Enfermagem, quanto pelo Ministrio
da Sade, abaixo relacionadas:
Resoluo COFEN 311/2007: Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem - O Profissional
de Enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e
em consonncia com os preceitos ticos e legais.
Resoluo COFEN 223/1999: Dispe sobre a atuao de enfermeiros na assistncia mulher no ciclo
gravdico-puerperal.
Resoluo COFEN 339/2008: Normatiza a atuao e a responsabilidade civil do Enfermeiro Obstetra
nos Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e d outras providncias.
Resoluo COFEN 439/2012: Dispe sobre a obrigatoriedade do registro do ttulo de especialista em
Enfermagem Obsttrica e d outras providncias.
Resoluo COFEN 381/2011: Normatiza a execuo, pelo Enfermeiro, da coleta de material para
colpocitologia onctica, pelo mtodo de Papanicoloau.
Portaria 2815/GM/1998: Inclui na tabela SHI o grupo de procedimentos e os procedimentos
referentes ao parto normal sem distocia por enfermeira obstetra inclusive a analgesia no parto.
Portaria SAS/743/2005: Art. 3 - Estabelecer que a emisso do laudo est restrita responsabilidade
das seguintes categorias profissionais: mdico, cirurgio-dentista e enfermeiro(GRAU DE
RECOMENDAO A) obstetra.

ASSISTNCIA MULHER

1 ASSISTNCIA MULHER

1.1 ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO

O parto e o nascimento so eventos fisiolgicos. Para muitas mulheres, entretanto, o

trabalho de parto pode ser um momento de medo, incerteza, excitao e ansiedade, assim como
de antecipao. Isso devido a mudana do ambiente familiar, para o ambiente hospitalar,
impessoal, frio e desconhecido para a mulher e sua famlia. (LUZES, 2007)
No sentido de harmonizar esse processo, a filosofia de cuidados deve enfatizar o
respeito, assim como as suas escolhas, conciliando os desejos e anseios da mulher com as
melhores tcnicas assistenciais que devem ser flexveis e que garantam autonomia e promovam
o autocuidado.
Para tanto preciso avaliar o conjunto fsico, obsttrico, familiar e psicolgico da
mulher, trazendo para o contexto hospitalar o histrico da gestante, bem como as suas emoes
para aquele momento.
Para um bom trabalho de parto devemos ter em mente a preparao do 4 Ps
(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
1. Passageiro Avaliar corretamente a idade gestacional, de preferncia pela DUM
confivel ou pela USG de at 14 semanas com Comprimento Ndega nuca fetal
(CNN fetal).
2. Passagem Avaliar se a gestante possui condies fsicas para o parto normal;
3. Potncia Avaliar a dinmica uterina da mulher durante o perodo de 10
minutos, caracterizando as contraes existentes ou no;
4. Psicolgico Avaliar o estado psicolgico da gestante.

Avaliao inicial na admisso

Toda mulher que procura o servio de sade queixando-se de algia na regio abdominal
irradiando-se para a regio sacra, com referida perda de lquido ou de tampo mucoso, com ou
sem raja de sangue, deve ser devidamente acolhida e classificada de acordo com o seu risco,
conforme protocolo, com a suspeita de trabalho de parto, independentemente da idade
gestacional. A identificao da mulher deve comear no primeiro contato com a mesma,

devendo-se ser cordial e trat-la sempre pelo primeiro nome. Apresentar-se com o nome e
profisso.
Em uma sala especfica para avaliao inicial, dever ser realizada a escuta das queixas
da gestante, observando o nvel de conscincia, os seus sinais vitais, como presso arterial,
temperatura, frequncia cardaca, saturao e sinais de alerta.
A mulher e seu acompanhante presente devero ser questionados quanto:
1. Gestaes anteriores e desfechos (parto ou aborto)
2. Perda de lquido amnitico H quanto tempo de bolsa rota, caractersticas do
lquido;
3. Movimentos fetais Se ausentes, h quanto tempo;
4. Perda do tampo mucoso caractersticas da secreo e h quanto tempo;
5. Sangramento;
6. Contraes H quanto tempo est tendo e a frequncia das contraes;
7. Intercorrncias durante a gestao (ITU, HAS, DM, Leucorrrias, entre outros)
8. Medicaes usados durante a gestao;
9. Alergias;
10. Se realizou pr-natal e possui exames laboratoriais e de imagem.
11. Complicaes nos partos anteriores (prematuridade, baixo peso, macrossomia,
placenta retida, hemorragia ps-parto, entre outros)

As perguntas devem ser de forma clara, objetiva com uma linguagem simples e
harmoniosa que favorea a abertura do dilogo, e em caso de dvidas modifique a sua
abordagem ou reelabore sua pergunta, evitando os julgamentos. Dever ser realizada tambm
a leitura do carto de pr-natal, e interpretao dos exames apresentados, correlacionados com
a clnica obsttrica.
Da leitura do carto de pr-natal deve-se prestar ateno aos aspectos:
Clnicos (HAS, DM, Sorolgicos, cirurgias prvias, comorbidades, imunizaes, tipo
sanguneo, anemia grave, anemia falciforme entre outras)
Obsttricos (Gestaes anteriores, citologia onctica, colposcopia, pr-eclampsia;
eclampsia)
Perinatais (prematuridades, peso dos filhos anteriores, macrossomia, baixo peso)
Idade materna (maior risco em menores de 14 anos e maiores de 45 anos)

 Idade gestacional (DUM confivel ou USG de at 14 semanas)

Controle pr-natal (Quantidade de consultas de pr-natal)
Ganho de peso e altura uterina
Patologias durante a gravidez
Impossibilidade de no amamentar
Observar a linearidade da Tenso arterial (se aumentou, apresentou pico hipertensivo).

Exame Fsico na admisso

Durante o exame fsico devem ser explorados os aspectos de acordo com o quadro
abaixo:
Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico
Aspecto

Sinal/Conduta
Palidez
Cianose

Inspeo de pele e mucosas

Inspeo torcica

Hidratao
Edema
Leses drmicas
Observar expansibilidade

Aumento do volume uterino

Inspeo da regio abdominal
Ausculta do BCF**

Inspeo de aparelho genitourinrio

Presena de cicatrizes na regio

abdominal
Observar a vulva, canal vaginal e
uretral
Toque vaginal

Inspeo de Membros inferiores

Observar presena de edema e/ou

varizes

Observao: Registrar achados em pronturio

Cuidados
Confrontar com Hb/Ht possvel anemia
Verificar SpO2, FC e FR, possvel choque ou
insuficincia cardaca
Questionar sobre mese, possvel desidratao
Verificar PA e riscos para HAS gestacional
Avaliar dermatoses ou violncia domstica
Relacionar com sinais vitais e condio
circulatria
Medir altura uterina com fita mtrica
Realizar manobra de Leopold* para
confirmao da presena do feto, Situao
(longitudinal, transversa ou obliqua);
Apresentao (ceflico, plvico ou crmico);
Posio (direita ou esquerda materna)
Realizar ausculta fetal com sonar durante 1
minuto inteiro para determinar BCF adequado
Questionar a mulher sobre a cirurgias
anteriores na regio abdominal
Visualizar se h presena de condilomas,
lceras e secrees conduta de abordagem
sindrmica e cuidados especiais
Realizar o toque vaginal na presena de
contrao uterina, procurando conhecer a
altura da apresentao, variedade de posio,
dilatao cervical, apagamento do colo,
condies da bolsa amnitica
Verificar Presso arterial, histria vascular

*MANOBRA DE LEOPOLD:

Primeira manobra (GRAU DE RECOMENDAO A): Palpa-se o fundo uterino

procurando identificar o polo fetal que o ocupa. Normalmente encontram-se as ndegas. O
rebote ceflico nesse nvel indica apresentao plvica que deve ser confirmada atravs do
exame genital.
Segunda manobra (b): Palpa-se os flancos da me para se determinar a situao e
posio do dorso fetal. Nos casos de situao transversa palpam-se os polos.
Terceira manobra (c): Permite palpar o polo fetal que se apresenta, que normalmente
o ceflico. Isto pode ser confirmado pela manobra do rechao e pelo exame genital.
Quarta manobra (d): Permite avaliar o encaixamento da apresentao na pelve e a
flexo. Se os dedos so introduzidos em uma escavao vazia, deve suspeitar-se de situao
transversa.

Figura 1: Manobras de Leopold

Observao: A suspeita de desproporo feto-plvica deve ser confirmada pela

pelvimetria interna atravs do exame genital. A manobra de Leopold consiste em
identificar a apresentao e posio fetal.

**AUSCULTA DA FREQUNCIA CARDACA FETAL

Esse procedimento visa verificar a:

Presena de gravidez;

Vitalidade do concepto;

Presena de gestao mltipla;

Permite ainda:

Identificar alteraes grosseiras do ritmo cardaco;

Acompanhar a higidez do feto;

Confirmar a posio fetal identificada pela palpao obsttrica.

Se existem fatores de risco, deve-se intensificar o cuidado na ausculta do BCF.

Com a tcnica de ausculta Estetoscpio de Pinard ou Detector cardaco fetal (Sonardoppler) deve-se empregar a seguinte conduta para avaliao do BCF:

A ausculta deve ser feita durante 60 segundos;

Podem ocorrer variaes na ausculta fetal logo aps as contraes, levando episdios
de bradicardia e taquicardia fetal, atentar para quadros persistentes;

Rudos que podem ser captados

Abordaremos especificamente o contedo relacionado aos batimentos cardacos fetais,

ao sopro funicular e ao sopro da artria uterina, porm existem outros rudos que podem ser
captados.

Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal
Rudos de origem fetal

Rudos de origem materna

Batimentos cardacos fetais (BCF);

Sopro da artria uterina;

Rudos de choque;

Rudos intestinais;

Sopro funicular;

Batimentos da aorta abdominal.

Movimentos ritmados.

Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina

O som correspondente ao BCF, curto e seco, duplo e s vezes triplo, semelhante ao ritmo
de galope. O som relacionado ao cordo umbilical (sopro funicular) soproso, nico e
iscrono com os batimentos cardacos fetais e o rudo placentrio (artria uterina) mais
abafado, iscrono com o pulso materno e comparvel ao vento em redemoinho.

Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs

Obesidade;

Edema da parede abdominal;

Presena de polidrmnio;

Implantao placentria anterior;

Variedade de posies e atitudes fetais;

Presena de contrao uterina.

Apesar da frequncia cardaca fetal normalmente oscilar entre 120-140 (prximo ao

termo da gestao) a 160 batimentos por minuto (no incio da gestao), nas ltimas semanas
de gravidez, pode ocorrer queda gradual da FCF, atingindo valores normais entre 110 e 160
batimentos por minuto (ACOG, 2000)
O aumento transitrio na frequncia cardaca fetal, denominado de acelerao
transitria (aumento de 15 a 25bpm com durao entre 15 e 30 segundos), aps contrao
uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sinal de bem estar fetal.

Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal (LISTON, 2007; ACOG, 2000)
Taquicardia fetal: Frequncia cardaca maior que 160 batimentos por minuto
Bradicardia fetal: Frequncia cardaca menor que 110 batimentos por minuto
Causas provveis de taquicardia fetal

Causas provveis de bradicardia fetal

Hipoxemia crnica;

Ps-maturidade;

Corioamnionite;

Droga: propanolol;

Hipertermia materna (a cada grau de

Bradiarritmias cardacas;

temperatura acima de 37C h uma

Casos graves de asfixia fetal.

elevao de 10-20 batimentos);

Drogas
salbutamol,

(terbutalina,
isoxsuprina,

ritodrina,
atropina,

nicotina);

Resposta fetal estmulos sonoro e

vibratrio;

Hiperatividade fetal;

Taquiarritmias cardacas.

Afastada febre e /ou uso de medicamentos pela gestante, a presena de bradicardia ou

taquicardia fetal, pode estar associada ao sofrimento fetal. Nesse caso, necessrio avaliao
mdica.

Foco de ausculta
Corresponde regio com raio de mais ou menos 3cm, na qual a audibilidade dos
batimentos cardacos mxima. Situa-se ao nvel da quarta vrtebra dorsal do feto.

Ateno aos itens (LISTON, 2007)

No incio do perodo gestacional at a 20 semana de gestao, o batimento nico,

sistlico e audvel, geralmente, na linha mediana, independente da posio fetal.
Posteriormente, torna-se duplo com duas bulhas, sistlica (mais longa) e diastlica
(mais curta);

Aps o 5- 7 ms de gestao, deve-se primeiramente realizar a palpao obsttrica;

pois as localizaes do polo ceflico e do dorso fetais ajudam a definir o melhor local
para a ausculta dos batimentos cardacos fetais;

Nas apresentaes ceflicas o foco de escuta na regio infra-umbilical e nas

apresentaes plvicas supra-umbilical. Nas situaes tranversas, o foco de escuta
coincide com a linha abdominal mediana; junto cicatriz umbilical;

No caso de gestao gemelar, os batimentos cardacos de cada um dos fetos apresentam

frequncias diferentes de 8-10 batimentos por minuto e entre eles, h uma zona de
silncio mais ou menos extensa.

Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler

Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o tronco ligeiramente fletido e o abdome descoberto;

Primeiramente, deve-se realizar a palpao obsttrica, a fim de definir a localizao do polo ceflico e
do dorso fetal. Alm disso, pode perguntar gestante em que lado ela percebe maior movimentao
fetal. O dorso fetal estar no lado oposto;

Em seguida, deve segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, posicionando a extremidade de abertura
mais ampla (parte coletora) ou o Sonar Doppler, perpendicularmente sobre a parede abdominal da
gestante, no local determinado como foco de escuta;

Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando ritmo e frequncia;

Figura 2: Ausculta de BCF

Conduta: Quando se registra bradicardia persistente ou desaceleraes tardias o parto deve ser
conduzido segundo normas de alto risco com comunicao imediata ao mdico obstetra
responsvel que dever assumir a conduo do caso. A bradicardia leve, a taquicardia e as
desaceleraes variveis so situaes de alarme ante as quais deve-se extremar a vigilncia do
BCF, com a me em decbito lateral esquerdo.

Padro de contratilidade uterina

Deve-se determinar o padro de contratilidade uterina pela apreciao do tnus,

frequncia, durao e intensidade das contraes e o momento em que a me comeou a
perceber a intensificao de algum destes parmetros. Pode ser utilizado o mtodo clnico com
a palpao abdominal ou atravs da cardiotocografia ou da aferio da presso intrauterina.
(Grau de recomendao A)
Para que as contraes sejam percebidas, sua intensidade deve ultrapassar um certo
valor (limiar de percepo por palpao). Em condies normais, o valor mdio do limiar de
percepo por palpao de 50 mmHg acima do tonos normal da presso amnitica.
(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
Quadro 07 Contrao uterina
Mtodo Clnico Mo
repousada sobre abdome
Normal

Anormal

Tnus
Palpam-se partes
fetais. tero se
deprime entre
contraes.
Hipertonia
Impossvel palpar
partes fetais.
Dor

Frequncia
(Ct./10min.)

Durao
(Seg)

Intensidade

2a5

20 -60

O tero no se deprime no
acme da contrao.

> 60

Hipersistolia
tero no se deprime em
momento algum da
contrao

>7

Tcnica: O controle clnico das contraes uterinas deve ser realizado por perodos no
menores que 10 minutos, colocando a mo estendida no abdome da me sobre o corpo uterino,
sem estimul-lo.

Conduta: Contratilidade normal:

Admitir a me para ateno, segundo normas de baixo risco, aps confirmao da

dilatao por toque vaginal, com abertura de partograma se 04 cm de dilatao cervical
e colo 100% apagado ou 05 cm com qualquer apagamento do colo

(Grau de

recomendao A);

Observar o progresso do parto.

Aps avaliao e confirmao de baixo risco orientar a parturiente a deambular,
utilizar mtodos no farmacolgicos para alivio da dor.
Em trabalho de parto ativo abrir o partograma e fazer acompanhamento pelo
mesmo.

Exame genital feminino

Quadro 08: Exame genital

TOQUE
VAGINAL

TCNICA
Inspeo dos genitais externos;
Separar os pequenos lbios com os
dedos polegar e anular da mo;
Inspecionar o introito vaginal;
Realizar o toque se houver contraes
uterinas, evitando assim toques
desnecessrios;
Introduzir horizontalmente os dedos
indicador e mdio da mo na direo
do eixo vaginal, com os dedos anular
e mnimo flexionados e o polegar
estendido;
Palpar com a superfcie palmar dos
dedos;
Manter o antebrao em posio
horizontal;
Apoiar o fundo uterino com a mo
externa;
No retirar os dedos at haver
completado o exame.

AVALIAR
Sinais de DSTs
Amplitude e elasticidade das
partes moles;
Dilatao, apagamento e
posio do colo;
Integridade das membranas
ovulares;
Hemorragias genitais;
Apresentao, variedade de
posio e altura;
Proporo feto-plvica;
Avaliar a possvel presena de
mucosidade, lquido ou sangue,
na luva.

Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes

QUEIXA

ACHADO

CARACTERSTICAS
Secreo espessa, de colorao
transparente, podendo apresentar

Tampo

rajas de sangue, cuja emisso

mucoso

obedece ao comeo da dilatao

e ao apagamento do colo

SECREES

uterino.

VAGINAIS

CONDUTA
Questionar a mulher
quando iniciou o processo
de perda e orient-la sobre
o processo do trabalho de
parto e nascimento

Secreo vaginal com colorao

Corrimento
vaginal

esbranquiada, amarelada ou
esverdeada, com ou sem odor
ftido, associado ou no a

Seguir abordagem
sindrmica

prurido vaginal

PERDA DE

Lquido

LQUIDO

amnitico

Lquido emitido, normalmente,

Quando a perda de lquido

transparente e de odor

no evidente, procede-se

caracterstico, semelhante a

a um exame especular com

lquido seminal ou a hipoclorito

mobilizao do polo fetal

de sdio; pode ter cor amarelada

para a deteco de sada de

ou esverdeada (mecnio), ou

lquido pelo orifcio

purulento, se h infeco ovular.

cervical.

Pequenos sangramentos podem estar associados dilatao cervical porm

toda perda sangunea pelos genitais deve ser avaliada adequadamente,
SANGRAMENTO

principalmente se seu volume abundante. As hemorragias graves constituem

VAGINAL

uma situao de alto risco. Aproximadamente metade das hemorragias ao

termo da gestao ocorrem devido a placenta prvia e descolamento prematuro
da placenta (DPP).

Em caso de perda de lquido ou sangue pelos genitais, deve-se avaliar sua procedncia
e magnitude por exame especular prvio ao toque vaginal. No realizar o toque vaginal em caso
suspeito ou confirmado de placenta prvia. (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).
Poder ser utilizada a luva de procedimento para o toque vaginal em caso de bolsa
ntegra, sem sangramento vaginal. Caso contrrio deve ser utilizado luva estril. O toque deve
ser realizado preferencialmente a cada 3 ou 4 horas, evitando toques repetitivos em curtos
prazos (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).

Dilatao, apagamento e posio do colo

O apagamento e a dilatao cervical se produzem por efeito das contraes e

modificaes bioqumicas do colo ao final da gravidez. O apagamento a reduo da
longitude do canal cervical. Ao completar-se o apagamento, o orifcio cervical externo se
confunde com o interno. Habitualmente, a primigesta completa o apagamento antes de se
iniciar a dilatao. Na multpara os processos so simultneos. O apagamento se descreve
indicando a longitude do canal endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em
porcentagem (0 a 100 %). A dilatao a ampliao transversal do colo uterino que varia
entre alguns milmetros at 10 cm. A dilatao se mede introduzindo os dedos exploradores
pelo orifcio cervical e separando-os at tocar as bordas do colo.
No colo imaturo, o orifcio cervical externo se encontra geralmente no fundo de saco
posterior. Ao amadurecer, sua posio muda e se torna centralizado.

Figura 3: Amadurecimento do colo uterino

Estado das Membranas

Diante do relato de eliminao de lquido pelos genitais, verificar a integridade das

membranas durante o exame genital que pode se confirmar simplesmente ao ver lquido fluindo
pela vulva. Deve ser feito o diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina. O
lquido emitido transparente e de odor caracterstico semelhante a lquido seminal ou a
hipoclorito de sdio pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio) ou ser purulento, se h
infeco ovular. Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular
com mobilizao do polo fetal para a deteco de sada de lquido pelo orifcio cervical.
(DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).

A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) o quadro caracterizado pela

ruptura espontnea das mesmas antes do comeo do trabalho de parto. O perodo de latncia
o tempo transcorrido entre o momento em que se produz a ruptura e o parto. Quando maior que
24 horas, a ruptura se define como prolongada. Quando a RPMO se produz em gestaes de
termo, o trabalho de parto se inicia espontaneamente dentro das primeiras 24 horas em mais de
80% dos casos.
Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselhamento
sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a eficcia limitada do
tratamento. A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma
ocorrer (BRASIL, 2012b) (Grau de recomendao A).
Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto. Embora
a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos de extremo baixo peso
(<1.000g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta, no justicando o procedimento.
Devem ser considerados tambm os riscos maternos, principalmente o alto risco de infeco
puerperal (BRASIL, 2012b) (Grau de recomendao A).

Avaliao da apresentao

O toque vaginal permite identificar a apresentao. Se toca um polo duro e regular e

este corresponde ao polo ceflico, confirmando o que j fora identificado pela manobra de
Leopold, pode concluir-se que a apresentao ceflica. Se encontrada a escavao vazia ou
um polo volumoso mole e irregular, e a palpao abdominal mostra rechao no fundo ou em
um dos flancos, deve-se suspeitar de uma apresentao podlica ou uma situao transversa e,
portanto, o parto de alto risco.

Figura 4: Avaliao da apresentao

Conduta: As apresentaes anmalas devem ser assistidas segundo normas de alto risco. Devese solicitar avaliao mdica.

Altura e variedade de posio na apresentao ceflica de vrtice

O progresso do parto se avalia pelo grau de encaixamento da apresentao alm da

contratilidade e da dilatao cervical. Habitualmente, as nulparas iniciam o trabalho de parto
com a cabea fetal encaixada e a descida se acelera ao final da dilatao. As multparas iniciam
a dilatao com a cabea insinuada ou fixa at a dilatao completa, sucedendo-se no perodo
expulsivo o encaixamento e a rotao.
Vrias tcnicas podem ser utilizadas para se determinar o grau de encaixamento do polo
ceflico. A altura da apresentao no canal de parto poder ser determinada tendo como
referncia as espinhas isquiticas, utilizando a escala de De Lee ou de Hodge.

Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee

Pela escala de De Lee, quando o ponto mais baixo da apresentao se encontra no

mesmo nvel das espinhas isquiticas, designa-se plano 0 (zero). Acima ou abaixo das espinhas,
o canal de parto pode ser dividido em quintos, correspondendo medida em centmetros, ou
seja, 5 cm acima e abaixo.

Deste modo, medida que a apresentao desce da borda superior do pbis em direo
s espinhas, designam-se os planos em -5, -4, -3, -2, -1 e depois 0. Ao ultrapassar as espinhas
em direo ao perneo, os planos so designados em +1, +2, +3, +4 e +5. Dividindo o canal de
parto em teros acima ou abaixo das espinhas, temos os planos -3, -2, -1, 0, +1, +2 e +3,
correspondendo, respectivamente descida da apresentao da borda superior do pbis at o
perneo.

No registro da altura da apresentao deve-se identificar o mtodo de avaliao,

colocando-se no numerador o plano e no denominador o sistema utilizado. Ex.: -5/5, -4/5, -3/5,
-2/5, -1/5, 0, +1/5, +2/5, +3/5, +4/5, +5/5 e -3/3, -2/3, -1/3, 0, +1/3, +2/3, +3/3.

Variedade de Posio

A variedade de posio se define pela relao entre um ponto de reparo fetal (fontanela
posterior) e a hemipelve materna. Para fazer o diagnstico em apresentao de vrtice deve-se
identificar a sutura interparietal com o dedo que toca e segui-la at encontrar a fontanela
posterior, menor, occipital ou lambdide que se identifica por sua forma triangular e menor
tamanho, da anterior, frontoparietal ou bregmtica, de forma quadrangular e maior tamanho.

Figura 6: Variedade de posio

As variedades posteriores, as deflexes e os graus limite de proporo feto-plvica

produzem retardo na descida da cabea fetal.
Na apresentao em vrtice podem ocorrer vrios graus de flexo da cabea
(materializados

pelo

dimetro

supraoccipitomentoniano,

linha

contnua,

occipitobregmtico, linha pontilhada). A Flexo moderada (uma deflexo complementar

levaria a fontanela maior ao centro da pelve, gerando uma apresentao de bregma). B Flexo
avanada. C Flexo completa (o dimetro a cabea fetal o suboccipitobregmtico).

Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica

Se for impossvel tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior, possvel

que a deflexo seja extrema e se trate de apresentao de bregma, fronte ou face, situao de
risco que requer assistncia correspondente com mdico obstetra assumindo a conduo do
caso.
Na apresentao de fronte podem reconhecer-se os arcos orbitrios, os olhos e o nariz. A
apresentao de face o grau mximo de deflexo. Associa-se a pelve plana e ms-formaes
fetais. Diagnostica-se pela identificao dos arcos ciliares, olhos, nariz, boca e mento ao toque
por via vaginal.

ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE

PARTO

1.2 ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO

O diagnstico de trabalho de parto um processo dinmico, devendo haver contraes

uterinas rtmicas e regulares, apagamento e dilatao cervical progressivas. De preferncia, a
gestante s deve ser admitida quando estiver na fase ativa do trabalho de parto que, segundo o
CLAP (Centro Latino-Americano de Perinatologia), se define quando a mesma estiver com
dilatao cervical de 4 com colo completamente apagado ou com 5 cm independente do
apagamento. (MONTENEGRO & REZENDE, 2013)
As mulheres que no satisfizerem esses critrios devero ser orientadas sobre a sua
situao e, se residirem prximo ao Hospital, devero retornar s suas casas e retornarem
quando houver intensificao da frequncia e intensidade das contraes uterinas. Nas demais
situaes, a mesma ser admitida em regime de observao por 2 a 3 horas para se confirmar o
progresso do parto.

Conduta da Enfermeira Obstetra aps a avaliao inicial: no havendo achados

patolgicos, a gestante ser admitida, de acordo com os critrios estabelecidos de risco habitual,
com preenchimento da AIH conforme portaria ministerial N 743 de 20 de dezembro de 2005
e solicitao dos seguintes exames laboratoriais, ou complementares se forem necessrios:

1.

Exames laboratoriais:
Hemograma
completo
ou
Ht+Hb+Plaquetas
Tipagem sangunea (ABO/RH)
Anti-HIV 1 e 2
HTLV 1 e 2
HIV (teste rpido)
VDRL
Teste rpido para sfilis
Sumrio de Urina

Uria
Creatinina
TGO
TGP
Bilirrubina total e fraes

2. Exames complementares:
Cardiotocografia para
avaliao da vitalidade fetal
Ultrassonografia obsttrica

Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto

TRABALHO DE PARTO EM GESTAO >37 SEMANAS E < 42 SEMANAS
Diagnstico

Sinais
Aumento gradual da atividade uterina
contraes com ritmo irregular,
incoordenadas, por vezes dolorosas

Condutas
Orientar a mulher e a famlia sobre as contraes do trabalho
de parto ativo, bem como a frequncia e durao das mesmas;
Exame obsttrico, realizando de preferncia exame especular

Aumento das secrees cervicais

perda do tampo mucoso eliminao
de muco, por vezes acompanhado de
Perodo
Premonitrio

sangue

ao invs do toque vaginal, que ser realizado se necessrio,

para avaliao da dilatao, apagamento, altura da
apresentao, a integridade da bolsa, secrees vaginais,
integridade do canal vaginal e vulva;
Orientar sobre a diferena de lquido amnitico para o tampo
mucoso e a observar as perdas vaginais;

Descida do fundo uterino,

caracterizado por seu abaixamento em
cerca de 2 a 4 cm

Realizar medio do fundo uterino com fita mtrica e realizar

a comparao com o carto de pr-natal

Orientar e estimular a mulher em condutas ativas no invasivas, como deambular, manter-se em posio
verticalizada, aumentar a ingesta hdrica, com gua, sucos e chs, evitar jejuns, uso de banhos para
relaxamento, atividades sexuais devem ser estimuladas, se for o desejo da gestante. Orientar a retornar ao
servio de sade em caso de presena de sinais de trabalho de parto ativo ou sinais de alerta.
Corresponde ao final do perodo
Trabalho de
parto latente

premonitrio e incio do trabalho de

parto, quando as contraes, embora

Realizar as mesmas condutas do perodo premonitrio

rtmicas, so incapazes de promover a

dilatao do colo uterino.
Contraes uterinas rtmicas, em geral
dolorosas, que se estendem por todo o

Promover a participao ativa da parturiente e membro do

tero. (Mnimo de 2 contraes em 10

grupo familiar que a acompanha.

minutos)

Trabalho de
parto ativo

Colo uterino dilatado para, no mnimo

4 cm, com apagamento total ou 5 cm
independente do apagamento.

Abrir o partograma adequadamente e mant-lo atualizado a

cada 1 hora com a dinmica uterina, ausculta fetal e fluidos
ingeridos e a cada 3 horas a dilatao cervical, mantendo
viglia constante sobre a mulher

Utilizao dos mtodos no invasivos para alvio da dor vide Quadro 12

Evitar uso de prticas comprovadamente ineficazes e que promovem danos vide Quadro 13
Utilizao das boas prticas no parto e nascimento - vide Apndice III
Prescrio e conduta a cargo da avaliao da enfermeira obstetra

ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE

DILATAO

1.2.1 ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO

A cada contato dos profissionais com a parturiente, deve-se fornecer informaes acerca
do seu desenvolvimento do trabalho de parto, oferecendo-lhe instrumentos no invasivos para
alvio da dor e para a conduo do trabalho de parto e parto, utilizando uma ateno
tranquilizadora. Incluir a participao do cnjuge ou outro membro do grupo familiar no parto
facilita o processo de conduo e aprendizado sobre o evento. Uma vez iniciado este processo
de informaes e dilogo deve-se incluir os seguintes contedos:

Informao sobre o trabalho de parto;

Recomendaes sobre a participao ativa da mulher e a do acompanhante;

Importncia da posio vertical, da deambulao e exerccios para o perodo de

dilatao e expulso;

Importncia da hidratao oral e manuteno de dieta, de acordo com a aceitao da

parturiente, durante o trabalho de parto, parto e nascimento;

Importncia do aleitamento materno na primeira hora de vida, com o contato pele a pele.

A informao que se d me deve ser verdica podendo assim, contribuir para que o
trabalho de parto se desenvolva sem ansiedade. A linguagem utilizada deve ser apropriada ao
seu nvel cultural, evitando lanar muitas informaes ao mesmo tempo, utilizando-se do
intervalo entre as contraes, perodo ao qual a mulher consegue ter ateno no dilogo.
Deve-se estar atento aos sinais vitais da parturiente e do seu feto, observado de forma
sistemtica e programada a presso arterial sistmica, temperatura, frequncia cardaca
materna, a frequncia cardaca fetal, movimentos fetais, dinmica uterina, perda de lquidos e
secrees vaginais, avaliando aspectos caractersticos dos mesmos (cor, cheiro, textura e
viscosidade) entre outros sinais que considerar necessrios e em caso de alteraes dos mesmos,
que possa ocasionar riscos maternos e fetais, o mdico plantonista ou obstetra plantonista
dever ser comunicado.

Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais

Cuidado

O que observar

Intervalo

Observao

Frequncia cardaca

A cada 4

Repetir se aparecerem sintomas de sua

horas

provvel alterao, por exemplo: dispnia,

materna

Frequncia respiratria

lipotmias, cefalias, escotomas visuais,

Presso arterial

zumbidos, calafrios, sudorese.

Temperatura

Sinais
vitais
maternos

Se constatar a existncia de alteraes acima referidas, dever ser utilizada a clnica

para diagnsticos diferenciais, solicitar avaliao mdica para controle de emergncias
e distcias.
Na ausncia de alteraes:

Vigiar estritamente o BCF de 1h/1h, se bolsa ntegra, bolsa rota de 30/30min e

registrar no partograma e pronturio;

Realizar dinmica uterina de 1h/1h e registrar no partograma e pronturio;

Avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de assistncia

adequada.

Durante o trabalho de parto ativo se faz necessria a ateno para algumas prticas e
tcnicas que busquem o bem estar materno e fetal, utilizando-os de forma planejada e
individualizada. Devemos evitar o jejum prolongado da parturiente, oferecendo lquidos tais
como gua, chs, sucos, bebidas aucaradas, melaos entre outros (GRAU DE
RECOMENDAO A). A hidratao venosa desaconselhada como rotina (GRAU DE
RECOMENDAO A).
Deve-se estimular a parturiente uma atitude ativa com movimentao e exerccios livres
durante o trabalho de parto, parto e nascimento, favorecendo as posies verticais e uso de
mtodos no invasivos para alvio da dor conforme o Quadro 12, Apndice III e Anexo. Devese estar atento s prticas consideradas prejudiciais e que devem ser eliminadas, conforme o
Quadro 13.

Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor

Protocolo assistencial utilizando os recursos no invasivos na fase ativa do trabalho de parto*
Dilatao

Recurso teraputico
Chuveiro

**Mudanas de posturas
3-5 cm
Deambulao

Massagem

Chuveiro

Tempo

Tcnica

Mnimo 20

Jato de gua morna na regio

minutos

lombossacral e/ou baixo ventre

15 minutos (cada)

**Mudana de posturas
6-7 cm
Tcnica respiratria

apoios, sentada, posio ortosttica

Livre mnimo de

Deambulao

30 minutos
Mnimo 10

Deslizamento, amassamento e

minutos

presso entre T10-L1 e S2-S4.

Mnimo 20

Idem anterior

minutos

Banho de imerso
Massagem

Decbito lateral esquerdo, quatro

Livre
Durante as
contraes

Idem anterior

15 minutos (cada)

Idem anterior

Durante e entre as

Respirao lenta e profunda,

contraes

inspirando pela nariz e expirando

pela boca

Deambulao

Livre mnimo de
30 minutos

Relaxamento

Intervalo entre as

Associao de recursos

contraes

Banho de imerso

Livre

**Mudana de posturas

15 minutos (cada)

Deambulao

Relaxamento muscular progressivo

Durante e entre as
8-10 cm

Tcnica respiratria

contraes

Relaxamento

Intervalo entre as

Associao de recursos

contraes

Idem anterior

* GALLO et al 2011, adaptado

**Estimular posturas verticais livres, podendo utilizar bola, cavalinho e banquetas.

Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas
PRTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM SER
ELIMINADAS*

Uso rotineiro de enema

Uso rotineiro de tricotomia

Infuso intravenosa de rotina no trabalho de parto (Soluo glicosada)

Acesso venoso de rotina

Uso rotineiro de posio supina (decbito dorsal) durante o trabalho de parto e parto

Exame retal

Administrao de ocitcitos em qualquer momento antes do parto de um modo que no

permita controlar seus efeitos

Uso de rotina da posio de litotomia, com ou sem estribos durante o trabalho de parto

Esforo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo estgio do

trabalho de parto

Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do trabalho de parto

Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do trabalho de parto, com o

objetivo de evitar ou controlar hemorragias

Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estgio do trabalho de parto

Lavagem uterina rotineira aps o parto

Reviso uterina (explorao manual) rotineira aps o parto

Clampeamento precoce do cordo umbilical

Estimulao do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estgio do

trabalho de parto

Uso liberal e rotineiro de episiotomia

Transferncia rotineira da parturiente para outra sala no incio do segundo estgio do

trabalho de parto

Sondagem vesical de rotina

*OMS, 1996, adaptado

Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto

Amniotomia

A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, porm se associa a uma srie de

riscos possveis para a me e seu filho. Conservando a posio vertical sem outras manobras,

pode evitar-se o prolongamento do trabalho de parto. A amniotomia no tem indicao como

manobra rotineira no trabalho de parto normal.
A amniotomia deve ser postergada at 7-8 cm de dilatao e quando o polo ceflico j
tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a no ser nos casos em que h alteraes dos BCF e
torna-se necessrio a verificao da presena ou no de mecnio no lquido amnitico. A
amniotomia s deve ser realizada ante a apario de complicaes em casos de:

Trabalho de parto prolongado (descartada desproporo feto-plvica e hipodinamia);

Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno-fetal;

Polihidrmnios;

Hemorragia por placenta prvia marginal;

Descolamento prematuro da placenta;

Feto morto ou malformao fetal.

Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada artificialmente,

deve-se assinalar o aspecto do lquido amnitico na histria e no partograma. A presena de
mecnio no sinal de sofrimento fetal, porm se associa a maior risco de morbimortalidade
neonatal.
Tcnica: Deve ser realizada por enfermeiro obstetra ou mdico obstetra. Pode-se lanar
mo da amniotomia, ruptura da bolsa amnitica realizada propositalmente, com uso de luva
estril e amnitomo, durante a contrao uterina, atravs do toque bidigital, as membranas
devem ser rompidas. Deve ser registrado o momento em que foi realizado o procedimento, bem
como cor e aspecto do liquido encontrado.
Devem-se avaliar os riscos e benefcios. Evitar o uso rotineiro no primeiro perodo do
parto. Reserva-se seu uso em condies onde sua prtica seja claramente benfica (D). Ao
realiz-la, deve-se manter a mo bidigitalmente dentro da crvice, at o esvaziamento do
liquido amnitico com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino; evitando-se, assim, o
prolapso de cordo umbilical. Tal procedimento desaconselhvel em casos de polidramnia,
pelo risco de descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordo.

Partograma

No sentido de se avaliar o progresso do trabalho de parto de forma mais objetiva, bem

como de se adotar condutas mais uniformes nos desvios da normalidade do mesmo, vrios

autores, incluindo a OMS (Organizao Mundial de Sade), desenvolveram grficos nos quais
se registram os dados referentes evoluo do trabalho de parto, principalmente a dilatao,
comparando-se estes dados com curvas de evoluo normal, chamadas curvas de alerta, j
constantes dos mesmos. Estes grficos servem de orientao ao profissional que assiste ao
parto, informando-o do momento adequado para se adotar condutas, visando a correo dos
desvios da normalidade.
O modelo padro a ser seguido o mesmo adotado pelo Ministrio da Sade, ao qual
deve-se inserir as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE AO, com intervalo de 4 horas entre
elas, bem como todos os parmetros essenciais de avaliao do trabalho de parto, em seu
processo dinmico, tais como: dilatao cervical, variedade de posio, altura da apresentao,
batimentos cardacos fetais, contraes uterinas, bolsa amnitica, aspecto do lquido amnitico,
medida da tenso arterial da gestante, intercorrncias clinicas.

A no utilizao do partograma no processo de acompanhamento do trabalho de parto

ativo, consistem em negligncia e imprudncia do profissional de sade, passvel de
processo tico, civil e criminal.

Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado,

colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centmetros, a
dilatao cervical esquerda e a descida da apresentao direita. Para a descida da
apresentao, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge
espinhas citicas no estreito mdio da bacia acima deste ponto esto os valores negativos e
abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II, e IV de Hodge.
A linha de alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor observao
clnica. Somente quando a curva de dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno
mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de parto e corrigir
possveis distcias que possam estar se iniciando. Isto no significa necessariamente conduta
cirrgica.
Para a construo do partograma, algumas observaes so necessrias:

No partograma, cada divisria corresponde a uma hora na abscissa (eixo X) e a um

centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada (eixo Y);

Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto
(vide Quadro 10). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade
de dilatao de 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico
de fase ativa do trabalho de parto;

Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 3 horas, respeitando em cada

anotao o tempo expresso no grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao
cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das
guas e do lquido amnitico (quando a bolsa estiver rota) por conveno, registra-se
a dilatao cervical comum tringulo e a apresentao e a respectiva variedade de
posio so representadas por uma circunferncia;

O padro das contraes uterinas e dos batimentos cardacos fetais, a infuso de lquidos
e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados;

A dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, traando-se

na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps,
assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de
parto.

Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao

Condio
Evoluo normal

Hiperdinamia
Hipodinamia
Taquicardia fetal
Bradicardia leve
Desaceleraes variveis
Desaceleraes precoces

Bradicardia persistente
Desaceleraes tardias

Parto prolongado segundo partograma

Hemorragia genital

Lquido amnitico meconial

Conduta
Observao conservadora sem manobras
nem medicao.
Inibio uterina e assistncia segundo
normas de alto risco, com comunicao
imediata ao mdico obstetra responsvel
que assumir a conduo do caso.
Estimulao Ocitcica Apndice II
Decbito Lateral Esquerdo com
superviso dos BCF.
Controlar BCF com mais frequncia;
Realizar Cardiotocografia, se disponvel;
Comunicar ao mdico obstetra
responsvel.
Tratamento de sofrimento fetal agudo in
tero. Assistncia segundo normas de
alto risco. Comunicao imediata ao
mdico obstetra responsvel que dever
assumir a conduo do caso.
Reavaliar antecedentes de patologia
cervical, proporo feto-plvica e
contratilidade;
Corrigir hipodinamia, podendo utilizar a
ocitocina para conduo vide Apndice
II controle em duas horas;
Se no houver progresso, amniotomia
controle em duas horas;
Se no evolui, conduzir segundo normas
de alto risco, comunicando o mdico
obstetra responsvel que dever assumir o
caso ou realizar transferncia.
Observar intensidade, aspecto, realizar
condutas no manejo das hemorragias e
solicitar avaliao mdica se necessrio
Controle mais frequente de BCF (de 15/15
minutos), com registro e comunicao a
equipe. Avaliar a necessidade de aspirao
do RN ao nascimento.

No existindo mdico obstetra no planto, avaliar a transferncia e regulao utilizando o Score

de Malvinas Apndice V

AVANO DA APRESENTAO E DESPRENDIMENTO

O parto ocorre segundo a teoria da menor resistncia, a apresentao fetal tem que se
adaptar aos menores dimetros possveis a fim de transpor as dimenses e os contornos mais
favorveis que so alcanados durante o trajeto do parto. So fatores maternos e fetais para um
bom curso dos mecanismos do parto: dimenses e configuraes da pelve materna; resistncia
do colo uterino e partes moles; efetividade das contraes uterina.
Mecanismos do parto:
Encaixamento
Passagem do maior dimetro transverso da cabea fetal, atravs do estreito superior da
pelve materna. Nas nulparas, esta fase ocorre, geralmente, nas ultimas duas semanas de
gravidez, nas multparas acontece comumente no incio da fase ativa do trabalho de parto.
Flexo
Movimento da cabea fetal em direo ao seu trax, permitindo que o menor dimetro
da cabea fetal se apresente primeiro em relao pelve materna. Geralmente, a flexo
essencial tanto para o encaixamento como para a descida.
Descida
Representa percurso do feto por todo o canal do parto. Comea no inicio do trabalho
de parto e s termina com expulso total do feto. A descida pode ser afetada pela disposio
da pelve, resistncia do colo e das partes moles da pelve e as dimenses e posio da cabea
fetal. Quanto maior a resistncia plvica, juntamente com um padro das contraes ineficaz,
mais lenta a descida.
Rotao interna
Inicia com occipito em contato com assoalho plvico, onde a circunferncia mxima
da cabea fetal se encontra no nvel das espinhas isquiticas. A partir da, a cabea vai sofrer
movimento de rotao que levar a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da
sada do canal.
Deflexo

A cabea fetal encontra-se no nvel do perneo. Finalizada a rotao interna, a fontanela

lambdoide encontra-se sob a snfise pbica, com a sutura sagital no sentido anteroposterior.
Devido curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento da cabea se processa por
movimento de deflexo, neste momento se faz importante atentar para no momento do
desprendimento, instruir a me para promover puxos suaves, atentar para segurar a
apresentao para que no se desprenda bruscamente. Em seguida, instruir a me para no
promover puxos, uma vez desprendida a cabea e rodada at sua posio primitiva, verificar a
presena de circulares de cordo que devem ser gentilmente desfeitas. Seco de cordo dever
ser feita em caso de circular apertada com sofrimento fetal.
Rotao Externa
Aps a sada da cabea fetal, que gira assumindo a posio em que estava no momento
do encaixamento. Acontece simultaneamente a rotao interna das espaduas. Nesse momento,
o dimetro biacromial assume o sentido anteroposterior da sada do canal.
Desprendimento das Espduas
Acontece, geralmente de forma espontnea, o que deve ser praticado pela enfermagem
obsttrica uma vez que comprovadamente quanto menos interveno melhor e menos
traumtico ser o processo de nascimento para o binmio me-beb, eventualmente pode ser
realizada trao leve no sentido posterior para desprendimento do ombro anterior,
ocasionalmente, o resto do corpo se desprender com facilidade, sempre contendo o feto para
que no ocorra de forma brusca.
Obs: Eventualmente, pode no ocorrer um desprendimento espontneo de espduas, manobras
para desprendimento manual devem ser rapidamente colocadas em prtica.

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

O segundo estgio (perodo expulsivo) se inicia com a dilatao mxima e termina com
a expulso do feto; nessa fase ocorrem os puxos maternos. De acordo com o American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a durao normal seria de trs horas em primpara
com analgesia, duas horas em primpara sem analgesia, duas horas em multpara com analgesia
e uma hora em multpara sem analgesia.
As seguintes definies tm sido sugeridas para o segundo perodo do trabalho de parto.
Porm, sua acurcia ainda deve ser estabelecida em estudos prospectivos bem desenhados (D):
Segundo perodo do trabalho de parto passivo o achado de dilatao cervical
completa antes ou na ausncia de contraes expulsivas involuntrias.
Incio do segundo perodo ativo do trabalho de parto o beb visvel, contraes
expulsivas com o achado de dilatao cervical completa, esforos maternos ativos.
Preparao

Seguir estritamente as normas de anti sepsia

Uso de roupa limpa

Instrumental estril para assistncia ao parto

Lavagem das mos

Uso de luvas estreis

Uso de equipamento de proteo individual (Avental de plstico, culos e mscara)

Assepsia perineal com gua e sabo. Usar PVP-I tpico diante de realizao de
episiotomia.

Campos estreis.

Posio da parturiente para o parto

As mulheres devem ser encorajadas a parir na posio que lhes for mais confortvel,
evitando-se a posio de litotomia e outras posies horizontais. As posturas verticais durante
o parto apresentam vantagens, tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos
dimetros plvicos maternos. Promovem uma retificao do canal de parto e alinhamento do
feto na bacia materna maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o

desprendimento fetal, devendo, portanto ser adotadas preferencialmente na assistncia ao parto

(GRAU DE RECOMENDAO A).
Posies de preferncia:

Posio sentada ou semi-sentada (45) em bancos ou cadeiras de parto;

Posio indgena ou de ccoras;

Posio inglesa, de quatro, de mos-joelho ou de Gaskin;

Posio francesa ou lateral esquerda ou de Sims.

Independentemente da posio escolhida pela mulher, importante a utilizao de campos

estreis, a realizao da antissepsia da regio perineal e ter prximo instrumental estril para o
pinamento e seco do cordo; no esquecer uma touca e campo (manta) para receber o recmnato (RN);

CONTROLES NO PERODO EXPULSIVO

Puxos dirigidos ou manobra de Valsalva
Os puxos precoces reduzem a durao do perodo expulsivo, porm aumentam os riscos
de parto instrumental, podem acarretar leso do assoalho plvico, esgotamento materno e queda
no BCF, portanto devem ser evitados. Recomenda-se o puxo espontneo.
BCF
O controle de BCF dever ser realizado de 5 em 5 min durante o perodo expulsivo. De
acordo com vrias diretrizes, a ausculta cardaca fetal intermitente deve ser realizada durante e
aps uma contrao, por pelo menos um minuto, a cada cinco minutos. O pulso materno deve
ser palpado se houver suspeita de bradicardia fetal, ou qualquer outra anormalidade, para fazer
o diagnstico diferencial das duas auscultas cardacas(D).
H tambm outros mtodos propeduticos utilizados para a avaliao do bem-estar fetal
no primeiro perodo do parto, como a cardiotocografia, porm sem evidncia cientfica de sua
utilizao do perodo expulsivo (D).

Em parturientes de risco a frequncia da ausculta fetal deve ser aps cada contrao.
Aceita-se quedas de BCF at 100-110 bat/min devido a compresso ceflica. Uma FCF < de
100 bat/min, mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser imediatamente
comunicado ao mdico plantonista ou obstetra plantonista.
Contratilidade

Avaliar a dinmica uterina: frequncia e intensidade a cada 30 minutos

Utilizar de amniotomia e/ou administrao de ocitocina quando necessrios na

reverso de perodo expulsivo prolongado. Sempre com vistas avaliao da
dinmica uterina.

Consideraes da episiotomia
A recomendao atual da Organizao Mundial de Sade (OMS) no de proibir a
episiotomia, mas de restringir seu uso, porque, em alguns casos, pode ser necessria. Entretanto,
a taxa de episiotomia no deve ultrapassar 10%, que foi a taxa encontrada em ensaio clnico
randomizado ingls sem associao com riscos maternos ou neonatais.
Deve-se ter a noo de que a realizao de episiotomia no reduz as taxas de
incontinncia fecal e urinria, prejudica o relaxamento do assoalho plvico por 9 meses ps
parto e que prejudica tambm a funo sexual dentro de 12 meses ps parto (HARTMANN,
2005)
Quando realizada, a episiotomia deve ser reparada com sutura contnua, por estar
associada com menos dor no ps-parto imediato do que a sutura separada. Efeitos em longo
prazo no so claros. O uso de material de sutura absorvvel (cido poliglicoico e poliglactina)
prefervel por provocar menos dor. Essas mesmas tcnicas so recomendadas para o reparo
de laceraes espontneas, quando necessrio (GRAU DE RECOMENDAO A).

Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento

Durante o processo de parto e nascimento so necessrias algumas aes diferenciadas
e mudanas de comportamento profissional. Neste momento recomenda-se diminuir a
intensidade de luz na sala de parto (penumbra), evitando luz forte sobre a vulva da mulher, ou

sobre a face do recm-nascido. Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir
que a me veja o nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais.

Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco com compressas ou toalhas quentes,

enquanto colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, avalia-se o
estado do beb, observando se h tnus muscular, se est respirando ou chorando. importante
manter a temperatura corporal do beb; recm-nascidos expostos a salas de parto frias podem
sofrer quedas acentuadas de temperatura, com os problemas metablicos decorrentes. O contato
pele-a-pele entre a me e o beb pode fazer com que a queda da temperatura do beb no seja
to intensa e dever durar pelo menos meia hora.

Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus

muscular em flexo, a criana apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de

reanimao

A conduta frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer.

Caso o neonato no apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e

regulares, tnus muscular adequado e FC < 100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao,
colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo,
aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, a
seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea e,
ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN retornar ao contato
materno.

Proceder ligadura do cordo umbilical at a cessao dos batimentos do funculo, cerca

de 2 a 3 minutos aps o nascimento, exceto nos casos de me Rh negativo, quando deve ser
feito de imediato.

Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax

materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da

criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediatamente aps o
nascimento, em temperatura ambiente de 26 graus, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo
que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventilao, desde que cobertos
com campos preaquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao.

A Organizao Mundial da Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na

primeira hora de vida, pois est associado menor mortalidade neonatal, ao maior perodo de
amamentao, melhor interao me-beb e ao menor risco de hemorragia materna.

Identificar o recm-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, constando nome da me, data,

hora do nascimento e sexo, caso no sejam diferenciadas por cor (rosa para as meninas e azul
para os meninos).

Os procedimentos de rotina, tais como exame fsico geral do recm-nascido, aplicao de

vitamina K, Cred devem ser adiados por no mnimo 1 hora e banho por no mnimo 6 horas
buscando um momento oportuno que no interfira na relao me-filho.
Estudos com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical
benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar
a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com
base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel e com boa vitalidade ao nascer
seja posicionado sobre o abdome da me por um a trs minutos, antes de clampear o cordo
umbilical.
Aps o parto, descrever em impresso todo o procedimento, identificando-se com nome
legvel, assinatura e carimbo; orientar a purpera para o autocuidado e aleitamento; o cuidado
deve ser contnuo e integrado, portanto evitar um grande nmero de informaes que ainda
esto sendo processualmente absorvidas.
Durante o trabalho de parto e parto, o profissional de nvel tcnico de enfermagem tem uma
importante participao, descritos no Apndice IV.

Anormalidades no Perodo Expulsivo

1. Perodo expulsivo prolongado
Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists o perodo expulsivo
prolongado definido como 3 horas com e 2 horas sem anestesia regional, em nulparas. Para
as multparas definido como 2 horas com e 1 hora sem anestesia regional.
As causas de prolongamento do perodo expulsivo so:

Hipodinamia

Puxo materno ineficaz

Defeitos de rotao ceflica

Desproporo cfalo-plvica no diagnosticada

Conduta: Estimulao ocitcica no caso de hipodinamia Vide apndice II; estimular o puxo
materno espontneo assinalando o momento apropriado (junto com a contrao); estimular uma
ventilao adequada entre as contraes para se evitar o esgotamento materno; nos casos de
distcias de rotao e desproporo, o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco,
com comunicao ao mdico obstetra responsvel.

2. Traumatismo Obsttrico

No perodo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a me como para o recm-nascido
que podem ser evitados mediante a adoo de medidas preventivas corretas.

Traumatismo materno: Laceraes do canal de parto (vagina, perneo e colo uterino);

ruptura uterina.

Traumatismo

fetal:

Desalinhamento

sseo

ceflico

parieto-fronto-occipital

cavalgamento sseo ceflico; bossa serosangunea exagerada; cfalohematoma; asfixia;

fraturas sseas; hemorragias intracranianas; paralisias; leses tegumentares.

A proteo adequada do perneo pode prevenir as laceraes do canal de parto. A ruptura

uterina deve ser prevenida evitando-se hiperestimulao ocitcica e o diagnstico e correo
oportuna de distcias de rotao e desproporo cfalo-plvica. Tais medidas tambm devem
ser suficientes para se evitar a maioria dos casos de traumatismo fetal.

ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E

PS DEQUITAO

1.2.3 ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS DEQUITAO

Na 3 fase do processo de parturio ocorre a separao e a expulso da placenta. Este

estgio constitui-se em perodo de grande risco materno e exige do profissional manter a
vigilncia dos sinais clnicos, em funo da possvel ocorrncia de hemorragias no ps-parto,
uma das grandes causas de mortalidade materna, especialmente em pases em desenvolvimento.
A incidncia de casos de hemorragia ps-parto e de reteno placentria ou de restos
placentrios aumenta na presena de fatores predisponentes. Mesmo em gestaes de baixo
risco e partos normais durante o 1 e 2 estgios coexiste a possibilidade de ocorrer hemorragia
severa e/ou reteno placentria. Assim, a forma como se assiste durante o 3 estgio poder
influenciar diretamente sobre a incidncia dos casos de hemorragia e na perda sangunea
decorrida desse evento.
Ao alcanar o 3 estgio do trabalho de parto, a ateno prestada parturiente tem o
objetivo de minimizar ou eliminar os efeitos adversos graves e interferir minimamente nos
processos fisiolgicos e no relacionamento me-beb. O manejo do 3 estgio envolve duas
escolhas (ENKIN et al, 2000):
Conduta expectante: envolve a espera vigilante que prima pela dequitao
fisiolgica, praticando o clampeamento tardio do cordo umbilical e intervindo somente
no tratamento das complicaes, caso ocorram;
Conduta ativa ou manejo ativo do 3 estgio: baseia-se na prtica rotineira de
aes que visam prevenir as complicaes hemorrgicas do 3 estgio, empregando-se:
uso profiltico e rotineiro de ocitcitos; clampeamento, seco precoce e trao
controlada do cordo umbilical para desprendimento da placenta associada a presso no
fundo de tero.
No manejo da ateno durante o 3 estgio do parto, seja qual for a escolha assumida
para a ateno prestada, indispensvel a reviso da integridade da placenta, dos anexos e do
canal do parto.
Por tratar-se da assistncia de enfermagem obsttrica que prestada a partos de risco
habitual, preciso ter uma razo vlida para se interferir num processo natural, como o parto.
Assim, no h prejuzos para a mulher, se a enfermeira obsttrica optar pela conduta expectante
no terceiro estgio do parto, esta opo fica a cargo do profissional que atende a cada parto,

contudo pelas evidncias cientficas pode-se omitir a trao controlada de cordo do manejo
ativo pois o mesmo tem muito pouco efeito sobre o risco de hemorragia grave
(GLMEZOGLU et al, 2012). Se faz necessria a administrao de 10 UI de ocitocina via
intramuscular, (aps palpar o tero para descartar possibilidade de outro feto), independente da
conduta adotada. (GLMEZOGLU et al, 2012) (GRAU DE RECOMENDAO A)
Aps expulso da placenta examin-la para identificao de sua integridade,
descartando a possibilidade da presena de restos placentrios ou de membranas na cavidade
uterina. Deve-se observar sangramento pois perda de mais de 500 ml de sangue pode
representar risco de choque hipovolmico. Proceder com a avaliao do canal de parto e
realizao de sutura de episiotomia ou lacerao de trajeto se estas estiverem presentes, sempre
usando fios absorvveis. Contatar mdico obstetra em casos de placenta retida, presena de
restos placentrios ou hemorragia no controlada e providenciar acesso venoso.

Tcnica da trao controlada de cordo:

Clampeie o cordo prximo ao perneo usando uma pina de Foerster ou Rochester.

Segure o cordo campeado e o final da pina com uma das mos.

Coloque a outra mo imediatamente acima do osso pbico e estabilize o tero pela

aplicao de uma contra trao durante a trao controlada do cordo. Isto ajuda a
prevenir a inverso uterina.

Gentilmente mantenha tenso sobre o cordo e espere uma contrao uterina forte (2
3 minutos).

Quando o tero se tornar arredondado ou o cordo se alongar, tracione o cordo

muito gentilmente para baixo para retirar a placenta. Continue a aplicar a contra trao
no tero com a outra mo.

Se a placenta no descer durante 30 40 segundos de trao controlada (no h

nenhum sinal de descolamento), no continue a tracionar o cordo.

Gentilmente segure o cordo e espere at o tero estiver bem contrado novamente. Se

necessrio, use uma pina para clampear o cordo mais prximo do perneo enquanto
ele se alonga;

Com a prxima contrao, repita a trao controlada com a contra trao.

Durante a extrao da placenta as membranas podem se romper. Segure a placenta com

as duas mos e gire-a gentilmente sobre o seu eixo at que as membranas estejam
torcidas (Manobra de Dublin).

Puxe vagarosamente para completar a dequitao.

Se as membranas se romperem, examine gentilmente a poro superior da vagina e colo

e utilize uma pina de Foerster para remover qualquer fragmento de membrana que
estiver presente.

A placenta e membranas devem ser examinadas logo aps a sua expulso.

Ateno:
Nunca aplique a trao no cordo (puxo) sem aplicar a contra-trao acima do osso
pbico com a outra mo.

ASSISTNCIA AO QUARTO PERODO DO

PARTO: GREENBERG

1..2.4 QUARTO PERODO DO PARTO: GREENBERG

Classicamente, denomina-se 4 estgio do parto (ou perodo de Greenberg) ao perodo
de ps-parto imediato, aps a dequitao. No h na literatura consenso sobre sua durao
exata; entretanto, inicia-se aps a dequitao da placenta e estende-se pelas primeiras horas
ps-parto, para alguns, na primeira hora, para outros, at segunda hora ps-parto (BRASIL,
2001).
A hemorragia ps-parto (HPP) a causa mais comum de mortalidade materna quando
computadas as mortes em todo o mundo, sendo responsvel por 25% dessa taxa e contribuindo
para a mortalidade e para a elevao dos custos no atendimento perinatal (OMS, 1999).
importante a observao redobrada da purpera nesta fase, por tratar-se do perodo
em que, com mais frequncia, ocorrem hemorragias ps-parto, principalmente por atonia ou
hipotonia uterina. tambm momento adequado para promoo de aes que possibilitem o
vnculo me/beb, evitando-se a separao desnecessria.
Hemorragia ps-parto caracterizada por perda sangunea igual ou superior a 500ml;
sangramentos at 500 ml so considerados E tem como principais fatores predisponentes
hiperdisteno uterina (polidramnia, gemelaridade, macrossomia); multiparidade; parto
prolongado, manobras como kristeller, uso indiscriminado de ocitcicos, e quadros anmicos.
As causas de hemorragias ps-parto so atonia uterina ou hipotonia uterina, laceraes de
trajeto, reteno de fragmentos placentrios, Problemas de coagulopatia, nesta ordem (OMS,
2005).
Como preveno da hemorragia ps-parto atenta-se para o uso profiltico de 2 ampolas
de ocitocina (10 UI) intramuscular logo aps o desprendimento dos ombros do RN, reviso
sistemtica da placenta e anexos, observando se no ficou nenhuma membrana ou cotildone,
reviso do trajeto, buscando laceraes, pontos sangrantes e hematomas, verificao da
contratilidade uterina, certificando-se da presena do globo de segurana de Pinard e involuo
uterina para abaixo da cicatriz umbilical.

Quadro 15: Condutas e aes no 4 Perodo do Parto

Identificar alterao do padro de sangramento e intervir no sentido de controle, com
massagens e uso de medicao se necessrio (ocitocina ou ergometrina)
Monitorar sinais vitais de 30 em 30 minutos.
Estimular, apoiar, orientar e ajudar no aleitamento materno.
Observar involuo uterina e a formao do globo de Pinnard.
Observar mucosas
Reconhecer precocemente palidez, taquicardia ou hipotenso, que podem indicar
hemorragia.
Em caso de alguma alterao comunicar imediatamente mdico obstetra.

Reviso manual do canal do parto

Trata-se da explorao do canal do parto por meio do toque bidigital. A reviso rotineira
da placenta e anexos ovulares aps o delivramento so procedimentos recomendveis e
contribuem para o diagnstico precoce de reteno de fragmentos placentrios. O objetivo
corrigir sangramento aumentado no ps-parto, causado por reteno de fragmentos
placentrios.
As etapas do procedimento so: apoiar o fundo uterino com uma das mos e
simultaneamente realizar o toque bidigital, explorando o canal do parto, removendo cogulos e
identificando a possvel presena de fragmentos placentrios.

Correo de atonia ou hipotonia uterina

Atonia uterina a ausncia de contratilidade uterina e a hipotonia uterina a

contratilidade uterina ineficiente. Em ambos os eventos o tero apresenta-se amolecido, flcido
e aumentado. A fim de corrigir hemorragia ps-parto causada por atonia ou hipotonia uterina,
so propostas as etapas a seguir:

Quadro 16: Correo de atonia ou hipotonia uterina

Solicitar ajuda da equipe multiprofissional,
Avaliar a mulher utilizando o abc da vida, simultaneamente, massagear o fundo uterino
at que o tero se contraia, ocorrendo contratilidade uterina, proceder avaliao de sua
permanncia a cada 15 minutos e repetir massagem se necessrio,
Explicar mulher e famlia a conduta a ser tomada visando diminuir a ansiedade e
garantir-lhes a tranquilidade,
Certificar-se de que o tero no se tornou relaxado aps a parada da massagem uterina,
Certificar-se da presena do globo de segurana de Pinard,
Verificar sinais vitais, no ocorrendo contratilidade uterina satisfatria, iniciar
administrao endovenosa de 20 UI de ocitocina (04 ampolas) diluda em 500ml de
ringer lactato ou 500ml de soluo fisiolgica a 0,9%, correr em 10 minutos,
No havendo resposta, administrar metilergonovina na dose de 0,2 mg IM (droga
contraindicada para mulheres hipertensas), no havendo resposta satisfatria, prevenir
choque hipovolmico, trabalhando com a equipe mdica de acordo com protocolo de
cada unidade.
Solicitar Hemograma, ABO, RH e Coagulograma, para possvel transfuso sangunea

Sutura das laceraes vaginais e perineais

O acompanhamento proposto na ateno ao pr-natal, durante o trabalho de parto e parto

resulta no empoderamento da mulher para o nascimento de seu filho, isto associado a cuidados
como proteo perineal, ambientao favorvel e a no existncia de intervenes
desnecessrias so medidas que favorecem a ausncia de laceraes de trajeto. A reviso do
canal de parto um procedimento seguro, que deve ser realizado sistematicamente.
Lacerao perineal a ocorrncia de solues de continuidade nos tecidos vaginais e/ou
perineais e, de acordo com a OMS (2005), podem ser de quatro tipos: laceraes de primeiro
grau, que envolvem a mucosa vaginal e/ou o tecido conjuntivo; laceraes de segundo grau,
que envolvem a mucosa vaginal, o tecido conjuntivo e os msculos subjacentes; laceraes de
terceiro grau, em que ocorre transeco completa do esfncter anal e lacerao de quarto grau,
que atinge a mucosa retal.

A maioria das laceraes de primeiro grau no necessitam de suturas, fechando-se

espontaneamente. A enfermagem obsttrica proceder suturar laceraes de primeiro e segundo
graus, e ser solicitada avaliao mdica a partir do terceiro grau. A ocorrncia de laceraes
de terceiro e quarto graus tem se mostrado rara na assistncia de enfermagem obsttrica.
Para reparar laceraes perineais e vaginais, recomenda-se seguir os seguintes passos
do quadro abaixo:
Quadro 17: Processo de reparao perineal e/ou vaginal
Oferecer encorajamento mulher;
Examinar cuidadosamente vagina e perneo;
Utilizar fios absorvveis, de preferncia a Poliglactina 910 (vicryl), na impossibilidade
do mesmo utilizar o Catgut, simples ou cromado;
Trocar campos e luvas estreis, fazendo uso dos EPIs adequados, como gorro, mascara,
culos e capa;
Realizar assepsia em vulva, genitlia externa e proximidades de pele ntegra;
Infiltrar o local com lidocana a 1% ou 2% sem vasoconstrictor, aspirando para
garantir que nenhum vaso tenha sido penetrado; no injetar se houver aspirao de
sangue: nesse caso, reposicionar e tentar outra vez;
Iniciar a sutura acima da lacerao;
Suturar mucosa usando sutura contnua, no ancorada;
Suturar os msculos perineais usando sutura intermitente, ou contnua se for possvel;
Se houver profundidade da lacerao, colocar uma segunda camada da mesma sutura
para no deixar espao morto;
Suturar pele usando sutura contnua;
Revisar o trajeto certificando-se da hemostasia.

ASSISTENCIA AO PUERPRIO

1.3 ASSISTENCIA AO PUERPRIO

O puerprio o perodo que se inicia aps a dequitao da placenta e tem seu trmino
imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes no organismo, no
retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade. Divide-se didaticamente o puerprio
em: imediato (1 ao 10 dia), tardio (11 ao 42 dia), e remoto (a partir do 43 dia). Necessrio ateno
nesse perodo.

A experincia de gestar, parir ou de cuidar de um filho pode dar a mulher uma nova
dimenso de vida e contribuir para o seu crescimento emocional e pessoal como tambm pode
causar desorganizao interna, ruptura de vnculos e papeis, podendo at, resultar em quadros
de depresso puerperal.
Observao: as purperas podem ser avaliadas por enfermeiras obsttricas ou por enfermeiras
assistenciais

Aspectos que devem ser avaliados na purpera:

Sinais vitais (temperatura, presso arterial, frequncia respiratria e cardaca);

Estado psquico da mulher (aceitao da maternidade, vnculo me-beb, integrao

com o pai da criana e demais familiares, sinais de depresso);

Estado geral, pele, mucosas;

Examinar mamas (verificar a presena de ingurgitamento mamrio, sinais

inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao, conformao
dos mamilos, presena de fissuras);

Examinar abdome (verificar a condio do tero e se h dor a palpao);

Examinar perneo e genitais externos (verificar a higiene, cicatrizao de episiorrafia se

houver, sinais de infeco, presena de edema e hematomas, presena e caracterstica
dos lquios);

Eliminaes fisiolgicas: diurese e dejees;

Membros inferiores (dor, calor, eritema, dificuldade de deambulao);

Observar e avaliar mamada para garantia do adequado posicionamento e pega adequada.

O posicionamento errado de beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a
quantidade de leite ingerido, uma das causas mais frequentes de problemas nos

mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto

dia ps-parto, orientar quanto a ordenha manual, armazenando e doando o leite
excedente a um banco de leite humano.

A purpera deve ser orientada quanto os seguintes aspectos:

Higiene, alimentao, atividades fsicas;

Retorno das atividades sexuais, reforando orientaes sobre preveno de IST/AIDS;

Cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a

situao das mulheres que no puderam amamentar);

Cuidados com o RN;

Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas);

Planejamento familiar, mtodos que podem ser utilizados no puerprio

Consulta de puerprio.

Na alta hospitalar, deve-se avaliar:

Aleitamento (frequncia das mamadas durante o dia e a noite, dificuldades na

amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas);

Alimentao, sono, atividades;

Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinarias e febre;

Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga e

outros);

Condies sociais (pessoas de apoio, condies para atendimento de necessidades

bsicas).

Na alta hospitalar a mulher deve receber orientaes sobre retorno e consulta puerperal;
o carto de pr natal deve ser preenchido com os dados sobre o parto e condies do RN.

Aes em relao ao recm-nascido:

Verificar a existncia do carto da criana e seu adequado preenchimento;

Verificar os dados do RN ao nascer (peso, estatura, APGAR, condies de vitalidade);

Observar e orientar a genitora quanto a mamada, reforando as orientaes dadas

durante o pr-natal, destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o
sexto ms de vida do beb;

Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega correta;

Observar a criana em relao ao peso, postura, atividade espontnea, padro

respiratrio, estado de hidratao, eliminaes, aleitamento materno, caractersticas da
pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca,
pescoo, trax, abdmen (condies de coto umbilical), genitlia, extremidades e
coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica
imediatamente.

Orientar a genitora quanto ao teste do pezinho, olhinho, orelhinha e consulta de

puericultura;

Encaminhar para tomar vacinas (BCG e contra hepatite B).

Durante o perodo que a purpera estiver internada, os profissionais devem estar atentos s
anormalidades que podem ocorrer nesse perodo, em que as principais so:

Hemorragias: as hemorragias puerperais constituem a complicao mais frequente neste

perodo, aparecendo na maioria das vezes, nas primeiras horas aps o parto. Quando
surgem precocemente podem estar associadas a hipotonia uterina ou presena de restos
placentrios. Tardiamente esto associadas, mas comumente, com a reteno de restos
placentrios e/ou infeco.

Hematomas de perneo, vulva, vagina e incises cirrgicas podem ser produzidas por
traumas durante o parto ou por hemostasia insuficiente. O tratamento consiste na
aplicao de compressas frias no local, abertura e drenagem se necessrio, retirada de
cogulos, hemostasia cuidadosa e colocao de drenos, se houver dificuldade na ligadura
dos vasos.

Infeco puerperal: a infeco puerperal pode se manifestar na forma de endometrite,

miometrite, endomiometrite, anexite, pelviperitonite generalizada e infeces de incises
cirrgicas, devendo incluir tambm a infeco das vias urinarias. O principal sinal clinico

de infeco e a febre que surge geralmente nos primeiros dez dias aps o parto,
executando as primeiras 24 horas. Na presena de sinais e sintomas que sugiram infeco,
a purpera deve ser submetida a um exame clnico e ginecolgico completo, solicitandose exames complementares se necessrio.

Problemas com as mamas:

Pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que o RN no consiga retirar leite
suficiente, levando a agitao e choro;
Fissuras: habitualmente as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com
o bebe posicionado de forma errada ou quando a pega est incorreta. preciso manter
as mamas secas, no usar sabonetes cremes ou pomadas. Essas recomendaes
tambm ajudam na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras passando leite
materno nos mamilos no fim das mamadas, banho de sol e correo da posio da
pega.
Mamas ingurgitadas acontecem habitualmente do terceiro ao quinto dia aps o parto
na maioria das mulheres. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas, s
vezes avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a
posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite
superior a demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. O
ingurgitamento transitrio e desparece aps 24 a 48h.
Mastite um processo inflamatrio ou infecioso que pode ocorrer na mama lactente,
habitualmente, a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente unilateral e
pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao
exige avaliao medica para o estabelecimento do tratamento.

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APNDICES

APNDICE I - PERFIL DA GESTANTE CONSIDERADO COMO RISCO

HABITUAL

Idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 04 dias (bem datada DUM confivel,

USG precoce at 14 semanas), altura de fundo uterino compatvel com idade
gestacional, exames laboratoriais de rotina do ltimo trimestre normais, sinais vitais
normais, bolsa amnitica integra ou rota com menos de 12 horas com trabalho de parto
ativo;

Ausncia de intercorrncias clnicas pregressas (cardiopatia, hipertenso, colagenoses,

hemoglobinopatias, diabetes, endocrinopatias, HIV positivo e outros);

Ausncia de patologias no pr-natal que possam colocar em risco a sade materna ou

fetal e ou ainda requerer cuidados especiais (anemia no tratada, sfilis tratada
dequadamente no pr-natal, toxoplasmose no tratada e outros);

Ausncia de complicaes obsttricas anteriores;

Ausncia de cicatrizes uterinas (cesarianas prvias menor de 2 anos, laparotomia,

miomectomias, etc...);

Gestao nica;

Apresentao ceflica;

Est com idade dentro dos limites 14 anos, se biotipo favorvel e 40 anos com boas
condies de sade.

Parmetros biofsicos fetais - idade gestacional entre 37 e 41 semanas, apresentao

ceflica, ausncia de indicadores de macrossomia fetal por USG

e/ou

AFU

38cm,

quantidade de lquido amnitico normal, movimentao e reatividade fetal normal,

amnioscopia normal, cardiotocografia ou avaliao fetal com padres tranquilizadores.

Observao: Gestantes que no se enquadrarem a este perfil podero ser acompanhadas por
enfermeira obstetra juntamente com a equipe mdica.

APNDICE II PADRONIZAO DAS PRESCRIES GERAIS E

DA

PRESCRIO

DA

DOS

MEDICAMENTOS

SOB

RESPONSABILIDADE

ENFERMEIRA OBSTETRA

enfermeira obstetra permitido a prescrio mediante este protocolo, seguindo as

normativas legais do exerccio profissional. Incumbe a enfermeira obstetra a prescrio da
mulher durante o perodo de admisso, trabalho de parto, parto, nascimento, ps-parto imediato
e puerprio e do RN no ps-parto imediato.
Na prescrio deve-se conter os seguintes itens:
1. Tipo de Repouso (Relativo, restrito, entre outros)
2. Alimentao (Dieta lquida, branda, livre, hipossdica, entre outros)
3. Hidratao
4. Medicamentos endovenosas EV
5. Medicamentos Orais VO

Sequncia:
Droga/dose/via/intervalo

6. Medicamentos por outras vias

7. Cuidados Gerais
8. Cuidados Especficos

O uso de boas prticas como o estimulo a conduta ativa da mulher, favorecendo a livre
movimentao, estimulando a deambulao e mudana para posio vertical e uso de mtodos
no invasivos para alvio da dor durante o trabalho de parto e parto e no ps-parto o incentivo
ao aleitamento materno exclusivo, quando possvel e a observao com registro das perdas
vaginais, loquiao e involuo uterina, se caracterizam como cuidados especficos.
Se tiver dvidas durante a elaborao da Prescrio sobre reaes adversas ou interaes
medicamentosas, voc pode consultar diretamente a Farmcia do Hospital. Esses
estabelecimentos mantm bases de informao que podem auxiliar prontamente e j esto
adaptadas para os protocolos vigentes na Instituio.

Os medicamentos abaixo podero ser prescritos pela enfermeira obstetra, de acordo com
o uso e indicao, durante o trabalho de parto, parto, ps-parto imediato e puerprio
Medicamento
(Droga)

Apresentao

Indicao

Conduo do trabalho
de parto

Ocitocina 5UI

(Dose, Via e Intervalo)

1 ampola de 5 UI em 500 ml de
SG5%, a 24ml/h (8 gotas/min)
ler observao abaixo

2 ampolas, 10 UI, via

Frasco ampola
IM ou EV

Prescrio

Manejo ativo no 3

intramuscular em deltoide

perodo clnico do parto

esquerdo, no ps-parto
imediato
04 ampolas (20 UI), em 500 ml

Controle de hemorragias

de SF 0,9%, correndo em 10

ps-parto

minutos. Aps, 20 UI em
500ml SF IV em 2h

Maleato de

Frasco ampola de

Controle de hemorragias

metilergometrina

0,2 mg/ml

ps-parto

Misoprostol 200 mcg

Comprimido

Hioscina 10 mg
(Escopalamina)
Diclofenaco Sdico
50mg
Dipirona sdica
500mg
Paracetamol 750 mg
Metocroplamida
10mg/2ml
Metocroplamida
10mg

Comprimido

Controle de hemorragias

800 mcg (4 compr de 200 mcg)

ps-parto

via retal

Dor abdominal
Episiotomia/episiorafia

Comprimido

0,2mg (1ml) Intramuscular

ou suturas de laceraes
com inflamao

Comprimido

Dor ou febre

Comprimido

Dor ou febre

Frasco de 2ml

Enjoo

Comprimido

Enjoo

01 comprimido, via oral de 6

em 6 horas
O1 comprimido, via oral de 8
em 8 horas
01 comprimido, via oral de 6
em 6 horas
01 comprimido, via oral de 6
em 6 horas
10 mg, Diluir 2:8, endovenoso
lento
1 comprimido via oral de
8/8horas

Dimenidrinato +
piridoxina 100mg
Dimenidrinato +
piridoxina 3mg/ml

Comprimido

Enjoo

Frasco de 10 ml

Enjoo

Soluo glicosada a

Frasco de 500ml

5%

ou de 100 ml

Soluo para ocitocina

1 comprimido via oral de

8/8horas
Diluir em 100ml, endovenoso
lento
Diluente da ocitocina
Soro aberto em acesso

Soluo fisiolgica a

Frasco de 500ml

Correo da

calibroso, volume total de

0,9%

ou de 100 ml

hipovolemia

2000ml, alternado com o

Ringer Lactato
Soro aberto em acesso

Soluo de Ringer e
lactato

Frasco de 500ml

Correo da

calibroso, volume total de

hipovolemia

2000ml, alternando com o Soro

fisiolgico

Sulfato ferroso 40mg

Vitamina A 200.000
UI
Vitamina K
Lidocana 2% sem
vasoconstrictor

01 comprimido, via oral, 30

Comprimido

Evitar anemia ferropriva

Cpsula

Prevenir hipovitaminose

01 cpsula, via oral, ps-parto

Prevenir hemorragia

0,1 ml, IM, em vasto lateral da

neonatal

coxa do RN

Frasco ampola

Frasco ampola

Anestsico local

minutos antes do almoo

A critrio da enfermeira
obstetra

Dose de Ataque:
Sulfato de Magnsio
50%

Frasco de 10ml

Anticonvulsivante

4g (8ml), diludo, venoso, lento

em 20 minutos
A cada nova convulso repetir
dose de ataque.

Dose de manuteno:
Sulfato de Magnsio

Frasco de 10ml

Anticonvulsivante

50%

25g (50 ml de MgSO4) em

450ml de Ringer com Lactato,
correr a 21ml/h ou 7 gotas/min

Gluconato de clcio

Frasco ampola de

Antagonista do sulfato

10%

10ml

de magnsio

10 ml intravenoso
1 ampola em 19 ml de gua

Hidralazina

Ampola de 1ml

antihipertensivo

destilada, 5ml a cada 20

minutos se PA >ou = 160/110
mmHg (mximo de 4 doses)
Dose de ataque: 2g,

Ampicilina
1g

Frasco, contedo
em p para
reconstituio

Bolsa rota h mais de 18

horas

endovenoso, no momento.
Dose de manuteno: 1g,
endovenoso, a cada 4 horas at
o parto

Frasco, contedo
Cetoprofeno 100mg

em p para

anti-inflamatrio

100mg, EV, 12/12h

reconstituio
Imunoglobulina anti

Mulheres com fator RH

RHO

negativo

Hidrxido de
Alumnio + Magnsio

Frasco

Pirose

1 dose intramuscular

10ml, VO, 8/8h

Ocitocina: A prescrio de ocitocina para conduo do trabalho de parto est indicada quando
houver parada de progresso do trabalho de parto, especialmente no perodo expulsivo,
caracterizado por contraes uterinas no eficientes, sendo representada no partograma, com a
manuteno da dilatao do colo uterino por duas horas ou mais no trabalho de parto ativo, e/ou
por manuteno do padro de contrao uterina ineficaz - mesmo intervalo, mesma durao e
mesma intensidade, atravessando 2 horas aps a linha de alerta.

Metilergometrina: quando o sangramento no for controlado com ocitocina e se a purpera no

apresentar hipertenso arterial.

Soluo glicosada a 5% e fisiolgica a 0,9%, ringer e lactato: para controle de hipovolemia,

provocada por hemorragias, no intuito de evitar um choque hipovolmico e estabilizar a
gestante/parturiente/purpera para remoo ao hospital de referncia.

Sulfato ferroso: para reposio das perdas do perodo gravdico puerperal conforme protocolo
do Ministrio da Sade.

Todas estas medicaes sero usadas de acordo com a necessidade estrita de cada
gestante/parturiente/purpera, sempre com vistas a reduzir qualquer dano sade da mulher e
afastar o risco de morte, durante o perodo que estiver sob os cuidados da enfermeira obstetra.
Algumas apresentaes das medicaes podero variar de acordo com o laboratrio
fabricante, podendo-se realizar os ajustes necessrios pela enfermeira obstetra para o devido
uso das medicaes.

APNDICE III BOAS PRTICAS NO TRABALHO DE PARTO, PARTO E

NASCIMENTO

Abaixo esto listados os aspectos relacionados s boas prticas no trabalho de parto,

parto e nascimento as quais devem ser seguidas e estimuladas, garantindo a segurana e
conforto da parturiente. Estes aspectos fazem parte do eixo da uma maternidade e parturio
seguros com um papel claro na assistncia, pois favorecem a alterao do curso e da conduo
do trabalho de parto e nascimento.

Funo Vesical

Deve-se evitar a distenso vesical durante o trabalho de parto. Durante cada exame,
verificar a regio suprapbica para a presena de bexiga distendida. Se a mesma for palpvel,
a me ser motivada para a mico espontnea para evitar cateterismo vesical. Caso a
parturiente no consiga urinar espontaneamente, esvaziar a bexiga mediante cateterismo de
alvio.

Analgesia

O alvio da dor durante o trabalho de parto pode ser obtido apenas com um suporte
psquico-fsico adequado. Deve-se transmitir segurana parturiente, assim como orient-la
adequadamente sobre a evoluo do parto. A presena de um familiar pode contribuir
sobremaneira para a reduo da intensidade dolorosa. As massagens corporais, banhos (de
chuveiro ou imerso), deambulao ativa, tcnicas de respirao e relaxamento, toques
confortantes, utilizao das bolas de nascimento, etc, devem ser utilizados para alvio da dor.
Na possibilidade de analgesia farmacolgica, aps avaliao com mdico plantonista, oferecer
a mulher a possibilidade.

Hidratao oral

Recomenda-se a livre ingesta de lquidos, de preferncia aucarados para diminuir o

risco de desidratao que se associa atividade fsica e frequente hiperventilao materna.
Em funo de reviso de literatura, a prtica rotineira de negar comida e fluidos a
mulheres em trabalho de parto de risco habitual, est condenada. Muitas prticas clnicas,
especialmente essa na obstetrcia, esto sendo transformadas e polticas esto sendo institudas
atualmente para permitir e encorajar comida e bebida, durante o trabalho de parto normal. No
houve nenhuma elevao informada da mortalidade materna com esta mudana de poltica,
nem qualquer relatrio de resultados prejudiciais para me ou para a criana.

Hidratao venosa

No h necessidade da administrao rotineira de lquidos por via venosa no trabalho

de parto normal. O soro glicosado rapidamente faz subir a taxa deste elemento no sangue e, no
incio, provoca uma sensao de energia, mas, passadas algumas horas, o efeito inverso ocorre
e a paciente tem a sensao de exausto.
A infuso de glicose gera um problema metablico no binmio me-filho, pois o beb
pode nascer com hipoglicemia, j que seu pncreas, assim como o de sua me, passaram a
produzir mais insulina para controlar a entrada excessiva de glicose no sangue circulante. Este
beb pode nascer tambm com hiponatremia, se houve infuso de soro fisiolgico.
Tanto a glicose como a dextrose esto envolvidas com a ictercia do recm-nato e perda
de peso. A falta de protena na alimentao parenteral, que consumida durante o trabalho de
parto, leva a um balano nitrogenado negativo no sangue da mulher, que a condio de fome
extrema. Na infuso de fluidos durante o trabalho de parto, observa-se que a presso do plasma
coloidal est baixa no ps parto imediato. H um pico de reduo, depois das seis horas do
parto, e isto pode ser perigoso quando h uma leso cardaca no detectvel, podendo gerar
possibilidade de edema pulmonar.

Apoio Psquico-Fsico

O apoio psquico-fsico pode ser oferecido mulher tanto pelo seu acompanhante ou doula,
assim como pelos profissionais que participam da assistncia (auxiliares e tcnicos de

enfermagem, psiclogos, enfermeiras e mdicos). O apoio psquico-fsico mais eficaz quando

se pratica uma filosofia de cuidados que enfatiza:

O respeito pelas escolhas da mulher e sua famlia e suas necessidades individuais;

A liberdade para as mulheres decidirem o que elas consideram famlia e quem elas
gostariam que participasse dos seus cuidados.

A colaborao entre a equipe assistencial e a mulher/famlia na implementao da

assistncia;

A flexibilidade na proviso de cuidados (liberdade para questionar rotinas tradicionais

procurando uma racionalidade baseada em evidncias cientficas, aumentando as
alternativas e opes oferecidas). O apoio psquico-fsico mulher em trabalho de parto
tem demonstrado, em inmeras evidncias, uma srie de benefcios para as mulheres e
pode diminuir a incidncia de maus resultados. O mesmo pode promover um progresso
mais rpido do parto e diminuio na necessidade de analgesia/anestesia, a incidncia
de trauma perineal, a taxa de parto operatrio, febre materna, depresso ps-parto e a
avaliao negativa da experincia no nascimento.

Sempre que possvel a mulher dever ser assistida pelo mesmo profissional durante todo
o trabalho de parto e parto. Este profissional dever ser capaz de oferecer um apoio psquico
fsico e afetivo mulher, assim como de acompanhar e avaliar adequadamente o progresso do
parto. Dever assegurar uma assistncia individualizada e holstica sem prejuzo do apoio
familiar e/ou da doula.
O apoio psquico-fsico no envolve apenas a adoo de determinadas tcnicas de
conforto e relaxamento. necessrio que todos aqueles envolvidos na assistncia estejam
imbudos de um esprito da promoo de uma experincia prazerosa no momento do
nascimento para a mulher e sua famlia. Tm que estar preparados para uma ao que leve em
conta as necessidades individuais da mulher, pois o que pode ser bom para uma no pode ser
para outra, alm de uma capacidade nata de comunicao interpessoal.

Vocalizao

A vocalizao durante o trabalho de parto no um mecanismo negativo. Algumas

mulheres acham que gemer ou repetir palavras seja um meio para relaxar e lidar com a dor.

Rotinas ritualsticas ou repetitivas que algumas mulheres podem iniciar por sua prpria conta
(ex. rolar, gemer, etc.) podem ser um meio efetivo de lidar com a dor e no devem ser
interrompidas se a mulher estiver confortvel dessa maneira.

Respirao padronizada

Geralmente utilizada em conjunto com as tcnicas de relaxamento o controle da

respirao, alterando o padro curto e rpido por um padro longo e prolongado melhora o
relaxamento e pode oferecer mulher uma sensao de controle sobre seu prprio
comportamento.
O padro de respirao varia dependendo do estgio do parto e o que funciona melhor
para a mulher e que pode mudar de um momento para outro. O primeiro estgio do parto
usualmente envolve uma respirao lenta e rtmica que tende a acalmar a mulher enquanto
diverge sua ateno das contraes uterinas. As mulheres so encorajadas a inspirarem
profundamente atravs do nariz ou boca e depois expirar lentamente (usualmente a uma
frequncia de 12/minuto). Com cada expirao ela instruda a soprar a contrao para fora
e permitir que seus msculos se relaxem (til em conjunto com relaxamento).
Mulheres com contraes uterinas intensas e frequentes podem se sentir mais
confortveis com uma respirao mais superficial. Ela comea com um padro lento, depois
encurta e superficializa sua respirao assim que a contrao se intensifica. No pico da
contrao ela estar respirando superficialmente atravs da sua boca com inspiraes
silenciosas e expirando com sons de sopro (frequncia de 30 a 120/minuto). Quando a contrao
comea a diminuir, ela gradualmente desacelera a respirao at a contrao terminar. Entre as
contraes ela encorajada a adotar a respirao lenta para manter as energias e promover o
relaxamento.
Respirao de Transio (7-10 cm): Este padro de respirao geralmente usado
durante a transio, quando a mulher est experimentando os momentos mais intensos do
trabalho de parto e no mais capaz de usar a respirao lenta. Aqui ela pode sentir um aumento
na presso perineal e um desejo intenso de fazer fora apesar de no estar com o colo totalmente
dilatado. A respirao transicional realizada guiando a mulher a realizar uma inspirao
profunda, quebrando a exalao com duas expiraes curtas seguidas de um sopro mais longo

para esvaziar os pulmes. Ela ser capaz de sentir algum alvio na presso sobre o colo (de
particular preocupao nas primparas).

Posio Vertical

Deve-se estimular a posio vertical e a livre mudana de posio da mulher. Na posio

de p ou reclinada, o esforo cardaco reduzido. A me deitada diminui o aporte de sangue
para o beb, pois comprime a veia cava que traz o retorno venoso ao corao. Desta forma, a
prpria mulher tem menor quantidade de sangue arterial para si e para seu filho. A continuidade
desta postura leva ao sofrimento fetal, o que facilmente conduz indicao de cesrea.
Diversos estudos tm demostrado que, no parto, durante a fase de dilatao, a posio
supina afeta muito o fluxo de sangue para o tero. O peso dele pode provocar compresso aortocava e reduzir o fluxo sanguneo, podendo comprometer a condio do feto. A posio supina,
tambm reduz a intensidade das contraes, desta forma, esta posio interfere no progresso do
parto, alm de ser responsvel por mais dor durante o trabalho de parto. As posies de p e
em decbito lateral associam-se a uma maior intensidade e eficincia de contraes com sua
capacidade de fazer a dilatao do colo uterino.
A expulso em todos os seus tempos (rotao, descida e desprendimento) est tambm
prejudicada e sujeita a complicaes, devido a vrios fatores: o canal de parto transforma-se
numa curva ascendente com a mulher em decbito dorsal, o que a obriga a empurrar o cilindro
fetal em um plano inclinado para cima. Assim a rotao torna-se difcil, pois exige mais esforo
fsico para rolar o cilindro fetal deitado, apoiado sobre grande superfcie corporal, do que sobre
uma pequena frao da cabea sobre a qual ele se apoia quando em vertical. Alm disto, na
mulher deitada o colcho da cama de parto impulsiona as partes moles das ndegas, juntamente
com o ccix, em direo ao pbis, estreitando o canal vaginal.
Some-se a isto o fato de que, deitada e em posio ginecolgica, muito da fora
expulsiva da mulher se perde, o potencial das pernas fica eliminado, visto que elas esto
suspensas e apoiadas, do mesmo modo que as coxas, os msculos abdominais e torcicos esto
prejudicados por causa do mau apoio de todas as alavancas osteo-articulares. Tudo isto resulta
na diminuio do empuxo, que deveria vencer e dilatar a barreira perineal, prolongando, muitas
vezes, de maneira perigosa, a liberao da apresentao.

Disto resultam duas importantes consequncias: as leses mais extensas no assoalho

plvico e a cabea fetal jogada com mais fora por mais tempo contra os elementos anatmicos
da parede anterior da vagina, atingindo de forma lesiva a bexiga e a uretra, abalando a
sustentao de tais rgos, causando-lhes disfunes. Por causa de tamanha resistncia
plvica, para abreviarem o parto, foram criados recursos, ao longo dos tempos, como:
episiotomia, sinfisiotomia, pubiotomia, vcuo extator, frceps, cesrea. Sendo todos estes
procedimentos carregados de carga iatrognica.

Banho de chuveiro

A gua aquecida induz a vasodilatao perifrica e redistribuio do fluxo sanguneo,

promovendo relaxamento muscular. O mecanismo de alvio da dor por este mtodo a reduo
da liberao de catecolaminas e elevao das endorfinas, reduzindo a ansiedade e promovendo
a satisfao da parturiente. Apesar da existncia de poucos estudos utilizando o banho de
chuveiro durante o trabalho de parto, este recurso parece exercer influncia positiva sobre a dor
(GRAU DE RECOMENDAO A).

Relaxamento

O relaxamento o objetivo comum de muitas tcnicas de apoio. Oferece mulher um

a oportunidade para se reenergizar e ganhar uma sensao de controle sobre seu corpo e mente.
O relaxamento muscular progressivo pode ser efetivo na consecuo deste objetivo. Isto feito
encorajando a mulher a inspirar profundamente e assim que ela exala, deixar todos os msculos
da sua face frouxo se relaxados, depois o pescoo, ombros, braos e assim por diante, at os
dedos dos ps. Isto ocorre em um perodo de vrias contraes focalizando em um novo grupo
de msculos a cada contrao. A Checagem Corporal Excursionista tambm pode ser
incorporada ao relaxamento muscular focalizando em reas especficas de tenso, tais como o
pescoo e ombros, com a pessoa que estiver apoiando a mulher exercendo leve presso nestas
reas, permitindo a ela se soltar durante ou entre as contraes.
Existem outras formas de relaxamento como as massagens, a respirao com
movimentos de inspirao e expirao suave, acompanhada por relaxamento do corpo; imerso
em banheiras ou duchas aquecidas e at mesmo estar acompanhada por pessoas colaborativas

escolhidas pela parturiente para compartilhar esse momento (GRAU DE RECOMENDAO

A).

Toque e massagem

O toque uma forma universal de comunicao. O toque pode significar carinho,

aceitao, apoio, conforto e competncia. Pode variar de um tapinha gentil, uma carcia nos
cabelos, uma massagem suave (algumas vezes chamada effleurage) a um abrao apertado.
Estudos tm demonstrado que as mulheres consideram o toque muito importante para ajud-las
a lidar com o trabalho de parto.
A massagem um mtodo de estimulao sensorial caracterizado pelo toque sistmico
e pela manipulao dos tecidos. No trabalho de parto, a massagem tem o potencial de promover
alvio de dor, alm de proporcionar contato fsico com a parturiente, potencializando o efeito
de relaxamento, diminuindo o estresse emocional e melhorando o fluxo sanguneo e a
oxigenao dos tecidos.
A massagem pode ser aplicada em qualquer regio que a parturiente relatar desconforto
e pode tambm ser combinada com outras terapias. Apesar de a massoterapia praticamente no
apresentar efeitos colaterais, suas diferentes tcnicas devem ser aplicadas individualmente com
base em uma avaliao fisioteraputica prvia, pois algumas parturientes podem apresentar
intolerncia massagem em determinadas regies corporais ao longo do trabalho de parto.
A depender da tolerncia de cada parturiente, as tcnicas podem ser alternadas durante
os perodos de contrao uterina objetivando o alvio de dor e no intervalo das contraes com
o intuito de proporcionar relaxamento (GRAU DE RECOMENDAO A). As tcnicas podem
variar de deslizamento superficial e profundo, amassamento, pinamento, frico ou presso
em pequenos crculos, desde que realizada de forma direcional razoavelmente firme e rtmica.
Pode ser aplicada no abdome, cabea, sacro, ombros, ps, membros e dorso, ou seja,
nos locais onde a parturiente relatar desconforto (GRAU DE RECOMENDAO A).
Comumente, aplica-se a massagem na regio lombar durante as contraes uterinas (GRAU
DE RECOMENDAO A) e em outras regies como panturrilhas e trapzios nos intervalos
entre as contraes, por serem regies que apresentam grande tenso muscular no trabalho de
parto.

Outras Tcnicas de Apoio

Algumas tcnicas de apoio so utilizadas de acordo a permisso da mulher como a

musicoterapia e a aromaterapia, contudo estas tcnicas ainda no possuem evidncias
cientficas claras. Deve-se avaliar o risco benefcio para uso das mesmas nos servios de sade
em consonncia com as normativas do Servio de Controle de Infeco Hospitalar de cada
Instituio.

Recursos para conduo do trabalho de parto

Os principais recursos utilizados para melhor conduo do trabalho de parto so a

deambulao e a mobilidade materna, incluindo recursos auxiliares como bola e banquetas.
Alguns estudos tambm demonstraram a atuao destes recursos para o alvio da dor.

Deambulao

A deambulao um recurso teraputico utilizado para reduzir a durao do trabalho

de parto, beneficiando-se do efeito favorvel da gravidade e da mobilidade plvica que atuam
na coordenao miometrial e aumentam a velocidade da dilatao cervical e descida fetal.
Alguns estudos demonstram que a deambulao aumenta a tolerncia dor no trabalho de parto
(GRAU DE RECOMENDAO A).

Mobilidade materna

A mudana de postura materna durante o trabalho de parto tem se mostrado eficiente

para aumentar a velocidade da dilatao cervical, promover o alvio da dor durante as
contraes e facilitar a descida fetal. As parturientes so incentivadas a adotarem posturas
alternadas, variando de sentada no leito, cadeira, banqueta, decbito lateral, ajoelhada,
agachada, quatro apoios, em p com inclinao de tronco, dentre outras, sempre de acordo com
as habilidades motoras de cada parturiente.

Bola sua ou de nascimento

A bola Sua um recurso que deve ser utilizado com o objetivo de facilitar a adoo
de postura vertical pela parturiente de forma confortvel (GRAU DE RECOMENDAO A).
Para muitos, a bola um instrumento ldico que distrai a parturiente, tornando o
trabalho de parto mais tranquilo. Tanto serve de suporte para outras tcnicas (GRAU DE
RECOMENDAO A) como, por exemplo, a massagem e o banho de chuveiro, como tambm
para a realizao de alongamentos e exerccios ativos de circunduo, anteverso e retroverso
plvica, dentre outros. A utilizao da bola pela parturiente sem orientao e superviso de um
profissional de sade pode provocar queda e no deve ser recomendada.
Isto ajuda a mulher na promoo de um movimento rtmico, distrao, relaxamento e
pode melhorar as dimenses da pelve (aumentando os dimetros) e desta forma favorecendo o
progresso do parto e a descida fetal.

APNDICE IV AES REALIZADAS PELAS TCNICAS E AUXILIARES DE

ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO, PARTO, NASCIMENTO E
PUERPRIO
1. Sempre se apresentar mulher e seu acompanhante quando entrar no box, sala PPP,
ou pr-parto ou quando for realizar algum procedimento;
2. Verificar os sinais vitais, dando especial ateno presso arterial e temperatura;
3. Registrar em impresso prprio (folha de prescrio, no local de observaes de
enfermagem) a evoluo com os dados de admisso, todos os procedimentos
realizados, as ocorrncias e intercorrncias com a usuria;
4. Orientar a mulher e seu acompanhante quanto s normas e rotinas da instituio;
5. Acompanhar as enfermeiras durante os procedimentos realizados com a parturiente,
quando necessitarem de auxlio;
6. Comunicar mulher, sempre, sobre os procedimentos que sero realizados;
7. Preparar e administrar medicamentos, conforme prescrio;
8. Repor, quando necessrio, o material esterilizado nas salas de parto;
9. Dar apoio emocional mulher e seu acompanhante durante este momento;
10. Auxiliar a locomoo da parturiente, quando necessrio;
11. Encaminhar e auxiliar na higiene corporal, quando for o caso;
12. Proceder higiene corporal no leito, sempre que necessrio;
13. Estimular a parturiente a deambular e movimentar-se fora do leito, quando indicado
pela enfermeira obstetra;
14. Incentivar a parturiente e seu acompanhante na utilizao das tecnologias de
cuidados;
15. Preparar e organizar a sala de parto para o atendimento parturiente, seguindo os
seguintes passos: montar e forrar a cama PPP; forrar e montar a unidade de cuidados
intermedirios (UCI) com clamp para o cordo umbilical, sonda de aspirao n 8, 1
par de luvas estreis e borrachas de ltex; verificar o funcionamento da UCI, do
sistema de aspirao, do sistema de oxignio, do laringoscpio infantil e do ambu;
verificar a presena da caixa de parada do RN;
16. Abrir o material estril no momento do parto e auxiliar a enfermeira no que for
necessrio;

17. Verificar os sinais vitais aps o parto de 30 em 30 minutos durante a primeira hora
ps nascimento e de 04 em 04 horas nas horas subsequentes, at 24 horas ps parto;
18. Realizar os cuidados de rotina (pesar, medir, administrar vitamina K, administrar a
vacina contra hepatite B e a credeizao) com o recm-nato em momento oportuno,
evitando a retirada do mesmo do contato pele a pele antes da primeira hora de vida;
19. Orientar a purpera quanto ao aleitamento materno, estimulando a amamentao;
atentar para os casos em que tal procedimento contraindicado;
20. Registrar os cuidados em impresso prprio e encaminhar a purpera e seu beb ao
alojamento conjunto, aps a comunicao prvia com o setor de destino.

APNDICE V TRANSPORTE E REGULAO NA OBSTETRCIA

Gestante que apresente algum sinal de alerta ou que no faa parte do perfil de assistncia de
enfermagem obsttrica de risco habitual e que no haja suporte tcnico e especializado no
ambiente para atendimento da parturiente, se faz necessrio acolher a mulher e adotar
medidas para a regulao e transporte da mesma.
Segundo critrios do Score de Malinas*
Score <5: boa margem de tempo: Meios
Prprios ou Ambulncia de simples
remoo
Score entre 5 e 7: USB

Deciso tcnica

Score >7: Unidade de Suporte Avanado

(USA)
Suporte Bsico de Vida: Normalmente fica
indicado

na

maioria

das

urgncias

obsttricas.

*Score de Malinas
Cotao

Paridade

+3

Durao do TP

<3h

3h a 5h

>6h

<1 min

1 min

>1 min

> 5 min

3 a 5 min

< 3min

No

Recente

>1h

Durao das
contraes
Intervalo entre
as contraes
Perda de
lquidos

Total

Obs. Ateno: com um mesmo score as multparas parem mais rapidamente, levar em conta o
prazo de chegada at a unidade de referncia.

Se um toque vaginal for realizado no local, esta tabela permite avaliar o tempo para o parto e
seu transporte com mais confiana:
Dilatao

1 parto

2 partos

Multpara

5 cm

4h

3h

1h 30 min

7 cm

2h

1h

30 min

9 cm

1h

30 min

A qualquer minuto

Completa

Parto

Parto

Parto

Tempo < 1hora: parto no local

Tempo > 1 hora: transporte em decbito lateral esquerdo, O2, SG 10%.
Transporte: Unidade de Suporte Bsico (USB) - Normalmente fica indicado na maioria das
urgncias obsttricas.
Indicar Unidade Avanada de Sade (USA) ou UTI Mvel nos seguintes casos:

TP prematuro avanado (possibilidade de haver necessidade de atendimento e

procedimentos ao RN)

Perdas sanguneas acentuadas (necessidade de condutas mdicas para evitar o choque)

DHEG severa (risco de convulses e eclampsia materna)

Risco de ruptura uterina (choque hipovolmico)

DPP (s vezes se faz necessrio romper bolsa, pois o hemo-hidrmnio aumenta a

presso intra-uterina, aumentando o descolamento, favorecendo o bito fetal)

APNDICE VI TRNSPORTE E REGULAO DE RN

Indicaes para transferncia:

Prematuridade, com idade gestacional menor que 32 a 34 semanas e/ou peso de
nascimento inferior a 1.500 gramas;
Problemas respiratrios com uso de frao inspirada de oxignio superior a 40 60%
ou de presso positiva contnua em vias areas ou de ventilao mecnica;
Anomalias congnitas;
Convulses neonatais;
Doenas que necessitam de interveno cirrgica
Hemorragias e coagulopatias;
Hiperbilirubinemia com indicao de exsanguneo-transfuso;
Asfixia com comprometimento multissistmico;
Recm-nascido com cianose ou hipoxemia persistente;
Sepse ou choque sptico;
Hipoglicemia persistente.
Para que o transporte acontea com segurana, so necessrios:
1. Certificar-se que o contato entre o mdico plantonista da unidade de origem informou
sobre o quadro clnico do paciente, resultado de exames e prescries;
2. A famlia deve ser informada do motivo da transferncia, e os riscos da mesma, alm
de dar autorizao por escrito para a realizao da transferncia;
3. A equipe de transporte deve ser composta por mdico de preferncia pediatra ou
neonatologista ou por enfermeira que tenha conhecimento e prtica em cuidados com
RN, alm de um tcnico de enfermagem;
4. Equipamentos para o transporte:
Incubadora de transporte: transparente, de dupla parede, bateria e fonte de luz;
Cilindros de oxignio recarregveis (pelo menos dois);
Balo auto inflvel com reservatrio e mscaras ou respirador neonatal;
Monitor cardaco e/ou oxmetro de pulso com bateria;

 Material para intubao, venclise e drenagem torcica;

Termmetro, estetoscpio, fitas para o controle da glicemia capilar;
Bomba perfusora.
5. Medicamentos para a estabilizao clnica pr-transporte e para o transporte
propriamente dito do recm-nascido:
Para o aporte hidroeletroltico: soro fisiolgico e glicosado a 5 e 10%, glicose a
50%, cloreto de potssio a 10%, cloreto de sdio a 20%, gluconato de clcio a
10% e gua destilada.
Para a reanimao: adrenalina (1/10.000).
Drogas de efeito cardiovascular: dobutamina, dopamina, furosemida.
Drogas de efeito neurolgico: morfina ou fentanil, midazolan, fenobarbital
sdico e difenil-hidantona.
Antibiticos: penicilina e aminoglicosdeo.
Diversos: aminofilina, dexametasona, pancurnio, vitamina K, heparina e
lidocana 0,5%.

Para que o transporte do RN seja seguro, preciso que ele esteja estvel clinicamente.
O RN deve estar normotrmico realizar contato pele a pele com a genitora, utilizar
campos aquecidos, saco plstico poroso, incubadora;
O RN deve ter vias areas prvias e apresentar boa oxigenao;
Manter acesso venoso se possvel dois. A veia umbilical pode ser utilizada;
importante que o RN esteja normoglicmico. Deve-se monitorar a glicemia capilar.
Se necessrio, instalar soro de manuteno antes do transporte para manter as
necessidades hdricas do recm-nascido e oferecer boa infuso de glicose;
A estabilizao hemodinmica realizada por meio de avaliao da perfuso cutnea,
frequncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio e balano hdrico (se necessrio);
Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e a administrao imediata de
antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte.

Outros cuidados importantes para o transporte:

Se o RN tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deixa-la aberta;

 Se o RN tem alguma patologia como exposio de vsceras ou mielomeningocele,

envolve-lo em saco plstico transparente;
Se o RN tem uma fratura ou trauma, imobilizar o local afetado.

ANEXO

ANEXO: Quadro de Tecnologias de Cuidado No- Invasivas de Enfermagem Obsttrica

(Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obsttrica da Secretaria Municipal
SMS/RJ - 2013)

TECNOLOGIA

INDICAO

FUNDAMENTAO

Movimentos
respiratrios

Auxiliar
centralizao
mulher.

na Ativa os receptores corticofugais promovento uma ao condicionada:

da contrao-respirao.

Deambulao

Ativar o trabalho A mulher deve escolher a posio que preferir durante o trabalho de parto,
de parto;
embora a necessidade de estimular o parto com ocitocina menor em
mulheres que deambulam durante o trabalho de parto, em comparao
Descida e rotao
com aquelas que permanecem no leito. Durante a contrao as paredes
fetal.
uterinas encurtam-se e impulsionam o feto para baixo. Os ligamentos
redondos que tambm contraem junto com a contrao uterina tracionam
o fundo uterino para diante, colocando o eixo longitudinal da matriz no
eixo da escavao plvica e para baixo, aproximando o fundo da pelve.
Por esse motivo, durante a contrao uterina, a melhor posio para a
mulher a vertical, com o corpo inclinado para diante. (Balaskas, 1991).
Estudos apontam que reduz a durao do TP em aproximadamente 01h,
diminuem a necessidade de interveno no TP, no mostrou efeitos
negativos sobre a me e o bem-estar dos bebs. (Lawrence A et al, 2009).

Bola Suia

Massagem
perineal;

Alongar e fortalecer a musculatura perineal, aliviar tenses, ativar a

circulao sangunea e desfazer pontos de tenso, trabalha cintura plvica
e movimenta todos os msculos.

Descida e rotao
do feto.
Ativa o trabalho de parto, por possuir uma base de sustentao instvel, a
gravidade atua sobre o corpo, isso requer um contrapeso, recrutando os
msculos mais profundos at que alcance uma estabilizao necessria
para mant-lo equilibrado sobre a bola sua, com a busca do equilbrio
sobre a bola a mulher desfoca da sensao da dor da contrao. Com o uso
da bola, mantm-se uma postura de sustentao estvel e d ao corpo
flexibilidade (Craig, 2004).
Bamboleio

Descida e rotao Quando a mulher deixa-se guiar pelo seu instinto, procura movimentardo feto;
se, seguindo o ritmo das contraes, movendo a pelve para frente e para
traz, de um lado para o outro ou em movimentos circulares. Estes
Deslocamento do
movimentos servem para facilitar o encaixe, a descida e a rotao do feto,
beb dentro da
no canal de parto (Balaskas, 1991). Para Odent (2000), quando a mulher
pelve;
usa o crtex primitivo, esses movimentos afloram com mais intensidade.
Ativar o trabalho
de parto;
Liberao
endorfinas.

de

Rebozo

Ativar o trabalho Movimenta o feto na pelve, auxiliando no movimento de rotao e

de parto;
retificao do assinclitismo persistente.
Correo
de
posies
posteriores
ou
direita
persistentes
e
assinclitismos.

Genupeitoral

Posies
posteriores
direita
persistentes;

Diminui a fora da gravidade, amplia os dimetros da pelve, facilitando a

ou rotao e diminuindo a presso sobre o colo uterino.

Edema de colo.
Ccoras
sustentado

Descida e rotao Aumenta dimetros da pelve em 25%de acordo com Gardosi (2000),
do feto;
amplia a sada da bacia; Possibilita a ao da gravidade; Pode aliviar a dor
nas costas; Facilita a rotao e a descida; Necessita de menos esforos
Assinclitismo
expulsivos; Vantagens mecnicas- o tronco empurra o fundo uterino;
persistente;
aumenta a presso no perneo; Aumenta a sensao de bem estar, por se
Hipossistolia.
sentir amparada por algum e na posio suspensa, os membros inferiores
so menos comprimidos, favorecendo a circulao venosa
(GERMAIN,2005).

Banco/ vaso

Descida e rotao Aumenta dimetros da pelve em 25% de acordo com Gardosi (2000).
do feto;
Pode relaxar o perneo para puxos mais eficazes.
Assinclitismo
Boa posio para descansar.
persistente;
Vantagem pela fora da gravidade.
Distcia
emocional.

Ambiente
acolhedor

Ansiedade
insegurana;

e Ativa o crtex primitivo; Libera ocitocina e endorfinas e aumenta a

segurana da mulher e famlia

Distcia
emocional;
Diminuir tenso e
medo e sensao
de dor.
Massagem

Alimentao
lquidos

Acelera trabalho Ativa o crtex primitivo; Libera ocitocina e endorfinas, ativa os

de parto;
mecanorreceptores atuando no portal da dor, libera os msculos
tensionados e permite troca de calor.
Distcia
emocional.
/ Desejo da mulher

Produz energia, hidratao e fornece glicose ao feto.

Banho de imerso Medo, ansiedade

ou chuveiro
Diminuir
sensao de dor
excessiva;

Odent (2000) fala sobre o efeito misterioso da gua sobre as travas

neocorticais, removendo-as. Estas travas so ativadas em qualquer
situao na qual so liberados altos nveis de adrenalina como medo,
stress, entre outros.

As duchas quentes tm efeito calmante, aliviam dores e nevralgias. de

Acelera trabalho
consenso que a melhor hora para se entrar na gua quando se atinge a
de parto;
metade do trabalho de parto, ou seja, com a dilatao de 5 cm e contraes
Distcia
mais intensas. Ao entrar na gua, a mulher se descobre capaz de renderemocional.
se s necessidades instintivas e primitivas do seu corpo. A maioria das
mulheres diz que a percepo da dor se altera (portal da dor) e se torna
mais fcil aceitar a intensidade das contraes. (Balaskas,1991; Odent
,1982; Earnig,1996).
Crioterapia

Reduz
edema: Diminuio do fluxo sanguneo local; lentificao da transmisso de
colo, perneo e impulsos dos neurnios aferentes levando a diminuio das sensaes
vulva.
(dormncia), diminuio da temperatura na pele e msculo (Effective
Care in Pregnancy and Childbirth ,Enkin M, Kierse M, eds. Oxford
University Press:Oxford, 1989).
O saco de gelo deve ser aplicado por perodos de 15 a 20 minutos e vrias
vezes ao dia (3 em 3 horas, por exemplo), de acordo com a necessidade e
extenso da rea edemaciada.

Puxo lateral

Distcia
emocional

Quando a mulher trava a sada do beb, por medo do nascimento. Solicitar

que empurre o p, estando na posio lateral, enquanto o profissional faz
presso ao contrrio. Isto permite que ela empurre o feto pelo canal do
parto.

Ampliao
do Assinclitismo
Amplia os dimetros da pelve, com a presso sobre a crista ilaca no
dimetro
da persistente;
momento da contrao. Aumentar a mobilidade entre os ossos da pelve.
cintura plvica
Perodo plvico
prolongado
Presena
de
bossa/moldagem
excessiva do polo
ceflico
Decbito lateral Assinclitismo
Amplia os dimetros da pelve e facilita a passagem do plo ceflico.
com as pernas persistente;
Diminui a sensao dolorosa. Permite a proteo perineal.
flexionadas
Perodo plvico
prolongado;
Presena
de
bossa/moldagem
excessiva do polo
ceflico.
Proteo perineal
Evitar
laceraes.

Alongamento perneo; massagem com leo vegetal no perneo, no

indicar o puxo voluntrio; proteo com compressas para evitar o
as
desprendimento abrupto do polo ceflico.

Banqueta meia lua

Amplia os dimetros da pelve e facilita a passagem do polo ceflico,

diminui a sensao dolorosa, permite a sensao de controle da mulher
Auxiliar
na
com seu processo de parturio. No deve ser estimulado antes de
descida e rotao
dilatao avanada por risco de edema no colo.
do feto.

Cavalinho (assento Auxilia rotao e

ativo)
descida do feto;
reduz edema de
colo;
Assinclitismo
persistente.

Aromaterapia

Estimular
produo
substncias
relaxantes,
estimulantes
sedativas.

Amplia os dimetros da pelve, libera o sacro e cccix; Auxilia a rotao

do beb na posio occipito posteriores (OP); descompresso do colo pelo
polo ceflico durante as contraes.
Diminui a sensao dolorosa.

Utiliza os princpios ativos dos leos essenciais no trabalho de parto,

de vislumbrando a aromaterapia como cincia.

POSIES PARA O PERODO EXPULSIVO

TECNOLOGIA

1-Verticalizada

INDICAO

Metrossstoles
esparsas.

FUNDAMENTAO
Possibilita massagens nas costas; Propicia a ao da gravidade; Melhor
oxigenao do feto.
Potencializa a ao da gravidade na descida do feto; Encurta o ngulo de
descida e amplia os dimetros da pelve em 25%; Libera o sacro e cccix;
Promove contraes menos dolorosas e mais eficazes; Feto alinhado com
o eixo da pelve.
Pode aumentar a necessidade do puxo no 2 estgio.

2-Semi-vertical

3-Lateral

Desejo
Mulher

da O mesmo que a verticalizada, porm libera menos o sacro e cccix;

Possibilita exames vaginais.

Posio muito favorvel para descansar; Reduz a presso nos grandes

vasos; Possibilita maior aporte sanguneo e de oxignio para o feto;
2
estagio
permite o movimento do sacro no 2 estgio; Favorece a progresso do
acelerado
feto sem traumas; til para reduzir um 2 estgio muito acelerado;
favorece a proteo perineal, evitando as laceraes, pois facilita a
moldagem da cabea ao perneo; Alivia a presso nas hemorridas.

4-Ccoras

5-Quatro apoios

Pode aliviar a dor nas costas; Possibilita a ao da gravidade; Amplia a

sada da bacia; Necessita de menos esforos expulsivos; Facilita a rotao
Dificuldade na
e a descida; Vantagens mecnicas- o tronco empurra o fundo uterino;
descida do feto.
Aumenta a sensao de bem estar, por se sentir amparada.

Queixa de dor Alivia a dor nas costas; Auxilia a rotao do beb na posio occipto
lombar;
posteriores (OP); Permite balanar a pelve e movimentos corporais;
Permite exames vaginais; Alivia a presso nas hemorroidas; Facilita o
Posies
desprendimento das espduas.
posteriores
persistentes;
Distocia
ombro.

6-De p

de

Dinmica
Vantagem da ao da gravidade durante e entre as contraes; Contraes
uterina irregular; menos dolorosas e mais eficazes; Alinhamento do feto com o eixo da
pelve
Queixa intensa
de
dor
nas Pode aumentar a sensao de puxo no 2 estgio
contraes.
Na posio de p, o peso da mulher repousa sobre as duas cabeas do
fmur, permitindo que a presso no acetbulo provoque aumento de 01
cm do dimetro transverso da sada da pelve.

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO

TECNOLOGIA

FUNDAMENTAO

Ambiente na penumbra

Segundo Odent (2004), o ambiente em penumbra respeita a fisiologia do

recem-nascido (RN). Segundo o Manual de Neonatalogia (2001), a penumbra
pode contribuir para a eficcia na amamentao do RN na primeira hora de
vida, por estar relacionada a maior privacidade,tranquilidade,
estabelecimento do vnculo e consequentemente diminuio de tempo entre
as mamadas e ao ganho de peso no perodo ps-natal (Saraiva, 2004).

Respeito ao perodo sensvel

A existncia de um perodo sensvel, imediatamente aps o parto, foi

evidenciada em estudo de Gaspareto e Bussat (1994) e durante esta fase, um
contato intenso e ininterrupto da me com o seu beb proporcionam a
receptividade mais precoce da me e sua adaptao, dando prosseguimento
ao vnculo que comeou a ser estabelecido j na vida intra-uterina. Outros
benefcios deste contato inicial incluem o fato de a amamentao ocorrer
mais cedo e o estreitamento da atrao emocional.

Avaliao da vitalidade do RN

Segundo o Documento Cientfico do Programa de Reanimao Neonatal da

Sociedade Brasileira de Pediatria (2013), se, ao nascimento, o recm-nascido
de termo (idade gestacional 37-41 semanas), est respirando ou chorando,
com tnus muscular em flexo, ele apresenta boa vitalidade e no necessita
de qualquer manobra de reanimao. Trs metanlises, que incluram estudos
com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo
umbilical benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6
meses. Com base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel
e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado no nvel da placenta por um
a trs minutos, antes do clampeamento do cordo umbilical.
O contato pele a pele com a me imediatamente aps o nascimento, em
temperatura ambiente de 26C, reduz o risco de hipotermia em recmnascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos praquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao. A Organizao
Mundial de Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na
primeira hora de vida, pois se associa a um maior perodo de amamentao,
melhor interao me-beb e menor risco de hemorragia materna.

Contato pele a pele

Touca

Clampeamento oportuno/tardio

Os bebs interagem mais com suas mes, ficam mais aquecidos e choram
menos, quando colocados no colo da me; so mais amamentados e
amamentaram por mais tempo, quando tiveram contato pele a pele precoce;
possivelmente tiveram mais chances de ter um bom relacionamento inicial
com suas mes, mas isso foi difcil de medir (Moore ER, Anderson GC,
Bergman N, 2007).
A colocao da touca no RN, logo aps o desprendimento do plo ceflico,
ainda no canal de parto, evita a perda de calor atrves no couro cabeludo,
diminuindo os riscos de hipotermia do recm-nascido (Manual Merck, 2009).
Clampeamento oportuno do cordo aumenta a mdia neonatal do hematcrito
venoso dentro de uma faixa fisiolgica; Nem diferenas significativas nem
efeitos nocivos foram observados entre os grupos; Alm disso, esta
interveno parece reduzir a taxa de anemia neonatal; Esta prtica tem se
mostrada segura e deve ser implementada para aumentar o armazenamento de
ferro neonatal ao nascimento (Cernadas JM, 2006).

Estimulo a amamentao na 1 A amamentao exclusiva durante os 06 primeiros meses de vida, seguida do

hora de vida
aleitamento materno continuado dos 6 aos 11 meses de idade, foi a interveno
isolada mais efetiva para prevenir mortalidade infantil, estimando que ela
previna 13% de todas as mortes em menores de cinco anos (Chaparro CM,
Lutter C, 2007).