Dosi%icacin

en
pacientes obesos
Ph.D Karin J. Vera Lpez

Cuando se considera un
paciente
obeso?
Acumulacin de grasa en el cuerpo, anmala o excesiva, que
presenta un riesgo para la salud.

La principal causa siolgica es un desequilibrio energ=co
entre las caloras consumidas y las gastadas, y entre los
factores que contribuyen se pueden enumerar condiciones:
Sociales
Econmicas
Culturales
Gen4cas.

Cuando se considera un paciente

obeso?
La OMS recomienda que se valore el sobrepeso y la obesidad segn el IMC. Este descriptor se
calcula dividiendo el peso corporal total (kg) por la altura (m2)

Dosi%icacin en pacientes obesos

La dosicacin inapropiada respecto al peso
y la funcin renal es responsable del 42% de
todos los efectos adversos registrados

Dosi%icacin en pacientes obesos

Los medicamentos son dosicados de acuerdo a tres variables:

Por peso
Asume que la PK se incrementa
Por rea de supercie corporal
Por dosis ajustada

en proporcin
corporal

al tamao

Por niveles sanguneos se

asume que no incrementa por
tamao corporal

Descriptores de peso y medida corporal

ndice de masa corporal
(IMC)

IMC = PT (kg)/ altura (m)2

Super9cie corporal (SC)

SC = PT (kg)0,425 altura (cm)0,725 0,007184.

Frmula simplicada (frmula de Mosteller):
SC = [PT (kg) altura (cm)/3600]

Peso ideal (PI)

Frmula de Devine:
Hombres: PI (kg) = 49,9 + 0,89 [altura (cm) 152,4]
Mujeres: PI (kg) = 45,4 + 0,89 [altura (cm) 152,4]

Peso ajustado (PA)

PA = F (PT PI) + PI
El PA aade al PI una fraccin de la diferencia entre el PT y el PI, y le aplica un
factor de correccin (F) que representa el porcentaje del exceso de peso en que se
es=ma que se distribuye el frmaco y que vara segn el frmaco (normalmente
entre 0,25 y 0,4).

Peso magro (PM)

Hombres: PM (kg) = 1,10 PT 0,0128 IMC PT

Mujeres: PM (kg) = 1,07 PT 0,0148 IMC PT

Peso normal predicho

(PNP)

Hombres: PNP (kg) = 1,57 PT 0,0183 IMC PT 10,5

Mujeres: PNP (kg) = 1,75 PT 0,0242 IMC PT 12,6

La dosicacin de frmacos con diferentes variables con lleva a:

exposicin incrementada a los frmacos (dosicacin basada en peso) o
disminucin de la exposicin del frmaco (dosicacin basada en SC).

Los descriptores alterna4vos como el PI, PA, PM se consideran que sirven para prevenir la sobreexposicin
a los frmacos.

Peso ajustado (PA)

PA = F (PT PI) + PI

Valor intermedio entre el peso real y el ideal, que considera que

el exceso de peso de un paciente obeso no se debe nicamente
al tejido liplo.

Se u=liza para calcular las dosis para los enfermos con obesidad
leve o moderada, especialmente las de los frmacos para los
cuales disponemos de estudios que nos indican cual es la frmula
de peso ideal que da resultados ms adecuados (p. ej.
a m i n o g l i c s i d o s ) .
hlp://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/pbwdosicacion.htm

Limitaciones del uso del PI:
Carencia de estudios para muchos frmacos.
No esta validado en la poblacin peditrica.

Cmo afecta la obesidad a la

farmacocintica?
La obesidad implica una serie de cambios siolgicos que afectan
principalmente:

La distribucin,
La unin a protenas plasm=cas (UPP)
La eliminacin del frmaco.
Los pacientes obesos pueden presentar:

Volumen sanguneo incrementado

Disminucin de la ac=vidad pulmonar
Menos perfusin =sular
Cambios en las ac=vidades renal y hep=ca.

Dosi<icacin en pacientes obesos

Los principales grupos farmacolgicos que pueden estar
afectados son:

An=microbianos.
An=coagulantes.
Citost=cos.
An=epilp=cos.
Anestsicos y sedantes.
Frmacos u=lizados para tratar el sistema cardiovascular.

DISTRIBUCIN
La modicacin de la distribucin de un frmaco depende de
sus propiedades sicoqumicas (principalmente del carcter
liplo).
De forma general, el Vd de:

frmacos liplos, aumenta su Vd se correlaciona con el peso

corporal total (PT)
frmaco hidrlo generalmente no cambia su Vd, se
correlaciona mejor con el peso magro (PM) del paciente

UPP
No est claramente establecido.
La obesidad no afecta signica=vamente la unin a la
albmina, pero el aumento del colesterol y de los triglicridos
puede interferir en la UPP y aumentar la concentracin de
frmaco libre.
Ligero incremento de 1- glicoprotena, puede aumentar la
UPP.

ELIMINACIN
Tanto en el metabolismo hep=co como en la depuracin renal se
pueden observar cambios en ambos sen=dos:

Aumentos (por incremento de la

medida y peso de los rganos y de los
ujos sanguneos)
Disminuciones (si hay enfermedades
concomitantes)

Dosi<icacin en pacientes obesos

El hgado de pacientes obesos presenta inltracin de grasa,
que altera la ac=vidad metablica del hgado. Es dircil medir
el metabolismo hep=co de un frmaco en humanos, por lo
que no se conoce bien la depuracin de estos.

La depuracin del citocromo P450 (CYP) 3A4 es menor en los

pacientes obesos comparado con aquellos sin obesidad.

Dosi<icacin en pacientes obesos

Los principios farmacocin=cos y evaluacin de la difusin de un frmaco
en la masa magra y grasa, por medio del calculo del Vd y Vd/Kg de peso
corporal proveen guas bsicas para individualizar las dosis de los
frmacos, la dosis de impregnacin esta basada en el VD.
La dosis de impregnacin deber estar basada en el PI cuando el Vd/kg
de peso corporal total indique que la distribucin de un frmaco esta
restringida a tej. magros.
Para frmacos distribuidos principalmente en la masa magra y
parcialmente en tej. grasos, el calculo de la dosis de impregnacin,
deber llevarse a cabo con el PI mas un % del PI
La dosis de impregnacin de frmacos igualmente distribuidos en tejido
magro y graso o marcadamente distribuidos en tej. Graso deber ser
calculada en base al peso corporal total

ANTIBITICOS
Existe una dosicacin inadecuada de an=microbianos con
predominio en la sub-dosicacin.
Ej. Terapia de erradicacin de H. pylori dando una dosis estndar esta asociada con el IMC. Los
pacientes con un IMC normal =enen una probabilidad signica=vamente mayor de responder al lo
comparado con los de sobrepeso u obesos

La obesidad se asocia con hiperltracin glomerular por lo

que la depuracin de an=bi=cos puede estar aumentada.
Solo algunos an=bi=cos (ej. Aminoglucosidos, vancomicina,
daptomicina y linezolid) han sido estudiados de forma
sustancial en la poblacin obesa.

ANTIBITICOS

ANTIBITICOS

ANTIBITICOS

ANTIBITICOS

ANTINEOPLSICOS
Alteracin en la PK de quimioterapu=cos en pacientes obesos
en cuanto a la va media , VD, ABC y CLt (isofosfamida,
doxorubicina, ciclofosfamida, busulfan y carbopla=no).

Ej.:
Prolongacin de T1/2 y aumento de Vd, mas que incremento en el CL,
sugieren que la isofosfamida se distribuye en tej. Adiposo.
ABC de la doxorubicina es mayor y no se encontr diferencia en el ABC del
metabolito doxorubucinol, debido al retraso en T1/2 de la doxorubicina.
En mujeres obesas con cncer, el CLT de la adriamicina y la ciclofosfamida
disminuye en comparacin con mujeres con peso normal.

ANTINEOPLSICOS

ANTINEOPLSICOS
Para la dosicacin de cispla=no, paclitaxel y troxacitabina se
recomienda usar el peso corporal actual.
Para el Docetaxel se recomienda usar la masa corporal magra.
Se requieren estudios prospec=vos para determinar la dosis
op=ma en pacientes obesos

ANALGSICOS
Los AINES presentan una unin elevada a protenas
plasm=cas y buena distribucin pH dependiente y gran
liposolubilidad, (aumento de VD).
La obesidad se asocia con alta incidencia de enf. hep=cas que
tambin afecta la disposicin de los AINES.
Comorbidades como IC, IR, Hep=ca, diabetes, hipertensin,
se asocia con RAMs

ANALGSICOS
Factores para RAMs en obesos, es el uso de aspirina, el de
otros AINEs, la coadministracin con cor=coides o
an=coagulantes, el incremento de la edad, el antecedente de
ulcera, de dispepsia y helicobacter pylori.
El uso ru=nario de dosicacin de analgsicos en base al peso
actual puede resultar en sobredosicacin e incremento de
riesgo de RAMs, se sugiere dosicar con peso Ideal
No hay estudios en pacientes peditricos.

ANESTSICOS
El calculo es dircil.
En general suelen requerir dosis mayores para alcanzar el
mismo pico de conc. plasm=ca que un paciente no obeso.
La dosis se calcula con el peso corporal total, puede resultar
en sobredosis, en tanto con PI en subterapia.
Se han u=lizado otras formas de dosicacin tales como el
rea supercial corporal, el ndice de masa corporal y el peso
de masa magra.

El avance de la dosicacin de frmacos en

pacientes con obesidad requiere de
colaboracin entre expertos en composicin
corporal (mdicos nutrilogos) y los
inves=gadores de frmacos. Los clnicos deben
mantener vigilancia estrecha de RAMs
secundarias a dosicacin de medicamentos en
el paciente obeso.