Vol.9,n.1,pp.

73-77 (Dez 2014 - Fev 2015)

Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

ANTICONCEPCIONAL ORAL ASSOCIADO AO RISCO DE

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
ORAL CONTRACEPTIVE THAT IS ASSOCIATED WITH THE RISK OF DEEP VEIN
THROMBOSIS
FABIANA TAVARES PADOVAN1, GEYSE FREITAS2
1. Acadmica do Curso de Farmcia da Faculdade Ing Uning; 2. Docente do Curso de Farmcia Generalista da Faculdade Ing- Uning.
* Avenida XV de Novembro,192, Centro, Maring, Paran, Brasil. CEP:87013-230. geyse76@gmail.com.
Recebido em 14/09/2014. Aceito para publicao em 20/09/2014

RESUMO

1. INTRODUO

A Trombose venosa profunda um diagnstico clinico grave,

que se caracteriza pela formao de trombos dentro de veias
profundas. Sendo a parte patolgica da hemostasia normal,
ocorre formao de um cogulo sanguneo dentro de vasos
intactos, esse efeito est ligado diretamente a turbulncia sangunea, leses no endotlio e estados de hipercoagulabilidade.
Dentro do estado de hipercoagulabilidade se registra o uso de
contraceptivos orais como uma das causas que pode vir a induzir o desenvolvimento de um estado trombtico. As plulas
de anticoncepcionais so oriundas de derivados de progesterona, que so conhecidas como estrgenos e progestgenos.
Nos progestgenos se encontra em sua diviso a classe dos
sintticos que possuem mudanas estruturais que podem provocar diferenas na atividade de cada um, podendo escalar os
hormnios com menor ou maior efeito andrognico, buscando
uma mimetizao em usurios que possuem uma predisposio
para desenvolver um quadro de trombose.

A Trombose venosa a formao de trombos (cogulos) no sistema nervoso superficial ou profundo, provocando ocluso total ou parcial da veia. Os trombos
formam-se espontaneamente ou como resultado de leso
parietal traumtica ou inflamatria. Aplica a denominao de Trombose Venosa Profunda (TVP) quando os
trombos atingem o sistema venoso profundo e trombo
flebite superficial quando as veias superficiais so acometidas1.
Segundo MAFFEI2 a trombose venosa profunda
uma entidade clinica grave, caracterizada pela formao
de trombos dentro de veias profundas, mais comum em
membros inferiores (80 a 95% dos casos).
Embora a TVP ocorra com frequncia em pacientes
sem qualquer antecedente ou predisposio, sua incidncia maior em algumas situaes, por decorrncia do
estado de hipercoagulabilidade, diminuio de atividade
fibrinoltica e imobilidade, pacientes submetidos a traumas, doenas malignas, idade avanada, falncia cardaca, imobilizao prolongada, obesidade, varizes, uso de
hormnios femininos, que favorecem a ocorrncia de
trombose3.
Todos os anticoncepcionais orais e tambm outros
mtodos que liberam hormnio, tem como um de seus
efeitos colaterais uma chance maior de desenvolver a
TVP, isso porque esses medicamentos trazem em sua
formulao hormnios, como o estrgeno e a progesterona, que podem afetar a coagulao sangunea4.
O risco TVP quando associada a um anticoncepcional oral proporcional dosagem de estrgenos. As plulas anticoncepcionais atuais apresentam nveis de estrgeno menor do que as antigas1.
Vrios estudos epidemiolgicos demonstram uma
associao entre o uso de contraceptivos orais combinados (COC) e o aumento de risco para trombose venosa e

PALAVRAS-CHAVE: Trombose, anticoncepcionais, progestagnios, risco, estrognio.

ABSTRACT
Deep vein thrombosis is a clinical diagnosis serious, which is characterized by the formation of thrombus in deep veins. Being a part
of normal hemostasis, pathological occurs to the formation of a
blood clot within vessels intact, that effect this connected directly to
blood, turbulence injuries in the endothelium and hypercoagulable
States. Within the State of hypercoagulability register the use of oral
contraceptives as one of the causes that might induce the development of thrombotic State. The contraceptive pills are from derived from progesterone, that are known as estrogens and progestagens. At the progestogens lies in its synthetic class division that
have structural changes that may cause differences in the activity of
each one, and can climb the hormones with smaller or larger androgenic effect, seeking a masquerading in users who have a predisposition to develop a framework of thrombosis.

KEYWORDS: Thrombosis, contraception, progestogens, risk,

estrogens.

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arterial5. A associao de um estrognio (em geral,

etinilestradiol) e um progestagnio; ou em apresentaes
de progestagnio isolado sem o componente estrognico,
agem bloqueando a ovulao, na inibio de secreo
dos hormnios folculo-estimulante e luteinizante; espessam o muco cervical dificultando a passagem dos
espermatozides, tornam o endomtrio no receptivo
implantao e alteram a secreo e peristalse das trompas uterinas. Os efeitos dos hormnios sexuais femininos
sobre o sistema cardiovascular vm sendo tema de numerosos interesses cientficos, devido os vasos sanguneos serem alvo dos efeitos desses hormnios, uma vez
que existem receptores de estrognio e progesterona em
todas as camadas que constituem os vasos sanguneos6.
O objetivo dessa reviso bibliogrfica foi evidenciar
e discutir criticamente o uso de classes de anticoncepcionais orais, correlacionando os aos quadros de Trombose Venosa.

2. MATERIAL E MTODOS
A pesquisa foi realizada atravs de reviso bibliogrfica com artigos nacionais e internacionais obtidos das
bases de dados PUBMED (US National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e SCIELO (Scientific Eletronic Library), com o intuito de realizar uma analise
critica sobre a relao de estados de Trombose Venosa
Profunda com o uso de Anticoncepcionais Orais.

3. DESENVOLVIMENTO
A Trombose Venosa Profunda (TVP) um diagnstico clinico grave, que se caracteriza pela formao de
trombos dentro de veias profundas, principalmente em
membros inferiores (80 a 95% dos casos)2.
Segundo Robbins & Cotran7 trombose a parte patolgica da hemostasia normal, que envolve a formao
de um cogulo sanguneo (trombo) dentro de vasos intactos, sendo que hemostasia normal um processo bastante regulado que mantm o sangue em estado lquido
nos vasos normais e que tambm pode acarretar a formao de um tampo hemosttico onde pode incidir uma
leso vascular. Esto diretamente ligadas a xtase ou
turbulncia sangunea, as leses no endotlio e os estados de hipercoagulabilidade e estes so denominados
como Trade de Virchow.
As leses endoteliais esto envolvidas na formao
de trombos no corao ou na circulao arterial, onde
normalmente as taxas do fluxo podem de outro modo
impedir a coagulao por prevenir a adeso plaquetria e
diluir os fatores de coagulao ativados. A formao de
trombos dentro de cmaras cardacas sobre as placas
ulceradas nas artrias aterosclerticas ou em locais de
leso vascular inflamatria ou traumtica (vasculite)
consequncia de uma leso na clula endotelial, de forBJSCR

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ma evidente a perda fsica do endotlio podendo levar a

exposio da matriz extracelular (MEC) subendotelial,
adeso das plaquetas, liberao de fator tecidual, e a
depleo local de prostaglandinas (PGI) e ativadores de
plasminognio. Assim as clulas endoteliais disfuncionais podem produzir fatores pr-coagulantes (p.ex. molculas de adeso plaquetria, fator tecidual e PAI) ou
podem sintetizar uma menor quantidade de efeitos anticoagulantes (p.ex., trombomodulina, PGI e t-PA).
Nas alteraes de Fluxo Sanguneo Normal, a turbulncia contribui para a trombose arterial e cardaca por
causar leso ou disfuno endotelial, assim como pela
formao de bolses contracorrentes e locais de estase. A
estase o fator principal no desenvolvimento de um
trombo venoso. O fluxo sanguneo normal laminar,
com as plaquetas (e outros elementos das clulas sanguneas) fluindo centralmente no lmen do vaso, separado do endotlio por uma camada de plasma de movimento lento. A turbulncia e a estase contribuem para as
tromboses em vrias condies clnicas, as placas aterosclerticas ulceradas no somente expem a MEC
subendotelial, mas tambm causam turbulncia. O infarto agudo do miocrdio resulta em reas do miocrdio
no contrctil e algumas vezes em aneurismas cardacos,
ambos esto associados estase e fluxo anormal que
promovem a formao de trombos cardacos murais.
A hipercoagulabilidade conhecida como trombifilia
e contribui com menor frequncia para o estado trombtico. conhecida como qualquer alterao nas vias da
coagulao que predispe trombose, podendo ser divididas em desordens primarias (genticas) como: Mutao no gene do fator V, mutao no gene da Protrombina,
aumento dos nveis do fator VIII, IX, XI ou fibrinognio,
deficincia da antitrombina III, deficincia da protena G,
deficincia da protena S, defeitos na fibrinlise, homocistinria homozigtica e secundaria (adquiridas) como
repouso ou imobilizao prolongado, uso de anticoncepcionais orais, infarto do miocrdio, fibrilao atrial, leso tecidual, cncer, vlvulas cardacas protticas, sndrome nefrnica, tabagismo, anemia de clulas falciformes7.
O uso de contraceptivos orais resulta em um aumento
aproximado de trs vezes o risco de trombose venosa e
de tromboembolismo pulmonar. Esse risco ainda maior
em portadores de mutaes na protrombina e no fator V
de Leiden. O aumento no risco trombtico aparenta ser
consequncia da resposta da fase aguda, com aumento
nas protenas C-reativa e nos fatores de coagulao (fatores VII, IX, X, XII e XIII) e reduo de anticoagulantes (protena S e antitrombina III)7.
Isso ocorre devido a protena C ser anticoagulante
endgeno, que vem depender de vitamina K, ativada
aps a ligao de trombina ao receptor endotelial trombomodulina e inibe a coagulao, acarretando a clivao
dos fatos Va e VIIIa. A protena S potencializa essas re-

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aes, atuando como um cofator enzimtico. Foi verificada que uma deficincia dos anticoagulantes naturais,
protenas C e S, se tornam associadas a um estado de
hipercoagulabilidade e a um risco maior de tromboembolismo venoso. A protena C se origina do cromossomo
2, e a S do cromossomo 3. A carncia dessas protenas
chamada de herana autossmica dominante e a heterozigose dessas protenas podem ocasionar um estado de
hipercoagulabilidade8. Integralmente 50% dos pacientes
com deficincia de protena C ou S podem desenvolver
um estado trombtico at os 26 anos de idade, e 63%
podem apresentar uma recorrncia9.
A Histria da anticoncepo medicamentosa comeou a mais de dois mil anos. A excelente reviso de Himes relata que os primeiros remdios continham arsnico, estricnina e mercrio, causando complicaes txicas,
e eventualmente fatais10.
O interesse pela fisiologia de reproduo humana foi
iniciado nos fins do sculo XVII por de Graaf, com a
demonstrao da existncia de folculos ovarianos, tendo
Knauer sugerido produo hormonal a partir dos referidos folculos11.
O Corpo ativo do corpo lteo foi identificado em
1928 por Corner & Allen, que comprovaram o prolongamento da gestao em coelhas ovariectomizadas pela
injeo de corpo lteo. Esse hormnio, que se mostrou
eficaz para proteger a gestao, foi denominado de progesterona12.
Com os doutores Chang & Rock na Fundao Worcester, Pincus descobriram os estrgenos e progestgenos, derivados da progesterona que mais inibiam a ovulao e deles saiu plula anticoncepcional10.
Os progestgenos so esterides que podem ser sintticos ou naturais. Os progestgenos sintticos camuflam o efeito da progesterona, e so conhecidos como
progestinas13.
Segundo WARE14 progestinas oriundas da progesterona so derivadas da 17-alfa-hidroxiprogesterona (17
-OH-Progesterona) e da 19-Nortestosterona, apresentando as formas acetilada e no-acetilada. Os derivados
da 19-Nortestosterona so subdivididos em estranos (18
carbonos) e gonanos (17 carbonos). A drospirenona um
anlogo da espironolactona.
As progestinas alm de serem subdivididas quanto a
sua origem, tambm o so em geraes. A progestina de
primeira gerao, comercializadas desde a dcada de
1960, so derivadas da testosterona e da progesterona e
foram usadas principalmente em contraceptivos orais
(CO). Por essa razo tinham como objetivo principal
mimetizar o efeito antigonadotrfico da progesterona
natural. As de primeira gerao e derivadas da testosterona so chamadas de estranos. As de segunda gerao,
derivadas da 19-Nortestosterona (gonanas), so representadas pelo norgestrel e levonorgestrel. As gonanas
possuem maior atividade progestagnica que as estranas.
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O levornogestrel a forma ativa do norgestrel. A partir

do levonorgestrel originam-se as chamadas de terceira
gerao que foram criadas com o objetivo de produzir a
progestina ideal, que tivesse os benefcios da progesterona natural sem os efeitos andrognicos indesejveis
das progestinas mais antigas, como acne, reteno hdrica e queda do HDL15. Ainda so encontradas tambm as
de quarta gerao de progestinas que so exemplificadas
pelo dienogest, nestorone, acetato de nomegestrol, trimegestonee drospirenona16.
Inicialmente achava-se que a trombose era resultado
apenas da dose de estrognio utilizado, MAMMEN17,
cita que o Etinilestradiol (EE) capaz de induzir alteraes significativas no sistema de coagulao, culminando com aumento da gerao de trombina, ocorrendo
tambm aumento dos fatores de coagulao e reduo
dos inibidores naturais da coagulao (protena S e antitrombina), produzindo um efeito pr-coagulante leve.
Esses efeitos so bem observados em testes que avaliam
de um modo geral a hemostasia, que mostram resistncia
adquirida protena C e aumento de gerao de trombina. Devido a esses fatores culminou a reduo da dose
de EE dos contraceptivos (de 150mcg para 15-20mcg).
Em 2005 demonstrou que COC contendo progestagnio
de terceira gerao (gestodeno, desogestrel, associavam-se a um risco duas vezes maior de trombose do que
os que continham progestagnios de segunda gerao
(levonorgestrel). Dessa forma o tipo de progestagnio
associado ao estrognio, e no s a dose desse ltimo,
tornou se motivo de estudos sobre o papel dos progestagnios na hemostasia e na determinao da trombose18.
Um estudo melhor conduzido pela Universidade de
Leiden, Holanda, feito para avaliar os diferentes progestagnios e risco para trombose venosa, confirmou associao entre o tipo de progestagnio e risco para trombose, porm evidenciou uma diferena menos pronunciada que previamente descrita entre os diferentes progestagnios. Algumas formulaes, contudo, apresentaram uma amostra pequena para uma concluso definitiva.
Comparado a no usurias de contraceptivos hormonais,
o COC contendo levonorgestrel foi associado a um risco
para trombose venosa quatro vezes maior (OR: 3,6; 95%
IC:2, 9-4,6). O Levonorgestrel foi o progestagnio associado ao menor risco para trombose, seguido do gestodeno (OR:5,6; 95% IC:3,7-8,4); drospirenona (OR>6,3;
95% IC: 2, 9-13,7); acetato de ciproterora (OR:6,8; 95%
IC: 4,7-10); desogestrel (OR:7,3; 95% IC 5,3-10). Assim,
considerando o risco de TVP o levonorgestrel oferece
menor risco, enquanto os demais progestagnios parecem ter riscos semelhantes, superior a associao em
levonorgestrel, provavelmente porque este ltimo mais
andrognico que os demais, uma vez que progestagnicos andrognicos (levonorgestrel) esto associados a
menor resistncia protena C do que os com menor
potncia andrognica (gestodeno e desogestrel) e os anOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

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tiandrognicos (acetato de ciproterona e drospirenona)19

Porm, mesmo com esses dados apresentados no quer
dizer que se deva sempre orientar o uso de levonorgestrel, deve-se conhecer os riscos e os benefcios adicionais de cada progestagnio, para que se faa uma prescrio adequada aos anseios de cada paciente20.
H cerca de 100 milhes de usurias que fazem uso
de contraceptivos hormonais orais no mundo, o conhecimento pela opo menos trombognica acaba se tornando de grande importncia, principalmente em mulheres com outros fatores de risco que possivelmente
podem ser associados a trombose21.
Outro mtodo que acabou sendo utilizado foram os
progestagnicos de forma isolada que afetam de forma
mnima o sistema de coagulao, ocorrendo um aumento
no significativo no risco de trombose, outrora sendo
relatado por usurias de plulas que contm apenas o
progestagnio (PP)22.
Outro estudo mostrou resultados favorveis na hemostasia em usurias das PP (progestagnio), com reduo da resistncia protena C ativada e aumento da
protena S15, com isso no foram registrados efeitos
negativos sobre os parmetros de coagulao e anticoagulao com o uso de PP23.
Normalmente o risco de desenvolver um estado
Trombtico acontece no primeiro ano de uso de contraceptivo hormonal, porm o uso no se torna acumulativo
assim no altera o risco de TVP, no entanto deve se fazer
uma anamnese adequada do paciente quando ocorrer a
troca deste contraceptivo hormonal, porque pode vir a
ser evidenciado o risco de desenvolvimento de um evento trombtico.

4. CONCLUSO
Diante desta pesquisa bibliogrfica foi evidenciado
que a Trombose considerada um diagnstico grave e
que incide em mais de 80% dos casos. uma patologia
da hemostase normal, onde acontece formao de um
cogulo sanguneo dentro de um vaso intacto, este estado ocorre principalmente pela turbulncia sangunea,
leses no endotlio e estados de hipercoagulabilidade
que se caracterizam como Trade de Virchow.
Foi verificado que o uso de anticoncepcionais orais
eleva em at trs vezes mais o risco de um estado trombtico. Esse risco se torna maior em pacientes com algumas mutaes na protrombina e no fator V de Leiden,
com aumento nas protenas C-reativa em fatores de coagulao e na reduo de anticoagulantes.
Na formulao dos contraceptivos orais so encontrados estrgenos e progestgenos que inibem a ovulao. O levonorgestrel fora criado com o objetivo de
produzir a progestina ideal, obtendo benefcios da progesterona natural, sem os efeitos andrognicos indesejveis, no entanto, estudos mostraram que as classes de

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COC contendo progestagnio de terceira gerao como o

gestodeno, desogestrel associam-se a risco duas vezes
maior.
Foi verificado tambm que o levonorgestrel est associado ao menor risco em casos de trombose, devido
ser mais andrognico, enquanto que os demais progestgenios tm riscos semelhantes. Porm necessria
uma anlise do paciente visando os riscos e benefcios
de cada progestagnio.
Analisando os dados obtidos nos artigos foi possvel
verificar que as pacientes apresentam um alto ndice de
desenvolver um quadro trombtico mesmo em concentraes diminudas e isoladas de progestagnio. No entanto, no foram registrados efeitos negativos sobre parmetros de coagulao e anticoagulao. Sugere-se que
mais estudos sejam feitos relacionando anticoncepcionais e trombose, nos medicamentos existentes e nos prximos a serem lanados no mercado farmacutico.

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