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Técnicas Mediterráneo. Santiago, Chile. En Prensa.
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Los embarazos no deseados, los abortos en condiciones de riesgo para la mujer y los
embarazos a edades muy tempranas se presentan con elevada frecuencia en la
actualidad, a pesar de los anticonceptivos modernos y de la disponibilidad de servicios de
planificación familiar. Se estima que hay alrededor de 40 a 60 millones de abortos al año
en el mundo, de los cuales 20 millones se hacen en situaciones de riesgo (WHO, 1995;
Mundigo & Indriso, 1999). La tasa de embarazos en adolescentes fluctúa entre 54 y 236
por 1000 en los países en desarrollo, siendo menor de 20 por 1000 en los países
desarrollados (WHO 1998a).
Estudios recientes en América Latina estiman que la tasa de abortos inducidos fluctúa
entre 21 y 55 por 100 nacidos vivos (Singh & Wulf, 1994). En distintos países
Latinoamericanos, la tasa de fecundidad en adolescentes fluctúa entre 74 y 153 por 1000
mujeres entre 15 y 19 años de edad (Guzmán y col., 2001). En Chile, la tasa de
fecundidad por 1000 mujeres de 15 años de edad ha subido de 13.2 en 1980 a 22.6 en
1998 y, en el mismo período, de 59.0 a 70.7 por mil en mujeres de 17 años (INE, 1999).
En los primeros ensayos clínicos se usaron altas dosis de un estrógeno (Haspels AA.
1976). Posteriormente el uso de un estrógeno se reemplazó por el uso de dosis altas de
anticonceptivos orales combinados, conteniendo etinil-estradiol y levonorgestrel, conocido
hoy como régimen de Yuzpe (Yuspe y col., 1974). El uso de levonorgestrel solo como
anticoncepción de emergencia se propuso por primera vez en América Latina (Kesseru y
col., 1973) y es hoy el método de elección dados los resultados de un estudio realizado
por la OMS en el que se comparó el régimen de Yuzpe con la administración de
levonorgestrel puro (WHO, 1998b).
En los últimos años se han evaluado extensamente los dos métodos hormonales usados
para la anticoncepción de emergencia, el régimen de Yuzpe y el régimen de
levonorgestrel. También se ha difundido información sobre estas alternativas
anticonceptivas, como un medio para combatir los problemas de salud reproductiva ya
descritos. La anticoncepción de emergencia está aprobada por la Organización Mundial
de la Salud, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), y las
agencias reguladoras de la mayoría de los países incluyendo los EEUU (Food and Drug
Administration). En la mayoría de los países, también se incluye la AE en las normas para
la atención de los casos de violación.
Definición de Anticoncepción de Emergencia
Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los días siguientes a una
relación sexual sin protección anticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no
deseado. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular (WHO,
1998a; Consortium for Emergency Contraception, 1996; IPPF, 1997; IPPF, 2000).
Métodos usados
Eficacia Anticonceptiva
Existe una relación significativa entre la eficacia anticonceptiva y el tiempo que transcurre
entre el acto sexual no protegido y la ingestión de las píldoras de AE, disminuyendo la
eficacia paulatinamente a lo largo de las 72 horas recomendadas para su uso. En el
estudio de la OMS, la tasa de embarazos fue 0.5% (2 de 386 mujeres) cuando el método
se usó en las primeras 12 horas después de la relación, y subió a 4.1% (6 de 146
mujeres) cuando se usó entre 61 y 72 horas después de la relación. El retraso en la
ingestión de la primera dosis incrementa el riesgo de embarazo en un 50% cada 12
horas. Por eso se recomienda tomar las píldoras de AE lo antes posible después de la
relación sexual sin protección anticonceptiva. Las píldoras de AE no son efectivas si
existe un embarazo y no alteran su curso.
Mecanismo de acción
La dinámica de este proceso tiene una eficiencia limitada ya que, en las mejores
condiciones, la tasa de fecundación in vivo en la especie humana es sólo 50% (Alvarez y
cols., 1988). Es decir, si 100 mujeres de fertilidad probada tienen relaciones sexuales no
protegidas en el período fértil, en sólo 50 de ellas ocurre la fecundación. Si es así en
condiciones óptimas, es de suponer que en condiciones no óptimas, vale decir cuando el
levonorgestrel está interfiriendo con la migración y función espermática, la tasa de
fecundación está probablemente muy comprometida. La interferencia del levonorgestrel
con la migración espermática sostenida, demostrada por Kesseru, podría reducir o anular
la probabilidad de que ocurra la fecundación, si es que llega a producirse la ovulación.
Efectos sobre el proceso ovulatorio
Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir
con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la
luteinización, lo cual parece depender de la anticipación con que se administra. Su efecto
sobre otros componentes críticos del proceso ovulatorio, como la maduración del oocito y
la expansión del cúmulo, no ha sido evaluado.
Los resultados de estos dos últimos estudios confirman que, cuando no suprime la fase
lutea, el levonorgestrel administrado como anticoncepción de emergencia no interfiere
con el desarrollo progestacional del endometrio. Por lo tanto, estos resultados no dan
ningún apoyo a la hipótesis de que el levonorgestrel altera el endometrio e impide la
implantación. Esto explicaría que no se prevengan entre el 11% y el 40% de los
embarazos que se hubieran producido sin usar este método de anticoncepción de
emergencia. La eficacia es mayor mientras más pronto se use el método después del
coito, como se señaló anteriormente, lo que hace poco probable que este método impida
el embarazo por una acción posterior a la fecundación.
Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar
un embarazo. Cabe destacar que el uso de anticoncepción en caso de violación ha sido
aceptado por importantes teólogos católicos como legítima defensa contra las posibles
consecuencias de una agresión injusta (Palazzini y col., 1961).
Efectos adversos
Las mujeres que utilizan las píldoras de AE pueden sentir náuseas, vómitos, dolor de
cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran
más de 24 horas. Como se muestra en la Tabla 1, el levonorgestrel produce
considerablemente menos molestias que el régimen de Yuzpe (WHO, 1998b). Las
mujeres también pueden presentar un sangrado o goteo irregular.
En América Latina, en general, hay una actitud positiva hacia este método, considerando
que su disponibilidad podría contribuir a atenuar problemas graves de salud pública en la
región (aborto provocado, embarazo en adolescentes, consecuencias de los embarazos
no deseados), y que es una alternativa anticonceptiva que las mujeres tienen derecho a
conocer y usar. Algunos opinan que la AE es una alternativa para situaciones
específicas, como violación, o iniciación sexual sin protección anticonceptiva, y algunos
creen que es un método abortivo o que promovería el libertinaje sexual de los jóvenes
(Galvão y cols., 1999; Langer y cols., 1999; Díaz cols., 2002).
Las mujeres deben ser informadas sobre los posibles efectos colaterales y como
manejarlos y de que la dosis necesita ser repetida si vomita dentro de 2 horas después
de haber tomado las píldoras. Para disminuir las náuseas y vómitos (que se presentan
con más frecuencia al usar el régimen de Yuzpe), se recomienda tomar las pastillas
acompañadas de alimentos o considerar el uso de un antiemético.
Las mujeres también deben saber que la anticoncepción de emergencia no la protegerá de un embarazo si
mantiene contacto sexual sin protección en los días o semanas siguientes; y que generalmente no hace
que la menstruación llegue inmediatamente. No existen razones para pensar que la anticoncepción
hormonal de emergencia perjudicará al feto si falla en prevenir el embarazo. Se aconseja que la mujer
vuelva a control si experimenta un retraso menstrual de más de una semana; si tiene algún motivo para
preocuparse; o lo antes posible después del período menstrual para recibir orientación sobre
anticoncepción regular.
En el caso de violación y en otras situaciones de riesgo, es esencial advertir a las mujeres que la
anticoncepción de emergencia no previene las infecciones que pueden transmitirse a través del coito,
incluyendo el VIH. En esos casos deben tomarse las medidas terapéuticas específicas para proteger de la
infección (CDC 1998; Rayburn, 1998).
OTROS METODOS DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Dispositivos Intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos con cobre también pueden usarse como anticoncepción de
emergencia si se insertan en los cinco días que siguen a una relación sexual no
protegida. Además, cuando puede estimarse el momento en que ocurrió la ovulación, se
pueden insertar más tarde, siempre que no hayan transcurrido más de 5 días desde la
ovulación. Es un método muy eficaz y menos del 1% de las mujeres se embarazan. Los
dispositivos intrauterinos (DIU) están especialmente indicados cuando han pasado más
de 72 horas del coito no protegido y cuando la mujer desea continuar usando este
método como su anticonceptivo regular (WHO, 1998a).
Mifepristona
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Tabla 1
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
PILDORAS DE LEVONORGESTREL vs PILDORAS COMBINADAS
Condón: Inmediatamente
Diafragma: Inmediatamente
Espermicidas: Inmediatamente