Toc Y Psicosis Eliminando La Linea Que Los Separa PDF

TOC Y PSICOSIS:
ELIMINANDO LA
LNEA QUE LOS
SEPARA
AUTOR: NATALIA ALVADO COMPANY

MSTER DE PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
GRUPO: MTPCCATSIN121B
TUTOR: OSCAR ASOREY
15/12/2012
TOC Y PSICOSIS: ELIMINANDO LA LNEA QUE LOS SEPARA
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Contenido
RESUMEN .................................................................................................................................................. 3
PALABRAS CLAVE ................................................................................................................................... 3
INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 3
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ............................................................................................ 4
Clasificaciones actuales del Trastorno Obsesivo Compulsivo........................................................ 8
Epidemiologa del Trastorno Obsesivo Compulsivo ......................................................................... 9
Curso y pronstico del Trastorno Obsesivo Compulsivo ................................................................. 9
Patrn familiar del Trastorno Obsesivo Compulsivo ...................................................................... 10
Comorbilidad del Trastorno Obsesivo Compulsivo ........................................................................ 11
Teoras psicolgicas del trastorno obsesivo compulsivo ............................................................... 12
Pensamientos Intrusivos Obsesivos vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo ................................. 13
Pensamientos Automticos Negativos vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo ............................. 13
Ideas Sobrevaloradas vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo ......................................................... 14
Tratamiento para el Trastorno Obsesivo Compulsivo .................................................................... 15
PSICOSIS ................................................................................................................................................. 19
Curso y pronstico de los Trastornos Psicticos ............................................................................ 22
Ideas Sobrevaloradas vs. Delirios ..................................................................................................... 22
Tratamiento Psicosis ........................................................................................................................... 22
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y PSICOSIS .................................................................. 29
Clasificaciones propuestas ................................................................................................................. 34
Epidemiologa ....................................................................................................................................... 35
Curso y pronstico ............................................................................................................................... 36
Aspectos Biolgicos ............................................................................................................................ 37
Dficits Neuropsicolgicos ................................................................................................................. 46
Tratamiento para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y Psicosis ................................................. 48
CASO CLNICO ....................................................................................................................................... 49
PROPUESTA DE ABORDAJE TERAPUTICO ................................................................................. 55
CONCLUSIN ......................................................................................................................................... 70
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................................... 71
ANEXOS ................................................................................................................................................... 86
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RESUMEN
El siguiente texto tiene como objetivo concienciar a la comunidad cientfica de
la existencia de un subtipo de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en el que se da
una comorbilidad sintomtica obsesiva, compulsiva y psictica. Para ello, se describe,
en primer lugar, las caractersticas del TOC y de los trastornos psicticos junto con sus
respectivas peculiaridades teraputicas, para, posteriormente, explicar las
caractersticas del subtipo TOC-psictico, las clasificaciones propuestas para este tipo
de casos, los abordajes teraputicos planteados, un caso clnico que ejemplifica este
subtipo de TOC y, por ltimo, se realizar una propuesta teraputica para este tipo de
casos.
PALABRAS CLAVE
Trastorno obsesivo compulsivo. Trastornos psicticos. Trastorno obsesivo
compulsivo a nivel psictico. Trastorno obsesivo compulsivo psictico. Comorbilidad
trastorno obsesivo compulsivo y psicosis. Tratamiento para el trastorno obsesivo
compulsivo. Tratamiento para trastornos psicticos. Tratamiento para el trastorno
obsesivo compulsivo a nivel psictico. Tratamiento para el trastorno obsesivo
compulsivo psictico. Tratamiento para la comorbilidad trastorno obsesivo compulsivo
y psicosis.
INTRODUCCIN
Desde la antigedad ha sido reconocida la existencia de sntomas o trastornos

psicticos en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). La literatura escrita sobre el
tema ha sido abundante, pero, a primera vista, no concluyente (Toro Martnez, Formas
psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo, 2001; Prado Abril, 2012).
Los alienistas del siglo XIX ya mostraban sus dudas acerca de la real ubicacin
del TOC, proporcionndole diversas denominaciones (Toro Martnez, Formas
psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo, 2001). Legrand du Saulle (1830-1886) ya
observaba en algunos pacientes con TOC una actitud psictica y un doble libro de
contabilidad (Romero Nieva, 2007).
Westphal (1878) seal las similitudes entre obsesiones y psicosis partiendo
de la irracionalidad e incomprensibilidad de muchos pensamientos obsesivos y otros
aspectos, como el inicio infanto-juvenil y las conductas bizarras o extravagantes de los
pacientes obsesivos (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
A finales del siglo XIX se estableci la diferenciacin entre obsesin y delirio
(Prieto Payo, 2009). La obsesin se define como una idea, pensamiento, imagen o
impulso intruso, reiterativo, resistido, absurdo y egodistnico (Garca & De Castro,
2008), mientras que el delirio expresa una idea patolgica caracterizada por la
irracionalidad, inamovilidad e imposibilidad del contenido (Fierro Urresta, Victoria
Giraldo, & Molina Bulla, 2009). Del mismo modo se distingui entre compulsin e
impulsin. La compulsin son acciones paroxsticas, estereotipadas y aparentemente
voluntarias y la impulsin se caracteriza por automatismo, endogeneidad (no reactiva)
y incoercibilidad (Romero Nieva, 2007).
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Pese a la anterior diferenciacin, autores posteriores seguan indicando la

posibilidad de que el TOC evolucionara hacia un trastorno psictico, que ambos
trastornos se dieran de forma comrbida y/o que existiera un TOC psictico (Romero
Nieva, 2007).
Janet (1903) admita la posible evolucin del TOC hacia la melancola o hacia
la paranoia (Toro Martnez, Formas psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo,
2001). Lewis (1936) sostena ...lo sorprendente no es que un obsesivo se transforme
en esquizofrnico, sino que muy pocos lo hacen (Toro Martnez, Formas psicticas
del trastorno obsesivo-compulsivo, 2001). Bumke (1944) afirm que las ideas
obsesivas podan convertirse en ideas delirantes mediante una sobrevaloracin de las
ideas. Bleuler y Mayer Gross consideraban a los pacientes con TOC como
esquizofrnicos (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010). Silvano Arietti encontraba una
relacin psicopatolgica particular entre los sntomas catatnicos y los obsesivos,
considerando que la indecisin, la obstinacin, el negativismo y el temor a la
incertidumbre constituyen complejos sintomticos compartidos (Bonilla, Bustos, &
Ibez, 2010).
Durante muchos aos, los clnicos publicaron trabajos reportando la relacin
entre los fenmenos obsesivo-compulsivos y los trastornos del espectro psictico
(Mesa Rodrguez, 2011). Los pacientes que no presentaban el carcter forzado, la
egodistona o la experiencia subjetiva de compulsin fueron considerados como
Obsesivos Malignos, Obsesivos Atpicos, Obsesivos sin insight, Esquizoobsesivos o Esquizofrnicos Dubitativos (Toro Martnez, Esquizofrenia con sntomas
obsesivos
compulsivos
o
el
grupo
de
las
Esquizofrenias
Esquizoobsesivas:caractersticas clnicas y pronsticas, 2008).
La literatura contempornea intent superar la variedad terminolgica,
acuando la nocin de Interfase Esquizofrenia-TOC. Este trmino est lejos de
aclarar el tema, de hecho, lo ha complejizado al terminar por englobar bajo una misma
categora condiciones de naturaleza variada, de significacin clnica, pronostica y
teraputica diferentes. Se ha desnaturalizado la nocin misma de interfase, que
corresponde a un enfoque dimensional, al apelar a la lgica categorial volviendo sobre
lo que es en definitiva una figura nosogrfica, la Esquizo-obsesividad, pero
despojada de validez y confiabilidad. Las consecuencias de esta confusin lleva a
datos contradictorios, producto de la aplicacin de diferentes metodologas de estudio
(estudios de sntomas obsesivos-compulsivos en esquizofrenia, estudios de sntomas
psicticos en TOC y estudios de complejos sintomticos compartidos) para la
mencionada cuestin (Toro Martnez, Formas psicticas del trastorno obsesivocompulsivo, 2001).
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones (Pena
Garijo & Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las
propuestas categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012) de carcter recurrente,
lo suficientemente graves como para provocar prdidas de tiempo significativas, un
acusado deterioro de la actividad general y/o un malestar clnicamente significativo
(American Psychological Association, 2009).
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La nosologa contempornea del TOC se debe mucho a la definicin que fue

dada por Esquirol (1838): Es la idea recurrente o persistente, el pensamiento, la
imagen, el sentimiento o movimiento que es acompaado por un sentido subjetivo de
compulsin y un deseo a resistrlo, y el evento es reconocido por el individuo, como
ajeno o extrao a su personalidad y dentro de la anormalidad. De lo cual se dice que l
tiene conciencia de enfermedad (Rincn salazar & Salazar Salazar, 2006).
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos y/o imgenes
de carcter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que
provocan ansiedad o malestar significativos. Esta cualidad, intrusa e inapropiada, que
caracteriza las obsesiones se ha venido a denominar egodistona. Este concepto
hace referencia a la sensacin que tiene el individuo de que el contenido de la
obsesin es ajeno, que no encaja en el tipo de pensamientos que l esperara tener.
Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (American Psychological
Association, 2009).
Las escuelas psiquitricas europeas del siglo XIX consideraron cuatro rasgos
psicopatolgicos como elementos esenciales del fenmeno obsesivo: iterativo,
forzado, egodistnico e interno (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010). Posteriormente se
aadi otras dos caractersticas, la resistencia al fenmeno y la interferencia en la vida
diaria. Si bien, la resistencia puede variar segn las circunstancias, la severidad del
cuadro y/o el perodo de la enfermedad, de forma que en estadios avanzados
puede estar atenuada o ser nula (Vallejo Ruiloba, 2006). En la tabla 1 de los
anexos se pueden ver las caractersticas de las obsesiones.
En cuanto a la interferencia en la vida diaria, decir que, algunos pacientes
estn absolutamente incapacitados por el trastorno, mientras que otros, an con un
nivel similar de gravedad, pueden preservar parte de sus actividades sociales o
laborales a costa de esclavizarse a los sntomas en momentos concretos,
generalmente en el hogar, cuando la resistencia cede, pues el control y la motivacin
por mantener una apariencia social se relaja. Relacionado con esto, influye tambin lo
que se ha llamado acomodacin familiar, entendiendo como tal la participacin de la
familia en los sntomas, lo que permite un mayor desarrollo de los sntomas. As pues,
la interferencia puede tener ms relacin con la capacidad del paciente y de su
entorno de adaptarse a la enfermedad que con la gravedad de la misma (Romero
Nieva, 2007).
Es necesario indicar que las obsesiones no constituyen simples
preocupaciones excesivas por problemas de la vida real (p. ej., inquietud o dificultades
del momento, p. ej., econmicas, laborales, o escolares); es ms, rara vez se
relacionan con hechos de la vida real (American Psychological Association, 2009).
Aunque la temtica de las obsesiones es muy amplia, puede sistematizarse en
subgrupos que varan segn los diversos autores (Romero Nieva, 2007). En la tabla 2
se puede observar una clasificacin de la obsesiones en funcin de la temtica.
El segundo elemento diagnstico del TOC son las compulsiones. Las
compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carcter
recurrente, cuyo propsito es prevenir y/o aliviar la ansiedad o un acontecimiento
negativo (objetivamente improbable), pero no proporcionar placer. En la mayora de
los casos, la persona siente la necesidad de realizar la compulsin (American
Psychological Association, 2009), la persona intenta, en principio, resistirse y luchar
frente a ellas, algo que, en el mejor de los casos, slo conseguir parcialmente (Pena
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Garijo & Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las

propuestas categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012).
Las compulsiones deben ser claramente excesivas o no estn conectadas de
forma racional con las ideas que intentan neutralizar o prevenir. Los comportamientos
rituales acordes con el marco cultural no constituyen por s mismos un trastorno
obsesivo-compulsivo, a no ser que excedan estas normas culturales, tengan lugar en
momentos o lugares considerados inapropiados por el resto de la comunidad y/o
interfieran marcadamente en las relaciones sociales del individuo (American
Psychological Association, 2009).
Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repetitiva y
siguiendo una determinada secuencia o norma fija (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011),
elaborada de manera idiosincrsica, sin que el paciente sea capaz de indicar por qu
los llevan a cabo (American Psychological Association, 2009), es habitual referirse a
ella como un ritual (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
Los rituales obsesivos suelen ser secundarios a pensamientos obsesivos (slo
un 20-30% padecen obsesiones puras sin compulsiones), aunque ocasionalmente,
desde su sentido mgico, sirven para liberar la angustia y facilitar la cognicin, y en
otros casos, como en el coleccionismo mrbido o la meticulosidad (propios de la
personalidad obsesiva), su significacin se agota con su ejecucin (Vallejo Ruiloba,
2006).
La definicin de Rachman y Shafran (1998) contiene elementos muy
clarificadores: Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condiciones necesarias y suficientes para describir una conducta repetitiva como compulsiva,
son la experimentacin de una sensacin de urgencia para actuar y la atribucin de
esta presin a fuentes internas. El que se produzca resistencia es un elemento
confirmatorio importante, pero no es ni necesario ni suficiente [...] la urgencia de
llevarlas a cabo puede ser tan fuerte que la persona las realiza a pesar de sus
inclinaciones racionales. La conducta compulsiva es fuente de un considerable
malestar [...] pero la actividad compulsiva se refuerza repetidamente por sus
propiedades ansiolticas temporales... (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
Otra dimensin importante en el TOC es el insight. El insight puede ser
definido como la capacidad del paciente de reconocer la irracionalidad y falta de
sentido de sus obsesiones o compulsiones (Romero Nieva, 2007). La fenomenologa
estableci la diferencia entre neurosis y psicosis a travs de las nociones de insight,
conviccin y vivencia de enfermedad, que se transformaron en los pilares de la
discriminacin entre la idea obsesiva, idea delirante, idea sobrevalorada y duda normal
(Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Por definicin, los adultos que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo
reconocen, en algn momento del curso del trastorno, que las obsesiones y/o las
compulsiones son excesivas o irracionales. Este requisito no se exige en el caso de
los nios debido a que, por su edad, puede que no dispongan todava de la suficiente
capacidad cognoscitiva para llegar a conclusiones de este tipo. Sin embargo, incluso
en los propios adultos, puede observarse un amplio espectro en el nivel de
comprensin relativo a la racionalidad de las obsesiones y/o compulsiones. Algunos
individuos se muestran dubitativos sobre la racionalidad de sus obsesiones y/o
compulsiones, y la propia comprensin de este tema puede variar segn el momento y
el lugar en un mismo sujeto (American Psychological Association, 2009).
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Los pacientes obsesivos pueden reconocer, en ocasiones, que algunos

aspectos de su conducta pueden ser irracionales, pero otros los consideran
plenamente justificables. Igualmente, suelen tener diferentes niveles de explicacin de
su conducta, que no sern explicitadas si no se insiste en la exploracin. Montserrat
Esteve (1971) describi que el obsesivo no duda si el ncleo de su creencia es
verdadera, sino que tiene dudas sobre los mrgenes, sabe que sus manos estn
sucias, pero no est tan seguro tras lavrselas muchas veces. Para eliminar toda
duda, expande el campo de sus creencias, pero nuevas dudas surgen de los
mrgenes. Se da cuenta que los dems no comparten sus creencias por considerarlas
exageradas, por lo que las esconde aparentando normalidad (Romero Nieva, 2007).
Se estima que el porcentaje de pacientes con poco insight oscila entre el 15%
al 36% de los pacientes con TOC. El bajo insight se relaciona con las formas ms
graves del trastorno (Alonso P. , y otros, 2008). Los estudios transversales han
asociado el poco insight con una mayor gravedad de los sntomas, menor edad al
inicio del trastorno, mayor nmero de trastornos comrbidos, alta tasa de desempleo,
historia familiar de esquizofrenia y mala respuesta al tratamiento. Sin embargo, no est
claro si insight, por s misma, es un predictor de mala respuesta al tratamiento, o si
esta relacin se debe a otros factores clnicos (Jakubovski, y otros, 2011).
En ocasiones, las ideas obsesivas y los rituales adquieren proporciones de
idea sobrevalorada, llegando el paciente a creer que es moralmente correcto pensar
o actuar de esa manera (Pena Garijo & Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en
Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las propuestas categoriales a las dimensiones
sintomticas, 2012). Algunos autores proponen la existencia de un continuum
sintomtico que permitira un paso bidireccional entre la obsesin, la idea
sobrevalorada y el delirio en funcin del insight de la idea en cuestin (Lpez Santn &
Molins Glvez, 2011).
En cuanto a la resistencia de las obsesiones y/o compulsiones, autores
recientes consideran que no se trata de un fenmeno uniforme, ni consistente.
Estudios en las ltimas dcadas muestran que, si bien la resistencia es un fenmeno
comn, puede experimentar fluctuaciones en un mismo individuo dependiendo de
factores emocionales, situacionales y fatiga, e ir disminuyendo con la cronicidad de la
enfermedad (Romero Nieva, 2007).
La resistencia vara tambin entre pacientes, mostrando una distribucin
continua. Un estudio realizado por Lelliot y otros (1988) mostr que al menos un 12%
de enfermos de TOC no hacan ningn intento de resistir los rituales, y que no haba
correlacin entre resistencia e insight. De igual modo, la resistencia tambin vara de
acuerdo con el tipo de obsesiones: las fobias de impulsos muestran una resistencia
extrema, pues nunca se realizan; los pacientes con rituales de comprobacin muestran
ms resistencia que el subgrupo con rituales de limpieza, mientras que los enfermos
que padecen de lentitud obsesiva muestran una resistencia muy baja (Romero Nieva,
2007).
Otro elemento del TOC es la duda patolgica. Se presenta como un estado
de inseguridad ansiosa que hace difcil, y a veces imposible, tomar una decisin pese
a la necesidad de ella. Se diferencia de la duda normal en que en sta, una vez
ratificado o rectificado el acto, el individuo experimenta una sensacin de conformidad
serena (Ramos Brieva, Cordero Villaffila, Surez Martn, & Zamora Romero, 2010;
Brakoulias & Starcevic, 2011).
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As pues, la duda es otro rasgo clnico de los patentes obsesivos, al igual que
la resistencia, es una expresin de conflicto. Este sntoma ya fue descrito por Janet
(1903) en sus concepciones sobre la psicastenia, las consider como mecanismos
patognicos y lo denomin prdida de funciones de realidad y el sentimiento de
incompletitud. Esto expresa, por un lado, los lmites imprecisos que estos pacientes
tienen con el mundo exterior, y por otro, la sensacin constante de imperfeccin e
insuficiencia, lo que se traduce en verificaciones y comprobaciones reiteradas en todos
los obsesivos, aunque especialmente en los pacientes con rituales de comprobacin
(Romero Nieva, 2007).
La ltima faceta a resear del TOC es su estilo de afrontamiento. Es bastante
frecuente observar la evitacin de estmulos disparadores de las obsesiones o asociados a las compulsiones, es una estrategia de afrontamiento habitual del trastorno,
en especial en los cuadros de obsesiones puras. Este fenmeno puede alcanzar
proporciones extraordinarias a travs de un proceso de generalizacin (Belloch,
Cabedo, & Carri, 2011).
Clasificaciones actuales del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Existe la controversia de si el TOC es un trastorno homogneo o heterogneo.
Los principales sistemas de clasificacin de los trastornos mentales (OMS y APA)
siguen considerndolo como un trastorno unitario, tanto en las primeras formulaciones
de los mismos, como en las actuales (Pena Garijo & Ruiprez Rodrguez,
Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las propuestas categoriales a las
dimensiones sintomticas, 2012). Pese a esto, es cada vez es ms aceptado la
heterogeneidad del trastorno (Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008). En la
tabla 3 y 4 se pueden ver los criterios diagnsticos de la CIE 10 y DSM-IV-TR. En la
tabla 5 las caractersticas comunes de ambos sistemas clasificatorios y en la tabla 6
las diferencias.
Las razones que justifican considerar el TOC como un trastorno heterogneo
son: la gran variabilidad de caractersticas demogrficas, clnicas y edad de comienzo,
historia familiar de TOC, gravedad de los sntomas, interferencia o el malestar,
condiciones comrbidas del eje I y II, forma de aparicin de las obsesiones (duda,
pensamiento, impulso, miedo o imagen) y tipo de dficit neuropsicolgico asociado al
trastorno (Garca Soriano, Belloch, & Morillo, 2008).
Las primeras taxonomas relativas al TOC se realizaron desde una perspectiva
racional, definiendo subgrupos de sntomas derivados de consideraciones tales como
los contenidos de las obsesiones y/o de las compulsiones (Garca Soriano, Belloch, &
Morillo, 2008). De stas, las propuestas de los grupos de Marks (1987), Silva y
Rachman (1992), y Foa (1987) son las de mayor aceptacin (Pena Garijo & Ruiprez
Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las propuestas
categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012).
En cuanto al anlisis emprico, se ha realizado estudios desde dos vertientes
tericas diferentes, enfoque categorial y enfoque dimensional, con tcnicas
estadsticas multivariadas diferentes, anlisis de clusters y anlisis factorial, lo que
hace difcil integrar sus resultados (Garca Soriano, Belloch, & Morillo, 2008). Ambos
enfoques han recibido diversas crticas (Romero Nieva, 2007).
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En un lugar intermedio, entre las concepciones unitarias y heterogneas,

podramos incluir el concepto de espectro obsesivo-compulsivo. Este concepto est
constituido por entidades clnicas que, aparentemente, comparten con el TOC una
serie de caractersticas clnicas, de curso, demogrficas, etiopatogenias, genticas y
teraputicas (Pena Garijo & Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo
Compulsivo: de las propuestas categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012). En
la tabla 7 se pueden observar las dimensiones del espectro obsesivo-compulsivo.
Por ltimo, recientemente algunos autores han propuesto una clasificacin del
TOC basada en la comorbilidad, justificando esta clasificacin por las diferencias en
las caractersticas clnicas, epidemiolgicas, curso, pronstico y patrn familiar
(Pallanti, Grassi, Dinah Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini, 2011).
Epidemiologa del Trastorno Obsesivo Compulsivo

El TOC presenta una prevalencia de vida estimada entre el 1,1 (Gmez,
Leyton, & Nez, 2010) y 3% (Mesa Rodrguez, 2011) de la poblacin general y, una
prevalencia anual entre el 1.5% y 2.1% (Lpez Jimnez, Barrera Villalpando, Corts
Sotres, Guines, & Jaime L, 2011). Estudios recientes lo ubican como el cuatro
trastorno psiquitrico ms frecuente (Rodrguez Biglieri, 2008).
En cuanto a las diferencias en la incidencia en funcin del sexo, varios estudios
informan de una incidencia ligeramente superior entre las mujeres, sin embargo, el
TOC de inicio en la infancia es ms frecuente en los nios (Belloch, Cabedo, & Carri,
2011). La edad modal de inicio de los hombres es entre los 6 y 15 aos, y entre los 20
y 29 aos para las mujeres (Castillo Yzquierdo, 2008). La edad mediana de inicio se
encuentra en los 19 aos (Gmez, Leyton, & Nez, 2010).
Curso y pronstico del Trastorno Obsesivo Compulsivo

El TOC se encuentra entre las diez condiciones ms deteriorantes. Tiene
efectos deteriorantes sobre diversos aspectos del funcionamiento personal, tales como
roles instrumentales, vida familiar y desempeo laboral o educacional (Gmez, Leyton,
& Nez, 2010).
En lo que refiere al curso del TOC, diversos estudios demuestran que un tercio
de los adultos con TOC experimentaron sus primeros sntomas en la niez (Montserrat
Esteve, 2012). Cuando se presenta en nios y adolescentes, suele presentarse como
una enfermedad de curso crnico (Castillo Yzquierdo, 2008), pronstico desfavorable y
alto riesgo de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, as como de
heredabilidad (Urbistondo, Macbeth, Kichic, & Ibez, 2011).
La aparicin del trastorno es de carcter gradual en un 81% de los casos
(Gmez, Leyton, & Nez, 2010), si bien, tambin se puede dar con un inicio agudo. El
inicio suele ser sin un claro precipitante (Vallejo Pareja, 2001), sin embargo, entre la
mitad y un tercio de los pacientes informa de un suceso vital significativo previo a la
aparicin de los sntomas. Entre esos sucesos se relatan la prdida de un ser querido
o problemas econmicos graves. Foa y Wilson (1992) sealan que los sntomas del
trastorno suelen comenzar coincidiendo con un perodo en la vida del sujeto en el que
aumenta su responsabilidad personal, por ejemplo, comienzo de la vida laboral o
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matrimonio. Otros trabajos han destacado la importancia de las experiencias

traumticas fortuitas o de los sucesos vitales normativos, como el embarazo y el parto
(Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
La mayora de los individuos presentan un curso crnico con altas y bajas
(Rodrguez Biglieri, 2008), con exacerbaciones de los sntomas que podran estar
relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un
deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un
5 % sigue un curso de carcter episdico, con sntomas mnimos o ausentes en los
perodos intercrticos (American Psychological Association, 2009).
Es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con TOC no mejoran
con la teraputica inicial, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes
resistentes al tratamiento, entre los cuales muchos se trasforman en pacientes
refractarios. Adems, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisin
es incompleta. Los pacientes refractarios y resistentes cursan con indiferencia ante su
trastorno, ausencia de motivacin, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de
exposicin, tienen un patrn de pensamiento rgido y concreto, y tienen algn tipo de
deterioro orgnico. La comorbilidad con otros trastornos es frecuente (Mesa
Rodrguez, 2011).
Los ndices predictores de pronstico no son concluyentes, aunque se han
barajado numerosas variables, tan slo la falta de motivacin del paciente y trastornos
de personalidad del cluster A, especialmente el trastorno de personalidad
esquizotpico, as como la rumiacin obsesiva pura, parecen condicionar la respuesta
teraputica y los abandonos del tratamiento (Vallejo Ruiloba, 2006).
Un aspecto que interfiere de manera clara en la evolucin del trastorno, es el
tiempo que transcurre entre el inicio de los sntomas y la solicitud de ayuda profesional
por parte de los pacientes. Los datos procedentes de diversos estudios indican que
nicamente entre el 34% y el 40% de las personas que cumplen criterios diagnsticos
para un TOC han recibido alguna vez en su vida tratamiento para este problema.
Como trmino medio, el tiempo que los pacientes esperan para buscar ayuda
profesional est en torno a los 40 meses. No obstante, el rango oscila entre los dos
meses y ms de 200 meses. Ms del 60% de los pacientes retrasa ms de un ao la
peticin de ayuda. Entre las razones, se encuentran varias relacionadas con la
tendencia a ocultar los sntomas por diversas razones (miedo, vergenza por el qu
dirn...) (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
Patrn familiar del Trastorno Obsesivo Compulsivo

De los diversos estudios que se han hecho de los patrones familiares del TOC
se obtiene una conclusin principal, y es que las tasas de TOC son significativamente
ms elevadas en familiares de pacientes con un diagnstico de TOC, as como que el
tipo de obsesiones y compulsiones es homogneo con el fenotipo familiar (Pena Garijo
& Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las
propuestas categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012).
La prevalencia del TOC es del 12% en familiares de primer orden (Pena Garijo
& Ruiprez Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las
propuestas categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012). La concordancia en
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gemelos homocigticos es de hasta un 87 % (Castillo Yzquierdo, 2008) y la

concordancia en gemelos dicigotos nunca supera el 45% (Vallejo Ruiloba, 2006).
El modo de transmisin es desconocido, pero se sugiere una forma gentica
dominante, si bien, existe una clara implicacin de factores no genticos (Vallejo
Ruiloba, 2006). El papel de la educacin merece una atencin especial. Es frecuente
que estos pacientes hayan sido educados en medios donde, de manera exagerada, la
limpieza, la religin, la moral, el orden o la culpa sobresalen como valores educativos
predominantes (Vallejo Ruiloba, 2006).
Lpez Jimnez y otros (2011) realizaron un estudio analizando cmo era el
funcionamiento familiar de las familias con un miembro con TOC. Sus resultados
muestran que las familias con alta cohesin y adaptacin se manifiestan como las ms
inteligentes emocionalmente, menos ansiosas y deprimidas, y con creencias ms
apegadas a la realidad, sin embargo, este grupo fue el menos frecuente. En las
familias con alta cohesin y baja adaptacin, se presentan niveles ms elevados de
depresin y ansiedad, tanto en pacientes como en familiares. Las familias con menor
adaptacin y mayor rigidez tienen ms dificultades en su regulacin emocional, sobre
todo en el rea de inhibicin de impulsos (Lpez Jimnez, Barrera Villalpando, Corts
Sotres, Guines, & Jaime L, 2011).
La conclusin de este estudio fue que a mayor adaptacin familiar, mayor
comprensin del trastorno y disminucin de la tendencia a culpar al paciente o a la
familia del padecimiento, y disminuye, tambin, la idea de que el paciente representa
una molestia (Lpez Jimnez, Barrera Villalpando, Corts Sotres, Guines, & Jaime L,
2011).
Comorbilidad del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Definimos comorbilidad como la concurrencia de procesos etiopatolgicos
diferentes en un mismo individuo o a la superposicin de diagnsticos en situaciones
patolgicas complejas que no pueden tipificarse mediante un solo rtulo (Avila
Smirnow, 2007).
La probabilidad de que el TOC se presente de manera pura (no asociado a otro
trastorno) es muy baja, reportndose comorbilidad en el 40-60% de los casos (Gmez,
Leyton, & Nez, 2010).
Los trastorno comrbidos ms frecuentes del eje I son: trastorno depresivo
mayor, trastornos de ansiedad, trastorno dismrfico corporal, hipocondra, trastornos
de la conducta alimentaria (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010), trastornos de tics (Castillo
Yzquierdo, 2008), abusos, dependencia y trastornos secundario a consumo de
sustancias (Gmez, Leyton, & Nez, 2010), trastornos del sueo, juego patolgico,
trastornos del control de impulsos (sndrome de Tourette, tricotilomana, cleptomana),
trastorno dismrfico corporal, esquizofrenia, sintomatologa psictica, trastorno de
despersonalizacin (Suri Martnez & Meroo Picazo, 2009) y problemas conyugales,
laborales o sociales. En nios puede tambin asociarse a trastornos del aprendizaje y
a trastornos por comportamiento perturbador. (American Psychological Association,
2009). Los ms frecuentes son los trastornos de ansiedad y depresin (Castillo
Yzquierdo, 2008).
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Del Eje II nos encontramos de forma comrbida al TOC los siguientes

trastornos: trastorno de la personalidad por evitacin, trastorno de la personalidad por
dependencia, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Bonilla, Bustos, &
Ibez, 2010), trastorno de personalidad histrinica y trastorno de personalidad
esquizotpico (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011). Los trastornos de la personalidad se
diagnostican en alrededor del 25% de los casos (Gmez, Leyton, & Nez, 2010).
Teoras psicolgicas del trastorno obsesivo compulsivo

El primer modelo psicolgico del TOC vino de la mano de Dollard y Miller, lo
cuales aplicaron el clsico modelo bifactorial de Mowrer (1939) a la conducta
obsesivo-compulsiva. El primer estadio de la teora de Mowrer se basa en el
condicionamiento clsico, segn el cual los estmulos neutros se condicionan al
asociarse temporalmente con otros estmulos (incondicionados) que de forma innata
producen ansiedad o inquietud, despus de lo cual, los estmulos neutros ya
condicionados adquieren las mismas propiedades ansigenas que el estmulo
incondicionado. Este mecanismo, que resulta extremadamente til para entender la
formacin de las fobias, es insuficiente para comprender la gnesis de las obsesiones,
ya que en stas el comienzo es muchas veces gradual y no siempre se detectan
situaciones traumticas que justifiquen el condicionamiento (Ladrn Jimnez, 2012).
Sin embargo, es importante etiopatognicamente el segundo estadio de la
teora bifactorial, basado en el paradigma del refuerzo negativo, segn el cual, una vez
instaurado el condicionamiento, se van produciendo nuevas respuestas (conductas de
evitacin) que el sujeto aprende para disminuir la ansiedad que le provocan los
estmulos condicionados. Clnicamente existen pruebas de que el obsesivo genera
rituales o frmulas mgicas de pensamiento para reducir la ansiedad que le producen
sus obsesiones. As pues, si bien el modelo conductista no aclara la gnesis de las
obsesiones, ofrece, sin embargo, una explicacin verosmil del mantenimiento y
generalizacin de la clnica obsesiva (Ladrn Jimnez, 2012).
Por otro lado, las hiptesis cognitivas sugieren, en general, que el problema de
las personas con TOC se encuentra, en una primera instancia, en la tendencia a
evaluar e interpretar de forma catastrfica y errnea los pensamientos intrusos no deseados, y, posteriormente, asumir actitudes de responsabilidad para neutralizar tales
ideas a travs de conductas y/o rituales mgicos de pensamiento. La principal
diferencia entre unos y otros modelos cognitivos radica en el tipo de creencias que se
postulan como importantes y/o necesarias para que se inicie el ciclo (Belloch, Cabedo,
& Carri, 2011).
Por supuesto, los modelos cognitivos asumen, tambin, que una vez se ponen
en marcha los mecanismos de neutralizacin, stos contribuyen a mantener el
problema por refuerzo negativo, tal como establecieron ya los postulados conductuales
En 1997, profesionales de diversos pases expertos en el diagnstico,
evaluacin y tratamiento del TOC, se agruparon en lo que se denomin el Obsessive
Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG; Grupo de Trabajo sobre
Cogniciones Obseso-Compulsivas). stos expertos recalcaron la falta de claridad en el
conocimiento de cules seran las principales cogniciones o creencias asociadas
especficamente al TOC. Fruto del trabajo colaborativo del OCCWG surgieron una
serie de publicaciones, en donde se identificaron las creencias consideradas centrales
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en el TOC: 1) responsabilidad por dao y sobrestimacin de la probabilidad de peligro;

2) importancia otorgada a los pensamientos intrusivos y necesidad de controlarlos; y 3)
intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo. Otros grupos aaden, adems, a las
creencias de tipo fusin pensamiento-accin como una de las variables centrales del
TOC (Rodrguez Biglieri, 2008).
Recientemente, desde una perspectiva cognitivo-conductual, Wheaton,
Abramowitz, Berman, Riemann y Hale (2010), estudiaron la relacin que hay entre las
dimensiones sintomticas del TOC y las creencias disfuncionales que subyacen a
esos sntomas. Sus resultados revelaron que ciertas creencias predecan las
diferentes dimensiones del TOC. En concreto, encontraron que los sntomas de
contaminacin se podan predecir por las creencias de perfeccionismo; los
pensamientos inaceptables por las creencias sobre el control de los pensamientos y
la dimensin responsabilidad sobre el dao por las creencias de responsabilidad y
estimacin del riesgo (Wheaton, Abramowitz, Berman, Riemann, & Hale, 2010).
Otros autores, hablan de un perfil dimensional de la personalidad asociado al
TOC. Este perfil se caracteriza por la alta evitacin del dao y la baja bsqueda de
novedad, autodireccin y cooperatividad (Alonso P. , y otros, 2008).
Pensamientos Intrusivos Obsesivos vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo

Los Pensamientos Intrusivos Obsesivos (PIOs) son ideas, pensamientos,
impulsos y/o imgenes con el mismo contenido que puede tener una obsesin, pero
con una frecuencia, persistencia, penetrancia e intensidad menor (Romero Nieva,
2007; Hudak & Wisner, 2012). En la tabla 8 se expone las diferencias entre los PIOs y
las obsesiones. No obstante, hay que decir que la investigacin emprica que apoye
estas caractersticas diferenciales es escasa, por lo que deben ser tomadas como una
orientacin diagnstica general (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
La poblacin, en general, suelen presentar PIOs bajo determinadas circunstancias personales (estados de nimo negativos, tales como tristeza, preocupacin,
estrs, ansiedad, etc.) y/o situaciones o experiencias vitales amenazantes o
problemticas (enfermedades familiares, discusiones, acontecimientos vitales
desagradables o problemticos, etc.) (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
La escalada desde los PIOs a los cuadros obsesivos viene explicada por las
creencias disfuncionales que puede presentar una persona, puesto que son stas
creencias las que favorecen que se hagan interpretaciones y valoraciones
inadecuadas de los PIOs (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011). En la tabla 9 se definen
las creencias disfuncionales que explican la transicin de los PIOs a las obsesiones.
Pensamientos Automticos Negativos vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo

Beck (1967, 1976), en su ampliamente conocida teora sobre la depresin,
propuso que en la depresin hay Pensamientos Automticos Negativos (PAN) sobre
uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
Muchas personas con TOC experimentan PAN, pero a diferencia de lo que
sucede con la depresin, en estos casos los contenidos suelen hacer referencia a una
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valoracin negativa acerca del contenido de las obsesiones y/o de las compulsiones
Por otro lado, dada la elevada comorbilidad entre el TOC y la depresin, es
extraordinariamente comn que las personas con TOC experimenten PAN y, en estos
casos, la diferenciacin entre una obsesin y un PAN puede ser extraordinariamente
complicada (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011). En la tabla 10 se pueden encontrar las
diferencias entre los PANs y las obsesiones.
Ideas Sobrevaloradas vs. Trastorno Obsesivo Compulsivo

El concepto de idea sobrevalorada fue establecido por primera vez por
Wernicke (1900), definindolo como una idea solitaria que llega a determinar el
comportamiento de un individuo hasta un nivel patolgico, aunque al mismo tiempo es
considerada justificada (Romero Nieva, 2007).
Ms tarde, Jaspers (1959) define a las ideas sobrevaloradas como
"convicciones acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, () a causa de esa
fuerte acentuacin que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente
por verdaderas" (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Desde una perspectiva cognitiva, Veale define la idea sobrevalorada como
creencias asociadas con valores especficos idealizados, rgidos y excesivamente
identificados con el self (Lpez Santn & Molins Glvez, 2011).
En la actualidad, la APA las define como aquellas que presentan una
intensidad menor que las delirantes, y se las describe como aquellas que estn
presentes en la anorexia, la hipocondra, la dismorfobia y el TOC atpico (Toro
Martnez, Formas psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo, 2001). A pesar de que
se llaman ideas sobrevaloradas, la mayora de los autores las consideran como
creencias (Brakoulias & Starcevic, 2011; Yorulmaz, Inozu, & Gltepe, 2011).
As pues, las ideas sobrevaloradas son creencias firmemente mantenidas de
forma egodistnica (sin llegar a la intensidad delirante), con contenido anormal para la
poblacin general (pero no bizarro), alteran el funcionamiento, causa distrs al
individuo y a otros, estn altamente asociadas al afecto, conducen a acciones
repetidas y justificadas por parte del individuo, pueden progresar a una idea delirante y
son similares a creencias polticas o religiosas. Las ideas sobrevaloradas no son
intrusivas, ni resistidas, aunque suele haber concordancia entre la creencia y la accin
(Romero Nieva, 2007).Hay que indicar que estas ideas suelen ser comprensibles
dentro de la experiencia pasada y la personalidad del individuo (Lpez Santn & Molins
Glvez, 2011).
Se cree que las ideas sobrevaloradas derivan del deterioro del juicio causado
por la atencin a algunas observaciones a la exclusin de otras (Brakoulias &
Starcevic, 2011).
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Tratamiento para el Trastorno Obsesivo Compulsivo

El TOC es uno de los trastornos de ansiedad de ms difcil tratamiento (Seijo
Zazo, Seijo Fernndez, & Fernndez Gonzlez, 2007). Se estima que la media de
tiempo de espera antes de buscar ayuda psiquitrica es de 7.5 aos (Lpez Jimnez,
Barrera Villalpando, Corts Sotres, Guines, & Jaime L, 2011).
El tratamiento de primera lnea para el TOC son los inhibidores de la
receptacin de serotonina (ISRS) (Vallejo Ruiloba, 2006) y exposicin con prevencin
de respuesta (EPR) (Spinetto, 2008). En la tabla 11 se presenta un algoritmo para el
tratamiento del TOC. En la tabla 12 se especifican los resultados de frmacos
concretos.
Primero proceder a explicar los abordajes farmacolgicos, para
posteriormente explicar los psicolgicos. Dentro de los ISRS hay una gran variedad de
frmacos. Cada paciente puede responder de manera diferente a cada agente. Las
razones de esta respuesta especfica a cada paciente no se conocen. No existen
predictores clnicos o demogrficos suficientemente precisos que puedan emplearse a
la hora de seleccionar un frmaco (Mussa & Alexis, 2008). Los efectos de los ISRS en
el TOC parecen al margen de su accin antidepresiva. El tiempo mnimo de
administracin es de 10-12 semanas (Castillo Yzquierdo, 2008).
El porcentaje de pacientes que muestran una respuesta teraputica positiva
ante los ISRS vara entre un 40-60%, por lo que en un 40-60% de casos no se
evidencia progreso clnico (Gmez, Leyton, & Nez, 2010; Mesa Rodrguez, 2011) y
las curaciones totales son excepcionales (Vallejo Ruiloba, 2006). Antes de
diagnosticar un TOC como resistente y/o refractario al tratamiento, deben confirmarse
la veracidad del diagnstico, la presencia de condiciones comrbidas y la realizacin
de un tratamiento de manera completa y adecuada (Mesa Rodrguez, 2011).
Cabe indicar que los trminos resistente y refractario al tratamiento son
utilizados habitualmente en forma indistinta, no siendo lo correcto (Mesa Rodrguez,
2011). La Sexta Conferencia Internacional sobre el TOC (2003) seala que una
respuesta teraputica total es un puntaje de mejorado o muy mejorado en la
escala Global de Impresin Clnica (CGI) y/o una reduccin mayor al 35% en la escala
de Y-BOCS. La respuesta teraputica parcial es una reduccin menor al 35% en la
escala Y-BOCS. La resistencia es la no respuesta a un ISRS durante un perodo
mnimo de 6 meses. Y se establece la refractariedad cuando se han empleado dos
grupos de ISRS diferentes y/o estrategias de potenciacin mas terapia cognitivaconductual, no evidencindose mejora (Mesa Rodrguez, 2011).
Existe controversia en establecer el concepto de remisin, ya que no existen
criterios estandarizados en el TOC. En la sexta Conferencia Internacional del TOC,
Eric Hollander propuso que la remisin debiera ser considerada con una puntuacin 16
en la Y-BOCS (ya que un paciente con este grado de severidad no ingresara a un
ensayo clnico), o con una puntuacin en la Y-BOCS 8 (ya que en este caso la
sintomatologa del paciente no sera lo suficientemente severa como para cumplir con
los criterios de TOC). Pallanti propuso que la remisin fuese definida por una
puntuacin menor a 16 en la Y-BOCS, reservando el trmino recuperacin para
aquellas personas con un TOC episdico (Y-BOCS 7). Mientras que Ballenger (2001)
agreg un requisito temporal, al proponer que la remisin sea considerada si existe un
perodo no menor a 3 meses con mnimos sntomas de TOC (Y-BOCS 8) (Mussa &
Alexis, 2008).
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Ciertos autores proponen que los pacientes no respondedores compartiran

ciertas caractersticas: comienzo temprano, curso continuo, duracin prolongada de la
enfermedad, mayor severidad, pobre insight, obsesiones sexuales y compulsiones de
lavado, signos neurolgicos leves, elevada acomodacin familiar, incapacidad para
tolerar la terapia farmacolgica y/o psicolgica (Mesa Rodrguez, 2011), desajustes
sociales, incumplimiento de las prescripciones, sntomas psicticos (Vallejo Ruiloba,
2006) y mayor comorbilidad (Pallanti, Grassi, Dinah Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini,
2011).
Las diferentes estrategias para lidiar con el TOC refractario son la potenciacin
o el cambio de agente, estas estrategias nunca han sido comparadas directamente,
por ello, no es posible concluir que opcin teraputica es mejor que la otra. No
obstante, las estrategias que potencian el tratamiento parecen ser las indicadas en
primer lugar, especialmente en aquellos pacientes con una favorable respuesta inicial
que no llega a transformarse en una completa respuesta despus de un perodo
razonable de tiempo. Por otro lado, el cambio de medicacin implica la necesidad de
esperar otras 12 semanas, antes de poder realizar una evaluacin adecuada de la
respuesta. Esta opcin debera ser reservada para aquellos pacientes que no
muestran ninguna mejora en trminos de reduccin sintomtica (Mussa & Alexis,
2008).
Una revisin sistemtica demostr que la potenciacin con antipsicticos es
una intervencin teraputica efectiva para aquellos pacientes que no responden
despus de 12 semanas de tratamiento a dosis mximas con al menos un agente
ISRS. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con TOC refractarios se
observa respuesta al potenciar el tratamiento con antipsicticos. Los antipsicticos no
son tiles utilizados en monoterapia en TOC (Gibert Rahola, 2010). El orden de
eleccin sera el siguiente: risperidona, olanzapina, haloperidol, aripiprazol,
zyprasidona (Mesa Rodrguez, 2011).
Con respecto al impacto fisiopatolgico que podra producir la combinacin de
ISRS mas neurolptico, se ha propuesto lo siguiente: 1) incremento serotonrgico
ocasionado por el bloqueo del transportador de serotonina, por el antagonismo 5HT2A/2C y por la activacin de otros receptores 5-HT; 2) antagonismo D1/D2 con un
incremento concomitante de dopamina en la corteza prefrontal y/o 3) la combinacin
de ambos incrementos (Mesa Rodrguez, 2011).
Si se consigue respuesta ante un frmaco, se recomienda continuar durante
uno a dos aos antes de considerar su retirada gradual (Hales & Hyman Rapaport,
2008).
La psicociruga tiene un papel en los casos ms graves, en los que han
fracasado todas las pautas teraputicas convencionales (Vallejo Ruiloba, 2006). Los
criterios de inclusin son estrictos (Mesa Rodrguez, 2011), debido a la irreversibilidad
y a la incertidumbre acerca de la aparicin de efectos adversos a largo plazo, como
cambios cognitivos y en la personalidad, adems de las complicaciones agudas
relacionados con el procedimiento quirrgico (Mussa & Alexis, 2008).
Todos los abordajes neuroquirrgicos descriptos en la literatura (cingulotoma,
capsulotoma,
tractotoma
subcaudada,
leucotoma
lmbica
y
talamotoma/palidotoma), interrumpen una o ms secciones del circuito corticoestriado-tlamo-cortical. De acuerdo a una revisin sistemtica, la prevalencia de
mejora global postoperatoria despus de las diferentes tcnicas es de: cingulotoma
27%-57%, capsulotoma 56%-100%, tractotoma subcaudada 33%-67%, leucotoma
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lmbica 61%-69%, y talamotoma/palidotoma 62,5%. Los efectos adversos

postoperatorios ms frecuentes son convulsiones transitorias, aumento de peso,
fatiga, lentitud mental, apata e irritabilidad (Mussa & Alexis, 2008). La radiociruga
tiene la ventaja de ser no invasiva, lo que reduce posibles complicaciones
relacionadas a neurociruga (Carlos Lopes, y otros, 2009).
Una opcin es la estimulacin cerebral profunda (DBS). La DBS es una nueva
tcnica quirrgica que simula los efectos de una lesin por medio de un electrodo
implantado conectado a un marcapasos. Lo novedoso de esta tcnica es que es un
procedimiento completamente reversible y los efectos adversos causados por esta
tcnica pueden ser controlados reduciendo, alterando o deteniendo la estimulacin.
Estudios preliminares en TOC resistente, estimulando el asta anterior de la cpsula
interna o el ncleo caudado ventral, sugieren beneficios (Mussa & Alexis, 2008).
Recientemente se ha ensayado con xito la estimulacin del pednculo talmico
inferior del cerebro, con muy buenos resultados (Humberto, Repitiendo una y otra vez;
la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012).
Seguidamente hablar de los tratamientos psicolgicos para el TOC. Desde
sus inicios, el estudio emprico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha
centrado en los procedimientos de exposicin. La exposicin con prevencin de
respuesta (EPR) ha demostrado ampliamente ser el tratamiento psicolgico de
eleccin para el TOC. Al igual que el tratamiento farmacolgico han de ser
considerados tratamientos bien establecidos (Vallejo Pareja, 2001).
El tratamiento incluye la exposicin del paciente a todas las situaciones
evitadas y estmulos temidos, mientras que se les alienta a bloquear todo
comportamiento que prevenga o finalice la exposicin. Esta tcnica se basa en el
concepto de habituacin. Consiste en que el paciente est en contacto, durante un
perodo prolongado de tiempo, con la situacin u objeto temido. Ello provoca una
intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el
tiempo de la exposicin, hasta que esta ansiedad llega a un nivel mximo y empieza a
descender. La exposicin debe ser gradual, prolongada (mnimo de una hora),
repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposicin se
han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma
casual no resulta eficaz. La exposicin debe durar hasta que desaparezca la ansiedad
y durante este tiempo, la atencin del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la
exposicin temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento. Se aconseja
seguir este orden de estrategias teraputicas: 1) contrato conductual, 2)
psicoeducacin, 3) exposicin y prevencin de la respuesta, 4) tratamiento de las
compulsiones encubiertas (rumiaciones, detencin y bloqueo del pensamiento) y 5)
modelado de aplicacin de tcnicas realizado por los terapeutas (Carricajo Lobato, y
otros, 2008).
El tratamiento para las personas sin conductas ritualsticas no est tan bien
elaborado. La tcnica ms utilizada es la demora y exposicin del pensamiento
obsesivo. Es importante que el terapeuta explique al paciente el mecanismo de las
ideas obsesivas y que para dejar de obsesionarse el mejor camino es desarrollar una
actitud de aceptacin. El posponer la obsesin consiste en dejar de prestar atencin al
pensamiento obsesivo durante un tiempo y de este modo, se consigue empezar a
controlar la aparicin de ideas obsesivas. El aadir la exposicin permite que el
paciente se acostumbre al pensamiento indeseado. Como consecuencia de la
exposicin repetida y/o prolongada, el pensamiento ser gradualmente menos nocivo,
menos ansigeno y, por lo tanto, dejar de ser problemtico (Carricajo Lobato, y otros,
2008).
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Se recomienda que la terapia conductual se inicie con sesiones semanales y la

realizacin de tareas entre las sesiones. De trece a veinte sesiones se considera un
nmero apropiado para un paciente tpico. En casos que se requiera un tratamiento
ms rpido o casos ms severos, un tratamiento intensivo de TOC puede ser ofrecido
con sesiones diarias en tres semanas aproximadamente (Humberto, Repitiendo una y
otra vez; la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012).
Diversos metanlisis han informado magnitudes del efecto amplias y sus
efectos se mantienen en el largo plazo. Desafortunadamente, una proporcin de
pacientes rehsa el tratamiento cognitivo-conductual o lo abandona. An entre quienes
lo finalizan es comn la persistencia de sntomas residuales (Gmez, Leyton, & Nez,
2010).
La amplia evidencia a favor de la EPR no es homognea. En primer lugar,
porque en los ms de 30 estudios controlados sobre el tema, las variaciones de los
trabajos que afectan tanto al nmero de sesiones aplicadas como a los perodos de
seguimiento, implican, necesariamente, diferencias en los resultados (Carricajo
Lobato, y otros, 2008). Aun as, la utilidad de la EPR en la mejora del problema se
sita entre el 50-80% (Humberto, Repitiendo una y otra vez; la enfermedad Obsesiva
Compulsiva, 2012; Prado Abril, 2012). La comparacin de la EPR con otros
tratamientos, en estudios controlados con asignacin aleatoria a las condiciones
experimentales, seala que es ms eficaz que el entrenamiento en control de la
ansiedad, la relajacin o placebos farmacolgicos (Carricajo Lobato, y otros, 2008).
Las variables que se han relacionado con una buena respuesta al EPR son;
conciencia de enfermedad, nivel de esfuerzo, tener responsabilidades (Gmez,
Leyton, & Nez, 2010), sintomatologa basal moderada, la ausencia de trastornos de
personalidad comrbidos, buenos niveles de funcionamiento y motivacin para realizar
la terapia (Vallejo Ruiloba, 2006).
Se asociaron con mala respuesta; edad de inicio del trastorno (Fornaro, y otros,
2009)la gravedad al ingreso, duracin del TOC, presencia de un trastorno de
personalidad (Gmez, Leyton, & Nez, 2010), no cumplimiento de las instrucciones,
depresin, trastornos de ansiedad, problemas relacionados con sustancias, problemas
interpersonales, escasa motivacin, bajo nivel intelectual (Vallejo Ruiloba, 2006), ideas
sobrevaloradas, fallos en la habituacin de la ansiedad durante la exposicin y la
ocultacin o encubrimiento de los sntomas (Mesa Rodrguez, 2011).
Las variaciones de la EPR no han demostrado an su superioridad sobre la
EPR (Vallejo Pareja, 2001). Los escasos estudios de metaanlisis que comparan las
teraputicas psicolgicas y las farmacolgicas sealan que la eficacia es muy similar
(Vallejo Ruiloba, 2006).
Las terapias cognitivas especficas tambin pueden desempear una funcin
en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Como se ha dicho anteriormente,
los modelos cognitivos proponen que los problemas obsesivos derivan de la manera
particular en la que se interpretan los pensamientos intrusos. Los objetivos de la
terapia cognitiva son cambiar dominios importantes de creencias, como la
responsabilidad exagerada por el dao, la inquietud excesiva sobre la importancia del
control de los pensamientos, la fusin pensamiento accin, la sobrestimacin de la
amenaza, la intolerancia a la incertidumbre y creencias sobre las consecuencias de la
ansiedad y la capacidad para hacer frente (Carricajo Lobato, y otros, 2008).
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Sin embargo, no puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del

TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. As se han aplicado tcnicas
como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva, la terapia
cognitiva de Beck (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010) y/o Terapia de Aceptacin y
Compromiso (Suri Martnez & Meroo Picazo, 2009). Por otro lado, la hegemona de
la EPR ha hecho, con buen criterio, que la investigacin se plantee en trminos de qu
puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, adems,
si se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no se produzcan de
modo directo (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010). La terapia cognitiva puede reducir las
tasas de rechazo y mejorar la colaboracin durante la exposicin y prevencin de
respuesta (Sookman & Steketee, 2007).
Como conclusin, en trminos generales, la asociacin de terapia cognitivoconductual con antidepresivos (clomipramina o ISRS) es la frmula ideal, ya que es la
forma de mantener los beneficios a largo plazo. Tanto el psicoanlisis, como las
psicoterapias de orientacin dinmica no han demostrado cientficamente que son
eficaces en el TOC (Vallejo Ruiloba, 2006).
PSICOSIS
La psicosis es una entidad clnicamente heterognea (Tllez R., Snchez P., &
Eduardo Jaramillo, 2012), que tienen una alta influencia gentica (Bullmore, 2012) y
ambiental, por lo que, en cada persona, interactan diferentes combinaciones de
factores patognicos (Gaebel & Zielasek, 2011; Nierop, y otros, 2012).
Se conocen como trastornos psicticos la esquizofrenia, el trastorno
esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno
psictico breve, trastorno psictico compartido, trastorno psictico debido a una
enfermedad mdica, trastorno psictico inducido por sustancias y el trastorno psictico
no especificado (American Psychological Association, 2009; Fonseca Pedrero E. ,
Lemos Girldez, Garca Cueto, Campillo lvarez, & Villazn Garca, 2007). Todos
estos trastornos inciden directamente en las esferas personal, familiar y social del
individuo (Fonseca Pedrero E. , y otros, 2011). La forma de llegar a un diagnstico de
trastorno psictico, es a travs de criterios operacionales (Prez Esparza, Cooper
Bribiesca, De la Fuente-Sandoval, Avia Cervantes, & Ramrez Bermdez, 2011).
Los sntomas psicticos engloban diversos aspectos y, por cuestiones
funcionales, existe la tendencia de crear agrupaciones sindrmicas. Son numerosos
los autores que sugieren de manera consensuada la existencia de al menos tres
dimensiones distintas en cuanto a sintomatologa, a saber: psictica o positiva,
negativa y desorganizada (Corts Ruiz, Gutirrez Zotes, Valero Oyarzbal, Jariod
Pmies, & Labad Alquzar, 2010). Otros autores aaden las siguientes dimensiones:
afectiva (Fonseca Pedrero E. , y otros, 2011; Gejman & Sanders, 2012) y cognitiva
(Rubio Gmez, 2010).
Los sntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsin de las funciones
normales (Corts Ruiz, Gutirrez Zotes, Valero Oyarzbal, Jariod Pmies, & Labad
Alquzar, 2010). Esta dimensin incluye: ideas delirantes (Rubio Gmez, 2010),
alucinaciones (American Psychological Association, 2009), experiencias perceptivas
inusuales, creencias extraas, pensamiento mgico (Corts Ruiz, Gutirrez Zotes,
Valero Oyarzbal, Jariod Pmies, & Labad Alquzar, 2010) y alteracin en los
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procesos de pensamiento (Ramrez-Bermdez, y otros, 2011). En los anexos, se

puede observar la tabla 13, en la que se especifican los tipos de alucinaciones en
funcin de la modalidad sensorial, las tablas 14 y 15, que presentan diferentes
clasificaciones de los delirios y la tabla 16, en la que se exponen diversas
explicaciones psicolgicas para los delirios.
Los sntomas negativos se caracterizan por una disminucin de funciones
psquicas y fsicas (Rijsdijk, Gottesman, McGuffin, & Cardno, 2010). Se incluyen
sntomas como apata, pensamiento estereotipado, alogia (limitacin en la fluidez y
productividad del discurso y el pensamiento) y avolicin (restriccin en la iniciacin de
la conducta). Este tipo de sntomas son los ms incapacitantes a nivel social, ya que
repercuten directamente en las actividades de la vida diaria del individuo. Adems,
suelen estar presentes de modo crnico, normalmente con bastante antelacin a la
aparicin de los primeros episodios agudos (Rubio Gmez, 2010).
Los sntomas afectivos seran el aplanamiento afectivo, retraimiento emocional,
disforia (irritabilidad, preocupacin y tensin) y depresin. Los sntomas conductuales
seran la hostilidad, impulsividad, aislamiento y conducta antisocial (Rubio Gmez,
2010). Los sntomas cognitivos seran los dficits en las funciones ejecutivas, en
tareas de memoria verbal y, en general, problemas de control cognitivo (Rubio Gmez,
2010). Y la dimensin de desorganizacin incluye el comportamiento y el lenguaje
desorganizados (American Psychological Association, 2009).
Algunos autores creen que el conjunto de trastornos psicticos son el mismo
trastorno fundamental. Los distintos cuadros psicticos representaran diferentes
grados de intensidad en la sintomatologa (Kroll, 2007; Portilla Geada, 2010; Rojas
Malpica, y otros, 2012; Pastor Morales, Cuevas-Yust, Ductor Recuerda, Perona
Garceln, & Salas Azcona, 2010). La CIE-10 establece que "psicosis simplemente
indica la presencia de alucinaciones, delirios o con un nmero limitado de graves
anomalas de comportamiento, tales como emocin, hiperactividad, marcado retraso
psicomotor y comportamiento catatnico (Gaebel & Zielasek, 2011).
Hasta ahora, la fiabilidad del diagnstico de psicosis se ha mejorado
principalmente centrndose en los sntomas observables externamente en relacin
con la expresin y el comportamiento. La identificacin de los sntomas especficos de
la enfermedad, sin embargo, se consigue principalmente a travs de la descripcin
diferencial de la experiencia subjetiva (Brgy, 2008). Se espera que en el DSM V se
introduzca cambios en la forma de diagnosticar los trastornos psicticos (Tandon &
Carpenter, 2012).
A continuacin, se va a describir los delirios de contenido erotomanaco y
persecutorio, dado que son los delirios que presenta el caso clnico que se explicar
posteriormente. Sin embargo, hay que indicar que es ms predictivo de psicosis la
fijeza con la que se mantiene una idea que el contenido de esa idea (Cella, Vellante, &
Preti, 2012). Pese a ello, se ha informado repetidamente que delirios de culpa,
persecucin, pecado, castigo, control y referencia suelen acompaarse de amenazas
de suicidio o agresin (Joseph, Victor, & Rimona, 2011).
La erotomana consiste en un cuadro delirante crnico caracterizado por la
conviccin delirante de que se es amado. El paciente, a partir de esta conviccin,
encuentra en cualquier gesto, palabra u objeto confirma dicho amor. Todo representa
una seal o un signo de amor del otro. Aunque, abruptamente, los sentimientos de
amor y devocin pueden tornarse en desprecio y agresividad. Todos los intentos de
rechazo o negacin del amor por parte del objeto son interpretados como afirmaciones
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secretas de amor o pruebas de fidelidad. Este fenmeno se conoce como conducta

paradoxal (Gago & Santos, 2010).
La erotomana es un delirio relativamente resistente al tratamiento
farmacolgico o psicoteraputico. En algunos casos llega a ser incapacitante, puede
culminar con amenazas y represalias. El paciente puede llegar a adoptar
comportamientos de persecucin patolgica. La erotomana es menos frecuente en los
hombres, sin embargo, stos pueden mostrar un comportamiento ms agresivo y
violento en su bsqueda del amor (Gago & Santos, 2010).
De acuerdo con De Clrambault este sndrome sigue una evolucin ordenada
compuesta por tres fases. Estas comprenden un periodo optimista y dos pesimistas. El
periodo optimista es la primera fase, de esperanza, en la cual el sujeto cree ser amado
de forma convicta e inexorable, esta fase se denomina fase de orgullo. En el
segundo periodo, de desdn, el sujeto tiene sentimientos de conciliacin y de rebelin
simultneamente, basados en el orgullo herido por no ser correspondido. La tercera, y
ms importante, es la fase de rencor o reivindicacin, en la cual el sujeto, impaciente y
humillado, pasa a odiar al objeto y a realizar falsas acusaciones y amenazas de
venganza, llegando a existir riesgo de agresin (Gago & Santos, 2010).
En los delirios de tipo persecutorio o paranoides, el individuo tiene la conviccin
de que otra u otras personas tienen la intencin de causar, bien a l mismo, bien a
personas cercanas a l, un dao fsico, social o psicolgico (Fuentenebro, Valiente,
Dez-Alegra, & Nieto, 2007). Pequeas trivialidades pueden ser exageradas y
convertidas en el ncleo de un sistema delirante. Los sujetos con ideas delirantes de
persecucin son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma
violenta contra los que creen que les estn haciendo dao (American Psychological
Association, 2009).
Las investigaciones han demostrado que los niveles de preocupacin en las
personas con delirios persecutorios son, a menudo, similares a las de trastorno de
ansiedad generalizada. Por ese motivo, se ha contemplado la tendencia a preocuparse
como un predictor de la ocurrencia de pensamientos paranoicos, y los niveles de
preocupacin, como un predictor de la persistencia y gravedad de los delirios
persecutorios (Freeman, 2011).
La aparicin abrupta, por primera vez en la vida, de un episodio de sntomas
psicticos se conoce como primer episodio psictico (PEP). Es un cuadro de tipo
sindromtico que se aclara, en cuanto a un diagnstico especfico, slo despus de
seguir la evolucin clnica. Un buen porcentaje de los casos reciben, con el tiempo, el
diagnstico de esquizofrenia. En cambio, para otro grupo de pacientes, el PEP es el
nico episodio psictico en su vida y no se acompaa de repercusiones en el
funcionamiento psicosocial ni en la calidad de vida (Cano, y otros, 2007).
Los trastornos psicticos agudos transitorios se refiere a un grupo de trastornos
psicticos caracterizados por: (a) inicio agudo, (b) la remisin temprana, (c) presencia
de sndromes polimrficas, esquizofrnicos o predominantemente delirante y (d)
asociacin o no con el estrs psicolgico agudo (Castagnini & Berrios, 2009).
Una caracterstica comn de todos los trastornos psicticos es la ausencia de
insight. En psicosis el insight se ha descrito como una aparente falta de conciencia de
los dficits, de las consecuencias de la enfermedad y/o de la necesidad de tratamiento
(Garca, y otros, 2011).
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Curso y pronstico de los Trastornos Psicticos

Los trastornos del espectro psictico presentan un curso crnico y episdico.
Provoca alteraciones en todas las reas de la vida, generando importantes grados de
discapacidad, prdida de funciones psicosociales, grandes costes econmicos, una
comorbilidad considerable y sufrimiento tanto para los pacientes como para sus
familias (Domnguez Martnez, Vainer, Massanet, & Torices, 2011).
La tasa de mortalidad de los enfermos con esquizofrenia es elevada. Las
causas son un alto ndice de suicidios durante la fase temprana de la enfermedad y las
complicaciones cardiovasculares (Gejman & Sanders, 2012).
Entre los factores para un buen pronstico se encuentra una personalidad de
base capaz de introspeccin y autocrtica (Ordez Fernndez, 2011), pero hay
muchos factores que influyen en la evolucin del trastorno (Quintero, Barbudo del
Cura, Lpez Ibor, & Lpez Ibor, 2011).
Ideas Sobrevaloradas vs. Delirios

Jaspers consideraba que el delirio es cualitativamente distinto a una creencia
normal o sobrevalorada. La certeza, incorregibilidad e incomprensibilidad son
manifiestas en el delirio. Segn este autor, en el delirio se produce una transformacin
radical del individuo y su experiencia. La idea sobrevalorada se trata de una creencia
sostenida con mayor conviccin de lo normal, pero en consonancia con la
personalidad y el afecto del individuo. Para Fish (1974), en cambio, lo fundamental es
la discrepancia observada en los delirios entre la conviccin sostenida y la repercusin
en las acciones. La idea sobrevalorada determinara repetidamente la conducta, no as
los delirios (Lpez Santn & Molins Glvez, 2011).
Un estudio de Mullen y Linscott (2010) que compara dos grupos de pacientes,
unos con delirios y otros con ideas sobrevaloradas, encuentra que el grado de
conviccin e insight no se diferencia entre los dos grupos y no permite discriminar
entre ambos sntomas. Sin embargo, concluyen que hay diferencias entre los dos
sntomas en base a otras variables investigadas como la plausibilidad, extensin,
preocupacin, conciencia de idiosincrasia y desagrado. Adems, apoyan la visin de
Jaspers del delirio como una experiencia dada frente a una desarrollada en la idea
sobrevalorada (Lpez Santn & Molins Glvez, 2011).
Tratamiento Psicosis
En la actualidad, el tratamiento de las psicosis requiere un enfoque amplio,
multidisciplinar, que incluya medicacin, psicoterapia y tratamientos psicosociales, as
como ayuda en la bsqueda de alojamiento y recursos econmicos que le permitan
sobrevivir (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
Los antipsicticos o neurolpticos son los frmacos con la mayor eficacia
conocida para tratar los sntomas psicticos (Gonzlez Pardo, 2007; Tajima,
Fernndez, Lpez Ibor, Carrasco, & Diaz Mars, 2009). En las dcadas de 1950 y
1960, con el comienzo de la utilizacin de los antipsicticos de primera generacin
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(clorpromazina, flufenacina y haloperidol), surgi la esperanza de poder controlar los

sntomas positivos. La dcada de 1970, sin embargo, ofreci un panorama bastante
menos optimista, al comprobarse que los efectos secundarios de la medicacin
antipsictica daban lugar a un importante incumplimiento del programa teraputico por
muchos pacientes, que no toleraban bien los sntomas extrapiramidales (especialmente la acatisia y la discinesia tarda), aprecindose tasas de recada del 30-50%
en el periodo de uno o dos aos siguientes al inicio del tratamiento; as como ausencia
de mejora en la sintomatologa aguda en una pequea proporcin de pacientes
medicados (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010). Adems,
no mejoran los sntomas negativos, cognitivos y afectivos (Prez Escudero, Gil Molina,
Pina Camacho, & Garca Cabeza, 2010).
La introduccin de los antipsicticos atpicos o de segunda generacin, pareci
mejorar el cumplimiento teraputico, al conseguir una significativa reduccin de los
efectos secundarios motores, a corto y largo plazo, si bien, han demostrado tambin
diversos efectos adversos, especialmente metablicos (Lemos Girldez, Fonseca
Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010; Corts Morales, 2011).
Los antipsicticos clsicos actan bloqueando el receptor dopaminrgico D2 de
la va mesolmbica. Los frmacos atpicos principalmente aaden a su mecanismo de
accin el bloqueo de la hiperactividad serotoninrgica, clasificndose segn su perfil
receptorial en bloqueantes del receptor D2 y 5HT (risperidona, paliperidona, sertindol,
ziprasidona), bloqueantes de mltiples receptores (clozapina, olanzapina, quetipina) y
agonistas parciales de D2 (aripriprazol y amisulprida) (Prez Escudero, Gil Molina,
Pina Camacho, & Garca Cabeza, 2010; Meltzer & Massey, 2011). En general, las
comparaciones a gran escala de los resultados de los antipsicticos de primera y
segunda generacin no ofrecen avances substantivos en cuanto a la eficacia en el
control de los sntomas y en la mejora en el funcionamiento cognitivo y social de los
pacientes tratados (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
En general, la eleccin de instaurar una medicacin antipsictica y de qu tipo,
debe guiarse por las caractersticas individuales de cada paciente, teniendo en cuenta
aspectos transversales, como la edad, el estado clnico actual del paciente, las
preferencias del paciente hacia un frmaco o presentacin determinados; y
longitudinales, como el curso clnico, frecuencia, gravedad, consecuencias de los
episodios anteriores, los efectos adversos de los tratamientos previos y el grado de
adherencia del paciente en el pasado. Antes de introducir cualquier frmaco
antipsictico, debe efectuarse una valoracin mdica, incluyendo la peticin de
determinadas pruebas complementarias (Frum de Salut Mental, 2009).
Debe considerarse un cambio de medicacin cuando se aprecie ausencia de
eficacia tras un perodo mnimo de dos semanas, as mismo, cuando aparezcan
efectos adversos intolerables (Buchanan, y otros, 2009). Dichos cambios deben ser
siempre negociados entre el paciente y el psiquiatra prescriptor, teniendo siempre
presente el balance beneficio-riesgo de este tipo de decisiones. En multitud de
ocasiones prima la estabilidad clnica del paciente y la reduccin de riesgos sobre la
aparicin de efectos adversos indeseables (que pueden solventarse en muchos casos
con un ajuste de dosis, la adicin de otros frmacos que reviertan dichos efectos,
medidas dietticas, etc.) (Prez Escudero, Gil Molina, Pina Camacho, & Garca
Cabeza, 2010).
Definimos politerapia antipsictica como el empleo de dos o ms frmacos de
manera simultnea en un mismo paciente para el tratamiento de un mismo trastorno
(Iniesta, y otros, 2012). Tiene como objetivo incrementar la eficacia del tratamiento
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minimizando los efectos secundarios. En los manuales y las guas clnicas se

recomienda de forma unnime el uso en monoterapia de los antipsicticos, existiendo
pocos datos empricos que sustenten la politerapia (Arilla, Fernndez, Viuales, &
Lozano, 2010). Sin embargo, se usa entre 13-90% de los casos (Landa Contreras &
Fortes lvarez, 2011).En la tabla 17 se muestran los motivos a favor y en contra de la
politerapia.
En cualquier caso, la farmacoterapia no soluciona plenamente los trastornos
psicticos (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010), logrndose
mejores resultados, a corto y largo plazo, uniendo la farmacoterapia con psicoterapia
individual o grupal, y familiar (Gutirrez Lpez M. I., Snchez Muoz, Trujillo Borrego,
& Snchez Bonome, 2009; Gutirrez Lpez M. I., Snchez Muoz, Trujillo Borrego, &
Snchez, 2012).
Los mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psicosis comprenden
diversos dficit o anomalas, como la predisposicin a la desorganizacin aguda, las
distorsiones perceptivas, el deterioro de la atencin, memoria, razonamiento
diferencial y juicio social, los trastornos emocionales y deterioro en la regulacin del
afecto, la incapacidad social y la distorsin del sentido del yo y de los dems (Vallina
Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia
se han desarrollado y refinado basndose en el concepto de emocin expresada
(Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010) y el modelo de
vulnerabilidad-estrs (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011). Este modelo ha
suscitado el surgimiento de la gama de formatos teraputicos que se orientan hacia un
doble objetivo: por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de aquellos factores que
permiten una ptima proteccin de la persona y, por otro, la disminucin o eliminacin
de los estresores ambientales (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Los tratamientos psicolgicos que han demostrado ser eficaces para una
mejora de la sintomatologa psictica son: a) las intervenciones familiares
psicoeducativas (Gutirrez Ciceri, Ocampo Saldarriaga, & Gmez Franco, 2008); b) el
entrenamiento en habilidades sociales; c) los tratamientos cognitivo-conductuales,
dirigidos tanto hacia los sntomas positivos de la enfermedad, como a las alteraciones
de los procesos cognitivos bsicos subyacentes (Gutirrez Ciceri, Ocampo
Saldarriaga, & Gmez Franco, 2008), y d) los paquetes integrados multimodales
(Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Las intervenciones psicoeducativas tienen el objetivo de proporcionar
informacin, al paciente y a sus familiares directos, sobre el trastorno y su tratamiento,
a la vez, suministrarles algunas estrategias para afrontar el trastorno. Diversos metaanlisis han demostrado la eficacia de estas intervenciones en la reduccin de la
emocin expresada, de recadas y de las tasas de rehospitalizacin (Lemos Girldez,
Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010; Francey, y otros, 2010; Lynch, Laws, &
McKenna, 2010).
La terapia cognitiva-conductual tiene un peso especfico en el tratamiento de la
psicosis (Zimmermann, Favrod, Trieu, y Pomini, 2005). Los objetivos de la terapia
cognitiva-conductual son: 1) incrementar la comprensin del trastorno psictico, 2)
promover la adaptacin a la enfermedad, 3) aumentar la autoestima, estrategias de
afrontamiento y funcionamiento adaptativo, 4) reducir la alteracin emocional y la
comorbilidad, 5) reducir el estrs asociado a las alucinaciones y delirios y proveer de
estrategias y habilidades para manejarlos, y 5) prevenir futuras recadas (Trav
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Martnez & Pousa Toms, 2012). En la tabla 18 se presenta el modo a proceder en

una terapia cognitiva conductual dirigida a un paciente con un trastorno psictico.
En particular, los tratamientos para los sntomas delirantes se basan en los
siguientes principios: 1) el supuesto de que estos pacientes son propensos al
fenmeno de la reactancia psicolgica, que indica que cuando se confrontan
directamente con una creencia, dicha opinin se mantiene con ms firmeza o incluso
se puede volver ms extrema, y por lo tanto, el enfoque a adoptar consiste en evitar
explcitamente cualquier intento de proceder coercitivamente con el paciente; 2) no
exigir explcitamente que el paciente abandone las propias creencias y que adopte las
del terapeuta; 3) hacer ver al paciente que slo se le pide que considere los hechos y
los argumentos aportados, y que contemple posibles opiniones alternativas; 4) el
terreno en el que se formula el dilogo socrtico no es la creencia misma sino los
datos en que sta se basa; y 5) el terapeuta debe animar a que el propio paciente
intente argumentar en contra de sus propias creencias (Lemos Girldez, Fonseca
Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
En relacin con las alucinaciones, se han utilizado 3 grupos de intervenciones:
tcnicas que promueven la distraccin de las voces, tcnicas que promueven la
focalizacin en las voces y tcnicas que persiguen reducir la ansiedad (Lemos
Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
Las tcnicas de focalizacin son las que producen efectos ms duraderos. Sus
fases de la intervencin son: 1) hacer que el paciente dirija la atencin a la forma y
caractersticas fsicas de las voces y lo someta a discusin en la sesin de terapia; 2)
se le solicita que preste atencin al contenido, y al mismo tiempo se le pide que
atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa; 3) posteriormente,
debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces. Para ello, se le
alienta a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces mismas, as como
los pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las sesiones como
tarea para casa. Ello conduce a la formulacin de un significado y funcin de las voces
que es compartido por el terapeuta y el paciente, y que sirve de base para la
intervencin en sesiones posteriores. Dicha formulacin normalmente implica la
aceptacin de que las voces son auto-generadas en un contexto que supone
reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental (Lemos Girldez, Fonseca
Tandon, Nasrallah y Keshavan (2010) recientemente indicaron que hay que
adaptar las diversas tcnicas psicolgicas de las que disponemos al estadio de
evolucin del trastorno en el que la persona se encuentra (Tandon, Nasrallah, &
Keshavan, 2010). Al igual que otros autores, indicaron la importancia de aplicar las
diversas tcnicas en la psicosis de inicio reciente (Aznar Moya, y otros, 2009), ya que
el principal objetivo de la terapia es disminuir el estrs que produce la experiencia
psictica, mejorar la calidad de vida, incrementar la comprensin del trastorno
psictico, reducir la presencia de ansiedad y depresin, y prevenir futuras recadas
(Esteve Daz, Romn Avezuela, Gonzlez Moliner, Fraile Fraile, & Garca Cabeza,
2010; Trav Martnez & Pousa Toms, 2012).
Con fin de conseguir estos objetivos, en la ltima dcada se han ido
desarrollando una serie de nuevas intervenciones psicolgicas, a saber: Terapia de
Orientacin Cognitiva para el Primer Episodio de Psicosis (COPE); Terapia Cognitiva
Interpersonal para la Recuperacin y Prevencin de Recadas; Intervencin para la
Recuperacin Cognitiva (CRI); Terapia Cognitivo Conductual para la Recuperacin
Social de la Psicosis (SRCBT); Programa de Intervencin para la Recuperacin
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Gradual de la Psicosis Temprana (GRIP); Terapia Cognitivo conductual para la

Prevencin de Recada (RPT) y otras (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina
Fernndez, 2010).
El tiempo de psicosis no tratada (DUP) se ha relacionado con
indicadores de remisin, tales como: recuperacin global, disfuncin
severidad de los sntomas, respuesta al tratamiento y riesgo de recada.
importancia de identificar tempranamente los sntomas y establecer un
teraputico adecuado (Cano, y otros, 2007).
diferentes
cognitiva,
De all la
esquema
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en pacientes que han superado un
primer episodio psictico es la repercusin emocional que ste genera, son comunes
los sentimientos de vergenza, minusvala, culpa, ansiedad social o baja autoestima, y
no es infrecuente que se asocien sntomas propios del trastorno por estrs post
traumtico. La intervencin cognitivo conductual muestra una mejora significativa de
este tipo de sntomas (Esteve Daz, Romn Avezuela, Gonzlez Moliner, Fraile Fraile,
& Garca Cabeza, 2010).
Hoy en da, los modelos que se consideran eficaces son intervenciones
prolongadas, ms de seis meses, que van ms all de la mera psicoeducacin y
combinan con sta el apoyo emocional, la intervencin en crisis y estrategias de
afrontamiento de los sntomas de la enfermedad y problemas relacionados, reduciendo
la tasa de recadas, rehospitalizaciones y disminuyendo la carga familiar (Esteve Daz,
Romn Avezuela, Gonzlez Moliner, Fraile Fraile, & Garca Cabeza, 2010; Gutirrez
Lpez M. I., Snchez Muoz, Trujillo Borrego, & Snchez Bonome, 2009).
Los programas de rehabilitacin psicosocial en la psicosis tienen una
orientacin hacia la competencia (Vzquez Prez, 2009), es decir, a sumar en el
repertorio conductual del sujeto habilidades y competencias que se han mostrado
como importantes para la consecucin de sus objetivos de autonoma e integracin.
No ponen el foco en la eliminacin de dficit. (Gonzlez Cases & Rodrguez Gonzlez,
2010).
Las tcnicas cognitivo-conductuales forman parte de algunos de los programas
integrados ms conocidos para el entrenamiento en habilidades sociales y de
rehabilitacin cognitiva: el Social and Independent Living Skills (Liberman, Mueser y
Wallace, 1986), el Integrated Psychological Therapy (IPT) (Brenner, Hodel, Roder y
Corrigan, 1992), el Cognitive Enhacement Therapy (CET) (Hogarty, et al., 2004) o el
Cognitive Adaptation Training (CAT) (Velligan, et al., 2000). Adems, cualquier
intervencin comunitaria de rehabilitacin psicosocial incluye programas
psicoeducativos para pacientes y familiares. En general, psicoterapias y rehabilitacin
comparten muchos objetivos, con lenguajes, nfasis y contextos diferentes (Esteve
Daz, Romn Avezuela, Gonzlez Moliner, Fraile Fraile, & Garca Cabeza, 2010).
Sea como fuere, centrndonos en abordajes rehabilitadores dirigidos
bsicamente a la funcionalidad, encontramos que la terapia asertiva comunitaria
disminuye el uso de sustancias, la hospitalizacin y posiblemente tambin el riesgo de
exclusin social. 25 aos de prctica y numerosos estudios controlados avalan la
eficacia del entrenamiento en habilidades sociales, y el apoyo al empleo se ha
mostrado eficaz en 16 estudios randomizados. La rehabilitacin cognitiva mejora los
resultados en los tests neuropsicolgicos, pero no tanto la capacidad para incrementar
la funcionalidad del paciente (Esteve Daz, Romn Avezuela, Gonzlez Moliner, Fraile
Fraile, & Garca Cabeza, 2010).
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Los programas de rehabilitacin psicosocial pueden implementarse tanto en

formato individual o como grupal. Ambos formatos de intervencin no son excluyentes,
sino que en muchos casos son complementarias (Gonzlez Cases & Rodrguez
Gonzlez, 2010). Las sesiones de entrenamiento en los programas de rehabilitacin
con personas afectadas de psicosis suelen tener una frecuencia de 1 2 sesiones a la
semana, con una duracin en torno a los 60 minutos. Cuando el programa se realiza
en grupo (Garca Cabezaa & Gonzlez de Chvezb, 2010) debera estar compuesto
entre 6 y 8 componentes. Si la persona o personas del grupo presenta dficits
cognitivos bsicos, las sesiones debern ser ms cortas, las instrucciones ms
sencillas, los ejercicios ms variados y la presentacin de la informacin ms
esquemtica (Gonzlez Cases & Rodrguez Gonzlez, 2010).
Las sesiones de entrenamiento suelen seguir el siguiente esquema: 1) repaso
de las tareas acordadas en la sesin anterior, 2) repaso de los temas vistos en la
sesin anterior, 3) presentacin de los contenidos de la sesin actual, 4) Modelado, 5)
ensayo de conducta (Role playing), 6) feedback y 7) tareas para la prxima sesin
individualizadas para cada uno de los asistentes (Gonzlez Cases & Rodrguez
Gonzlez, 2010).
Se han podido identificar las siguientes caractersticas comunes que aparecen
sistemticamente en aquellos programas de rehabilitacin que se han mostrado
eficaces: 1) nfasis en la educacin acerca del trastorno, 2) relacin entre el
profesional y el afectado sustentada en la sinceridad, confianza y cercana, 3)
enmarque en el modelo de vulnerabilidad-afrontamiento al estrs y de recuperacin,
4) trabajo para fortalecer los recursos de afrontamiento propios del usuario, 5)
movilizacin de todos los apoyos disponibles, visin de los familiares como aliados, 6)
individualizacin de las intervenciones, y 7) consideracin de las preferencias y metas
propias del usuario y de la familia como elementos centrales del tratamiento (Gonzlez
Cases & Rodrguez Gonzlez, 2010).
Por ltimo, hablar brevemente de los abordajes desde las aproximaciones
llamadas de tercera generacin. El mindfulness aplicado a la psicosis consistira en
aceptar la presencia de las alucinaciones con una actitud de indiferencia y no juiciosa,
logrando que las alucinaciones se vuelvan menos estresantes y menos intrusivas
(Trav Martnez & Pousa Toms, 2012). Chadwick y otros han aplicado esta tcnica
en personas con sntomas psicticos en la que parece beneficiar algunos pacientes
(Chadwick, 2009). Tambin se ha utilizado dicha tcnica en formato grupal (Trav
Martnez & Pousa Toms, 2012).
La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) utiliza la teora del marco
relacional, anlisis del comportamiento e influencias de mindfulness. La ACT no anima
a los pacientes a controlar las actividades intrapersonales (pensamientos,
sentimientos...), les ensea a tomar conciencia, aceptar y abarcar acontecimientos
internos. Esta terapia enfatiza la identificacin de los valores personales de un
individuo y les alienta a actuar de acuerdo con dichos valores. Se utilizan estrategias
de afrontamiento como el distanciamiento cognitivo (tratamiento de los pensamientos
como hipotticos registros en contraposicin a nuestros actos), aceptacin, y accin
validada. Parece que ltimamente ha aumentado esta tcnica como tratamiento para
la psicosis, aunque la evidencia de su eficacia en ensayos clnicos y estudios
longitudinales es escasa (Trav Martnez & Pousa Toms, 2012).
El Entrenamiento en Mente Compasiva (Compassionate Mind Training, CMT
en adelante) es una aproximacin que forma parte de la terapia cognitiva conductual
tradicional, pero con un nfasis especial en una conciencia creciente de la relacin
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negativa consigo mismo (self-to-self). Esta terapia comprende especficamente el

sentimiento de vergenza y autocrtica desde el punto de vista que esto puede actuar
como una seal interna hostil que estimula las respuestas afectivas negativas y de
sumisin que contribuyen a mantener los trastornos mentales (Trav Martnez &
Pousa Toms, 2012).
La CMT facilita el cuidado individual para el bienestar del paciente
respondiendo con calidez y compasin. Se utilizan diferentes tcnicas como el
cuestionamiento socrtico, imaginacin mental, etc. La investigacin de la aplicacin
de la CMT en psicosis todava est en fases iniciales, por lo que se necesitan ms
estudios validados para establecer el potencial de dicha terapia (Trav Martnez &
Pousa Toms, 2012).
La terapia meta-cognitiva est basada en la teora del modelo de funcin
ejecutiva autorregulada. Desde esta perspectiva, la psicosis se considera como el
resultado de un estilo de pensamiento y de la manera en cmo los pacientes controlan
sus pensamientos (metacognicin). Esta terapia especifica que existen estilos verbales
de pensamiento (preocupacin y rumiacin), el foco de atencin en la informacin
negativa y de tipo amenazante, y acciones metacognitivas de supresin del
pensamiento y evitacin que conducen al trastorno. Clasificando estos procesos
metacognitivos la terapia apunta a la manera para cambiar el modo en que los
pacientes experimentan y regulan sus pensamientos (Trav Martnez & Pousa Toms,
2012).
La terapia metacognitiva implica ensear a los sujetos habilidades alternativas
para experimentar sus pensamientos utilizando tcnicas como entrenamiento en
atencin y alterando las creencias metacognitivas o pensamientos que preocupan en
demasa o no pueden ser controlados por peligrosos. Aunque existen estudios con
probada evidencia, se necesitan ms ensayos con un seguimiento de ms de 12
meses y compararlos con estudios controlados y aleatorizados (Tai & Turkington,
2009). Favrod, Maire, Bardy, Pernier, & Bonsack (2010) consideran que el
entrenamiento de habilidades metacognitivas en pacientes psicticos puede ser una
nueva y prometedora forma de tratar los delirios (Favrod, Maire, Bardy, Pernier, &
Bonsack, 2010).
El Mtodo de los Niveles (Method of Levels, MOL en adelante) es una terapia
basada en los principios de la teora del control de la percepcin, que contabiliza los
mecanismos de cambio dentro de la psicoterapia. Su base terica tambin proviene de
la terapia cognitiva-conductual y especifica que la gente no busca el control de su
conducta sino de sus experiencias perceptivas, cuando el objetivo es conseguir hacer
que lo percibido en el ambiente por el paciente case con los estndares internos (u
objetivos) de ste. La terapia postula que la principal caracterstica del cambio con
xito es el cambio de conciencia del sujeto hacia niveles de percepcin ms altos para
que el conflicto en los sistemas de control pueda ser reorganizado. Los resultados de
estudios realizados con la terapia del MOL indican que es una psicoterapia efectiva y
aceptable con beneficios al final de la terapia y en estudios de seguimiento a corto
plazo. Dichos estudios se han efectuado en comunidades clnicas, por lo que se
necesitan ms ensayos controlados (Trav Martnez & Pousa Toms, 2012).
Pgina 28
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y PSICOSIS

A continuacin, se proceder a exponer lo que se conoce actualmente de los
casos en los que se da un TOC con sntomas o trastornos psicticos. No es objeto de
este texto los trastornos psicticos que posteriormente pueden presentar un TOC.
Se ha propuesto tres hiptesis para explicar la coexistencia de los sntomas
obsesivo-compulsivos con los psicticos, a saber: 1) comorbilidad entre TOC y la
esquizofrenia; 2) subgrupos de TOC y; 3) nueva entidad clnica an no reconocida
(Castillo Joo & Noriega Corlay, 2011).
El hecho clnico es que se observa pacientes que presentan episodios
psicticos en el contexto de un TOC y pacientes que, por la falta de conciencia de la
enfermedad y no resistencia a las obsesiones, se han catalogado como TOC con
caractersticas psicticas crnicas (Diputaci Barcelona, 2007; Sterk, Lankreijer,
Linszen, & De Haan, 2011).
En algunos casos, el TOC psictico aparece en un TOC de larga evolucin,
que acaban en una psicosis esquizofrnica. Otras veces, se producen fluctuaciones
entre el TOC y un estado paranoide, durante el cual emergen ideas delirantes y
palidece la sintomatologa obsesiva, que reaparece con la remisin del delirio sin que
se produzca el deterioro propio de la esquizofrenia (Vallejo Ruiloba, 2006).
En el DSM-IV-TR se establece que la capacidad de estos individuos para
reconocer que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales se
manifiesta a lo largo de un continuum. En ocasiones, en el trastorno obsesivocompulsivo, el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesin adquiere a
veces dimensiones delirantes (American Psychological Association, 2009).
Tratando de arrojar alguna luz sobre la aparente heterogeneidad de la
sintomatologa psictica en el TOC, Eissen y Rasmussen (1993) hicieron un anlisis
retrospectivo de 475 pacientes con TOC, encontrando que el 14% de los pacientes
tenan sntomas o trastornos psicticos. Estos autores hicieron la siguiente
clasificacin de este tipo de pacientes: pacientes con TOC sin insight (6%); TOC con
trastorno delirante (2%), TOC con esquizofrenia (4%) y TOC con trastorno
esquizotpico de personalidad (2%). Un hallazgo interesante fue que los pacientes con
TOC sin insight no diferan evolutivamente de los TOC normales, mientras los
relacionados con el espectro esquizofrnico s tenan peor pronstico (Romero Nieva,
2007).
En las ltimas dcadas ha habido un reconocimiento creciente de que el insight
no es un criterio absoluto de la enfermedad obsesiva. Estudios empricos recientes
plantean que el insight, al igual que la resistencia, es una variable establecida a lo
largo de un continuo. Lelliot y col (1988) usaron una entrevista semiestructurada que
puntuaba en diferentes dimensiones: a) intensidad o fijeza (con cuanta conviccin es
sostenida la idea obsesiva, b) extravagancia o validez de la idea, c) resistencia o
frecuencia de los intentos de resistir los rituales y d) controlabilidad o facilidad para
controlar las compulsiones. La dimensin de rigidez, a su vez, tena 3 subescalas: a)
conviccin de las consecuencias en caso de no hacer los rituales, b) absurdidad
percibida o explicacin de por qu otros no comparten sus creencias y c) respuesta a
la evidencia en contra de la creencia (Romero Nieva, 2007).
De los 45 pacientes estudiados, encontraron que un tercio sentan que sus
rituales realmente les protegan de alguna consecuencia temida, y 11% defendieron
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sus creencias an con argumentos en contra. La rigidez se correlacionaba con la

implausibilidad, esto es, cuanto ms bizarras o extraas eran las ideas obsesivas, con
ms fuerza se sostenan. No hallaron, en cambio, correlacin entre la rigidez de las
ideas con la resistencia, ni de aquella con la respuesta al tratamiento (Romero Nieva,
2007).
Se han diseado algunas escalas para evaluar el insight en el TOC, como
la Escala de Fijeza de Creencias (Foa y Kozak, 1995) y la Escala de Ideas
Sobrevaloradas (Neziroglu y col, 1999). Hasta ahora, los resultados muestran que
alrededor del 5% de pacientes con TOC carecen de insight, y que en el 15-25% ste
es escaso (Romero Nieva, 2007). Adems, se ha visto que los pacientes con pobre
insight comparten caractersticas cognitivas con los grupos de esquizofrenia
(Tumkaya, y otros, 2009).
Kozak y Foa (1994) revisaron los artculos que referan un proceso de
transicin de obsesiones a ideas sobrevaloradas y a delirios. Tras esa revisin,
concluyen que la distincin entre estos tres constructos no est suficientemente clara.
Adems, afirman que el insight no es un constructo dicotmico, que la transicin es
posible y que tiene implicaciones teraputicas (peor respuesta a ISRS) y pronsticas
(sntomas del espectro esquizofrnico pueden conllevar peor pronstico), y que el
modelo continuista parece ms satisfactorio (Lpez Santn & Molins Glvez, 2011).
El modelo continuista establece que existe un continuo dimensional donde su
extremo de mayor gravedad est representado por aquellos pacientes que no admiten
lo patolgico de sus rituales y que padecen pensamientos forzados que los vivencian
como voces (Toro Martnez, Formas psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo,
2001).
Por otro lado, en muchas ocasiones se hace muy difcil la delimitacin de ideas
obsesivas e ideas delirantes (Rincn salazar & Salazar Salazar, 2006; Castillo Joo &
Noriega Corlay, 2011). Los lmites entre las obsesiones y las ideas delirantes pueden
ser difusos (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011), esto se debe a que tanto las obsesiones
como las ideas delirantes se basan en creencias falsas, absurdas o sobrevaloradas, y
se propone su discriminacin basndose en la crtica que el paciente sea capaz de
realizar. Estas concepciones pueden resultar simplificaciones forzadas desde una
perspectiva clnica, resultando en una distincin difcil de operar en la prctica (Bonilla,
Bustos, & Ibez, 2010).
Para diferenciar delirios y obsesiones se debe evaluar las siguientes
caractersticas: la conviccin, la fijeza, la fluctuacin, la resistencia (a creencias), el
insight y la penetracin. En funcin de estas caractersticas hablamos e obsesiones o
de delirios. Se ha propuesto que los casos en los que hay ideas delirantes y
obsesiones-compulsiones habra una elevada conviccin y fijeza, y una baja
fluctuacin, resistencia e insight (Brakoulias & Starcevic, 2011).
En todo caso, se trata de un fenmeno clnico heterogneo caracterizado por la
coexistencia temporal de sntomas psicticos y obsesivos-compulsivos (Castillo Joo &
Noriega Corlay, 2011). Parece que en los casos que hay solapamiento entre el TOC y
esquizofrenia aparecen trastornos de pensamiento, obsesiones, ideas sobrevaloradas
y delirios (Kitis, y otros, 2007). Desde una perspectiva fenomenolgica, cuando en el
seno de un cuadro obsesivo emerge una idea claramente delirante con identificacin
total de la personalidad del enfermo y con prdida del juicio de realidad, estaramos
frente a una psicosis (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010). Se ha observado en el TOC
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diferentes grados de psicosis y alteraciones en la percepcin (Brakoulias & Starcevic,

2011).
Algunos autores establecen que para poder diagnosticas un TOC con psicosis
se debe evaluar la presencia de delios o trastornos formales del pensamiento y
obsesiones de forma comrbida. En el caso que el contenido del trastorno obsesivo
compulsivo estuviera relacionado con el contenido de los delirios o de los trastornos
formales del pensamiento se requiere la presencia del TOC ms tpico (evaluado a
partir de la Y-BOCS) (Faragian, y otros, 2012).
Adems, cabe indicar que las compulsiones no son una caracterstica
especfica del TOC primario, sino que tambin puede darse en la esquizofrenia
(Romero Nieva, 2007). Sin embargo, las compulsiones sern consideradas como tales
cuando no ocurran en respuesta a una ideacin psictica (Castillo Joo & Noriega
Corlay, 2011).
Otro requisito, es que la presencia del TOC debe ser anterior a la psicosis,
como mnimo, debe estar presente un ao antes de la aparicin de los primeros
sntomas psicticos. Esto es debido a que si los sntomas se inician de forma
comrbida, o la psicosis antes que el TOC, estaramos hablando de un trastorno
psictico con sntomas obsesivos, y no un TOC con sntomas psicticos (Faragian, y
otros, 2012).
Este requisito proviene del estudio realizado por Faragian y otros (2012). Estos
autores realizaron un estudio para evaluar la edad de inicio de sntomas de
esquizofrenia y de trastorno obsesivo-compulsivo entre los 133 pacientes ingresados
en Tirat Carmel Mental Health Center (Israel), durante los aos 1999-2010, que
cumplan criterios DSM-IV para los ambos trastornos. Los pacientes con trastornos
mentales afectivos, orgnicos o inducidos por sustancias fueron excluidos. Los
resultados hallados en el grupo experimental fueron los siguientes: el 48.1% iniciaron
el trastorno con TOC y luego aparecieron los sntomas psicticos, el 27.8% iniciaron el
trastorno con sntomas psicticos y luego apareci el TOC y, el 24,1% restante,
tuvieron TOC y esquizofrenia de forma simultnea (Faragian, y otros, 2012).
Faragian y otros (2012) concluyeron que la aparicin del TOC antes que los
sntomas esquizofrnicos, sugiere que el TOC es independiente de la psicosis y que,
por lo tanto, no son sntomas consecuentes de la esquizofrenia. Adems, consideran
que el TOC de inicio temprano podra ser un marcador de alto riesgo de progresin a
trastornos esquizofrnicos (Faragian, y otros, 2012).
Hay que sealar que es importante tener en cuenta que las obsesiones, al
inicio del cuadro clnico, pueden no mostrar su caracterstica clsica y ser confundidas
con sntomas prodrmicos de la esquizofrenia o viceversa (Castillo Joo & Noriega
Corlay, 2011).
Devulapalli y otros (2008) tambin realizaron un metanlisis de 8 estudios de
pacientes con TOC y esquizofrenia, ya fueran diagnosticados simultneamente o
consecutivamente. Los resultados mostraron que el 48% fueron diagnosticados de
TOC antes que de esquizofrenia; un 30,4% fueron diagnosticados de esquizofrenia
primero y, el restante (21,6%) eran diagnosticadas con ambos trastornos
simultneamente. Varios informes adicionales corroboraron la tendencia del inicio
anterior del TOC a los sntomas psicticos en los casos de TOC y psicosis
(Devulapalli, Welge, & Nasrallah, 2008).
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Otro estudio, encontr que alrededor del 27% de personas diagnosticadas con
un trastorno de ansiedad o depresin sin comorbilidad reflejada con la psicosis tenan
uno o ms sntomas psicticos (Wigman, y otros, 2010).
Otro aspecto a indicar, es que se observa que en la gran mayora de las
transiciones entre obsesin y delirio se produce una emergencia de delirios con
contenido relacionado con la obsesin (Romero Nieva, 2007). Insel y Akiskal (1986),
utilizando medidas estandarizadas de diagnstico y medicin sintomtica, encontraron
que la transicin a la psicosis poda darse en dos sentidos: hacia una forma afectiva
melanclica o hacia una forma paranoide (similar a lo reportado por Janet). En la
primera de ellas, la idea obsesiva de daar a otros era reemplazada por la culpa
delirante de haberlos daado; en la segunda, la idea obsesiva de daar a otros era
reemplazada por la idea delirante de ser objeto de persecucin por haber cometido tal
dao (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Rosen (1957) describa tres mecanismos de transformacin esquizofrnica de
las obsesiones: a) la procedencia de si mismo se reemplaza por la idea de insercin
de pensamiento; b) se produce una conservacin de la resistencia, pero con la
creencia de que la accin es impuesta por terceros y c) se produce una prdida del
insight con defensa egosintnica de la idea (Toro Martnez, Formas psicticas del
trastorno obsesivo-compulsivo, 2001). Algunos autores se refieren a este ltimo punto
como que la persona con TOC muestra una alta conviccin de sus creencias, aunque
estas no sean compartidas (Jacobsen, Freeman, & Salkovskis, 2012).
Los delirios en el TOC se caracterizan por altos niveles de conviccin y fijeza, y
bajos niveles de fluctuacin y resistencia. Por lo general, los pacientes con TOC
delirante reconocen que las obsesiones son producidas por su TOC, pero que los
delirios no estn relacionados con su TOC y que son reales (Brakoulias & Starcevic,
2011).
Los pacientes con TOC y esquizofrenia son ms propensos a tener sntomas
paranoides, tienen menos energa, mayores niveles de depresin (Navarro Bayn,
2009; Rueda Jaimes, Camacho Lpez, & Navarro Mancilla, 2008), trastornos de la
personalidad, otros trastornos de ansiedad (Navarro Bayn, 2009; Arenas &
Puigcerver, 2009), baja autoestima (Navarro Bayn, 2009; Haranburu Oiharbide,
Esteve Okariz, Balluerka Lasa, Gorostiaga Manterola, & Guerra Plaza, 2011), ms
comorbilidades (Philip Rajkumara, Janardhan Reddya, & Kandavel, 2008) y en ambos
trastornos hay diferencias en las caractersticas del trastorno en funcin de la edad de
inicio y sexo (Castillo Yzquierdo, 2008; Urbistondo, Macbeth, Kichic, & Ibez, 2011;
Snchez, Tllez, & Jaramillo, Edad de inicio de los sntomas y sexo en pacientes con
trastorno del espectro esquizofrnico, 2012). Adems, aunque en general se ha
informado de que las funciones ejecutivas estn intactas en el TOC, alteraciones en
las funciones ejecutivas han sido encontrados cuando se dan TOC y esquizofrenia de
forma comrbida (Tumkaya, y otros, 2009).
Yaryura-Tobas y Neziroglu (1997) estudiaron las similitudes de procesamiento,
percepcin y afectividad en un grupo de pacientes diagnosticados de TOC y otro de
esquizofrenia. Estos autores encontraron que los dficits en el procesamiento de la
informacin y las alteraciones sensoriales que presentan ambos grupos son similares.
Los pacientes con esquizofrenia mostraban altas puntuaciones en la Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) y los pacientes con TOC sufran en ocasiones
pseudoalucinaciones (Casado Martn, 2008).
Pgina 32
Matsunaga y otros (2002) informaron que las personas con TOC psictico eran
significativamente ms propensos a padecer un trastorno de personalidad,
especialmente el esquizotpico (Alonso P. , y otros, 2008). Catapano, y otros (2010)
vieron que la presencia de trastorno esquizotpico de la personalidad y de trastornos
del espectro esquizofrnico en parientes de primer grado, son las dos principales
variables asociadas con los TOC pobres insight (Catapano, y otros, 2010).
Recientemente, se ha formulado la hiptesis de que el trastorno obsesivocompulsivo con pobre insight y trastorno esquizotpico de la personalidad pueden
representar un subgrupo distinto caracterizado por distintas caractersticas clnicas
como: mala respuesta al tratamiento, mal pronstico y por una relacin con la
esquizofrenia (Catapano, y otros, 2010).
El trastorno esquizotpico de la personalidad comparte caractersticas
fenomenologas y neurobiolgicas con la esquizofrenia y tienen una alta comorbilidad
con el TOC, es una tasa superior de comorbilidad que la que se espera de forma
aleatoria (Poyurovsky, y otros, 2008).
La presencia del trastorno esquizotpico de la personalidad en el TOC cambia
completamente las caractersticas clnicas del TOC. En concreto, aunque son similares
al TOC "puro" en cuanto al contenido y la gravedad de los sntomas obsesivocompulsivos, as como en la comorbilidad de trastornos del eje I, presentan un insight
significativamente ms pobre, incluso algunos pacientes exhiben sntomas psicticos
como delirios y alucinaciones (Poyurovsky, y otros, 2008). Adems, es bastante
frecuente que muestren ms sintomatologa negativa de la esquizofrenia y resistencia
al tratamiento, reflejada por una necesidad ms frecuente de una combinacin de
antipsicticos (Poyurovsky, y otros, 2008).
Jenike (1996) al igual que Fenton y McGlashan (1986) reportaron que la
coexistencia de pensamiento mgico, ansiedad social, ideas de referencia, lenguaje
extrao o estereotipado, rapport inadecuado, creencias perceptivas inusuales,
afectividad inapropiada, suspicacia paranoide y falta de amigos (todos rasgos
esquizotpicos) se correlacionaban negativamente con la evolucin del TOC (Toro
Martnez, Esquizofrenia con sntomas obsesivos compulsivos o el grupo de las
Esquizofrenias Esquizoobsesivas:caractersticas clnicas y pronsticas, 2008).
En cuanto a los rasgos de la personalidad de base, Soler Cat apunta la
siguiente descripcin: son pacientes que aunque tienen conciencia de su situacin
crtica y enfermiza, tienen dificultades para delimitar dnde acaba y empieza la
patologa, tienen mayor carga de egosintona, tienen mayor gravedad y son, sin duda,
los que presentan menor respuesta teraputica (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Por ltimo, la coexistencia de TOC con sntomas psicticos tambin puede
explicarse debido a que ambos trastornos comparten alteraciones estructurales y
funcionales, tales como hiperfuncin dopaminrgica (Ballesteros Montero & Ulloa
Flores, 2011), alta comorbilidad con sndrome de Tourette (Shim, y otros, 2009),
carcter invasivo sobre la vida psquica, importante nivel de deterioro funcional, igual
afectacin por gnero, sntomas de acaparamiento (Saxena, 2008), curso crnico y
trastornos del neurodesarrollo (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Hay un supuesto de que ambos trastornos afectan a la misma vas anatmicas
e impulsos aferentes (Gle, Gnes, & Yenilmez, 2008). En el apartado aspectos
biolgicos se detallar los aspectos que ambos trastornos tienen en comn.
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Clasificaciones propuestas
A continuacin, se van a presentar las diversas propuestas clasificatorias de
este tipo de trastorno (TOC y psicosis). Empezar hablando de los dos sistemas
clasificatorios ms importantes en la actualidad, el DSM-IV-TR y la CIE 10.
El DSM-IV-TR contempla la posibilidad de que en el TOC se den sntomas
psicticos, indicando que se ha de hacer constar mediante el diagnstico adicional de
trastorno delirante, trastorno psictico no especificado o esquizofrenia. Tambin
seala que se pueden dar casos que se encuentren a medio camino entre la obsesin
y el delirio, en estos casos, se ha de hacer la especificacin con poca conciencia de
enfermedad (American Psychological Association, 2009). En contraste, la CIE-10
establece que los sntomas obsesivos, en presencia de esquizofrenia, deben
considerarse una parte de la misma esquizofrenia (Diputaci Barcelona, 2007).
El proyecto del DSM-V ha incluido la especificacin de "buen insight, "pobre
insight" o ausente insight", lo que refleja la creciente conciencia de que existe una
perspectiva tridimensional en la naturaleza del TOC (Cherian, y otros, 2012).
Otros autores han realizado otras propuestas. Insel y Akiskal proponen
denominarlo Formas Reactivas de Transicin e indican que surgiran como
consecuencia de una prdida progresiva de la resistencia o lucha ansiosa del
psiquismo, con la consiguiente prdida del insight, caracterizndose por ser estados
circunscriptos, transitorios y reversibles (Toro Martnez, Formas psicticas del
trastorno obsesivo-compulsivo, 2001). Poyurosvsky y Koran (2004) plantean dos
perspectivas para abordar el problema: TOC y trastorno del espectro esquizofrnico; y
esquizofrenia con rasgos obsesivos-compulsivos (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Otros autores proponen el concepto de TOC psictico del que hay 4 subtipos
principales: 1) sujetos cuya esquizofrenia tiene como prdromos los sntomas
obsesivos; 2) casos de esquizofrenia que desarrollan ms tarde sintomatologa
obsesiva; 3) pacientes con trastorno obsesivo compulsivo cuyas ideas obsesivas
alcanzan rango psictico; y 4) TOC comrbido con algn trastorno psictico (Lucas
Taracena, 2002).
Por otra parte, hay profesionales que clasifica a los pacientes como pacientes
con trastorno psictico aunque hayan empezado con obsesiones y posteriormente
aparezcan los sntomas psicticos. Otros hablan de trastorno obsesivo en el que
aparecen reacciones paranoides y reactivas, y de psicosis obsesiva en pacientes que
tienen sntomas que rozan el delirio, pero que no son realmente esquizofrnicos
(Diputaci Barcelona, 2007).
Castillo Yzquierdo, (2008) considera 3 posibilidades: a) que exista comorbilidad
entre ambas entidades; b) que la confluencia entre sntomas obsesivos y psicticos
pueda representar variables o subgrupos de cada uno de estos trastornos; y c) que se
trate de una entidad aun no reconocida con antecedentes familiares, caractersticas
clnicas, curso y respuesta al tratamiento y correlaciones neurobioqumicas propias
(Castillo Yzquierdo, 2008).
Snchez, Tllez, & Jaramillo (2011) critican que en una misma clase pueden
incluirse categoras tales como: 1) pacientes con esquizofrenia y sntomas obsesivocompulsivos; 2) pacientes con TOC y sntomas psicticos; 3) trastornos de
personalidad del espectro esquizofrnico (trastorno esquizotpico) con sntomas
obsesivo-compulsivos; 4) pacientes con TOC y esquizofrenia; y 5) pacientes con
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sntomas obsesivo-compulsivos o TOC inducidos o exacerbados farmacolgicamente

(Snchez, Tllez, & Jaramillo, Sntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con
patologas del espectro esquizofrnico:frecuencia y relacin con caractersticas
clnicas, 2011).
Recientemente, diversos autores apuestan por el concepto interfase
Esquizofrenia-TOC que abarca tres situaciones clnicas completamente diferentes: 1)
pacientes con esquizofrenia y sntomas obsesivos compulsivos; 2) formas reactivas de
transicin (TOC puros que presentan descompensaciones psicticas reactivas); y 3)
TOC sin insight comrbido con personalidad esquizotpica (Toro Martnez,
Esquizofrenia con sntomas obsesivos compulsivos o el grupo de las Esquizofrenias
Esquizoobsesivas:caractersticas clnicas y pronsticas, 2008).
Epidemiologa
Actualmente, no hay acuerdo en cuanto a la prevalencia de este tipo de
cuadros, pero se observan tasas mayores a las esperadas (Castillo Joo & Noriega
Corlay, 2011; Pallanti, Grassi, Dinah Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini, 2011).
Muchos factores pueden contribuir a la heterogeneidad en los resultados. En
los estudios clnicos, los diagnsticos se basan, en la mayora de los casos, en la
jerarqua diagnstica, tal como se define en DSM, lo que excluye, por ejemplo, las
obsesiones que en su contenido se referan a cualquier otro trastorno del eje I. En los
estudios que no se hace el diagnstico mediante el sistema jerrquico, se dan tasas
considerablemente mayores de comorbilidad. Otros factores que influyen en
heterogeneidad de las conclusiones son la diversidad en los mtodos de seleccin de
la muestra, los criterios de diagnstico, el tipo de evaluacin de la prevalencia
(retrospectivo, de corte transversal, longitudinal) y el tipo de evaluacin de los
sntomas (Van Dael, y otros, 2011).
Pese a esto, los estudios muestran pruebas fehacientes de que el porcentaje
de pacientes que experimentaron una ocurrencia de TOC y esquizofrenia es mayor
que el porcentaje de la poblacin en general diagnosticadas con TOC (Devulapalli,
Welge, & Nasrallah, 2008).
Un estudio observ que el 1,2 % de las personas con TOC tienen alguna
experiencia psictica, el 3,9 % sntomas psictico (sin el trastorno), y el 13,1 % tienen
adems del TOC un trastorno psictico (Van Dael, y otros, 2011).
En un estudio retrospectivo, encontr que la frecuencia de sntomas psicticos
en el TOC es de entre 0,7 % y 12,3 %. En contra, Eisen y Rasmussen (1993) dice que
el porcentaje asciende hasta un 14 % y que a un 4% se les aade un diagnstico
adicional de esquizofrenia (Gle, Gnes, & Yenilmez, 2008).
Un estudio epidemiolgico realizado por Tibbo y Warneke (1999) informa de
que la comorbilidad entre esquizofrenia y TOC es del 12.2 % (Kitis, y otros, 2007).
Castillo Yzquierdo (2008) habla de una prevalencia de hasta el 15% (Castillo
Yzquierdo, 2008). Y Castillo Joo & Noriega Corlay (2011), indican que las tasas de
prevalencia estn aumentando (Castillo Joo & Noriega Corlay, 2011).
En cuanto a las diferencias de gnero, se ha visto que estos casos son ms
frecuentes en hombres (Faragian, y otros, 2012) solteros (Castillo Yzquierdo, 2008).
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Adems, estos hombres suelen tener un inicio ms temprano de ambos grupos de

sntomas. Algunos autores suponen que estas diferencias de gnero pueden deberse
a diferencias en el desarrollo neurolgico (Faragian, y otros, 2012).
Curso y pronstico
Varios estudios refieren que la coexistencia de sntomas psicticos y TOC
implica mayores complicaciones, resistencia al tratamiento y mayor deterioro
cognoscitivo en reas principalmente relacionadas con habilidades visuoespaciales,
memoria visual y en el lbulo frontal (Castillo Joo & Noriega Corlay, 2011).
Se asocia con el inicio temprano del TOC y el trastorno psictico (Faragian, y
otros, 2012; Shim, y otros, 2009). La edad media de inicio del TOC era menor que la
de edad de inicio de la esquizofrenia (Faragian, y otros, 2012). La edad media de inicio
del TOC fue de 19,8 y de la esquizofrenia de 22,4 (Devulapalli, Welge, & Nasrallah,
2008).
Adems, el TOC de nivel psictico puede presentarse en la infancia,
perturbando notablemente la vida de quien lo padece. El paciente portador de este
trastorno puede ofrecer muchas dudas diagnsticas, y su tratamiento suele ser largo y
complejo (Castillo Yzquierdo, 2008).
Ballesteros Montero y Ulloa Flores (2011) vieron que los sntomas psicticos
slo se daban en pacientes con un TOC grave. En este grupo, las obsesiones y
compulsiones llevaron a la bsqueda de atencin psiquitrica a la mayora de los
pacientes; mientras que en el grupo de TOC leve a moderado la bsqueda de atencin
se debi a los sntomas de trastornos depresivos o ansiosos. El modelo de regresin
lineal mostr, de forma significativa, que la realizacin de rituales predeca la
pertenencia al grupo de TOC grave (Ballesteros Montero & Ulloa Flores, 2011).
El grupo con TOC grave report mayor duracin de las compulsiones de
revisin y repeticin, y en la inclusin de otros en sus rituales. Se han descrito
alteraciones en las funciones ejecutivas de inhibicin y cambio de tarea relacionados a
los rituales. Estudios recientes tambin han encontrado que la participacin de
familiares en los rituales y la gravedad de los mismos se asocian a mayor disfuncin
(Ballesteros Montero & Ulloa Flores, 2011).
Tolin y otros (2001) sugieren que puede haber una relacin no lineal entre el
TOC psictico y el resultado del tratamiento. Indican que la respuesta a la terapia sera
atenuada slo para aquellos pacientes con niveles extremadamente altos de sntomas
psicticos (Alonso P. , y otros, 2008).
Los pacientes TOC con comorbilidad con esquizofrenia muestran ms
alteraciones en las funciones ejecutivas, vigilancia, sntomas negativos y malestar
emocional (Hanisch, Friedemann, Piro, & Gutmann, 2009). Sin embargo, un estudio
realizado por Gle, Gnes, & Yenilmez (2008), no encuentra diferencias en la
gravedad de los sntomas TOC en pacientes con TOC psictico (Gle, Gnes, &
Yenilmez, 2008).
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Aspectos Biolgicos
Es necesario iniciar esta seccin indicando que la etiologa de ambos
trastornos sigue siendo desconocida (Vallejo Ruiloba, 2006; Santos Ruiz, 2012), pero
se sabe que ambos trastornos tienen una importante base gentica (Menzies, y otros,
2008; Scolari, 2009) y psicosocial (Vallejo Ruiloba, 2006; Fonseca Pedrero E. , y otros,
2011).
Desde los aos 60, la investigacin de los factores etiolgicos han ido
avanzando gracias al descubrimiento de las modalidades de imagen computarizadas
(Cuevas Esteban, Campayo, Gutirrez Galve, Gracia Garca, & Lpez Antn, 2011), lo
que ha permitido descubrir que existen diversas similitudes entre el TOC y la
esquizofrenia (Shim, y otros, 2009).
En ambos trastornos se encuentra afectado el circuito crtico-estriatal-tlamocortical (Shim, y otros, 2009; Allen, y otros, 2010; Ziermans, Schothorst, & otros, 2010;
Cruzado & Paima Ros, 2012), mostrando coincidencias en las estructuras implicadas
(Castillo Joo & Noriega Corlay, 2011; Rincn salazar & Salazar Salazar, 2006).
Seguidamente se detallaran las similitudes encontradas en las diversas estructuras
anatmicas.
La corteza prefrontal es un rea de asociacin multimodal o terciaria (EspejoSaavedra Roca & Taravillo Folgueras, 2012). En la esquizofrenia se observa una
reduccin significativa del volumen total de la sustancia gris prefrontal desde los
primeros episodios (Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010). En el
TOC se ha encontrado una reduccin de la materia gris en las regiones orbitofrontal y
frontal inferior derecha (Pena Garijo, y otros, 2011).
La corteza prefrontal dorsolateral se encarga de regular las acciones
complejas, las funciones ejecutivas y las estrategias lgicas en la resolucin de
problemas, de tal manera que su mal funcionamiento ocasiona fallas en la creacin de
patrones de respuesta y perseveraciones (Tirado Durn, Ricardo Garcell, Reyes
Zamorano, & Lyzaga Mendoza, 2007). Se ha descubierto que en ambos trastornos se
produce una falta de activacin de esta zona (Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, &
Snchez Pez, 2010; Pena Garijo, Ruiprez Rodrguez, & Barros Loscertales,
Neurobiologa del trastorno obsesivo-compulsivo: aportaciones desde la resonancia
magntica funcional (II), 2010).
La corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) ha sido implicada en la toma de
decisiones emocionales debido a su posible participacin en el aprendizaje de
inversin afectivo, la propensin al riesgo y la impulsividad (Contreras, Catena,
Cndido, & Perales, 2007). Tanto en los trastornos psicticos como en el TOC se ha
observado una hiperactivacin de esta zona. En el TOC se ha observado en pacientes
con sntomas predominantemente de lavado (Pena Garijo & Ruiprez Rodrguez,
Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las propuestas categoriales a las
dimensiones sintomticas, 2012). En los trastornos psicticos se ha hallado una
significativa activacin en el procesamiento de la asignacin de relevancia (Laheraa,
Freunda, & Siz-Ruizc, 2012).
La corteza orbitofrontal es una regin neural que facilita la flexibilidad
conductual tras un feedback negativo (aprendizaje inverso) (Chamberlain, y otros,
2010 ). Estudios con imgenes funcionales han aportado pruebas que apoyan el papel
de la corteza orbitofrontal en atribuir y seguir los cambios en el valor de recompensa,
incluyendo la anticipacin y la probabilidad de recompensa. La corteza orbitofrontal
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lateral puede desempear un papel inhibitorio ante respuestas previamente asociadas

con recompensas que, posteriormente, su valor de recompensa ha cambiado. Por ese
motivo, lesiones en la corteza orbitofrontal produce deficiencias en el aprendizaje de
inversin, que es la incapacidad para detectar alteraciones en las contingencias de
refuerzo (Menzies, y otros, 2008).
Varios estudios informan de anomalas consistentes (Menzies, y otros, 2008), e
hipoactivacin, en la corteza orbitofrontal, en el TOC (Young Yoo, y otros, 2008;
Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008; Dold & Aigner, 2009; Chamberlain, y
otros, 2010 ). Asimismo, diversos estudios han relacionado la lesin bilateral de la
corteza orbitofrontal y, por consiguiente, su hipoactivacin, con la formacin de delirios
(Manzano & Muoz, 2011).
La corteza cingulada anterior se dedica a la regulacin de la conducta
emocional y cognitiva, y desempea un papel importante en los procesos ejecutivos.
Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con TOC presentan algunos
dficits cognitivos, ejecutivos y disfunciones de la memoria visual. Estas alteraciones
podran estar relacionadas con la disfuncin de la corteza cingulada anterior.
Estructuralmente, se ha detectado disminucin de la materia gris, bajos niveles de Nacetil aspartato, menores concentraciones de glutamato / glutamina e hiperactividad
en reposo y cuando se provocan los sntomas (Shim, y otros, 2009).
Por otro lado, imgenes por resonancia magntica y hallazgos
neuropatolgicos sugieren que las anormalidades en esta regin puede ser un base
neurobiolgica la esquizofrenia. Los datos de las imgenes disponibles sugieren que
una reduccin de la materia gris en la corteza cingulada puede preceder a la aparicin
de la psicosis (Fornito, Ycel, Dean, Wood, & Pantelis, 2009).
La negatividad relacionada con el error (ERN), es una respuesta que se da en
los primeros 100 mseg despus de cometer un error de comisin, y refleja un deterioro
en la deteccin de errores. Convergiendo ERP y tcnicas de neuroimagen, se
evidencia que este error es generado en el interior de la corteza cingulada anterior
(CAC), y se cree que refleja la desinhibicin de las neuronas dopaminrgicas en esta
regin CAC. Este error se da en todos los trastornos psicticos y en el TOC. Este error
se ha asociado con un peor rendimiento en el comportamiento en medidas de la
funcin ejecutiva (Foti, Kotov, Bromet, & Hajcak, 2012).
La corteza cingular anterior y los ganglios basales juegan un rol importante en
la toma de decisiones, en el monitoreo del conflicto, en la comisin de errores y se
asocia a estados emocionales negativos, ansiedad y dolor fsico. Los ganglios basales
son acumulaciones de cuerpos de clulas nerviosas que se hallan cerca de la base
del cerebro. En ellas se encuentran los programas primitivos de conducta (subrutinas
relacionadas con el aseo y la territorialidad). Tanto en el TOC como en los trastornos
psicticos se han encontrado alteraciones anatmicas y funcionales en los ganglios
basales (Pena Garijo, Ruiprez Rodrguez, & Barros Loscertales, Neurobiologa del
trastorno obsesivo-compulsivo: aportaciones desde la resonancia magntica funcional
(II), 2010; Urbistondo, Macbeth, Kichic, & Ibez, 2011; Valle Lopez, Prez Garca,
Sanguino Andrs, & Gonzlez Pablos, 2011).
El cuerpo estriado es la principal va de entrada de informacin cortical hacia
los ganglios basales (Espejo Saavedra Roca & Taravillo Folgueras, 2012). En varios
estudios se ha relacionado esta estructura con las obsesiones (Tirado Durn, Ricardo
Garcell, Reyes Zamorano, & Lyzaga Mendoza, 2007) y con la gravedad de los
delirios (Menon, y otros, 2011).
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El ncleo caudado forma parte de los ganglios basales. Mediante la tomografa

por emisin de positrones (PET) se ha encontrado que en pacientes con TOC no
tratados hay un aumento en la densidad de los receptores de serotonina 2 A en esta
zona (Bolwig, Hansen, Hansen, Merkin, & Prichep, 2007), anomalas consistentes en
la cabeza del ncleo caudado (Menzies, y otros, 2008) y reducido volumen en el
ncleo caudado. En cuanto a los ndices metablicos, stos se encontraban
significativamente aumentados en el giro orbital izquierdo y bilateralmente en los
ncleos caudados (Humberto, Repitiendo una y otra vez; la enfermedad Obsesiva
Compulsiva, 2012). stas anomalas se han asociado a la aparicin de los sntomas
del TOC (Seijo Zazo, Seijo Fernndez, & Fernndez Gonzlez, 2007). Por otro lado,
un estudio encontr que desde el primer episodio psictico se produce una reduccin
significativa del ncleo caudado (Prez Bustamante, Celis Murillo, & Alarcn Velandia,
2010).
La amgdala es un conjunto de ncleos de neuronas localizadas en la
profundidad de los lbulos temporales. Se ha destacado el importante papel de esta
zona en la codificacin y recuerdo de material emocionalmente relevante y su estrecha
conexin con el procesamiento automtico de estmulos amenazantes (Fuentenebro,
Valiente, Dez-Alegra, & Nieto, 2007). En ambos trastornos se halla afectada la
amgdala (Beom Hong, y otros, 2007; Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez
Pez, 2010; Urbistondo, Macbeth, Kichic, & Ibez, 2011).
El hipocampo se relaciona con el correcto funcionamiento de la memoria y el
aprendizaje (Espejo Saavedra Roca & Taravillo Folgueras, 2012). Beom Hong y otros
(2007) han observado, mediante una tcnica llamada Shape, que los pacientes con
TOC tienen una reduccin bilateral del volumen del hipocampo, una deformidad
bilateral del hipocampo en la zona externa superior que se desplaza hacia el interior
de la cabeza, una deformidad lateral hacia fuera observada en la cola del hipocampo
derecho y una deformidad medial hacia el exterior observada en el hipocampo
izquierdo (Beom Hong, y otros, 2007).
Estos resultados son importantes dado que las partes anterior y posterior del
hipocampo son funcionalmente diferentes, especialmente en su implicacin en la
memoria. Aunque la reproduccin de estos resultados no son consistentes, Beom
Hong y otros (2007) concluyen que en el TOC hay un dficit real de la memorial (Beom
Hong, y otros, 2007).
En los trastornos psicticos tambin se han hallado reducciones bilaterales del
hipocampo (Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010; Dutt, y otros,
2009). En estudios de neuroimagen, se ha encontrado que pacientes con ambos
trastornos comrbidos presentan un hipocampo izquierdo de menor tamao (Castillo
Joo & Noriega Corlay, 2011).
El tlamo es una estructura neuronal que se origina en el diencfalo. El tlamo
est relacionado con el aprendizaje adaptativo de recompensa (Laheraa, Freunda, &
Siz-Ruizc, 2012). Se ha encontrado asimetra en el tlamo tanto en los trastornos
psicticos como en el TOC, especficamente, en la superficie medial-posterior
(Snchez, Tllez, & Jaramillo, Sntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con
patologas del espectro esquizofrnico:frecuencia y relacin con caractersticas
clnicas, 2011).
La corteza insular es una estructura cortical que se encuentra en lo profundo
de la cisura de Silvio, entre el lbulo temporal y la parte inferior del lbulo parietal. Est
estructura est altamente interconectada con la corteza somatosensorial y otras reas
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corticales y estructuras lmbicas (Cascella, Gerner, Fieldstone, Sawa, & Schretlen,

2011). Se ha encontrado una correlacin inversa significativa entre la gravedad de los
delirios y el volumen de la nsula (Cascella, Gerner, Fieldstone, Sawa, & Schretlen,
2011), adems, la reduccin del volumen izquierdo de la insular y la activacin de esta
rea del cerebro se han asociado con alucinaciones auditivas (Cascella, Gerner,
Fieldstone, Sawa, & Schretlen, 2011; Menon, y otros, 2011). En el TOC tambin se ha
encontrado una actividad anormal en la corteza insular (Urbistondo, Macbeth, Kichic, &
Ibez, 2011).
Tanto en el TOC como en los trastornos psicticos se han hallado anomalas
en la corteza parietal (Pena Garijo, Ruiprez Rodrguez, & Barros Loscertales,
Neurobiologa del trastorno obsesivo-compulsivo: aportaciones desde la resonancia
magntica funcional (II), 2010; Ortega Garca, Tirapu Urtrroz, & Lpez Goi, 2012),
en el lbulo occipital (Luque, 2007; Pena Garijo, y otros, 2011) y en el lbulo temporal
(Luque, 2007; Murray, 2011; Ricardo Garcell & Rueda Medina, 2009; Cascella, Gerner,
Fieldstone, Sawa, & Schretlen, 2011; Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez
Pez, 2010).
Respecto a las investigaciones sobre el electroencefalograma (EEG-T) de
pacientes con TOC, Sherlin y Congedo encontraron, mediante la tcnica LORETA, que
los pacientes con TOC presentaban un exceso de actividad beta en la circunvolucin
del cngulo (sobre todo en su parte media) as como en las regiones adyacentes
frontales, parietales y occipitales. La actividad beta de menor frecuencia predomin
hacia las zonas anteriores del cngulo y la de mayor frecuencia hacia las posteriores
(Ricardo Garcell & Rueda Medina, 2009).
Prichep et al. y Hansen et al. demostraron la existencia de dos subgrupos
electroencefalogrficos en un grupo de pacientes con TOC, que eran homogneos
desde el punto de vista clnico: uno se caracterizaba por un exceso de potencia
relativa theta, especialmente en las regiones frontales y frontotemporales, y el otro por
un incremento en la potencia relativa alfa. El 80% de los pacientes del primer subgrupo
no respondi al tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina mientras
que el 82.4% del segundo s lo hizo (Ricardo Garcell & Rueda Medina, 2009).
Los pacientes con esquizofrenia tienen asimetras interhemisfricas que se han
visto reflejadas en estudios con EEG. Se producen variaciones en las ondas alfa 1,
alfa 2, delta y theta en funcin del predominio de sntomas positivos o negativos (Saiz
Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010). Los registros de sueo en los
pacientes con TOC han mostrado un acortamiento de la latencia del sueo MOR,
menor proporcin del sueo de ondas lentas y una disminucin del tiempo total de
sueo, con relacin a controles normales (Ricardo Garcell & Rueda Medina, 2009).
En cuanto a nivel bioqumico, tambin podemos encontrar similitudes entre los
trastornos psicticos y el TOC. Se ha valorado la disfuncin de la serotonina (5-HT)
mediante: a) la respuesta farmacolgica (eficacia de la clomipramina y los inhibidores
selectivos de la recaptacin serotoninrgica); b) marcadores perifricos de la funcin
de 5-HT; c) manipulacin farmacolgica de la 5-HT (especialmente el empeoramiento
de la clnica por la administracin de mCPP, agonista serotoninrgico), y d)
normalizacin de los parmetros bioqumicos (5-HIAA), neuroendocrinos y
conductuales tras la administracin de antidepresivos serotoninrgicos (Vallejo
Ruiloba, 2006).
Los estudios de reto farmacolgico consisten en la aplicacin de frmacos para
provocar la exacerbacin de los sntomas en los pacientes (Humberto, Repitiendo una
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y otra vez; la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012). En el caso del TOC se han
utilizado frmacos que actan sobre los receptores serotoninrgicos, como la metaclorfenilpiperazina (mCPP), agonista de los receptores 5HT1A, 5HT1B, 5HT1C y 5HT2
y el sumatriptan, agonista de los receptores 5HT1B, 5HT1D, 5HT7. La respuesta a
estos frmacos se ha correlacionado con el incremento de los sntomas obsesivocompulsivos en los pacientes con la enfermedad, lo que seala que estas molculas
participan en la enfermedad (Humberto, Repitiendo una y otra vez; la enfermedad
Obsesiva Compulsiva, 2012).
El aumento del nmero de receptores 5-HT 2A en el ncleo caudado en
pacientes con TOC, puede indicar un proceso compensatorio de regulacin al alza de
los receptores postsinpticos en respuesta a una falta de serotonina en el circuito
frontosubcortical entre el tlamo y corteza orbitofrontal, el ncleo caudado y el globo
plido. Si esto fuera as, quedara disminuida la regulacin inhibitoria de la serotonina
en estos circuitos (Hasselbalch, y otros, 2007). Por otro lado, se sabe que en la va la
va mesocortical de la esquizofrenia los receptores 5-HT 2A tambin se encuentran
regulados al alza (Adan & Prat, 2011). Asimismo, tanto en los pacientes
esquizofrnicos como en el TOC, se produce una regulacin a la baja de los
receptores 5-HT 2A en la corteza frontal, dorsolateral y medial, as como en parietal y
la corteza temporal (Bolwig, Hansen, Hansen, Merkin, & Prichep, 2007; Lafuente Flo,
2009; Perani, y otros, 2008).
La serotonina es importante en el neurodesarrollo, la morfognesis adulta y la
plasticidad sinptica, y, adems, controla diversos procesos neurales. La transmisin
serotoninrgica est regulada principalmente por el transportador de serotonina,
codificado por el gen SLC6A4. Un importante nmero de estudios ha relacionado este
gen con enfermedades neuropsiquiatricas de tipos afectivos o relacionados con la
ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, la impulsividad, la depresin mayor
y el elevado neuroticismo. Asimismo, se ha analizado la relacin entre el gen SLC6A4
y la esquizofrenia, aunque los resultados son menos claros y mas contradictorios
(Rivero, y otros, 2010).
Recientemente, se ha investigado si un polimorfismo funcional del gen SLC6A4
(5-HTTLPR) estaba asociado con las alucinaciones auditivas en pacientes psicticos.
Este polimorfismo, situado en una regin repetitiva que modula la actividad
transcripcional, consta de una variante larga de 16 repeticiones (alelo l) y una variante
corta de 14 repeticiones (alelo s), esta ltima con una menor actividad transcripcional.
Un estudio concluye que los pacientes con al menos una copia del alelo s muestran
una mayor respuesta emocional frente a las alucinaciones auditivas (estos resultados
son coherentes con estudios previos de otros autores) y que el gen SLC6A4 est
relacionado con el fenmeno alucinatorio propiamente dicho, independientemente del
tipo de psicosis padecida (Rivero, y otros, 2010).
La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores que han figurado
consistentemente como los principales en ambos trastornos (TOC y psicosis)
(Vermeire, y otros, 2012). En la esquizofrenia, la hiptesis dopaminrgica se ha
relacionado ampliamente como la clave neuroqumica fundamental. Esto, igualmente,
est sustentado por el hecho de tener una respuesta exitosa con el uso de
antagonistas de los receptores de dopamina. Sin embargo, la eficacia superior de los
antagonistas de los receptores de dopamina-serotonina en el tratamiento de la
esquizofrenia respalda adicionalmente la importancia del sistema serotoninrgico en la
patofisiologa de este trastorno y puede reflejar que existe una modulacin de los
sistemas dopaminrgicos por la serotonina (Rincn salazar & Salazar Salazar, 2006).
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En cuanto a las hiptesis dopaminrgicas en el TOC, se piensa que el bajo

umbral para ciertos estmulos se relaciona con un tono excesivo de dopamina,
permitiendo acaparar toda la atencin del sujeto a la preocupacin por las obsesiones
y la realizacin de las compulsiones. Una de las pruebas a favor de esta hiptesis
proviene de la descripcin de sntomas obsesivos compulsivos en pacientes con dao
en los ganglios basales (regin del cerebro muy inervada por neuronas
dopaminrgicas). Esta asociacin es ms evidente en nios y adolescentes
(Humberto, Repitiendo una y otra vez; la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012).
En 1989, Pitman ya postul que las compulsiones surgen como reforzadores
negativos y, dado que las bases anatmicas del reforzamiento se encuentran en las
vas dopaminrgicas que ascienden a travs del hipotlamo lateral (va mesolmbica),
sera otra prueba de la implicacin de la dopamina en el TOC (Humberto, Repitiendo
una y otra vez; la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012).
Adems, se ha visto que el uso de neurolpticos puede ser til para el abordaje
teraputico para el TOC. La utilidad del uso de neurolpticos en el TOC deriva en
parte, de las observaciones de la induccin de estereotipias que pueden producir los
agonistas dopaminrgicos en animales que resultan en conductas repetitivas similares
a la de algunos pacientes obsesivos compulsivos. La dextroanfetamina y el
metilfenidato aumentan la liberacin presinptica e inhibe la recaptacin de serotonina
y de noradrenalina, pero aumenta la actividad dopaminrgica. Los sujetos sanos
tratados con frmacos estimulantes de la liberacin de dopamina pueden desarrollar
conductas complejas y repetitivas similares a los sntomas del TOC. Algunas
enfermedades neurolgicas que involucran los ganglios basales y las vas
dopaminrgicas suelen presentar estos sntomas (Mesa Rodrguez, 2011).
Otra de las pruebas de la implicacin de la dopamina en el TOC viene del
consumo de estimulantes a dosis elevadas, ya que se comportan como agonistas
dopaminrgicos. Se ha visto que puede provocar el surgimiento, el agravamiento o
cronificar ciertas conductas repetitivas complejas. Asimismo, la cocana puede agravar
un TOC preexistente, o bien inducirlo de nuevo, tambin se ha descrito con cocana la
aparicin de la conducta de hurgar. Otra de las pruebas viene de la alta comorbilidad
del TOC con el sndrome de Gilles de la Tourette (Lucas Taracena, 2002; Camarena,
Loyzaga, Aguilara, Weissbecker, & Nicolini, 2007).
Por otro lado, los sntomas positivos de los trastornos psicticos se deben a un
exceso de dopamina o a una elevada sensibilidad a este neurotransmisor en la va
mesolmbica, adems, la hiperactividad de las neuronas dopaminrgicas de esta va
puede desempear un papel en las conductas agresivas y hostiles de la esquizofrenia,
sobre todo si se asocia a un control serotoninrgico errtico (Saiz Ruiz, De la Vega
Snchez, & Snchez Pez, 2010). El grado de sensibilizacin del sistema de
dopamina est relacionada con la gravedad de los sntomas psicticos (Murray, 2011).
En la versin revisada de la hiptesis dopaminrgica, se propone que la
esquizofrenia se asociara a una disregulacin en la transmisin dopaminrgica. Por
un lado, se observara una hiperfuncin dopaminrgica subcortical en las proyecciones
mesolmbicas, que resultara en la hiperestimulacin de los receptores D2 con
aparicin de sintomatologa positiva. Por otro lado, se observara una hipofuncin en
las proyecciones dopaminrgicas mesocorticales al crtex prefrontal, que resulta en la
hipoestimulacin de los receptores D1 con la consecuente sintomatologa negativa,
afectiva y cognitiva. Sin embargo, las vas dopaminrgicas nigroestriada y
tuberoinfundibular permaneceran relativamente preservadas (Saiz Ruiz, De la Vega
Snchez, & Snchez Pez, 2010). Tambin se ha visto una regulacin a la baja de los
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receptores D2 dopaminrgicos en el ncleo caudado izquierdo de los pacientes con

TOC en comparacin con sujetos sanos. Adems, se ha mostrado una regulacin al
alza de los receptores de dopamina en el prefrontal derecho en el TOC (Camarena,
Loyzaga, Aguilara, Weissbecker, & Nicolini, 2007; Miguita, y otros, 2007).
Las neuronas dopaminrgicas del ncleo estriado, principal va de entrada de
la informacin que se dirige hacia los ganglios basales, tienen diferentes modos de
descarga: el modo tnico (baja frecuencia), que parece ser esencial para la
materializacin de los comportamientos psicomotores y que permite transmitir
informacin a la corteza de forma clasificada y precisa; y el modo de descarga fsica
(alta frecuencia) que es la encargada de detectar cambios repentinos en los estmulos.
Algunos autores proponen que la liberacin fsica aberrante de dopamina conduce al
etiquetado inadecuado de los estmulos internos y externos generndose un modelo
interno aberrante que constituir la base de la ideacin delirante (Laheraa, Freunda, &
Siz-Ruizc, 2012).
La disregulacin dopaminrgica subcortical observada en la esquizofrenia
podra ser secundaria al fracaso de la corteza prefrontal. As, Carlsson (1963) describe
un modelo en el que la corteza prefrontal modulara la actividad cerebral del cerebro
medio mediante una va activadora, constituida por proyecciones glutamatrgicas
hacia las neuronas dopaminrgicas; y otra va inhibitoria mediante proyecciones
glutamatrgicas hacia las interneuronas. Segn el modelo de Grace (1991), en la
esquizofrenia existira una hipoglutamatergia corticosubcortical, con lo que la liberacin
tnica de dopamina estara disminuida, disminuyendo su concentracin en la
hendidura sinptica. Consecuentemente a esta disminucin, se activaran mecanismos
homeostticos de hipersensibilidad dopaminrgica, generando una hiperactivacin
dopaminrgica postsinptica en respuesta a una actividad dopaminrgica fsica (Saiz
Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010).
Estudios de imagen con L-dopa radio-marcada muestran un aumento en la
sntesis presinptica de dopamina y en la ocupacin inicial de receptores D2 en el
estriado, lo cual es el hallazgo replicado con ms frecuencia en pacientes con
esquizofrenia (Laheraa, Freunda, & Siz-Ruizc, 2012).
Existe un acuerdo universal sobre el rol central del sistema dopaminrgico en
la recompensa y la motivacin. En un estudio con monos Schultz y otros (1993)
observaron que la aparicin inesperada de una recompensa se acompaaba de un
incremento de la descarga fsica de dopamina y, por consiguiente, de un aprendizaje
de la experiencia. Ya en humanos, Jensen y otros (2007) demostraron que esa
descarga ante los sucesos inesperados se daba especialmente en el estriado ventral,
mientras que la activacin de la nsula anterior y del crtex orbitofrontal se
relacionaban con la valencia (atraccin-aversin) del estmulo. Precisamente los
pacientes con psicosis presentan una respuesta fisiolgica anormal en los sistemas
dopaminrgicos del cerebro medio, estriado y regin lmbica asociada al fallo en la
prediccin de recompensas (Corlett, Taylor, Wangb, Fletcher, & Krystal, 2010; Gottlieb,
y otros, 2011; Laheraa, Freunda, & Siz-Ruizc, 2012), al igual que en el TOC (Pena
Garijo, Ruiprez Rodrguez, & Barros Loscertales, Neurobiologa del trastorno
obsesivo-compulsivo: aportaciones desde la resonancia magntica funcional (II),
2010).
La asignacin de relevancia (salience) es un proceso mental de orden superior
gracias al cual determinados objetos percibidos o representados mentalmente atraen
el foco de la atencin, incorporndose as al pensamiento y a la conducta. Se ha
propuesto que durante los prdromos del trastorno psictico, al final de la
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adolescencia, hay un aumento desproporcionado de la neurotransmisin

dopaminrgica mesolmbica, que no se corresponde con los mecanismos normales de
aprendizaje y prediccin estmulo-respuesta. Esta desregulacin de la transmisin de
dopamina permite que estmulos neutros o irrelevantes, tanto externos como derivados
de representaciones internas, se interpreten anmalamente como generadores de
recompensa o castigo y, como consecuencia, se seleccionen ciertas conductas
enfocadas a la obtencin de una meta. Recientemente se ha propuesto el concepto de
asignacin de relevancia proximal (proximal salience), refirindose a un estado
momentneo generado por la evaluacin de estmulos externos o internos en el
contexto de la consciencia interoceptiva. La asignacin de relevancia aberrante en la
fase aguda de la psicosis originara estados emocionales rgidos anclados a estmulos
irrelevantes e idiosincrticos. El delirio constituye, de esta forma, la explicacin
cognitiva que el individuo ofrece a esta experiencia anmala en un esfuerzo de darle
sentido a la misma. Estas explicaciones tranquilizan temporalmente al paciente y le
sirven de esquema cognitivo gua para futuros pensamientos y conductas. La salience
aberrante o asignacin de relevancia aberrante acontece cuando la desregulacin de
la transmisin de dopamina provoca que estmulos neutros o irrelevantes se
interpreten, anmalamente, como generadores de recompensa o castigo (Morikawa &
Paladini, 2011; Laheraa, Freunda, & Siz-Ruizc, 2012).
El modelo de asignacin de relevancia a los incentivos tambin ofrece una
explicacin plausible a los sntomas negativos de la esquizofrenia: la alteracin de la
regulacin de la dopamina puede aumentar el ruido del sistema, ahogando las
seales dopaminrgicas correctamente vinculadas a estmulos que indican
recompensa. Es decir, los estmulos naturalmente llamados a despertar la motivacin
en el sujeto (aquellos que despiertan su inters y le animan a realizar una accin)
quedan mitigados por un sinfn de estmulos aberrantes que conducen al paciente al
desconcierto y, crnicamente, a la inaccin (Laheraa, Freunda, & Siz-Ruizc, 2012).
Holt y Titone (2006) encontraron evidencias a favor de un sesgo emocional
explcito asociado al delirio, confirmando la hiptesis de que la ideacin delirante surge
de una inadecuada atribucin de significado emocional a estmulos neutros (Laheraa,
Freunda, & Siz-Ruizc, 2012).
El gen dopaminrgico catecol-o-metil transferasa (COMT), tiene un
polimorfismo funcional Val108/158 Met que da lugar a variantes de la enzima que
cataliza la o-metilacin de las catecolaminas activas, participando en el metabolismo
de las drogas y neurotransmisores, como la L-dopa, norepinefrina, epinefrina y
dopamina y, por consiguiente, puede asociarse a condiciones neuropsiquitricas
(Huerta, Acosta, Polo, & Miranda, 2007), as como al rendimiento y la eficiencia del
procesamiento de informacin cortical en mbitos como la memoria de trabajo,
reactividad emocional y las respuestas de dolor. Estos efectos se cree que reflejan el
impacto de la COMT en metabolismo de la dopamina y su sealizacin y modulacin
por el val158met SNP (Pooley, Fineberg, & Harrison, 2007).
Un estudio realizado por Pooley, Fineberg, & Harrison, encontr que el
polimorfismo Met158 estaba asociado al TOC en hombres, pero no en las mujeres
(Pooley, Fineberg, & Harrison, 2007).
Las diferencias de gnero son relativamente comunes en los estudios
genticos de TOC y psicosis (Faragian, y otros, 2012), tal vez debido a fenotipos
clnicos diferentes. Se ha visto que los hombres tienen una edad de inicio del trastorno
anterior, ms tics comrbidos y peores resultados. En mujeres, el TOC se ha asociado
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a los receptores 2A de la serotonina. En hombres se ha asociado a la MAO-A y COMT

(Pooley, Fineberg, & Harrison, 2007).
Pooley, Fineberg, & Harrison suponen que la asociacin del alelo Met158 con
TOC refleja la inferior actividad de la enzima met-COMT y el consecuencia el aumento
de la sealizacin de la dopamina cortical, en relacin con val-COMT. Bilder et al.
postularon que el alelo Met158, a travs de su efecto sobre las vas de trasmisin de la
dopamina, predispone a la estabilidad del trastorno. Varias lneas de evidencia apoyan
esta propuesta. En comparacin con los val- COMT, las personas con Met-COMT
rinden menos en pruebas de delegacin de funciones, tienen un perfil electrofisiolgico
indicativo de una mayor estabilidad (pero menos flexibilidad) de procesamiento neural
prefrontal, muestran una mayor conectividad de amgdala-orbitofrontal en respuesta a
estmulos emocionales negativos y es sugerente de un procesamiento inflexible
emocional. En trminos de anatoma, aunque se piensa que la funcionalidad del
COMT es predominantemente cortical, el val158met tambin influye en la actividad de
la dopamina en el estriado, por lo que puede influir, tanto a nivel niveles corticales y
subcorticales, lo que seala que est detrs del bucle crtico-estriatal que subyace en
el TOC (Pooley, Fineberg, & Harrison, 2007). El polimorfismo (COMT Val158met)
tambin ha sido implicado en la causalidad de psicosis (Winkel, y otros, 2008).
Adems de la serotonina y la dopamina, se han involucrado a otros
neurotransmisores en la aparicin de la sintomatologa psictica y obsesivacompulsiva. El glutamato se encuentra implicado en el TOC (Pittenger, Bloch, &
Williams, 2011) y en los trastornos psicticos. El glutamato es un neurotransmisor
excitatorio capaz de actuar sobre cualquier neurona cerebral (Saiz Ruiz, De la Vega
Snchez, & Snchez Pez, 2010).
En el TOC se ha correlacionado el aumento en la funcin glutamatrgica con la
severidad de la enfermedad y la respuesta a tratamiento (Humberto, Repitiendo una y
otra vez; la enfermedad Obsesiva Compulsiva, 2012). Existen varias investigaciones
que sugieren que anormalidades en la neurotransmisin glutamatrgica en el circuito
cortico-estriado-tlamo-cortical pueden contribuir en la patofisiologa del TOC. Por ello,
se ha intentado la utilizacin de frmacos moduladores del glutamato en sntomas
TOC resistentes al tratamiento (Mussa & Alexis, 2008).
En la esquizofrenia, se desarroll una hiptesis en la que los receptores
NMDA, especficamente en las proyecciones cortico-enceflicas, podran ser
hipoactivos, resultando una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica con aparicin
de sintomatologa positiva. Asimismo, se observ que cuando los receptores NMDA
son hipofuncionantes debido a la accin del antagonista fenciclidina (PCP), adems de
los sntomas positivos descritos aparecan sntomas negativos, cognitivos y afectivos
tpicos de la esquizofrenia. Esto se debe a que las neuronas glutamatrgicas crticotronco-enceflicas actan como un acelerador de las neuronas dopaminrgicas
mesocorticales, a diferencia de las neuronas glutamatrgicas crtico-troncoenceflicas sobre las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas, donde actan por
medio de interneuronas gabargicas como antes se ha sealado. Es por ello, que la
hipofuncin del receptor NMDA en las proyecciones crtico-tronco-enceflicas
conllevara una hipoactividad en la va mesocortical dopaminrgica, explicando de esta
manera la aparicin de sntomas negativos, afectivos y cognitivos en la esquizofrenia
(Saiz Ruiz, De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010; Premkumar, y otros, 2010).
Asimismo, en ambos trastornos se ha visto que se produce una
hipersensibilidad del sistema colinrgico (Rafael & Johnson, 2007; Saiz Ruiz, De la
Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010) y alteraciones del sistema gabargico (Vargas
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lvarez, Palacios Cruz, Gonzlez Thompson, & De la Pea Olvera, 2008; Saiz Ruiz,
De la Vega Snchez, & Snchez Pez, 2010).
Dficits Neuropsicolgicos
Desde el punto de vista de la neuropsicologa clnica, se ha hallado que las
funciones cognitivas afectadas con mayor frecuencia en ambos trastornos son las
ejecutivas (Ojeda, Pea, Bengoetxea, & Garca, 2010) y las aptitudes visuoespaciales.
Adems, ambos trastornos tienen dficits en atencin y control de errores (Van Dael, y
otros, 2011). Este hecho se observa en que ambos trastornos tienen dificultades en
tareas de priming negativo (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011).
En el TOC se ha visto que estn afectadas especialmente la memoria no verbal
(Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008), el aprendizaje inverso
(Chamberlain, y otros, 2010 ) y la memoria de trabajo (Pena Garijo & Ruiprez
Rodrguez, Actualizacin en Trastorno Obsesivo Compulsivo: de las propuestas
categoriales a las dimensiones sintomticas, 2012). En la esquizofrenia se encuentran
dficits en las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo, la atencin, la capacidad de
abstraccin, la funcin motora y el lenguaje, por un lado, y las funciones de la
cognicin social, como la capacidad de prever las reacciones de los dems, encontrar
soluciones a los conflictos, percibir el entorno correctamente y planificar y resolver
problemas por otro (Gabaldn Poc, y otros, 2010).
El trmino de funciones ejecutivas se refiere a los procesos de control de alto
nivel, que coordinan e integran funciones cognitivas bsicas como las sensoriales, las
motoras, las de planificacin, las mnsicas, etc. El funcionamiento ejecutivo requiere la
habilidad de tener en cuenta todos los elementos de una situacin y utilizar la
informacin para planificar objetivos, crear estrategias y controlar o ajustar la conducta
a los cambios del contexto; estas funciones dependen de la integridad de los sistemas
frontales (Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008; Struglia, y otros, 2011). Las
redes neurales del control ejecutivo involucran reas ricas en dopamina del cngulo
anterior y de la corteza pre-frontal (Guerra Lpez, y otros, 2011).
Un estudio que utiliz distintos paradigmas neuropsicolgicos de
funcionamiento frontal, considerando tanto el subtipo clnico como la gravedad de las
obsesiones y compulsiones, encontraron subtipos neuropsicolgicos de TOC
asociados a sintomatologa clnica distinta, lo que presta apoyo al modelo de
organizacin modular de los diferentes circuitos neurales que intervienen en la
manifestacin sintomtica de este padecimiento (Tirado Durn, Ricardo Garcell, Reyes
Zamorano, & Lyzaga Mendoza, 2007).
Pruebas neuropsicolgicas sugieren que el buen funcionamiento de la corteza
orbitofrontal es necesaria para la realizacin de tareas de aprendizaje y tareas de toma
de decisiones que requieren una evaluacin del valor de la recompensa de las
opciones posibles (Menzies, y otros, 2008). Para la evaluacin de la inhibicin de
respuesta se han empleado pruebas neuropsicolgicas computarizadas objetivas
(Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008), y se ha hallado dficit en la
inhibicin de respuesta en pacientes con TOC y en pacientes con trastornos psicticos
(Van Dael, y otros, 2011).
Los estudios que evalan la capacidad de solucin de problemas y de
planificacin de sujetos con TOC, han demostrado que tardan ms tiempo en generar
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estrategias, que realizan ms movimientos incorrectos y que dichas dificultades

podran ser secundarias a la excesiva comprobacin del TOC (Piqueras-Rodrguez &
Martnez-Gonzlez, 2008). Igualmente, los resultados sugieren que las personas con
esquizofrenia muestran un patrn deficiente de toma de decisiones relacionados con
los sntomas positivos (Struglia, y otros, 2011).
En cuanto a la memoria, algunos autores indican que en el TOC existe dficit
cuando las tareas estn poco estructuradas o cuando en la habilidad para recordar la
informacin est implicada la combinacin de la memoria y la organizacin de la
informacin. En consecuencia, los dficit de recuerdo de los sujetos con TOC no
resultan de una deficiencia en la memoria per se, sino de una habilidad reducida en el
uso eficaz de las estrategias. Igualmente, esta dificultad para el aprendizaje de nueva
informacin puede representar el sustrato cognitivo del fenmeno de la duda
patolgica y la posterior comprobacin (Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez,
2008).
En la memoria verbal se obtienen resultados contradictorios. Hay autores que
declaran que los pacientes TOC manifiestan una memoria verbal deficitaria cuando los
estmulos estn agrupados semnticamente. La capacidad de organizar la informacin
en clusters semnticos se considera una funcin frontal. Por consiguiente, los
aspectos estratgicos de la memoria parecen estar estrechamente relacionados con el
funcionamiento ejecutivo, y las alteraciones de la memoria verbal en el TOC tambin
podran ser secundarias a disfunciones ejecutivas (Piqueras-Rodrguez & MartnezGonzlez, 2008). En la memoria visual, en pacientes con TOC hay un deterioro de
forma consistente, al igual que ocurre en la esquizofrenia (Tumkaya, y otros, 2009).
La capacidad de cambio atencional se refiere a la capacidad de cambiar la
atencin a partir de un aspecto de un estmulo hacia otro en una tarea en curso, de
acuerdo con contingencias cambiantes de refuerzo. Dado que la perseveracin y la
repeticin son caractersticas clnicas del TOC, existe la hiptesis de que el dficit en
el cambio atencional es una posible caracterstica bsica del perfil neurocognitivo del
TOC. Adems, las conductas perseverantes, como podran ser las compulsiones, han
sido relacionadas con un dficit en la capacidad de los circuitos del lbulo frontal
(orbitofrontales) para inhibir los programas cognitivos o los programas motores
dependientes de ganglios basales (Piqueras-Rodrguez & Martnez-Gonzlez, 2008).
Un buen nmero de trabajos han obtenido como resultado que los pacientes
con TOC tienen sesgos atencionales especficos que consisten en atender de manera
selectiva (y preferente) a los estmulos relacionados con el contenido de sus
obsesiones. Estos sesgos provocaran que, entre la informacin ambiental a la que
estn atendiendo, hubiera una hiperrepresentacin de estmulos o indicios
amenazadores (relacionados con el contenido de sus obsesiones). Y en la medida en
que esa informacin amenazante resulta ms difcil de ignorar o de suprimir del flujo
de pensamientos (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011). Por otro lado, existe un notable
incremento de reportes sobre dficit atencionales en pacientes con esquizofrenia y sus
familiares de primer grado. Varios estudios han destacado al dficit atencional como el
eje central de los disturbios cognitivos observados en la esquizofrenia (Guerra Lpez,
y otros, 2011).
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Tratamiento para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y Psicosis

Como se ha mencionado anteriormente, existe un grupo de pacientes en los
cuales existe una coexistencia entre TOC y sntomas psicticos (TOC maligno, atpico
o psictico), los cuales ofrecen muchas dificultades diagnsticas, constituyen un
enigma desde el punto de vista fenomenolgico y su tratamiento es frecuentemente
difcil, combinando el uso de antipsicticos y otros frmacos antiobsesivos en unin de
tcnicas psicoteraputicas de carcter cognitivo-comportamental (Castillo Yzquierdo,
2008). El no reconocimiento adecuado de todas las dimensiones sintomticas de este
sndrome puede conducir a tratamientos fallidos y mal planificados, as como a
estrategias psicoteraputicas mal diseadas en sus alcances y objetivos (Bonilla,
Bustos, & Ibez, 2010).
En cuanto al tratamiento farmacolgico, se ha visto que aadir un neurolptico
a dosis bajas al ISRS parece ser til en este tipo de pacientes (Lucas Taracena, 2002).
Segn diversos artculos, el tratamiento de eleccin sera la combinacin de un ISRS
con un antipsictico tpico en bajas dosis como el pimozide o el haloperidol, siendo la
eficacia reportada en ste ltimo del 64% (Hanisch, Friedemann, Piro, & Gutmann,
2009; Mesa Rodrguez, 2011). Tambin se ha reportado resultados positivos con el
agregado de clomipramina (Bonilla, Bustos, & Ibez, 2010).
Las dosis de haloperidol recomendadas es la de 4 mg/da iniciando a una dosis
de 0.5 mg/da con aumentos progresivos de 0.5 mg cada 4 a 7 das (Mesa Rodrguez,
2011). La risperidona puede ser empleada en dosis de 0,5-2 mg/da, considerando que
aun dosis bajas (0,5 mg/da) han demostrado eficacia en un estudio (Mussa & Alexis,
2008). Segn McDougle (2000), la dosis til de risperidona es entre 0.5 a 2.5 mg dos
veces al da en un plazo de 2 a 3 semanas (Mesa Rodrguez, 2011).
Sin embargo, un estudio recomienda utilizar dosis altas antipsicticos ya que a
dosis bajas no encontraron mejora de los sntomas. En la opinin de los autores,
estos datos empricos apoyan la hiptesis de una actividad dopaminrgica aumentada
en los pacientes TOC resistentes al tratamiento (Mussa & Alexis, 2008).
La potenciacin con antipsicticos debe ser mantenida para aquellos pacientes
que han respondido a ella, debido a que gran parte de las personas que los
discontinan (83%) sufren una recada dentro de los 2 meses (Mussa & Alexis, 2008).
El TEC no es una terapia aprobada para el TOC, pero podra ser una opcin en
casos refractarios a la farmacoterapia en los que hay un TOC con comorbilidad con
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (Hanisch, Friedemann, Piro, & Gutmann,
2009).
Otra alternativa es la psicociruga. Hoy en da, la psicociruga es un tratamiento
considerado de invasin mnima y muy selectivo, diseado para casos bien
seleccionados como son los trastornos psiquitricos refractarios a los tratamientos
convencionales (Castillo Joo & Noriega Corlay, 2011).
Respecto a la psicoterapia, no existe ningn artculo cientfico publicado en
cuanto al abordaje teraputico desde el mbito psicolgico para este tipo de casos, as
que, despus de exponer el caso clnico, se proceder a realizar una
propuesta teraputica psicolgica.
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CASO CLNICO
El caso se centra en un hombre de 28 aos de edad, soltero y con escolaridad
hasta nivel de bachillerato. Esta persona presenta un cuadro clnico que inici a la
edad de 20 aos, cuando present los primeros sntomas de TOC. Desde los 20 hasta
los 24 aos estuvo en tratamiento con dos psiquiatras y una psicloga de la Unidad de
Salud Mental de Benidorm (USM), presentando un curso fluctuante en su
sintomatologa.
En mayo del 2008 se produce el primer ingreso de esta persona en la
Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica (UHP) de agudos en el Hospital de la Marina
Baja. El ingreso se realiz por recomendacin de su psiquiatra habitual, debido al
aumento de frecuencia, intensidad y gravedad de las obsesiones y compulsiones. En
la anamnesis de este ingreso se hizo reflejar que el paciente es el hermano mayor de
tres, no haba consumo de txicos (comprobado mediante analtica), dispone de un
buen apoyo social y habilidades sociales, discurso fluido, coherente, sin alteraciones
psicticas en el origen, curso, ni contenido del pensamiento, no alteraciones
sensoperceptivas y buen insight. El padre indic que su hijo siempre ha mostrado una
personalidad insegura e introvertida, y dice haber antecedentes psiquitricos en la
familia, pero no sabe especificar los trastornos.
Una vez dentro de la unidad, el paciente se muestra aislado, con rituales y
compulsiones de limpieza. Se comprueba la medicacin del paciente, que en ese
momento tomaba: Aremis 100 mg 2 veces al da, Tranxilium 5 mg 3 veces al da y
extra si presenta ansiedad, Zyprexa 10 mg Velotab una toma a la noche y Dumirox
100 mg 2 pastillas a la noche. Durante el ingreso se suprime progresivamente el
Aremis y el Dumirox, y se le introduce el Anafranil, iniciando con 10 mg/da y termina
con 75 mg/noche. A mitad del ingreso es necesario introducir Duphalac sobres 2
tomas al da por los efectos secundarios de Zyprexa.
Paralelamente al tratamiento farmacolgico se inicia el tratamiento teraputico
con la psicloga de la UHP. El tratamiento aplicado es Exposicin con Prevencin de
Respuesta (EPR) gradual, iniciando la exposicin con los sntomas presentados dentro
de la unidad de hospitalizacin (compulsiones de limpieza, orden, comprobacin,
repeticin, ordenacin y bsqueda de reaseguracin). Y aumento de la actividad
cardiovascular al alta.
La evolucin fue positiva con el cambio de antidepresivo, disminuy la
intensidad y frecuencia de las obsesiones y compulsiones, aunque persisti la
sensacin de inseguridad. Sin embargo, al alta vuelve a empeorar la sintomatologa,
presentando la misma que durante el ingreso (con una frecuencia e intensidad mayor),
junto con obsesiones sexuales, agresivas y despectivas, alto grado de duda
patolgica, enlentecimiento, bajo estado de nimo, disminucin de la actividad,
aumento de la ansiedad y aislamiento social. As que se establecen visitas de
seguimiento tanto con el psiquiatra como por la psicloga de la UHP.
El paciente, en un alto porcentaje de visitas de seguimiento acude con su
padre. El padre muestra rasgos obsesivos, alta preocupacin por su hijo y
dependencia hacia l. En muchas ocasiones realiza comprobaciones por su hijo. La
psicloga aborda esta problemtica con psicoeducacin y establecimiento de pautas
de interaccin adecuadas.
En cuanto el abordaje teraputico del TOC, como observan mediante registros
que la sintomatologa empeora cuando disminuye la actividad, deciden establecer una
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programacin de actividades diarias junto al EPR con el objetivo de aumentar la

actividad del paciente. Sin embargo, el paciente no realiza las actividades para casa.
En la siguiente visita se le pauta Diazepam y el paciente se va de vacaciones.
A la vuelta, el paciente refiere una mejora de sus sntomas y lo achaca al aumento de
la actividad y a la aplicacin de EPR. Asimismo, indica encontrarse cansado por la
nueva medicacin, as que se le pauta una reduccin del Diazepam y seguir con la
EPR.
A la siguiente visita refiere un empeoramiento progresivo de la sintomatologa.
Ha vuelto a aislarse en su casa y dedicarse exclusivamente a las obsesiones y
compulsiones pero, adems, en esta ocasin, muestra descuido de su higiene,
problemas de concentracin, anhedonia, apata e insomnio. La psicloga vuelve a
instaurar la programacin de actividades, pero el paciente refiere que no se siente
capaz de realizar ninguna actividad.
Durante las siguientes visitas, el paciente tiene un progresivo empeoramiento
de la sintomatologa mostrando desesperanza, apata, anhedonia, insomnio, ideas
autolticas (sin plan estructurado), incapacidad de expresar lo que le sucede,
conductas regresivas (gatea, se acuesta con su madre, posicin fetal), temblor en
las piernas, sentimientos de invalidez, minusvala e inhibicin.
Dada esta sintomatologa se introduce un cambio de medicacin y se le
prescribe: Solian 200 mg y Akineton 2 mg por la maana, Anafranil 75 mg por la
noche y Topibrain 100 mg 1 y al da. Con este tratamiento no se observ mejora y
su estado no permita el trabajo teraputico con la psicloga de la UHP.
Posteriormente, se le retira el Solian porque el paciente indica que se le ha
quedado paralizado un ojo y se le pauta el inicio con Esertia 20 mg por la maana y
en 12 das 1 por la maana, y Loramet 1 mg antes de acostarse, el resto igual. Con
esta medicacin el paciente indica mejora. Desaparecen las molestias del ojo y el
temblor de las piernas, pero contina con la abulia y apata, aunque ahora se siente
esperanzado.
En la siguiente visita se le retira el Akineton y se le aumenta el Topibrain 100
mg a dos tomas/da y se reduce Anafranil 75 mg a media por la noche, Esertia igual y
Loramet slo si presenta insomnio. El paciente indica que sigue con la mejora, se
observan rituales pero sin compromiso emocional. En casa siguen aumentando las
conductas infantiles.
Consecutivamente, se le reduce el Topibrain y el Anafranil. La nueva
prescripcin es la siguiente: Topibrain 25 mg por la maana y Topibrain 50 mg por la
noche; Anafranil 25 mg por la noche, y resto igual. En las siguientes visitas se retira el
Topibrain.
El paciente refiere seguir igual y sentirse seguro slo en casa. No cumple con
las tareas domsticas, ni con las actividades diarias establecidas (incluida la
programacin de actividades y la aplicacin de EPR). Se plantea la asistencia al
Centro de Da de Enfermos Mentales y Centro de Rehabilitacin e Insercin Social
(CRIS) de Benidorm. El paciente se muestra conforme y se realiza un informe con el
objetivo de que sea admitido. Se decide dejar al paciente con la medicacin mnima,
ya que los resultados no han sido todo lo favorables que se esperaban. La medicacin
que se establece es la siguiente: Esertia 20 mg por la maana, Noctamid 1 mg por la
noche y Mirtazapina stada 15 mg por la noche.
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En el informe para el CRIS se indica que se ha obtenido respuesta teraputica

para los sntomas del TOC, reduciendo las obsesiones y compulsiones, sin embargo,
en este momento predomina la sintomatologa depresiva (abulia, apata y anhedonia)
con tendencia al aislamiento social, adems, muestra dificultades en la realizacin de
las actividades bsicas de la vida diaria, requiriendo ayuda y supervisin de sus
padres. Se considera que el paciente se beneficiar de un tratamiento ms intensivo e
interdisciplinar, siendo el lugar adecuado el CRIS.
En noviembre del 2008, inicia el tratamiento en el CRIS y contina,
paralelamente, el tratamiento con el psiquiatra y la psicloga de la UHP. El paciente
acude al CRIS dos das a la semana. Desde el inicio del CRIS el paciente relata
mejora y se observa mejora a nivel cognitivo.
Se realiza un registro de obsesiones y compulsiones. La informacin aportada
por tal registro es la siguiente:
Comprobaciones: interruptores 7 veces, mvil 7 veces, cartera 5 veces, coche

(cristales, freno de mano, marcha puesta) 8 veces, grifos de la casa 6 veces,
comida (tapones de las botellas y que ests vacas antes de tirarlas) 5 veces,
facturas y pagos realizados 7-8 veces.
Obsesiones: sexuales, de desinhibicin y duda patolgica.
Se programa la siguiente jerarqua para la EPR: 1) comida, 2) cartera, 3)

facturas, 4) mvil, 5) grifos y 6) coche. Progresivamente el paciente vuelve a mejorar
en su sintomatologa aumentado su actividad y haciendo EPR. Se mantiene el mismo
tratamiento farmacolgico.
En enero del 2009, se le aade a la medicacin anterior Cipralex 20 mg por la
maana. El paciente se mantiene estable, aunque algo ms activo.
En febrero del 2009, muestra otro empeoramiento de la sintomatologa. El
paciente no realiza EPR, ni las tareas diarias. El paciente expresa dudas sobre la
adecuacin de realizar EPR, ya que muestra la siguiente distorsin cognitiva si no
realizo las compulsiones no soy una persona responsable. La psicloga de la UHP y
la psicloga del CRIS abordan estas ideas con restructuracin cognitiva.
Farmacolgicamente se mantiene el mismo tratamiento.
En marzo del 2009, el paciente indica en consulta que se encuentra
preocupado por un comentario que ha realizado de la psicloga del CRIS respecto a
su tratamiento. Se ha obsesionado con este tema. Ha decidido reunirse con ella para
aclararlo. Adems, le han aumentado las obsesiones sexuales y de contagio, y
compulsiones de comprobacin, debido a una charla de trasmisin sexual que le han
dado en el CRIS. El tratamiento farmacolgico se mantiene igual y ambas psiclogas
siguen paralelamente su tratamiento con EPR y restructuracin cognitiva.
En abril del 2009, se observan cambios positivos en el paciente. Se muestra
ms autnomo y seguro de s mismo. Acude slo a consulta y cumple con las tareas
para casa. En ese momento, se plantea que su padre ha contribuido en el desarrollo
de su enfermedad y que la psicloga del CRIS no le comprende. Dice que le dedica
menos tiempo a las compulsiones, sin embargo, se observa que est descuidando las
actividades bsicas de la vida diaria y el contacto social.
En mayo del 2009, muestra un empeoramiento puntual llegando a solicitar
ingreso por un incidente con un compaero del CRIS. Despus de una intervencin
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cognitiva, el paciente ya no desea ingreso y dice encontrarse mejor. Muestra

obsesiones sexuales hacia una chica que le gusta.
A finales de ese mismo mes muestra un estado de nimo eutmico, mejora las
relaciones con los compaeros del CRIS y con sus padres, y se reduce la
sintomatologa tanto en intensidad como en frecuencia.
En junio del 2009, acude a consulta refiriendo un aumento de ansiedad desde
hace un mes. Dice que durante este tiempo se ha dado cuenta que muchas chicas se
estn enamorando de l. El paciente llega a esa conclusin por ciertos
comportamientos que muestran las chicas con las que tiene contacto se sonroj, me
miraba mucho. La psicloga de la UHP intenta hacer restructuracin cognitiva
solicitndole que busque pruebas de realidad.
A mitades de mes, en otra visita con la psicloga, el paciente declara lo
siguiente: tengo la certeza de que esto est pasando de verdadno es una distorsin
perceptiva adems cada vez se enamoran ms mujeres de mi. Dudo si
contrselo a la psicloga del CRISel otro da me pareci ver su coche no s si me
est siguiendo para controlarme. Pese a estas declaraciones, el paciente sigue
yendo al CRIS con un alto nivel de ansiedad. Comenta que se despierta por las
noches y que no puede volver a dormir. Ha bajado de peso y no tiene apetito.
En las siguientes visitas se observa que contina la trama delirante haciendo
declaraciones de este tipo esto ya me pas en 2 de Bachiller varias chicas se
enamoraron de mi. En el CRIS la situacin es cada vez ms tensa la monitora
se ha enamorado de mi me han obligado a escribir mi direccin en un papel y temo
que me estn esperando en casa. Ahora tengo miedo de salir de casacreo que
me siguen.
Esta informacin solo se la aporta al personal de UHP, ya que cree que la
psicloga del CRIS tambin est enamorada de l y se plantea irse al pueblo por eso.
Vuelve a dejar de realizar EPR.
En julio del 2009, el paciente se marcha de vacaciones con su padre y vuelve
ms tranquilo, pero en agosto, el paciente comenta que cree que la monitora del CRIS
le sigue por la calle y le llama por telfono: La semana pasada llamaba continuamente
con nmero privadoyo lo coga y ella no deca nada slo se escucha su
respiracin. Adems, comenta que otras monitoras y otras chicas tambin se estn
enamorando de l. Piensa que han convencido a algunos pacientes para que se
enamoren de l y as lograr que l se desenamore de la psicloga. Lo comenta con
mucha angustia. Comenta que se siente muy solo y chora durante la entrevista. Al
intentar realizar restructuracin cognitiva el paciente responde de la siguiente manera:
entonceseso significa que no me creespiensas que me lo estoy inventandolo
puedes comprobar.
A finales de agosto, el paciente se muestra orientado y adecuado. Refiere no
querer acudir ms al CRIS. El tratamiento farmacolgico se mantiene igual.
En septiembre del 2009, contina la trama delirante ellos niegan que haya
pasadodicen que lo que yo digo es mentirayo no voy a admitir que digan que esto
lo pienso por mi TOCel problema es que los trabajadores del CRIS se tapan entre
ellos. En esta entrevista el paciente muestra un aspecto descuidado, con falta de
higiene y con mnimos rituales. Se le da cita con el psiquiatra para cambio de
medicacin.
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No acude a la cita con el psiquiatra. Se le comunica al padre por telfono y el

padre declara que el da anterior el paciente le pidi que fuera a buscarle porque un
colombiano le estaba persiguiendo. Tras esta informacin, se indica en el historial del
paciente que muestra sintomatologa psictica en forma de delirio perjuiciopersecucin y erotomana. Se le da al padre una nueva cita y se le indica que si el
paciente no acude, que lo lleve a urgencias para valoracin psiquitrica y cambio de
medicacin.
El paciente acude a la siguiente visita, y se procede a realizar un ingreso
involuntario por alteracin conductual y sintomatologa psictica. En la valoracin se
establece que el paciente lleva meses presentando ideas delirantes sin conciencia, ni
crtica hacia ellas. En la exploracin fsica se observa angustia de tipo psictico,
inquietud psicomotiz e ideas delirantes de tipo paranoide con importante resonancia
afectiva y conductual.
Al inicio del ingreso se establece este tratamiento: Esertia 15 mg medio por la
maana, Risperdal 3 mg a la noche, Mirtazapina stada flas 15 mg a la noche y Stilnox
si insomnio. A los das se suspende la risperidona por los efectos secundarios a nivel
extrapiramidal, y se instaura tratamiento con quetiapina y se potencia con haloperidol.
El paciente permanece ingresado en la unidad durante un mes. Al principio se
le ve enlentecido, suspicaz y receloso. Contina recordando situaciones con
compaeros del CRIS y haciendo interpretaciones delirantes. Posteriormente, vuelve a
realizar los rituales de limpieza y comprobacin, los cuales haban disminuido durante
el tiempo que tena su mente ocupada por el delirio.
Con el trascurso del tiempo el paciente iba presentando una mejora clnica y
adecuada tolerancia al tratamiento. Mostraba menos angustia e inquietud paranoide,
pero tena una actitud hermtica a la hora de abordar los aspectos relacionados con
las ideas delirantes. Continuaba insistiendo en la conviccin del delirio. No aceptaba el
diagnstico de trastorno psictico (actualmente sigue sin aceptarlo).
A los das, expresa dudas sobre la conviccin de sus delirios y sobre el
diagnstico de psicosis, en contra, empeora si sintomatologa obsesiva-compulsiva. Se
procede a darle el alta despus de un fin de semana sin incidencias significativas, pero
se sigue el control a nivel ambulatorio.
El tratamiento al alta es el siguiente: Esertia 20 mg 1 y al da, Seroquel
prolong 200 mg 1 por la maana y otro al medio da, Seroquel prolong 300 mg 2 a la
noche, Haloperidol gotas (5 gotas por la maana, 5 gotas al medioda y 10 gotas por la
noche) y Dormodor si insomnio. Los diagnsticos establecidos fueron trastorno
obsesivo compulsivo y episodio psictico sin especificar.
A los das acude al seguimiento y muestra mejora tanto en la sintomatologa
del TOC como en la psictica. Hace crtica de los delirios pero no desea hablar mucho
del tema, sigue sin aceptar el diagnstico. Se procede a disminuir Haloperidol gotas
progresivamente.
Tras la bajada de medicacin, el paciente se muestra ms activo y regresa al
CRIS, sin embargo, sigue sin hacer crtica a la totalidad de los contenidos delirantes,
considera que slo era delirante el contenido persecutoria, pero no las ideas
erotomanacas. Se establece la retirada total de Haloperidol y se reduce el Seroquel
prolong 200 mg.
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Se establece contacto con el personal del CRIS. El personal de este centro

confirma el diagnstico comrbido de episodio psictico sin especificar. Refieren que
la vuelta al centro ha sido buena, lo ven adecuado conductualmente, pero con ideacin
delirante erotomaniaca sin repercusin afectiva.
Con la bajada del Seroquel, aumenta la sintomatologa propia del TOC. La
psicloga de la UHP reinstaura el tratamiento de EPR. La sintomatologa psictica
sigue disminuyendo.
En febrero de 2010, el paciente muestra una mejora de la sintomatologa en
general. Acude al CRIS de lunes a jueves. Muestra ideas delirantes pero sin
compromiso afectivo apareciendo en un segundo plano, realiza crtica parcial. No tiene
alucinaciones. En cuanto a las obsesiones y compulsiones, ambos han disminuido,
mejorando la relacin con su familia y entorno social, sin embargo, cualquier situacin
que le saca de su rutina habitual le genera ansiedad y sigue persistiendo sntomas de
estado de nimo depresivo. El paciente no se encuentra en condiciones de momento
de realizar actividades laborales ni acadmicas. Se queja de los efectos secundarios
de la medicacin. Se pauta una reduccin de Esertia a 15 mg da.
En mayo del 2010, le conceden un grado del 40% de minusvala. Las
obsesiones y compulsiones aumentan en frecuencia e intensidad desde la disminucin
de Esertia. Se cambia Esertia por Dumirox 100 mg/da para reducir los efectos
secundarios. Se le plantea realizar cursos de formacin, pero se muestra angustiado
ante la idea ya que cualquier situacin novedosa le aumenta la ansiedad, las
obsesiones y las compulsiones. La psicloga de la UHP le anima a realizar cursos y
actividades sociales para aumentar sus relaciones sociales y actividad, se lo plantea
como una posibilidad para aplicar EPR.
En los meses posteriores, inicia un curso que decide dejar porque su
sintomatologa empeora cada vez que acude al curso, e inicia otro que le exige menos
intelectualmente, adems, sigue acudiendo al CRIS y a sus actividades.
El paciente relata que ahora que est ocupado todas las maanas y dos
tardeas a la semana se ha dado cuenta que las obsesiones y las compulsiones le
aumentan cuando est en casa, sin embargo, son egosintnicas. La psicloga de la
UHP aplica restructuracin cognitiva para abordar la egosintona de las obsesiones.
En cuanto a los sntomas psicticos, desaparecen por completo. El estado de nimo
sigue siendo depresivo.
En noviembre del 2010, se produce otro empeoramiento de la sintomatologa
producido por el aumento de ansiedad ante las actividades del curso y no
cumplimiento de EPR. Se le pauta una subida de Dumirox a 150 mg/da. Con este
tratamiento no se logra respuesta teraputica, as que, el psiquiatra decide volver a
Esertia 20 mg/da, el cul s que mejora la sintomatologa y el paciente empieza a
aplicar otra vez EPR y aumentar su vida social.
La mejora es constante hasta mayo del 2011, donde deja de realizar
actividades y EPR y vuelven a aumentar la intensidad y la frecuencia de las
obsesiones, y empeora el estado de nimo deprimido. La intervencin prescripcin
farmacolgica fue la siguiente: Esertia 20 mg 2 veces/da, Seroquel prolong 300 mg 2
comprimidos por la noche, Dumirox 50 mg 2 veces/da y Trileptal 300 mg 3 veces al
da.
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En la siguiente visita con la psicloga, el paciente refiere encontrarse mejor. La

psicloga insiste en la aplicacin de EPR, pero el paciente no est conforme porque
no considera como egodistnicas las obsesiones y las compulsiones, sino que son
egosintnicas.
En octubre del 2011, el paciente se ve obligado a dejar el curso porque vuelven
los problemas de concentracin y el estado de nimo deprimido. En esta ocasin, el
abordaje teraputico fue el establecimiento de actividades gratificantes con apoyo
social y la sintomatologa mostr un pequeo descenso, lo que motiv al paciente para
empezar a aplicar EPR otra vez.
En diciembre del 2011, se comienza a reducir el Seroquel prolong por la
intolerancia a sus efectos secundarios. Se pauta una reduccin de Seroquel 600 mg a
400 mg. Y en abril del 2012 se reduce a 200 mg quedando la siguiente prescripcin:
Escitalopram 20 mg 2 veces/da, Seroquel 200 mg prolong a la noche, Trileptal 300 mg
2 veces/ da y Trileptal 600 mg a la noche.
Con esta modificacin de la medicacin se produce una mejora significativa de
los efectos secundarios a nivel digestivo, pero en septiembre de 2012 (ltima revisin
hasta la fecha) se objetiva un empeoramiento de la sintomatologa psictica, con un
aumento de la suspicacia, reaparicin de los sntomas autorreferencialidad que no
llegan a alcanzar conviccin delirante, y un distanciamiento del programa de
rehabilitacin en centro de da (CRIS), motivo por el cual decide el psiquiatra
incrementar nuevamente la dosis de quetiapina a 400-600 mg segn respuesta.
Asimismo, el mismo profesional decide establecer los siguientes diagnsticos: TOC
grave y esquizofrenia paranoide.
PROPUESTA DE ABORDAJE TERAPUTICO

En este apartado se va a proceder a realizar una propuesta teraputica basada
en la recomendacin de Tandon, Nasrallah y Keshavan (2010), los cuales indicaron
que es necesario adaptar las diversas tcnicas psicolgicas al estadio de evolucin del
trastorno en el que la persona se encuentra (Tandon, Nasrallah, & Keshavan, 2010).
Como se ha dicho en el apartado trastorno obsesivo compulsivo y psicosis, el
estadio ms grave, en este tipo de casos, es el algn trastorno psictico, ya sea
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno
delirante, trastorno psictico breve, trastorno psictico no especificado (American
Psychological Association, 2009; Fonseca Pedrero E. , Lemos Girldez, Garca Cueto,
Campillo lvarez, & Villazn Garca, 2007) o sntomas psicticos. Tambin se explica
que cuando el paciente se encuentra en este estadio, los sntomas del TOC se
encuentran atenuados. As que, si el paciente se encuentra en este estadio cuando
iniciamos el tratamiento psicolgico, nos centraremos en trabajar los sntomas
psicticos, para posteriormente abordar la sintomatologa del TOC.
Lo primero que se debe hacer es evaluar en qu fase se encuentra el paciente
e iniciar a establecer la alianza teraputica con el paciente y la familia (Vallina
Las intervenciones con los familiares son, principalmente, psicoeducativas. Es
muy importante tener una aproximacin positiva y una relacin de trabajo genuina con
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las familias, evitando culpabilizarlas, respetado sus propias necesidades y recursos de

afrontamiento, reconociendo la sobrecarga que les supone cuidar del familiar enfermo
y ensendoles las mejores maneras de abordar todos los problemas (Vallina
Hay que proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan teraputico con
contactos regulares que proporcione a la familia una estructura asistencial que les
ayude a superar la sensacin de descontrol e impredecibilidad generada por la
enfermedad y desarrollando climas familiares igualmente predecibles, estructurados y
estables. La mejor opcin es una filosofa de centrarse en el aqu y ahora, trabajando
con los problemas y con el estrs concretos que encaran las familias, analizando las
relaciones mutuas e identificando sus estilos individuales de afrontamiento y sus
puntos fuertes y dbiles (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Se debe utilizar conceptos familiares, estableciendo lmites interpersonales e
inter-generacionales claros y una visin de la familia como un todo, apoyando a la
pareja paterna y promoviendo la separacin e independencia del hijo enfermo cuando
sea necesario. Si es necesario, se debe proceder a realizar reestructuracin cognitiva,
intentando proporcionar a las familias un modelo que de sentido a las conductas y
sentimientos del paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser ms hbiles y a
disponer de mejores recursos de afrontamiento (Vallina Fernndez & Lemos Girldez,
2011).
Es necesario mostrar una aproximacin conductual, bajo una estructura de de
solucin de problemas y evaluar los recursos y necesidades de la familia, establecer
metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pequeos pasos
conductuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revisarlas. Y
sobre todo, es necesario mejorar la comunicacin, poniendo especial cuidado en
entrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de un modo simple, claro y
especifico, por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado,
feedback, practica repetida y generalizacin (Vallina Fernndez & Lemos Girldez,
2011).
En cuanto al paciente, en el caso que se encuentre en la fase aguda de algn
trastorno psictico, sugiero que se prime el tratamiento farmacolgico y la
estabilizacin de la sintomatologa psictica, disminuyendo las exigencias ambientales
y planteando un programa de actividades simple, estable y predecible (Vallina
En el caso que el paciente presente alucinaciones auditivas verbales, sugiero
que se aplique la terapia de focalizacin de Slade y Bentall (1988). Esta terapia tiene
como objetivo que los alucinadores identifiquen las voces como de ellos mismos. Para
ello, se pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la
gradual reatribucin de las voces a uno mismo. La terapia incluye un procedimiento de
intervencin secuenciado, que sigue a una evaluacin de la sintomatologa y de las
actividades diarias del paciente. La tcnica que se emplea es la exposicin gradual
(Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
Las fases de la intervencin incluyen: 1) hacer que el paciente dirija la atencin
a la forma y caractersticas fsicas de las voces, como el nmero, la intensidad o
volumen, tono, acento, aparente sexo y localizacin en el espacio, y lo someta a
discusin en la sesin de terapia; 2) una vez que el paciente logra sentirse cmodo
atendiendo a las caractersticas fsicas de las voces, se le solicita que preste atencin
a su contenido (p. ej., escribindolo o sometindolo a discusin en la sesin de
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terapia) que, obviamente, refleja sus preocupaciones y ansiedades, y al mismo tiempo

se le pide que atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa; 3)
posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces.
Para ello, se le alienta a registrar los sucesos que anteceden a las voces, las voces
mismas, as como los pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las
sesiones como tarea para casa. Ello conduce a la formulacin de un significado y
funcin de las voces que es compartido por el terapeuta y el paciente, y que sirve de
base para la intervencin en sesiones posteriores. Dicha formulacin normalmente
implica la aceptacin de que las voces son auto-generadas en un contexto que supone
reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental (Lemos Girldez, Fonseca
En el caso que el paciente presente otro tipo de alucinaciones, propongo
aplicar la terapia de potenciacin de las estrategias de afrontamiento de Tarrier. Esta
terapia consiste en ensear a los pacientes estrategias y mtodos para afrontar y
reducir sus sntomas psicticos y las perturbaciones emocionales asociadas. Para
proceder a aplicar esta terapia, se debe realizar una entrevista semiestructurada en la
que se evalan los sntomas, sus antecedentes y consecuentes, y las estrategias de
afrontamiento que el paciente pueda estar empleando. Despus, el terapeuta ensena
al paciente a identificar y monitorizar sus sntomas psicticos. Los sntomas que se
seleccionan para ser tratados, lo son en funcin de la importancia que el paciente les
otorga y por su potencial respuesta al tratamiento (Perona Garceln, Cuevas Yust, &
Martnez Lpez, 2011).
Una vez seleccionado un sntoma, se elige la estrategia de afrontamiento, que
puede ser la habitualmente empleada por el enfermo u otra que parezca apropiada y
fcil. Entre estas estrategias se incluyen tcnicas cognitivas como las
autoinstrucciones o las tcnicas de distraccin de la atencin. Tambin se incluyen
tcnicas conductuales, como lo son el incremento del nivel de actividad o la reduccin
de la actividad social, y estrategias sensoriales que modifican el input sensorial o
estrategias fisiolgicas, como la relajacin o respiracin controlada (Perona Garceln,
Cuevas Yust, & Martnez Lpez, 2011).
Se instruye al paciente, durante las sesiones y tareas para casa, en la prctica
de las estrategias de afrontamiento. Posteriormente, durante las sesiones, se revisan
los resultados de las estrategias empleadas y, segn la experiencia que el paciente
haya tenido, pueden efectuarse modificaciones. Por cada sntoma tratado se usan al
menos dos estrategias, y durante la terapia se anima al paciente a generalizar el
empleo de las estrategias a otros problemas, as como a anticipar futuras dificultades
controlada (Perona Garceln, Cuevas Yust, & Martnez Lpez, 2011).
En el caso que el paciente no presente alucinaciones y s delirios, se proceder
a aplicar la terapia cognitivo-conductual de Kingdon y Turkington (1994). Esta terapia
utiliza bsicamente los mismos procedimientos que los de Chadwick et al. (1996) pero
con la diferencia de que los amplia agregndole la especificidad tcnica desarrollada
por estos autores como es la estrategia de normalizacin racional (Perona Garceln,
Esta terapia se centra en normalizar la experiencia psictica de los pacientes a
fin de desestigmatizar los sntomas y dejarlos abiertos a argumentos racionales. El
terapeuta identifica los eventos estresantes previos a la aparicin de la psicosis y se
ayuda de ellos para explicar la enfermedad de manera no estigmatizadora. Se
discuten las distorsiones cognitivas presentes durante la aparicin de la enfermedad. Y
se aplican las tcnicas estndar de la terapia cognitivo conductual a los sntomas
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psicticos actuales: reatribucin, anlisis de evidencias, generar explicaciones

alternativas y desafo de las cogniciones errneas (Perona Garceln, Cuevas Yust, &
Martnez Lpez, 2011). La terapia tambin puede emplear estrategias conductuales
como las tcnicas de relajacin (Bastida de Miguel, 2009), yoga (Nieves Lamela,
Rodrguez Gonzlez, Pedreira Garca, Marrero del Castillo, & Montesinos Negrn,
2008) y manejo de la ansiedad o planes de actividad, y se pueden encargar tareas
para casa (Perona Garceln, Cuevas Yust, & Martnez Lpez, 2011).
Durante la terapia, se realiza un esfuerzo dirigido a descatastrofizar la psicosis,
enfatizando el continuum de los sntomas psicticos con las experiencias normales y
reduciendo el miedo y la angustia asociada a los sntomas y la enfermedad. Para el
proceso teraputico, como con otras terapias cognitivo-conductuales, es crucial el
establecimiento de una solida relacin entre el paciente y el terapeuta, as como
centrarse mucho en los detalles de la experiencia de los pacientes (Perona Garceln,
Se aplique una u otra terapia, hay que tener en cuenta una serie de aspectos
caractersticos de los tratamientos para personas con trastornos psicticos. Para
establecer una buena alianza teraputica, es necesario que las entrevistas no sean
amenazantes, mostrando genuino inters por los problemas del paciente y una actitud
de apoyo. Adems, deben explorarse los posibles obstculos a la colaboracin y
evaluarse las dimensiones de los delirios, alucinaciones, sntomas negativos (grado de
conviccin, frecuencia; preocupacin y grado de malestar que generan; efecto sobre la
conducta; creencias sobre la atribucin interna o externa de las causas; identidad de
las voces); as como las estrategias activas de afrontamiento, si las hay, para los
sntomas positivos y negativos (identificar las fortalezas y recursos del paciente); y la
relacin entre las cogniciones, las emociones y las conductas (Lemos Girldez,
Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
Para modificar los pensamientos automticos, se debe emplear un registro de
los pensamientos y examinar los datos en que se apoyan, para hacer reatribuciones.
Otro mtodo consiste en centrarse en las distorsiones cognitivas ms comunes:
ignorar datos, personalizacin, magnificacin y minimizacin, sobre-generalizacin,
pensamiento en trminos de todo o nada. En resumen, formular una explicacin sobre
el desarrollo y mantenimiento de los sntomas, en cada caso (intentando descubrir
cmo los pensamientos pueden estar ligados a sucesos desencadenantes), y disear
un plan teraputico (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
En cuanto a la modificacin de esquemas, decir que la confrontacin directa
con los delirios es contraproducente. El enfoque de la terapia cognitivo conductual
consiste en dirigir suavemente a la persona a que cuestione su creencia, invitndole a
comprobarla en la prctica (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez,
2010).
Para abordar problemas de concentracin o trastornos del pensamiento, es
necesario implementar tcnicas conductuales, es decir, utilizar tcnicas de exposicin
gradual, aprendizaje de la respiracin-relajacin, elaboracin de una lista de sntomas
tempranos de exacerbacin-recada, hbitos de sueo, control de la impulsividad, lista
de actividades, fijacin de objetivos o agenda, identificacin de factores que aumentan
la ansiedad o desorganizan el pensamiento... (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, &
Vallina Fernndez, 2010).
En lo referente a la mejorar de la adherencia al tratamiento, se debe valorar las
barreras para el cumplimiento (olvido, actitudes negativas o falta de apoyo de la
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familia, efectos secundarios, limitaciones econmicas, etc.), as como los posibles

problemas de uso, abuso y adiccin a sustancias (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero,
& Vallina Fernndez, 2010).
Y, como ltima recomendacin, decir que siempre en necesario normalizar y
desestigmatizar la sintomatologa psictica. Deben ser objetivos del terapeuta abordar
los errores y distorsiones cognitivas que agravan la vergenza y culpabilizacin,
explorar los pensamientos automticos sobre el diagnstico, hacer atribuciones saludables respecto al trastorno, reducir al mnimo la autocrtica y adoptar una actitud de
solucin de problemas, aceptar el modelo de vulnerabilidad-estrs y conseguir que el
paciente vea al terapeuta como un aliado en contra de los sntomas (Lemos Girldez,
Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010).
Una vez el paciente se encuentra en la fase de estabilizacin, si se observa un
gran deterioro cognitivo y social, es aconsejable aplicar los subprogramas necesarios
de la Terapia Psicolgica Integrada (ITP) de Hodel y Brenner (1994). La IPT es un
programa de intervencin grupal, de orientacin conductual, para el mejoramiento de
las habilidades cognitivas y sociales de pacientes esquizofrnicos. Esta terapia consta
de 5 subprogramas ordenados jerrquicamente. Se implementa en grupos de cinco a
siete pacientes, en sesiones de 30 a 60 minutos, tres veces por semana y durante un
mnimo de tres meses. Los elementos clnicos que componen cada subprograma, el
foco de actuacin de estos y las tcnicas utilizadas se sintetizan en la tabla (Vallina
Sinopsis de la IPT (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011)
Subprogramas
Diferenciacin
cognitiva
Percepcin social
Foco de intervencin
Habilidades de atencin.
Formacin de conceptos.
Anlisis de estmulos sociales
Tcnicas de intervencin
Clasificacin de tarjetas.
Ejercicios de conceptos
verbales
Descripcin del estmulo
social.
Intervencin del estmulo
social.
Discusin del sentido de la
situacin
Ejercicio de repeticin
verbal.
Ejercicio de repeticin de
anlogos.
Comunicacin verbal
Habilidades de conversacin.
Interrogantes.
Conversacin sobre un
tema de actualidad.
Conversacin libre.
Pgina 59
Habilidades sociales
Competencia en habilidades
sociales.
Pre-estructuracin cognitiva
de adquisicin de
habilidades.
Role-play
Identificacin y anlisis de
los problemas.
Solucin de
problemas
interpersonales
Aplicacin de estrategias de
solucin de problemas
interpersonales.
Pre-estructuracin
cognitiva.
Traspaso de la solucin
elegida a situaciones de la
vida real.
En el caso que las alteraciones cognitivas y sociales sean leves o moderadas,

se proceder a iniciar el tratamiento para la sintomatologa del TOC, a la vez que se
trabaja la adherencia al tratamiento farmacolgico, ya que las alteraciones cognitivas y
sociales tambin se trabajarn en la fase de prevencin a la recada. Para trabajar la
sintomatologa del TOC, lo primero que se debe hacer es realizar la psicoeducacin
del paciente, en la pgina 61 se presenta un esquema para realizar la psicoeducacin
del TOC psictico. En la psicoeducacin se debe explicar las caractersticas del TOC
psictico, incluyendo las diferencias de la sintomatologa del TOC y la psictica, para
aumenta la conciencia de enfermedad y as lograr una mayor adherencia teraputica.
Igualmente, se debe explicar las consecuencias que produce cada recada en un
trastorno psictico.
Posteriormente, se procede a realizar autorregistros de la sintomatologa del
paciente, para conocer la frecuencia, intensidad, duracin, interferencia, malestar,
resistencia, grado de control sobre los pensamientos, y antecedentes y consecuentes.
Igualmente, deberemos valorar el insight que muestra el paciente. La Escala de Insight
Cognitivo de Beck ha sido diseada para evaluar la capacidad de insight cognitivo,
esto es, la prctica de la auto-reflexin como mecanismo metacognitivo de examen y
anlisis de los sntomas de la enfermedad que permite la re-evaluacin continua de
interpretaciones inadecuadas (Gutirrez Zotes, y otros, 2012), por ese motivo, puede
ser un buen instrumento para valorar el insight del paciente.
Seguidamente, aplicaremos la tcnica de la flecha descendente para descubrir
los significados que el paciente otorga a sus obsesiones, las consecuencias que teme
y las creencias subyacentes (Bados, 2009).
La evaluacin se podra realizar segn la propuesta de Stekette y Foa (1958)
(Asorey, 2012):
A. Obsesiones
1. Estmulos externos: elicitar informacin especfica acerca de objetos o
situaciones que provoquen alta ansiedad, malestar (ejemplo, orina pesticidas,
abrir una puerta)
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2. Indicios internos:
a) Inquirir acerca de pensamientos, imgenes o impulsos que provocan
ansiedad, vergenza o disgusto (ej. imgenes del pene de Cristo, veces
que siente impulsos herir a su hijo).
FACTORES BIOLGICOS
+
ESTRESADORES = TOC
REDUCCIN DE RECURSOS COGNITIVOS Y CAPACIDAD INTEGRATIVA
CREENCIAS
HIPERPROMINENTES Y
REDUCCIN DEL
EXAMEN DE REALIDAD
DELIRIOS Y
ALUCINACIONES
LIMITACIN DE LOS
PROCESOS DE
INTEGRACIN DEL
PENSAMIENTO
PENSAMIENTO
DESORGANIZADO
AHORRO DE RECURSOS
COGNITIVOS
SNTOMAS
NEGATIVOS
Esquema para la psicoeducacin TOC psictico
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3. Consecuencias de los estmulos externos e internos:

a)
b)
Elicitar informacin acerca del posible dao que pueda producirse a

consecuencia del objeto o situacin externa (ej. enfermedad por tocar un
objeto temido contaminado, asalto si una puerta no est bien cerrada).
Miedo causado por estmulos internos:
Pensamientos, imgenes o impulsos (ej. Dios me castigar, puedo

realmente matar a mi hijo).
Sensaciones corporales (ej. puedo perder el control).
Experiencias a largo plazo de alta ansiedad (ej. Esta ansiedad
nunca se me ir siempre estar muy sobreexcitado).
4. Grado de conviccin en el sistema de creencias: evaluar el grado en el que el

paciente cree que las consecuencias temidas puedan ocurrir realmente, esto
es, cul es la probabilidad objetiva de que ponerse enfrente de los objetos
temidos producir daos fsicos o psicolgicos.
B. Patrones de evitacin
1. Evitacin pasiva: hacer una lista de situaciones u objetos que es sujeto evita (ej.
usar servicios pblicos, conducir, llevar a un nio a un piso concreto, para
sobre las juntas de los adoquines, conducir). Atender a sutiles prcticas de
evitacin (ej. tocar los tiradores por las superficies menos usadas, conducir en
los momentos de menos trfico).
2. Rituales: listar todas las conductas ritualistas incluyendo lavarse, limpiar,
examinar, repetir una accin, ordenar objetos, pedir reaseguracin, rituales
cognitivos (ej. rezar, pensamientos neutralizantes, nmeros buenos).
Muchos pacientes exhiben ms de un tipo de compulsin. Poner atencin a
rituales sutiles tales como el uso de locin para descontaminar las manos.
Barrer o fregar platos como una versin del ritual de lavado.
3. Relacin entre la conducta de evitacin e indicios de miedo: descubrir la
relacin funcional entre los estmulos disparadores de miedo y la evitacin que
se asocia a l.
C. Historia del problema principal
1. Sucesos asociados al comienzo
2. Fluctuaciones en el curso de los sntomas y sucesos asociados con la remisin
y la recurrencia de los sntomas.
3. Afrontamiento previo a los sntomas, tratamientos previos, y efectos resultantes.
D. Estado de nimo
1. Depresin: evaluar el nivel de depresin por entrevista e inventario (Beck
Depression Inventory o Hamilton Depression Scale). Considerar medicacin
depresiva o terapia cognitiva para la puntuacin en depresin previamente al
tratamiento conductual.
Pgina 62
2. Ansiedad: considerar aminorantes tales como drogas ansiolticas. Si se usan se

ha de desvanecer su uso segn se aproxima el final de tratamiento.
E. Historia general
Incluir informacin acerca de la relacin con padres, hermanos y compaeros,
educacin, logros, historia de empleos, experiencias sexuales, relacin marital e
historia mdica.
En el caso que observemos que las obsesiones y las compulsiones son
egosintnicas, procederemos a realizar una evaluacin de la personalidad de paciente
para valorar un posible trastorno de personalidad. Los trastornos de personalidad son
definidos, segn el DSM-IV-TR como patrones estables e inflexibles de conducta y
experiencia interna (procesos cognitivos y afectivos) que se apartan significativamente
de lo culturalmente esperado, que se prolongan desde la adolescencia o inicio de la
edad adulta y que son fuente de desajuste social o malestar (Prez Nieto, Gonzlez
Ordi, & Redondo, 2007).
Puede ser que el paciente no tenga un trastorno de personalidad, pero s que
muestre unos rasgos de personalidad desadaptativos, ya que, al fin y al cabo, nuestra
forma de pensar est influida por nuestra personalidad (Echerri Garces, 2008). El
concepto de rasgo es entendido como una disposicin o inclinacin permanente a
comportarse de una manera determinada en distintas situaciones. Los rasgos de
personalidad estn presentes en todos los individuos, y es la desviacin en el nivel
cuantitativo de los mismos lo que caracteriza los rasgos anormales que constituirn los
trastornos de personalidad (Guzar Snchez, Saracco lvarez, & Fresn Orellana,
2012).
Si el paciente tiene un trastorno de personalidad o rasgos de personalidad
desadaptativos, deberemos trabajarlos paralelamente a la sintomatologa del TOC,
puesto que va a determinar el xito o el fracaso de la terapia para el TOC. Por otro
lado, tambin deberemos valorar la rigidez y la implausibilidad de las obsesiones y
compulsiones, puesto que, como se ha mencionado anteriormente, la rigidez
correlaciona con la implausibilidad, esto es, cuanto ms bizarras o extraas son las
ideas obsesivas, con ms fuerza se sostienen (Romero Nieva, 2007).
El trastorno de personalidad que ms frecuentemente sufren las personas con
TOC psictico es trastorno de personalidad esquizotpico (Alonso P. , y otros, 2008).
Segn el DSM-IV-TR, el trastorno de personalidad esquizotpico se caracteriza por un
patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una
capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
ms) de los siguientes puntos: 1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de
referencia); 2) creencias raras o pensamiento mgico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin,
creer en la clarividencia, telepata o sexto sentido; en nios y adolescentes,
fantasas o preocupaciones extraas); 3) experiencias perceptivas inhabituales,
incluidas las ilusiones corporales; 4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago,
circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado); 5) suspicacia o ideacin
paranoide; 6) afectividad inapropiada o restringida; 7) comportamiento o apariencia
rara, excntrica o peculiar; 8) falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los
familiares de primer grado; 9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la
familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con
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juicios negativos sobre uno mismo. Adems, estas caractersticas no deben aparecen
exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno
generalizado del desarrollo (American Psychological Association, 2009).
Desde la perspectiva de la teora cognitiva, la personalidad, y el trastorno de la
personalidad, se conceptualiza como una organizacin estable de esquemas
cognitivos ligados a determinadas pautas de conducta. Los esquemas cognitivos son
organizaciones individuales e idiosincrticas de reglas que determinan patrones de
pensamiento, a partir de los cuales se define la conducta del individuo en general, las
relaciones con los dems y consigo mismo (autoconcepto), y, en definitiva, las
actitudes ante la vida. Los esquemas se adquieren durante los primeros aos de vida y
se van consolidando a lo largo del desarrollo (Canet Mitjavila, 2012).
Muchos esquemas pueden permanecer inactivos y slo se activan bajo
determinadas circunstancias (situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el
desarrollo psico-evolutivo, ciertas condiciones vitales...) provocando, a partir de su
activacin, ciertos patrones de conducta en el sujeto, que en el caso de los trastornos
de la personalidad, resultar desadaptativa y conflictiva para uno mismo y/o para los
dems (Canet Mitjavila, 2012).
Las experiencias tempranas infantiles conformaran el contexto de formacin
de estos esquemas, sobre todo los mensajes y refuerzos provenientes de las personas
ms significativas del entorno inmediato del sujeto (padres, familiares, profesores);
adems, en trminos piagetianos, estos esquemas tendran una alta capacidad de
asimilacin (interpretar los hechos en funcin de los significados previos) y una baja
capacidad de acomodacin (modificar los significados en funcin de los hechos). Esto
provoca que el sujeto est convencido de la credibilidad de sus significados
(caractersticas egosintnicas del esquema). Determinadas experiencias infantiles
influyen en la tendencia asimilativa (egocntrica) de los esquemas, de modo que el
sujeto tendr dificultades para desarrollar esquemas ms acomodativos de tipo
alternativo a lo largo de su evolucin personal. Esta caracterstica distingue a los
trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos del eje I (p. ej.
depresin) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque
predominen los primeros durante el trastorno) (Canet Mitjavila, 2012).
A continuacin, presentamos un listado de los esquemas cognitivos tpicos de
los trastornos de la personalidad esquizotpicos: siento malas vibraciones, s lo que
los dems estn pensando, hay seales que me indican lo que ocurrir en el futuro,
siento que va a ocurrir algo terrible, tengo poderes que los dems no entienden
(Canet Mitjavila, 2012).
Los objetivos de la intervencin con los esquemas cognitivos consisten en
incrementar el autoconocimiento y aprender alternativas cognitivas y conductuales. El
paciente debe identificar las reglas (esquemas) que aplica (y ha aplicado en el pasado)
a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (revisando momentos significativos de
su vida xitos, fracasos, decisiones importantes, conflictos con los dems,
decepciones, errores...). Y, por otra parte, el paciente debe aprender a desarrollar
alternativas cognitivas y conductuales a estas reglas y reconocerlas como ms
adaptativas (mejores que las anteriores) (Canet Mitjavila, 2012).
Para ello se debe intervenir directamente sobre los esquemas, para destruirlos,
modificarlos y/o re-formularlos. La reestructuracin cognitiva destruye el esquema
original y lo substituye por otro totalmente diferente. Suele ser un objetivo a largo
Pgina 64
plazo, difcil y costoso, aunque provoca el mayor ndice de cambio teraputico. La

modificacin de esquemas implica corregir el esquema original, dotndolo de una
formulacin ms adaptativa y realista, aunque conservando parte de su planteamiento
bsico, lo que provocar cambios positivos en la conducta del paciente. Y la
reinterpretacin del esquema consiste en modular la influencia del esquema sin
modificarlo. En otras palabras, el paciente incrementa su insight sobre cmo algunos
esquemas interfieren en determinados aspectos de su vida, y adquiere un mejor
control sobre los mismos (Canet Mitjavila, 2012).
Dado que las tcnicas que se emplean para trabajar el trastorno de
personalidad o los rasgos desadaptativos pueden servir para trabajar el TOC, lo ms
adecuado es trabajar ambos problemas a la vez, ya que tanto el TOC grave como los
trastornos de personalidad necesitan una duracin larga de terapia, aproximadamente
se suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 24 meses (1 a 2 aos) (Canet
Mitjavila, 2012).
El modo a proceder seria iniciar con una psicoeducacin en la que se explique
cmo influye el trastorno de personalidad o los rasgos desadaptativos en su visin
egosintnica del TOC. Para luego explicar cmo se va a proceder para trabajar ambos
problemas a la vez. El esquema para la psicoeducacin se presenta en las pgina 66.
El programa teraputico constar de la aplicacin de exposicin con
prevencin de respuesta gradual para eliminar las compulsiones, disminuir la ansiedad
ante las obsesiones y obtener informacin sobre los rasgos desadaptativos que hacen
egosintnica esta sintomatologa, para posteriormente, trabajar cognitivaconductualmente esos rasgos desadaptativos.
La reestructuracin cognitiva es especialmente til cuando la exposicin no
permite comprobar si que lo que se teme es cierto o no. Es difcil que el paciente
acepte la exposicin en estos casos. Otros casos en que la terapia cognitiva puede ser
especialmente til son aquellos pacientes que no aceptan o abandonan la EPR, los
que no se benefician de la misma y los que presentan slo obsesiones. Con clientes
que no se atreven a comenzar con la EPR, se comienza con la reestructuracin
cognitiva (Bados, 2009).
En el caso que el paciente muestre obsesiones y compulsiones relacionadas
con objetos externos o situaciones que evocan medios niveles de ansiedad, se
emplear la exposicin en vivo, si la exposicin en vivo es prcticamente imposible de
aplicar, o las obsesiones y compulsiones estn relacionadas con objetos internos, se
usar exposicin imaginada (Asorey, 2012).
Para poder aplicar la exposicin con prevencin de respuesta, lo primero es
jerarquizar todos los tems de acuerdo a las unidades subjetivas de ansiedad (USA)
que evocan y se presentan en un orden ascendente, comenzando la exposicin por
los valores medios (Asorey, 2012).
Cada tem de exposicin debe repetirse hasta que no evoque ms que un nivel
de ansiedad mnima. Deben llevarse a cabo sesiones frecuentes, preferiblemente tres
o ms veces por semana. El tratamiento debe ser terminado cuando se haya
confrontado el tem ms temido y provoque slo ansiedad mnima. Deben
secuenciarse sesiones de seguimiento para consolidar las ganancias de tratamiento
(Asorey, 2012).
Pgina 65
SITUACIN/ E -ESTRESANTE
PREDISPOSICIN BIOLGICA AL ESTRS
EVALUACIN ERRNEA
DEL RIESGO
ACTIVACIN DE ESQUEMAS
COGNITIVOS DISFUNCIONALES
Y/O TRASTORNO DE PERSONALIDAD
REACCIONES EMOCIONALES INTENSAS
COMPORTAMIENTO DE EVITACIN
VALORACIN IRREAL SOBRE LA

APARICIN DE PENSAMIENTOS RECURRENTES
AMENAZA Y SOBRE LA HABILIDAD
E INACEPTABLES QUE SE HAN DE DISCUTIR
O CAPACIDAD PARA HACERLE FRENTE
RESPUESTA EMOCIONAL DE
MIEDO
PASIVO
ACTIVO
NEUTRALIZACIN DEL EEE

PELIGROSO= COMPULSIONES
REFUERZO DE LAS
CREENCIAS IRRACIONALES
PENSAMIENTOS
DE SEGURIDAD
ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS

DE ALARMA
AUMENTO DE LA ANSIEDAD
Al reforzar confirmamos que lo que tememos es real

Al realizar la compulsin la ansiedad pero no del todo
porque ni puede dejar de estar alerta.
DISMINUCIN
DE LA ACTIVACIN
(NO DEL TODO)
disminucin de la ansiedad
SNTOMAS PSICTICOS
Esquema para la psicoeducacin del TOC.
Pgina 66
En lo referente a las tareas para casa, se debe asignar un total de 4 horas de

tareas de exposicin diarias. En pacientes cuyo tratamiento incluye exposicin
imaginaria, se hace una cinta de exposicin en imaginacin para llevarla a casa, con
una asignacin de 3 horas de exposicin en vivo (Asorey, 2012).
En cuanto a las exposiciones en las que surge la no complacencia con la
exposicin o con la prevencin de respuesta, habr que evaluar cul es el motivo. Si el
motivo son las distorsiones cognitivas, se proceder como en la tabla 19 de los
anexos.
Si es debido por los rasgos desaptativos o el trastorno de personalidad, se
proceder a realizar reestructuracin cognitiva, mediante tcnicas de contraste con la
realidad o tcnicas de valoracin de previsiones, en el caso que sea adecuado destruir
el pensamiento o el esquema. En el caso que sea suficiente la construccin de
pensamientos alternativos, se proceder a la modificacin cognitiva, y a la
reinterpretacin cognitiva mediante tcnicas de racionalizacin y/o anlisis lgico.
Es importante tener en cuenta que al comienzo del tratamiento el paciente
puede no creer que haya modos alternativos de ver las cosas y que acepte que la
alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpretacin es
la correcta. Es mejor no forzar la situacin y acordar ir revisando los datos que vayan
surgiendo. Para que el cliente admita la posibilidad de que lo que uno cree puede
cambiar, pueden buscarse otras creencias que el cliente ha modificado en otros
mbitos de su vida porque ya no eran verdad o resultaban intiles o incluso dainas.
(Bados, 2009).
Un problema con las tcnicas cognitivas es que algunos pacientes tienden a
utilizarlas como estrategias de neutralizacin. Para ayudar a un paciente a distinguir
entre una valoracin adecuada y una valoracin neutralizadora, Freeston, Rhaume y
Ladouceur (1996) han propuesto las siguientes pautas: a) una valoracin adecuada
permite actuar de modo no neutralizador; esto implica normalmente afrontar la
situacin o pensamiento; b) una valoracin adecuada no necesita ser repetida cada
vez que la persona afronta la situacin o pensamiento, una repeticin del mismo
anlisis cognitivo indica que se est empleando probablemente neutralizacin; c)
buscar nueva informacin es til para valorar adecuadamente situaciones nuevas,
pero una bsqueda excesiva de informacin o la comprobacin de informacin
previamente obtenida suele indicar neutralizacin; y d) en caso de duda, la mejor
estrategia es afrontar la situacin o pensamiento temido y retrasar el anlisis cognitivo
para ms tarde, cuando el paciente no est intentando librarse de sentimientos de
malestar o responsabilidad (Bados, 2009).
En cualquier caso, siempre en conveniente finalizar las intervenciones
cognitivas con las conductuales para asentar el cambio cognitivo. En cuanto a las
tcnicas conductuales que se puede aplicar estn las siguiente: autorregistros,
programacin de actividades y horarios, actividades positivas, asignacin de tareas
graduadas, exposicin, role-playing, ensayos conductuales y tcnicas de relajacin.
Es importante destacar que las personas que sufren un trastorno de
personalidad esquizotpico, a veces no desean relacionarse con otras personas pero,
ms frecuentemente, lo evitan por la ansiedad que les producen las interacciones
sociales a causa de su torpeza y de sus distorsiones cognitivas. Lo cierto es que, se
puede crear una espiral entre sus conductas extraas, el rechazo social, la ansiedad
social y la tendencia a aislarse. Y el problema est en que cuantos menos contactos
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sociales tienen, cuentan con menos pruebas de realidad y es ms probable que

predominen sus cogniciones inadecuadas. As que, se debe intentar aumentar o
mejorar su red social y ensearles a buscar en el ambiente pruebas objetivas para
evaluar sus pensamientos, en lugar de confiar en su razonamiento emocional y dems
distorsiones (Canet Mitjavila, 2012).
Una vez haya comprendido bien lo anterior y aprenda a evaluar sus
cogniciones, se le ensea a considerar sus pensamientos extravagantes como un
sntoma y a aplicar tcnicas como: poner a prueba los pensamientos, si cree que
cuando imagina vvidamente algo, despus ocurre, se le pide que imagine cosas
adrede y que compruebe si despus ocurren. Si hace este ejercicio reiteradamente se
debilitar este tipo de creencia (Canet Mitjavila, 2012).
Ensearle a no dar mucha importancia a sus pensamientos extravagantes y a
que no responda a ellos con emociones y conductas. En su lugar, puede responder
con parada de pensamiento y con autoinstrucciones como: otra vez me ocurre lo
mismo, que lo piense no significa que sea real, etc. Ayudarle a normalizar su
lenguaje; ensearle a no omitir los detalles, hacindole que piense en ellos mediante
pregunta; que preste atencin a la situacin global mediante resmenes; y, si elabora
en exceso, pedirle que abrevie, hacindole una seal previamente convenida (Canet
Mitjavila, 2012).
Por ltimo, estara la fase de prevencin de recadas, para ello emplearamos
una orientacin hacia la competencia (Vzquez Prez, 2009), es decir, a sumar en el
repertorio conductual del sujeto habilidades y competencias que se han mostrado
como importantes para la consecucin de sus objetivos de autonoma e integracin. Y
no poniendo el foco en la eliminacin de dficit (Gonzlez Cases & Rodrguez
Gonzlez, 2010).
Se aconseja aplicar los siguientes programas como forma de prevencin de
recada: entrenamiento de habilidades sociales y de la vida diaria, rehabilitacin
laboral, manejo del estrs y psicoeducacin de la sintomatologa para acudir cuanto
antes a buscar ayuda si es necesario.
Las habilidades sociales se contemplan como conductas o destrezas que
posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal, se concretan en capacidades de
comunicacin verbal y no verbal, identificacin de sentimientos internos, actitudes y
percepcin del contexto interpersonal y posibilitan el logro de los objetivos individuales
instrumentales o interpersonales a travs de la interaccin social (Vallina Fernndez &
Lemos Girldez, 2011).
Los principios bsicos que caracterizan las habilidades sociales son las
siguientes (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011):
Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas

con deterioros. A travs de las influencias combinadas de la observacin de
modelos, del refuerzo social y del refuerzo material, se puede adquirir un
repertorio de habilidades para su uso social en personas con dficit que
puede provenir de la falta de motivacin, del desuso, de los efectos de los
sntomas de la enfermedad o de la perdida de las relaciones contingencia
de refuerzo dispuestas en el ambiente.
Las habilidades sociales son especficas a cada situacin, de modo que lo

apropiado de la conducta social depende en parte del contexto ambiental
en el que ocurre. Las reglas que regulan la conducta social estn influidas
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por diferentes factores, como el propsito de la interaccin, el sexo de los

participantes, el grado de familiaridad y relacin entre los actores, el
nmero de personas presentes, el escenario y el momento. Por estas
razones, la evaluacin debe ser situacional.
Las habilidades facilitan la competencia social, pero no la aseguran, en la

medida en que esta es el resultado de una red que incluye las habilidades
de la persona y otros factores no relacionados con las destrezas, como la
ansiedad y el ambiente.
Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento social y sobre el

curso de la enfermedad. A travs de la mejora en la calidad de vida y la
reduccin de las exacerbaciones sintomticas, las habilidades sociales son
un instrumento de proteccin personal.
Una formulacin ms tcnica de los componentes esenciales de las

habilidades sociales fue aportada por Bedell y Lennox (1994), que incluyen: a) percibir
con exactitud la informacin derivada de un contexto interpersonal; b) transformar esta
informacin en un programa conductual viable, y c) ejecutar este programa a travs de
conductas verbales y no verbales que maximicen la probabilidad de lograr las metas y
de mantener una buena (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Las reas generales que se suelen trabajar en los programas de habilidades
sociales son: habilidades bsicas de conversacin, habilidades intermedias de
comunicacin, declaraciones positivas, declaraciones negativas, solucin de conflictos,
manejo de medicacin, relaciones de amistad y compromiso, solucin de problemas y
habilidades laborales (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2011).
Es evidente que no todos los pacientes presentan las mismas disfunciones y
que, por lo tanto, no deben recibir el mismo formato de entrenamiento. Pero, lo que es
cierto es que todas las reas se trabajan mediante instrucciones, role-play, ensayo
conductual, modelado, feedback y reforzamiento, y un formato estructural altamente
sistematizado para la facilitacin del aprendizaje y la construccin o desarrollo de las
habilidades individuales que cada paciente necesita.
El programa de entrenamiento en habilidades de ocio, de vivienda y laborales
(WAF, segn las abreviaturas de los trminos en alemn) est dirigido a proporcionar
entrenamiento en habilidades de tres reas vitales clave: ocio, vivienda y empleo. La
estructura de terapia es: 1) clarificar las necesidades personales y entrenar en los
recursos disponibles; 2) obtener las metas personales para una posterior
estructuracin de las situaciones de trabajo; 3) entrenamiento en habilidades sociales
para implementar las metas propuestas, y 4) afrontamiento de las dificultades surgidas
en el ambiente de trabajo. En cada una de esas etapas se produce una aplicacin de
diversas tcnicas cognitivo-conductuales (reestructuracin cognitiva, refuerzo positivo,
inoculacin de estrs, solucin de problemas, autocontrol, etc.). En cuatro tipos de
formatos: entrenamiento en grupo, sesiones individuales, ejercicios en vivo y tareas
para casa.
En cuanto a la psicoeducacin de los sntomas, con el objetivo de acudir a
buscar ayuda lo antes posible, sta debe ser personalizada y planificada tras la
evaluacin de la sintomatologa del paciente.
Pgina 69
CONCLUSIN
Puesto que la literatura sobre TOC y psicosis ha sido abundante, pero a
primera vista no concluyente, slo queda decir que es necesario realizar ms estudios
para saber si se trata de un subtipo del TOC o de una entidad aun no reconocida.
El ltimo intento de validar la existencia de este tipo de trastorno ha sido la
denominacin Interfase Esquizofrenia-TOC. Pero como se ha dicho anteriormente,
este trmino est lejos de aclarar el tema, de hecho, lo ha complejizado, al terminar
por englobar bajo una misma categora condiciones de naturaleza variada, de
significacin clnica, pronostica y teraputica diferentes. Se ha desnaturalizado la
nocin misma de interfase, que corresponde a un enfoque dimensional, al apelar a la
lgica categorial volviendo sobre lo que es en definitiva una figura nosogrfica, la
Esquizo-obsesividad, pero despojada de validez y confiabilidad. Las consecuencias
de esta confusin lleva a datos contradictorios (Toro Martnez, Formas psicticas del
trastorno obsesivo-compulsivo, 2001).
Muchos factores pueden contribuir a la heterogeneidad en los resultados. En
los estudios clnicos, los diagnsticos se basan, en la mayora de los casos, en la
jerarqua diagnstica, tal como se define en DSM, lo que excluye, por ejemplo, las
obsesiones que en su contenido se referan a cualquier otro trastorno del eje I. En los
estudios que no se hace el diagnstico mediante el sistema jerrquico, se dan tasas
considerablemente mayores de comorbilidad. Otros factores que influyen en
heterogeneidad de las conclusiones son la diversidad en los mtodos de seleccin de
la muestra, los criterios de diagnstico, el tipo de evaluacin de la prevalencia
(retrospectivo, de corte transversal, longitudinal) y el tipo de evaluacin de los
sntomas (Van Dael, y otros, 2011). Todos estos factores influyen en la validez y/o
fiabilidad diagnstica (Ruiz Doblado, 2010).
En cuanto a los estudios de los aspectos biolgicos y neuropsicolgicos
explicitados anteriormente, decir que muchos de ellos muestran carencias
metodolgicas, por lo que se muestra la necesidad de realizar estudios controlados.
En lo referente a la propuesta teraputica, decir que hoy en da, los modelos
que se consideran eficaces, dada la sintomatologa expuesta, son intervenciones
prolongadas, de ms de dos aos, que van ms all de la mera psicoeducacin y
combinan con sta el apoyo emocional, la exposicin, la restructuracin cognitiva, la
intervencin en crisis y estrategias de afrontamiento de los sntomas de la enfermedad
y problemas relacionados, reduciendo la tasa de recadas, rehospitalizaciones y
disminuyendo la carga familiar (Esteve Daz, Romn Avezuela, Gonzlez Moliner,
Fraile Fraile, & Garca Cabeza, 2010; Gutirrez Lpez M. I., Snchez Muoz, Trujillo
Borrego, & Snchez Bonome, 2009).
Por otra parte, hay que destacar que en la propuesta teraputica no se ha
hecho mencin de las terapias de 3 generacin, como pueden ser las terapias con
base en mindfulness, aceptacin y compromiso (ACT) (Prez lvarez, Garca Montes,
& Sass, 2010), el motivo son sus escasos estudios de eficacia, pero si se considera
que pueden mejorar la sintomatologa del paciente sera conveniente aplicarlas.
Por ltimo, me gustara agradecer la colaboracin del personal de la Unidad de
Hospitalizacin Psiquitrica (UHP) de agudos en el Hospital de la Marina Baja, puesto
que, sin su ayuda, la redaccin de este texto no hubiera sido posible.
Pgina 70
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ANEXOS
Tabla 1. Caractersticas esenciales de las obsesiones (Belloch, Cabedo, &

Carri, 2011)
Carcter intrusivo: son pensamientos que irrumpen de forma involuntaria y sbita

en el flujo normal del pensamiento consciente. Por eso mismo se experimentan
como pensamientos intrusos, invasores e inoportunos.
Pueden tomar forma de imagen mental, impulso (necesidad imperiosa y urgente

de hacer o decir algo) y/o pensamiento (verbal, en forma de palabras o frases).
Son repetitivas o recurrentes.
No son evocadas de forma voluntaria: la persona no desea pensar en ellas.
La persona las valora o juzga como inaceptables (o como inoportunas, como se

ha dicho antes). Como consecuencia, se resiste activamente a su presencia, lo
que da lugar, en muchas ocasiones, a esfuerzos activos y voluntarios de
suprimirlas, de eliminarlas de la corriente o flujo de pensamientos.
Repercuten de forma negativa en el estado de nimo, porque resultan muy

molestas y desagradables. La consecuencia emocional tpica ante una idea
obsesiva es la ansiedad, pero tambin estn presentes otras emociones
negativas: ira, enfado con uno mismo, tristeza intensa e, incluso, sentimientos de
culpa.
La persona reconoce que la idea obsesiva no tiene sentido, que es irracional: por
ejemplo, sabe que no es posible que suceda lo que piensa slo por pensarlo. Por
eso en muchas ocasiones considera que son ideas absurdas.
Tabla 2. Clasificacin temtica de las obsesiones (Modificado de Romero Nieva,

2007).
Tema
Definicin
Religiosos, sagrados y metafsicos
Se encuentran las ideas de
contraste (pensamientos o imgenes
sacrlegas en relacin con personajes
sacros, que provocan conducta de
expiacin) y las cavilaciones
seudofilosficas interminables.
Morales
Ideas de escrupulosidad moral respecto a
una ley implcita, dudas sobre su
supuesto cumplimiento y culpa por su
supuesta transgresin.
Pureza y de proteccin corporal
Comprenden las obsesiones centradas
sobre la contaminacin, el miedo a los
microbios, las enfermedades, los
venenos. Tambin entraran aqu el grupo
con obsesiones somticas, cuyo temor se
centra en el desarrollo de una
enfermedad corporal.
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Proteccin ante peligros exteriores
En este grupo entraran las fobias

obsesivas al rayo, al fuego, etc., con
presagios catastrficos que llevan al
paciente a conjurarlos con frmulas
mgicas para prevenirlos. El grupo ms
caracterstico, sin embargo, lo
constituyen las fobias de impulsin en
que los objetos temidos son aquellos con
que se podra hacer dao a los dems,
como cuchillos, pues lo que el paciente
teme es a su impulso de prdida de
control, por lo que, a diferencia de la fobia
genuina, la eliminacin del objeto
peligroso no siempre tranquiliza al
paciente, que contina obsesionado por
su miedo interior.
Orden y simetra
La necesidad de perfeccionismo y orden

ms all de la egosintonicidad de la
personalidad obsesiva, puede
presentarse en el orden material o
mental, todo ello impregnado de
vacilaciones y dudas. En este grupo se
incluyen la aritmomana y
la onomatomana que implican
sofisticadas operaciones o simbolismo de
los nmeros y nombres, respectivamente.
Precisin y completitud
Prximos a las precedentes, pues

tambin se manifiestan por la necesidad
de perfeccionismo. Sin embargo, es
posible que si las anteriores respondan
sobre todo a una necesidad de control,
en estos fenmenos obsesivos exista
sobre todo un componente de vergenza
e insatisfaccin consigo mismo, bien en
cuanto al aspecto, a las capacidades
intelectuales o laborales, a su capacidad
afectiva, o hacia su moralidad.
Necesidad de controlar el tiempo, que se
expresa por el miedo a perder recuerdos
y olvidar hechos, con necesidad de
recapitular y anotar todos los datos para
recordar con exactitud.
Referentes al paso del tiempo
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Acumulacin
Investigaciones recientes sitan la

acumulacin como un sntoma sobre todo
relacionado con el TOC, aunque no como
sntoma principal. Parece que los
obsesivos con conductas de acumulacin
tienen dificultades para clasificar los
objetos, los sienten como extensiones de
s mismos, y tienden a magnificar su
utilidad, guardndolos.
Tabla 3. Criterios diagnsticos para el TOC de la CIE 10 (OMS, 1992)
Deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad

durante la mayora de los das al menos durante dos semanas sucesivas, sntomas
obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sntomas obsesivos deben tener las
caractersticas siguientes:
a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o
actos, aunque estn presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
c) La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple
alivio de la tensin o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
d) Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
Tabla 4. Criterios diagnsticos para el TOC del DSM-IV-TR (Bados, 2009)
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del
pensamiento)
Pgina 88
Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio)
de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos;
sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn
conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,
representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a
l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de
cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno
dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de
sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son
excesivas o irracionales.
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Tabla 5. Semejanzas entre DSM-IV-TR y CIE-10 en el TOC (Modificado de Pena

Garijo & Ruiprez Rodrguez, 2012)
Establecen como elementos bsicos del trastorno las obsesiones, las compulsiones,
la resistencia y la interferencia.
Excluye las conductas generadoras de placer en el concepto de compulsin.
Contemplan la posibilidad de ausencia de insight.
Los dos sistemas son restrictivos por lo que se refiere a la resistencia ante las
obsesiones. La CIE lo plantea de forma explcita, es decir, la resistencia debe ser
infructuosa, mientras que el DSM aborda este tema implcitamente, al considerar que
las obsesiones tienen que ser intrusas, por lo que el sujeto intenta ignorarlas o
suprimirlas.
Tabla 6. Discrepancias entre DSM-IV-TR y CIE-10 en el TOC (Modificado de

Pena Garijo & Ruiprez Rodrguez, 2012)
Criterios temporales: la CIE-10 exige que las obsesiones deben estar presentes
durante la mayor parte del da al menos durante dos semanas consecutivas, mientras
que el DSM-IV-TR no contempla este criterio de temporalidad.
En la CIE-10 las obsesiones y las compulsiones son formas de conducta
equivalentes, que slo se diferencian en su forma de presentacin: las obsesiones
son cerradas y no observables, y las compulsiones son abiertas y observables. El
DSM-IV-TR considera que entre ambas hay una relacin funcional: la compulsin
surge como respuesta al malestar provocado por las obsesiones y, en consecuencia,
se consideran las llamadas compulsiones mentales o cognitivas.
Los subtipos: la CIE-10 contempla diversos subtipos en relacin con la tipologa del
sntoma, mientras que el DSM-IV-TR slo contempla el subtipo con poca conciencia
de enfermedad ausente en la anterior.
Tabla 7. Dimensiones del espectro obsesivo-compulsivo (Pena Garijo &

Ruiprez Rodrguez, 2012)
Dimensin compulsin-impulsin: se considera continuo en el que en un extremo
estara la compulsividad donde se situara el TOC, mientras que en el otro extremo
estara la impulsividad, donde se situaran el trastorno antisocial y el trastorno lmite
de la personalidad. El sustrato comn a ambos extremos sera la incapacidad para
inhibir o retrasar conductas repetitivas, aunque la finalidad ltima de las mismas fuera
diferente. As, en la compulsin, caracterizada por una sobreestimacin del dao y
una evitacin del mismo, la persona pretendera minimizar el malestar-ansiedad que
provocan las obsesiones, mientras que la impulsin estara dirigida a la obtencin de
placer-satisfaccin.
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Dimensin cognitivo-motrica: comprendera desde la presencia de sntomas

obsesivos puros en un extremo hasta las conductas estereotipadas en otro extremo,
pero sin pensamientos obsesivos y donde se incluiran los trastornos neurolgicos en
los que predominan las conductas motoras.
Capacidad de introspeccin: en sus extremos se situara la intacta capacidad de
introspeccin de muchos obsesivos y la nula o escasa capacidad de insight que
encontramos en algunos trastornos dismrficos, trastornos delirantes somticos o la
esquizofrenia que cursa con sntomas obsesivos.
Tabla 8. PIO vs. Obsesiones (Modificado de Belloch, Cabedo, & Carri, 2011)
PIO
Obsesiones
Poco frecuentes (alguna vez al mes o
Muy frecuentes (varias veces al da,
menos).
todos los das).
No hay emociones ni sentimientos
Muchos sentimientos y emociones
negativos (culpa, tristeza, ansiedad, ira)
negativos (culpa, tristeza, ansiedad, ira)
al experimentarlas.
cuando se experimentan.
No hay evitacin de situaciones por
Evitacin de situaciones en donde es
temor a tenerlos.
ms posible experimentarlas.
Se puede controlar, manejar o soportar el
Creencia de no ser capaz de manejar,
malestar que causan.
soportar o controlar el malestar que
causan.
Son ideas o impulsos sin sentido, abSon ideas o impulsos importantes,
surdas, poco relevantes para uno mismo. que significan algo especial, que dicen
algo de uno mismo.
No amenazan la integridad ni la
Amenazan la propia integridad moral,
estabilidad personal, ni los valores o las
la estabilidad personal o las creencias y
creencias.
valores.
Apariciones breves en forma de
Apariciones ms prolongadas, que
flash, que consumen pocos recursos
consumen tiempo y recursos mentales
mentales (atrae poco la atencin, no
(atraen la atencin, distraen, interrumpen
el flujo normal de pensamientos).
interrumpe el flujo normal de
pensamientos).
No interfieren ni interrumpen las
Interrumpen e interfieren con las
actividades cotidianas.
actividades habituales de la vida cotidiana.
No se siente la necesidad imperiosa
Necesidad imperiosa de controlarlas,
de controlarlas, de no pensar en ellas, de de dejar de pensar en ellas, de
quitarlas de la mente.
quietrselas de la mente.
No se emplea tiempo en atenuar el
Se emplea mucho tiempo y esfuerzo
malestar o la inquietud que provocan.
en atenuar el malestar y la inquietud que
causan.
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Tabla 9. Dimensiones de creencias disfuncionales que explican la transicin de

los PIOs a las obsesiones clnicas (Belloch, Cabedo, & Carri, 2011)
Creencia
Definicin
1. Sobrestimar la
importancia del
pensamiento
Otorgar un significado personal relevante y negativo a la

ocurrencia de los pensamientos, o de sus contenidos, como
reveladores de la autntica naturaleza de uno mismo.
a) Estricto o
restringido
Atribuir un significado personal y negativo al pensamiento.
b) Fusin
pensamiento- accin,
tipo moral
Los pensamientos son moralmente equivalentes a las

acciones.
c) Fusin
pensamiento- accin,
tipo probabilidad
Pensar en algo influye en la probabilidad de que ocurra en

realidad (aumenta la probabilidad).
2. Sobrestimar el
peligro
Exagerar la probabilidad de que sucedan daos, o de su

gravedad. Expectativas generalizadas sobre la peligrosidad
de las situaciones u objetos de la vida cotidiana.
3. Responsabilidad
excesiva
Creencia de que uno tiene un poder decisivo para provocar

o prevenir (e impedir) acontecimientos negativos
subjetivamente importantes. Es fundamental impedir que
ocurran estos sucesos, que pueden tener consecuencias
catastrficas en el mundo real y/o a nivel moral.
4. Importancia de
controlar los
pensamientos
Sobrevalorar la importancia de ejercer un control completo

sobre los pensamientos, imgenes e impulsos intrusos, y la
creencia de que este control es posible y deseable.
5. Intolerancia a la
incertidumbre
Dificultad para afrontar la ambigedad, la novedad y los

cambios inesperados o no previstos.
6. Perfeccionismo
Hay una solucin perfecta para cada problema; es posible y

necesario hacer las cosas perfectamente; incluso los errores
ms pequeos pueden tener graves consecuencias.
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Tabla 10. PAN vs. Obsesiones (Modificado de Belloch, Cabedo, & Carri,
2011)
Obsesiones
PAN
Contenido egodistnico (incoherente con Contenido egosintnico (coherente
la autoimagen).
con la autoimagen).
Contenido autorreferente ocasional.
Contenido siempre autorreferente.
Formato variado: pensamiento, imagen,
Formato verbal (ocasionalmente,
impulso.
imagen).
Focalizadas en las consecuencias del
Focalizados en las consecuencias
pensamiento en s.
para el s mismo.
Afecto negativo ligado al contenido
Afecto negativo activado por la aparicin
de la intrusin.
del PAN.
Esfuerzos para controlarla (resistencia
No esfuerzos para controlarlo (no
activa a la obsesin).
hay resistencia al PAN).
Elevada
probabilidad de suscitar
Nulo o escaso uso de estrategias de
neutralizacin asociada a la obsesin.
neutralizacin asociadas al PAN.
Contenido aceptable y aceptado por
Contenido inaceptable para la persona.
la persona.
Contenido poco plausible o sin sentido
Contenido muy plausible y coherente.
(absurdo).
Muy intrusiva y no deseada: interrumpe el Tiende a coocurrir en paralelo con el
flujo normal de pensamiento consciente.
flujo de pensamiento consciente.
Pensamientos en forma de flash
Cadenas de pensamientos ms
breve o discontinuo, poco elaborados.
elaboradas.
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Tabla 11. Algoritmo para el tratamiento del TOC (Mussa & Alexis, 2008).
Tratamiento de eleccin
EPR + ISRS
TCC (EPR)
NO
La respuesta es adecuada
despus de 8-12 semanas?
La respuesta es adecuada
despus de 13-20 sesiones?
SI
Revisiones 3-6 meses
NO
Estrategias para respuesta moderada
Potenciacin con un antipsictico o con TCC (EPR) si todava
no fie utilizada.
Agregar terapia cognitiva a EPR.
Estrategias para respuesta leve o nula
Cambiar a un ISRS diferente.
Cambiar a clomipramina.
Cambiar a venlafaxina.
Cambiar a mirtazapina.
SI
Seguir con la medicacin 1-2

aos y luego reducir hasta
retirar.
NO
Estrategias para respuesta moderada y para respuesta leve o nula
Potenciacin con un diferente antipsictico.
Cambiar a un ISRS diferente.
Potenciar con clomipramina.
Potenciar con buspirona, pindolol, sulfato de morfina, inositol, o antagonista
glutamatrgico (por ej., riluzol)
Estrategias slo para respuesta leve o nula
Cambiar a monoterapia con D-anfetamina.
Cambiar a monterapia con tramadol.
Cambiar a monoterapia con ondansetrn.
Cambiar a un IMAO.
Otras Estrategias
Luego de haber agotado las estrategias de primera y segunda lnea, otras opciones
que pueden ser consideradas son la estimulacin magntica trasncraneal, la
estimulacin cerebral profunda y la neurociruga ablativa.
Pgina 94
Tabla 12. Frmacos para el TOC

Citalopram
Dosis recomendada 40-80 mg/da (Vallejo Ruiloba, 2006).
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Risperidona
El efecto anti-obsesivo de la risperidona sera dosis dependiente (Mesa

Rodrguez, 2011).
Olanzapina
Es un antipsictico atpico (Vega Davila, 2010). Es un tratamiento de eleccin

de segunda lnea (Mesa Rodrguez, 2011). La olanzapina debe ser
administrada en dosis de aproximadamente 10 mg/da (Mussa & Alexis,
2008).
Clozapina
Antipsictico atpico (Meneses Luna, Valencia Granados, Hernandez Salazar,

& Mauricio Soriano, 2007). Es la tercera lnea de eleccin (Mesa Rodrguez,
2011).
Quetiapina
Antipsictico atpico (De la Gndara Martn, Muoz Siscart, & Ledo Rubio,
2012). Resultados poco concluyentes y contradictorios (Mesa Rodrguez,
2011) Dosis recomendada de 200-300 mg/da (Mussa & Alexis, 2008).
Clomipramina
Es un antidepresivo tricclico (Adan & Prat, 2011). Algunos estudios han

demostrado la eficacia de la clomipramina intravenosa en el TOC refractario.
Con esta forma de administracin se logran inmediatos niveles plasmticos
mayores al evitar el metabolismo producto del primer paso heptico. En un
ensayo controlado en 54 pacientes no respondedores a clomipramina oral, la
administracin intravenosa demostr superioridad con respecto al placebo. En
otro ensayo doble ciego, la administracin de pulsos de clomipramina fue ms
rpidamente efectiva que idnticas dosis en forma oral (Mesa Rodrguez,
2011). De todos modos, no disponemos en nuestro pas de esta presentacin
farmacutica (Mussa & Alexis, 2008).
Mirtazapina
Venlafaxina
Es un antidepresivo tricclico (lvarez & Vias, 2010). Su funcionamiento es

ser antagonista del receptor alfa 2 noradrenrgico presinptico que aumenta
la actividad noradrenrgica y serotonrgica. En un estudio encontr a la
mirtazapina eficaz (53% de respuesta) para pacientes con TOC que no
haban recibido tratamiento con ISRS o que no haban respondido a slo un
ensayo con ISRS (Mussa & Alexis, 2008).
Estrategia posible en caso de ausencia de respuesta al ISRS. Es un inhibidor
de la recaptacin de serotonina, noradrenalina y dopamina. Existen varios
estudios que aportan datos favorables pero son necesarios ms estudios
(Mussa & Alexis, 2008).
Pgina 95
Pindolol
Es un frmaco beta-bloqueante, que a una dosis de 7,5 mg da dividida en 3

tomas, demostr eficacia al agregarse a los ISRS. Su capacidad de
antagonizar los receptores 5HT1A presinpticos aumenta la liberacin de
serotonina. Analizando los resultados, se concluye que dara un empujn
extra, en lugar de transformar a los pacientes no respondedores en
respondedores (Mesa Rodrguez, 2011).
Triptfano
Hay reportes donde se ha descripto eficacia con el agregado de L-triptofano,

el aminocido precursor de la serotonina, a un rgimen de ISRS y pindolol en
pacientes con TOC. La dosis recomendada es de 2 a 10 g/da. No obstante,
deben tomarse precauciones al potenciar con triptfano debido a la
asociacin de este compuesto con el sndrome de mialgiaeosinofilia (Mesa
Rodrguez, 2011).
Ondansetrn
Antagonista del receptor 5-HT3. Los resultado sugirieres que bajas dosis de
ondansetrn (3 mg/da) podran constituir una alternativa como monoterapia
en algunos pacientes con TOC (Mussa & Alexis, 2008).
Memantina
Antagonista del receptor glutamatrgico N-metil-D-aspartato (NMDA). Ha

mostrado su eficacia en un caso nico (Mussa & Alexis, 2008).
Riluzol
Potente agente antiglutamatrgico. La adicin de este frmaco en dosis de

100 mg/da mostr mejoras significativas en los pacientes tratados (Mussa &
Alexis, 2008).
Morfina
El empleo de morfina como coadyuvante ha sido detallado en mltiples

estudios abiertos mostrando su eficacia (Mesa Rodrguez, 2011).
Previamente, la administracin de tramadol, agonista opioide, haba
demostrado la disminucin de sntomas TOC en ensayos abiertos (Mussa &
Alexis, 2008).
Otros
Otros frmacos que se estn probando pero que, por ahora, slo arrojan
datos contradictorios son el clonazepam (benzodiacepina) (Herrera, 2008),
acetato de ciproterona y flutamida (antagonistas del receptor andrognico)
(Vargas Rodrguez, 2007), IMAOs (Fernndez Teruel, 2010), gabapentn (un
modulador del GABA) (Mussa & Alexis, 2008) y D-cicloserina (un agonista
parcial del receptor NMDA) (Hernndez, Farr, & Deus, 2012).
Pgina 96
Tabla 13. Clasificacin de las alucinaciones en funcin de modalidad sensorial

Alucinaciones auditivas
Son experimentadas generalmente como
voces, ya sean conocidas o
desconocidas, que son percibidas como
distintas de los pensamientos de la propia
persona (American Psychological
Association, 2009).
Las teoras ms influyentes son aquellas
que implican a la defectuosa el autocontrol de lenguaje interior (Ilankovica, y
otros, 2011). Varios estudios han
demostrado que los pacientes con
alucinaciones auditivas tienen peor
reconocimiento de su propia voz en
comparacin con el grupo control (Martn
Manzo, Ramrez Bermdez, & Dolores
Velasco, 2011).
Alucinaciones visuales
En general, se acompaan de otras
alucinaciones (auditivas, cenestsicas) y
delirios, menor insight, nivel de
conciencia normal y poseen una mayor
significacin personal (Luque, 2007).
Alucinaciones tctiles
Tambin llamadas hpticas. Los
pacientes se sienten tocados,
pellizcados, o describen sensaciones de
calor, fro, picores, calambres, etc. Estos
fenmenos pueden presentarse aislados
o formar parte de un sistema delirante
(Luque, 2007).
Alucinaciones olfativas
Se han considerado poco frecuentes y de
escaso inters clnico. Pueden
ser simples y aisladas, o asociadas a
otras alucinaciones. Asimismo, pueden
ser primarias y de ellas surgir otros
sntomas, o secundarias, generalmente
desarrolladas a partir de un delirio; y
constantes o espordicas. Respecto al
contenido pueden ser agradables o
desagradables y su origen puede
deberse a una patologa del sistema
nervioso central o de los rganos
sensoriales (Luque, 2007).
Pgina 97
Tabla 14. Clasificaciones de los delirios (Fuentenebro, Valiente, Dez-Alegra, &

Nieto, 2007)
Los delirios primarios seran de carcter
implausible, incorregible y de aparicin
sbita.
Los delirios secundarios seran aquellos
Delirios primarios vs. Delirios
que guardaban conexin con rasgos de
secundarios
personalidad del individuo y con
acontecimientos vitales previos a su
aparicin
En la actualidad, esta distincin cuenta
con escaso apoyo emprico.
Los delirios agudos seran aquellos que
remiten ante la intervencin con frmacos
antipsicticos y que generalmente estn
acompaados de altos niveles de
ansiedad y de humor delirante.
Delirios crnicos vs. delirios agudos
Los delirios crnicos, a pesar del empleo
de diferentes estrategias de intervencin
(psicofarmacolgicas y psicolgicas) se
muestran persistentes a lo largo del
tiempo.
Delirios compartidos vs. delirios

individuales
Delirios congruentes vs.

incongruentes con el estado de nimo
Los delirios compartidos son tambin

llamados trastorno psictico compartido
(DSM-IV) o trastorno delirante inducido
(CIE-10), en el que dos personas
comparten un mismo delirio, una de ellas
cursa con un trastorno mental
(esquizofrenia, trastorno delirante,
depresin delirante, demencia) que
induce a otra persona (vulnerable),
generalmente un familiar o alguien muy
cercano. Ambas suelen estar aisladas
socialmente y el tema delirante puede ser
de distinta ndole (persecutorio,
parasitosis, falsas identificaciones, etc.).
Esta distincin responde al empleo del
estado afectivo del paciente para
determinar si ste es consistente con el
contenido del delirio o no.
Pgina 98
Tabla 15. Clasificacin de los delirios en funcin del contenido
Tipo erotomanaco (sndrome de

Clrambault).
Tipo de grandiosidad.
Tipo celotipia o Sndrome de Otelo
El tema central de la idea delirante es

que otra persona est enamorada del
sujeto. Frecuentemente, la persona sobre
la que recae esta conviccin ocupa un
status ms elevado, pero puede ser un
completo extrao. Son habituales los
intentos por contactar con el objeto de la
idea delirante, aunque, a veces, la idea
delirante se mantiene en secreto
(American Psychological Association,
2009).
la conviccin de tener algn
extraordinario (aunque no reconocido)
talento o intuicin, o de haber hecho un
descubrimiento importante. Las ideas
delirantes grandiosas pueden tener un
contenido religioso (American
Psychological Association, 2009). Los
individuos megalomanacos se presentan
con una marcada arrogancia y una
autoestima exageradamente elevada. La
prevalencia es igual en ambos sexos
(Fuentenebro, Valiente, Dez-Alegra, &
Nieto, 2007)
que el cnyuge o amante es infiel. Esta
creencia aparece sin ningn motivo y se
basa en inferencias errneas que se
apoyan en pequeas pruebas, que son
guardadas y utilizadas para justificar la
idea delirante. El sujeto con esta idea
delirante suele discutir con el cnyuge o
amante e intenta intervenir en la
infidelidad imaginada (American
Psychological Association, 2009). Este
tipo de sujetos puede llegar a cometer
actos violentos de carcter delictivo
Nieto, 2007).
Pgina 99
Tipo persecutorio o paranoides
Tipo somtico e hipocondriacos
Delirios religiosos
Delirios de contenido depresivo
Delirios metacognitivos (control, robo,

lectura e insercin de pensamiento)
El tema central de la idea delirante se

refiere a la creencia del sujeto de que
est siendo objeto de una conspiracin,
es engaado, espiado, seguido,
envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la
consecucin de sus metas a largo plazo
2009).
El delirio se refiere a funciones o
sensaciones corporales. Las ideas
delirantes somticas pueden presentarse
de diversas formas. Las ms habituales
son la conviccin de que el sujeto emite
un olor insoportable (American
Psychological Association, 2009), tiene
una infestacin por insectos o parsitos
(Cruzado & Paima Ros, 2012), tienen
evidentes malformaciones o son feas (en
contra de lo observable), o que hay
partes del cuerpo que no funcionan
2009).
La temtica versa alrededor de figuras o
elementos religiosos o msticos
Nieto, 2007).
Creencias falsas de estar arruinado o
arruinarse en un futuro (delirios de ruina),
de haber fallado a alguien con un sentido
exagerado de culpabilidad (delirios de
culpa) o de haber cometido un acto
punitivo imperdonable (delirios de
pecado) (Fuentenebro, Valiente, DezAlegra, & Nieto, 2007).
Tienen la caracterstica comn de
pasividad por parte del sujeto. As, el
sujeto tiene la falsa creencia de una
fuerza externa y otra u otras personas
controlan su voluntad y pensamientos
Nieto, 2007).
Pgina 100
Delirio de Cotard
Delirios de falsa identificacin.
Tipo mixto.
Tipo no especificado.
Negacin de la propia existencia, de

algunas partes del cuerpo o del mundo
en general (delirios nihilistas)
Nieto, 2007)
Sndrome de Capgras, ilusin del doble o
Sndrome de Sosas: el paciente percibe
que personas cercanas han sido
suplantadas.
Sndrome de Fregoli: el paciente cree que
otra persona ha suplantado la apariencia
facial de otras personas de tal manera
que stas le resultan familiares al
paciente.
Intermetamorfosis: el paciente piensa que
las personas de su alrededor han
intercambiado sus identidades unos con
otros.
Dobles subjetivos: El paciente cree que
existen dobles exactos de l mismo.
Normalmente estn acompaados de
alucinaciones (Fuentenebro, Valiente,
Dez-Alegra, & Nieto, 2007).
Se aplica cuando no hay ningn tema
delirante que predomine (American
Psychological Association, 2009).
Este subtipo se aplica cuando la creencia
delirante dominante no puede ser
determinada con claridad o cuando no
est descrita en los tipos especficos
2009). No todos los delirios son bizarros
o incomprensibles (Gipps, 2010).
Pgina 101
Tabla 16. Teoras psicolgicas cognitivas-conductuales para los delirios

Modelos de razonamiento no alterado. Estos modelos consideran que el delirio
es una interpretacin racional de
experiencias anmalas. Los delirios
seran teoras que utiliza el individuo para
dar sentido y ordenar los datos
observados, cuando dicha realidad se
presente como nueva, inslita y
generadora de tensin, de tal modo que
tendra que dar un sentido a la misma.
Esta explicacin reducira la tensin,
aliviando al sujeto y no se abandona
hasta que es reemplazada por otra que
ofrezca una mejor explicacin de tales
experiencias inusuales (Fuentenebro,
Valiente, Dez-Alegra, & Nieto, 2007).
Modelos de razonamiento alterado.
Dentro de estos modelos se incluiran dos
teoras; las teoras de razonamiento
silogstico y las teoras de razonamiento
probabilstico.
Las teoras de de razonamiento
silogstico postulan que los delirios
surgen de cometer errores al distinguir la
identidad de los sujetos de la identidad de
los predicados en proposiciones lgicas
Nieto, 2007).
Las teoras de razonamiento
probabilstico consideran que el los
delirios provienen de precipitarse en las
conclusiones (jumping to conclusions)
(Lunt, y otros, 2012). Tambin se ha
considerado la existencia de un dficit en
la flexibilidad cognitiva (So, y otros, 2012)
o un dficit general en la revisin de las
creencias (Kaliuzhna, Chambon, Franck,
Testud, & Van der Henst, 2012).
Modelos basados en sesgos
La caracterstica comn de estos
cognitivos.
modelos es que sugieren la existencia de
una alteracin en la motivacin quedando
el sistema cognitivo intacto y al servicio
de sta. Entre estos modelos destacan
los estudios de sesgos atencionales y
correlaciones ilusorias (Fuentenebro,
Valiente, Dez-Alegra, & Nieto, 2007;
Pgina 102
Otras
Frith, 2012).
El razonamiento, los prejuicios, las
opiniones sesgadas de la autoevaluacin
y otros factores personales, como
experiencias adversas, la rumia,
sensibilidad interpersonal, evaluaciones
catastrficas y comportamientos de
evitacin, han sido postulados como
factores que pueden desencadenar
delirios. Todas ellos son causa suficiente
para presentar delirios, pero ninguna de
ellas es determinante (Freeman, 2011).
Tabla 17. Datos a favor y en contra de la politerapia antipsictica (Landa

Contreras & Fortes lvarez, 2011)
Datos a favor
Datos en contra
Aumentar o potenciar el efecto del primer

antipsictico.
Acelerar el tiempo de recuperacin.
Utilizacin de un adicional mecanismo de
accin, o sea, aumentar el perfil de
receptores cubiertos.
Aumentar ms rpido el porcentaje de
receptores cubiertos.
Disminuir potenciales efectos adversos
(en relacin tambin al perfil de
receptores).
Tratar otros sntomas: agresividad,
trastornos conductuales, sntomas
negativos, cognitivos, afectivos, etc.
Combinaciones con similar perfil de

receptores.
Similar tiempo de accin de todos los
antipsicticos.
Aumento de potenciales efectos adversos
a corto (sndrome extrapiramidal) y largo
plazo
(discinesia tarda, diabetes mellitus, etc.).
Aumento innecesario en el nmero de
medicamentos, con disminucin de la
adherencia al mismo.
Aumento innecesario por encima de las
dosis mximas (efectos adversos).
Interacciones entre medicamentos.
Aumento del coste del tratamiento.
Ausencia de estudios relevantes y
amplios (medicina basada en la
evidencia) que avalen la politerapia.
Pgina 103
Tabla 18. Terapia cognitiva conductual dirigida a un paciente con un trastorno

psictico (Lemos Girldez, Fonseca Pedrero, & Vallina Fernndez, 2010)
Optimizar la relacin
teraputica.
Los objetivos en esta fase son lograr el compromiso del

paciente y llevar a cabo la evaluacin inicial, mediante
entrevistas no amenazantes, de apoyo, y mostrando genuino
inters por los problemas del paciente. Deben explorarse los
posibles obstculos a la colaboracin y evaluarse las dimensiones de los delirios, alucinaciones, sntomas negativos
(grado de conviccin, frecuencia; preocupacin y grado de
malestar que generan; efecto sobre la conducta; creencias
sobre la atribucin interna o externa de las causas; identidad
de las voces); as como las estrategias activas de
afrontamiento, si las hay, para los sntomas positivos y
negativos (identificar las fortalezas y recursos del paciente);
la relacin entre las cogniciones, las emociones y las
conductas.
Normalizar y desestigmatizar.
Los objetivos son abordar los errores y distorsiones cognitivas que agravan la vergenza y culpabilizacin, explorar los
pensamientos automticos sobre el diagnstico, hacer
atribuciones saludables respecto al trastorno; reducir al
mnimo la autocrtica; adoptar una actitud de solucin de
problemas; aceptar el modelo de vulnerabilidad-estrs; y
conseguir que el paciente vea al terapeuta como un aliado
en contra de los sntomas.
Modificar los
pensamientos
automticos.
Mediante un registro de los pensamientos, se deben

examinar los datos en que se apoyan, y hacer reatribuciones.
Otro mtodo consiste en centrarse en las distorsiones
cognitivas ms comunes: ignorar datos, personalizacin,
magnificacin y minimizacin, sobre-generalizacin,
pensamiento en trminos de todo o nada. En resumen,
formular una explicacin sobre el desarrollo y mantenimiento
de los sntomas, en cada caso (intentando descubrir cmo los
pensamientos pueden estar ligados a sucesos
desencadenantes), y disear un plan teraputico.
Implementar
estrategias
conductuales.
Utilizacin de tcnicas de exposicin gradual, aprendizaje de

la respiracin-relajacin, elaboracin de una lista de sntomas
tempranos de exacerbacin-recada, hbitos de sueo, control
de la impulsividad, lista de actividades (en especial, en la
depresin grave).
Pgina 104
Modificar esquemas
cognitivos.
La confrontacin directa con los delirios es contraproducente.

El enfoque de la TCC consiste en dirigir suavemente a la
persona a que cuestione su creencia, invitndole a
comprobarla en la prctica.
Abordar problemas
de concentracin o
trastornos del
pensamiento.
Fijacin de objetivos o agenda; identificacin de factores que

aumentan la ansiedad o desorganizan el pensamiento.
Mejorar la adherencia
al tratamiento.
Evaluacin de las barreras para el cumplimiento (olvido,

actitudes negativas o falta de apoyo de la familia, efectos
secundarios, limitaciones econmicas, etc.).
Tratar el abuso
comrbido de
drogas.
Construir habilidades
para prevenir
recadas.
Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los

sntomas; desarrollar mtodos para el manejo de los
estresores.
Tabla 19. Intervenciones en distorsiones cognitivas (Modificado de Bados, 2009)
TIPOS
EXPLICACIN
Parada de
pensamiento
Intentar bloquear o hacer

desaparecer un pensamiento.
Razonamiento
cartesiano
distorsionado.
Creer que la presencia de un

pensamiento implica
importancia.
Creer que los pensamientos

Fusin
pueden aumentar la
pensamiento-accin probabilidad de un suceso o
probabilstica.
incluso llegar a causarlos.
TCNICAS TERAPUTICAS
Psicoeducar sobre el efecto
de intentar suprimir un
pensamiento indeseado y
experimentos conductuales +
autorregistro.
Mtodos de muestreo o de
registro de pensamientos +
restructuracin cognitiva.
Psicoeducacin de los efectos
de la atencin + experimentos
atencionales.
Experimentos conductuales y
confrontacin.
Pgina 105
Creer que algunos

Fusin
pensamientos son
pensamiento-accin inaceptables y son
moral.
moralmente equivalentes a
realizar la accin.
Es la creencia en que un
determinado fenmeno o
Pensamiento
situacin tiene una
mgico o
explicacin mstica, mgica o
supersticioso.
simplemente cultural, social o
religiosamente sin ningn tipo
de evidencia cientfica.
Responsabilidad
Tomar responsabilidad
excesiva; las seales
emocionales, tales como
sentirse culpable o molesto
acerca de algo, son
frecuentemente la mejor seal.
Perfeccionismo
Creer que puede existir un

estado perfecto.
Interpretacin
exagerada de las
amenazas
El paciente sobrestima las

probabilidades de peligro o las
consecuencias del peligro
Psicoeducacin +
restructuracin cognitiva.
Exposicin + prevencin de
respuesta.
Autorregistro + contrato la
responsabilidad
(temporalmente) al terapeuta
+ tcnica del grfico circular o
del doble criterio +
experimentos conductuales o
simular un juicio.
Psicoeducacin +
restructuracin cognitiva +
experimentos conductuales.
respuesta.
Psicoeducacin +
restructuracin cognitiva +
experimentos conductuales.
respuesta.
Pgina 106

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AUTOR: NATALIA ALVADO COMPANY

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