Gestin de la Calidad

DIAGRAMA DE RBOL DE FALLAS

Max Guler M.
SAGITTA LTDA.

Diagrama de rbol de Fallas

Qu es un diagrama de rbol de Fallas?
El diagrama de rbol de Fallas, es un mtodo de anlisis para identificar las causas de las fallas o
eventos y sus relaciones. Este mtodo ayuda a identificar:
Qu sucedi?
Cmo sucedi?
Por qu sucedi?

Caractersticas principales del diagrama de rbol de Fallas:

Poco subjetivo: Permite enfrenta los hechos de manera rigurosa.
Comunica: Facilita la gestin en la prevencin y permite una disminucin en la tasa de
accidentes.
Establece prcticas de trabajo colectivo.
Busca reducir la culpabilidad de los eventos, es decir, ms que buscar al culpable, se busca
el conjunto de factores que llevaron al error.

Se recomienda el uso del diagrama de rbol de fallas para:

Analizar eventos, fallas o accidentes en bsqueda de prevencin.
Detectar factores recurrentes en fallas con el fin de eliminar o reducir los riesgos asociados.
Encontrar un conjunto de factores que llevan a la falla.

Etapas para la construccin de un diagrama rbol de Fallas:

Como todo proceso RCA (Anlisis Causa Raz), cuenta con cuatro etapas.
1.- Recopilacin de los datos: Etapa ms demorosa en la creacin de este diagrama, Es fundamental
que los datos sean precisos y completos.
2.- Creacin de diagramas de flujo de los factores causales del problema: Diagrama de secuencias y
preguntas (estas preguntas se deben responder de forma concisa) que describen los
acontecimientos que describen el evento.

Elementos utilizados para la realizacin del diagrama:

Qu o Quin?
Descripcin del hecho

Pregunta
lgica ?

LUGAR, FECHA, HORA

A partir de est diagrama se deben identificar los factores ms importantes (factores causales).
3.- Identificacin de la causa raz: Se utiliza un diagrama llamado Mapa de Causa Raz, para
determinar las causas de cada factor mencionado anteriormente (en el paso 2).

FACTOR CAUSAL
(evento)

EVENTO

MODOS

HIPTESIS

RAICES
FSICAS

Problema 1

Hiptesis 1

Factores
potenciales que
explican la
hiptesis

Problema 3

Hiptesis 2

Hiptesis 3

Factores
potenciales que
explican la
hiptesis
Factores
potenciales que
explican la
hiptesis

Factores
potenciales que
explican la
hiptesis

4.- Recomendaciones e implementacin: Para cada Causa Raiz identificada de cada Factor Causal,
se generan recomendaciones factibles para la prevencin de su ocurrencia. Es necesario que las
recomendaciones tengan un seguimiento en la implementacin, de lo contrario, el evento no
deseado seguir ocurriendo.

Resultados
Los resultados deben ser presentados en una tabla de resumen, las tablas de resumen sirven para
organizar la informacin recopilada durante el anlisis, identificar las Causas Raz y generar
recomendaciones.
Orden de la tabla de resumen:
En la fila superior se presenta el evento (ej: paralizacin de la planta por falla de la correa
transportadora).
En la primera columna se describen los factores causales.
En la segunda columna muestra la ruta del mapa desde el Factor Causal hasta la Causa Raz.
La tercera columna muestra las recomendaciones.

Tabla resumen de las Causas Raz

Descripcin del evento:
Factor Causal 1

Ruta en mapa de Causa Raz

Hiptesis 1
Factores que explican la H1

Recomendaciones
Recomendacin 1
Recomendacin 2
Recomendacin 3

Ruta en mapa de Causa Raz

Hiptesis 2
Factores que explican la H2
Descripcin Problema 2 Hiptesis 3
Factores que explican la H3

Recomendaciones
Recomendacin 1
Recomendacin 2
Recomendacin 3

Descripcin Problema 1

Factor Causal 2

Se pueden encontrar tres tipos de causas:

Humanas.
Fsicas.
Organizacionales.

Aspectos relevantes
El proceso de anlisis de causa raz debe aprovechar los conocimientos de las personas e
impedir que sus sesgos controlen la direccin de la investigacin.
El proceso de anlisis de causa raz debe describir los hechos del caso a fin de que las
relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser
verificadas.
El proceso de anlisis de causa raz debe tambin ayudar al analista y a la administracin a
comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y
quien en la organizacin se necesita para tratar estas acciones.