Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Obstetricia y Puericultura

ANAMNESIS
FECHA DE INGRESO: ------HORA DE INGRESO: ---------

1. Datos generales de la usuaria:

Nombre:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fecha de nacimiento:------------------------------------------------------------ Edad:----------------------- Aos
Nacionalidad:---------------------------------------------------------------------- Rut.:-----------------------------------------------------------Domicilio:---------------------------------------------------------------------------

Block/depto.-------------------------------------------------

Comuna: ---------------------------------------------------------------------------- Telfono: -----------------------------------------------------Estado Civil: ------------------------------------------------------------------------ Alfabeto: si/no-------------------------Estudios: --------------------------------------------------------------------------------- Credo religioso: --------------------------------------Trabaja si/no Actividad que realiza: -----------------------------------------------------------------------------------Contratada: si/no
Sistema de salud: -------------------------------------------------------------------------------Tipo de vivienda.-------------------------------------------------------------------------------Arrienda-propia-allegada: -------------------Agua potable: si/no ----------------------Alcantarillado: si/no------------------------- Luz elctrica: si/no: -------------Vive con: -----------------------------------------------------------------------------------

2. Antecedentes mrbidos familiares de la usuaria:

Enfermedades y/o malformaciones congnitas de padres, hermanos, y familiares de lnea directa.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Antecedentes de:
Diabetes: si/no.----------------TBC: si/no ---------------- Cncer: si/no---------------- Gemelares. Si/no: --------Hipertensin. si/no:---------------------- ITS: si/no ---------------

OH y drogas: si/no-------------- Otros:----

3. Antecedentes mrbidos personales de la usuaria:

a) Evolucin de su niez.
Enfermedades propias de su infancia (difteria, rubola, sarampin, escarlatina, varicela, etc.)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b) Datos de portabilidad:
Diabetes: si/no.-----------------

TBC: si/no ----------------

Cncer: si/no---------------- Gemelares. Si/no: ---------

Hipertensin. Si/no: ---------------------- ITS: si/no ---------------

OH y drogas: si/no-------------- Otros: -----------------

Cirugas plvico-uterina: si/no-------------

4. Antecedentes Gneco-obsttricos de la usuaria:

Grupo sanguneo. ---------------------------------------------------------- Factor: +/Edad de la primera menstruacin (menarquia):--------------------------FUR: ------------------------ Ciclos: irregulares/regulares duracin.-------------------das
Nmero total de embarazos: ------------ Partos: ------------------- Cesreas.---------------------- Vaginales.------------------------Abortos: ------------------- Inducido//natural-causa.-----------------------------------------------------------------------Requiri Hosp...: si/no tiempo de Hospitalizacin.----------------------------------------------------------------------Tiempo transcurrido entre ltimas gestaciones: ------------------------------------------------------------------------

Nacidos vivos: --------------------------- Nacidos Muertos.----------------------------Fallecidos despus del parto: -------------------------- Causa.----------------------------- Edad.-----------------------------Patologa neonatal o infantil de los hijos: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Intervenciones quirrgicas ginecolgicas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Uso de mtodos anticonceptivos. Pldora/DIU/Implantes/otros.-------------------------------------------------------------------------Tiempo de uso: ------------------------ Usaba anticonceptivos cuando supo de su gestacin: si/no--------------------------PAP. Si/no----------------Se controla su gestacin. Si/no Donde: --------------------------------------------------------------------------------------------------------Motivo por el que llego al hospital.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Hbitos de la usuaria:
a) Fuma. Si/no----------Cuntos cigarrillos por el da?------Durante la gestacin? si/no------------------ En qu periodo de la gestacin?
b) Bebe: si/no----------------- Qu?--------------------------------------------------Cantidad por semana: ------------------------------

Durante la gestacin: si/no en qu periodo de la gestacin?:------------------------------------------------------------------------c) Consume drogas. Si/no Cul?---------------------------------------------------------------------------Durante la gestacin?: si/no

En qu periodo de la gestacin?------------------------------------------------

6. Datos generales progenitor:

Nombre:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fecha de nacimiento:------------------------------------------------------------ Edad:----------------------- Aos
Nacionalidad:---------------------------------------------------------------------- Rut.:--------------------------------------------------------------Domicilio:--------------------------------------------------------------------------- Block/depto.---------------------------------------------------Comuna:---------------------------------------------------------------------------- Telfono:--------------------------------------------------------Estado Civil:------------------------------------------------------------------------ Alfabeto: si/no------------------Estudios: ------------------------------------------------------------------------------

Credo religioso: ---------------------------------------

Trabaja si/no Actividad que realiza: ------------------------------------------------------------------------Contratado: si/no----------------

7. Antecedentes mrbidos familiares del progenitor:

Enfermedades y/o malformaciones congnitas de padres, hermanos, y familiares de lnea directa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Antecedentes de:
Diabetes: si/no.----------------TBC: si/no ---------------- Cncer: si/no---------------- Gemelares. Si/no: --------Hipertensin. si/no:---------------------- ITS: si/no ---------------

OH y drogas: si/no-------------- Otros:-----------------

8. Hbitos del progenitor:

a) Fuma. Si/no----------Cuntos cigarrillos por el da?----------b) Bebe: si/no----------------- qu?--------------------------------------------------Cantidad por semana: ------------------------------c) Consume drogas. Si/no Cul?.---------------------------------------------------------------------------------------

9. Resumen de la historia Obsttrica:

Formula obsttrica: indicar el nmero correspondiente (G= gestaciones, P= partos, AE= abortos espontneos, AI=
abortos inducidos, HV= hijos vivos, HM hijos muertos)
G

AE

AI

HV

Tipos de parto: Vaginales.

HM
Frceps..

Cesreas...

Peso mximo de los recin nacidos: Peso mnimo de los recin nacidos:
Fecha del ltimo parto: ..

10. Datos del ltimo hijo:

Fecha de nacimiento: -------------------------------------------------------------- Hora.---------------------------------------------------Sexo: M/F Peso.--------------------------------- Talla: -----------------------------Egreso del RN: Sano: si/no---------------Con patologas. Si/no Cual.------------------------------------------------------------Fallece: si/no Causa: --------------------------------------------------------------------Alimento: Pecho/ Mixta/ Artificial: -----------------------------------------------------------------------------

Nombre del alumno responsable:

Firma:

MCA/mca2014