TEMA 24.

-FISIOPATOLOGA ARTERIAL
Anatoma
La arteria principal del cuerpo es la aorta. Hay dos porciones de las que se ocupa la ciruga cardiaca, la aorta ascendente y el
cayado de la aorta. El resto son un campo para ciruga vascular. En general la aorta es bastante fcil de explorar. Los pulsos
palpables comprenden, a cada lado: temporal, carotideo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio o dorsal del pie.
Troncos supraarticos: las arterias vertebrales son la primera rama de divisin de la subclavia.

Sistemas de diagnstico
Hay un gran grupo de pruebas no invasivas y dos invasivas.

No invasivas:
o

ndice tobillo-brazo: Es la forma ms sencilla de establecer la patologa de la circulacin de la extremidad,

descrito por Yao en los 70, es el resultado de dividir la presin arterial en el tobillo entre la presin arterial en
el brazo. Ese ndice debe ser 1 o >1. Cualquier ndice <0,9 es patolgico. Es la forma ms simple de valorar
riesgo CV en el paciente. Se relaciona con arterioesclerosis sistmica y define bastante bien la mortalidad a 510 aos.

0,85-1,2: Normal

0,5-0,7: rango de claudicacin

< 0,4: isquemia

Elevada errneamente en calcificaciones vasculares

Estudio ecodoppler: de esta forma se puede estudiar prcticamente cualquier arteria. El tipo de curva normal
es bifsica

Invasiva:
o

Angio RM: Se hace con contraste. No da informacin sobre la pared arterial y adems el individuo tiene que
estar 45min quieto. Es un buen sistema en cuanto que no expone al sujeto al radiacin pero es muy lento.

Angio TAC: explora muy bien la presencia de calcio en la pared arterial y adems es muy rpido (8s) Su
inconveniente es que la dosis de radiacin es brutal (equivalente a 1000 Rx) No se puede realizar con
frecuencia.

Arteriografa: Se pasa un catter por el brazo, se inyecta un contraste no inico que puede producir dao renal.
Da muy buenas imgenes del sistema arterial.

Sndrome de isquemia crnica de MMII

Es el conjunto de sntomas y signos derivados de la obstruccin crnica y progresiva de las arterias del sector aortoilaco y
femoro-poplteo distal.
-Etiopatogenia

Ateroesclerosis 95%: formacin de placas de ateroma por depsito lipdico y engrosamiento de la ntima

Estenosis y obstruccin de la arteria de forma progresiva, desarrollndose circulacin colateral.

-Clnica

Cada de la presin distal a la lesin compensada por la circulacin colateral

Claudicacin intermitente: dolor constante y fijo con la misma carga de trabajo. La mayor parte de las veces el dolor es en
masas gemelares. El dolor desaparece con el reposo, ni siquiera hace falta sentarse. El dolor se debe a que la obstruccin
arterial que tenga no interfiere con cada pierna pero hace que a esa extremidad no llegue el flujo necesario en ejercicio.
Es un dolor en grupos musculares porque es un dolor isqumico. A medida que la obstruccin empeora, el dolor no solo
va a aparecer en ejercicio sino tambin en reposo.

Dolor de reposo: sobre todo en los dedos de los pies.

Disminucin de temperatura

Lesiones trficas: lceras digitales y gangrena cuando la circulacin es ya muy mala.

-Exploracin fsica

Palpacin de pulsos

Auscultacin de soplos femorales

Inspeccin: disminucin de vello, temperatura, palidez y cianosis

Lesiones trficas en dedos o pies.

-Circulacin colateral
Comienzan a funcionar los shunts. Por ejemplo, las arterias mamaria interia y epigstrica vascularizan a
las ilacas.
-Clasificacin de la enfermedad arterial perifrica: estados de Fontaine y categoras de Rutherford

De cada 100 pacientes diagnosticados a nivel de claudicacin, la mayor parte de los pacientes se mantienen estables. De 5 a 10
pacientes necesitan revascularizacin ciruga y 2 son amputados. Habr entre un 5-10% de los pacientes que van a hacer un infarto
de miocardio a los 5-10 aos. Es decir, que si se diagnostica un paciente con enfermedad CV perifrica, tiene el mismo pronstico
que un paciente anginoso. La mortalidad aumenta con la clnica.

Isquemia aguda
La oclusin aguda del tronco arterial de una extremidad y rgano provoca su prdida por isquemia a menos que una circulacin
colateral suficiente se instaure inmediatamente y/o llevemos a cavo una rpida y correcta intervencin teraputica
La OAA (oclusin arterial aguda) es una manifestacin de una engermedad sistmica preexistente como cardiopata,
arterioesclerosis, diabetes, se asocian a ella en la mayor parte de los casos. La isquemia aguda asociada a enfermedad
degenerativa crnica de fondo explica la considerable morbimortalidad en estos pacientes.
-Epidemiologa

Incidencia
o

0,25% en autopsias

>1% de admisiones

1/10.000 habitantes/mes

5% tras IAM

50% en FA reumticas no tratadas

Edad media > 75 aos

Hombre/mujer 1:1

Morbimortalidad
o

10-20% de mortalidad

10-20% de prdida de extremidad

-Etiologa

1.

Embolia

2.

Trombosis vaso nativo

3.

Trombosis por injerto

4.

Trombosis por aneurisma

5.

Traumatismo

Embolia
La embolia y la trombosis son fenmenos trombticos, pero la trombosis da clnica por problemas de obstruccin local mientras
que la embolia es un fenmeno donde aparecen trombos en un punto, se desprenden y circulan a nivel de sistema arterial y
producen una obstruccin a distancia.
La mayor parte de las isquemias agudas son de causa trombtica. La incidencia de trombosis es superior a la incidencia de
embolias, pero a nivel de oclusin de vasos, su incidencia es bsicamente la misma. La mayor parte de las embolias son de origen
cardiaco y en general se asocian a fibrilacin auricular. Son relativamente frecuentes las embolias secundarias a vlvulas
artificiales.
La ateroembolia es la causa ms frecuente de accidente cerebro-vascular.
-Etiologa de la embolia

-Sitios de embolizacin
1.

Femoral (40%)

2.

Aortica (10%)

3.

Iliaca

4.

Poplitea/distal

5.

MMSS

6.

Cerebral

7.

Mesenttica/visceral

-Fisiopatologa

Lugar de oclusin: hay lugares con mejor circulacin colateral que

otros. Por ejemplo, la popltea tiene muy mala colateralizacin hacia
distal, mientras que la femoral superficial tiene una buena
colateralizacin.

Circulacin colateral local

Lecho arterial distal: no es lo mismo una obstruccin sobre un lecho

arterial sano que uno enfermo

Estado general

Trombosis propagada: si uno no hace nada con el trombo, la arteria se va a trombosar distal y proximalmente. Esto va a
empeorar la isquemia. Para evitar esto, es para lo que se da heparina.

Tiempo de evolucin

Tolerancia tisular: los huesos tienen mejor tolerancia a la isquemia.

-Clnica

Dolor: espasmo/isquemia distal

Palidez y frialdad: cianosis no fija/fija

Parestesias: hipoestesia/anestesia

Paresia: parlisis/rigor mortis

Ausencia de pulso

-Exploracin

-Categoras clnicas de la isquemia arterial aguda