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Palabras Clave:
Resumen
- Isquemia miocrdica
silente
Los episodios de isquemia miocrdica pueden no tener repercusin clnica, siendo frecuentes en
pacientes con y sin cardiopata isqumica conocida; su presencia es un marcador adicional de
riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Existen otras formas de cardiopata isqumica adems de la angina estable, como la angina variante, secundaria a vasoespasmo coronario, y la enfermedad microvascular o sndrome X, secundaria a disfuncin endotelial y microvascular, donde
la coronariografa muestra arterias coronarias normales. El miocardio aturdido es la alteracin reversible de la contractilidad miocrdica secundaria a una reduccin grave y transitoria del flujo
coronario. El miocardio hibernado, en cambio, es una alteracin tambin potencialmente reversible
de la contractilidad debida a una reduccin mantenida del flujo coronario. Esta contractilidad puede
mejorar al restablecer el flujo coronario. No obstante, es causa de disfuncin sistlica grave e insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopata isqumica crnica. La deteccin del miocardio
viable es posible a travs de diferentes pruebas diagnsticas.
- Angina variante
- Vasoespasmo
- Angina microvascular
- Miocardio aturdido
- Miocardio hibernado
Key words:
Abstract
Silent myocardial ischaemia and other forms of chronic coronary artery disease
- Variant angina
- Vasospasm
- Microvascular angina
- Stunned myocardium
- Hibernating myocardium
Silent myocardial ischaemia are transient episodes of ischaemia with no clinical repercussion, they
are common in patient with known or unknown chronic coronary artery (CAD) disease. These episodes are an added risk factor for development of adverse cardiovascular events. Other forms of CAD
include variant angina, due to coronary artery transient vasospasm, or microvascular angina, due to
endothelial disfunction with anatomically normal coronary arteries. Myocardial stunning is the reversible reduction of function of heart contraction after reperfusion not accounted for by tissue damage or reduced blood flow. Hibernating myocardium is a state of reversible ventricular disfunction as
a result of a chronic reduction of coronary blood flow. It may be responsible for severe systolic dysfunction and heart failure in patients with CAD. Detection of viable myocardium is possible through
several diagnostic tests.
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rimentar angina ni siquiera en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM); el tipo II que ocurre en pacientes
con IAM previo; y la forma ms frecuente, el tipo III, que
ocurre en pacientes con las formas habituales de cardiopata
isqumica crnica (CIC) (angina estable, inestable, angina de
Prinzmetal), pero en los que adems existen episodios de isquemia miocrdica que cursan sin repercusin clnica. En
este grupo de pacientes, hasta un tercio presentan episodios
frecuentes de isquemia silente, con mayor prevalencia en
diabticos2. Esto hace evidente la infraestimacin de la frecuencia de la isquemia miocrdica que proporciona la clnica
anginosa.
En sujetos sin enfermedad coronaria conocida, la prevalencia depende de las caractersticas de la poblacin estudiada, siendo ms frecuente en pacientes de edad avanzada, diabticos y aquellos con mayor grado de calcificacin en las
arterias coronarias.
Fisiopatologa
Se ha demostrado en diversos estudios el papel que desempea la demanda miocrdica de oxgeno en la gnesis de la
isquemia miocrdica, estudindose las circunstancias que
acontecen antes de la aparicin de la isquemia. Parecen desencadenarse los episodios de isquemia silente ante variaciones en la frecuencia cardiaca y presin arterial, a su vez influenciadas por el ritmo circadiano al generarse defectos en
el aporte de oxgeno al miocardio, o secundario a cambios
autonmicos que suponen un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno. Mediante tcnicas de imagen cardiaca se
ha demostrados que los episodios de isquemia silente se corresponden con defectos de perfusin miocrdica de extensin similar a los que acontecen durante la angina. No queda
claro por qu en presencia de signos inequvocos de isquemia
no presentan dolor, aunque parece estar en relacin con el
procesamiento neural de las seales aferentes dolorosas a nivel talmico y su proyeccin cortical.
Diagnstico y pronstico
La isquemia miocrdica se manifiesta en el electrocardiograma (ECG) mediante alteraciones en el segmento ST, con
mayor frecuencia descenso del mismo. Las pruebas ms realizadas son la monitorizacin electrocardiogrfica durante 24
horas y la ergometra convencional donde se consideran datos sugestivos de isquemia depresiones transitorias del ST de
al menos 0,1 mV (ms de 1 mm). Se ha demostrado que en
pacientes con cardiopata isqumica conocida con angina
sintomtica e isquemia silente ms del 85% de los episodios
isqumicos no se acompaaban de angina, y el 66% de los
episodios de angina no se relacionaban con variaciones del
ST. De manera que la angina puede considerarse la punta
del iceberg de la isquemia3.
La ergometra convencional puede identificar a la mayor
parte de los pacientes con probable isquemia significativa
durante su actividad diaria, por lo que sigue siendo la prueba
de deteccin ms importante para la cardiopata isqumica.
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Tratamiento
Los frmacos eficaces en la prevencin de isquemia sintomtica (nitratos, calcioantagonistas y bloqueadores beta [BB])
tambin reducen o eliminan los episodios de isquemia silente. Los BB reducen la frecuencia, duracin y gravedad de la
isquemia silente de forma independiente. Se consigue reducir tambin la necesidad de revascularizacin en los pacientes
con episodios de isquemia silentes y sintomticos. Sin embargo, la supresin de la isquemia silente mediante tratamiento anginoso no ha demostrado ser ms eficaz que el
tratamiento dirigido a suprimir la angina en la prevencin de
eventos cardiovasculares graves y, por tanto, no debe dirigir
la estrategia teraputica.
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Clnica
Las crisis de angina variante responden rpidamente a la administracin de nitroglicerina sublingual o endovenosa. Todos los pacientes con angina vasoespstica deben conseguir
un control ptimo de los factores de riesgo cardiovascular,
especialmente el cese del hbito tabquico. Deben descartarse causas inducidas de vasoespasmo, como el mediado por
anfetaminas o cocana.
El tratamiento preventivo de las crisis de vasoespasmo se
centra en los calcioantagonistas10. Dosis habituales de 240-360
mg al da de verapamil/diltiazem o 40-60 mg/da de nifedipino previenen el vasoespasmo en el 90% de los pacientes.
Se deben aadir nitratos de accin prolongada para aumentar la eficacia del tratamiento, y se deben ajustar para que su
accin cubra la parte del da donde los ataques sean ms frecuentes.
Los BB no estn indicados y deben evitarse, pues generan ms
vasoconstriccin al desaparecer el efecto vasodilatador del
receptor 1.
El 10% restante de pacientes en los que el tratamiento no
es efectivo, suele responder a dosis altas de calcio antagonistas
y nitratos (hasta 960 mg al da de verapamil/diltiazem con
nifedipino 100 mg/da o dinitrato de isosorbide 80 mg/da)
reduciendo los episodios de isquemia. En casos refractarios
Fisiopatologa
Diagnstico
El diagnstico se basa en la deteccin electrocardiogrfica de
elevacin transitoria del segmento ST en un contexto clnico
de dolor anginoso intenso en reposo, y en ausencia de lesiones coronarias que justifiquen la gravedad del episodio (lesiones suboclusivas o trombosis aguda intracoronaria). Mu-
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pueden aadirse clonidina o guanetidina. Incluso el intervencionismo percutneo con la implantacin de stents aunque la
estenosis no sea significativa tambin previene episodios de
isquemia.
Para verificar la eficacia del tratamiento debe realizarse
un Holter ECG para monitorizacin durante 24 horas.
Fisiopatologa
Estos pacientes con dolor torcico en los que no se observan
lesiones coronarias obstructivas, sin evidencia de vasoespasmo, pueden presentar una menor capacidad para reducir la
resistencia coronaria y aumentar el flujo coronario en respuesta a estmulos como el ejercicio, la adenosina o el dipiridamol. Existe una vasorreactividad anormal del endotelio
que se correlaciona con defectos de perfusin detectados en
pruebas de imagen con PET (tomografa por emisin de positrones) y SPECT (tomografa computadorizada por emisin de fotn nico). A su vez, la disfuncin endotelial con
activacin de clulas endoteliales induce cambios en la pared
arterial con aparicin de disfuncin microvascular, lo que
supone un mayor riesgo para el desarrollo posterior de lesiones obstructivas aterosclerticas.
Pese a la aceptacin general de que la disfuncin endotelial o microvascular est presente en estos pacientes, no queda claro si la isquemia es causa de los sntomas. La evidencia
es clara en algunos pacientes, ante las anormalidades electrocardiogrficas o de perfusin que desarrollan durante el ejercicio que se ve apoyada por el desarrollo de una disfuncin
ventricular que pueden desarrollar estos pacientes. No obstante, en otros pacientes no existe tal evidencia, por lo que su
etiologa parece centrarse en causas no isqumicas del dolor,
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Miocardio aturdido
Precondicionamiento miocrdico
La existencia de episodios de isquemia reversibles previos a
una oclusin coronaria confieren al miocardio una proteccin ante futuros episodios isqumicos, fenmeno conocido
como precondicionamiento agudo. Dado que el IAM a menudo se precede de angina, el precondicionamiento es un
mecanismo endgeno que retrasa la evolucin del dao miocrdico irreversible. Adems del tamao del infarto, este fenmeno proporciona tambin efectos protectores relacionados con otras complicaciones de la isquemia como la
disfuncin contrctil y el desarrollo de arritmias ventriculares. En la fisiopatologa se han implicado mediadores como
la adenosina, la protena quinasa C y los canales de potasio
dependientes de ATP.
Miocardio hibernado
La hibernacin del miocardio se define como la disfuncin
contrctil persistente, parcial o totalmente reversible, condicionada por una reduccin crnica del flujo coronario y, por
tanto, por isquemia prolongada y mantenida. En esta situacin no es previsible la recuperacin espontnea de la disfuncin contrctil como en el miocardio aturdido, ya que la isquemia persiste. Al ser una condicin persistente pero
potencialmente reversible de la contractilidad, el restablecimiento del flujo coronario con el tratamiento de la estenosis
El aturdimiento miocrdico es la disfuncin contrctil transitoria que persiste despus de la reperfusin, a pesar de la
ausencia de dao celular irreversible y en presencia de un
flujo coronario normal o casi normal13. Puede tener lugar
tras una isquemia por aumento de demanda, donde aparece
una disfuncin localizada del miocardio, distal a la estenosis
coronaria, que no se recupera hasta horas despus. Una isquemia prolongada lleva a aturdimiento al restablecer el flujo cuya recuperacin puede tardar al menos una semana en
ausencia de necrosis, y puede ser causa de disfuncin miocrdica reversible, como en un sndrome coronario agudo
(SCA). Por ltimo, las reas de miocardio aturdido pueden
coexistir con zonas de dao miocrdico irreversible, lo que
contribuye a una mejora tiempo-dependiente de la funcin
ventricular tras un IAM.
Viabilidad
El tejido muscular cardiaco no necrtico cuya capacidad
contrctil est disminuida como consecuencia de una situacin de isquemia aguda (aturdimiento) o crnica (hibernacin), y que puede revertirse tras la normalizacin de la perfusin miocrdica se conoce como miocardio viable. No
obstante, el grado de disfuncin ventricular no guarda una
relacin directa con la cantidad de miocardio viable, pues
pueden coexistir zonas de miocardio cicatricial y miocardio
potencialmente recuperable. La identificacin de la viabilidad miocrdica residual en un paciente con una importante
disfuncin sistlica ventricular regional o global es de gran
relevancia clnica para planificar la estrategia teraputica, ya
que la revascularizacin del miocardio disfuncionante pero
viable puede mejorar la funcin ventricular izquierda y por
tanto el pronstico.
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dobutamina se pueden detectar zonas de viabilidad miocrdica que se diferencian del tejido necrtico. El valor predictivo de esta prueba es mayor cuando se obtiene una respuesta bifsica, es decir, mejora inicial con bajas dosis de
dobutamina y empeoramiento con altas dosis. La mejora
inicial de movilidad de las paredes refleja el reclutamiento de
la reserva contrctil que traduce viabilidad, pero a altas dosis
se induce isquemia subendocrdica empeorando de nuevo la
contractilidad14.
Ecocardiografa con contraste
La ecocardiografa con contraste utiliza la infusin intravenosa de microburbujas, que tiene una densidad ultrasnica
distintiva de la sangre o los tejidos. Puede atravesar la microvasculatura, permitiendo la visualizacin de la perfusin
miocrdica. En las zonas con dao irreversible se produce
una alteracin de la microcirculacin con obstruccin capilar
que impide que el trazador se distribuya de forma homognea en esos segmentos. Sin embargo, en el miocardio aturdido el paso de contraste es homogneo, representando un
flujo sanguneo normal15.
Tomografa computadorizada por emisin de fotn nico
La inyeccin intravenosa de un radiotrazador permite la
identificacin de zonas de miocardio viable. Los trazadores
ms utilizados son el talio-201 (201Tl) y los compuestos
marcados con Tecnecio-99m (99m Tc). La captacin miocrdica de 201Tl es dependiente del flujo miocrdico e integridad celular y, por tanto, demuestra viabilidad. La captacin
inicial del marcador refleja el estado de la perfusin; mientras que la redistribucin tarda, 24 horas ms tarde, refleja la
integridad celular, pues la captacin del radiotrazador se realiza de forma activa por un transportador de membrana
Na/K-ATP dependiente, indicando viabilidad celular16. Esta
prueba tiene una alta sensibilidad (83%90%) y un valor
predictivo negativo (VPN) con una baja especificidad
(4351%) y valor predictivo positivo (VPP). En el caso de los
trazadores marcados con 99mTc, 99mTc sestamibi y 99mTc
tetrofosmin, su captacin a travs de la membrana celular se
realiza por medio de difusin pasiva, pero esto depende de
gradientes electroqumicos generados por las membranas
sarcolmicas y mitocondriales; por ello, su distribucin depende del flujo miocrdico y de la integridad de la funcin
mitocondrial, reflejando el grado de viabilidad. Este trazador
presenta mucha menos redistribucin, con una obtencin
inmediata de imgenes y de mayor calidad17. Tiene una sensibilidad del 83%(7887%) y especificidad del 69% (63
74%). Puede incrementarse si al paciente se le administran
nitratos por va oral o sublingual durante la realizacin del
estudio.
Tomografa por emisin de positrones
La PET es un mtodo no invasivo establecido para la valoracin de la perfusin y viabilidad miocrdica, con la ventaja de
que puede valorar perfusin y metabolismo simultneamente18. Se utiliza principalmente un anlogo de la glucosa marcado isotpicamente como 18F-fluorodesoxiglucosa, cuya
captacin por los miocitos en un rea de miocardio disfuncionante indica su actividad metablica y, por tanto, viabilidad.
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Implicaciones clnicas
La deteccin de viabilidad miocrdica es fundamental para la
toma de decisiones en el paciente con CIC con deterioro de
la funcin ventricular. Permite detectar el tejido viable, con
disfuncin contrctil potencialmente reversible, de manera
que su identificacin hace posible seleccionar a los potenciales candidatos a revascularizacin coronaria para restablecer
el flujo coronario. La revascularizacin en estos pacientes ha
demostrado mejorar el pronstico al evitar la progresin del
remodelado ventricular, mejorar la capacidad funcional y la
calidad de vida con la consiguiente disminucin de efectos
adversos como IAM y muerte.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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