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PLANEJAMENTO COMO TECNOLOGIA DE GESTAO: TENDENCIAS E DEBATES DO PLANEJAMENTO EM SAUDE NO BRASIL Campinas, seca de 1994 Nao tem que se confundr proto eom plano. 0 plano caresponde ag momento taenico de uma a ‘idade, quando candies, objtivose mos podem Ser, © so, dctorminados preisamente, w quando fordensmentsreiproo dos meiosefnsceapsiamem {Um conhocimenteruficente do campo afetad, (Corelius Castoriadis,Inagindro Soci) saoDugso Deve se planar em snide? Creo qu sn, ms com certs seagate pargo, 00 filarem pangjaento sempre se tstd ania de silplsn ponsiilidads, mesmo Que no ogo toumumse inngin qe se ata da meets tage qonauer fa dnintnssenigurogfes quo Hangjmento poses ster ine aerry pean do as peteus estaecn dans Be prosssce iplichamate difsencnds cnt sto o cane do plnejaenta como insrumento ndminisratio ou coms fra deitervnglo governmental Smalbar msn cuidadosomostraque sob essa deominasf i stray conhecmenos, propostas eexperintias mate distin tas que sender levee conta seabam por gra imp Feteer an manera detratar a qorsies qo ema sac Por tao, hos qu aereditam que planlamenio en airga a potent desolioaropotimasdaitrvenycs ds homens Rormundo, com base e tas rtitas de coo ae deve str, por ‘hoa, hos que afam gue o planejamento € um inte tient aservipda dominios, qveseprerena ator doe ut poderosos—ou como meeanismo idesligio, como instrumento de ‘elusso ou como contrae polite. Por isco, considera-se, aqui, que ao ge falar em planejamento nao se est diante de uma questao tao simples e nem consensual, ‘mesmo do ponto de vista do proprio abjeto que o constitu. Para um entendimento maisdetalhado dessa questio edeseus possiveis desdobramentos, seria necesadria uma discussio sobre 2 emergéncia da pritica do plancjamento na vida do homem ‘ontemporiineoe uma reflex sobre que isso pode apontar sobre tema da relaedo planejamento sade Como este texto io pretende dar conta amplamente desse debate, masse apresenta como contribuigio para esaa discus por meio do desenvolvimento de algumas idgiae que procuram brie novos horizontes para uma reflex eritica do planejamento fem satide nole se procurara, polo menos, descrever as situagées thas quais as diferentes modaldades de planejamento se tam ‘apresentado para ava do homer sonteraporaneamente, erm {do andlise mais eapeetica do tema do planejamento em satide po Brasil ‘Para iso, busea-se uma tipologieagio das diferentes configu ragées que o planejamento adquire cor tecnologia dn agao, con Siderando-se que ele se tradiz em aaberes e praticas que se propéem aperar sobre diferentes dimensoes da realidade social nna busea de efeitos fina, previamentecoloendos para o proprio pncomonia, desnutrglo, causas de martes maternas ligadas 20 parlo,associades ans que visamos quadrosepidémicose entémicos, rolevantes para uma determinada regio nacional «impactavel tom as tecnologias disponiveis, ‘Planejar, nessa situacdo,é parte de um instrumental de agio overnamental que tem a pretensio de abordar objetivamente a Fealidade, articulando de uma maneira dtima ee recursas dispe- niveis com os problemas presentes. Nesse sentido, o método tor- hase um imperative para equacionar a decisio do considerado sujeito governamental, suas intengbes e capacidades de gerie dieterminados inteumentos em sade, dispantveis na impactacso ide danos, normatizando esta relarao entre instrumenta ¢ dano, transformanda a sua gestao no erne de unsa politiea de sade, com pretensbes extensivas, mas setrializada, uma ver que ambi ‘ona ataear o eonjunte do processo geralor do problema, com as goes de sade. Neste sentido, o CENDES-OPS, anda de bragos dados com as correntes tayloistas¢fayolistas da Teoria Goral da Administra- ‘i, que se coloeam como teenologias para gerir processos de trabalho e para desenhar organizagées-produtoras, que também se pautam pela intensa normatizagao dos procederes gerenciais, za busca de um stimo de relaco entre meios disponiveise fins produtivos. ‘Um exemple dessa situacao fi vivido no Bstado de Sa0 Paulo, ‘le 1968 2 1976, na Seeretaria Bstadual de Sade, que vivencion ‘uma signficativa reforma administrativa, seguindo os principios tia Programagio em Saude o da visao fayolista da organizagao. Nessa reforma procurourse ondenar, seguindo aquelas orient ‘ies, uma dindmica institucional entrada na eapacidade de {ervengo nos danos ligados a0 grupo matemno-infantil ea deter ‘minadas situaqdes endémicas, principalmente com base na res- lidade das areas urbanas, Para iso propos, como principas ins ‘rumentos, 08 projtados teenologicamente pela corrente médico sanitaria do campo da saiide pubes, conforme os principios extratdos da histéria natural da doenca, preconizando interven- ‘ies priritariamente no grupo etario de O-1 ano de dade, com a pucricultura, a imunizagao e a vigilancia do erescimento © do Aesenvolvimento; , no grupo de mulheres gestantes, com o pre 133 natal. Somou a isso suhprogranas de intervengio em patologias fenuémicas consideradas terra de ninguém, como a tubereulose ¢ ‘ahanseniase, respeitando o mesmo universotecnolégico de abor- Gagem, 0 meéier-sanitari, no qual o diagnéstico tratamento rene de um agravy so entenddes emo ea instrument de controle aanitario, De posse dossas estratéyias teononssistencinis eutilizando-se {do instrumental do CENDES-OPS, ordenou um lugar da organ: ‘2a¢a0, por one deveria ecorter oencontrode intrumentos, dans fe regido, e que era o Centro de Satide. Como unidade gestora, Alesse encontro, é20 mesmo tompo submetida efonte de processos dd controle do trabalho em satie, eonforme of instrumentals tasloristas, visando processos de controle de instrumentos — consulta medica visita damieiliar, atendimento de enfermager, entre outros — segundo rendimenta/produtividade. ‘Al disso, ¢loealizado come parte do piso de uma organizagio — pentada sistamicofuncionalmente — conforme as nacbes de fangoes superiores de formulagio e deeisho, intermedisrins de controle, supervisio e avaliseio, ¢ operacionais de exceucto, na ‘quale taylorismo eo fayolism se fazem pertinentes, 'No relato desse caso, que sem duvida dé margem a muitas| ‘outras questies, plo menos flea evidente que parte do contedda ‘da intencionalidade do governo é mareada pelo tipo de método de planejamento adotado, pois veia que a escola dos grapes alvos festa bem delimitada pelos ertarios de prioriagao do CENDES- OPS, e 2 grande tareta que o gestor se coloca 6 construgao de _ogras de gorenciamento edesenos organizacionais, que pert tam obter um étimo de relagio entre instramentos e dos, ‘Ji o conjunta dos instramentos a serem utlizados ndo é dado pelo método; pertencem a uma leitura especca, feitado ponta de vista teenoassistencal, sobre o que ato danos ¢ os instrumentas ‘que podem impactivlos, A leitara médico-sanitaria do que sd os dans e de que teenologias se dispdem para combaté-los nao é ‘eoincidente com a de outras abordagens. Por exemplo, a0 86 dotar outro refereneial Yeenoassisteneial, como a eoncepeo tipi. 2 da corrente verticalsta de atuagio na infinca, ordenar-2ia ‘outro esquems referencal de instrumentos, que nao tomariam 0 Centro de Saide como base de sua intervencto, apesar de pode- rom continuar atuando dentro da mesma nogio de racionali- de da gestio organizacional, dada pelas correntes tayloristas € fayolistas 14 Sendo possivel afirmar que diante de um projeto do tipo do PS, esquematizado na logica do planejamento nor ‘mative, o planejamento como tecnologia de gestao de politieas eneantra-se sempre mareado pela dimensio das teenologias de {esto de organizagdes, dentro de um espoctza de eoeréneia. Nao 6 possivel associar a Programacao em Satie a uma teenologia ‘de gest organizacional de reenrte muito difereneiado do consti tuido pelo taylorismo e ofayolismo. Podle-se pereeber tamivém, que o prota de poltiea acaba tendo tum condicionamento do método, mas obedece a outras linhas de racionalidades, para sua forma final, oque coloca, como problema, entender arelagaoentre ahistorieidade dos aujetios formuladares Ge politicase suas teenologias de intervencao. Ais, tema que se consti em uma das bases esseneiais da reflexae sealizada por Mario Testa, ao buscar uma compreensio Alo processo de articulagio entre metodo proposito de governo, ‘que se expressa no seu coneeito de postulado de coeréneia, que Aaponta para outro patamat a discussao entre sujlto(s) do plane: jamento e aggo governamental O sanitarsta argentino Mario Testa, além de ter sido um dos participantes da equipe que produziu a metodologia do CENDES- OPS, ¢ também uma das principals referéneias para o conjunto das andlises que mostram as fragilidades daqucle método. Dez ‘anos apd a apresentagio do mélodo, em um semindrio interns ‘onal promovido pela Organizagio Pan-Americana de Sade foi fapontado como um dos problemas 6 fato de que o método io contemplava de maneira competente o mode pelo qual se prod- iam as poiticas as sociedades, aondoter uma viedo mais ampla sabre a eonformagso do sistema politico. Para tanto, em 1975, ‘haquele seminsirie apresenta-se como fundamental, para 2 cons. frugio de um método de planejamento em sadide com maior pertinéncia em relagio a realidade, a necesidade de ele incorpo- ara tematica da formulacae de poitcas, o que é aprosentado em tum documento (Formulacién de Politica) baseado na Teoria do Sistema Social de Parsons, e que aponiava a necessidade de ve incorporar, em qualquer pega do plancjamento de politicas de sate, a dindmica do sistema politin, com seus atores, organi- 3s aga e mocaniamos de demands, Mario Testa, mesmo nao en {escande plenamente a versio inal dooeumento, nse pose {e'nesseteminaro,é apontando um shar profendamente er tic sobre propria estrotara epistemolgien do anwar norma. Cream posiiidade dese per realcar wn dingo de umn raldate, do ponto de itn cantare, gem se eoar inca {alin tipo de interes, e dir que aborar goer temn da Sie, sem scsiir que este € umn campo do sot aigaicn procuar dar um conieido neuro e tecnfeante deste campo, 0 {Seman pase de cna perspective ideologicacomprometia cm ino dominant ehogemonico com quae stor anid const {ultno interior das soctedascoptaistay,vincuado so nfors- Se docaptal em geal ede seus goveros,e dos grposdeinteres $e pips dost, com msn, om empresa di ne, ds indstiis de innimos eequipanstes do stor, entre otros. ‘Toma cimpreenséo das dicrentas formas quochoder aguire sonivel dasorganiaages, tanto plano nstiguional quanto dos ‘grupamentosecns con oma conten pars odesenvavimeno aScum saber on ead, que pose permit um atar para ain dana. O per sob as sons caps toni, amiintrativn pli {hay nati procesos ett proprion no amo da sae Com postlade de coeréncia far uma snfose does conjunto de cttican araeumpresder a sitagte doe pete da Amica ‘ating, no que serelere ao papel do planejamento em sae sre "ecradro compris cms 4 mudane, ‘oaprecentcin destaca sso especidade as distintasreal- dee sais, lembrando que em socinlades desecritens como ‘sds paises contra wuropeoe posto torn wma conform. ‘to dttrente don pstulado dos patos a América Latina pols Singles extabildade da organizages poe wma ota ihn dedeterminago ene mete, anganizaine propia de gover ‘o,e'nos quae aque estaba dara ost tain etrurada pais api do plangaments,sendo que ern socededen Inno. fmereannsoplancamento pederis est atuando para a mada com mia pertinenla dada isbilidadeonganizacional dessa Socios dterminngse pelospropstsintenconaiades) ecerpamentas - ‘O esquema que usa para expor a forma particular de postulado de coer em muitos pase atinnsamereanon 9 soit: 136 papel do estado propésito. <——_—— ‘Se governo —————+ Te coro ists Com esse esquema procura demonstrar a importincia do pla- rnejamento engajado na perspectiva da mudanga, em sociedades ‘que aprecentam Isbilidades erganizacionais, como os paises Ia- tino-americanos,fato jf assinalado atras.F,eoloca que ele deve dar atengdo a situagao de que nesse esquema os elementos mais Udeterminados s80 a organizagao eo metodo, mas que estes podem tondicionar os elementos que os determinam para implementar pojetos de madangaa. Entendea determinagaocomoum processo positivo ev condicionamento coma negativo, como © que impoe Timites no outro ‘Alézadiseo, com o postulado, Mario Testa, fornese uma arma conceitnol para analisar propostas nosso campo, juntamente fem sta digeussao do poder, ao dizer que a nog de organizacio lsbrange dois aspectosoinitucional ea de agrupamento de pes- Ssoaa com interesees comuns. ‘Assim, apresenta para a diseussio do tema do planejamento ‘em saride, além da nevesséria compreensio da questi do poder, 0b suas varias formas — politi, tenieo, administrativo —, a Jmportdneia de se entender a conformagio do campo de disputas sciais dado pelos diferentes sujeitos sociis, envolvides naquele setor de préticas Engajar-ee ein um projto de planejamento em satide significa aver pgs explicitas de enfrentamentode algunsinteresses ese aliangar com outros, significa construir estratégias e modos de realigar estes enfrentamentas, significa pensar estratogicamente 137 ‘em uma direso, contra outros pensares estratégicos que apes: tamem astra Sol esse angulo,coloca em foco toda a discussae acumulada pelo CENDES-OPS, proponde rever nao 6 sua proposta de mito Go de plangjamento, advogando que nto hé um método universal {de contemplar o conjunto de interesses do campo da saide, como também que nso ha uma dniea maneira de compreender a pro prin coneepeao sobre o que sade, necessidades eprticas, Eque Aualquer sujito que esteja no processo orgenizacional sempre Yemalgumtipede poder para atiare pole gear wn mao pra Entretanto, cabe aasinalar que com sua compreensiio sobre 0 planejamento, Mario Testa, nos passa a idéia de que este como ‘nétodo tem umna grande ambigio— ade se somar a pris trans formadora, que contaminade pelas fnalidades colocadas pelos propésitos de governos, se tora parte das tecnologias de esto Ao processo historic. ‘Porém, isso n80 invalid as muitas contribuigdes que jé foram apontadas atris sobre a andlise do processo de interveneso no Setar saude, ao contrarinfortalece a reflexio da positividade que pensar ométode como um forte recurso a dar sna poder para os "sujetos interfevirom na realidad, nlem de que nao deve haver tama receita de um método, por este ser sempre produto de uma situagto tedrica, em momentos historicos definidos e portadas! prodiuridos por sujeitas com propésitos dados. ‘Alem dessas questios, vale também apontar que Maria Testa pio tira todas as consequdncias de sua abordagem sabre as or fanizagies, pois muito simplifeadamente supoe que ha estabi- lidade organizacional em paises como a Inglaterra e labilidade ‘os latinosamericanos. Ora, eom 0 préprio Mario ¢ possivel dizer ‘ques organizagoes so campocde disputas de linhas de Forgas que ‘Sempre expressam alguma forma de poder, «que ambieionam sua Insttucionalidade. Assim, ao se enriquecer o Postslado com a= contribuigoes da Analise institucional pode-se anmentar a aa poténcia ome instrumento analisador das stages em savide, © ‘das possbilidades de se pensaro atuar para a mudanga, desamar- randosse de uma visio muito determinada da organizaeaae tirar _proveito mais ample dessa possibilidade para os propries propdsi- tos da reflexo de Mario Testa, ‘Dentro do conjunto desses mareos, no Brasil ¢ que se tem assistido a distintos caminhos para o planejamento em sade, 138 mas que estao de alguma mancira mareados por esas eontribui- ses, Por um lado, ha os que advogam a presedéncia do método dde planejamento sobre 08 sujetas coneretos e, or outro, os que ‘advogam o inverso, a0 ponte de subordinar a diseussao do meétoio ‘uma compreensio mais fmdamental dos syjeitos em eenaeseus rnjetos, até limite de um fazejamento e nie de um planejaumen- {inTomamos aqui como importante a andlise ds varios caminhos perseguidos para entender a quanto eles nos fornecem ferramen- fas ¢ instramentais para pensar teenologias de gestio de polit fas, no eampo da sade, como algo importante para a construgae ‘de wma pratiea reformadora no stor. ‘QUATRO CANISHIOS PARA O PLANEIAMENTO RMSAUDE NO BEAST Demancirasimplificada pode-se dizer que—a partir dodebate suscitad pela questdes apresentadas no processo do CENDES- ‘OPS e elas eriticas que ele vai softendo, tanto em rolacio aos prineipios bisieos que adota para ordenar a sua mecéniea ope- Facional, quanto aos pouens resultados que vai apresentando do pponto de vista de alterar realmente a politica do setor — vio-se tonforiande diferentes eaminhos de compreensto em relagio a0 planejamento em sade, que tendem ou mais polarizadamente para o desenlo tecnoldgice de um CENDES-OPS, quo como ter hologia de gosto de politieas toma o planejamento em sate ea ‘ealidade como preseritiva, on para odesenhe do Pensamento Bs tratégico, que como tecnologia de gestao de politien, toma o pla hiejamento e a realidade como colalas dinamica real do jogo de Interesses dos diferentes atoressoeiaise da formacomo institueio- ‘halmente soo se consolidahistorico-economicamente, nos lifer tes lugares, permitindo a ennstituicao estratégien de metodos de intervengio no setorsasde, ora para conservar, ora para muda 'Nesse procesto, no Brasil, entre essas grandes tendéncias, consolidase quatro caminhos bésicos — a agto programatica fem satide a vigilaneia a saide, o planejamento eomunicativo e a festdo estratigica em saude. Caminhos que tém algo em comum, tima vez que reconhecem um elima de erise na forma atual de brganizar osetor sade ea necessidade de reformar suas praticas, tal de diferente, uma vez que ora estdo vinculados a uma idéia ‘deur método de asao reformadora, ora esto colados as ideias de ‘gue ¢ necessrio forjar uma producao de sujitas reformadores, 139 Caminhos com os quais procura-se, adiante, manter um répido dislogo, entando desereeé-los no que apresentam de essencial ‘marcante;,na medida do possvel, de mode preliminar, interr0- {iclos sobre « natureza da teenologia de gestao que constituer, Nao 36 sob a capa da operatividade do método que propoer, ‘mas, também, a partir de queteorias do social, do campo dasatde dos sujeitos da agao, oganizam seus projetos de planejamento, Permitindo perguntar queconfiguragioo planejamento a sade acabam tendo, em suas macs, 0 planejamento na agdo programatica em soe Bata linha procura repensar as pritieas de planejamento & sorganizagio de servigos do satde, com base na construgio de fonceitas sabre necessidade e pritiens teenolégicas em sade, centrados na eitura do eampo de sade baseada na Veoria do (rabalho. Nesta corrente entende-se que us novessidades de sa de sso eonformadas por um conjunto de determinagies estruti rais, que as ordenam em eonformidade com a constituigao da praticas de sade, come praticas sociais clidarias a onganizagao histerico-soial das sociedades eapitalistas © que expressam na 0a coneretude esta implicagao, ‘Tanto as préticas quanto as necessidades fazem parte de umn universo teenoldgio de eonformacao da sade, no qual em torno ‘das finalidades estruturais determinantes das pratieas sorais, scaba-se modelando 0 modo de se eanstruivem 93 problemas de ‘atidee 93 modelos de intervene Em uma leitura mais espectiea, aponta que em sociedades capitalistas as agdesindividais de satide, soba apna assisten- ia médica — oxpressa no modelo teenoldgieo de again da linia © amedicina de modo geral-—impsem uma linha determinate de ‘onformagio da organizagao dos servigos e das prticas de sade, ‘mplicadas como modo eapitalsta. Identificando que a nomeagie de determinadas caréneias eomo necessidades é mareada quase ‘exlusivamente por esse process tanto na sua dimensio indivi ual quanta na coletiva, ‘Supoe que na sua dimensio mais colotivaé posevelidentificar uma situagie menos amarradora que na individual. E que, de posse de um instrumento que receloque sob esta dimensto —-a foletiva — 0 universo das necossidades, 6 possivel redefinir © processo de estruturacao das pratieas de sai. 140 Este instrumonto — a agio programética — 6 produzido com base em uma estreita alianga com a epidemiologia, como saber tecnoldgico em saide fundamental para a construgso de uma Tinha critica de intervengi, que pode permitir ema releitura do tuniverso das necessidades de satde, en! oposigo ao amarramen toque Ihe ¢ impost pela clinica, e portanto desamarrando-o das linhas de compromissos que Ihe si0 impostas em relagio as priticassocais eapitalistas Planejar, nessa situagao,&construir um novo campo de neces: sidades, coletivamente exprossas pela dindiica de determinagio ‘struturada do processo saude-doenga, objeto de modelos teeno Togieamente ordenados em servigos de sade, que subordinem as gies individuals eealelivas a um projeto progeanatio, 'Nesse eaminho, vase na prea desenltando uma abordagem preseritiva para ocampoda gestio edo planejamento de pliticas. Os sujeitosefetivos dessas poiticas tornam.se os saberes estru: turados, dados, que dispatam entreai seus desdobramentos eomo ‘zenologias de intervencao sobre a realidade social, setovial, do ‘eamapo da side, na eausacaa dos problemas ena prestagio deser vigos. Na sua mao, planejamento ¢ trabalho que cantrola tra Dalhoem said estraturalmentedeterminado, enormativamente abordad, esse ponto de vista, a possbilidade de critica eonstrutda eabarra em uma limitagio eo fato de que o universe da interven- {0 em satideeoloca em jogo um conjunto de questoes mais amplo fio que atearia do trabalho consegue incorporar. Assim, arelagio tentre saberes-e priticas comm necessdadeseintencionalidades dos Sujets em dispute coloea para a tematiea do planejamento mais ddoque se tem conseguido elaborar nesta matri. Deixanda como ‘lesatio a possibilidade de acoplar, a eapacidade critica da teoria Ao trabalho adotada, uma visée mais ampla sobre o homem em ‘agioe aeus métodos de intervencio. ‘Ando ealizagao desea tarefa tem traride como implicagiowuma postura de contronto dessa corrente, para tentar equacionar a frise das pratieas de sadde, entre o modelo centrado na saude pbliea versus o modelo centrado na medicina; o que tem sido profundamente limitado para efetivamente criar mods alterna- {vos mais impactantes no cerne das praticas de smude. Alias, situagdo em parte parecida com a que é vivida pela corrente vineulada a vigilincia & saude, ui A vigiléncia a sede eo planejamento ‘Nessa corrente, procurasedesenharprojetos de maifeasso do atual modelo asistencia da pla de sade, tomando a ‘pidemiologa emo mala mest para a conformagio do campo de newesidats do sie, por melo do desenho de sm verde. deiomapa dine, meroloatizaeenritorialeado, que ini na singulridade de cada proceso de intervengao nm oganiaa- (ode ditrito sanilio,teritri e hgar de encontro do cor Junto de ervgne de sade e dos (mapas de) reco as neces des fins). No muito diferente das consequéncias da visto anterior — da gio programsticn em sade —considera-se quo o campo d ‘ecrsidaiesdesatde est allnhavade pelos aberesteenoloics tstruturadosedefinids na interior de uma dntsin eecel qus loca abordagem clinic como a mancia de medicoentrar © Univers da sade, B, dase pont de visto alse ne lan se melbantes 8 programdtien, orem, 0 dais una importanea Sgnilleativa aon processos de microloaleages de recon para Control-lsepreven'os, prope un métoda de planejamento que Consiga captor teritoriainenie eta singulaidade come prot ‘na de aude, ao mesmo lmpo que postilitaaeonsticajae de gis gest doa service coerentecom estes processospartcy. lares nausea daquelaintervengto sobre osiacesoque format 2 apo da vigitnca sade Para ios, asain oeaforgo de consrusto de um sistema de Jnformasao, epidemiologicamente centrado sobre regions ter ‘trios defaidos com a construgio de um proceso de gest das praticase servigaso distri saniaro, como a allangachave de desamarrar um modelo msde e=trado para um epdemie, Togieamente ardenad Nes costo, em datenhado campos de intervongdes, baeaios em tecologins sanitéras, quo vaam © controle e © desenvolviinente do conjunto do espago urbana, Tembrando visa clissica dos higionistas da século XIN ‘Paradoralmnte, nga mao dos inetromentais do plangiamen- toestrntgicstuacional parnoperar coma constrogio da gestlo dos distritos. Entretanto, isso sed pari da nog de que 0 Alar em aituagto que define ee problemas s40 os sabores chide. tuolgic «higensta, © que coloea ests nha em um certo des onfoto na hura de asosar uma esteatgin de planejamento 12 rusis aberta a constituieio singular dos atores em cena, com os bjetivos duras eestruturados que assume. Na prdtiea, acaba cedendo a unt ago normativa sobre a dina nica de organizagdo e gestio do processo de trabalho em sade, ssnpondo a possiblidade de impactar a ondem de emaacao da satde eda doenca, gerando novos perfis do morbimortalidade, a0 tua sobre os (mepas de) rises. Como a anterior, a dintmica mais ampla do cuidado a satide — gob 0 amplo especteo de aprocentaedo dos problemas de sate como softimento e des protogio da vida, gorando demandas povenciais e reais por agbes| ‘esate, ou algo correlato, sb a forma da busea da intervencio fontra as eausas do sofrimentoldoenga, e « procura de protecéo ‘contra a desqualificagdo da vida, ¢ emprobrecia, entendendo 0 ‘universo do sofrimento como eubordinado, e proito-conseqin- tla, da presenga e exposigdo de riseos isso anula ouniverso mais amplo¢ especifcidade dos ujeitos reais, que disputam interesses e projetos no campo da sauide, Subordinando a um esquema simples de determinagies, estr: turalmente representadas,o eampleso jogo de necessidades ein- tervengses teenologicas na area ta snide. Mesmo fazendo urna leitura pobre das teenologias que a medicina propiciow, pars intervir no Ambito do sofrimento individual, Sab capa do novo, tem sido depositrio do velho sanitarismo que ce reeusou e recuen tima viedo e abordagem do eampo da Satde mais integralizada, sem que iss rignifique a morte de um ‘univerao de feonologias e necessidades, que os homens tim eons- titwido no seu eaminkiar, no 86 nn emaneipacdo em relaedo a ‘natureza, mas também na defesa da vida individual e coletiva. Paradoxalmente, gera um projeto que no da combate frontal com o modelo médico-hegembnico configurado na sua formatagio neoliberal, repetinde um eonfronto sade paca verswe medi- fina, © propondo um modelo de intervengao que deixa para os ‘médicoe neolibersisa palavra sobre praticascle sade e sofrimen- tofdoenga, Mas, polo uso de parte dos instrumentais do planejamento estratéigic situacional, pode ser um fator deinstigamentode suas Dréprias Iimitagies, se estiver sendo trabalhado por maos de festores governamentais eletivamente comprometidos coma par ticipagi e a democracia no émbite das pliteas storia. Quos- ‘io central para a corrente do planejamento eatratégieo comuni cativo, que tem poueaelaboracao sobre a especificidade das prat- uaa cas de snide e suas racionalidades, mas tem bastante olaboragie Sobre o planejamento estratégico situacional ea gesta de polit 0 planejamento estratégion comunicative [Beta corrente tem como principal esforco tentar explorar ao rximo 0 potencial do Plancjamento Bstratégico Situacional (PES), para torné-lo uma poderosa ferramenta para as transfor ragies do sentido da politica de sade no Brasil, apontando a possiblidade de cle permitir a construgio da viabilidade de Panos de Acio aderentes aos prineipios da Reforma Sanitari, possibilitand maior acumulaeso de poder no interior dos distin= tos atores socisisvineulados ao movimento daquela Reforms, oa medida que possiilitao desenvolvimento de wma eapacidade de governar desses atares, tornando-os mais efetivos na disputa ‘ontra 0 modelo médicohegeminico ¢ sen modo de geri a politi= fa de satide no Brasil, com base nos reforenciais privatistas © nealiberais Entretanto, faz uma eritca ao PES matusiano, quanto a sua perspectva deintervengao estar muito eontrada no ealeuloestra- tégico, no qual um ator tem que ohare outro em disputa como um {nimigo de guerra, dentro da Idgica do eu ganho se outro perder. ‘Advogando, que a PES te poteneializa se for contaminade pela Iglea da Aga Comunicativa, que permitiria tratar da relagdo dos sujetos em acto do ponto de vista do desenvolvimento de estra tégins do tipo eu ganho e voeé também gana, Turnando 0 PES, dlesse modo, em instrumento a favar da eonsteugio do consenso fentre pares, tanto no ambito governamental quanto na acao ‘nganizacional. Procura, assim, explorar ao maxioo a possibil. lade de a racionalidade comunieativa comandar a instrumental fe aestratéuiea, que atravessim permanentemente os procederes ‘to planejamento estrategico, ‘Apesar desta pretensio positiva e que enriquece bastante as propastas origina do PES, deve-se fear atento a0 peso que se Alevedar ao proprio métedo em sie, cam isso, do mesino modo que Matus, transforms-lo no préprio sujeite do processo da Reforma Sanitaria FE, dessejeito,jogarpor gua acontribuicio da perspoc- {iva anterior, que permite apontar modos desuperar oslimites da ‘Teorin da Produgao Social de Mate, Assim, para tirar o mximo Ade proveito do que reflete sabre o planejamento estas linha de aa racionalidades, everia ser mais amplamente eantaminado pelas possibilidades de diseussao abertas pola Teoria da Agao Social ffaquele autor, eso interrogar sobre’ a precedéncia dos sujcitos sabre os métodos. Questao primordialmente ordenada pelo pen samento de Mario Testa « tomada como eixa pelos que pensam esto estratégica como eaminho para efetivar a reforma das Drétieas de anide A gestao estratigica €0 planejamento em savide Aqui, toma-socomo vital partr-seda constatagio de que ocam- po da saude cata imerso em uma miltipla dindmica institucional, tanto no plano da relaeao Estado e sociedad, mais propriamen te definida no interior das pobiticas socias, quanto no da configo- racao de organizagoes prestadoras de servigos de saude;e, mais finda, que no campo do processo de traballo om said se est diante de um feixe de intencionalidades que vao desde as ealoea- das pelos determinantes eeonémicos e paiticns-Weologiens, até os sareadas polas organizagoes corporativase pelos distinto tipos dleustarios ‘Toma como base, também, que neste eampo das inatituigoes, Jonge dese defrontar com situlagbes muito bem definidas, do ponto de vista da disputa de interesses ¢ da eonformagio de linhas de forgas, se esta diante de um intenso procesco de disputa por sentidas diferentes para a conformagio de um dado puder inst- {uido, no eampo da sate, no qual os pripriossujitos eoletivos se forjam na ago. 'Nesse sentido, toma come matéria-prima do processo de plane- Jamento a dndmiea institucional do setor que, conforme forgas © Interesses, desenha mods de gerenciamentos de projetos para 0 ‘campo da sade, Assim, qualquer pretensio de constrair projets rnesse campo tem que partir de uma compreensio sabre quem Alisputa © qué, coma disputa, para que disputa e contra (ea favor tle) quem se colaca. E ineorporar a compreensao do dindimicn procesco de constituigéa dos sujeitns eoletivos, camo possiveis reprodutores de racionalidades dadas e coma produtores de no- ‘vas racionalidades, tanto na dimensio da subjetividede como seografia da razao, quanto na da cartografia do deseje, no proprio processo ce gestae das relacies institucionais. 'S6 na revelagio desta matha de Hinks de forgas, & que v6 sentido na discussao sobre planejamento, gestdo de servicas © 145 construgio de madelos teenoassistenciais de politieas de sade ‘Considera que 0 recorte epidemilégi nao tem tide a plena abrangéneia paradar contada questio satdeldoenga enecessida- desde sande, Hs, neeessariamente, uma dinamiea que €imposta para o conjunto do setor saiide dada pela forma como o usuario individual wou coletiv) representa suas caréncias e sofrimentos came problemas de sade, eque contamina oaeu moro deir cata ide acbes edo consumo de teenologias que Ihes possam dar prote {40 eou resolugio, Esperando que, ao consumir algo no campo da $atde, ele enha como efeito real uma diminuigao de seu iseo de adoocer, de sofrerelou de morrer. Bspera cura, protego, autono- ‘mia. Io impoe um conjuntodeoitras linhas deintencionalidades ppara o campo tecnoligicn das pratiens de sade, que nao tem sido bem contempladas pelas praticas cinieas e epidemoloyieas, que se tam modelado por uma abordagem da relacao do usuario, com ‘a pratiens, pela via do constimo dos proditosteenologiens, © que pouicose tam pautado pela necessria articulacao destes eam uma ddimensao da tecnologia eomio processo, Pato fundamental para fas préticas que atuam, também, sobre a dimensao subjetiva do ‘ampo das intencionalidades que atravessam a relagio usuério trabalho em sande. ‘A isso soma-se um conjunto de outros interesses, a que 0 setor 6 permesivel, representados pelos diferentes vores em een nas Instituigoes de sauide, que portam distintas projets teenoasis- tenciais para eampo, como por exemplo, os medicos neoliberas, as forgas ligadas a0 movimento sanitario, as corporagies profs Sionais do setor, a industrias de insumos, os governos, 0 proceso ‘scondmico, entre outros ‘Bxatamtente por compreender esta complexidade do campo da satde, a gestao.stzateyiea, vem procurando abrir um novo leque fem relagao & discussio da inefiedeia das abordagens mais Dreseritivas do campo do planejamento e da gesto em satde, Para iso, tenta define que o mundo dos interesses do campo da satide & — além de organicamente constituide pelos sujeitos ‘oneretos interessados no setor, com suas estrategias de saberes ‘ acoes para conformar suas intervengbes no campo da snide — inseparavel do procosso de construeio das subjetividades, como lerritorios exstenciais, para os quais se consituem os sentidos © (os signifieadas da propria {uta em defeas da vida, ¢ também do proprio contetde ético-pratico desta nogdo. Admitindo quese pode validarelegitimar avida desdealgoque 146 ‘em valor por ser umabjeto de trees, quanto por ser exclusiva tevalor de uso, do ponto de vista dointeresse individual ecolelivo Assim, toma como seu problema consteuirna vida institucional a validacio ¢ legitimacto de procedimentos eficazes que tratem individual e coletivamente, com determinados formatos tecno- Togiooe da clinica eda sadde publica, ura modosolidarioque vida pode adquirie como om bers ‘Pode-se pensar, dessa forms, um desenho da abordagem medi ‘cae da sate publiea que seja profundamente cdimplice & vida ‘como valor universal de uso, dos individuos e da sociedade, fandado em uma étiea radical da vida eda demoeracia, Conseguir eolocar no centro do planejamento em satide essa digpata, € conseguir um processo de gestio do trabalho © da politica, que sein contemporaneo & propria constituigaa de sub Jtividades. De processos de aco que produzam a validagio & Tegitimagso de determinados dosennos de intervencto, sitaacio rnalmente constitnides. B iso implica que o planejamento soja instrumental que possibilite a publieizaeao da gestao de pol: teas, rocura desenharestratégiasde ntervengaode mosificagio da politica de sade, tendo em vista & contemporancidade da consti tisao dos atoros transformadores e das arenas institucionais, pelas quais eorrem a diregao do campo da savde. Procura no Aesenho do procescode gestao da politica, uma articulagao com 0 Drocesco de constituicao das arens deciedrias, das formulagies e poiticas edos métodos de agao. O que mostra, come fundamen: tal, ter que desenvolver uma compreensio sabre a necessidade de sate que se esta disputandoe sua natureza pablie, ‘A gestio estratégiea, assim, considera que o uso das metadolo tins constituidas no campo da tecnologia de gestio server coma ‘pgsestecnolégicas para os sujeitosinstitucionais lanarem m0, ‘somo ajuda para as suas agbes em busca da eonstragao de detor. ‘minado poder instituido, que seja permanentemente instituinte segundo tuma dinimica de gestio, baseada na poblicizagio das organizacies e da propria formatagdo da construeao de politicas nointerier da elacio entreo Bstado ea sociedad, Nese process tem buseado apoio no Planejamento Bstrategico Situscional, no Pensamento Bstrategico na Anilise institucional Em sintose, ¢ possivel, apéa easas reflexdes, dizer que ax diferentes configuragdes que o planejamento adquire, enquanto parte das intervengies dos homens no mindo socal, incorpors Alistintas dimensGes da racionalidade e, assim, modos diferencia ‘los de compor wma eapacidade de imprimir procederes eficazns a realidade, "Em situagies de gestdo de organizagSes, come lugar da produ 0, predomins a logiea que artcula a relagao entre meios e fins, fomando os fins dados como perseguiveis instrumentalmente na bbusea de maior otimizagao dos recursos para aobtencio de produ tos. Nessa situaedo o planejamenta torna-se parte do eonjunta de instrumentos que possbilitam procodereseficazes naquela buses Ada otimizacdo: mas, mesmo assim, nao ¢ umn instrumental neUtro, pois se const come procedimento adequada a dadas fine ena outros. 'Nos casos em que a gosto da politica se torna © campo do planejamento, este ¢ intensamente eontarminado pelo conjunto las raciooalidades que se impéem no eampo que determina & fexistdncia dos sujeitos socias, a eonstrugao de suas intencio- nalidades politcas eo processo de disputa que marca o deseaho aquelas politicas ‘Nessa situagioa dimensioinstrumental de planejamentocede lugar a lgica da poitiea eda ennformaeao historia dos processos insitucionais, O proceseoinstituinte far uso dos proceseos instr ‘mentais para a acto, mas de modo nitidamente subordinado a0 procesco que defines disputantes, suas finalidades e seus modos Ae disputarem. ‘Desse modo, todos os métodos que procuram impor 208 ins ‘ituintes, ambivionando ser em sitim instituinte, aabam cong sando-se como processos prescrtivos!normatixadores para uma realidad, que na sua historia e no sew fuxo vital, que 0s negam do ponto de vista da eonstrugdo de procures efieazes para se