CDIGO DE LA GUA

ESE HOSPITAL SANTA

NOMBRE DE LA GUA:
MARGARITA
COPACABANA

F 509
SINDROME FEBRIL

APROBADO POR:

REUNIN MEDICA

VERSIN:

02

FECHA DE LA LTIMA
REVISIN:

JULIO DE 2009

SINDROME FEBRIL

1- DEFINICION
Se define como fiebre a una temperatura mayor o igual a 38 rectal y
de 37.8 en la cavidad oral. En nios temperaturas rectales de 38
puede deberse a excesos de abrigo.
La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los
vertebrados, como parte de la reaccin de fase aguda de la respuesta
inmune. Implica una compleja coordinacin de fenmenos
autonmicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril
puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y
otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta
inflamatoria.
Sus
manifestaciones
son
estereotipadas
e
independientes de la causa. La manifestacin cardinal de la fiebre es
la elevacin de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius
por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevacin, parece ser un
aumento en el punto de regulacin del termostato de la temperatura
corporal, ubicado en el rea preptica del hipotlamo. Los
mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una
temperatura ms elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el

organismo para mantener la temperatura en condiciones normales

cuando es expuesto a un ambiente fro.

2- ETIOLOGIA
En el sndrome febril agudo las causas ms frecuentes son las
infecciosas; en el crnico las infecciones tambin son las primeras
causas seguidas por neoplasias, enfermedades del colgeno y
enfermedades granulo matosas. Dentro de los agentes infecciosos
estn las causadas por virus productores de fiebre hemorrgica como:
la fiebre amarilla y el dengue. La mayora de los nios evaluados en
urgencias por fiebre, son menores de tres aos y tiene una duracin
de enfermedad menor de dos das no tienen signos de localizacin y la
gran mayora de casos corresponden a sndromes virales benignos, y
a fiebres con signos de localizacin, siendo los ms frecuentes: otitis
media, faringoamigdalitis, rinosinusitis, neumona, infeccin de tejidos
blandos, gastroenteritis. La infeccin urinaria es una de las causas
ms frecuentes de fiebre sin foco en nios menores de tres aos,
siendo siempre necesario pensar en esta posibilidad.

3- SINTOMATOLOGIA
En la elaboracin de la historia clnica debe quedar registrado la fiebre
como motivo de consulta central , cuando fue que el paciente comenz
a sentirse enfermo, sntomas que acompaaron a la fiebre , evolucin,
tratamiento recibidos y su estado actual. Evaluar sntomas y signos
que sugieran enfermedad grave.
Frecuencia cardiaca: Su aumento de 10 a 20 l/p/m por cada grado de
aumento en temperatura sugiere sepsis.

Pobre perfusin asociado a hipotensin y disminucin de pulsos

sugiere choque sptico.
Frecuencia respiratoria: se incrementa 4-6 por minuto por cada grado
de aumento de temperatura, aumentos mayores sugieren neumona.
Brote: la presencia de rash, especialmente petequias o purpura, obliga
a descartar meningococcemia.
Cefalea y fiebre pensar en VIHFiebre e Ictericia debe hacernos pensar en hepatitis aguda,colangitis o
coledocolitiasis.
Fiebre y otalgia descartar otitis o mastoiditis.
Fiebre y rinorrea es frecuente en infecciones por virus respiratorios, si
persiste por mas de 2 semanas y se asocia a dolor facial y rinorrea
purulenta sospechar sinusitis.
Fiebre y odinofagia en nios menores es viral, si se no hay tos ni
rinorrea descartar causa bacteriana.
Fiebre y disnea se asocia a infecciones respiratorias bajas como la
neumona.
Fiebre y dolor precordial sospechar pericarditis o TEP.
Fiebre y dolor abdominal son variadas las causas: apendicitis, abceso
heptico, colecistitis, trombosis mesentrica, peritonitis primaria, etcFiebre y organomegalia se relaciona con infecciones como la malaria y
la leishmania.
Fiebre y sntomas urinarios considerar ITU, pielonefritis, cistitis,
uretritis gonococcica y prostatitis.
Fiebre y flujo vaginal asociado a dolor plvico y dispareunia sospechar
EIP.

Fiebre con mialgias y artralgias son manifestaciones de virus y en

ocasiones enfermedades reumticas.
Fiebre
y
adenomegalias
en
sindromes
mononucleosis infecciosa, tuberculosis, sfilis etc.

linfoproliferativos,

Fiebre asociado a edema y eritema localizados pensar en celulitis y

erisipela.
Fiebre y brote cutneo, representa un desafio diagnostico pues la
aproximacin al paciente se debe descartar si: 1- el paciente requiere
soporte cardiorespiratorio, 2- si requiere aislamiento respiratorio o de
contacto, 3- si las lecciones sugieren meningoccemia o inicio urgente
de antibiticos (choque sptico, choque toxico estafilococcico o
estreptococcico, o facitis necrosantes), 4- se trata de una enfermedad
extica adquirida en un viaje o por liberacin intencional de un agente
de bioterrorismo (viruela, ntrax, fiebres hemorrgicas virales como el
ebola etc.
La mayora de los nios que consulta por fiebre en urgencias son
menores de 3 aos y tiene una duracin de enfermedad de menos de
dos dias, un 20 por ciento no tienen signos de localizacin y la gran
mayora de casos corresponden a sndromes virales benignos, evaluar
la presencia de signos menngeos, fontanelas, presencia de rash,
petequia o purpura y todos los nios con inestabilidad
cardiosirculatoria, taquipnea, alteraciones del sensorio, requiere del
soporte ABC.

4- DIAGNOSTICO
El diagnostico se debe definir si se trata de un episodio agudo de
fiebre menor de 14 das o crnico que se tratara de una fiebre de
origen desconocido. Los niveles ya fueron descritos en la definicin.

5- EXAMENES
Los casos de fiebre en los que se identifica el foco no requieren
exmenes o solo los especificos pero en aquellos eventos donde no
hay un foco aparente se ordenaran los exmenes que la anamnesis y
la historia clnica asi lo determinen.
Para nuestro nivel de atencin los exmenes que apoyan el
diagnostico son: el hemograma y sedimentacin, citoquimico de orina,
multistix y urocultivos.
En nios la evaluacin se orienta por grupos de edad:
a- Edad de 0 a 90 das: alta probabilidad de bacteremia, ITU,
meningitis bacteriana, todos se deben hospitalizar para estudio,
en nuestro caso debe ser remitidos.
b- Edad de 91 das a 3 aos: si estos lactantes se aprecian con
apariencia toxica (escala de observacin de yale: actividad
disminuida, rehsa a jugar, no reconocimiento de los padres falta
de contacto visual, palidez, cianosis, moteado en piel, frialdad
distal) deben ser hospitalizados si el puntaje es mayor a 16. Para
los nios sin apariencia toxica se evalan as: temperatura
mayor a 39, tomar citoquimico de orina y urocultivo para los
nios menores de 24 meses, o que la cintilla de orina sea
positivo para nitritos o estearasa leucocitaria, igualmente se pide
hemograma. Rx de trax si hay fiebre y taquipnea con
leucocitosis mayores a 20000/mm3
c- Edad mayor a 3 aos: en estos hay menor probabilidad de
bacteremia y sepsis asociada, la mayora de los casos de fiebre
sin localizacin son virales y autolimitados, solo si los nios
presentan presentan fiebre alta (40C) por ms de 72 horas con
otros signos deben ser evaluados, el hemograma es un examen
de tamizacin, otros exmenes segn historia y examen fsico.
6- TRATAMIENTO

El manejo de la fiebre mientras se define su etiologa es sintomtico.

Ese manejo debe incluir aplicacin de medios fsicos y el uso de
antipirticos. Se debe evitar el empleo de antibiticos de amplio
espectro sin haber tomado las muestras de laboratorio pues esta
prctica contribuyen a enmascarar signos y sntomas importantes,
modificar resultados de laboratorio en algunos casos a complicar el
cuadro inicial con sobre infeccin bacteriana o micotica oportunista
como suceden en las enfermedades virales. El nico caso en el que
est indicado el uso de antibiticos empricos es en las urgencias
infectologicas y que el antibitico cubra ms del 90% de los patgenos
probables. En los nios se recomienda tratar la fiebre si la temperatura
es mayor a 39 o si hay historia de convulsin febril. Y tener en cuenta
lo siguiente:
a- Menor o igual a 28 das mientras se remite u hospitaliza
ampicilina 50mg/Kg/dosis cada 8 horas en menor de 7 das y
cada 6 horas en mayor de siete das mas gentamicina
5mg/kg/da, si se sospecha meningitis cambiar gentamicina por
ceftriaxona.
b- De 29 a 90 das luego de la toma de exmenes, ceftiraxona 50
100mg/kg/da IV, agregando vancomicina 15mg/kg/da cada 6
horas si se sospecha meningitis.
c- Nios de 91 a 3 aos ceftriaxona 50mg/kg/da, como alternativa
esta la amoxicilina 85 100mg/kg/da.
d- Nio mayor de 3 aos como su inmunidad es ms competente el
manejo se har de acuerdo al cuadro clnico y a los exmenes.

En el tratamiento sintomtico se utiliza:

ACETAMINOFEN: indicado en pacientes anticoagulados o que
presenten trastornos gstricos. Dosis: de 10 a 15mg/kg/dosis.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetaminofen y usar con

precaucin en insuficiencia heptica o renal. Efectos adversos:
erupcin cutnea, hepatotoxicidad, trastornos renales y depresin
medular. Precauciones: en insuficiencia renal o heptica disminuir
dosis, no asociarlo a consumo de alcohol. No tomarlo ms de tres
dias para fiebre ni ms de 10 para dolor.
DIPIRONA: indicada en fiebre alta y dolor moderado severo. Dosis:
en nios entre los tres y los once meses se indica IM a dosis de
10mg/kg/dosis, en adultos de 20 a 40 mg/kg /dosis se utiliza tanto
oral como parenteral (IM-IV), la administracin parenteral tiene
mayor riesgo de reacciones anafilcticas. Contraindicaciones:
hipersensibilidad a la dipirona o a las pirazolonas o a las
pirazolidinas como asma por analgsicos, nios menores de tres
meses o menores de cinco kg, los nios de 3 a 11 meses no aplicar
intravenoso igual que a pacientes hipotensos, no usar en los
primeros tres meses de embarazo. Reacciones adversos: la ms
comn es la anafilaxia aun en pacientes que hayan recibido dosis
anteriores si ningn problema, otras reacciones pueden ser
sntomas cutneos o de mucosas (prurito, ardor, enrojecimiento,
hinchazn), disnea, hipotensin, rara vez leucopenia y en raros
casos agranulocitosis o trombocitopenia. Advertencia: los pacientes
que experimentan anafilaxia a la dipirona estn en riesgo de
reacciones similares a otros analgsicos, suspender la dipirona si
se presentan signos de agranulocitosis (inflamacin de mucosas
oral, rectal y genital, ardor en garganta, aumento de la
sedimentacin, leve aumento de los ganglios linfticos.
ACIDO ACETIL SALICILICO: Indicado como analgsico, antipirtico
y anteagregante plaquetario, actualmente no se recomienda en
nios. En adultos la dosis es 500mg/ dosis cada seis horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos, evitarlo en
pacientes con insuficiencia renal o enfermedad acido-peptica o con
diatesis hemorrgica. Contraindicaciones: Menores de 12 aos con

varicela o gripe por el riesgo de presentar el sndrome de Reye,

consumir alcohol, embarazo y lactancia.
IBUPROFENO: Indicado como analgsico, antinflamatorio y
antipirtico. Dosis de 5 -10 mg/kg/dosis cada 8 horas, la dosis en
adultos 400 mg/4-6 horas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al
ibuprofeno, evitarlo en enfermedad renal o deshidratacin,
broncoespasmo al ASA u otros AINES. Reacciones adversas:
Anafilaxia, edema, hipotensin, palpitaciones, nauseas, enfermedad
acido-peptica. Advertencia usar con precaucin en asma,
broncoespasmo, desordenes de la coagulacin insuficiencia renal.
7- METAS DEL TRATAMIENTO
La fiebre se considera un sntoma, y el ejercicio del clnico consiste
en descubrir la causa, la mayora de las veces secundaria a procesos
infecciosos, pero hay que recordar que otros cuadros tambin lo
producen. Adems de la causa se debe disminuir la fiebre con
antipirticos, retirando la ropa de abrigo, mantener un ambiente fresco
y proporcionar una hidratacin adecuada.
8- PRONOSTICO
La fiebre en general tiene un pronstico bueno y depende solo de la
causa de base, la gran mayora de casos corresponden a sndromes
virales benignos y un porcentaje importante tiene signos localizados
con diagnostico definido. La complicaciones ms serias son la sepsis,
y las fiebres hemorrgicas.
9- CRITERIOS DE EGRESO
Luego del juicio clnico para encontrar la etiologa se ordena el
tratamiento definitivo donde no corra riesgo el paciente.
Se da de alta al paciente cuando se tenga el diagnostico claro se haya
disminuido la fiebre y el paciente no rena criterios de remisin.

Cuando no se tiene diagnostico y el paciente no este grave enfermo,

se pueden ordenar exmenes y definir conducta con resultado.

10- CRITERIOS DE REMISION

Si la impresin diagnostica no la podemos descartar por que no se
tiene el recurso.
Si el paciente tiene algn estado de inmunodeficiencia (VIH, consumo
de altas dosis de esteroides, es neutropenico febril).
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta.
Sndrome febril de larga duracin sin foco evidente.
Presencia de crisis convulsiva.
Paciente con taquipnea, hipotensin y/o signos de hipoperfusion.

11. COMPONENTE EMOCIONAL

Brindar informacin clara y oportuna tanto al paciente como a su
familia explicando la patologa y el pronstico. Resolver las dudas con
lenguaje claro y comprensible, brindar apoyo multidisciplinario integral
segn el recurso disponible.

12. COMPONENTE NUTRICIONAL

Las necesidades nutricionales son muy variables y dependen del
proceso patolgico de base, el estado nutricional previo y la edad del
paciente, se debe aumentar la ingesta de lquidos, dieta fraccionada,
bao frecuente y ambiente fresco.
13. BIBLIOGRAFIA

Urgente saber de urgencias 2007-2008, pg. 27-35

Manual de urgencias de pediatra 2006, pag. 337-343
Fiebre Doctor Antonio Carlos Jaramillo.