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Agressividade e Transgresso

em crianas
Um olhar sobre comportamentos externalizantes
e violncias na infncia

Renata Pires Pesce


Simone Gonalves de Assis
Joviana Quintes Avanci

ndice

Apresentao

Captulo 1 Agressividade e transgresso na infncia

Captulo 2 Tornando-se uma criana difcil

21

Captulo 3 Violncias, agressividade e transgresso

31

Captulo 4 - Comorbidades: um problema a ser investigado

39

Captulo 5 - Refletindo sobre as possibilidades de intervenes

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Referncias

53

PESQUISADORES
Simone G. Assis (coordenao)
Joviana Quintes Avanci
Renata Pires Pesce
Raquel de Vasconcelos Carvalhaes de Oliveira
Liana Furtado Ximenes
Gabriela Franco Dias Lira
Vivian Arajo da Costa
Thiago de Oliveira Pires
Fabiana Braga Silva
Letcia Gasto Franco
Rosemary Emerich Pereira de Souza
Nayala Buarque
Renata Mendona Ferreira
Queiti Batista Moreira Oliveira

CONSULTORIA TCNICO-CIENTFICA
Anna Tereza Soares de Moura
Kathie Njaine
Lucia Abelha
APOIO TCNICO
Marcelo da Cunha Pereira
Marcelo Silva da Motta
Luciene Patrcia Cmara
APOIO DOCUMENTAO E
NORMATIZAO DA BIBLIOGRAFIA
Ftima Cristina Lopes dos Santos.

Este texto fruto de uma pesquisa financiada pelo Programa Estratgico de Apoio Pesquisa
em Sade (PAPES IV), da Fundao Oswaldo Cruz. A pesquisa cujos dados so apresentados
neste livro contou com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de
Janeiro (FAPERJ). continuidade de um trabalho sobre problemas de comportamento
desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli
com recursos iniciais do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/
CNPq. Contou ainda com bolsistas do Programa PIBIC (CNPq/Fiocruz) e do Programa de
Tcnicos/Tecnologistas (Fiocruz/Faperj).
Capa, projeto grfico e editorao: Carlota Rios; Ilustraes: Marcelo Tibrcio; Reviso: Mara
Lcia Pires Pesce.
Ficha catalogrfica
55.4
P473

Pesce, Renata Pires


Agressividade e transgresso em crianas: um olhar sobre comportamentos
externalizantes e violncias na infncia / Renata Pires Pesce; Simone Gonalves de
Assis; Joviana Quintes Avanci. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/CNPq,
2008.
56p.
ISBN:
1. Agressividade. 2. Transgresso. 3. Comportamentos externalizantes. 4.Infncia.
I. Assis, Simone Gonalves de. II. Avanci, Joviana Quintes. III. Fundao Oswaldo
Cruz. IV. Ttulo.

AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Educao de So Gonalo-RJ
s mes, pais e outros responsveis que contriburam com seus depoimentos origem do livro.
Aos profissionais que participaram do grupo de recepo no Instituto Fernandes Figueira IFF/
FIOCRUZ.
Psiquiatra doutora Lcia Abelha, que gentilmente leu o texto trazendo contribuies e
compartilhando sua experincia.
pediatra Anna Tereza, tambm pela troca de experinciencia e contribuio na leitura final
do texto.
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Apresentao

Cada vez mais ouvimos histrias ou assistimos a noticirios que


contam sobre crianas que desrespeitam normas sociais e que agridem
familiares, professores ou colegas. H tambm histrias de crianas
que praticam transgresses e que ingressam no mundo do crime,
especialmente em localidades onde h trfico de drogas.
A criana agressiva ou rebelde quase sempre vista pela famlia
ou pela escola como um incmodo, um problema difcil de resolver.
Existe uma tendncia por parte da sociedade em rejeitar esses jovens
cidados, esquecendo-se que grande parte das vezes eles so muito
mais vtimas do que rus. A infncia de diversas crianas permeada
por vrias formas de maus-tratos que podem desencadear ou
favorecer comportamentos desse tipo.
Este livro fala especialmente sobre transtorno de conduta e
transtorno desafiador opositivo em crianas, termos utilizados pela
DSM-IV Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais
(2002), englobando agressividade e comportamento transgressor ou
de quebrar regras, respectivamente. O objetivo oferecer aos
profissionais que lidam com crianas uma ferramenta que ilumine na
compreenso acerca de tais comportamentos e das situaes violentas
comumente encontradas, especialmente nas instituies de sade,
nas escolas e nas comunidades onde vivem essas crianas.
O material foi criado a partir de um trabalho realizado com 500
crianas entre 6 e 13 anos de idade matriculadas na primeira srie do
ensino fundamental da rede de ensino pblica do municpio de So
Gonalo-RJ, no ano de 2005.
Conhecemos estas crianas a partir de aplicao de questionrios
e/ou conversas com a prpria criana, seus responsveis e professores.
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Nas crianas, aplicamos testes psicolgicos e pedimos que falassem


um pouco de si e de sua famlia atravs do desenho da famlia. Para os
pais, fizemos algumas perguntas sobre a criana: sobre seu
comportamento e sua subjetividade, se vivenciaram violncias ou
outras situaes adversas. Gravamos e transcrevemos vrios relatos
das histrias de vida dessas crianas e de suas famlias, que
apresentaremos ao longo do livro. Aos educadores indagamos sobre
o comportamento da criana em sala de aula e na escola.
Portanto, todo o contedo deste livro est baseado nesse rico
material e fundamentado na teoria atualizada sobre a temtica aqui
abordada.
Pretendemos, ao final desse texto, trazer uma contribuio mais
direta para os campos da sade, da educao e da assistncia social,
sugerindo reflexes e propostas para que estes espaos possam ser
ambientes com potencial de minimizar as chances de irrupo e
reproduo da violncia que vem assolando os dias atuais,
contribuindo para reduzir as conseqncias que traz para a sade
mental das crianas.
Acreditamos que, ao aumentar a conscincia social sobre o
assunto, estaremos dando passos concretos no apenas para melhorar
o atendimento oferecido s crianas, mas principalmente para avanar
no sentido da preveno destes transtornos em nosso meio,
contribuindo para melhorar a sade mental das crianas brasileiras.
Este o nosso ideal.

C APTULO 1

Agressividade e transgresso
na infncia
Toda semana, todo dia vai bilhete no caderno dele pra mim, por
mau comportamento, que Hiago fez, que Hiago aconteceu...
Ontem mesmo eu falei: Tiago, eu j no aguento mais...
Sinceramente, tem horas que d vontade de tirar ele do colgio;
que eu tenho mil e um problemas, eu tenho que pensar pra cinco
[referindo-se aos cinco filhos], no s por ele.
Me de Tiago, 8 anos, criana com sintomas de comportamento
agressivo e transgressor

crescente a preocupao de pais e professores em relao a


comportamentos agressivos e transgressores apresentados por
crianas na primeira e segunda infncia, pois se trata de uma alterao
de conduta que habitualmente apresenta evoluo constante e
demonstra resistncia s tentativas de controle da famlia e da escola.
No difcil perceber a grande dificuldade de todos ns, atores
envolvidos no atendimento crianas, para lidar com esse
comportamento infantil rebelde que nos to familiar e to estranho
ao mesmo tempo. De forma geral, o entendimento desses atos como
carregados somente de destrutividade tem levado a medidas de
conteno ou represso. Compreendida dessa forma, a expresso
da agressividade indica m educao ou doena e sua eliminao deve
ocorrer por correo ou ajuste. nesse sentido que se do as ameaas,
as expulses de sala de aula acompanhadas muitas vezes da exposio
desse aluno perante a turma, ou mesmo a solicitao que o
responsvel leve a criana ao mdico ou ao psiclogo. Essas crianas
quase sempre so rotuladas como crianas-problema difceis ou
doentes, estigmas que de to repetidos, tornam-se difceis de serem
desvinculados pela criana, sob o risco de no se sentirem mais elas
mesmas. (Andrade, 2007)
Ao falar dessas crianas difceis estamos identificando problemas
na esfera da sade mental. Na rea de sade, educao e assistncia
social estamos mais acostumados a identificar problemas mentais e
atuar sobre eles do que a investir na promoo da sade mental das
crianas, o que deveria ser nossa principal meta.
Sade mental
Estado de bem estar no qual o indivduo realiza suas
habilidades, lida com os estresses da vida, trabalha produtiva
e frutiferamente e capaz de dar sua contribuio para a
comunidade (WHO, 2005)

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Dentre os problemas de sade mental em crianas e adolescentes


abordamos neste livro a agressividade e o comportamento
transgressor ou de quebrar regras, includos no DSM-IV Manual
diagnstico e estatstico de transtornos mentais (2002) na seo de
transtornos do comportamento disruptivo, que engloba transtorno
de conduta, transtorno desafiador opositivo e transtornos da ateno,
problemas comumente diagnosticados pela primeira vez na infncia
ou adolescncia.
Transtorno de conduta e transtorno desafiador opositivo trazem
muitos problemas ao desenvolvimento infanto-juvenil, pois interferem
no cumprimento de tarefas evolutivas (como por exemplo as
requeridas pela escola), tm alta prevalncia, prognstico pobre (so
fatores de risco para inadaptao psicossocial na adolescncia e vida
adulta), alm de poderem ser transmitidos entre geraes.

Transtorno de conduta
Engloba atos agressivos a pessoas e animais alm de destruio
a propriedades, defraudao ou furtos e srias violaes de
regras sociais. Para ser categorizado como tal, as condutas
necessitam ter padro repetitivo. Diversos autores indicam
que os transtornos de conduta com incio na infncia so mais
srios, com altos nveis de agresso, e tendem a persistir na
adolescncia e vida adulta (DSM IV, 2002).

Para definir transtornos de conduta, a DSM IV considera o padro


repetitivo e persistente de comportamento no qual so violados os
direitos individuais dos outros ou as normas ou regras sociais
importantes prprias da idade, manifestado pela presena de trs ou
mais dos seguintes critrios nos ltimos 12 meses, com presena de
pelo menos um deles nos ltimos 6 meses:
Agresso a pessoas e animais: provocaes, ameaas e
intimidaes freqentes; lutas corporais freqentes; utilizao
de arma capaz de infligir graves leses corporais (por exemplo,

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basto, tijolo, garrafa quebrada, faca, revlver); crueldade fsica


para com pessoas; crueldade fsica para com animais; roubo em
confronto com a vtima (por exemplo, bater carteira, arrancar
bolsa, extorso, assalto mo armada); coao para que algum
tivesse atividade sexual consigo.
Destruio de patrimnio: envolvimento deliberado na
provocao de incndio com a inteno de causar srios danos;
destruir deliberadamente o patrimnio alheio (diferente de
provocao de incndio).
Defraudao ou furto: arrombar residncia, prdio ou
automvel alheios; mentiras freqentes para obter bens ou favores
ou para esquivar-se de obrigaes legais (isto , ludibria pessoas);
roubo de objetos de valor sem confronto com a vtima (por
exemplo, furto em lojas, mas sem arrombar e invadir; falsificao).
Srias violaes de regras: freqente permanncia na rua
noite, contrariando proibies por parte dos pais, iniciando antes
dos 13 anos de idade; fugir de casa noite pelo menos duas vezes,
enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem
retornar por um extenso perodo); gazetas freqentes, iniciando
antes dos 13 anos de idade.
Para efetuar o diagnstico, a perturbao do comportamento
necessita causar comprometimento clinicamente significativo do
funcionamento social ou acadmico. Em alguns casos difcil ter
clareza sobre o grau de comprometimento do funcionamento. Nesse
caso, til ouvir mais pessoas prximas criana e levar em conta a
opinio de um profissional qualificado.
Campbell (1995) efetuou um estudo longitudinal demonstrando
que crianas com problemas de conduta na idade de 3 a 4 anos tm
50% de chance de continuar a t-los na adolescncia. Caspi et al.
(1996), tambm atravs de estudo longitudinal, constataram
evidncias de dificuldades comportamentais e emocionais na idade
de 3 anos refletindo-se em psicopatologia na idade adulta.

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O grau de continuidade dessa forma de comportamento ao longo


da vida mostra-se consistente. Greenberg, Speltz & DeKlyen (apud
Bee 1996) encontraram correlao entre a agresso na infncia e na
idade adulta de 0,60 a 0,70 (muito alta para dados desta natureza).
Este dado foi replicado em estudos na Inglaterra e nos Estados Unidos
(Farrington apud Bee, 1996).
Ainda de acordo com a DSM-IV (2002), a prevalncia de
transtornos de conduta tem crescido nas ltimas dcadas,
especialmente em reas urbanas, oscilando de menos de 1% a mais
de 10%. As taxas so mais elevadas no sexo masculino.

Transtorno desafiador opositivo


Caracteriza-se por comportamento negativista, desafiador e
hostil para com figuras de autoridade.

uma sndrome que, ao se apresentar na infncia, torna-se


importante preditor do comportamento transgressor em jovens.
O transtorno mais prevalente em homens do que em mulheres
antes da puberdade, mas as taxas so provavelmente iguais aps a
puberdade, oscilando entre 2% e 16% (DSM IV, 2002).
Em geral esse transtorno se manifesta antes dos 8 anos de idade
e habitualmente no depois do incio da adolescncia. mais
prevalente em homens do que em mulheres antes da puberdade, mas
as taxas so provavelmente iguais aps a puberdade. Os sintomas
so em geral similares em ambos os gneros, a exceo do fato de
que os homens podem apresentar mais comportamentos de confronto
e sintomas mais persistentes.
Para se efetuar o diagnstico do transtorno desafiador opositivo
preciso haver durao mnima de 6 meses (durante os quais quatro
ou mais das seguintes caractersticas estiveram presentes) e
comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social
ou acadmico.
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Freqentemente perde a calma.


Freqentemente discute com adultos.
Com freqncia desacata ou se recusa ativamente a obedecer a
solicitaes ou regras dos adultos.
Freqentemente adota um comportamento deliberadamente
incomodativo.
Freqentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau
comportamento.
Mostra-se freqentemente suscetvel ou se irrita com facilidade.
Freqentemente enraivecido e ressentido.
Freqentemente rancoroso ou vingativo.
A agressividade comumente precedida pelo transtorno
desafiador opositivo e pode evoluir para diferentes transtornos como
o da personalidade anti-social (cabvel para maiores de 18 anos), o
transtorno de humor, de ansiedade, somatoformes e aqueles
relacionados ao abuso de substncias qumicas (DSM IV, 2002).
Para Lier e cols (2003), a diferena principal entre o transtorno
da conduta e o transtorno desafiador opositivo que o primeiro
caracterizado como um comportamento anti-social e de violao de
normas, enquanto o segundo trata-se de recorrentes atos de
desobedecer, desafiar e hostilizar principalmente adultos. Earls e
Mezzacappa (2002) consideram que os dois transtornos compartilham
atributos de negatividade e conflituosidade, sendo que o transtorno
desafiador opositivo estaria menos na moda em relao ao primeiro.
Bee (1996) aponta que h indicaes de que o pr-escolar que j
apresenta comportamento desafiador e opositivo, assim como a
agressividade, tenha slidas inclinaes prprias para este
comportamento. Contudo, a possibilidade dessa propenso se
transformar num problema de comportamento persistente depender
da seqncia de eventos vivida. Vrios aspectos podem facilitar o
desencadeamento desse transtorno (Fitchner, 1997):
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(1) falhas no estabelecimento de vnculos afetivos, amorosos e


seguros com pais e substitutos;
(2) privao afetiva nos anos iniciais da infncia;
(3) incapacidade dos pais em impor limites ou estabelecimento
da disciplina severamente;
(4) imitao/aprendizagem e comportamentos agressivos e
transgressores do meio;
(5) falha na capacidade de simbolizao do indivduo, que incapaz
de pensar em termos de causas e conseqncias e no utiliza
satisfatoriamente a verbalizao para a expresso de sentimentos e
pensamentos;
(6) componentes auto-destrutivos na criana podem ser vistos
como um teste da capacidade do meio de se preocupar, cuidar e dar
limites a ela.
Muitos esforos existem no sentido de comprovar que o
transtorno de conduta e de oposio freqentemente se desenvolvem
em contextos sociais e familiares marcados por conflitos e
adversidades. Os sintomas desses problemas comportamentais seriam
precipitados e sustentados por situaes de vida difceis e por frgeis
relacionamentos interpessoais. Isso no significa que as diferenas
pessoais no sejam importantes nesse processo! A mistura de atributos
individuais com os fatores provenientes do meio mais prximo
criana, acrescido do contexto macro-social onde vive aumenta ou
reduz a possibilidade de surgimento de problemas de comportamento
agressivos ou desafiadores.

Comportamentos externalizantes
Toma como base as duas sintomatologias descritas pela DSM
IV (transtorno da conduta e opositivo desafiador), pelo fato
de envolverem conflitos com outras pessoas e com suas
expectativas sobre a criana. So comportamentos
expressos pela criana diretamente no ambiente.

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Os comportamentos externalizantes contrapem-se aos


comportamentos internalizantes, caracterizados por
retraimento, depresso, ansiedade, fobias e queixas
somticas, sintomas mais interiorizados pela criana ou
adolescente.

O termo foi cunhado por Achenbach (1991), que elaborou um


instrumento mundialmente conhecido para rastrear problemas de
comportamentos em crianas e jovens, base dos dados apresentados
neste livro. Este autor distingue os comportamentos externalizantes
em dois tipos: comportamento agressivo e de quebrar regras, por
serem vocbulos familiares para os profissionais da rea. Esses termos
no representam diagnsticos psiquitricos formais e no so
equivalentes aos termos cunhados pela DSM IV.
Neste livro, vamos intercambiar alguns termos:
transtorno de conduta e transtorno desafiador opositivo (tal como
definido na DSM IV, 2002);
comportamentos externalizantes (comportamento agressivo e
de quebrar regras, como assumido por Achenbach);
agressividade e transgresso, mais utilizados pelo senso comum.
Optamos por simplificar a forma de apresentao desses termos,
pois priorizarmos mais o conjunto de sinais e sintomas que compem
quadros clnicos similares compatveis com agresso e transgresso
das crianas voltadas para o meio em que convivem. Nossa
preocupao menos capacitar as pessoas a darem diagnsticos
precisos do problema (os profissionais da rea da sade mental so
os detentores principais dessa responsabilidade) e mais aumentar a
sensibilidade dos profissionais aos comportamentos agressivos e
transgressores, propiciando a troca de conhecimentos e um melhor
apoio s crianas e suas famlias.
O inventrio para rastrear problemas de comportamento criado
por Achenbach e Rescorla (2001), foi um dos instrumentos utilizados
em nossa pesquisa na rede de ensino pblica de So Gonalo RJ.
Chama-se Child Behavior Checklist, mas nos referimos ele por CBCL.
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Atravs da CBCL pudemos saber que 11% das crianas estudantes


de So Gonalo foram avaliadas pelas mes/pais como tendo
comportamentos externalizantes em nvel clnico. Tm
comportamentos externalizantes em nvel limtrofe 4% das crianas.
Comparando esses dados com a viso dos professores dessas crianas,
que responderam verso da CBCL para educadores (Teach Report
Form- TRF), identificamos dados muito prximos (10,2% em nvel
clnico e 3% em nvel limtrofe) apontando para a seriedade dos
sintomas apresentados pelas crianas. Vamos apresentar os resultados
obtidos com a aplicao da CBCL ao longo de todo o livro.
A dimenso dos comportamentos externalizantes
Segundo os pais, 15% das crianas escolares de So Gonalo
apresentam comportamentos externalizantes em nivel
clnico/limtrofe.
Segundo os professores dessas mesmas crianas, 13,2%
apresentam esses comportamentos em nivel clnico/
limtrofe.

Para clarear a diferena entre os sintomas de quebrar regras e de


agressividade, vamos, a seguir, apresentar separadamente os
resultados que encontramos.

Comportamento de quebrar regras


A prevalncia de comportamento de quebrar regras avaliada
pela CBCL est apresentada no grfico 1.
Como se pode notar, 5,8% das crianas foram classificadas como
apresentando comportamento de quebrar regras em nvel clnico
e 4,4% em nvel limtrofe. Os dados apresentados nos grficos
mostram os resultados expandidos para a populao de crianas
escolares do municpio de So Gonalo, ou seja, consideramos que a
amostra de alunos investigados nessa pesquisa, representa o universo
de todas as crianas entre 6 e 13 anos matriculadas na rede de ensino
pblica municipal.
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Grfico 1: Prevalncia de comportamento de quebrar regras.


CBCL (N=6.392)
5,8%
4,4%
89,8%

Normal

Limtrofe

Clnica

O grfico 2 mostra a freqncia de cada um dos sintomas de


quebrar regras informados pelos responsveis das crianas, atravs
da CBCL. Destacamos alguns comportamentos mais freqentes entre
todas as crianas investigadas em nossa pesquisa: mentir ou enganar
os outros, presente em quase metade das crianas; desrespeitar regras
(35,7%); hbito de conviver com crianas mais velhas, mencionado
para 35,5% das crianas; e xingar, comum em 32,3% das crianas.
Cabe ressaltar que 9,2% das crianas j puseram fogo em coisas, 6,2%
j fugiram de casa e 2,5% roubam em casa, comportamentos de risco
j presentes em idade to precoce.

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Grfico 2: Freqncia dos sintomas de quebrar regras em crianas.


CBCL (N=6.392)
Estraga ou destri coisas pblicas (vandalismo)

0,8%

Usa drogas ou bebidas alcolicas

0,8%
8,6%

Mata aula (cabula aula, gazea)


Fuma cigarro, masca fumo ou cheira rap (tabaco) 0,0%
Pensa demais em sexo

3,3%
32,3%

Xinga ou fala palavres


Rouba fora de casa
Rouba em casa
Tem problemas sexuais

1,3%
2,5%
1,0%

Pe fogo nas coisas

9,2%

Foge de casa

6,7%

Prefere conviver com crianas (ou adolescentes)


mais velhas

35,5%

Mente ou engana os outros


Anda em ms companhias

49,7%
1,5%

Desrespeita regras

35,7%

Falta de arrependimento, no se sente culpado


aps ter se comportado mal
Toma bebida alcolica sem a permisso dos pais

14,6%
0,8%

Comportamento agressivo
No grfico 3 constatamos que 4,2% das crianas evidenciam
comportamento agressivo em nvel clnico e 5,4% na sua forma
limtrofe. Para um pequeno grupo de 49 crianas vimos que a avaliao
dos pais sobre o comportamento agressivo muito parecida com a
avaliao clnica feita por psiquiatras (sem que soubessem o
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diagnstico da CBCL). Isso indica a importncia de se conhecer e


atuar sobre crianas com esses comportamentos mesmo em idade
precoce.
Grfico 3: Prevalncia de comportamento de agressividade.

CBCL (N=6.392)
4,2%
5,4%

90,4%
Normal

Limtrofe

Clnica

Analisando separadamente os sintomas de agressividade, vemos


que muitos comportamentos so bastante freqentes nos escolares
estudados, especialmente: ficar emburrado facilmente (68,9%), exigir
que preste ateno na criana (66,2%), argumentar muito para no
fazer o que lhe pedido (65,2%), ser desobediente em casa (63,7%),
ser muito barulhento (57,8%), gozar dos outros (56,2%), ser
desconfiado (49,1%), gritar muito (43,2%), ser mal-humorado e irritarse facilmente (42,6%). Como se pode perceber, so crianas difceis
de serem educadas e, muitas vezes, com dificuldades para estabelecer
relacionamentos.

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Grfico 4: Freqncia dos sintomas de agressividade em crianas.


CBCL (N=6.392)
barulhento demais
Ameaa as pessoas

57,8%
4,8%

esquentado, tem acessos de raiva

52,6%

Gosta de "gozar da cara" dos outros

56,2%

desconfiado (a)

49,1%

Fica emburrado facilmente


Tem mudanas repentinas de humor ou de
sentimentos
mal humorado, irrita-se com facilidade

68,9%
31,9%
42,6%

Grita muito
Ataca fisicamente as pessoas

43,2%
9,0%

Entra em muitas brigas

22,1%

desobediente na escola

29,7%

desobediente em casa

63,7%

Destri as coisas de sua famlia ou de outras pessoas

12,7%

Destri as prprias coisas

32,6%

Exige que prestem ateno nele


cruel, maltrata as pessoas
Argumenta muito (apresenta argumentos para no
fazer o que se espera que se faa)

66,2%
3,3%
65,2%

Finalizando a apresentao dos diferentes sintomas de


agressividade e transgresso apresentados pelas crianas de So
Gonalo, vamos nos deter um pouco sobre alguns fatores que podem
desencadear o desenvolvimento desses transtornos em crianas.

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C APTULO 2

Tornando-se uma criana difcil

Apesar da heterogeneidade clnica das manifestaes de


comportamento agressivo e transgressor que apresentamos no
captulo 1, a literatura aponta alguns fatores familiares, ambientais e
da prpria personalidade da criana como freqentes fatores
desencadeadores desses transtornos.
A criana com comportamentos agressivos e transgressores deve
ser entendida dentro de um sistema biolgico e psicolgico inseridos
nos variados meios: social, cultural, poltico e econmico. Segundo
esta perspectiva ecolgica, tal comportamento depende de alguns
elementos que constituem a criana e seu contexto: gnero,
temperamento, competncia cognitiva, idade, famlia, vizinhana,
sociedade e cultura. O temperamento, no nvel individual, exerce
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uma importante influncia no desenvolvimento infantil, uma vez que


influencia em como a criana pensa e sente os acontecimentos a sua
volta (Bronfrenbrenner, 1979; Garbarino, 1999).
Pesquisas recentes reconhecem e confirmam que a sade mental
de crianas e adolescentes determinada por uma conjuno de
fatores tanto intrnsecos ao indivduo quanto aqueles proporcionados
pelo ambiente social no qual esto inseridos (Rutter e Graham, 1996).

Atributos individuais
Cada criana tem a sua forma de estar no mundo. Algumas so
mais sensveis, outras menos, algumas so mais tmidas, outras mais
extrovertidas, algumas so mais ativas, outras mais calmas. O
temperamento de cada criana moldado por componentes genticos
e pelo meio em que vive; tambm influencia a maneira como a criana
encara o mundo a sua volta, e conseqentemente a sua forma de
pensar, sentir e agir. Embora seja um atributo inato, muito
precocemente influenciado pelas experincias sociais.
Comportamento anti-social em adultos costuma ser predito pela
presena de atributos individuais surgidos na infncia, tais como:
temperamento difcil e sem controle, anormalidades neurolgicas,
atraso no desenvolvimento motor, habilidade intelectual, dificuldades
na leitura, hiperatividade e pobres escores em testes
neuropsicolgicos de memria (Liabo e Richardson, 2007).
Existe crescente evidncia cientfica de que h influncia gentica
possibilitando a ocorrncia de personalidade anti-social na vida adulta.
Os estudos que investigam as influncias genticas nos transtornos
de conduta em crianas confirmam essa herana e sugerem que a
vulnerabilidade para este transtorno desencadeada por riscos
ambientais e mediada por fatores como baixa habilidade de lidar com
dificuldades (Liabo e Richardson, 2007; AACAP, 1997).

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Fatores familiares
Alguns autores afirmam que a forma como os pais educam seus
filhos e as formas de comunicao na famlia so responsveis por
30-40% da variao dos problemas de agressividade e transgresso
na infncia, destacando-se o grau de envolvimento parental, as formas
de resoluo de conflitos e a disciplina punitiva e inconsistente
(Patterson et al. 1989; Barlow, 1999).
A famlia tem como funo primordial o apoio e acolhimento de
seus membros. Nenhuma perfeita, sem problemas e conflitos
ocasionais. No entanto, para que esta oferea criana um ambiente
saudvel, preciso que seja capaz de encontrar alternativas positivas
para soluo dos problemas. Embora as dificuldades sejam inerentes
ao crescimento e desenvolvimento do indivduo, o apoio da famlia
fundamental para que a criana consiga amenizar ou mesmo lidar de
forma favorvel com os efeitos potencialmente destrutivos das
adversidades. Alguns aspectos parecem contribuir para o
desenvolvimento dessa capacidade: formas flexveis de organizao
e dilogo nos relacionamentos interpessoais, modelos educativos que
impulsionem a criana para uma vida saudvel e superviso sobre o
comportamento da criana nos seus diversos contextos de
relacionamentos.
Em uma pesquisa para avaliar a capacidade de superao das
adversidades em adolescentes escolares no municpio de So Gonalo
RJ, a interao familiar foi um dos aspectos mais importantes para a
construo do sentimento de afeto por si prprio (Assis et al. 2005).
Uma vez que a auto-estima um atributo chave para a construo
dessa capacidade, deduz-se que o afeto entre os familiares tambm
se associa positivamente habilidade de superao dos problemas
cotidianos.
A separao dos pais pode constituir-se em um problema para
criana, no entanto, quando ela mantm um bom relacionamento
com estes pais, e quando os prprios pais mantm a cordialidade,
este problema pode ser superado. O mito da famlia saudvel como
25

sendo aquela formada por pai, me e filhos morando juntos uma


configurao que vem sofrendo transformaes sociais, dando espao
para novos arranjos familiares plenamente capazes de promover bemestar entre seus membros. Nesse sentido, conflito marital entre os
pais mostrou-se preditor de agressividade e transgresso em crianas,
atuando de forma mais influente do que a ausncia de um dos pais
(Liabo e Richardson, 2007).
A relevncia dos problemas na relao familiar ficou fortemente
expressa nas falas dos responsveis das crianas de So Gonalo com
indcios de problemas de agressividade e transgresso.
O pai dele no esquenta com ele no. Eu acho at que ele
gostaria de um carinho maior do pai. Ele tem vergonha do pai,
ele no conversa com o pai e se o pai vai falar com ele, ele
abaixa a cabea. Ele no consegue olhar para o pai. Eu acho
que ele esperava mais do pai, eu acho.
Av de Andr, 10 anos, criana com sintomas de comportamento
agressivo e transgressor

De acordo com o Inqurito de Sade Mental Infantil de Ontario/


Canad (Offord el al., 1987), trs fatores de risco familiares so
significantes para o desenvolvimento da desordem de conduta em
crianas: disfunes familiares, problemas de sade mental dos pais,
e baixa renda familiar. Rutter (1998) destaca outros fatores familiares
como importantes para o desenvolvimento dessas desordens: baixo
status scio-econmico da famlia, criminalidade do pai, problema
mental da me, discrdia entre os pais e ausncia de cuidados
institucionais para a criana e famlia.
Pobreza e baixo nvel scio-econmico da famlia costumam estar
associados com transtorno de conduta em crianas e adolescentes,
embora no se saiba muito bem como esses efeitos so mediados. A
influncia sobre a capacidade dos pais de educar os filhos mostrouse mais fragilizada em contextos de pobreza (Rutter, 1999)

26

Fatores escolares
Depois da famlia, a escola tem o papel de socializao, promoo
da cidadania, formao de atitudes e opinies, podendo ser um espao
tanto de construo positiva da criana ou jovem, quanto um espao
de reproduo de dificuldades vivenciadas na famlia e na comunidade.
A escola, por ser um espao de convvio dirio, um ambiente
onde a ocorrncia de conflitos interpessoais constante e
comportamentos so inmeras vezes repetidos, podendo ser
compreendidos e manejados de modo a contribuir para a sade mental
dos que ali esto se formando.
No a escola em si mesma que funciona como um fator de
risco para agressividade e transgresso; so alguns fatores do ambiente
escolar que podem facilitar o futuro desenvolvimento de
comportamentos externalizantes. Nesse sentido, a qualidade da
ateno oferecida pela escola pode ser conectada ao desenvolvimento
de crianas agressivas e transgressoras.
Uma escola protetora aquela que cuida do seu corpo docente
e discente. Como demonstram alguns estudos, o desempenho
acadmico e o desenvolvimento pessoal do aluno crescem quando a
escola capaz de ensinar valores e criar um ambiente de respeito
que propicia a confiana no apenas para aprender, mas tambm para
tornar-se maduro e autoconfiante (Nunes e Abramovay, 2003;
Sposito, 2002).
Logo depois que ele terminou as aulas com essa professora
da poca ele foi melhorando porque a professora... o
problema estava na professora que gritava muito com ele, ele
reclamava, ele no suporta que grite com ele. At eu mesma,
se levantar a voz com ele, j fica irritado. Ento eu estou
sempre lembrando disso e falando com ele normalmente sem
gritar. A depois ele recuperou, ele teve outra professora no
novo ano. Ele melhorou, comeou a ler bem depois que veio
para c, ele se adaptou bem com os professores daqui.

27

Eu acho que isso influi muito tambm, o ambiente que a


criana est deixa a criana nervosa.
Em casa eu vou assim, vou tentando manter a calma com ele
tambm.
Me de Vitor, 10 anos, criana com sintomas de comportamento
agressivo e problemas de ateno.

Fatores protetores
Muitos de ns conhecemos crianas com vidas muito difceis, em
que so testadas constantemente sobre sua capacidade de enfrentar
as adversidades. Muitas demonstram potencial de superao s
adversidades. Chamamos isso de resilincia (Rutter, 1988).
Resilincia
Encontrar uma forma construtiva para reorganizar a vida
aps um problema.
Habilidade de se acomodar e reequilibrar constantemente
frente s adversidades

Algumas crianas, diante das dificuldades, tornam-se de tal forma


vulnerveis que passam a colecionar insucessos, podendo vir a
apresentar comportamentos agressivos e transgressores (Rutter, 1988).
.
Vulnerabilidade
Maior probabilidade de um resultado negativo na presena
de adversidades.

certo que quanto mais proteo a criana receber ao longo de


sua vida, menores as chances de surgirem conseqncias negativas
em suas vidas.
28

Alguns fatores individuais, ou seja, intrnsecos ao sujeito,


aumentam a capacidade de proteo da criana: auto-estima uma
delas; ser capaz de aprender com erros e saber solicitar ajuda quando
precisa so outros atributos fundamentais.
A famlia, a escola e a comunidade so instituies com potencial
de proteger crianas e adolescentes. A comunidade que protege
aquela que propicia fatores como: incluso econmica, social e
cultural, particularmente das crianas, jovens e pais de famlia,
valorizao de atitudes e comportamentos no criminosos, no
violentos e no discriminatrios, desenvolvimento urbano e social,
grupos e rede de superviso e apoio para crianas e adolescentes,
limitao e controle do acesso a drogas, lcool e armas de fogo
(Sherman et al, 1997).
A histria de Lara ilustra como fatores individuais, familiares
e sociais se associam propiciando o surgimento e desenvolvimento
de comportamentos externalizantes em fases precoces da vida.
Doenas, adoo, pobreza, estigmas, relacionamento familiar baseado
em agresso fsica como forma de resoluo de conflitos, sentimento
de rejeio so apenas algumas das circunstncias que permeiam a
vida de Lara, uma menina de 9 anos.
A Histria de Lara
Peguei Lara com um ms e quinze dias. A me no podia mais
criar... Ela era bem doentinha do ouvido, tinha otite crnica e
perdeu um pouco da audio, acho que 35% da audio. Fez
agora o tratamento. Operou e est se recuperando.
De cinco anos pra c faz xixi na cala, no sei se por
problema psicolgico, alguma coisa parecida.
Foram cinco anos de audincia. A partir do quinto ano dela de
vida, foi a ltima vez, e a ela passou. Ela assistiu tudo. Eu acho
que da por diante ela comeou [referindo-se ao problema de
comportamento].
Foi assim... a gente colocou uma caneta na mo dela e ela ficou
escrevendo, pra se distrair. Mas, sabe, criana presta ateno

29

em tudo, no ? Ento a gente pensava que ela no ouvia. No


estava prestando ateno, mas estava. Porque hoje ela diz
tudinho pra mim o que ela ouviu. E ela no aceitou. (...)
Hoje em dia ela faz tudo o que no tem que fazer. Esse negcio
de ela mexer nas coisas que no pode. Isso que me preocupa
muito. (...)
Ela briga muito o irmo de dezoito anos. Ela briga muito. Ela
quer mandar. Ela no tem modos. Ele quer corrigir: senta com
modos! Ela vai l, chuta ele. Ela bem briguenta, por ser
mandona. Ela muito mandona. (...)
Mente, muito, muito, muito! s vezes inventa coisa. Uma vez
ela inventou que a professora falou que era ela tem o cabelo
bem grande que era pra cortar o cabelo. (...)
O irmo fala: se voc botar a mo aqui, eu vou quebrar a tua
mo! E ela meio abusadinha, sabe? Eu falo Bruno, no fala
isso! Me, eu tenho que ameaar ela, porque se no ela vai
mexer nas minhas coisas.
Se eu falar pra ela - vai l e pega a bolsa. Eu j mando ela
apanhar a bolsa pra eu tirar o dinheiro. Ento, ela vai apanhar a
bolsa e vai apanhar o dinheiro tambm. Nesse meio tempo, ela
j tirou alguma coisa pra ela comprar doce, ela est sempre,
sempre vem com doce (...)
No ano passado todo dia tinha briga. Me, olha... fulana quer
me bater, fulana quer isso, fulana quer aquilo... Eu falei assim:
U?! Voc no o macho-homem aqui dentro de casa? No
quer bater no seu irmo com dezoito anos? A menina da sua
idade... eu que vou ter que ir l brigar com a menina, falar
com a menina? Voc diz pra ela assim: olha... eu nem me
importo com o que voc est falando. Dentro da sala de aula
lugar de estudar... e no pra discutir com colega. Pede a
professora se voc pode mudar de lugar. Senta ou mais l atrs
ou mais na frente... e no fica do lado dela. Na hora do recreio,
se ela chegar perto de voc, voc fala pra professora que ela
est implicando com voc. (...)
A professora chamava ela de alienada, porque ela no tinha
operado o ouvido ainda. Eu sempre falo para os professores

30

todo comeo do ano, do problema dela, da audio. Todas as


professoras sabem. E ela sabia.
Lara muito alta. Eu dizia: pe ela na frente que ela vai te
ouvir bem. Se ela ouve bem, ela vai aprender bem. Mas ela
colocava ela l atrs, porque ela mais alta do que as outras
amigas... ela no ouvia... Toda reunio eu passava vergonha. Ela
[professora] dizia assim Olha, Dara parece uma alienada. A
gente fala com ela e ela est no mundo da lua. E falava pra ela
tambm, que dizia pras amigas. Ela chegava em casa chateada.
Me, a tia falou pra mim e pras amigas que no podem sentar
do meu lado. Me colocou l no fundo da sala porque se no
vo pegar minha doena, que eu sou alienada.
A, foi ficando pior. Foi ficando pior. A partir daquele momento
ela no fazia o dever, ela no copiava o dever. No fazia nada na
escola. Todos os dias ela s fazia o caberio. A, quando foi em
outubro, eu no trouxe mais pra escola. Por qu? Eu j sabia
que ela ia repetir o ano, com certeza. E mesmo que a
professora passasse, eu ia pedir pra no deixar, porque ela
sabia nada, nada. E a professora todo dia, s criticando.
Acabando... j no tem uma estima boa! Acabando com a
menina...(...) Eu acho que ela se acha jogada fora. Por ser
adotiva, eu acho. Porque desde pequenininha, ela sempre
perguntou... A partir do quinto ano, sempre perguntava se a
gente amava. Houve uma desavena comigo e a me biolgica.
Uma vizinha perguntou pra ela [me biolgica] do sentimento
dela com a menina. Ela disse que no tinha sentimento
nenhum. Ento, ela ouve. Ela entende super bem, no ? (...)
Eu acho que uma maneira dela de reagir vida dela [falando
sobre o comportamento de Lara]. uma vida meio complicada,
no ? Geralmente, as pessoas no sabem que so adotivas... a
fica sabendo depois de trinta anos... vinte anos, dezenove
anos... Fica maluco. Abandona os pais adotivos. Ou mata os pais
adotivos. E ela, sabendo desde pequenininha, no sabe nem
como agir, no ? Sei l... ... meio complicado.
Me de Lara, 9 anos, criana com sintomas de comportamento
agressivo, transgressor, problemas de ateno e problemas sociais

31

32

C APTULO 3

Violncias, agressividade e
transgresso na infncia

Crianas agressivas e transgressoras so vistas com restries


pelas famlias, escolas e na localidade em que vivem. Um estudo
brasileiro realizado em escolas da Baixada Fluminense RJ, no
perodo de julho de 2002 a novembro de 2005 por equipe
multidisciplinar inserida no Programa Sade na Escola verificou que a
principal queixa escolar foi quanto ao comportamento agressivo dos
estudantes, correspondendo a 24% dos 273 casos atendidos (Andrade,
2002). Neste estudo, esses alunos so identificados por bater nos
outros, desafiar qualquer pessoa que tente ocupar o lugar de
autoridade, agir com o fim de chocar os outros, falta de respeito,
33

falta de limites, rebeldia, alterao de comportamento e


nervosismo.
interessante destacar que a maioria dos encaminhamentos
atendidos neste estudo se devia a comportamentos agressivos
manifestados pela criana. Apesar de somente 5,1% dos casos de
alunos com comportamento agressivo terem chegado ao servio com
queixas de violncia sofrida pelo aluno, ao longo do atendimento
notou-se que quase a metade das crianas tinha sofrido ou estava
sofrendo algum tipo de violncia. Esse dado sinaliza a necessidade de
compreendermos melhor as relaes entre sofrer violncia e
desenvolver comportamento agressivo.
Refletiremos a seguir justamente sobre a relao existente entre
situaes de violncia ao longo da vida e o surgimento de
comportamentos agressivos e transgressores em crianas. Ao
entrevistarmos algumas mes de crianas com problemas
externalizantes, pudemos sentir quanto sofrimento essas meninas e
meninos vivenciaram, j no incio de suas vidas. Nessas falas,
percebemos que muitas das reaes infantis so formas de expressar
suas angstias e subjetividades. A vida de Rodrigo um desses
exemplos.
A Histria de Rodrigo
Esse que o problema que eu contei. Quem mora com ele
no o pai, o padrasto. A ele no tem pacincia entendeu?
Ele j chega em casa gritando. Eu falo com ele: - Ah, Jairo, no
pode, no assim! Porque ele tem trs filhos, mas ele no
aceita. Diz que os filhos dele, ele fala uma vez s e obedece. A
ele fala: Eu vou te bater, vou fazer isso, vou acontecer. [...]
Teve uma vez que a a gente brigou feio. Entrei at em luta
com ele. Ele deu um tapa na cara do meu mais velho [Rodrigo]
Eu fui, voei em cima dele. Agredi ele. Para ele no me bater, ele
me empurrou. Eu ca pra frente, bati de cabea no meio fio.
Ficou um caroo enorme. [..]

34

Minha me foi, caiu doente, ficou quase morrendo. Ajudamos ela,


levamos para o mdico para ver, estava com uma diarria sem
parar. Pensava que era at o mesmo problema que meu pai... que
meu pai morreu desse problema. A quer dizer, no me cuidei.
Ficou um caroo enorme, eu no botei gelo, no botei nada.
Eu converso muito com esse meu marido, que o convvio
dentro de casa ... Briga, eu acho que deixa a criana tambm
nervosa. Porque eles esto vendo. Se a gente por exemplo,
fica nervosa, o meu nervosismo passa para ele, no ?.
Me de Rodrigo, 9 anos, criana com sintomas de comportamento
agressivo e transgressor

Apresentar comportamentos agressivos e transgressores e


vivenciar situaes de violncia na infncia no tm relao causal
direta e exclusiva. Na prtica, esses comportamentos costumam
resultar de uma interao de fatores e no meramente uma
reproduo direta da violncia sofrida. Como vimos no captulo 2,
fatores individuais, associados a ambientes familiares, escolares e
comunitrios no propcios ao bom desenvolvimento emocional
costumam estar envolvidos na expresso do comportamento agressivo
e transgressor.
Quando falamos em violncia, estamos nos referindo a
vrias formas de violao dos direitos da criana, negandolhes a liberdade, a dignidade, o respeito e a oportunidade de
crescer e se desenvolver em condies saudveis. A violncia
pode alcanar a criana nos seus diversos mbitos de
convivncia, ou seja, no seu seio familiar, escolar, na vida
comunitria e na sociedade em geral. Podemos especular
que o cruel panorama como vivem crianas e adolescentes,
vtimas de violncia estrutural, se reflete no fenmeno da
violncia familiar, escolar e comunitria, espaos privilegiados
tanto para socializar e estabelecer afetos quanto para
constituir-se num reprodutor de violncia. Destacamos
ainda os prejuzos propiciados pelas condies de pobreza e
pela escassez ou falta de acesso a servios pblicos bsicos,
necessrios para o desenvolvimento saudvel da criana.
35

Violncia na famlia
Agresso verbal na famlia uma forma de violncia
psicolgica que tem impacto na formao de crianas e adolescentes.
Dentre as crianas de So Gonalo constatamos ser muito comum
essa forma de comunicao familiar.
Violncia psicolgica ocorre quando a criana diminuda
em suas qualidades, capacidades, desejos e emoes, ou
cobrada excessivamente por pessoa significativa durante o
perodo de crescimento e desenvolvimento.
A Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias (Brasil, 2001) define: agresses verbais
ou gestuais, com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a
vtima, restringir a liberdade ou ainda isol-la do convvio social
(p.51).

Na famlia, pais praticam esse tipo de abuso com freqncia, muitas


vezes criando um clima familiar desrespeitoso, que tende a se
estabelecer como mecanismo de resoluo de problemas familiares.
Neste processo, engendram-se formas negativas de relacionamento
interpessoal que se manifestam tambm na vida escolar e comunitria
dos filhos (Pitzner & Drummond, 1997; Assis e Avanci, 2004).
As crianas de So Gonalo com problemas de agressividade e
transgresso so mais vtimas e testemunhas de agresso verbal do
que as que no tm esses transtornos, que foram aferidos pelos
seguintes comportamentos do agressor: xingar ou insultar, ficar
emburrado, chorar, fazer coisas para irritar, destruir, bater ou chutar
objetos (Straus, 1979).
Verificamos que 14,5% das crianas com comportamentos
externalizantes em nvel clnico convivem com agresso verbal
praticada pelo pai e 13,5% pela me. Dentre as crianas sem esses
transtornos temos 3,9% e 1,2%, respectivamente.
Testemunhar agresso verbal entre os pais tambm se mostra
relevante para o surgimento de problemas de comportamento em
36

crianas. Vimos que cerca de 12% das crianas com comportamentos


externalizantes so vtimas dessa forma de violncia psicolgica,
comparadas a cerca de 7,5% entre crianas que no tm o transtorno.
A violncia fsica familiar outro aspecto fundamental para se
entender como se desenvolvem problemas externalizantes em
crianas.
Violncia fsica se caracteriza pelo uso da fora fsica
sobre crianas e adolescentes.
Noo de poder e controle de uma pessoa mais velha, mais
forte ou mais influente que utiliza a agresso fsica contra
crianas e adolescentes.
, comumente, uma forma de aprendizado de resoluo de
conflitos e um mecanismo de estabelecimento de relaes.
uma forma de comunicao interpessoal realizada atravs do
uso da fora fsica (Assis e Deslandes, 2004).

No grfico 5 vemos a maior presena de sintomas de


comportamento externalizantes na populao de crianas estudantes
da rede pblica de So Gonalo, que sofrem violncia fsica severa
de um dos pais e que presenciaram violncia fsica severa entre os
pais, definida por: atos graves como jogar objetos, empurrar, dar tapas
ou bofetadas, murros, chutar, bater ou tentar bater com objetos,
espancar, ameaar ou realmente usar armas de fogo ou faca.

37

Grafico 5: Sintomas de comportamentos externalizantes em


crianas vtimas de violncia fsica severa na famlia no ltimo ano
Violncia severa da me
contra o pai (N=4.203)
Violncia severa do pai
contra a me (N=4.230)

19,3%
12,4%
22,4%
13,9%

Violncia severa do pai


(N=4.735)

33,8%
21,4%

Violncia severa da me
(N=5.044)

72,7%
53,4%
Normal

Limitrofe/Clnica

A violncia fsica severa perpetrada pela me no ltimo ano a


que mais se destacou. Esteve presente na vida de 72,7% das crianas
com problemas externalizantes e em 53,4% das crianas sem sinais
de agressividade e transgresso. A violncia fsica severa entre os
pais tambm sobressaiu entre crianas com problemas
externalizantes.
Lembramos que a articulao entre agressividade infanto-juvenil
e violncia domstica sofrida no representa uma relao de
causalidade nica, devendo ser pensada dentro de um espectro maior
como vimos no captulo anterior. Todavia, importante ter mente
que o comportamento agressivo em crianas um sinalizador e,
at mesmo, denunciador da presena de violncia na infncia.
O estudo da violncia concomitantemente aos transtornos
mentais, como agressividade e transgresso, se coloca como questo
preponderante na discusso da sade da criana. A vida das crianas
tende a ficar mais infeliz quando h violncia familiar, em vez de um
ambiente predominantemente protetor e afetuoso.
Quando a famlia deixa de ser um ambiente protetor e se torna
um fator de risco para a criana, importante compreender a dinmica
familiar violenta como parte de complexos e dinmicos contextos
38

psicolgicos, sociais, econmicos e culturais. importante que


profissionais que trabalham com crianas entendam que esses conflitos
podem relacionar-se ao comportamento, aos sentimentos, ao afeto
e ao humor de crianas, para que assim possam atuar na esfera
preventiva e de tratamento, rompendo o ciclo da violncia.

Violncia na escola e comunidade


As escolas podem contribuir para a ocorrncia de abuso
psicolgico sobre crianas e adolescentes, ao admitirem a existncia
de relaes conflituosas entre os alunos (bullying) e os tratamentos
humilhantes e desrespeitosos entre o corpo discente e docente. Outra
forma de violncia muito naturalizada a violncia das precrias
condies estruturais existentes nas escolas que, de forma simblica,
afeta a formao da identidade e auto-estima juvenil e sua capacidade
de projeo do futuro.
O conceito de bullying recentemente difundido no Brasil, alvo
de estudos internacionais h algumas dcadas. Refere-se ao
comportamento de crianas e adolescentes prepotentes e agressivos,
tais como colocar apelidos, ofender, humilhar, discriminar, intimidar,
perseguir, assediar, aterrorizar, agredir, roubar e quebrar pertences.
Podem tambm ocasionar perda de interesse ou medo de freqentar
a escola (Lopes Neto e Saavedra, 2003).
Outro problema que muitas famlias enfrentam nos dias de
hoje a violncia na comunidade em que vivem. Este problema est
intimamente relacionado a violncia social, sendo comprovadamente
mais presente nas localidades onde a populao tem menor poder
aquisitivo e onde existe carncia de servios de sade, educao e
segurana pblica, alm de habitao precria.
A violncia urbana se manifesta por relaes baseadas em
meios agressivos de soluo de conflitos nos locais em que as famlias
residem, frequentemente com criminosos dominando o territrio,
cerceando o direito de ir e vir e proporcionando medo e insegurana
nos moradores.
39

No grfico 6 vemos que todas as formas de violncia na


localidade esto mais presentes na vida das crianas com problemas
externalizantes. Ressaltamos o fato de cerca de 8% das crianas de
So Gonalo j terem visto pessoas sendo assassinadas, pelo grave
impacto que uma violncia to terrvel pode ter na vida de pessoas
em incio do desenvolvimento emocional e cognitivo.
Grfico 6 : Sintomas de comportamentos externalizantes em
crianas vtimas de violncia na escola/comunidade no ltimo ano.
CBCL
(N=6.377)

3,0%
1,4%

Roubo fora na comunidade (N=6.376)

1,2%
2,8%

Roubo fora na escola

10,0%

Vivenciou perigo na comunidade (N=6.110)

6,9%

Viu roubar/atirar em outra pessoa (N=6.164)

11,6%
7,7%
8,7%

Viu pessoas sendo assassinadas (N=6.097)


Normal

40

Limtrofe/Clinica

14,5%

C APTULO 4

Comorbidades: um problema
a ser investigado

m fato importante a ser observado pelos profissionais que lidam


com crianas que, comumente, comportamentos agressivos e de
oposio esto associados com outros problemas de comportamento.
Essa situao se evidencia atravs de dados estatsticos e de
acompanhamento clnico.
Os problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes, tal como aferido pela CBCL, correlacionam-se um
com o outro em diversos estudos (McConaughy & Achembach, 1994;
Garnefski & Diekstra, 1997; Verhulst &Van der Ende, 1993). Da
mesma forma, os transtornos de conduta esto bastante misturados
41

aos transtornos emocionais. O transtorno da conduta associado a


outros problemas comportamentais foi quatorze vezes mais
encontrado em crianas de cerca de dez anos do que o diagnostico
do problema isolado (Rutter e Graham, 1996).
A Classificao Internacional de Doenas (CID 10, 1996) descreve
duas categorias de diagnstico que ilustram a comorbidade em relao
ao transtorno da conduta: o transtorno hipercintico de conduta
(agregando problemas de conduta com hiperatividade) e os
transtornos mistos da conduta e das emoes (distrbio depressivo
de conduta; outros transtornos mistos das condutas e das emoes,
incluindo sintomas de ansiedade; e transtornos mistos das condutas
e das emoes no especificados).
A criana com comorbidades de problemas de comportamento
apresenta associaes reais entre sintomas de diferentes transtornos
comportamentais. Este quadro muito comum em crianas com
comportamentos externalizantes, tal qual vimos nas meninas e
meninos de So Gonalo (grfico 7).
Grafico 7: Problemas externalizantes e comorbidades. CBCL
7,9%

Externalizante + Outros
Externalizante + Internalizante +
Problemas de ateno

0,8%

Externalizante +
Problemas de ateno

1%

Externalizante + Internalizante

0,8%
4,4%

Externalizante puro
0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

A presena de comorbidade costuma ser observada como um


marcador de severidade do transtorno (Angold e Costello, 2000).

42

0,09

O transtorno da conduta associado a outros transtornos


costuma apresentar quadros clnicos mais exacerbados, como por
exemplo:
com transtornos de dficit de ateno/hiperatividade:
maiores nveis de interaes conflituosas com os pais, de rejeio
dos pares ou colegas, de problemas escolares, de adversidades
psicossociais; maior freqncia de psicopatologia dos pais; alm
de pior prognstico e tratamento.
Desde que ele nasceu ele uma criana agitada.
Andou com nove meses, sempre foi muito agitado, mas muito,
muito mesmo.
Sai do colgio, chega em casa, no tem cansao que faz ele parar
para ver uma televiso. Ele no v televiso. o tempo todo
fazendo arte. Voc pede pra, pra, pra. Ele continua fazendo.
o tempo todo agitado. Levanta sete horas da manh sem ter
necessidade, levanta cedo pra dar tempo de fazer mais arte.
uma coisa inexplicvel, meu Deus do cu, ele muito agitado.
Me de Marcelo, 8 anos, com sintomas de comportamento agressivo e
problemas com a ateno/hiperatividade

com depresso: tem pouco efeito no curso do transtorno da


conduta, embora exista indicativo de que a desordem de conduta
esteja associada com mais severas depresses concorrentes. A
combinao da desordem de conduta com a depresso est
fortemente associada ao suicdio em idade mais avanada,
especialmente se somada ao uso de lcool.
Ele agitado, agressivo s vezes. s vezes ele est triste, ele
tem um pouco de tudo. s vezes ele est triste. s vezes ele
bem agressivo com o irmo ou com algum que irrite ele.
Ele assim, s vezes pensativo, choro, chora muito, s vezes
mesmo sem motivo, qualquer coisa que voc fala ele j chora.
Me de Rafael, 9 anos, com comportamento agressivo e depressivo.

43

com transtornos de ansiedade: Est associado com menores


ndices de agresso, especialmente em crianas pequenas.

Ela passa de um extremo ao outro, est muito alegre, daqui


a pouco ela j est brigando. Est sempre um pouco
insatisfeita.
Com relao s pessoas ela tmida. Na escola ela tmida,
muito autocrtica. Ela tem vergonha de fazer as coisas na
frente da sala. Atividade na escola ela no gosta, mas em casa
ela de brigar com os irmos, tem muito cimes do pai e de
mim principalmente, tudo tem que estar sempre em volta
dela, exige ateno direto, fica cobrando as coisas.
Me de Tainara, 8 anos, com sintomas de comportamento agressivo e
problemas de ansiedade

com transtorno desafiador opositivo e transtorno de


dficit de ateno/ hiperatividade: quando essas trs formas
de transtorno se associam encontra-se uma difcil combinao,
configurando um quadro de problemtica socializao da criana,
com relacionamentos interpessoais bastante prejudicados e
prognstico e tratamento complicados.

Ele foi ficando com esse hbito de no me obedecer, no


me respeitar. Na hora a gente conversa, entende, chora, pe
de castigo ele diz que entendeu passa cinco minutos ele esta
fazendo exatamente aquele erro, repetindo ou ento pior,
entra por um ouvido sai pelo outro.
Tenho que procurar um tratamento para ele e para mim, por
que eu no estou agentando mais.
Desde que comearam as aulas esse ano, eu estou totalmente
sem controle sobre ele. No tem pacincia mais para assistir
televiso, no tem um desenho que agrade o Emerson, a bota
CD e troca CD, a desliga e liga a televiso, eu penso tem

44

criana que fica parada assistindo a programao... No


precisa ser todas, mas, alguma coisa tem que agradar.
Eu observei nele esse ltimo tempo que no tem nada que
segure o Emerson no sof, nada ele gosta. Nada, ele fala que
gosta. Novela eu no consigo assistir. Eu no consigo ficar mais
um pouquinho na cama nos ltimos tempos, porque eu falo:
Emerson, se voc quer acordar mais cedo, fica no seu
quarto, vai desenhar, fazer alguma coisa. Mas ele fica batendo
a porta, ou ento, fica fazendo a porta de tambor, at eu sair
da minha cama, ou ento o padrasto dele. Enquanto ele no vir
a gente levantar isso...
Me de Emerson, 8 anos, com comportamentos agressivo e
transgressor e problemas com ateno/hiperatividade

Apesar desses indicativos, o mais importante a ser apreendido


em relao a comorbidade que no se trata de vrias desordens em
uma nica criana, mas sim da configurao de um problema de
comportamento multifacetado em uma criana. Por isso,
fundamental que o profissional que trabalha com crianas esteja atento
a todos os sinais e sintomas manifestados pela criana, e no apenas
aos mais acentuados, para que dessa forma, cada uma receba um tipo
de acolhimento, acompanhamento e tratamento que se fizer
necessrio.

45

46

C APTULO 5

Refletindo sobre as possibilidades


de intervenes
Os mdicos falaram que ele no tem nada. Ele j fez
eletroencefalograma, fez tomografia computadorizada, fez duas
vezes. O ltimo exame que ele fez j tem um tempo. O neuro
falou que a nica coisinha que tinha dado no resultado foi um
pouquinho de distrbio de comportamento, que no era nada
demais. A foi que ele passou o remdio controlado. A ele
andou tomando um bom tempo. Ele tomava remdio, no via
diferena, era mesma coisa. No SUS a mesma coisa. P, onde
eu vou achar um mdico bom? Nem que eu pague oitenta, cem
reais, mas onde que vai ter um mdico bom aqui?
Me de Renan, 10 anos, se referindo ao problema de agressividade do filho

47

Neste captulo vamos sinalizar algumas estratgias apontadas


como eficientes no atendimento da criana com comportamentos
externalizantes. Acreditamos que, ao entendermos com mais clareza
os diversos aspectos da vida dessas crianas, estamos abrindo caminhos
para formas de atuar nas famlias, escola e na sociedade que objetivem
o desenvolvimento e fortalecimento do potencial criativo da criana
como forma de promover a sade e o exerccio da cidadania.
Na prtica, o que observamos com mais freqncia que as
tentativas de conteno do problema tm favorecido estigmas na
criana de sentir-se diferente, agressiva ou ruim ao qual a criana
se cola e do qual no consegue se desvincular. Este um importante
aspecto a ser evitado: rtulos! Uma vez assumidos pela criana, fica
mais difcil a transformao dos comportamentos agressivos e
transgressores em estratgias relacionais mais saudveis.
Como comportamentos agressivos e transgressores podem ser
desencadeados e perpetuados por uma multiplicidade de fatores,
fundamental que durante o tratamento sejam ouvidas diversas pessoas
que conhecem a criana em diferentes contextos. Essa perspectiva
importante para que o profissional no se direcione apenas para os
sintomas da criana, mas principalmente para possveis riscos ou
fatores causais para o seu processo de adoecimento. Igualmente
importante que o profissional esteja tambm atento a conseqncias
freqentes desse tipo de comportamento: problemas nos contextos
acadmico e social da criana. Tendo um conhecimento mais global
sobre o problema de comportamento que a criana vem
apresentando, o profissional precisa fazer o que estiver ao seu alcance
para que a interveno utilizada permanea por um prazo continuado.
Isso geralmente mais fcil quando os responsveis e a escola
participam do tratamento e acompanhamento da criana.
Muitos tratamentos tm sido aplicados a crianas com transtornos
de conduta, incluindo psicoterapia, farmacoterapia, psicosugesto,
programas desenvolvidos na escola e na comunidade, tratamentos
hospitalares e servios sociais. Para Kazdin (2002), existem dois

48

pontos centrais a serem levados em considerao em qualquer


tratamento de crianas com transtorno da conduta.
A heterogeneidade da desordem: Para a DSM IV, necessrio
que a criana apresente pelo menos trs entre quinze sintomas
listados anteriormente, no ltimo ano de vida. Portanto, uma
criana pode estar neste critrio de diagnstico, diferindo
consideravelmente de outra com o mesmo diagnstico, mas com
uma combinao de sintomas diferentes. Mesmo quando a
apresentao dos sintomas similar, pode variar em severidade
e durao, ou seja, fundamental estar atento histria do
desenvolvimento do problema de comportamento da criana.
Caractersticas associadas: crianas com diagnstico de
transtorno de conduta esto propensas a manifestarem sintomas
de outros transtornos (conforme j mencionado). Por exemplo,
crianas com desordem da conduta podem apresentar deficincias
acadmicas, que por sua vez podem gerar deficincias especficas,
como dificuldade na leitura. Dificuldade de estabelecer
relacionamentos interpessoais pode refletir-se na diminuio de
habilidades sociais em relao aos pares e adultos e em altos
nveis de rejeio pelos colegas, e assim por diante. Portanto,
diversas caractersticas associadas so importantes para serem
levadas em considerao no tratamento, que para ser efetivo,
precisa se voltar para o comportamento global da criana e no
apenas para o principal sintoma apresentado.
Levando-se em considerao essas questes, quatro propostas
de tratamento avaliadas empiricamente so sugeridas:
Treinamento com os pais (Parent Management Training PMT).
Refere-se a procedimentos nos quais os pais so treinados para
modificar o comportamento de seus filhos em casa. Um terapeuta
os ensina a usar procedimentos para alterar interaes com seus
filhos, promover comportamentos pr-sociais com menos aes
de coero e mais negociao. As sesses com o terapeuta
servem para modificar e refinar as atitudes a serem tomados pelos
49

pais. A durao do tratamento varia de acordo com a gravidade


do problema, mas costuma ser em mdia entre 12 e 25 semanas.
Quadros clnicos mais graves, crnicos e com comorbidades
podem reduzir as respostas positivas ao tratamento.
Treinamento de habilidades cognitivas para resoluo de
problemas (Cognitive Problem-Solving Skills Training PSST):
consiste em desenvolver habilidades cognitivas na criana para
resolver problemas interpessoais. Os processos cognitivos esto
relacionados com a forma como o indivduo percebe, codifica e
vivencia o mundo a sua volta. Esta abordagem parte do princpio
de que a agressividade no meramente gerada pelo meio no
qual a criana est inserida, mas pela maneira como os eventos
so percebidos e processados por ela. Ao longo do tratamento,
processos cognitivos moldados a partir de auto-afirmaes
verbais, so aplicados a situaes reais propiciadas pelo terapeuta.
O tratamento combina procedimentos como modelo e prtica e
encenaes de situaes para aplicao das habilidades cognitivas
trabalhadas nas sesses.
Terapia familiar funcional (Functional Family Therapy FFT):
uma abordagem na qual se trabalha com aspectos
comportamentais e cognitivos de disfunes na famlia. Requer
que a famlia veja o problema clnico como reflexo de um
funcionamento entre seus membros. Cabe ao terapeuta apontar
interdependncias e contingncias entre os membros da famlia
no seu funcionamento dirio, fazendo referncia especfica ao
problema que serve de base para o tratamento. Uma vez que a
famlia se torne capaz de vislumbrar caminhos alternativos para
encarar o problema, os membros so incentivados a interagirem
de forma construtiva.
Terapia Multisistmica (Multisystemic Therapy MST): um
tratamento de base familiar no qual parte-se do princpio de que
o problema clnico da criana emerge do contexto familiar.
Considera a famlia como um sistema particular entre muitos
outros nos quais a criana est inserida. O tratamento geralmente
50

envolve outros sistemas como, por exemplo, a escola (quando o


problema se manifesta tambm nesse contexto). A prpria criana
e seus pais tambm recebem tratamento individual, j que,
segundo esta perspectiva multisistmica, o funcionamento de um
membro da famlia interfere no funcionamento de outro. Devido
a influncias mltiplas no tratamento, diferentes tcnicas podem
ser utilizadas. A terapia multisistmica pode ser tomada como
um pacote de intervenes dirigidas s necessidades da criana
e seus familiares e a todos os sistemas que interferem no
problema de comportamento da criana. Trabalha, portanto, em
trs nveis: individual, familiar e extrafamiliar.

Tratamento medicamentoso: no aconselhvel


isoladamente, apenas em conjunto com outras intervenes
teraputicas e sob a orientao de um psiquiatra ou pediatra com
expertise na rea da sade mental. raramente utilizado em
pases como a Inglaterra e mais freqentemente nos EUA. Estudos
mostram que alguns sintomas do transtorno de conduta podem
ser diminudos com auxlio de remdios como: temperamento
explosivo, agresso interpessoal e destruio de objetos. O uso
de medicamentos tem sido mais utilizado quando alm dos
sintomas de agresso, a criana ou jovem, manifesta sintomas de
hiperatividade ou variaes bruscas de humor. Os medicamentos
mais utilizados so os psicoestimulantes, neurolpticos,
anticonvulsivantes e antidepressivos. H que se ter extrema
cautela para utilizar tais medicamentos em crianas pequenas,
pois as pesquisas ainda so inconclusivas quanto ao seu uso.

As abordagens baseadas no trabalho com os pais so consideradas


as mais promissoras, j que as prticas dos cuidadores so essenciais
e mais adequadas para lidar com mudanas positivas de
comportamento, particularmente quando combinadas com aes
junto com a escola e com a comunidade. Algumas dessas estratgias
servem tanto como teraputicas como preventivas (Earls e
Mezzacappa, 2002).

51

As intervenes nesse sentido devem estar de acordo com o


nvel de desenvolvimento da criana. Para crianas pequenas do prescolar e do nvel fundamental, o foco do tratamento est nos
cuidados primrios e educativos, em mostrar como o adulto pode
alterar e estruturar o desenvolvimento da criana, como prevenir
comportamentos negativos, como agir no caso desse tipo de
comportamento ocorrer, como ensinar a criana a ter
responsabilidade e controle do seu prprio comportamento e como
promover comportamentos positivos na criana.
Para crianas mais velhas e adolescentes, alm dos pontos
descritos, existe a necessidade de proporcionar intervenes que
estimulem o seu processo de socializao, promovendo interao
positiva com os pares.
Profissionais da rea da sade so freqentemente procurados
por mes e pais angustiados com o comportamento de seus filhos. J
sem saber como agir com a criana agressiva e desobediente, buscam
orientao de profissionais que, muitas vezes, tambm no sabem
como agir, seja por falta de treinamento no campo da sade mental,
seja pelas prprias experincias pessoais.
Estudos em ambulatrios pblicos e clnicas-escola brasileiras
apontam alta demanda de crianas para atendimento psicolgico e
alto ndice de desistncia e evaso dos usurios. Estes achados so
interpretados como: (1) conseqncia do longo perodo de espera
pelo atendimento, antes mesmo da avaliao inicial; (2) servios
inadequados para atender s caractersticas e necessidades da
clientela; (3) escolha errada do tipo de procedimento adotado para
avaliao e definio do tratamento (Gauy & Guimares 2000;
Romaro & Capito, 2001; Silvares, 1998).
Lidar com crianas agressivas e transgressoras um grande desafio
a ser enfrentado pelos profissionais de sade que atuam na rede bsica.
Receber treinamento sobre como acolher, encaminhar e tratar essas
crianas e seus familiares parece ser um passo fundamental a ser
includo nos programas de formao e em cursos de atualizao
destinados a profissionais da sade, visando melhorar a efetividade

do manejo de transtornos mentais nos servios gerais de sade.


Atender criana agressiva e transgressora sem reproduzir no
atendimento os mesmos sentimentos um aprendizado a ser
estimulado entre esses profissionais. Nesse sentido os gestores tm
papel primordial, j que podem ajudar realizando momentos de
formao e atuando sobre o desenvolvimento da rede necessria para
atuar apropriadamente nesses casos.
Aes preventivas para crianas e suas famlias devem ser
acionadas no espao ambulatorial, e situam-se no ponto de encontro
entre o acmulo de conhecimento sobre problemas de
comportamentos externalizantes, mecanismos de proteo, e formas
de promoo de resilincia. Para Cowen & Work (1988) o primeiro
passo para interveno preventiva em crianas e adolescentes seria
intensificar comportamentos e condies que so falhas em suas
experincias naturais de vida, e assim, romper o ciclo de
comprometimento psicolgico desses sujeitos. Essa interveno no
fcil, especialmente porque muitas dessas crianas continuaro
expostas adversidade. No entanto necessrio que continuem sendo
testados modelos de promoo da sade que atuem antes que
sucessivos eventos negativos marquem gravemente a vida dessas
crianas.
Em relao a possveis iniciativas no campo da educao para
ajudar crianas agressivas e transgressoras, imprescindvel a
disponibilidade dos educadores que tm presena regular na vida das
crianas e, por isso, recebem tambm amor e agressividade
originalmente dirigidos aos pais. Na relao com as crianas agressivas
e transgressoras, h que se buscar habilidade no educador (e na escola)
para no reagir de forma igualmente agressiva, reproduzindo os rudos
dessa comunicao violenta. O elemento principal a ser buscado para
auxiliar uma nova forma de aprendizado relacional para essas crianas
o estabelecimento de relaes dialgicas e negociadas.
Alm das atividades mais diretas dos educadores com os alunos,
a relao de confiana precisa se estender s famlias. O trabalho
junto aos pais crucial para estimular o reconhecimento e a

valorizao de sua competncia, de sua responsabilidade com os filhos


e de seu lugar de proteo para os mesmos. Se os pais so escutados
e orientados, desde o incio da vida escolar, sobre o seu papel na
facilitao dos processos de maturao das crianas, eles podem, por
exemplo, dar mais ateno e, com isso, encorajar as condutas
apropriadas e punir de forma menos rgida as condutas desviantes.
Os pais devem ser reconhecidos como atores pertencentes
estrutura escolar. A culpabilizao das famlias pelo sofrimento da
criana aumenta a sobrecarga sentida e contribui para afast-la dos
filhos e da prpria escola (Andrade, 2002).
Na escola, a identificao de caractersticas, necessidades e
dificuldades que digam respeito ao desenvolvimento - no s
cognitivo, mas tambm emocional (como os sintomas de uma
tendncia anti-social) - facilitada por um convvio dirio e olhares
menos comprometidos emocionalmente do que o dos pais. O
encaminhamento ao psiclogo ou a outro profissional de sade pode
ser bem sucedido caso sirva de auxlio aos envolvidos na busca pela
discriminao entre dificuldades e distrbios, por exemplo. Alm
deste, a professora pode procurar apoio junto aos orientadores
educacionais e pedagogos, caso a escola tenha esses profissionais
disponveis. A importncia de o educador procurar saber com o qu
e com quem est lidando tambm vai ao encontro da preveno da
violncia, uma vez que, ao acolher e aprender a lidar com crianas
com comportamentos agressivos, evita-se que a escola reproduza
violncias ocorridas no mbito familiar e que haja uma exploso mais
sria, porque mais desesperada, por parte do aluno.
Sabemos que todas essas propostas apresentam obstculos para
serem realizadas. As questes relacionadas educao, por exemplo,
no podem ser segregadas no sistema de ensino no qual esto inseridas,
j que so, em grande parte, reflexo do contexto poltico-social, que
envolve diversos nveis de interesses. Um dos pontos que
consideramos crtico a aposta em um ensino mais pessoal diante da
cobrana por um ensino massificado (ao estilo de uma linha de
montagem industrial), de um enfoque exacerbado na capacitao para
54

o mercado de trabalho (principalmente em escolas particulares) e da


sobrecarga de trabalho do professor ao acumular empregos para ter
um salrio com o qual possa sobreviver (que acarreta um sentimento
de desvalorizao de sua prtica).
Alm disso, h a vivncia contnua de situaes realmente
violentas, nas quais imperam o medo, a angstia, a impotncia e o
desnimo. Esse clima de mal-estar no ambiente escolar pode levar a
uma reao defensiva com medidas de carter estritamente policial,
repressivo e punitivo, uma vez que os professores, marcados pela
desesperana, acreditam que pouco podem fazer para reverter o
quadro que se apresenta.
A despeito das limitaes e dos empecilhos encontrados,
acreditamos que, justamente na relao pessoalizada que pode
ocorrer a desconstruo e a construo de alternativas aos problemas
aqui apresentados. Desse modo, apostamos nas diferentes formas
como o espao escolar e da sade pode se re-apropriar do meio
social ao seu redor, sendo este um desafio extremamente importante
de ser enfrentado.

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