Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
: Ke ..............
Ruang :......................
Rawat Jalan
: Ke ..............
Ruang :......................
(.........................................................................)
ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN
Jalan Napas
Pernapasan
PUTIH
Obstruksi
Gagalnapas
Distress
MERAH
KUNING
Obstruksi
Gagal nafas
Distress nafas berat
nafasberat/gangguankes
(gangguan kesadaran,
mengucapkan
adaran,sianosis,retraksio
kalimat, retraksi
totpernapasan, tidak
pernafasan , tidakbisa
bias bicaralancar
Naditakteraba
Bradikardi
bicara lancar)
Nadi tak teraba
Bradikardi/denyut tidak
/denyuttakteratur
Akraldingin
Perdarahantakterkontrol
teratur
Akral dingin
Pendarahan tidak
GCS
Nyeri
GCS 3
-
terkontrol
GCS < 7
-
Kondisi Mental
Sirkulasi
Distress nafas
HIJAU
Paten
Bicara lancar, tak ada
reaksi otot nafas
Takikardi
Akral hangat
Nadi kuat
Akral hangat
GCS 9-13
Nyeri sedang
GCS 14-15
Nyeri ringan
berat
Agitasi
Tidak Kooperatif
Kooperatif
(...............................................................................)
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
RUMAH SAKIT
RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id
RMRM
2 2
Tgl. Masuk :
No. Register :
DPJP
:
PPJP
:
ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN IGD
DAFTAR ALERGI
1.
2.
3.
Tanda Vital
Kondisi Umum :
BB :
Kg
TB/PB :
TD :
HR :
cm
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai
NO
Kriteria
1.
Apakah IMT < 20,5
2.
Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir
Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU )
3.
-
mmHg
x/menit
x/menit
C
RR :
Suhu :
Ya
Ya
Jawaban
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Nyeri Ringan
Lokasi Nyeri
Ya
Nyeri Sedang
Nyeri Berat
Akut
Medikasi
Alat Bantu
Diagnosis sekunder
Terapi Infus Kontinu
15
15
10
20
SKOR MAKSIMAL
Kategorikan resiko sesuai dengan skor total :
Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24
Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR)
20
10
0
30
15
15
20
195
Total
RT/RS/
Skor
RR
Selalu Di Tempat
Tidur
SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan
Tidak mampu menahan diri
Cemas
Rendah diri
Marah/tegang
Sedih
Gelisah
Menangis
Tenang
Senang
Mudah Tersinggung
SOSIAL
Pasien tinggal di
Rumah Sendiri
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi
Pemberian Obat
Keluarga/orang yang membantu di rumah
......................................................
Skor
25
Cacat
Lemah
Normal
Bantuan Alat disekitar mis : dinding,
kursi, meja,
Tongkat, walker, dll
Mobilitas
Kondisi Medis
Nilai
Tanggal.....................................
alergi
Nutrisi
Lainnya ..........................
Jam Diberikan
Paraf
Jam ..........WIB.
RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RMRM
2 2
RM 2
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk
DPJP :
No. Register :
PPJP :
Tanggal/Ja
m
Catatan Kemajuan
NamaTerang
dan
Tanda Tangan
Tanggal/Jam
Catatan Kemajuan
Nama Terang
dan
Tanda Tangan
RS ANANDA PURWOKERTO
RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id
NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RMRM
2 2
RM 2
ASESMEN PASIEN IGD
DPJP :
Tgl. Masuk :
Reaksi
Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................
KELUHAN UTAMA :
mmHG
Suhu
Pernapasan.................../menit
Reguler/Ireguler/ ................................
Saturasi O2 .........................%
Tipe :
SKOR GCS = E M V
Mata
Motorik
Kondisi Umum :
Baik
Lainnya
Verbal
Tampak sakit
Sesak
Pucat
Lemah
Kejang
TAMPAK
DAFTAR MASALAH :
1.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.
.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :...
TERAPI
MONITORING :
TUJUAN TERAPI :
Rawat Inap
Ruang :
Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke :
RS.............................................
Puskesmas ................
RENCANA TINDAK
LANJUT
Dokter
Keluarga : ............................
Kontrol/Klinik Homecare di :
EDUKASI PASIEN
Dokter : .......................................
Home
Care : .....................................
Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, nama :.....................................................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD
Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB
.............................................................................................