INTAKEFORMULIER 2 DATUM:…………………

PERSOONSGEGEVENS:

Naam:…………………………………………….. Man/vrouw
Voornamen:………………………………………. Roepnaam:……………………
Geboortedatum:……./……./19…….. Geboorteplaats:………….……
Adres:…………………………………………….. Postcode:……………………...
Plaats:…………………………………………….. Telefoon:……………………..
Huidig verblijfadres:………………………………
Postcode en plaats:……………………………….. Telefoon:……………………..
Sofinummer:
Adressen/tel,bij calamiteiten:
ZAKELIJKE GEGEVENS:

Wat is je inkomen (bruto per maand)?:………………………..

Betreft dit een uitkering? Zo ja, welke soort?………………….
Van welke uitkerende instantie?……………………………….

Naam:………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………….
Postcode en plaats:…………………………………………….
Telefoon:………………………………………………………
Uitkeringsnummer:……………………………………………

Ben je ingeschreven bij het Gewestelijk Arbeidsbureau/ C.W.I.?……….

Heb je een bank- of gironummer?…………………………….

Zo ja, vermeld dan naam en plaatsnaam van de bank:……………………………………….
Rekeningnummer:…………………………………………….

Heb je schulden? Zo ja, hoeveel en bij wie? Is er een aflossing?

Naam: Bedrag: Aflossing:
-
-
-
-
-
-
-
INFORMATIE BETREFFENDE JE GEZONDHEID:

Naam huisarts:…………………………………………….
Straat:………………………………………………………
Postcode en plaats:…………………………………………
Telefoon:……………………………………………………

Naam ziekenfonds/ziektekostenverzekering:……………………………………………………
Registratienummer:…………………………………………
Straat:……………………………………………………….
Postcode en plaats:………………………………………….
Telefoon:……………………………………………………

Hoe is je algemene gezondheid? Goed/Matig/Slecht.

Noem alle belangrijke ziekten, verwondingen, handicaps, operaties:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Wat is je gewicht?………………………………………….
Is dit recent af- of toegenomen? Zo ja, hoeveel?…………..
Heb je regelmatig last van bepaalde lichamelijke klachten?…….. Zo ja, welke?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Gebruik je momenteel medicijnen?………..

I.v.m welke klachten?………………………………………………………………………….
Welke medicijnen en hoeveel?………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………

Heb jij, of hebben je ouders, ooit hulp gezocht bij de alternatieve geneeskunde (acupunctuur,
iriscopie, magnetiseur etc.) ? Zo ja, wanneer was dit?…………………………………………

Heb je vroeger drugs gebruikt? Zo ja, welke drugs en hoe lang:………………………………

Soort: Hoeveelheid: Dagelijks: Tijdsduur:

FAMILIEBESCHRIJVING:
Zijn je ouders nog in leven?……………………………
Indien overleden, sinds wanneer?………………………

Vader:
Naam;…………………………………Leeftijd:………Beroep…………..……………………
Noem drie eigenschappen van zijn karakter:
-…………………………………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………………………………

Hoe was je relatie met hem als kind?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Hoe is die relatie nu?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Moeder:
Naam:………………………………..Leeftijd:…………Beroep:………………………………
Noem drie eigenschappen van haar karakter
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
Hoe was je relatie met haar als kind?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Hoe is die relatie nu?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Hoeveel broers en zussen heb je?
Oudere broers:………………………. Oudere zussen:…………………………………..
Jongere broers:……………………… Jongere zussen:………………………………….
Beschrijf je vroegere en tegenwoordige relatie met hen:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Gaat het goed met hen of hebben zij problemen?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Als je nog door iemand anders dan je ouders werd opgevoed, geef dan aan hoe de situatie
was:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Welke schoolopleiding(en) en evt. verdere studie(s), ook avond- en bedrijfscursussen heb je

gevolgd?
Naam school/opleiding: Van-tot: Diploma
-……………………………………………………………………………………ja/nee
-……………………………………………………………………………………ja/nee
-……………………………………………………………………………………ja/nee
-……………………………………………………………………………………ja/nee
-……………………………………………………………………………………ja/nee

Is er sprake geweest van werkverbanden?

Welke instelling? Welke functie? Van-tot
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….

Hoe heb je je werk ervaren? Zijn er bijzonderheden te vermelden over deze werkverbanden?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Informatie over relaties en seksualiteit:

Heb je op dit moment een partner/relatie? Zo ja, sinds wanneer?
…………………………………………………………………………………………………
Doen er zich problemen voor in de relatie? Zo ja, welke?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Heb je eerder een partner/relatie(s) gehad? Wanneer, hoe vaak, hoe lang?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Hoe beleef je seksualiteit? Heb je moeite met seksuele gevoelens/gedachtes?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PERSOONSGESHIEDENIS

Zijn er belangrijke gebeurtenissen rondom je geboorte,baby- en/of peutertijd te melden?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Vertel over je kleuter- en lagere schooltijd. Hoe heb je deze periode ervaren? Vertel iets over
vriendjes en vriendinnetjes in deze periode. Vertel iets over thuis en over school. Hoe waren
je lagere school prestaties? Welke mensen speelden een belangrijke rol in je leven?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Vertel iets over je middelbare schooltijd. Hoe heb je deze periode ervaren? Vertel iets over
vrienden en vriendinnen en over evt. verkeringen. Vertel iets over thuis en over school. Hoe
waren je middelbare schoolprestaties? Welke mensen speelden een belangrijke rol in je leven?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
HULPVERLENING:

Heb je ooit in je leven hulp gehad van een psychiater, psycholoog, maatschappelijk werker of
pastorale hulpverlener?

Naam: Beroep: Telefoon: Van-tot

-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………….
-…………………………………………………………………………………………………

Ben je wel eens opgenomen geweest in een opvangcentrum, een psychiatrisch centrum of op
de PAAZ- afdeling van een ziekenhuis?

Naam en plaats instelling: Van-tot Reden opname

-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………
Informatie van andere/vorige hulpverlener(s) moet aangevraagd mogen worden, als diegene
die dit intakegesprek voert, hiertoe de noodzaak ervaart.
EIGEN DOELSTELLINGEN:

Aan het zorgvuldig en duidelijk invullen van de volgende drie vragen, hechten wij veel
waarde.
Gebruik bij te weinig schrijfruimte een extra vel papier.

Beschrijf vrij uitgebreid je problematiek:

Waarom denk je dat een verblijf bij ons noodzakelijk is?

Formuleer je eigen hulpvraag. Wat voor hulp verwacht je van ons?

Wij bieden een leefgemeenschap waarin iedereen, zowel begeleiders als huisgenoten, eigen
taken en verantwoordelijkheden,hebben. In hoeverre denk jij verantwoording te kunnen
dragen in deze gemeenschap?

Wat zijn je levensdoelen?

Beoefen je actief hobby’s? Zo ja, welke?

Naar waarheid ingevuld,

Datum: Handtekening:

Begeleidingsvoorwaarden:

 Acceptatie van de huisregels

 Toestemming voor het inwinnen van informatie bij een ieder die over relevante
informatie beschikt ten behoeve van onze hulpverlening.
 Aangeboden dagbesteding moet te allen tijde geaccepteerd worden. Waarbij wij
uitgaan van 36 uur per week.

Plaats:

Datum:

Voor accoord,