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Caso clnico

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Cir Plast 2009;19(1-3):51-56

CIRUGA PLSTICA
Vol. 19, Nm. 1-3
Enero-Diciembre 2009
pp 51 - 56

Diferentes aplicaciones de los implantes aloplsticos

elaborados en metilmetacrilato y silicn
C.D. M.O. Enrique Echevarra y Prez,* Dr. Raymundo Benjamn Priego Blancas,**
C.D. Celia Minerva Daz Aguirre,*** C.D. Estela B Malpica Snchez,**** Dr. Carlos Del Vecchyo Calcneo*****
RESUMEN

SUMMARY

Los implantes aloplsticos pueden definirse como la sustitucin protsica ante la falta de continuidad sea que produce un
defecto o deformidad del crneo o huesos largos por mltiples
etiologas. Las tcnicas de reconstruccin renen a diversas
disciplinas que participan desde el diagnstico, plan de tratamiento y reconstruccin, incluyendo el desarrollo de nuevos
materiales conocidos como biocompatibles. Presentamos la
experiencia obtenida durante 8 aos en diferentes reas anatmicas utilizando implantes de metilmetacrilato y silicn, como
una alternativa en la reconstruccin ante la falta de continuidad sea, disminucin de volumen en tejidos faciales y por
ausencia de rganos, describiendo la tcnica para el diseo,
elaboracin, esterilizacin e insercin protsica.

Alloplastic implants can be defined as the prosthetic replacement

in the absence of bone continuity causing a defect or deformity
of the skull or long bones of multiple etiologies. Reconstruction
techniques bring together different disciplines involved in: the diagnosis, treatment and reconstruction plan including the development of new materials known as biocompatible. We present the
experience gained in 8 years in different anatomical areas using
methylmethacrylate and silicone implants, as an alternative to
rebuilding in the absence of bone continuity, volume decrease of
facial tissues and organs absence, describing the technique for the
design, development, sterilization and prosthetic inclusion.

Palabras clave: Implantes craneofaciales, implantes de metilmetacrilato y silicn.

Key words: Craniofacial implants, methylmethacrylate and silicone implants..

Introduccin

anatmicas, ha representado histricamente un reto

desafiante que reuni en forma coactiva a diversas especialidades mdicas. As lo muestran las evidencias
encontradas en antiguas civilizaciones y sus logros obtenidos, destacando entre ellas los hallazgos antropolgicos localizados en el Per, en donde se encontraron
crneos con trpanos realizados 3,000 aos antes de
Cristo, por cirujanos preincaicos. Otros ulteriores
corresponden al periodo inca que muestran conchas
de plata y oro junto a trpanos con reconstruccin in
situ, destacando una placa de oro de 1 mm de espesor, ante un defecto frontal izquierdo, hallado en la
osamenta de un personaje considerado de clase social
alta, mientras que otros materiales fueron utilizados
en el resto de la poblacin menos afortunada.1
En Europa tambin se encontraron crneos con
trpanos e insercin de anillos. Zubillaga,2 cita a Fallopius (siglo XVI), y su propuesta en la reimplanta-

La necesidad de reconstruir ha existido siempre, en

especial cuando el rea involucrada es la cara. El
reemplazo de los tejidos ausentes en diversas reas

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* Maestro de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Mxico.

** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva.
Hospital General de Mxico.
*** Jefe de la Unidad de Prtesis Maxilofacial Servicio de Oncologa.
Hospital General de Mxico.
**** Profesora titular del Curso de Prtesis Maxilofacial en el Hospital
General de Mxico.
***** Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Hospital
General de Mxico.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en

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cin sea o el empleo tambin de una placa de oro,

probablemente es la primera descripcin de una craneoplastia, que para algunos contemporneos, como
Ambrosio Par, era cuestionada como mtodo de tratamiento. Otro antecedente es la descripcin de una
reconstruccin del crneo por un traumatismo contuso, empleando un fragmento craneano de un perro
muerto; a pesar de la buena evolucin, esto produjo
al paciente una polmica social al ser portador de un
hueso animal. En otras poblaciones como en el mar
del sur, durante el siglo XIX fue utilizada la cscara
de coco y durante el siglo XX el cuerno de bfalo, ante
defectos pulstiles y dolorosos del crneo.
Una poca importante en la reconstruccin quirrgica ocurri durante el siglo XIX, con la utilizacin
de injertos autgenos, el colgajo dermoperistico, y el
injerto de periostio, con sitios donadores como la tibia,
costilla, cresta ilaca, escpula y esternn. La investigacin en homoinjertos ha permitido el desarrollo
exitoso de algunas tcnicas, pero no se utiliza universalmente en el crneo.
Otro no menos ingenioso, ocurri en el sur de Islandia, tambin con conchas talladas de cocos. Otros
elementos encontrados fueron el yeso de Pars y la
adhesin de corcho. Claudio Martn,3 utiliz con poco
xito un armazn metlico como soporte en una reconstruccin nasal.
En forma paralela al avance quirrgico, el xito en
la reconstruccin por craneoplastia dependi, desde el
inicio de siglo XX, del desarrollo de materiales aloplsticos, como acrlicos y metales. Los metales utilizados
desde 1565 fueron el oro y la plata, pero fue hasta las
dcadas de los treinta y cuarenta del siglo XX que se
introdujeron metales inertes, como el titanio, cromocobalto, molibdeno, vitalio y acero inoxidable 316L.6
El titanio se ha destacado por su biocompatibilidad,
fcil manejo y posibilidad de combinar con otros materiales, como las mallas con hidroxiapatita.7,8
El metilmetacrilato se descubri en 1939. Al ser
un material inerte y resistente se emple experimentalmente en 1940; su aplicacin clnica se limita a
utilizarlo sobre superficies seas; si bien tiene buena aceptacin, tambin se han descrito reacciones a
cuerpo extrao, con infeccin local y exposicin de la
prtesis. En su presentacin autopolimerizable desencadena una reaccin exotrmica severa que produce
lesiones en los tejidos involucrados. Posteriormente
se utiliz en su modalidad termocurable, con diseo y
elaboracin tridimensional computarizada previa a su
insercin. Su osteo-integracin se ha descrito incorporando cido polilctico-gliclico.9,10
Otra modalidad se conoce como reemplazo de tejidos duros (HTR hard tissue replacement), polmero

de polimetilmetacrilato polihidroximetilmetacrilato.
Su estructura tericamente permite la incorporacin
al implante de tejido fibrovascular y sustitucin sea
(250-300 micrones); la superficie hidrfila con carga
negativa evita la adhesin bacteriana reduciendo el
riesgo de infeccin.2
En las ltimas dcadas, la hidroxiapatita ha representado una buena alternativa; su componente
mineral primario de hueso formado por molculas
de fosfato clcico, interconectadas por estructuras
hexagonales, permitieron emplearlas, a mediados
del siglo XX, en forma de cermica preformada; posteriormente se desarroll como cemento, pudiendo moldearse durante la intervencin quirrgica.
Su combinacin con otros elementos en forma de
malla, permite utilizarla en defectos craneanos de
mediana a extensa dimensin (hasta de 25 cm2); en
defectos pequeos tiene la ventaja de evolucionar
sustituyendo el implante por crecimiento del tejido
seo circundante, actuando como osteoconductor;
al combinarla con otros biomateriales tipo protena
sea morfogentica como la osteogenina, o con el
fosfato beta triclcico.11,12
Antes del desarrollo de la tecnologa computarizada
en tercera dimensin, los implantes eran diseados a
partir de una impresin anatmica con amplios mrgenes alrededor del defecto; las prtesis eran modeladas individualmente en cera o arcilla, para establecer
su dimensiones. La tomografa y estereolitografa, son
una mejor opcin que permite desarrollar los implantes con mayor precisin.
La tecnologa CAD/CAM/CNC, permite obtener implantes de forma geomtrica y personalizada. Una alternativa es mediante el prensado de lmina (sistema
CAD/CAM), a travs de un negativo del implante en
material cermico de alta resistencia y compresin; la
lmina del material biocompatible es prensada hidrulicamente y se obtiene el implante. Otra forma conocida como maquinado directo, parte de un bloque slido
de material que es tallado y acabado hasta lograr la
forma deseada. Lo anterior parte de imgenes digitales tipo DICOM, que es el estndar para la comunicacin de imgenes mdicas y su informacin asociada,
obtenidas por tomografa computarizada, resonancia
magntica, medicina nuclear y ultrasonido.13
El Servicio de Prtesis Maxilofaciales del Hospital
General de Mxico, desde 1991 desarroll como trabajo experimental el diseo de prtesis testiculares de
silicn.4,5
Se presentan 8 aos de experiencia en la elaboracin y uso clnico de prtesis para reconstruir defectos
seos y de tejidos blandos de diferentes reas anatmicas.

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Material y mtodo
Se realiz un estudio retrospectivo a un total de 188
casos de pacientes atendidos en el Servicio de Prtesis
Maxilofacial del Hospital General de Mxico, de 1987
a 1995. Los implantes fueron en su mayora por defectos oculares, craneales y faciales, que valorados previamente por servicios como oncologa, oftalmologa,
neurociruga, y ciruga plstica y reconstructiva, remitindolos a la Unidad de Prtesis Maxilofacial, para su
elaboracin. En algunos casos por necesidades propias
de los especialistas en urologa y ortopedia, se elaboraron implantes testiculares y para extremidades.
Los criterios de inclusin, exclusin y eliminacin
para la colocacin de cualquier material protsico incluyeron ausencia de infeccin local e inexistencia de
enfermedad sistmica que contraindicara la ciruga.
En todos los casos se obtuvo consentimiento informado para la realizacin de la ciruga y colocacin del
material protsico.
El diseo de la prtesis se realiz con adecuacin a
las necesidades del rea anatmica afectada, con medidas y forma por medio de estereolitografa e impresiones directas en yeso y cera. Se tom en cuenta el
perfil del material y medios de retencin o sujecin.
Con base en esto se seleccion el material idneo para
la elaboracin de las prtesis.

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acuerdo al tamao de la cavidad orbitaria se requirieron prtesis de 9 a 21 mm. En todos los casos se
emple resina acrlica y se cubrieron con los tejidos
orbitarios remanentes (Figura 1). Del total de 140
insertados, 5 presentaron rechazo y extraccin de la
prtesis (3.57%). En el piso de la rbita se colocaron 5
prtesis, ninguna se expuso.
Las prtesis testiculares se elaboraron slo en silicn industrial procesado.14 Se colocaron 16 implantes
con diseo ovoideo en 3 tamaos: 2.0 x 2.5; 2.4 x 3.4, y
3.0 x 4.7 cm. Se colocaron en la bolsa escrotal a travs
de la incisin de la orquiectoma. Se present rechazo
y retiro de la prtesis en 2 casos (12.5%) (Figura 2).
Las prtesis faciales fueron diseadas para defectos congnitos y adquiridos. De los 10 que se insertaron, ninguno present rechazo y se recuper el
volumen facial en todos. La distribucin fue: mandibulares 4, de malar 3, regin temporal 2 y cndilo 1.
Las ventajas de su elaboracin previa fue la precisin
del volumen deseado, ajuste, estabilidad y reduccin
del tiempo quirrgico (Figura 3). Los 4 casos de reconstruccin mandibular, cuyo objetivo fue dar continuidad y mejora del contorno, en todos se colocaron
en un tiempo quirrgico diferente a la reseccin man-

Resultados
Los implantes elaborados fueron 188: Oculares 140
(74.4%), testiculares 16 (8.5 %), para relleno facial 10
(5.31%), de crneo 9 (4.78%), piso de rbita 5 (2.65%),
hmero 4 (2.12%), y mandbula 4 (2.12%). El material
empleado fue acrlico, silicn y titanio (Cuadro I).
Las prtesis oculares fueron esfricas con dimetros estandarizados de 14, 16 y 18 mm, aunque de

Figura 1. Prtesis oculares. Se emplean prtesis oculares esfricas (a)

con dimetros promedio de 14, 16 y 18 mm. Se cubren con las estructuras
infraorbitarias remanentes y sobre ellas se coloca la prtesis ocular (b).

Cuadro I. Las prtesis elaboradas se colocaron en siete regiones anatmicas y se emplearon tres materiales: acrlico, silicn y titanio.
Implante

Material

Ocular
Acrlico
Testicular
Silicn
Facial
Silicn
Crneo
Acrlico
Piso de rbita
Silicn

Acrlico
Hmero
Acrlico
Mandibular
Acrlico

Titanio
Total

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Unidades

140
16
10
9
2
3
4
1
3
188

74.46
8.51
5.31
4.78
2.65
2.12
2.12

99.95

Figura 2. Prtesis testiculares. Se disean en forma ovoide en 3 tamaos

2.0 x 2.5, 2.4 x 3.4 y 3.0 x 4.7 cm; se colocan en la bolsa escrotal a travs
del acceso de la orquiectoma.

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dibular. En estos casos no se presentaron complicaciones.

Las prtesis para defectos craneales se elaboraron
en metilmetacrilato termocurable.15 En todos los casos
se planearon con base en estereolitografa y en todos
se coloc la prtesis un ao despus de la ciruga neurolgica, evaluando ausencia de procesos infecciosos
o fstulas de lquido cefalorraqudeo. No hubo exposicin o complicaciones (Figura 4).
Las prtesis de hmero se utilizaron en pacientes
con sarcoma para preservar la extremidad. De las 4
prtesis colocadas para recrear la articulacin del
hombro ninguna tuvo datos de rechazo o exposicin
(Figura 5).
Discusin
El xito de los materiales protsicos se debe en buena
medida a una adecuada seleccin del material y planeacin preoperatoria. Todos los materiales utilizados
para la fabricacin de prtesis requieren de una preparacin y manejo especfico. Asimismo, se debe realizar una adecuada planeacin preoperatoria tomando
en cuenta la patologa de base, los tejidos a reemplazar y los tejidos disponibles para la cobertura de la

prtesis. En cuanto a la prtesis en s, se debe elegir

el material que produzca menos reaccin; se debe disear tomando en cuenta el tamao, grosor y medios
de fijacin, para evitar complicaciones en el manejo
especfico de cada material.
Una vez establecidas las mrgenes del defecto y acceso quirrgico, se disea el implante sobre un modelo
de trabajo, que puede ser directamente la estereolitografa o modelo en yeso, a travs de una impresin directa del defecto. El implante se modela inicialmente
en cera rosa del nmero 7, lo que permite hacer una
valoracin prequirrgica directamente sobre el rea
del paciente y realizar los ajustes necesarios. El diseo en cera permite establecer la textura superficial
que se requiera, dependiendo de esto, del rea anatmica y del compromiso fisiolgico de los tejidos involucrados; algunos requieren de una superficie rugosa
con el propsito de lograr mayor adherencia sobre tejidos blandos, en otras debe ser lisa, otros contienen
pequeas perforaciones que permitan el contacto de
los tejidos del lecho con los de la cubierta, otros, por el
contrario, no requieren perforarse.
Una vez terminado el modelo en cera, se coloca el
implante en muflas de yeso piedra. Finalizado el proceso de fraguado, se retira la cera, cuidando de no con-

Figuras 3 a y b. Las prtesis faciales se

adecuaron al defecto de tejidos blandos o
tejidos seos.

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Figuras 4 a y b. Las prtesis para defectos

craneales se elaboraron en metilmetacrilato
termocurable, diseadas con estereolitografa.

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taminar el yeso con la cera por exceso de temperatura, ya que sta contaminar posteriormente la resina
acrlica o el silicn, comprometiendo la biocompatibilidad del material.
La resina o silicn se empaca en la mufla y se prensa utilizando, cuando se trate de resina acrlica, papel celofn hmedo para retirar los excedentes. El
proceso de prensado de la mufla es convencional y se
transporta a la estufa conteniendo agua a temperatura ambiente hasta alcanzar y mantener una temperaEste
documento
elaborado durante
por Medigraphic
o
tura entre
70 y 85es
centgrados,
8 horas continuas (dependiendo de las indicaciones del fabricante).
Cuando el tiempo de procesado se cumple, el implante
permanece en el recipiente hasta que la temperatura
del agua regresa a la ambiental.
Se abre la mufla y se retira el implante para darle
un adecuado terminado; se eliminan los excedentes
y alisan las mrgenes. En ocasiones se incluyen perforaciones en el diseo, con dimetro de 0.5 a 1 cm,
para permitir el contacto entre los tejidos del lecho
quirrgico, que por traccin hacen contacto con los
de la cubierta, cubriendo totalmente al implante. En
superficies mayores de 25 cm 2 estas perforaciones
tambin permiten disminuir el volumen del material
implantado y una mayor vascularizacin entre ambos
tejidos; otras perforaciones permiten el paso de material de sutura o aditamentos de fijacin.
Cuando se selecciona el silicn como material, el procedimiento es igual, modificando la temperatura que
ser de 50o a 60o centgrados durante 8 horas, posteriormente el implante no se remueve de la mufla hasta 48
horas despus y se deja tambin en solucin fisiolgica
72 horas antes de iniciar el proceso de esterilizacin.

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Figuras 5 a, b y c. Prtesis de hmero para

restituir la longitud de la extremidad o recrear la articulacin escapulohumeral.

La insercin del implante se efecta de acuerdo al

plan de tratamiento, modificando su diseo cuando
as lo requiere el cirujano. El seguimiento del paciente
lo lleva a cabo el especialista involucrado y tambin el
protesista.
Conclusiones
Los implantes craneofaciales son una alternativa en
la reconstruccin quirrgica ocular, facial, craneana,
de la articulacin temporomandibular e intraoral,
tambin representan una alternativa en extremidades y otras reas, entre las que destacan testculo y
esternn, y dependen de un equipo profesional multidisciplinario.
Los materiales utilizados son resinas acrlicas y silicn; su empleo depende directamente de la funcin
del implante que se requiera. Cuando se confeccionan
en resina acrlica existen dos aspectos que en nuestra experiencia han dado buen resultado: 1) El uso
adecuado de metilmetacrilato termocurable procesado segn el protocolo descrito, y 2) Evitar el uso de
cemento quirrgico compuesto de esa misma resina,
pero que se aplica directamente sobre los tejidos, que
durante su manipulacin presenta una reaccin autopolimerizable, y desprende radicales txicos para los
tejidos involucrados en el defecto que estamos reconstruyendo, especialmente por la irrigacin que evita la
reaccin exotrmica que tambin puede lesionar los
tejidos del lecho quirrgico y de la cubierta.
El silicn utilizado tambin es transparente y en la
mayora de los casos su presentacin es hermtica, lo
que facilita su manipulacin. El procedimiento debe

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ser cuidadoso y de la misma forma que con el acrlico,

se debe evitar durante el procesado la contaminacin
con cabello, residuos orgnicos u otros elementos.
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Tesis dic/92/icl/01/37: Hospital General de Mxico 1992.
Direccin para correspondencia:

Enrique Echevarra y Prez

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03740 Mxico, D.F.
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