XII CICLO FMH UNPRG

ASFIXIA POR
PEDIATRA II
ATRAGANTAMI
ENTO
DRA: PILAR ROJAS

GRUPO B1
BONILLA MAYTA HCTOR
BUSTAMANTE CIEZA
JONATHAN
CALLIRGOS LOZADA
CLAUDIA
CAMPOS TAPIA

INTRODUCCIN
El sistema respiratorio est capacitado nica y exclusivamente para aceptar
elementos gaseosos. La introduccin en el mismo de cualquier cuerpo slido o
lquido implica la puesta en funcionamiento de los mecanismos de defensa,
siendo la tos el ms importante. La obstruccin de las vas respiratorias
(atragantamiento) impide que la sangre de nuestro organismo reciba el
oxgeno necesario para alimentar los tejidos, lo que implicar la muerte de los
mismos.
Se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias,
representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando
asociada a una elevada morbimortalidad. Cuando un cuerpo extrao pasa a la
va area, el organismo reacciona de forma inmediata, automtica, con el
reflejo de la tos. La tos violenta puede hacer que el objeto sea expulsado al
exterior solucionando el problema. Pero puede ocurrir que el cuerpo extrao se
detenga en algn punto del trayecto provocando una obstruccin parcial o
total que puede llevar a un fallo respiratorio (cianosis) severo. Tambin puede
ocurrir que el objeto logre pasar parte del trayecto para situarse a nivel ms
distal, mejorando transitoriamente la insuficiencia respiratoria. Al contrario que
la situacin anterior, la presencia de un cuerpo extrao en la nariz es un cuadro
que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene una importancia
menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar leve y raramente
dolor. En ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas tardos
(secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). En estos casos es
conveniente realizar la extraccin lo antes posible con el objeto de minimizar el
peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular loca

OBJETIVOS
Definir conceptos bsicos en cuanto a la aspiracin de cuerpos extraos
en va respiratoria as como proporcionar datos sobre su epidemiologia
Conocer la fisiopatologa y las principales manifestaciones clnicas de la
aspiracin por cuerpos extraos.
Describir los mtodos diagnsticos y maniobras de rescate que se
utilizan ante un cuadro de obstruccin de la va area.
Conocer las definiciones utilizadas en ahogamiento.
Conocerla fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce y salada
Determinar las principales manifestaciones clnicas del ahogamiento en
Pediatra y conocer las consecuencias y alteraciones presentes en los
distintos rganos a causa de la inmersin.
Conocer el tratamiento del ahogamiento en agua salada.

CONCEPTO

Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, presenciada o fuertemente

sospechada.

Se

trata

de

una

situacin

que

puede

acarrear

graves

consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la

vida, estando asociada a una elevada morbimortalidad. Cuando un cuerpo
extrao pasa a la va area, el organismo reacciona de forma inmediata,
automtica, con el reflejo de la tos. La tos violenta puede hacer que el objeto
sea expulsado al exterior solucionando el problema. Pero puede ocurrir que el
cuerpo extrao se detenga en algn punto del trayecto provocando una
obstruccin parcial o total que puede llevar a un fallo respiratorio (cianosis)
severo. Tambin puede ocurrir que el objeto logre pasar parte del trayecto para
situarse a nivel ms distal, mejorando transitoriamente la insuficiencia
respiratoria.
Al contrario que la situacin anterior, la presencia de un cuerpo extrao en la
nariz es un cuadro que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene
una importancia menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar
leve y raramente dolor. En ocasiones puede pasar desapercibido y dar
sntomas tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). En estos
casos es conveniente realizar la extraccin lo antes posible con el objeto de
minimizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La repercusin de un cuerpo extrao implantado en la va area va a depender
de su naturaleza, de su localizacin y del grado de obstruccin que origine,
pudiendo provocar patologa tanto de forma aguda (fallo respiratorio) como
crnica (atelectasia, bronquiectasia, etc)
Amplias y exahustivas revisiones publicadas, includas las de nuestro mbito,
muestran

una

mayor

incidencia

del

problema

en

edades

tempranas,

generalmente por debajo de los 5 aos y sobre todo en menores de 2 aos, con
predominio en varones. Sin embargo, algunos autores han mostrado un
segundo pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas algo diferentes
(por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material
inorgnico). La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren
cuando el nio est comiendo o jugando, y en presencia de otra persona. Entre
3

un 60-80% de los casos los cuerpos extraos suelen corresponder a vegetales

(frutos secos, sobre todo el cacahuete, 48-52%) siendo menos frecuente otros,
como restos alimenticios, objetos metlicos, de plstico, globos etc.. En
relacin a stos ltimos (cuerpos extraos no alimentarios) conviene llamar la
atencin sobre los objetos muy pequeos (bolas, canicas, etc.) y sobre todo los
globos, ya que se adhieren y toman la forma de las vas respiratorias pudiendo
provocar una obstruccin completa (el 29% de las muertes por aspiracin de
cuerpo extrao no alimentario lo son por globos), algo que tambin puede
ocurrir con los guantes de ltex.
La mayora de las series coinciden en que la localizacin ms frecuente es el
bronquio principal derecho. Respecto a la mortalidad, en el ao 2000 se
comunican 160 muertes de nios en EEUU, y en 2001, 17.537 nios fueron
atendidos en los servicios de urgencias por episodios relacionados con
atragantamiento. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifrado en un 0,9%,
cifra similar a la reportada por otros autores. Estos datos de mortalidad son
claramente inferiores a los de pocas anteriores debido a las mejoras habidas
en diferentes aspectos como el moderno instrumental que ahora se utiliza, las
nuevas tcnicas de anestesia, los mtodos de diagnstico radiolgicos, la
educacin sanitaria y la colaboracin de los fabricantes de juguetes en el
cumplimiento de las normativas respecto al tamao y forma de los mismos. No
obstante, no se debe olvidar que el ahogamiento por cuerpo extrao
representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao, siendo
nada desdeable tambin la prevalencia de encefalopata hipxica secundaria
a la broncoaspiracin

FISIOPATOLOGA
El hecho de que la aspiracin de cuerpo extra-o se d con mayor frecuencia
en nios menores de dos aos no es una casualidad y se debe a la influencia
de varios factores: la natural atraccin y curiosidad que sienten estos nios por
los objetos pequeos, la movilidad que le hace deambular por el hogar
libremente y acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del
adulto, la inmadurez de los mecanismos de la deglucin y el desarrollo
insuficiente de la denticin. Habra que aadir, adems, el hecho de que los
4

adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos, galletas,

etc. como recompensa o para calmar una rabieta. En el caso de los nios
mayores (11 aos) las causas son diferentes. Probablemente se debe a la
respiracin bucal concomitante a la introduccin en la boca de objetos de uso
cotidiano en la escuela como bolgrafos, grapas, etc
Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos ms habituales: en general la
presencia de material orgnico en los menores de 2 aos e inorgnico en los
mayores
En la mayora de los casos de aspiracin el cuerpo extrao localizado en la va
area se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los
esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el caso
de que la tos no consiga eliminarlo, y ste se site anclado en cualquier punto
del rbol respiratorio, provocar patologa que, en funcin de su localizacin y
grado de obstruccin, puede ir desde una insuficiencia respiratoria amenazante
para la vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos,
etc.
Aunque en el mbito de los servicios de urgencia es la patologa aguda la que
realmente tiene inters, es preciso tambin tener presente aquellos problemas
derivados de la implantacin en la va area distal y que se suelen consultar
por sntomas crnicos (tos crnica, sibilancias, atelectasia).

CLINICA
Las manifestaciones clnicas vendrn determinadas fundamentalmente por los
siguientes parmetros:
1. La localizacin del cuerpo extrao.
2. El tiempo transcurrido desde la ingesta hasta la extraccin.
3. Del tamao del cuerpo extrao y del grado de obstruccin bronquial que
condicione.
Sintomatologa segn la localizacin
Cuando se localiza en la va area alta, fundamentalmente laringe y
trquea, se instaura un cuadro de tos importante, disneizante y a veces con
5

cianosis y crisis asfctica provocada por la tos. No suelen existir sibilancias. En

caso de localizacin larngea (el 5 %, aproximadamente), si ocluye la glotis o
condiciona una obstruccin total, la limitacin de entrada de aire a los
pulmones condiciona un cuadro de extrema urgencia que puede llevar a la
muerte en minutos si no se extrae rpidamente. En estas localizaciones el
cuerpo extrao puede ser mvil y cambiante, facilitado sus movimientos por
los accesos de tos o por los golpes propinados en la espalda por los padres u
otras personas, con la intencin de acallar la tos y la sofocacin. Se pueden
enclavar en el espacio subgltico, produciendo estridor y tiraje importante. Si
la obstruccin es parcial aparece estridor, afona, tos crupal, odinofagia,
hemoptisis, sibilancias y disnea. Con relativa frecuencia surgen diagnsticos
diferenciales con otros procesos, sobre todo cuando no se conoce el
antecedente aspirativo. Si se duda, debe procederse como si se tratase de una
aspiracin por cuerpo extrao, es decir, consultando con el otorrinolaringlogo
y bajo anestesia general, visualizar la laringe y la trquea, pasando a explorar
luego el rbol bronquial.
El cuerpo extrao en la trquea aparece entre el 4 y el 13%. Si afecta a
la trquea extratorcica produce un cuadro similar a la obstruccin larngea,
con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria grave. La localizacin traqueal
ms baja, intratorcica, se manifiesta con sibilancias espiratorias y la tos en
palmada o bofetada, que se oye especialmente si la tos se produce con la
boca

abierta.

La

localizacin

en

los bronquios es la ms frecuente,

aproximadamente en el 67 al 80% de los casos. Provoca principalmente tos, en

accesos paroxsticos disneizantes, con sibilancias localizadas, pero tambin
pueden ser generalizadas por el broncospasmo reflejo, y en este caso no
debemos diagnosticar al nio de crisis asmtica o de bronquitis obstructiva. En
algunas circunstancias, nios catalogados de asma rebelde al tratamiento
farmacolgico

habitual

en

dosis

correctas

tenan

un

cuerpo

extrao

intrabronquial. La localizacin bronquial no suele asociarse a dificultad

respiratoria. En otros casos existe una diferencia de ventilacin entre un
hemitrax y otro. En la zona del cuerpo extrao entra menos aire, hay en
definitiva menos movilidad de ese aire y existe, pues, una disminucin o

ausencia del murmullo vesicular normal. La imagen radiolgica podr

corresponder a un enfisema o a una atelectasia.
Tiempo transcurrido hasta su extraccin
Existen

tipos

de

manifestaciones

clnicas

dependiendo

del

tiempo

transcurrido desde el accidente hasta la extraccin:

1. Una forma inmediata, que ocurre en el mismo momento de la aspiracin. En
este caso se conoce perfectamente el antecedente de la aspiracin y obliga a
una consulta urgente con el mdico por parte de los padres ante el cuadro de
sofocacin

con

tos intensa

y dificultad

respiratoria.

Este

episodio

es

presenciado por un adulto en el 45,7 al 80% de los casos aunque en algunas

series, si se investiga a conciencia, existe hasta en el 91 % de los casos.
Dependiendo de la intensidad y el lugar de la obstruccin de la va respiratoria,
as ser la sintomatologa de este episodio agudo. Si predomina la obstruccin
larngea o traqueal, existir una tos espasmdica, incoercible, tiraje, disnea,
etc., hasta las situaciones de asfixia aguda. Si lo que se obstruye de forma
brusca es un bronquio, las manifestaciones sern de colapso total o parcial, al
ser reabsorbido el aire de su interior. En estos casos hay menor tiraje y disnea,
predominando las sibilancias audibles y la tos irritativa persistente. Los cuadros
que se presentan como una obstruccin completa de la luz respiratoria a los
diferentes niveles son raros. Si la obstruccin bronquial es incompleta,
podemos encontrar a la exploracin la existencia de roncus y sibilancias, ms o
menos localizados, y en la radiografa de trax existe un atrapamiento areo
localizado, con o sin desplazamiento de la silueta cardiomediastnica. Las
formas de manifestarse una obstruccin incompleta pueden ser:
a) Como un trax silbante. Hay una dificultad para la entrada y salida de
aire. A pesar de ello, las radiografas de trax pueden ser normales y el
nio es diagnosticado de asma, que no mejora a pesar del tratamiento
correcto.
b) Si el cuerpo extrao es ms obstructivo, pero sin llegar a la oclusin
total, tanto por su propio tamao como por el edema que se produce se
condiciona una serie de alteraciones ventilatorias. Una pequea
cantidad de aire queda retenida en el interior del espacio areo,
7

producindose un atrapamiento areo que se traducir radiolgicamente

en enfisema unilateral.
2. En el caso de que el episodio inicial de atragantamiento haya pasado
inadvertido o no haya sido valorado, las manifestaciones clnicas sern las
propias de la forma tarda, con un intervalo libre, relativamente asintomtico,
hasta que la sintomatologa lleva al diagnstico y a la extraccin del cuerpo
extrao, a veces meses despus. Para algunos autores, el 18 % de los cuerpos
extraos se diagnostica despus de la primera semana. Con el paso del tiempo
el cuerpo extrao se puede manifestar de las siguientes formas:
a) Como cuadros de broncospasmo de repeticin, rebeldes al tratamiento
convencional a dosis correctas o, en otras circunstancias, tienen una
mejora sin llegar a curar del todo para posteriormente reagudizarse.
b) Como infecciones bronquiales crnicas por retencin de las secreciones
y por las sustancias que eliminan los cuerpos vegetales.
c) Como neumonas de repeticin o persistentes, generalmente en la
misma localizacin. Es la forma ms frecuente de manifestacin del
cuerpo extrao tardo o retenido.
d) Como una atelectasia persistente.
En nuestra experiencia, siendo tan significativa la sintomatologa del
episodio aspirativo en forma de crisis de sofocacin y/o tos (80,45 %) nos llama
la atencin que slo el 37 % de los casos consulte antes de las 48 h (bien
directamente o por ser remitidos por su pediatra). Este dato concuerda con el
de otra serie en la cual slo el 32% se diagnostic en las primeras 24 h. El 26
% acude o consulta despus de 10 das y, de ellos, el 16 % lo hace despus de
un mes. En el 8,7 % de los casos no fue posible establecer el tiempo que haba
transcurrido entre aspiracin y extraccin. Diversos autores sitan en torno al
15 % los casos de extraccin despus del mes, datos que concuerdan con los
nuestros. La intensidad de la disnea, que aparece en el 21,3 % de los casos,
depende del lugar de alojamiento del cuerpo extrao as como de la respuesta
broncoespstica ante la naturaleza y el tamao de dicho cuerpo extrao.
En conclusin, en la mayora de los casos los sntomas asociados a la
aspiracin del cuerpo extrao son: crisis de sofocacin, tos, estupor,
expectoracin, cianosis o dificultad respiratoria. Estos sntomas ocurren
8

inmediatamente despus de la aspiracin. Si pasan desapercibidos, la

sintomatologa ms frecuente es como una bronquitis o una infeccin de la va
respiratoria inferior.
SEMIOLOGA
Los datos patolgicos que vamos a encontrar a la exploracin son los
siguientes:
1. Hipoventilacin. Es el dato semiolgico ms frecuente, que aparece en el 65
al 79 % de los casos. Este porcentaje es de slo el 32 % en otra serie. Esta
hipoventilacin puede afectar a un segmento, lbulo o todo un hemitrax,
segn el cuerpo extrao se localice en los bronquios segmentarios, lobulares o
principales, respectivamente. Existe un discreto predominio de afectacin en el
bronquio principal derecho frente al izquierdo en una proporcin 1,13:1.
2. El segundo patrn semiolgico ms frecuente es la existencia de roncus y
sibilancias unilaterales, aunque pueden ser bilaterales y simtricas por
broncospasmo reflejo. Aparece en el 35 al 38 % de los casos.
3. El tercer patrn clnico es la existencia de dificultad respiratoria, en forma de
polipnea y/o tiraje, que se aprecia mejor en los nios pequeos y que aparece
en el 16% de los casos.
4. La tos sola es uno de los datos semiolgicos ms frecuentes (18 %) y est
condicionada por la accin del cuerpo extrao sobre los receptores sensitivos
del rbol traqueobronquial. En los momentos iniciales, la actividad de los
mismos est aumentada pero se va reduciendo a medida que va aumentando
la secrecin mucosa. Los objetos metlicos y plsticos, si no llegan a ocluir por
completo la luz bronquial, suelen dar inicialmente una sintomatologa
prcticamente anodina, no ocurriendo lo mismo con los de naturaleza orgnica
(semillas vegetales) pues la reaccin qumica produce una tumefaccin de la
mucosa, la cual mantiene la sintomatologa.
5. La exploracin normal aparece en el 8 al 10,4 % de los casos, llegando
incluso al 14 % en algunas series. Por ello, una sintomatologa sugestiva con
una auscultacin normal y una radiografa de trax en inspiracin y espiracin
normal nunca descartan la posible existencia de un cuerpo extrao.
9

No se han encontrado diferencias significativas en la exploracin fsica en una

serie

que

analiz

las

sospechas

de

cuerpos

extraos

confirmadas

descartadas.

DIAGNSTICO
1) Historia clnica
Es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una sensibilidad del
80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un
atragantamiento con algn tipo de alimento (tpicamente con frutos secos),
algn pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando el hecho ha sido observado
por otra persona, el diagnstico no ofrece dudas, y es lo que ocurre en la
mayora de los casos. En otras ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido,
no es posible evidenciar lo ocurrido y, a veces, el accidente sucede cuando el
nio se encuentra jugando slo y es encontrado por algn familiar con un
cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva hemos
de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio
menor de 2-3 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o
metlica y tambin ante el inicio brusco de disfona o afona.
2) Exploracin clnica
Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 2040% de los casos. En pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio de
Urgencia con un nio asfctico con claros signos de insuficiencia respiratoria
aguda que requerir una actuacin mdica inmediata. En la mayora de los
casos se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la
disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en
todo el pulmn, as como sibilancias. La presencia de sibilancias en nios sin
asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la
presencia de un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un elemento
diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad. Otras
situaciones que nos pueden llevar a sospechar la aspiracin de un cuerpo
extrao son:
10

 Neumona aguda con ausencia de murmullo vesicular

Neumonas recurrentes sobre todo si afectan al mismo segemento o
lbulo,
Atelectasias
Hiperinsuflacin
Abscesos pulmonares.
3) Radiologa
Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad, con un 16% de falsos
negativos, siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de
aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente, el material aspirado suele ser
radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radioopacos (7-10%) es
patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias. Cuando est situado en
la laringe es posible descubrirlo con una radiografa anteroposterior y lateral.

Cuerpo extrao metlico (alfiler) en

trquea

Cuerpo extrao metlico (moneda)

endotraqueal
11

Cuando est localizado en las vas bajas los hallazgos radiolgicos suelen ser
variables, mostrando bien atrapamiento areo, lo ms frecuente, o bien
atelectasias. Tambin, aunque con menos frecuencia, pueden apreciarse
neumotrax y neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es
completamente normal. En cualquier caso es importante realizarla en
inspiracin-espiracin para observar las variaciones pertinentes: en espiracin
se observar un hemitrax insuflado por atrapamiento areo debido al
mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio
parcialmente obstruido pero no as su salida completa. En los casos de nios
muy pequeos no es posible realizar una radiografa en inspiracin-espiracin
por lo que realizarla en decbito lateral puede aportar informacin vlida. Una
radiografa normal no descarta, pues, la presencia de un cuerpo extrao en la
va area, por lo que en caso de historia de atragantamiento se debe realizar
una broncos-copia, que es la que, por visualizacin directa, confirmar el
diagnstico. La fluoroscopia puede ayudar al diagnstico demostrando un
desplazamiento mediastnico durante la espiracin. Por otro lado, tanto la
tomografa axial computarizada como la broncografa estn raramente
indicadas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando se sospecha que la localizacin es larngea hay que diferenciarlo de
entidades como el crup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas,
tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa. Cuando se trata de un
cuerpo extrao probablemente localizado a nivel traqueobronquial hay que
diferenciarlo

del

broncomalacia,

asma,

traqueobronquitis,

malformaciones

congnitas

neumona,
(anillos

traqueomalacia,

vasculares

otras),

tumores, enfermedad granulomatosa y la tos psicgena.

COMPLICACIONES
Los objetos causan daos en la mayora de los tejidos y rganos cervicales y
torcicos,

tales

como

pseudoaneurismas,

taponamiento

fstulas

pericrdico,

aortopulmonares,

arritmias,

pericarditis,

neumotrax,

hemoptisis,

mediastinitis, adhesiones pleurales, empiemas, neumonas, entre otras.

12

Complicaciones tardas:

Migracin y desintegracin del objeto

Erosin de vasos sanguneos
Recurrencia de infecciones
Desarrollo de hernias (frnicas y mediastinales)
Irritacin pleural
Irritacin del nervio frnico
Neumonas a repeticin
Bronquiectasia
Estenosis Bronquial
Absceso de pulmn

Objetivo
Conocer el tratamiento en atragantamiento en pediatra.
Conclusin
El manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de
que el paciente est o no consciente, de que est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmente de la edad
(lactante o nio).

TRATAMIENTO
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser
observado por el mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente
que la secuencia de actuacin bsica que se debe realizar en ese momento sea
conocida no slo por el mdico sino tambin por el resto de la poblacin, ya
que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. Cuando
el objeto entra en la va area el organismo reacciona inmediatamente, de
forma automtica, con el mecanismo de la tos intentando con ello la expulsin
del mismo. Probablemente la tos es la mejor de las maniobras para solucionar
la situacin. Si sta no es efectiva y la obstruccin de la va area no se
resuelve en un cierto tiempo puede llegar a producirse una parada
cardiorrespiratoria. El manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin
del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de que el paciente est o no
consciente, de que est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmente de la
edad (lactante o nio) (Fig. 2). Siguiendo las recomendaciones nacionales e
internacionales vigentes son tres las situaciones posibles.
13

Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas Se trata de una

situacin de obstruccin parcial, incompleta de la va area en la que se logra
el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore, aunque
presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocndole en posicin
incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no debiendo jams
realizar maniobras de extraccin. Hay que observarle cuidadosamente si
expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace
inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar
maniobras de desobstruccin. Nio/lactante consciente, con tos no efectiva En
este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo
respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao.
La cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es
preciso actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va
area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver
y extraer. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas ya que supone un
gran riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la va area,
pudiendo provocar una obstruccin mayor y un dao de los tejidos que puede
producir edema y/o sangrado. Si el objeto es claramente visible se puede
efectuar la maniobra de gancho, que consiste en introducir un dedo por el
14

lateral de la boca y despus, con un movimiento de barrido, se utiliza el dedo a

modo de gancho para extraer el cuerpo extra- o. Todo ello sin perder de vista
el objeto a extraer.
Las maniobras de desobstruccin consisten en: golpes en la espalda,
compresiones torcicas y compresiones abdominales, cada una de las cuales
se utilizar segn la edad y la situacin del paciente (Fig. 3). El objetivo
fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extrao, sino
desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado.

Por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las
maniobras aunque el objeto no haya sido expulsado. En el lactante 1 Dar 5
golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca abajo) (Fig.
4), apoyndolo sobre el antebrazo, con la mano sujetndolo firmemente por las
mejillas y con los dedos ndice y pulgar para mantener la cabeza ligeramente
extendida y la boca abierta. Para conseguir que la cabeza se encuentre ms
baja que el tronco, en posicin de sentado, se puede apoyar el antebrazo sobre
la pierna (muslo) flexionndola. Una vez colocado se golpear cinco veces con
el taln de la otra mano en la zona interescapular, debiendo ser estos golpes
rpidos y moderadamente fuertes (Fig. 4). 2 Dar 5 compresiones en el trax.
Sujetando la cabeza se coloca al lactante en decbito supino (boca arriba)
apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el cuello y la cabeza con la
mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el tronco se apoyar el
antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se realizarn 5
compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio), situados en direccin a
15

la cabeza, justo debajo de la lnea intermamilar. No se deben realizar

compresiones abdominales en el lactante por el riesgo potencial de rotura de
vsceras (Fig. 5). 3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que
evaluar el estado del lactante, su estado de conciencia, su respiracin (ver, or,
sentir) y la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). As mismo hay que
examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si ste es
accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no
debe llevar ms de 10 segundos. Si no es posible desobstruir la va area y el
lactante est consciente con tos inefectiva hay que repetir las maniobras.

EN EL NIO
La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las
abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin
intrabdominal y as, indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se
realiza con el nio en bipedestacin (en decbito supino si est inconsciente).
1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado
hacia delante, se darn 5 golpes a nivel interescapular.
2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5
compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del
nio, sujetndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el
trax del nio, manteniendo los codos separados de las costillas del nio para
evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la mano en
forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea
media del epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se
agarrar el puo para realizar un movimiento de presin dirigido al mismo
tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuerza
con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el cuerpo
extrao (Fig. 6).

16

3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio,

observando si est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si
est consciente y con tos ineficaz se han de repetir las maniobras hasta que
empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios con ms fuerza o, por el
contrario, pierda la conciencia.
NIO/LACTANTE INCONSCIENTE
Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer
lugar pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn
objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de
comprobar si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se
realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca boca. Si no hay
respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar
los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo
extrao como para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15
para el personal sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la
respuesta se continuar con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masajeventilacin, 30/2 15/2 segn los casos.

17

Si tras las primeras insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del

trax) quiere decir que la obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso y
la circulacin, y en funcin de ello continuar con maniobras de reanimacin.
Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando
empujar al cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio
principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible se practicar cricotirotoma.
Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el paciente se realizar la
broncoscopa. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la
sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por s misma una
indicacin de exploracin broncoscpica.
La broncoscopa rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos
extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems permite
ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao.
La fibrobroncoscopa se utiliza slo en caso de duda diagnstica, por ejemplo
en los casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatologa
crnica como tos crnica, sibilancias de origen no asmtico, neumonas
recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a
la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que no permite una
ventilacin adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados:
broncoscopa flexible como diagnstico y rgida como elemento teraputico.
La broncoscopa rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de
complicaciones (Tabla I). No es el objetivo de este captulo exponer la tcnica
broncoscpica pero s conviene tener en cuenta algunas consideraciones. El
retraso

en

su

realizacin

es

un

hecho

que

aumenta

el

riesgo

de

complicaciones, probablemente ms que cualquier otro factor. Debido a la

manipulacin se suele producir un edema de glotis por lo que se pueden
indicar esteroides durante 1-2 das. As mismo es precisa una estrecha
vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya
podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial.
18

En las escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve

el problema pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o
lobectomas.

PREVENCIN
Como en otros mbitos de la Pediatra es ste un aspecto trascendental. Es
preciso tomar medidas de prevencin primaria y secundaria. Entre las primeras
se incluye la educacin en la poblacin general y a los padres, cuidadores de
guarderas y personal que se relaciona con los nios en particular. Es necesario
transmitir la importancia del problema y tambin algunos consejos bsicos:
evitar que los nios coman, jueguen, anden o lloren con objetos en su boca;
evitar que los nios jueguen con objetos pequeos (botones, tornillos, fichas...)
o fcilmente desmontables, as como con globos y guantes de ltex (los globos
son un riesgo particular en los ms pequeos ya que pueden morder el globo
inflado y aspirar los fragmentos mientras se asustan de su rotura); dar a los
nios alimentos adecuados a su edad evitando la administracin de frutos
secos en los menores de 4-5 aos; ensear a los nios a masticar despacio y
correctamente, evitando que se ran y hablen cuando comen. Dentro de lo que
debe incluir la educacin sanitaria es conveniente tambin ensear e instruir a
toda la poblacin en las maniobras de desobstruccin de la va area.
Respecto a lo que debe incluir la prevencin secundaria hay que hacer mencin
a la actuacin que el mdico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo

19

que se refiere a un diagnstico lo ms precoz posible, siguiendo las pautas

mencionadas anteriormente.

CONCLUSIONES
Aspiracin de cuerpos extraos respiratorios hace referencia al paso a la
va respiratoria de un cuerpo slido, que la obstruye y cuyas consecuencias
pueden ser fatales. Es un accidente frecuente en pediatra, evitable.
Supone una incidencia del 0,33 % del total de ingresos por urgencias en un
hospital peditrico. la mayora de los casos ocurren en menores de 3 aos..
Las alteraciones producidas por los cuerpos extraos en las vas
respiratorias dependen fundamentalmente de la naturaleza del cuerpo
extrao, el grado de obstruccin o suboclusin y la posible sobreinfeccin.
La

aspiracin

aguda

en

la

va

respiratoria

tendr

una

serie

de

consecuencias, dependiendo de la cantidad del volumen ingerido (que

condicionara una obstruccin total o parcial de la va bronquial), de la
naturaleza del mismo (que puede producir lesiones qumicas como
laringitis, bronquitis, etc., como sucede en la aspiracin de algunos
productos txicos), o bien de la existencia de grmenes (neumona,
absceso pulmonar).
Entre los mtodos diagnsticos son fundamentales una buena historia
clnica y un detallado examen clnico que nos permitan distinguir la disnea
del paciente de causa no asfctica. Las maniobras de rescate van a ser
diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de
que el paciente est o no consciente, de que est con tos y respiracin
efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o nio).
Las definiciones del ahogamiento son: Ahogamiento: Muerte por asfixia, al
estar sumergido, o en el curso de las 24 horas despus de la sumersin;
casi ahogamiento: Supervivencia mayor de24 horas, tras sofocacin por
sumersin en agua.
Las
consecuencias

fisiopatolgicas

del

ahogamiento

se

deben

principalmente al dao causado por la hipoxia-isquemia y a la reperfusin

posterior. Contrariamente a creencias anteriores, no hay diferencias clnicas
20

sustanciales en el dao pulmonar resultante entre el ahogamiento por agua

dulce o por agua salada. Tericamente el agua dulce es hipotnica, por lo
que

el

ahogamiento

en

este

medio

puede

causar

hipervolemia,

hiponatremia dilucional y hemlisis; mientras que si se tratara de agua

salada, se producira hipovolemia e hipernatremia.
La clnica es predominantemente pulmonar y neurolgica. Clnicamente no
hay diferencias entre el ahogamiento por agua dulce y agua salada siendo
el resultado fina comuna la hipoxia. Las consecuencias son variadas entre
otras tenemos la afeccin del SNC, cardiovascular, renal, etc.

BIBLIOGRAFIA
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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP.
Espaa 2008.
Andrs Martn A. Cuerpos extraos en la va respiratoria. An Pediatr (Barc).
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mordeduras y picaduras: http://www.aeped.es/search/node/Ahogamiento.
Cesar Augusto Arango Posada; Ahogamiento y casi ahogamiento:
http://umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/
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http://es.scribd.com/doc/94050917/ahogamiento-y-ca.

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