ARTIGO ARTICLE

Sfilis materna e congnita: ainda um desafio

Maternal and congenital syphilis: a persistent
challenge
Sfilis materna y congnita: un desafo

Daniela Mendes dos Santos Magalhes 1,2

Ins Aparecida Laudares Kawaguchi 1,2
Adriano Dias 2
Iracema de Mattos Paranhos Calderon 2

Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal,
Braslia, Brasil.
2 Faculdade de Medicina
de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho, Botucatu,
Brasil.
1

Correspondncia
D. M. S. Magalhes
Secretaria de Estado de Sade
do Distrito Federal.
SMHN Quadra 101 rea
Especial Asa Norte, Braslia,
DF 71000-000, Brasil.
danymendes@yahoo.com.br

Abstract

Resumo

This descriptive study collected socio-demographic, obstetric, and diagnostic and treatment-related data from pregnant and postpartum women and their partners, for the 67
pregnant or postpartum women reported with
syphilis to the National System of Diseases of
Notification, users of public maternity hospitals in the Federal District of Brazil from 2009
to 2010. Data on clinical and laboratory followup of the newborn were obtained from the hospital patient charts, compulsory notification
forms, and Infant Health Cards. Of the pregnant women, 41.8% were adequately treated;
the main reason for inadequate treatment was
the absence (83.6%) or inadequate treatment of
the partner (88.1%). More than a third required
repeat treatment at the maternity hospital due
to lack of documentation of treatment during
the prenatal period. Of the newborns diagnosed
with congenital syphilis, 48% received radiographic investigation, 42% received a spinal tap,
and 36% failed to receive any kind of intervention. Thus, the quality of prenatal care was insufficient to guarantee the control of congenital
syphilis and achieve the goal of reducing incidence of the disease.

Este estudo descritivo coletou informaes sociodemogrficas, obsttricas e relacionadas ao

diagnstico e tratamento da gestante/purpera e
parceiro das 67 gestantes/purperas notificadas
no Sistema Nacional de Agravos de Notificao,
usurias de maternidades pblicas do Distrito
Federal, Brasil, entre 2009 e 2010. As informaes
do acompanhamento clnico e laboratorial recebido pela criana vieram do pronturio mdico
hospitalar, fichas de notificao compulsria e
Carto da Criana. Das gestantes, 41,8% foram
adequadamente tratadas, o principal motivo
para a inadequao foi a ausncia (83,6%) ou
inadequao do tratamento do parceiro (88,1%).
Mais de um tero necessitou de novo tratamento na maternidade por falta de documentao
teraputica no pr-natal. Dos recm-nascidos
com sfilis congnita, 48% fizeram estudo radiogrfico, 42% passaram por puno liqurica e 36% deles no receberam qualquer tipo de
interveno. Nota-se, assim, que a qualidade do
pr-natal recebido pela gestante no suficiente
para garantir o controle da sfilis congnita e o
alcance da meta de incidncia da doena.
Sfilis Congnita; Cuidado Pr-Natal; Sade
Materno-Infantil

Congenital Syphilis; Prenatal Care; Maternal

and Child Health

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

1109

1110

Magalhes DMS et al.

Introduo
As doenas sexualmente transmissveis (DST)
constituem um srio problema de sade pblica
que acarreta danos sociais, econmicos e sanitrios de grande repercusso s populaes, especialmente entre mulheres e crianas 1.
Entre as DST, a sfilis merece destaque. Doena infecciosa e sistmica, de abrangncia mundial e evoluo crnica causada pelo Treponema
pallidum, tem o homem como nico hospedeiro, transmissor e reservatrio. Sua transmisso
pode ocorrer de forma sexual ou vertical, mais
frequente em grandes centros urbanos e afeta
igualmente todas as camadas sociais 2. Ainda
se associam ocorrncia de sfilis o baixo nvel
socioeconmico, coinfeco por HIV, uso de
drogas, gravidez na adolescncia, histria de natimortalidade, comportamento sexual de risco,
migrao para grandes centros urbanos, acesso
limitado aos cuidados de sade 3,4,5 e o no tratamento do parceiro infectado 6,7.
O Ministrio da Sade do Brasil lanou, em
1993, o projeto de eliminao da sfilis congnita, em consonncia com a proposta de controle do agravo nas Amricas, formulado pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)
e Organizao Mundial da Sade (OMS). Nessa iniciativa, foi definida como meta a reduo
da incidncia a valores menores ou iguais a um
caso por mil nascidos vivos. No entanto, no Brasil, foram registrados em 2005, 5.792 casos de
sfilis congnita em menores de um ano, refletindo incidncia mdia de 1,9 casos para cada
mil nascidos vivos, variando entre as regies de
residncia 3.
Informes oficiais da OMS indicam que, por
ano, ocorrem cerca de 12 milhes de novos casos na populao adulta em todo mundo, em
grande parte em pases em desenvolvimento 8,9.
No Brasil, estima-se que a prevalncia mdia de
sfilis em parturientes varie entre 1,4% e 2,8%,
com uma taxa de transmisso vertical em torno
de 25% 2,10.
No Distrito Federal, no perodo entre 2007 e
2008, foram registrados 186 casos de sfilis em
gestantes, gerando um coeficiente de deteco
de cerca de 20 casos por 10 mil nascidos vivos,
de acordo com dados do Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SINAN/SES/
DF). Acredita-se, contudo, que tais dados possam
estar subestimados em razo da subnotificao,
que realidade em muitos locais 11,12,13.
A qualidade da assistncia gestao e parto
um importante determinante na reduo das
taxas de transmisso vertical da sfilis e o controle da doena tem como fundamento a triagem

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

sorolgica e o tratamento adequado de gestantes

e parceiros 14.
O Ministrio da Sade preconiza, tambm,
uma srie de rotinas diagnsticas e protocolos de
atendimento a serem observados no seguimento
de crianas nascidas de mes que tiveram diagnstico de sfilis na gestao, parto ou puerprio 10.
A conduta a ser adotada baseia-se em quatro aspectos: diagnstico e adequao do tratamento
para sfilis, evidncia clnica, laboratorial e radiogrfica da sfilis no recm-nascido e comparao da titulao do teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) materno com o teste
do concepto na ocasio do parto 10. exceo
dos recm-nascidos assintomticos, com VDRL
no reagente e nascidos de mes adequadamente tratadas, todos os demais recm-nascidos com
diagnstico materno de sfilis devem ser submetidos aos procedimentos de rastreamento na maternidade.
Dessa forma, os objetivos deste estudo foram:
estabelecer o perfil das gestantes com VDRL reagente acompanhadas em maternidades pblicas
do Distrito Federal, Brasil; dos recm-nascidos
nascidos de mes com sfilis que apresentaram
sinais clnicos da doena congnita e verificar a
conduta clnica de acordo com as normas preconizadas pelo Ministrio da Sade.

Mtodo
Trata-se de um estudo descritivo, realizado em
maternidades pblicas de hospitais regionais
que integram a rede assistencial da Secretaria de
Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF) em
nvel secundrio de assistncia, sendo duas localizadas na cidade de Braslia (Asa Sul e Asa Norte)
e trs em Regies Administrativas do Distrito Federal (Gama, Taguatinga e Ceilndia), no perodo
de novembro de 2009 a dezembro de 2010. Essas
maternidades foram escolhidas por apresentarem maiores coeficientes de deteco de sfilis
em anos anteriores e maior nmero de partos.
Em relao ao nmero de casos por 100 mil nascidos vivos, os servios apresentaram coeficientes de deteco de 376/100 mil nascidos vivos no
Hospital Regional da Asa Norte, 378 casos/100
mil nascidos vivos no Hospital Regional de Taguatinga, 506 casos/100 mil nascidos vivos no
Hospital Regional da Asa Sul, 163 casos/100 mil
nascidos vivos no Hospital Regional da Ceilndia e 65 casos/100 mil nascidos vivos no Hospital
Regional do Gama. Esses hospitais foram responsveis, no ano de 2010, por 58,7% dos partos realizados na SES/DF.
A populao foi constituda por setenta gestantes VDRL reagente em qualquer momento

SFILIS MATERNA E CONGNITA

da gestao e/ou na ocasio do parto, usurias

dessas maternidades e notificadas no SINAN.
No foram includas na amostra gestantes no
residentes no Distrito Federal, visto que esse o
critrio adotado pela Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (DIVEP) da SES/DF para a contagem de casos locais.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas: busca ativa das fichas de notificao junto
aos Ncleos de Vigilncia Epidemiolgica dos
hospitais regionais que fizeram parte deste estudo e junto s gestantes/purperas, durante a
internao ou aps o parto (em at seis meses)
por contato telefnico e/ou visita domiciliar.
As informaes foram coletadas e registradas
em instrumento que continha perguntas sobre
aspectos sociodemogrficos (idade, escolaridade, renda), obsttricos (pario, nmero de abortamentos, histrico de pr-natal em gestaes
anteriores) e epidemiolgicos da sfilis da gestante (triagem sorolgica, momento do diagnstico,
tratamento) e do seu parceiro (idade, escolaridade, tratamento concomitante). As informaes
referentes ao acompanhamento clnico e laboratorial recebido pela criana foram complementadas com dados do pronturio mdico hospitalar, fichas de notificao compulsria da sfilis,
Carto da Gestante e Carto da Criana (quando
disponvel).
Todas as mulheres foram convidadas a participar e, aps serem esclarecidas sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e terem concordado em dela participar, assinando o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, foram includas no estudo. A pesquisa foi aprovada pelo
Comit de tica em Pesquisa da SES/DF sob o
parecer nmero 425/2009, de acordo com a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade
(CNS) e suas complementares.
Para este trabalho, foi considerado tratamento materno adequado para sfilis todo tratamento completo de acordo com a fase da doena, realizado com penicilina, finalizado at trinta dias
antes do parto e com tratamento concomitante
do parceiro, de acordo com as normas do Ministrio da Sade para a preveno da transmisso
vertical da sfilis.
A classificao, a conduta clnica e o esquema
de tratamento dos recm-nascidos consideraram
o diagnstico e o tratamento da sfilis materna, a
evidncia clnica, laboratorial ou radiolgica da
doena no recm-nascido e a comparao das
titulaes do VDRL materno e do recm-nascido
na ocasio do parto. Obedeceram, ainda, s categorias determinadas pelo Ministrio da Sade
em A1 (presena de alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, mas no liquricas), A2
(presena de alteraes liquricas) e A3 (ausncia

de alteraes clnicas, radiolgicas e/ou liquricas, e sorologia negativa no recm-nascido), com

tratamentos distintos em relao posologia da
penicilina.
A pesquisa recebeu financiamento da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade
(FEPECS) pelo edital de fomento a pesquisa no 02
de 18 de fevereiro de 2010.
A tabulao e a anlise descritiva dos dados
foram realizadas utilizando o programa IBM/
SPSS Statistics verso 19.0 (IBM, Nova York, Estados Unidos).

Resultados
Durante o perodo de coleta de dados foram
identificadas setenta gestantes com VDRL reagente no parto ou durante o pr-natal. Trs foram
excludas: uma por recusa em participar, uma
por impossibilidade de contato e uma por se encontrar em situao prisional no momento da
avaliao. Logo, a amostra final para este estudo
foi de 67 gestantes/purperas.
A mdia de idade das entrevistadas foi de
28,1 anos, com maior proporo na faixa etria
entre 19 a 35 anos (53,7%). A Tabela 1 mostra a
distribuio das gestantes/purperas de acordo
com as variveis sociodemogrficas e antecedentes obsttricos. Em relao escolaridade, 43
(64,2%) gestantes/purperas declararam possuir
o Ensino Fundamental completo e 54 (80,6%)
possuam renda familiar de at quatro salrios
mnimos.
Das 67 mulheres, 15 eram gestantes e entre
elas, trs tiveram como desfecho da gestao o
abortamento, enquanto 52 eram purperas, entre as quais duas tiveram natimorto. Quando
questionados os antecedentes obsttricos, 54
(80,6%) gestantes/purperas referiram mais de
uma gestao e 46 (68,7%) referiram ter realizado
pr-natal nas gestaes anteriores.
Na Tabela 2, encontram-se as variveis relacionadas gestao atual. A flutuao no nmero de observaes para as variveis tipo de parto
(n = 52) e incio do pr-natal em trimestre (n = 61)
deveu-se ao fato de 15 mulheres no terem parido no momento da abordagem e 06 no tinham
realizado nenhuma consulta pr-natal.
Das gestantes/purperas, 06 no realizaram
o pr-natal (9%), 33 (49,3%) realizaram mais de
seis consultas e 34 (50,7%) iniciaram o pr-natal
ainda no primeiro trimestre. Do total, 28 gestantes/purperas foram adequadamente tratadas
(41,8%) e o principal motivo para a inadequao do tratamento foi a falta (83,6%) e/ou inadequao do tratamento do parceiro (88,1%). Ainda, 25 gestantes (37,3%) necessitaram de novo

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

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Magalhes DMS et al.

Tabela 1
Distribuio das gestantes de acordo com as variveis sociodemogrficas e antecedentes obsttricos. Braslia, Brasil, 2010.
Variveis

% acumulado

< 19

7,5

7,5

19-35

36

53,7

61,2

> 35

26

38,8

100,0

1,5

1,5

Faixa etria (anos)

Escolaridade
Nenhuma
Ensino Fundamental

43

64,2

65,7

Ensino Mdio

21

31,3

97,0

Ensino Superior

1,5

98,5

No informado

1,5

100,0

<1

4,5

4,5

1-4

54

80,6

85,1

>4

10

14,9

100,0

Sim

29

43,3

43,3

No

38

56,7

100,0

13

19,4

19,4

2 ou mais

54

80,6

100,0

Nenhum

16

23,9

23,9

25

37,3

61,2

2 ou mais

26

38,8

100,0

Nenhum

47

70,1

70,1

18

26,9

97,0

2 ou mais

3,0

100,0

Nenhum

63

94,0

94,0

4,5

98,5

2 ou mais

1,5

100,0

Sim

50

89,3

89,3

No

10,7

100,0

Renda familiar (salrios mnimos)

Mora com o parceiro

Nmero de gestaes

Nmero de partos

Nmero de abortamentos

Nmero de natimortos em gestaes anteriores

Realizou pr-natal nas outras gestaes (n = 56) *

* 11 mulheres eram primigestas e, portanto, sem pr-natal anterior.

tratamento no momento do parto por falta de

documentao e/ou documentao incompleta do tratamento realizado no pr-natal, e uma
gestante por ter aumento do ttulo do VDRL no
perodo. Das gestantes/purperas, 40 (59,7%)

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

foram informadas do diagnstico de sfilis no

pr-natal.
Entre cinquenta recm-nascidos, 3 (6%)
apresentaram ao nascimento sinais clnicos de
infeco congnita por sfilis.

SFILIS MATERNA E CONGNITA

Tabela 2
Distribuio das gestantes de acordo com as variveis da gestao atual. Braslia, Brasil, 2010.
Variveis

% acumulado

Sim

14

20,9

20,9

No

53

79,1

100,0

Sim

61

91,0

91,0

No

9,0

100,0

Uso de mtodos contraceptivos

Realizou pr-natal

Nmero de consultas
Nenhuma

9,0

9,0

1-5

28

41,8

50,7

>6

33

49,3

100,0
55,7

Incio do pr-natal (em trimestre, n = 61) *

1o

34

55,7

2o

20

32,8

88,5

3o

11,5

100,0

Diagnstico de sfilis no pr-natal

Sim

52

77,6

77,6

No

15

22,4

100,0

Realizou teste treponmico

Sim

47

70,1

70,1

No

18

26,9

97,0

No Informado

3,0

100,0

Esquema sfilis primria

25

37,3

37,3

Esquema sfilis secundria

4,5

41,8

Tratamento realizado para sfilis

Esquema sfilis terciria

25

37,3

79,1

No realizado

11

16,4

95,5

No informado

1,5

97,0

Outro esquema

3,0

100,0

Trmino do tratamento at trinta dias antes do parto

Sim

33

49,2

49,2

No

30

44,8

94,0

No informado

6,0

100,0

Adequado

28

41,8

41,8

No adequado

39

58,2

100,0

Tratamento recebido

Momento em que foi informada sobre o diagnstico

Pr-natal

40

59,7

59,7

Parto

11,9

71,6
76,1

Puerprio

4,5

Tinha conhecimento prvio

14

20,9

97,0

Aps aborto

3,0

100,0

Tipo de parto (n = 52) **

Vaginal

34

65,4

65,4

Cirrgico

18

34,6

100,0

Carto da Gestante devidamente preenchido com

informaes sobre a sfilis
Sim

33

49,3

49,3

No

25

37,3

86,6

No possui carto

13,4

100,0

* 6 mulheres no tinham realizado nenhuma consulta pr-natal;

** 15 mulheres eram nulparas.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

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Magalhes DMS et al.

Tabela 3
Distribuio dos recm-nascidos por caractersticas ao nascer, conduta inicial para deteco de sfilis congnita e tratamento
institudo. Braslia, Brasil, 2010.
Variveis

% acumulado

Sexo
Masculino

26

52,0

52,0

Feminino

24

48,0

100,0

< 37

11

22,0

22,0

37 ou mais

39

78,0

100,0

< 2.500

12,0

12,0

2.500 ou mais

44

88,0

100,0

Idade gestacional (semanas)

Peso ao nascer (g)

Sinais clnicos de infeco congnita

Sim

6,0

6,0

No

45

90,0

96,0

Ignorado

4,0

100,0

Exames realizados no rastreamento

VDRL de sangue perifrico

46

92,0

Hemograma

49

98,0

Raio-x de ossos longos

24

48,0

Puno lombar

21

42,0

A1

10,0

10,0

A2

11

22,0

32,0

A3

16

32,0

64,0

No realizado

18

36,0

100,0

Tratamento institudo *

* A1: presena de alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, mas no liquricas Penicilina G Cristalina
100.000UI/kg/dia, EV, duas doses/dia (menos que sete dias de vida) ou trs doses/dia (se mais de sete dias), por 10 dias;
ou Penicilina G Procana 50.000UI/kg/dia, IM, por 10 dias; A2: presena de alteraes liquricas Penicilina G Cristalina
150.000UI/kg/dia, EV, duas doses/dia (menos de sete dias de vida) ou trs doses/dia (se mais de sete dias), por 14 dias; A3:
ausncia de alteraes clnicas, radiolgicas e/ou liquricas, e a sorologia negativa no recm-nascido Penicilina G Benzatina,
IM, dose nica, 50.000UI/kg.

A Tabela 3 mostra a distribuio dos recmnascidos por caractersticas ao nascer, exames

realizados no rastreamento para sfilis congnita
e tratamento institudo por ocasio do parto.

Discusso
Em 2006, com o objetivo de fortalecer a gesto
compartilhada entre as diversas esferas de governo, o CNS aprovou o Pacto pela Sade. Por esse
instrumento, estados e municpios se comprometem a desenvolver as aes necessrias para
o cumprimento de metas adequadas realidade
local, de modo que suas prioridades pudessem
agregar-se agenda nacional.
Um dos seus eixos (Pacto pela Vida) aponta
para a reduo da mortalidade materna e infantil

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(6):1109-1120, jun, 2013

como uma das prioridades bsicas, indicando a

reduo das taxas de transmisso vertical do HIV
e da sfilis como estratgias para sua execuo.
Embora a sfilis seja uma doena conhecida
h sculos e que tenha agente etiolgico bem definido, tratamento eficaz e de baixo custo, estabelecido desde 1943, grande a proporo de gestantes infectadas que no so sujeitas s aes
teraputicas recomendadas pelo o Programa de
Humanizao do Pr-Natal e Nascimento em
relao ao controle e preveno da transmisso
vertical 15,16.
Os resultados desta investigao indicaram
que a sfilis no perodo gestacional ocorre em
mulheres jovens (mdia de idade de 28 anos),
com pouca escolaridade e baixa renda. S et al. 17,
em estudo sobre a prevalncia e fatores de risco
em gestantes de uma maternidade escola no Rio

SFILIS MATERNA E CONGNITA

de Janeiro no perodo de 1994 a 1999, observaram correlao entre o VDRL positivo, a idade e
baixo grau de instruo materna.
O estudo multicntrico nacional sobre soroprevalncia da sfilis em purperas realizado
no perodo de 1999 a 2000 com uma amostra de
3.047 mulheres, mostrou que o maior risco para
VDRL positivo estava associado, dentre outros
fatores, renda familiar, idade materna e baixa
escolaridade 5. Saraceni et al. 18, ao descreverem
a mortalidade perinatal por sfilis no Rio de Janeiro nos anos de 1999 e 2002, encontraram caractersticas de mes com sfilis semelhantes s
encontradas em outros estudos em que o status
econmico e a idade materna estavam fortemente associados maior prevalncia da doena 19,20.
Em outros dois estudos, realizados em Sergipe e
So Paulo, os autores encontraram semelhante
faixa etria, mulheres adultas jovens 21,22.
A sfilis em gestantes tem sido relacionada
ao baixo nvel socioeconmico. Embora no seja
uma doena restrita s camadas menos favorecidas, esses resultados sinalizam que pouca escolaridade e baixa renda podem ser marcadores
importantes de pouco acesso aos servios de
sade. Consequentemente, a assistncia prnatal inadequada contribui para a persistncia
da transmisso vertical da sfilis nessa populao
23,24,25. Estudo realizado em Recife (Pernambuco)
encontrou caractersticas maternas semelhantes
s encontradas nesta pesquisa e confirma a influncia da condio de vida na determinao
da sfilis congnita, mostrando maior ocorrncia do agravo no segmento mais empobrecido
da populao 26,27. Viana et al. 28, em estudo sobre as desigualdades sociais em sade no Brasil,
afirmam que existe uma relao inversamente
proporcional entre a taxa de pobreza e a cobertura pr-natal. Realidade tambm encontrada em
outros estudos que expem as fragilidades na assistncia pr-natal relativas ao acesso e oportunidade de diagnstico e tratamento de gestantes
e parceiros 15,29,30.
A oferta de servios de assistncia pr-natal
altera os desfechos das gestaes e a sua ausncia
pode elevar a mortalidade perinatal em at cinco vezes. Em pases em desenvolvimento pode
diminuir a mortalidade materna em at 26% 31.
No Distrito Federal existem 68 Centros de Sade,
uma unidade mista de sade e dez maternidades;
os 10% de gestantes que afirmaram no ter realizado pr-natal parece indicar uma falha na cobertura. A OPAS considera adequada uma oferta
de servios de assistncia pr-natal com frequncia mnima de seis consultas 32. Neste estudo,
seis gestantes/purperas no fizeram nenhuma
consulta, 28 tiveram at cinco consultas e pelo
menos 3 mulheres que disseram ter realizado

alguma consulta de pr-natal no tinham comprovao documental como o Carto da Gestante, o que demonstra uma inadequao na oferta
e na qualidade dos servios de assistncia prnatal.
O impacto de uma oferta adequada de servios de sade mais significativo quando se
considera que a interveno de mais curto prazo em sade pblica (durao de nove meses),
com alta efetividade dos resultados, prevenindo desfechos adversos da gestao e reduzindo
os gastos com a assistncia ao recm-nascido.
Para tanto precisa ser acessvel e ter qualidade.
A qualidade dos servios, para Donabedian 33,
pode ser estimada pela anlise da estrutura, do
processo e do resultado, sendo o processo a melhor forma de investigar o contedo da ateno
oferecida no primeiro nvel da assistncia. De
acordo com Silveira et al. 34, os estudos que visam avaliar a qualidade dos servios so escassos e em sua maioria limitam-se a descrever caractersticas da ateno mdica como o nmero
de consultas e tipo de parto. No Brasil, Takeda 35
investigou a qualidade desse cuidado pelo emprego de indicadores de adequao como o ndice de Kessner, algoritmo baseado no trimestre
gestacional em que o cuidado pr-natal se inicia
e no nmero de consultas, ajustado para a idade
gestacional, sendo definido por trs categorias
de utilizao: pr-natal adequado, intermedirio e inadequado; e a verificao do contedo
das consultas.
Halpern et al. 36, em um estudo de coorte realizado em Pelotas (Rio Grande do Sul), demonstraram que apesar da alta cobertura pr-natal no
municpio, existem desigualdades nos cuidados
oferecidos s gestantes, em que as de maior risco
gestacional apresentaram maior proporo de
seguimento pr-natal inadequado ou intermedirio, quando comparadas com as de menor risco.
Aquelas que no receberam nenhum atendimento antes do parto eram mais pobres, adolescentes
ou com idade acima de quarenta anos e tiveram
uma incidncia de baixo peso ao nascer 2,5 vezes
maior do que aquelas do grupo de mes que realizaram cinco ou mais consultas.
semelhana de outros estudos, a maior parte das gestantes/purperas relatou acompanhamento pr-natal com incio no primeiro trimestre 14,37,38. O incio precoce da assistncia prnatal no assegurou um desfecho mais favorvel,
mesmo nas 33 (44,9%) gestantes com mais de
seis consultas, uma vez que 39 mulheres (58,2%)
foram consideradas inadequadamente tratadas.
Esses dados revelam que a garantia de um nmero minino de consultas de pr-natal pode no
ser suficiente para assegurar uma assistncia de
qualidade 21,27,39.

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O principal fator de falha no tratamento da

gestante foi a falta e/ou a inadequao do tratamento do parceiro, fato que se assemelha aos
achados em outros estudos 19,21,25,40. A incluso
do parceiro no pr-natal tem sido uma importante estratgia para a abordagem do problema 41
e determinante para a cura eficaz da me e,
consequentemente, para o fim do agravo.
Pesquisa sobre os casos notificados de sfilis
congnita em menores de um ano no perodo de
1998 a 2008 verificou que a maioria dos casos era
de conceptos de mes jovens (entre 20 e 29 anos),
com pouca escolaridade, adeptas ao pr-natal,
diagnosticadas no perodo gestacional e cujos
parceiros sexuais no aderiram ao tratamento
concomitante 41.
Ainda bastante disseminada a ideia de que
as demandas dos servios de sade so destinadas quase que exclusivamente s mulheres,
crianas e idosos, fato pode justificar a pouca
presena masculina nos servios de sade 42. Ao
homem, ainda se associa a desvalorizao do autocuidado e a preocupao incipiente com sua
condio de sade 43. Soma-se a essas percepes
centradas no comportamento do sujeito, ainda, a
viso das unidades de sade como a causa da
dificuldade de acesso dos homens aos servios 42.
Nesse caso, sugere-se que os homens sentiriam
mais dificuldades em serem atendidos, seja pelo
tempo de espera ou por considerar os servios
de sade como um espao feminilizado, que no
contexto do pr-natal se torna mais evidente, por
ser frequentado particularmente por mulheres e
composto por equipe profissional predominantemente feminina 43.
No Brasil, utiliza-se at o momento o teste
no treponmico de floculao do tipo VDRL
para a triagem, seguimento teraputico e controle de cura. A confirmao laboratorial, com
testes treponmicos por aglutinao de partculas (TPHA) ou teste fluorescente por absoro de
anticorpos (FTA-Abs) recomendada, mas no
obrigatria, porm sua ausncia no deve retardar a conduta 15.
Em relao sorologia treponmica, 18 gestantes/purperas (26,9%) no tiveram a confirmao do diagnstico pelo FTA-Abs ou TPHA,
que talvez possa ser justificado pela falta de insumo para a realizao do exame durante um perodo da coleta de dados. A dificuldade de acesso
a exames laboratoriais e, consequentemente, ao
tratamento contribui para a dificuldade de controle da doena e para a interpretao das sorologias 16.
A sfilis em gestantes, quando inadequadamente tratada, pode levar a desfechos adversos
para o concepto como abortamento, prematuridade e bito. Estudo retrospectivo com pur-

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peras VDRL reagentes e que tiveram o bito fetal

como desfecho da gestao apontou que a presena da sfilis materna como a principal causa
dessas ocorrncias 45.
Neste estudo, trs gestantes tiveram como
desfecho de suas gestaes o aborto, todavia, a
ausncia dos laudos histopatolgicos no sustenta a associao entre o desfecho e a reatividade materna positiva para a sfilis. Outros estudos
j relataram casos de abortos espontneos, nos
primeiro e segundo trimestres, cujos laudos histopatolgicos revelaram a presena do T. pallidum no tecido fetal e placenta 46,47. Neste trabalho, ocorreram dois casos de natimortalidade,
sendo um associado hipertenso gestacional e
o outro no foi possvel determinar se a causa do
bito estava relacionada sfilis congnita.
Entre as gestantes/purperas, 14 (20,9%)
declararam conhecimento prvio da doena, o
que pode sinalizar um tratamento inadequado
naquela ocasio, reinfeco posterior ou cicatriz
sorolgica. A sfilis na gestante considerada
adequadamente tratada, afastando a possibilidade de infeco congnita, quando a mulher
medicada com penicilina nas doses apropriadas
para a fase da infeco, o tratamento finalizando em pelo menos trinta dias antes do parto e o
seu parceiro tratado concomitantemente com
o mesmo esquema teraputico da gestante 3.
Por mais que trouxessem informaes sobre o
tratamento da mulher, os dados que constavam
tanto no carto da gestante (quando disponvel),
quanto nas informaes do pronturio, no faziam referncia ao tratamento do parceiro. Tal
tratamento, quando descrito, constava nas fichas
de notificao compulsria da doena.
Cabe ressaltar ainda que, tendo em conta a
importncia de registros referentes notificao
e ao acompanhamento de casos, que a subnotificao, o preenchimento incompleto e/ou
informaes conflituosas ou ignoradas foram
observadas em parte significativa dos registros
consultados neste estudo.
O sub-registro das intercorrncias, resultados
de exames, tratamentos realizados e fatores de
risco em um instrumento especialmente destinado a essa finalidade, como o Carto da Gestante, juntamente com a subnotificao de casos
de um agravo de notificao compulsria, tambm demonstra uma deficincia na assistncia
pr-natal por no utilizar adequadamente um
recurso que contempla o cuidado pr-natal.
Uma assistncia pr-natal deficiente leva
ocorrncia de falhas no tratamento de gestantes com sfilis e decorrentemente pode resultar
em um aumento no nmero de casos da sfilis
congnita. O diagnstico e o tratamento da sfilis
congnita so mais complexos que os da sfilis

SFILIS MATERNA E CONGNITA

materna e envolve o prolongamento da hospitalizao bem como a realizao de exames mais

dispendiosos, o que pode acarretar danos individuais, familiares e custos adicionais ao sistema
de sade.
Todos os recm-nascidos de mes inadequadamente tratadas devem ser submetidos ao exame fsico, VDRL, hemograma completo, estudo
radiogrfico de ossos longos e puno lombar
para estudo do liquor 3.
O esquema teraputico do recm-nascido
depende dos achados clnicos, laboratoriais e radiogrficos, e varia desde uma aplicao nica
de penicilina cristalina at esquemas com doses
dirias de penicilina cristalina por dez dias 3,10.
Os resultados deste estudo demonstram desacordo com as recomendaes do Ministrio da
Sade para o seguimento do recm-nascido com
sfilis congnita em uma quantidade significativa de casos. Em relao ao estudo radiogrfico,
apenas 24 (48%) crianas realizaram; a puno
liqurica foi realizada somente em 22 (42%). Os
exames mais realizados foram o hemograma
(98%) e o VDRL de sangue perifrico (92%). Resultados semelhantes foram encontrados em estudo sobre caracterizao epidemiolgica da sfilis
congnita no Municpio de Salvador (Bahia) em
2007 46 e em outro realizado no Rio de Janeiro 49.
Em alguns pronturios, embora houvesse
o registro de solicitao dos exames, os laudos
no foram localizados e por isso no foi possvel
determinar se esses procedimentos foram realizados e no devidamente registrados, fato que
refora a precariedade do servio em relao
documentao para seguimento posterior de casos, apesar de sua importncia.
Ainda com relao ao registro de informaes, no foram encontradas anotaes a respeito de encaminhamentos rede de ateno bsica

para o seguimento ambulatorial e por essa razo

no foi possvel avaliar o seguimento do recmnascido aps a alta da maternidade.
Constatou-se que 18 recm-nascidos (36%)
no receberam qualquer tipo de tratamento, todos com VDRL de sangue perifrico no reagente. Tal fato evidencia falta de preparo da equipe
multidisciplinar em relao s recomendaes
oficiais, tendo em vista que o Ministrio da Sade
recomenda profilaxia com penicilina G benzatina
em dose nica inclusiva para os casos nascidos
de mes adequadamente tratadas, sem sinais de
infeco congnita e VDRL no reagente 3.

Concluso
O estudo indicou que a qualidade do pr-natal
recebido pela gestante no suficiente para garantir o controle da sfilis congnita e o alcance
da meta de incidncia da doena e que a conduta inicial para deteco e tratamento da sfilis
congnita no est de acordo com as diretrizes
definidas pelo Ministrio da Sade do Brasil.
Os resultados reforam que a reduo da
ocorrncia da sfilis no perodo gestacional e,
consequentemente, da sfilis congnita, somente
ser possvel quando a adoo de medidas mais
efetivas de preveno e controle foram sistematicamente aplicadas.
A fixao da mulher no servio de sade pela
captao precoce, oferta de rotina mnima de
exames preconizados pelos protocolos, registros
apropriados e garantia de tratamento oportuno
e adequado, inclusive de parceiros, com acolhimento e reconhecimento de necessidades, so
estratgias para a organizao do servio, melhoria da qualidade e seguimento efetivo dos
casos.

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Resumen

Colaboradores

El presente estudio descriptivo est basado en datos

sociodemogrficos, obsttricos, adems se encuentra
relacionado con el diagnstico y tratamiento de la
embarazada, as como de su pareja, en un grupo de
67 gestantes inscritas en el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria, usuarias del servicio de maternidad
pblico en el Distrito Federal, Brasil, a partir de 2009
hasta 2010. La informacin, seguimiento clnico y de
laboratorio recibidos sobre los nios provenan de historiales hospitalarios. Un 41,8% de las mujeres embarazadas fueron tratadas correctamente, no obstante, la
razn principal de la inadecuacin en el tratamiento
fue la ausencia del mismo en un 83,6% o el tratamiento inadecuado del compaero en un 88,1%. Ms de un
tercio tuvo que ser sometida a un nuevo tratamiento
en la maternidad, debido a la falta de documentacin
sobre la teraputica prenatal recibida. A un 48% de los
recin nacidos con sfilis congnita se les realiz un estudio radiogrfico, al 42% puncin lumbar y el 36% de
ellos no recibieron ningn tipo de intervencin. Por lo
tanto, es evidente que la calidad del servicio prenatal
recibido por las mujeres embarazadas no es suficiente
para asegurar el control de la sfilis congnita.

D. M. S. Magalhes participou do levantamento e coleta

de dados, anlise e interpretao dos dados, redao
final e apresentao dos resultados. I. A. L. Kawaguchi
colaborou no levantamento e coleta de dados, anlise
e interpretao dos dados e redao final. A. Dias contribuiu na elaborao do desenho, anlise dos dados e
redao final. I. M. P Calderon colaborou na anlise dos
dados e redao final do artigo.

Agradecimentos
Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade
(FEPECS/SES/DF) pelo financiamento.

Sfilis Congnita; Atencin Prenatal; Salud MaternoInfantil

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Recebido em 31/Out/2012
Verso final reapresentada em 18/Jan/2013
Aprovado em 31/Jan/2013

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