DSM LV

Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos.

Este manual es usado por clnicos e investigadores de muy diferente
orientacin. Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psiclogos, asistentes
sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitacin,
consejeros y otros muchos profesionales de la salud. El DSM-IV debe poder
usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospital de da, psiquiatra de enlace, consulta privada y
asistencia primaria. Se trata tambin de un instrumento necesario para poder
llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre salud pblica.
Afortunada- mente, todos estos usos son compatibles.
El objetivo de la revisin de la literatura ha sido el de proporcionar
informacin amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la
mejor literatura clnica y de investigacin actual- mente disponible. Por esta
razn se emplearon bsquedas sistemticas mediante ordenador y revisiones
crticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la
literatura era la adecuada y que la interpretacin de los resultados estaba
justificada. Se solicit a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo
con las conclusiones de la revisin que dieran su opinin al respecto. Las
revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo ms
exacto y equilibrado posible. Debe researse que para algunos temas
encargados a los grupos de trabajo del DSM-IV, especialmente aquellos de
naturaleza ms conceptual o con informacin insuficiente, la revisin de la
literatura emprica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las
revisiones servan para documentar el apoyo emprico y la base racional de
las decisiones tomadas por los grupos de trabajo del DSM-IV.
Con el fin de establecer un procedimiento sistemtico para buscar, extraer,
agregar e interpretar datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron
dos reuniones. La tarea inicial de cada uno de los grupos de trabajo del DSMIV fue identificar los temas ms pertinentes correspondientes a cada
diagnstico y determinar los tipos de datos empricos para su resolucin. Se
asign a un miembro o consejero de cada uno de los grupos de trabajo la
responsabilidad de llevar a cabo una revisin sistemtica y extensa de la
literatura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en
el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron
la utilidad clnica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las caractersticas
psicomtricas de cada criterio individual y un buen nmero de variables
validadas.
La revisin de la literatura se centr en:
1) los temas relacionados con la descripcin clnica y los criterios
diagnsticos, as como su significacin con respecto al DSM-IV;
2) el mtodo de revisin (incluyendo la manera de detectar estudios
relevantes, el nmero de estudios a considerar, los criterios de inclusin y
exclusin, y las variables catalogadas en cada estudio);

3) los resultados de la revisin (con un resumen descriptivo de los estudios

sobre metodologa, diseo, correlatos de los hallazgos, hallazgos relevantes
y sus anlisis)
4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada
opcin, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo ms
investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolucin
concluyente.
El objetivo de la revisin de la literatura ha sido el de proporcionar
informacin amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la
mejor literatura clnica y de investigacin actual- mente disponible. Por esta
razn se emplearon bsquedas sistemticas mediante ordenador y revisiones
crticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la
literatura era la adecuada y que la interpretacin de los resultados estaba
justificada. Se solicit a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo
con las conclusiones de la revisin que dieran su opinin al respecto. Las
revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo ms
exacto y equilibrado posible. Debe researse que para algunos temas
encargados a los grupos de trabajo del DSM-IV, especialmente aquellos de
naturaleza ms conceptual o con informacin insuficiente, la revisin de la
literatura emprica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las
revisiones servan para documentar el apoyo emprico y la base racional de
las decisiones tomadas por los grupos de trabajo del DSM-IV.
A pesar de que este volumen se titula MANUAL DIAGNSTICO Y
ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el trmino trastorno
mental implica, desafortunadamente, una distincin entre tras- tornos
mentales y fsicos (un anacronismo reduccionista del dualismo
mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de
fsico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos
fsicos. El problema planteado por el trmino trastornos mentales ha
resultado ser ms patente que su solucin, y, lamentablemente, el trmino
persiste en el ttulo del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra
adecuada que pueda sustituirlo.
Es ms, a pesar de que este manual proporciona una clasificacin de los
trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definicin que
especifique adecuadamente los lmites del concepto trastorno mental. El
trmino trastorno mental, al igual que otros muchos trminos en la
medicina y en la ciencia, carece de una definicin operacional consistente
que englobe todas las posibilidades.
Todas las enfermedades mdicas se definen a partir de diferentes niveles de
abstraccin como patologa estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de
presentacin de los snto- mas (p. ej., migraa), desviacin de la norma
fisiolgica (p. ej., hipertensin) y etiologa (p. ej., neumona neumoccica).
Los trastornos mentales han sido definidos tambin mediante una gran
variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitacin, incapacidad,
inflexibilidad, irracio- nalidad, patrn sindrmico, etiologa y desviacin
estadstica). Cada uno es un indicador til para un tipo de trastorno mental,

pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definicin

distinta.
A pesar de estas consideraciones, la definicin de trastorno mental del DSMIV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan til como
cualquier otra definicin y, adems, ha permitido tomar decisiones sobre
alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patologa, que deberan ser
incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es
conceptualiza- do como un sndrome o un patrn comportamental o
psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p.
ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o ms reas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de
sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o
patrn no debe ser meramente una res- puesta culturalmente aceptada a un
acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que
sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una
disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento
desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo
y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el
conflicto sean sntomas de una disfuncin.
Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin de los
trastornos menta- les clasifica a las personas; lo que realmente hace es
clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta razn, el
texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-III-R) evita el uso de
expresiones como un esquizofrnico o un alcohlico y emplea las frases
un individuo con esquizofrenia o un individuo con dependencia del
alcohol.
El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales
en diversos ti- pos basndose en series de criterios con rasgos definitorios.
La formulacin de categoras es el mtodo habitual de organizar y transmitir
informacin en la vida diaria, y ha sido el enfoque funda- mental empleado en
todos los sistemas de diagnstico mdico. Un enfoque categorial es siempre
ms adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnstica son
homogneos, cuando existen lmites claros entre las diversas clases y
cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo,
deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificacin categorial.
En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una
entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales
o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que
padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que
maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas
con el mismo diagnstico sean heterogneas, incluso respecto a los rasgos
definitorios del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de
diagnosticar, como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite
una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta ms atencin a los casos
lmite y pone nfasis en la necesidad de recoger mayor informacin clnica
adicional que vaya ms all del diagnstico.

El DSM-IV es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada

para uso clnico, educacional y de investigacin. Las categoras y los criterios
diagnsticos, as como las definiciones del texto, deben ser utilizados por
personas con experiencia clnica; no es aconsejable que los profesionales
con escasa informacin y experiencia clnica hagan uso del manual. Los
criterios diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio
clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio
clnico puede justificar el diagnstico de un in- dividuo a pesar de que sus
signos y sntomas no cumplan todos los criterios diagnsticos (siempre que
estos signos y sntomas persistan durante largo tiempo y no se consideren
graves). Por otra parte, la falta de familiarizacin con el manual o su
aplicacin demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje
habitual de comunicacin.
El clnico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que
las personas con el mismo diagnstico sean heterogneas, incluso respecto
a los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de
diagnosticar, como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite
una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta ms atencin a los casos
lmite y pone nfasis en la necesidad de recoger mayor informacin clnica
adicional que vaya ms all del diagnstico.
En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSMIV incluye series decriterios politticos, en los cuales slo se necesita
presentar unos pocos sntomas de la amplia lista general (p.eEj., el
diagnstico de trastorno lmite de la personalidad requiere slo 5 de los 9
rasgos definitorios).
Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificacin del DSMIV se realizara siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R,
que emple un modelo categorial. El sistema dimensional clasifica los casos
clnicos basndose en la cuantificacin de atributos (ms que en la
asignacin de categoras) y es de mayor utilidad en la descripcin de los
fenmenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen lmites
definidos.
A pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor
informacin clnica (ya que define atributos clnicos que pueden pasar
desapercibidos en un sistema de categoras), posee serias limitaciones; por
esta razn es menos til para la prctica clnica y la investigacin que el
sistema de categoras.
Las descripciones dimensionales numricas resultan menos familiares y
claras que los nombres de las categoras de los trastornos mentales. Es ms,
an no existe acuerdo para la eleccin de las dimensiones ptimas que
deben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la
investigacin y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca a
una mayor aceptacin tanto como mtodo de transmisin de la informacin
como herramienta de investigacin.
Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicolgico
(conductual, cognitivo o emotivo), encuentran en el psiclogo clnico una

alternativa de atencin profesional. El terapeuta tiene la encomienda de

escuchar el discurso del cliente, usuario o paciente para comprender su
problemtica, para ello hace uso de diferentes instrumentos y tcnicas como
test psicolgicos, entrevista y observacin. Una vez reunida la informacin, la
ordena segn el enfoque terico al cual pertenezca, permitindole trazar
directrices de actuacin.
Evaluacin, diagnstico e intervencin teraputica son momentos continuos y
que se entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicolgica. Estos aspectos
se pueden identificar independientemente de la postura terica, la diferencia
est en la linealidad o no de stos segn la perspectiva.
Este trabajo se centra en el diagnstico como un momento de suma
importancia para la actuacin profesional ya que ste implica la definicin del
problema de la persona. Tener claridad del problema permite disear un
mejor plan de intervencin. La formulacin del diagnstico difiere segn las
tradiciones psicolgicas; sin embargo, la visin psiquitrica est presente en
el campo de la psicologa principalmente en el mbito institucional. Desde
esta visin, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM IV TR) se constituye como una herramienta para el
planteamiento del diagnstico. El conocimiento de ste no tiene que ser ajeno
al psiclogo aunque no lo comparta, de ah la importancia de presentar los
siguientes apartados que sirven de una introduccin al uso del DSM IV TR.
Bibliografia:
(American Psychiatric Association, 1994)
(MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES DEL A.P.A, 2012)
(Gonzlez, 2010)