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Introduccin
La acomodacin es un cambio ptico dinmico de la potencia diptrica del ojo,
que permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados
y prximos, con la finalidad de formar y mantener imgenes claras en la retina.
Su medida se representa en dioptras, al igual que el error refractivo.
El aumento y la disminucin de la potencia ptica del ojo, se consigue
mediante el incremento o decremento en las curvaturas de las superficies
anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento o la disminucin en el
grosor del mismo.
El aparato de acomodacin del ojo est constituido por el cuerpo ciliar,
msculo ciliar, la coroides, las fibras zonulares anteriores (estas abarcan todo
el espacio alrededor del cristalino que se extiende entre los procesos ciliares y
el ecuador del mismo) y las ecuatoriales, que constituyen los elementos
suspensorios del cristalino (se extienden entre las puntas de los procesos
filiares y la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la proximidad de la ora
serrata.
El mecanismo de la acomodacin se da por: la contraccin del msculo ciliar,
por la liberacin de la tensin al reposo de las znulas del ecuador del
cristalino, y por el redondeamiento del mismo, provocado este ltimo por la
fuerza que ejerce la cpsula sobre el mismo.
El acto de la acomodacin da lugar a 3 respuestas fisiolgicas: la pupila se
contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa.
El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la acomodacin
reflejo de cercana.
Muchos son los sntomas y signos que se presentan cuando la acomodacin de
un individuo es inadecuada, o por el contrario es excesiva, o simplemente
porque no se logra mantener en consideraciones favorables por mucho tiempo.
Para que se haga presente el mecanismo de la acomodacin es necesario que
se estimule dicha acomodacin para lo cual existen varios procedimientos.
Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto ms alejado al que
el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina) y el punto prximo de
acomodacin (punto ms prximo al que el ojo puede formar una imagen ntida
sobre la retina).
La extensin a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse ms
cerca o ms lejos del paciente (empezando desde la posicin en que la imagen
ptica queda enfocada ntidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre
de profundidad de campo del ojo (P.C.).
La extensin a la que la imagen puede localizarse delante detrs de la retina
sin dejar de verse ntida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de
otra forma la P.F., es el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca
una disminucin apreciable en la agudeza visual, tenga un cambio en la
borrosidad el enfoque de la imagen.
Por tanto P.F., constituye una consideracin importante para determinar la
amplitud de acomodacin. Generalmente depende del tamao de la pupila y
del nivel de iluminacin que se emplee al realizar la prueba:
Una pupila pequea da lugar a una profundidad de foco relativamente
grande.
Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequea.
A ms iluminacin la pupila se hace mitica (pequea).
A menor iluminacin la pupila se hace midritica (grande).
Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamao de la pupila
disminuye y la profundidad de foco aumenta.
Aunque la Amplitud de Acomodacin disminuye de forma gradual hasta
aproximadamente los 50 aos de edad, momento en el que se pierde casi por
completo, el dficit en la mayora de las personas parece tener un inicio sbito
cuando la amplitud de Acomodacin disminuye hasta slo unas pocas dioptras
y aparece la presbicia.
Cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante mtodos
subjetivos como el acercamiento, adems de la profundidad de foco, otro factor
que da lugar a una estimacin excesiva de la amplitud real de la acomodacin
es la magnificacin relativa a la distancia.
Est magnificacin relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se
acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria:
Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formar en la retina un
ngulo de 1 de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formar
CICLOS X MIN.
Rango Monocular Binocular
Muy alto >18 >10
Alto 14 a 18 8 a 10
Normal 10 a 13 6 a 7
Bajo 6 a 9 4 a 5
Muy bajo <6 <4
Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con el
que se dificult aclarar la imagen, ya que esto nos indicar la anomala
acomodativa que se est presentando, ejemplo:
Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para
aclarar, con lentes positivos, podemos sospechar de una insuficiencia de
acomodacin
Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para
aclarar, con lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de
acomodacin o un espasmo acomodativo.
Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcurso
del minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos lentes positivo-negativo,
debemos sospechar de una fatiga acomodativa.
Valores esperados
Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP.
ARN ARP
Morgan + 2.00 ( 0.50) -2.37( 1.12)
Valores esperados
Con estos dos mtodos el retraso de acomodacin de pacientes jvenes resulta
casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptras en cada
ojo. Mientras que para los pacientes prsbitas estas pruebas permiten obtener
un valor aproximado de la adicin para la visin cercana.
Si el valor del Lag de acomodacin fuera negativo, o menor a la norma
estaramos sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero
tambin se puede sospechar de un inbalance en la acomodacin convergente.
Por lo general, se emplean mtodos en los cuales se puede medir el retardo
acomodativo, pero en la actualidad no se emplean mtodos para medir el
avance acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean tcnicas para
relajar este avance en la acomodacin como son: miopizando (agregando
positivo) y agregando frmacos, para relajar este avance en la acomodacin.
En realidad sera muy fcil poder conocer el avance acomodativo, si se
compararan los valores obtenidos de la retinoscopa sin ciclopejia contra la
retinoscopa bajo ciclopjicos.
El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodacin son indispensables para
tomar decisiones al momento de prescribir el tratamiento final del paciente.
Trastornos de la acomodacin
El sistema visual est diseado para soportar cambios constantes y mantener
fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa.
Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificacin en la respuesta
acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visin prxima de forma
prolongada, el sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como:
un estancamiento, una paralizacin, o una prdida de su eficacia lo que
dificulta su actividad; de forma que se desencadenan un sin nmero de
sntomas, que afectan el desempeo adecuado de las personas que los
padecen.
Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos; en este
apartado mencionaremos a la hipofuncin, la hiperfuncin y la inflexibilidad
acomodativa.
Hipofuncin acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una
funcin acomodativa inferior a la requerida. En este apartado mencionaremos:
1) la insuficiencia de acomodacin. Su sntoma principal es la presencia de
visin borrosa de cerca.
Hiperfuncin acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una
respuesta excesiva del sistema visual.
En este apartado mencionaremos: 1) exceso de acomodacin y 2) espasmo
acomodativo. Su sntoma principal es la sensacin de visin borrosa de lejos.
Inflexibilidad acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la respuesta
acomodativa es correcta, pero no se puede mantener por mucho tiempo y por
lo tanto no se pueden hacer suficientes modificaciones. En este apartado
mencionaremos: 1) la fatiga acomodativa. Su sntoma principal es cansancio
visual relacionado con la realizacin de actividades cercanas de tiempo
prolongado.
Insuficiencia de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos:
La amplitud de acomodacin menor a la esperada.
La ARP se encontrar reducida.
Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos.
Se observara un incremento en el lag.
Exceso de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos:
Fatiga acomodativa
En estos casos encontraremos un cuadro clnico con los siguientes datos:
Amplitud de acomodacin dentro de los valores normales.
ARP y ARN dentro de los valores esperados.
La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma.
Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente cuando
se realiza por ms de un min.