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Hemograma
Hemates
Los valores normales de hemates circulantes son de alrededor de 5,5 1 x 1012/l en el
varn y 4,8 1 x 1012/l en la mujer. Sin embargo, para una adecuada valoracin de la
existencia de una anemia o una poliglobulia es necesario determinar la concentracin de
hemoglobina y el hematocrito.
Hemoglobina
La concentracin normal de hemoglobina en sangre en los adultos es 14 2 g/dl en la
mujer y 16 2 g/dl en el varn. El aumento de la concentracin de hemoglobina, junto
con un aumento del nmero de hemates circulantes, determina la existencia de una
poliglobulia, mientras que se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de
hemoglobina, independientemente de la cifra de eritrocitos.
Hematocrito
Representa la proporcin de glbulos rojos frente a la fraccin plasmtica en la sangre.
El valor normal en un varn adulto es del 47% y del 42% en la mujer. El valor del
hematocrito depende no slo del nmero de glbulos rojos circulantes, sino tambin de
su forma y tamao, lo que disminuye en cierta medida su utilidad clnica, que reside
principalmente en la valoracin de las variaciones en un mismo paciente.
El hematcrito aumenta en cuadros de poliglobulia verdadera o secundaria a
hemoconcentracin (por disminucin del volumen plasmtico en situaciones de
deshidratacin). Por el contrario, el hematcrito desciende en las anemias y en los
estados de hemodilucin.
Volumen corpuscular medio
El volumen corpuscular medio (VCM) es un ndice del volumen eritrocitario que se
calcula mediante la siguiente frmula:
VCM = Valor del hematcrito x 10/Nmero de hemates (x1012/l)
Se considera normal un VCM entre 83 y 97 fentolitros (fl). Este ndice resulta de
utilidad a la hora de clasificar las anemias. Cuando el VCM es menor de 83 fl se habla
de anemia microctica (tpica de la ferropenia y de las talasemias); cuando es superior a
97 fl se trata de una anemia macroctica (p. ej., en las deficiencias de vitamina B12 o
cido flico, hipotiroidismo, hepatopatas -sobre todo la alcohlica-, sndromes
mielodisplsicos).
Sin embargo, no hay que olvidar que en ocasiones el valor del VCM que ofrece el
autoanalizador puede estar artefactado por diferentes situaciones (aumento de hemates
jvenes [reticulocitos], presencia de hemates aglutinados, etc.), por lo que la
realizacin de una morfologa de sangre perifrica tiene un importante valor.
Hemoglobina corpuscular media y concentracin corpuscular media de
hemoglobina
La hemoglobina corpuscular media (HCM) expresa el contenido de hemoglobina
promedio de cada hemate. Se calcula mediante la frmula siguiente:
HCM = Hemoglobina (g/l)Nmero de hemates (x1012/l)
El valor normal oscila entre 29 2 pg. Los hemates con una HCM disminuida se
Alteraciones de la forma
Inclusiones eritrocitarias(fig.)
Poliglobulia
Anemia
Otros exmenes de la serie roja
Electroforesis de hemoglobina
En la actualidad se conocen ms de 600 hemoglobinopatas diferentes, muchas de ellas
sin repercusin crnica. Un amplio porcentaje de ellas puede detectarse mediante la
realizacin de una electroforesis en acetato de celulosa y otros soportes a pH alcalino.
La presencia de hemoglobina S, C, J, D, as como la A, A2 y la F se puede diferenciar
segn el patrn electrofortico.
Prueba de falciformacin
Util para el diagnstico de una drepanocitosis. Consiste en inducir la formacin de
hemates falciformes o drepanocticos mediante la exposicin de la sangre a un estado
de hipoxia. Para ello se aade a la sangre colocada sobre un portaobjetos un agente
reductor (metabisulfito o ditionito sdico al 2%), se cubre completamente y se observa
al microscopio.
Volumen de sangre y masa eritrocitaria
El volumen total de sangre normal es de 70 10 mg/kg de peso corporal. El volumen de
plasma medido con albmina marcada con I125 es de 45 5 ml/kg. El volumen o masa
eritrocitaria se determina utilizando Cr51. El valor normal es de 30 5 ml/kg en el
varn y de 25 5 ml/kg en la mujer. La masa eritrocitaria est aumentada en las
poliglobulias, y constituye uno de los criterios diagnsticos de la policitemia vera.
La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos unidos a los hemates del paciente
(sensibilizacin en el propio organismo), y es positiva en anemias hemolticas
autoinmunes, anemias hemolticas inducidas por frmacos, hemates fetales en la
enfermedad hemoltica del recin nacido o hemates transfundidos en reacciones
transfusionales de naturaleza inmune.
La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (se
provoca la sensibilizacin in vitro de hemates y posteriormente se aade la
antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como consecuencia de la transfusin de
sangre no compatible para el antgeno Rh (anticuerpos anti-D) u otros antegnos
eritrocitarios, o cuando existe comunicacin hemtica materno-fetal durante la gestacin
o el parto cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.
Agudas
Crnicas
Anemias hemolticas:
La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos:
1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias
hemolticas intracorpusculares.
2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
Anemias hemolticas extracorpusculares.
Intracorpusculares
Anemias hemolticas:
Extracorpusculares
1) Anemias intracorpusculares:
Los hemates se vuelven frgiles por :
a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica
hereditaria de Chauffard Minkovski
b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el
metabolismo: favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria.
c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en
suspensin en el citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis:
talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica.
2) Anemias extracorpusculares:
Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor
que los destruye por:
a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas
(clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo).
b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto
circulatorio que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia
hemoltica microangioptica de algunas vasculitis y anemia hemoltica
por prtesis cardacas o vasculares.
c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen:
Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y
anemia hemoltica secundaria a Lupus eritematoso sistmico.
Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de
constituyentes del hemate e inducen la produccin de anticuerpos:
antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa, fenotiazinas,
ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.
d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier
enfermedad que produzca esplenomegalia puede producir este tipo de
anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas.
Anemias arregenerativas:
La mdula sea es incapaz de producir hemates por:
ferropnica.
Pica (deseo de alimentos condimentados o picantes) y malasia (deseo
caprichoso y excesivo por determinados alimentos) existen en las anemias
ferroprivas.
Antecedentes de diarrea grasosa con deposiciones voluminosas (sprue)
orientan a anemias megaloblsticas o ferropnicas.
El interrogatorio se debe completar buscando sntomas de hepatopatas,
nefropatas y endocrinopatas.
Examen fsico:
Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o
vitamina B12.
Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia
(falta de sensibilidad vibratoria) u otra sensibilidad profunda abolidas
(batiestesia=sensibilidad a la posiciones del cuerpo, barognosia y
barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de
anemia perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin
se suele ver en este caso.
Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con ictericia) se
ve en las anemias hemolticas. A sta se pueden agregar lceras crnicas
maleolares y esplenomegalia en el caso de las hemlisis hereditarias. Las
orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn
negruzco (hipercolia por exceso de estercobilina).
Petequias y equimosis con fiebre e infecciones por bacilos gram negativo u
hongos oportunistas hablan de aplasia medular.
Laboratorio:
Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patognico de
la anemia son:
Hemograma
Recuento de reticulocitos
Recuento de plaquetas
Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en un extendido coloreado
ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpuscular medio:
VCM)
Ferremia
Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado con hierro (este
anlisis se suele llamar capacidad total de unin al hierro que se abrevia por la
sigla inglesa TIBC).
Respuesta hormonal a la anemia:
La hipoxia inducida por la anemia estimula la produccin por el rin de
eritropoyetina que acta sobre la clula madre primitiva (hemocitoblasto)
induciendo su diferenciacin a proeritroblasto y su proliferacin. Tambin
estimula la proliferacin y maduracin de clulas ms evolucionadas de la serie
roja (eritroblastos, normoblastos).
Otras hormonas (testosterona, cortisol, tiroxina) producen el mismo efecto
aunque con menor intensidad y se cree que lo hacen a travs de la induccin
de descarga de la eritropoyetina renal.
Para que este mecanismo funcione debe haber riones funcionantes y
mdula sea con efectores (clulas progenitoras rojas) que respondan. Su falla
explica la anemia de la insuficiencia renal y la aplstica.
El indicador ms fiel de la actividad eritropoytica es el reticulocito, estado
previo al eritrocito maduro. Conocer su cantidad en sangre aporta un dato
importante sobre la suficiencia medular. Su valor se suele expresar en
porcentaje de ellos del total de los hemates y sus valores normales son de 0, 5
al 1% de eritrocitos pero se debe dar tambin en valores absolutos y lo normal
es de 50. 000 a 100. 000 por ml. Es importante este valor porque si bien el 1%
de reticulocitos sobre los cinco millones de glbulos rojos es normal, el 1% de
reticulocitos en una anemia de dos millones de hemates arroja un resultado de
veinte mil por ml. que es un valor bajo e indica insuficiencia medular (anemia
arregenerativa). En cambio un 10% de reticulocitos equivale a doscientos mil
por ml. y ello significa que hay una buena respuesta medular (anemia
regenerativa).
Orientacin diagnstica:
Ante un paciente anmico solicitamos un contaje de reticulocitos expresados
en valores absolutos y de acuerdo con el resultado podemos encasillar nuestro
paciente en uno de los siguientes grupos:
a) Anemias arregenerativas: con reticulocitos por debajo de 50. 000 o entre
este valor y 100. 000 (se supone que por la hipoxia de las anemias debe
aumentar la eritropoyesis). Existe una insuficiencia medular como sucede en la
anemia aplstica o mieloptsica.
b) Anemias regenerativas: con reticulocitos por encima de 100. 000. Existe una
buena respuesta medular como sucede en las anemias hemorrgicas y
hemolticas.
a) Anemias arregenerativas:
El primer paso es la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM)
que nos dir como es el tamao del glbulo rojo del paciente. El VCM normal
oscila entre 80 y 100 micrones cbicos o fentolitros (fl).
Una anemia cuyos hemates tengan un tamao menor que 80 fl. se
denomina microctica. Si el VCM oscila entre 80 y 100 fl. es normoctica y si el
parmetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia macroctica.
Resumiendo:
normoctica
Anemia arregenerativa: microctica
macroctica
Anemias arregenerativas normocticas:
Anemias de las enfermedades crnicas: infecciones prolongadas como TBC,
osteomielitis, bronquiectasias. Inflamaciones crnicas no infecciosas como la
artritis reumatoide, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Neoplasias malignas
aunque no haya metstasis medulares. Hepatopatas crnicas. Insuficiencia
renal crnica. Endocrinopatas.
Se postula que estas anemias se producen por incapacidad del organismo
de utilizar el hierro que es aportado y absorvido en forma normal. En lugar de
ser utilizado por los eritroblastos para sintetizar hemoglobina, es captado y
modo que su carencia originar ardor y dolor lingual y el aspecto del rgano
ser de color rojo, liso, brillante, sin papilas.
En el extendido de sangre se observar ovalocitos o megalocitos (hemates
grandes y ovales o hemates redondos u ovales grandes, a veces con ncleos
= megaloblastos). Adems habr granulocitos hipersegmentados. Normalmente
los granulocitos tiene ncleos con dos tres lbulos mientras que en esta
anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, adems de
anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas tambin son
necesarias para la granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso
puede haber trombocitopenia con macroplaquetas. Si ninguno de estos datos
de sangre perifrica aparece, se puede recurrir a la puncin aspiracin de la
mdula sea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series
de clulas pero adems en la progenie roja se ver clulas gigantes
(megaloblastos) en lugar de las normales (normoblastos). Otros elementos de
ayuda diagnstica en este tipo de anemia es la determinacin de la
concentracin de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la
vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml.
En este tipo de anemias si bien la eritropoyesis est normal o aumentada en
cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las clulas son anormales,
frgiles y se destruyen antes de salir de la mdula sea hacia la sangre. Este
hecho tiene su expresin en forma de hemlisis intramedular con sus
correspondientes manifestaciones en sangre perifrica (aumento de la
bilirrubina indirecta y LDH, disminucin de la haptoglobina).
Cabe mencionar que el cido flico no es requerido para la sntesis de
mielina de modo que su carencia no produce sintomatologa neuropsiquitrica.
b) Anemias regenerativas:
Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ). El VCM
es normal en algunos casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los
reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve
macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los dos
factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras
circunstancias (talasemia y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis
porque sus hemates son pequeos.
Pueden deberse a hemlisis o hemorragias.
Anemias regenerativas hemolticas:
Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar
dos preguntas:
a. Existe hemlisis?
a. Cul es la causa de la hemlisis?
a. Diagnstico de hemlisis:
Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de
ellos en las clulas del sistema retculoendotelial.
1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con
una globulina alfa del plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos.
Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es captada por las clulas de
Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar su
hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis
severa, la unin con haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del
transportador con lo que los valores de haptoglobina libre (no unida a Hb) en
plasma disminuye. Sus valor normal es de 100 mg. %. El remanente de Hb.
liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el
plasma y filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una
parte de sta se excreta con la orina dando positiva las pruebas de sangre en
orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina pero no se ve
hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer
coloreada de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es
captada por las clulas tubulares y metabolizada a hemosiderina y ferritina.
Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son evidenciables en el
sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los
hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el
citoplasma y cuando son destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva
sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ).
2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en
los capilares sinusoides del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos
donde se los destruye. Una pequea cantidad de hemoglobina puede pasar a
la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada
durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no
mucho como en el caso anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar
levemente sus valores en ella si la enfermedad fue prolongada. Otras veces, la
haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o
intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a
bilirrubina (indirecta) que se une a la albmina y circula hasta llegar al hgado
donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este proceso induce una
hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que
por estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia
flavnica). Si el parnquima heptico es suficiente puede captar un exceso de
bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un pasaje mayor que lo
normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia,
pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no
conjugada en la sangre.
El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una
sobreproduccin de estercobilina que tie de marrn oscuro, negruzco las
materias fecales (hipercolia).
En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las
clulas retculoendoteliales con estasis de la sangre que circula por los
capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los rganos
hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la
esplenomegalia.
Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia
estimula la secrecin de eritropoyetina que a su vez acta sobre la
eritropoyesis produciendo su intensificacin con la consiguiente hiperplasia
eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la
Reticulocitosis
Disminucin de la haptoglobina libre en sangre
Aumento de la LDH en la sangre
Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento
Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario
Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante).
Hipercolia
frmacos.
Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres
medulares progenitoras de las clulas rojas.
Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o
folato.
Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que
permiten su individualizacin.
Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la
consiguiente excrecin del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms
viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar con todas sus
complicaciones.
En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son
destruidos por la creacin de un medio ambiente hostil que los suprime.
Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior.
En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el
hiperesplenismo. Enfermedades por estancamiento de sangre en el bazo
(cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos (enfermedad de
Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen.
En estas circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y
trombocitopenia. Los hemates que escaparon a la hemlisis esplnica suelen
ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al pasar por los
capilares sinusoides del bazo.
En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por
la produccin de anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con
activacin del complemento y la daan llevando a su ruptura con liberacin del
contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados por la prueba de
Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los
hemates poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin
de cloruro de sodio con suero de conejo antiinmunoglobulina humana. Si se
observa aglutinacin de los hemates con formacin de precipitados o grumos,
la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar
anticuerpos en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos.
Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente libre de clulas con
hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se deja un
tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de
Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay
aglutinacin de los mismos, la reaccin indirecta es positiva. La creacin de
anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias,
infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa,
l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir
hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en posteriores
transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia
que padeca y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es
aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por causas hasta ahora
desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan
el proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica.
Anemia Hemoltica
Qu es la anemia hemoltica?
La anemia hemoltica es un trastorno en el cual los glbulos rojos se destruyen ms rpido de lo que la
mdula sea puede producirlos. El trmino para la destruccin de los glbulos rojos es "hemlisis". Existen
dos tipos de anemia hemoltica:
Intrnseca - la destruccin de los glbulos rojos se debe a un defecto en los mismos glbulos
rojos. Las anemias hemolticas intrnsecas son a menudo hereditarias, como la anemia
drepanoctica y la talasemia. Estos trastornos producen glbulos rojos que no viven tanto como
los normales.
Extrnseca - los glbulos rojos se producen sanos pero ms tarde son destruidos al quedar
atrapados en el bazo o al ser destruidos por una infeccin o por frmacos que pueden afectar a los
glbulos rojos. A continuacin se enumeran algunas de las causas de la anemia hemoltica
extrnseca, tambin llamada anemia hemoltica autoinmune:
La leucemia o el linfoma
Diversos tumores
Algunos tipos de anemia hemoltica extrnseca son temporales y se curan luego de varios meses. Otros
tipos pueden volverse crnicos con perodos de remisiones y recidivas.
Fiebre
Debilidad
Mareos
Confusin
Hepatomegalia y esplenomegalia
Soplo cardaco
Los sntomas de la anemia hemoltica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas
mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico.
Anlisis de sangre (para medir la cifra de hemoglobina y reticulocitos; es un examen que indica
la cantidad de glbulos rojos nuevos que se producen)
Anlisis de orina
La gravedad de la anemia
La causa de la anemia
Su opinin o preferencia
Transfusiones de sangre
En los casos ms severos, es posible que sean necesarios implementar los siguientes tratamientos, que
normalmente requieren hospitalizacin:
Transfusin de intercambio (similar a una transfusin de sangre pero con un mayor suministro de
sangre y la extraccin de igual cantidad similar de sangre hemolizada del nio)
Extraccin quirrgica del bazo (usualmente reservado para los nios que no responden a otras
terapias)
Terapia inmunodepresora