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HELENA MARIA AMARAL DO ESPRITO SANTO

HISTERIA
A Unidade Perdida

Dissertao de Doutoramento em Sade Mental


2008

Figura da capa: Esta a imagem que se destaca na histria da histeria na


tradio das anatomias de Rembrandt e nos reflexos do retrato de Pinel
Libertando os Loucos por Robert-Fleury. Vem-se alunos e Babisnski a
assistir Charcot e uma enfermeira que ests prestes a segurar a paciente
sonamblica (Blanche Wittman). Richer senta-se do lado direito de Charcot,
desenhando esboos da doente que imita o seu prprio desenho. Isto
precisamente o que Blanche Wittman fez na Salptrire: aprender, atravs
das representaes da histeria, como parecer uma histrica (Gilman, 1993).
De Une leon clinique la Salptrire Por Brouillet, 1887. Sem Copyright.

INSTITUTO DE CINCIAS BIOMDICAS ABEL SALAZAR

UNIVERSIDADE DO PORTO

HELENA MARIA AMARAL DO ESPRITO SANTO

Histeria
A Unidade Perdida
Estudo dos fenmenos semelhantes e
dissemelhantes das perturbaes
somatoformes e dissociativas

Dissertao de Candidatura ao grau de Doutor em Sade Mental,


submetida ao Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto

Orientador: Doutor Carlos Amaral Dias, Professor Catedrtico da


Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra
Co-orientador: Doutor Jos Lus Pio de Abreu, Professor Agregado da
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Agradecimentos

H muitas pessoas a quem devo agradecer pelo seu contributo para este estudo.
Primeiro, quero agradecer a todos os sujeitos que participaram nesta investigao e cuja
principal motivao foi ajudar nos meus esforos. Depois aos meus alunos de Psicologia
e de Servio Social, eles tambm sujeitos na investigao e colaboradores activos na
sinalizao de outros participantes.
Um obrigada s alunas Ana Lusa, Ana Catarina, Brbara e Liliana que me ajudaram a
introduzir alguns dados, Cludia Mizarela que me ajudou a criar a base de dados e s
enfermeiras Goreti Sousa e Sara Paz e s psiclogas Aida Rodrigues, Ana Pinto,
Cristina, Elisabete Barbosa, Susana e Teresa Dias que sinalizaram e avaliaram alguns
participantes. Ainda Sarah pelas correces cuidadosas dos artigos.
Outro agradecimento especial vai para um mestre, o Senhor Professor Doutor Jos
Henriques Dias que teve a gentileza de rever o primeiro captulo, notando e corrigindo
imprecises e fazendo comentrios preciosos.
Da Cmara Municipal de Estarreja obtive os livros do professor Egas Moniz atravs da
ajuda prestimosa do Dr. Joo Carlos Alegria, vereador da Cultura, e da Sr. D. Rosa
Rodrigues; a eles o meu muito obrigada.
Muitos colegas auxiliaram-me a persistir nas minhas diligncias. Entres esses colegas
incluem-se a Dulce Simes, a Ftima Toscano, a Helena Rita, a Sara Lopes e a Snia
Guadalupe.
Os meus amigos tiveram tambm um papel na minha motivao. So eles o Alberto
Amaral, a D. Alice Arago, a Catarina Monteiro, a D. Isabel Benedito, a Isabel Pacheco
Mendes, o Jorge Pimentel, o Jos Lus Nunes, a Lina Oliveira, a Luciana Manuel e o Rui
Pina e pais respectivos, a D. Odete, o Sr. Rui Arago, o Sr. Rui Veloso, o Rui e o Pedro

Pacheco Mendes. Os meus pais, irm, cunhado, tios e primo deram-me apoio e
encorajamento insubstituveis e o meu marido soube manter-me motivada e preocupada
com a essncia cientfica.
Quero ainda agradecer aos meus dois orientadores e mestres, aos Senhores Professores
Doutores Amaral Dias e Pio de Abreu pelas ideias e fazendo minhas as palavras de
Georg Heinrich Ayn (1713):
Wohl dem: der bey dem Schwarm der Blinden Solchen findt,
Der helle sehen kan, und uns zureichte weiset!
Wohl dem! Der auf der See mit dem Compasse reiset!
Und der den Faden hat im falschen Labyrinth.
Wohl dem! Der einen Grund von festem Stahle leget,
Auf dem der Bau gesetzt, den nicht der Sturm beweget.

Resumo
Durante cerca de 4000 anos a histeria teve uma evoluo conceptual extraordinria e
que terminou com o seu desaparecimento na maioria das publicaes cientficas, tendo
sido substituda por doenas diferentes na DSM e na ICD, nomeadamente pela
perturbao de somatizao, perturbaes dissociativas e pela perturbao conversiva.
O DSM-IV-TR coloca a perturbao conversiva no grupo das perturbaes
somatoformes e o ICD-10 a categoriza-a como perturbao dissociativa. Porm, muitas
investigaes mostram uma grande sobreposio entre as patologias dissociativas e
somatoformes e muitos autores defendem a incluso da perturbao conversiva no
grupo das patologias dissociativas. A dissociao parece ser o mecanismo subjacente
s trs patologias e consiste na perda de integrao da conscincia, memria,
identidade e percepo do ambiente e das experincias, funes e respostas sensoriais.
No encontrmos nenhum estudo que comparasse as trs patologias histricas
principais, por isso fomos investigar se havia semelhanas entre as patologia
conversivas, a perturbao de somatizao e as perturbaes dissociativas, estudando
a dissociao, os sintomas psicopatolgicos, a personalidade. Tentmos confirmar o
posicionamento do distrbio conversivo nos quadros classificativos. Foram objectivos
secundrios a avaliao das propriedades psicomtricas dos instrumentos de medida da
dissociao (DES - Dissociative Experience Scale e SDQ-20 Somatoform Dissociation
Questionnaire) e ainda a adaptao de uma entrevista estruturada o Dissociative
Disorders Interview Schedule (DDIS). Atravs destes instrumentos, avalimos 570
sujeitos

dissociativos,

conversivos,

somatizadores,

com

outras

perturbaes

psiquitricas e sem patologia. Usmos ainda o Brief Symptom Inventory (BSI) para
questionar sobre os sintomas psicopatolgicos e e Eysenck Personality Inventory (EPI)
para estudar os traos de personalidade. Os instrumentos de avaliao da dissociao
revelaram-se teis para identificar e discriminar doentes do foro dissociativo de outros
doentes,

apresentando

boa

fidedignidade

validade.

dissociao

foi

significativamente mais frequente nos doentes com patologias dissociativas e


conversivas do que na perturbao de somatizao e controlos e no houve diferenas
significativas entre os doentes dissociativos e conversivos. Atravs dos nossos dados,
parece que a perturbao conversiva se associa mais s patologias dissociativas do que
perturbao de somatizao. Este achado apoia a classificao da ICD-10, em que a
patologia conversiva agrupada nas perturbaes dissociativas e indica a presena de
processos psicopatolgicos anlogos nas patologias conversiva e dissociativas.

Rsum
Pendant environ 4000 ans, l' hystrie a eu unevolution conceptuelle extraordinaire qui a
disparu dans la plupart des publications scientifiques et qui a t remplacepar des
diffrents troubles mentaux dans le DSM et la ICD, notamment par le trouble de
sommatisation, troubles dissociatifs et par le trouble conversif. Le DSM-IV-TR dit que le
trouble conversif appartient au groupe des troubles somatoformes et l ICD -10 dit quil sagit
dun trouble dissociatif. Cependant, beaucoup dinvestigations ont montr une grande
superposition entre les pathologies dissociatives et somatoformes et plusieurs auteurs
dfendent linclusion du trouble conversif dans le groupe des pathologies dissociatives. La
dissociation semble tre le mcanisme li au groupe des trois pathologies et elle se
caractrise par la perte de lintgration de la conscience, mmoire, identit et perception de
lenvironnement et des expriences, les fonctions et les rponses sensorielles. On na pas
trouv aucun tude qui compare les trois pathologies hystriques principaux, cest pourquoi
on a fait linvestigation pour voir sil y avait des points en commun entre la pathologie
conversive, le trouble somatoforme et les troubles dissociatifs, en faisant ltude de la
dissociation, des symptmes psychopathologiques, la personnalit. On a essayer de
confirmer la position du trouble conversif dans les tableaux de classification. Les objectifs
secondaires ont t lvaluation des proprits psychomtriques des instruments de mesure
de la dissociation (DES Dissociative Experience Scale, et SDQ-20 Somatoform
Dissociation Questionnaire). En utilisant ces instruments, on a fait lvaluation de 570
individus dissociatifs, des individus conversifs, des individus qui somatisent, des individus
avec dautres troubles psychiatriques et des individus sans aucune pathologie. On a aussi
utilise le Brief Symptom Inventory (BSI) pour questionner sur les symptmes
psychopathologiques et l Eysenck Personality Inventory (EPI) pour tudier les traits de la
personnalit. Les instruments d valuation de la dissociation se sont rvlsvantageux pour
identifier et sparer des malades avec des troubles dissociatifs des autres malades,
prsentant une bonne fidlit exactitude et validit. La dissociation a t beaucoup plus
frquente dans les malades avec des pathologies dissociatives et conversives que dans ceux
qui prsentaient des troubles de somatisation et contrles e il na pas eu des diffrences
entre les malades dissociatifs et les conversifs. A travers nos lments,on dirait que le
trouble conversif sassocie plus aux pathologies dissociatifs quau trouble de somatisation.
Cette dcouverte confirme la classification de la ICD-10, o la pathologie conversive fait
partie des troubles dissociatifs et elle indique la prsence des procs psychopathologiques
analogues dans les pathologies conversive et dissociative.

Abstract
Conversion, dissociation and somatization are historically related in the long-established
hysteria, but thirty years ago they were separated by the main international classifications
of mental disease. Our aim was to compare these pathologies and investigate whether
symptoms of these pathologies overlap through the phenomenon of dissociation.
Pathological dissociation has been extensively studied in many countries; however, little
is known about it in Portugal. We measured dissociation through Portuguese versions of
the Dissociative Experience Scale (DES) and Somatoform Dissociation Questionnaire
(SDQ-20); the clinical evaluation and sub-scales of the BSI indicated mental health.
Pathological dissociation was significantly more frequent in dissociative and conversion
disorder than in somatization disorder and controls. There were no significant differences
between dissociative and conversion patients. Conversion disorder is closely related to
dissociative disorders. These results support the ICD-10 categorization of conversion
disorder

among

dissociative

disorders

and

the

hypothesis

of

analogous

psychopathological processes in conversion and dissociative disorders versus


somatization disorder.

ndice
Lista de Abreviaturas
Lista de Artigos
Lista de Figuras
Lista de Quadros

xv
Xvi
xvii
xviii

Introduo Geral

xxi

Histeria
Perturbaes Somatoformes
Perturbaes Dissociativas
Dissociao
Personalidade
Medidas
Questionrios de auto-resposta
Entrevistas

Objectivos
Desenho do Estudo
Consideraes ticas

Parte I Enquadramento terico e emprico


1

xxii
xxiii
xxv
xxvii
xxix
xxx
xxx
xxxi

xxxi
xxxii
xxxiii

Introduo

Histeria

1. Quatro mil anos de histeria

13

1.1. tero Migrante?

13

1.2. Insatisfao sexual

16

1.3. Fenmeno diablico

24

1.4. Fenmeno humoral e hidrulico

30

1.5. Fenmeno nervoso e espiritual

44

1.6 Expresso dramtica e sexual

68

2. Desaparecimento da histeria

137

2.1. Fragmentao e novas designaes

137

2.2. Sobreviventes

143

3. Discusso

144

3.1. O que a histeria?

144

3.2. De onde veio a designao

149

3.2. Porque desapareceu?

150

4. Concluso

152

xii

ndice

Dissociao
1. Definio

155

2. Perspectiva histrica

158

3. Modelos tericos e Investigao

161

3.1. Dissociao como fenmeno contnuo ou descontnuo?

161

3.2. Mdulos mentais no-conscientes ou no integrados

163

3.3. Dissociao como alterao da conscincia

165

3.4. Dissociao como defesa

166

3.5. Perspectiva cognitiva

169

3.6. Perspectiva neurobiolgica

174

3.2. Perspectiva social

177

4. Dissociao, prevalncia e psicopatologia

178

5. Avaliao

180

5.1. Dissociao psicoforme

180

5.2. Dissociao somatoforme

186

6. Sntese

155

Perturbaes Dissociativas

188

191

1. Definio

191

2. Perspectiva Histrica

192

3. Fenomenologia das perturbaes dissociativas

193

3.1. Despersonalizao - desrealizao


3.2. Amnsia dissociativa
3.3. Fuga dissociativa
3.4. Perturbao dissociativa de identidade
3.5. Perturbao dissociativa sem outra especificao
3.6. Estupor dissociativo
3.7. Transe e possesso
3.8. Distrbios dissociativos do movimento e da sensao
3.9. Distrbios dissociativos motores
3.10. Convulses dissociativas
3.11. Anestesia dissociativa e perda sensorial

4. Entidades clnicas dissociativas

194
196
197
198
201
201
201
202
202
202
203

203

4.1. Epidemiologia

205

4.2. Comorbidade

206

5. Etiopatogenia
5.1. Trauma e dissociao
5.2. Neurobiologia
5.3. Cultura e dissociao

208
208
209
211

6. Avaliao

214

7. Sntese

216

ndice

Perturbaes Somatoformes
1. Definio

219
219

1.2. Perturbaes somatoformes

220

2. Perspectiva Histrica

221

3. Fenomenologia das perturbaes somatoformes

222

3.1. Perturbao de somatizao

222

3.2. Hipocondria

224

3.3. Dor somatoforme

225

3.4. Perturbao somatoforme indiferenciada

225

3.5. Perturbao dismrfica corporal

226

3.6. Perturbao de converso

227

231

4.1. Perturbao de somatizao

234

4.2. Hipocondria

235

4.3. Dor somatoforme

236

4.4. Perturbao somatoforme indiferenciada

237

4.5. Perturbao dismrfica corporal

238

4.6. Perturbao de converso

239

5. Avaliao

241

5.1. Instrumentos para classificao diagnstica

241

5.2. Instrumentos de deteco

242

6. Sntese

Parte II Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas


Introduo
1. Objectivos
2. Materiais e Mtodos

Verso Portuguesa da Dissociative Disorders Interview Schedule


1.
2.
3.
4.

219

1.1. Somatizao

4. As perturbaes somatoformes como entidades clnicas

xiii

Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso

Perturbaes dissociativas e outros grupos psicopatolgicos,


Explorao das diferenas atravs do Somatoform Dissociation
Questionnaire
1. Introduo
2. Mtodos
3. Resultados

242

245
249
249
250

257
257
258
261
264

267

267
269
272

xiv

ndice

4. Discusso

Dissociao psicoforme e psicopatologia. Estudo das experincias


dissociativas em populaes clnicas e no-clnica atravs da
Dissociative Experiences Scale
1.
2.
3.
4.

Factores demogrficos e sade mental associados a dissociao


patolgica
1.
2.
3.
4.

Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso

Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso

Sintomas psiquitricos, personalidade e dissociao nas perturbaes


conversiva, de somatizao e dissociativas
1.
2.
3.
4.

273

275

275
276
281
290

295
295
297
299
302

305

Introduo
Mtodos
Resultados
Discusso

305
306
308
313

Discusso geral e concluses

319

Bibliografia
Anexos
Anexos A: Questionrios
A1: Consentimento
A2: DDIS
A3: SDQ-20
A4: DES
A5: EPI
A6: BSI

Anexo B: Estatsticas
B1: Factores mais escolhidos por patologias especficas
B2: Anlise cluster hierrquica com pontuaes do DES
B3: Anlise cluster hierrquica com pontuaes do SDQ

325
377
379

ndice

xv

Lista de Abreviaturas

AUC = Area under the curve


PSA = Perturbao de Stress Agudo
BA= Brodmann area
B-On = Biblioteca do Conhecimento Online
BSI = Brief Symptom Inventory
DDIS = Dissociative Disorders Interview Schedule
DDSO = distrbio dissociativo sem outra especificao
DES = Dissociative Experiences Scale
DDI = Distrbio Dissociativo de Identidade
DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edio
EPI = Eysenck Personality Inventory
GSI= Global Severity Index do BSI
HUC= Hospitais da Universidade de Coimbra
ICD-10 = 10 Reviso do International Classification of Diseases and Related Health Problems
INE = Instituto Nacional de Estatstica
ISSTD = International Society for the Study of Trauma and Dissociation
LEAD = longitudinal evaluation by experts using all data
NPP = Poder preditivo negativo
PBP = perturbao borderline da personalidade
PCA = Principal Component Analysis
PDA = Perturbao Dissociativa atpica
PDI = Perturbao dissociativa da identidade
PDSOE = Perturbao dissociativa sem outra especificao
PPP = Poder preditivo positivo
PSPT = Perturbao de Stress Ps-Traumtico
SCID-D = Structural Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders

xvi

ndice

Lista de Artigos

Esta tese baseia-se em seis estudos seguintes que ao longo do texto sero referidos
pelos seus numerais Romanos.

Artigo I
Espirito Santo, H., Pio Abreu, J. L. (2008). Portuguese validation of the Dissociative
Experiences Scale (DES). Journal of Trauma & Dissociation, xx, xx-xx

Artigo II
Espirito Santo, H., Madeira, F., Pio Abreu, J. L. (2007). Verso Portuguesa da Dissociative
Disorders Interview Schedule (DDIS), Estudo preliminar de adaptao a uma amostra da
populao portuguesa. Revista de Psiquiatria Clnica, 28, 5-17.

Artigo III
Espirito Santo, H., Pio Abreu, J. L. (2007). Dissociative disorders and other
psychopathological groups: exploring the differences through the Somatoform
Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Revista Brasileira de Psiquiatria, 29, 354-358.

Artigo IV
Espirito Santo, H., Pio Abreu, J. L. (2008). Demographic and mental health factors
associated with pathological dissociation in a Portuguese sample. Journal of Trauma &
Dissociation, 9, 369-387.

Artigo V
Espirito Santo, H., Pio Abreu, J. L. (in press). Psychiatric Symptoms and Dissociation in
Conversion, Somatization and Dissociative Disorders. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry.

Artigo VI
Espirito Santo, H., Pio Abreu, J. L. (em concluso). The relationship between personality
traits and somatoform and psychoform dissociation.

ndice

xvii

ndice de Figuras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.

Charcot apresenta a sua histrica de eleio


P. Regnard, A alucinao visual, 1887
Seleco dos sujeitos do nosso estudo
W. B. Weidler, Some Ocular Manifestations of Hysteria, 1912
Papiro Kahun do Petrie Museum of Egyptian Archaeology
Papiro Ebers da Biblioteca da Universidade de Leipzig
P. Boaistuau, Padre curando uma mulher possuda, 1598
P. Breughel, Os danarinos de S. Guy, 1642
Rafael, A Transfigurao, 1516
J. Berengario, Matrix, 1621
A. Pair, Pessaire pour Tenir le Col de la Matrice, 1585
R. Burton, The Anatomy of Melancholy, 1621
A. Bosse, Les Vierges Folles, 1635
G. Dou, Die Wasserschtige, 1663
A. Tardieu, Les Vapeurs, 1823
A. Bosse, La Saigne, 1670
P. A. Mattioli, Ferula Assaoetida, 1598
M. Grard, La Mauvaise Nouvelle, 1804
T. Robert-Fleury, Pinel Liberta os Loucos, 1876
D. Davis, Magneto-electric apparatus for medical use, 1842
J.-M. Charcot, Esquema da classificao do sonambulismo
P. Renourd, Docteur Charcot, s.d.
P. Richer, Le Arc du Cercle e Attitude Passionnelle, 1885
H. Lamarque & E. Bitot, Hystrotraumatisme, 1888
D.-M. Bourneville e P. Regnard, Attitude Passionnelle e
Attaque Hystero-Epileptique, 1878 e 1879
A. D. Dailey, Mollie Fancher in a trance, 1887
E. Mesnet, A intermitncia da memria, 1894
R. H. Vincent, An Heavenly Vision, 1893
O continuum da dissociao
O continuum da consciencializao
Circuitos hipotticos de desenvolvimento de estados dissociativos
O papel hipottico da regio frontal nas perturbaes conversivas
reas cerebrais hiperactivas e hipoactivas nas perturbaes conversivas
O posicionamento da converso no DSM-IV vs. ICD-10
J.-J. Moreau de Tours, Os histricos de La Charit, 1890
Estudos realizados na tese
A estrutura da personalidade segundo Eysenck
Pontuaes mdias no DES-II por patologia diagnosticada pelo DDIS
Pontuaes mdias no SDQ-20 por patologia diagnosticada pelo DDIS
Pontuaes mdias dos doentes dissociativos, doentes com outras doenas
psiquitricas e sujeitos sem patologia nas subescalas da DES
Curvas ROC da DES e das suas subescalas
Grfico das frequncias de doentes que pontuam mais alto no DES
Grfico das frequncias de doentes que pontuam mais alto no SDQ
A. P. Roll, A doente
Modelo conceptual das patologias histricas
P. Richer, Cataplexia provocada
B. Picart, Diferentes agitaes dos convulsionrios, 1736

Capa
xix
xxxi
1
13
14
27
29
30
32
34
36
40
42
45
51
61
65
70
77
88
89
91
95
101
105
108
117
161
173
177
230
231
240
245
251
254
262
263
287
289
310
312
317
322
323
378

xviii

ndice

ndice de Quadros

Classificao dos dois tipos de dissociao patolgica

164

Nmero de factores da DES em diferentes estudos

182

Mdias e desvios-padro da DES

184

Perturbaes dissociativas: critrios de diagnstico do DSM-IV-TR

204

Classificao das perturbaes dissociativas no DSM-IV e no IDC-10

205

Sumrio da prevalncia das perturbaes dissociativas e perturbao dissociativa de


identidade por pases

207

Neuroimagiologia da actividade e volume cerebral nas perturbaes dissociativas

210

Classificao das perturbaes somatoformes no DSM-IV e no IDC-10

232

Sumrio dos estudos e dos mtodos que tiveram lugar na tese

256

10

Mdias das pontuaes do SDQ-20 de doentes com sintomas dissociativos

269

11

Caractersticas sociodemogrficas dos grupos no estudo de validao da DES

278

12

Anlise de componentes principais da DES

284

13

Correlaes entre a DES e as escalas do BSI

285

14

Dados normativos da DES e suas subescalas

286

15

Mdias, Desvios-padro nas Pontuaes do DES

288

16

Caractersticas demogrficas dos subgrupos para o estudo dos factores sociodemogrficos


e sade mental

298

17

Diferenas entre os subgrupos psicopatolgicos no DES e no SDQ

299

18

Comparaes dos sintomas psicopatolgicos entre homens e mulheres

300

19

Anlise de regresso mltipla dos factores psicopatolgicos associados a dissociao


patolgica (psicoforme e somatoforme)

301

20

Anlise de regresso mltipla dos factores demogrficos associados com a dissociao


psicoforme patolgica e dissociao somatoforme patolgica

302

21

Caractersticas demogrficas dos grupos psicopatolgicos para o estudo da dissociao,


converso e somatizao.

306

22

Frequncias dos grupos psicopatolgicos e das suas perturbaes principais para o estudo da
dissociao, converso e somatizao

307

23

Mdias e desvios-padro da DES, SDQ e BSI nas trs patologias

309

24

Percentagens de casos com DES>30 e SDQ>35

310

Introduo Geral

Figura 2. Representao de uma alucinao


visual, a centralidade do olho e do olhar.De Les
Maladies pidmiques de lEsprit: Sorcellerie
Magntisme, Morphisme, Dlire des Grandeurs .
Por Paul Regnard, 1887, Paris: E. Plon, Nourrit et
Cie, p. 87.

Introduo Geral
Nesta tese investigamos trs patologias que historicamente estiveram includas no
conceito de histeria: o distrbio conversivo, o distrbio de somatizao e as perturbaes
dissociativas. Outros quadros diagnsticos estiveram associados histeria no passado,
tais como a hipocondria e o distrbio de stress ps-traumtico.
A maioria das investigaes revela a existncia de sobreposio entre os distrbios
conversivo, de somatizao e dissociativos. Em particular, muitos investigadores
verificaram uma grande justaposio dos distrbios dissociativos e somatoformes
(Cardea & Nijenhuis, 2000; Lipsanen, Saarijrvi & Lauerma, 2004; Nemiah, 1993; Saxe et
al., 1994; Spitzer et al., 1999). Muitas outras pesquisas mostraram que os distrbios
dissociativos apresentam sintomas somticos (Boon & Draijer, 1991; Coons, 1992a;
Coons, 1992b; Nijenhuis et al., 1998; Nijenhuis et al., 1999; Ross et al., 1990a; Ross et al.,
1990b; Sar et al., 2000; Saxe et al., 1994; Walker et al., 1992) e sintomas conversivos
(Coons, 1992a; Coons, 1992b; Martnez-Taboas, 1991; Saxe et al., 1994).
Inversamente, muitos pacientes com distrbio de somatizao tm tambm sintomas
dissociativos (Brown, Schrag & Trimble, 2005; Walker et al., 1992). Adicionalmente, vrios
doentes conversivos mostram sintomas dissociativos (Akyz, 2006; Bowman & Markand,
1996; DAllesio, 2006; Guz et al., 2004; Harden, 1997; Prueter, Schultz-Venrath & Rimpau,
2002; Spitzer et al., 1998; Spitzer et al., 1999; Tezcan et al., 2003; Van Merode et al.,
2004). A dissociao, psicoforme e somatoforme, parece ser o mecanismo subjacente s
trs patologias, tal como indicado pela maioria dos estudos.
Encontrmos dois problemas nestes domnios de pesquisa. O primeiro, todos os estudos
que analismos relacionam as patologias duas a duas: a conversiva e a somatizao; a
conversiva e a dissociativa ou a dissociativa e a somatizao.
O segundo problema: nos actuais manuais de classificao salienta-se a discordante
classificao do distrbio conversivo. Ora colocado no grupo das patologias
somatoformes do Diagnostic and Statistical Mental Disorders [DSM-IV], ora agrupado
nas patologias dissociativas do International Classification of Diseases [ICD-10]. No

xxii

Introduo Geral

entanto, muitos investigadores (Bowman, 2006; Bowman & Markand, 1996; Cardea &
Spiegel, 1996; Kihlstrom, 1992, 1994; Krger & Van Staden, 2003; Nemiah, 1991, 1993;
Scaer, 2001; Spitzer et al., 1998, 1999) defendem a incluso do distrbio conversivo no
grupo das patologias dissociativas de acordo com a formulao inicial de Pierre Janet
(1907/1965); outros ainda concluem pela diferenciao entre converso e somatizao
(Kent el al., 1995).
Faltam ento estudos que relacionem as trs patologias e que esclaream o panorama
classificativo. A investigao descrita nesta tese foi concebida nesta perspectiva. O
domnio por ns estudados so os fragmentos principais da histeria (o distrbio
conversivo, o distrbio de somatizao, o(s) distrbio(s) dissociativo(s)) atravs

da

dissociao.

Histeria
O termo histeria entrelaa-se na histria ao longo de, pelo menos, quarenta sculos (Veith,
1965; Micale, 1990). Se as primeiras descries do quadro histrico foram encontrados
em papiros egpcios em 2000 a.C., a restante histria percorre principalmente o mundo
Ocidental, passando pela antiga Grcia e Roma antiga, continuando pela Europa na Idade
Mdia e seguindo at ao sculo XX na Europa e Amricas. Apesar da longa histria, no
existe consenso actual sobre a existncia da histeria. Quatro milnios de registos mdicos
e de outros documentos mostram a influncia de factores sociais e culturais nos
conceitos tericos e na sintomatologia clnica. A histeria, enquanto categoria descritiva, foi
usada de diferentes formas atravs de perodos histricos e de contextos culturais
diferentes. O seu referente foi, simultaneamente, uma doena com sintomas invulgares e
certos tipos de comportamentos exagerados.
Um aspecto chave da manifestao histrica foi o envolvimento de um corpo em
sofrimento, manifestao altervel para a qual no se encontravam causas tangveis. Foi
uma doena que parecia irracional e difcil de controlar. A categoria histrico incluiu as
perturbaes que levavam o tero a deslocar-se, ao xtase espiritual, possesso
demonaca e a epidemias inexplicveis. Como doena, a histeria foi sempre marcada com
o cunho do feminino. Ainda que doentes masculinos tenham sido, por vezes, identificados
e discutidos, foi vista principalmente como perturbao feminina.
Quer a histeria seja uma doena, quer seja um problema de comportamento, a
possibilidade de ter vrios significados atravessa ambos os usos do termo, que
correspondem, grosseiramente, aos usos clnico e corrente. Ambos os usos do
informao e modelam-se um ao outro. Enquanto o termo histeria permanece no uso

Introduo Geral

xxiii

corrente, o diagnstico formal de histeria, com o seu agrupamento especfico de sinais e


sintomas, desapareceu no curso do sculo XX.
A designao j no aparece no Standard Classified Nomenclature of Diseases, foi
eliminada do DSM em 1952 e desapareceu dos ttulos dos distrbios do ICD em 1990. A
doena pode ter-se desvanecido. No entanto, os seus sintomas no desapareceram,
passando a ser descritos e enquadrados noutros diagnsticos e sob outras formas. Os
sintomas histricos so agora includos nos distrbios dissociativos, somatoformes e
alguns ansiosos 1 no DSM-IV e no ICD-10. O desaparecimento do termo histeria com as
sua insinuaes sexistas (Veith, 1965) ter sido uma vantagem na prtica clnica, mas fica
a sensao que o beb foi atirado fora junto com a gua. Nesta tese, e semelhana de
Bowman (2006), manteremos a ideia da histeria para a combinao conversodissociao-somatizao.

Perturbaes Somatoformes
A somatizao a propenso para viver e comunicar o sofrimento emocional na forma de
sintomas somticos e pedir ajuda para eles (Lipowski, 1988). As perturbaes
somatoformes resultam deste processo psicolgico e as suas caractersticas centrais
incluem sintomas e sinais somticos que no podem ser explicados por doena
conhecida e resultam em incapacidade social e ocupacional (APA, 2000). Os doentes
apresentam sintomas variados e pouco definidos que se podem reportar a vrios sistemas
ou funes corporais (Hurwitz, 2003), desde o cardiopulmonar, gastrointestinal,
geniturinrio, msculo-esqueltico ao neurolgico (Servan-Schreiber, Kolb & Tabas, 2000).
As categorias de diagnstico so semelhantes nos dois sistemas de classificao
principais

incluem

os

distrbios

de

somatizao,

hipocondraco,

doloroso,

indiferenciado e no especificado. Exceptuam-se o distrbio conversivo que, tal como


referimos, enquadrado nos distrbios dissociativos no ICD e o distrbio neurovegetativo
somatoforme que no aparece no DSM. No contexto clnico, habitualmente os distrbios
somatoformes sobrepem-se e os doentes queixam-se de sintomas mltiplos (Wessely,
Nimnuan & Sharpe, 1999).
A prevalncia dos distrbios somatoformes na populao psiquitrica na Europa,
pesquisa com 27 pases (Wittchen & Jacobi, 2005), de 18,7% e na populao em geral
varia entre 0,1% e 1,6% (Creed & Barsky, 2004). Os distrbios somatoformes associam-se
frequentemente a doena depressiva (Lipowski, 1990; Simon et al., 1999; De Waal, Arnold,
1

E, ainda, algumas perturbaes de personalidade (perturbao borderline e perturbao histrinica) e


perturbaes sexuais, nomeadamente as perturbaes de dor sexual (dispareunia e vaginismo) e a
disfuno erctil masculina que ficaram fora do escopo do nosso trabalho (C. A. Amaral Dias, comunicao
pessoal, 2008, 30 Julho).

xxiv

Introduo Geral

Eekhof & Van Hemert, 2004). Os factores associados aos distrbios somatoformes
abrangem a alexitimia, o neuroticismo e introverso, o medo do rtulo psiquitrico, a
pertena ao sexo feminino, os estados civis de solteiro, divorciado e vivo, a maior idade
e a classe social mais baixa (Hollifield, Tuttle, Paine & Kellner, 1999; Ritsner, Ponizovsky,
Kurs & Modai, 2000; Sayar & Ak, 2001;

Waller & Scheidt, 2004). Os distrbios

somatoformes constituem uma categoria de diagnstico til para chamar a ateno para
doentes que so habitualmente negligenciados. Mas a utilidade desta categoria de
diagnstico muito limitada, quer teoricamente, quer na prtica clinica (Martin, 1999;
Sharpe & Mayou, 2004). A suposio de uma causalidade unicamente psicolgica
contestada pela evidncias de factores fisiolgicos, psicolgicos e sociais (Mayou, 1991).
Outra limitao o risco de diagnosticar um distrbio somatoforme perante queixas
somticas e negligenciar um quadro de depresso ou de ansiedade (De Waal, Arnold,
Eekhof & Van Hemert, 2004).
De acordo com Kendell e Jablensky (2003) nem a categoria geral, nem as suas
subcategorias satisfazem os critrios aceites de validade ou de fidedignidade. Os doentes
conversivos queixam-se de cegueira, surdez, paralisia ou anestesia. Os doentes com
distrbio dismrfico corporal lamentam-se de defeitos na sua aparncia, apesar de terem
um aspecto normal. Na hipocondria, os doentes mostram-se preocupados com doenas
e interpretam erroneamente sinais corporais correspondentes. Na perturbao de
somatizao, os doentes apresentam queixas somticas mltiplas e repetidas.
As diferenas entre estas diferentes patologias so bvias, mas salientemos as mais
importantes. Os doentes conversivos podem ser bastante casuais sobre os seus sintomas
(la

belle

indiffrence),

os

seus

sintomas

rompem

subitamente

remitem

espontaneamente, enquanto que os somatizadores so mais dramticos, os seus


sintomas surgem gradualmente e persistem sob tratamento prolongado (Chodoff, 1974;
Chodoff & Lyons, 1958). O reconhecimento clssico destas diferenas tem estado ausente
da literatura especializada, mas para ns aumenta-nos a convico de que os conversivos
se distinguem dos somatoformes restantes (doentes com somatizao, dismorfofobia ou
hipocondria).

Perturbaes Dissociativas
Os distrbios dissociativos so um grupo de sndromes psiquitricos que se caracterizam
pela perturbao de aspectos da conscincia, identidade, memria, comportamento
motor ou percepo do meio ambiente. Segundo o DSM-IV os distrbios dissociativos
dividem-se em amnsia dissociativa, fuga dissociativa, distrbio dissociativo de
identidade e despersonalizao. Os sintomas dissociativos pertencem tambm aos

Introduo Geral

xxv

critrios diagnsticos de outros distrbios, como o perturbao de stress ps-traumtico


(PSPT) e as perturbaes somatoformes (APA, 2000). No DSM-IV, e diferentemente do
ICD-10, as reaces conversivas so classificadas como distrbios somatoformes.
A criao do grupo de patologias dissociativas como categoria separada no DSM-III (APA,
1980), a concepo de instrumentos de deteco (Bernstein & Putnam, 1989;
Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1991) e de entrevistas estruturadas
de diagnstico (Ross, Heber, Norton, Anderson, Anderson & Barchet, 1989; Steinberg,
1994) promoveram a pesquisa neste domnio. Vrios estudos mostraram que os sintomas
dissociativos aparecem em diferentes quadros psicopatolgicos, como o PSPT (e.g. ElHage et al., 2002; Van der Hart et al., 2005), as perturbaes somatoformes (e.g Pribor et
al., 1993; Saxe et al., 1994), o distrbio obsessivo-compulsivo (e.g. Watson et al., 2004;
Rufer et al., 2006), os distrbios alimentares (e.g. Groth-Marmat & Michel, 2000;
Lightstone, 2004), o abuso de substncias (e.g. Mulder et al., 1998; Seedat et al., 2003),
os distrbios ansiosos e de humor (e.g. Mulder et al., 1998; Sar et al., 2007) e a patologia
borderline da personalidade (e.g. Zanarini et al., 2000; Ebner-Priemer et al., 2005; Sar et
al., 2007).
Estas perturbaes j foram consideradas raras e exticas e at mesmo inexistentes
(Putnam, 1989). Nos ltimos dezassete anos, os estudos epidemiolgicos tm mostrado
que os distrbios dissociativos foram subdiagnosticados e que a prevalncia sobe
quando se usam instrumentos de diagnstico adequados (Foote, Smolin, Kaplan, Legatt &
Lipschitz, 2006). Os estudos de prevalncia internacionais mostram valores que variam
entre 5,0% e 34,9% para a populao clnica (Foote et al., 2006; Friedl & Draijer, 2000;
Gast et al., 2001; Lipsanen et al., 2004; Modestin et al., 1996; Sar et al., 2007; Saxe et al.,
1993; Tutkun et al., 1998). A prevalncia dos distrbios dissociativos na populao em
geral varia entre 3,4% e 4,0% (Lipsanen et al., 2004; Maaranen et al., 2005; Seedat, Stein
& Forde, 2003; Waller & Ross, 1997). A prevalncia das perturbaes ou sintomas
dissociativos no conhecida em Portugal, nem em populaes clnicas, nem na
populao em geral.
Outra rea que merece ateno a relao entre sintomas dissociativos e vrios factores
psicossociais. Muitos investigadores tm documentado uma correlao positiva entre
vrios infortnios psicossociais, especialmente as experincias abusivas, e a dissociao
em populaes clnicas de diferentes grupos etrios e de diferentes ambientes culturais
(e.g. Brunner, Parzer, Schuld & Resch, 2000; Carlson, Armstrong, Loewenstein & Roth,
1998; Martnez-Taboas et al., 2004; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, van der Hart &
Vanderlinden, 1998; Simeon, Guralnik, Schmeidler, Sirof & Knutelska, 2001).
Por fim, outra questo o posicionamento do PSPT. Esta patologia est inserida nas
patologias ansiosas do DSM-IV, mas alguns investigadores verificaram que as patologias

xxvi

Introduo Geral

de base traumtica (perturbao aguda de stress e PSPT) envolvem dissociao (e.g.,


Briere, 2006; Feeny, Zoellner & Foa, 2000; Spiegel, Hunt & Dondershine, 1988; Van der
Kolk & Van der Hart, 1989; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005; Waelde, Silvern &
Faibank, 2005), outros discutem a existncia de um subtipo dissociativo do PSPT
(Fiszman, Portella, Mendlowicz, Volchan & Figueira, 2006; Lanius, Hopper & Menon, 2003).

Dissociao
O termo dissociao deriva da expresso Grega dys (dificuldade) e sociare (unir ou
ligar). Assim, dissociao significa separar ou desligar elementos que estavam unidos e
o oposto de associao. O conceito de dissociao permanece vago e carece de uma
fundao terica coerente aceite por todos os investigadores (Cardea, 1994; Steinberg,
1994). No sentido mais consensual, dissociao significa que dois ou mais processos ou
contedos mentais no esto associados ou integrados na conscincia, memria ou
identidade (APA, 2000). O processo de dissociao manifesta-se num contnuo de
gravidade e causador de vrios fenmenos comportamentais que incluem alteraes de
memria e da identidade presentes em processos mentais normais e patolgicos, de entre
eles as perturbaes dissociativas (Putnam, 1991).
A dissociao pode ser manifesta de forma psicolgica e somtica (Nring & Nijenhuis,
2005; Nijenhuis, et al. 1996; Nijenhuis, 2000; Van der Hart et al., 2000; Waller, et al., 2000).
Ambas so fenmenos mentais e as designaes s estabelecem as formas atravs das
quais a dissociao pode ser expressa. A dissociao psicoforme manifestada em
aspectos mentais e a dissociao somatoforme expressa no corpo (Nijenhuis, 2000). A
dissociao somatoforme definida como a falha na integrao normal dos componentes
sensrio-motores das experincias (e.g. ver, ouvir, sentir, falar, mover) e resulta de trauma
psicolgico especialmente presente quando teve lugar ameaa de vida (Nijenhuis,
Spinhoven, van Dyck, van der Hart & Vanderlinden, 1996).
O conceito de dissociao entrou no domnio da sade mental ocidental atravs do
trabalho pioneiro de Pierre Janet (1892/1901). Sigmund Freud e Joseph Breuer
(1895/1969) partilharam a conceptualizao de Janet, mas Freud abandonou-a quando
obteve demasiada oposio pela sua crena no trauma real, seguindo para a ideia de
desejo inconsciente de amor incestuoso (1905/1969). As formulaes de Janet caram
no esquecimento at que vrios autores descreveram a fenomenologia clnica da
dissociao (Bernstein & Putnam, 1986; Bowers & Meichenbaum, 1984; Hilgard, 1986;
Kihlstrom, 1987; West, 1967). A partir destes trabalhos inaugurais, a investigao e o
conhecimento sobre a dissociao tm crescido extraordinariamente.

Introduo Geral

xxvii

Vrios estudos sugerem que a dissociao psicoforme est presente em vrias


perturbaes, como o PSPT (e.g. El-Hage et al., 2002; Van der Hart, Nijenhuis & Steele,
2005), distrbio obsessivo-compulsivo (e.g. Rufer et al., 2006; Watson, Wu & Cutshall,
2004), distrbios alimentares (Groth-Marmat & Michel, 2000; Lightstone, 2004),
pseudoepilepsia (Goldstein et al., 2000; Litwin & Cardea, 2000; Prueter, Schultz-Venrath
& Rimpau, 2002), abuso de substncias (Mulder et al., 1998; Seedat, Stein & Forde, 2003),
distrbios ansiosos e de humor (Mulder et al., 1998; Sar et al., 2007) e na patologia
borderline da personalidade (Ebner-Priemer et al., 2005; Sar et al., 2007; Zanarini et al.,
2000). A forma no patolgica da dissociao tambm reconhecida como normal em
algumas culturas (Castillo, 1997; Lewis-Fernndez, 1994; Ross, 1995). A pesquisa em
Portugal tardou em comear, mas finalmente em 1999 e 2000 dois trabalhos foram
apresentados em dois congressos internacionais (Severino & Figueira, 1999, 2000).
Em relao dissociao somatoforme, durante a ltima dcada tem havido um
reconhecimento crescente que tem sido fundado em evidncias empricas e clnicas
(Bowman, 1998; Kihlstrom, 1992; Nijenhuis, 1999/2004; Van der Hart et al., 2000). A
dissociao somatoforme foi tambm associada s perturbaes dissociativas (e.g.
Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 1999), ao PSPT e distrbios alimentares (Nijenhuis
et al., 1999).

Personalidade
Desde sempre se escreveu sobre um certo tipo de personalidade relacionado com a
histeria mas, provavelmente, correspondeu, durante muito tempo a uma certa caricatura
da feminilidade (Chodoff, 1982) ou a uma confuso com a labilidade (p. ex., Myers,
1903/1905). Os estudos no domnio da personalidade podem ser divididos em quatro
grandes linhas de anlise: relao com uma condio clnica designada por histeria;
associao entre a personalidade e distrbios somatoformes e somatizao; relao com
as perturbaes dissociativas e com a dissociao e ainda com a converso. A pesquisa
sobre a personalidade de doentes dissociativos parece ser marcada pela heterogeneidade
do seu enquadramento terico e das suas descobertas. Algumas investigaes mostram
uma relao entre a dissociao e traos de personalidade diferentes consoante o modelo
terico perseguido (e.g., Grabe, Spitzer & Freyberger, 1999; Modestin, Ltscher & Erni,
2002).
Entre os que procuraram relaes com a dissociao, alguns encontraram uma
associao com o neuroticismo (p. ex., Holeva & Tarrier, 2001; Noyes et al., 2001). Outros
revelaram que os doentes dissociativos eram mais vulnerveis s experincias psicticas
(Allen & Coyne, 1995; Allen, Coyne & Console, 1997). Doentes dissociativos revelaram-se

xxviii

Introduo Geral

obsessivos e introvertidos mas no histrinicos ou lbeis (Armstrong & Loewenstein,


1990), ou alexitmicos (Berenbaum & James, 1994; Irwin & Melbin-Helberg, 1997;
Modestin, Ltscher & Erni, 2002). Nas relaes entre as doenas somatoformes e os
traos de personalidade, alguns mostraram que doentes somatoformes eram mais
neurticos (Deary, Wilson & Kelly, 1995; Hakala, Vahlberg, Niemi & Karlsson, 2006) e
menos extrovertidos (Hollifield, Tuttle, Paine & Kellne, 1999).
Em relao converso os resultados so variados. Uns mostram a ausncia de relao
com traos especficos de personalidade (Stewart, Lovitt & Stewart, 1982) ou ausncias
de diferenas nos traos de personalidade de doentes conversivos e ansiosos (Hovarth,
Friedman & Meares, 1980), outros revelam neuroticismo elevado e extroverso moderada
(Cragar, Berry, Schmitt & Fakhoury, 2005). Cada um dos estudos referidos usa diferentes
modelos tericos sobre a personalidade. Falta investigar as trs patologias atravs das
mesmas medidas para que possam ser comparadas.

Medidas
Questionrios de auto-resposta
Os instrumentos de auto-resposta desenvolvidos para avaliao da dissociao incluem o
Questionnaire of Experiences of Dissociation, QED (Riley, 1988), o Dissociative Experiences
Scale, DES (Bernstein & Putnam, 1986) e o Dissociation Questionnaire, DIS-Q
(Vanderlinden, van Dyck, Vandereycken & Vertnommen, 1991). Segundo Nijenhuis
(Nijenhuis et al., 1999) todas estas escalas avaliam a dissociao psicolgica e o autor
desenvolveu o Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20 para avaliar a
dissociao somatoforme (Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart & Vanderlinden,
1996).
Recentemente foram implementadas duas novas escalas, a Multidimensional Inventory of
Dissociation (MID) desenvolvida por Dell (2006) e a Multiscale Dissociation Inventory (MDI)
criada por Briere, Weathers & Runtz (2005). A MID constituda por duzentos e dezoito
itens e a MDI por trinta itens. Estes dois novos instrumentos parecem ser promissores
mas necessria mais investigao.
A International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD, 2007) recomenda,
nas suas linhas de orientao, o Dis-Q e o DES para a avaliao e deteco da
dissociao. So duas escalas que mostram boa validade e fidedignidade em vrios
estudos. O DES, em particular, uma escala constituda por vinte e oito itens,
desenvolvida por Bernstein e Putnam (1986), usada em cerca de duzentos e cinquenta

Introduo Geral

xxix

estudos com populaes clnicas e populaes no-clnicas, referenciada em trezentos e


trinta e trs estudos e disponvel em dezassete lnguas (The Sidran Institute, 2007). Esta
escala no existia na lngua portuguesa.
O SDQ-20 uma escala criada por Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart e
Vanderlinden (1996), constituda por vinte itens, existe em oito lnguas e aparece em
cerca de cento e setenta estudos. A escala revela uma boa fidedignidade e a sua validade
convergente e discriminante foi documentada adequadamente (Nijenhuis et al., 1996,
1998b).

Entrevistas
A Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D) uma
entrevista semi-estruturada com uma boa validade e fidedignidade que possibilita a
comprovao de cinco perturbaes dissociativas do DSM IV (Steinberg, 1993, 1994). A
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) uma entrevista estruturada com uma
boa fidedignidade e validade (Ross et al., 1989) que permite confirmar os diagnsticos da
DSM-IV para as perturbaes dissociativas. A DDIS uma das entrevistas mais rpidas e
simples de realizar.

Objectivos
O nosso objectivo principal clarificar o posicionamento dos fragmentos histricos,
investigando os fenmenos comuns das patologias conversiva, dissociativa e de
somatizao. Antes de nos dedicarmos ao objectivo principal, iremos abordar algumas
questes tericas e metodolgicas relativas ao estudo da dissociao.
A primeira questo terica perceber o que aconteceu ao conceito de histeria, analisando
a sua evoluo histrica, e porque que ficou dividido em dois grupos de patologias
(Captulo 1). A segunda questo terica a mera existncia da dissociao. Queremos
rever os estudos que fornecem dados empricos e dar uma perspectiva geral de
definies e operacionalizaes sobre a dissociao (Captulo 2). Vamos abordar os
distrbios dissociativos e os problemas da sua classificao no Captulo 3. Queremos
rever as investigaes relativas s perturbaes somatoformes e apresentar os problemas
que esto por resolver (Captulo 4).
A primeira questo metodolgica desenvolver

um instrumento de deteco e/ou

confirmao de patologia dissociativa e somatoforme (Captulo 5), definir instrumentos de


avaliao da dissociao psicoforme (Captulo 7) e somatoforme (Captulo 6). Vamos ver
quais os factores que fazem variar a dissociao (Captulo 8). Os estudos tericos e

xxx

Introduo Geral

empricos apontam para o enquadramento da converso no grupo das patologias


dissociativas. Vamos verificar se isso assim e se a dissociao o mecanismo que
explica esse posicionamento da converso, ficando a histeria como a juno destes dois
tipos de patologia (Captulo 9). Chegados ao objectivo principal, vamos estudar os perfis
dos doentes dissociativos e conversivos e verificar se se assemelham, em termos
psicopatolgicos (Captulo 9) e de personalidade (Captulo 10). Finalmente, na discusso
geral, vamos sumariar as foras e fraquezas do nosso estudo. A seguir, os resultados
principais sero discutidos em relao s descobertas de outras investigaes e sero
abordadas as implicaes deste estudo para a prtica clnica, para o debate terico e
para a investigao futura.

Desenho do Estudo
A nossa investigao dupla, qualitativa e quantitativa. Na investigao qualitativa vamos
usar o mtodo histrico com anlise do contedo qualitativo de documentos escritos e
pictricos para a teorizao posterior. faremos a anlise documental, classificando e
indexando a informao recolhida. Depois apresentaremos o estudo histrico como uma
crnica sintetizada (Captulo 1).
O desenho da nossa investigao quantitativa no-experimental (ex post facto) e o plano
de investigao envolve a comparao de trs grupos: um grupo de estudo doentes
dissociativos e dois grupos de controlo doentes somticos, ansiosos e deprimidos e
sujeitos sem perturbao. A tcnica de amostragem no probabilstica amostragem
sequencial (Ver Figura 3).

Consideraes ticas
A participao dos sujeitos foi voluntria. Pedimos a todos os participantes
consentimento, informmos sobre os objectivos da investigao, comunicmos que
poderiam desistir em qualquer altura e respondemos s questes que tinham acerca do
projecto. Os sujeitos deram o seu consentimento de forma livre. Garantimos a
confidencialidade e o anonimato e retivemos informao sensvel, seguindo o princpio da
no maleficncia. Alguns dos nossos sujeitos foram estudantes, mas garantimos a todos
que no ganhariam qualquer benefcio acadmico por cooperarem. Oferecemos a todos
os participantes, como incentivo participao, a possibilidade de terem os resultados do
Eysenck Personality Inventory (EPI).

Introduo Geral

Amostra total n=570

ISMT, HUC e UC

9 centros clnicos

Doentes
dissociativos
conversivos e
com PSPT
n=113

1. validao do
DDIS
n= 61

Doentes
ansiosos,
deprimidos e
somatizadores
n=233

2. validao do
SDQ
n= 234

56

3. validao do
DES
n=570

Estudantes,
funcionrios e
seus familiares
n=224

4. Factores
sociodemogrficos
e mentais
n= 505

5. Converso,
dissociao e
somatizao
n= 151

Figura 3. Seleco de Sujeitos (HUC = Hospitais da Universidade de Coimbra; ISMT= Instituto


Superior Miguel Torga; UC = Universidade de Coimbra; 3 Hospitais, 3 Centros de Sade e 3
Centros privados em Coimbra e um do Porto).

xxxi

Parte 1

ENQUADRAMENTO
TERICO E EMPRICO

Figura 4. Os olhos e o olhar da histrica. De


Some Ocular Manifestations of Hysteria. Por
Walter Baer Weidler. International Clinics: A
Quarterly of Clinical Lectures, ser. 22 ed. vol. 2,
1912, Prancha (fig. 5) oposta, p. 252. Cortesia:
Welcome Institute Library, Londres.

Introduo

Captulo 1

Histeria

Captulo 2

Dissociao

Captulo 3

Perturbaes dissociativas

Captulo 4

Perturbaes somatoformes

Introduo I
Nesta parte do nosso trabalho analismos os aspectos conceptuais relativos histeria
sob a luz da histria ocidental. Examinmos os estudos empricos na rea da histeria,
dissociao, perturbaes dissociativas e somatoformes. O objectivo desta reviso foi
descobrir porque que a histeria se fragmentou e se os seus fragmentos mantm
alguma relao.
No Captulo 1 examinmos a evoluo histrica da histeria, procurando saber como
que o conceito emergiu e evoluiu. Neste captulo encetmos uma investigao
qualitativa usando o mtodo histrico com vista reduo da histria intelectual a
padres conceptuais. O mtodo de pesquisa histrica consistiu numa abordagem
sistemtica por meio de recolha e organizao de documentos escritos e de algumas
pinturas, desenhos e fotografias de mais valia para a investigao.
A seleco da amostra de documentos escritos foi realizada identificando-se as fontes
documentais. Inicimos o processo com a leitura de dois livros, The Analysis of Hysteria
de H. Merskey (1999) e o From Paralysis to Fatigue de E. Shorter (1992), e fizemos
pesquisa em alguns motores de busca (Google Books, Medline e B-on) com a palavra
hysteria. A partir da, tommos conhecimento de algumas obras nas listas
bibliogrficas. A leitura dessas obras conduziu-nos a outros autores e esses ainda a
outros.
Depois, recorremos a fundos internacionais de documentos (Internet Archive, Project
Gutenberg, The Perseus Digital Library e Google Books), a bibliotecas internacionais
(Biblioteca Complutense, Bibliothque Interuniversitaire

de

Mdecine,

Bibliothque Nationale de France, Bibliothque numrique scientifique de l'Universit


Pierre et Marie Curie, International Research Center for Japanese Studies e
Universittsbibliothek Leipzig) e nacionais (Biblioteca Nacional de Portugal, Biblioteca
Joanina da Universidade de Coimbra).
Muitos desses documentos foram consultados em formato digital atravs da internet,
outros nas prprias bibliotecas (que nos permitiram a sua digitalizao por meio de

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

fotografia). A informao foi analisada com o critrio da importncia. A importncia foi


definida como o texto que, ou define histeria, ou descreve sintomas histricos e/ou
apresenta a sua etiologia. Assim separmos o que era de valor claro, do que era
levemente interessante, eliminando o que no tinha importncia. Alguns documentos
foram considerados sem importncia, quer porque no obedeciam ao critrio definido,
quer porque repetiam o que j tinha sido demonstrado para uma poca. Assim, a
amostra documental ficou constituda por quatrocentos e vinte e dois textos, entre livros
e artigos 1. Tivemos a preocupao de usar de fontes documentais primrias. Quando
recorremos a fontes secundrias, prevenimos a distoro atravs do recurso a vrias
fontes em simultneo.
Os outros dados, pictricos, foram obtidos atravs de museus (com stios na internet),
fundos internacionais de imagens (National Library of Medicine, Bibliothque
Interuniversitaire de Mdecine e Wikipdia ou de livros. Os museus foram o da Biblioteca
Ambrosiana de Milo, da Folger Shakespeare Library em Washigton, da Librariede
laSalptrire em Paris, o Museu do Louvre e o do Welcome Institute Library de Londres.
A amostra pictrica ficou constituda por 30 registos, entre pinturas, desenhos e
fotografias.
Os documentos foram armazenados em formato digital numa base de dados que crimos
com o programa informtico FileMaker Pro 7.0v1a (FileMaker, 1984-2004) para Mac OS X.
Concebemos essa base de dados de forma a fazer pesquisa com cruzamento da
informao. Depois os contedos dos documentos foram analisados de forma a obter a
informao pr-definida e analismos criticamente essa informao mas sem impormos a
nossa interpretao.
A dissociao tem sido o mecanismo mais pesquisado nas patologias dissociativas e
somatoformes e foi estudada no Captulo 2. Os livros consultados (n=64) foram
pesquisados atravs de um livro de partida, o Dissociation, Culture, Mind and Body de D.
Spiegel (1994) que nos orientou na pesquisa de outros livros e das palavras chave
relevantes. Os artigos discutidos neste captulo (n=369) foram recolhidos usando as
bases de dados seguintes: PubMed, ISI Web of Knowledge/ Social Sciences Citation
Index, Current Contents Connect e b-On.
O conjunto foi alargado atravs dos ttulos relevantes nas listas de referncias. Os artigos
includos continham os seguintes termos de pesquisa: hysteria, dissociation,
dissociative disorder, somatoform disorder, somatization, PTSD, DES, SDQ,
1

Devido natureza desta temtica, grande cronologia, ao vasto nmero de documentos e


extenso e riqueza de modelos tericos, o captulo teve de ser excepcionalmente longo.

Introduo I

epidemiology, prevalence e mental disorder. Foram excludos os estudos referentes


a crianas e adolescentes. Os artigos seleccionados foram avaliados segundo vrios
aspectos. Primeiro, analismos as caractersticas tericas e conceptuais. Depois tivemos
em considerao os aspectos metodolgicos: qual o tipo de estudo, quais as escalas
usadas para avaliar as variveis dependentes e independentes. Terceiro, os estudos
sobre os instrumentos de avaliao ou deteco foram analisados em separado. Depois,
analismos os estudos que integravam as perturbaes. Finalmente, armazenmos os
artigos na base de dados acima indicada. O mesmo procedimento foi usado nos
captulos seguintes.
No Captulo 3, onde discutimos os estudos e modelos que focam as perturbaes
dissociativas, o nosso livro de partida foi o j referido de D. Spiegel. Fizemos uma
reviso de 218 artigos e 45 livros.
No Captulo 4 fizemos a reviso de estudos sobre as perturbaes somatoformes e
apresentmos os principais modelos tericos (artigos, n=290; livros, n=28). O nosso livro
de partida foi o de Kirmayer e Robbins, Current Concepts of Somatization (1991).
No final de cada captulo, apresentamos as concluses das revises. As concluses
foram pensadas para desenvolver questes de investigao para a parte emprica desta
tese.

Passio hysterica unum nomen est, varia tamen


et innumera accidentia sub se comprehendit.1
Galeno, On Prognosis, I. d.C.

12

We all know what hysteria means ...


unfortunately, few of us agree.2
Woodruff, 1976

Histeria
O termo histeria foi usado para designar sintomas neurolgicos e somticos crnicos e
dramticos, no explicados por doena (Guze, 1967; Guze, Woodruff & Clayton, 1971,
1972; Gordon, Kraiuhin, Kelly & Meares, 1984). Mas esta somente uma definio, pois
podemos encontrar quase tantas definies como autores. Recuando no tempo, as
palavras de Lasgue (1878a, p. 655) recordam-nos que no existe uma definio
consensual de histeria: La dfinition de lhystrie na jamais t donne et ne le sera
jamais. Les symptmes ne sont ni assez constants ni assez conforme, ni assez gaux en
dure et en intensit pour quun type mme descriptif puisse comprendre toutes les
varits3. Segundo Micale, as dificuldades de definio devem-se a:
The surface sensationalism of the disorder, with its dramatic, erotically charged
symptomatologies ... with a speculative etiology, an obscure pathogenesis, and a flexible
and far-flung symptomatology, hysteria has been ideally suited to reflect a range of
subjective, nonscientific factors through the ages. And the strong intersexual element

A paixo histrica somente um nome; no entanto, as formas que assume so variadas e inumerveis.

Todos ns sabemos o que significa a histeria ... Infelizmente, poucos de ns concordamos.

A definio de histeria nunca foi dada e nunca o ser. Os sintomas no so, nem suficientemente
constantes, nem suficientemente congruentes, nem suficientemente iguais em durao e em
intensidade para que um mesmo tipo descritivo possa englobar todas as variedades.

10

Parte I

Enquadramento Histrico

inherent in the phenomenon ensures the subject a place of importance in the history of
gender.4 (1990b, p. 38)
Para Chodoff (1982), a histeria seria uma caricatura da feminilidade e uma amplificao
do comportamento normal devido a presso cultural. Para outros autores, a histeria no
seria uma doena, mas uma forma de reaco excessiva (Gaupp, 1911; Kraepelin,
1903/1907; Kranz, 1953; Stone, Hewett, Carson, Warlow & Sharpe, 2008; Woodruff,
1968). Porm, para um grande grupo de investigadores dos dois ltimos sculos, ela
seria uma doena bem definida (Briquet, 1859; Charcot, 1887-1888, 1888-1889, 1890a,
1890b, 1892a, 1892b, 1893; Cobb, 1941; Guze, 1967; Lewis, 1966; Merskey, 1999;
Rgis, 1914; Savill, 1909; Stone, Hewett, Carson, Warlow & Sharpe, 2008; Walshe, 1965;
Woodruff, 1968).
Enquanto diagnstico, a histeria desapareceu dos principais manuais de diagnose. O
que se dever ao menor nmero de restries da nossa poca: livres para expressarmos
as nossas emoes, no necessitaremos de as expressar atravs de formas desviadas
(Chodoff, 1982). No passado, e ainda em algumas zonas geogrficas do nosso tempo,
as circunstncias culturais tero condicionado alguns grupos, impedindo-os de aceder a
outras formas de expresso (Shorter, 1992). Os avanos mdicos, especialmente na
neurologia, tornaram possvel distinguir fenmenos orgnicos de variantes histricas, o
que dificultou o mimetismo convincente e deu lugar a doenas mais fugidias, como a
fadiga crnica (Shorter, 1992) ou outras sndromes funcionais

diferentemente

determinadas consoante a especialidade mdica (fibromialgia, sndrome do clon


irritvel, sndrome pr-menstrual, sndrome de hiperventilao, etc., Wessely, Nimnuan &
Sharpe, 1999).
Para alguns autores, o termo no se deveria usar devido ao cunho pejorativo e impreciso
(Slater, 1965; Snaith, 1968), devendo ser substitudo por outras designaes (Guze,
Woodruff & Clayton, 1972; Pilowsky, 1996; Woodruff, 1976). Para outros autores, a
histeria nem sequer teria existido (Szasz, 1961/1974). Teriam existido diversas situaes
orgnicas, no diagnosticadas, conducentes a fenmenos de desinibio, que
erroneamente foram descritas como histricas (Gaupp, 1911; Slater, 19655; Steyerthal,
1908, referido por Lewis, 1966).

O sensacionismo superficial da perturbao, com as suas sintomatologias dramticas e carregadas de


erotismo ... com uma etiologia especulativa, uma patognese obscura e uma sintomatologia flexvel e
ampla, a histeria foi talhada idealmente para reflectir um leque de factores subjectivos e no-cientficos
ao longo dos tempos. E o forte elemento sexual inerente ao fenmeno assegura temtica um lugar de
importncia na histria do gnero.

Slater chega mesmo a dizer the diagnosis of hysteria is a disguise for ignorance and a fertile source of
clinical error. It is in fact not only a delusion but also a snare [o diagnstico de histeria um disfarce para
a ignorncia e uma fonte frtil de erro clnico. , de facto, no s uma iluso, mas tambm uma
armadilha] (p. 1399).

Captulo 1

Histeria

11

Na verdade, o conceito e o uso do diagnstico histeria sofreram muitas vicissitudes mas,


apesar disso, mantm-se perenes na prtica clnica. No discurso clnico, o termo histeria
mantm-se como atributo e como substantivo com a dimenso de diagnstico
subterrneo e depreciativo.
O nosso interesse neste captulo examinar a histria da histeria, enquanto conceito e
enquanto diagnstico, e responder s questes seguintes: (1) O que a histeria? (2) De
onde vem o termo e onde se origina a ideia de histeria? (3) Porque que um diagnstico
to frequente desapareceu completamente em algumas dcadas e como que os
pressupostos de um diagnstico nico foram quebrados?
Sobre a primeira questo, colocamos a hiptese de que a histeria foi uma reaco (p.
ex., Jureidini & Taylor, 2002; McHugh & Slavney, 1998) e uma doena (p. ex., Fisher,
1999; Frei, 1984; James, Gordon, Kraiuhin & Meares, 1989; Mai, 1996; Stone, Warlow,
Carson & Sharpe, 2008). Com uma histria to longa, se a histeria uma reaco, ento
devemos encontrar uma grande variabilidade no comportamento designado por
histrico. Nesse sentido a histeria seria uma manifestao cultural de expresso de
sofrimento. Apoiamo-nos em Szasz (1961/1974) e em Showalter (1997, p. 15) que diz:
Hysteria is a mimetic disorder; it mimics culturally permissible expressions of distress6.
E tambm em Shorter que defende que toda a sociedade tem um fundo colectivo
comum de sintomas atravs do qual o sofrimento vivido e manifestado: different ways
of presenting illness, constitute a symptom pool the cultures collective memory of
how to behave when ill 7 (1992, p. 2). Ainda como reaco, se encontrarmos alguma
constncia, podemos apontar para a hiptese de a histeria se relacionar com
determinado tipo de personalidade. Como doena, ter sido um agrupamento de sinais
e sintomas (Merskey, 1999). Nesta perspectiva, devemos encontrar elementos em
comum nos vrios comportamentos descritos como histrico e devemos encontrar um
mecanismo explicativo.
Sobre a segunda questo, de onde vem a designao? Muitos autores apontam para os
textos hipocrticos, mas outros referem-se a antigos textos egpcios. No somente
sobre o conceito de histeria que h confuso, a prpria histria da histeria assenta sobre
algumas lendas. Aqui postulamos que muitos autores ter-se-o citado uns aos outros,
no confirmando fontes originais ou credveis. Por esse motivo, queremos esclarecer a
origem da histeria e compreender a sua evoluo.
Finalmente, levantamos duas hipteses para o seu desaparecimento. A primeira
hiptese que a histeria, enquanto reaco, foi um comportamento aprendido, esperado
6

A histeria uma perturbao mimtica; imita as expresses culturais de sofrimento permitidas.

As diferentes formas de manifestar doena constituem um fundo de sintomas a memria colectiva


cultural sobre como comportar-se quando doente.

12

Parte I

Enquadramento Histrico

pelos mdicos e devidamente produzido pelos doentes. Como, nos dias de hoje, j no
um comportamento esperado, como ganhou uma conotao negativa e perdeu
benefcios, ento desapareceu, dando lugar a outros diagnsticos equivalentes.
Enquanto doena, a nossa hiptese de que est dividida em sub-diagnsticos e se for
encontrada uma unidade entre eles comprovamos o nosso postulado. Com estas
questes em mente, outras perguntas orientaram a reviso da literatura: como que a
histeria foi definida, quais os sintomas descritos e etiologia suposta?
Para responder a todas as questes e verificar as nossas hipteses, tentaremos analisar
as fontes originais ou as tradues mais respeitveis. Para esse efeito, fizemos um
levantamento de duzentos e cinquenta e cinco livros em ingls e francs, castelhano,
portugus e latim, alguns correspondentes a tradues. Alguns desses livros consistiram
em verses electrnicas disponveis em algumas bibliotecas francesas, espanholas e
portuguesas e fundos internacionais de livros 8. Trs desses livros foram enviados em
fotocpias, um pelo director da Biblioteca da Universidade de Leipzig e dois pelo
Vereador da Cultura da Cmara Municipal de Estarreja (mais quatro artigos). Dessa
literatura, vinte e dois so anteriores a II d.C., cinco so da Idade Mdia, dezasseis da
Renascena, vinte e um do Iluminismo, cento e quarenta e nove so do sculo XIX,
quarenta so anteriores dcada de quarenta e dois situam-se entre 1940 e 1965.
Os artigos que examinmos so principalmente de revistas do sculo dezanove
(sessenta e cinco artigos), do sculo vinte (cento e trs artigos) e alguns mais recentes
(trinta). As principais revistas foram o American Journal of Psychiatry, que se designava
at dcada de vinte por American Journal of Insanity (1860-2008), o Journal of Nervous
& Mental Disease (1840-2008), o London Medical Gazette (1828-1851), o Journal de
Mdecine Mentale (1861-1870), os Annales Mdico-Psychologiques (1843-1913), a
Revue Scientifique de la France et de l'tranger (1871-1883), a Rvue Philosophique de
la France et de l'tranger (1876-1895), o Jornal da Sociedade de Cincias Mdicas, o
Portugal Mdico, o Jornal da Sociedade de Cincias Mdicas e a Revista da
Universidade de Coimbra (1913-1925). A investigao no ficou completa porque no
tivemos acesso a todo o material espanhol, s consultamos alguns textos alemes
(tradues) e no inclumos literatura de outras lnguas.

Biblioteca Nacional de Portugal (http://www.bn.pt/), Biblioteca Joanina da Universidade de Coimbra;


Biblioteca Complutense (http://www.ucm.es/BUCM/), National Library of Medicine (http://
www.nlm.nih.gov/), Bibliothque Interuniversitaire de Mdecine (http://www.bium.univ-paris5.fr/),
Bibliothque Nationale de France (http://gallica.bnf.fr/), International Research Center for Japanese
Studies, Noma Collection List (http://shinku.nichibun.ac.jp/NOMA/new/noma_bookslist.html),
Jubilothque (Bibliothque numrique scientifique de l'Universit Pierre et Marie Curie; http://
jubil.upmc.fr), Internet Archive e Project Gutenberg (http://www.archive.org).

Captulo 1

Histeria

13

Na nossa anlise vamos fazer alguns diagnsticos retroactivos, mas vamos indic-los
claramente e evitar faz-los implicitamente, pois corramos o risco de ofuscar as
intenes originais dos seus autores e de impedir outras interpretaes. Para tal, vamos
manter os termos e designaes antigos que desapareceram do discurso actual e
preocuparmo-nos com as interpretaes dadas pelos mdicos do passado. Vamos
ainda fazer uma breve incurso pelas evidncias artsticas, principalmente pictricas, por
forma a documentar as representaes poca ou a confirmar algum ponto de vista.

1.Quatro Mil Anos de Histeria


1.1. tero migrante?
Dos artigos e livros consultados com a palavra-chave histeria, encontrmos treze
artigos e cinco livros com a ideia de que o conceito de histeria remonta aos egpcios,
deparando-nos com a primeira lenda: os mdicos egpcios teriam dito que a histeria
resultava da migrao uterina (Black, Seritan, Taber, & Hurley, 2004; Bowman, 2006;
Briggs, 1921; Catonn, 1992; Chodoff, 1982; Crimlisk & Ron, 2001; Devinsky, 1998;
Gordon et al., 1984; Heinrich, 2004; Kihlstrom, 1994; Micale, 1990b; Micklem, 1996; Ng,
1999; North, 2002; Okasha, 2005; Pilowsky, 1996; Pinto, Ramos & Coelho, 2004). O livro
de Ilza Veith (1965) parece estar na
origem da lenda egpcia.
Para analisar esta primeira lenda,
estudmos

as

tradues

mais

conceituadas dos textos egpcios


antigos. Comemos com o papiro
de Kahun que um dos textos
mais antigos sobre ginecologia na
histria da civilizao (Figura 5).
Este papiro remonta XII ou XIII
dinastia,

cerca

de

1900

correspondente

ao

reinado

a.C.,
de

Amenenhat II (Rawlinson & Gilman,


1886).
Foi descoberto em 1889 por Flinders

Figura 5. Papiro Kahun da XII ou XIII dinastia. Retirado de


The Petrie Papyri: Hieratic Papyri from Kahun and Gurob
(principally of the Middle Kingdom), de F. L. Griffith,1898,
Londres: Bernard Quaritch, Pr. V, pp. 1, 2.

Petrie em Fayum, Egipto. Os rolos


sobreviventes, ainda que incompletos, fornecem-nos uma compreenso da prtica dos
mdicos egpcios. O texto ginecolgico divide-se em trinta e quatro pargrafos, alguns

14

Parte I

Enquadramento Histrico

sobre infertilidade, gravidez, mtodos de contracepo e de melhoria da concepo,


complicaes

do

parto

perturbaes

reprodutivas (Griffith, 1898). Nestes textos, vrias


perturbaes parecem derivar de problemas do
tero:
Prescription No. I: (1) Treatment (?) for a woman
[whose eyes ache, who sees not (?); and has pain in
the neck. (2) Thou shalt say as to it: it is dejectiones
uteri in oculis suis. Thou shalt do for it (thus): fumigate
her on incense and fresh fat; suffi his vulvam ejus:
fumigate her eyes with the shanks of the legs of beeeaters (Merops): thou shalt make her eat the liver of an
ass, raw.

Figura 6. Parte do papiro Ebers referente s


doenas do tero. De Papyrus Ebers.
Hermetisches Buch von der Arzneilehre der
alten gypter, 1898, Universittsbibliothek
Leipzig, pr. XCIII. Cortesia do Prof. Dr.
Reinhold Scholl, director da Biblioteca da
Universidade de Leipzig, e reimpresso com
a sua autorizao.

Prescription No. VI: Treatment for a woman aching in


all her limbs, with pain in the sockets of her eyes.
Thou shalt say as to it: it is starving of the uterus, it has
not happened to it to drink; [it is] without food entirely
(or likewise), as one who has recently given birth (or
with recent bearing ?). Thou shalt do for it (thus): a
packet (?) of ah in water, drink [four ?] mornings.
Prescription No. VII: Treatment for a woman pained in
her neck, her abdomen and her ears, in that she does
not hear speech. Thou shult say as to it: it is terrors
(spasms, violence ?) of the uterus. Thou shalt do for it
(thus): like that medicine of curing sehau of the uterus.
(Griffith,1898, pp. 6-7, pr. V) 9

De acordo com Veith (1965), essas perturbaes so histricas e devem-se ao


deslocamento do tero. Esta interpretao foi, no entanto, contestada (Merskey & Potter,
1989). Voltaremos a este debate mais frente.
O papiro Ebers, um dos textos mais bem conservados, foi escrito por volta de 1500 a.C,
aparecendo venda em Luxor em 1862. Foi comprado novamente em 1872 pelo
egiptlogo Georg Ebers. O papiro Ebers contm cento e dez pginas e o papiro
mdico mais longo (Ebbel, 1937, Figura 6). No captulo Doenas das mulheres so
descritos casos de tero deslocado e as teraputicas consistem em repeli-lo para o seu

Prescrio n. I. Tratamento de uma mulher [cujos olhos doem], ela no consegue ver e tem dores no
pescoo. Deve dizer em relao a isso: uma descarga do tero nos seus olhos. Deve fazer-se: fumigar
com incenso e gordura fresca, fumigar o seu tero com isso, fumigar os seus olhos com gordura da perna
de melharuco, deve levar-se a que ela coma fgado (?) cru de burro. Prescrio n. VI. Tratamento de uma
mulher com dores em todos os membros, com dores nas rbitas dos olhos. Deve dizer em relao a isso:
fome do tero que no bebeu, [est] totalmente sem comida, como um que deu luz h pouco tempo
(ou com gravidez recente?). Deve fazer-se: um pacote (?) de ah em gua e beber (quatro?) manhs.
Prescrio n. VIII. Tratamento de uma mulher com dores no pescoo, abdmen e ouvidos, de modo que
no consegue ouvir a fala. Deve dizer em relao a isso: so terrores (espasmos?) do tero. Deve fazerse: como a medicina de cura do sehau do tero.

Captulo 1

Histeria

15

lugar com bebidas de gosto desagradvel ou a atra-lo com fumigaes vaginais ou com
ervas com propriedades calmantes. Vejam-se os dois exemplos seguintes:
N. 789-791, 793-794. Remedy to let the uterus of the woman return to its place: Pine
saw-dust; added to dregs; a tile of cloth [padding]10 is smeared with it; you should let her
sit on it ... [rock oil (?)], left to stand in honey; the pubic region of the woman is smeared
therewith ... [oakum-tar (?)] existing on the wood of a boat; rubbed in lees of excellent beer.
Cause her to drink it ... dry [human] excrement; added to terebinth-resin; the woman is
fumigated therewith and the fumes are caused to penetrate into the inside of her vagina.
N. 795. Another, to cause the uterus to return to its place: An ibis of wax; placed over
charcoal; its fumes are caused to enter into her vagina.11 (Ghalioungui, 1987, pp. 201-203)

Segundo Veith (1965), que se apoia em Ebbell (1937), os casos descritos referem-se a
histeria devido a deslocao do tero e da as teraputicas serem de carcter sexual. De
acordo com a mesma autora (1965), as prticas sofriam a influncia de crenas
religiosas e tinham um cunho sexual: a imagem da bis de cera seria de Tote, deus da
sabedoria e divindade masculina mais poderosa. As interpretaes de Ilza Veith tm sido
mencionadas na maior parte das referncias sobre a histeria e so poucos os que
analisaram as fontes originais (King, 1993).
Na realidade, o papiro de Ebers nunca revela essas implicaes. Lefebvre (1956, referido
por Ghalioungui, 1987), considera que se trata de casos de tero desviado ou
prolapsado. Merskey e Potter (1989), baseando-se na traduo de Grapow (1954/1973),
concluem que no h qualquer evidncia de que os antigos egpcios acreditassem que o
tero vagueava e que provocaria histeria, pois os problemas descritos nos papiros no
podem ser distinguidos de problemas do foro ginecolgico (prolapso uterino, febre
puerperal e problemas menstruais).
Encontramos tambm este tipo de interpretao num estudo fora da rea da sade
mental, realizado por ginecologistas israelitas (Haimov-Kochman, Sciaky-Tamir &
Hurwitz, 2005). A referncia que Veith usou para interpretar como tero deslocado,
aqui usada como tero prolapsado.
Pela anlise das tradues dos textos, principalmente do papiro de Kahun, podemos
dizer que os mdicos egpcios acreditavam que as doenas do tero afectavam outros

10

Retirmos as palavras em egpcio e substitumo-las pelas tradues que Ghalioungui colocou em notas de
rodap. Essas alteraes esto inscritas nos colchetes.

11

N. 789-791, 793-794. Remdio para permitir que o tero da mulher regresse para o seu lugar: serradura
de pinheiro; adicionar borras; untar um tampo de algodo com isso; leo de rocha (?), deixar em mel;
untar a regio pbica da mulher com isso. alcatro (?) que existe na madeira de barco; esfregar com
borras de boa cerveja; fazer com que ela beba isso. excrementos humano secos; juntar a resina;
fumigar a mulher com isso e fazer que os fumos penetrem para dentro da sua vagina. N. 795. Outro, para
levar o tero a regressar ao seu lugar: uma bis de cera; colocar em carvo; fazer com que os fumos
entrem na sua vagina.

16

Parte I

Enquadramento Histrico

rgos, provocando alteraes sensoriais e dores em vrias partes do corpo, mas no


falavam de um tero errante. Algumas das doenas que decorriam do tero parecem ser
descries de perturbaes conversivas ou somatizaes. Este ser o nico aspecto da
lenda que se manter ao longo da histria at ao sculo XX.

1.2. A histeria como insatisfao sexual


1.2.1. Incio de uma tradio: falta de ar e outros sintomas
A civilizao egpcia decaiu no milnio seguinte e os conhecimentos dos papiros seriam
perdidos. S por volta de 300 a.C. os conhecimentos egpcios seriam retomados,
quando Hipcrates e os seus discpulos entram em cena (Ritner, 2002). A ideia egpcia
de que o tero est ligado ao resto do corpo retomada e mantida por mais de dois mil
anos. A palavra histeria surge do grego hystera () que significa tero (Machado,
1990) e, por seu turno, deriva da palavra snscrita estmago ou abdmen (Micale, 1995
referido por Ng, 1999). 12 ainda o nominativo singular feminino do adjectivo
,

13 ,

que

significa

"que

est

atrs

ou

que

vem

atrs" (Machado, 1990).


Em grego tinha o mesmo sentido que tem em portugus a expresso pudente "partes
baixas". Em latim encontramos outra designao que se associa histeria, referimo-nos
a histrinico. O adjectivo histrincus relaciona-se com histr que significa histrio,
comediante ou actor (Dicionrio de Latim-Portugus, 2001). A etimologia grega do termo
orienta-nos para a interpretao pioneira de Hipcrates que se refere s migraes
uterinas. E aqui comea a segunda lenda: Hipcrates seria o pai da ideia da histeria fruto
de um tero errante por motivo de absteno sexual.
Na verdade, sob o termo histeria, Hipcrates (ou os textos sob o seu nome)referiu-se a
manifestaes diferentes, desde tuberculose, dores de cabea, dores de estmago,
dores de virilhas, dores de narinas, membros frios, enegrecimento da pele, falta de ar,
tonturas a ataque histrico. A deslocao do tero, ou a presena de blis no interior do
tero, seria a responsvel por estas enfermidades to diversas (trad. 1841c, 1841g).
As alteraes das funes do tero (mais leve e seco) seriam causadas sobretudo pela
absteno da sua actividade, tal como sucedia nas virgens de certa idade ou nas jovens
vivas (trad. 1841b, 1841d). Um tero esfomeado, nem sequer seria frtil, pois o smen
seria perdido pelo desejo de comida (trad. 1841a). A absteno sexual seria a

12

Hystera.

13

Histeros, hystera e histeron.

Captulo 1

Histeria

17

responsvel pela secura do tero que teria de procurar outras regies do corpo mais
hmidas (trad. 1841d). Ao fixar-se nessas zonas indevidas surgiriam problemas: mutismo
e convulses (no fgado), sufoco (nas vsceras e canais para a respirao), ansiedade,
tonturas e vmitos (no corao) e sonolncia (na cabea) (trad. 1841b, 1841d). Os
espasmos sem febre seriam tpicos das mulheres com sintomas histricos e o sufoco
histrico hysterike pnix em doentes com febre (trad. 1841d).
Os ataques histricos seriam semelhantes a convulses e, para os distinguir, Hipcrates
props que se beliscasse e se visse se a pessoa sentia (trad. 1841f). A sua descrio de
um ataque histrico elucidativa da lenda: quando o tero est ao p do fgado e do
hipocndrio e produz asfixia, a mulher revira o branco dos olhos para cima, fica fria,
range os dentes, a saliva chega-lhe boca (trad. 1841d, p. 33). As mulheres mais
predispostas seriam as que tinham mais fluido seminal (leucorreia), pelo que as mulheres
linfticas e brancas, mais hmidas, seriam mais predispostas que as morenas.
O tratamento prescrito para as mulheres com aqueles sintomas consistia na
recomendao de relaes sexuais (casamento e gravidez), no uso de pessrios,
fumigaes vaginais agradveis, fumigaes nasais desagradveis, ou de vinho com
extracto de Papaver somniferum L.14 (trad. 1841b, 1841d, 1841e). Noutros casos, a cura
seria espontnea por descida de fleuma desde a cabea at s vsceras (ainda que
pudesse provocar asfixia), para depois o tero ficar hmido e voltar para o seu lugar
(trad. 1841d, 1841i).
E a lenda acaba aqui, pois Hipcrates disse tambm que havia mulheres solteiras que
no sofriam deste tipo de problemas. Hipcrates referia-se s mulheres citas. A Ctia era
vista como um pas representativo do frio extremo (corresponder actual Ucrnia) e as
suas mulheres, descreveu Hipcrates (trad. 1978), eram guerreiras que s podiam casar
depois de matar trs inimigos!
Na realidade no se pode dizer que os escritos hipocrticos falem claramente de uma
sndrome histrica. Alis, a palavra histeria nunca aparece: o que surge nos textos
hipocrticos o adjectivo (King, 1993).
Na nossa reviso recorremos principalmente traduo de Littr, uma das mais
respeitadas, mas no isenta de problemas. Por exemplo, a sufocao do tero pode ser
uma traduo inferior do hysterike pnix que pode ser traduzido por abafamento do tero,
no sentido de ter calor e dificuldade de respirar (King, 1993). Em jeito de concluso, nos
escritos hipocrticos, histeria significa sofrer do tero, sem referncia a sofrimento
psicolgico. Os sintomas so variados e dispersos, clinicamente incoerentes, e no

14

Papoila opicea.

18

Parte I

Enquadramento Histrico

encontramos ainda as ideias legendrias que chegaram ao sculo XX (King, 1993;


Micale, 1990b).
No mesmo contexto cultural, a descrio de Plato no Timeu aproxima-se mais da
lenda:
O tero um animal que vive nelas com o desejo de fazer filhos. Quando fica muito tempo
estril, demasiado tempo aps o perodo da puberdade, tem dificuldade em suport-lo,
indigna-se, erra por todo o corpo, bloqueia os condutos do hlito, impede a respirao,
impedindo a ventilao, causa um mal estar extremo e ocasiona doenas de todas as
espcies, at que, quando o desejo e o amor unem os dois sexos, eles possam colher um
fruto e semear na matriz ... tal a origem das mulheres e de todo o sexo feminino. (trad.
1999, p. 308)

Tambm Plnio, o Velho, dizia que quando o tero se deslocava produzia efeitos fatais ao
causar sufocao (77/1855).
Areteus da Capadcia (trad. 1972a), mdico grego, seguiu estas ideias. Deste autor
pouco se sabe, mesmo a poca em que viveu um mistrio, ficaram somente os seus
escritos (Renaud, 1854). Na traduo de Francis Adams podemos ler:
In the middle of the flanks of women lies the womb, a female viscus, closely resembling an
animal; for it is moved of itself hither and thither in the flanks, also upwards in a direct line
to below the cartilage of the thorax, and also obliquely to the right or to the left, either to
the liver or spleen; and it likewise is subject to prolapsus downwards, and, in a word, it is
altogether erratic ... when, therefore, it is suddenly carried upwards, and remains above for
a considerable time, and violently compresses the intestines, the woman experiences a
choking, after the form of epilepsy, but without convulsions. For the liver, diaphragm, lungs
and heart, are quickly squeezed within a narrow space; and therefore loss of breathing and
of speech seems to be present. And, moreover, the carotids are compressed from
sympathy with the heart, and hence there is heaviness of head, loss of sensibility, and
deep sleep.15 (trad. 1972a, pp. 285-286)

Areteus agregou as ideias de Hipcrates e de Plato, mas foi inovador ao supor que
haveria uma forma de histeria apartada do tero e que poderia afectar os homens (trad.
1972a). Esta ideia aparece tambm em Galeno16 . Para Areteus, as mulheres jovens de
compleio plida pertenciam ao gnero nervoso sensvel e seriam, por conseguinte,
15

No meio do ventre da mulher fica o tero, uma vscera feminina, muito parecida com um animal; pois
move-se por si mesma de c para l no ventre, tambm para cima em linha directa sob a cartilagem do
trax e tambm obliquamente para a direita ou para a esquerda, ou para o fgado ou para o bao;
tambm sujeito ao prolapso para baixo e, numa palavra, ele totalmente errtico ... quando, ento
dirigido subitamente para cima e a se mantm durante um tempo considervel e comprime
violentamente os intestinos, a mulher experimenta uma sufocao, maneira da epilepsia mas sem
convulses. O fgado, diafragma, pulmes e corao so rapidamente comprimidos num espao
apertado e por isso parece ocorrer a falta de ar e da fala. E ainda, as cartidas so comprimidas por
simpatia com o corao, por isso h um peso na cabea, perda de sensibilidade e sono profundo.

16

Vide infra p. 19.

Captulo 1

Histeria

19

mais vulnerveis histeria. A descrio que Areteus fez da satirase tambm muito
semelhante s descries que vamos encontrar mais tarde sobre a histeria:
Spasms of all the nerves, and tension of all the tendons, groins, and perineum,
inflammation and pain of the genital parts ... but neither, also, has woman the parts
necessary for erection, like those of a Satyr, whence the affections derives its name; and
neither also are men subject to suffocation from the womb, because men have not an
uterus.17 (trad. 1972a, p. 294)

As suas palavras finais levam a crer que Areteus considerava a satirase e a histeria
afeces equivalentes. Mais frente admitiu a existncia de uma doena semelhante
nas mulheres que se caracterizava pela luxria () 18, no acarretando outras
alteraes mentais, assim como pelo corrimento abundante de um lquido pela vulva.
Areteus distinguiu claramente a histeria da hipocondria, da epilepsia, da mania/
melancolia, da loucura e da paralisia/anestesia. Esta distino, como vamos mostrar,
perdeu-se nos sculos seguintes (trad. 1972b). As terapias recomendadas, para alm da
hipocrtica

atraco/afastamento

com

substncias

agradveis/desagradveis,

consistiam na abertura de uma veia do tornozelo, ligaduras apertadas nas mos e ps e


massagem vulvar com leos fragrantes. Vamos assinalar ao longo desta reviso os
poucos textos mdicos que indicam a massagem da vulva como tratamento da histeria,
facto que, calculamos, ficou no segredo do pudor.
O conceito de histeria continuou a evoluir e, com Sorano de feso, ficou restrito a um
quadro mais definido, ainda relacionado com o tero, mas no um tero vagabundo.
Sorano (trad. 1991), ginecologista e obstetra, acreditava que a doena resultava da
acelerao ou do atraso dos movimentos das partes do corpo. Quando se aceleravam,
ocorriam constries e estenoses com tenso e secura das vsceras (status strictus) 19.
Quando se atrasavam, resultava um estado de relaxamento com excesso de humidade
(status laxus)20.
Na histeria ocorria o alastramento da constrio que emanava do tero para o corpo,
sufocando a respirao, provocando a afonia e o abafamento hysterike pnix. O
tratamento, evidentemente, consistiu em diminuir os constrangimentos, quer com a
17

Espasmos de todos os nervos e tenso de todos os tendes, virilhas e perneo, inflamao e dor das
partes genitais ... nem as mulheres tm as partes necessrias para a ereco, como as de um Stiro, de
onde a afeco deriva o seu nome, nem so os homens afectados pelo tero, porque os homens no
tm um tero.

18

Mais tarde a (lascvia ou lubricidade, Mourcin, 1832) ganhou outras designaes: salacitas,
pruritus uteri, vulv, tentigo venerea e furor uterinus, etc. [lascvia, prurido do tero, vulvas,
ardor amoroso e furor uterino] (Semelaigne, 1895).

19

Estado apertado.

20

Estado relaxado.

20

Parte I

Enquadramento Histrico

aplicao de leos tpidos e massagens na regio pbica, quer com regras de vida
equilibrada. Era ainda desaconselhado o prolongamento da virgindade depois da
puberdade para evitar estreitamentos no tero ou nos genitais masculinos. Os
tratamentos hipocrticos de atraco-afastamento uterinos foram criticados e rejeitados.
Sorano recomendou ainda, para a histeria crnica, various passive exercises and
promenades, reading aloud, vocal exercise, anointing, gymnastics, baths, and varied
food (trad. 1991, p. 149). Caso estes tratamentos mais suaves no resultassem, ele
preconizava medidas mais enrgicas, tais como uso de vomitrio seguido de helboro
para que a doente se engasgasse.
De acordo com Veith (1965), este foi um mtodo por similia similibus curantur 21,
processo pouco habitual para a poca e que s viria a ser usado sculos depois. As
ideias de Sorano tiveram repercusso at aos primeiros sculos da Idade Mdia (King,
1993). Nem Areteus, nem Sorano tiveram grande impacto atravs da histria, pois no
foram traduzidos para rabe e sobreviveram poucos exemplares das suas obras.
Se pudssemos resumir o perodo grego a algumas frases, diramos que as descries
da histeria so reveladoras da perspectiva da mulher nesta altura. A mulher grega, tal
como o homem, representada como um animal dominado por outro animal, no seu
caso o tero. Mas a mulher afigura-se como a pusilanimidade humana, a pouca coragem
e ousadia, que so atributos masculinos. O corpo feminino marcado pela pequenez,
fragilidade e pela falta de calor vital (Sissa, 1990/1993).
A histeria representa o domnio do soma sobre a mente e a fraqueza das mulheres que
no conseguem fugir a esse destino. Apesar destes tolhimentos, as manifestaes
histricas no caam somente no foro mdico, acontecia terem tambm elevado
prestgio social, particularmente quando ocorriam entre as sacerdotisas do templo de
Apolo em Delfos. Aquilo que as sacerdotisas diziam em estado crepuscular era tido
como mensagens de deus e por isso mesmo era altamente valorizado (Veith, 1965). A
histeria, ainda como tero, parece ser a metfora do desejo feminino no concretizado.
1.2.2. Continuao da tradio: convulses e perda de conscincia
Com os mdicos romanos h, de facto, a retoma das ideias gregas, mas com algumas
novidades. Primeira novidade, como nos mostram alguns textos, o conceito de mulher
histrica parece ser vulgar e aceite na sociedade romana. Outra novidade foi a descrio
de uma patologia no sexo masculino decorrente de causas semelhantes s da histeria. E
o aspecto mais interessante foi o serem apresentadas causas psicolgicas para a origem
da histeria.
21

O semelhante cura o semelhante.

Captulo 1

Histeria

21

Nos Epigramas do poeta romano Marcial, conhecido pelos seus poemas satricos,
encontrmos a histria seguinte:
Lda dclare son vieux mari quelle est hystrique, et se plaint davoir absolument
besoin de se faire besogner. Pleurant et gmissant, elle proteste quelle nachtera pas
aussi cher sa gurison, et jure quelle aime mieux mourir que den venir l. Son mari la
conjure de vivre et de ne pas renoncer ses belles annes; il va mme jusqu' lui
permettre de demander dautres ce quil ne peut plus faire lui-mme. Soudain arrivent les
mdecins et disparaissent les matrones; elle entre en danse ... le fcheux remde!22
(trad. 1864, 11. LXXI, p. 210).

O Epigrama sobre Leda d-nos um vislumbre do que se pensaria nesta altura e que
vamos encontrar quase mil e quinhentos anos depois 23. As matronas, ou parteiras (em
ingls midwives ou sages-femmes em francs), eram as mulheres que aplicavam os
tratamentos nas afeces ginecolgicas. Leda, infeliz pelo incumprimento das
responsabilidades dos seu velho marido, convenceu-o a substituir as parteiras pelos
mdicos que lhe ofereceram o mesmo tratamento, calcula-se que atravs de outras
formas. Vamos voltar a encontrar este tipo de tratamento enterrado em vrios textos
mdicos do sculo dezassete. Galeno de Pergamon referiu tambm o papel das
matronas na histeria num dos seus livros, o De Locis Affectis:
Laffection appele par les uns suffocation utrine ( ), par dautres apne
utrine ( ); car on peut entendre les mdecins deux dnominations pour
une seule maladie. Ayant vu beaucoup de femmes hystriques (), car cest ainsi
quelles sappellent elles-mmes, et que les ont appeles dabord les sages-femmes
(), auprs de qui, vraisemblablement, elles ont appris ce nom.24 (trad. 1856, pp.
685-686)

A descrio da histeria por Galeno, semelhante a Hipcrates e Sorano, continua uma


narrativa que vai perdurar sculos:
Unes prives en mme temps de sentiment et de mouvement, offrant un pouls trs-faible

22

Leda diz ao seu marido que est histrica e queixa-se de ter uma necessidade absoluta de se ocupar.
Chorando e gemendo, ela promete que no comprar assim to cara a sua cura e jura que prefere
morrer a ver-se reduzida a esse estado. O seu marido suplica-lhe que viva e que no renuncie aos seus
felizes anos; ele permite-se inclusivamente pedir a outros o que ele no pode fazer ele mesmo.
Imediatamente chegam os mdicos e desaparecem as matronas; ela comea a danar ... Oh o triste
remdio!

23

Vide infra Ambroise Par, p. 32.

24

A afeco designada por uns de sufocao uterina (hysterike pnix), por outros de apneia uterina (apnoia
hysterike); pois podemos ouvir nos mdicos duas denominaes por uma s doena. Tendo visto
bastantes mulheres histricas (hysterikai), pois assim que elas se designam a si mesmas, e que
chamamos primeiramente as parteiras (iatrinai), junto de quem, verosivelmente, elas aprenderam esse
nome. Nota: segundo King (1993), hysterikai deveria ser traduzido por sofrendo do tero, pois nos
textos de Galeno, semelhana de Hipcrates, a histeria s aparece na forma adjectival.

22

Parte I

Enquadramento Histrico

et trs-petit et paraissant mme sans pouls, les autres sentant, se mouvant et saines de
raison, mais tombant en faiblesse et respirant peine, dautres enfin dont les membres
taient contracts, je compris quil y avait de nombreuses varits dans les affections
utrines diffrant les unes des autres.25 (trad. 1856, p. 686)

Seriam assim trs grupos de histerias resultantes de problemas uterinos. Um dos grupos
caracterizava-se pela suspenso da respirao (), outro, pela sufocao ()
e o outro, pelas contraces ()26 (trad. 1856, p. 687). As mulheres mais
propensas histeria seriam, ao contrrio do que pensavam os mdicos anteriores,
fortes, cheias de sucos e sanguneas.
Em relao etiologia, Galeno fez notar o absurdo de pensar que o tero se movia como
um animal. Essa ideia, escreveu, s podia ser partilhada por aqueles que no tivessem
conhecimentos de disseco (trad. 1856, p. 692). A causa da histeria feminina seria a
supresso da menstruao ou a reteno de secrees tipo esperma no tero.
Semelhante causa estava na origem da melancolia masculina. Estas retenes
resultavam da ausncia de relaes sexuais, delas resultando o envenenamento
sanguneo, o arrefecimento do corpo e a irritao dos nervos que conduzia ao ataque
histrico ou melancolia. Segue-se a narrao de Galeno:
Cette affection survient particulirement chez les veuves, et surtout lorsque tant bien
rgles avant le veuvage, fconds, et usant volontiers des approches de lhomme, elles
ont t prives de tout cela ... ces diathses utrines surviennent aux femmes cause de
la suppression des rgles ou de lcoulement de la semence ... La semence a une grande
puissance ... elle est plus humide et plus froide chez les femmes que chez les hommes,
et ... comme chez les hommes aussi, les femmes qui ont beaucoup de sperme ont besoin
de le rpandre.27 (trad. 1856, p. 689)

O tratamento inclua os meios que on a coutume de recourir en pareil cas28 e que


envolviam a expulso do esperma ou sangue menstrual retido ou seja um orgasmo:
Partie par suite de la chaleur de ces remdes, et partie par les attouchements que la

25

Umas privadas simultaneamente do sentimento e do movimento, oferecendo um pulso muito fraco e


muito pequeno, parecendo mesmo sem pulso; as outras sentindo, movendo-se e ss da razo mas
tombando em fraqueza e respirando com dificuldade, finalmente outras com os membros contrados;
compreendi que h variedades numerosas nas afeces uterinas diferentes umas das outras.

26

Apnoiai, pniges e sinolcai.

27Esta

afeco ocorre particularmente em vivas, sobretudo naquelas que eram regularmente menstruadas
antes da viuvez, fecundadas e servindo-se com muito gosto das aproximaes do homem; elas foram
privadas de tudo isso ... estas diteses uterinas ocorrem em mulheres devido supresso das regras ou
do corrimento do smen ... o smen tem um grande poder ... ele mais hmido e mais frio nas mulheres
do que nos homens e ... como nos homens, as mulheres que tm muito esperma tm necessidade de o
derramar.

28

Se costumam usar em casos semelhantes.

Captulo 1

Histeria

23

mdication ncessitait aux organes gnitaux, il survint des tiraillements accompagns la


fois de douleur et de plaisir, semblables aux sensations quon prouve pendant le cot, et
la suite desquels elle rendit un sperme pais et abondant; elle fut ds lors dlivre des
maux quelle ressentait.29 (trad. 1856, p. 689)

Se Galeno seguiu a tradio clssica, ele foi inovador ao ser o primeiro a escrever sobre
causas psicolgicas. Leia-se a esse propsito o excerto seguinte:
I was called in to see a woman who was stated to be sleepless at night and to lie tossing
about from one position to another. Finding she had no fever, I made a detailed inquiry
into everything that had happened to her, especially considering such factors as we know
to cause insomnia ... I came to the conclusion that she was suffering from one of two
things: either from a melancholy dependent on black bile, or else trouble about something
she was unwilling to confess. 30 (trad. 1929, p. 352)

Galeno observou tambm que a tristeza melanclica acompanhava a afeco


hipocondraca e que o bao estava habitualmente afectado. A histeria e a hipocondria
eram doenas diferentes com etiologia distinta. A nova etiologia de Galeno foi a que
mais importncia teve na histria da histeria. Para tal contribuiu a traduo dos seus
textos para o rabe e para o Latim, (King, 1993). De facto, encontrmos a sua referncia
em quase todos os autores at ao sculo dezoito.
Tambm Aulus Cornelius Celsus (trad. 1876), um sbio enciclopedista (Vdrenes, 1876),
escreveu sobre as doenas uterinas, dizendo que as mulheres eram susceptveis a
doenas malignas do tero que lhes provocaria uma perda de sensibilidade e depois
sono. Como tratamento referiu a inalao de substncias de odor desagradvel,
asperso de gua fria ou aplicar sur les parties naturelles jusquau pubis, de la rue
broye avec du miel, du crat dhuille de trone, ou un cataplasme chaud et humide
quelconque 31 (trad. 1876, p. 261). Assume-se que este homem letrado seguisse as
ideias de Hipcrates e, ainda que Celsus nunca falasse em histeria, no h dvidas que
se referia a uma perturbao conversiva como doena do tero (Veith, 1965) e distinta da
hipocondria (Dubois, 1833). Apesar de tomar por modelo a medicina hipocrtica, Celsus

29

Parte em consequncia do calor destes remdios e parte devido aos toques nos rgos genitais exigidos
pela medicao, sobrevm estremecimentos acompanhados por dor e prazer em simultneo,
semelhantes s sensaes que se sentem no coito, e dos quais expele, em consequncia, esperma
denso e abundante; ela fica ento liberta dos males que ela sentia.

30

Fui chamado a ver uma mulher que no tinha sono noite e que se revirava de um lado para o outro na
cama. Depois de descobrir que ela no tinha febre, fiz perguntas pormenorizadas sobre tudo o que lhe
poderia ter acontecido, considerando particularmente os factores que sabemos provocar insnia
cheguei concluso que ela estava a sofrer de uma de duas coisas: ou de melancolia dependente da blis
negra, ou de outro problema sobre alguma coisa que ela no estava disposta a confessar.

31

Sobre as partes pudendas at ao pbis, arruda esmagada com mel, cerato de leo de alfena ou um
qualquer cataplasma quente e hmido.

24

Parte I

Enquadramento Histrico

introduziu inovaes teraputicas; algumas sero seguidas durante sculos: exerccio


fsico, massagens, sangrias e ventosas.
O que retemos deste perodo uma conceptualizao da histeria como problema
pseudo-neurolgico que vai continuar ao longo dos sculos. A histeria principalmente
uma doena orgnica, uma perturbao somtica decorrente de um tero doente devido
abstinncia sexual. 32

1.3. A histeria como fenmeno diablico


1.3.1. Bruxas e pecado: descontrolo emocional e anestesia
Na Idade Mdia, a cultura na Europa elaborou-se nos conventos e os clrigos
preparavam-se pela Bblia e comentrios papais. A medicina, por seu turno, voltou-se
para as oraes e supersties. O advento da era crist trouxe consigo doutrinas
radicalmente novas, alheias a muito do que os gregos haviam afirmado. A abstinncia
sexual passou a ser uma virtude. Podemos v-lo na carta de So Paulo aos Corntios:
Por isso eu digo aos que no casaram, e s vivas, que melhor se ficarem sem casar,
como eu. Contudo se no puderem dominar-se, ento que casem. melhor casarem do
que arder em desejo. (s.d., I. 7, p. 284)

Santo Agostinho foi o expoente mximo desta nova doutrina e representante da


transio entre o pensamento greco-romano e o pensamento medieval. Depois de
Agostinho, as relaes sexuais, e especialmente o prazer nas relaes, tornaram-se a
marca do mal e do pecado. Os escritos deste filho de um patrcio romano e de uma
catlica explicam muito das crenas e actuaes da poca medieval perante a doena
mental (Veith, 1965).
Paralelamente, alguns mdicos ainda seguiam os ensinamentos hipocrticos e de
Galeno. Temos um exemplo com o mdico grego Paulo de Egina (trad. 1844). Este
mdico seguiu as perspectivas antigas e descreveu a sufocao do tero
strangulatio uteri33 como:
A rising up of the uterus, affecting sympathetically the most important parts, as the carotid
arteries, the heart, and the membranes of the brain. The patients experience, when the
attack is at hand, languor of mind, fear, atony of the limbs, paleness of the countenance,
and sadness of the eyes; and when the suffocation comes on there is deep sleep, mental

32

interessante saber que na China do sculo III foi documentada o aquecimento do tero devido a leso
pelo frio. A mulher afectada falaria durante a noite como se tivesse visto um fantasma (Ng, 1999).

33

Estrangulamento uterino.

Captulo 1

Histeria

25

aberration, loss of the senses and of speech, with contraction of the limbs. 34 (trad. 1844, p.
633)

Paulo adoptou a explicao galnica para a origem da sufocao, o tero ficaria cheio
de semente ptrida conduzindo aos espasmos, pulso irregular e asfixia. O tratamento
era diferente consoante se tratava de ataques, paroxismos ou envolvia o corpo na
globalidade, e inclua a flebotomia, o jejum, o exerccio e banhos.
Trotula de Salermo, ter sido uma mdica do sculo XII que escreveu pelo menos dois
tratados, The Book on the Conditions of Women (mais tarde designado por Trotula Major)
e o Treatments for Women (ou Trotula minor).
Estes tratados fazem parte da ascenso da escrita mdica da escola de Salerno em
Itlia com grande popularidade na Europa Medieval (Green, 2002). Para Trotula, uma das
causas da histeria tinha a ver com a crena galnica de que a mulher tambm produzia
smen, tendo a menstruao o papel de remoo e limpeza. Nas virgens com idade de
casar e nas vivas, o smen no era evacuado, corrompia-se e certain cold substance
is formed which ascends to certain parts, which by common use are called collaterals
because they are neighbors to the heart, the lungs, and vocal organs, whence an
impediment to the voice is wont to happen35 (trad. 2002, p. 72). Outra das causas da
histeria relacionava-se com a sufocao do tero:
Sometimes the womb is choked; sometimes it is lifted upwards and there results a
subversion of the stomach and a loss of appetite due to a weakening of the circulation.
Sometimes women faint and the pulse seems to vanish if it is not felt for deeply.
Sometimes the woman is convulsed, her head is brought to her knees, she lacks sight and
cannot speak; her nose is twisted, her lips are compressed, she grits her teeth, and her
breathing is shallower than normal.36 (trad. 2002, p. 74)

Os tratamentos de Trotula, semelhantes aos de Galeno, envolviam a massagem das


mos e ps com leo de louro e a aplicao nas narinas de odores fortes, incluindo

34

Uma subida do tero, afectando por simpatia as partes mais importantes, como as artrias cartidas, o
corao e as membranas do crebro. Os pacientes sentem, quando o ataque est iminente, langor da
mente, medo, atonia dos membros, palidez do semblante e tristeza no olhar; e quando a sufocao se
aproxima ocorre sono profundo, aberrao mental, perda dos sentidos e da fala com contraco dos
membros.

35

Forma-se uma certa substncia fria que elevada a determinadas partes que costumam ser designadas
por colaterais porque so vizinhas do corao, pulmes e rgos vocais, por este motivo habitual
ocorrer um impedimento voz.

36

Por vezes o tero estrangulado; por vezes levado para cima e ocorre uma subverso do estmago e
perda de apetite devido a enfraquecimento da circulao. Por vezes as mulheres desmaiam e o pulso
parece desvanecer-se se no for palpado profundamente. Por vezes a mulher convulsiva, a sua cabea
levada at aos seus joelhos, ela perde a viso e no consegue falar; o seu nariz est torcido, os seus
lbios esto comprimidos, ela range os dentes e a sua respirao mais superficial do que o normal.

26

Parte I

Enquadramento Histrico

louro, glbano, opopnace, vidoeiro, madeira queimada, pano de linho queimado, pele
queimada e assaftida (trad. 2002, p. 105).
Outro exemplo o do portugus Pedro Julio Rebelo, conhecido mais tarde como Pedro
Hispano e que foi um dos expoentes da Escolstica do sculo XIII. Pedro Hispano foi
filsofo, telogo, mdico, professor de medicina e Papa (Papa Joo XXI) o nico Papa
portugus e o nico Papa mdico. No tratado Thesaurus Pauperum (c. 1274/1973)
referiu tratamentos para algumas doenas que podemos relacionar com a histeria. Para
a inanio indicou por exemplo gua-de-rosas fria com acar e para a sufocao da
madre:
Uma aplicao de folhas de urtiga trituradas acode imediatamente ao desmaio ... apliquese eufrbio com vinagre e azeite, apertem-se as narinas, suspenda-se a respirao e
provoque-se o espirro ... fumigaes violentas junto das narinas e apliquem-se arruda e
assaftida, e, por baixo, substncias aromticas ... pessrio de hortel ... pluma em
vinagre forte e ponha-se nas narinas; imediatamente torna a meter dentro a madre [itlico
adicionado]. (c. 1274/1973, pp. 254-256)

As referncias hipocrticas so bvias! Interessante a sua indicao das coisas que


fazem bem ao crebro ... na epilepsia, na apoplexia maior e menor, e nas mulheres, na
sufocao da madre, em primeiro lugar escolha-se um ar bom, onde no haja pntanos
nem rios infectos, e vista de montanhas (In Liber de Conservanda Sanitate, citado em
Rocha Pereira, 1973, p. 454).
Mas a Idade Mdia foi dominada pelos clrigos (apesar de Pedro Hispano) e no pelos
mdicos. A interpretao que era dada histeria estava em consonncia com as ideias
mgicas e sobrenaturais que imperavam sobre a doena mental em geral. As doenas,
em geral, e as mentais, em particular, derivavam do pecado. A histeria, com as suas
manifestaes descontroladas, revelava a associao com o demnio (Foucalt, 1972,
Muchembled, 2000/2003; Veith, 1965) e, como tal, no era tratada mas punida ou
exorcizada. As mulheres com estas perturbaes eram consideradas bruxas (Newman,
2003/2004). As bruxas, caracteristicamente, no tinham sensibilidade na pele (Axenfeld,
1866; Nynauld, 1615; Richet, 1884). Por vezes eram acusadas de induzir anestesia nas
suas vtimas (Shorter, 1992).
Durante os sculos XV e XVI, a caa s bruxas tornou-se selvtica e cruel e a fogueira a
punio mais frequente (Newman, 2003/2004) sob a sujeio de um manual
extraordinrio, o Malleus Maleficarum ou Martelo das Bruxas de dois frades
dominicanos (1486/1971). No Malleus os dois frades descreveram confisses de
mulheres que perderam a vista, ficaram paralisadas, engravidaram com ar, ou tiveram

Captulo 1

Histeria

27

convulses depois de copular com um Incubus 37 (1486/1971). A propsito da possesso e


de uma certa viso sobre as mulheres
possudas, veja-se a Figura 7.
Johann

Weyer,

mdico

Holands,

representa uma das poucas vozes 38


que se ops a esta perseguio,
defendo as bruxas como mulheres
dulled by age, or inconstant by
reason

of

her

sex,

or

unsteady

because of her weak-mindedness, or


in despair because of a disease of the
mind39 (1563, citado em Williams,
1995, p. 80; e em Kors & Peters,
2001). Weyer disse tambm que a
histeria era uma doena corporal; o
que em plena caa s bruxas
extraordinrio.
No tivemos acesso aos seus escritos,

Figura 7. Padre exorcizando uma mulher possuda. Na


figura v-se o interior de uma igreja. Junto ao altar uma
mulher amparada por dois homens perante um padre
que extirpa o demnio que a possui, oferecendo-lhe um
clice de vinho e a hstia sagrada. A mulher est
desfigurada, contorce-se e inclina-se para trs, sendo
agarrada por dois homens. De Histoires prodigieuses et
mmorables, extraites de plusieurs fameux auteurs,
Grecs, & Latins, prophanes por P. Boaistuau, 1598, Vol.
1, Paris: Gabriel Buon. Sem Copyright.

mas obtivemos de uma conferncia de Axenfeld de 1866 a descrio da obra que lhe
deu a fama pstera, o De Proestigiis Doemonum et Incantationibus ac Veneficiis. Este
seu livro trata do diabo, dos feiticeiros, da bruxas, das doenas de possesso que se
acreditava resultarem dos malefcios da bruxaria, e dos meios para a cura dos
possessos. Ele mostrou claramente no livro que acreditava no diabo e nas suas artes
mgicas. O mesmo Weyer que defendeu as bruxas, mostrando uma grande coragem,
no deixou de ser um homem da sua poca. Ele mesmo disse ter visto um feiticeiro
desaparecer pelos ares vista do povo reunido.
Apesar da sua credulidade, no lhe faltava perspiccia e habilidade em desmascarar a
fraude. Num caso de uma mulher que vomitava pedaos de tecido introduzidos no
estmago pelo diabo, Weyer notou a ausncia de contedo gstrico misturado com
essas substncias e explicou como o truque podia ser feito. Todo o seu livro parece
oscilar entre a credulidade e o cepticismo, o que no lhe retira o mrito da sua
clarividncia e coragem. Por vrias vezes no seu livro ele defendeu que no se
37

Incubo.

38

Weyer teve como mestre Agrippa de Nettersheim, personagem aventureiro e perseguido pela Inquisio;
foi professor da Cabala, soldado, mdico-astrlogo e defendeu em Metz uma camponesa acusada de
bruxaria que ia ser queimada por isso (Axenfeld, 1866).

39

Estupidificadas pela idade, ou inconstantes devido ao seu sexo, ou instveis devido sua mente fraca,
ou em desespero por causa de uma doena da mente.

28

Parte I

Enquadramento Histrico

matassem ou torturassem estas mulheres, pois o seu inferno imaginrio bastava-lhes


como tortura, e acrescentou:
Craignez-vous donc que ces pauvres femmes ne souffrent pas'assez, que vous vous
ingniez a les faire souffrir encore? Pensez-vous qu'il y ait au monde une misre pire que
la leur? Ah! si elles vous paraissent mriter un chtiment, rassurez-vous leur maladie
suffit. 40 (Axenfeld, 1866, p. 422)

Em vez de julgar estas mulheres e de as punir, compadeceu-se com elas e tratou-as


como vtimas (Rosseau, 1993), tendo sido atacado por isso (King, 1993). O seu livro
causou bastante sensao e teve cinco edies em quatorze anos. Telogos e mdicos
escreveram ao autor para o felicitar, mas muitas vozes se levantaram contra ele, entre
elas as de alguns inquisidores e do prprio procurador do rei Henrique III de Frana,
condenando-o por estar envolvido com o diabo ou ter sido enganado por ele (Axenfeld,
1866).
Mas se a maior parte das mulheres histricas eram tratadas como bruxas, outras foram
tratadas como santas 41, como aconteceu no sculo doze com Hildegarad de Bingen, no
sculo treze com Mechthild de Magdeburgo e Douceline em Frana e Catarina de Siena
no sculo quatorze (Gallinek, 1942). A diferena que umas eram pobres, as outras
nobres ou abastadas (Lucas, 1984). Porm, entre bruxas e santas, os ataques histricos
no eram muito diferentes, consistindo em xtase catalptico, insensibilidade dor
durante o acesso, e atitudes passionais acompanhadas de alucinaes.
1.3.2. Epidemias: danas e possesses
So tpicas destes tempos algumas epidemias que podem ser consideradas histricas
(Richer, 1885; Gimnez-Roldn & Aubert, 2007). Vamos referir algumas das descries
mais interessantes.
Em 1374, capela de Aix chegavam centenas de pessoas de mos dadas vindas da
Alemanha, alheias s pessoas que as olhavam estupefactas, danando por vrias horas,
estranhamente avessas a sapatos pontiagudos e cor vermelha, agindo como se vissem
espritos, at que por fim caam sobre terra, chorando, gemendo com angstia e
entrando em convulses terrveis. Ao fim de alguns meses, em vrias cidades belgas e
francesas, danarinos frenticos inundaram as ruas. Por todo o lado, isto foi visto como
trabalho do diabo. Em 1418, um novo surto atingiu Estrasburgo. Muitos mendigos
imitavam os gestos e as convulses dos grupos de danarinos, ocorrendo surtos de
40

Credes vs ento que estas pobres mulheres no sofrem o suficiente, que pensam j em faz-las sofrer
outra vez? Pensais vs que h no mundo misria pior que a sua? Ah, se elas vos parecem merecer um
castigo, sossegai-vos que a sua doena j lhes chega.

41

Algumas foram mrtires.

Captulo 1

Histeria

29

contgio por todos os pases por onde os danarinos passavam (Hecker, 1831). Brughel,
o Velho, representou estas danas vrias vezes
(Figura 8).
Em Itlia iniciou-se outro movimento no sculo XIII e
que durou at ao sculo XVII, o tarentismo42, doena
bizarra que decorria da suposta mordedura da
tarntula e que conduzia a dana apaixonada,
perdas visuais, auditivas e da fala, predileco
estranha por armas brilhantes, pela cor vermelha,
pelo mar e pela gua. Passada a crise, os doentes
caam em melancolia, procurando refgio em lugares
lgubres (Hecker, 1831; Sauvages, 1772b).
A partir da metade do sculo XVI ocorreu outra
epidemia de convulses, anestesia, hiperestesia e
alucinaes, muitas vezes erticas, que percorreu a
Alemanha, Holanda e Itlia, com peculiar incidncia
em

conventos;

tornou-se

conhecida

pela

possessions des nonnains 43 (Richer, 1885, p.


806).44
A pequena investigao deste perodo revela que os
mil anos da Idade Mdia correspondem a uma viso

Figura 8. Um grupo de danarinos de S.


Guy. Repare-se na rigidez dos corpos
das duas mulheres, nas contores,
com os membros inferiores ligeiramente
flectidos, a cabea virada e os braos
fortemente agarrados pelos homens, um
de cada lado. Por Pierre Breughel, o
Velho, 1642. Cortesia da National Library
of Medicine. Copyright restrito ao uso
privado.

quase primitiva da doena mental (Veith, 1965), de onde se exceptuam algumas vozes.
Essa viso seria igualmente partilhada pela maioria dos mdicos, clrigos e suas vtimas,
contribuindo para uma dinmica de significado que durou sculos.

42

A designao toponmica. Tarentismo foi uma doena encontrada na cidade de Tarento na regio da
Puglia no sul de Itlia.

43

Possesses das freirinhas.

44

A partir daqui e at ao sculo dezanove, a Europa foi assolada por vrias epidemias semelhantes, muitas
atribudas ao demnio. Frana: sculo dezassete, religiosas de St. rsula e religiosas de Louviers; sculo
dezoito, convulsionrios do cemitrio de Saint-Mdard. Sculo dezanove: Frana, diablicos de Morzines,
iluminados de Cvennes, Histricos de Loudun, convulsionrios de Saint-Mdard e possessos de Pldran
(Richer, 1885; Delasiauve, 1866); Itlia, populao de Verzeguis; Espanha, populao de Jaca; Sucia,
camponeses de vrias zonas (Richer, 1885); convulsionrios seguidores do padre Pschl na ustria e
Bomia e predicantes na Finlndia (Constans, 1865). Fora da Europa, nos EUA, nos camp
meetings (reunies de campo) dos descendentes dos escravos negros, ocorriam epidemias de catalepsia
que terminavam com a apanha de algodo (Preston, 1897). A revoluo industrial trouxe tambm consigo
epidemias de convulses (Bouzol, 1884) e queixas neurolgicas (Schatalow, 1891, referido por
Bartholomew & Wessely, 2002) em fbricas. No sculo XX h registos de epidemias idnticas em grupos
de pessoas que vivem em situaes de comunidade restrita num espao (colgios, escolas, igrejas,
escritrios, quartis e bases militares) e comunidades em contexto de guerra ou terrorismo por todo o
mundo (Bartholomew & Wessely, 2002; Bartholomew, 2005; Roach & Langley, 2004; Wason & Bausher,
1983).

30

Parte I

Enquadramento Histrico

A histeria ainda se expressa com sintomas pseudo-neurolgicos. O tero, animal


descontrolado que dominava a mulher, cedeu lugar ao demnio, entidade externa que
procurava o corpo feminino. Em vez do casamento ou do sexo como tratamento,
passou-se a ter a fogueira como purificao de um desejo inaceitvel.

1.4. A histeria como fenmeno humoral e hidrulico


Com a Renascena, a medicina purgou-se da sua fundao sobrenatural e a guerra s
bruxas foi ultrapassada pela guerra aos protestantes (Newman, 2003/2004). O homem
do Renascimento interessa-se mais pelo humano do que pelo divino (Tubiana,
1995/2000). Para alguns, o sculo XVI foi o sculo das mulheres, passando a estarem
presentes nos domnios, no s domstico, mas tambm econmico, intelectual, pblico
e at ldico (Andahazi, 1997/2000; Farge & Davis 1990/1993). O interesse pelas mulheres
e suas doenas tornou-se uma constante nos textos mdicos. Os ensinamentos de
Hipcrates foram retomados e os mdicos do sculo XVI estudaram os textos gregos
antigos (Faure, 1949/1987).
O sculo XVI no foi uma ruptura total com o passado. A
forma de ver a histeria passou a incorporar elementos
naturais, esta foi a novidade, mas a superstio e os
conceitos etiolgicos antigos ainda frequentavam o discurso
desta

poca

(Temkin,

1994).

Podemos

v-lo

nas

representaes pictricas. As artes que necessitavam de


menos braos foram as que mais rapidamente se libertaram
dos grilhes medievais. Na pintura, o esprito novo revelouse no amor pela vida, pelos temas profanos e pelo
individualismo liberto das frmulas (Faure, 1949/1987).
A pintura deste perodo uma das demonstraes
Figura 9. Esboo do menino
possudo agarrado pelo seu
pai. Da Transfigurao por
Rafael, 1516. Desenho da
Biblioteca Ambrosiana, Milo.
Copyright restrito ao uso
privado.

manifestas da passagem do teocentrismo medieval ao


antropocentrismo

renascentista (J. H. Dias, comunicao

pessoal, 2008, Julho 23). Um dos seus grandes expoentes


foi Rafael. Em 1516 Rafael, a pedido do Cardeal Jlio de
Mdici, pintou a Transfigurao de Cristo. A pintura foi
dividida em duas partes, sendo a superior dedicada

elevao de Cristo e a inferior s tentativas frustradas dos Apstolos em libertar um


menino da possesso demonaca (Figura 9). A viso da histeria e da epilepsia como
possesso demonaca continuou por muito tempo nas significaes colectivas.

Captulo 1

Histeria

31

representativo dos sculos que se seguem a procura da origem da histeria nos vrios
rgos como forma de explicao de uma doena que podia atingir qualquer parte do
corpo. A ideia da possesso pelos rgos regressou e as teraputicas correspondentes
tambm. At ao sculo XVII, o pensamento mdico foi dominado pela teoria dos
humores. O equilbrio e desequilbrio dos humores explicava a sade e a doena, teoria
que dominou at ao sculo XIX.
Mas no sculo XVII apareceram novas explicaes relacionadas com uma nova filosofia
mecnica que introduziu os conceitos de matria e movimento, onde Descartes teve
papel de relevo, e onde os humores foram substitudos por espritos animais (Skultans,
1979). O sistema nervoso passou a ser compreendido, semelhana da corrente
sangunea, como um sistema hidrulico onde circulavam os espritos animais 45. Os actos
intelectuais ocorriam por exerccio dos espritos animais, matria etrea e subtil,
elaborada nos centros nervosos e conduzida pelos nervos. O corpo, percebido como
matria slida, podia ser percorrido pelos espritos animais. A histeria passou a
relacionar-se com a desordem dos espritos. Se o corpo fosse firme e resistente, ento
os sintomas seriam raros. Se o corpo fosse mole, delicado e pouco firme tpico das
mulheres e ainda mais daquelas que se dedicavam ao cio , ento mais frequente
seria a histeria.
1.4.1. Esboo de uma mudana: o poder do corpo feminino
Estamos no Renascimento. O verbo Descobrir. Estamos no ocaso da especulao
priori [sic] e dos abusos do silogismo, a favor da empiria do olhar (Andahazi, 1997/2000,
p. 9). As palavras introdutrias de Andahazi apresentam um descobridor seiscentista, um
outro Colombo. Matteo Realdo Colombo (Realdi Columbi, segundo a verso latinizada),
mdico anatomista em Pdua, descobriu a circulao sangunea (antes de Harvey) e
descreveu o clitris como ningum o fez. Publicou as suas descobertas em 1559 no seu
De Re Anatomica. Colombo outorgou-se o direito de nomear o clitris: amor Veneris, vel
dulcedo appeletur46 (1562, p. 448). Se o neutro kleitoris alude mais aos efeitos do que
s causas, o Amor Veneris fundou uma nova mulher (Andahazi, 1997/2000). De acordo
com a descrio de Colombo, o Amor Veneris era a fonte do prazer feminino:
Processus igitur hi ab utero exorti prope id foramen, quod os matricis vocatur ... illa
prcipu sedes est delectationis mulierum, dum venerem exercent ... vel minimo digito
attrectabis, ocyus aura semen hac, atq; illac pr voluptate vel illis inuitis profluet. Hac
eandem uteri partem dum Venerem appetunt mulieres, & tanquam stro percit virum
45

46

O conceito de hidrodinmica atravessou vrios saberes, da fsica poltica (J. H. Dias, comunicao
pessoal, 2008, Julho 23).
Deve ser chamado o amor ou doura de Vnus.

32

Parte I

Enquadramento Histrico

appetunt, ad libidinem concitat: si attinges, duriusculam & oblongam redditam esse


comperies: ade ut nescio quam virilis mentul speciem pr se ferat. 47 (1562, pp.
447-448)

Referimos esta descoberta para contrastar com a viso da menoridade fsica da mulher
que dominou a Renascena, em que os rgos genitais femininos foram entendidos
como uma verso incompleta dos rgos masculinos (ver Figura 10). Na realidade, esta
descoberta do clitris e do prazer feminino teve pouco impacto no modelo centrado no
masculino que dominou o pensamento
mdico desde a antiguidade (del Priore,
1999).
1.4.2. V a p o r e s :

convulses,

pseudogravidez, furor uterino e outros


O

suo

Paracelso

Theophrastus

ou

Philippus

Bombastus

von

Hohenheim, alquimista e astrlogo, foi o


mdico mais famoso deste perodo.
Classificou

as

causas

das

vrias

doenas mentais segundo uma ordem


lgica: os Lunatici, influenciados pela
lua; os Insani, determinados pela
hereditariedade; os Vesani, privados
dos

sentidos

pelos

abusos

de

comportamento e os Melancholici48 ,
Figura 10. Representao do tero no sc. XVI.
Atente-se na designao testiculus para ovrios. Do
Ventris medii por J. Berengario da Capri, Isagogae
Breves ..., 1621, fl. 24 recto. Sem Copyright.

privados da razo devido a perturbaes


internas

(referido

por

Foucault,

1972/1993). Na traduo de Weeks


(1996) da obra de Paracelso, Von den

Hinfallenden Siechtagen der Mutter, a histeria seria uma das formas femininas da doena
das quedas (falling illness).

47

48

Esta protuberncia, que surge do tero prximo da abertura chamada boca da matriz ... o centro
principal do prazer feminino; quando tem actividade sexual ... esfregando o rgo com o dedo mnimo, o
smen circula mais rpido que o ar devido ao prazer, mesmo sem que ela a isso se proponha. Este
pnis feminino parece concentrar em si toda a manifestao do prazer em detrimento dos rgo
internos. de notar que este rgo se levanta e cai como o pnis antes da cpula. Esta parte fica
bastante dura e oblonga quando se esfrega e atinge o frenesi venreo.
Lunticos, insanos, loucos e melanclicos.

Captulo 1

Histeria

33

A doena das quedas da matriz, doena exclusivamente feminina, consistia numa


espcie de contraces ou extenses dos membros e espuma pela boca e que resultava
de vapores originados, outra vez, no tero. Outra das formas de histeria, que Paracelso
designava por chorea lascivia49, seria uma das doenas que privava o Homem da sua
razo. Paracelso foi inovador ao considerar causas naturais para as doenas da razo,
onde a histeria se inclua. Ainda mais interessante foi quando falou na possibilidade de a
fantasia e a imaginao causarem a chorea lasciva (Veith, 1965). A importncia de
Paracelso foi grande pois ele foi um dos primeiros mdicos da Renascena a retirar a
histeria do seu estatuto diablico.
Em Portugal de Quinhentos, Rui de Pina falou do raro estoicismo de D. Isabel perante os
apartamentos e solturas do Rei D. Dinis (a sua infidelidade com outras mulheres). No seu
Chronica d'el Rei D. Diniz, Rui de Pina escreveu como a Rainha nom mostrava receber
por esso paixam, nem escandalo algum, antes como esquecida, e nom toquada de
dores, e paixes tam comuas ha molheres, nom perdia ha devaam, e exerccio de
rezar (1729/1912, p. 34). Continua a ideia da oposio entre as paixes, prximas do
pecado e da Eva primordial, e o recato e continncia, virtudes caras a uma certa ideia de
Deus e somente atingveis atravs da contemplao de Deus e do controlo do desejo.
Merece uma palavra Amatus Lusitanus ou Joo Rodrigues de Castelo Branco, mdico
judeu portugus e fugitivo da Inquisio, mais conhecido pela descrio que fez da veia
zigos. Amatus Lusitanus, seguidor de Hipcrates e Galeno (Andrade de Gouveia, 1985),
falou tambm do furor uterinus 50 (1557b, p. 325). O tratamento para o coeundi ardens
desiderium, ingens uteri & locorum circa assistentium ardor praecedit, qui ardor & uteri
incsro, cerebro & toti corpori communicata rabidi furors dicti 51, valendo-se de Sorano
de feso, era o habitual: melius est nubere quam uri52 (1557b, p. 326). Este tratamento
seria complicado para algumas doentes, como o caso de uma freira prioresa que sofria
de satirase feminina, ou furor uterino, com intervalla delyrtem53 (1557b, p. 326).
Na Quarta Centria da sua obra, Amatus descreveu o caso de uma freira que deixou a
vida religiosa porque teve uma pseudociese (pregnantibus factis) (1557a, p. 562). Na
Quinta Centria referiu-se a uma jovem viva que no melhorou com a sangria e, por
isso, Amatus aconselhou-a a casar-se. Citando Galeno, Amatus escreveu: Vnus
49

Coreia lasciva. Esta poder ser uma referncia s epidemias de danas de S. Vito e de S. Guy que
percorreram vrios sculos.

50

Furor uterino.

51

O desejo ardente de cpula, o tero poderoso e o ardor que junto de si antecede, aquele ardor do tero,
o furor raivoso so comunicados ao crebro e a todo o corpo.

52

melhor que se casem.

53

Delrios intervalados.

34

Parte I

Enquadramento Histrico

saudvel para tais vivas (1558, citado em Rasteiro, 2000, p. 134). Tendo sido instrudo
no seio de uma comunidade dominada pelas interpretaes bblicas, sob o controlo de
uma Inquisio atenta, as ideias de Amatus no deixam de ser inauditas.
Ambroise Par, cirurgio francs do Rei Henrique III, discutiu tambm a histeria no seu
enorme livro Les Oeuvres d'Ambroise Par, Conseiller, et Premier Chirurgien du Roy. Os
ensinamentos de Hipcrates e Galeno misturam-se com as suas observaes,
resultando numa abordagem original da sufocao do tero:
Suffocation de matrice est ablation de libre inspiration & expiration qui vient ... pour-ce que
luterus gouffle & senfle, ... par-ce que la femme aura grand soupirs, vertigines, scotomies,
douleurs de teste, nausee ... qui le fait par une putredineuse vapeur ellevee au cerveau,
perturbant entierement les esprits, instruments des facultez animals, dont advient une
resverie, tantost de la vertu apprehensife, tantost de la raisonnable ... & quelquefois demeure
toute stupide et estonee ... elles sont sourdes & muettes, & ne responde rien quand on les
appelle hautement: aucunes fois elles entendent bien, mais elles ne peuvent respondre.54
(1585, pp. 989-990)

A sufocao da matriz seria muito frequente nas jovens j incitadas a Vnus mas que
demoravam a casar e que no trabalhavam muito, servindo o trabalho fsico para
esquecer o desejo dos homens (1585, p. 1001). O tratamento tinha as suas semelhanas
com

os da antiguidade, ainda que mais

dramtico: berrar pelo nome da doente; puxarlhe o cabelo (de preferncia o pbico), por
forma

fazer

descer

os

vapores;

usar

pessrios, ventosas e fumigaes uterinas.


Inventivo, Par concebeu vrios instrumentos
para o tratamento das perturbaes uterinas,
Figura 11. Pessrio vaginal. De Les Oeuvres
d'Ambroise Par, conseiller, et premier
chirurgien du Roy por A. Par, 1585, Paris:
Gabriel Buon, Livro. 24, p. 993. Sem
Copyright.

um dos mais interessantes um pessrio


vaginal de metal furado em que os orifcios
permitiriam a passagem de fumos para o tero
(Figura 11). Outro tratamento consistia em
provocar o orgasmo o que no era novo, j

Avicena propunha sensaes de coito, de dor e de prazer (Maines, 2001). A descrio


vvida de Par resume o tratamento:
54

A sufocao da matriz a supresso da livre inspirao e expirao que acontece, porque o tero
engolfa-se e incha ... pelo que a mulher ter grandes suspiros, vertigens, escotomas, dores de cabea,
nuseas ... provocado por um vapor ptrido elevado ao crebro, perturbando totalmente os espritos,
instrumentos das faculdades animais, donde sobrevem um devaneio, tanto da virtude apreensiva,como
da racional, e algumas vezes fica estupidificada e assarapantada ... elas ficam surdas e mudas e no
respondem bem quando so chamadas em voz alta: algumas vezes elas ouvem bem mas no podem
responder.

Captulo 1

Histeria

35

La sage-femme doit oindre ses doigts avec huile nardin ... & quelques poudres subtiles &
aromatiques, & les appliquer au profond du col de la matrice: & en frottant quelle titille le
dit col de lorifice diceluy, & quelle leschauffe premierement de quelque linge. 55 (1585, p.
995)

Na vizinha Espanha, Lus Mercado estudou as doenas das mulheres que descreveu no
De Mulierum Affectionibus (1579). E, como podemos ler, a influncia clssica est
tambm presente: Frequenti nomine cm antiquiores medici, hyster, uterum
appellauerint, iure ob id optimo ipsius affectiones hystericas, seu uterinas nuncupauimus:
quas hoc uno capite complecti mihi nunc animo est56 (1579, p. 153). As virgens, vivas
e mulheres estreis, segundo Mercado, seriam afectadas pela melancolia e, mais uma
vez, as virgens eram as principais afectadas pelas afeces habituais:
N c virgines i matur viro steterint, natura duce sanguis menstruus ad matricis locellos
& venas, ab hepate de fluir, qui cm ob illatum angusta oscula, qu non dum patuerunt,
aut in fminis, qu viro orbat funt, viscosis & crudis humoribus obstructa, & deniq; ob
sanguinis crassitiem crumpere n possit: tum rursus per ven cau maiorisq; arteri pro
pagines ad cor, hepar, diaphragma, & prcordiorum venas regurgitat. Capiti quo que non
minor pars communis fit, & tandem circa viscera omnia accidentia gravia parit, difficiles
respirationes, tremulum cordis palmum, hepatis inflammationem & mille alias eius
distemperies, ventriculi subversiones, cibi fastidium, vomitum, ingentem famem, vari
malorum appetitum, cardialgiam, epilesiam & delirium.57 (1579, p. 154)

A obra do mdico espanhol situa-se no auge do controlo da Santa Inquisio, pelo que o
recurso aos ensinamentos dos mdicos antigos parece especial. Contudo, ao longo da
Idade Mdia, os textos hipocrticos, galnicos e especialmente de Sorano circulavam,
alguns em tradues outros em adaptaes por autores annimos (King, 1993).
Muitos outros mdicos entenderam assim a histeria, liberta da diabolizao e
preconizando o mesmo tipo de tratamentos: Venus moderata 58, casamento ou at
mesmo massagens nas partes baixas.
55

A parteira unta os seus dedos com leo nardin ... e outros ps suaves e aromticos e aplica-nos
profundamente no colo da matriz: e ao esfregar, faz ccegas no referido colo do orifcio interno, e
aquece primeiramente algum [tecido] linho.

56

Histeria, o nome frequente dos mdicos antigos, denominada de tero, a ele se devem as afeces
histricas, ou designadas uterinas: como se por causa disso ocupasse a cabea com pensamentos.

57

Na verdade com as virgens maduras, o sangue menstrual brota para a cavidade uterina e veias, corre
para o fgado, por causa da entrada apertada; ento nas mulheres em que h privao, o humor
sanguneo est obstrudo e viscoso. O sangue espesso no fica no lugar e ento volta para trs para as
veias e para as artrias, indo para o corao, fgado, diafragma, peito. Comunica para a cabea e
tambm para quase todas as vsceras que ficam inchadas, a respirao fica difcil, tremem as mos, o
fgado inflama e muitas mais afeces, perturbaes ventriculares, enjoo comida, vmitos, grande
fome, apetites por outras coisas, dor do crdia, epilepsia e loucura.

58

Sexo moderado.

36

Parte I

Enquadramento Histrico

Entre eles temos Giulio Cesare Claudini (1607, referido por Maines, 2001), Robert Burton
(1621/1826; 1621/1883), Lazare Rivire (1660) e Robert Boyle (1664/1689). Em muitos
dos textos desta poca a histeria foi envolvida nas descries de melancolia (Micale,
1990b) ou melancolia ertica. A Figura 12 mostra o retrato das vrias doenas mentais,
sob a rubrica da melancolia.
1.4.3. Vapores: globus histericus e furor uterinus
No sculo XVII, ainda se acreditava no poder do
demnio em seduzir pobres mulheres e transformlas em suas servidoras. exemplo a obra de
Nynauld De la Lycanthropie, Transformation et
Extase des Sorciers (1615). No seu livro, Nynauld
procurou mostrar como a transmutao para
animais era uma impossibilidade teolgica e fsica.
Este mdico francs entendeu que o Diabo criava
essas

iluses

insinuando-se

na

fantasia

dos

homens e da movendo os humores, os vapores do


crebro e perturbando os sentidos, fazendo ver
coisas (1615, p. 24).
No incio do sculo XVII, em Inglaterra, o mdico e
qumico Jorden associou o crebro histeria,
apesar da novidade, ainda considerou que o
crebro poderia ser afectado por emanaes do
tero (vapores) ou por simpatia com ele. Edward
Jorden (1603/1990) entendeu a histeria como uma

Figura 12. Representao pictrica de


algumas doenas mentais no sculo
dezassete. Repare-se que a hipocondria
est representada (3 desenho direita) e
a histeria no, mas as figuras representam
somente homens. De The Anatomy of
Melancholy por R. Burton, 1621/1826.
Londres: McLean, Capa. Sem Copyright.

perturbao da faculdade animal situada no crebro. A faculdade animal governava a


imaginao e a razo, os cinco sentidos e as emoes. Desse modo, a histeria consistia
em todos os sintomas numa dessas trs funes (Veith, 1965). Em 1603 escreveu o Brief
Discourse of a Disease Called the Suffocation of the Mother em resposta ao julgamento
de uma mulher que tinha sido acusada de embruxar uma adolescente, Mary Glover,
provocando-lhe ataques, cegueira, mutismo e hemiplegia (1603/1990). Com o livro
pretendia mostrar que a perturbao no devia ser imputed to the Divell [sic] 59 mas s
its true naturall causes60 (1603, p. iv).

59

Atribuda ao Diabo.

60

Mas s suas causas naturais.

Captulo 1

Histeria

37

No seu livro, Jorden considerou que a matriz (tero) era um rgo poderoso que podia
provocar sintomas por simpatia. Ele declarou, seguindo os preceitos Galnicos, que as
causas naturais eram as responsveis pelo comportamento da jovem e que a
menstruao putrefacta e a abstinncia sexual provocariam vapores que teriam afectado
outros rgos. Como forma de defender o seu ponto de vista perante os juzes, Jorden
listou os vrios nomes por que era conhecida na altura a sufocao (passio hysterica,
suffocatio, strangulatus uteri, caducus matricis 61 , entre outros) e citou casos
contemporneos relatados por Amatus Lusitanus e Andreas Vesalius. E ele explicou :
It takes them with choaking in the throat: and it is an affect of the Mother or wombe wherein
the principal parts of the bodie by consent do suffer diversely according to the diversitie of
the causes and the diseases wherewith the matrix is offended.62 (1603/1990, p. 5)

Jorden tentou tratar a jovem, mas como no no teve sucesso, o juiz considerou que os
sintomas, no sendo naturais, teriam de ser sobrenaturais e condenou a mulher por bruxaria
(Hunter & Macalpine, 1963; Merskey, 1999; Veith, 1965). Apesar do fracasso, Jorden foi
inovador ao referir problemas emocionais como causa adicional de histeria e que incluam a
raiva, o cime, o medo e os desamores. O tratamento foi igualmente introdutor, Jorden
props aliviar a tenso emocional atravs de oposio gentil ou cumplicidade simulada com
os sintomas. A ideia de consenso ou simpatia galnica63 , mas em Jorden parece estar
prefigurada a ideia de converso: onde o funcionamento mental ou uterino podia ser
convertido em sintomas corporais (Littlewood e Bartocci, 2005).
Como no poderia deixar de ser, estas ideias circularam entre a sociedade ocidental.
Uma dessas evidncias vem da literatura. Shakespeare, por exemplo, mostrou nas suas
peas que conhecia a doena. H quem considere que Leontes (The Winters Tale), Lear
(King Lear), Julieta (Romeo and Juliet) e Oflia (Hamlet) ou Lady Macbeth (Macbeth)
61

Paixo histrica, sufocao, tero estrangulado e tero fraco.

62

Apodera-se delas com um estrangulamento na garganta: e uma afeco da Madre ou tero em que as
partes principais do corpo sofrem, por consenso, de formas diversas de acordo com a diversidade de
causas e de doenas com que a matriz molestada.

63

Os livros de Anatomia que consultmos desta poca descrevem tambm o consenso entre o tero e
outros rgos dos corpo. Du Laurens (1600), por exemplo, descreveu o consenso entre o tero, mama,
crebro, corao, fgado, etc.. O tero seria a causa de vrias doenas (Vteri muliebrium omni
morborum sunt causae, 1600, p. 363). A interdum venerata [exo de tempos a tempos] provocaria
hysterica suffocatio [sufocao histrica] (1600, p. 361). Depois, o crebro e o tero estariam em estreita
ligao na criao de sintomas histricos, quer pelos nervos, quer pelas membranas da medula espinhal:
cerebri quidem & uteri maxima est sympathia, tum per nervos, tum per membranas spinalis medullae ...
in hysterica strangulatione animales omnes functiones motrices, sensifica, & principes afficiuntur, motrices
in convulsione, quae depravatus motus est, sensifica in oculorum caligatione, aurium sibilo [no
estrangulamento histrico so afectadas todas as funes vitais motoras, sensoriais e nobres, move-se
em convulso, que consiste em abalos alterados, produz a sensao de escurido nos olhos e sibilos nos
ouvidos] (1600, p. 363). No consenso com o corao originar-se-ia a lipotimia, a sncope, a respirao e
pulso dbeis (ficam por expor as consequncias das simpatias com os outros rgos).

38

Parte I

Enquadramento Histrico

sofrem de histeria ou de doenas com ela relacionada, como a clorose ou a melancolia


(Alexander, 2003; Barroll & Zimmerman, 2005; Coriat, 1912; Freud, 1916/2001; Levenson,
2000; Muir, 2003; Peterson, 2004). De particular interesse a descrio da histeria como
subida do tero num homem no pobre rei Lear. Na pea, o rei Lear, depois do
sofrimento por ter sido rejeitado pelas suas duas filhas, grita:
O, how this mother swells up toward my heart! Hysterica passio! Down, thou climbing
sorrow! Thy element's below! Where is this daughter? (Shakespeare, 1770, II, iv. p. 77)64

Da mesma poca temos outro mdico portugus, Rodrigo de Castro, cristo-novo,


tambm conhecido por David Nahmias. Rodrigo de Castro doutorou-se em Salamanca,
exerceu em Portugal e depois teve de fugir da Inquisio, vivendo at morte em
Hamburgo. Mdico de grande prestgio na Europa, escreveu em 1603 o De Universa
Muliebrium Morborum Medicina. Este seu tratado de ginecologia divide-se em duas
partes, a primeira dedicada descrio da anatomia feminina e a segunda s doenas
das mulheres (1603).
Rodrigues Castro parece ser um fiel seguidor dos ensinamentos hipocrticos, galnicos e
de Avicena em conformidade com muitos mdicos desta poca. Ele referiu-se ao delrio,
sintomas respiratrios, intestinais e outros sintomas viscerais devidos ascenso uterina
e histeria nas virgens e vivas com sintomas de sufocao devido aos vapores emitidos
pelo tero (1603, p. 150). O clebre professor de medicina falou do coitum appetit65 nos
casos de secura do tero (1603, p. 257) e do furor uterino nos termos seguintes:
Uterinis furor est immodica, & effrenis coundi appetentia, adeo inextinguibilis, utinfurorem
& deliramentum migrate fmina videatur, ardore, & fervore uteri ad cerebrum & universum
corpus distributo.66 (1603 p. 240)

1.4.4. Vapores: ardor interno e espritos animais desordenados


O furor uterino foi uma afeco que intrigou mdicos ao longo de vrias geraes. Teve
vrias designaes, desde fervor da madre, prurido da matriz, sintoma da vilania ou
satirase. Jacques Ferrand, por exemplo, classificou-a como melancolia ertica. Este
mdico e jurista, verdadeiramente renascentista no interesse pela loucura, escreveu em
1610 o De la Maladie dAmour, ou Melancholie rotique 67.
64

Oh, como esta madre se avoluma em direco ao meu corao! Paixo histrica! Para baixo, angstia
ascendente! Teu elemento inferior! Onde est esta filha?

65

Apetite sexual.

66

O furor uterino excessivo e a apetncia sexual frentica, na verdade indomvel, parece que este delrio e furor
feminino intenso se desloca para o crebro e distribui-se por todo o corpo.

67

Dispomos somente da segunda edio que foi alterada por presso da inquisio.

Captulo 1

Histeria

39

Nesta obra, de um galenismo moderno (Midelfort, 2000), Ferrand entendeu que o ardor
extremo do tero se comunicava com o crebro e o resto do corpo atravs da espinha
das costas ou dos vapores devido a semente corrompida e para o qual o melhor
tratamento seria o casamento, a abluo fria das partes privadas ou a sangria de veia no
tornozelo (1623). O calor uterino, ao espalhar a ebulio pelo corpo, provocava
convulses e espasmos. As mulheres, mais perturbadas pelo amor do que os homens,
eram tambm mais hbeis em ocultar o calor ardente:
La femme a ce desir brutal plus violent ... si nous voyons que les hmes semblent dabord
plus portez la lubricit, nexemptons pas les femmes de mesme desir, quelles cachent
tant quelles peuvent: en quoy leur mine est semblable des alembics gentim ... quon
voye le feu dehors: mais si vous regardez au dessous de lalembic, & mettez la main sur le
coeur des Dames vous trouverez en tous les deux lieux un grand brasier.68 (1623, pp.
163-164)

Com Ferrand, a histeria, fervorosa por natureza, torna-se mais uma imagem do que uma
doena e essa imagem vai durar at aos dias de hoje. Esta imagem da histeria
corresponde a uma ideia de mulher que atravessa toda a Renascena, e em particular da
mulher virgem, mulher incompleta por excelncia que ainda no foi salva pela
complementaridade masculina. Salva pelo homem ou pela dedicao ao divino.
Inicia-se por esta altura uma certa ideia da histeria como estigma do vcio e
intemperana e que vai eclodir com fora cem anos mais tarde. Abraham Bosse mostrou
estas concepes numa srie de sete imagens (Figura 13)69 . Nos seus desenhos
encontramos o preconceito contra as virgens que se dedicavam luxria e indulgncia,
numa evocao da parbola bblica das virgens sbias e virgens tolas (Evangelho de S.
Mateus, XXV, 1-13).

68

69

A mulher tem este desejo brutal mais violento ... se ns vemos que os homens parecem primeira vista
dedicar-se mais lubricidade, no isentemos as mulheres do mesmo desejo que elas escondem tanto
quanto podem: em que o seu aspecto se assemelha a alambiques ... em que se v o fogo no exterior:
mas se olhardes sob o alambique e meterdes a mo sobre o corao das Senhoras encontrareis nos dois
lugares um grande braseiro.

No texto pode ler-se: Tu vois comme ces Vierges foles / S'amusent inutilement / Apres des actions
frivoles, / Dont Elles font leur Element. // Les Jeux, les Festins, la Musique, / La Dance, et les livres
d'Amour; / C'est quoy leur Esprit s'applique, / Y passant la nuict, et le jour. // O que ces Ames
insenses / Cherissent les Mondanits! / Leurs parolles, et leurs penses / Ne s'attachent qu'aux
Vanits. // D'un faux lustre leur vie esclatte; / Elles aiment ce qui leur nuit / Et lors que le Monde les
flatte,/ Il les enchante et les destruit.
[Tu vs como estas Virgens tolas/ Se divertem inultimente/ Depois de aces frvolas/ De que elas fazem o
seu Elemento.// Os Jogos, os Festins, a Msica,/ A Dana e os livros de Amor;/ com isso que o seu
Esprito se aplica,/E passam a noite e o dia.// O que estas almas insensatas/Adoram as Mundanidades!/
As suas palavras e os seus pensamentos/ S se relacionam com Vaidades.//De um falso lustre brilham
as suas vidas;/Elas amam s o que as obscurece/ E mesmo que o Mundo as adule,// Ele encanta-as e
destri-as.]

40

Parte I

Enquadramento Histrico

Carolus Piso (1618, citado em Veith,


1965

por

Merskey,

1999),

pseudnimo de Charles Lepois, foi


um mdico francs que refutou a
ideia de o tero influenciar a histeria.
A histeria consistia em anestesia da
pele,

cegueira,

tremores,

surdez,

paralisias

afonia,

e dores

de

cabea que podiam afligir homens e


mulheres

que

derivavam

do

crebro. Uma infiltrao do crebro


Figura 13. As virgens tolas divertindo-se intil e frivolamente
em jogos, festas e msica. De Les vierges folles por A.
Bosse, srie Les vierges sages et les vierges folles, c.
1635, Coleco de Arte da Folger Shakespeare Library,
Washigton, D. C. Copyright restrito ao uso privado.

atravs

das

colluvies

serosa70

constitua a leso causal (referido


por Bernheim, 1913).
Lepois

aproximou

hipocondria,

histeria

descreveu

da

sintomas

histricos em crianas, homens e idosos. Ele relatou uma observao de um ataque


seguido de anestesia, de surdez e de cegueira histricas. Lepois falou ainda da
influncia da lua sobre a histeria, referindo em particular uma mulher que non sine
sensu suffocationis circa novam lunam 71, de outra mulher que quando se aproximava a
lua cheia symptomatibus hystericis percussa fuit tam pertinacibus, ut totam lunae
quadram durarent72. Os espasmos, a loquacidade, o delrio, seguiam-se a estas crises.
Piso ter mesmo observado paralisias peridicas: reducebant has querelas per duos
annos nova semper luna 73 (citado por Berthier, 1895). Este mdico foi dos mais
renovadores em relao sua poca, mas as suas novidades ficaram na obscuridade
dos tempos e na sombra de grandes nomes.
Mdicos mais importantes, como William Harvey (1651), o famoso clnico que descreveu
a circulao sangunea, continuaram a repetir as ideias clssicas do tero migrante
devido a descargas menstruais doentes ou abstinncia sexual. Em 1653, Harvey
escreveu:
What grievous symptomes, the Rising, Bearing down and Perversion, and Convulsion of
the Wombe do excite; what horrid extravagancies of minde, what Phrensies, Melancholoy
70

Fluxo seroso.

71

No permitia a sufocao dos sentidos na altura da lua nova.

72

Os sintomas histricos so fulminantes de tal forma obstinada, desde que a lua se prolonga de um quarto
a lua cheia.

73

Reconduzindo as queixas durante dois anos, sempre na lua nova.

Captulo 1

Histeria

41

Distempers, and Outragiousness, the preternatural Diseases of the Womb do induce, as if


the affected Persons were inchanted: as also how many difficult Diseases, the depraved
effluxions of the Terms, or the use of Venus, much intermitted and long desired, do foment.
74[itlico no original, citado por Maines, 2001]

E ainda:
If young women continue too long unwedded they are seized with serious symptoms,
hysterics, furor uterinus or fall into a cathetic state, and distemperatures of various kinds.
All animals, indeed grow savage when in heat, and unless they are suffered to enjoy one
another become changed in disposition. In like manner, women occasionally become
insane through ungratified desire.75 (citado em Hunter & Macalpine, 1963, p. 173)

No livro On Parturion o mdico descreveu os espasmos do sistema reprodutivo feminino


durante episdios histricos em que a mulher tinha estado submetida a paixes fortes
(referido por Maines, 2001). Harvey considerava que o tero seria um rgo to
importante que fazia que o corpo simpatizasse com ele (referido por Shorter, 1992). Ele
falou tambm de dois casos de pseudociese e descreveu dois casos de mulheres com
furor uterino e melancolia que depois de o tero prolapsar e, assim, arrefecer, tinham
melhorado da sua condio (referido por Merskey, 1999).
Harvey no original e a ideia da influncia das paixes no nova. Ainda que fale das
paixes, a explicao orgnica domina, o que tambm caracterstico da poca. A
importncia de Harvey consolida a formulao da histeria como problema ginecolgico e
reafirma o discurso da estigmatizao do feminino. Existem vrias pinturas que retratam
essa viso e se debruam sobre os sofrimentos femininos, especialmente entre os
pintores flamengos. Um quadro em particular (Figura 14) parece condensar a etiologia
desses sofrimentos, a saber a recluso e dedicao orao e o ardor uterino (Dixon,
1995).
Destacamos outro grande mdico portugus, Zacuto Lusitano, de vasta obra escrita,
mais conhecido depois dos seus cinquenta anos quando fugiu da inquisio para viver
em Amsterdo. Zacuto ou Abraham Zacuto Lusitano, no foi inovador e repetiu o que se
disse nesta altura. Podemos perceb-lo no seu Praxis Historiarum (1649) em vrias
74

Que sintomas terrveis so provocados pelo tero Ascendente, Pressionado, Pervertido e Convulso; que
extravagncias horrveis da mente, que Frenesins, Perturbaes Melanclicas e Ultrajantes so as
Doenas sobrenaturais que so induzidas pelo tero, como se as Pessoas afectadas fossem
enfeitiadas. Assim como muitas Doenas difceis so fomentadas pelos efluxos Menstruais ou pelo uso
muito interrompido de Vnus [sexo] e desejado por muito tempo.

75

Se as mulheres jovens permanecerem muito tempo solteiras, elas so acometidas de sintomas graves,
histricos, furor uterino ou caem num estado caquctico e enfermidades de vrios tipos. De facto, todos
os animais ficam enraivecidos na altura do cio e, a no ser que sejam deixados desfrutarem-se uns aos
outros, a sua disposio altera-se. Da mesma maneira, as mulheres ficam ocasionalmente loucas devido
ao desejo insatisfeito.

42

Parte I

Enquadramento Histrico

momentos.

No

captulo

sobre

epilepsia falou de um tipo de


epilepsia histrica que praecedent
feminis, aut menstrui retentio76
(1649, p. 180) e no captulo da
Apoplexia fez a distino com ab
uteri strangulatu, nam in eo semper
reperitur motus velocissimus, &
respiratio non est ita violenta &
difficilis, sicut in apoplexia77 (1649,
p. 190). Mais frente, Zacuto falou
da afonia histrica nos moldes
habituais:
Vidu hystericis morbis valde sunt
obnoxi: cum enim viri consortio
orbentur, tum semen non expurgatur,
quod retentum, & in labem deterrimam
abis, partes superas, & prsertim
spiritales, miserrim tetro elevato
Figura 14. A mulher hidrpsica. O aspecto eclesistico do
vapore concutit, atque affligit; tum
quarto e a roupagem da doente parecem indicar uma vida de
recluso. A semelhana do jarro de vinho com as sanguis non ita commod singulus
representaes do tero, levam os crticos de arte a acreditar mensibus vacuatur fors, quibus
que o refrigerador do vinho uma aluso ao arrefecimento do substantiis
omnino suppressis
tero, tratamento para alguns sofrimentos femininos. De Die
Wasserschtige por Gerard Dou, 1663, Museu do Louvre. monstrosa exsuscitantur vitia, exitialia,
Sem Copyright.
& prolus dira. Aderat qudam, que
emortuo marito, ita planctu, luctu, &
mrore corpus confecit, ut gemitu &
lachrymis totum pne diem ablumeret, cmque ob has causas natura distracta sanguinem
menstruum ad uterum non destinasset, totus subit ad thoracem confluxit, quare difficili
respiratione correpta, accedente vultus pallore, totius corporis palpitatione insigni, &
stertore summo, voce privata est. 78 (1649, p. 330)

76

Precede da reteno menstrual feminina.

77

No tero estrangulado o movimento repete-se velozmente e a respirao no to violenta e difcil como


na apoplexia.

78

A histeria uma doena fortemente danosa: quando fica viva, destituda do homem consorte, ento o
smen no expurgado e retm-no, passa para sofrimento muito mau; vapores miserveis e repulsivos
elevam-se e atacam em conjunto as partes superiores e, quem sabe, afligem as espirituais; nessa altura o
sangue deixa de sair mensalmente, acorda toda a substncia estranha, viciosa e destrutiva ... e chora e
lamenta o marido acabado de morrer, e logo geme e chora quase todos os dias o corpo acabado de
morrer; em qualquer caso o sangue menstrual distrado de causas naturais no se dirige para o tero e
conflui todo para o trax, por isso a respirao difcil e breve, sobrevem palidez da cara, grandes
palpitaes por todo o corpo, por fim sono e fica sem voz.

Captulo 1

Histeria

43

No captulo das doenas das mulheres Zacuto Lusitano definiu a uteri suffocatione79
nos moldes galnicos: devido a reteno de smen, os vapores subiam s partes
superiores e atacavam a respirao, provocavam nuseas, vmitos, palpitaes,
ansiedade, eclipsavam a alma, levavam a sncope, dor de cabea, vertigem, furor uterino
e convulses. A este propsito citou Avicena que disse Hac egritudo similis est
epilepsia, & syncope, & eius initium est matrice 80 (1649, pp. 492-493).
Ainda no livro Praxis Medica Admiranda de 1637, Zacuto escreveu que aquelas
alteraes eram mais frequentes nas mulheres lascivas inclinadas ao amor, mulheres
apaixonadas que procuravam o prazer fsico. O casamento era o melhor tratamento para
a histeria e, se esse tratamento no funcionasse, ento que se recorresse frico da
vulva (mas somente quando fosse absolutamente necessrio)! No mesmo livro falou de
uma virgem que necessitou de um pessrio feito com cclame, alho, cebola e bezoar de
boi e que os seus ataques pararam devido aos movimentos e ao calor gerado pelo
pessrio nas partes privadas (citado por Maines, 2001). Zacuto mantm a histeria refm
da privao sexual e da ideia de um certo tipo de mulher. Contudo, a importncia de
Zacuto no de menosprezar, encontrmos referncias ao seu nome em obras de vrios
mdicos durante mais cem anos e em enciclopdias mdicas francesas do sculo XVIII.
Pieter van Foreest, semelhana de Avicena e Zacuto, indicou tambm a massagem
sexual da vulva como tratamento da sufocao da madre. No captulo das doenas das
mulheres do Observationem et Curationem Medicinalium ac Chirurgicarum Opera Omnia
(1653), van Foreest relata-nos casos de semente ou de menstruao retida no tero em
vivas e mulheres grvidas (King, 1993). A esse propsito indicou a massagem para
freiras e vivas realizada por parteiras com o objectivo de as levar ao paroxismo (referido
por Maines, 2001). No percebemos se van Foreest acreditava que o paroxismo histrico
era um clmax necessrio para resolver a sufocao e se entendia que a sufocao
ocorria na ausncia desse paroxismo.
Em Espanha encontrmos a obra Aprobacion de Ingenios y Curacion de Hipochondricos,
con Observaciones y Remedios muy Particulares de Thomas Murillo Y Velarde, mdico
do rei Filipe IV. Murillo foi um fiel seguidor de Hipcrates e Galeno, misturando os
ensinamentos destes com as crenas religiosas, supersties e submisso Inquisio
ainda activa no sculo XVII. Na sua obra descreveu uma afeco feminina que descreveu
como achaque de madre ... flatos, y ventosidades gruesas que tienem las mugeres, que
padec melancholia Hypochondriaca flatuosa (1672, fl. 104v). Muitos mdicos mantm
e vo continuar esta indistino entre a hipocondria e a histeria.
79

Sufocao uterina.

80

Esta epilepsia perfeitamente semelhante sncope e esta inicia-se na matriz (tero).

44

Parte I

Enquadramento Histrico

O De Passione Hysterica et Affectione Hypochondriaca de Nathaniel Highmore (1660)


um dos poucos trabalhos mdicos desta poca que diz que o paroxismo histrico um
orgasmo sexual (orgasmum). Nele, Highmore explicou a histeria como sangue poludo
pelo smen corrompido que fermentaria e incharia nos pulmes provocando dificuldades
respiratrias. Uma bola subiria do ventre at ao diafragma, ocasionando respiraes
breves, palpitaes cardacas, pulso fraco, olhos invertidos, choros alternados com
risos, afonia, perda da conscincia, convulses, delrio e sncope.
Como sempre, a perturbao seria mais frequente nas virgens, especialmente as
propensas ao amor, vivas mais velhas, mas tambm nas mulheres grvidas e
parturientes. As crises seriam antecedidas por dores de cabea, zumbidos nos ouvidos,
palpitaes, aspecto triste, face plida e lassido. Ao contrrio de muitos mdicos mais
importantes, Highmore distinguiu a hipocondria da histeria mas, semelhana dos
mdicos gregos e rabes da antiguidade, atribuiu aquela fraqueza do estmago.
Todo este perodo histrico estabelece uma funo normativa do corpo feminino em que
a maternidade serve de resgate dos pecados. A mulher em que o tero funciona redimese dos pecados de Eva. A mulher que no concebia era doente e atacada pelas paixes
(Del Priore, 1999). A principal decorrncia desta poca foi a histeria ganhar em
designaes, a pior consequncia foi no alcanar uma definio clara e consistente.
Num estudo relativo a escritos mdicos sobre a histeria no sculo XVII, Williams (1990)
encontrou vrios casos de histeria associados a febre, hematria, inflamaes plvicas e
a neoplasia do tero. Ainda assim, o sculo XVII revelou-se um sculo de mudanas
importantes em relao histeria e que prepararam as conceptualizaes dos sculos
posteriores (Veith, 1965). At esta altura, a histeria manteve o carcter pseudoneurolgico (sensorial e motor), comeou a ganhar em sintomas somticos e a incluir
alteraes emocionais.

1.5. A histeria como fenmeno nervoso e espiritual


A meio do sculo XVII, a histeria passou a estar relacionada com a constituio delicada
feminina e a estar associada s classes altas (Micale, 1990b; Skultans, 1979). Os
adjectivos sociais mudaram para uma viso mais positiva (depende da perspectiva). As
mulheres passaram a ser adjectivadas como delicadas, irritveis e sensveis (Veith,
1965). Os homens jovens e aristocratas podiam tambm ser mais sensveis e delicados e
sofrer de doenas semelhantes.
O tero j no se deslocava, mas os vapores que se originavam do tero, ou do bao
nos homens, podiam subir do abdmen e afectar os nervos e o sistema circulatrio. Em
vez do furor uterino, passaram a ter-se ataques de vapores e de nervos. Na medicina, as

Captulo 1

Histeria

45

confuses nosolgicas e etiolgicas tornaram-se frteis. Socialmente, as mulheres eram

Figura 15. Caricatura sobre os vapores. De Les


vapeurs, por A. Tardieu, Album Comique de Pathologie
Pittoresque, Recueil de Vingt Caricatures Mdicales,
Paris: A. Tardieu, 1823. Copyright restrito ao uso privado.

satirizadas pelos seus vapores. Podemos v-lo na pintura (ver Figura 15) e na literatura.
No poema The Rape of the Lock, Pope satiriza com contundncia os vapores e
ridiculariza sem piedade o estrato social mais alto (1714/1891, iv, 35, pp. 251-252):
There affectation with a sickly mien
Shows in her cheek the roses of eighteen,
Practisd to lisp, and hang the head aside,
Faints into airs, and languishes with pride;
On the rich quilt sinks with becoming woe,
Wrap in a gown, for sickness, and for show
The fair ones feel such maladies as these,
When each new night-dress gives a new
disease.81

1.5.1. Paixes e vapores hipocondracos: sintomas mltiplos


Thomas Willis, outro grande mdico ingls, foi o maior terico sobre a histeria do sculo
XVII (Temkin, 1994). Willis tinha, como vantagem em relao aos seus antecessores,
conhecimentos sobre o crebro e prtica clnica com doentes histricos e epilpticos.
No Pathology of Brain and Nervous Stock (1684, citado em Eadie & Bladin, 2001), Willis
escreveu que as hysterical passions 82, eram responsveis por sintomas semelhantes
aos da epilepsia. A epilepsia devia-se a exploses dos espritos animais no crebro e as
81

82

A afectao com um aspecto doentio; Mostra nas suas bochechas as rosas dos dezoito; Hbil em
sussurrar e a colocar a cabea de lado; Faz-se desmaiar e enlanguesce orgulhosamente; Afunda-se com
sofrimento conveniente na rica manta; Enrolada num roupo para a doena e para a exibio; O belo
sexo tem destes padecimentos; Sempre que um novo vestido-de-noite provoca uma nova doena.
Paixes histricas.

46

Parte I

Enquadramento Histrico

convulses histricas a exploses nas razes dos nervos cranianos (citado em Brain,
1963; Hunter & Macalpine, 1963; Merskey, 1999; Veith, 1965). Para o mdico ingls, a
histeria limitava-se aos fenmenos convulsivos pathologica spasmodica. Os
sintomas podiam ser semelhantes, mas Willis distinguiu claramente a histeria da
epilepsia no Opera Omnia (1694)83 , dedicando um captulo Pathologiae Cerebri et
Nervosi Generis Specimen: in quo Agitur de Morbis Convulsivis ... (epilepsia) e outro
captulo Affectiorum Histericarum et Hypochondriacarum Pathologica Spasmodica
Vindicata ... (histeria e hipocondria).
Desta forma, Willis operou uma revoluo que ainda demorou a estabelecer-se, ao
defender que a histeria era uma perturbao cerebral e no uterina. As suas palavras
foram claras: The distemper named from the womb is chiefly and primarily convulsive,
and chiefly depends on the brain and the nervous stock being affected 84 (citado em
Veith, 1965, p. 132). Willis libertou a histeria do tero e argumentou que podia ocorrer em
crianas e em homens: maids before ripe age, also in old women after their flowers have
left them; yea, sometimes the same kind of passions infest men85 (citado em Veith,
1965, p. 133).
Entretanto, como tratamento, manteve o uso de substncias de odor desagradvel que
considerava anti-espasmdicas e anticonvulsivas (Veith, 1965). Inovador, distinguiu a
histeria da hipocondria que considerava resultar de alterao do sangue no bao. Willis
foi ainda muito crtico em relao validade dos diagnsticos de histeria:
The hysterical passion is of so ill fame among the diseases belonging to women, that like
one half damnd, it bears the faults of many other distempers: for when at any time a
sickness happens in a womans body, of an unusual manner, or the more occult original, so
that its cause lies hid, and the curatory indication is altogether uncertain, presently we
accuse the evil influence of the womb (which for the most part is innocent) and in every
unusual symptom, we declare it to be something hysterical, and so to this scope, which
oftentimes is only the subterfuge of ignorance, the medical intentions and use of remedies
are directed.86 (citado em Brain, 1963; Eadie & Bladin, 2001, p. 74; Hunter & Macalpine,
83

A verso a que tivemos acesso foi-nos muito difcil de ler. S conseguimos decifrar convenientemente os
ttulos da obra de Willis.

84

A enfermidade designada a partir do tero principalmente e primeiramente convulsiva e depende


primordialmente do crebro e do sistema nervoso serem afectados.

85

Jovens antes de amadurecer e mulheres mais velhas depois das suas flores (menstruao) as deixarem;
e sim, o mesmo tipo de paixes assolam os homens.

86

A paixo histrica tem tanta m fama entre as doenas femininas como metade das [doenas]
amaldioadas, ela carrega o peso das faltas de muitas outras enfermidades: pois quando uma molstia
ataca o corpo de uma mulher, de uma forma invulgar ou de forma oculta por forma a que a sua causa fica
secreta, e incerta a sua indicao curativa, acusamos actualmente a influncia maligna do tero (na
maioria das vezes inocente) e dizemos que algo histrico de todo o sintoma raro, e assim so dirigidas
as intenes mdicas e o uso de remdios neste domnio de conhecimentos, que por vezes o nico
subterfgio da ignorncia.

Captulo 1

Histeria

47

1963, p. 189; Stearns, 1946, p. 293)

Ao colocar a histeria no sistema nervoso e ao distingui-la da epilepsia, o mdico criou o


caminho para o conceito de histeria como doena nervosa (Brain, 1963). Mas o facto de
Willis ter situado a histeria entre as doenas cerebrais, no significa que a considerasse
uma doena mental (Foucault, 1972/1993). E ainda que tenha libertado a histeria do
tero, Willis no apartou a histeria das mulheres e continuou a considerar que as
mulheres eram mais susceptveis do que os homens, devido sua fraca constituio
animal.
Thomas Sydenham, o Hipcrates Ingls (Vilermay, 1802; Veith, 1965) reforou a ideia de
que a afeco histrica no era uma doena uterina mas sim do domnio da neurologia e
psiquiatria e que podia afectar o sexo masculino87 . Sydenham explicou que se dedicou
ao tratamento da afeco histrica pois seria a patologia crnica mais frequente a seguir
febre (1682/1774). Ainda que no tenha sido o primeiro, Sydenham foi dos mais
explcitos na descrio da afeco histrica masculina; escapou crtica dos seus pares,
ao design-la por afeco hipocondraca (Veith, 1965). Para o mdico, o diagnstico de
hipocondria era to comparvel ao da histeria, as one egg is to another (cit. por
Schneck, 1957, p. 1034).
A designao hipocondria estava h muito estabelecida88 e derivava da ideia de que o
hipocndrio tinha um papel semelhante ao do tero (Dubois, 1833). O suffocatio
hypochondriaca afectava as vsceras abdominais, em especial o bao que se supunha
estar relacionado com a melancolia (1682/1774, p. 392). As palavras de Sydenham na
epstola ao Dr. Cole so ilustrativas do seu pensamento:
Il est trs peu de femmes qui en soient entierement exemptes, lexception de celles qui
sont accoutumes une vie dure & laborieuse ... et mme entre les hommes, beaucoup de
ceux qui sattachent ltude & menent une vie sdentaire, sont sujets la mme maladie.
Tous les anciens on attribu les symptomes de laffection hystrique au vice de la matrice.
Nanmois si lon compare cette maladie avec celle que lon appelle communment dans
les hommes affection hypocondriaque, ou vapeurs hypocondriaques, & que lon attribue
des obstructions de la rate, ou des autres visceres du bas ventre, on trouvera une grande
ressemblance entre ces deux maladies ... laffection hystrique nest pas seulement trs
frquente; elle se montre encore sous une infinit de formes diverses, & elle imite presque

87

Apesar disso indicou que se queimasse uma fita azul escuro sob o nariz do paciente. A ideia clssica de
tratamento para o tero mvel est implcita.

88

O conceito de hipocondria remonta a Diocls Carystus, mdico de Antgona, tendo ento a designao de
morbus flatuosus (doena flatulenta). Os mdicos rabes, Razs, Avicena, etc., tambm falaram dela,
nomeando-a de morbus mirachialis. Significando mirach intestino ou toda a cavidade abdominal, a
hipocondria era atribuda inflamao dos orifcios do estmago (Dubois, 1833).

48

Parte I

Enquadramento Histrico

toutes les maladies qui arrivent au genre humain.89 (1682/1774, pp. 392, 394)

A variedade de sintomas que Sydenham incluiu entre os sintomas histricos foi


numerosa. O nico sinal patognomnico da histeria seria a descarga abundante e clara
de urina. Os espritos animais, consoante a parte do corpo que atingissem, assim
produziam sintomas diferentes: apoplexia, epilepsia, dor de cabea, palpitaes
cardacas, tosse, vmitos, clica renal, diarreia, dores ou edemas nas partes externas,
dores de costas e at dos dentes! O alvio? A usual flebotomia desta poca.
Para alm de serem doentes do corpo, continuou Sydenham, as mulheres histricas e os
homens hipocondracos seriam sempre doentes do esprito, com sintomas que iam
desde a insnia, tristeza, clera, cime alegria, entre outras paixes violentas
(1682/1774, pp. 394-398). As mulheres histricas de Sydenham eram plidas, debilitadas
e magras e
Rient ou pleurent immoderement sans aucune cause vident ... quoique les femmes
hystriques & les hommes hypocondriaques soient extrmement malades de corps, ils le
sont encore plus desprit ... ils sabandonnent pour le moindre sujet, & mme sans sujet,
la crainte, la colere, la jalousie, aux soupons, & aux passions les plus violents.90
(1682/1774, p. 398)

A partir de Sydenham, inauguraram-se dois caminhos de evoluo conceptual da


histeria. Num dos caminhos, a histeria passou a ser uma perturbao dos nervos que
afectava diferentes partes do corpo, produzindo distrbios funcionais que simulavam
uma doena orgnica (Payne, 1990, Schneck, 1957).
A outra via conceptual entendeu a histeria como doena do esprito. Nesta segunda via,
Sydenham estabeleceu um conceito de histeria que durou trezentos anos. O exagero e
labilidade emocionais e a sugestionabilidade passaram a fazer parte da descrio da
histeria at ao sculo vinte (Alam & Merskey, 1992). Adicionalmente, depois de
Sydenham quase todos os mdicos Europeus incluram homens entre os casos de
histeria (Rousseau, 1993).
89

So poucas as mulheres que esto totalmente livres, excepo daquelas que esto acostumadas a
uma vida dura e laboriosa ... e mesmo entre os homens, muitos dos que dedicam aos estudo e levam
uma vida sedentria, esto sujeitos mesma doena. Todos os antigos atriburam os sintomas da
afeco histrica ao defeito do tero. Todavia, se comparamos esta doena com a que se costuma
denominar nos homens por afeco hipocondraca ou vapores hipocondracos e que atribumos s
obstrues do bao ou outras vsceras do baixo-ventre, encontrar-se- uma grande semelhana entre
estas duas doenas ... a afeco histrica no somente muito frequente; ela mostra-se sob uma
infinidade de formas diversas e ela imita quase todas as doenas que sucedem ao gnero humano.

90

Riem ou choram imoderadamente sem qualquer causa evidente ... ainda que as mulheres histricas e os
homens hipocondracos sejam extremamente doentes do corpo, eles so ainda mais do esprito ... com
assunto mnimo, e mesmo sem assunto, eles abandonam-se ao medo, clera, ao cime, s
desconfianas e s paixes mais violentas.

Captulo 1

Histeria

49

1.5.2. Vapores: sintomas vrios e mimetismo


Tambm em Inglaterra, John Purcell escreveu o popular tratado sobre a histeria, A
Treatise of Vapours, or, Hysterick Fits (1707). No seu livro, Purcell falou dos ataques
histricos como uma doena corporal cuja causa imediata era uma desordem dos
espritos, especialmente uma indigesto, consistindo num entupimento do estmago e
intestinos where the grumbling of the one and the heaviness and uneasiness of the
other generally preceding the paroxysm 91 (1707, p. 91). Mais uma vez, as mulheres eram
as mais afectadas pelos vapores devido aos efeitos da reteno de produtos menstruais,
fraca textura do crebro e dos nervos. Causas morais podiam tambm provocar
ataques:
Those who are troubled with vapours, have some deep passion or concern upon them,
which renders them pensive and thoughtful ... [after knowing the cause, the doctor] with
the aid of friends and relations, facilitate to her, the means of obtaining what she desires.92
(1707, p. 155)

A definio dos vapores, vapours, otherwise called hysteric fits93 (1707, p. 1), constitui
mais uma descrio habitual:
They feel a heaviness upon their breast; a grumbling in their belly; they belch up, and
sometimes vomit, sowr, sharp, insipid, or bitter humours; they have a difficulty in breathing;
they think they feel something that comes up into their throat, which is ready to choak
them; they struggle; cry out; make odd and inarticulate sounds, or mutterings; they
perceive a swimming in their heads, a dimness comes over their eyes; they turn pale, are
scarce able to stand; their pulse is weak, they shut their eyes, fall down and remain
senseless for some times some moreover have their bellies swelld and stretchd like a
drum; their hypochondrias distended; and they fancy they feel some part within them rowl
from place to place.94 (1707, pp. 3-4 )

Mais frente relatou as consequncias da associao da depresso em doentes


histricos: Melancholy in hysterical people is easily cured in the beginning, but when it
91

Onde o resmungo de um e o peso e desassossego do outro precedem geralmente o paroxismo.

92

Aqueles que so incomodados com vapores, tm alguma paixo profunda ou preocupao sobre si que
os torna meditabundos e pensativos ... [depois de saber qual a causa, o mdico] com a ajuda de amigos
e relaes, facilita-lhe os meios de obteno daquilo que ela deseja.

93

Vapores, denominados de maneira diferente por ataques histricos.

94

Sentem um peso no peito; resmungo na barriga; arrotam e por vezes vomitam humores azedos, cidos,
inspidos ou amargos; tm dificuldade em respirar; pensam que sentem alguma coisa que sobe at
garganta e que as vai sufocar; elas lutam; gritam; fazem sons estranhos ou desarticulados ou murmrios;
elas sentem a cabea a andar roda, a obscuridade a atingir os olhos; ficam plidas, tm dificuldades em
ficar de p; o seu pulso fraco, fecham os olhos, caem e ficam sem sentidos durante algum tempo ...
algumas ainda tm as suas barrigas inchadas e distendidas como um tambor, o seu hipocndrio est
distendido; e imaginam que sentem qualquer parte dentro delas viaja de um lado para o outro.

50

Parte I

Enquadramento Histrico

has taken deep root, and the patients avoid and shun company ... it is to be feared they
will endeavour to make themselves away 95 (1707, p. 170).
O tratamento para a histeria eram os banhos frios nas partes privadas durante vrias
semanas (1707, pp. 190, 214-217). No caso dos desmaios, Purcell indicava odores fortes
sob o nariz e sugeria o uso de penas, no s para fazer ccegas no nariz, mas porque os
espirros sbitos podiam forar o tero a voltar ao lugar e propunha ainda a sangria
venosa (1707, pp. 11, 178-192).
A ilustrao de Abraham Bosse um bom exemplo da sangria, das suas circunstncias
e dos significados sociais velados (Figura 16).96 Purcell fez notar os perigos da
inactividade fsica, salientando que os ataques uterinos raramente ocorriam em mulheres
da classe mais baixa (1707, p. 39). Estamos no sculo XVIII, mas Purcell ainda acredita
que o tero tem uma natureza animal!
Em Portugal tivemos Antnio Nunes Ribeiro Sanches, mdico penamacorense de
ascendncia judaica, um refugiado em vrios pases da Europa e especialmente
estimado pelos imperadores russos. Ribeiro Sanches foi um mdico e filsofo dotado e
escritor profcuo, considerado em Inglaterra e Frana. Numa das suas Cartas sobre a
Educao da Mocidade, escreveu o seguinte sobre a histeria e a hipocondria:
As paixes acima ditas da tristeza e do medo nas constituies delicadas dotadas de uma
imaginao viva, expresso agradvel e de nervos delicados ainda que elsticos, as
queixas que se geram so nas vsceras entrando nelas todas as desordens do(s)
estmago(s) e dos intestinos. Estes [doentes] logo sentem flatos, dores de cabea,
zunidos nos ouvidos, ansiedades, convulses, o ventre constipado. Estes todos vm ou
hipocondracos ou histricos. (1753, p. 9)

Mais frente relata um caso de histeria curado por uma paixo forte:
Ouvi dizer a Boerhaave que um mdico rabe sendo mandado para curar a mulher de um
califa, detida da paralisia de um brao, pedira perdo ao marido para cometer enferma
um desacato. Impetrou a licena, chega perto da enferma e, quando ela jamais cuidava,
levanta-lhe a saia de repente. Enfureceu-se a enferma e ficou curada. (1753, p. 18)

95

A melancolia nas pessoas histricas fcil de curar no comeo mas quando ganhou razes profundas e
os pacientes evitam e afastam a companhia ... deve temer-se que se empenhem em fazer-se
desaparecer.

96

As palavras no fundo do quadro tm uma carga sexual bvia: La courage Monsieur vous lause
enterrepris/ Se tiendray bon, frottez, serrez la ligature/ Picquez asseurement faictes bonne ouverture/ Ah!
Ce bouillon de sang vous a comme surpris/ Que la phlebotomie espure les espritz/ et descharge le sang
de grande pourriture/ O Dieux la douce main lagreable picqure/ Le souvenir men faict revenir le
soubzris/ ...
[A coragem Senhor deixou-vos seduzir/ Se segurar bem, esfregue, aperte a ligadura/ Pique com
confiana, faa um boa abertura/ Ah, esse borbulho de sangue como vos surpreendeu/ Que a flebotomia
expurgue os espritos/ e alivie o sangue de grande podrido/ Oh Deus, a doce mo, a agradvel picada/ A
recordao faz-me voltar o sorriso/ ].

Captulo 1

Histeria

51

Ribeiro Sanches, j mdico com prtica, foi um dos muitos pupilos famosos de
Boerhaave, um dos mdicos e professores de medicina com maior importncia no
sculo das Luzes. Hermann Boerhaave pretendeu edificar uma medicina newtoniana e
estabelecer as leis mecnicas que governavam o organismo (Rousseau, 1993). O mdico
holands escreveu pouco e referiu que a afeco histrica podia culminar em epilepsia,
melancolia, hepatite e ictercia, tendo o sistema nervoso um papel importante. A afeco
histrica seria uma paixo da alma que podia resultar dos humores corrompidos do
tero e que irritavam a zona uterina, rica em nervos. Mas como a afeco histrica
atingia tambm os homens, o tero no podia ser causa nica. Assim, o movimento
histrico, dever-se-ia a uma
mobilidade excessiva dos
fluidos que adquiriam uma
inconsistncia

tal

que

seriam

perturbados

ao

menor

movimento.

Os

movimentos desordenados
nasceriam dos nervos das
vsceras do baixo ventre,
perturbando

depois

crebro e produzindo as
convulses (1715/1986).
A eficcia do tratamento
moral

por

manifestada
inusitada

vezes

de
e

exemplos

forma

um

dos
mais

surpreendentes -nos dado


por

Boerhaave

(Tissot,

Figura 16. A sangria de uma mulher elegante feita por um mdico


vistoso. Este aplica o torniquete enquanto o assistente segura a taa
de reteno do sangue. Atrs esto dois quadros de um homem e de
uma mulher e um quadro maior com dois cavaleiros numa paisagem
de montanha, numa sugesto de marido ausente (Dixon, 1995). De
La saigne. Por Abraham Bosse, srie Les vierges sages et les
vierges folles, c. 1670. Coleco de Arte da Folger Shakespeare
Library, Washington, D. C. Copyright restrito ao uso privado.

1780). Na casa de sade de Harlem, Boerhaave impedia o regresso das crises em todos
os jovens que sofriam de convulses, acendendo foges ardentes e indicando no brao
o local onde se devia fazer uma queimadura profunda desde o incio da crise. Esta aco
t-lo- inspirado a utilizar a aco psquica das plulas de miolo de po douradas
(Brillon, 1889).
Gerard van Swieten, outro pupilo de Boerhaave, expandiu a obra do mestre no
Commentarii in Aphorismos Boerhaavii (1745/1765) e fez da histeria um dos seus
principais temas. van Swieten no conseguiu abandonar o tero como causador da
histeria e manteve-o a par com causas nervosas: It cannot be denied that corrupted

52

Parte I

Enquadramento Histrico

humors, collected in the cavity of the uterus, or lodged in the vessels dispersed through
its substance, by eroding or irritating this nervous part, may produce the worst
complaints97 (1745/1765, p. 374). Simultaneamente, van Swieten criou a designao
ansiedade espasmdica para designar a constituio nervosa daqueles que, ao mnimo
estmulo, reagiam com fortes convulses.
Para Gerard van Swieten a afeco histrica era principalmente uma doena mrbida
dos nervos das vsceras abdominais e medula espinhal cuja excitao se propagava ao
crebro provocando convulses violentas. Ele aconselhou s jovens walk three times
among flowers of garden, barefoot, with the chest uncovered entertained by falling
caterpillars and roses and apples and oak leaves98 (1745/1765, p. 68). A noo antiga
do tero caprichoso, capaz de afectar o corpo inteiro, mantm-se inabalvel e a filosofia
do retorno natureza tpica desta poca.
Georg Ernst Stahl, mdico alemo e professor em Halle, foi um dos mdicos do sculo
dezoito que mais insistiu sobre a afeco moral como causa das perturbaes corporais
e na alma como princpio dos movimentos. Com o seu sistema animista ops-se ao
mecanicismo e materialismo de Boerhaave e de Hoffmann (Boyer, 1858). Para Stahl a
alma dominava, conhecia todos os movimentos do corpo atravs do intellectus 99 e
dava-lhes direco pela voluntas100 (1708/1720; French, 1990). Corpo e alma eram
assim indivisveis. A alma, termo em que Stahl inclua todos os processos perceptivos,
tinha a capacidade de formar imagens, de incitar emoes e de formular uma ideia;
estes processos combinados provocavam mudanas fisiolgicas no corpo (GeyerKordesh, 1990).
J em 1695, com o De Passionibus Animae Corpus Humanum Varie Alterantibus, atribuiu
como causas de vrias perturbaes, as afeces morais, como a clera ou o luto. As
afeces morais aumentavam a espessura do sangue que, no conseguindo circular
regularmente pela veia porta, tinha a tendncia para estagnar, para acumular, sendo a
crise o resultado do esforo do sangue para sair. assim lgica a correlao que fez

97

No pode ser negado que os humores corruptos, recolhidos na cavidade uterina ou alojados nos vasos
que atravessam a sua substncia, pela eroso ou irritao esta parte nervosa, pode produzir as piores
queixas.

98

Andem trs vezes entre as flores do jardim, ps descalos, com o peito descoberto entretidas com as
lagartas a cair e rosas e mas e folhas de carvalho.

99

Percepo ou faculdade de inteligncia.

100

Vontade.

Captulo 1

Histeria

53

entre o fluxo menstrual e as afeces histricas e o fluxo hemorroidal e a hipocondria101.


Por esse motivo, a histeria acompanhava-se de uma dor violenta aliada de tenso e
compresso nas regies sob o hipocndrio. O tratamento geral inclua a evacuao dos
ventos, a dissipao dos humores estagnados, a pacificao dos espasmos e a
fortificao do sistema nervoso. Stahl integrou a medicina com uma filosofia animista e
vitalista (Boyer, 1858), trazendo para a compreenso da histeria a importncia do
conhecimento das alteraes morais e correspondentes alteraes fisiolgicas.
Destacamos o Treatise of the Spleen and Vapours, or Hypochondriacal and Hysterical
Affections de Richard Blackmore (1725) que aponta os doentes histricos como
sofredores de an imaginary and fantastick sickness of the brain ... unwilling to own a
disease that will expose them to dishonor and reproach102 (p. 320). Blackmore
identificou a histeria e a hipocondria como dois tipos da mesma perturbao: the
symptoms that disturb the operations of mind and imagination in hysterick women are
the same with those in hypochondriacal men 103 (p. 319). Os sintomas consistiam em
mudanas nos julgamentos, viragem de opinio e de resolues, inconstncia, timidez,
distraco, dissidncia e desconfiana. Considerando ridculas as teorias uterinas,
atribuiu origem semelhante s duas patologias:
These hysterical affections as well as hypochondriacal sometimes begin in the brain,
where the spirits are first irritated and impelled into inordinate motions ... thence the
tempest drives through the nerves down to the lower parts, and carries great disorder and
confusion wherever it comes.104 (1725, p. 109)

Para Blackmore, a histeria e a hipocondria diferiam em grau, ainda que no female sex,
in a higher degree or in a different shape and appearance from the same in men 105
(1725, p. 102) porque as mulheres teriam uma constituio mais fraca e voltil e uma
textura dos nervos mais suave e mole. Comparada com a hipocondria, a histeria estaria

101

Stahl fundou o seu sistema sobre as funes e afeces da veia porta que considerava ser a fonte de
vrias doenas. A sua ideia foi expandida e explicada num ensaio, bastante citado pela importncia da
sua doutrina e pela originalidade do seu ttulo De Ven Portae, Pot Malorum HypochondriacoSplenitico-Suffocativo-Hysterico-Colico-Haemorrhoidariorum (1698). Todavia, no conseguimos aceder a
este estudo de Stahl.

102

Uma doena cerebral imaginria e fantstica ... negando-se a ter uma doena que os expe a desonra e
a censura.

103

Os sintomas que incomodam as operaes mentais e imaginativas nas mulheres histricas so os


mesmos que os dos homens hipocondracos.

104

Estas afeces histricas, assim como as hipocondracas, comeam por vezes no crebro, onde os
espritos so primeiramente irritados e impelidos em movimentos desordenados ... a partir da a
tempestade atravessa os nervos descendo s partes inferiores, transmitindo um grande tumulto e
confuso em todo o lugar que atinge.

105

Sexo feminino, num grau mais elevado ou numa configurao e aparncia diferente da do homem.

54

Parte I

Enquadramento Histrico

mais relacionada com causas e manifestaes psicolgicas: hysterick passions are


often occasioned by the impetuous emotions of the mind, ... the hearing of ill news, or
some surprising incident, the unexpected arrival of a friend, a sudden outcry, and more,
the hasty opening of a door shall cause this extraordinary disorder106 (1725, p. 252). Um
dos sintomas consistia na sensao de um bola que subia do abdmen at garganta,
onde provocava such a strangling grasp or constriction that the patient labours under a
difficulty of swallowing, as well as breathing"107 (1725, pp. 102-103). O tratamento
recomendado era a flebotomia (1725, p. 121). O papel do sistema nervoso na histeria
est presente em Blackmore e ele acreditava que a sua conceptualizao ajudava a
perceber como os ataques histricos eram produzidos na cabea.
Friedrich Hoffmann, o Aesculapius Hallensis foi, depois de Boerhaave, o mdico mais
famoso do seu tempo (Zumkeller, 2001). Em 1718 comeou a publicao dos nove
volumes do Medicina Rationalis Systematica. Para Hoffmann (1732?/1739) as excrees
eram importantes e salutares e quando, por algum motivo, ocorria a sua reteno
decorria da a doena. A estagnao do sangue nos vasos capilares do tero era a
causa de vrias doenas, entre elas as afeces histricas (1718/1739). Nada de novo
at aqui! A sua explicao para a reteno j contm elementos de novidade, prprios
de uma viso ainda pr-cientfica da neurofisiologia.
Para Hoffmann o crebro irradiava um ter nervoso que impulsionava os movimentos
mecnicos do corpo. As doenas resultavam dos impedimentos aos fluxos desse ter.
No IV volume do Medicina, Hoffmann dedicou um captulo inteiro s paixes da alma e
aos seus efeitos sobre o corpo. Ele contou, por exemplo, como uma jovem foi vtima de
sintomas histricos (dificuldade de respirar, dores de rins e dos ps e fraqueza) depois
de um terror sbito (1730/1739, p. 162). Hoffmann explicou que o terror podia provocar a
congesto do sangue: se fosse na cabea ocorria a apoplexia, a hemiplegia, a paralisia,
os movimentos convulsivos, delrio e faire voir des spectres 108 (1718/1739, p. 163); se
fosse no corao provocaria palpitaes, inquietude, sncope e fraqueza; nos pulmes
levaria a dificuldade respiratria e se fosse durante a menstruao provocaria sintomas
espasmdicos. Numa verdadeira interaco corpo-mente, Hoffmann escreveu que a
tristeza, por exemplo por morte do marido ou de um filho, poderia atacar os vrios
rgos do corpo, se atacasse o tero poderia levar supresso da menstruao e a

106

As paixes histricas so provocadas muitas vezes pelas emoes impetuosas da mente, ... a escuta de
ms notcias ou alguma ocorrncia surpreendente, a chegada inesperada de um amigo, um rudo
imprevisto e mais, a rpida abertura de uma porta, provocar esta perturbao extraordinria.

107

Um tal aperto ou constrio estrangulantes que o paciente esfora-se com dificuldade para engolir,
assim como para respirar.

108

Fazia ver espectros.

Captulo 1

Histeria

55

accidens spasmodiques, & quelquefois suivis du pourpre trs-fcheux109 (1730/1739,


p. 178). Falou tambm do carcter contagioso da epilepsia (no falou aqui em histeria):
Cest ainsi que plusieurs personnes sont devenues pileptiques, pour avoir v des
personnes attaques de cette maladie ... des personnes livres une haute dvotion sont
tombs non-seulement dans mouvements convulsifs, mais ont caus par leur aspect, &
leurs mouvements drgls, des impressions si vives, que les spectateurs sont aussi
tombs en extase, & en convulsion.110 (1718/1739, p. 186)

A obra de Hoffmann torna-se confusa pois fala em doenas diferentes para as causas
habitualmente referidas. A histeria, como sndrome, no aparece destacada mas includa
entre vrias doenas e com a sintomatologia costumeira dispersa por essas doenas:
epilepsia, clorose111, hipocondria, paralisia, apoplexia, dispepsia, etc. O Esculpio de
Halle tanto mistura, de modo bizarro, a hipocondria e a histeria, como procura distinguir
as caractersticas das duas doenas. As explicaes etiolgicas so pouco claras, pois
tanto se refere obstruo do ter como congesto sangunea relacionada com as
emoes. Estas confuses no so de importncia menor, pois Hoffmann, com a fama
que se seguiu ao seu nome, foi continuado e repetido por vrios mdicos. De facto,
encontrmos em vrios artigos do sculo dezoito citaes com a expresso de
Hoffmann hysteria non est morbus, sed morborum cohors112 (por exemplo, Avrard,
1872a, 1872b, Axenfeld, 1883).
Fonte de equvocos foi tambm a obra de George Cheyne, The English Malady (1733).
Nela o escocs explicou como o excesso de habitantes da ilha, o clima, a inactividade e
vida sedentria contribuam para os nervous distempers, spleen, vapours, and lownels
of spirits113 comuns a um tero das queixas da populao (1733, p. i). As doenas
seriam provocadas pelas alteraes dos fludos, alteraes hereditrias ou devidas a
maus hbitos alimentares, e por lassido das fibras em geral e dos nervos em particular.
As alteraes dos fludos conduziriam depois a obstrues dos vasos e a irritaes dos
nervos, ocasionando convulses, espasmos e os terrible symptoms of that tribe of

109

Acidentes espasmdicos, por vezes seguidos de prpura muito deplorvel.

110

assim que muitas pessoas ficam epilpticas, por ter visto pessoas atacadas por esta doena ... as pessoas
entregues a uma grande devoo caam, no somente em movimentos convulsivos, mas tambm causaram,
atravs do seu aspecto e dos seus movimentos desordenados, impresses to vivas que os espectadores caam
tambm em xtase e em convulso.

111

A clorose, doena verde (green sickness), febre branca ou doenas das virgens, foi uma doena
misteriosa que desapareceu no incio do sculo XX (King, 1996) e que supomos corresponder anorexia
ou anemia.

112

A histeria no uma doena mas um grupo de doenas.

113

Destemperos nervosos, mau-humor [bao], vapores e espritos em baixo.

56

Parte I

Enquadramento Histrico

nervous distempers114 que os vulgar and unlearned 115 no entendiam (1733/1991, pp.
7, 260). Cheyne descreveu a condio como se segue:
A deep and fixed melancholy, wandering and delusory images on the brain, and instability
and unsettledness in all the intellectual operations; loss of memory, despondency, horror,
and despair; sometimes unaccountable fits of laughing, apparent joy, leaping, and
dancing, at other times of crying, grief, and anguish, and these generally terminate in
hypochondriacal or hysterical fits. 116 (1773, p. 199)

Os sintomas histricos esto dispersos pela obra e abrangem bocejos, espreguiares,


letargia ou desassossego, ataques, desmaios, alucinaes, perda de memria,
apoplexia, prostrao, misria, melancolia, taedium vitae 117, averso actividade,
horror, entre muitos outros. Cheyne dedicou um captulo s perturbaes of the spleen,
vapours, lowness of spirits, hysterical or hypochondriacal118 (1733, p. 133) onde referiu
que o bao podia emergir como melancolia, histeria, hipocondria ou dores de cabea
devido aos excessos do esprito, opondo a mente ao corpo. Estas desordens podiam
expressar-se como uma doena vaga que envolvia sintomas mentais (peso dos espritos)
e corporais (vertigens, suores, dores vrias, bocejos, e problemas gstricos vrios).
A preponderncia que Cheyne deu ao bao no ser alheia s suas dificuldades com a
sua prpria obesidade e depresso. Disso mesmo deu conta, ao juntar ao seu livro
aspectos autobiogrficos detalhados, revelando-se como um indivduo pecador e
sofredor. Talvez por estarem em anlise as suas prprias dificuldades, a sua obra uma
amlgama de influncias mdicas, mentais e espirituais numa poca em que a maior
parte da medicina se aproximava cada vez mais das questes fsicas. Ainda assim, no
deixa de continuar o caminho do papel do sistema nervoso na histeria.
Em Portugal, alguns mdicos mostram-se presos superstio mas no alheios s
novas explicaes. Bernardo Pereira, mdico do Sardoal, ainda disse que o demnio
causava achaques, por si s, ou atravs de feitios usados pelos seus confederados.
Todas as doenas podiam ser produzidas atravs de feitios: Impotncias,
esterilidades, febres erraticas, manias, epilepsias, dores vagas, e nefriticas, convulsoes,
parlezias, estupores, tremores [sic] entre outras (1734, p. 5). Os feitios podiam alterar o
114

Sintomas terrveis dessa tribo de destemperos.

115

Vulgares e analfabetos.

116

Uma melancolia fixa e profunda, imagens perambulantes e ilusrias no crebro e instabilidade e


inconstncia em todas as operaes intelectuais; perda de memria, desnimo, horror e desespero; por
vezes, ataques incontveis de riso, alegria aparente, saltos e dana, noutras vezes de choro, pesar e
aflio, e geralmente termina em ataques hipocondracos ou histricos.

117

Vida entediante.

118

Do mau-humor [bao], vapores, espritos em baixo, histricas ou hipocondracas.

Captulo 1

Histeria

57

humor melanclico e se este humor frio e seco se pegar nas membranas, e substancia
do crebro, causa doidices, se nos ventrculos, apoplexia, se na origem dos nervos,
convulses &c (1734, p. 6).

Podiam ainda provocar sintomas histricos ... dores

vagas, ... flato furioso (p. 9). Bernardo Pereira considerou tambm que do tero
precediam sintomas notveis e os achaques daquele sexo [feminino] so em maior
numero, e de mais notveis dificuldades, ... da que se deve aos achaques dos
homens (p. 9-10):
Porque como procedem do tero, e este como animal errabundo, segundo lhe chama
Galeno ... tm simpatia, e comunicao com todas as partes do corpo, no h alguma que
se veja livre dos seus insultos, especialmente se o sangue mensal se no depura bem
todos os meses, ou se inficiona com humores cachochmicos [sic] ou putredinosos, de
que abunda o tero; ou se suprime a evacuao, ou se a retarda, donde nascem
contnuos acidentes e muito mais notveis, se alm deste principio, ou causa comum se
ajuntar material seminal putredinoso, e corrupta, porque dai nascem mais veementes, e
extraordinrios achaques, que fazem parecer a muitos Professores Doutos, que esto
oprimidos de algum espirito mau, porque neles se experimentaro vozes, e sibilos
horrendos, e infernais, ... Os histricos so terribilssimos, e que neles, alem das referidas
causas, costuma haver fermento algum peregrino, e deletrio, ... causa oculta particular, e
imperceptvel. (1734, p. 10-11)

Parece-nos que as causas ocultas se referem foras sobre-naturais, e ao mesmo


Demnio (p. 11). As periodicaes histricas eram mais terrveis nas mulheres tanto
pela humidade do tero, aonde como em sentina, ou Emunctoro [sic], se ajuntam de
todo recrementos [sic], como tambm por ser a matria menos elaborada, e mais crua, e
por isso mais sujeita corrupo (p. 12). Mas os homens podiam tambm sofrer dos
mesmos sintomas histricos porque, ainda que no tenham em si a causa material do
sangue menstruo, tem muitas vezes a hemorroidal, de que podem nascer efeitos quase
histricos e devido podrido da matria espermtica, suposto que no eram de tanta
durao, e veemncia, como nas mulheres. Os homens podiam ainda sofrer de
sufocaes parecidas com as histricas porque muitas vezes h tal efervescncia, e to
viciosa de humores no intestino duodeno, que dela elevando-se vrios fumos ou vapores
cidos, austeros, e acerbos ao Ozofago [sic], e apertando a spera artria (p. 12).
Mais tarde no sculo XVIII, Franois Boissier Sauvages na sua Nosologia Methodica
(1763) tentou classificar todas as doenas segundo as suas manifestaes clnicas.
Sauvages colocou a histeria entre as patologias nervosas (spasmes cloniques)119 e a
hipocondria nas alucinaes ou erros da alma originados pelo defeito dos rgos
situados fora do crebro (1772b, p. 1). Sauvages citou as designaes Europeias para

119

Espasmos clnicos.

58

Parte I

Enquadramento Histrico

histeria: os vulgares Vapores e Passio hysterica, Spleen em Ingls, Isterismo120 em


Italiano, Malum hysterico-hypochondriacum121 de Stahl e Mal de mere[sic] ou la
Mere[sic]122 em Francs. A definio de histeria que usou tpica desta poca:
Cest un concours de symptomes convulsifs & passagers, sans aucune cause vident,
lesquels changent tout--coup, accompagns dune extrme sensibilit & de pusillanimit,
qui augmentent par des passions & par tout ce qui est capable daffoiblir ... les symptomes
sont si changeans & si variables, que dune minute lautre, les pleurs, les ris, les clats de
rire, le dlire, les convulsions, la fureur.123 (1772a, pp. 131-132)

O mdico francs definiu a hipocondria como uma alucinao crnica sobre a sade,
acompanhada de palpitaes et autres maux lgers, qui changent sans aucune cause
vident 124 (1772b, p. 162). Sauvages atribuiu os vapores, histeria e hipocondria, ao
amor excessivo de si mesmo ou amor excessivo vida de prazer, intolerncia s
pequenas contrariedades e delicadeza do sistema nervoso. Introduziu alguma falta de
clareza classificao quando descreveu oito tipos de histeria, avisando que o nmero
podia ser infinito consoante os seus factores e causas. A classificao resultou da
predominncia

sintomtica,

tendo-se

assim

as

histerias

verminosa,

clortica,

menorrgica, leucorreica, enfrtica, gstrica, febril e, a mais interessante, a libidinosa que


era uma forma de histeria temporria e caracterizada pelo ingurgitamento dos genitais
femininos, convulses, dispneia, comportamento obsceno e amnsia ps-crise. O
exemplo clnico foi o de uma religiosa afectada!
O tratamento variava entre dietas apropriadas a cada tipo e o casamento para o tipo
libidinoso. Em relao hipocondria falou de dez espcies resultantes de combinaes
dos temperamentos galnicos e vsceras afectadas: a biliosa, a sangunea, a
melanclica, a pituitosa, tsica, asmtica, calculosa, timpnica, lgida e a histrica, esta
caracterizada por alteraes somticas e variaes do humor. O tratamento consistiu
num compromisso entre a antiguidade e os novos tempos, indicando para o corpo dieta
lquida e frugal com alimentos fceis de digerir, exerccio e passeios (para a digesto!) e
para a alma o discurso filosfico dos Esticos e o passeio a cavalo (Sauvages, 1772a).

120

Histeria.

121

Mal histrico-hipocondraco.

122

Mal de madre ou a madre.

123

um concurso de sintomas convulsivos e passageiros, sem qualquer causa evidente e que mudam de
repente, acompanhados de uma sensibilidade e pusilanimidade extremas que aumentam atravs das
paixes e de tudo o que seja capaz de desvitalizar ... os sintomas so to proteanos e variveis que de
um minuto ao outro [se tem] os choros, os risos, as gargalhadas, o delrio, as convulses, a fria.

124

E outros males ligeiros que mudam sem qualquer causa aparente.

Captulo 1

Histeria

59

Pela mesma altura Robert Whytt, mdico escocs, escreveu as suas observaes
clnicas no tratado Observations on the Nature, Causes, and Cure of those Disorders
which Have Been Commonly Called Nervous, Hypocondriac, or Hysteric em 1765. A
partir dessa altura, o termo nervoso passou a fazer parte dos vocabulrios mdico e
comum. Para Whytt a histeria, nas mulheres, e a hipocondria, nos homens, eram
perturbaes do sistema nervoso que ocorriam em pessoas com particular sensibilidade
dos nervos. Whytt listou os sintomas da histeria em vrias pginas do seu tratado e
incluam sensaes somticas, palpitaes, dores corporais migrantes, cibras,
cefaleias, movimentos convulsivos e involuntrios, desmaio, catalepsia, tosse seca com
dificuldade em respirar, sensao de sufoco provocada por uma bola na garganta,
alteraes sensoriais, fames canina 125, risos convulsivos, entre outros. O nosso autor
citou as palavras de Sydenham ao adjectivar a histeria e a hipocondria de Proteu: the
shape of Proteus, or the colours of the chamaeleon, are not more numerous and
inconsistent, than the variations of the hypochondriac and hysteric disease126 (1765, p.
96). Para as causas destas perturbaes, Whytt referiu causas orgnicas e tambm
situaes que desencadeassem violent affections of the mind 127 (1765, p. 188):
Nothing produces more sudden or surprizing changes in the body, than violent affections
of the mind, wether these be excited by external objects, or by the exercise of the internal
senses. Thus doleful, or moving stories, horrible or unexpected sights, great grief, anger,
terror and other passions, frequently occasion the most sudden and violent nervous
symptoms. The strong impressions made in such cases on the brain and nerves, often
throw the person into hysteric fits, either of the convulsive or fainting kind. 128 (1765, p. 212)

O rgo sensvel a estas impresses seria o crebro, a sede do sensorium commune ou


mente. O crebro e o tero sofriam em conjunto com outros rgos por simpatia ou
consenso, qualidade tornada possvel pelos nervos. As doenas dos nervos tornavam-se
maleitas da simpatia, em que cada rgo podia ser afectado por consenso com outro
(com esta noo, Whytt andou prximo da noo de reflexo). Devido simpatia, o

125

Fome canina.

126

O aspecto de Proteu, ou as cores do camaleo, no so mais numerosas e inconstantes do que as


variaes das doenas hipocondraca e histrica.

127

Afeces violentas da mente

128

Nada produz mudanas corporais mais inesperadas ou surpreendentes do que as afeces violentas da
mente, quer sejam excitadas por objectos externos, quer pelo exerccio dos sentidos internos. Assim, as
histrias dolorosas ou comoventes, vises horrveis ou inesperadas, grande pena, raiva, terror e outras
paixes ocasionam com frequncia os sintomas nervosos mais repentinos e violentos. As fortes
impresses ocasionadas nestes casos no crebro e nos nervos, atiram habitualmente a pessoa para
ataques histricos, quer de natureza convulsiva, quer na forma de desmaio.

60

Parte I

Enquadramento Histrico

sistema nervoso era mais sensvel e por conseguinte mais vulnervel s paixes da
alma, aos erros de regime, humidade e ao frio ou calor.
O tero detinha uma particular relao de simpatia com o resto do corpo e da a maior
vulnerabilidade das mulheres, castigadas aos vapores: in women, hysteric symptoms
occur more frequently, and are often much more sudden and violent, than the
hypochondriac in men devido a more delicate frame, sedentary life, and particular
condition of the womb in women129 (1765, p. 105). De vulnerabilidade especial eram as
mulheres delicadas e sensveis que podiam ser facilmente acometidas de convulses e
de sncope perante um perfume inebriante ou a descrio de um acontecimento trgico.
Os homens hipocondracos, devido isomorfia entre histeria e hipocondria, teriam
traos efeminados.
A simpatia explicaria tambm a imitao: there appears that there is a still more
wonderful sympathy between the nervous systems of different persons, whence various
motions and morbid symptoms are often transferred, from one to another, without any
corporeal contact or infection130 (1765, p. 219). Ver outros num estado alterado da
mente causaria uma impresso na mente, provocando afeces similares, por isso it is
that the sight only of a person vomiting has often excited the same actions in others; ...
that yawning is propagated from one person through a whole company, and that
convulsive disorders are caught by looking on those who are affected with them 131
(1765, p. 220). Whytt prescrevia pio com assaftida132 , servindo esta para excitar os
nervos e assim diminuir as sensaes desagradveis da parte do corpo onde os
espasmos tinham lugar (Figura 17). A explicao nervosa de Whytt constitui uma
unificao da alma e corpo, sendo que certain ideas or affections excited in the mind
are always accompanied with corresponding emotions or feelings in the body 133 (1765,
129

Nas mulheres, os sintomas histricos ocorrem mais frequentemente e so muitas vezes mais repentinas
e violentas do que os [sintomas] hipocondracos no homem.

130

Parece haver uma simpatia mais maravilhosa entre os sistemas nervosos de pessoas diferentes, quando
vrios movimentos e sintomas mrbidos so muitas vezes transferidos de um para o outro, sem
qualquer contacto corporal ou infeco.

131

Aqui Whytt parece adiantar-se actual descoberta sobre os neurnios espelho (Iacoboni, et al., 1999)
que se pensa serem importantes para a imitao e linguagem (Ramachandran, 2000). A viso de uma
pessoa a vomitar frequentemente excita a mesma aco noutros ... o bocejar propagado de uma
pessoa pata toda a companhia, e as perturbaes convulsivas so apanhadas por olhar para aqueles
que so afectados por elas.

132

A Ferula assaftida, ou nartex em grego, uma planta de odor desagradvel que era indicada pelo
mdico grego Pedanius Dioscorides (trad. 2000) para hemorragias, queixas gstricas, epistaxe e
estimular a sudao. Ao longo de 200 anos continuou a ser um dos medicamentos mais prescritos para
a histeria e epilepsia. No sc. XIX ainda indicada para a histeria nos tratados farmacolgicos (Wood,
1848, p. 610) e em revistas mdicas (por ex.: Pereira, 1837).

133

Determinadas ideias ou afeces excitadas na mente acompanham-se sempre de emoes e


sentimentos correspondentes no corpo.

Captulo 1

Histeria

61

p. 105). Apesar da novidade, Whytt no abandonou a


explicao uterina, antes combinou as causas uterina e
nervosa na mulher, prosseguindo a ideia de que os sintomas
estavam mais associados ao tero porque havia uma maior
simpatia deste rgo com o resto do corpo.
Com este tipo de descrio, as doenas dos nervos
tornaram-se uma moda, como nos narra James M. Adair:
Upwards of thirty years ago, a treatise on nervous diseases
was published by my quondam learned and ingenious
preceptor Dr. WHYTT, professor of physic, at Edinburgh.
Before the publication of this book, people of fashion had
not the least idea that they had nerves; but a fashionable
apothecary of my acquaintance, having cast his eye over the
book, and having been often puzzled by the enquiries of his
patients concerning the nature and causes of their
complaints, derived from thence a hint, by which he readily
cut the gordian knotMadam, you are nervous! The
solution was quite satisfactory, the term became fashionable,
and spleen, vapours, and hyp were forgotten. 134 (1790, p. 60)

Figura 17. Ferula Assa foetida


de Opera quae extant
omnia ... , por P. A. Mattioli,
1598, Francoforte: ex Officina
Typographica N. Bassaei, p.
578. Sem Copyright.

Samuel Auguste Tissot escreveu em 1755 o Trait des Nerfs et de Leurs Maladies, onde
discorreu sobre as causas morais das doenas dos nervos e sobre o efeito da
imaginao e da tenso nervosa. Atravs do texto, nos casos apresentados ou nas
citaes dos mdicos anteriores, a histeria apresentada como ataques de espasmos
peridicos, cibras, convulses e paralisia. Tissot chamou ateno para o efeito das
paixes, indicando que a alegria, a esperana, o amor e o desejo no estavam to aptas
a provocar problemas nervosos como o dio, a inveja, o cime, a raiva e a tristeza. Falou
do consenso da matriz com as outras partes do corpo, em especial com o crebro, com
o estmago (1755/1780) e ainda com os pulmes: Ltat de luterus a aussi une
influence marque sur la poitrine, & beaucoup de femmes, sur-tout de trs-jeunes
personnes, ont pendant les regles une lgere gne dans la respiration & toussent
frquemment 135 (1755 /1780, p. 115). O fenmeno da simpatia seria mais marcado nos

134

H cerca de trinta anos foi publicado um tratado sobre doenas nervosas pelo meu antigo sbio e
talentoso mestre Dr. WHYTT, professor de fsica em Edimburgo. Antes da publicao deste livro, as
pessoas da moda no faziam a menor ideia de que tinham nervos; porm um farmacutico da moda
meu conhecido, tendo lanado os olhos sobre o livro e tendo sido desconcertado pelas questes dos
seus pacientes sobre a natureza e causas das suas queixas, retirou da uma sugesto com a qual cortou
prontamente o n grdio Senhora, voc nervosa! A soluo foi completamente satisfatria, a
designao ficou na moda e o bao, vapores e hip [hipocondria] foram esquecidos.

135

O estado do tero tem tambm uma influncia marcada sobre o peito e muitas mulheres, sobretudo as
muito jovens, tm durante a menstruao um incmodo ligeiro na respirao e tossem frequentemente.

62

Parte I

Enquadramento Histrico

momentos de desejo, na altura da menstruao ou da sua supresso e na gravidez. A


influncia do tero sobre o sistema nervoso seria muito grande e poderia ser uma das
razes dos ataques histricos, mas no a principal:
Linfluence de cet organe ... est trs-grande sur tout le genre nerveux; les anciens qui le
redardoient comme la cause des vapeurs, imputoient ce consensus tous les accidens
que lon remarque dans une violent accs hystrique; ils se trompoient en le regardant
comme la seule cause des vapeurs, elles dpendent bien plus souvent dune cause
diffrente, mais il est cependant trs-vrai que la seule irritation de luterus peut produire
tous ces accidens, & mme de plus fcheux.136 (1755/1780, p. 115)

Outras das causas da histeria, e tambm da hipocondria, seria a masturbao. Nas


descries da histeria, Tissot relacionou-a com a extrema sensibilidade das suas vtimas.
Essa sensibilidade decorria das paixes, do cultivo da imaginao, dos excessos e da
vida sedentria. Estudar Tissot permite-nos recordar que muitos mdicos do sculo XVIII
se mantm ligados s teorias clssicas e que a explicao nervosa ainda no est
consolidada.
Mais interessantes so os textos de Joseph Raulin, em particular o Trait des Affections
Vaporeuses du Sexe (1758). Nele Raulin comeou por definir os vapores como uma
doena crnica que atingia mulheres e homens, caracterizada por espasmos ou
convulses relacionadas com a obstruo visceral (em particular o bao e o tero),
precedidos e seguidos de sintomas variveis. Os sinais prodrmicos incluam
impresses somticas viscerais, fraqueza, tremores, insnia, odores desagradveis,
vertigens, entre muitos outros. Depois sucediam-se os ataques que Raulin descreveu do
modo seguinte:
Forment une convulsion gnrale: il est des femmes qui tombent en faisant de grands cris,
& dautres sans se plaindre ... les femmes vaporeuses sont tout--coup des clats de rire,
ou elles pleurent amerement, & elles tombent en convulsion ou en syncope ... avec une
privation totale dentendement, de mouvement & de sentiment, semblables des
personnes mortes, on peut piquer vivement ces malades, sans quelles donnent aucune
marque de sensibilit.137 (1758, pp. 8-9)

136

A influncia deste rgo ... muito grande sobre todo o gnero nervoso; os antigos que o viam como a
causa dos vapores, atribuam a este consenso todos os acidentes que observamos num violento ataque
histrico; eles cometiam um erro ao v-lo como a nica causa dos vapores, elas dependem bem mais
de uma causa diferente, mas apesar de tudo verdade que a mera irritao do tero pode produzir
todos os acidentes e mesmo os mais desagradveis.

137

Formam uma convulso geral: h mulheres que caem enquanto do um grande grito e outras sem se
queixar ... as mulheres vaporosas do gargalhadas repentinas ou podem chorar amargamente e elas
caem em convulso ou em sncope ... com uma privao total da compreenso, do movimento e do
sentimento, semelhantes s pessoas mortes, podemos picar vivamente estas doentes sem que elas
dem qualquer sinal de sensibilidade.

Captulo 1

Histeria

63

Os vapores foram considerados como uma doena endmica das cidades e comum nas
pessoas que jouissent des commodits de la vie 138 (1758, p. viii) e que se dedicavam a
regimes errados e a uma vida de excessos. Raulin acrescentou aspectos interessantes,
entre eles o carcter contagioso da histeria, onde descreveu vrias doentes com soluos
e convulses depois de terem observado uma jovem fortemente atacada por tal
infortnio. Este autor reconheceu tambm o papel dos nervos, mas ficou-se por aquilo
que ele designou de sensibilidade do gnero nervoso ou irritabilidade. Finalmente, o
mdico francs iniciou, ainda que de forma incipiente, a ideia de que a histeria seria uma
doena mental, uma patologia da imaginao:
On a vu des femmes qui, dans des tats approchants des extases, imitoient les cris, le
chant du coq, le croacement des grenouilles, le sifflement des serpens, laboiement des
chiens; est-il vraisemblable quelles eussent avant les attaques leur imagination remplie de
choses si ridicules? Ces maladies ... dans lesquelles les femmes inventent, exagerent &
rpetent toutes les diffrentes absurdits dont est capable une imagination dprave, sont
quelquefois devenues pidmiques & contagieuses.139 (1758, pp. xx-xxi)

Desta forma, Raulin seguiu a segunda linha de evoluo da histeria (Foucault,


1972/1993). Um dos caminhos conceptuais considerou a histeria como doena dos
nervos, Raulin percorreu o caminho das doenas do esprito.
1.5.3. Doenas vaporosas e nervosas: sintomas variados
Pouco tempo depois, Pierre Pomme (1765) escreveu um tratado com ttulo semelhante
ao de Raulin, Trait des Affections Vaporeuses des Deux Sexes, e se o ttulo
semelhante, o contedo tambm no se afasta. Mas h diferenas que nos levam a
incluir o mdico francs nesta reviso. Pomme definiu os vapores como uma
perturbao nervosa acreditando, contrariamente a Raulin, que o sistema nervoso seria
factor causal e assumindo com clareza as designaes de histeria e hipocondria:
Jappelle affection vaporeuse, cette affection ... du genre nerveux ... appelle hystrique
chez les femmes, parce que les anciens regardaient les diffrents drangements de
luterus comme lunique cause de ces maladies. On lappelle hypocondriaque chez les
hommes, ou mlancholique, parce que les mmes Auteurs en ont assign la cause dans

138

Usufruem das comodidades da vida.

139

Vimos mulheres que, em estados prximos dos xtases, imitam os gritos, o canto do galo, o coaxar das
rs, o assobio das serpentes, o ladrar dos ces; verosmil que elas tenham antes dos ataques a sua
imaginao cheia de coisas ridculas? Estas doenas ... em que as mulheres inventam, exageram e
repetem todos os diferentes absurdos de que uma imaginao depravada capaz, por vezes tornam-se
epidmicas e contagiosas.

64

Parte I

Enquadramento Histrico

les hypocondres, & dans les visceres du bas-ventre. 140 (1765, pp. 1-2)

O editor do Journal de Medecine, M. Roux, tambm o enunciou claramente nos


preliminares da obra de Pomme:
On designe, sous le nom daffections vaporeuses, un genre de maladies, quon a
regardes pendant long-temps comme leffet de vapeurs quon croyoit slever des parties
infrieures vers le cerveau. Aujourd'hui que la physique du corps humain est mieux
connue, on convient que ces maladies ont leur siege dans le systme nerveux.141 (1765, p.
195)

Pomme falou dos vapores histricos como uma affection hystrique accompagn de
symptomes extraordinaires 142 (1765, p. 51) que consistiam nos sintomas usuais: dores,
dores de cabea (le clou hystrique)143, barulhos intestinais, cibras e inquitudes aux
jambes, qui troublent leur repos 144, suores frios, paroxismos, aperto na garganta,
dificuldade em engolir, perda da fala, sufocao, paroxismos peridicos, perda de
conhecimento, convulses terrveis e sono profundo, mas entendent tout ce qun dit, &
voient mme tout ce quon fait auprs delles 145, tristeza e melancolia (1765, pp. 5, 7,
20, 32-36). Manteve como tratamento o banho de gua fria: quanto mais quente o tero,
mais frio devia ser o remdio (1765, pp. 31-32, 39). Dos autores que consultmos at
aqui, Pomme o que mais claramente adjectiva um conjunto de afeces como
histricas, entre elas: clica, sufocao, hemoptise, epilepsia, delrio manaco,
odontalgia, vmitos, cardialgia, arrepios e febre histricas.
Com Pomme o bloqueio das vsceras deixou de ser a causa para passar a ser o efeito, e
esta outra novidade. Insistiu, como muitos autores anteriores, que as mulheres do
campo, devido ao exerccio, tinham os nervos menos sensveis (a Figura 18 posterior
mas retrata bem alguns destes elementos).

140

Eu designo por afeco nervosa, esta afeco ... do gnero nervoso ... denominada histrica nas
mulheres porque os antigos viam as diferentes perturbaes do tero como causa nica destas
doenas. Designamo-la de hipocondraca ou melanclica nos homens porque os mesmos Autores
determinaram a causa nos hipocndrios e nas vsceras do baixo-ventre.

141

Designamos, sob o nome afeces vaporosas, um gnero de doenas que foram vistas durante muito
tempo como o efeito de vapores que se acredita que se elevam desde as partes inferiores at ao
crebro. Nos dias de hoje, em que a fsica do corpo humano melhor conhecida , convimos que estas
doenas tm a sua sede no sistema nervoso.

142

Afeco histrica acompanhada de sintomas extraordinrios.

143

A garra histrica.

144

Inquietao nas pernas que perturba o seu descanso.

145

Ouvem tudo o que dito e vem mesmo tudo o que se faz sua frente.

Captulo 1

Histeria

65

Pierre Pomme manteve, apesar das inovaes, a crena de que as mulheres seriam mais
atreitas histeria e socorreu-se de outro grande nome de
oitocentos, Baglivi, para fazer a afirmao: Chez les
femmes, il faut toujours souponner la cause hystrique:
foeminis ver de affectione hysterica146 (1765, p. 121). A
partir daqui o livro de Pomme consistiu na descrio de
casos de histeria feminina e casos de hipocondria,
principalmente de homens.
Edme-Pierre Chauvot de Beauchene considerou somente
os vapores histricos causados pela matriz, distinguindoos de outras doenas vaporosas ou nervosas devidas
excessiva sensibilidade da alma e dos nervos e fraqueza
dos rgos (1781). As causas das doenas vaporosas
histricas seriam un temprament bilieux mlancolique ...
une vie peu active, des lectures lascives, des passions
malheureuses, le veuvage, &c. 147 (1781, pp. 105-106). Os
sintomas mais frequentes seriam:

Figura 18. A pintura retrata o


desmaio de uma mulher que
acabou de saber que o seu filho
morreu, a outra reanima-a com
sais. A posio do corpo
semelhantes s imagens
anteriores. De La mauvaise
nouvelle. Por Marguerite Grard,
1804. Museu do Louvre/A.
Dequier - M. Bard. Sem
Copyright.

Une douleur sourde, & quelquefois aigu, dans la rgion


du bas-ventre & dans les reins; des vomissemens
bilieux, ou de matires semblables au marc du caf; des
billements frquens; des ternuements; une douleur
fixe a la tte, ou le clou hystrique; des pesanteurs, des
engourdissemens dans les membres, des tensions
fatiguantes & douloureuses dans le bas-ventre, des contractions a la bouche, des
tintemens doreilles, des vertiges, des tourdissemens, une quantit de vents dans les
intestins & estomac, &c. &c ... convulsion en faisant de grands cris, dautres sans se
plaindre, il en est qui tombent subitement dans une syncope alarmante, qui ne se
manifeste que par de fausses apparences dun sommeil tranquille. 148 (1781, pp. 106-107)

O mdico ingls Joseph Ferriar (1795/1819) no segundo volume do Medical Histories


and Reflections desenvolveu o conceito de converso de doenas. A histeria podia

146

Nas mulheres devemos sempre supor a causa histrica: a afeco histrica na verdade feminina.

147

Um temperamento bilioso melanclico ... uma vida pouco activa, leituras lascivas, paixes infelizes,
viuvez, etc.

148

Uma dor surda, e por vezes aguda, na regio do baixo-ventre e rins; vmitos biliosos ou substncias
semelhantes a borra de caf; bocejos frequentes; espirros; dor fixa na cabea ou garra histrica; peso,
torpor nos membros, tenses fatigantes e dolorosas no baixo-ventre, contraces na boca, zumbidos
nos ouvidos, vertigens, tonturas, vento nos intestinos e estmago, etc., etc. ... Convulso enquanto d
grandes gritos, outras sem se queixar, algumas tombam subitamente numa sncope alarmante que se
manifesta com a falsa aparncia de um sono tranquilo.

66

Parte I

Enquadramento Histrico

converter-se noutras doenas, como epilepsia e loucura. Outras queixas, como a


paralisia e a febre, podiam converter-se em paroxismos histricos, a capricious
disposition to laugh or cry, and a degree of the globus hystericus 149 (1795/1819, p. 57).
Ferriar relatou o caso de uma velha senhora que sofria de algo entre a apoplexia e a
paralisia, depois de estar vrios dias deitada e sem esperana de cura, foi afectada de
choros e gemidos involuntrios e finalmente the complaints in her head and limbs were
converted into hysterical convulsions and she recovered completely150 (1795/1819, p.
32). As convulses histricas seriam sempre salutares nos casos de converso, da a
indicao de estimulantes e tnicos para excitar o esforo convulsivo.
Outra ideia interessante de Ferriar prende-se com a imitao ou simulao prpria da
histeria: When the hysteric disposition is set in motion, it is not uncommon to find many
of the different viscera attacked by it in turns, and the diseases peculiar to each
counterfeited [itlico adicionado] with much exactness (1795/1819, p. 31)151 . Essa
imitao no seria uma actividade voluntria do doente mas uma caracterstica da
prpria doena.
William Cullen, um dos mdicos mais importantes da sua poca, cunhou a expresso
neurose ou doena nervosa. Nesta designao incluiu vrias classes de doenas, entre
elas, a Comata (apoplexia e paralisia), a Adinami (desmaio, dispepsia e
hipocondria), Spasmi (ttano, epilepsia, coreia, palpitaes, dispneia, asma, azia,
clica, clera, diarreia, diabetes, histeria152 e hidrofobia) e Vesani (mania e
melancolia) (1796/1827). Cullen usou a designao de neurose para todas as afeces
of sense or motion which are without pyrexia ... and all those which do not depend upon
a topical affection of the organs153 (1796/1827, p. 330).
Nesta ideia de ausncia de alteraes orgnicas, comeou uma tradio explicativa que
durou duzentos anos. A definio de histeria apresenta elementos inovadores e Cullen
preambulou dizendo que the many symptoms which have been supposed to belong to
a disease under this appellation, render it extremely difficult to give a general character or
definition of it154 (1796/1827, p. 494). Depois Cullen referiu os ataques em paroxismos,
149

Uma tendncia caprichosa para rir ou chorar e um certo grau de bola histrica.

150

As queixas na sua cabea e nos seus membros foram convertidos em convulses histricas e recuperou
totalmente.

151

Quando a disposio histrica entra em aco, no incomum encontrar muitas das vsceras vez
atacadas por ela e as doenas particulares a cada uma serem falsificadas com grande exactido.

152

Esta capaz de ser a primeira vez que a histeria aparece como substantivo.

153

Do sentir ou do movimento sem febre ... e todas aquelas que no dependem de uma afeco local dos
rgos.

154

Os muitos sintomas que se supunha pertencerem a uma doena com esta designao, fazem com que
seja extremamente difcil de lhe dar um carcter geral ou uma definio.

Captulo 1

Histeria

67

acompanhados de dor no hipocndrio esquerdo, da subida de uma bola desde o


estmago at laringe, provocando a sensao de sufocao e culminando em estupor,
insensibilidade, convulses, sono e amnsia.
A descrio das convulses paradigmtica do sculo que se vai seguir:
The trunk of the body is writhed to and fro, and the limbs are variously agitated; commonly
the convulsive motion of one arm and hand, is that of beating, with the closed fist, upon
the breast very violently and repeatedly. 155 (1796/1827, p. 494)

Cullen referiu que os ataques eram, por vezes, provocados por paixes da mente e
precedidos por vmitos, dificuldade em respirar e palpitaes. Nos intervalos entre as
crises, os doentes seriam atacados por movimentos involuntrios, crises de riso e choro,
falsas imaginaes e algum grau de delrio. A histeria, verificou Cullen, dominava nas
mulheres, entre a menarca e menopausa, particularmente nas mulheres estreis, nas
vivas jovens e nas ninfomanacas, nalguns homens, ainda que num grau muito menor.
Cullen considerou a hipocondria e a histeria doenas diferentes, quer pelo
temperamento prvio, quer pela idade de aparecimento, quer ainda pelo sexo a
hipocondria ainda seria mais comum entre os homens.
Partindo do pressuposto que todo o corpo estaria ligado, Cullen atribuiu a histeria a
afeco espasmdica do canal alimentar ou a ingurgitamento do tero que depois
afectaria o crebro (ainda que no soubesse como que isso aconteceria). As ideias de
Cullen tiveram um grande impacto na Europa e nos Estados Unidos, quer na prtica
clnica, quer em obras posteriores, como atestam as vrias edies do seu tratado ao
longo de vrios anos, contribuindo para a manuteno das velhas ideias (Veith, 1965).
Benjamin Rush foi um dos seguidores de Cullen. Este mdico americano seguiu a Guerra
da Independncia Norte-americana e escreveu sobre o impacto da guerra no corpo
humano, impacto esse que ocorria atravs da mente e especialmente em mulheres:
Many persons, of infirm and delicate habits, were restored to perfect health, by the change
of place, or occupation, to which the war exposed them. This was the case in a more
especial manner with hysterical women, who were much interested in the successful issue
of the contest ... It may perhaps help to extend our ideas of the influence of the passions
upon diseases, to add, that when either love, jealousy, grief, or even devotion, wholly
engross the female mind, they seldom fail, in like manner, to cure or to suspend hysterical

155

O tronco do corpo torcido de c para l e os membros so agitados de vrias maneiras; commumente,


o movimento convulsivo de um brao e mo o [o movimento] de bater violenta e repetidamente com o
punho fechado no peito.

68

Parte I

Enquadramento Histrico

complaints.156 (1805a, p. 288)

Da histeria, Rush disse ainda que era um estado do corpo que se acompanhava de
irritabilidade, torpor e estupor do sistema nervoso (1786/1839), em especial dos nervos,
afectando principalmente as mulheres (1805b). Rush considerou que a histeria e a
hipocondria predispunham ao vcio mas indicou que esse seria um problema mdico e
no moral, curvel pelo exerccio, banhos frios (1786/1839) e pela sangria (1805b). Como
democrata que era, Rush afirmou que a histeria e a hipocondria deixaram de ser
apangio dos ricos, encontrando-se tambm entre as pessoas comuns que
abandonaram os costumes simples (Veith, 1965).

1.6. A histeria como expresso dramtica e sexual


O sculo XIX foi o perodo da apoteose da histeria em plena cultura Vitoriana em que a
supresso sexual foi a norma. A via conceptual da histeria que a perspectivava como
problema sexual, ganhou uma fora tremenda nesta altura. Foi um perodo em que se
salientou a dicotomia entre sintoma e comportamento, entre doena e sofredor. A
histeria tornou-se uma doena polimorfa, caprichosa e difcil de capturar. Os estudos
proliferaram ao mesmo ritmo dos novos casos.
Os sintomas tornaram-se cada vez mais complexos e exagerados para satisfazer a gula
da medicina. A literatura mdica neste perodo multiplicou-se de tal modo que vamos
dar uma breve reviso sobre alguns mdicos, parando nos autores que criaram novos
modos de pensar a histeria. Queremos tambm realar que, na exposio dos sculos
passados, usmos o substantivo histeria quando nos referimos aos vrios autores.
Mas, na verdade, os escritores dos sculos passados usam o adjectivo histrico, com
a excepo de William Cullen. Como vamos ver, a histeria s se substantiva
verdadeiramente nos sculos que se seguem.
1.6.1. Sintomas sexuais: o poder do obscurantismo ginecolgico
Em 1802, o mdico parisiense Jean-Baptiste Louyer-Villermay, num ensaio em que
distinguiu a hipocondria da histeria, descreveu uma jovem bem educada que escondeu
de todos o amor que sentia sobre um determinado rapaz, por acreditar que os pais no
gostariam. Entretanto, sempre que via o objecto amado sofria de:
156

Muitas pessoas, de hbitos dbeis e delicados, a quem a guerra exps, foram devolvidas a uma sade
perfeita, pela mudana de lugar ou de ocupao. Este foi o caso de um modo especial de mulheres
histricas que estavam muito interessadas na questo do conflito ... Pode ajudar a alargar as nossas
ideias sobre a influncia das paixes sobre as doenas, acrescentar que, quando quer o amor, cime,
pesar ou at mesmo devoo, absorvem completamente a mente feminina, do mesmo modo, raramente
falham em curar ou suspender as queixas histricas.

Captulo 1

Histeria

69

Perte de connoissance, sons plaintifs, pleurs involontaires, de temps autre retour


incomplet des fonctions des sens et de l'entendement; bientt extinction totale et
momentane des fonctions intellectuelles, contractions dsordonnes dans les membres
suprieurs, lvation convulsive de la poitrine, palpitations violentes, resserrement
spasmodique au col, et sentiment de strangulation, prcd ou accompagn du globe
hystrique; roideur comme ttanique de la mchoire infrieure et tantt convulsions des
muscles qui l'environnent. 157 (1802, p. 42)

Louyer-Villermay fez o diagnstico de histeria. Com este mdico, e depois dele, as


mulheres histricas passaram a ser fortes, pequenas, morenas, pletricas, de
imaginao lasciva, cheias de vida e sade. Villermay acreditava na existncia de
esperma na mulher e na sua congesto nos seus reservatrios (os ovrios). A origem da
histeria situava-se no tero, tal como se podia confirmar na altura da crise ao pr a mo
place sur lhypogastre, reconnat un mouvement vermiculaire qui se fait galement
sentir au doigt introduit dans la vagin 158 (citado por Dubois, 1833, p. 400).
O autor referiu, como Galeno e toda a antiguidade, que as mulheres casadas e depois
vivas caam em histeria e que melhoravam depois de casar. Para alm do casamento,
descreveu uma prtica vergonhosa que servia para terminar os ataques histricos, to
ignbil que a descreveu em latim: Clitoridis titillatio a barbitonsore impudico instituta
paroxysmum solvebat159 (1802, p. 54).
De igual opinio foi o seu contemporneo Dubois dAmiens que encontrou, para alm
das contraces espasmdicas, la prsence dune liqueur spermatique trs-abondante
qui provoquerait le spasme de lutrus ... une excitation spciale du systme nerveux de
lutrus160 (1833, pp. 401, 404).
Philipe Pinel, produto da Revoluo Francesa, libertador dos doentes das cadeias
(Figura 19), foi um mdico humanista e inovador que estudou e tratou doentes mentais
em Bictre e Salptrire (Veith, 1965). Pinel acreditou na cura da doena mental atravs
do trabalho fsico (1806). Convencido de que os doentes melhorariam se fossem
separados segundo o tipo de doena, Pinel enveredou pela classificao das doenas.

157

Perda de conhecimento, queixumes, choros involuntrios, volta e meia retorno incompleto das funes
dos sentidos e do entendimento; cedo extino total e momentnea das funes intelectuais,
contraces desordenadas nos membros superiores, elevao convulsiva do peito, palpitaes
violentas, constrio espasmdica da garganta e sensao de estrangulamento, precedida ou
acompanhada de globo histrico; rigidez tipo tetania do maxilar inferior e logo convulses dos tendes
que o circundam.

158

Sobre o hipogastro reconhece-se um movimento vermicular que se faz tambm sentir com um dedo
introduzido na vagina.

159

Fazer ccegas ao clitris por um barbeiro [cirurgio?] sem pudor enfraquece o paroxismo.

160

A presena de um lquido espermtico muito abundante que provocar o espasmo do tero ... uma
excitao especial do sistema nervoso do tero.

70

Parte I

Enquadramento Histrico

Na classificao de Pinel surgiu outra vez o grupo das neuroses, mas agora com
significado de alienao mental (1818).
As neuroses podiam ser morais e
fsicas e a histeria passou a ser
includa no grupo das neuroses
genitais das mulheres (1818). Para
Pinel, a ninfomania, ou furor
uterino, corresponderia satirase
masculina. A ninfomania seria
mais
jovens,

frequente

em

restringidas

raparigas
em

casa,

leitoras de obras lascivas e que


Figura 19. Pinel liberta os loucos. A pintura est exposta na
principal sala de aulas da Salptrire, Por TonyRobert-Fleury.
1876, Paris:Librariede laSalptrire. Copyright restrito ao uso
privado.

se masturbavam, vivendo um
conflito entre a modstia e o
desejo (1818, p. 287).
Exemplos

numerosos

desta

afeco seriam encontrados em hospcios de mulheres alienadas, sobretudo nos pases


meridionais (1818, p. 283). Os sintomas desta afeco uterina consistiam em tristeza,
inquietude, isolamento, insnia e perda de apetite. Em relao histeria propriamente
dita, Pinel considerava-a um exemplo de obscuridade e confuso entre os velhos
mestres da medicina, difcil de distinguir da dispepsia e da hipocondria (1818, p. 285).
Para ajudar sua definio, Pinel iniciou o captulo da histeria com um caso de uma
jovem que, sem qualquer causa conhecida, caiu numa espcie de mania, falando
sozinha, pulando, rasgando a sua roupa e queimando-a (1818, p. 287). O estado da
jovem teria melhorado ao fim de cinco meses, no Vero, depois de vrios passeios ao
campo. Depois a menstruao teria sobrevindo, seguida de um perodo de trs meses
de amenorreia e crises de histeria mensais. Os sintomas consistiam em choros sem
causa, tristeza, perda da fala, aperto espasmdico do pescoo, sensao de
estrangulamento, rigidez facial e forte contraco dos msculos. As crises eram
seguidas por abstinncia e depois voracidade. Pinel recomendou o casamento como
tratamento mais eficaz ainda! Na descrio geral da histeria, Pinel apontou como
causas:
Une grande sensibilit physique ou morale, labus des plaisirs vnriens, des motions
vives et frquents, des conversations et des lectures voluptueuses, la privation des plaisirs
de lamours aprs en avoir long-temps joui, la diminution ou la suppression de la

Captulo 1

Histeria

71

menstruation, de la leucorrhe, des lochies, etc.161 (1818, p. 290)

Os sintomas gerais incluam os prodrmicos (bocejos, vertigens, choro, risos, palidez e


rubor), os de primeiro grau (sensao de bola que partia do tero, fazia comprimir no
estmago calor intenso ou frio glacial e subia ao pescoo dificultando a respirao), os
de segundo grau (ataques intensos com dilatao do peito, pescoo e cara, impedindo a
respirao, arrefecimento extremo dos ps, por vezes perda de conhecimento e
convulses) e os de terceiro grau (ataques fortes, suspenso quase total da respirao e
circulao, palidez, insensibilidade, imobilidade e morte aparente) (1818, pp. 290-291).
Pinel, conhecedor da doena mental, confirmou atravs de autpsias a inexistncia de
etiologia orgnica e dessa forma apartou a histeria do sistema nervoso (Veith, 1965).
Na psiquiatria austraca, Ernst von Feuchtersleben (Principles of Medical Psychology,
1845/1847) distinguiu a histeria das suas congneres centenares, dando-lhe um carcter
de sndrome bem definida. A satirase, ninfomania e erotomania passaram a ser sintomas
de vrias doenas (entre elas a mania), agravadas pela histeria, mas ainda tpicas das
virgens mais velhas, das vivas e daquelas que liam novelas e escreviam poesia. A
histeria continuou a ser uma espcie de irm da hipocondria e mais frequente nas
mulheres e nos homens efeminados. O psiquiatra alemo indicou os sintomas mais
comuns: dores (devidas aos nervos vago e frnico, afectados simpaticamente pelo
sistema nervoso uterino), hiperafia (sensibilidade extrema e dolorosa), globus histericus,
clavus histericus (sensao de unhada na cabea), edemas transitrios pelo corpo,
convulses, cibras, risos e choro. A responsabilidade pela doena volta a ser o desejo
sexual insatisfeito: in whom both the want of exercise in those sexual functions intended
by nature for use, and disappointed desire or hope, or at least the feeling failed in their
earthly destination162 (1845/1847, p. 228). A contribuio mais interessante de von
Feuchtersleben foi considerar o carcter individual das doenas mentais e, assim, a sua
variabilidade.
Wilhelm Griesinger representa a psiquiatria alem cientfica, ainda que lhe falte a clareza
do seu contemporneo vienense. Em 1845, Griesinger escreveu no Mental Pathology
and Therapeutics que a histeria era uma perturbao do sistema nervoso, principalmente
da medula espinhal, que decorria de perturbao do processo sexual e caracterizada por

161

Uma grande sensibilidade fsica ou moral, o abuso dos prazeres venreos, as emoes vivas e
frequentes, as conversas e leituras voluptuosas, a privao dos prazeres do amor depois de se ter
apreciado muito tempo, a diminuio ou supresso da menstruao, a leucorreia, os lquios, etc.

162

Em quem, tanto a necessidade de exerccio daquelas funes sexuais que a natureza pretendeu ser
usadas, como o desejo ou esperana desapontadas ou, pelo menos, o sentimento falhou no seu destino
terrestre.

72

Parte I

Enquadramento Histrico

anomalias motoras e sensitivas. Doenas localizadas no tero, ovrios e vagina


seguiam-se com frequncia pela histeria, da recomendar veementemente o exame
ginecolgico com espculo para obter certeza diagnstica!
Paradoxalmente, Griesinger falou da histeria masculina sem explorar as suas causas.
Reconheceu duas perturbaes mentais histricas graves. Uma das formas, mais
frequente em jovens mulheres, seria os ataques agudos de delrio acompanhados de
vociferaes, cantos, blasfmias, tentativa de suicdio e excitao ninfomanaca. A forma
crnica da histeria consistia em sintomas intensos de descontrolo, por vezes
influenciados por emoo ou perturbao menstrual, ataques histricos, mudanas de
carcter, seriedade, egosmo, abulia, impacincia, violncia, magreza e melancolia ou
mania.
Griesinger falou tambm na disposio histrica como patologia por si mesma,
reconhecida pela:
Immoderate sensitiveness, especially to the slightest reproach tendency to refer
everything to themselves, great irritability, great change of dispositions on the least or even
from no external motive (humours, caprices) ... tendency to deception and prevarication,
to all kinds of misdemeanours, jealousy, malice, &c.163 (1845, p. 179)

Com Griesinger a histeria entrou definitivamente para o mundo da doena mental, mas
tambm para a sua estigmatizao. As caractersticas histricas foram censuradas pelo
mdico alemo. E esta atitude teve eco noutros mdicos europeus. A importncia que
deu aos rgos sexuais, em detrimento de outras causas, marca tambm esta poca.
Muitos outros mdicos acreditaram na etiologia uterina ou ovrica, mais ou menos
relacionada com o sistema nervoso, e descreveram sintomas que a histria consolidou
num conjunto semelhante: convulses, falta de menstruao, ataques de riso ou choro,
gritos, morte aparente, lutar com fora inaudita, clangor intestinorum 164 , globus
hystericus e urina lmpida. Entre eles temos Addison (1830), Ashwell (1855), Axenfeld
(1883), Benett (1853), Da Costa (1866), Guibout & Morel (1866), Heming (1834), Landouzy
(1846), Lasgue (1884a)165, Lisfranc (1828), Murray (1867), Rowland (1838) e Tate (1830,
1858).

163

Sensibilidade imoderada, especialmente mnima repreenso tendncia para referir tudo a si


mesmas, grande irritabilidade, grande mudana de disposio perante motivos mnimos ou mesmo sem
motivo externo (humores, caprichos) ... tendncia para enganar e mentir, para todo o tipo de maus
comportamentos, cime, malcia, etc.

164

Estrondo intestinal.

165

Num compromisso entre as velhas e as ideias modernas, Lasgue falou inclusivamente de quatro tipos
de histeria: a perifrica, a uterina, a espinhal e a cerebral (1884, 1878b).

Captulo 1

Histeria

73

Comeou a esboar-se nestes trabalhos a teoria da aco reflexa, sucednea da ideia


clssica de simpatia ou consenso, que considerou que o tero estava ligado ao crebro,
predizendo sintomas motores 166. Um desenvolvimento extraordinrio desta teoria viu
uma relao entre a mucosa do nariz e mucosa oro-farngea e os genitais (Ingals, 1894;
Mackenzie, 1880). Os sintomas histricos puderam ento ser tratados por cauterizao
da mucosa nasal167 . Esta teoria permitiu que muitos continuassem a tratar a histeria
atravs de tratamentos e cirurgias locais.
Moricheau-Beaupr (1826), por exemplo, recomendou banhos frios ou uso de gelo no
ventre para a histeria libidinosa (erotomania) e histeria convulsiva. Consoante a histeria
estava em paroxismo ou em intermisso, assim o tratamento seria diferente:
In the intermission, cold immersions are intended to fortify. During the paroxysm, all
frigorific means act as excitants, sedatives, or perturbers. It is for this reason that cold
water is a proper application to the head during the presence of the globus hystericus. 168
(1826, p. 292)

Usou-se tambm a cauterizao ou a extirpao do clitris para o tratamento da histeria


(Brown, 1861; Friedreich, 1883 referido em Journal of Nervous & Mental Disease) e da
ninfomania (Murray, 1867). A cauterizao do colo do tero ou a sua amputao foi
tambm executada (Lisfranc, 1828). O uso da remoo de ovrios como tratamento
tornou-se comum e era ainda usado em 1893 para tratamento da histeria, histeroepilepsia, neurastenia, epilepsia e pseudo-epilepsia. Disto nos d conta a oposio de
Thomas Morton (1893). Na Alemanha Richard von Krafft-Ebing (1886/1895) considerou
que a vida sexual era quase sempre anormal nas histricas mas s apoiou a
ovariectomia como ltimo recurso.
A consequncia destas perspectivas foi reduzir as mulheres a autmatos regulados
pelos seus teros (Shorter, 1992).
166

Na verdade no seu incio, a Teoria Reflexa, originada por Whytt (1751/1765), depois Unzer (1771) e
Prochska (1784 (referidos por Lewes, 1862), e estabelecida por Marshall Hall em 1833, estipulava que
havia aces reflexas, totalmente independentes da sensao e da volio. Estas aces pertenciam a
um mecanismo nervoso distinto, o sistema espinhal, constitudo por nervos excitores e nervos motores.
Um impresso seria transportada por um incidente, depois nervo excitor at ao centro espinhal e
imediatamente reflectido do nervo motor ao msculo (Hall, 1833). Posteriormente a teoria passou a
referir-se ao mecanismo pelo qual determinados actos no corpo vivo ocorriam sem conscincia (Lewes,
1862) at ser apropriada por mdicos de especialidades muito diversas (ginecologistas, neurologistas e
cirurgies).

167

Freud ter aplicado o tratamento em si mesmo, no On The Right to Separate From Neurasthenia Definite
Symptom-complex as "Anxiety Neurosis (1895/1920) falou da neurose nasal reflexa e no The
Interpretation of Dreams (1900/1911) mostrou acreditar na descoberta de Wilhelm Fliess sobre a relao
entre os ossos cornetos do nariz e os rgos sexuais femininos.

168

Nos intervalos, os banhos frios servem para fortificar. Durante o paroxismo, todos os meios refrigerantes
agem como excitantes, sedativos ou perturbadores. por essa razo que a gua fria uma aplicao
apropriada para a cabea na presena de globo histrico.

74

Parte I

Enquadramento Histrico

1.6.2. Sintomas nervosos: o poder da medicalizao


As explicaes fsicas continuaram. Em 1828 iniciou-se uma nova moda diagnose, a
irritao espinhal, com o artigo de Thomas Brown no Glasgow Medical Journal. A Brown
aludiu s afeces mrbidas da medula espinhal que afectavam jovens mulheres
sedentrias, acarretando alteraes dolorosas, sensoriais e volitivas. No mesmo jornal,
Allam fez o mesmo diagnstico a uma jovem de dezassetes anos com dores no peito e
costas, depois de ter lido o artigo de Brown.
Teale (1830) escreveu um livro totalmente dedicado ao assunto, considerando que
muitas afeces nervosas das vsceras eram sintomticas de doena dos gnglios
medulares ou da medula. Esta moda estendeu-se posteriormente a algumas explicaes
da histeria (por exemplo, Axenfeld, 1864; Cases of Hysteria and Hysteromania, 1860;
Brodie, 1837; Brown-Squard, 1865; Graves, 1837; Krafft-Ebing, (1886/1895); Moureau,
1866; Smart, 1830; Stafford, 1837).
Para Pierre Briquet a histeria era uma doena que nunca o tinha interessado devido ao
seu gosto pelas cincias positivas (1859). Apesar disso foi trabalhar para o hospital La
Charit de Paris que era um servio que tratava doentes histricas. Nesse servio
observou quatrocentos e trinta doentes durante dez anos e a partir da definiu uma lista
de sintomas presentes em todos os casos de histeria. O carcter crnico e a dor
salientaram-se como as principais caractersticas da histeria. Concluiu que os sintomas
conversivos no eram necessrios para o diagnstico pois, ainda que comuns, no eram
universais.
O resultado do seu trabalho foi publicado no volumoso Trait Clinique et Thrapeutique
de lHystrie em 1859, constituindo o primeiro estudo sindromtico da histeria. Nele
comeou por dizer que tous les auteurs s'accordaient regarder [les affections
hystriques] comme le type de linstabilit, de lirrgularit, de la fantaisie, de limprvu,
comme ntant gouvernes par aucune loi, par aucune rgle, et comme ntant lie entre
elles par aucune thorie srieuse169 (1859, p. v).
Apesar disso, e no lhe restando alternativas, Briquet procurou estudar a histeria da
forma mais cientfica possvel, acabando por dedicar mais de setecentas pginas ao
tema. Para alm da objeco inicial procurou defini-la com rigor: lhystrie ... est une
nvrose de lencphale, dont les phnomnes apparents consistent principalement dans
la perturbation des actes vitaux qui servent la manifestation des sensations affectives

169

Todos os autores concordam em ver [as afeces histricas] como o tipo de instabilidade, de
irregularidade, de fantasia, de inesperado, como no estando governadas por nenhuma lei, por
nenhuma regra e como no estando ligadas entre si atravs de nenhuma teoria sria.

Captulo 1

Histeria

75

et des passions 170 (1859, pp. 1, 3). Acabou por considerar que a histeria era uma
doena com sintomas precisos e estveis:
Une sensibilit extrme du systme nerveux; des hyperesthsies diverses, au milieu
desquelles dominent des douleurs la rgion pigastrique, au ct gauche du thorax, et le
long de la gouttire vertbrale gauche; des anesthsies intressant principalement la peau,
les muscles et les organes des sens; des spasmes dont les plus communs sont une
oppression lpigastre, la sensation dun globe montant de lestomac la gorge, et la
strangulation; enfin des convulsions qui dbutent par de la constriction pigastrique, qui
saccompagnent ordinairement de perte de connaissance, et qui se terminent par des
pleurs et des sanglots; symptmes qui sont tous sous linfluence directe des affections
morales. 171 (1859, pp. 5-6)

Briquet contrariou vrias ideias antigas atravs das avaliaes que fez. A ideia de que
mulheres com determinado aspecto fsico eram as mais afectadas ele contraps da
seguinte forma: il nexiste pas de constitution hystrique ... cette maladie prend les
femmes comme elle les trouve, blondes, brunes, grasse, maigres, fortes, faibles colores
ou ples172, de todas as alturas, desde magras a gordas e ainda com qualquer trao
moral (1859, pp. 92-99). Salientou que a histeria era uma doena que predominava nas
mulheres devido sua natureza sensvel, e eram tanto mais susceptveis, quanto mais
impressionveis. Mas falou tambm de casos de histeria masculina.
Contra a ideia de que o clima influenciava a histeria, sendo mais frequente nos pases
quentes, Briquet socorreu-se de registos de mdicos desde o Norte da Europa at
Turquia para mostrar que ela era frequente em todo o lado. Provou tambm que a
doena no era influenciada, nem pela classe social, nem pela educao (encontrou
muitas doentes entre as classes baixas e com passado de maus tratos), nem pela

170

A histeria ... uma nevrose do encfalo cujos fenmenos aparentes consistem principalmente na
perturbao de actos vitais que servem para a manifestao das sensaes afectivas e das paixes.

171

Uma sensibilidade extrema do sistema nervoso; hiperestesias diversas, no seio das quais dominam as
dores na regio epigstrica, do lado esquerdo do trax e goteira vertebral esquerda; anestesias
atingindo principalmente a pele, os msculos e os rgos dos sentidos, espasmos em que os mais
comuns so uma opresso no epigastro, a sensao de um globo ascendendo do estmago garganta
e estrangulamento; enfim, convulses que comeam pela constrio epigstrica que se acompanha
geralmente de perda de conscincia e que termina em choros e gemidos; sintomas que so todos a
influncia directa das afeces morais.

172

No existe uma constituio histrica ... esta doena ataca as mulheres como as encontra, louras,
morenas, gordas, magras, fortes, fracas, coradas ou plidas.

76

Parte I

Enquadramento Histrico

profisso, no tendo encontrado mais histeria entre religiosas que entre outras
mulheres173.
Briquet contestou a ideia de que a histeria resultasse de frustrao sexual, enfatizando o
papel das emoes na gnese dos sintomas fsicos: lhystrie tant une maladie du
systme nerveux, ncessairement tout ce qui peut troubler lquilibre de ce systme doit,
thoriquement parlant, tre regard comme capable dy imprimer une modification de
laquelle pourront natre des accidents hystriques 174 (1859, pp. 115-116). Para provocar
a histeria, as paixes ou as afeces morais tinham de ser de sorte a influenciar o
crebro de forma desagradvel: toutes les causes dterminantes vont donc agir ... sur la
portion de lencphale que est rserve aux sensations affectives, et sur laquelle se porte
tout ce qui dtermine les passions175 (1859, p. 192). Entre as afeces morais
encontravam-se as paixes tristes, o terror, o luto, o tdio e o cime.
Nas suas quatrocentas e trinta doentes, ele encontrou como factores mais frequentes:
os maus tratos; os fracassos, preocupaes e contrariedades domsticas, familiares e
relaes ilcitas; as inquietaes comerciais e reversos da fortuna; a emigrao; o cime,
o terror contnuo, o tdio e as decepes e num pequeno nmero os amores
contrariados. O modelo explicativo de Briquet assenta nesta ditese paixes-encfalo:
Quand la portion affective de lencphale a t pendant longtemps le centre de sensations
pnibles et incessantes, elle finisse par se trouver dans une sorte dtat pathologique;
alors les ractions qui en naissent, perdent leur tour leur rgularit; les actions
organiques quelles mettent en jeu pourront tre exaltes, diminues ou perverties;
lencphale ntant plus capable de les diriger, elles se feront, en quelque sorte,
automatiquement et linsu de la conscience.176 (1859, pp. 192-193)
173

O estudo de Briquet de uma lgica e de um controlo experimental a toda a prova. Para estudar a
opinio antiga de que a histeria se devia no-satisfao de necessidades genitais, props-se a
averiguar as profisses que exigissem a continncia sexual. Na vida religiosa havia vrias ordens
monsticas com diferentes regras e diferentes regimes de austeridade e no encontrou mais histeria
numas ordens do que noutras. Comparou a domesticidade (em que havia satisfao sexual sem
excessos) com a prostituio de rua e a prostituio de estabelecimento e encontrou mais histeria nas
prostitutas de rua do que nas outras. Encontrou relao com as afeces morais referidas, misria,
abuso de lcool e inquietaes. Tambm no encontrou mais histeria entre as vivas e aquelas que
sofriam de problemas histricos, isso devia-se mais ao luto, s preocupaes e s disputas familiares
do que ao desejo sexual insatisfeito, considerou Briquet. Finalmente no encontrou relao entre histeria
e menstruao.

174

A histeria, sendo uma doena do sistema nervoso, tudo o que pode perturbar necessariamente o
equilbrio desse sistema deve, teoricamente falando, ser visto como capaz de a imprimir uma
modificao da qual podem nascer os acidentes histricos.

175

Todas as causas determinantes vo ento actuar ... sobre a poro do encfalo que est reservada s
sensaes afectivas e sobre a qual se apoia tudo o que determina as paixes.

176

Quando a poro afectiva do encfalo foi durante muito tempo o centro de sensaes penosas e
incessantes, ela acaba por ficar numa espcie de estado patolgico; ento as reaces que nascem a,
perdem por seu lado toda a sua regularidade; as aces orgnicas que elas colocam em aco podem
ser exaltadas, diminudas ou pervertidas; o encfalo no sendo mais capaz de as controlar, elas
trabalharo, de qualquer modo, automaticamente, e sem o conhecimento da conscincia.

Captulo 1

77

Histeria

Para o diagnstico e teraputicas das diversas


afeces

histricas

(anestesia,

hiperestesia

paralisia), o mdico socorreu-se de correntes


galvnicas e fardicas (Figura 20). Briquet, num
artigo de 1881, voltou a salientar o papel da
predisposio familiar para a doena. Estudou os
sintomas de enxaqueca, dor crnica, digesto fraca,
anestesia cutnea e pseudo-epilepsia e descobriu
que as mulheres com elementos afectados na
famlia materna eram mais novas quando a doena
tinha comeado e os seus internamentos duravam
mais. Neste estudo designou a histeria la folie de la

Figura 20. Briquet usaria um aparelho


deste tipo. Esta uma mquina electromagntica para faradizao de D. Davis.
Uma das primeiras mquinas de
electroterapia. Os dois reforos de
punho (H) permitiam as aplicaes
teraputicas. De Magneto-electric
apparatus for medical use, por D.
Channing, Davis's Manual of Magnetism,
1842, p. 192.

sensibilit 177.
A par com Briquet, muitos outros mdicos rejeitaram as velhas teorias anatmicas que
situavam a causa da histeria nas desordens uterinas ou no sistema genital. Para estes
mdicos, a histeria originava-se em algum tipo de predisposio: o histrico seria mais
facilmente afectado devido s paixes ou emoes (Corning, 1888; Georget
Preston, 1897; Sandras,

1851179 ;

178 ,

1820;

Saulle, 1883), ao excesso de paixo (Voisin, 1826),

sensibilidade (North, 1827; Virey, 1825), excitabilidade nervosa (Brachet180, 1832, 1847;
Lee, 1838; Luys, 1876; Mayo, 1847; Morel, 1860; Pitres, 1891181 ), aco reflexa ou
automatismo cerebral (Carpenter, 1860; Brodie, 1837; Brown-Squard, 1865; Despine,
1880;

Laycock,

1838b;

1860;

Lloyd,

1883;

Maudsley,

1867/1883)

ou

impressionabilidade (Briquet, 1859; Colin, 1890).


excepo de Voisin que acreditava que a sede da histeria se situava no crebro, todos
estes mdicos acreditavam que a doena se relacionava com alguma perturbao
orgnica, j no numa parte especfica corporal, mas todo o corpo participaria na origem
da doena. Os dicionrios desta altura definem tambm a histeria nos mesmos moldes,

177

Loucura da sensibilidade.

178

Georget designava a histeria por encefalia e distinguia-a da ninfomania, que considerava mais frequente
entre os alienados (1820, pp. 128-129).

179

Sandras no concordava com a designao histeria mas, para evitar o risco de dar um nome que a
histria mostrasse ser ser um erro, contentou-se de faire mes rserves sur le nom dhystrie que jai
laiss la maladie ... il est usit pour dfinir lensemble et les dtails des phnomnes de cette maladie.
Cest un assemblage consacr de syllabes que je respecte cause de son ge (1851, p. 168)

180

Em 1845 a Academia de medicina instituiu um concurso sobre a histeria e atriburam o prmio ex-aequo a
Brachet que defendeu a teoria nervosa cerebral e a Landouzy que relacionou a histeria com as
excitaes de partes do tero e seus anexos.

181

O professor Pitres definiu neurose como uma afeco sine materia [sem matria] e disse que no havia
uma entidade histrica mas sim acidentes histricos (1891, p. 3).

78

Parte I

Enquadramento Histrico

como doena do sistema nervoso com caractersticas de descontrolo emocional e


sintomas pseudo-neurolgicos (Copeland, 1858; Dunglison, 1865).
O sculo dezanove foi prdigo na medicalizao das sensaes internas (Shorter, 1992).
A prontido dos mdicos para validar sintomas de um determinado quadro conceptual
ter encorajado a exibio de uns sintomas, em vez de outros, e ter contribudo para o
fortalecimento das atribuies correspondentes a esse quadro conceptual por parte dos
doentes. As queixas dos doentes so sempre verbalizadas por forma a fazerem parte de
um discurso oficial que as torne aceitveis, compreensveis e merecedoras de
tratamento. Talvez por esse motivo iremos encontrar a sugesto como novo domnio de
pesquisa por parte da medicina. E por parte dos doentes, encontremos a dramatizao
como forma de ter cuidados permanentes.
1.6.3. Sintomas com significado: o poder da represso sexual
O percurso das explicaes fsicas foi interrompido com uma novidade explicativa. Uma
alternativa contrastante para a compreenso da histeria foi dada por Robert Carter,
infelizmente as suas inovaes ficaram soterradas no seu trabalho como mdico de
famlia e depois como mdico na guerra da Crimeia e mais tarde como cirurgio ocular.
Carter era um jovem mdico londrino de vinte cinco anos quando publicou On the
Pathology and Treatment of Hysteria (1853), onde salientou os factores psicolgicos e
sociais do desenvolvimento da histeria.
Face impreciso do conceito poca e aos vrios sintomas includos na designao
de histeria, Carter iniciou o seu livro dizendo que seria melhor encontrar nova
designao mas the one which has been selected comes armed with all the prestige of
familiar acquaintance, and avoids all the obstacles which hinder the adoption of a new
nomenclature (1853, p. 1). Por esse motivo procurou limitar e descrever a patologia com
preciso e f-lo escrevendo:
By hysteria, then, is intended a disease which commences with a convulsive paroxysm, of
the kind commonly called hysterical ... limited, in some cases, to a short attack of
laughter or sobbing; and in others, producing very energetic involuntary movements,
maintained during a considerable time, and occasionally terminating in a period of
catalepsy or coma. The diagnosis ... rests mainly upon the absence of epileptic
characteristics, and the existence of some evident exciting cause, such as sudden fright,
disappointment, or anger. In a large number of cases, the fit thus produced will not
return; but when it does so, the exciting cause of the next two or three attacks is often
obscure, and then after a while, the convulsions occur frequently ... this may be called
simple hysteria, and consists in the liability to fits. Complicated hysteria generally involves

Captulo 1

Histeria

79

much moral and intellectual, as well as physical, derangement. 182 (1853, pp. 2-3)

Para Carter a histeria acompanhar-se-ia de um estado mental, a emoo. As emoes,


considerou o jovem mdico, produziam efeitos intelectuais, volitivos e fsicos atravs do
sistema nervoso vegetativo (nervos simpticos). Entres estes efeitos, Carter incluiu os
fenmenos anestsicos, hiperestsicos, a sensao de globus, as alteraes dos
movimentos 183 e a catalepsia. A esse propsito ele narrou o exemplo extraordinrio do
poder de ateno para dirigir a influncia emocional:
A lady, who was watching her little child at play, saw a heavy window-sash fall upon its
hand, cutting off three of the fingers, and she was so much overcome by fright and
distress, as to be unable to render it any assistance ... a surgeon ... having dressed the
wounds, turned himself to the mother, whom he found seated, moaning and complaining
of pain in her hand ... three fingers, corresponding to those injured in the child, were ...
swollen and inflamed ... pus was evacuated. 184 (1853, p. 24)

Para o mesmo autor, as emoes tinham a fora para produzir perturbaes a nvel
muscular, vascular e rgos secretores. Essas perturbaes seriam mais vulgares entre
as mulheres, porque elas eram mais sujeitas a emoes e tambm porque tinham mais
necessidade de as esconder. O paroxismo histrico primrio seria o resultado da
recordao de sentimentos, dos quais os mais comuns, na mulher, seriam o terror e a
paixo sexual.
A paixo sexual teria grande tendncia para culminar em histeria devido modern
necessity for its entire concealment 185 (1853, pp. 31-32, 34). As mulheres com maior
impulso sexual seriam mais sujeitas histeria do que os homens, pois estes no se

182

Assim, a histeria concebida como uma doena que comea com um paroxismo convulsivo, desse tipo
habitualmente designado por histrico ... limitado, em alguns casos, a um curto ataque de riso ou
choro; e noutras, produzindo movimentos involuntrios muito energticos, mantidos durante um tempo
considervel e terminados, s vezes, com um perodo de catalepsia ou coma. O diagnstico ...
depende principalmente da ausncia de caractersticas epilpticas e da existncia de uma causa
excitante bvia, como um susto repentino, desapontamento ou raiva. Num grande nmero de casos, o
ataque assim produzido no se repete; mas quando tal acontece, a causa excitante dos dois ou trs
ataques muitas vezes obscuro e, depois de algum tempo, as convulses ocorrem com frequncia ...
isto pode ser designado por histeria simples e consiste na tendncia para ataques. A histeria complicada
envolve geralmente um transtorno tanto moral e intelectual quanto fsico.

183

Carter ordenou os grupos musculares com maior tendncia para ser afectados da seguinte forma:
primeiro os msculos da expresso (por que seriam controlados pelos estados emocionais), depois os
envolvidos nos gestos habituais, seguidos dos msculos da respirao e depois os da locomoo.

184

Uma senhora que estava a ver o seu filhinho a brincar, viu uma porta envidraada cair-lhe na mo,
cortando-lhe trs dos seus dedos; ela ficou to dominada pela viso assustadora e pelo sofrimento,
como incapaz de lhe prestar qualquer ajuda ... um cirurgio ... depois de fazer o curativo, acudiu a me
que encontrou sentada, chorosa e queixando-se de uma dor na sua mo ... os trs dedos,
correspondentes aos do filho, estavam ... inchados e inflamados ... e pus foi evacuado.

185

Necessidade moderna para o seu total encobrimento.

80

Parte I

Enquadramento Histrico

sentiam to compelidos a esconder o impulso sexual; recorrendo a uma mxima antiga,


Carter resumiu isso mesmo: salacitas major, major ad hysteriam proclivitas186 (1853, p.
34). Obviamente que as mulheres de paixes fortes, separadas dos seus maridos seriam
mais propensas aos ataques histricos.
Os estados que enfraquecessem o corpo tambm aumentariam a propenso para a
histeria, neles incluam-se a falta de menstruao, a anemia, a clorose, a convalescncia
de doena e a caquexia. Os ataques subsequentes, designados por secundrios,
decorriam da recordao induzida ou espontnea das emoes. Os ternrios resultariam
do conhecimento da paciente para os provocar. Uma ltima forma, a mais grave, seria a
histeria involuntria, resultado de uma espcie de susceptibilidade tetnica. Como
tratamento moral, Carter considerou regimes diferentes para cada tipo de histeria. Para a
primria sugeriu remover as fontes de excitao e a distraco atravs de actividades
intelectuais. Para a secundria props a descoberta das ideias e das emoes
reprimidas, mas se essas emoes fossem de ndole sexual, ento o casamento seria a
melhor soluo. Como a ternria supunha a participao voluntria da doente, o
tratamento consistia em remover os motivos da paciente, atacando os objectivos que ela
pretendia obter com os ataques.
Dois conceitos, que vo ganhar vida mais tarde, esto presentes em Carter, o de
represso e o de ganhos secundrios relacionados com o comportamento de doente.
Outros mdicos concluram tambm por causas morais em vez de fsicas (por exemplo,
Chomel, 1843; Gaussail, 1850).
1.6.4. Sintomas teatrais e sugestionabilidade: o poder da sugesto
O compromisso entre as concepes fsicas e as interpretaes psicolgicas vai
continuar. A histeria torna-se cada vez mais uma doena emocional. Por esta altura so
j vrios os mdicos que escrevem sobre a natureza imitante, dramtica e excessiva da
histeria (Cases of hysteria & hysteromania, 1860; Bright, 1832; Vincent, 1893; Watson,
1841). Desta forma, inicia-se a associao do hystera grego com o histrio latino. O
carcter dramtico da histeria foi igualmente explorado na literatura.
A mulher mais famosa do mundo da literatura, Emma de Bovary, no escapou s garras
da histeria. Emma de Bovary apresentada por Flaubert em 1857 como uma mulher
casada com um humilde mdico de provncia, situao to mais frustrante por ter
passado a infncia num convento com jovens ricas. Em algumas linhas, Flaubert
caracterizou as alteraes comuns da histeria, tal como era vista ento:
Emma
186

devenait difficile, capricieuse; elle se commandait des plats pour elle, et n'y

Quanto maior a lascvia, maior a tendncia para a histeria.

Captulo 1

Histeria

81

touchait point; un jour, ne buvait que du lait pur, et, le lendemain, des tasses de th la
douzaine. Souvent elle s'obstinait a ne pas sortir, puis elle suffoquait, ouvrait les fentres,
s'habillt en robe lgre ... Elle ne cachait plus son mpris pour rien ni pour personne, et
elle se mettait quelque fois a exprimer des opinions singulires, blmant ce qu'on
approuvait, et approuvant des choses perverses ou immorales ... Elle s'appuyait la tte
aux murs pour pleurer; elle enviait les existences tumultueuses, les nuits masques, les
insolents plaisirs avec tous les perduments qu'elle ne connaissait pas et qu'ils devaient
donner. Elle plissait et avait des battements de coeur ... En de certains jours elle
bavardait avec une abondance fbrile; puis ces exaltations succdaient tout coup des
torpeurs ou elle restait sans parler, sans bouger ... Ctait une maladie nerveuse. 187 (1862,
pp. 82-83)

Na medicina a caracterizao foi bastante negativa. Em 1864, Axenfeld descreveu as


histricas da forma seguinte:
Elles sont habituellement capricieuses, fantasques, irrsolues, avides d'motions; elles
passent avec incroyable mobilit dun sentiment a un autre, des larmes au rire, et cela
souvent sans motif apprciable; incapables de ragir contre leurs impressions, elles en
ressentent les effets avec une violence excessive; elles veulent quon les plaigne, quon
soccupe delles, et par des supercheries a moiti involontaires, se plaisent a drouter
lobservateur en accusant des souffrances tranges, surnaturelles; on en voit qui, dans le
seul but dexciter lintrt, inventent des fables romanesques fort compliques, et parfois
affrontent les plus pnibles, les plus dgoutantes preuves. 188 (p. 621)

Da Costa (1866) notou a capacidade de os histricos imitarem a epilepsia e de a


inconscincia ser somente parcial ou ausente, dizendo avoid mistaking a phantom for a
true disease ... hysteria is sometimes feigned feigned to elicit sympathy, or to procure
compliance with wishes or caprices189 (1866, p. 125). Maudsley (1867/1883) notou

187

Ema tornava-se difcil, caprichosa. Mandava fazer pratos s para ela e nem lhes tocava; um dia bebia
apenas leite simples e no seguinte chvenas de ch s dzias. Muitas vezes teimava em no sair, depois
sentia-se sufocada, abria as janelas, vestia uma roupa leve ... j no ocultava o seu desprezo por tudo e
por todos; e expressava s vezes opinies singulares, censurando o que outros aprovavam e aprovando
coisas perversas ou imorais ... encostava a cabea s paredes para chorar; invejava as existncias
tumultuosas, as noites mascaradas, os prazeres insolentes, com todos os desvairamentos que no
conhecia e que eles deviam provocar. Empalidecia e tinha sobressaltos de corao ... s vezes
tagarelava com uma abundncia febril; a estas exaltaes sucediam torpores repentinos, em que
permanecia sem falar e sem se mover ... Era uma doena nervosa.

188

Elas so geralmente caprichosas, fantasiosas, irresolutas, vidas de emoes; elas passam com uma
mobilidade incrvel de um sentimento a outro, das lgrimas ao riso, muitas vezes sem motivo aprecivel;
incapazes de reagir contra as suas impresses, elas ressentem os seus efeitos com uma violncia
excessiva; elas querem compaixo, que se ocupem delas e, atravs de enganos parcialmente
involuntrios, comprazem-se em desconcertar o observador revelando sofrimentos estranhos,
sobrenaturais; vemos que, com o nico objectivo de despertar o interesse, inventam fbulas
romanescas bastante complicadas, e por vezes enfrentam as provas mais penosas e as mais
desagradveis.

189

Evitem confundir um fantasma com uma doena verdadeira ... a histeria por vezes simulada fingida
para desencadear simpatia ou para obter aquiescncia com os seus desejos ou caprichos.

82

Parte I

Enquadramento Histrico

tambm que a imitao ou simulao de doena no eram incomuns nos doentes dito
nervosos ou histricos. Para o mdico, a ideia de doena apoderava-se do esprito
destes doentes. Skey (1867) apontou a imitao de outras doenas e a simulao e
referiu-se s alteraes locais histricas como an apparent disease that in reality does
not exist 190 (1867, p. 42).
Silas W. Mitchell, para alm de relatar vrios casos de anosmia, ataxia, nevralgias,
anestesia e cegueira psquicas (1897), salientou o egosmo das doentes histricas e o
risco de obterem atenes e simpatia exagerada, por isso indicou a separao das
doentes do seu ambiente fsico e moral e afirmou il faut modifier le moral en mme
temps que vous amliorez le physique191 (1877/1883, p. 35). Nas suas Lectures on
Diseases of the Nervous System, Especially in Women disse ainda: The disorder is one
of those which adds many recruits to that large class which some one has called bed
cases, and which are above all things distinguished by their desire to remain at rest192
(1881, p. 48).
A histeria podia imitar a epilepsia e limagination peut jouer un rle, et lon naurait pas
stonner que des pilules de mica panis 193 produisissent ainsi une suspension ou un
ralentissement dans les manifestations convulsives 194 notou Sisteray em 1868. Lloyd
explicou como os hbitos eram aces mentais automticas e inconscientes e que se
podiam tornar doentias se estivesse presente um estado anormal da mente: The
woman who learns to vomit in order to simulate disease, or the one who teaches herself,
with acquired dexterity, to perform a histrionic convulsion for the same laudable purpose,
gradually sets a going a machine 195 (1883, p. 603).
Para Lloyd, parte do problema devia-se a uma peculiaridade da mente histrica, o
secretismo: os doentes histricos brood over imaginary trouble, and support for a long
while in silence the harassing, nagging, and demoralizing wear and tear of a suppressed

190

Uma doena aparente que na realidade no existe.

191

preciso modificar o moral ao mesmo tempo que melhorais o fsico.

192

A perturbao uma daquelas que acrescenta muitas recrutas a essa grande classe que algum uma
vez chamou de casos de cama e que se distingue pelo seu desejo de se manter em repouso acima de
todas as coisas.

193

O poder da sugesto era conhecido e usado atravs de placebos. Para alm do miolo de po, eram
utilizadas comprimidos fulminantes de dente de leo e plulas penchimagogas (Brillon, 1889).

194

A imaginao pode desempenhar um papel e no de surpreender que os comprimidos de miolo de


po produzam ento uma suspenso ou reduo nas manifestaes convulsivas.

195

A mulher que aprende a vomitar para simular uma doena ou aquela que se ensina, com percia
adquirida, para representar uma convulso histrinica com o mesmo louvvel propsito, coloca em
marcha uma mquina.

Captulo 1

Histeria

83

emotion or passion 196 (1883, p. 605). Os principais sintomas para Lloyd eram a dor, a
paralisia, a afonia, as convulses, as alteraes genito-urinrias e a anorexia.
Por seu turno, Du Saulle (1883) referiu a necessidade que as doentes tinham em fazer
poses teatrais e de dramatizar constantemente.
Richet (1884) considerou que as doentes histricas eram mulheres inteligentes e de
imaginao viva mas com dois defeitos, o exagero dos sentimentos e a ausncia de
vontade. Disse ainda mais: les hystriques manquent absolument de franchise: elles
sont toutes plus ou moins menteuses moins peut-tre pour faire un mensonge intress
que pour en forger d'inutiles197 (1884, p. 266).
Corning referiu o ciclo vicioso de interaco que se estabelecia entre estas doentes e os
que as rodeavam:
A morbid craving for sympathy ... completely absorbed in what she considers her
deplorable condition, and thinks and talks of her ailments without ceasing. As, by degrees,
her friends become accustomed to these lamentations, and by ascribing them to imaginary
causes, fail to render the customary sympathy, she becomes desperate ... selfmutilation198 is sometimes practiced.199 [Itlico no original](1888, pp. 6-7)

Para Lasgue, a marca definitiva da histeria era a tendncia para a mentira e engano
patolgicos (1881). Charles Lasgue concluiu que havia dois tipos de histricos: uns
seriam excitveis e moralmente irritveis e impulsivos; os outros seriam calmos e
sonolentos, mais predispostos ao choro (1884a). Lasgue referiu ainda a existncia da
indiferena ou distraco dos doentes com anestesia histrica:
Un individu distrait par une vive proccupation ne peroit pas des sensations que, dans
une autre situation d'esprit, il et peine tolres ... il est probable que les hystriques ...
acquirent galement, par le fait de la maladie, une sorte do paresse qui les rend moins
aptes percevoir certaines modalits sensitives. 200 (1884b, p. 32)

196

Remoem sobre preocupaes imaginrias e suportam em silncio durante muito tempo o desgaste
perturbador, incmodo e desmoralizante de uma emoo ou paixo suprimida.

197

s histricas falta-lhes totalmente a franqueza: elas so todas mais ou menos mentirosas, talvez menos
para fazer uma mentira interessante do que para se fingirem de inteis.

198

Para alm de Corning, muitos mdicos associaram a histeria auto-mutilao, nomeadamente ingesto
de objectos cortantes ou perfurantes (London Medical Gazette, 1828).

199

Uma nsia mrbida por simpatia ... totalmente absorvida naquilo que ela considera a sua situao
deplorvel, e pensa e fala das suas indisposies sem cessar. Como gradualmente os seus amigos se
acostumam a estes lamentos e os atribuem a causas imaginrias, falham em obter a simpatia habitual,
ela fica desesperada ... A auto-mutilao s vezes praticada.

200

Um indivduo, distrado por uma preocupao intensa, no percebe as sensaes que, noutra situao
de esprito, teria dificilmente tolerado ... provvel que os histricos ... obtenham igualmente, devido
doena, uma espcie de indolncia que os torna menos aptos a perceber determinadas modalidades
sensitivas.

84

Parte I

Enquadramento Histrico

Colin (1890) no concordou com as caracterizaes anteriores. Apesar disso destacou a


auto-sugesto e o esprit dimitation chez les hystriques ... [est] parfaitement
inconsciente201 (p. 7).
Entre as vrias caractersticas da doente histrica, Jules Falret (1867, 1890) incluiu a
sensibilidade contrastante frieza perante grandes dores e crises nervosas menor
contrariedade, o esprito de contradio e controvrsia, o romantismo e fantasia, a
obstinao e resistncia passiva, o esprito de duplicidade e de mentira. Ces malades
sont de vritables comdiennes202, escreveu Falret (1890, p. 502) e o autor continuou
com uma descrio que subiu de tal forma de tom que d a entender ter sido uma vtima
das maquinaes infernais de alguma doente.
No artigo de 1867, Falret considerou estas caractersticas como sinais de uma
perturbao nervosa e no de uma doena mental. Para o mdico existia um contnuo na
classe das histerias que ia desde a perturbao nervosa histrica at ao extremo da
mania histrica com delrio. Entre os dois extremos situava-se a insanidade moral
histrica203 que se caracterizava pelos mesmos sinais das mulheres histricas, mas mais
marcados e alarmantes, por sentimentos mrbidos, por ideias absurdas e por aces
violentas. Esta forma de patologia seria mais evidente na interaco social prxima:
unhappily they are not very apparent except at the home of the patient, and to her most
intimate acquaintances ... while yet, in public, they preserve the appearance of sanity204
(1867, p. 534).
Muito do trabalho de vrios autores j referidos, e a referir ainda, foi influenciado,
permitido ou estimulado por Jean-Martin Charcot. Pela influncia que teve com as suas
explicaes psicolgicas sobre a histeria, Charcot necessita de destaque especial. Foi
residente na La Charit e um dos quatorze internos que ajudou Briquet na recolha de
histrias clnicas para o estudo sobre a histeria.
A partir de 1870 trabalhou no hospital de Salptrire, onde criou uma ala para histricas
e epilpticas sem psicose, separando-as das doentes loucas 205. Ao fim de algum tempo,

201

O esprito de imitao nas histricas ... [] perfeitamente inconsciente.

202

Estas doentes so verdadeiras comediantes.

203

A insanidade moral remonta manie sans dlire [mania sem delrio] de Pinel, Fodr, Esquirol, Marc,
Prichard, etc. ou folie lucide [loucura lcida] de Trilat e corresponde, nas classificaes actuais,
patologia da personalidade.

204

Infelizmente elas [as manifestaes desta doena] no so muito aparentes, excepto na casa da
paciente e aos seus conhecimentos mais ntimos ... enquanto em pblico mantm a aparncia de
insanidade.

205

Charcot era neurologista e no alienista (psiquiatra), ainda que 40% dos seus diagnsticos fossem de
histeria (Gelfand, 2000).

Captulo 1

Histeria

85

as doentes histricas comearam a exibir convulses, que Charcot designou por histeroepilepsia 206 ou la grand histrie207.
Do estudo sistemtico com estas doentes diferenciou dois tipos de histeria: la ptite
hystrie 208, caracterizada por estigmas, ou sintomas mais ou menos permanentes,
como a restrio dos campos visuais, anestesia ou hiperestesia cutnea, perturbao
dos sentidos, perturbaes motoras e hipnotizabilidade; a outra foi a histeria major, que
consistia em ataques convulsivos, contores, atitudes passionais ou posturas plsticas,
muitas vezes associada a epilepsia e por vezes caracterizada por mudanas bizarras de
personalidade (1887-1888, 1888-1889, 1890a, 1892a, 1893).
A maior parte dos sujeitos seria expansive et bruyante209, outros seriam os histricos
plcidos os mais difceis de tratar (1890a, p. 90). Charcot percebeu que os estigmas
histricos eram imitaes de doenas orgnicas e explicou que resultavam de
problemas emocionais, da sugesto e de excitaes intelectuais nomeadamente
crenas particulares (1888-1889; 1890a).
As recuperaes espontneas podiam ocorrer atravs dos mesmos mecanismos: chez
les femmes, la gurison tait survenue tout dun coup, au milieu de circonstances bien
propres mouvoir limagination210 (1892a, p. 360), nestas incluam-se as curas
milagrosas La Foi qui Gurit foi o ttulo de uma das suas ltimas obras (1897). Charcot
avisou que a simulao era um problema habitual nos doentes histricos; para detectar a
simulao aconselhou, por exemplo, avaliar o cansao muscular em provas fsicas
(1887-1888, pp. 175, 205; 1890a, p. 109; 1892a).
Demonstrou nas suas aulas, nas Leons du Mardi la Salptrire, como os sintomas
histricos podiam ser induzidos por presso de pontos epileptognicos corporais 211
(1887-1888; 1890a; 1892b) e tambm por hipnose, considerando que o processo
comum hipnose e histeria seria a sugesto:
Ltat mental des hystriques se rapproche beaucoup de celui qui caractrise le
206

Num registo de actualidade, Charcot foi visionrio. Hoje fala-se em pseudo-epilepsia e em convulses
pseudo-epilpticas (Lepastier & Allilaire, 2006).

207

A grande histeria.

208

A pequena histeria.

209

Expansiva e barulhenta.

210

Nas mulheres, a recuperao ocorreu num instante, no seio de circunstncias bem adequadas a
estimular a imaginao.

211

Ainda que no acreditasse que os ovrios fossem a fonte da histeria, Charcot situava nos ovrios um dos
pontos epileptognicos ou histerognicos especialmente o ovrio esquerdo e como tratamento
indicava o uso de cinturas de compresso (1887/1888; 1892a; 1892b). No homem, esse ponto
correspondia ao testculo (1887/1888; 1890a). A ideia de pontos epileptognicos e o tratamento
compressivo indicam que Charcot aceitava a teoria da aco reflexa (vide supra p. 81).

86

Parte I

Enquadramento Histrico

somnambulisme hypnotique, en ce sens que, dans les deux cas, le phnomne dautosuggestion peut se produire aisment, prendre des proportions considrables et aboutir
finalement la ralisation objective des symptmes imagins.212 (1888-1889, p. 188)

A forma como o diz em 1890 reflecte a influncia de vrios mdicos que referiremos
mais frente:
Ltat mental qui sobserve dans la priode somnambulique de lhypnotisme ne constitue
pas la condition unique o, par suite de lobnubilation de la conscience, de la dissociation
facile du moi [itlicos adicionados], il soit possible dveiller dans les organes psychiques
une ide ou un groupe dides associes qui, en absence de tout contrle, de toute
critique devront stablir ltat autonome. 213 (1890a, p. 451)

Designou o mecanismo de produo de sintomas por psico-somtico. Este mecanismo


envolvia a representao que o doente fazia dos sintomas num raciocnio inconsciente.
A explicou que os estigmas histricos relacionavam-se com as ideias que os doentes
tinham do sistema nervoso e no com a realidade neuro-anatmica (1887-1888). Para
Charcot, a histeria resultava de um processo de ditese e traumatismo ou choque
nervoso: a fraqueza constitucional e hereditria combinava-se com situaes que
fossem subjectivamente traumticas para os doentes (1888-1889; 1890a).
As histrias clnicas ou os doentes apresentados nas aulas foram casos de paralisia,
bocejos crnicos, soluos, tosse, nevralgias, artralgias, contraturas, hipersnia, hysteria
virilis amatoria 214 , anorexia, mutismo e mutismo ps hipnose praticada por
magnetizador

de

feira,

iscria,

vmitos,

sonambulismo,

desdobramento

de

personalidade, amnsia e fuga, todos reconhecveis como histricos pelos estigmas


(1887-1888; 1888-1889; 1890a; 1892a; 1893).
Um dos casos mais interessantes foi o de uma me com paralisia de uma mo depois de
ter dado uma bofetada ao seu filho. Charcot designou por choques locais estes
fenmenos de alteraes sensoriais ou motores decorrentes de traumatismos fsicos e
notou que podiam ser antecedidos por um perodo de meditao de vinte e quatro a
vinte e oito horas (1887-1888, pp. 111, 478). A sua explicao merece ser citada:
D'aprs certains psychologues modernes, d'aprs Herbert Spencer, Bain, la pense dun

212

O estado mental das histricas aproxima-se bastante daquele que caracteriza o sonambulismo
hipntico, no sentido de que nos dois casos o fenmeno de auto-sugesto se pode produzir facilmente,
ganhar propores considerveis e terminar finalmente na realizao objectiva de sintomas
imaginados.

213

O estado mental que se observa no perodo de sonambulismo do hipnotismo no constitui a nica


condio em que, por consequncia da obnubilao da conscincia, da dissociao fcil do eu, seja
possvel despertar nos rgos psquicos uma ideia ou um grupo de ideias associadas que, na ausncia
de todo o controlo, de toda a crtica devero estabelecer-se como estado autnomo.

214

Histeria desejosa de homem.

Captulo 1

Histeria

87

fait, cest dj ce fait qui saccomplit; lorsque nous pensons au mouvement de lextension
de la main, nous esquissons dj le mouvement de lextension de la main, que si lide est
trs forte, nous lexcutons ... L'idedabsence de mouvement, dimpuissance se ralise
galement et cest ainsi que les choses se passent relativement aux mouvements et aux
ides. Cest lide qui se ralise, cela correspond videmment une modification de
certaines rgions corticales. Cest clair comme le jour, il ny a pas une ide qui nait de
substratum essentiel dans lesprit ... ce que j'appelle la psychologie, cest la physiologie
rationnelle de lcorce crbrale. 215 (1887-1888, p. 115)

Para alm dos choques locais, narrou casos que hoje consideraramos ser stress pstraumtico e que Charcot nomeou por hystro-neurasthnie decorrente de choc
nerveux 216 (1888-1889, pp. 138-139, 1890a, p. 355) e mais tarde por neurose traumtica
(1892b); nestes casos salientou sempre os sonhos terrveis que assolavam os doentes
(1888-1889, 1890a). Charcot descreveu muitos casos de homens nas suas aulas, muitos
deles ps traumatismo fsico (1887-1888; 1888-1889; 1890a). E a propsito da
contradio de termos homem e histeria, afirmou:
Le mot hystrie ne signifie rien, et peu peu vous vous habituerez parler dhystrie chez
lhomme sans penser le moins du monde lutrus ... Le terme hystrie ... rsiste depuis
bien longtemps aux injures du temps et des hommes. Cest la incontestablement une
marque de vitalit bien significative. Le mot vivra donc et continuera designer un groupe
cohrent de faits nosographiquement enchans les uns aux autres. 217(1888-1889, p. 37)

Charcot colocou a hiptese de que o estado normal de muitos doentes histricos fosse
o estado hipntico: Ces gens-l, passez-moi le mot, dorment, alors mme quils
semblent parfaitement veills; ils procdent, en tous cas, dans la vie commune ainsi
que dans un songe218 (1890a, p. 356). Em 1882 tinha j apresentado na Academia
Francesa de Cincias o Sur les Divers tats Nerveux Dtermins par L'hypnotisation des

215

Segundo alguns psiclogos modernos, depois de Herbert Spencer, Bain, o pensamento de um facto j
esse facto que se cumpriu; quando ns pensamos no movimento de extenso da mo, ns esboamos
j o movimento de extenso da mo, se a ideia muito forte ns executamo-la ... A ideia de ausncia de
movimento, a impotncia realiza-se igualmente e assim que as coisas se passam relativamente aos
movimentos e s ideias. a ideia que se realiza, tal corresponde evidentemente a uma modificao de
certas regies corticais. claro como o dia, no h uma ideia sem um substrato essencial no esprito ...
O que eu denomino por psicologia a fisiologia racional do crtex cerebral.

216

Nalguns destes casos notou como o choque era maior quando a situao era uma repetio de um
acontecimento do passado. Tome-se o exemplo de um homem que desenvolveu uma hemiplegia depois
do rebentamento de um trovo numa revivncia de uma trovoada que o assustou tremendamente na
infncia (1888/1889, pp. 543-548).

217

A palavra histeria no significa nada e pouco a pouco habituar-se-o a falar da histeria no homem sem
pensar minimamente no tero ... O termo histeria ... resiste desde h muito s injrias do tempo e dos
homens. Isso uma marca incontestvel de vitalidade bem significativa. A palavra viver ento e
continuar a designar um grupo coerente de factos nosograficamente encadeados uns nos outros.

218

Estas pessoas, passo a expresso, dormem, ainda que paream perfeitamente acordadas; elas
comportam-se, em todo o caso, na vida comum como que num sonho.

88

Parte I

Enquadramento Histrico

Hystriques. Ao fazer esta conferncia legitimou a pesquisa sria sobre este assunto. No
trabalho de 1890, defendeu que a hipnose major s podia ser induzida nos histricos,
servindo a hipnose de ferramenta de diagnstico e de tratamento. Mais tarde, em 1893
so editadas por Guinon as Leons correspondentes a 1889-1891 e nelas apresentada
a diviso clnica do sonambulismo. Pelo interesse e porque pensamos tratar-se de uma
das designaes para a dissociao, mostramos o esquema segundo Charcot na Figura
21.

Figura 21. Esquema da classificao do sonambulismo. De Clinique


des maladies du systme nerveux ... Por Charcot, 1893, p. 57. Sem
Copyright.

O sonambulismo histrico correspondia fase das atitudes passionais do ataque


histero-epilptico. No sonambulismo hipntico o sujeito aparentemente parecia
acordado, mas na realidade no havia aucune activit, et il est passivement docile
toutes suggestions 219, apresentando depois amnsia (1893, p. 68). Como tratamento, a
hipnose servia para induzir sintomas nas partes corporais saudveis; a remoo destes
sintomas artificiais era usada como sugesto para remover os verdadeiros sintomas
(1888-1889; 1890a). A induo de sintomas convulsivos servia o mesmo propsito: Il y
a une sorte dantagonisme entre lapparition des accidents convulsifs et lexistence de
certains phnomnes hystriques locaux qui ont une certaine tendance dtablir ltat
de permanence, lapparition dune attaque peu faire disparatre220 (1887-1888, p. 387).
Falou tambm da importncia de remover a influncia do pblico e da famlia no
tratamento da doena; designou o isolamento como uma forma de tratamento moral
(1887-1888; 1888-1889; 1890a). As suas palavras marcam bem esta ideia, a que no
faltou a influncia do seu aluno Babinski: je ne saurais trop insister devant vous sur
limportance capitale que jattache lisolement dans le traitement de lhystrie, o, sans
contestation possible, llment psychique joue dans la plupart des cas un rle

219
220

Nenhuma actividade e passivamente dcil a todas as sugestes.


H uma espcie de antagonismo entre o aparecimento de acidentes convulsivos e a existncia de
determinados fenmenos histricos locais que tm uma certa tendncia estabelecer-se num estado de
permanncia, [e que] a apario de um ataque pode fazer desaparecer.

Captulo 1

Histeria

89

considrable, quand il nest pas prdominant221 (1890a, p. 242). Os outros tratamentos


consistiam na hidroterapia, massagens, ginstica,
electrizao e metaloterapia (1887-1888; 1888-1889;
1890a; 1890b; 1892b).
Charcot exerceu uma influncia considervel sobre
vrios mdicos e foi uma referncia importante para a
comunidade mdica francesa e internacional. Apesar
disso no esteve isento de contestao. As respostas
dos doentes s sugestes, que Charcot ignorou, levouo a acreditar que as reaces hipnose eram
caractersticas da doena. O colapso das suas
hipteses, que lhe custaram muito da sua fama e
respeito, deveu-se bastante ao excesso de confiana
que depositou na hipnose 222. A Figura 22 corrobora um
pouco essa ambiguidade da Histria, ao representar
Charcot e limit-lo s poses artificiais das suas doentes
histricas.

Figura 22. O Doutor Charcot e as


representaes da histeria patentes
no seu livro feitas por Richer. De
Docteur Charcot. Por Paul Renourd,
s.d. Sem Copyright.

A escola de Nancy, representada por Libeault e


Bernheim, manteve uma polmica acesa com Charcot, que representava a escola de
Paris, sobre a conceptualizao da hipnose. A escola de Nancy defendia que a hipnose
era um fenmeno normal induzido pela sugesto, ao contrrio de Charcot que
considerava a hipnose uma manifestao da histeria (Bernheim, 1884a). Bernheim
criticou Charcot, dizendo que a histeria era um fenmeno de sugesto e de imitao e
que os seus doentes exibiam os sintomas que se esperavam deles, e ainda que os
pontos histerognicos eram criados pela sugesto do mdico (s.d., 1884, 1891).
As fases do grande hipnotismo no existiriam (Bernheim, 1891) e a descrio da grande
histeria seria artificial, derivando da imitao e da sugesto, no sendo mais do que uma
histeria de cultura (Bernheim, 1891, 1913). Os estigmas histricos seriam, escreveu
Bernheim (1891, 1913), o produto da imaginao, sem uma realidade objectiva e fruto da
auto-sugesto e da sugesto mdica. Tambm em contra-corrente, Bernheim afirmou

221

Eu nunca poderei insistir demais vossa frente sobre a importncia capital que atribuo ao isolamento no
tratamento da histeria, onde, sem contestao possvel, o elemento psquico representa na maior parte
dos casos um papel considervel, quando no predominante.

222

Alguns autores referem que o estudo da histeria foi o ponto fraco da obra de Charcot (Goetz, 1999;
Shorter, 2005). Para Micale (1990a), Charcot teria tendncia para diagnosticar os histricos entre os
doentes da classe dos trabalhadores, mais sujeitos a presso socio-econmica (provenientes da
Salptrire) e os neurastnicos entre os doentes da classe mais alta (consultados na sua clnica privada).

90

Parte I

Enquadramento Histrico

que os histricos nunca perderiam totalmente a conscincia ou a relao com o mundo


exterior:
Mme pendant lattaque pileptode ... je ne sais si leur conscience est abolie. Ils ne se
mordent pas la langue: ils ne se blessent pas en tombant, ils ne se laissent pas brler par
le feu ... Jarrive ... par simple suggestion ... rveiller en eux le souvenir de tous les
incidents de l'accs. 223 (1891, p. 169)

Para Bernheim, a escola da Salptrire ampliou os sintomas da histeria de tal forma que,
em vez de ser uma simples crise, a histeria tornou-se numa maladie mystrieuse,
polymorphe, indfinissable, qui fait tout, qui simule tout [1911, p. 221]. Para este
mdico a histeria no era mais do que uma reaco psicodinmica de origem emotiva,
uma psiconeurose tratvel pela sugesto. Como crtica s teorias vigentes na poca,
escreveu:
La crise d'hystrie est toujours d'origine motive, que c'est une raction
psychodynamique exagre, dtermine par certaines motions, que cette crise peut se
rpter par de nouvelles motions ou par auto-suggestion motive [itlico adicionado].
Cette motion hystrogne peut tre d'origine externe, due un vnement du monde
extrieur; elle peut tre d'origine interne, due une maladie anxieuse qui la dtermine
alors, la crise d'hystrie, greffe sur un trouble morbide primitif, n'est qu'un piphnomne
la suggestion la gurit et dtache l'hystrie de la maladie fondamentale qui persiste ...
Lhystrie nest pas une maladie, mais un syndrome ractionnel motif psychonerveux qui
peut exister seul ou se greffer sur des maladies diverses. L'entit morbide gigantesque,
avec ses innombrables symptmes, ses stigmates, sa constitution psychopathique
spciale, n'existe pas.224 (1913, pp. 2-3)

Os sintomas podiam ser exagerados e duradouros se a reaco psicodinmica


persistisse e o psiquismo cerebral se desequilibrasse ou fosse sugestionado. A sugesto
podia agir directamente sobre os sintomas e sobre as representaes mentais [1911]. A
sugesto era toda a influncia provocada por uma ideia sugerida e aceite pelo crebro
(1884b, p. 73). Bernheim admitiu que os histricos eram sugestionveis, mas recusou
que a sugestionabilidade fosse uma perturbao em si mesma (1884a) ou que os
histricos fossem mais hipnotizveis do que as outras pessoas (1891). Para o mdico de
223

Mesmo durante o ataque epileptide ... eu no sei se a sua conscincia abolida. Eles no mordem a
lngua, eles no se magoam ao cair, eles no se deixam queimar pelo fogo ... Eu consigo ... pela mera
sugesto ... despertar neles a recordao de todos os incidentes do ataque.

224

A crise histrica sempre de origem emotiva, que uma reaco psicodinmica exagerada,
determinada por determinadas emoes, que esta crise se pode repetir devido a novas emoes ou a
auto-sugesto emotiva. Esta emoo histerognica pode ser de origem externa, devida a um
acontecimento do mundo exterior; ela pode ser de origem interna, devida a uma doena ansiosa que a
determina ento, a crise de histeria, implantada sobre uma perturbao mrbida primitiva, no mais do
que um epifenmeno a sugesto cura-a e separa a histeria da doena fundamental que persiste ... A
histeria no uma doena mas uma sndrome reactiva emotiva psiconervosa que pode existir por si
mesma ou inserir-se em doenas diversas. A entidade mrbida gigantesca, com os seus sintomas
inumerveis, seus estigmas, sua constituio psicoptica especial, no existe.

Captulo 1

Histeria

91

Nancy (1891), a sugesto representava um papel considervel na etiologia, diagnstico e


terapia da histeria.225
Apesar de tudo, foram muitos os seguidores de Charcot. A riqueza da sua investigao e
da sua obra deu azo a vrios alunos de Charcot continuarem e expandirem as ideias do
mestre. Charcot permitiu a Janet (ver p. 83) e a Freud (vide p. 106) observar a relao
entre a sexualidade, o transe hipntico, a sugestionabilidade e a converso histrica
(Bowman, 2006). Paul Richer destacou o papel das emoes e ao longo de novecentas
pginas apresentou o cortejo habitual de sintomas que documentou com desenhos
preciosos (Figura 23). A documentao realizada por Richer foi extensa e exaustiva. Nas
palavras de Gilman (1993), Paul Richer, ao contrrio de Pinel que libertou os doentes,
aprisionou-os em desenhos e fotografias que correspondiam s suas prprias ideias de
histeria.

Figura 23. Representaes de expresses histricas: Le Arc du cercle e Attitude


passionnelle. Repare-se nas semelhanas com as representaes dos sculos
anteriores. De Etudes cliniques sur la grande hystrie ou hystro-pilepsie. Por P.
Richer, 1885, Paris: A. Delahaye & E. Lecrosnier. pp. 70, 92, fig. 35 e 58. Sem
Copyright.

A par com Richer e Charcot, Blocq descreveu uma dissociao peculiar das funes
motoras dos membros inferiores, em que o doente no conseguia andar ou manter-se
em p, mas movia livremente as pernas quando deitado ou sentado. Paul-Oscar Blocq
designou o problema de astasia-abasia e notou a relao entre a emoo e os sintomas
(1888, referido por Babinski, 1917/1918; Shorter, 1992; Okun & Koehler, 2007).
Gilles de La Tourette (1887, 1895) notou tambm a semelhana entre os sintomas
histricos e os sintomas induzidos por hipnose. Disse mesmo les seules personnes
chez lesquelles lhypnotisme se dveloppe spontanment sont des hystriques 226 (1887,

225

Em 1888, Freud prefaciou a traduo alem do De La Suggestion de Bernheim e defendeu a escola de


Paris, considerando que a sintomatologia, tal como Charcot a descrevera, no era fruto da sugesto
mdica, sendo prova disso a existncia de sintomatologia semelhante em relatos de autores do passado
e de pases distantes (1888/2001b). E considerou que era mais a tendncia para a auto-sugesto, do
que a sugestionabilidade do mdico, que caracterizava a histeria (1888/2001). Na resenha da obra de
Forel, Der Hypnotismus, seine Bedeutung und seine Handhabung, considerou que o grande hipnotismo
s ocorreria em doentes com grande histeria (1889/2001).

226

As nicas pessoas em que o hipnotismo se desenvolve espontaneamente so as histricas.

92

Parte I

Enquadramento Histrico

p. 63). O sonambulismo natural podia ser um dos primeiros sintomas da histeria. Para La
Tourette, o hipnotismo e o sonambulismo natural eram dois ramos de um tronco comum,
a histeria.
Muitos outros autores desta altura falaram da relao entre a histeria e o sonambulismo,
o magnetismo ou hipnose (Babinski, 1892a, 1892b, 1892c; Brillon, 1889; Binet & Fr
1889; Bottey, 1884; Braid, 1843; Charcot, 1893; Charcot & Richer, 1883; Chastenet de
Puysgur, 1811; Colin, 1890; De Maurey, 1862; De Montravel, 1785; Despine, 1880;
Hoek, 1868, referido por van der Hart & van der Velden, 1987; Krauss, 1892; Legrand du
Saulle, 1883; William James, 1890b; La Tourette, 1887; Luys, 1887; Noizet, 1810 referido
por La Tourette, 1887; Ochorowicz, 1887; Paul Janet, 1884; Preston, 1897; Richer & La
Tourette, s.d.; Pitres, 1891 falou de hipnose ps-convulso; Ribot, 1896; Richet, 1884;
Webber, 1890). Vincent (1893) e Lloyd (1883) referiram a especial influncia da Mente
sobre o Corpo nos casos histricos.
Para Sollier (1897), a histeria era um problema de sonambulismo. Os histricos
entrariam em sonambulismo espontneo atravs de auto-sugesto ou atravs de autohipnose. Alguns histricos, considerou o autor, seriam vigilmbulos (vigilambules), na
medida em que pareciam estar em viglia, quando na realidade estavam em estado de
sonambulismo. Todos os acidentes histricos decorriam do estado de sono histrico que
atingia o crebro. Sollier notou especialmente a evoluo paralela da histeria e dos
problemas do sono. Da colocou a hiptese, que confirmou na clnica, de que os
histricos no dormiam o sono natural porque estavam mergulhados num sono
patolgico. Esse sono patolgico era o vigilambulismo.
Braid distinguiu entre doenas orgnicas e funcionais e reconheceu o poder da sugesto
sobre as doenas funcionais ou nervous complaints 227 (1843, p. 15). Lloyd preferiu o
termo reflexo sensrio-motor ao hipnotismo; a sua principal caracterstica era an
abstraction of mind from the process (1883, p. 606).
Na realidade, a maior parte dos estudos desta poca sobre hipnotismo com doentes
histricas (La Tourette, 1887). Para Despine o sonambulismo, ou automatismo cerebral
inconsciente, era uma das caractersticas da histeria (1880) e uma das melhores formas
de calmer le systme nerveux dans les diffrentes nvroses228 onde se inclua a histeria
(1868, p. 582).
Joseph Babinski (1891, 1917/1918)229 criticou muitas das formulaes antigas sobre a
histeria, incluindo algumas de Charcot. Ao longo dos anos, acabou por dar razo teoria
227

Queixas nervosas.

228

Acalmar o sistema nervoso nas diferentes neuroses.

229

A obra de 1917/1918 inclui trabalhos de Babinski desde 1886.

Captulo 1

Histeria

93

da sugesto Bernheim, sem nunca desacreditar o seu mestre Charcot [mas Bernheim fez
questo de o sublinhar ([1911], 1913)]. Babinski sugeriu que a velha designao
desaparecesse, propondo que se designasse a histeria por pitiatismo, termo que junta
duas palavras gregas que expressariam as caractersticas fundamentais dos sintomas
histricos a possibilidade de serem curados () pela influncia da persuaso
()230. A sua definio foi clara: Hysteria is a pathological state manifested by
disorders which it is possible to reproduce exactly by suggestion in certain subjects and
can be made to disappear by the influence of persuasion (counter-suggestion) alone231
(1917/1918, p. 17). Resumidamente, induzida por sugesto e abolida por persuaso.
Para Babinski o doente histrico no conseguia imitar todas as doenas, deixando
implcito que a distino entre a histeria e os quadros orgnicos dependia da perspiccia
do clnico. A histeria desenvolvia-se atravs da sugesto e sob a agncia da emoo. A
emoo,

principalmente

os

choques

morais,

serviriam

para

aumentar

sugestionabilidade. A auto-sugesto, mas tambm a sugesto mdica, podiam


contribuir para a produo de sintomas.
Os prprios estigmas podiam ser produzidos pela influncia inconsciente das questes
do mdico. Desta forma, referiu Babinski, se explicariam os fenmenos de contgio e os
estigmas que ele j no encontrou nos seus muitos doentes. sugesto e emoo,
Babinski acrescentou a representao mental preliminar para a produo de sintomas
locais. As suas palavras so instrutivas:
The hysterical subject conceives the idea of a morbid condition, and realises it when this
idea becomes implanted by its systematised affective elements, i. e. when it arouses in the
patient the desire of certain advantages, or a continual uneasiness, or an abnormal desire
to astonish or attract attention ... Emotion (in the sense of a shock) cannot by itself cause
the appearance of hysterical symptoms contrary to what was formerly admitted without
dispute; it is even opposed to their development and is not compatible with them. To
enable them to appear the symptoms require the intervention of a suggested idea, which,
it is true, is supported by systematised affective state. 232 (1917/1918, p. 26)

230

Iatos e Peito

231

A histeria um estado patolgico manifestado por enfermidades que possvel de reproduzir com
exactido atravs da sugesto em determinadas pessoas e pode fazer-se desaparecer pela influncia
da persuaso s por si (contra-sugesto).

232

O sujeito histrico concebe a ideia de um estado mrbido e concretiza-a quando a sua ideia se implanta
custa dos elementos afectivos, i.e., quando estimula no paciente o desejo de determinados benefcios,
ou um mal-estar contnuo, ou um desejo anormal para surpreender ou atrair a ateno ... A emoo (no
sentido de comoo) no pode por si mesma causar a aparncia de sintomas histricos contrariamente
ao que foi anteriormente admitido sem discusso; ope-se mesmo ao seu desenvolvimento e no
compatvel com eles. Para que os sintomas apaream, requerida a interveno de uma ideia
sugestionada, que, na verdade, mantida pelo estado afectivo sistemtico.

94

Parte I

Enquadramento Histrico

O suo Paul Dubois (1904/1909) foi de opinio semelhante: a histeria (paralisias, dores,
atitudes passionais, convulses, etc.) seria um produto da auto-sugesto. Mas ops-se
ao tratamento pela hipnose ou sugesto, propondo, ao invs, a terapia pela persuaso
num formato de psicoterapia racional.
Egas Moniz, em Portugal, concordou tambm com a viso de Babinski de que as
anestesias histricas so sempre o produto da sugesto (sugesto mdica ou autosugesto). o que pelo meu lado tenho sempre verificado (1914, f. 5). Egas Moniz disse
mesmo que falar de hipnotismo seria falar de histeria, qual anda ligado, qual irmo
gmeo e inseparvel (1914, f. 2).
Os fenmenos histricos e os fenmenos hipnticos seriam da mesma natureza, sendo
a sugesto o elemento etiolgico de produo dos dois estados (1914, 1925). Assim,
definiu a histeria como um estado psquico especial caracterizado por perturbaes que
a sugesto pode reproduzir ou fazer desaparecer (1914, f. 5). Tambm notou que
desapareceram muitas trgicas histricas doutros tempos e que muitos dos sintomas
eram raros, extravagantes, cultivados e exagerados pelos mdicos da Salptrire:
Posto de parte o cultivo do morbo, ele reduziu-se naturalmente, singelamente, s
propores em que hoje o encontramos, sem os realces e as maravilhas que corriam de
boca em boca e que, em terreno propcio, produziam essas terrveis mitmanas que
estonteavam leigos e mdicos. (1914, f. 2)

Egas Moniz distinguiu a simulao da histeria, no deixando de dizer que por vezes as
histricas adicionavam a simulao a fim de chamar a ateno dos mdicos ou da
famlia.
Nem todos os mdicos consideraram haver relao entre a histeria e o hipnotismo. Um
exemplo o de Beaunis (1886), um dos discpulos de Libeault, que no considerou
haver especial facilidade em hipnotizar os sujeitos histricos. Vincent (1893) tambm se
ops ideia de que a histeria dispunha ao hipnotismo. Moll (1897) considerava mesmo o
hipnotismo contra-indicado para a histeria e explicou porqu:
Our ordinary hysteria with its variable characteristics of headache and the feeling of a lump
in the throat (globus) combined with the general hysterical desire to be interesting and to
exaggerate the sufferings endured, produces ... very little disposition to hypnosis. The
spirit of contradiction, very strongly developed in such patients, contributes not a little to
this.233 (1897, p. 49)

233

A nossa histeria vulgar, com as suas caractersticas variveis de dor de cabea e sensao de n na
garganta (globus) combinada com o desejo histrico geral de ser interessante e de exagerar os
padecimentos prolongados, produz ... uma fraca disposio para a hipnose. O esprito de contradio,
bastante desenvolvido nestes doentes, no contribui nada para isto.

Captulo 1

Histeria

95

Luys (1887), que descreveu e fotografou os histricos da Salptrire para o seu estudo
dos efeitos do hipnotismo enquanto terapia, avisou mesmo para ter cuidado com os
histricos ao estudar o hipnotismo devido sua tendncia para todas as excentricidades
possveis e dissimulao.
1.6.5. Sintomas traumticos e emocionais: o poder das comoes morais
Por esta altura, apareceram muitas referncias a uma espcie de histeria relacionada
com situaes traumticas e mais frequente em homens (ver Figura 24). Os acidentes de
caminho de ferro tornaram-se a fonte da maior parte dos traumatismos cerebrais e
deram lugar a trabalhos importantes (Azam, 1893). Muitos dos trabalhos ingleses,
alemes e americanos, foram apresentados no Congresso de Medicina Legal de Paris
em 1889.
Foi dada uma tal importncia s
Figura 24. A postura do
doente com histeria
traumtica. De "Sur un cas
d'hystrotraumatisme chez
l'homme,"Bulletins de la
Socit d'Anatomie et de
Physiologie Normales et
Pathologiques de Bordeaux, 9,
por H. Lamarque & E. Bitot,
1888, pp. 242-257, Fig. 6 e 8.
(Bethesda, Md.: National
Library of Medicine). Sem
Copyright.

entidades

mrbidas

resultaram

que

nome

de

que

da

receberam

Railway-Spine

Railway-Brain.
A sndrome foi descrito por
Ericksen em 1867 em Inglaterra.
Os acidentes envolviam uma
inveno recente e medonha, o
comboio-a-vapor.

leso

da

medula espinhal causava vrios sintomas: ansiedade, dores, problemas de memria, de


concentrao, de deciso e de sono, irritabilidade, sonhos assustadores, alteraes das
sensibilidade (parestesias, adormecimento) e alteraes motoras (no podia caminhar ou
ficar de p sem bengala e apoiado no p esquerdo). Fletcher (1867) notou as mesmas
alteraes nas vtimas destes acidentes. Os sintomas habituais foram tambm
resumidos por Azam (1893, p. 210):
L'oppression, des palpitations sans bruit de souffle, des intermittences du pouls, et un
sentiment de constriction la gorge amenant des suffocations aussi, mais plus rarement,
de la constipation, de la diarrhe de la polydypsie, de l'albuminurie, une toux nerveuse
sans lsion pulmonaire, des contractures, des atrophier de la rtention d'urine, etc. ... il est
trs commun de voir lhystrie mle.234

234

A opresso, as palpitaes sem barulho de sopro, a irregularidade do pulso e um sentimento de aperto


na garganta acarretando tambm sufocao, mas mais raramente, a obstipao, a diarreia, a polidipsia,
a albuminria, uma tosse nervosa sem leso pulmonar, contraturas, atrofias, reteno de urina, etc. ...
muito comum ver a histeria masculina.

96

Parte I

Enquadramento Histrico

Dercum (1892), Erichsen (1886), Lidell, Syme, Morris, de Savory (referidos por Proust,
1897) e muitos outros mdicos (enumerados por Knaap, 1886 e W. F. R., 1891)
consideraram que os acidentes nervosos decorriam de leses do crebro ou da medula.
Knaap (1886), Oppenheim (referido por N.E.B., 1888) e Thomsen (referido por Knaap,
1886) tiveram uma opinio diferente, considerando os sintomas como simples problemas
nervosos.
Para Putnam (1883) estes casos no se deviam leso na medula mas sim ao medo e
terror e por isso seriam casos de neurose histrica. Pitres (1891) designou o problema de
histero-traumatismo e concluiu, da anlise dos seus doentes, que no havia qualquer
motivo para separar a histeria de natureza traumtica da histeria emotiva. A neurose
traumtica era a entidade mrbida que englobava esses problemas e seria mais geral e
complexa do que a histeria. Walton (1890), Putnam (1883, referido por Knaap, 1886),
Moeli (1881, referido por Knaap, 1886), Page (1885) e Vibert (1888, referido por Knaap,
1886) ressaltaram a semelhana entre os sintomas desta neurose e os da histeria.
Muitos falaram dos pesadelos que acompanhavam a situao (Dercum, 1892; Erichsen,
1886).
Adrien Proust (o pai de Marcel) designou o Railway spine de neurastenia traumtica
(1897). Na sua descrio reconhecemos tambm o diagnstico actual de stress pstraumtico:
La neurasthnie traumatique peut tre la consquence d'un accident tout individuel elle se
montre la suite d'une chute de cheval ou de voiture ... plus frquemment elle reconnat
pour cause des catastrophes o sont impliqus un plus ou moins grand nombre
d'individus tremblements de terre, accidents de chemin de fer .... les victimes qui en sont
le plus souvent affectes ne sont pas celles qui prsentent les blessures les plus graves
c'est qu'en fait la neurasthnie traumatique reconnat pour cause beaucoup moins le choc
physique que le choc moral, c'est--dire l'motion et la frayeur occasionnes par
l'accident. Bien que les premiers symptmes puissent se manifester assez promptement,
en gnral ils n'apparaissent que quelques jours et parfois quelques semaines aprs
l'vnement. 235 (1897, p. 110)

O cirurgio E. Morris foi mais longe, levantando a suspeita de simulao. O autor do livro
intitulado Shock, ops-se noo de railway spine e fez notar como a suposta sndrome

235

A neurastenia traumtica pode ser a consequncia de um acidente muito individual, ela revela-se depois
de uma queda de cavalo ou de carro ... mais frequentemente ela ocorre por causa das catstrofes onde
so implicados um nmero maior ou menor de indivduos, tremores de terra, acidentes de caminho de
ferro ... as vtimas que da resultam geralmente mais afectadas no so as que apresentam os
ferimentos mais graves, o que acontece com a neurastenia traumtica [que] ocorre menos por causa
do choque fsico do que pelo choque moral, isto , a emoo e o terror gerados pelo acidente. Ainda
que os primeiros sintomas possam manifestar-se de imediato, em geral eles s aparecem alguns dias e
por vezes algumas semanas depois do acontecimento.

Captulo 1

Histeria

97

s surgia em acidentes com provveis consequncias monetrias (os processos contra


os caminhos-de-ferro eram muito rentveis).
Vrios estudos de caso notaram sintomas de histeria em soldados. Alguns cirurgies na
Guerra Civil Americana foram pioneiros no estudo do corao galopante (trotting heart)
ou corao irritvel (irritable heart, MacLean, 1867). Hartshorne salientou uma
exausto muscular do corao causada pelo trabalho excessivo e contnuo sem o
repouso necessrio.
Da Costa (1871) investigou tambm o fenmeno do corao irritvel e verificou que
inclua palpitaes, dores, pulso rpido, falta de ar, tonturas, nervosismo, problemas no
sono e sonhos desagradveis. Ozeretskovski (1886) falou em particular do choque
nervoso provocado na guerra pelo rebentamento das granadas ou shell-shock (referido
por Peckham, 1886). Encontrmos uma referncia pioneira histeria traumtica em
prisioneiros

na obra de Fiske-Bryson de 1890. Esses estudos multiplicaram-se

especialmente depois das duas Grandes Guerras Mundiais. Este nosso trabalho no se
dedica especificamente perturbao de stress ps-traumtico. Por esse motivo no
analismos os documentos que fazem a relao entre a histeria e o stress pstraumtico depois destas guerras. Apesar disso, no pudemos deixar de fazer referncia
aos estudos inaugurais.
1.6.6. Sintomas extticos, hipnticos e dissociativos: o poder da diviso da conscincia
Como temos vindo a salientar, ao longo das vrias pocas houve sempre tentativas de
explicao da histeria. No sculo XIX apareceu uma nova explicao que se tornou num
modelo explicativo que dura at aos dias de hoje. A histeria comea a ser explicada por
um mecanismo de desagregao da personalidade ou de dissociao. A relao entre a
histeria e o mecanismo de dissociao est dispersa por vrias referncias e com
designaes diferentes. A designao de dissociao, provavelmente, inicia-se em Rush
(1812), mas muitos outros estudos falaram de fenmenos semelhantes.
Encontrmos quatro referncias interessantes ao transe como uma forma de histeria no
London Medical Gazette. O transe, letargo histrico ou xtase, foi descrito como um
estado de insensibilidade de longa durao, produzido pela exaltao do sentimentos,
em que a doente no comia, no tinha poder de volio, tinha uma conscincia mais ou
menos intermitente do mundo em redor (Bertrand, 1826; Despine, 1868; Elliotson, 1833;
Robertson, 1835; Mayo, 1843; Simon, 1888), ficando wrap and absorbed in some object
of the imagination236 (Watson, 1841, p. 482). No mesmo jornal, em 1838, Jacob referiu o

236

Envolvida e absorvida num qualquer objecto da imaginao.

98

Parte I

Enquadramento Histrico

caso de uma jovem com a kind of hysterical somnambulism237 que, sob o efeito desse
estado, tocava piano, subia escadas e fazia outras actividades ordinrias, mas
inconsciente de tudo o que a rodeava e sem recordao aps o paroxismo (p. 977).
Brierre de Boismont (1845) descreveu tambm vrios casos de xtase, fenmenos de
sobreexcitao nervosa caractersticos de indivduos que tinham tempo para desenvolver
a imaginao e ficavam agitados pelas suas crenas. Considerou que o xtase se
relacionava frequentemente com a histeria. Referiu-se tambm ao magnetismo e
sonambulismo como estados nervosos que se caracterizavam por la cessation plus ou
moins complte de laction des sens, lisolement du monde extrieur et la concentration
en soi-mme238 (1845, p. 251).
Para

Henry

Maudsley

(1867/1883)

hipnotismo

(mesmerismo,

magnetismo,

electrobiologia, braidismo ou sonambulismo artificial) consistia em estados anormais do


esprito, caracterizados por uma espcie de xtase. No xtase as funes ordinrias do
esprito seriam suspensas, a razo, julgamento e vontade seriam perdidas (p. 55). Este
estado resultaria de um processo de dissociao dos centros nervosos:
Un tat spcial qui fixe l'activit du systme nerveux peut le priver de ses fonctions
habituelles et le rendre insensible ... Nous ne savons quelle est la nature intime des
modifications du systme nerveux qui dissocient des centres nerveux associs, qui
produisent cette discontinuit de fonction en dpit de la continuit des fibres qui les
relient.239 (1867/1883, p. 58).

Entre este estado exttico, estado anormal, e o exerccio normal das funes mentais,
podiam existir vrios graus de descontinuidade ou interrupo das funes mentais nos
centros cerebrais superiores. Um exemplo dado por Maudsley foi o do devaneio extremo
(rverie)
O le cerveau est si profondment engag dans une rflexion absorbante ... quil est pour
ainsi dire inaccessible aux impressions extrieurs, et o lindividu est inconscient de tout
ce qui se fait autour de lui ... Il y a une aire dactivit qui est claire par la conscience;
mais, autour, il ny a quobscurit et inactivit ... toute excitation sensorielle interne est

237

Um tipo de sonambulismo histrico.

238

Interrupo mais ou menos completa da aco dos sentidos, isolamento do mundo exterior e
concentrao em si mesmo.

239

Um estado especial que fixa a actividade do sistema nervoso pode priv-lo das suas funes habituais e
torn-lo insensvel ... No sabemos qual a natureza ntima das modificaes do sistema nervoso que
dissociam os centros nervosos associados, que produzem esta descontinuidade de funo apesar da
continuidade das fibras que os ligam.

Captulo 1

Histeria

99

incompatible avec une distraction de la pense ou du sentiment. 240 (1867(1883, p. 59).

Preston (1897) falou tambm do estado de sonho dos histricos com sintomas
convulsivos. O conceito de dissociao teve vrios proponentes. Moreau de Tours (1845)
referiu a desagregao das ideias e o estado de sonho como acompanhantes das
alucinaes. As alucinaes podiam ser um dos sintomas da histeria. Para Moreau a
histeria era um estado nervoso geral com sintomas nervosos (movimentos convulsivos,
anomalias da sensibilidade geral e especial), intelectuais (ideias fixas, incoerncia, ideias
isoladas de suicdio, impulsos automticos e estado de sonho) e fenmenos fsicos que
decorria de causas psquicas e morais (1869). Moreau de Tours referiu o processo de
dissociao como um processo de isolamento de ideias consequente ao consumo de
haxixe (1845) e de factores psicolgicos (1866, 1869). Dos estudos que fez com o haxixe
concluiu que:
Laction du hachisch venant affaiblir la volont, la puissance intellectuelle qui domine les
ides, les associe, les relie entre elles, la mmoire et limagination prdominent, les choses
prsentes nous deviennent trangres, nous sommes tout entiers aux choses du pass et
lavenir.241 (1845, p. 63)

Moreau considerou que, na maioria dos histricos e histero-epilpticos, o carcter das


perturbaes intelectuais era semelhante ao do sonambulismo e explicou que eram
doentes totalmente absorvidos em si mesmos, sem ponto de contacto com o exterior e
mergulhados num estado de sonho agitado (rvasserie ou somniatio) difcil de
quebrar. Nesse estado de sonho havia uma percepo separada e automtica das
coisas (1867, p. 143; 1869, p. 14, 39). Charles Richet usou o conceito de dissociao de
forma semelhante. Notou que a personalidade, a percepo e o Eu ficavam dissociados
nas pessoas em estado de sonambulismo (1883a).
Frederic Myers (1903/1905) referiu o mesmo mecanismo de desagregao na histeria. A
desagregao consistiria na persistncia de um grupo de ideias e de emoes estranhas
e intrusas que escapariam ao controle, ficariam isoladas e sem comunicao. O primeiro
sintoma da desagregao seria a ideia fixa. Na histeria, os sintomas resultariam de uma

240

Em que o crebro est to profundamente ocupado numa reflexo absorvente ... que ele est, por assim
dizer, inacessvel s impresses exteriores, e em que o indivduo est inconsciente de tudo o que se
passa sua volta ... H uma rea de actividade que iluminada pela conscincia, mas, em redor, no h
mais do que obscuridade e inactividade ... toda a excitao sensorial interna incompatvel com uma
distraco do pensamento ou do sentimento. Podemos ver no Captulo 2 sobre a dissociao que
Maudsley se est a referir a um conceito muito actual, o conceito de absoro.

241

A aco do haxixe chega a enfraquecer a vontade, a potncia intelectual que domina as ideias, as
associa, as conecta entre si, a memria e a imaginao predominante, as coisas actuais tornam-se
estranhas, estamos totalmente nas coisas do passado e do futuro.

100 Parte I

Enquadramento Histrico

srie de fantasias, formando cpias fantasmticas de doenas reais e constituindo


formas de auto-sugesto. O campo da conscincia no histrico estaria retrado. Os
histricos disporiam de uma camada hipntica (couche hypnotique) da personalidade
que corresponderia ideia que os doentes teriam do seu prprio corpo (1903/1905, p.
46).
Gilles de La Tourette (1887) usou o mesmo conceito para se referir supresso de
determinadas sensaes em doentes histricos. Essas sensaes estariam dissociadas
do estado normal do doente.
A dissociao esteve, e est ainda hoje, ligada noo de personalidade dupla. De
acordo com Littr (1876), Krishaber ter sido o primeiro a falar da sensao de ser duplo.
No seu De la Nvropathie Crbro-Cardiaque, Krishaber referiu o caso de um homem
jovem que ter sido convencido falsamente a participar numa reunio de uma sociedade
secreta que conspirava contra o Imprio Francs. Depois de uma acesa discusso com
o amigo que o conduziu reunio, sentiu dificuldades em andar, vertigem, zumbidos,
sensao de estrangulamento e palpitaes.
Aps uma noite de insnia absoluta, os seus sintomas pioraram e desenvolveu uma
hiperestesia cutnea. O seu amigo foi visit-lo, mas quando quis falar sentiu-se estranho
e nas suas palavras: Il m'a sembl rver ... et ne plus tre la mme personne. Il m'a
littralement sembl que je n'tais pas moi-mme 242 (1873, p. 8). O seu sofrimento
continuou por uma dezena de dias. A sensao de sonho tornou-se insuportvel,
sentindo necessidade de tocar nos objectos e de falar alto para me rappeler la ralit
du monde extrieur, l'identit de ma propre personne 243 (1873, p. 9).
Outro doente de Krishaber sofria de pesadelos terrveis e de ataques de catalepsia
curtos, tendo, de tempos a tempos, une conception bizarre qui consistait se croire
double, uma sensao de sonho, de vague dans les ides 244 e a sua voz parecia-lhe
estranha; a estas impresses juntou-se a dvida sobre a sua prpria existncia. Por
vezes sentia-se extremamente nervoso e um isolamento profundo: I felt as if it was
almost entirely separated from the world and as if there was some barrier between me
and it245 (1873, pp. 13-14). Krishaber deu-nos conta de mais doze casos de estados

242

Parecia-me que sonhava ... e no era mais a mesma pessoa. Pareceu-me literalmente que no era eu
mesmo.

243

Para me recordar da realidade do mundo exterior, a identidade da minha prpria pessoa. Esta parecenos uma descrio do que actualmente se designa por perturbao de despersonalizao.

244

Nebulosidade nas ideias.

245

Senti como se estivesse totalmente separado do mundo e como se houvesse uma barreira entre mim e
ele.

Captulo 1

Histeria

101

mentais em que os doentes no se reconheciam e duvidavam da sua existncia, todos


eles sem outras perturbaes intelectuais.
Littr (1876) considerou que estes casos se tratavam de dupla conscincia que ele
explicou como un tat dans lequel le patient ou bien a la sensation qu'il est double, ou
bien, sans avoir connaissance de la duplicit, a deux existences qui n' ont aucun
souvenir l'une de l'autre et s'ignorent respectivement 246 (1876, p. 578).
Contrariando Littr, encontrmos no American Journal of Science de 1818 uma
descrio de trs casos anteriores aos de Krishaber. De acordo com o mdico que os
descreveu, Benjamin W. Dwight, estes trs doentes entraram num estado de delrio do
qual recuperaram. Aps a recuperao, os doentes no tinham memria nem
conscincia do tempo decorrido. O terceiro caso, em particular, o mdico explicou-o
usando a metfora de duas almas:
When her next delirious paroxysm came on, she would continue the conversation which
she had been pursuing in her preceding paroxysm; so that she appeared as a person ...
who had two souls, each occasionally dormant, and occasionally active, and utterly
ignorant of what the other was doing.247 (1818, p. 433)

Bourneville
na

trabalhou

Salptrire

com

Charcot e participou no
registo

clnico

fotogrfico

deste

hospital entre 1875 e


1879

(Figura

25).

Dedicou-se tambm
anlise

histrica

cultural

da

doena

mental, em particular
escreveu sobre casos
de

milagres

Figura 25. Fotografias de duas doentes com crises histrico-epilpticas:


Attitude passionnelle e Attaque hystero-epileptique. Note-se o espasmo
carpo-pedal da doente direita. De Iconographie photographique de la
Salptriere. Por D.-M. Bourneville e P. Regnard, 1878 e 1879, Paris: Progrs
mdical - A. Delahaye. pr. XXIV e II, respectivamente. Sem Copyright.

famosos

que considerou serem casos de histeria. Tratavam-se de pessoas que apresentavam

246

Um estado em que o paciente, ou bem que tem a sensao de que duplo, ou bem que, sem conhecer
a duplicidade, tem duas existncias que no tm qualquer recordao uma da outra e se ignoram
respectivamente.

247

Quando o seu paroxismo delirante seguinte viesse, ela continuaria a conversa que ela estava a ter no
seu paroxismo precedente; assim ela parecia como uma pessoa ... que tivesse duas almas, cada uma
ocasionalmente adormecida e ocasionalmente activa, e totalmente ignorante do que a outra estava a
fazer.

102 Parte I

Enquadramento Histrico

estigmas, xtase, poses de crucificao, anestesia, cegueira, surdez, contraces,


insensibilidade, insnia e abstinncia de comida.
Bourneville analisou em especial o caso de Louise, uma pobre jovem famosa, cuja vida
parecia retirada de um romance de Voltaire. Passando por uma sucesso de desgraas e
depois de presenciar vrias mortes e de ter cuidado de vrios feridos e moribundos,
Louise desenvolveu estigmas corporais. Para alm da romaria que passou a rodear sua
casa, Louise foi estudada por alguns mdicos que descreveram os seus sintomas. A
doente fazia vrias crises, das quais no retinha qualquer lembrana e que Bourneville
considerou tratar-se de histeria.
Outro caso analisado por Bourneville (1886) foi o de Jeanne Fry, uma freira possessa do
convento de freiras negras de Moons, personagem da Idade Mdia. Jeanne Fry
apresentava vrios sintomas somticos e de sonambulismo hipntico e agia como uma
criana pequena. O mdico diagnosticou os seus problemas como desdobramento
histrico da personalidade. Bourneville considerou estes sintomas, no como
epifenmenos, mas intrnsecos histeria.
Para Adolf Strmpell, a histeria seria a doena que se relacionava com a actividade
cerebral imediatamente associada aos processos psquicos. Assim, os sintomas
histricos seriam os que decorriam da perturbao das relaes normais entre os
processos da conscincia e a corporeidade (1884/1912, p. 617) 248. Essa perturbao
relacionava-se com acontecimentos psquicos e excitao emocional. O autor postulou
que seria o trauma psquico o causador dos sintomas histricos e no o trauma fsico.
Por outras palavras, os sintomas histricos no eram gerados pelos ferimentos fsicos
mas pelo terror que eles causavam, pela ansiedade sobre as suas consequncias, por
outros medos ou pela imaginao.
Notou ainda que o estado emocional influenciava a localizao dos fenmenos
histricos: that part to which attention was particularly directed at the time, not
infrequently becomes, later on, the seat of the nervous disturbance249 (1884/1912, p.
619). Noutros casos, as causas no seriam assim to bvias e era preciso procurar entre
os assuntos privados: ansiedade, luto, expectativas desapontadas ou esperanas
perdidas. Para que tudo isto pudesse desencadear a histeria, era necessrio que
houvesse uma predisposio hereditria do sistema nervoso (1884/1912, p. 619).
Sobre os grandes ataques histricos, Strmpell reafirmou que um dos factores
essenciais seria a relao com determinadas condies anormais da conscincia:
During the attack the patient is usually not unconscious, but she is under the dominion
248

Mais tarde, Nijenhuis (2000, 2004) vai designar este processo por dissociao somatoforme.

249

Aquela parte qual foi dirigida a ateno na altura, no raramente torna-se, mais tarde, a sede da
perturbao nervosa.

Captulo 1

Histeria

103

of morbid delusions, and these often mirror themselves in the outward movements250
(1884/1912, p. 632). Os ataques histricos seriam caracterizados pela dupla conscincia:
The most interesting feature of it all is, that, when the attack is over, every trace of
recollection of what happened during it is lost. The same patients who just now were so
much excited by some definite idea, a few seconds later, as soon as the attack has ceased
of itself or has artificially been brought to an end, know nothing more about it. They have
not even a vanishing recollection like that of a dream about what they have just said and
done, even if it be expressly described; but it is still more remarkable that during the
following attack they often remember very well what they have experienced, actually or in
their imagination, in the past attack. In such cases we can truly speak of "double
consciousness. 251 (1884/1912, p. 633)

Azam (1876, 1893) tambm se debruou sobre a dupla conscincia que explicou como
amnsia peridica ou desdobramento da personalidade. As descries de Azam
tornaram-se de tal maneira conhecidas que todos os estudos mdicos posteriores as
citam. Referimo-nos s suas descries de uma jovem mulher, Flida, que sofria de
histeria desde adolescente, e que durante anos duplicou de vida sem razo aparente.
Flida alternava entre a sua vida normal, em que era sria e triste, e uma condition
seconde252, em que era frvola e brincalhona:
pres une douleur aux tempes plus violente qu' l'habitude ... elle dort ou parat dormir,
mais d'un sommeil spcial, car ni le bruit ni aucune excitation, pincement ou piqres ne
sauraient l'veiller ... Aprs ce temps, Flida s'veille, mais elle n'est plus dans l'tat
intellectuel o elle tait quand elle s'est endormie. Tout parait diffrent. Elle lve la tte et,
ouvrant ses yeux, salue en souriant les nouveaux venus, sa physionomie s'claire et
respire la gaiet, sa parole est brve ... et ses allures et sa gaiet sont celles d'une jeune
fille de son ge bien portante. Son caractre est compltement chang: de triste elle est
devenue gaie, et sa vivacit touche la turbulence, son imagination est plus exalte; pour
le moindre motif elle s'motionne en tristesse ou en joie: d'indiffrente tout qu'elle tait,

250

Durante o ataque o doente geralmente no tem conscincia, mas est sob o domnio de iluses
mrbidas, e estas reflectem-se em movimentos externos.

251

A caracterstica mais interessante de todas aquela que, quando o ataque acabou, se perdeu todo o
trao de memria sobre o que aconteceu. Os mesmos pacientes que ainda agora estavam to excitados
com uma ideia definida, segundos depois, mal o ataque acabou por si mesmo ou foi terminado
artificialmente, j no sabem nada sobre ela. No tm sequer uma lembrana fugaz caracterstica de um
sonho sobre o que acabaram de dizer e fazer, mesmo que seja descrito expressamente; mas ainda
mais extraordinrio que durante o ataque seguinte eles muitas vezes recordem muito bem o que tinham
sentido, realmente ou na sua imaginao, no ataque anterior. Em casos desta natureza, podemos falar
na verdade de dupla conscincia.

252

Condio segunda.

104 Parte I

Enquadramento Histrico

elle est devenue sensible l'excs.253 (1893, p. 43)

Azam questionou se se tratava de um caso de dupla conscincia ou de uma alterao de


memria em que as outras faculdades do pensamento estariam intactas. Socorrendo-se
de Littr (1875), Azam definiu a dupla conscincia como um estado em que, ou o
paciente sentia que era duplo, ou tinha duas existncias sem ter a noo de tal facto, em
que cada uma no tinha recordao da outra e se ignoravam mutuamente. Considerou
que Flida se encontrava nesta ltima situao e relacionou a sua condio segunda
com o sonambulismo.
Para o autor em apreo, as alteraes da personalidade no eram mais do que
perturbaes da memria. Como hiptese causal sups a falha de irrigao sangunea
de um dos hemisfrios e comparou as alteraes s induzidas por vrias substncias ou
relacionadas com algumas doenas. Falou de mais casos seus e de quatro casos
descritos por outros autores (1893), mas no encontrmos essas referncias noutro
lugar. Azam relacionou estes estados com o sonambulismo artificial, concluindo que
chez les personnes artificiellement endormies, cette faiblesse du sentiment de la
personnalit est en quelque sorte la rgle 254 (1893, pp. 134-135).
Charles Richet (1883b, 1884) entendeu estas manifestaes como fenmenos de
amnsia parcial e descreveu duas mulheres que perderam a noo da sua personalidade
atravs da sugesto operada em sonambulismo. Para Richet la conscience de la
personnalit est une phnomne de mmoire (1883b, p. 227). Richet nomeou de
objectivao dos tipos amnsia da personalidade com a criao de uma personalidade
nova: au lieu de concevoir un type [como os escritores fazem], elles le ralisent,
lobjectivent. Ce nest pas la faon de lhallucin ... c' est comme un acteur 255, e
continuou cest un rve vcu 256 com transformao completa dos sentimentos (1883b,
pp. 228, 230).

253

Depois de uma dor na altura mais violenta do que o habitual ... ela dorme ou parece dormir, mas um
sono especial, pois que, nem o barulho, nem nenhuma excitao, beliscadura ou picadelas no a
consegue acordar ... Depois desse perodo, Flida acorda, mas j no est no estado intelectual em que
se encontrava quando ela adormeceu. Tudo parece diferente. Ela levanta a cabea e, abrindo os olhos,
sada enquanto sorri aos recm-chegados, a sua fisionomia ilumina-se e respira alegria, curta de
palavras ... a sua maneira de andar e a sua alegria so as de uma jovem filha da sua idade bem
avanada. O seu carcter mudou completamente: de triste passou a alegre, e a sua vivacidade toca a
turbulncia, a sua imaginao est mais exaltada; ao menor motivo emociona-se em tristeza ou em
contentamento: de indiferena a tudo o que ela era, ela tornou-se sensvel em excesso.

254

Nas pessoas artificialmente adormecidas, esta fraqueza do sentimento da personalidade em alguma


medida a regra.

255

Em vez de considerar um tipo, eles realizam-no, objectivamente. No maneira do alucinado ...


como um actor

256

um sonho vivido.

Captulo 1

Histeria

105

Outros mdicos descreveram casos semelhantes: Jane C. Rider, a sonambulista de


Springfield (Belden, 1834); Elisabeth Moffat sofria de dupla conscincia com fenmenos
de mesmerismo ou transe (Mayo, 1847); Mary Reynolds tinha duas existncias
separadas com sintomas de transe, amnsia, surdez e cegueira (Mitchell, 1815, referido
por Macnish 1834 e Binet, 1892); Estelle do Dr. Despine tinha duas personalidades,
numa delas era um anjo (1840, referido por Pierre Janet, 1889/1898); Lucie assinava
Adrienne em escrita automtica (Janet, 1886b); mile X. era, ora advogado, ora burlo
(Proust, 1890, referido por Binet, 1892), o estranho caso do rev. Ansel Bourne (William
James, 1890a); o caso extraordinrio do soldado de infantaria, Louis V., um homem com
uma grande histeria e desdobramento mltiplo de personalidade, foi visto por vrios
mdicos em alturas diferentes da sua vida (Bourru & Burot, 1888; Camuset, 1882;
Legrand du Saulle, 1883; Ribot, 1906; Richet, 1883a; Voisin, 1886); o estranho caso de
Mollie Fancher, o enigma de Brooklyn ou
The

Psychological

Marvel

of

the

Nineteenth Century (Dailey, 1894, ver


Figura 26) e Christine Beauchamp, o
clebre

caso

personalidades

americano
mltiplas

de

(Prince,

1906/1920).
Outros foram casos de paroxismos de
sonambulismo

diurno

(Abbott,

1860;

Dufay, 1876); de crises das quais os


doentes

no

conservavam

qualquer

recordao (Du Potet, 1855, referido por


La Tourette, 1887; Dunn, 1845 e Granville,
1876, referidos por Ribot, 1906 257; Prince,
1906/1920), casos de vigilambulismos
(Sollier, 1897) e casos vrios de mudana
de personalidade ou de personalidade

Figura 26. Mollie Fancher fotografada em 1887.


Fancher foi observada durante vinte e sete anos
devido a vrios problemas histricos (ataques,
contraturas terrveis, cegueira intermitente,
sonambulismo, etc.), jejum extremo e
representao de cinco personagens: Sunbeam, Idol,
Rosebud, Pearl e Ruby. De As Mollie Fancher
appeared in 1887, in a trance, por A. H. Dailey, 1894,
Mollie Fancher, the Brooklyn enigma... , fl. rosto.

dupla (Binet, 1892, 1905; Boteau, 1892; Carpenter, 1896; Ladame, 1888; Mesnet, 1894;
Myers, 1903/1905; Pierre Janet, 1886a, 1887).
Morton Prince ao descrever o caso da mltipla Miss Beauchamp (1906/1920) falou da
limitao do campo de conscincia dizendo que her mind at certain-moments was

257

Ribot falou da dissoluo da personalidade, conceito que tomou de Spencer, de que foi tradutor, e de
Hughlings Jackson.

106 Parte I

Enquadramento Histrico

strongly absorbed in and dominated by certain particular ideas ... she tended to be lost in
abstraction. These are recognized psychical stigmata of hysteria 258 (1906/1920, p. 15).
Prince referiu-se aos trs estados de Christine Beauchamp como estados hipnticos.
Cada estado consistia num dissociated group of conscious states, and the memories
lost to one were not destroyed, only dissociated 259 (1906/1920, p. 251). Prince colocou
a hiptese de o caso de Beauchamp ser uma neurose traumtica, semelhante s que
decorriam dos acidentes de caminho de ferro. Nesse sentido, e emoo podia ser o
mecanismo de induo destas condies de desintegrao (1906/1920, pp. 459-460).
Bernheim [1911] criticou a concepo que via a histeria como problema de
desagregao da sntese mental, abulia, desdobramento da personalidade e retraco
do campo da conscincia. O mdico de Nancy considerou esta concepo obscura e
contrariada pela observao elementar. Contra esta concepo, Bernheim contraps:
Lhystrie est une psychonvrose dorigine motive caractrise par les crises
auxquelles on a donn le nom de crises hystriques; et rien de plus260 [1911, p. 229].
Mas foram muitos os que enveredaram por este caminho conceptual. Foi um assunto
que interessou a jurisprudncia (Dufay, 1876; La Tourette, 1887; Azam, 1893) e a filosofia.
Os casos de dupla personalidade tornaram-se um instrumento de guerra entre duas
correntes filosficas.
A filosofia espiritualista que defendia a noo da unidade do Eu, e cujo expoente
mximo foi Maine de Biran, e a filosofia positivista que se opunha a essa tese. Taine
(1892b) representou esta ltima escola filosfica que defendia a separao da psicologia
da filosofia e a aproximava da fisiologia e da patologia mental. Para ele os casos
exemplares de Krishaber, de Azam e de Macnish destruiriam a noo de unidade do Eu
dos filsofos clssicos, servindo para mostrar que podia haver uma sucesso de Eus
correspondentes a estados orgnicos distintos e inconscientes. Seguindo Hume,
avanou uma perspectiva empirista e sensitiva, considerando que a multiplicidade de
Eus se ligava multiplicidade de sensaes e imagens que se associavam, formando o
esprito.
Para Ribot (1906)261, os casos de Azam, MacNish e de Dufay revelavam que a unidade
do Eu se relacionava com a memria, com a conscincia e com o sentimento do prprio
258

Em determinadas alturas a sua mente estava fortemente absorvida e dominada por certas ideias
particulares ... ela tinha tendncia a ficar perdida em abstraco. Estes so estigmas psquicos
reconhecidos de histeria.

259

Grupo dissociado de estados conscientes, e as memrias perdidas para um no foram destrudas,


somente dissociadas.

260

A histeria uma psiconeurose de origem emotiva caracterizada por crises que se designaram por crises
histricas; e nada mais.

261

Este trabalho constitui a 18 edio. A obra original data de 1881.

Captulo 1

Histeria

107

corpo (cinestesia). Ribot tomou da medicina o tema da funo reflexa do crebro ou


cerebrao inconsciente 262 , tese que defendia que o crebro e medula estava
submetidas s leis da aco reflexa e que os fenmenos cerebrais podiam ser actos
automticos e, dessa forma, inconscientes. A dissociao era o processo implicado nos
fenmenos de dupla personalidade. A dissociao era uma das duas operaes
fundamentais da imaginao. A dissociao, considerava Ribot, era a operao negativa
e preparatria e a associao a operao positiva e constitutiva:
Cest une opration spontane et dune nature plus radicale: labstraction proprement dite
nagit que sur des tats de conscience isols; la dissociation agit en sus sur des sries
dtats de conscience quelle morcelle, fractionne, dissout et, par ce travail prparatoire,
les rend propres entrer dans des combinaisons nouvelles. 263 (1900, p. 13)

Para Littr (1875), mdico e positivista assumido, os casos de Azam e de Krishaber


demonstrariam a existncia de dupla conscincia, e duvidou que a personalidade e a
conscincia tivessem um carcter irredutvel.
Para outros filsofos, por exemplo Paul Janet (1876, 1897), estes casos no destruam o
conceito da unidade do Eu, pois no se tratavam de casos de dupla personalidade mas
sim de amnsia.
Nesta controvrsia, o estatuto da memria foi central. A moda do hipnotismo veio
tambm alimentar o debate ao mostrar que em estado de sonambulismo uma pessoa
podia representar vrios personagens264.
Mesnet, por exemplo, avisou sobre as perturbaes da memria que podiam resultar da
hipnose, havendo um terreno de debilidade prvia. Os histricos seriam especialmente
susceptveis hipnose. Na hipnose a memria seria cindida de forma que la scission de
cette facult ... na point conserv au rveil le souvenir des impressions propres la crise
[hypnotique] 265 (1894, p. 4). A ciso da memria ocorria em duas fases, a da abolio

262

Trata-se de uma extenso da teoria da aco reflexa (Vide p. 81). Os proponentes desta tese foram
Laycock que publicou o artigo On the reflex function of the brain em 1845 (referido por Laycok, 1860) e o
rival Carpenter que acusou Laycock de plgio em 1855 na 5. edio do seu Mental Physiology.
Carpenter (1860) s se referiu unconscious cerebration depois de Laycock. Em Frana, Despine
considerava que os sonmbulos no tinham qualquer tipo de conscincia e que os seus actos eram
automticos devido a uma paralisia da actividade consciente do crebro (1868, 1880).

263

uma operao espontnea e de uma natureza mais radical: a abstraco propriamente dita s actua
sobre estados de conscincia isolados; a dissociao actua sobre estados de conscincia que ela
divide, fragmenta, dissolve e, atravs deste trabalho preparatrio, as torna aptas a entrar em
combinaes novas.

264

No ser por acaso que a Revue Philosophique de la France et de l'tranger, fundada por Ribot, aderiu
moda e publicou vrios casos de hipnotismo.

265

A ciso desta faculdade ... no conservou de modo nenhum ao acordar a recordao das impresses
prprias da crise [hipntica].

108 Parte I

Enquadramento Histrico

ps crise e da revivescncia de uma crise para outra. Mesnet, para melhor explicar a
intermitncia da memria, adaptou o esquema de Azam (Figura 27). Antes, Mesnet
(1893) j teria salientado o papel da dissociao nos histricos, epilpticos e
sonamblicos:
La notion du moi, plus particulirement atteinte, reste suspendue, et alors mme que les
autres facults, se rveillant plus ou moins incompltes, semblent prsider aux actes
accomplis par le malade, l'tre inconscient n'obit en ralit qu' une activit purement
mcanique, ne de la dissociation violente opre entre les centres perceptif suprieurs
annihiles et les centres secondaires ou moteurs. C'est l'automatisme, activit inconsciente,
souvent brutal qui chappe toute action directrice.266 (citado em Azam, 1893, pp.
123-124)

Estado normal

Sonambulismo
Condio 2

Estado normal

Sonambulismo
Condio 2

Estado normal

Sonambulismo
Condio 2

Estado normal

memria
memria
memria
memria
B
C

Figura 27. A intermitncia da memria. A linha direita representa o equilbrio mental. As curvas A, B e C so
as crises hipnticas, com o sonambulismo como alterao psquica mais importante a condio
segunda por oposio ao estado normal. As linhas pontuadas so as fases de memria que continuam de
uma crise at outra, sem parar no estado normal. De Outrages la pudeur.... Por E. Mesnet, 1894, Paris:
Rueff et C., diteurs, p. 8. Sem Copyright.

A maior parte dos mdicos no se arriscou a posicionar-se no debate sobre a unidade


do Eu e colocou a dupla conscincia noutros termos. Para La Tourette (1887) o estado
segundo era um estado de sonambulismo histrico e no uma segunda personalidade:
Le somnambule, lorsque les accs sont assez prolongs, semble possder, pour ainsi dire,
une double vie, par le fait mme qu'il se trouve alternativement plong dans deux tats,
l'un normal, l'autre pathologique. Ces deux phases de l'existence sont rendues distinctes
l'une de l'autre par cela seul que l'oubli existe toujours au rveil. C'est donc l une
vritable double vie, mieux encore qu'un ddoublement de la personnalit ... ce sont de

266

A noo do Eu, mais particularmente afectada, fica suspensa e ento, mesmo que as outras faculdades
se animem mais ou menos incompletas, parece presidir s aces executadas pelo doente; o ser
inconsciente s obedece a uma actividade puramente mecnica, nascida da dissociao violenta
operada entre os centros perceptivos superiores aniquilados e os centros secundrios ou motores. Este
o automatismo, actividade inconsciente, muitas vezes brutal que escapa a toda a aco directiva.

Captulo 1

Histeria

109

vritables accs de somnambulisme hystrique prolong.267 (1887, pp. 245-246)

Para Binet (1892) o problema da personalidade mltipla era tambm um problema de


sonambulismo:
Ce phnomne peut se prsenter chez plusieurs catgories de malades; nous
l'envisagerons spcialement dans l'hystrie ... On a souvent dsign sous le nom
de somnambules les personnes qui prsentent ces altrations de la personnalit ...
Il n'y a pas un somnambulisme, un tat nerveux toujours identique lui-mme, il y
a des somnambulismes ... L'immense majorit des somnambules, il n'en faut pas
douter, est fournie par l'hystrie; ce sont des hystriques en tat de crise, avec
cette particularit que leur attaque a une chance nocturne.268 (1892, pp. 2-3)
De forma muito interessante Binet (1892) colocou a possibilidade de diagnstico e de
terapia atravs de sugestes retrospectivas em que se colocaria uma pessoa em pocas
anteriores da sua existncia:
Il clairera le diagnostic en permettant de dcouvrir, dans ses dtails, l'origine et le mode
de production d'un symptme hystrique; et d'autre part, peut-tre verra-t-on qu'en
reportant le malade, par un artifice mental, au moment mme o le symptme a apparu
pour la premire fois, on rend ce malade plus docile une suggestion curative.269 (1892,
pp. 242-243)

As sugestes retroactivas serviriam tambm para revelar o mecanismo de diviso da


conscincia, ao mostrar que recordaes antigas, dificilmente acessveis pela vontade,
continuariam a viver para alm dos limites da conscincia. Essas recordaes
inconscientes poderiam subir conscincia por jogos de associao de ideias no curso
de vida normal.
267

O sonmbulo, quando os ataques so muito prolongados, parece possuir, por assim dizer, uma vida
dupla, pelo mesmo facto que ele se encontra alternadamente mergulhado em dois estados, um normal,
o outro patolgico. Estas duas fases de existncia tornam-se distintas uma da outra pelo simples facto
de que o esquecimento existe sempre ao acordar. assim uma verdadeira vida dupla, melhor ainda do
que um desdobramento de personalidade ... so verdadeiros ataques de sonambulismo histrico
prolongado.

268

Este fenmeno pode encontrar-se em vrias categorias de doentes; ns vamos consider-lo


especialmente na histeria ... Geralmente designou-se sob o nome de sonmbulas as pessoas que
apresentam estas alteraes da personalidade ... No h um sonambulismo, um estado nervoso sempre
igual a si mesmo, h sonambulismos ... A imensa maioria de sonmbulos, no preciso duvidar,
fornecida pela histeria; so histricos em estado de crise, com esta particularidade de que o seu ataque
tem uma incidncia nocturna.

269

Ela [a sugesto retrospectiva] esclarecer o diagnstico ao permitir descobrir, nos seus detalhes, a
origem e o modo de produo de um sintoma histrico; e por outro lado, talvez venhamos a ver que, ao
levar o doente, atravs de um artifcio mental, ao momento preciso em que o sintoma apareceu pela
primeira vez, tornamos o doente mais submisso a uma sugesto curativa.

110 Parte I

Enquadramento Histrico

No debate sobre a unidade do Eu, os fenmenos de inconscincia ligados ao


sonambulismo passaram a ser considerados automatismos reflexos (Paul Janet, 1897).
Nesta altura, automtico torna-se sinnimo de inconsciente. Encontrmos referncias
sobre os actos automticos entre filsofos e mdicos (Bernheim, [1911], 1884b;
Carpenter, 1855; Colin, 1890; Despine, 1868; Laycock, 1838a, 1838b; Luys, 1887;
Mesnet, 1894; Myers, 1903/1905; Paul Janet, 1876; Taine, 1892a, 1892b) mas tambm
em obras literrias.
No romance Crime e Castigo de Dostoivski encontramos vrias passagens sobre os
fenmenos automticos. Atente-se nesta passagem em particular que foi tambm
referida por Pierre Janet:
Ia a sua casa procur-lo comeou Rasklnikoff e, no sei porqu, virei de repente
da Sennaia para a avenida N...! Nunca costumo passar por ali. Agora virei para ali e vi-o
logo! Estranho! Por que no diz directamente: um milagre? Porque talvez seja
apenas uma casualidade ... Quanto ao milagre, parece-me que tem andado a dormir
nestes ltimos dois ou trs dias. Fui eu que lhe marquei encontro nesta casa de pasto,
portanto no h milagre nenhum em ter-me encontrado aqui; eu prprio lhe expliquei o
caminho para c vir ter e lhe disse as horas em que podia apanhar-me aqui. Lembra-se?
Esqueci-me respondeu Rasklnikoff surpreendido. Acredito. Mas disse-lho por
duas vezes e, pelos vistos, a morada gravou-se-lhe na memria mecanicamente. E
tambm foi mecanicamente que se encaminhou para aqui, e com toda a exactido,
mesmo sem ter conscincia disso. Quando lhe estava a dar essas indicaes, nesse dia,
no acreditava muito que estivesse a compreender-me. (1866/2006, pp. 438-439)

Pierre Janet entrou na controvrsia da unidade do Eu com cautela, mostrando-se


dividido entre o espiritualismo e o positivismo. De facto, Pierre Janet tinha apreo por
mestres das escolas rivais. O seu tio Paul Janet, filsofo espiritualista, teve uma
influncia importante e o trabalho de Maine de Biran foi louvado. Ainda assim, no
deixou de defender o positivismo do seu mestre Ribot, fundador da psicologia
patolgica. A sua dupla identidade foi mais extensa: Pierre Janet foi filsofo, como o seu
tio, e mdico, como o seu mestre Ribot gostaria de ser. Ainda como filsofo dedicou-se
psicologia mrbida que foi um mtodo defendido por Ribot (Pierre Janet, 1930).
Em 1882 iniciou os seus estudos nesta rea da psicologia. O seu primeiro estudo, com
Gibert em Havre, foi com uma doente histrica atravs do sonambulismo hipntico
(1886a). Este estudo veio a chamar a ateno de Charcot que mais tarde o convidou a
trabalhar na Salptrire. Continuou a estudar as neuroses histricas em Havre at 1889,
altura em que foi para a Salptrire e onde deu continuao a esse estudo. Esse seu
trabalho foi sumariado em vrios artigos, na sua tese de filosofia de 1889 e na sua tese
mdica em 1892 (Janet, 1930).

Captulo 1

Histeria

111

Em 1906 deu uma srie de quinze lies sobre a histeria nas universidades de Harvard,
John Hopkins e Columbia que posteriormente publicou sob o ttulo The Major Symptoms
of Hysteria (este trabalho muito prximo da sua tese de medicina). As suas ideias sobre
histeria foram desenvolvidas durante quase cinquenta anos e iniciaram-se com os
referidos estudos no mbito do hipnotismo. Seguindo Charcot, Moreau de Tours, Richer,
Richet e outros, Pierre Janet, salientou que o hipnotismo era uma espcie de sonho
acordado em que a pessoa no distinguia o sonho das percepes normais (1889/1898;
1892/1901). Os doentes histricos sonhariam muito, quer de noite, quer de dia. Os
sonhos dos doentes histricos:
Have usually two characteristics: (i) They take place in abnormal states or subconsciously.
They disturb the normal thought by diminishing the disposable force of attention, but they
do not mingle with it. (2) They run generally on a small number of subjects, and these
subjects are always the same. The dream may increase under various circumstances,
become complicated in all its smallest incidents, and mingle with the normal perception. 270
(1892/1901, p. 460)

Para Janet a percepo pessoal era uma operao mental que permitiria assimilar o
conjunto de novas sensaes na personalidade. A histeria dever-se-ia weakness of
this synthesis of the psychological elements, which weakness we formerly called
psychological disaggregation 271 (1892/1901, p. 53).
Os problemas histricos que Janet mais estudou foram os estados catalpticos, os
estados sonamblicos, as alteraes da memria, as alteraes da sensibilidade e os
actos subconscientes A histeria seria uma forma de depresso mental caracterizada pela
retraco do campo de conscincia e pela tendncia para a dissociao de um sistemas
de ideias que faziam parte da personalidade (1889/1898, 1920). A retraco do campo
da conscincia faria com que os fenmenos psicolgicos no fossem sintetizados numa
mesma percepo e que alguns ficassem isolados e no percebidos. Daqui decorreriam
os actos automticos, os fenmenos subconscientes e a diviso da personalidade
(1889/1898).
O enfraquecimento das funes de sntese, ou dissociao, implicava um aumento da
sugestionabilidade (1930). As crenas sugeridas e a auto-sugesto tinham um papel
crucial na histeria explicando os seus acidentes principais, as ideias fixas. A tendncia
270

271

Habitualmente tm duas caractersticas: (i) Ocorrem em estados anormais ou subconscientemente.


Perturbam o pensamento normal ao diminuir o poder de ateno disponvel, mas no se misturam. (2)
Ocorrem, geralmente, num pequeno nmero de pessoas e essas pessoas so sempre as mesmas. O
sonho pode aumentar em vrias situaes, complicar-se nos seus incidentes menores e misturar-se
com a percepo normal.
Enfraquecimento da snteses dos elementos
enfraquecimento por desagregao psicolgica.

psicolgicos,

designmos

anteriormente

este

112 Parte I

Enquadramento Histrico

para a dissociao decorria de acontecimentos passados que envolviam emoes


violentas (traumatismo emocional), ainda que a predisposio hereditria e os problemas
orgnicos jogassem tambm um papel. A dissociao era aumentada pela recordao
constante desses acontecimentos da vida passada (1891, 1894, 1889/1898, 1930).
Pierre Janet ao propor a noo de subconsciente, preservou a ideia da unidade do Eu,
conseguindo, dessa forma, manter-se fiel ao espiritualismo (Carroy & Plas, 2000). Vamos
aprofundar estes temas relacionados com o seu estudo sobre a histeria.
Histeria. Inicialmente, Janet sintetizou os atributos da histeria dando a definio
seguinte: lhystrie est une forme de la dsagrgation mentale caractrise para la
tendance au ddoublement permanent et complet de la personnalit 272 (1893/1896, p.
264). Janet procurou leis rigorosas que explicassem a afeco e para tal estudou vrios
doentes de onde concluiu que os sintomas se podiam dividir em dois grupos.
Os estigmas eram os sintomas essenciais para o diagnstico, sintomas caractersticos
da doena e permanentes que incluam as anestesias, a amnsias, a abulia, as
perturbaes motoras, as alteraes da inteligncia e das emoes (1889/1898,
1892/1901, 1909/1919). As anestesias acompanhavam-se, segundo Janet, da bem
conhecida indiferena (1889/1898). Os estados transitrios ou acidentes no eram
cruciais para o diagnstico. Dos acidentes faziam parte a sugestionabilidade, os actos
automticos, as ideias fixas, os ataques convulsivos, o sonambulismo e o delrio
(1889/1898, 1920).
Em 1889, na sua tese, considerava a histeria uma neurose varivel caracterizada por
uma grande instabilidade. Os doentes histricos pensariam pouco e os seus sentidos
estariam diminudos, tendo somente noes confusas dos objectos circundantes
(1889/1898). Ao longo do tempo a sua noo sobre esta doena evoluiu. E avisou sobre
as dificuldades que a histeria levantava ao clnico: It is impossible to enter into this
description, which would come nearer a romance of morals and manners than a medical
clinique; but hystericals, having attracted attention these many years, have a reputation
and a legend273 (1892/1901, p. 214). E ainda, if hysteria is the great simulator it is also
the great exaggerator 274 ainda que no mentissem mais do que as outras pessoas
(1892/1901, p. 351).

272

A histeria uma forma de desagregao mental caracterizada pela tendncia ao desdobramento


permanente e completo da personalidade.

273

` impossvel entrar nesta descrio que se aproxima mais de um romance de morais e costumes do
que de uma clnica mdica; mas os histricos, tendo atrado ateno todos estes anos, tm uma
reputao e uma lenda.

274

Se a histeria a grande simuladora, tambm que mais exagera.

Captulo 1

Histeria

113

Janet estudou a reputao sexual da histeria e dos cento e vinte doentes estudados e s
encontrou uma disposio ertica em quatro casos. Da concluiu que: when coquetry
exists, it is rather connected with that vanity, that selfishness, which we have pointed out
as characteristic, than with the erotic, properly so called ... this concentration of the mind
upon itself, does not incline them toward amorous passions (1892/1901, p. 216). Pelo
contrrio, considerou Janet, os histricos seriam mais frgidos do que sensuais e as suas
necessidades infantis de serem consolados no deveriam ser consideradas como amor
mas sim como temperamento caracterstico da doena. Notou tambm um modo
peculiar muito caracterstico, a vinculao extraordinria destes doentes ao seu mdico:

The doctor that attends them is no longer an ordinary man. He assumes a preponderating
position, against which no other influence can prevail. For him they will do everything; for
they have once for all made up their mind to obey him blindly; they think of him all the time
and regulate their whole conduct after that thought. But in return they are extremely
exacting; they claim him altogether, are jealous of his interest in others, make constant
calls upon him, want him to stay with them, and take it really to heart if he shows the least
indifference. This attachment, which develops according to the treatment they require,
reaches extraordinary proportions if somnambulism and suggestion become part of it. The
old magnetisers, who had often, though without knowing it, hystericals in charge, noticed
it, and have repeatedly described this phenomenon. Perhaps we might, in honour of the
heroic period of magnetism, call this attachment of the subject the somnambulic or
magnetic passion [itlico adicionado] ... [the physician would] be a very superficial and
coarse observer who would consider this passion from an erotic standpoint and connect it
with vulgar and commonplace love-making.275 (1892/1901, pp. 151-152)

Em 1907, j liberto do contexto neurolgico da Salptrire, precisou o seu conceito de


histeria:
At the present time we agree that hysteria is before everything else a mental disease
consisting chiefly in an exaggeration of suggestibility, we shall have to connect more and
more with it accidents properly mental in which this exaggeration is also manifested,
impairments of the memory, fixed ideas without somatic manifestations, and even

275

O mdico que os consulta no mais um homem ordinrio. Ele assume uma posio preponderante,
contra a qual nenhuma outra influncia consegue dominar. Por ele fazem qualquer coisa; porque
decidiram de uma vez por todas obedecer-lhe cegamente; pensam nele todo o tempo e adaptam o seu
comportamento ao seu pensamento. Mas por sua vez, so extremamente exigentes; chamam-no a toda
a hora; tm cimes do seu interesse pelos outros, pedem por ele constantemente, querem que ele fique
por perto, e levam muito a peito a mais pequena indiferena. Esta ligao, que se desenvolve conforme
o tratamento que necessitam, atinge propores extraordinrias no sonambulismo e a sugesto tornase parte disso. Os antigos magnetizadores que tinham vrias vezes, sem o saber, histricos ao seu
cuidado, repararam nisso e descreveram vrias vezes o fenmeno. Talvez devssemos, em honra do
perodo herico do magnetismo, designar esta ligao por paixo sonamblica ou magntica ... [o
mdico] que considerasse esta paixo do ponto de vista ertico e que a associasse ao fazer-amor
vulgar e comum seria muito superficial e grosseiro.

114 Parte I

Enquadramento Histrico

deliriums in which auto-suggestion equally plays an evident role. 276 (1920, p. xiii)

Com Janet, a histeria tornou-se a doena da sugesto (1909/1919, 1920). A sua


definio elucidativa da evoluo e consistncia da sua teoria:
Hysteria is a form of mental depression characterized by the retraction of the field of
personal consciousness and a tendency to the dissociation and emancipation of the
systems of ideas and junctions that constitute personality.277 [Itlicos adicionados] (1920,
p. 332)

Nas lies Major Symptoms of Hysteria de 1907 (edio de 1920), passou a considerar a
sugesto, o alheamento ou distraco (absent-mindedness) 278 e a alternncia de
sintomas como os estigmas prprios da histeria e os outros de estigmas comuns, que
seriam sintomas presentes em vrias patologias mentais. Os sintomas comuns incluam,
entre outros, a necessidade de attract attention to themselves, in order that people may
take an interest in them, speak to them, praise, and, above all, love them279 (1920, p.
313). Envolviam tambm sentimentos de incompletude (incompltude), indiferena,
amnsia contnua e abulia (1909/1919, 1920).
Janet no se preocupou em encontrar explicaes etiolgicas para a histeria e limitou-se
a retomar as explicaes anteriores de Briquet, Guinon e Pitres. Assim, na etiologia da
histeria, a hereditariedade patolgica teria um papel preponderante e vrios agentes
provocadores podiam manifestar a tendncia latente atravs de acidentes vrios. Esses
agentes podiam ir desde as doenas fsicas (infeces, intoxicaes, etc.) at aos
choques fsicos ou morais, excesso de trabalho (fsico ou moral) e emoes dolorosas.
Todos esses agentes enfraqueciam o organismo e aumentavam a depresso do sistema
nervoso. De uma forma diferente e inaugural, o nosso autor considerou a puberdade, ou
melhor a puberdade moral, como uma idade especialmente vulnervel. As causas para
essa susceptibilidade contrastam com as de mdicos anteriores:
It is an age slightly variable according to countries and surroundings, when all the greatest
276

No momento actual, concordamos que a histeria , antes de tudo, uma doena mental que consiste
principalmente num exagero da sugestionabilidade, deveramos associar cada vez mais a ela acidentes
mentais propriamente ditos em que este exagero tambm manifestado, memria debilitada, ideias fixas
sem manifestaes somticas e at mesmo delrios em que a auto-sugesto desempenha igualmente um
papel evidente.

277

A histeria uma forma de depresso mental caracterizada pela retraco do campo pessoal de
conscincia e pela tendncia para a dissociao e emancipao dos sistemas de ideias e de
associaes que constituem a personalidade.

278
279

No francs Janet usa a designao distraction (1989/1998a, 1892/1901) ou distractivit (1909/1919).


Atrair a ateno para si mesmo, por forma s pessoas se interessarem neles, falarem com eles,
elogiarem e, acima de tudo, os amarem.

Captulo 1

Histeria

115

problems of life present themselves simultaneously; the choice of a career and the anxiety
about making a living; all the problems of love, and for some the religious problems. These
are preoccupations which invade the mind of young people and completely absorb their
feeble power of thought. 280 (1892/1901, p. 527)

Todas estas influncias manifestavam-se numa insuficincia psicolgica que se mantinha


latente nos perodos de menor dificuldade: In a mind predisposed by hereditary
influences, this psychological insufficiency develops, takes a special form, and presently
manifests itself by an ensemble of symptoms which we call hysteria281 (1892/1901, p.
527).
Ideias Fixas. Devido influncia da obra de Charcot, a noo de ideia fixa foi usada por
Janet para explicar os acidentes histricos: The predisposition to fixed ideas ... is one of
the great features of the hysterical mind282 (1892/1901, p. 202). A maioria dos sintomas
aparentes nos ataques, os sonambulismos, as alteraes da motilidade e sensibilidade
eram a expresso de uma convico que o paciente mantinha (1909/1919, 1920).
Segundo Janet as ideias fixas podiam ter uma carcter mecnico e automtico e o
doente no ter conhecimento delas: certains rves, certaines ides fixes plus ou moins
subconscientes deviennent un centre autour duquel se groupent un grand nombre de
faits psychologiques et mme toute une existence psychologique qui devient
subconsciente comme les ides fixes elles-mmes283 (1889/1898, p. 13). O carcter
subconsciente das ideias fixas foi salientado em vrias obras de Janet. Na sua tese de
medicina, por exemplo, afirmou que:
The subconscious act may influence consciousness even before its execution; it may call
forth vague impulses which the patient calls "desires," the origin of which he does not
understand ... let us take a step further; subconscious ideas, before any kind of
manifestation, may, through the association of images, create real hallucinations which will

280

uma idade ligeiramente varivel conforme os pases e contextos, quase todos os grandes problemas
de vida se apresentam simultaneamente; a escolha de uma carreira e a ansiedade sobre como ganhar a
vida; todos os problemas de amor e para alguns os problemas religiosos. Estas so preocupaes que
invadem a mente dos jovens e absorvem completamente o seu fraco poder de pensamento.

281

Numa mente predisposta por influncias hereditrias, esta insuficincia psicolgica desenvolve-se,
assume uma forma especial e manifesta-se no presente por um conjunto de sintomas que
denominamos de histeria.

282

A predisposio para as ideias fixas ... uma das grandes caractersticas da mente histrica.

283

Alguns sonhos, algumas ideias fixas mais ou menos subconscientes, tornam-se um centro em torno do
qual se agrupam um grande nmero de factos psicolgicos e mesmo toda uma existncia psicolgica
que se torna subconsciente como as prprias ideias fixas.

116 Parte I

Enquadramento Histrico

suddenly invade the consciousness.284 (1892/1901, p. 264)

Nesse sentido, as ideias fixas eram semelhantes s sugestes, com a diferena de que
as primeiras eram de carcter natural e as sugestes, manifestadas em experincias
artificiais, eram fixed ideas ... psychological phenomena which are developed in the
mind in an automatic manner, outside the will and the personal perception of the
patient ... are formed naturally under the influence of accidental causes285 (1892/1901,
p. 228). Dito de outra maneira, enquanto as sugestes eram dadas pelos outros, as
ideias fixas eram desenvolvidas pelo prprio devido a experincias traumticas.
Mais tarde, e retomando o pitiatismo de Babinski, esclareceu que a disposio para a
auto-sugesto era capaz de transformar as ideias em acidentes reais. As ideias dos
sintomas seriam predominantes, antes do aparecimento do sintoma, as ideias seriam
depois convertidas em crenas e estas ajudariam a desenvolver os sintomas (1909/1919,
1920). O poder das ideias fixas dependia do seu isolamento (1889/1898, 1892/1901;
1920). Estabelecido o seu poder, as ideias fixas seriam responsveis pelo estreitamento
da conscincia e pelo agravamento da histeria:
With hystericals, whose power of thought and perception is already reduced, a fixed idea
will be still more in the way, for it absorbs what little attention the subject has to dispose of,
and leaves him more absent-minded, more anaesthetic and amnesic than before.286
(1892/1901, p. 364)

A escrita automtica era uma prova clnica da existncia de ideias fixas subconscientes.
Os sonhos descritos em estado de sonambulismo e no sono natural e a execuo de
actos automticos eram outra prova do poder das ideias fixas subconscientes
(1892/1901). Anos mais tarde passou a considerar que nem tudo na histeria tinha a ver
com o pensamento, mas tambm com atitudes e disposies. Especialmente, a
disposio para a dissociao (1920).
Sugesto, hipnotismo e sonambulismo. Como j se referiu, este autor considerava os
doentes histricos particularmente vulnerveis sugesto. Janet definiu este fenmeno
como cette influence dun homme sur un autre qui sexerce sans lintermdiaire du
284

O acto subconsciente pode influenciar a conscincia mesmo antes da sua execuo; pode originar
impulsos vagos que o doente chama desejos, cuja origem ele no entende ... demos um passo em
frente; as ideias subconscientes, antes de qualquer tipo de manifestao, podem, atravs da associao
de imagens, criar alucinaes reais que invadem subitamente a conscincia.

285

Ideias fixas ... fenmenos psicolgicos que se desenvolvem na mente de forma automtica, externas
vontade e percepo pessoal do doente... Formam-se naturalmente sob a influncia de causas
acidentais.

286

Com os histricos, cujo poder de pensamento e percepo est j reduzido, a ideia fixa estar mais
presente, pois absorve a mais pequena ateno de que o sujeito dispe, e deixa-o mais distrado, mais
anestsico e amnsico do que antes.

Captulo 1

Histeria

117

consentement volontaire287 (1889/1898a, pp. 113). Mais tarde definiu a sugesto de


forma mais completa:
Une raction mentale particulire que prsentent certains moments certains sujets
quand on fait pntrer une ide dans leur esprit dune manire quelconque et le plus
souvent par le langage. Lide qui a t conue par eux ne reste pas inerte et abstraite, elle
ne tarde pas se transformer en un autre phnomne psychologique plus complexe et
plus lev, elle devient vite un acte, une perception, un sentiment et saccompagne de
modification de tout lorganisme. 288 (1909/1919, p. 253)

A ideia era transformada pela sugesto de forma involuntria, sem a conscincia pessoal
do sujeito (1909/1919). Todos os autores que consultmos sobre o hipnotismo (ou
magnetismo) referiram o papel do hipnotizador na imposio de comportamentos aos
sujeitos (Beaunis, 1886; Bertrand, 1826; Braid, 1843; Chastenet de Puysgur, 1811; De
Montravel, 1785; Luys, 1887; Maudsley, 1867/1883; Ochorowicz, 1887; Richet, 1883b;
Simon, 1888; Sollier, 1897; Vincent, 1893). Veja-se a Figura 28 a este respeito. Mas para
Janet, a sugesto era um fenmeno independente do hipnotismo.
Num dos seus artigos iniciais, Les Phases Intermdiaires de l'Hypnotisme, o autor
admitiu, semelhana de Charcot, a existncia das
mesmas trs fases no sono hipntico: a catalepsia, a
letargia e o sonambulismo ou sono hipntico e outros
tantos estados hipnticos intermdios (1886c).
O sonambulismo seria um fenmeno patolgico prprio
dos doentes histricos, no havendo diferena entre o
sono hipntico e a crise histrica (1889/1898a; 1920).
Durante o sonambulismo ocorriam actos inconscientes
e alteraes da memria. Da o sonambulismo consistir
numa nova existncia psicolgica (1888, p. 258). No
estado de sonambulismo, a sugestionabilidade seria
maior ou at mesmo completa; a conscincia mantinhase, uma conscincia capaz de sensaes mas incapaz
de ideias, capaz de ouvir mas incapaz de compreender
(1888, 1889/1898a).
O sonambulismo apresentava dois estados. Na viglia e
no estado primeiro no haveria recordao do estado

287

288

Figura 28. O sujeito foi sugestionado


a ver as mais belas vises. De An
Heavenly Vision. Por R. H. Vincent,
1893, The Elements of Hypnotism,
the Induction of Hypnosis, its
Phenomena, its Dangers and Value.
Londres: Kegan Paul, Trench &
Trubner, p. 187. Sem Copyright.

Esta influncia de um homem sobre outro que se exerce sem o intermedirio do consentimento
voluntrio.
Uma reaco mental particular que apresenta em determinados momentos certos assuntos

118 Parte I

Enquadramento Histrico

segundo. A memria em relao viglia e ao estado primeiro estaria conservada no


estado segundo289 (1889/1898a, 1892/1901, 1909/1919, 1920). Para explicar o fenmeno
do esquecimento em viglia, Janet props uma hiptese curiosa, baseada numa
observao de uma das suas doentes, Rose. Esta doente tinha esquecido trs meses da
sua vida at que um dia, em estado de sonambulismo segundo, recordou tudo. Janet
notou tambm que este estado segundo se caracterizava por sensibilidade (tctil, visual,
auditiva e muscular), da concluiu que havia uma relao entre o estado de sensibilidade
e o estado de memria (esta foi tambm a tese defendida pelo seu tio Paul). Assim, a
conscincia no seria suprimida durante o sonambulismo e o esquecimento dever-se-ia
ruptura da cadeia de associaes das imagens das vrias sensaes.290 Essa seria a
explicao da anestesia histrica e da indiferena bem conhecida das histricas. Quando
a ausncia de sensaes fosse completa, a ausncia de memria seria tambm
completa (1889/1898a, 1907).
Atravs da hipnose, Janet permitia s pacientes estudadas, exprimir a angstia vivida na
altura dos acontecimentos traumticos e dissipada pela amnsia. Com uma das
doentes, Marie, antecipou-se a Breuer e Freud na revivncia do trauma como forma de
tratamento. Marie desenvolveu a ideia fixa de que a menstruao parava quando se
tomava banho frio depois de tal lhe ter acontecido por altura da menarca. O mdico no
conseguia evitar que a ideia se impusesse todos os meses, impedindo a menstruao.
At que teve sucesso atravs de um mtodo singular: Il fallut la ramener par suggestion
l'ge de treize ans, la remettre dans les conditions initiales du dlire, et alors la
convaincre que les rgles avaient dur trois jours et n'avaient t interrompues par aucun
accident fcheux291 (1889/1898b, p. 149).
Janet conjecturou tambm, sem o afirmar, que a histeria seria curada se se pudesse
fazer durar o estado segundo. Este estado segundo corresponderia ao que Janet
designou por automatismo total. Por vezes os automatismos eram incompletos, regendo
somente uma parte dos fenmenos do eu; no eram totalmente inconscientes, antes
fazendo parte de uma conscincia separada. Seriam, assim, fenmenos subconscientes,
onde o mais elementar seria a catalepsia parcial (1889/1898a). Em 1907 acrescentou os
automatismos ambulatrios ou fugas, the most wonderful phenomena of hysteria 292
289

Maudsley (1867/1883) notou tambm este facto.

290

Reconhecemos aqui a noo de esquecimento de Maudsley (1867/1883). Para este mdico ingls, o
esquecimento resultava de uma ideia activa perder as suas relaes com outras ideias em estado
hipntico.

291

Foi preciso lev-la atravs da sugesto aos treze anos de idade, coloc-la nas condies iniciais do
delrio, e depois convenc-la que as regras tinham durado trs dias e no tinham sido interrompidas por
nenhum acidente triste.

292

O fenmeno histrico mais maravilhoso.

Captulo 1

Histeria

119

que consistia na deambulao longe de casa, sem qualquer recordao da vida


passada, sem memria da sua personalidade real e com amnsia ps-incidente. Estas
fugas histricas relacionar-se-iam com ideias fixas e seriam uma forma de sonambulismo
histrico (1920, pp. 44-45).
Desdobramento do Eu. Nos seus primeiros escritos, entre 1886 e 1888, Janet
debruou-se sobre o desdobramento da personalidade em estado de sonambulismo. As
mudanas de personalidade relacionavam-se com o sonambulismo mas podiam
tambm resultar da sugesto. No primeiro artigo discordou da ideia de Taine de que no
desdobramento do eu houvesse uma srie de ideias de natureza inconsciente, e
considerou que nos casos que estudou se estava em presena de dois estados de
conscincia (1886a, 1886b; 1889/1898)293. Essa ideia surgiu em resposta questo do
seu tio Paul (1884): como que uma pessoa sabe o tempo que decorreu quando lhe
dada uma sugesto ps-hipntica temporal? Janet props que uma segunda
conscincia tivesse noo do tempo decorrido e que executasse a sugesto fora do
conhecimento da conscincia (1886b).
Em 1888 tinha sugerido que o desdobramento dos sonamblicos no era perfeito, nem
terico tel que des philosophes pourraient l'inventer294 (1888, p. 261). Para Janet, num
desdobramento perfeito, cada personalidade deveria esquecer e ignorar totalmente a
outra pessoa, cela tait ainsi, parat-il, chez la malade de Mac-Nish295 (1888, p. 261).
Janet retomou esta questo na sua dissertao em filosofia de 1889, LAutomatisme
Psychologique. Na sua tese, Janet afirmou que as variaes sucessivas da
personalidade e as mudanas que a memria podia sofrer no alteravam a ideia da
unidade do Eu. Em 1894, no segundo volume do Etat Mental des Hystriques, ainda
devotou uma seco importante ao tema da dupla personalidade.
Nas suas lies em Harvard, The Major Symptoms of Hysteria de 1907, retomou a
temtica, dirigindo-se a uma audincia que, graas a Morton Prince, estava vida de
personalidades duplas. A novidade nestas lies foi a descrio dos casos complexos
de sonambulismo recproco e sonambulismos dominantes, envolvendo um grande
nmero de formas de existncia que designou por multiplex personality in
hystericals296 (1920, p. 86). Avisou tambm que as ideias do observador podiam

293

Outro estudo de Janet foi sobre o tratamento hipntico de um dos sujeitos histricos Lucie. No
terminus do tratamento, Janet mostrou como, medida que a histeria desaparecia, a segunda
personalidade ia cedendo, a escrita automtica diminuindo e a sugestionabilidade tambm (1886b).

294

Como os filsofos poderiam inventar.

295

Parece ento que foi assim na doente de MacNish.

296

Personalidade mltipla nos histricos.

120 Parte I

Enquadramento Histrico

influenciar o desenvolvimento do sonambulismo e complic-lo artificialmente, dando


origem a estados artificiais (1920).
Em 1909, no seu livro Les Nvroses, ainda falou do desdobramento da personalidade,
mas escreveu que se tratavam de casos raros. No Les Mdications Psychologiques de
1919, dedicou uma pgina em 1147 pginas personalidade mltipla!
Dissociao. Devido ao seu compromisso filosfico com o espiritualismo, o autor teve
de dar realidade aos personagens sonamblicos e assim manter a ideia da unidade do
Eu. Mas foi tambm essa existncia de estados sonamblicos que lhe permitiu pr a
hiptese de uma lei da dissociao. O autor introduziu o conceito no seu artigo de 1886,
apropriadamente designado de Les Actes Inconscients et le Ddoublement de la
Personnalit Pendant le Somnambulisme Provoqu. O termo dissociao e o conceito
explcito surge um ano depois:
Un phnomne psychologique peut tre conscient et ne pas tre rattach par association
au groupe de sensations et de souvenirs qui constituent l'ide du moi ... il peut rester isol
et disparatre totalement aprs avoir rempli son rle sans s'tre associ avec aucune
manifestation, sans que le souvenir en soit rveill par aucun fait, puisqu'aucun n'est li
avec lui; ou bien il peut s'associer avec quelques autres faits galement spars du tout de
la conscience et former comme une seconde personnalit ... Cette anesthsie n'est qu'une
simple dissociation des phnomnes [itlico adicionado], telle que toute sensation ou toute
ide enleve la conscience normale subsiste encore et peut quelquefois tre retrouve
comme faisant partie d'une autre conscience ... La suggestibilit des somnambules rsulte
de leur tat de dissociation. En outre, si l'on remarque que ces phnomnes se produisent
avec la plus grande nettet sur un sujet atteint de trs grave hystrie. 297 (1887, pp.
462-471)

No LAutomatisme Psychologique, Janet falou de outro mecanismo presente na histeria,


a retraco da conscincia. A histeria seria uma doena mental, caracterizada por
sintomas morais, dos quais o principal seria um tat primordial de affaiblissement de la
facult de synthse psychologique298 (1893, p. 264) que consistia numa reduo dos
fenmenos da vontade e da ateno, num estado de distraco exagerada (1889/1898a,
1909/1919).
297

298

Um fenmeno psicolgico pode ser consciente e no estar ligado por associao ao grupo de
sensaes e memrias que constituem a ideia do eu ... Ele pode ficar isolado e desaparecer totalmente
depois de desempenhar o seu papel sem estar associado com qualquer manifestao, sem que a
memria seja despertada por algum facto, uma vez que nenhum lhe est ligado; ou ento ele pode
associar-se com quaisquer outros factos igualmente separados de toda a conscincia e formar uma
segunda personalidade ... Esta anestesia no mais do que uma simples dissociao dos fenmenos,
tal que toda a sensao ou toda a ideia elevada conscincia normal permanece ainda e pode algumas
vezes ser encontrada como fazendo parte de uma outra conscincia ... A sugestionabilidade dos
sonmbulos resulta do seu estado de dissociao. Ainda, note-se que estes fenmenos se produzem
com a maior clareza num sujeito sofrendo da mais grave histeria.
Estado primordial de enfraquecimento da faculdade de sntese psicolgica.

Captulo 1

Histeria

121

Haveria uma retraco do campo de conscincia em que l'esprit ne peut synthtiser


qu'un petit nombre de phnomnes la fois; il est forc de laisser de ct des
sensations, des souvenirs, des images motrices qu'il est incapable de percevoir299. A
retraco do campo de conscincia conduziria a que tous les phnomnes
psychologiques ne sont plus synthtiss dans une mme perception personnelle et
qu'un certain nombre d'entre eux restent isols et non perus300 (1889/1898a, pp.
13-14).
Assim, um certo nmero de fenmenos elementares, sensaes e imagens, cessariam
de ser percebidos e seriam suprimidos da percepo pessoal, passando a estar
agrupados nos fenmenos subconscientes. Dessa forma, constituam-se os estigmas
histricos e formava-se a tendncia para a diviso da personalidade e para a formao
de vrios grupos de fenmenos (1889/1898b; 1920). Posteriormente, a ideia de retraco
do campo de conscincia passou a incluir a sugesto, o alheamento e a alternncia de
sintomas (1920). As sugestes ps-hipnticas, as alucinaes negativas, a leitura de
pensamento, a capacidade medinica e as possesses explicar-se-iam pelo princpio da
desagregao psicolgica.
A desagregao psicolgica resultava da incapacidade de integrar as sensaes
elementares: lanesthsie, disse Janet, est une lsion un affaiblissement, non de la
sensation, mais de la facult de synthtiser les sensations en perception personnelle, qui
amne une vritable dsagrgation de phnomnes psychologiques 301 (1889/1898b, p.
67). A integrao das sensaes elementares dependeria da seleco de dados
sensoriais relevantes e rejeio dos irrelevantes. Havia uma distino entre a
desagregao, que consistiria na separao de determinados fenmenos do resto do
psiquismo, e a dissociao propriamente dita em que os elementos banidos da
conscincia no perderiam a sua coerncia, estruturao e associaes, mas agruparse-iam para formar um novo conjunto.
Subjacente incapacidade de integrao, estaria uma dificuldade na ateno
(1889/1898b). Os problemas perceptivos histricos dever-se-iam-se ao sentimento de
ausncia da realidade (1909/1919, p. 171). Nos histricos haveria a tendncia a
indiferena, a abstraco e uma distraco bastante exagerada (absent-mindedness,
1920, p. 295). A distraco era diferente da desateno (1909/1919, 1920) e relacionava299

O esprito s pode sintetizar um pequeno nmero de fenmenos ao mesmo tempo; ele forado a
deixar de lado as sensaes, as recordaes e as imagens motoras que incapaz de perceber.

300

Todos os fenmenos psicolgicos no so mais sintetizados numa mesma percepo pessoal e um


certo nmero de entre eles mantm-se isolados e no percebidos

301

A anestesia uma leso, um enfraquecimento, no da sensao, mas da faculdade de sintetizar as


sensaes numa percepo pessoal que acarreta uma verdadeira desagregao dos fenmenos
psicolgicos.

122 Parte I

Enquadramento Histrico

se com peculiar visual field ... that odd vision, which sees very clearly in one point and
sees nothing around this point ... it is a suppression of all that is not looked at directly302
(1920, p. 298). O exagero na tendncia para a distraco relacionava-se com a
subconscincia (1909/1919, 1920).
Os fenmenos dissociativos mais simples eram as ideias fixas. Os mais complexos eram
os desdobramentos de personalidade. As sensaes subconscientes poderiam
coordenar-se, sintetizar-se e formar uma segunda conscincia coexistente com a
primeira. Formar-se-ia, desse modo, uma segunda pessoa psicolgica. Haveria, ento,
um desdobramento (ddoublement) (1889/1898b). No Les Nvroses, Janet conservou
a noo de dissociao como prova de prioridade cientifica sobre Breuer e Freud. Janet
considerou que as noes de retraco do campo de conscincia e de dissociao de
conscincia eram paralelas:
On peut les considrer comme deux aspects lune de lautre et on peut suivant les cas
considrer lune ou lautre comme plus importante. Tantt, cest parce que la conscience
personnelle est mal constitue quelle reste troite et que toutes les fonctions ne peuvent
plus en faire partie simultanment. Tantt, ce sera la transformation, lisolement de
certaines fonctions devenues plus difficiles par suite de certaines circonstances qui
contribueront encore au rtrcissement de la conscience.303 (1909/1919, p. 292)

A dissociao teria lugar nos sentimentos dos sonambulismos e nas fugas: cest un
sentiment plus ou moins prcis qui dans son ensemble sest spar de la conscience
gnrale et se dveloppe dune manire indpendante en donnant naissance ces
singuliers dlires (1909/1919, p. 219). Para o autor a dissociao no era exclusiva da
histeria:
De mme que la synthse et lassociation sont les grands caractres de toutes les
oprations psychologiques normales, de mme la dissociation est le caractre essentiel de
toutes les maladies de lesprit ... dire que la dissociation des fonctions existe dans
lhystrie, cest simplement rpter une fois de plus que cette nvrose rentre dans le grand
groupe des maladies de lesprit [com a diferena que] ... dans lhystrie, malgr la

302

Um campo visual peculiar ... aquela viso estranha em que se v claramente um ponto e no se v nada
volta desse ponto ... uma supresso de tudo o que no se olha directamente.

303

Podemos consider-los como dois aspectos um do outro e podemos, consoante os casos, considerar
uma ou outra como a mais importante. Umas vezes, porque a conscincia pessoal est mal
constituda, porque ela mantm-se estreitada e porque todas as funes no podem fazer parte
simultaneamente. Outras vezes, ser a transformao, o isolamento de determinadas funes tornadas
mais difceis em consequncia de certas circunstncias que contribuiro ainda para a retraco da
conscincia.

Captulo 1

Histeria

123

dissociation, la fonction elle-mme est reste peu prs intacte.304 (1909/1919, pp.
290-291)

No h qualquer dvida sobre o mrito do trabalho de Janet (p.ex., Kozlowska, 2005;


Rieber, 2006; van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005) e de que foi o principal responsvel
pelo estabelecimento do conceito de dissociao. tambm importante a forma como
quebrou o dualismo Cartesiano que percorreu, ora as explicaes biolgicas, ora as
teorias psicolgicas desligadas das funes corporais. Mas tambm h limitaes no
seu trabalho. Perpassa na obra de Janet uma oscilao entre designaes e
explicaes, a que no ser alheia o seu duplo compromisso, espiritualista e positivista.
Outra crtica ao seu trabalho o estatuto instvel dos personagens sonamblicos dos
seus primeiros artigos. Tanto so apresentados como seres verdadeiros, como so
mostrados como um efeito de superfcie ligado dissociao. Ainda, limitante a
elaborao terica de Janet que parece repousar num raciocnio circular: a personagem
inconsciente constitua prova da dissociao que, por si mesma, garantia cientificamente
a existncia do personagem. Finalmente, podemos ainda questionarmo-nos se a
dissociao no foi um artefacto associado a outro produto artificial, o do surgimento de
personagens suscitadas pelo experimentador (Carrol & Plas, 2000).
Depois de Janet, merece tambm uma nota de registo o trabalho de Thomas Dixon Savill
(1909). Este mdico londrino especialista em dermatologia e doenas nervosas,
descreveu caractersticas nos seus doentes que nos leva a inseri-lo na linha de
pensamento que temos vindo a delinear. Savill traou o curso paroxstico dos sintomas
pseudo-neurolgicos (conversivos) e dos sintomas dissociativos. Registou quinhentos
doentes com sintomas histricos muito diversos e que categorizou em temperamento
histrico (ditese, disposio ou tendncia) e sintomas ou perturbaes histricos. Os
sintomas distribuam-se do seguinte modo: 72% dos doentes tinham ataques de tipo
sncope ou vertiginoso, 16% tinham estados mentais (catalepsia, xtase, delrio, letargia,
transe, sono sonambulismo, perda de memria e conscincia dual), 66,4% tinham
perturbaes motoras histricas (paralisias, rigidez, contraturas e espasmos tnicos,
tremores) (haveria sobreposio, obviamente) e ainda alteraes das sensaes (52,8%),
dor ou neuralgia (58,6), entre outras menos frequentes. Noventa e sete por cento dos
histricos eram mulheres e 61% dos casos de neurastenia eram de homens. O mdico
notou, para alm das registadas por Charcot, outras caractersticas importantes

304

Do mesmo modo que a sntese e a associao so os grandes caracteres de todas as operaes


psicolgicas normais, do mesmo modo a dissociao o carcter essencial de todas as doenas do
esprito ... dizer que a dissociao das funes existe na histeria, simplesmente repetir mais uma vez
que esta nevrose entra no grande grupo de doenas do esprito [com a diferena que] ... Na histeria,
apesar da dissociao, a funo mantm-se quase intacta.

124 Parte I

Enquadramento Histrico

relacionadas com a instabilidade de todas as faculdades mentais: de onde as mais


importantes eram a ateno voluntria e concentrao defeituosa e uma tendncia
constante para a abstraco mental ou estado de auto-hipnotismo (1909, p. 141). Os
histricos teriam a tendncia notria para ficaram em estado de sonho: Their attention
soon wearies, as just mentioned, and they become absent-minded; they dream, they
abstract themselves, so to speak, from their surroundings 305 (1909, p. 145).
1.6.7. Sintomas com significado simblico: o poder da represso e a converso
Em 1880, pela altura em que Charcot comeou a trabalhar com doentes histricos na
Salptrire, Joseph Breuer, distinto mdico vienense com vrios doentes histricos,
usava a cura pela fala com uma jovem protegida com o pseudnimo de Anna O. (Freud,
1910; Veith, 1965). Enquanto cuidava do seu pai doente, Anna desenvolveu um quadro
de paralisias, parafasia (que evoluiu para falar s em ingls), problemas sensoriais,
neuralgias, tremores, tosse nervosa, oscilaes do humor e sonambulismo com dois
estados de conscincia totalmente separados, um psiquicamente normal, o outro
comparvel ao sonho:
In one of them she knew her environment, was sad and anxious, but relatively normal; in
the other, she hallucinated, was "naughty " i.e., she scolded, threw the pillows at people ...
and tore with her movable fingers the buttons from the covers and underwear, etc. 306
(Breuer, 1895/1937a, p. 16)

Todo o quadro se agravou depois da morte do seu pai, entrando a doente em estupor e
deixando de reconhecer as pessoas. Passou a sofrer de vrios problemas bizarros e de
uma euforia nocturna, num estado de hipnose profunda que se repetia diariamente por
volta da mesma hora. O mdico considerou que a doente tinha transposto para a sua
doena o ritmo de sono que tinha quando velava cabeceira do seu pai.
Como predisposio, Breuer considerou a existncia familiar montona numa rapariga
com excesso de actividade psquica que a levou ao devaneio (day-dreaming) ou teatro
privado,

estabelecendo

os

alicerces

para

dissociation

of

the

psychic

personality [itlico adicionado]307 ou diviso patolgica da conscincia (1895/1937a, p.


28). A ansiedade e a expectativa afectiva transformaram o devaneio em estado

305

A sua ateno rapidamente se cansa, como acabmos de mencionar, e eles ficam distrados; eles
sonham, eles abstraem-se, por assim dizer, do que os rodeia.

306

Num deles ela conhecia o seu ambiente, estava triste e ansiosa, mas relativamente normal; no outro ela
alucinava, estava travessa i.e., resmungava, atirava almofadas s pessoas ... e arrancava com os
dedos inquietos os botes das cobertas e roupa interior, etc.

307

Dissociao da personalidade psquica.

Captulo 1

Histeria

125

hipntico, criando-se uma dupla conscincia. Os traumas ocorridos neste estado


hipntico contribuam para o desenvolvimento dos acidentes histricos, havendo uma
difuso do segundo estado para o estado normal: the second state acted as a stimulus
in her unconscious308 (Breuer, 1895/1937a, p. 31). A prpria doente sentia a presena
deste estado segundo: there sat a keen and quiet observer somewhere in a little corner
of the brain, who watched this crazy stuff"309 (Breuer, 1895/1937a, p. 32).
Para Breuer a condition seconde era patognica, nela se produzindo complexos
ideacionais. Observou que os sintomas podiam ser corrigidos quando a doente
verbalizava, em estado hipntico, esses complexos ou fantasmas que elaborava durante
o dia (Breuer, 1895/1937a, p. 21). Quando acordada, no se lembrava de qualquer
ligaes entre a sua doena e as experincias passadas. Depois de ter verbalizado
todos os acontecimentos psquicos do perodo de incubao, os seus sintomas
desapareceram, os dois estados fundiram-se, seguindo-se de um perodo de depresso
transitria.
A descoberta, como Breuer relatou, foi acidental. Anna contou, no seu auto-hipnotismo
nocturno, uma cena que a repugnou, mas que tinha calado por educao; depois de
expressar de forma energtica a raiva estrangulada que sentia em relao ao assunto, os
sintomas desapareceram. Daqui, o mdico concluiu que os sintomas histricos
desapareceriam na hipnose, desde que os acontecimentos que provocavam cada um
dos sintomas fossem reproduzidos ou verbalizados.
Breuer tinha como confidente dos seus interesses cientficos um jovem mdico que
estudava a medula espinhal de enguias na Universidade de Viena, Sigmund Freud. Antes
de Freud ir para Paris como estudante na Salptrire, Breuer falou-lhe da forma como
havia tratado a histeria de Anna. Com este caso em mente, Freud esteve cinco meses a
estudar no servio de Charcot entre 1885 e 1886 (Freud, 1886/2001a; 1925/2001a).
A partir da, a histeria acompanhou sempre o trabalho de Freud. Com o trabalho de
Breuer e de Charcot, desenvolveu a ideia de que a histeria consistia em sinais somticos
com causas psicolgicas, incluindo o trauma. Mas a concepo sobre o mecanismo
causal foi evoluindo ao longo da sua longa carreira clnica. Num dos seus primeiros
artigos, Observation of a Severe Case of Hemi-anaesthesia in a Hysterical Male, falou de
um homem que desenvolveu uma hemianestesia histrica, dores, alteraes sensoriais,
motoras e da memria, convulses e sonhos perturbadores. Notou que o quadro surgiu
em reaco a duas situaes de conflito social intenso (Freud, 1886/2001b).

308
309

O estado segundo actuou como um estmulo no seu inconsciente.


Ai instalou-se um observador penetrante e discreto, algures num pequeno canto do crebro que
observava todas estas maluqueiras.

126 Parte I

Enquadramento Histrico

Seguindo ainda os ensinamentos de Charcot, o autor escreveu sobre a histeria para a


enciclopdia de Villaret (1888/2001a). A afirmou que a histeria se baseava em
modificaes fisiolgicas do sistema nervoso. Como essas alteraes estavam por
descobrir, remeteu a histeria para a descrio nosogrfica prxima da de Charcot. A
sintomatologia compunha-se de: ataques convulsivos, zonas histergenicas, alteraes
da sensibilidade e da actividade sensorial, paralisias, contraturas e alteraes psquicas
(modificaes no curso e na associao das ideias, inibio da vontade, exagero e
supresso dos sentimentos, etc.) que ocorreriam no domnio da actividade inconsciente
ou automtica. Salientou a ditese hereditariedade -causas acidentais. Nos factores de
desenvolvimento incluiu a educao indulgente (histeria do filho nico), o despertar
prematuro da actividade mental e a excitao frequente e violenta. Nos factores de
desencadeamento agudo citou o trauma, a intoxicao, o luto e a emoo. O trauma
podia ser fsico, especialmente o acompanhado de medo e amnsia momentnea, e
trauma geral grave.
Para o tratamento, salientou o isolamento, o tratamento de fortalecimento, o exerccio
fsico e o intelectual. Indicou ainda, seguindo a prtica de Breuer, levar o doente causa
psquica da perturbao atravs de hipnose. Considerou que este mtodo de tratamento
era eficaz porque imitava o mecanismo de origem e de ultrapassagem das perturbaes
histricas:
Many hysterical symptoms, which have resisted every treatment, vanish spontaneously
under the influence of a a sufficient psychical motive (for instance, a paralysis of the right
hand will vanish if in a dispute the patient feels an impulse to box his opponents ear).310
(Freud, 1888/2001b, p. 56)

Em mais do que um trabalho, Freud considerou que a hipnose era um tratamento


apropriado para a histeria, consistindo na evocao da origem do sintoma histrico
(1888/2001b, 1889/2001, 1891/2001). Entretanto, usou a hipnose de forma diferente. Em
vez de dar sugestes, Freud passou a fazer perguntas ao paciente sobre a origem dos
sintomas (1925/2001a).
Em 1886 Charcot sugeriu a Freud que escrevesse um artigo sobre a comparao entre
as paralisias motoras cerebrais e as paralisias histricas. Esse artigo s foi dado
estampa em 1893 nos Les Archives de Neurologie, mas Freud referiu-se ao artigo anos
antes da sua publicao e t-lo- finalizado em 1888. Nele, o autor insistiu sobre a
importncia da dissociao e isolamento de alguns fenmenos psquicos nas paralisias
histricas: hysterical paralysis can be more dissociated, more systematized, than
310

Muitos sintomas histricos que resistiram a todos os tratamentos desaparecem espontaneamente sob a
influncia de um motivo psquico suficiente (por exemplo, uma paralisia da mo direita desaparecer se,
numa discusso, o paciente sentir mpetos de dar um murro no ouvido do adversrio).

Captulo 1

Histeria

127

cerebral paralysis 311 (1893/2001, p. 163). Aqui a expresso dissociao aparece no


sentido de a histeria poder alterar uma funo, sem modificar as outras que so
executadas pelo mesmo rgo do sistema nervoso. Uma paralisia seria um atingimento
parcial, isolado e intenso, claramente separado ou dissociado do resto do sistema
nervoso. Mas os mecanismos de dissociao e de clivagem, que aparecero mais
claramente em escritos posteriores, esto presentes sem os denominar.
A dissociao seria a operao mental que cortava as associaes entre a concepo
do corpo e o resto do psiquismo: If the conception of the arm is involved in an
association with a large quota of affect, it will be inaccessible to the free play of other
association 312 (1893/2001, p. 171). A clivagem consistiria no processo de separava a
concepo do corpo do resto do psiquismo: The inaccessibility of the organ or
function ... is caused by the fixation of this conception in a subconscious association
with the memory of the trauma313 (1893/2001, p. 172). H aqui uma diferena em
relao a Janet. Janet inculpou a experincia traumtica, mas Freud explicou que um
acontecimento com um certo valor afectivo s se tornaria traumtico se o sujeito no
procurasse livrar-se da carga afectiva atravs de uma reaco motora ou actividade
psquica associativa.
No A Case of Successful Treatment by Hypnotism Healing (1892-1893/2001), para alm
de defender a hipnose na cura da histeria (um caso de uma histrique doccasion),
Freud falou do mecanismo psquico presente na histeria e que consistia numa
dissociao da conscincia (p. 122). Nos doentes histricos, ideias antitticas
perturbadoras (incerteza em relao s intenes ou expectativas, p. 121)314 seriam
afastadas da associao com as intenes, ficariam desligadas (disconnected, p. 122)
e, muitas vezes, inconscientes. Essas ideias seriam suprimidas e inibidas em estado
normal. Quando o doente quisesse concretizar a sua inteno (no caso, uma me queria
amamentar

311

seu

beb),

ideia

antittica

ou

contra-vontade

(a

doente

A paralisia histrica pode ser mais dissociada, mais sistematizada, do que a paralisia cerebral.

312

Se a concepo do brao est envolvida numa associao com um grande valor afectivo, ela ser
inacessvel ao jogo livre das outras associaes.

313

A inacessibilidade do rgo ou funo ... causada pela fixao desta concepo numa associao
subconsciente com a memria do trauma.

314

No modelo cognitivo-comportamental, temos um conceito equivalente, o de auto-eficcia de Bandura. A


noo de auto-eficcia, apresentada por Bandura em 1977, refere-se ao juzo pessoal que os indivduos
fazem acerca do quanto so capazes de organizar e implementar actividades em situaes
desconhecidas, refere-se crena que tm nas suas prprias capacidades face a algo desconhecido. A
noo de ideia antittica em relao inteno corresponder a uma crena baixa de auto-eficcia.

128 Parte I

Enquadramento Histrico

inconscientemente no acreditava que conseguisse amamentar) seria capaz de se impor,


impedindo essa concretizao315:
The emergence of a counter-will is chiefly responsible for the daemonic characteristic
which hysteria so often exhibits the characteristic, that is, of the patients not being able
to do something precisely when and where they want to most passionately, of doing the
exact opposite of what they have been asked to do, and of being obliged to cover
everything they most value with abuse and suspicion. The perversity of character shown
by hysterical patients, their itch to do the wrong thing, to appear to be ill just when they
most want to be well compulsions such as these ... may often affect the most
irreproachable characters when for a time they become the helpless victims of their
antithetic ideas. 316 (1892-1893/2001, pp. 126-127)

Podemos perceber neste artigo que Freud separou a noo de dissociao (afastar da
associao) da noo de clivagem (as ideias ficam desligadas) e que o processo de
dissociao antecedia a clivagem.
Quando prefaciou a traduo das Leons de Mardi de Charcot, Freud comentou alguns
dos casos e doutrinas do professor e aproveitou para incluir algumas das suas teorias
emergentes. Numa das notas de rodap acrescentou ao mecanismo da contra-vontade
histrica a explicao do contedo dos delrios histricos. Para Freud, o ncleo de um
ataque histrico era a lembrana ou:
The hallucinatory relieving of a scene which is significant for the onset of the illness ... The
content of the memory is as a rule either a psychical trauma which is qualified by its
intensity to provoke the outbreak of hysteria in the patient or is an event which, owing to its
occurrence at a particular moment, has become a trauma ... A trauma would have to be
defined as an accretion of excitation in the nervous system, which the latter has been
unable to dispose of adequately by motor reaction. A hysterical attack is perhaps to be
regarded as an attempt to complete the reaction to the trauma. 317 (1892-94/2001, pp. 137)

315

No estado normal, as ideias conseguem ser inibidas pela conscincia normal. Uma ideia antittica
consegue impor-se quando falta a inibio. A inibio pode ser perdida pelo estado fsico do doente (por
exemplo, exausto, parto, etc.).

316

A emergncia de uma contra-vontade principalmente responsvel pela caracterstica demonaca que a


histeria tantas vezes mostra isto , a caracterstica de os pacientes serem incapazes de fazer alguma
coisa precisamente quando e onde mais ardentemente desejam faz-la; de fazerem exactamente o
oposto daquilo que lhes foi pedido; e de serem obrigados a cobrir de abuso e suspeita tudo o que mais
valorizam. A perversidade de carcter que os histricos mostram, a sua nsia para fazerem a coisa
errada, de parecerem doentes quando mais necessitam estar bem as compulses desta natureza ...
muitas vezes podem afectar os caracteres mais irrepreensveis, quando se tornam por momentos as
vtimas desamparadas das suas ideias antitticas.

317

A revivescncia alucinatria de uma cena que significativa para o aparecimento da doena ... O
contedo da memria , por norma, ou um trauma psquico que, pela sua intensidade, capaz de
provocar a erupo da histeria no paciente, ou um evento que, devido sua ocorrncia num momento
particular, se tornou um trauma ... Um trauma teria de ser definido como um acrscimo da excitao no
sistema nervoso, sendo este incapaz de fazer dissip-lo adequadamente pela reaco motora. Um
ataque histrico talvez deva ser considerado como uma tentativa de completar a reaco ao trauma.

Captulo 1

Histeria

129

Se at 1888, os textos de Freud eram muito fiis doutrina de Charcot, a reflexo sobre
a histeria parece lev-lo a alimentar as suas reservas e afastar-se gradualmente. Em
escritos enviados a Breuer e preliminares ao Studies in Hysteria, a posio de Freud
tinha elementos comuns teoria da dissociao desenvolvida pelos autores que
expusemos e que culminou em Janet. Nestas cartas, Freud sumariou algumas questes
que viriam ser desenvolvidas no trabalho conjunto com Breuer. Nomeadamente que as
recordaes subjacentes histeria, ausentes da memria, seriam acessveis pela
hipnose. Na histeria, o contedo da conscincia estaria dissociado e determinadas
ideias estariam soltas (fly apart).
Nas pessoas com disposio histrica, qualquer afecto poderia dar origem a uma
clivagem 318 no contedo da conscincia. Uma impresso recebida durante o afecto
tornar-se-ia um trauma se a pessoa no conseguisse desfazer-se desse afecto por meio
de uma reaco motora ou de uma actividade psquica consciente (1941[1892]/2001, pp.
149-150). Os fenmenos histricos podiam ser entendidos luz da clivagem a
splitting of the content of consciousness319 (1940 [1892]/2001, pp. 151). A vida sexual
seria apropriada para dar contedo a esses traumas, pelo contraste com a
personalidade restante320 . Os contedos encontravam-se no estado segundo de
conscincia em consequncia de a pessoa histrica procurar esquecer, repudiar, inibir ou
suprimir uma ideia:
During an actual attack the patient is partly or wholly in the second state of consciousness.
In the latter case the whole attack is covered by amnesia during his normal life; in the
former case he is aware of the change in his state and of his motor behavior, but the
physical events during the attack remain hidden from him. They can, however, be
awakened at any time by hypnosis.321 (1940 [1892]/2001, pp. 153).

Assim, os aspectos motores de um ataque histrico teriam uma relao com o seu
contedo psquico, correspondendo, ou emoo concomitante, ou s aces
envolvidas no processo alucinatrio (1940[1892]/2001, p. 152). As foras recalcadoras

318

Nos textos em alemo Freud usa as palavras Dissoziation e Spaltung que em ingls foram traduzidos
para dissociation e splitting. Mantivemos em portugus a distino, usando os termos dissociao
e clivagem.

319

Uma diviso no contedo da conscincia.

320

Numa das cartas a Fliess, The Neuroses of Defence: A Christmas Fairy Tale (1896/2001, p. 220), o autor
designou este estado psquico patolgico por conflito.

321

Durante um ataque real, o paciente encontra-se parcial ou totalmente no segundo estado de


conscincia. Nesse ltimo caso, o ataque total envolvido pela amnsia, durante sua vida normal; no
primeiro caso, o paciente apercebe-se da modificao no seu estado e do seu comportamento motor,
mas os eventos psquicos que ocorrem durante o ataque permanecem escondidos de si mesmo. No
entanto, podem ser despertados a qualquer momento pela hipnose.

130 Parte I

Enquadramento Histrico

seriam a vergonha e a moralidade e os sintomas seriam a realizao de um desejo


(1896/2001, p. 221). O recalcamento histrico ocorreria mediante a formao de
smbolos (1950[1895]/2001, p. 352). Podemos perceber que aos processos de
dissociao e clivagem se junta o recalcamento ou represso na produo dos
fenmenos histricos.
Na carta que escreveu a Fliess sobre a parania, Freud explicou pela primeira vez que o
afecto ligado a uma ideia separada da conscincia, seria eliminado por converso na
esfera somtica (1895/2001). Depois no Preliminary Communication do Studies in
Hysteria, escrito em co-autoria com Breuer, os mdicos vienenses defenderam,
novamente, que na histeria traumtica os sintomas estavam rigidamente relacionados
com traumas causais remotos e respectivos afectos reprimidos (1893/1937). Os
sintomas seriam smbolos de memrias traumticas reprimidas (o processo de
simbolizao distinto da converso).
Se na reaco ao trauma no houvesse um efeito catrtico (expresso pela aco do
afecto adequado), uma ab-reaco do afecto (expresso do afecto pela palavra) ou uma
ab-reaco da memria do trauma, criavam-se, ento, as condies para o
desenvolvimento da histeria. Essas condies relacionavam-se com a elaborao
associativa: o doente lutava para esquecer a experincia dolorosa ou no havia sequer
um relao associativa produtiva. Por vezes, a relao entre os sintomas e as causas era
uma conexo simblica e toda a experincia que provocasse medo, ansiedade,
vergonha ou outra dor psquica podia actuar como trauma. Acordando as memrias
desses traumas e dos afectos acompanhantes, os sintomas histricos desapareceriam.
A histeria seria, desse modo, uma doena de reminiscncias. O trauma seria encontrado
na memria hipntica. Os autores seguiram as teorias anteriores de ambos os Janet e de
Binet sobre a clivagem da conscincia, mas acrescentaram:
The more we occupied ourselves with these phenomena the more certain became our
convictions that the splitting of consciousness, so striking in the familiar classical cases of
double consciousness, exists rudimentarily in every hysteria, and that the tendency to this
dissociation, and with it the appearance of abnormal states of consciousness which we
comprise as "hypnoid" is the basic phenomenon of this neurosis ... The existence of
hypnoid states is the basis and determination of hysteria ... [and] are excluded from
associative relations with the rest of the content of consciousness. 322 [itlicos
adicionados] (1893/1937, p. 8)
322

Quanto mais nos ocupamos destes fenmenos, mais se fortalecem as nossas convices de que a
diviso da conscincia, to proeminente nos casos familiares de dupla conscincia, existe
rudimentarmente em toda a histeria e que esta tendncia para esta dissociao, com a aparncia de
estados anormais de conscincia que ns classificamos de hipnide, o fenmeno bsico desta
neurose ... A existncias de estados hipnides a base e determinao da histeria ... e esto excludos
das relaes associativas com o resto do contedo da conscincia.

Captulo 1

Histeria

131

Claramente, Breuer e Freud distinguiram dois mecanismos envolvidos na produo de


sintomas histricos, o processo de clivagem e o de dissociao. Os autores propuseram
que a tendncia para dissociar, ou estado hipnide, se desenvolvesse do devaneio
(reverie) comum. A psicoterapia consistia em destruir a fora da ideia, ao permitir que o
afecto reprimido encontrasse uma sada atravs da fala, e a sujeit-la a correco
associativa (forar a unio das ideias dissociadas), introduzindo-a na conscincia normal
ou removendo-a pela sugesto mdica. Freud apresentou alguns casos curados atravs
desse procedimento, dois foram para ns mais salientes, o de Emmy von N.
(1895/1937a) e o de Lucy R. (1895/1937b).
Na histria de Emmy, Freud apresentou o modelo da converso histrica, em que o
sintoma fsico representa a transformao da excitao psquica (ainda que Emmy
apresentasse somente small amount of conversion 323, (1895/1937a, p. 61) e essa seria
uma forma de defesa histrica. Os ganhos com este processo consistiam em remover a
ideia intolervel da conscincia do ego que passaria a conter as reminiscncias fsicas
produzidas pela converso e o afecto associado (1895/1937a, p. 88).
O caso de Lucy R., de clivagem de conscincia, foi considerado um modelo do tipo de
histeria adquirido por uma pessoa com uma boa hereditariedade mas com experincias
traumticas intensas. Em relao a este caso o autor englobou vrias das suas novas
ideias: a histeria resultaria de uma ideia reprimida intencionalmente da conscincia e
excluda da modificao associativa (Breuer designou-a de ideia inconsciente e seria
patolgica, 1895/1937, p. 164). A represso intencional seria a base da converso da
soma da excitao324 . A soma de excitao, ao ser cortada da sua associao psquica,
encontraria o seu caminho atravs da enervao somtica. A base da represso
consistiria em sentimentos de desprazer relacionados com a incompatibilidade entre a
ideia a ser reprimida e a massa dominante de ideias constituintes do ego (1895/1937a, p.
83).
Ao contrrio de Janet, os autores consideraram que estes doentes tinham o que parecia
ser uma fraqueza de esprito porque a sua actividade mental estava clivada e somente
parte da sua capacidade estava disponvel para o pensamento consciente. Da surgiria a
base para a sugestionabilidade dos doentes histricos.

323

Uma pequena quantidade de converso.

324

A soma de excitao relaciona-se com o princpio da constncia. Segundo Freud, o sistema nervoso
esforar-se-ia para manter constante a sua condio funcional que podia ser descrita como a soma de
excitao. O sistema nervoso procuraria esta condio necessria sade, por isso todo o aumento de
excitao seria descarregado atravs de uma reaco motora apropriada (1940[1892]/2001, p. 154).

132 Parte I

Enquadramento Histrico

Na mesma obra, Freud acrescentou, no seguimento de uma longa tradio325 que a


etiologia das neuroses devia ser procurada entre factores sexuais. Alguns doentes no
podiam ser hipnotizados, mas podia obter-se a ideia patognica atravs de associaes,
removendo-se a vontade do doente (1895/1937a).
No seu trabalho de 1894, The Defense Neuro-Psychoses, Freud repetiu a ideia de Janet
e de Breuer de que a histeria envolvia a clivagem da conscincia e a formao de grupos
psicolgicos separados: contra Janet, concordou com Breuer de que a base da histeria
era a ocorrncia de estados tipo-sonho, estados hipnides, com uma capacidade
estreitada de associao.
Mas estas eram as histerias hipnides, porque nos casos de histeria em que tinha havido
o uso da vontade, histerias de defesa, ou nas histerias em que no tinha havido reaco
aos estmulos traumticos, histerias de reteno, essa clivagem da conscincia no era
primria ou nem sequer existia (1894/1920, p. 122). Nas histerias de defesa, que
sobrevinha em pessoas saudveis, tinha ocorrido uma incompatibilidade na sua ideao
e um esquecimento de ideias intolerveis:
Appeared an experience, idea, or feeling which evoked such a painful effect that the
person decided to forget it because he did not trust his own ability to remove the
resistance between the unbearable ideas and his ego. Such incompatible ideas originate in
the feminine sex on the basis of sexual experiences and feelings. 326 (1894/1920, p. 123)

A clivagem de conscincia era, nestes casos de histeria de defesa,

um aspecto

secundrio. A vida sexual seria o principal fornecedor de ideias insuportveis. As ideias


intolerveis tornavam-se inofensivas atravs do processo de converso, pela
transformao da soma de excitao ou afecto em manifestaes fsicas. A converso
seguia o trajecto da enervao sensorial de alguma forma relacionado com a experincia
traumtica. A memria simblica da ideia reprimida formaria, atravs dessa clivagem
histrica, um segundo grupo psquico onde novas experincias traumticas auxiliares se
adicionariam. Mas esse processo seria instvel e, volta e meia, as ideias regressariam
elaborao associativa. A hipnose continua a ser considerada como uma forma de
alargar a conscincia estreitada e a tornar acessvel os grupos psquicos dissociados
(split off psychic groups) (1894/1920, p. 124).

325

A obra do Baro vienense von Feuchtersleben tinha popularizado a teoria da etiologia sexual da histeria.

326

Apareceu uma experincia, ideia ou sentimento que evocou um efeito to doloroso que a pessoa decidiu
esquec-lo porque no confiou na sua capacidade para remover a resistncia entre as ideias intolerveis
e o seu ego. Essas ideias originam-se no sexo feminino com base em experincias e sentimentos
sexuais.

Captulo 1

Histeria

133

Esta ideia mecanicista de converso viria a ser alterada nas formulaes dinmicas
posteriores. Freud tambm viria a abandonar a hipnose, e com o novo mtodo pde
alargar a compreenso dos processos mentais. Com a nova metodologia apercebeu-se
da resistncia dos doentes terapia e da falta de vontade em colaborar na reparao da
sua sade. Desse modo, procurou encorajar um fluxo constante de associaes
livres (1925/2001b).
Mais tarde, em 1896, o autor acrescentou que a histeria se devia sempre seduo de
uma criana por um adulto (1896/1920a). A causa da histeria belong to the sexual
traumas of early childhood (the period of life before puberty), and its content must
consist in a real irritation of the genitals (coitus-like processes) 327 (1896/1920a, p. 156).
Freud enjeitaria esta teoria mais tarde, percebendo que as cenas de seduo nunca
tinham ocorrido e que eram apenas fantasias inventadas pelos doentes que ele prprio
talvez tivesse sugestionado (1896/1920b, 1925/2001a). Esse abandono constituiu um
ponto de viragem nas suas teorias. A primeira correco surgiu no My Views on the Rle
of Sexuality in the Etiology of the Neurosis, onde escreveu Psychoanalysis of hysterical
individuals show that the malady is the result of the conflict between the libido and the
sexual repression, and that their symptoms have the value of a compromise between
both psychic streams328 (1896/1920b, p. 191). Interpretar a linguagem da histeria,
acrescentou, era entender que a neurose lidava com a sexualidade reprimida.
medida que vamos analisando a obra de Freud, verificamos que, gradualmente, a
teoria da dissociao foi substituda pela teoria da represso. O conceito de dissociao
comeou a desaparecer com o abandono da teoria da seduo sexual. Observmos
tambm uma evoluo na concepo etiolgica. Do trauma geral passou para o trauma
sexual, para depois dar lugar fantasia sexual.
No The Interpretation of Dreams falou da imitao pelos histricos em moldes diferentes
dos seus antecessores. Disse que um motivo importante no mecanismo dos sintomas
histricos era a identificao. Estes doentes seriam capazes de exibir nos seus sintomas,
no s as suas experincias, mas tambm as experincia dos outros. A identificao
seria um processo inconsciente, no uma mera imitao, mas uma assimilao baseada
em queixas etiolgicas semelhantes (1900/1911, p. 146). Ainda neste livro afirmou que
os sintomas psiconeurticos (histricos e obsessivos), tal como os sonhos, consistiam
no cumprimento de desejos inconscientes. Os sintomas histricos desenvolviam-se

327

Pertence aos traumas sexuais da infncia precoce (o perodo de vida antes da puberdade) e o seu
contedo deve consistir numa irritao real dos genitais (um processo tipo coito).

328

A psicanlise dos indivduos histricos mostra que a doena resulta do conflito entre a libido e a
represso sexual e que os seus sintomas tm o valor de um compromisso entre as duas correntes
psquicas.

134 Parte I

Enquadramento Histrico

quando a satisfao de dois desejos opostos, provenientes de sistemas psquicos


diferentes, conseguia convergir numa expresso nica (1900/1911).
Esta mesma ideia foi exposta no Hysterical Fancies and their Relation to Bisexuality
(1908/1920), onde foi dito que as fantasias inconscientes seriam os precursores
psquicos imediatos de vrios sintomas histricos; as fantasias eram trazidas luz pela
converso. Freud resumiu a natureza da histeria a nove frmulas: os sintomas histricos
seriam

smbolos

mnsicos

de

determinadas

experincias

traumticas;

seriam

compensaes, atravs da converso, para o retorno associativo de experincias


traumticas; constituiriam expresses do cumprimento de um desejo ou realizao de
uma fantasia inconsciente; serviriam de gratificao sexual; corresponderiam a um
regresso a um modo de satisfao sexual prprio da vida infantil e que foi reprimido;
consistiriam num compromisso entre dois afectos ou incitamentos de impulsos, em que
um procuraria a realizao do impulso e o outro a supresso do mesmo impulso;
assumiriam a representao de incitamentos no-sexuais inconscientes; e finalmente, os
sintomas histricos representariam, por um lado, a fantasia sexual inconsciente
masculina e, por outro, a fantasia sexual inconsciente feminina. A demonstrvel bisexualidade dos sintomas histricos seria uma confirmao da suposta disposio bisexual do ser humano formulada por Freud.
Em 1905, no seu Fragment of an Analysis of Hysteria, Freud procurou mostrar no estudo
de um caso (Dora) que a histeria estava intimamente ligada vida sexual subjacente
(1905/1963). Neste trabalho, Freud demarcou-se da hiptese dos estados hipnides de
Breuer. Sobre os ataques histricos escreveu are nothing but phantasies projected and
translated into motor activity and represented in pantomime 329 (1909/1963, p 153). As
fantasias, repetiu, eram inconscientes e podiam ser transpostas, no s para os ataques,
mas tambm para os sonhos. Essas fantasias expressavam desejos sexuais infantis,
especialmente edipianos: o histrico quereria ser seduzido por um adulto. Subjacente
histeria, estava o amor pelo progenitor de sexo oposto que o sujeito desejaria possuir e
existia uma identificao ambivalente com o progenitor do mesmo sexo que o sujeito
desejaria substituir. Este seria o complexo de dipo completo: amor homossexual pelo
progenitor do mesmo sexo e identificao hostil com o rival heterossexual (1925/2001a).
Os ataques histricos nas mulheres remeteriam para um tipo de actividade sexual
existente na infncia, numa idade em que o carcter masculino seria mais pronunciado.
Os ataques histricos seriam substitutos para gratificaes auto-erticas reprimidas,
num ciclo de represso, falha de represso e retorno do que foi reprimido. A perda de
conscincia do ataque histrico, a ausncia, derivaria ento da perda de conscincia
329

No so mais do que fantasias projectas e traduzidas em actividade motora e representadas numa


pantomina.

Captulo 1

Histeria

135

observvel no clmax de gratificao sexual muito intensa. A mesma origem teriam os


estados hipnides, ausncias durante o devaneio:
The mechanism of these "absences" is comparatively simple. In the first place all the
attention is concentrated on the course of the process of gratification and this whole
cathexis of attention is suddenly removed at the moment when gratification occurs, so that
a momentary void in consciousness takes place. This gap in consciousness, which may be
called a physiological one, is then extended in the service of repression until it takes up
everything which the repressing faculty rejects.330 (1909/1963, p. 156).

A descarga motora da libido reprimida seria encaminhada atravs do mecanismo reflexo


do acto do coito (que se podia observar durante a rendio sem limites da actividade
sexual).
Uma das ideias mais repetidas de Freud foi precisada com o Papers on Metapsychology
(1915/1976), onde explicou que havia dois tipos de histeria. A histeria ansiosa inclua as
fobias e a ansiedade livre e distinguia-se da histeria de converso que abrangia as
paralisias, anestesias e outros sintomas de perda de funo. Os dois tipos de histeria e a
neurose obsessiva faziam parte das neuroses de transferncia, sobre as quais se veio a
fundar a psicanlise.
Nas Five Lectures on Psycho-analysis que deu na Universidade de Clark afirmou que a
teoria de Breuer sobre os estados hipnides era embaraante e suprflua e Freud
abandonou-a definitivamente. A continuao da investigao levou o autor a concluir
que nos doentes histricos falhou a represso da ideia a que estaria ligada um desejo
intolervel. Manteve a noo de que este tipo de ideias era removido da conscincia e
da memria e que, aparentemente, o doente se protegia de uma grande dose de
desprazer, mantendo-se o impulso de desejo reprimido no inconsciente (1910/1971).
Em 1920, Freud foi confrontado com os quadros psiquitricos relacionados com a
Primeira Guerra Mundial e por isso retomou a questo do trauma, recordando a
designao do passado, traumatic neurosis (1920/1961, p. 6).

O criador da

psicanlise notou a semelhana entre a neurose traumtica e a histeria ao nvel dos


sintomas, no entanto a neurose traumtica ultrapassaria a histeria in its strongly marked
signs of subjective ailment (in which it resembles hypochondria or melancholia) as well as
in the evidence it gives of a far more comprehensive general enfeeblement and

330

O mecanismo destas ausncias , comparativamente, simples. Em primeiro lugar, toda a ateno se


concentra em torno do processo de gratificao e toda esta catxia [grego kathexis, reteno,
concentrao] de ateno removida repentinamente no momento em que a gratificao ocorre, de
forma que aparece um vazio na conscincia. Esta brecha na conscincia, que pode ser considerada
uma brecha fisiolgica, depois alargada ao servio da represso, at que se apodera de tudo que a
faculdade de represso rejeitou.

136 Parte I

Enquadramento Histrico

disturbance of the mental capacities331 (1920/1961, p. 6). Voltou a enfatizar a


importncia das situaes traumticas, a ausncia das descargas verbais ou motoras
para as aliviar e regressou ao princpio da constncia para explicar a importncia das
experincias traumticas 332 . As experincias traumticas deveriam a sua fora
patognica ao facto de produzirem grandes quantidades de excitao e esta excitao
exigiria a sua descarga de acordo com o princpio da constncia (1920/1961). Finalmente
em 1926, no Inhibitions, Symptoms and Anxiety, Freud explicou a histeria como the
necessary defense against the libidinous demands of the Oedipus complex333 (p. 146).
A teoria psicanaltica de Freud foi e ainda influente, mas recebeu tambm bastantes
crticas, quer do movimento feminista, quer de modelos no-psicanalistas, quer ainda da
prpria psicanlise (para uma reviso vide p. ex., Amaral Dias, 1988; Borch-Jacobsen,
1996; Logan, 1997; Merskey, 1999; Richards, 1999; Shorter, 1992). A psicanlise
contempornea tem criado novas formulaes. A mais recente estipula que os danos e
fixaes orais esto na base da patologia histrica (p. ex., Green, 1995; Yarom, 1997).
Tambm no deixa de ser verdade que o modelo Freudiano ao focar nos processos
intrapsquicos reforou o pensamento Cartesiano, ainda que o modelo Freudiano original
da converso no deixasse de incorporar aspectos do funcionamento nervoso
(Kolowska, 2005).
Freud foi inovador de muitas formas. Pegou em velhos conceitos e expandiu-os ou
delimitou-os (conceitos de trauma, represso, converso, simbolizao, dissociao e
inconsciente), criou novos conceitos (conflito sexual, complexo de dipo, transferncia e
outros) e criou um corpo terico nico. Apesar de algumas contradies, imprecises e
inexactido sobre a pretenso dos benefcios teraputicos (Borch-Jacobsen, 1996;
Brown & van der Hart, 1998; Chodoff, 1966; Hunter & MacAlpine, 1963; Merskey, 1999),
os conceitos sobre a histeria continuam a dominar. Ao mesmo tempo, o trabalho de
Freud ajuda a perceber porque que a histeria veio mais tarde a desaparecer. Freud, em
vez de dar doena um significado maior, na realidade desinvestiu-a da importncia
mstica que teve durante quatro mil anos. Talvez no haja paradoxo em dizer que o
aprofundamento da compreenso das causas da histeria, contribuiu para o seu quase
desaparecimento (Veith,1965, p. 274).

331

Nos seus sinais fortemente acentuados de sofrimento subjectivo (no que se assemelha hipocondria ou
melancolia), bem como nas provas que compreensivamente fornece de debilidade e de perturbao
muito mais abrangentes e gerais das capacidades mentais.

332

Vide nota 303 supra.

333

A defesa necessria contra as exigncias libidinosas do complexo de dipo.

Captulo 1

Histeria

137

2. Desaparecimento da Histeria
2.1. Fragmentao e novas designaes
Ao nvel descritivo, os quatro mil anos de histeria culminaram numa amlgama clnica,
desprovida de conceptualizao, de sintomas dissociativos (amnsia, diviso da
conscincia, sonambulismo, transe), conversivos (pseudo-neurolgicos, anestesias,
paralisias, hipoestesias, hiperestesias, etc.), somticos (globus, palpitaes, dores,
alteraes digestivas, etc.) e traos histricos de personalidade. Muitos trabalhos do
incio do sculo perspectivam assim a histeria (Briggs, 1921; Coriat, 1912; Dubois,
1904/1909; Fox, 1913; Hitschmann, 1917; Mills, 1909; Myerson, 1923; Moniz, 1922;
Naccarati, 1924; Rivers, 1920; Somerville, 1917). No plano etiolgico, a histeria assenta
nos conceitos de conflitos psico-sexuais, de converso e de dissociao (algumas
dificuldades se levantam a estes conceitos, como iremos mostrar nos Captulos 2 e 4).
As duas Grandes Guerras Mundiais trouxeram consigo um conjunto de doenas, que se
confundiram e sobrepuseram ao diagnstico de histeria, e acarretaram um conjunto de
explicaes sobre a histeria, aumentando a confuso na nosologia. Harris (1915) referiuse a casos de exausto nervosa, neurastenia, paralisias funcionais ou histricas e
anestesias, muitos relacionados com as exploses das granadas. Grasset (1915) falou
das psiconeuroses de guerra e descreveu casos de hemiplegia histrica (referido por
Eder, 1917). Bebon (1916) escreveu sobre os fenmenos motores funcionais em
soldados. Eder (1917) usou a designao de choque de guerra, distribuindo os sintomas
pela histeria de converso (afeco dos sentidos e locomoo e ataques), histeria
ansiosa (associada a medo e ansiedade) e psicastenia (correspondente neurose
obsessiva de Freud).
Prideaux (1921) seguiu uma conceptualizao semelhante. Roussy & Lhermitte (1918)
descreveram os sintomas psiconeuropticos (confuso mental, paralisias, contraturas,
ataques convulsivos tremor, etc). Yealland (1918) descreveu vrios casos de
perturbaes histricas de guerra (mutismo, surdez, alteraes da viso, paralisias e
alteraes dos movimentos). Haveria aqui uma tendncia para confundir perturbaes
histricas com emocionais, considerou Rosanoff (1920). Este autor cuidou ser importante
distinguir entre as reaces emocionais agudas e a histeria. Para Rosanoff, a histeria
seria uma forma de evaso a deveres perigosos e desagradveis.
Ernst Kretschmer (1923) apoiou esta perspectiva mas criou uma explicao terica sobre
o assunto. O psiquiatra alemo, mais conhecido pelos estudos de correlao entre a
constituio fsica, as caractersticas da personalidade e a doena mental, serviu um

138 Parte I

Enquadramento Histrico

hospital de campanha durante a Primeira Guerra Mundial. A observou soldados com


shell shock que desenvolveram reaces conversivas. Baseando-se nestas observaes,
publicou o Hysterie, Reflex und Instinkt em 1923. Para o psiquiatra, a histeria consistia
em padres de reaco determinados ontogenicamente, em que a tendncia para a
dissimulao encontraria expresso atravs de mecanismos primitivos com valor de
sobrevivncia (1923/1960). As reaces histricas consistiriam numa automatizao de
sintomas. Kretschmer considerou a possibilidade de os sintomas histricos serem
padres de comportamento intrnsecos ao sistema nervoso central e comparou aos
mecanismos de defesa instintivos observados nos animais. Esta perspectiva foi tambm
seguida por Roussy & Lhermitte (1918), Rivers (1920) e Kennedy (1940). Dois padres
humanos podiam assemelhar-se a mecanismos de defesa animais, escreveu Kretschmer.
A morte simulada (death sham ou reflexo de imobilizao) nos animais, acreditava,
podia ser comparada ao sonambulismo e estupor histricos. A agitao instintiva
(instinctive flurry ou reflexo de fuga ameaa) comparar-se-ia aos ataques
convulsivos, aos tremores e hipercinsia histrica.
Kardiner (1943) designou os sintomas dos soldados por sndrome traumtica e
considerou que podiam ser encontrado em casos de esquizofrenia, histeria, epilepsia,
neurastenia e neurose de angstia. Os sintomas podiam ser variados: rituais defensivos,
sintomas vegetativos, alteraes sensoriais, fenmenos convulsivos e irritabilidade.
Muitos mais mdicos tiveram uma vasta experincia com estas guerras de grande escala
e as suas descries de sintomas foram extensas e detalhadas, com esforo bvio de
classificao, mas poucos elaboraram teorias

que os explicassem. O que notamos

nestas obras, que as reaces traumticas foram raras entre oficiais e mais comuns
em soldados. No entanto, no sabemos se isto constitui uma real incidncia da patologia
entre as pessoas de estatuto social inferior, ou se foi um vis de registo (os autores s
documentaram soldados), ou um vis na procura de ajuda.
O interesse pela histeria, como entidade, continuou. Guillain em Paris (1955) comparou a
sua prtica clnica com a de Charcot e verificou que os nmeros eram semelhantes, a
diferena estava nas designaes. J no encontrou histricos, mas psiconeurticos
ou doentes com problemas funcionais.
As doenas apresentavam sintomas idnticos aos descritos por Charcot. Muitos autores
foram adeptos da ideia da histeria como uma unidade bem definida, mas, seguindo a
classificao de Freud, dividiram-na em dois grupos, a histeria conversiva e a ansiosa.
Yaskin (1936), por exemplo, estudou cem doentes com psiconeuroses, nestas incluindo
a histeria de converso (sintomas motores, sensoriais e viscerais episdicos) e a histeria
ansiosa (queixas somticas com ansiedade ou fenmenos fbicos). Schilder (1939)

Captulo 1

Histeria

139

escreveu que o interesse mdico sobre a histeria tinha diminudo e, paralelamente com
esse desinteresse, tinha havido mudanas na apresentao da doena. Os sintomas
descritos ainda eram os habituais (motores, sensoriais, vegetativos e no campo da
conscincia) mas o teatralismo e espectaculosidade tornaram-se raros. Shilder
considerou a histeria como uma unidade sintomatolgica bem definida (1939, p. 1392)
com os subgrupos seguintes: histeria ansiosa, histeria de converso, tipo anestsico,
tipo parestsico, tipo hipercintico e tipo amnsico. Outros autores fizeram tambm esta
diviso da histeria em histeria de converso e histeria ansiosa (Eder, 1917; Keyes &
Matthews, 1941; Prideaux, 1921).
A partir daqui, o destino da histeria foi o destino da neurose no DSM. Nos anos 50-60, o
acto de classificar foi desacreditado pelos modelos humanistas, psicanalticos,
comportamentalistas e sociolgicos. Purtell, Robins & Cohen (1951), Perley & Guze
(1963), adicionalmente, com a sua retoma do sndroma de Briquet, fizeram com que a
histeria perdesse os sintomas pseudo-neurolgicos. Em 1952, foi publicado o primeiro
DSM. A primeira edio do DSM no usou a designao histeria. O manual criou a
designao reaco dissociativa e manteve a reaco de converso psicanaltica,
estando as duas includas nas perturbaes psiconeurticas.
Chodoff e Lyons (1958, p. 734) confirmaram a quebra da entidade clnica ao
apresentarem os cinco sentidos correntes para a histeria:
1. a pattern of behavior habitually exhibited by certain individuals who are said to be
hysterical personalities or hysterical characters; 2. a particular kind of psychosomatic
symptomatology called conversion hysteria or conversion reaction; 3. a psychoneurotic
disorder characterized by phobias and/or certain anxiety manifestations called anxiety
hysteria; 4. a particular psychopathological pattern; 5. a term of opprobrium.334

Outros trabalhos se seguiram, focando no diagnstico comportamental e salientando os


aspectos descritivos e demogrficos (Stephens & Kamp, 1962), as alteraes somticas
(ou sndrome de Briquet, Guze & Perley, 1963), as reaces conversivas (Guze, 1964;
Dikes, 1964), as reaces dissociativas e conversivas (Whitlock, 1967) e as reaces
psicticas histricas (Hollender & Hirsch, 1964) .
Na segunda verso do DSM-II de 1968 voltou a criar-se uma categoria diagnstica
designada de neurose histrica. Esta verso, mais orientada psicanaliticamente, definiu a
neurose histrica como uma perda psicognica involuntria ou perturbao de funo
em que os sintomas surgiriam em situaes de carga emocional e seriam simblicos de
334

1. Um padro de comportamento habitualmente exibido por certos indivduos que se diz ter
personalidades histricas ou caracteres histricos; 2. Um tipo particular de sintomatologia
psicossomtica designado por histeria de converso ou reaco de converso; 3. Uma perturbao
psiconeurtica caracterizada por fobias e/ou determinadas manifestaes de ansiedade designada por
histeria ansiosa; 4. Um padro psicopatolgico particular; 5. Um vocabulrio de oprbrio.

140 Parte I

Enquadramento Histrico

conflitos subjacentes (APA, 1968, p. 39). A neurose histrica passou a incluir as reaces
de converso (afeco dos sentidos e do sistema nervoso voluntrio) e dissociativa
(alteraes da conscincia ou identidade). Foi tambm reconhecida uma entidade
designada por perturbao histrica da personalidade, caracterizada por excitabilidade,
instabilidade emocional, reactividade excessiva e auto-dramatizao. Entretanto os
modelos e explicaes psicanalticas multiplicaram-se o que no ter contribudo para
um refinamento da nosologia (Chodoff, 1974).
Nos anos 70, no contexto da reactivao do credo Kraepeliano (a taxonomia readquiriu
importncia com recurso estatstica e uso de linguagem mdica), a neurose histrica
tornou-se uma entidade mal definida, heterognea e polissmica. Alguns estudos
exemplificam esta confuso.

Guze (1964) e Cloninger & Guze (1970) encontraram

relao entre a histeria e a sociopatia, mas descreveram somente sintomas somticos.


Reed (1975), de 120 doentes diagnosticados com histeria encontrou somente 13% com
sintomas de natureza histrica exclusiva. Mas, ao analisarmos a descrio do seu
estudo, constatamos que os sintomas so somente conversivos.
Outros estudos debruaram-se sobre a sndrome de Briquet (Guze, 1975; Kaminsky &
Slavney, 1976; Morrison, 1978), sintomas conversivos (Galin, Diamond & Brafft, 1977),
aspectos interpessoais (Celani, 1976), personalidade histrica (Kimble, Williams & Agras,
1975; Liskow, Clayton, Woodruff, Guze & Cloninger, 1977; Luisada, Peele & Pittard, 1974)
e psicose histrica (Hirsch & Hollender, 1969; Langness, 1979; Miller, 1978; Spiegel &
Fink, 1979)335.
A confuso diagnstica resultou na remoo da histeria como uma entidade do DSM III e
III-R (1980, 1987) e sua substituio pela perturbao de converso (ou neurose
histrica, tipo conversivo), includa nas perturbaes somatoformes. As perturbaes
somatoformes abrangiam a maioria dos distrbios anteriormente classificados como
histricos (sndrome de Briquet, o novo psicalgia e hipocondria). Foi tambm criada uma
categoria para as perturbaes dissociativas (ou neuroses histricas, tipo dissociativo). A
psicose histrica perdeu validade diagnstica e foi substituda pela psicose breve
reactiva.
Foi criada uma nova categoria, as perturbaes factcias para inscrever a produo de
sintomas por arte ou engenho com motivao inconsciente de assumir o papel de
doente. A designao perturbao histrica da personalidade alterada para
perturbao histrinica da personalidade, mas continua a consistir no padro de
comportamento indicado na verso anterior. O comit que ficou com a tarefa de definir e
delinear a doena no conseguiu alcanar um consenso, por isso expandiu o conceito
335

Aprofundaremos estes temas em captulos posteriores.

Captulo 1

Histeria

141

de converso a sintomas generalizados que envolviam a perda ou alterao do


funcionamento fsico, sugestivos de distrbio fsico e com a indicao clnica de que a
converso era a expresso de um conflito ou necessidade. O artigo de Hyler & Spitzer
(1982) d-nos conta das dificuldades envolvidas neste processo e salienta o propsito
teraputico envolvido nesta classificao.
A investigao sobre estes novos diagnsticos multiplicou-se extraordinariamente. Ao
dispersar-se pelas vrias categorias de diagnstico, a histeria foi perdendo valor
diagnstico e classificativo. Os pressupostos de um diagnstico nico foram quebrados,
assim como foi fragmentada uma explicao psicognica nica. Estes foram os
argumentos principais para a eliminao do diagnstico (Chodoff, 1968; Slater, 1965;
Snaith, 1968; Walters, 1961).
Para alm da desordem diagnstica, outras razes foram invocadas para justificar a
eliminao do diagnstico. Para Slater (1965) a histeria como diagnstico devia
desaparecer pelo nmero de erros de diagnstico que acarretava. Miller, Benson,
Goldberg & Gould (1986), Gould, Miller, Goldberg & Benson (1986) e Merskey (1999)
confirmaram a existncia de erros de diagnstico.

Sharma & Chaturvedi (1995)

mostraram que havia diferenas na percentagem de doentes com diagnstico de


converso conforme os critrios usados (DSM, ICD ou critrios de Lazare).
Whitlock (1967) estudou 56 doentes com histeria de converso e histeria dissociativa e
teve resultados semelhantes, mas concluiu de maneira diferente. Verificou que 62,5%
desses doentes tinham sintomas histricos associados a perturbao orgnica cerebral
mas no interpretou estes dados como erros de diagnstico. Para o investigador, os
sintomas histricos podiam significar um padro de comportamento libertado por uma
grande variedade de tenses (stresses) relacionadas, ou com doena orgnica
(stress fsico), ou com tenso emocional (stress psicolgico).336
Essa associao entre a histeria e perturbaes orgnicas cerebrais foi outra razo para
a resistncia em manter o diagnstico (Eames, 1992; Ludwig, 1972; Schilder, 1939;
Merskey, 1999; Whitlock, 1967)337 . Outro argumento para a queda do diagnstico
relaciona-se com o carcter negativo que assumiu, quer na comunidade mdica, quer
336

Contrariando os dados de Slater e de outros estudos, Crimlisk e colaboradores (1998) seguiram doentes
conversivos durante seis anos e os diagnsticos mantiveram-se em 75% dos casos. Na mesma linha de
oposio, uma reviso recente sistemtica de vinte e sete estudos desde 1965, Stone et al. (2005)
encontraram uma taxa de erros de diagnstico de 4%, cinco anos depois do diagnstico, mas a taxa
era semelhante aos erros de diagnstico em neurologia e em psiquiatria. A partir dos anos cinquenta, a
taxa mdia de erros de diagnstico comeou a diminuir. A melhoria na validade do diagnstico parece
relacionar-se com a introduo de tcnicas de tomografia computadorizadas (Stone et al., 2005).
Devido importncia que o artigo de Slater teve na histria da histeria, Stone com Warlow, Carson e
Sharpe (2005) reavaliaram o trabalho de Slater e encontraram erros do diagnstico no prprio trabalho
de Slater.

337

Ver a reviso feita por Merskey (1999).

142 Parte I

Enquadramento Histrico

junto dos doentes (Merskey, 1999; Pilowsky, 1996; Shorter, 1992; Stone, Smyth, Carson,
Warlow, & Sharpe, 2005).
Para alm da queda do conceito, a histeria no teria sido somente eliminada dos
manuais de diagnose, os prprios comportamentos ditos histricos teriam diminudo dos
servios de psiquiatria (Shorter, 1993).
Quando revemos as caractersticas comportamentais associadas histeria encontramos
discrepncia entre vrios autores. As contradies tero contribudo tambm para a
queda do diagnstico. A belle indiffrence uma dessas caractersticas que
recorrentemente aparece nos escritos mais recentes sobre histeria. Falret (1867, 1890)
escreveu bastante sobre a frieza e Lasgue (1881) e Janet (1889/1898) tambm se
referiram indiferena dos histricos. A designao ter-se- popularizado quando Freud
a usou ao escrever sobre Elizabeth von R. nos Studies in Hysteria (Freud, 1937d). Este
comportamento refere-se aparente falta de preocupao sobre a natureza ou
implicaes dos prprios sintomas (APA, 2000).
Se h estudos que mostram que a indiferena maior nos histricos (Barnert, 1971),
outros no encontraram diferenas significativas entre doentes com sintomas
conversivos e doentes com doenas orgnicas (Raskin, Talbott & Meyerson, 1966;
Weinstein & Lyerly, 1966; Chabrol, Peresson & Clanet, 1995). H indicaes de que a
indiferena pode ser um problema atencional (Roelofs et al., 2003) ou um tipo de
anosognosia338. Numa reviso sistemtica recente, Stone (2006) concluiu que os vrios
estudos mostram que a belle indiffrence no discrimina entre sintomas conversivos de
sintomas orgnicos.
A sexualidade o outro grande aspecto relacionado com a histeria. Depois de uma
Histria repleta de teros sequiosos de sexo, tratamentos sexuais e de um sculo XIX
obcecado com sexualidade e depois dos escritos de Freud e seus seguidores, tornou-se
comum reconhecer nos histricos uma sexualidade alterada, com uma grande
conscincia sobre o sexo e comportamentos provocadores e frigidez sexual (Briggs,
1921; Chodoff & Lyons, 1958; Kraepelin, 1903/1907; Fursac, 1903/1908; Guze & Perley,
1963; Guze, 1964, 1967; Schilder, 1939; Yaskin, 1936).
Entretanto, os dados so contraditrios. Purtell, Robins & Cohen (1951), em mulheres
com histeria (s com sintomas somticos), verificaram que 86% sofria de indiferena
sexual e 73% no tinham prazer sexual. Winokur, Guze e Pfeiffer (1958) confirmaram
essa relao: somente 46% de doentes neurticos (desses, 24% tinham histeria) tinham
uma vida sexual satisfatria. Contrariando estes dados, Winokur e Leonard (1963)
estudaram doentes com histeria e concluram que no era possvel associar a histeria a

338

Vuilleumier et al. (2001) encontraram alteraes no circuito estriado-tlamo-crtex.

Captulo 1

Histeria

143

alteraes na sexualidade. Prose (1967), neste seguimento, no encontrou uma relao


exacta entre frigidez e histeria. ONeil & Kempler (1969) conduziram uma investigao
com histricos que os levou concluso de que estaria presente um conflito
aproximao-evitamento em relao a motivos sexuais e comportamento sexual.

2.2. Sobreviventes
Aubrey Lewis (1966) fez uma reviso das vrias crticas histeria como diagnstico e
das posies opostas e concluiu com a frase clebre hystrie est difficile tuer. Il a
tendance survivre son oraison funbre 339 (p. 165). A anlise dos textos mais recentes
parece confirmar essa ideia. Tem havido um decrscimo no interesse dedicado histeria
nos textos de neurologia, como notaram Stone, Smyth, Carson, Warlow, & Sharpe (2006)
numa reviso sistemtica. Mas pesquismos algumas bases de dados (Medline, Science
Citation Index Expanded e Social Sciences Citation Index) e encontrmos uma mdia de
547 artigos (D.P. 454,3) com os vocbulos hysteria e hysteri* distribudos pelos
campos psychiatry, neurology, psychology, behavioral sciences e medicine
entre 1990 e 2008.
E descobrimos ainda algumas investigaes que estudam uma doena que nomeiam
por histeria (Al-Habeeb, Al-Zaid, Rahim & Al-Faris, 1997; Broome, 2004; Eames, 1992;
Fisher, 1999; Hafeiz, 1986; Jureidini & Taylor, 2002; Mai, 1996; Marsden, 1986; Okasha,
2004; Roach & Langley, 2004; Upadhyaya, Malcolm & Williams, 1991). Um grupo de
autores considera mesmo que a histeria no desapareceu, mas sim o interesse mdico
pela histeria (Stone, Warlow, Carson & Sharpe (2008). Para estes autores, a histeria caiu
em terra de ningum: os neurologistas no esto interessados em ver estes doentes e os
doentes no esto interessados em consultar psiquiatras (2008, p. 12). Ns diramos que
o interesse mdico em explicar a histeria pode ter descado mas no discurso mdico e
psicolgico o diagnstico continua a estar presente. Mace e Trimble (1991) confirmam
esta ideia. Os autores verificaram que, de 168 neurologistas questionados, 53%
continuava a usar o diagnstico formal de histeria.

339

A histeria difcil de matar. H a tendncia para sobreviver sua orao fnebre.

144 Parte I

Enquadramento Histrico

3. Discusso
Esta reviso documental ficou longe de constituir uma pesquisa completa. Muitos
documentos ficaram por analisar, quer pela obscuridade lanada pelos tempos, quer
pela nossa incapacidade de acesso. No inclumos muitos outros porque no
acrescentaram nada de novo e porque repetiram ideias do passado. Desta anlise ficou
patente que a histeria acarreta muitas temticas paralelas e que no aprofundmos, por
no ser esse o nosso objectivo. Essas temticas foram a histria do feminino, dos
papis sociais, do corpo e da sexualidade e das concepes paralelas que a
acompanham.
Da anlise histrica, podemos ver que houve uma variao em quatro aspectos: no
comportamento manifesto pelos doentes, nos sintomas registados, no conceito e nas
explicaes etiolgicas. Tnhamos algumas questes e hipteses de partida que vamos
agora rever.

3.1. O que a histeria?


3.1.1. Hiptese 1 a histeria uma reaco
A pesar de estarmos no campo das respostas, ainda queremos colocar duas questes
antes de avanarmos. A histeria ser um exagero de comportamentos normais sob
presso cultural (Chodoff, 1982) ou um comportamento disponvel pela cultura de uma
determinada poca ou local (Micale, 1990; Shorter, 1992)? As evidncias histricas do
peso segunda ideia e mostram-nos que a cultura forneceu vrios sintomas para as
pessoas usarem como expresso do seu sofrimento (Ellenberg, 1968/1969). Nesse
sentido, a histeria uma comunicao ou expresso simblica (Gallinek, 1942; Kirmayer,
1984b). Quando os sintomas mudam historicamente, sem dvida que isso se deve
sugesto que a mudana cultural provoca (Micale, 1990; Shorter, 2006).
Como nos recorda Shorter (1992, p. 25), muitas doenas so um exemplo of a cultural
shaping of patients symptoms, in this case with the doctor acting as the agent of the
culture. Neste respeito, temos as novas doenas, provavelmente exemplos da
saturao meditica, como o abuso ritual satnico, a sndrome da Guerra do Golfo e dos
Balcs, o rapto por extra-terrestres e at mesmo o distrbio dissociativo de identidade
(Merskey, 1999; Scheurich, 2000; Showalter, 1997). Claro que no podemos esquecer a
capacidade de os prprios doentes diagnosticarem e prescreverem uns aos outros as
queixas, criando subculturas sintomatolgicas. These patients also belonged to patient

Captulo 1

Histeria

145

pools, with all the effects of interaction, feedback, and amplification that this situation
implies 340, escreveu Borch-Jacobsen (1996, p. 12).
Os elementos cultural e social tero afectado as concepes, quer dos mdicos, quer
dos doentes. Para alm de que os limites sobre o que uma doena, e do que o papel
da doena, estiveram e esto sob definio contnua (Merskey, 1999; Pilowsky, 1996;
Szasz, 1961/1974). Vimos como atravs da histria os sintomas foram modificados de
acordo com determinados conceitos. Observmos uma alterao na sintomatologia com
a mudana do ideal de mulher (Veith, 1965): esperava-se que as mulheres fossem
obedientes na Grcia; castas na Idade Mdia; delicadas e vulnerveis no sculo XIX e
independentes no sculo XX. No contexto de uma viso predominantemente patriarca, o
histrico tornou-se o problema e o enigma da feminilidade corporalizada em si mesma.
Este confronto com o enigma da doena ter Freud assumido ao questionar "O que
querem as mulheres?" (Jones, 1955, p. 421).
Os comportamentos ainda se alteraram com as mudanas na concepo de doena.
Numa concepo dualstica, a histeria, ora foi uma doena do corpo (uterina, humoral,
depois nervosa e finalmente sem causa conhecida ou funcional), ora uma doena
psicolgica (possesso demonaca e doena dissociativa ou conversiva), ora um dilogo
entre o corpo e a mente nos ltimos dois sculos.
Numa concepo social, a doena envolveu um doente que representa um papel
(Kirmayer, 1984b; Merskey, 1999; Szasz, 1961/1974). De facto, nos registos histricos
salientam-se os ganhos secundrios na forma de ateno e de admirao. O
comportamento ter-se- mantido quando a atitude envolvente era simptica em relao
aos que exibiam as reaces histricas (Ellenberg, 1968/1969). Essa ser tambm uma
explicao para as epidemias. Mas todas as exibies que documentmos, obtiveram
ganhos junto de uma comunidade mdica interessada e de famlias preocupadas 341.
Quando o conhecimento sobre as reaces de converso aumentou e a literatura
psiquitrica se popularizou, as antigas expresses da histeria passaram a ser motivo de
desconfiana entre as classes sociais mais sofisticadas (Veith, 1965). A maior parte dos
mdicos passou a observar reaces histricas somente entre pessoas com baixos
nveis educacionais. A histeria tornou-se, assim, uma designao pejorativa e, por isso,
pouco reforadora para o seu detentor (Veith, 1965).
A favor da nossa hiptese, temos ainda, como evidncias, os casos recentes das
epidemias de histeria e as sndromes especficas culturais. Muitos autores consideram
que algumas sndromes especficas culturais so formas locais de histeria (Hirsch &
340

Estes doentes pertencem tambm a viveiros de doentes, com todos os efeitos da interaco, retroaco e amplificao que esta situao implica.

341

Kirmayer (1984b) defende a mesma opinio para a somatizao.

146 Parte I

Enquadramento Histrico

Hollender, 1969). A sndrome Imu nos esquims Aino (The Syndrome of Imu in the Aino
Race, 1938), o Dht na ndia (Jadhav, 2004), as Reaces histricas dos esquims, a
Sndrome de Porto Rico, entre muitas outras (para uma documentao mais alargada,
vide Castillo, 1997; Chaplin, 1997; Ellenberg, 1968/1969; Kirmayer, 1984a). Contra esta
ideia, outros autores defendem que estes comportamentos podero ser artefactos
culturais e no sndromes psicopatolgicas (Micale, 1990b, 2000; Showater, 1998; Veith,
1965), outros ainda consideram que os traos histricos no dominam nestas reaces
(cf. Pfeiffer, 1968 e sua lista de referncias)342.
3.1.2. Hiptese 2 a histeria um tipo de personalidade
As descries dos comportamentos e das exibies emocionais forneceram-nos o guia
para a avaliao da personalidade. Mas antes de avanarmos, temos de tecer algumas
consideraes. Na evoluo de ideias sobre a personalidade e a histeria, alguns autores
adjectivaram a maneira de ser do histrico e outros a personalidade histrinica.
Adicionalmente, h outros problemas semnticos que se levantam. H vrias palavras
que, no seu contexto original, plausivelmente, teriam significados diferentes 343. Temos
um exemplo muito claro na obra de Janet que foi traduzida para ingls e revista pelo
prprio autor. Como leitora portuguesa, o nosso entendimento de algumas palavras em
francs no semelhante s respectivas tradues inglesas (p. ex., com a palavra
distraction e absent-minded). H outras expresses que no temos a certeza se
mantm os mesmos significados na traduo actual (p. ex., o languor of mind da
traduo do texto de Paulo de gina).
Posto isto, as ideias sobre a personalidade histrica ou a personalidade do doente
histrico variaram tambm no passado. Aprecimos uma tipologia assente na descrio
dos traos fsicos: vimos as mulheres a mudar de fracas, plidas e linfticas no incio da
cronologia, para fortes, morenas e sanguneas.
Vimos a histeria ser associada a uma disposio determinada reactividade
emocional. Ao longo da cronologia histeria foram associadas, repetidamente, a
emoes fortes, a tristeza e melancolia, a instabilidade ou a labilidade emocionais, a
sensibilidade e a irritabilidade.344

342

interessante que as descries das sndromes por estes autores afiguram-se como estados
dissociativos.

343

Essa foi tambm uma razo para documentar, o mais possvel, com os escritos originais.

344

Obviamente que em muitos casos tratou-se de doena depressiva ou estado ansioso (Alam & Merskey,
1992).

Captulo 1

Histeria

147

Observmos tambm como a histeria foi associada a determinados traos. O erotismo


percorreu a histria toda (luxria, salacitas, furor uterino, seduo, etc.) 345 , convertendose numa sexualidade superficial e, associada a ela, a noo de frigidez. No sculo XVIII
vemos os primeiros indcios sobre a sugestionabilidade e aparecem as ideias de
indeciso, distraco, perda de memria (que sero aspectos cognitivos) e de timidez e
desconfiana. A partir do sculo XIX, aparecem as referncias ao comportamento
dramtico, sugestionabilidade, dependncia, imaturidade, ao egocentrismo,
procura de ateno, fantasia, simulao e belle indiffrence. Com as teorias da
dissociao e da converso alguns destes traos, que correspondiam a adjectivaes
(talvez relacionadas com a frustrao e pensamentos de incompetncia), diminuram nas
descries.
Podemos concluir que h, nos documentos analisados, uma constncia nos traos
descritos. Se essa constncia est na cabea daquele que ajuza ou no comportamento
do visado algo que falta descobrir (Leyens, 1983/1985).
Contra a nossa hiptese temos de dizer que no estamos isentos de ter includo
elementos de interpretao subjectiva e, por isso, ela esteve aberta ao erro. Nas
tradues tambm no podemos ter garantias de que os tradutores adaptaram a uma
linguagem prpria da sua poca, alterando os textos originais. A favor da nossa
hiptese, os nossos resultados so semelhantes aos de Chodoff e Lyons (1958) e de
Alam e Merskey (1992) que analisaram cem livros entre 1630 e 1950346 .
3.1.3. Hiptese 3 a histeria uma doena
Sintomatologia comum. No fcil considerar a histeria como uma condio clnica
nas descries sintomatolgicas ao longo da histria. Na crnica da histeria vimos
sintomatologia347 somtica (globus, dores, palpitaes, contraturas, etc.), vimos
sintomas e sinais conversivos ou pseudo-neurolgicos (motores: convulses, coreia,
paralisias, tremores, etc.; e sensoriais: anestesias, hiperestesias, alteraes visuais,
auditivas, etc.) e vimos sintomatologia dissociativa (perturbaes na memria,
desrealizao, descontinuidade na existncia pessoal e fenmenos alucinatrios).
Vimos tambm como a sintomatologia variou consoante a causalidade inferida.
Enquanto esteve presa ao tero, a histeria limitou-se a uma desordem feminina com

345

Alguns foram, de certo, casos de episdios manacos.

346

Fizemo-lo de forma independente por forma a no sermos sugestionados, consultando o trabalho dos
autores somente depois de termos a nossa reviso completada.

347

As nossas afirmaes no deixam de conter em si mesmas uma contradio, que resulta da prpria
definio de sintoma. Um sintoma, para ser considerado como tal, deve constituir uma invariante clnica
e encerrar um certo poder discriminatrio (Doron & Parot, 1991/2001).

148 Parte I

Enquadramento Histrico

sintomas somticos, alguns conversivos (convulses) e associada ao descontrolo


emocional. Quando saltou para o sistema nervoso, a histeria passou a incluir muitos
mais sintomas pseudo-neurolgicos. Quando do fsico se passou para o psicolgico, a
histeria passou a incluir os sintomas dissociativos e de personalidade. Notmos
igualmente uma mudana de sintomas com a mudana nas linguagens de doena. A
partir do momento que a medicina criou um jargo, os doentes acomodaram os seus
sintomas para uma correspondncia perfeita. Mas consideramos que h uma
sintomatologia comum ao nvel das categorias: somtica, conversiva e dissociativa. A
variao dos sintomas foi sempre ocorrendo dentro destas categorias.
No podemos deixar de referir aqui uma limitao do nosso estudo e na nossa
interpretao. Nesta reviso corremos o risco de ter tentado encontrar sob as
descries dos clssicos as verdadeiras doenas ali designadas (Foucault, 1972/1993).
Muitas vezes lemos descries que corresponderiam na verdade a epilepsia, distrbio
de pnico, mania, anorexia ou a outras patologias (Merskey, 1999; Micale, 1990; Temkin,
1994). E j o referimos, a confuso entre a histeria e outras perturbaes orgnicas foi
bastante frequente (Micale, 1990b; Temkin, 1994; Whitlock, 1967).
Mecanismo explicativo. Vimos como o conceito da histeria se modificou, ao se
alterarem as concepes etiolgicas. Vimos diagnsticos desapareceram no sculo XX,
como a vesania, a clorose, a insanidade, a neurastenia ou exausto nervosa, a
psicastenia ou exausto mental, a astasia-abasia, a psicose histrica e a histeria.
Quando a medicina se baseou na descrio dos sintomas com base na narrao dos
doentes, sem uma compreenso etiolgica, os mdicos foram lestos em dar nomes
cientficos a essa narraes e muitos sintomas de doenas diversas tornaram-se
condies clnicas distintivas.
Estas entidades desapareceram, talvez porque a medicina descartou muitos dos
sintomas narrados pelos doentes em favor de bases de diagnstico mais objectivas.
Notamos tambm que houve uma alterao nos sintomas, medida que a compreenso
sobre eles aumentou. No sculo XIX, quanto mais detalhado se tornou o conhecimento
mdico, maior a variedade de sintomas (Veith, 1965). E quanto mais se aprofundou esse
conhecimento, mais os sintomas se tornaram indefinidos. Os sintomas mudaram de
exibies motoras e sensoriais bvias para sintomas cada vez mais fugidios e vagos
(Shorter, 1992; 2006).
A causalidade atribuda pelos mdicos ao longo dos sculos mudou tremendamente.
Mas encontramos uma causalidade social constante: a represso e a polaridade
acompanhante (Cu e Inferno, vida e morte, mau e bom, salvao e condenao, pureza
e pecado, delicadeza e rebeldia). Na Idade Mdia, verificmos a represso pela Igreja e
Inquisio de comportamentos considerados pecaminosos, imorais ou blasfemos. A

Captulo 1

Histeria

149

represso nas igrejas: a renncia actividade sexual, a represso pessoal do sonho, do


pensamento ou dos impulsos sexuais; a supresso do soma; o uso da contemplao,
isolamento, ascetismo e meditao tero sido ingredientes que, combinados, se
tornaram potentes (Gallinek, 1942).
A procura pelo ideal de santidade e perfeio, a par com a possesso pelo demnio, no
deixa de ter paralelismo com as ideias fixas de Janet ou ideias antitticas de Freud e a
diviso da conscincia. O ideal feminino do sculo XIX ter criado dois tipos de
histricas, as vtimas de condies sociais opressivas ou as rebeldes que recuaram
perante aquelas condies e cujos comportamentos inadequados revelariam um
desconforto profundo e/ou protesto em relao s limitaes da sua situao. Assim, a
histeria foi no s um meio de alcanar objectivos vrios, relacionados com a fuga ou
mudana, mas tambm o resultado de tenses sociais, polaridade e represso externa e
interna. Gallinek (1942) partilha de opinio semelhante.
Entres muitos autores que estudmos, Charcot, Janet e Freud consideraram a histeria
uma doena psicolgica. Se essa doena se designa por histeria, neurose histrica,
perturbao conversiva ou perturbao dissociativa, se uma doena fragmentada por
subtipos ou uma condio clnica per se, ela

s ser uma entidade se tiver um

mecanismo etiolgico nico. Brain (1963) disse-o da seguinte forma: the substantival
idea of hysteria as a disorder leads to the enquiry as to what abnormality hysterics have
in common which leads them to react characteristically 348 (p. 324). Ora, a histria
deixou-nos dois mecanismos interligados, o da dissociao e o da converso.
(Kihlstrom, 1994; Rhue; Spitzer, Spelsberg, Grabe, Mundt & Freyberger, 1999) O triunfo
da teoria psicanaltica de Freud obscureceu a teoria da dissociao de Pierre Janet. Mas
esta teoria tem vindo a afirmar-se nos ltimos vinte anos de investigao emprica (ver
Captulo 2).

3.2. De onde veio a designao?


3.2.1. Hiptese origem confusa decorrente de citao de citaes
Ficou claro que s nos textos do sculo XVII o termo histeria comeou a ser usado como
substantivo, e foi descontinuado oficialmente da terminologia psiquitrica em 1980. Visto
por outro sentido, as primeiras descries de fenmenos somticos e pseudoneurolgicos encontram-se nos papiros egpcios e o adjectivo histrico origina-se com
os gregos.

348

A ideia substantiva da histeria como perturbao conduz questo sobre qual ser a anormalidade que
os histricos tero em comum que os leva a reagir caracteristicamente.

150 Parte I

Enquadramento Histrico

Tnhamos a ideia que poucos autores actuais teriam consultado os textos originais. A
nossa ideia parece ter algum suporte. Os textos que afirmam que se encontra a ideia do
tero vagante nos textos egpcios, nenhum deles consultou as tradues dos papiros.
Usaram todos referncias secundrias, onde predominou o livro de Veith de 1965. Os
textos clssicos, at ao final do sculo XIX, quase todos, quando citam os textos de
Hipcrates, Galeno ou outros, usam citaes de tradues das respectivas obras.
No sculo XX somente alguns autores recorreram s obras originais ou suas tradues
(Foucault, 1972/1993; King, 1993; Merskey, 1999; Skultans, 1979; Temkin,1994; Veith,
1965). A questo no de somenos. Na citao de citaes ter-se-o acrescentado
interpretaes pessoais e, dessa forma, a informao foi-se deturpando. A ter havido
este tipo de fenmeno, muitas interpretaes histricas podem conter erros. No
estamos isentos deles, pois consultmos muitas tradues e nesse processo podem ter
ocorrido falhas.

3.3. Porque desapareceu?


3.3.1. Hiptese 1 papel de doente
Se a histeria uma reaco, ento ela desapareceu devido a uma combinao de
aspectos culturais e sociais. As principais manifestaes relacionaram-se com
conjunturas diferentes. As circunstncias associadas aos sintomas histricos foram
diferentes: (1) histeria de grupo; (2) represso social e religiosa; (3) situaes traumticas;
(4) stress interpessoal intolervel; (4) sobreposio com doenas neurolgicas e
somticas. E nesta ltima conjuntura, a relao mdico-doente alterou-se no sentido do
descrdito da doena.
A histeria, de facto, ter mudado no mbito da dinmica mdico-doente. Muito do
diagnstico mdico baseou-se principalmente nas descries de sintomas pelos
prprios doentes, nas suas exibies e na anlise externa do corpo (cor, temperatura,
humidade e secrees corporais). Deste modo, o diagnstico esteve aberto
interpretao, sofrimento e ansiedade dos doentes, sua necessidade de obter
cuidados e compreenso ou necessidade de escapar a situaes insuportveis.
De certo que as histrias contadas pelos doentes foram tambm modeladas pelas
questes dos mdicos (Theriot, 2001). E, provavelmente, os mdicos retiveram os sinais
que se enquadravam num quadro pr-definido e eliminaram os que no se encaixavam,
fortalecendo a percepo de doena. E os doentes, parece-nos, modelaram
mimeticamente os seus sintomas perante as expectativas mutveis dos seus mdicos. O
tipo de tratamentos ter tambm reforado a percepo de doena (por exemplo, os
tratamentos somticos reforam a percepo de doena como problema corporal,

Captulo 1

Histeria

151

Kirmayer, 1984b). Neste sentido, a histeria no desapareceu. A expresso de um


determinado tipo de sofrimento que mudou.
3.3.2. Hiptese 2 fragmentao do diagnstico
Claramente a histeria subdividiu-se em vrios diagnsticos no sculo XX e a designao
foi removida da psiquiatria oficial.
A nossa exposio mostra que a eliminao da histeria de alguns ramos do
conhecimento se deveu, em parte, introduo de novas categorias de diagnstico e
fragmentao de uma explicao psicognica nica. A nossa opinio suportada pelas
perspectivas de Kirmayer, (1984b), Merskey, (1999), Shorter (1992), Szasz (1961/1974) e
Theriot, (2001).
Tambm ter desaparecido devido ao carcter pejorativo que adquiriu no sculo XX
(Merskey, 1999; Shorter, 1992).
Mas podemos dizer ainda que desapareceu devido a outras razes que no previmos e
que se prendem aos ramos particulares da medicina e da psicologia. Nesta linha de
raciocnio, podemos dizer que a histeria aparentemente desapareceu porque se escreve
menos sobre ela. Analismos vrios artigos provenientes da neurologia (ver Captulo 4) e
pareceu-nos que h interesse em fazer diagnsticos diferenciais de sndromes
neurolgicas com as suas mimticas por uma questo de economia de tratamento, pois
as pseudo-sndromes requerem um investimento maior de meios de diagnstico. Outras
explicaes para a diminuio do interesse da neurologia para estudar a doena em si
mesma podero relacionar-se com a ansiedade dos mdicos em cometer erros de
diagnstico, com o embarao perante um excesso de teorias psicolgicas e com o
interesse dos doentes em terem uma doena neurolgica para obterem cuidados
maiores (Stone, Smyth, Carson, Warlow, & Sharpe, 2006).
Na literatura psiquitrica h tambm menos interesse pela doena, mas tal pode deverse tambm ao facto de os doentes com sintomas conversivos tenderem a procurar mais
os mdicos de famlia e os neurologistas do que psiquiatras (Stone, Smyth, Carson,
Warlow, & Sharpe, 2006). Mas tal j no verdade para as sndromes dissociativas. Na
psicologia ainda vamos encontrando muita produo de material escrito nas revistas de
psicanlise. Na psicologia social vamos tambm encontrando estudos sobre a histeria
de massa. Mas noutros ramos da psicologia mais relacionados com a psiquiatria oficial,
a tendncia similar.

152 Parte I

Enquadramento Histrico

4. Concluso
No sentido histrico, o conceito de histeria no foi uma constante e variou com o tempo
e com o ambiente social (Gallinek, 1942; King, 1993). A histeria foi uma doena
raramente definida com a mesma lista clara de sintomas.

A histeria no foi uma

invarivel ainda pela habilidade destes doentes mimetizarem sintomas de outras


doenas. Se considerarmos que a histeria apresenta duas faces, o substantivo e o
adjectivo (Brain, 1963; Slater, 1965), A histeria, enquanto adjectivo referiu-se ao indivduo
que exibia um tipo peculiar de reaco. Essa reaco modificou-se e adquiriu nuances
atravs do tempo. O adjectivo histrico claramente se referiu a expresses de
sofrimento. Muitas tero sido reaces a tenses sociais, econmicas, legais, familiares
e pessoais, e tambm reaces acompanhantes de sofrimento orgnico (esclerose
mltipla, traumatismo craniano, encefalite, e outras doenas do sistema nervoso) e de
doena psiquitrica (psicose manaco-depressiva, depresso, psicoses e problemas de
ansiedade).
Como substantivo, a histeria teve vrias conceptualizaes e vrias explicaes. Vrios
sintomas foram rotulados ao longo do tempo como histeria. Os sintomas parecem ter
sido moldados pelas expectativas sociais, pelas crenas, pelas modas, pelo nvel de
conhecimentos na medicina e pelo conhecimento dos doentes sobre assuntos mdicos
(Merskey, 1999; Micale, 1990). Uma coisa certa: so vrias os mitos sobre a histeria e
todas eles contriburam para uma ideia negativa e seu abandono.
No sentido epistemolgico, a histria da histeria revela a questo da articulao corpomente. Esta articulao encontrmo-la nas diferentes conceptualizaes da doena e
traduziu-se na flutuao das atitudes para com os doentes. Estas conceptualizaes
radicaram em duas formas de dualismo. Num dualismo do modelo de doena das
sociedades ocidentais, que resulta de um modelo ontolgico em que as doenas so
coisas, ou objectos separados e independentes das pessoas. E no seio de uma
epistemologia dualista que estabelece uma correspondncia uni-direccional entre
doena e sua traduo subjectiva.
A maior parte da linguagem corrente e linguagem tcnica expressa o dualismo mentecorpo, com termos como orgnico, funcional, psicossocial e psicossomtico. Mesmo o
termo bio-psico-social est aberto interpretao de que a doena do paciente pode
ser compartimentalizada, e de que o mdico pode procurar pela parte biomdica e o
psiclogo pelo psicossocial. O dualismo desenha uma linha, em que cada lado tem as
suas obras de referncia, os seus mtodos clnicos e a sua nosologia.
Quando um mapa cognitivo prova ser um bom guia, podemos ter confiana nas suas
abstraces; mas quando ficamos confusos, frustrados considera-se que o mapa est

Captulo 1

Histeria

153

errado. Para o mdico os sintomas corporais sem sinais orgnicos, ou a doena crnica
sem patologia orgnica fonte de confuso e frustrao. A inferncia lgica Se no
orgnico deve ser psicolgico ou psiquitrico. A afirmao Eu no acredito na
sndrome da fadiga crnica (o mapa est errado), pode tornar-se Eu no acredito que
voc esteja doente (no h esse territrio) e h vrias formas de se dizer ao doente Eu
no acredito em si (Shorter, 1992).
Para realizar um avano cientfico nesta rea h que alterar esta generalizao
(Scheurich, 2000) que o dualismo mente-corpo entranhado na medicina e na
psicologia. Se um ser humano uma pessoa unitria, esta pessoa deve ser mentecorpo, em que o corpo separado da mente so abstraces. Tratar essas abstraces
como realidades concretas cair no que Whitehead (1926, p. 75) designou por falcia
do concreto deslocado. No entanto, o facto de a mente e o corpo serem abstraces
no as invalida como mapas e guias para o territrio da doena.
Talvez seja importante compreender a histeria como uma reaco a certos aspectos da
subjectividade

humana

e,

assim,

no

ser

surpreendente

encontr-la

transhistoricamente e transculturalmente. O facto de ser a mulher que mais vezes


descrita como a que suporta e corporaliza tais reaces , em si mesma, uma parte
significativa dos aspectos enfatizados pela histeria.
No sentido psicopatolgico, consideramos que no final da histria da histeria se
quebraram os pressupostos da sua unidade. Esta unidade encontrava-se na unio dos
sintomas conversivos, somticos, dissociativos e, provavelmente, na perturbao de
stress ps-traumtico e na explicao etiolgica comum. Os mecanismos etiolgicos
sero a converso e dissociao que esto ligados historicamente e conceptualmente,
principalmente a partir de Janet e de Breuer e Freud. Assim, consideramos que a histeria
(ou a doena que esta designao representa) ter caractersticas prprias se
retomarmos o conceito clssico e seus pressupostos:
considerando a presena de sintomas pseudoneurolgicos e dissociativos;
se se recuperar a dissociao como mecanismo psicopatolgico definidor do
processo de doena (tal como Janet a definiu, 1911/1983).
e tendo em conta o contributo do doente na produo e manuteno dos seus
sintomas (personalidade).

Unity of consciousness is an achievement, not a


given. From this point of view, dissociative
phenomena are not an oddity but rather a central
problem in the study of psychopathology. The
issue is no longer why dissociative symptoms
occur; it becomes rather why they do not occur
more often.1
David Spiegel (1991, p. 143)

Dissociao
1. Definio1
O termo parece que surgiu pela primeira vez, ou num texto de Lacurne, onde significava
a ruptura de um projecto de casamento (referido por Littr, 1863), ou talvez no dicionrio
de Bailey (1724), onde tem um significado muito semelhante (a separating company2,
p. 360).
A etimologia da palavra dissociao relaciona-se com a do verbo dissociar que
deriva do verbo latino dissociare, associando o prefixo dis e o verbo sociare (associar,
juntar, unir e que tambm a origem do adjectivo social) (Machado, 1990). As
definies de dissociao aludem a trs significados: a separao em partes distintas; a
desagregao de molculas ou decomposio de corpos em partes menores; a ruptura
da unidade psquica (Academia de Cincias de Lisboa, 2001). Globalmente, estas
definies remetem para uma aco de separao, desagregao e ruptura.
Na psicopatologia, as definies variaram ao longo dos anos e atravs de modelos
conceptuais diferentes. Provavelmente, isso decorre de vrias dificuldades relacionadas
com o uso do conceito. Uma dessas dificuldades que a dissociao no um
processo observvel mas uma interpretao de sintomas vrios (Whitlock, 1967). Ora, as
teorias da dissociao so tambm interpretaes, e existem diferentes modelos, como
poderemos ver.
Outro problema que o conceito de dissociao tem estado aberto interpretao e
significa coisas diferentes consoante as reas cientficas. Assim, significa a separao
1

A unidade da conscincia um achado e no um dado. Deste ponto de vista, os fenmenos dissociativos


no so uma raridade mas um problema central no estudo da psicopatologia. A questo no mais
porque que os sintomas dissociativos ocorrem, mas porque que no ocorrem mais frequentemente.

A separao da companhia.

156

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

de funes nervosas na neurobiologia (e.g., Weinkrantz, 1996); na psicologia serve para


distinguir diferentes tipos de memria (e.g., Kihlstrom, 1992), tipos de esquemas
cognitivos (Mahoney, 1991) e aspectos da ateno (Gunstad, Cohen, Paul, & Gordon,
2006), relaciona-se com a hipnose (e.g., Butler, 2006) e com comportamentos
automticos (e.g., Putnam, 1997); na psiquiatria um sintoma presente em vrias formas
de psicopatologia (Vide infra Subcaptulo Quatro, p. 192).
Para van der Hart, Nijenhuis, Steele e Brown (2004) a maior parte dos autores usa o
termo dissociao para coisas to diferentes como os processos que geram e mantm
uma falha de integrao, o resultado desses processos e os sintomas de dissociao.
Assim, no plano conceptual, quanto ao processo, a dissociao consiste numa
compartimentao de pensamentos, emoes e sensaes, sendo estes removidos da
conscincia (Bernstein & Putnam, 1986; Nemiah, 1993) ou, na definio de Spiegel
(2006), um processo de consciencializao dividida ou de acesso paralelo. Ao nvel dos
resultados, a dissociao tem sido usada para descrever fenmenos de devaneio,
automatismo, ateno dividida e respostas hipnticas (e.g., Cardea, 1994). Ao nvel dos
sintomas, a dissociao engloba os sintomas de desrealizao, despersonalizao,
problemas de memria, de identidade e de converso (e.g., Nemiah, 1993; Waller,
Putnam & Carlson, 1996).
No plano emprico e clnico, os dados so mltiplos e contribuem para confundir o
quadro conceptual. Assim, ao nvel dos resultados, as experincias dissociativas so
frequentemente registadas em situaes de baixa e de alta estimulao, tais como
excitao (e.g., Ledgerwood & Petry, 2006), fadiga (e.g., Leavitt, Katz, Mills, & Heard,
2002), ansiedade (e.g., Evren & Can, 2007), sono (e.g., Giesbrecht & Merckelbach, 2004),
privao sensorial ou estimulao multi-modal continuada e repetida (e.g., Leonard,
Telch, & Harrington, 1999), stress agudo (e.g., Birmes et al., 2005), consumo de lcool
(e.g., Schafer et al., 2007) ou outras drogas (e.g., Sumnall, Wagstaff, & Cole, 2004), rituais
(e.g., Kumar, 1997) e sugestes hipnticas (e.g., Eisen, Morgan, & Mickes, 2002).
Quantos aos sintomas dissociativos, estes so encontrados em doenas neurolgicas,
como em crises epilpticas parciais complexas, particularmente do lobo temporal e do
lobo frontal; perturbao mental orgnica; traumatismo craniano; demncia; delirium
alcolico, etc. (APA, 2000). Os sintomas ocorrem especialmente em doenas
psiquitricas, tais como nas crises de pnico, nas perturbaes psicticas, nas
perturbaes alimentares, no PSPT e na perturbao aguda de stress e em perturbaes
do sono (Vide infra pp. 190-191).

Captulo 2

Dissociao

157

A dissociao como processo ainda central em vrios quadros psiquitricos:


perturbaes dissociativas, perturbao conversiva e perturbao borderline da
personalidade.
Ainda se levanta outra dificuldade ao uso do termo e que se relaciona com a questo da
normalidade e patologia da dissociao. A maior parte da literatura debrua-se sobre a
dissociao patolgica, mas h muitos autores que referem experincias dissociativas
normais quotidianas (cf. reviso de Butler, 2006 e o Subcaptulo 3.2.1). Para outros
autores, o conceito de dissociao deve ser limitado patologia. Em termos
patolgicos, a dissociao tem sido definida como um mecanismo em que ocorre a falha
da integrao da conscincia, memria, identidade e percepo do ambiente (APA,
2000; Brunner, Parzer, Schuld, & Resch, 2000; Putnam, 1993; Spiegel & Cardea, 1991;
Vanderlinden, 1993).
O valor psicopatolgico do conceito tem sido largamente aceite mas sob debate intenso,
faltando ainda uma conceptualizao coerente que reuna o consenso de todos os
investigadores (Cardea, 1994; Ross, 1989). Disso mesmo nos d conta a diferena de
definio entre o DSM-IV e o ICD-10. O DSM-IV caracteriza-a como disruption in the
usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or perception of the
environment 3 (2000, p. 519); de modo diferente, o ICD-10 define-a como partial or
complete loss of the normal integration between memories of the past, awareness of
identity and immediate sensations, and control of bodily movements4 (WHO, 1994, p.
122). A definio do DSM delimita a dissociao aos fenmenos psicolgicos e o ICD
refere-se s manifestaes conversivas. Devido a todos estes problemas conceptuais,
Frankel (1990) recomenda cuidado no uso do termo dissociao at que o seu conceito
seja clarificado e Barbery (2005) prope toda uma nova nomenclatura conforme os
fenmenos relacionados: recalcamento (dissociao inconsciente), desagregao
(dissociao esquizofrnica), fragmentao (dissociao da personalidade), disjuno
(dissociao ps-traumtica) e descentralizao (dissociao hipntica).
Vrios esforos tm sido feitos para delimitar o conceito e uma incurso histrica sobre
as vrias concepes ajudar-nos- a perceber as correntes actuais. Esse percurso vai
ser breve e circunscrito aos aspectos essenciais, ademais porque grande parte da
histria da dissociao est patente no Captulo Um. Seguidamente sero apresentados
os modelos da dissociao segundo a perspectiva sistemtica de Cardea (1994) que
trouxe alguma clareza conceptual.

Disfuno das funes normalmente integradas da conscincia, memria, identidade ou percepo do


ambiente.

Perda parcial ou completa da integrao normal entre memrias do passado, noo de identidade e
sensaes imediatas e o controlo dos movimentos corporais.

158

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

2. Perspectiva histrica
Vimos, no Captulo Um, como a noo de dissociao se relacionou com a destruio
do conceito de unidade do Eu (Ribot, 1990; Taine, 1892b), depois das descries de
casos de sonambulismo ou hipnose (e.g., Braid, 1843; Charcot, 1893), de xtase (e.g.,
Boismont, 1845; Maudsley, 1867/1883), de dupla personalidade (e.g., Azam, 1893;
Krishaber, 1873), de sugestionabilidade (e.g., Babinski, 1917/1918; Dubois, 1904/1909) e
at de consumo de haxixe (Moreau de Tours, 1845). Os trabalhos sobre a cerebrao
inconsciente, actos automticos e aco reflexa dominaram na filosofia e na medicina,
criando o terreno para o desenvolvimento da ideia de dissociao. Provavelmente, a
primeira descrio de um estado dissociativo (sonambulismo) apareceu no pequeno livro
de T. D. M. Tardy de Montravel, o Essai sur la Thorie du Somnambulisme Magntique,
que nos descreve como algumas pessoas devido aos vapores ou humores que atingiam
o crebro sont tomber dans un tat quelconque ressemblant beaucoup au
sommeil (1785, p. 7).
J a designao dissociao foi escrita, aparentemente pela primeira vez, por Benjamin
Rush em 1812, para nomear uma loucura intelectual que consistia numa association of
unrelated perceptions, or ideas, from the inability of the mind to perform the operations
of judgement and reason 5 (1812, p. 259). Moreau de Tours usou o termo para se referir
ao isolamento de ideias associado a factores psicolgicos e ao uso de haxixe (1845,
1866, 1869). Charles Richet (1867) verificou a dissociao da personalidade e da
percepo nos estados de sonambulismo. Gilles de la Tourette (1887) empregou o
mesmo termo para designar a eliminao de sensaes nos histricos. Em 1890 William
James (1890a, 1890b) introduziu o conceito no mundo anglo-saxnico. Frederic Myers
(1903/1905) notou que os histricos sofriam de ideias e emoes isoladas por um
processo de desagregao. O filsofo Thodule Ribot (1906) considerava a dissociao
como a operao negativa da imaginao que fraccionava a conscincia, ao contrrio da
associao que seria a operao constitutiva. Morton Prince (1906/1920) falou dos
estados de personalidade mltipla como estados dissociados.
Atravs da reviso histrica que fizemos no Captulo Um, podemos concluir que Janet
foi o principal responsvel pelo conceito de dissociao. O autor (1889/1898, 1892/1901)
considerou a actividade da conscincia como uma actividade de sntese que associava
o fluxo de sensaes, percepes, ideias, memrias, etc. E colocou a hiptese de que,
fruto de acontecimentos traumticos e relacionado com uma vulnerabilidade

Associao de percepes ou ideias no relacionadas, derivadas da incapacidade de a mente executar as


operaes de julgamento e razo.

Captulo 2

Dissociao

159

neurofisiolgica constitucional, um complexo de ideias ficasse fora da conscincia


normal, ou seja, ficasse dissociado. O autor definiu a dissociao como o processo de
remoo da conscincia de eventos mentais em condies de trauma e que ficariam
inacessveis recordao voluntria.
Janet percebeu que as percepes dos histricos no estavam integradas na
conscincia normal e na personalidade, mas tambm notou que elas no desapareciam
e que podiam autonomizar-se e influenciar a pessoa de forma subconsciente. Janet
designou estes estados separados da conscincia por automatismos psicolgicos. Pela
retraco do campo da conscincia, continuou Janet, vrias sensaes seriam
suprimidas da percepo, tornando-se subconscientes. Daqui resultavam os acidentes
histricos alteraes sensoriais e motoras. Com estas explicaes, Janet descreveu
dois tipos de dissociao: a desagregao psicolgica e a retraco da conscincia que
correspondero, mais tarde, dissociao psicoforme e somatoforme. Com Janet, a
dissociao foi um fenmeno de insuficincia das associaes, uma fraqueza das
funes mentais (Erderlyi, 1994).
J com Breuer e Freud, a dissociao foi um mecanismo de defesa activo. Os dois
autores (1893/1937) explicaram que as ideias podiam ser separadas activamente, devido
a recordaes traumticas, inaceitveis conscincia. Breuer usava a noo de estado
hipnide; este era constitudo por ideias dissociadas. A sua concepo supunha uma
condio alterada do sistema nervoso central, o que o aproxima das teorias de Janet
(Breuer, 1893/1937b).
Para Freud, como j vimos, a dissociao correspondia ruptura de associaes entre
uma funo corporal e o psiquismo (dissoziation em alemo, 1893/2001) e separao
dessa funo do psiquismo (Spaltung ou splitting em ingls e clivage em francs,
1940 [1892]/2001)6. Freud, mais tarde, rejeitou o modelo hipnide e de dissociao em
favor do modelo psicodinmico da represso-converso. Ao contrrio da fraqueza
postulada por Janet, Freud concebeu um ego com capacidade para reprimir eventos
mentais inaceitveis que se convertiam em sintomas somticos (Freud, 1905/1963,
1910/1971). Depois do abandono da teoria da seduo, Freud props que as fantasias
sexuais e os desejos condenveis conduzissem represso dos desejos incestuosos e
sua transformao em somatizaes significativas.
Quer Janet, quer Breuer e Freud, perceberam a dissociao como um fenmeno
descontnuo, presente em pessoas com problemas emocionais, mas ausente em

O conceito de dissociao como ruptura foi tambm usado para explicar os estados psicticos. O sintoma
de diviso (split ou Spaltung) das funes psquicas seria proeminente na esquizofrenia (Bleuler,
1911/1912). Alis, na psiquiatria francesa o termo dissociao tornou-se sinnimo de processo
esquizofrnico (Bottero, p. 44).

160

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Quer Janet, quer Breuer e Freud, perceberam a dissociao como um fenmeno


descontnuo, presente em pessoas com problemas emocionais, mas ausente em
pessoas sem problemas.
A partir de Freud, o discurso psicanaltico constituiu-se como uma narrativa
predominante, colocando na sombra as restantes contribuies, em particular a teoria
da dissociao de Janet. At ao final da Segunda Guerra Mundial, alguns autores ainda
mantiveram o interesse no mecanismo da dissociao (Briggs, 1921; Fox, 1913; Fursac,
1908; Ley, 1935; McDougall, 1926; Mayer, 1920; Mnsterberg, 1908/1912; Myers,
1903/1905; Prince, 1916; 1920; Rivers, 1920; Sidis & GoodHart, 1919; Somerville, 1917;
White, 1921; Wholey, 1933).
Alguns destes autores entenderam a dissociao como um processo dimensional, num
contnuo desde as experincias dissociativas normais (actuar e falar ou pensar ao
mesmo tempo, sonhar acordado, estar sob hipnose, estar distrado, etc.) at aos casos
mais graves (Briggs, 1921; Fox, 1913; Prince, 1916).
Wholey (1933), para alm de julgar que a dissociao era tpica dos casos de
personalidade dupla, tambm a considerou como um mecanismo do sonambulismo
nocturno.
Outros autores s a usaram no sentido da doena mental. Rivers (1920, p. 76), por
exemplo, limitou o uso do termo a cases where there is evidence of this independent
consciousness7.
Depois deste perodo, as referncias tornam-se esparsas. At que, nos anos setenta, o
conceito de dissociao regressou atravs da convergncia de dois trabalhos. O
primeiro foi a publicao do Discovery of the Unconscious por Henri F. Ellenberger. Este
autor renovou o prestgio de Janet, ao atribuir-lhe a primazia na psicologia do
inconsciente (referido por Hacking, 1991; LeBlanc, 2001; van der Hart, Brown & van der
Kolk, 1989; Van der Kolk & van der Hart, 1989).
A dissociao teve segundo impulso com a teoria neodissociacionista do psiclogo
experimental de Stanford, Ernest Hilgard. O psiclogo (1992) deu este nome teoria
porque, em contraste com Janet, no acreditava que os aspectos dissociados
pudessem funcionar sem interferir uns com os outros. Hilgard veio trazer respeito
cientfico pesquisa sobre as perturbaes dissociativas encorajando a realizao de
estudos nesta rea. No final do sculo XX, a investigao voltou a encontrar relao
entre a dissociao, as perturbaes conversivas e o trauma o que catapultou a
dissociao para a ampla divulgao actual (Brown, Macmillan, Meares, & van der Hart,
1996).

Casos em que h provas dessa conscincia independente.

Captulo 2

Dissociao

161

3. Modelos tericos e investigao


3.1. Dissociao como fenmeno contnuo ou descontnuo?
No domnio da dissociao, tem havido grande discusso sobre se este fenmeno
contnuo (quantitativo ou dimensional) ou descontnuo (qualitativo ou tipolgico). J
vimos que Pierre Janet e Freud a entenderam como fenmeno descontnuo, somente
presente em indivduos doentes. Os seus contemporneos, James (1890) e Prince (1905)
j a entenderam como fenmeno contnuo e presente, em diferentes graus, em todas as
pessoas. Este segundo ponto de vista foi seguido mais tarde por vrios autores (e.g.,
Bernstein e Putnam, 1986; Braun, 1988a; Putnam, 1989, 1991; Nemiah, 1993; Ross,
1989; Ross, Joshi & Currie, 1990a, vide Figura 29), para os quais a dissociao seria um
mecanismo complexo que ocorria num continuum que ia desde as experincias
dissociativas normais at s doenas psiquitricas classificadas nos manuais como
perturbaes dissociativas (APA, 2000; WHO, 1994). Muitos, ao consider-la como
varivel contnua, concebem-na como trao de dissociabilidade (Putnam, 1991; Putnam,
Helmers, & Horowitz, 1995). Segundo estes autores, a dissociabilidade descreve a
tendncia de um indivduo para dissociar espontaneamente na vida quotidiana.

Continuum da dissociao
Normal

Hipnose
Automatismo
Devaneio
Absoro
Etc.

Episdio
Dissociativo

Medo
Represso
Hipnose
auto-estrada
Experincias
msticas

Perturbao
Dissociativa

Amnsia D.
Fuga D.
Despersonali
zao

PSPT

Perturbao
Dissociativa
atpica

PDI
atpico

PDI

Automatismo
(incl.
sonambulismo)
PDA com
caractersticas
de DID

Figura 29. O continuum da dissociao adaptado de Ross (1989) e Braun (1988a).

O reconhecimento de um continuum de fenmenos dissociativos forou ao


estabelecimento da noo de onde comea a patologia e acaba a normalidade (Putnam,
1991, 1997; Ross, 1996). Para Putnam (1997, p. 76), a dissociao patolgica quando
se ultrapassa um determinado grau de comportamento dissociativo (p. ex., esquecer
informao relacionada com a identidade pessoal), e/ou persiste durante muito tempo,
provocando perturbao considervel no funcionamento social ou ocupacional.

162

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Entretanto, Waller, Putnam e Carlson (1996), ao reanalisarem os dados da Dissociative


Experiences Scale (DES), descobriram que somente oito itens da escala recebiam pontuaes
altas de indivduos com patologia dissociativa grave. Por esse motivo, os autores rejeitaram o
modelo do continuum em favor de um modelo tipolgico, sugerindo a existncia de dois tipos
de dissociao que diferiam consideravelmente uma da outra, nomeadamente a dissociao
patolgica e no-patolgica. No mesmo sentido foi a investigao de Plattner et al. (2003)
cujos resultados sugerem que a dissociao um processo descontnuo e indicam a
existncia de trs tipos dissociativos (baixo, moderado e alto).
Para alguns investigadores, a dissociao no-patolgica inclui a absoro e o
envolvimento imaginativo e uma varivel dimensional.
A dissociao patolgica, segundo outros, um constructo tipolgico (Modestin & Erni,
2004; Waller et al., 1996; Waller & Ross, 1997; Waller et al., 2000). A dissociao
patolgica abrange as perturbaes na memria, a desrealizao, a despersonalizao,
a descontinuidade na existncia pessoal e os fenmenos alucinatrios (Waller et al.,
1996, 2000; Waller & Ross, 1997). Estas caractersticas ou sintomas podem tornar-se
graves e perturbadores conduzindo ao diagnstico de uma perturbao dissociativa
(Putnam, 1997; Steinberg, 1994). Segundo esta linha de anlise, a este conjunto dever
ser acrescentado o estreitamento do campo de conscincia, central na descrio de
Janet (1889/1898, 1911/1983; van der Hart & Friedman, 1989; Meares, 1999).
Finalmente, de acordo com outros investigadores, determinar se a dissociao uma
varivel contnua ou no, uma controvrsia ainda por resolver (Putnam et al., 1996;
Spitzer, Barnow, Freyberger, & Grabe, 2006a).
Bremner, Vermetten, Southwick, Krystal e Charney (1998), por exemplo, colocaram
quatro hipteses para a definio de dissociao: 1) uma resposta de adaptao ao
trauma, constituindo um mecanismo de defesa; 2) um sinal psicopatolgico
relacionado com o trauma; 3) um trao de personalidade e factor de vulnerabilidade
para o desenvolvimento de doena mental; 4) um trao de personalidade que varia na
populao, no associado especificamente a desenvolvimento de psicopatologia.
Atravs da reviso da literatura sobre a associao entre a dissociao e outros
fenmenos normais na populao no-clnica, os autores concluram que no existem
evidncias de que a dissociao se relacione com traos de personalidade no
patolgicos, nem de que a dissociao seja um constructo de patologia.
Numa reviso da literatura em psicologia clnica, Cardea (1994) fornece uma
perspectiva sistemtica, bastante til, dos vrios usos do termo. O autor identificou trs
formas de descrever a dissociao: como sistemas mentais no conscientes ou no
integrados; como uma alterao da conscincia com desligamento do ambiente e como
um mecanismo de defesa. A terceira categoria reflecte a funo das outras duas, as

Captulo 2

Dissociao

163

quais correspondem, noutra classificao, compartimentao e ao desligamento


(detachment, e.g., Allen, 2001; Holmes et al., 2005; Putnam, 1997). Segundo Spitzer et
al. (2006a) estas categorizaes carecem ainda de evidncias empricas. Entretanto elas
servir-nos-o para orientar a apresentao da investigao nesta rea.

3.2. Mdulos mentais no-conscientes ou no integrados


3.2.1. Dissociao como ausncia de conhecimento consciente
Uma investigao extensa tem-se debruado pelo extremo no patolgico da
dissociao: comportamentos automticos, ateno dividida, distraco (Putnam, 1991,
1997; Ross et al., 1990a), tendncia para fantasiar (Giesbrecht & Merckelbach, 2004,
2006; Merckelbach, Campo, Hardy, & Giesbrecht, 2005; Merckelbach, Horselenberg, &
Schmidt, 2002; Merckelbach, Muris, Horselenberg, & Stougie, 2000; Merckelbach, Muris,
& Rassin, 1999; Rauschenberger & Lynn, 1995), sonho acordado (Butler, 2006; Dietrich,
2003; Ross et al., 1990a), absoro (Irwin, 1999; Nring & Nijenhuis, 2005; Tellegen &
Atkinson, 1974; Van Ijzendoorn & Schuengel, 1996) e at experincias de quase-morte
(Fox & Jezz, 2005; Greyson, 2000).
Outra forma de dissociao no-patolgica foi identificada por Pica e Beere (1995) em
experincias dissociativas positivas que se encontram em diferentes actividades de
significado pessoal (desporto, sexo, hobby, orao, ouvir boas notcias, contacto com a
natureza e ouvir ou tocar msica). Ainda neste contexto no-patolgico parece haver
uma relao linear entre a dissociao e a sugestionabilidade e hipnose (e.g., Hilgard,
1992; Putnam & Carlson, 1989; Woody, Bowers & Oakman, 1992). E Leonard et al. (1999)
mostraram que era possvel induzir dissociao atravs de tarefas de estimulao
multimodal repetida. A dissociao no-patolgica considerada como um processo
normativo em muitas culturas (Lewis-Fernndez, 1994; Ross, 1995; Castillo, 1997).
Nesta linha de anlise, a dissociao corresponde a percepes e comportamentos fora
do conhecimento consciente. Mas, como Cardea (1994) faz notar, nesta perspectiva a
dissociao no se distingue das noes de inconsciente e de todos os outros
processos no conscientes. Para Cardea (1994), Meares (1999) e van der Hart,
Nijenhuis, Steele e Brown (2004) estes fenmenos no devem ser julgados como
dissociao e deve reservar-se o termo para as situaes clnicas patolgicas.
Meares (1999) considera que usar o conceito de dissociao para descrever fenmenos
dissociativos normais diminui o seu valor clnico e contrasta com a descrio de Janet
(1889/1898, 1911/1983) e van der Hart & Friedman (1989), entre outros. Tambm h
quem considere que estas alteraes da conscincia podem ser consideradas como

164

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

sintomas dissociativos somente se estiverem ligadas a uma experincia traumtica


(Bernstein & Putnam, 1986; Ray & Faith, 1995).
3.2.2. Dissociao como sistemas mentais separados e simultneos
Nesta conceptualizao, a dissociao corresponde compartimentao que consiste
na falha em controlar, pela vontade, os processos que continuam, todavia, a influenciar a
emoo, a cognio e o comportamento (Brown, 2002, 2006; Cardea, 1994; Holmes et
al., 2005; Kihlstrom, 1992). Esta caracterstica distingue a compartimentao do
desligamento. A perturbao de converso, a amnsia dissociativa, a fuga dissociativa e
a perturbao dissociativa de identidade so exemplos de compartimentao (Brown,
2006; Cardea, 1994; Holmes et al., 2005; Spitzer et al., 2006a) (ver Quadro 1).
Quadro 1
Classificao dos Dois Tipos de Dissociao Patolgica (Adaptado de Brown, 2002).

Dissociao Compartimentao

Dissociao por desligamento

Perturbaes conversivas
Amnsia dissociativa
Fuga dissociativa
Perturbao dissociativa de identidade

Despersonalizao/desrealizao
Dissociao peritraumtica
Experincias extra-corpreas

Provavelmente,

dissociao

somatoforme

ser

outra

forma

clnica

da

compartimentao (Nijenhuis, 2004). A forma como a dissociao aqui definida


aproxima-se da assero inaugural de Pierre Janet (1920) de que os sintomas histricos
resultam da remoo da conscincia de ideias relacionadas com trauma. Outros autores
seguem esta perspectiva, como Hilgard (1994), Kihlstrom (1992), Oakley (1999), Brown
(2002) e Van der Kolk et al. (1996).
Vrios estudos sobre a neurofisiologia da converso fornecem evidncias da dissociao
definida como compartimentao (Atmaca, Aydin, Tezcan, Poyraz, & Kara, 2006;
Marshall, Halligan, Fink, Wade, & Frackowiak, 1997; Spence, Crimlisk, Cope, Ron, &
Grasby, 2000; Tiihonen, Kuikka, Viinamki, Lehtonen, & Partanen, 1995; Vuilleumier et al.,
2001).
Na literatura antropolgica ou na anlise clnica de sndromes culturais, encontramos
tambm exemplos deste fenmeno dissociativo (Cardea, 1992; Chiu, 2000; Iancu,
1998; Kumar, 1997; Lewis-Fernndez, 1994; Lewis-Fernndez et al., 2002; Ng, Yap, Su,
Lim & Ong, 2002; Ronquillo, 1991; Steinberg, 1990; van der Hart, Lierens, & Goodwin,
1996). O mesmo tipo de fenmeno encontrado na investigao sobre hipnose (Hilgard,
1992; Woody, Bowers, & Oakman, 1992).

Captulo 2

Dissociao

165

3.3. Dissociao como alterao da conscincia


Os conceitos anteriores de dissociao no consideram necessariamente as mudanas
no estado de conscincia. O desligamento corresponde a um estado alterado da
conscincia com separao ou desconexo em relao ao mundo externo (Allen, 2001;
Brown, 2006; Holmes et al., 2005). Butler, Duran, Jasiukaitis, Koopman e Spiegel (1996)
designam-na por dissociao de contexto. Allen, Console & Lewis (1999) e Brewin e
Holmes (2003) associam-na a falhas na codificao relacionadas com as perturbaes
de memria (ver Quadro 1). Durante estes estados alterados h, frequentemente, uma
ausncia ou atenuao das experincias emocionais. Butler (2006) relaciona-a com a
absoro, que consiste numa concentrao focada intensa e envolvimento cognitivo em
um ou mais aspectos do conhecimento consciente (Tellegen & Atkinson, 1974). A
desrealizao e a despersonalizao so exemplos deste tipo de dissociao (Brown,
2006; Spitzer et al., 2006a).
Vrios estudos apresentam evidncias de mecanismos neurobiolgicos da dissociao
por desligamento (Phillips et al., 2000, 2001; Sierra & Berrios, 1998; Sierra, Lopera,
Lambert, Phillips, & David, 2002a; Simeon et al., 2000; Simeon, Guralnik, Knutelska,
Yehuda, & Schmeidler, 2003b; Stanton et al., 2001).
As provas de que a compartimentao e o desligamento so dois tipos de dissociao
diferentes provm da investigao que demonstra que ocorrem isoladas uma da outra.
Assim, Brown, Schrag e Trimble (2005) verificaram que um grupo de doentes com
perturbao de somatizao raramente apresentavam sintomas de despersonalizao
ou de desrealizao.
Baker et al. (2003) e Simeon, Knutelska, Nelson, Guralnik e Schmeidler (2003c)
mostraram, ao invs, que doentes com perturbao de despersonalizao no
revelavam sintomas de dissociao por compartimentao. Estudos factoriais com a
escala DES tm tambm sido consistentes nessa distino, separando os factores de
despersonalizao e desrealizao da amnsia (Amdur & Liberzon, 1996a, 1996b;
Darves-Bornoz, Degiovanni, & Gaillard, 1999; Dunn, Ryan, & Paolo, 1994; Sanders &
Green, 1994; Stockdale, Gridley, Balogh, & Holtgraves, 2002). Os casos de PSPT
constituem situaes em que ocorre, quer a compartimentao, quer o desligamento
(Holmes et al., 2005), mas separados no tempo. Por um lado, os problemas em evocar a
memria completa da situao traumtica (APA, 2000) resultaro de um desligamento
peritraumtico (Brewin & Holmes, 2003; Ehlers & Clark, 2000; Griffin, Resick, &
Mechanic, 1997; Marmar et al., 1994; Michael, Ehlers, Halligan, & Clark, 2004) e depois
derivaro de uma compartimentao que impede que as memrias acedam

166

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

conscincia (Bremner, Krystal, Southwick, & Chamey, 1995; Carlson, Armstrong,


Loewenstein, & Roth, 1998).

3.4. Dissociao como defesa


Muitas das respostas questo de saber para que serve a dissociao orientam-se no
sentido de ser um mecanismo de defesa contra a ansiedade (Cardea, 1994; Kihlstrom,
Glisky, & Angiulo, 1994; Putnam, 1997).
A favor desta ideia temos as vrias investigaes das duas ltimas dcadas que
mostram uma relao entre a dissociao e acontecimentos traumticos, tais como o
abuso fsico crnico (e.g., Diseth, 2005; Geraerts, Merckelbach, Jelicic, Smeets, & Van
Heerden, 2006; Merckelbach & Giesbrecht, 2006a; Semiz, Basoglu, Ebrinc, & Cetin,
2007), abuso sexual crnico ou violao (e.g., Bremner et al., 2003b; Butzel et al., 2000;
Kisiel & Lyons, 2000; Nijenhuis, Van Engen, Kusters, & van der Hart, 2001; Putnam et al.,
1995), assistir a morte violenta durante a infncia (Putnam, Guroff, Silberman, Barban, &
Post, 1986), estar envolvido em desastres naturais (e.g., Birmes et al., 2005; Cardea &
Spiegel, 1991; Simeon, Greenberg, Knutelska, Schmeidler, & Hollander, 2003a), a
exposio a situaes de conflito extremo (guerra, tortura, terrorismo, etc.) (e.g., Nejad,
2007; van der Hart, van Dijke, van Son, 2000; Waelde, Silvern, & Faibank, 2005) e a
participao em acidentes rodovirios (e.g., Holeva & Tarrier, 2001; Murray, Ehlers, &
Mayou, 2002; Schfer, Barkmann, Riedesser, & Schulte-Markwort, 2004).
Um estudo longitudinal realizado por Qgawa e colaboradores (1997) confirmou esta
relao (acompanharam 168 jovens adultos desde o nascimento at aos 18 anos e
avaliaram o trauma e a sintomatologia dissociativa, entre outros aspectos, quatro vezes
ao longo dos anos).
3.4.1. Funo psicolgica
Na perspectiva psicanaltica a dissociao vista como uma proteco contra a ameaa
ou perigo, de forma a manter a integridade psicolgica do indivduo como uma rejeio
ou supresso da informao que causa ansiedade ou dor (Freud, 1950 [1895]/2001). De
facto, a maior parte dos estudos perspectiva a dissociao como uma defesa contra
situaes traumticas em que os sintomas dissociativos so tentativas de fuga mental
das consequncias disfricas e esmagadoras do trauma e da memria do trauma (e.g.,
Cardea & Spiegel, 1991; Kluft, 1990; Gershuny & Thayer, 1999; Kennedy et al. 2004;
Ludwig, 1983; Putnam, 1984; Spiegel, 1991; Spiegel & Cardea, 1991; Van der Kolk &

Van der Hart, 1989). A teoria de que, ao interferir com o armazenamento normal,

Captulo 2

Dissociao

167

recuperao e integrao de pensamentos, sentimentos, sensaes e memrias, a


dissociao protege o indivduo da experincia traumtica.
A esta ideia associa-se a noo de que as pessoas submetidas a acontecimentos
adversos aprendem a desligar-se mentalmente do que est a acontecer e podem
continuar a usar este mecanismo (trao de dissociao) para processar acontecimentos
negativos ao longo da sua vida (Loewenstein, 1991b; Wessel, Wetzels, Jelicic, &
Merckelbach, 2005). H evidncias que apoiam esta assero.
Determinadas investigaes empricas mostram que a dissociao se relaciona com a
cronicidade e gravidade em estudos retrospectivos (Chu, Frey, Ganzel, & Matthews,
1999; Kisiel & Lyons, 2000; Nijenhuis et al., 1998a). Outras investigaes, de cariz
experimental, verificaram que os indivduos que dissociam mais recordam menos
palavras de carga emocional do que as pessoas que dissociam pouco (DePrince &
Freyd, 1999; Holtgraves & Stockdale, 1997). Mas h estudos que mostram o inverso: em
que no h relao entre o nvel de dissociao e a recordao de informao emocional
(cf. reviso de Wessel et al., 2005).
Ainda que a dissociao possa ser perspectivada como uma defesa psicolgica, no
decorre da que seja a sua nica funo (Butler, 2006). Ludwig (1983), por exemplo,
prope sete funes possveis da dissociao com base na sua experincia clnica:
automatizao dos comportamentos, economia e eficincia dos esforos, resoluo de
conflitos irreconciliveis, fuga dos constrangimentos da realidade, isolamento de
experincias catastrficas, descarga catrtica de sentimentos e aumento da sensao
de horda.
Freyd, Martorello, Alvarado, Hayes e Christman (1998) acrescentam a funo de manter
um sistema de vinculao em situaes de violncia interpessoal. Butler (2006), por seu
turno, prope trs funes para a dissociao normativa: o devaneio servir para o
processamento mental; a absoro ser usada como escape; a dissociao positiva ou
experincia de fluxo (flow experiences) reforar as actividades gratificantes8.
A noo de dissociao como mecanismo de defesa tambm contrariada pela
investigao (Giesbrecht, Smeets, & Merckelbach, 2008; Roman, Martin, Morris, &
Herbison, 1999).
A pesquisa de Fikretoglu et al. (2006) com indivduos submetidos a situaes
traumticas revelou que a dissociao peritraumtica no protege as pessoas de
sentirem nveis elevados de activao fisiolgica e emoes negativas. Os autores
concluram que a dissociao seria, ento, um epifenmeno dessa mesma activao
bem como das emoes e no um mecanismo de defesa. Adicionalmente, ainda que
8

Constituem experincias positivas de despersonalizao ou de desrealizao, muitas vezes com distoro


temporal (Butler, 2006).

168

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

seja recorrente na literatura a ideia de que as situaes traumticas se relacionam com


sintomas dissociativos, essa correlao tem sido modesta e h a possibilidade de os
correlatos da dissociao (tendncia para a fantasia, sugestionabilidade aumentada e
susceptibilidade a pseudomemrias) contriburem para criar uma tendncia de resposta
positiva nos questionrios sobre experincias traumticas (cf. Merckelbach & Muris,
2001; Merckelbach et al., 1999; Rassin & van Rootselaar, 2006). Dito de outro modo, h a
possibilidade de a dissociao promover o relato de experincias traumticas e no o
inverso.
3.4.2. Funo biolgica
No caminho da seleco natural, a dissociao poder ter surgido como uma funo de
adaptao. Sierra & Berrios (1998) e Frewen & Lanius (2006a) argumentam que a
dissociao consiste numa defesa biolgica vestigial que evoluiu para minimizar a
ansiedade face a ameaa extrema. A favor desta hiptese, temos os estudos que
mostram que a dissociao comum nas perturbaes ansiosas (e.g., Allen, Coyne, &
Console, 1996; Ball, Robinson, Anantha, & Walsh, 1997; Lambert, Senior, Fewtrell,
Phillips, & David, 2001; Marshall et al., 2000; McWilliams, Cox, & Enns, 2001; Michelson,
June, Vives, Testa, & Marchione, 1998; Simeon et al., 1997); em particular nas situaes
de stress agudo (e.g., Richard, Bryant, & Harvey, 1997; Morgan, Hazlett, Wang,
Richardson Jr., & Southwick, 2001; van der Kolk & Fisler, 1995).
Um exemplo recente desta assero provm de um estudo com populao no-clnica:
Sterlini e Bryant (2002) verificaram que skydivers 9 caloiros sentem dissociao e medo
intensos antes do seu primeiro salto e mostraram que a varincia nas experincias
dissociativas era explicada pela super-estimulao e ansiedade.
Para Frewen e Lanius (2006a), Nijenhuis, Vanderlinden e Spinhoven (1998c) e Scaer
(2001) as reaces dissociativas ao trauma correspondem resposta defensiva de
congelamento ou imobilizao de vrios animais perante ameaa extrema. As opinies
de Kretschmer (1960), Ludwig (1983) e Rivers (1920) vo tambm no mesmo sentido.
A investigao com animais em situaes de desespero mostra semelhanas com as
reaces humanas ao trauma, parecendo suportar esta alegao (Bremner, Souwthwick,
& Charney, 1999; Yehuda & Antelman, 1993).

Actividade de pra-quedismo que envolve quedas predeterminadas.

Captulo 2

Dissociao

169

3.5. Perspectiva cognitiva


3.5.1. Modelos do processamento de informao
Uma das teorias cognitivas mais conhecidas a teoria da neodissociao de Hilgard
(1992, 1994) que procura explicar os fenmenos dissociativos normais. Hilgard
reinterpretou a teoria de Janet luz dos estudos empricos dos fenmenos hipnticos.
Baseando-se na premissa de que a conscincia no unitria, a teoria prope que
subsistemas cognitivos subordinados, pertencentes ao sistema nervoso central, so
dispostos de forma hierrquica e controlados por um sistema executivo de
monitorizao.
A estrutura executiva responsvel pela intencionalidade e consciencializao. Sob
determinadas condies, como por exemplo a hipnose, o controlo executivo pode ser
desligado dos vrios subsistemas produzindo uma dissociao entre a informao e a
conscincia atravs de uma barreira amnsica. Hilgard baseou a sua teoria no fenmeno
do observador escondido. Atravs de vrias experincias, Hilgard demonstrou que uma
parte da pessoa (observador escondido) conseguia estar consciente de uma dor ou de
uma memria que a outra parte (consciente) no conhecia.
Nesta perspectiva, os sintomas conversivos sensoriais negativos (por exemplo a
cegueira) originam-se da quebra de ligaes entre a estrutura sensorial subordinada e a
estrutura executiva, resultando na perda da percepo explcita. A percepo implcita
mantida, de modo que os estmulos so processados nas subestruturas e continuam a
influenciar o pensamento e a aco. A sintomatologia sensorial positiva, como a dor,
calor ou frio, ocorre devido criao de representaes sensoriais nas estruturas
subordinadas. Os sintomas motores positivos (por exemplo, as pseudoconvulses)
resultam de representaes motoras geradas por um subsistema motor subordinado. O
sintomas motores negativos (por exemplo, as paralisias) decorrem da inibio activa de
actividade motora por uma estrutura subordinada motora. O modelo da neodissociao
apresenta algumas limitaes. Hilgard no tentou, nem explicar quais as vias neuronais
subjacentes, o que dificulta a sua testabilidade, nem porque que um indivduo em
particular desenvolve determinados sintomas.
Mais recentemente, o modelo atencional de Oakley (1999, 2006) e de Brown (2004)
reinterpreta a teoria da neodissociao, procurando basear o processamento cognitivo
em substrato neurobiolgico. Todavia o modelo s parcialmente suportado pela
neuroanatomia. At data, nenhum dos modelos propostos explica satisfatoriamente as
experincias dissociativas (Brunet, Holowka, & Laurence, 2003; Kozlowska, 2005).

170

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Nos ltimos anos, aumentou o interesse sobre os correlatos cognitivos da dissociao.


Por exemplo, Freyd et al. (1998) e DePrince & Freyd (1999) descobriram que as
tendncias dissociativas e os processos cognitivos de memria e ateno esto
interligados. Os sujeitos que dissociam tm mais capacidade de dividir a ateno. Tal
facto foi confirmado por Ruiter, Phaf, Elzinga e van Dyck (2004). No mesmo sentido,
Giesbrecht, Merckelbach e Geraerts (2004) e Guralnik, Giesbrecht, Knutelska, Sirroff e
Simeon (2007) descobriram que a gravidade da dissociao por desligamento se
correlacionava

com

lentido

do

processamento

da

informao

com

distractibilidade.
Em relao s alteraes da memria, os dados so diversos. Alguns investigadores
explicam que a dissociao tem efeitos perturbadores no processamento de informao
acarretando, consequentemente, alteraes da memria (e.g. Allen, Console & Lewis,
1999; Ehlers & Clark, 2000; Putnam, 1997; Spiegel & Cardea, 1991; Van der Kolk &
Fisler, 1995). Todavia, as alteraes encontradas dependem do tipo de memria que foi
avaliado.
Assim, a investigao de Prohl, Resch, Parzer e Brunner (2001) demonstra que a
dissociao patolgica se relaciona com alteraes das memrias declarativa e
processual em adolescentes 10. Bremner et al. (1998) verificaram que a tendncia para
dissociar se relacionava com dificuldades em evocar memrias autobiogrficas.
Surpreendentemente, Ruiter et al. (2004) descobriram que as pessoas com nveis altos
de dissociao tinham um span verbal maior.
Alm destas descobertas, vrios estudos experimentais avaliaram a evocao de
memrias emocionais e encontraram evidncias de que as experincias dissociativas se
relacionam com erros mnsicos11 (e.g., Candel et al., 2003; Clancy, Schacter, McNally, &
Pitman, 2000; Porter, Birt, Yuille, & Lehman, 2000; Winograd, Peluso, & Glover, 1998) 12.
De certa forma, estes resultados contrariam a ideia da dissociao como um mecanismo
de defesa que elimina memrias (Candel et al., 2003). De facto, h outros estudos que
mostram no haver evidncias do poder amnsico da dissociao (e.g., Wessel,
Merckelbach, Kessels, & Horselenberg, 2001).

10

A memria declarativa est acessvel ao conhecimento consciente e refere-se memria para factos
(memria semntica) ou acontecimentos (memria episdica). A memria no-declarativa diz respeito
informao codificada que afecta o comportamento sem exigir consciencializao e est presente na
aquisio de habilidades (memria processual) e procedimentos de condicionamento (Prohl et al., 2001).

11

Esses erros foram designados por comisses de memria em oposio a omisses de memria e incluem
distores mnsicas, falsos reconhecimentos e iluses mnsicas (Candel, Merckelbach & Kuijpers, 2003).

12

H, no entanto, um estudo que no encontrou correlao entre duas medidas da dissociao e falsas
lembranas (Bremner, Shobe & Kihlstrom, 2000).

Captulo 2

Dissociao

171

Segundo Kindt e Van den Hout (2003) e Kindt, Van den Hout e Buck (2005), os dados em
relao memria e dissociao no so garantidos. Os autores realizaram uma
experincia em que mostraram um filme extremamente desagradvel, depois mediram a
dissociao e a memria e verificaram que a dissociao pode associar-se, no a
alteraes objectivas da memria, mas sim subjectivas. Apesar destas descobertas
contraditrias, os estudos neurobiolgicos parecem dar apoio relao entre as
alteraes de memria e a dissociao (cf. reviso de Bremner, Krystal, Charney, &
Southwick, 1996 e ver Subcaptulo 3.6).
Um dos achados mais consistentes tem sido a associao positiva entre a tendncia
para a fantasia e a dissociao (e.g., Giesbrecht & Merckelbach, 2004, 2006;
Merckelbach et al., 2005; Merckelbach, Horselenberg, & Schmidt, 2002; Merckelbach et
al., 2000a; Merckelbach et al., 1999; Rauschenberger & Lynn, 1995). Foram tambm
encontradas relaes entre a dissociao e outras dimenses baseadas na imaginao,
como a sugestionabilidade interrogativa (Foong, Lucas, & Ron, 1997; Merckelbach,
Muris, Rassin, & Horselenberg, 2000; Wolfradt & Meyer, 1998) e a absoro (e.g. Levin &
Spei, 2003; Moyano, Thibaut, & Claudon, 2004; Nring & Nijenhuis, 2005; Norton, Ross,
& Novotny, 1990). Tomados em conjunto, os resultados destes estudos sugerem que a
dissociao pode associar-se a um estilo cognitivo baseado no uso de imagens
(Vannucci & Mazzoni, 2006)13.
3.5.2. Modelo da transio de estados de conscincia
Putnam (1988, 1997) desenvolveu um modelo sobre as mudanas de estado de
conscincia com base no conceito de automatismo psicolgico de Janet (1889/1898a).
Para Frank Putnam o estado a unidade fundamental da organizao da conscincia e
consiste em padres fisiolgicos e comportamentais estveis e repetitivos. As transies
de estado, que no incio do desenvolvimento so abruptas, tendem a suavizar-se com a
maturao.
O nmero de estados aumenta com a idade e diferencia-se de forma subtil. Segundo
Putnam, as pessoas com tendncia para dissociar tero uma conscincia organizada
por sries discretas de estados e as suas transies de estado mantm-se repentinas e
descontinuadas. Isso ocorre devido a trauma infantil grave (Putnam, 1988, 1997) ou
devido a stress intenso, terror ou doena (Janet, 1889/1898a). O modelo de Putnam,
semelhana dos anteriores, poder ter valor heurstico na explicao da dissociao
(Kozlowska, 2005), mas falta-lhe a sustentao biolgica.

13

Estes achados contrariam tambm o modelo do trauma-dissociao, i.e. a ideia de que as experincias
dissociativas so respostas de defesa automtica para lidar com memrias traumticas (Merckelbach et
al., 1999).

172

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

3.5.3. Modelo cognitivo-comportamental


At h pouco tempo no existia nenhum modelo cognitivo-comportamental sobre a
dissociao. E a nica equivalncia com o conceito de dissociao provinha da ideia de
que o processamento automtico podia ser separado do processamento estratgico. O
modelo cognitivo-comportamental defende que as operaes mentais subjacentes
cognio e emoo dependem da aquisio, transformao e armazenamento de
informao acerca do mundo, dos outros e de ns prprios em mdulos especializados
e inter-relacionados. Muitas dessas operaes mentais ocorrem fora do domnio da
conscincia e so involuntrias (processamento automtico), outras ocorrem de forma
consciente e controlada pelo sujeito (processamento estratgico) (Ohman, 1999).
Na vida de todos os dias, o processamento varia entre estes dois nveis. O
processamento automtico continuamente desencadeado, alterado e adaptado. O
processamento estratgico chamado a actuar quando surge uma situao mais
exigente, nova ou de maior importncia. Nos doentes com distrbios emocionais
frequente verificar-se uma dissociao parcial entre um sistema mais automtico
(implcito) e outro mais explcito (Ohman, 1999).
Uma equipa de investigadores, partindo da teoria cognitiva de Beck (1996) desenvolveu
um modelo recente sobre a dissociao (Kennedy et al., 2004). Neste modelo, a
dissociao o produto da separao de processos mentais, podendo ocorrer em vrios
estdios do processamento de informao: no processamento automtico inicial; nos
intramodos e nos intermodos 14.
A dissociao automtica consiste na inibio do processo associativo inicial da
informao que parece ser pr-consciente. Assim, perante uma situao traumtica as
percepes, cognies ou emoes no so associadas, resultando numa memorizao
fragmentada e no numa memria autobiogrfica (cf. Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996).
Este tipo de dissociao permite que a informao seja activada conscientemente, mas
sem se entender as origens dessa mesma informao. Assim, a dissociao pode
produzir sintomas discretos, na forma de fragmentos mnsicos sensoriais.
A dissociao intramodos envolve a separao das ligaes entre os esquemas afectivo,
comportamental, cognitivo e fisiolgico pertencentes a um modo. Isto determina o
armazenamento da informao e a sua recuperao, resultando na invaso inesperada
da informao (e.g., pensamentos intrusivos) ou na incapacidade de aceder a essa
informao (e.g., incapacidade de pensar). A separao de cada um dos esquemas
pode resultar em sintomas diferentes: afectos neutros, comportamentos ritualistas,

14

Modo definido por Beck (1996) como um conjunto de esquemas responsveis pela codificao de
informao cognitiva, afectiva, comportamental e fisiolgica e produo de respostas.

Captulo 2

Dissociao

173

sintomas somticos e conversivos. A dissociao inter-modos envolve a separao total


ou parcial de modos diferentes (so exemplos a PDI, a despersonalizao e a amnsia).
O modelo destes autores promissor e bem fundado na teoria, mas carece de validao
emprica adicional (Kennedy et al., 2004).
3.5.4. Modelo BASK
Braun (1988a) props o modelo BASK (acrnimo de behavior, affect, sensation and
knowledge)15 . Para Braun, o comportamento, o afecto, a sensao e o conhecimento
so aspectos de uma dada experincia e esto integrados no indivduo normal.
Entretanto, estes aspectos podem ser separados ou dissociados, de forma que a pessoa
pode ter conscincia de um ou mais destes aspectos, mas no de todos. A dissociao
do comportamento pode envolver, por exemplo, automatismos. A dissociao no afecto
pode conduzir a entorpecimento.
A dissociao na sensao pode determinar a anestesia. E a dissociao no
conhecimento pode explicar a perda de memria. Braun descreveu a dissociao num
continuum que vai desde a consciencializao total at dissociao que consiste na
separao extrema (ver Figura 30).
Este modelo cognitivo distingue-se dos outros pelo seu carcter explicativo e
fenomenolgico em vez de descritivo. Apesar disso, os processos descritos por Braun
no foram articulados, at data, num modelo coerente, nem inseridos numa
perspectiva cognitiva mais abrangente (Kennedy et al., 2004).

Continuum da consciencializao
Consciencializao total*

Supresso

Negao

Represso

Dissociao

* Total est em itlico porque nunca estamos totalmente conscientes devido aco do sistema reticular
ascendente.

Figura 30. O continuum da consciencializao segundo Braun (1988a)

15

Comportamento, afecto, sensao e conhecimento.

174

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

3.6. Perspectiva neurobiolgica


Nos ltimos anos tem havido pesquisa crescente no sentido de clarificar as bases
neurobiolgicas dos mecanismos da dissociao. Dessa pesquisa resultaram trs
caminhos que indicam o envolvimento neurobiolgico. O primeiro relaciona-se com as
respostas ao stress extremo que acarretam alteraes na ateno, na codificao e
consolidao na memria (Spiegel & Cardena, 1991). O segundo relaciona-se com os
efeitos dissociativos de algumas substncias. E o terceiro prende-se com a
manifestao de fenmenos dissociativos em doenas neurolgicas.
De acordo com a equipa de Bremner (1995a, 1995b, 1998, 2003a, 2004), as bases
neuronais dos estados dissociativos podem ser encontradas na neurobiologia da
memria devido relao entre a dissociao e as alteraes da memria. Consistentes
com esta ideia temos os estudos de estimulao elctrica do hipocampo, amgdala e
giro para-hipocampal que resultam em alteraes semelhantes dissociao (cf. reviso
de Krystal, Bremner, Southwick, & Charney, 1998 e de Vignal, Maillard, McGonigal, &
Chauvel, 2007).
O estudo em humanos por Krystal et al. (1994) e por Malhotra et al. (1996) e em animais
por Moghaddam, Adams, Verma e Daly (1997) do apoio adicional a esta ideia. Estes
estudos mostram um aumento de sintomatologia tipo dissociativa aps a administrao
de hidroclorido de ketamina, um antagonista no competitivo dos receptores NMDA (Nmetil-D-aspartato). Ora, os receptores NMDA concentram-se especialmente no
hipocampo.
A investigao neuroimagiolgica suporta tambm a mesma pretenso. Vermetten,
Schmahl, Lindner, Lowenstein e Bremner (2006), atravs de ressonncia magntica,
observaram um volume menor no hipocampo e amgdala de doentes com PDI 16. SteinBehrens, Lin e Sapolsky (1994) encontraram igualmente essa correlao em mulheres
vtimas de abuso. Joseph (1999) confirmou-o numa reviso de literatura sobre a amnsia
dissociativa.
Mais recentemente, Ehling, Nijenhuis e Krikke (2007) comprovaram um menor volume do
hipocampo, giro para-hipocampal e amgdala em doentes com problemas dissociativos
complexos. Apesar disso, a equipa de Bremner et al. (1995c) no encontrou correlao
entre o volume do hipocampo e a dissociao em doentes com PSPT.
Pessoas normais quando expostas a estimulao sensorial extremamente baixa ou alta
podem experimentar estados dissociativos (cf. reviso de Krystal et al., 1998). Decorre
daqui o papel hipottico do tlamo nos circuitos da dissociao (Bremner et al., 1999b;
16

O estudo apresenta um problema metodolgico: comparou doentes com PDI significativamente mais
velhos do que o grupo de controlo (Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2006).

Captulo 2

Dissociao

175

Lanius et al., 2001; Van der Kolk & Fisler, 1995). O tlamo modula e filtra a informao
sensorial para o crtex, amgdala e hipocampo (Sherman & Guillery, 2004) e existe a
suposio de que constitui uma plataforma para a percepo do self como unitrio
(Frewen & Lanius, 2006b). A hiptese da implicao do tlamo nos processos
dissociativos fortalecida pela demonstrao de activao talmica durante crises
epilpticas generalizadas no convulsivas (Huguenard & McCormick, 2007) e pela
presena de sintomas de despersonalizao em caso de enfarte talmico (Dugall, 2003).
A neurobiologia da emoo permite-nos encontrar outros caminhos biolgicos da
dissociao. Alguns estudos apoiam um modelo corticolmbico da dissociao. O
modelo postula que a resposta emocional lmbica suprimida pelo aumento da
activao do crtex pr-frontal medial e dorso-lateral (Frewen & Lanius, 2006b; Sierra &
Berrios, 1998). Os dados neurobiolgicos apontam regularmente para o cngulo anterior
direito como outra estrutura relacionada com os estados dissociativos associados a
situaes traumticas (Lanius et al., 2002, 2004, 2005; e cf. reviso de Frewen & Lanius,
2006; Kelley-Puskas, Cailhol, D' Agostino, Chauvet, & Damsa, 2005; e de Lanius, Bluhm,
Lanius, & Pain, 2006).
Clinicamente, evidente que as pessoas que dissociam apresentam uma responsividade
menor aos estmulos ambientais, o que indica uma relao com a filtragem sensorial e
modulao da ateno (e.g., Butler, 2006; Janet, 1889/1898; Jureidini, 2004; Putnam,
1980). Ora, os circuitos corticolmbicos convergem para a circunvoluo cingulada
anterior que uma estrutura implicada na capacidade de focar e mudar a ateno e na
regulao emocional (Elliott, Rubinsztein, Sahakian, & Dolan, 2000; Lane, Fink, Chau, &
Dolan, 1997). Relacionados com estes dados, temos as descobertas referentes ao lobo
frontal. O crtex pr-frontal, em particular, est envolvido em funes executivas
(ateno, abstraco, integrao de informao perceptiva, formulao de planos e de
estratgias) e emocionais (e.g., Dietrich, 2003; Yamasaki, LaBar, & McCarthy, 2002).
A investigao de Giesbrecht et al. (2004) mostra que h uma relao entre a
dissociao e algumas alteraes nas funes executivas. O papel do lobo frontal j
tinha sido notado por John Hughlings Jackson (1931), para quem a dissociao era a
manifestao da perturbao das funes cerebrais (pr-frontais) relacionadas com a
capacidade reflexiva. Adicionalmente, vrios estudos apresentam evidncias de um
mecanismo biolgico inibitrio na dissociao por desligamento; nomeadamente, uma
inibio do sistema lmbico e uma activao do crtex pr-frontal direito (Phillips et al.,
2000, 2001; Sierra & Berrios, 1998; Sierra et al., 2002a; Simeon et al., 2000; Simeon,
Guralnik, Knutelska, Yehuda, & Schmeidler, 2003b; Stanton et al., 2001).
A reviso de estudos sobre o lobo frontal dorsolateral feita por Dietrich (2003) aponta no
sentido de um decrscimo transitrio de activao de vrios circuitos pr-frontais, sem

176

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

indicao da lateralidade. A equipa de Lanius (2002, 2004, 2005) tem encontrado uma
maior activao nos giros temporais superior e mdio (BA 38), giro frontal inferior (BA 47)
e mdio (BA 10) e crtex medial (BA 9), lobos occipital (BA 19) e parietal (BA 7) e ncleo
caudado direito17 .
Noutro sentido, existem dados sugestivos de assimetria cortical em indivduos com altos
nveis de dissociao, sendo o hemisfrio esquerdo menos excitvel e o hemisfrio
direito inibindo a activao do esquerdo (Ray et al., 2006; Spitzer et al., 2004, 2007; cf.
reviso de Diseth, 2005 e de Putnam, 1991, 1997). Em 1812 Benjamin Rush tambm j
se sugeria uma desconexo entre os dois hemisfrios.
Estes achados so consistentes com uma das caractersticas das experincias
dissociativas que a dificuldade em aceder a memrias verbais relativas a
acontecimentos traumticos. O hemisfrio esquerdo, em particular o lobo frontal
esquerdo, relaciona-se com a linguagem e com a funo executiva (e.g., Jayakar,
Dunoyer, Rey, Yaylali, & Jayakar, 2005).
Os estudos neuroimagiolgicos mostram que esta regio est envolvida na codificao
mnsica e recuperao de material verbal. Assim, a perturbao destes circuitos pode
explicar porque que as pessoas que dissociam tm dificuldades em chegar consciente
e verbalmente s memrias (Ray et al., 2006). Flor-Henry, Tomer, Kumpula, Koles e
Yeudall (1990) apresentam dois casos de PDI com disfuno temporal esquerda, o que
indica a necessidade de mais investigao nesta rea. As vrias estruturas
neuroanatmicas relacionadas com o circuito hipottico da dissociao so mostradas
na Figura 31.
Algumas substncias induzem estados dissociativos em pessoas normais. O
tetrahidrocanabinol, por exemplo, produz estados dissociativos (Ducong & Chabrol,
2005; Mathew et al., 1993; Steinberg, 1991; Tolmunen et al., 2007), tal como Moreau de
Tours (1845) tinha notado. A principal substncia activa do haxixe liga-se aos receptores
acoplados protena G, bloqueando os canais tipo-N do clcio, inibindo o cAMP,
estimulando receptores glicocorticides e bloqueando os receptores NMDA.
Os estudos fMRI com sujeitos consumidores de haxixe mostram excesso de actividade
em circuitos frontais mediais e mesolmbicos e decrscimo na actividade do lobo frontal
dorsolateral. Os alucingenos serotoninrgicos, como a dietilamida do cido lisrgico
(LSD), mescalina e a dimetiltriptamina (DMT), produzem tambm efeitos dissociativos.
Estas substncias estimulam os receptores 5-HT2 da serotonina (cf. revises de Dietrich,
2003; Krystal, Bennett, Bremner, Southwick, & Charney, 1995, 1996; Krystal et al., 1998,
2000). Estas alteraes e sintomas consequentes (despersonalizao, desrealizao,

17

Para uma reviso mais extensa ver Kelley-Puskas et al. (2005).

Captulo 2

Dissociao

177

entre outros) do apoio adicional suposio de que existe um circuito neurobiolgico


da dissociao.
Crtex prfrontal
Regula a ateno e a
memria do trabalho

Cngulo

Amgdala

Hipocampo

Envolvido nas
mudanas de
ateno

Modula a gerao
de estados
emocionais

Codifica memria
longo-prazo
(declarativa)

Tlamo

Crtex
parahipocampal

Regula a filtragem
sensorial

Entradas
sensoriais

Retro-informao
directa e indirecta
das estruturas
corticais e lmbicas
(glutamato)

Informao proveniente
dos sistemas moduladores
da estimulao: locus
coeruleus (noradrenalina),
ncleos de Raphe
(serotonina) e ncleos
reticulares (acetilcolina)

Figura 31. Circuitos que podem estar envolvidos no desenvolvimento de estados dissociativos (Adaptado de
Krystal et al., 1998 e de Sierra e Berrios, 1998).

Vrios aspectos de dissociao tm sido observados em doenas neurolgicas


(McLeod, Byrne, & Aitken, 2004). Tm sido observadas reaces dissociativas na
epilepsia do lobo temporal (Prueter, Schultz-Venrath, & Rimpau, 2002; Sivec & Lynn,
1995 e cf. reviso de Brown, 1994), enxaqueca (e.g., Lambert, Sierra, Phillips, & David,
2002) e epilepsia do lobo frontal (Boutros, 2003). Estas relaes do nfase adicional
base biolgica da dissociao.
Noutro sentido, Braun, Schwartz, Kravitz e Waxman (1997) mostram que uma minoria de
doentes

com

distrbios

dissociativos

apresenta

alteraes

no

traado

electroencefalogrfico, incluindo disritmias especficas do lobo temporal. No final desta


reviso, pode dizer-se que a investigao no domnio da neurobiologia promissora mas
carece de mais investigao de carcter experimental e de replicao dos estudos
(Frewen & Lanius, 2006b).

3.7. Perspectiva social


A antropologia considera a dissociao como uma adaptao que s patolgica em
circunstncias extremas, no se confinando aos padres culturalmente aceites
(Goodman, 1988; Lynn, 2005). A dissociao tem sido encontrada em vrios contextos
culturais por todo o mundo. Muito do trabalho de investigao inicial foi feito na Europa
e Estados Unidos; recentemente a pesquisa tem-se expandido para outras culturas,

178

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

contribuindo para uma maior compreenso do fenmeno (Lewis-Fernndez, MartnezTaboas, Sar, Patel, & Boatin, 2007). Os fenmenos dissociativos incorporam formas
culturalmente normais e patolgicas (Castillho, 1997; Lewis-Fernndez et al., 2007;
Ross, 1995).
A pesquisa antropolgica mostra, por exemplo, que muitas experincias de transe
religioso e possesso correspondem a estados dissociativos normativos (Castillo, 1997;
Golub, 1995; Goodman, 1988; Lambek, 1981; Lewis-Fernndez, 1994). Algumas destas
experincias envolvem separao estruturada da realidade com amnsia (p. ex., transe
religioso, possesso, vodu haitiano, etc.), outras constituem experincias de dissociao
leve (p. ex. a meditao, a orao) (Lynn, 2005). Castillo (1997) faz notar como esses
estados se relacionam com a actividade ritual. Essa relao apoiada pela investigao
de Kumar (1997) que encontrou uma relao entre a dissociao e os rituais religiosos.
Alguns investigadores sugeriram que as pessoas com dissociao patolgica se
habilitam ao diagnstico de perturbao dissociativa (Waller & Ross, 1997), por esse
motivo, continuaremos a debater os aspectos culturais nas perturbaes dissociativas
no Captulo Trs.

4. Dissociao, prevalncia e psicopatologia


Uma grande maioria (80-90%) de pessoas de populaes clnicas e no clnicas, diz ter
experimentado algum tipo de fenmeno dissociativo (Chu & Dill, 1990; Lipschitz, Kaplan,
Sorkenn, Chorney, & Asnis, 1996; Quimby & Putnam, 1991; Ray & Faith, 1995; Ross,
1995; Ross, Anderson, Fleisher, & Norton, 1991a; Ross et al., 1990a). De facto, o valor
clnico do conceito amplamente reconhecido (Van Ijzendoorn & Schuengel, 1996) e a
sua avaliao tem estado sob foco intenso devido ao aumento do nmero de
diagnsticos e por causa das relaes com o trauma e com as distores da memria
(Merckelbach et al., 2000a; Winograd et al., 1998; Hyman & Billings, 1998).
A investigao tem mostrado uma prevalncia entre os 0,3% e 3,4% para a dissociao
patolgica na populao geral em estudos europeus (Maaranen et al., 2005b; Modestin
& Erni, 2004; Spitzer et al., 2006b) e 2-3,3% nos EUA (Seedat, Stein, & Forde, 2003;
Waller & Ross, 1997). A pesquisa tem tambm revelado que a dissociao cardinal
num grupo grande de perturbaes que incluem as perturbaes dissociativas, pstraumticas e personalidade borderline, cada uma das quais relacionada com histria de
trauma (e.g., Anderson, Yasenik, & Ross, 1993; APA, 2000; Carlson & Rosser-Hogan,
1991; Ebner-Priemer et al., 2005; El-Hage & Gaillard, 2003; Golier et al., 2003; MartnezTaboas, Canino, Wang, Garca, & Bravo, 2006; Nijenhuis, 2000; Shearer, 1994; Sar,
Akyz, Kundaki, Kiziltan, & Dogan, 2004; Sar et al., 2007; Spiegel, 1994; van der Hart,

Captulo 2

Dissociao

179

Nijenhuis, & Steele, 2005; Waller et al., 2000; Wildgoose, Waller, Clarke, & Reid, 2000;
WHO, 1994; Zanarini, Ruser, Frankenburg, Hennen, & Gunderson, 2000).
Tem sido demonstrado que est tambm presente em doentes com outras perturbaes
psiquitricas que envolvem comportamentos impulsivos, tais como abuso de
substncias (e.g., Dunn, Paolo, Ryan, & Van Fleet, 1993; Dunn et al., 1994; Dunn & Dunn,
1998; Evren, Sar, Evren, & Dalbudak, 2008; Hodgins, Pekala, Kumar, & Marcano, 1995;
Pennington, el-Guebaly, & Dufour, 1996; Wenzel et al., 1996) e bulimia (e.g., Everill,
Waller, & Macdonald, 1995; Grave, Oliosi, Todisco, & Bartocci, 1996; Groth-Marmat &
Michel, 2000; Hartt & Waller, 2002; Lightstone, 2004; Lyubomirsky, Sousa, & Casper,
2001; Oliosi, Todisco, & Bartocci, 1996; Vanderlinden, Vandereycken, & Probst, 1993) e
ainda nas perturbaes obsessivas (e.g., Grabe et al., 1999b; Lochner et al., 2004;
Merckelbach & Wessel, 2000; Pica, Beere, & Maurer, 1997; Rufer, Fricke, Held, Cremer, &
Hand, 2006; Simeon et al., 1997; Watson, Wu, & Cutshall, 2004).
Vrios estudos mostraram a existncia de dissociao em perturbaes somatoformes:
somatizao (Guz et al., 2002, 2004; Pribor et al., 1993; Reuber, House, Pukrop, Bauer, &
Elger, 2003); dor (e.g., Nijenhuis et al., 2003; Walker, Katon, Neraas, Jemelka & Massoth,
1992), pseudo-epilepsia (e.g., Goldstein et al., 2000; Litwin & Cardea, 2000; Reuber,
Mitchell, Howlett, & Elger, 2005; Prueter et al., 2002), queixas gastrointestinais (e.g.,
Engel, Walker, & Katon, 1996; Ross, 2005; Salmon, Skaife, & Rhodes, 2003) e converso
(e.g., Brown, Cardea, Nijenhuis, Sar, & van der Hart, 2007; Evren & Can, 2007; Stone et
al., 2007). A dissociao est ainda presente nas perturbaes ansiosas e do humor (Ball
et al., 1997; Carlson & Rosser-Hogan, 1991; Lipsanen, Saarijrvi, & Lauerma, 2004a;
Maaranen et al., 2005a; Marshall et al., 2000; Mulder et al., 1998; Sar et al., 2007;
Schneier, Spitzer, Gibbon, Fyer, & Liebowitz, 1991; Warshaw et al., 1993) e relaciona-se
com tentativas de suicdio (Akyz, ar, & Doan, 2005; Kaplan et al., 1998).
Finalmente, uma extensa investigao tem mostrado relao entre a dissociao e a
esquizotipia ou sintomas psicticos (Allen, Coyne & Console, 1997; Gleaves & Eberenz,
1995; Holmes & Steel, 2004; Irwin, 2001; Merckelbach et al., 2005; Merckelbach &
Giesbrecht, 2005; Merckelbach, Rassin, & Muris, 2000; Moskowitz, Barker-Collo, &
Ellson, 2005; Pope & Kwapil, 2000; Startup, 1999) e relao entre a dissociao e a
esquizofrenia (Holowka, King, Saheb, Pukall, & Brunet, 2003; Modestin, Ebner, Junghan,
& Erni, 1996; Moise & Leichner, 1996; Sar & Ross, 2006; Schafer, Reitemeier, Langer,
Aderhold, & Harfst, 2008; Spitzer, Haug, & Freyberger, 1997). Os estudos de Brunner,
Parzer, Schmitt e Resch (2004), de Modestin, Hermann, Junghan, & Endrass (2007) e de
Simeon, Guralnik, Knutelska e Nelson (2004) contrariam, no entanto, essa relao.

180

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

5. Avaliao
5.1. Dissociao psicoforme
A partir dos anos oitenta, surgiram vrios instrumentos de auto-avaliao para medir a
dissociao. A maioria dessas avaliaes baseia-se no modelo dimensional e foi
desenvolvida de acordo com a perspectiva do continuum da dissociao. Essas
avaliaes incluem a Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam, 1986;
Carlson & Putnam, 1993); o Dissociative Questionnaire (DIS-Q; Vanderlinden, van Dyck,
Vandereycken & Vertommen, 1991); a Perceptual Alteration Scale (PAS; Sanders, 1986); o
Questionnaire on Experiences of Dissociation (QED; Riley, 1988) e o recente Multiscale
Dissociation Inventory (MDI; Briere, Weathers, & Runtz, 2005). Tambm h pouco tempo,
Dell (2006) desenvolveu um questionrio de auto-registo que avalia a dissociao
patolgica e diagnostica as perturbaes dissociativas, o Multidimensional Inventory of
Dissociation (MID). Muitos destes instrumentos apresentam boas propriedades
psicomtricas e uma fundamentao terica slida, mas carecem de uma investigao
alargada.
A medida de auto-registo mais usada (Kihlstrom et al., 1994; Waller & Ross, 1997) e uma
das medidas recomendadas pela International Society for the Study of Trauma and
Dissociation (ISSTD, 2007) a Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam,
1986; Carlson & Putnam, 1993). A DES mede um conjunto de factores que,
hipoteticamente, fazem parte da dissociao (e.g., despersonalizao-desrealizao,
absoro, amnsia). Os factores que a DES avalia podem ser concebidos como uma
forma de evitamento cognitivo, pois so processos que permitem ao indivduo afastar-se
da experincia imediata ou passada (Eisen & Carlson, 1998). Assim, a amnsia
corresponde ao dfice na recuperao da informao, o que impede a lembrana da
informao armazenada (Holmes et al., 2005). A absoro refere-se experincia de se
ficar envolvido nos eventos internos, como pensamentos e imagens, ao ponto de se ficar
desligado do meio (Waller et al., 1996).
A escala apresenta uma validade convergente e preditiva excelentes (Bernstein &
Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993; Carlson et al., 1993; Collins & Ffrench, 1998;
Darves-Bornoz et al., 1999; Draijer & Boon, 1993; Ellason, Ross, Mayran, & Sainton,
1991; Ensink & van Otterloo, 1989; Frischholz et al., 1990, 1991; Gleaves, Williams,
Harrison, & Cororve, 2000; Norton et al., 1990; Putnam, 1994; Ross, Norton & Anderson,
1988; Sander & Green, 1994; Spitzer et al., 1998; Waller et al., 1996). Um estudo
alargado de metanlise examinou a validade e fidedignidade e confirmou uma validade

Captulo 2

Dissociao

181

convergente e preditiva impressionantes (van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). A escala


aparenta ser livre de respostas enviesadas pelo desejo de aceitao social (Beere, Pica,
& Maurer, 1996).
At data contabilizmos duzentas e cinquenta investigaes que usaram a DES para
estudar populaes clnicas e no-clnicas e enumermos trezentos e trinta e trs
trabalhos que a referenciam. Foi j traduzida para dezassete lnguas (The Sidran Institute,
2007), incluindo a lngua portuguesa brasileira (Fiszman, Cabizuca, Lanfredi, & Figueira,
2004)1 . A investigao tem sido dominada pelos Estados Unidos, mas encontra-se em
amplo crescimento no resto do mundo (Alemanha: Spitzer et al., 1998; Canad: Ross,
Ellason & Anderson, 1995; Esccia: Bauer & Power, 1995 Espanha: Icaran, Colom, &
Orengo-Garcia, 1996; Finlndia: Lipsanen, Saarijrvi, & Lauerma, 2003; Frana: DarvesBornoz et al., 1999; Holanda: Ensink & van Otterloo, 1989; Irlanda do Norte: Dorahy
Lewis, Millar, & Gee, 2003; Japo: Umesue et al., 1996; Suia: Modestin et al., 1996;
Turquia: Yargic, Tutkun & Sar, 1993). Em relao a Portugal, a nossa pesquisa no
encontrou qualquer referncia a este instrumento. A falta de um instrumento de
avaliao pode ser uma das razes para o desinteresse sobre os fenmenos
dissociativos em Portugal.
A escala constituda por 28 itens que medem o tipo e frequncia de sintomas
dissociativos que o respondente viveu sem estar sob o efeito de drogas ou lcool.
Demora cerca de 10 minutos a completar. Cada item consiste numa descrio de um
fenmeno dissociativo acompanhado de uma escala de Likert de 0 a 100, representando
percentagens, com incrementos de 10. pedido ao respondente que indique a
percentagem de tempo em que experimentou o fenmeno, marcando na escala o valor
apropriado entre 0% = nunca, 100% = sempre (ver Anexo A2). Obtm-se a
pontuao global fazendo a mdia das pontuaes de todos os itens e quanto mais alta
a pontuao, maior o nvel de dissociao. A pontuao de corte indicadora de
dissociao elevada varia consoante as populaes estudadas.
Dissemos acima que Waller et al. (1996) reexaminaram a investigao com a DES e
descobriram que somente oito itens da escala recebiam pontuaes altas de indivduos
com patologia dissociativa grave. Esses itens configuram a DES-Taxon que avalia a
despersonalizao, a identidade dividida, a amnsia e as alucinaes auditivas. A verso
mais recente da DES, a DES-II (Carlson & Putnam, 1993) contm essa subescala ou
Taxon concebida para capturar a dissociao patolgica em vez da dissociao normal.
Dessa forma, a DES-II pode ser vista como uma escala que reflecte, quer a perspectiva
dimensional, quer a tipolgica. Entretanto, Leavitt (1999) avisa que a subescala s
sensvel para as formas mais extremas da patologia dissociativa.
1

As autoras traduziram a DES, mas no estudaram as suas propriedades psicomtricas.

182

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

A DES demonstra uma validade interna excelente, com alfas de Cronbach entre os 0.93
e os 0.95 (Carlson & Putnam, 1993; Frischholtz et al., 1991; Van Ijzendoorn & Schuengel,
1996). Quanto fidedignidade teste-reteste, a escala tem mostrado uma boa
estabilidade a curto-prazo (entre 4 semanas a 2 meses) nos vrios estudos, quer original,
quer de replicao (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993; Dubester &
Braun, 1995; Frischholz et al., 1990; Van Ijzendoorn & Schuengel, 1996; Yargic et al.,
1993). No entanto, um estudo recente que examinou a dissociao patolgica (DES-T)
numa populao de estudantes passados dois meses, detectou uma grande
instabilidade nas pontuaes do DES e nas pontuaes da DES-Taxon (Watson, 2003).
Maaranen et al. (2008) encontraram uma variao no curso da dissociao passados
trs anos; essa variao parece relacionar-se com a variao na depresso, tal como foi
medida pelo Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961).
Os resultados das anlise factoriais tm sido diferentes conforme o tipo de amostra e o
local de estudo (ver Quadro 2). Alguns estudos indicam que a DES inclui trs factores:
despersonalizao-desrealizao

(desligamento),

amnsia

(um

tipo

de

compartimentao) e absoro. Outros estudos encontraram solues de quatro


factores, cinco factores e sete factores.
Quadro 2
Nmero de Factores Obtidos pelas Anlises Factoriais da Dissociative Experiences Scale (DES) Consoante o
Tipo de Estudo.

Estudo

1 factor

3 factores 4 factores 5 factores 7 factores

Populao geral e estudantes


Frischolz et al., 1991
Moyano, Claudon, Colin, Svatos & Thibaut, 2001
Ross et al., 1990a
Sanders & Green, 1994
Stockdale et al., 2002
Stockdale et al., 2002
Ray & Faith, 1995
Angiulo & Kihlstrom, 2005
Alper et al., 1997
Ray, June, Turaj & Lundy, 1992
Fischer & Elnitsky, 1990
Holtgraves & Stockdale, 1997
Lipsanen et al., 2003
Martnez-Taboas & Bernal, 2000
Wright & Loftus, 1999
Zingrone & Alvarado, 2002

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Populao doente
Ross, Ellason & Anderson, 1995
Darves-Bornoz et al., 1999
Amdur & Liberzon, 1996a, 1996b

X
X
X

Apesar da variabilidade do nmero de factores, encontra-se um aspecto comum a todas


as solues factoriais que a dicotomia desrealizao-despersonalizao e amnsia.

Captulo 2

183

Dissociao

Entretanto, h tambm pesquisas que, usando amostras no-clnicas, encontraram


solues de um factor, apontando para o modelo dimensional da dissociao. Bernstein,
Ellason, Ross e Vanderlinden (2001) encontraram correlaes altas entre os trs factores
e propuseram que as solues com vrios factores fossem um artefacto produzido pela
frequncia de adeso a determinados itens de cada um dos factores. Todavia, os
autores no demonstraram na sua amostra da populao geral que a frequncia de
endosso diferisse entre os itens relativos amnsia e os itens correspondentes
despersonalizao-desrealizao

(Holmes

et

al.,

2005).

Para

Holmes

seus

colaboradores (2005), este argumento no explica porque existem solues multifactoriais to diversas. Quanto s variaes na estrutura factorial, estas podero resultar
de variaes na prevalncia dos sintomas e das amostragens com populaes
diferentes.
Os itens mais escolhidos em amostras no-clnicas so os que se relacionam com a
absoro-envolvimento imaginativo (Ray, 1996; Ross, 1995; Ross et al., 1990a; Zingrone
& Alvarado, 2002). Nas amostras clnicas os resultados so variveis e consonantes com
a patologia: os doentes com PSPT escolheram mais os itens relativos absoro e
alteraes da memria (Amdur & Liberzon, 1996a); os doentes com despersonalizao
escolheram mais os relacionados com a despersonalizao-desrealizao (Simeon et al.,
2003d); doentes borderline optaram mais pela despersonalizao (Zanarini, Ruser,
Frankenburg, & Hennen, 2000) e doentes esquizofrnicos (Moise & Leichner, 1996) e
alcolicos (Schafer et al., 2007) mais pela absoro. No estudo de Bernstein et al. (2001)
em doentes com PDI, os itens relativos amnsia foram os mais escolhidos, ora isso
pode indicar algo sobre os altos nveis de amnsia dos doentes com PDI. Para Holmes
et al. (2005) provavelmente as frequncias de endosso variam consoante a populao
clnica.
As pontuaes mdias da DES nos vrios pases so comparveis, indicando uma
estabilidade cultural do constructo (Ver Quadro 3). Os estudos principais com amostras
representativas da populao geral encontraram mdias que se situam entre os 2,34,2
e 10,820,2. Esses valores variam consoante a localizao e o tipo de populao
estudada (e.g., pas, estatuto de estudante, idade, etc.). Em amostras com doentes
dissociativos, as pontuaes mdias foram mais altas, situando-se entre 36,411,7 e
56,8. Com doentes somatoformes as pontuaes mdias variaram entre 16,9 17,5 e
25,519,3. Em doentes conversivos as pontuaes fixam-se entre os 15,310,5 e os
32,026,8. As pontuaes mdias de amostras clnicas com outros tipos de
psicopatologia variaram entre 9,78,5 e 20,018,1.

184

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Quadro 3
Mdias e Desvios-padro do Dissociative Experiences Scale (DES, PD=perturbao Dissociativa; C=Conversivo;
S=Somatoforme; P=psiquitrica; E= Estudantes; G=geral).
Autores

Ano

Pas

Populao

MdiaDP

Ross et al.
Ensink & Van Otterloo
Frischholz et al.
Ross et al.
Ellason et al.
Coons
Draijer & Boon
Yargic et al.
Simeon et al.
Michal et al.
Lipsanen et al.
Spitzer et al.
Prueter et al.
Tezcan et al.,
Guz et al.
Walker, et al.
Pribor et al.
Engel et al.
Guz et al.
Ross et al.
Ellason et al.
Ross et al.
Draijer & Boon
Moise & Leichner
Modestin et al.
Tutkun et al.
Spitzer et al.
Dunn & Dunn
Spitzer et al.
Grabe et al.
Friedl & Draijer
Sar et al
Somer et al.
Lipsanen et al.
Lochner et al.
Lipsanen et al.
Sar et al.
Ross et al.
Ensink & Van Otterloo
Frischholz et al.
Ellason et al.
Bauer & Power
Beere et al.
Somer et al.
Zingrone & Alvarado
Collins & Ffrench
Modestin & Erni
Moskowitz et al.
Giesbrecht et al.
Yoshizumi & Murase
Ross et al.
Yargic et al.
Lipsanen et al.
Maaranen et al.

1989
1989
1990
1990
1991
1992
1993
1993
2002
2004
2004
1999
2002
2003
2004
1992
1993
1996
2004
1989
1991
1991
1993
1996
1996
1998
1998
1998
1999
1999
2000
2000
2001
2004
2004
2004
2007
1989
1989
1990
1991
1995
1996
2001
2002
2004
2004
2005
2007
2007
1990
1993
2004
2005

Canad
Holanda
EUA
Canad
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
Alemanha
Finlndia
Alemanha
Alemanha
Turquia
Turquia
EUA
?
EUA
Turquia
Canad
EUA
Canad
EUA
Canad
Suia
Turquia
Alemanha
EUA
Alemanha
Alemanha
Holanda
Turquia
Israel
Finlndia
frica do Sul
Finlndia
Turquia
Canad
Holanda
EUA
EUA
Esccia
EUA
Israel
EUA
Austrlia
Suia
Nova Zelndia
Holanda
Japo
Canad
Turquia
Finlndia
Finlndia

17
20
33
102
87
25
43
25
53
101
34
72
19
59
87
22
99
103
71
13
26
299
36
58
207
166
152
96
96
191
122
150
141
59
141
37
44
299
80
259
65
98
136
290
308
293
276
119
62
641
1055
671
924
2223

DD
DD
DD
DD
DD
DD
DD
DD
DD
DD
DD
C
C
C
C
S
S
S
S
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
G
G
G
G

37,221,3
36,411,7
55,019,2
41,420,0
46,5
39,5
47,016,3
47,2
21,512,7
32,015,5
31,210,3
17,711,4
32,026,8
25,516,4
21,624,5
26,019,2
25,519,3
9,78,5
16,917,5
8,69,9
16,6
14,614,2
12,011,4
18,7
13.713.5
17,814,9
7,56,5
17,813,9 e 12,39,84a
8,77,0
11,311,6 e 10,19,1b
19,9518,13
15,314,0
9,8 - 20,4c
11,512,2
13,613,2 e 16,313,0d
11,512,2
43.714.7e
5,64,8
17,39,7
23,814,1
10,9
17,711,9
14,3310,29
13,1
21,712,9
18,816,0
10,49,6
14,711,2
17,8610,46
16,512,7
10.8 0.2
14,1
8.4 7.9
24.9 11.9

Americanos negros e caucasianos

b Homens e mulheres
c Doentes com perturbaes de Ansiedade, Ajustamento, Afectivas, Esquizofrenia,
d Doentes com Perturbao obsessivo-compulsiva e doentes com Tricotilomania
e Doentes admitidos nas urgncias

PSPT e PSA

Captulo 2

Dissociao

185

Investigaes diferentes propuseram pontos de corte diversos para a determinao da


dissociao patolgica. Alguns sugerem um valor de corte de 15 (Steinberg, Rounsaville,
& Cicchetti, 1991), outros 17,5 (Michal et al., 2004), outros de 20 (Gast, Rodewald,
Nickel, & Emrich, 2001; Modestin & Erni, 2004; Ross et al., 1991a; Seedat et al., 2003;
Steinberg et al., 1991), outros de 25 (Friedl & Draijer, 2000; Sar et al., 2007; Saxe et al.,
1993; Simeon, Knutelska, Smith, Baker, & Hollander, 2007), outros de 30 (Carlson et al.,
1993; Fleisher et al., 2002) e outros ainda de 45 (Frischholz et al., 1990). Quanto
validade discriminante, as vrias pesquisas mostram que as perturbaes com
fenomenologia dissociativa se correlacionam com pontuaes altas do DES (cf. reviso
de Carlson & Putnam, 1993 e Van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Assim, foram
encontradas pontuaes altas, para alm de doentes com patologia dissociativa, em
pessoas com PSPT (e.g. Amdur & Liberzon, 1996a; El-Hage, Darves-Bornoz, Allilaire, &
Gaillard, 2002), em mulheres com perturbaes alimentares (e.g., Vanderlinden
Vandereycken, Van Dyck, & Vertommen, 1993; Waller, Ohanian, Meyer, Everill, & Rouse,
2001; Spitzer et al., 2006b), em doentes com perturbao conversiva (e.g., Spitzer,
Spelsberg, Grabe, Mundt, & Freyberger, 1999; Tezcan et al., 2003) e em doentes com
pseudo-epilepsia (e.g. Brown, Michael, & Trimble, 2000; Dikel et al., 2003).
A validade discriminante tem sido questionada com o argumento de que as altas
pontuaes do DES predizem tambm sofrimento psicolgico genrico. De facto, o DES
correlaciona-se fortemente com o sofrimento geral tal como medido pelo Minnesota
Multiphasic Personality Inventory2 (Allen & Coyne, 1995; Dunn et al., 1993), pelo
Hopkins Symptom Checklist (Norton et al., 1990); pelo General Health Questionnaire
(Walker et al., 1992); pelas nove escalas e ndice de Gravidade Global do Symptom
Checklist (SCL-90) (Sandberg & Lynn, 1992); pela maioria das escalas do Brief Symptom
Index (Allen et al., 1996) e pelas medidas de esquizotipia (Holmes & Steel, 2004;
Merckelbach & Giesbrecht, 2006b; Merckelbach et al., 2000b; Modestin et al., 1996).
A DES tem-se revelado um instrumento vlido na deteco de psicopatologia
dissociativa em populaes clnicas (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al., 1993;
Freyberger et al., 1998; Putnam et al., 1996; Ross, Ryan, Voigt, & Eide, 1991; Sanders &
Green, 1994; Spitzer et al., 1998; Tutkun et al., 1998; Waller & Ross, 1997). Merckelbach,
Muris e Rassin (1999) questionam esse valor diagnstico, argumentando que os factores
da DES, sensveis dissociao patolgica, no deviam estar associados a tendncias
no patolgicas. De facto, a sua investigao encontrou correlaes elevadas entre os
factores de despersonalizao-desrealizao e amnsia com falhas no controlo cognitivo
e tendncia para fantasiar. Mas consideramos que o valor diagnstico da escala no foi
devidamente questionado, pois o estudo de Merckelbach et al. (1999) foi realizado com
duas amostras de estudantes sem patologia. O estudo de Sandberg e Lynn (1992)

186

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

encontrou somente uma pequena percentagem de pessoas com critrios para


perturbao dissociativa entre indivduos com pontuaes elevadas na DES e por isso
tem sido referenciado como crtica pretenso diagnstica da DES. No entanto, sofre do
mesmo problema, pois foi realizado com uma amostra de estudantes.
Outra questo que se levanta aos estudos da DES a generalizao da maioria dos
estudos, dada a no-representatividade das amostras usadas. Por exemplo, muitos
estudaram somente doentes internados (e.g., Horen, Leichner, & Lawson, 1995; Tezcan
et al., 2003); s estudantes (e.g., Vannucci & Mazzoni, 2006; Yoshizumi & Murase, 2007)
ou s mulheres (e.g., Geraerts et al., 2006a; Leavitt, 2001). Faltam investigaes com
amostras mais alargadas e representativas.

5.2. Dissociao somatoforme


A Dissociative Experiences Scale no tem na sua constituio itens que avaliem a
compartimentao (por exemplo, sintomas conversivos). Para suprir essa falha, Nijenhuis
e equipa desenvolveram o Somatoform Dissociation Questionnaire, propondo o
constructo de dissociao somatoforme (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, van der Hart &
Vanderlinden, 1996). A pesquisa de Ellert Nijenhuis validou a teoria de Janet de que a
dissociao era somtica e psicolgica. Para a sua equipa, as expresses somticas e
psicolgicas da dissociao so encontradas em doentes com perturbaes
dissociativas, conversivas e de somatizao (segundo a classificao do DSM-IV). Os
autores criaram a designao dissociao somatoforme 2 para incluir os sintomas
dissociativos que envolvem o corpo e que no podem ser explicados por perturbao
orgnica (Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996). Actualmente a dissociao
somatoforme perspectivada como a falha na integrao sensorial e motora relacionada
com trauma psicolgico, em especial o que deriva da ameaa de outras pessoas (Nring
& Nijenhuis, 2005; Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000; van
der Hart, van Dijke, & van Son, 2000; Waller et al., 2000).
Para a sua medio criaram dois instrumentos o SDQ-20 e o SDQ-5. Como o SDQ-5
mais recente e h ainda poucos estudos com ele, comeamos por o descrever. O SDQ-5
(Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart & Vanderlinden, 2004a) uma verso de
cinco itens e foi desenvolvida para detectar perturbaes dissociativas. Esta verso
inclui um sintoma doloroso e quatro sintomas conversivos que correspondem aos
sintomas que Janet usou para descrever a histeria: retraco do campo visual,

Por associao, van der Hart e seus colegas (2000) propuseram o termo dissociao psicoforme, em vez
de dissociao psicolgica, para destacar o facto de que a dissociao somatoforme e psicoforme so
ambas psicolgicas.

186

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

encontrou somente uma pequena percentagem de pessoas com critrios para


perturbao dissociativa entre indivduos com pontuaes elevadas na DES e por isso
tem sido referenciado como crtica pretenso diagnstica da DES. No entanto, sofre do
mesmo problema, pois foi realizado com uma amostra de estudantes.
Outra questo que se levanta aos estudos da DES a generalizao da maioria dos
estudos, dada a no-representatividade das amostras usadas. Por exemplo, muitos
estudaram somente doentes internados (e.g., Horen, Leichner, & Lawson, 1995; Tezcan
et al., 2003); s estudantes (e.g., Vannucci & Mazzoni, 2006; Yoshizumi & Murase, 2007)
ou s mulheres (e.g., Geraerts et al., 2006a; Leavitt, 2001). Faltam investigaes com
amostras mais alargadas e representativas.

5.2. Dissociao somatoforme


A Dissociative Experiences Scale no tem na sua constituio itens que avaliem a
compartimentao (por exemplo, sintomas conversivos). Para suprir essa falha, Nijenhuis
e equipa desenvolveram o Somatoform Dissociation Questionnaire, propondo o
constructo de dissociao somatoforme (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, van der Hart &
Vanderlinden, 1996). A pesquisa de Ellert Nijenhuis validou a teoria de Janet de que a
dissociao era somtica e psicolgica. Para a sua equipa, as expresses somticas e
psicolgicas da dissociao so encontradas em doentes com perturbaes
dissociativas, conversivas e de somatizao (segundo a classificao do DSM-IV). Os
autores criaram a designao dissociao somatoforme 2 para incluir os sintomas
dissociativos que envolvem o corpo e que no podem ser explicados por perturbao
orgnica (Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996). Actualmente a dissociao
somatoforme perspectivada como a falha na integrao sensorial e motora relacionada
com trauma psicolgico, em especial o que deriva da ameaa de outras pessoas (Nring
& Nijenhuis, 2005; Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000; van
der Hart, van Dijke, & van Son, 2000; Waller et al., 2000).
Para a sua medio criaram dois instrumentos o SDQ-20 e o SDQ-5. Como o SDQ-5
mais recente e h ainda poucos estudos com ele, comeamos por o descrever. O SDQ-5
(Nijenhuis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart & Vanderlinden, 2004a) uma verso de
cinco itens e foi desenvolvida para detectar perturbaes dissociativas. Esta verso
inclui um sintoma doloroso e quatro sintomas conversivos que correspondem aos
sintomas que Janet usou para descrever a histeria: retraco do campo visual,

Por associao, van der Hart e seus colegas (2000) propuseram o termo dissociao psicoforme, em vez
de dissociao psicolgica, para destacar o facto de que a dissociao somatoforme e psicoforme so
ambas psicolgicas.

Captulo 2

187

Dissociao

analgesia, sensao de desaparecimento do corpo e afonia ou disfonia. Nas amostras


holandesas tem uma sensibilidade excelente (94%), especificidade (96-98%) e bom
poder predictivo positivo (72-84%) e negativo (99%) (Nijenhuis et al., 1996, 1998b).
O SDQ-20 uma escala criada por Nijenhuis et al. (1996) e constituda por vinte itens
(Anexo A2). Da escala fazem parte sintomas conversivos positivos e negativos (incluindo
ataques). O constructo envolve a presena e gravidade de aspectos fisiolgicos (por
exemplo, analgesia e dor) que, hipoteticamente, correspondem s respostas de
congelamento perante ameaa fsica iminente sem sada (Nijenhuis et al., 1998b). Cada
um dos itens respondido segundo uma escala de Likert de cinco pontos. Quanto mais
alta a pontuao mdia, maior a dissociao somatoforme. A pontuao total pode
variar entre 20 e 100.
Actualmente, existe em onze lnguas e aparece em cerca dezasseis estudos e trinta e
nove livros. A escala revela uma boa fidedignidade teste-reteste de um ms (0,95) (Sar,
Kundak, Kzltan, Bakim, & Bozkurt, 2000a) e as suas propriedades psicomtricas
foram documentadas adequadamente. Em particular, os itens da escala correlacionamse numa escala latente unidimensional, a consistncia interna alta (alfa de Cronbach
=0,95) e as pontuaes no dependem do sexo ou idade (Nijenhuis et al., 1996, 1998).
Em relao validade convergente, o SDQ-20 correlaciona-se com a DES e com o DISQ, o que levanta a possibilidade de a converso ser uma forma somtica de dissociao
(Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996, 1998b; Nijenhuis, van der Hart, & Kruger, 2002;
Maaranen et al., 2005b; Sar et al., 2000a). Waller, Babbs, Wright, Potterton, Meyer e
Leung (2003) confirmaram as caractersticas psicomtricas numa amostra de doentes
com perturbaes alimentares e numa amostra da populao geral.
Sobre a validade discriminante, o SDQ-20 apresenta um excelente valor preditivo
positivo em distinguir doentes com perturbao dissociativa (PDI e perturbao
dissociativa sem outra especificao - PDSOE) de outros doentes psiquitricos, mesmo
quando se controla os nveis gerais de psicopatologia. Isto mostra que a dissociao
somatoforme

caracterstica

das

perturbaes

dissociativas

no

reflecte

psicopatologia geral (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1998b, 1999;
Nijenhuis, Van Dyck, van der Hart, & Spinhoven, 2004c; Sar et al., 2000a). Com uma
pontuao de corte de 35, o SDQ-20 turco mostrou uma sensibilidade de 84% e
especificidade de 87% para perturbaes dissociativas complexas comparadas com
outros diagnsticos psiquitricos.
O estudo de Sar et al. (2000a) replicou o trabalho de Nijenhuis com amostras clnicas e
no-clnicas turcas. Os investigadores mostraram que a dissociao somatoforme
tambm uma caracterstica dos doentes dissociativos turcos. Nijenhuis e os seus
colaboradores encontraram relao entre a dissociao somatoforme e o abuso fsico

188

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

em pessoas da Holanda e Blgica (Nijenhuis, et al., 1998, 1999). Kuyk, Spinhoven, van
Emde Boas e van Dyck (1999) do suporte a essa relao ao demonstrarem que doentes
com pseudo-epilepsia apresentam nveis altos de dissociao somatoforme e que
relatam mais experincias traumticas sexuais.
A equipa inglesa de Waller (2000) corroborou essa descoberta ao descobrir que a
dissociao somatoforme se relacionava com os relatos de trauma fsico infantil grave e
que a dissociao psicoforme se associava a diferentes traumas sem contacto fsico. Os
investigadores ingleses concluram, semelhana da equipa holandesa, que a
dissociao somatoforme podia ser entendida como uma resposta psicofisiolgica
adaptativa ao trauma perante uma ameaa fsica sem hiptese de fuga.
Esta relao tem vindo a ser reafirmada em estudos recentes com doentes psiquitricos
vrios (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis et al., 2002; Nijenhuis, van der Hart, Kruger, &
Steele, 2004b); em doentes conversivos (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Nring, & Moene,
2002); em doentes com dor crnica (Ycel et al., 2002); doentes com fibromialgia
(Nring, van Lankveld, & Geenen, 2007); doentes com anorexia-bulimia (Waller, Babbs et
al., 2003) e na populao no clnica (Nring & Nijenhuis, 2005). Maaranen et al. (2004),
numa amostra alargada da populao em geral, confirmaram a relao da dissociao
somatoforme com a punio fsica, mas no com abuso sexual. Neste estudo, a primeira
prevalncia de dissociao somatoforme alta (SDQ-20 30) foi estimada em 9,4%.
A pesquisa com o SDQ-20 prometedora e afigura-se til na compreenso da patologia
dissociativa e conversiva. Mas uma pesquisa recente que carece de validao da sua
estrutura dimensional e de replicao em amostras de doentes independentes.

6. Sntese
A partir dos contributos expostos, o constructo da dissociao pode ser sintetizado
como uma falha da integrao de processos mentais (emoes, pensamentos,
memrias e identidade), com diminuio da conscincia, e de processos sensriomotores. Deste processo resultam sintomas e sndromes vrios, donde se destacam a
amnsia e a converso. Assim definida, a dissociao pode ter um valor explicativo da
histeria, por ser um mecanismo comum em fenmenos somatoformes e dissociativos
para o qual contribuem factores neurofisiolgicos, genticos, relacionais, circunstanciais,
traumticos e iatrognicos.
Foram propostos vrios modelos tericos e as conceptualizaes actuais convergem em
subdividir a dissociao em tipos qualitativamente distintos, i.e. patolgica versus nopatolgica, desligamento versus compartimentao e psicoforme versus somatoforme.
No entanto, o valor cientfico e clnico destas perspectivas permanece por provar.

Captulo 2

Dissociao

189

A investigao no plano cultural e no plano neurobiolgico necessita de ser alargada. A


conceptualizao terica necessita de validao emprica e de aplicao dos conceitos
a questes clnicas, nomeadamente a aspectos da classificao e de diagnstico
diferencial. A teoria da dissociao tem uma histria nica, com o primeiro pico de
interesse nas ltimas dcadas dos sculo XIX, seguido de declnio e ressurgimento na
dcada de 1970. O desenvolvimento de medidas de dissociao vlidas e fidedignas
promete aumentar a importncia da dissociao na psicoterapia, psiquiatria e medicina
psicossomtica.
O nosso estudo, ao ser realizado em Portugal, contribui para o cumprimento do requisito
cultural. O nosso objectivo, o de estudar as perturbaes dissociativas, conversiva e de
somatizao, dirige-se ao requisito clnico.

3
Perturbaes Dissociativas
1. Definio
A dissociao um processo psicofisiolgico complexo de falha de integrao de
processos mentais que produz alteraes na noo de si mesmo, no acesso memria
e conhecimento e na integrao do comportamento (Putnam, 1991, 1994). As
perturbaes dissociativas constituem um grupo de doenas que tm a dissociao
como mecanismo gerador.
Ainda que se acredite que a dissociao uma resposta normal ao stress, existe uma
documentao extensa na literatura psiquitrica sobre o stress extremo e traumtico
como causa das perturbaes dissociativas (e.g., Coons, 1992a; El-Hage, DarvesBornoz, Allilaire, & Gaillard, 2002; Gast, Rodewald, Nickel, & Emrich, 2001; Putnam,
1989; Sandberg & Lynn, 1992; Sar, et al., 2007; van der Har & Brom, 2000; van der Hart &
Nijenhuis, 2001; van der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004).
Todos os modelos da dissociao convergem na assero de que existem formas
normais e patolgicas da dissociao, ainda que difiram sobre o que torna a dissociao
patolgica (Putnam, 1997). Tal como expusemos no Captulo Dois, o modelo do
continuum dissociativo defende que a dissociao se distribui num espectro normal de
experincias. Nesta perspectiva, a dissociao patolgica corresponde presena de
fenmenos que afectam o normal funcionamento social e ocupacional.
O modelo taxonmico considera que existem dois tipos de dissociao. De acordo com
este modelo, a dissociao patolgica envolve experincias que no so vividas pelas
pessoas saudveis. O funcionamento das pessoas com perturbaes desta natureza ,
assim, muito diferente das pessoas sem essas perturbaes.

192

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Estas duas perspectivas vo permitir-nos organizar este captulo em duas vias de


apresentao,

respectivamente,

em

sintomas

dissociativos

(fenomenologia

da

dissociao) e em perturbaes dissociativas (entidades clnicas). Antes de o fazermos,


vamos rever brevemente a histria das perturbaes dissociativas por forma a obter
alguma elucidao sobre a temtica.

2. Perspectiva histrica
A histria das perturbaes dissociativas junta-se histria da histeria e do hipnotismo.
Depois das duas ltimas dcadas do sculo XIX tornou-se raro encontrar descries
sobre este tipo de patologias. Encontrmos as primeiras descries de casos de
desdobramento da personalidade e de sonambulismo hipntico em Charcot (1887-1888,
1888-1889, 1890a, 1892a, 1893) e seus seguidores (e.g., Babinski, 1892a; La Tourette,
1887). Lemos sobre o caso de dupla personalidade de Azam (1876), as vrias descries
de Krishaber (1873), as anlises histricas e culturais de Bourneville (1886), os casos de
fuga dissociativa de William James (1890a) e de desdobramento de Janet (1886a, 1886b;
1889/1898), entre tantas outras narrativas. Mas depois destes relatos e durante cerca de
sessenta anos os distrbios dissociativos escassearam.
At que surgiu na literatura psiquitrica a descrio do caso de Chris Costner-Sizemore,
conhecida por Eve; primeiro em 1954 com o artigo A Case of Multiple Personality
(Thigpen & Cleckley, 1954), depois em 1957 com o livro Three Faces of Eve, tambm de
Thigpen e Cleckley (referido por Kihlstrom, 2005 e Sutcliffe & Jones, 1962) e, finalmente,
tambm em 1957, o caso de Eve tornou-se famoso depois da sua difuso em filme. O
filme ter contribudo para a epidemia1 de casos de personalidade mltipla que os anos
oitenta testemunharam nos EUA. Tal como cem anos antes, levantaram-se dvidas sobre
a autenticidade destes casos e sobre o papel da sugesto mdica. Thigpen, tambm
tornado famoso depois do filme, foi procurado por dezenas de mltiplos nos trinta anos
que se seguiram e, tal como afirmou, s um caso seria genuno (referido por Littlewood,
2004).
O conceito de histeria sofreu mudanas repetidas e, a par com ela, tambm os
diagnsticos que dela derivaram foram mudando conceptualmente. No DSM-I as
reaces dissociativas foram classificadas como um subtipo de histeria de converso
(APA, 1952). No DSM-II as reaces de converso e dissociativas foram redefinidas
como subtipos da neurose histrica (APA, 1968). Esta reformulao reflectiu-se no DSMIII que incluiu as perturbaes conversivas na categoria das perturbaes somatoformes
1

A expresso de Boor (1982) que a usou para adjectivar o crescente nmero de diagnsticos de PDI.

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

193

e separou as perturbaes dissociativas numa categoria independente (APA, 1980). A


sua caracterstica essencial definitivamente apresentada no DSM-IV como o transtorno
das funes habitualmente integradas da consciencializao, memria, identidade ou
percepo do ambiente (APA, 1994).
Finalmente, o aparecimento de entrevistas estruturadas veio trazer validade ao processo
diagnstico; entre elas salientam-se a SCID-D, Structured Interview for the Dissociative
Disorders (Steinberg, 1994; Steinberg, Cicchetti, Buchanan, Hall, & Rounsaville, 1993) e a
DDIS, Dissociative Disorders Interview Schedule (Ross et al., 1989).

3. Fenomenologia
A fenomenologia clnica consiste no estudo de sintomas e comportamentos por direito
prprio em vez de partir de uma perspectiva terica, de modo a caracterizar as
perturbaes e descrever os aspectos associados a essas perturbaes. A
fenomenologia, tem sido provado, um ponto de partida til na investigao das
perturbaes psiquitricas (Putnam, 1997, p. 232).
Criar categorias diagnsticas com base na fenomenologia acarreta consequncias. A
categoria dos transtornos dissociativos, assim como a classificao das reaces
conversivas como Perturbaes Somatoformes consequncia da suposta natureza
aterica do DSM-IV, que procura classificar os distrbios pelos seus sintomas em vez de
os classificar atravs dos seus mecanismos subjacentes.
Ainda que a nfase na fenomenologia clnica e na nosologia descritiva do sistema DSM o
coloquem como herdeiro da tradio kraepeliniana como base cientfica da prtica
clnica, as contradies no caso dos sintomas dissociativos demonstram os limites da
abordagem aterica da classificao. Os sintomas dissociativos, por exemplo, fazem
tambm parte dos critrios diagnsticos de outros transtornos mentais, como a
perturbao do stress ps-traumtico (PSPT) e as perturbaes somatoformes.
A procura da descrio aterica no a torna mais pura. Os significados e as atribuies
no deixam de fazer parte das exibies dissociativas, contribuindo, assim, para a
modelao da fenomenologia dissociativa atravs das culturas e, inclusivamente, dos
sistemas classificativos. Tome-se como exemplo a perturbao dissociativa da
identidade (PDI), tal como descrito no DSM-IV-TR, e os estados de transe de
possesso, tal como so detalhados no ICD-10 e podemos ver como apresentam

194

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

semelhanas (ambos incluem aspectos fragmentrios da identidade) e diferenas (na PDI


os alters tm um carcter individual e no transe uma realidade subjectiva colectiva).2
As perturbaes dissociativas incluem vrias patologias e vamos ver que o que as une
a dissociao e a perturbao funcional da memria explcita (Kihlstrom, 1992;
Kihlstrom, Tataryn, & Hoyt, 1993). A memria implcita continua operante, tal como se
observa no facto de os eventos passados exercerem impacto nos pensamentos,
emoes e comportamentos independentemente da evocao consciente do doente
(Kihlstrom, 1994). As perturbaes dissociativas no so instigadas por leso do sistema
nervoso, ainda que os estudos neuroimagiolgicos recentes revelem correlatos
neurolgicos.

3.1. Despersonalizao - desrealizao


A despersonalizao foi descrita pela primeira vez em 1873 por Krishaber, mas s foi
nomeada mais tarde por Ludovic Dugas (1898, 1911) para designar cet tat, dans lequel
le moi sent ses penses et ses actes lui chapper et lui devenir trangers, une alination
de la personnalit ou, plus simplement et mieux, une dpersonnalisation (1911, p. 12)3.
Ao longo da histria a nova perturbao esteve sempre relacionada com mudanas
patolgicas no sistema sensorial, memria, afecto, imagem corporal e experincia de si
mesmo, mantendo-se o diagnstico estvel durante cem anos (Sierra & Berrios, 1997,
2001). Actualmente, a despersonalizao refere-se sensao de desligamento ou de
estranheza em relao a si mesmo e inclui a sensao de ser um observador externo em
relao a si prprio, o sentir-se como um autmato e viver como se estivesse num sonho
(APA, 2000). A desrealizao consiste na alterao da percepo do espao envolvente,
sem perda da noo de realidade (APA, 2000).
Na despersonalizao, o doente sente que mudou de alguma forma ou que no real.
Os doentes podem dizer que se sentem como um rob, sinto-me meio-adormecido,
como se a minha cabea estivesse cheia de algodo. Na desrealizao, a realidade
externa pode parecer artificial: parece pintada, no natural, parece ter duas
dimenses ou como se as pessoas estivessem a representar um papel e eu fosse um
mero espectador (Medford, Sierra, Baker, & David, 2005).
Experincias isoladas e curtas de despersonalizao e desrealizao so muito comuns
na populao em geral. A despersonalizao transitria tambm uma experincia
2

Estamos em crer que em Portugal dominam os casos de transe por possesso semelhana de outros
pases em vias de industrializao. Numa srie de casos apresentados, por exemplo, por psiquiatras
indianos, os casos de PDI so referidos como excepo (Adityanjee et al., 1989).

Esse estado em que o Eu sente que os seus pensamentos e os seus actos lhe fogem e se tornam
estranhos, uma alienao da personalidade ou, mais simplesmente e melhor, uma despersonalizao.

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

195

vulgar em situaes de stress grave relacionado com ameaa de vida, como acidentes
de viao ou assaltos e esto includas nos critrios de diagnstico do distrbio de
stress agudo. As pessoas que sofram de sintomas de despersonalizao de forma
persistente e recorrente e que, consequentemente, fiquem afectados no seu
funcionamento social ou ocupacional, apresentam critrios para uma perturbao de
despersonalizao. Steinberg (1991) salientou que a caracterstica distintiva da
despersonalizao era a dissociao entre um Ego que observa e um Ego que actua.
A despersonalizao includa nas perturbaes dissociativas e a desrealizao
classificada como uma variante da perturbao dissociativa no especificada no DSMIV-TR (APA, 2000). No ICD-10 a despersonalizao e a desrealizao so juntas num
nico diagnstico e categorizadas como perturbao neurtica separada (WHO, 1994).
Para alm de se poderem constituir como uma perturbao, os sintomas de
despersonalizao e desrealizao podem estar presentes na populao em geral (cf.
reviso de Hunter, Phillips, Chalder, Sierra, & David, 2003 e Hunter, Sierra, & David, 2004;
Moyano & Claudon, 2003; Simeon, 2003) e numa grande variedade de condies neuropsiquitricas, tais como nas perturbaes ansiosas, enxaqueca e epilepsia (Baker et al.,
2003; Hunter, Phillips, Chalder, Sierra, & David, 2003; Lambert et al., 2002; McWilliams,
Cox & Enns, 2001; Overbeck & Rder, 2004; Sierra & Berrios, 2000; Simeon et al.,
2003c).
Apesar do crescente interesse sobre a dissociao, ela no totalmente compreendida
e ainda no se sabe muito sobre a sua prevalncia, etiologia, curso e tratamento (Baker
et al., 2003; Guralnik, Schmeidler, & Simeon, 2000; Khazaal, Zimmermann, & Zullino,
2005; Simeon et al., 2000; Simeon, Knutelska, Nelson, Guralnik, 2003). Para esse estado
de conhecimento deve contribuir o facto de a despersonalizao ser um fenmeno
subjectivo, provavelmente subdiagnosticado (Lambert et al., 2001; Simeon, 2003;
Steinberg, 1991) e susceptvel a influncias culturais (Sierra et al., 2006). Pensa-se que a
despersonalizao tenha uma etiologia orgnica (Lambert et al., 2002; Simeon et al.,
2000; Phillips et al., 2001; Sierra et al., 2002; Sierra, Senior, Philips, & David, 2006;
Stanton et al., 2001).
A avaliao aponta para a correlao da dissociao com alteraes da ateno, da
memria e do raciocnio espacial (Gulranick et al., 2000, 2007). Um estudo aponta para a
relao com traos de evitamento da dor (Simeon et al., 2002). O trauma interpessoal
ocorrido na infncia poder desempenhar um papel na despersonalizao (Simeon,
Guralnik, Schmeidler, Sirof, & Knutelska, 2001). Alguns relatos apontam para a
despersonalizao como o terceiro sintoma mais frequente nas perturbaes
psiquitricas, depois da depresso e da ansiedade (Simeon et al., 1997; Steinberg,

196

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

1991). A sndrome de despersonalizao parece ser eficazmente detectada atravs do


DES, do DDIS e do SCID-D (Michal et al., 2004; Steinberg, 1991).

3.2. Amnsia dissociativa


O aspecto principal desta patologia a perda da memria autobiogrfica para
determinadas experincias passadas. A amnsia engloba parte ou a totalidade da vida
do paciente, tambm acompanhada pela perda da identidade pessoal e, em muitos
casos, pela mudana de morada (APA, 2000; Cardea & Spiegel, 1996). Segundo o
ICD-10 a amnsia centra-se, com mais frequncia, sobre situaes traumticas (WHO,
1994). No sculo passado houve vrios relatos clnicos de casos e estudos de
populaes diferentes, desde soldados em combate4 a civis em vrios contextos (e.g.,
Azam, 1876; Breuer, 1937a; Briere & Conte, 1993; Charcot, 1887-1888; Chu et al., 1999;
Coriat, 1912; Janet, 1889/1898a; Loewenstein, 1991b; Richet, 1883b; Wilson, Rupp, &
Wilson, 1950; cf. reviso de van der Hart & Brom, 2000 e de Witztum, Margalit, & van der
Hart, 2002).
A amnsia um sintoma dissociativo, uma perturbao dissociativa e um critrio de
diagnstico do DSM-IV-TR para a perturbao de somatizao e PSPT (APA, 2000;
Huntjens, Postma, Madelon, Woertman, & van der Hart, 2003). Este aspecto reflectir a
herana conceptual da histeria que inclua as perturbaes dissociativas, somatoformes
e ps-traumticas. A amnsia dissociativa , geralmente, considerada como a
caracterstica marcante da sintomatologia dissociativa (Kihlstrom, 2005). uma patologia
em que parece afectada a memria explcita mas no a implcita, tal como atestado
pela manifestao indirecta da memria implcita em comportamentos alterados,
imagens visuais intrusas, pesadelos e sintomas conversivos e pela realizao de testes
especficos com alguns doentes (Allen et al., 1999; Campodonico & Rediess, 1996;
Glisky et al., 2004; Hennig-Fast, et al., 2008; Loewenstein, 1996; Markowitsch, 1999,
2003). Parece tambm afectar mais a memria autobiogrfica (episdica) do que a
semntica (Campodonico & Rediess, 1996; Dalla Barba, Mantovan, Ferruzza, & Denes,,
1997; Kritchevsky, Chang, & Squire, 2004; Markowitsch, 1999; Schacter, Wang, Tulving,
& Freedman).
Tm sido descritos vrios tipos de amnsia dissociativa prximos da tipologia de Janet
(1920). Na amnsia localizada, a pessoa no consegue recordar situaes que
decorreram num perodo delimitado de tempo, muitas vezes nas primeiras horas depois
de um acontecimento traumtico. Na amnsia selectiva, o doente recorda somente

Merckelbach, Dekkers, Wessel & Roefs (2003a, 2003b) argumentaram contra a ideia de que a amnsia
dissociativa seria um fenmeno comum nas pessoas que estiveram expostas a atrocidades de guerra.

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

197

alguns acontecimentos relativos a um perodo circunscrito de tempo (uma descrio


tpica: No me lembro de nada durante a terceira e quarta classe). Os restantes tipos
de amnsia so mais raros. Na amnsia generalizada, a forma mais extrema, o doente
no consegue recordar nada da sua vida e detectado, habitualmente, pelos servios
de urgncia ou da polcia. Na amnsia contnua, a incapacidade de recordar envolve
todas as situaes posteriores a um determinado acontecimento. Na amnsia
sistematizada, a pessoa perde a memria respeitante a determinadas categorias de
informao (por exemplo, famlia ou pessoa determinada) (APA, 2000; Coons, 1992b;
Loewenstein, 1991b). A amnsia tem sido reportada em vrias populaes traumatizadas
que incluem soldados expostos a combate, sobreviventes de campos de concentrao,
vtimas de tortura, de violao e de abuso sexual (cf. reviso de Loewenstein, 1991b e de
van der Hart & Nijenhuis, 2001).
Na avaliao importante realizar uma recolha compreensiva de informao que inclui
obter a histria o mais completa possvel junto do doente e de pessoas significativas
(Loewenstein, 1991b) de forma a estabelecer se a amnsia dissociativa uma
perturbao por direito prprio ou parte de uma perturbao mais complexa como a PDI
(APA, 2000; Witztum, Margalit, & van der Hart, 2002). As entrevistas estruturadas (SCIDD e DDIS) revelam-se instrumentos teis na sua deteco (Evren et al, 2007; Foote,
Smolin, Kaplan, Legatt, & Lipschitz, 2006; Foote, Smolin, Neft, & Lipschitz, 2008;
Johnson et al., 2006; Lipsanen et al., 2004a; Steinberg, 2000).

3.3. Fuga dissociativa


Se na amnsia dissociativa o que dissociado so os acontecimentos traumticos, na
fuga dissociativa, a dissociao ocorre na identidade (Allen et al., 1999; Markowitsch,
2003). A fuga dissociativa uma perturbao da memria que aparece subitamente. Tal
como o nome do distrbio sugere, h um perodo de evaso ou de vagabundagem
durante o qual a pessoa pode no ter noo de que tem um problema e esquecer-se de
quem era (Kopelman, Christensen, Puffett & Stanhope, 1994; Schacter et al., 1982;
WHO, 1994). A amnsia resolve-se, habitualmente, num curto perodo de tempo
(Schacter et al., 1982). Mais raramente pode durar mais tempo (Dalla Barba et al., 1997;
Hennig-Fast, et al., 2008; WHO, 1994). A resoluo do episdio pode ser precipitada por
uma situao emocionalmente intensa (James, 1890a; Schacter et al., 1982) ou ocorrer
espontaneamente (Glisky et al., 2004).
As alteraes principais consistem, ento, no afastamento para longe de casa de forma
sbita e inesperada, na amnsia em relao vida passada e, frequentemente, no
assumir de uma nova identidade (APA, 2000). Nos casos de fuga frequente ouvir-se do

198

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

doente: Estou perdido e no sei como cheguei aqui (Jasper, 2003). O doente mantmse alerta e orientado, mas amnsico para a sua identidade anterior (Steinberg, 2000). O
comportamento da pessoa durante o perodo de fuga pode parecer completamente
normal para observadores independentes (WHO, 1994).
A fuga dissociativa uma patologia rara de provvel origem traumtica (Loewenstein,
1991b). Na maior parte das vezes, a etiologia no clara (Glisky et al., 2004), por vezes
h evidncia de trauma fsico ou emocional num passado distante (Markowitsch, 2003).
Para Cardea e Gleaves (2007), pode no ser uma entidade distinta, mas uma variao
extrema e rara de amnsia dissociativa.
No encontrmos estudos empricos, nem de prevalncia sobre esta patologia, somente
alguns estudos de caso (Dalla Barba et al., 1997; Glisky et al., 2004; Hennig-Fast, et al.,
2008; Kopelman et al, 1994; Schacter et al., 1982). Num dos casos, relatado por Glisky e
col. (2004), o doente no s perdeu o conhecimento explcito do seu passado pessoal,
como tambm esqueceu a sua lngua nativa. Ao mesmo tempo, este doente mantinha o
conhecimento implcito de factos autobiogrficos e a estrutura semntica e associativa
da sua lngua. Esta dissociao entre os processos explcitos e implcitos frequente
nestes casos (Allen et al., 1999; Glisky et al., 2004; Hennig-Fast, et al., 2008;
Loewenstein, 1996). Os mesmos instrumentos de avaliao da amnsia dissociativa so
teis na determinao da fuga dissociativa (cf. referncias para a amnsia).

3.4. Perturbao dissociativa de identidade


Na perturbao dissociativa de identidade (PDI), anteriormente designada por distrbio
de personalidade mltipla, segundo o DSM-IV-TR (APA, 2000), o doente aparenta possuir
duas ou mais identidades distintas (uma personalidade hospedeira e um ou mais alter
egos) que alternam no controlo da experincia consciente, pensamento e aco.
Tipicamente as identidades esto separadas por algum grau de amnsia (APA, 2000;
WHO, 1994), o que tem contribudo para a confuso diagnstica com perturbaes
psicticas e afectivas.
a patologia mais crnica e grave de entre as perturbaes dissociativas (APA, 2000;
Steinberg, 2000). A amnsia interpersonalidades foi eliminada dos critrios de
diagnstico do DSM-III (APA, 1987), o que pode ter aumentado a frequncia de uma
perturbao considerada invulgar. No DSM-IV o critrio foi reposto, pois sem ele difcil
de diferenciar a PDI da perturbao dissociativa sem outra especificao (PDSOE)
(Kihlstrom, 2005). Segundo o ICD-10 uma patologia rara (WHO, 1994).
O interesse por esta patologia no foi sempre regular e, depois de um perodo longo de
silncio sobre ela, nos anos oitenta houve uma multiplicao de estudos, atingindo o

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

199

pico nos anos noventa (Pope, Barry, Bodkin, & Hudson, 2006). Ross (1995) apresenta
quatro razes para o recrudescimento do interesse da psiquiatria pela PDI. Uma das
explicaes para o aumento do nmero de diagnsticos prende-se com o maior nmero
de relatos de abuso infantil estimulado pelo movimento feminista e a correlao do
abuso com a PDI. A guerra do Vietnam e as consequncias da PSPT tero sido outro
factor. O terceiro factor ter sido a popularizao da PDI em filmes e livros. Finalmente, a
publicao do DSM-III em 1980 ser outro factor.
Os sintomas que se relacionam com a PDI incluem os problemas de memria, em
particular da memria autobiogrfica, despersonalizao, desrealizao, transe, ouvir
vozes, sensao de influncias a actuar no corpo, insero ou remoo do pensamento,
sintomas conversivos e somatoformes, confuso de identidade, sensao de tempo no
vivido, fugas e evidncias de ter agido de determinada maneira sem memria de tal facto
(APA, 2000; Boon & Draijer, 1991; Cardea, 1994; Coons, Bowman,, & Milstein, 1991;
Dorahy, Irwin, & Middleton, 2004; Ellason & Ross, 1997; Kihlstrom, et al., 1993; Kluft,
1990, 1991; Nijenhuis, 2004; Nijenhuis et al., 1996, 2004c; Putnam, Guroff, Silberman,
Barban, & Post, 1986; Ross et al., 1990a; Sar, Yargic, & Tutkun, 1996; Van der Hart &
Steele, 1997; van der Hart, Bolt, & van der Kolk, 2005).
Acredita-se que a patologia se desenvolva como uma reaco de proteco a abuso
infantil grave e persistente (Kluft, 1990; Putnam, 1997; Van der Hart, & Boon, 1990).
Entre 89% e 97% dos doentes com PDI, registam-se situaes de abuso fsico, sexual e
psicolgico (Boon & Draijer, 1993; Coons et al., 1991; Lewis, Yager, Swica, Pincus, &
Lewis, 1997; Putnam et al., 1986; Ross et al., 1990a). Do ponto de vista da vinculao, a
criana abusada tem de resolver o conflito entre um cuidador que alimenta e protege e
ao mesmo tempo origina dor e perigo (Liotti, 1992).
Para lidar com estas experincias contrastantes e irreconciliveis, pensa-se que a PDI
envolve a diviso da personalidade em estados de identidade que revivem o trauma e
estados que apresentam amnsia parcial ou total do abuso (Putnam, 1994, 1997). As
supostas barreiras amnsicas serviro para reduzir os efeitos do abuso e minimizar o seu
impacto na vida quotidiana (Dorahy, 2001). H autores que indicam que 95 a 100 % dos
casos manifestam perodos amnsicos quando as outras identidades controlam o
comportamento (Putnam et al., 1986; Ross et al., 1990a, 1990b).
H toda uma literatura que interpreta as vrias identidades no sentido literal, atribuindolhes um cunho de realidade e mostrando que cada identidade se caracteriza por um
padro de percepo, reaco comportamental, resposta psicobiolgica e pensamento
(e.g., Lewis et al., 1997; Reinders et al., 2001, 2003, 2006). Todavia, tem havido uma
grande contenda sobre se a PDI real ou um produto da simulao e ainda se pode ser
encontrada em culturas diferentes ou se uma sndrome cultural especfica da

200

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

sociedade ocidental (Lynn, 2005; WHO, 1994). Duas linhas de investigao tm


alimentado controvrsia: os estudos de memria e os estudos sobre a reactividade
fisiolgica.
No domnio da memria, algumas investigaes no encontraram provas de amnsia
total entre identidades (Allen & Movius, 2000; Huntjens et al., 2003; Huntjens, Madelon,
Woertman, van der Hart, & Postma, 2007; Huntjens, Postma, Peters, Woertman, & van
der Hart, 2003). Ao nvel da memria implcita h provas claras de transferncia de
informao entre as diferentes identidades (Huntjens, Postma, Woertman, van der Hart,
& Peters, 2002). Da anlise da investigao publicada, Merckelbach, Devilly, & Rassin
(2002) concluram que, nem os estudos de memria, nem os estudos psicobiolgicos
demonstraram a existncia factual das vrias identidades na PDI. Um dos lderes
principais da investigao sobre a PDI, Colin Ross, avisa que the most important thing
to understand is that alter personalities are not people. They are not even personalities ...
The patient pretends that she is more than one person5 (1997, p. 144, citado por
Merckelbach et al., 2002).
Para alguns autores, proponentes do modelo sociocognitivo ou iatrognico, a PDI
consiste no desempenho de papis mltiplos como forma de legitimar e manter o
reforo social em doentes emocionalmente perturbados, sendo esses papis mantidos
por pistas fornecidas pelos terapeutas (Brown, 2003; Lilienfeld et al., 1999; Hacking,
1995; Merskey, 1992; Spanos, 1994; Spanos & Burgess, 1994). A descoberta de que um
dos casos mais publicitados, Sybil, ter sido uma fabricao fraudulenta, veio alimentar
esta teoria (Rieber, 1999).
A favor desta teoria temos os estudos sobre a simulao de identidades (cf. reviso de
Merckelbach et al., 2002; Brand, McNary, Loewenstein, Kolos, & Barr, 2006). Os casos
de sonambulismo de Janet (1889/1898a), Lucie e Lonie, e das suas curas atravs da
substituio por outra personalidade sem sintomas, levantam tambm questes sobre
se a PDI no consiste, de facto, no desempenho de papis promovidos pelos incentivos
dos terapeutas. Apesar destas dvidas, os estudos neste domnio so inmeros.
Baseados no crescente corpo de pesquisa e na investigao, vrios autores opem-se
ao modelo iatrognico (Akyz et al., 1999; Forrest, 2001; Gleaves, May, & Cardea, 2001;
Leavitt & Labott, 1998; Lewis et al., 1997; Sno & Schalken, 1999; Yargic, Tutkun, &
Alyanak, 1998). As semelhanas de perfis sintomticos em culturas diferentes obtidos
atravs de adaptaes dos mesmos instrumentos (DES, SCID-D e DDIS) contrariam a

A coisa mais importante a entender que as personalidades alter no so pessoas. Nem sequer so
personalidades ... O paciente finge que mais do que uma pessoa.

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

201

ideia de um artefacto cultural (Akyz et al., 1999)6. O DES e o DES-T e as entrevistas


estruturadas (SCID-D e DDIS), so instrumentos de avaliao muito sensveis deteco
de PDI (e.g., Hall & Steinberg, 1994; Sar et al., 2000a, 2007a, 2007b; Spitzer et al.,
2003b; Steinberg, Barry, Sholomskas, & Hall, 2005; Tezcan et al., 2003; Waller et al.,
1996).

3.5. Perturbao dissociativa sem outra especificao (PDSOE)


De acordo com o DSM-IV-TR, os doentes com PDSOE exibem alguns sintomas
dissociativos num determinado grau, sem a intensidade para se qualificarem a receber
outro diagnstico (APA, 2000). Os doentes com este diagnstico exibem repetidamente
transes dissociativos ou estados dissociados de identidade (Bowman & Coons 2000). No
nico estudo compreensivo de PDSOE, Coons (1992a) investigou 50 doentes com esta
patologia e os seus sintomas dissociativos incluam amnsia (96%), estados alternados
de identidade (52%), fuga (44%) e despersonalizao (70%).
A PDSOE relaciona-se com relatos de situaes traumticas repetidas (Boons & Draijer,
1993; Groenendijk & van der Hart, 1995). Alguns estudos mostram perfis de
personalidade caracterizados por traos de introverso (Armstrong & Loewenstein, 1990;
Ng et al., 2002) e de neuroticismo (Ng et al., 2002). Esta categoria inclui alguns estados
especficos culturais (Coons, 1993). Por exemplo, o Amok na Indonsia; o Latah na
Malsia ou o Ataque de nervios na Amrica Latina). Inclui tambm a sndrome de Ganser,
no suposto de que as respostas vagas e aproximadas destes doentes reflectem algum
tipo de perturbao de memria (APA, 2000; Coons, 1992a).

3.6. Estupor dissociativo


O estupor dissociativo uma entidade descrita pelo ICD-10. A perturbao corresponde
a um estado de diminuio profunda ou mesmo ausncia de movimentos voluntrios e
resposta normal aos estmulos externos, como a luz, barulho ou toque. A pessoa est
sentada ou deitada durante grandes perodos de tempo sem se mexer. A fala e os
movimentos espontneos esto totalmente ou quase totalmente ausentes. O tnus
muscular, respirao, postura e por vezes a abertura dos olhos indica que o doente no
est a dormir, nem inconsciente (WHO, 1994).

No nosso entender no contrariam a ideia de a PDI ser um artefacto iatrognico, pois a formulao das
perguntas de cada um destes instrumentos podem induzir as respostas dos participantes.

202

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

3.7. Transe e possesso


O termo transe deriva do latim transitus (passagem) ou transre (atravessar), envolvendo a
noo de passagem para um outro estado. J possesso significa tomar posse, ocupar
(latim, possesso). O transe e a possesso dissociativas so perturbaes com estatuto
prprio no ICD-10. Segundo Cardea e colaboradores (cf. Cardea & Gleaves, 2007), o
transe dissociativo devia ser, de facto, uma perturbao dissociativa por direito prprio e
no estar includa nas PDSOE do DSM-IV-TR. Em ambas est presente a perda
temporria da identidade pessoal e da noo do espao envolvente. No transe est
envolvido um estado de absoro, provavelmente psicofisiolgico e na possesso
concepes culturais e religiosas (cf. Ng, 2000).
Em alguns casos, a pessoa age como se tivesse sido dominada por outra personalidade,
esprito, divindade ou fora. O doente no contribuiu voluntariamente para o seu
estado, nem desejou ser possudo. O transe ou possesso, para serem considerados
doenas, ocorrem fora de contexto religioso ou cultural aceite e intrometem-se em
situaes vulgares do quotidiano (WHO, 1994). Exemplo de transe referido por Cardea
& Gleaves (2007): o doente escreve e no consegue, temporariamente, parar de
escrever. Um exemplo de possesso da nossa prtica clnica Sou a St. Maria d
Adelaide e tu vais cuidar bem da minha menina [referindo-se a ela mesma].

3.8. Distrbios dissociativos do movimento e da sensao


Nesta entidade, o doente perdeu ou sofreu alteraes dos movimentos ou sensaes
(frequentemente cutneas). Essa perda parece acompanhar, em muitos casos, a crena
que o doente tem em relao a uma determinada doena e parece ajud-lo ou a fugir a
um conflito penoso ou a manifestar dependncia. O grau de incapacidade varia de
situao para situao, dependendo do nmero de pessoas presentes e do estado
emocional do doente. A Belle Indiffrence pode ser impressionante (WHO, 1994).

3.9. Distrbios dissociativos motores


Nesta condio, o doente perdeu a capacidade de mover parte de um membro ou a
totalidade dos membros. A paralisia pode ser parcial ou total. Podem estar presentes
formas bizarras da marcha, astasia-abasia ou tremores exagerados (WHO, 1994).

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

203

3.10. Convulses dissociativas


Nas convulses dissociativas ou pseudo-epilepsia, o doente imita os ataques tnicoclnicos da epilepsia. O doente pode morder a lngua, dar quedas aparatosas ou urinarse, mas raro tal acontecer. A perda de conscincia no ocorre ou substituda por um
estado de estupor ou transe (WHO, 1994). Esta perturbao aparece descrita no DSM-IV
como perturbao de converso, por esse motivo, voltaremos aos sintomas convulsivos
no Captulo quatro.

3.11. Anestesia dissociativa e perda sensorial


Esta condio corresponde perda de sensibilidade ou desenvolvimento de anestesia
cutnea, habitualmente sem correspondncia com o funcionamento corporal ou
perturbao orgnica. O doente pode queixar-se de parestesias cutneas. A perda de
viso rara; mais frequente o doente queixar-se de viso nublada ou diminuio da
capacidade visual sem que isso lhe acarrete alteraes na marcha ou noutros
movimentos. So ainda mais raras a surdez e a perda de olfacto (WHO, 1994).

4. Entidades clnicas dissociativas


Graas aos desenvolvimentos recentes de instrumentos de diagnstico padronizados, as
perturbaes dissociativas so entidades nosolgicas bem definidas. O DSM-IV
cataloga, nas Perturbaes Dissociativas, a amnsia dissociativa, a fuga dissociativa, a
perturbao de despersonalizao e a perturbao dissociativa de identidade (Ver
Quadro 4).
A taxonomia do ICD-10 (WHO, 1994) diferente. As perturbaes dissociativas
(conversivas) do ICD-10 englobam vrios problemas que se caracterizam por sintomas
pseudo-neurolgicos (e.g., paralisia, pseudo-epilepsia, perda sensorial, perturbao da
marcha) e que historicamente fizeram parte do conceito de histeria. O DSM-IV, pelo
contrrio, coloca as perturbaes conversivas na categoria das Perturbaes
Somatoformes para salientar a importncia de excluir doena orgnica quando se
diagnosticam estas situaes. O ICD-10 no coloca a despersonalizao no grupo das
perturbaes dissociativas, mas sim no das Outras Perturbaes Neurticas, pois no
envolve uma perda extensa do controlo da sensao, memria ou movimento e est
associada a alteraes menores na identidade pessoal (WHO, 1994).
O transe e possesso do ICD-10 foram colocados no DSM-IV no Distrbio Dissociativo
Sem Outra Especificao. A PDI, em contraste, tem uma categoria distintiva no DSM-IV,

204

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

mas no ICD-10 colocada sob a rubrica das Outras Perturbaes Dissociativas


(conversivas). As vrias categorias de cada sistema de classificao so apresentadas
no Quadro 5. A PSPT no classificada como perturbao dissociativa, nem no ICD-10,
nem no DSM-IV, mas o seu posicionamento questionado. Os sintomas dissociativos
no so um critrio necessrio para a PSPT, mas a investigao mostra que so muito
comuns (Briere, 2006; Ehlers & Clark, 2000; Feeny et al., 2000; Foa, Riggs, & Gershuny,
1995; Foa, Stein, & McFarlane, 2006; Spiegel et al., 1988; Van der Kolk & Van der Hart,
1989; Van der Hart et al., 2005; Waelde et al., 2005; Zoellner, Sacks, Foa, 2001).
Quadro 4
Perturbaes Dissociativas: Critrios de Diagnstico do DSM-IV-TR [Adaptado do DSM-IV-TR (APA,
2000)] (PD = Perturbao dissociativa; Dp = despersonalizao; PDI = perturbao dissociativa de
identidade; PSPT = perturbao de stress ps-traumtico).

Perturbaes
Dissociativas

Critrio A

Critrio B

Critrio C

Despersonalizao

Sentimento prolongado ou recorrente


de distanciamento
Impresso de que se tornou um
observador de si mesmo
A apreciao da realidade mantm-se
intacta

Independente de:
Outra perturbao mental
(esquizofrenia, pnico, stress
agudo)
Uso de substncias
Afeco neurolgica

Sofrimento
clinicamente
significativo
Prejuzo no
funcionamento
social ou
ocupacional

Amnsia dissociativa

Incapacidade episdica de evocao


de memrias traumticas ou
stressantes demasiado extensa para
ser explicada pelo esquecimento
normal

Independente de:
PDI, Fuga Dissociativa, PSPT
P. Somatizao,
Uso de substncias,
Afeco neurolgica ou
mdica geral

Sofrimento
clinicamente
significativo
Prejuzo no
funcionamento
social ou
ocupacional

Fuga dissociativa

Partida sbita e inesperada de casa e


local de trabalho
Amnsia retrgrada
Confuso ou mudana de identidade
(parcial ou completa)

Independente de:
PDI
PSPT
P. Somatizao
Uso de substncias
Afeco neurolgica

Sofrimento
clinicamente
significativo
Prejuzo no
funcionamento
social ou
ocupacional

Independente de:
Uso de substncias
Afeco neurolgica
Confabulao infantil

Sofrimento
clinicamente
significativo
Prejuzo no
funcionamento
social ou
ocupacional

Perturbao dissociativa Incapacidade permanente de


recordao de informao pessoal
de identidade
importante
Presena de duas ou mais
identidades ou estados de
personalidade distintos
Cada identidade assume
alternadamente o controlo
Perturbao dissociativa Um sintoma dissociativo sem
sem outra especificao preencher critrios de outras PD
- Desrealizao sem Dp
- Estados dissociativos consequentes
a tortura
- Transe dissociativo
- Transe de possesso
- Perda de conscincia ou estupor
sem causa orgnica
- Sndrome de Ganser

Sofrimento
clinicamente
significativo
Prejuzo no
funcionamento
social ou
ocupacional

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

205

H autores que consideram que se devia incluir uma dimenso dissociativa nos critrios
de diagnstico (Amdur & Liberzon, 1996A; Bremner & Brett, 1997). Em suporte a estas
ideias surgiram algumas evidncias recentes que apontam para a existncia de dois
tipos de PSPT, um tipo dissociativo e outro tipo sobre-estimulado (Fiszman et al., 2006;
Lanius, Hopper, & Menon, 2003).
Quadro 5
Classificao das Perturbaes Dissociativas no DSM-IV e no IDC-10.

Perturbaes dissociativas do DSM-IV

Perturbaes dissociativas do ICD-10

Amnsia dissociativa
Fuga dissociativa
Despersonalizao
Perturbao dissociativa de identidade
Perturbao dissociativa sem outra especificao

Amnsia dissociativa
Fuga dissociativa
Perturbaes motoras dissociativas
Convulses dissociativas
Anestesia e perda sensorial dissociativas
Estupor dissociativo
Perturbaes de transe e possesso
Perturbaes dissociativas (conversivas) mistas
Outras Perturbaes dissociativas (conversivas)
Perturbao dissociativa (conversiva) sem outra
especificao

4.1. Epidemiologia
Os estudos epidemiolgicos apresentam taxas de frequncia das perturbaes
dissociativas com valores importantes. Os vrios estudos dos ltimos dezassete anos
mostram que as perturbaes dissociativas podem ter sido subdiagnosticadas no
passado (Foote et al., 2006). Esses valores variam consoante o local onde tiveram lugar
e conforme a populao avaliada (Ver Quadro 6). A populao mais estudada tem sido a
populao de doentes internados o que pode indiciar que muitos diagnsticos no esto
a ser feitos nas consultas externas ou nos servios de urgncia. A pesquisa
epidemiolgica indica que a maioria das pessoas com perturbao dissociativa so
mulheres (Carlson et al., 1993; Kluft, 1991; Saxe et al., 1993; Spitzer et al., 2003a).
Muitos homens podem no estar a ser includos nos estudos epidemiolgicos, pois eles
tendem a entrar mais pelo sistema judicial do que pelo sistema psiquitrico (Kluft, 1991;
Plattner et al., 2003; Spitzer et al., 2003b).
Na maioria destes estudos, a perturbao dissociativa foi diagnosticada correctamente
antes da incluso no estudo. As diferentes investigaes usaram metodologias de
deteco diversa. A metodologia mais indicada na deteco destas patologias e do seu
estudo epidemiolgico, parece ser avaliar primeiro a populao com medidas de auto-

206

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

registo e depois realizar entrevistas de diagnstico aos sujeitos que pontuaram acima
dos valores de corte (Evren et al., 2007; Foote et al., 2006; Sar et al., 2000b, 2006,
2007a, 2007b). Finalmente, falta, aos estudos epidemiolgicos, um modelo conceptual
claro e o controlo de questes culturais para que os valores possam ser devidamente
comparados. Passemos em revista os valores de prevalncia de cada uma das
patologias, tal como so classificadas pelo DSM-IV-TR.
A prevalncia dos sintomas de despersonalizao situa-se entre os 8,5% e 73,9% na
populao em geral7 e os 0,8% e 44,1% na populao clnica8 (cf. reviso de Hunter,
Sierra, & David, 2004; Foote et al., 2006, 2008; Nejad, 2007). uma perturbao com
incio na idade adulto jovem, com uma proporo de 1:1 no gnero sexual, com
tendncia a ser crnica e persistente e muito resistente ao tratamento psicolgico ou
farmacolgico (Baker et al., 2003; Simeon et al., 1997; Simeon, 2003; Simeon, Knutelska,
Nelson, Guralnik, 2003).
Em relao amnsia dissociativa, os estudos indicam uma prevalncia de 1,8-7,3% na
populao em geral (Johnson, Patricia, Stephanie, & Brook, 2006; Sar, Akyz, & Dogan,
2007) e 6,9%-10,0% na populao clnica (Foote et al., 2006, 2008; Lipsanen et al.,
2004; Nejad, 2007; Sar et al., 2007).
A investigao indica, relativamente fuga dissociativa, uma prevalncia de 0,2% na
populao em geral (Sar, Akyz, & Dogan, 2007) e 0,0-3,8% na populao clnica (Evren
et al, 2007; Foote et al., 2006, 2008; Lipsanen et al., 2004a; Nejad, 2007; Sar et al.,
2007).
Os estudos de prevalncia sobre a PDI indicam valores importantes que variam entre os
0,0-13,6% na populao clnica e 0,4-6,3% na populao em geral. Pelo facto de ser a
perturbao mais complexa, crnica e grave (Sar et al., 2007c) apresentamos os vrios
estudos no Quadro 6. A prevalncia do DDSOE na populao em geral varia entre os
5,5-8,3%, Sar, Akyz, & Dogan, 2007). Na populao clnica, situa-se entre os 7,0% e os
14,0% (Evren et al., 2007; Foote et al., 2006, 2008; Lipsanen et al., 2004; Sar et al.,
2007a).

4.2. Comorbidade
As patologias dissociativas apresentam uma grande comorbidade com vrias
perturbaes psiquitricas. Essa relao foi encontrada em estudos na populao em
geral e em estudos na populao clnica. Os doentes com perturbao dissociativa

Estes diferentes valores de prevalncia relacionam-se, provavelmente, com o uso de instrumentos diversos
nos vrios estudos. Esses estudos tiveram lugar nas dcadas de sessenta e setenta.
O sintomas foram medidos principalmente atravs do DES.

Turquia
EUA
Turquia
Porto Rico
Turquia

1991
1999
2000
2007

345
994
198
628c

44

150
240
37
82

299
110
101
48
176
207
166
100
122
115
201
34
111a

N de sujeitos

a Doentes alcolicos.
b So referidos 3 doentes no total dos 71 doentes (internados + externos) sem indicao da sub-amostra.
c Somente mulheres.

Sar et al.
Sujeitos da populao geral
Ross et al.
Akyz et al.
Martnez-Taboas & Bernal
Sar et al.

Turquia
Turquia
Finlndia
EUA

Canad
EUA
Noruega
Canad
EUA
Suia
Turquia
EUA
Holanda
Alemanha
EUA
Finlndia
Turquia

Pas

2007

2000
2003
2004
2008

Doentes psiquitricos externos


Sar et al
Sar et al.
Lipsanen et al.
Foote et al.

Doentes psiquitricos urgentes

1991
1993
1995
1995
1995
1996
1998
1998
2000
2001
2002
2004
2007

Ano

Ross et al.
Saxe et al.
Knudsen et al. (+ externos)
Horen et al.
Latz et al.
Modestin et al
Tutkun et al
Rifkin et al.
Friedl & Draijer
Gast et al
Ross et al.
Lipsanen et al.
Evren et al.

Doentes psiquitricos internados

Estudo

DDIS
DDIS
SCID-D
SCID-D, DDIS

SCID-D

DDIS
SCID-D
DDIS
DDIS

DDIS
DDIS
DDIS
DDIS
DDIS
SCID-D, DDIS
DDIS
SCID-D
SCID-D
SCID-D
SCID-D, DDIS
DDIS
SCID-D, DDIS

11,0
1,7
13,0
18,3

35,7

12,0
13,8
14,0
39,0

20,7
15,0
8,0
17,0
15,0
5,0
10,2

8,0
4,3-8
26,9-44,5
21,0
9,0

Instrumento de diagnstico % PD

6,3
0,4

1,1

13,6

2,0
2,5
0-4
6,0

5,4
4,0
5,0
6,0
4,0
0,4
5,4
1,0
2,0
0,9-6
7,5-9,6
0-4b
0,0

% de DDI

Quadro 6
Sumrio da Prevalncia das Perturbaes Dissociativas (PD) e PDI (Perturbao dissociativa de identidade) por Pases (DDIS: Dissociative
Disorders Interview Schedule; SCID-D:Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders).

Captulo 3
Distrbios Dissociativos

207

208

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

mostram uma comorbidade significativa com sintomas depressivos e ideao suicida


(Ellason, & Ross, 1997; Foote et al., 2008; Lipsanen et al., 2004b; Maaranen et al.,
2005a); com perturbao bipolar (Gast, 2000; Horen et al., 1995); com PSPT (Briere,
Scott, & Weathers, 2005; Saxe et al., 1993); com perturbaes ansiosas (cf. reviso de
Hunter et al., 2004; Lochner et al., 2004); com patologia somatoforme (Martnez-Taboas,
1991a; Ross et al., 1990c; Sar et al., 1996; Saxe et al., 1994) e, especialmente,
conversiva (Bowman, 2006; Martnez-Taboas, 1991a; Sar, Akyz, Kundak, Kzltan, &
Doan, 2004; Saxe et al., 1994; Tezcan et al., 2003); com patologia borderline da
personalidade (Horen et al., 1995; Lipsanen et al., 2004b; Sar et al., 2003, 2006; Saxe et
al., 1993) e com comportamento auto-destrutivo (Saxe et al., 1993).
Doentes com PDI melhoraram nos sintomas depressivos depois do tratamento (Ellason &
Ross, 1997). Inversamente, doentes com perturbaes de ansiedade, do humor e da
personalidade tm maior probabilidade de ter uma perturbao dissociativa do que as
pessoas sem patologia (Johnson et al., 2006). tambm frequente observar-se
perturbaes dissociativas em consumidores abusivos de substncias (Evren et al.,
2007; Lipsanen et al., 2004b).

5. Etiopatogenia
5.1. Trauma e dissociao
As vrias investigaes tornam claro que as perturbaes dissociativas se associam a
trauma. O nmero de estudos que documentou a relao entre o stress traumtico e as
perturbaes dissociativas extenso (Bremner, 2001; Coons, 1992a, 1992b, 1993;
Kihlstrom, 2005; Putnam, 1989, 1997; Pica, Beere, Lovinger & Dush, 2001; Ross, Ryan,
Voigt & Eide, 1991; Sandberg & Lynn, 1992) e alargado a vrias culturas (Boon & Draijer,
1993; Coons, Bowman, Kluft & Milstein, 1991; El-Hage, Darves-Bornoz, Allilaire &
Gaillard, 2002; Gast, Rodewald, Nickel & Emrich, 2001; Kisiel & Lyons, 2000; LewisFernndez, et al., 2002; Martnez-Taboas & Bernal, 2000; Martnez-Taboas et al., 2004;
Sar, 2006; Sar, et al., 2000b; 2006, 2007a, 2007b; van der Har & Brom, 2000; van der
Hart & Nijenhuis, 2001; van der Hart, O., Bolt, H., & van der Kolk, 2005; van der Hart,
Nijenhuis, Steele & Brown, 2004).
Apesar da vasta documentao, as relaes entre trauma e dissociao no parecem
lineares (Briere, 2006). Da reviso da literatura, Tilman, Nash & Lerner (1994) questionam
o trauma, quer como conceito, quer como factor causal em alguns estudos que no
compararam os sujeitos doentes com amostras de controlo. As situaes traumticas

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

209

so tambm frequentes noutras perturbaes psiquitricas (Everill & Waller, 1995; Hoven
et al., 2005; Katerndahl, Burge, & Kellogg, 2005; Mulder et al., 1998) independentemente
dos nveis de dissociao. Alguns estudos no encontraram relaes significativas entre
trauma e dissociao em doentes com PSPT (Geraerts et al., 2007; Merckelbach et al.,
2003a, 2003b). H tambm a questo de os eventos traumticos relatados terem
ocorrido dcadas atrs (Geraerts et al., 2007; Merckelbach et al., 2003a, 2003b).
Outros estudos levantam o problema dos falsos positivos (i.e., recordar trauma, sem que
na verdade tenha ocorrido) relacionados com a tendncia para a fantasia (Geraerts et al.,
2006a; Geraerts, Smeets, Jelicic, Van Heerden & Merckelbach, 2006b; Merckelbach,
2004; Merckelbach & Giesbrecht, 2006a; Wessel et al., 2005). O modelo traumatognico
bastante popular, mas so necessrios mais estudos empricos que esclaream as
questes apresentadas.

5.2. Neurobiologia
Parte da investigao etiolgica dedica-se pesquisa dos potenciais substratos
neuronais para as patologias dissociativas. De facto, diferentes estudos neurobiolgicos
mostram diferenas, atravs da neuroimagem, nas ligaes funcionais, volumes
regionais e fluxo sanguneo cerebral regional de vrias estruturas cerebrais em doentes
dissociativos. As principais descobertas so sumariadas no Quadro 7. Apresentamos
tambm os estudos sobre os correlatos neurobiolgicos da PSPT para estabelecermos
algumas comparaes.
Os estudos recentes apontam para uma resposta anormal aos estmulos emocionais nas
perturbaes dissociativas (Phillips et al., 2001; Sierra et al., 2002). O substrato neuronal
parece consistir na inibio pr-frontal dos sistemas lmbicos, implicando o desligar das
respostas emocionais (Sierra & Berrios, 1998). Supe-se que a inibio das reas
lmbicas consista numa aco concertada das estruturas pr-frontais e aces
recprocas do crtex pr-frontal dorsolateral e crtex do cngulo (Phillips et al., 2000,
2001; cf. Forrest, 2001; Glisky et al., 2004; Markowitsch, 2003 e Ray, Johnson, O' Hagen,
Lardi, & Keenan, 2004).
Presume-se que o cngulo anterior tenha um papel importante na regulao das
respostas emocionais normais (Drevets, 2000) a par com o crtex orbitofrontal e a
substncia branca que liga as duas reas (cf. Rsch et al., 2007). Estas alteraes
explicariam o aumento do estado de alerta, foco de ateno alargado e ausncia de
emoo. As alteraes da memria so tambm consubstanciadas pela investigao
que mostra diminuies do volume do hipocampo e do giro para-hipocampal (Ehling et
al., 2000; Joseph, 1999). A maior questo que se levanta a estes resultados no se

210

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Quadro 7
Estudos de Neuroimagem sobre a Actividade e Volume Cerebral nas Perturbaes Dissociativas (PD). (PSPT:
perturbao de stress ps-traumtico; Dp: despersonalizao; PDI: perturbao dissociativa de identidade;
SPECT: single photon emission computerized tomography; PET: positron emission tomography; fMRI: Functional
Magnetic Resonance Imaging; BA: reas de Brodmann).

PD
Dp

Estudo
Hollander et al., 1992

Tcnica
SPECT

Crtex frontotemporal esquerdo


Ncleo caudado esquerdo

Simeon et al., 2000

PET

Giros temporais superiores e mdios (BA 22, 21)


Crtex parietal esquerdo (BA 7B, 39)
Crtex occipital esquerdo

Phillips et al., 2001

fMRI

Estmulo aversivo:
Nulo na nsula e crtex occipito-temporal
Estmulo neutro:
Crtex pr-frontal ventral direito e nsula
Estmulo aversivo:
crtex pr-frontal dorso-lateral direito

Phillips et al., 2000


PDI

Actividade (/) - volume (</>) Cerebral

Reinders et al., 2003

PET

Crtex pr-frontal medial direito (BA 10, 6)


Crtex associativo parietal (BA 7/40)
Crtex associativo occipital (BA 19)

Ehling et al., 2000

MRI

< Hipocampos
< Giro para-hipocampal

Vermetten et al., 2006

MRI

< Hipocampo
< amgdala

Mathew et al., 1985

SPECT

Crtex temporal direito

Saxe et al., 1992

SPECT

Crtex temporal esquerdo

Sar et al., 2001

SPECT

Crtex orbito-frontal bilateral


Crtex temporal esquerdo

Sar et al., 2007c

SPECT

Crtex orbitofrontal bilateral


Crtex frontal medial e superior bilateral
Regies occipitais bilaterais

PDSOE

Ehling et al., 2000

MRI

< Hipocampos
< Giro para-hipocampal

Fuga

Hennig-Fast et al.,
2008

PET

Crtex cingulado anterior e posterior


giros pr-central e subcalosal
Crtex frontal medial
Crtex temporooccipital

PSPT

Lanius et al., 2002

fMRI

Crtex pr-frontal (BA 47, 10, 9)


Giros temporais superiores e mdios (BA 38)
Giro cingulado anterior (BA 24, 32)
Crtex associativo parietal
Crtex associativo occipital

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

211

saber se o trauma que interfere com as funes mentais e desenvolvimento integrado


do crebro ou se h falhas prvias no desenvolvimento cerebral que propiciam a
ocorrncia de patologia dissociativa. A investigao aponta ainda para uma diminuio
da actividade vegetativa nas perturbaes dissociativas, ao contrrio da PSPT em que
h um aumento dessa actividade (cf. Simeon et al., 2003b; Sierra et al., 2002b). Est
tambm descrita uma diminuio da condutncia cutnea, o que confirma uma
diminuio da actividade do sistema nervoso autnomo (Sierra et al.,

2002b). A

pesquisa mostra ainda que os nveis de cortisol urinrios de doentes com patologia
dissociativa so significativamente mais elevados do que os de doentes com PSPT, o
que aponta para uma desregulao do eixo hipotalmico-hipofiso-adrenal (Simeon et al.,
2006). Finalmente, um estudo encontrou alteraes fisiolgicas sanguneas relacionadas
com hiperventilao crnica (Pio Abreu, Espirito Santo, & Madeira, 2003).

5.3. Cultura e dissociao


Uma certa escola de pensamento na psiquiatria v as doenas mentais como categorias
culturais em que h a atribuio de significados de patologia a determinadas formas
desviantes do comportamento para uma dada cultura, com base nas noes
dominantes de normalidade (Ng, 2000; Tseng, 1997). Existe toda uma literatura que
estudou a importncia dos factores culturais na compreenso e avaliao da
psicopatologia (cf. Martnez-Taboas, 1991b).
A pesquisa indica que as influncias culturais afectam a fenomenologia, curso e
prognstico das perturbaes mentais, e favorecem o aparecimento de sndromes
especficas. Os sistemas e significados culturais afectam as experincias subjectivas e
expresso da dissociao (Castillo, 1997; Kirshner, 1973; Lewis-Fernndez, 1998). Um
dos principais argumentos para uma etiopatogenia cultural da patologia dissociativa
advm do facto de as perturbaes dissociativas terem uma ocorrncia diferente
consoante as populaes estudadas e os momentos em que so analisadas. O destino
da psicose histrica um dos exemplos desta assero (Hirsch & Hollender, 1969;
Pfeiffer, 1968).
Analise-se o caso particular da subida extraordinria da prevalncia da PDI nos anos
noventa. Vrias questes se levantam. A perturbao passou a ser detectada com mais
eficcia devido aos refinamentos nos critrios e instrumentos de diagnstico? No
suposto de uma etiologia traumtica infantil, o problema do abuso em idades jovens
tornou-se um problema social alargado? A PDI foi modelada pelas interpretaes
cinfilas e livrescas (Merskey, 1992)? Ou esta perturbao foi criada iatrogenicamente
por terapeutas entusisticos (Brown, 2003; Kirmayer, 1994; Lilienfeld et al., 1999;

212

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

Spanos, 1994; Spanos & Burgess, 1994)? Ou ainda, ser que a PDI, para alm de ser
uma perturbao mental, tambm uma resposta metafrica s complexidades de uma
dada cultura (Kenny, 1986, referido por Rieber, 1999)? Quando analisamos o seu estatuto
noutras culturas, encontramos algumas respostas. No entanto, com muito poucas
excepes, a maior parte dos estudos sobre as perturbaes dissociativas foram
realizados em populaes ocidentais, deixando a dvida sobre se os resultados e suas
anlises se generalizam para outras culturas.
Existem alguns estudos transculturais mas, na maioria, constituem estudos de casos,
(e.g., Chiu, 2000; Gangdev & Matjane, 1996; Hollan, 2000; Iancu, 1998; Lewis-Fernndez
et al., 2002; Martnez-Taboas, 1991a; Ng, 2000; Ng et al., 2002; Pieros, Rosselli, &
Calderon, 1998; Ronquillo, 1991; ar et al., 2000b, 2006; Somer & Saadon, 2000;
Umesue et al., 1996; Steinberg, 1990; Van Duijl, Cardena, & De Jong, 2005; Yeh, 1996).
Para alm destes, h pouca investigao sobre a validade das categorias diagnsticas
fora do contexto ocidental.
Os estudos so dificultados pelo facto de muitos problemas dissociativos no
aparecerem na medicina convencional, pois os doentes procuram ajuda em contextos
religiosos e tradicionais (e.g., Chiu, 2000; Van Duijl et al., 2005). Para Paris (1996), os
sintomas dissociativos podem ser encontrados, num ou noutro padro, em todas as
culturas.
Provavelmente, muitas das categorias diagnsticas dos manuais de classificao no
so aplicveis a outras culturas, onde a maior parte dos doentes dissociativos
receberiam como diagnstico a PDSOE (Ng, 2000; Saxena & Prasad, 1989). A este
propsito, Lewis-Fernndez (1992) defendeu que a maior parte das culturas noocidentais exibem sndromes dissociativas com nuances locais. Muitas sndromes
especficas culturais que envolvem fenmenos dissociativos apresentam valores altos de
prevalncia nas suas culturas de origem (e.g., o ataque de nervios na Amrica Latina
apresenta uma prevalncia vital de 10,4%, cf. Lewis-Fernndez, 1998).
Tome-se como exemplo a anlise cultural dos casos de possesso. Esta anlise levanta
a questo de se esta perturbao no um subtipo de PDI. Para Spanos (1994), por
exemplo, a PDI e a possesso so variantes de papis sociais complexos que indivduos
perturbados aprenderam a desempenhar, ou num contexto religioso (possesso), ou
num contexto secular (PDI), para se descartarem de responsabilidades pessoais (cf.
Cardea, 1992 para crtica).
Kluft (1991) hipotetizou mesmo que, em culturas que sancionassem a possesso, a PDI
seria rara. Em muitas sociedades, as pessoas tendem a dissociar na forma de deuses,
fantasmas, espritos, demnios ou outras entidades espirituais (Castillo, 1997). Na
verdade, a crena na possesso tem sido documentada atravs da histria e est

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

213

presente na maior parte das culturas do mundo (cf. Lewis-Fernndez, 1992; Lynn, 2005;
Somer, 2006). Vrios estudos sobre as patologias dissociativas na ndia demonstram que
o transe e a possesso so as perturbaes dissociativas mais frequentes (Adityanjee,
Raju, & Khandelwal, 1989; Saxena & Prasad, 1989). O mesmo acontece noutros locais.
Por exemplo, no estudo de Van Duijl e colegas (2005), realizado no Uganda, a amnsia
dissociativa e a despersonalizao foram facilmente reconhecveis, mas a PDI foi
interpretada como perturbao de transe. No Japo, Takahashi (1990) no encontrou
qualquer caso de PDI em 489 casos.
A PDI, parece quase no existir fora do mundo ocidental com os critrios do DSM.
Martnez-Taboas (1991a) e Ross (1991) defenderam que, para desenvolver PDI, era
necessrio uma cultura que acreditasse que o Eu independente e que existe um metaEu observador. Frankel (1994), Spanos e Burgess (1994) acreditam mesmo que a PDI
uma fico. Hacking (1995) defendeu que a PDI era um fenmeno local e recente, cujas
razes nasceram na cultura ocidental do sculo dezanove.
Para Paris (1996), a PDI pode ser entendida como uma forma de transe ou possesso
altamente influenciada pela cultura, ou seja, uma sndrome especfica cultural do
mundo ocidental. Os valores de prevalncia que apresentmos, podero ser
interpretados dessa maneira (Lewis-Fernndez, 1998). Como referimos, o transe
dissociativo muito comum em muitas culturas. Vrias sndromes culturais especficas
qualificam-se a esta categoria do DSM (PDSOE) e do ICD-10.
Passemos em revista as que tm sido mais estudadas. O ataque de nervios, uma
sndrome especfica de Porto Rico e que se caracteriza por tremores, palpitaes,
sensao de calor ascendente do peito para a cabea, desmaios e episdios tipo
ataques epilpticos (Lewis-Fernndez, 1992, et al., 2002). Localmente, atribuda a
conflito familiar e a medo. O Latah, frequente na Malsia e Indonsia, caracteriza-se por
ateno altamente focada, movimentos corporais violentos, posturas defensivas, ataque
fsico, arremesso ou queda de objectos (Castillo, 1997). Tem-se ainda o falling out dos
negros do Sul dos EUA e das Bahamas e o semelhante indisposition dos haitianos (as
pessoas caem no cho em transe, sem se moverem (Castillo, 1997).
A amnsia dissociativa comum noutras culturas. Todavia, faz habitualmente parte de
sndromes culturais locais, como o Amok na Malsia ou a possesso por espritos no Sul
da sia (Castillo, 1997). O Amok consiste numa entidade clnica em que o indivduo tenta
matar os outros num estado de possesso, sofrendo depois de exausto, sonolncia e
amnsia para o episdio (Gaw & Bernstein, 1992; Hatta, 1996; Saint Martin, 1999). Na
dana tunisina Stambali, depois da possesso dissociativa, as mulheres entram em
transe, desenvolvem analgesia, comportamentos convulsivos involuntrios e desligados
e depois amnsia (Somer & Saadon, 2000).

214

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

A fuga dissociativa, com os critrios do DSM, no encontrada noutras culturas para


alm da ocidental. So encontradas sndromes especficas culturais com carcter
dissociativo semelhantes fuga dissociativa, mas com exibies modeladas pelas
culturas locais (e.g., o piblotoq ou histeria do rctico dos indgenas do rctico e o grisi
siknis entre os ndios Miskito da Amrica Central) (Castillo, 1997). O mesmo se passa
com a despersonalizao. Como sintoma frequente, mas como perturbao
encontrada, principalmente, no mundo ocidental (Castillo, 1997).
A concluso principal que retiramos atravs da anlise das perturbaes dissociativas
fora do mundo ocidental, que estas perturbaes desempenham papeis sociais
importantes,

por

exemplo,

de

manifestar

descontentamento

com

poderes

estabelecidos. A anlise histrica parece apoiar esta ideia. As mulheres no sculo XIX
que sofriam de histeria, pareciam situadas no seio de tenses e represso sociais de
difcil escapatria.
Veja-se o exemplo actual da possesso Zar, comum em mulheres islmicas sudanesas.
O fenmeno tende a ocorrer em mulheres que vivem isoladas e oprimidas. Elas ficam
possudas por um esprito masculino que discute com o marido sobre as necessidades
da mulher (Somer, 2006). Algumas descries de transe dissociativo em jovens de
Singapura apontam tambm para o seu papel de remoo de situaes sociais
intolerveis (Ng, 2000). Os ataques de locura colectivos dos Embera, um grupo indgena
minoritrio da Colmbia, parecem relacionar-se com a intimidao da sociedade urbana
dominante (Pieros, Rosselli, & Calderon, 1998).
Fica claro que a cultura modela as experincias emocionais de sofrimento e que falta
perceber se h componentes nucleares comuns s vrias manifestaes culturais. Este
conhecimento pode no ser relevante do ponto de vista teraputico, pois as formas
regionais de tratamento (rituais religiosos e culturais) habitualmente promovem a
melhoria dos sintomas (Iancu, 1998; Ng, 2000; Somer, 2006; Somer & Saadon, 2000; Van
Duijl et al., 2005).

6. Avaliao
Os instrumentos de diagnstico das perturbaes dissociativas mais usados so duas
entrevistas. A Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders 9 (SCID-D, Steinberg,
1994) e a Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, Ross et al., 1989). Ambas
baseiam-se nos critrios de diagnstico do DSM. Estes instrumentos reflectem uma
perspectiva categorial da dissociao (em oposio a uma certa viso da dissociao
9

Verso portuguesa de Canho, Esprito Santo, & Pio Abreu (1996).

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

215

como fenmeno contnuo). As perturbaes dissociativas foram consideradas raras e,


talvez por isso, no foram includas na Structured Clinical Interview for Diagnosis (SCID),
entrevista desenvolvida para tornar os diagnsticos mais vlidos (Spitzer et al. 1990).
Esta omisso foi resolvida pelo desenvolvimento da SCID-D.
A DDIS uma entrevista mais estruturada e efectuada tal como est escrita, como
tentativa de maior estandardizao. A SCID-D uma entrevista semiestruturada que
permite alguma flexibilidade e elucidao na formulao das questes.
A DDIS constituda por 131 itens que avaliam os sintomas nucleares dos cinco
distrbios dissociativos do DSM-IV e ainda da perturbao borderline da personalidade
(PBP), perturbao de somatizao e perturbao depressiva major. Questiona tambm
sobre abuso sexual e fsico na infncia. As questes envolvem respostas directas de
Sim-No o que simplifica o treino e processo de administrao (ver Anexo A3). A
entrevista completa demora cerca de 40 minutos. A investigao norte-americana
mostrou uma fidedignidade de 0,68 e um kappa de 0.96 para a concordncia clnica no
diagnstico de PDI, com uma taxa de falsos positivos de 1% em amostras clnicas no
dissociativas (Ross, 1997).
Os grupos principais de sintomas da DDIS (caractersticas secundrias de DID, sintomas
de Schneider, critrios de PBP, queixas somticas e experincias extra-sensoriais)
correlacionam-se bem com o DES total (correlaes de Spearman = 0,670,78),
indicando uma boa validade convergente. A DDIS tem sido usada em vrias
investigaes noutros pases, como na Turquia com doentes (Arik et al., 2008; Sar et al.,
2000b; Tezcan et al., 2003; Tutkun et al., 1998) e na populao em geral (Akyz et al.,
1999; Sar et al., 2007a), em amostras de doentes no Canad (Horen et al, 1995; Moise &
Leichner, 1996), Iro (Nejad, 2007), Finlndia (Lipsanen et al., 2004b), Sua (Modestin et
al., 1996). Nos estudos na Turquia, a DDIS revelou altas sensibilidade e especificidade
para as perturbaes dissociativas quando se comparam doentes dissociativos com
doentes com epilepsia, esquizofrenia e perturbao de pnico (Sar et al., 1996; Yargic et
al., 1998).
A SCID-D investiga os cinco diagnsticos de acordo com os critrios do DSM-IV atravs
de 258 questes, pontua os sintomas das cinco perturbaes (despersonalizao,
desrealizao, amnsia, confuso de identidade e alterao de identidade) e classifica
sistematicamente a gravidade dos sintomas individuais. Demora entre 10 a 90 minutos a
aplicar, consoante o nmero e complexidade dos sintomas dissociativos observados. O
avaliador deve treinar-se na aplicao da entrevista e avaliar as respostas verbais e noverbais do entrevistado. A sua validade e confiabilidade foram confirmadas (Steinberg,
1994). Em estudos americanos, alemes, holandeses e turcos com doentes
dissociativos, a confiabilidade, validade teste-reteste e validade discriminante foram

216

Parte I

Enquadramento Terico e Emprico

discriminante foram boas (Boon & Draijer, 1991; Bowman & Markand, 1996; Friedl &
Draijer, 2000; Gast et al., 2001; Sar et al., 2003).
Ainda que estas duas entrevistas paream ser teis na deteco e diagnstico das
perturbaes dissociativas, elas apresentam limitaes na investigao cultural. Uma
dessas limitaes prende-se com a adeso rigorosa aos critrios do DSM. Se, por um
lado, isso aumenta os valores de confiana, por outro restringe a sensibilidade para
fenmenos que no estejam descritos no DSM, como por exemplo os estados de transe
e possesso.
Ambas as entrevistas podem detectar sintomatologia entre fenmenos normais
relacionados com estados que ocorrem em prticas mais ou menos religiosas e
culturais. Esta limitao impe que o avaliador se familiarize com esses fenmenos
dissociativos normais. A DDIS avalia aspectos somatoformes da dissociao, mas a
SCID-D no inclui essa avaliao (Lewis-Fernandez et al., 2007). O carcter estruturado
da DDIS dificulta no esclarecimento de algumas questes e pode impedir o
reconhecimento de doentes que no tenham conhecimento claro do seu estado
dissociativo. Tem como vantagens a facilidade e rapidez de administrao, sem exigir
treino extensivo (Akyz et al., 1999).
Ambas as entrevistas so teis no diagnstico das perturbaes dissociativas, mas
exigem-se alteraes ou novos desenvolvimentos, para que as variaes regionais
sejam detectadas (Lewis-Fernandez et al., 2007). A deciso de escolha deve depender
das necessidades e recursos do investigador.
Cada uma das entrevistas mede um leque de sintomas um pouco diferente; a extenso e
complexidade

so

um

pouco

diferentes.

DDIS

til

para

investigaes

epidemiolgicas alargadas (pode ser administrada por telefone) e para contextos de


limitao de tempo. A entrevista de Steinberg exige maior conhecimento clnico, mais
treino e mais tempo (Carlson & Armstrong, 1994). O DES tem tambm sido usado como
um instrumento de deteco de perturbao dissociativa. O DES distingue entre doentes
dissociativos e pessoas sem doena dissociativa e doentes com outras perturbaes
psiquitricas (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al., 1993; Frischholz et al., 1990;
Ross, 1989; Sanders & Green, 1994; Steinberg et al., 1991).

7. Sntese
A dissociao patolgica pode ser considerada numa perspectiva sintomtica
(dimensional) ou no mbito das perturbaes (categrica). Os sintomas dissociativos
podem ser agrupados em despersonalizao-desrealizao, amnsia, fuga, estados de
transe-possesso e estados alterados de identidade, estados dissociativos do

Captulo 3

Distrbios Dissociativos

217

movimento e da sensao, estados dissociativos motores, convulses dissociativas e


anestesia dissociativa e perda sensorial.
O conceito de dissociao patolgica no DSM evoluiu do conceito inclusivo de reaco
dissociativa no DSM-I para cinco perturbaes distintas no DSM-IV-TR: perturbao de
despersonalizao, amnsia dissociativa, fuga dissociativa, PDSOE e PDI. parte as
primeiras perturbaes, a PDI contestada com base em argumentos culturais.
Os estudos de epidemiologia mostram taxas altas de frequncia para as vrias
patologias com variaes relacionadas com o tipo de populao estudada: clnicano
-clnica; tipos de doentes; indivduos jovensindivduos mais velhos; homensmulheres
e

estudantestrabalhadores.

Faltam

estudos

mais

amplos

com

amostras

representativas.
As perturbaes dissociativas apresentam-se, frequentemente, em comorbidade com
outras perturbaes psiquitricas. Falta saber qual o papel contributivo de umas para as
outras.
Os factores etiolgicos esto sob debate. O trauma, um dos factores mais estudado,
tem estado sob crtica devido ao papel da memria e da fantasia que podem contribuir
para a construo de narrativas sem correspondncia na realidade. Presume-se o papel
da neurobiologia, mas o seu estudo ainda incipiente. A cultura tem um papel no
contestado, mas um campo de investigao que necessita ser expandido e falta
descobrir se h caractersticas dissociativas transversais s diferentes culturas. Pouco
se sabe sobre o papel de outros factores: idade, gnero sexual, famlia e vinculao. No
nosso Pas as perturbaes dissociativas so territrio conhecido na prtica clnica, mas
desconhecido na prtica da investigao, estando todos aqueles aspectos por estudar.

4
Perturbaes Somatoformes
1. Definio
1.1. Somatizao
Em 1988 Lipowski definiu a somatizao como a tendncia para experimentar e
comunicar sofrimento somtico em resposta a stress psicossocial e de procurar ajuda
mdica para ele. Esta noo tem sido aceite, mas o conceito de somatizao no tem
um significado nico. A somatizao pode ser definida como um processo de expresso
corporal de uma perturbao psiquitrica, envolvendo uma relao causal entre o
sofrimento psicolgico e a somatizao (De Gucht & Maes, 2006). Pode tambm ser
definida como uma categoria diagnstica caracterizada pela presena de vrios
sintomas somticos relativos a sistemas orgnicos diferentes (APA, 2000; Kirmayer &
Robbins, 1991b). Pode ainda ser entendida como sndromes somticas funcionais
singularizadas pela presena de agrupamentos especficos de sintomas somticos (APA,
2000; Gucht & Fischler, 2002; Nimnuan et al., 2001). Apesar das diferenas, as vrias
definies tm em comum a noo de que os sintomas no podem ser explicados
convenientemente atravs de achados orgnicos, da a designao sintomas somticos
funcionais (Mayou, 1993; Mayou & Farmer, 2002, Fink, Olesen & Rosendal, 2005; Fink,
Rosendal, & Olesen, 2004; Okasha, 2003). Os problemas tericos e prticos,
gradualmente reconhecidos, mostram que a noo de somatizao necessita de ser
reformulada, quer no processo, quer na categoria, quer ainda nas sndromes, (Wise &
Birket-Smith, 2002). medida que formos desenvolvendo o captulo, iremos salientar
esses problemas.

220

Parte I

Enquadramento Histrico

1.2. Perturbaes somatoformes


As perturbaes somatoformes referem-se a uma famlia de distrbios psiquitricos que
se acompanham de queixas somticas (APA, 2000, Okasha, 2003). Na categoria esto
includas a perturbao de somatizao e um conjunto dspar de distrbios, unidos
somente pelos sintomas somticos (Mayou, Kirmayer, Simon, Kroenke, & Sharpe, 2005;
Sharpe & Mayou, 2004). Estes diagnsticos so a perturbao de converso,
hipocondria, perturbao da dor, dismorfofobia, perturbao somatoforme indiferenciada
e a categoria da perturbao somatoforme sem outra especificao (APA, 2000). A sua
prevalncia parece ser das mais altas entre as doenas mentais (De Waal,

Arnold,

Eekhof, & van Hemert, 2004; Fink, Srensen, Engberg, Holm, & Munk-Jrgensen, 1999).
Os fenmenos somatoformes situam-se na fronteira entre a medicina e a psiquiatria,
com implicaes relevantes do ponto de vista mdico, social e econmico (Lipowski,
1988). Os sintomas destes doentes so bastante perturbadores, causam sofrimento
pessoal, geram ansiedade e incapacidade suficientes para serem considerados como
doenas (Barsky, Orav, & Bates, 2005; Wessley et al., 1999), podem ter um efeito
pernicioso nas famlias (Kellner, 1991), so um encargo para a comunidade, pela perda
de anos de trabalho e reformas antecipadas, e um problema incmodo nos servios de
sade (Barsky et al., 2005; Fink et al., 2005; Hiller, Fichter, & Rief, 2003; Kroenke et al.,
1997).
Grande parte do investimento mdico dedicado sua anlise e tratamento (Hiller &
Fichter, 2004; Kellner, 1991). Os doentes em causa so referidos como tendo sintomas
crnicos, funcionais, psicossomticos, psicognicos, somatoformes, conversivos, e
desafiam amide os critrios taxonmicos da literatura oficial (Rief & Sharpe, 2004).
Assim, na psiquiatria, as doenas so classificadas como perturbaes somatoformes e,
na medicina, como sndromes funcionais somticas (Wessley et al., 1999). Ao mesmo
tempo, os doentes no se comportam de acordo com as expectativas: deveriam queixarse na proporo razovel de uma patologia demonstrvel e deveriam aceitar a opinio
dos tcnicos de sade. Estes doentes no respeitam o modelo biomdico e por isso as
suas queixas no so validadas, as causas no so procuradas e os sentimentos e
ideias dos doentes no so explorados (Epstein et al., 2006). No decorrer do tempo e de
acumulao de procura de ajuda, transformam-se muitas vezes em alvos de
comentrios depreciativos e responsabilizados pela cronicidade dos seus sintomas. Na
verdade, estes doentes reflectem, com frequncia, a frustrao e sentimentos de
incompetncia dos tcnicos de sade (Lipowski, 1988; Walker, Katon, Keegan, Gardner,
& Sullivan, 1997). Estes doentes esto convencidos de que sofrem de uma doena fsica
e por isso recusam as interpretaes psicolgicas e rejeitam o acompanhamento

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

221

psiquitrico (Craig, Boardman, Mills, Daley-Jones, & Drake, 1993; Martin, 1999; Stone et
al., 2002).

2. Perspectiva histrica
Vimos na histria da histeria que, antes da nova terminologia perturbaes
somatoformes, os doentes que apresentavam queixas fsicas sem causa orgnica
foram agrupados na rubrica histeria ou na hipocondria. Briquet (1859) deu ao estudo dos
sintomas somticos da histeria o carcter do rigor. Em 1924 Wilhelm Stekel introduziu o
termo somatizao na psiquiatria para se referir ao processo pelo qual uma neurose
enraizada podia causar uma perturbao corporal (Lipowski, 1988; Marin & Carron, 2002;
Shorter, 2005).
Em 1950, o temo somatizao foi usado pela segunda vez no International Classification
of Diseases (ICD-6) na rubrica das psiconeuroses. Nas psiconeuroses com sintomas
somticos era indicado que a reaco de somatizao afectava, quer o aparelho
circulatrio (astenia neurocirculatria, arritmia psicognica e sndrome de Da Costa), quer
o aparelho digestivo (colite psicognica, irritabilidade psicognica do clon, dispepsia
psicognica, gastrite nervosa, vmitos cclicos e aerofagia), quer outros aparelhos (e.g.,
asma psicognica, problemas sexuais psicognicos, prurido psicognico).
Em 1951 Purtell, Robins e Cohen da escola de Saint-Louis opuseram a obra de Briquet
s teorias no demonstradas de Janet e Freud. Guze procurou a definio operacional
da histeria dentro do quadro nosolgico de Briquet e, dessa forma, reabilitou o modelo
de descrio emprica da histeria. Assim, em 1962, Perley e Guze fizeram um estudo
quantitativo dos critrios clnicos da histeria a partir dos seguimentos de doentes.
Nomearam esses quadros clnicos de sndrome de Briquet. Para Guze e Perley (1963) a
histeria seria uma sndrome multissintomtica e a reaco conversiva uma categoria de
sintomas individuais no explicados por exames clnicos (cegueira, diplopia, paralisia,
ataques, transe, etc.). Partindo dos estudos de Briquet e de Savill, os autores
consideraram que, no diagnstico da histeria, os sintomas deviam obedecer a trs
critrios: (1) a presena de uma histria mdica dramtica ou complicada antes dos
trinta e cinco anos; (2) a presena de vinte e cinco sintomas em nove de dez grupos de
sintomas envolvendo sistemas mltiplos e (3) a ausncia de outras explicaes para os
sintomas. Salientaram tambm a forma histrinica de obter ateno e o comportamento
de manipulao. O uso da nova designao, sndrome de Briquet, serviria para evitar a
impreciso e valorizao negativa associadas ao termo (Guze e Perley, 1963, Woodruff,
1968; Guze, Woodruff & Clayton, 1971). Mais tarde, Guze (1973) e outros propuseram

222

Parte I

Enquadramento Histrico

incluir estes critrios na categoria perturbao de somatizao do DSM-III que estava


ento em preparao.
A categoria das perturbaes somatoformes foi introduzida no DSM-III (APA, 1980) e
inclua as entidades clnicas que se caracterizavam por sintomas mdicos inexplicveis e
dfice funcional significativo (somatizao, hipocondria, converso, dor psicognica e
atpica). As revises posteriores do DSM acrescentaram, para alm de alteraes
mnimas nas definies das vrias perturbaes, a perturbao indiferenciada,
necessria para a incluso de um grande nmero de doentes que no se encaixava nas
outras categorias.
O ICD-10 (WHO, 1994) foi desenvolvido em paralelo com o DSM-IV e inclui descries e
categorias similares abrangidas na categoria maior de perturbaes neurticas,
relacionadas com stress e somatoformes (Quadro 8, Pgina 232). Devido ao carcter
restritivo destas categorizaes, surgiram vrias propostas, tais como a da perturbao
de somatizao abreviada (Escobar et al., 1989) que requeria a presena de 4 ou mais
sintomas fsicos para os homens e 6 ou mais para as mulheres (ndice de Sintomas
Somticos ou SSI-4/6). Foram ainda criadas a perturbao multisomatoforme (Kroenke
et al., 1997), a perturbao somatoforme polissintomtica (Rief & Hiller, 1999, SSI-3/5) e
as verses abreviadas de Katon e equipa (1991), de Othmer e DeSouza (1985) e de
Swartz et al. (1986) que envolviam a indicao de nmeros menores de sintomas.
Pilowsky (1996) tentou tambm reclassificar as perturbaes somatoformes como
comportamento anormal de doena.
At hoje no foi alcanado consenso sobre o nmero de critrios, apesar do valor clnico
e importncia social e econmica dos sintomas no explicados medicamente (Barsky et
al., 2005; Hiller et al., 2003). A patologia somatoforme considerada uma categoria de
diagnstico insatisfatria (Martin, 1999) com limitaes tericas e prticas (Sharpe &
Mayou, 2004). Alguns investigadores so apologistas da eliminao da categoria
diagnstica (Leiknes, Finset, Moum, & Sandanger,, 2007; Mayou et al., 2005; Skykes,
2006; Sharpe & Mayou, 2004). Outros defendem uma reviso da seco das
perturbaes somatoformes (Fink et al., 2005; Henningsen, Zimmermann, & Sattel, 2003;
Martin, 1999; Rief, Henningsen, & Hiller, 2006; Wise & Birket-Smith, 2002).

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

223

3. Fenomenologia
3.1. Perturbao de somatizao
A perturbao de somatizao, tal como definida pelas classificaes internacionais,
uma doena polissintomtica que comea antes dos 30 anos de idade e se estende por
perodos de anos, caracterizando-se pela combinao de dor (quatro sintomas), queixas
gastrointestinais (dois sintomas), sexuais (um sintoma) e pseudoneurolgicos (um
sintoma) (APA, 2000). uma patologia mais frequente no sexo feminino. Os pacientes
acreditam que esto doentes e incapazes (Noyes, Stuart, Watson, & Langbehn, 2006). As
suas queixas so mltiplas, vagas e envolvem vrios rgos; por vezes relacionam-se
com sintomas psicolgicos (perda de memria, sintomas depressivos) (North, 2002). Os
sintomas mais frequentes so as dores de costas, dores articulares, dores de cabea,
palpitaes, dores abdominais, meteorismo e intolerncia a determinados alimentos (Rief
& Auer, 2001; Rief, Hessel, & Braehler, 2001). Tipicamente preocupam-se com a
negligncia e tratamento errado da parte dos mdicos e procuram um diagnstico
orgnico que legitime o seu papel de doente (Henningsen, Jakobsen, Schiltenwolf, &
Weiss, 2005; Noyes et al., 2006).
Cognitivamente so doentes com tendncia a pensar de forma tpica Eu no aguento o
stress, sou fraco, tenho de evitar sofrimento mental e fsico (Rief, Shaw & Fichter, 1998).
Aos sintomas somticos frequente associarem-se sintomas de ansiedade e de
depresso (Fink, Hansen & Sndergaard, 2005; Leiknes et al., 2007; Lwe et al., 2008b) e
ainda de dissociao (Brown et al., 2005; Guz et al., 2002, 2004; Lipsanen et al., 2004a;
Waller & Scheidt, 2004). Ainda que os sintomas somticos se relacionem com a
dissociao, a relao no de molde a sugerir que os sintomas dissociativos sejam
uma categoria da somatizao (Gold, Ketchman, Zucker, Cott, & Sellers, 2008).
Acrescente-se que os doentes somticos revelam com frequncia traos de
neuroticismo (Hakala et al., 2006; Noyes et al., 2001), de histrionismo (Noyes et al.,
2006), de alexitimia, de amplificao somatossensorial (Lipsanen et al., 2004a; Rief et al.,
1998; Sayar & Ak, 2001) ou mesmo de disfuno da personalidade (Cloninger, 2001;
Hudziak et al., 1996; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986; Stuart & Noyes,
1999). Contrariamente ao que se esperava, estes doentes no so mais sugestionveis
do que doentes com patologia orgnica (Brown, Schrag, Krishnamoorthy, & Trimble,
2008).
A somatizao um fenmeno comum em vrias culturas ainda que com significados
diferentes (Kyrmayer & Sartorius, 2007). Em alguns locais, a somatizao corresponde a
uma forma cultural de expresso de sofrimento ou uma forma de posicionamento social

224

Parte I

Enquadramento Histrico

(Kirmayer, 1984a; Kirmayer & Young, 1998; Rao, Young, & Raguram, 2007). Observa-se,
por exemplo, que os doentes deprimidos ocidentais tm maior tendncia para se queixar
de problemas psicolgicos e os deprimidos asiticos de queixas somticas (Nikelly,
1988; Parker, Gladstone, & Chee, 2001; Rao, Young, & Raguram, 2007; Ryder et al.,
2008). Apesar dessa tendncia, os dados provenientes de um grande estudo clnico
realizado em quatorze pases mostram que as queixas somticas so comuns em
doentes deprimidos dos cinco continentes (Simon, VonKorff, Piccinelli, Fullerton, &
Ormel, 1999). Ware e Kleinman (1992) descreveram os sintomas somticos como uma
forma alternativa de comunicar o sofrimento em culturas onde as perturbaes
psiquitricas acarretam um estigma grande.
Na etiologia, o abuso sexual e fsico parecem constituir factores contributivos (Brown et
al., 2005; North, 2002; Salmon & Calderbank, 1996; Salmon et al., 2003; Stuart & Noyes,
1999; Waldinger, Schulz, Barsky, & Ahern, 2006). Apesar disso, um estudo mostrou que
os comportamentos parentais de rejeio e de hostilidade eram factores mais
importantes do que o abuso (Lackner, Gudleski, & Blanchard, 2004). As experincias de
modelao (pais com incapacidade fsica) parecem tambm contribuir para a
aprendizagem do papel de doente somtico (Stuart & Noyes, 1999). Ao nvel
neurobiolgico, a investigao encontrou diminuio da actividade dos gnglios da base
(caudado e putamen) em casos de somatizao grave (Hakala et al., 2002, 2006) e
alteraes no sistema neuroendcrino com aumento dos nveis do cortisol (Rief et al.,
1998).

3.2. Hipocondria
O doente com hipocondria hipervigilante a sensaes fsicas e tende a interpretar
qualquer sensao, normal ou anormal, como prova de est seriamente doente (APA,
2000; WHO, 1994). O doente com perturbao de somatizao foca nos sintomas,
enquanto que o hipocondraco rumina obsessivamente sobre o significado dos sintomas,
temendo que signifiquem doena ou morte (Noyes, Happel, & Yagla, 1999). Estes
doentes dificilmente se tranquilizam depois de os mdicos os esclarecerem,
perguntando-se E se este mdico est enganado?. A sua perturbao tende a manterse estvel com o tempo (Barsky, Bailey, Fama, & Ahern, 2000; Barsky, Cleary, Sarnie &
Klerman, 1993).
So doentes que procuram persistentemente obter cuidados dos seus familiares e
mdicos (Noyes et al., 2002). Os hipocondracos tendem a sofrer de distores
cognitivas: a exagerar a perigosidade dos sinais corporais e de vulnerabilidade doena
(Barsky & Ahern, 2004; Barsky et al., 2000, 2001; de Jong, Haenen, Schmidt, & Mayer,

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

225

1998; Haenen, de Jong, Schmidt, Stevens, Visser, 2000; Smeets, de Jong, & Mayer,
2000; Steptoe & Noll, 1997).
Muitos doentes hipocondracos manifestam, em comorbidade, depresso, ansiedade e
sintomas somticos (cf. Noyes et al., 2006; Hiller, Leibbrand, Rief, & Fichter, 2005; Rief et
al., 1998). Adicionalmente, estes pacientes tendem a pontuar alto em escalas de
neuroticismo, a demonstrar um estilo de amplificao sensorial, a sofrer de patologia da
personalidade e a ter familiares com hipocondria (Kirmayer, Robbins, & Paris, 1994;
Noyes et al., 2001, 2005; Noyes, Happel & Yagla, 1999). O abuso sexual e fsico parecem
ter uma papel na etiologia da hipocondria (Salmon & Calderbank, 1996).

3.3. Dor somatoforme


A caracterstica principal da perturbao somatoforme a preocupao com dor sem
uma base fisiolgica detectvel. Deve durar pelos menos 6 meses para que se possa
estabelecer o diagnstico (APA, 2000). As dores abdominais e dores de cabea fazem
parte da categoria do ICD-10 quando so persistentes, graves e perturbadoras e
ocorrem em associao com conflito emocional ou problemas psicossociais. Outros
exemplos de dor somatoforme foram relatados: o sndrome da boca ardente (Bogetto,
Maina, Ferro, Carbone, & Gandolfo, 1998; cf. Sullivan, 2001); dor plvica crnica (Ehlert,
Heim, & Hellhammer, 1999; Heim, Ehlert, Hanker, & Hellhammer, 1998; Matheis, Martens,
Kruse & Enck, 2007); dores lombares (Schur, et al., 2007) e a controversa fibromialgia
(Geisser et al., 2008; Mller, Schneider, & Stratz, 2007; Nring, van Lankveld, & Geenen,
2007).
Nos doentes com estes problemas, o impacto da dor na vida quotidiana grande e
nefasto (Arnow et al., 2006; Dersh, Polatin, & Gatchel, 2002; Grabe et al., 2003; Petrak,
Hardt, Kappis, Nickel, & Egle, 2003). So doentes com nveis altos de ansiedade, de
depresso, de outras queixas somticas (Arnow et al., 2006; Bacon et al., 1994; Bankier,
Aigner, Krones, & Bach, 2000; Fink et al, 2005; Kappis, B., Hardt, Nickel, Petrak, & Egle,
2004; Michelidakis, Istikoglou, Mikirditsian, & Vlisides, 2008; Sullivan, 2001) e de
dissociao somtica e psicolgica (Giolas & Sanders, 1992; Nijenhuis et al., 2003;
Walker et al., 1992; Ycel et al., 2002). tambm frequente apresentarem outros
sintomas: os mais comuns so o sndrome das pernas irrequietas (Aigner et al., 2007) e
os problemas de sono (Aigner et al., 2003, 2007; Saletu et al., 2005).
So doentes que frequentemente se caracterizam por traos de personalidade de
alexitimia (Celikel & Saatcioglu, 2006) e de neuroticismo (Mongini, Barbalonga, & Raviola,
2000). A catastrofizao da dor uma varivel associada a esta perturbao e parece
constituir uma forma de maximizar ou solicitar ajuda ou obter resposta emptica por

226

Parte I

Enquadramento Histrico

parte dos outros (Lackner & Gurtman, 2004; Sullivan et al., 2001). A patofisiologia da dor
somatoforme no totalmente conhecida (Saletu et al., 2005). S ultimamente se tm
dados os primeiros passos na compreenso da neurobiologia. Os dados neurobiolgicos
recentes apontam para disfunes nos circuitos de processamento da dor,
especialmente nas regies que regulam as emoes (Gndel et al., 2007; Stoeter et al.,
2007).

3.4. Perturbao somatoforme indiferenciada


Esta perturbao caracteriza-se por queixas fsicas no justificadas que duram, pelo
menos, seis meses. O nmero de queixas inferior ao indicado para a perturbao de
somatizao (APA, 2000). O doente pode queixar-se de dores de cabea, tenso,
cansao, perda de apetite, sintomas gastrointestinais, geniturinrios ou de tinnitus (APA,
2000; Okamoto, Okami, Ikeda, & Takeuchi, 2005). Os sintomas no so explicados por
doena orgnica ou consumo de substncias. Os estudos apontam para relao com
traos neurticos de personalidade (Deary et al., 1995).

3.5. Perturbao dismrfica corporal


Os doentes com esta perturbao preocupam-se dolorosamente com caractersticas da
sua cara, cabelo ou outras partes do corpo (APA, 2000, WHO, 1994). As queixas
envolvem, tipicamente, pequenos defeitos ou imperfeies da face, tamanho de partes
do corpo (muito grandes ou muito pequenas), acne, rugas, cicatrizes, cor, assimetria ou
falta de proporo (Veale, 2001). So doentes muito auto-crticos, com medo da
avaliao negativa por parte dos outros, tendo frequentemente problemas sociais,
ocupacionais, hospitalizaes e que, muitas vezes, tentam o suicdio quando no
atingem as desejadas alteraes (Altamura, Paluello, Mundo, Medda & Mannu, 2001;
Buhlmann, McNally, Etcoff, Tuschen-Caffier, & Wilhelm, 2004; Castle, & Rossell, 2006;
Phillips, 2000; Phillips, Albertini, Siniscalchi, Khan, & Robinson, 2001; Phillips et al., 2002;
Phillips et al., 2005; Phillips, Menard, Fay, & Pagano, 2005).
Parte do seu tempo dedicado a comportamentos repetitivos de verificao ou
evitamento do seu corpo no espelho, de disfarce das imperfeies reais ou imaginadas,
de consultas a mdicos e de tratamento dermatolgico ou cosmtico (Aouizerate et al.,
2003; Castle, Molton, Hoffman, Preston, & Phillips, 2004; Veale & Riley, 2001). O seu
problema tende a ser crnico e difcil de tratar (Phillips, Albertini & Rasmussen, 2002;
Phillips, Pagano, Menard, & Stout, 2006).

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

227

Muitos destes doentes no vem o seu problema em termos psicolgicos ou tm muita


vergonha de discutir as suas preocupaes com outras pessoas (Phillips, 1991) e, por
esse motivo, tendem a procurar ajuda mdica cirurgia

mas no psiquitrica para o

defeito percebido na sua aparncia (Castle et al., 2004). Alguns dismrficos apresentam
caractersticas psicticas (ideias delirantes) (cf. Castle & Rossell, 2006; Phillips, 2004). A
investigao aponta para defeitos neuropsicolgicos e processamento selectivo da
informao como contribuintes para a etiologia e manuteno do problema (Buhlmann,
McNally, Wilhelm, & Florin, 2002; cf. reviso de Castle & Rossell, 2006). Por exemplo,
parece que estes doentes tendem a perceber nos outros expresses faciais de agresso,
o que pode reforar as preocupaes com a sua falta de beleza (Buhlmann, 2003) e
tambm que tendem a recordar mais os detalhes do que as caractersticas
organizacionais (Deckersbach et al., 2000). Todos estes aspectos fazem reflectir sobre a
validade da incluso dos sintomas dismrficos nas patologias somatoformes.

3.6. Perturbao de converso


O termo converso foi usado por Jorden (1603/1990), Ferriar (1795/1819) e mais tarde
por Freud (1895/2001) com o sentido de transformao de uma doena noutra doena
ou em sintomas somticos. Actualmente a perturbao

de converso designa os

sintomas ou dfices no explicados que afectam as funes motora ou sensorial,


sugerindo uma condio neurolgica ou condio mdica geral (APA, 2000). So
exemplos, os sintomas ou dfices motores (e.g., paralisia, afonia, disfonia, tremor,
distonia, ataxia, alteraes da marcha, astasia-abasia), os sintomas ou dfices sensoriais
(e.g., anestesia, cegueira, surdez, anestesia tctil, tonturas), os vmitos psicognicos, a
pseudociese e os ataques ou convulses (pseudoepilepsia) (Crimlisk et al., 1998; Guz et
al., 2002a, 2004; Kihlstrom, 1992; Rechlin, Loew, & Joraschky, 1997).
Os sintomas conversivos tm sido designados por psicognicos, no-orgnicos,
histricos, no explicados medicamente e por vezes, funcionais (Stone et al., 2005). Ao
contrrio das outras perturbaes somatoformes, os sintomas conversivos tm,
destacadamente, uma dimenso pblica e observvel. Kirmayer e Santhanam (2001),
salientam,

para

alm

deste

aspecto,

influncia

dos

modelos

de

doena

idiossincrticos, ou dos modelos culturais, e a extrema maleabilidade e responsividade


sugesto dos doentes conversivos. Estas caractersticas so semelhantes s
caractersticas das perturbaes dissociativas.
Um grande nmero de sndromes culturais especficas candidatam-se ao diagnstico de
converso (Kirmayer & Santhanam, 2001), para alm de se encontrarem situaes de
contgio social ao nvel destes sintomas (Roach & Langley, 2004). De facto, so vrios os

228

Parte I

Enquadramento Histrico

estudos que demonstram o papel das influncias socioculturais no desenvolvimento de


sintomas conversivos (Afi Dzokoto & Adams, 2005; Buckle, Chuah, Fones, & Wong,
2007; Pieros et al., 1998; Schwartz, Calhoun, Eschbach, & Seelig, 2001; Razali, 1999;
Tseng, 1997; Yeh, 1996).
As classificaes modernas tm os sintomas conversivos sob a rubrica perturbao
conversiva (DSM-IV) ou perturbao dissociativa motora (ICD-10). No passado, os
sintomas conversivos podiam ser encontrados em pacientes com doenas vrias, desde
psiquitricas, neurolgicas a outras situaes mdicas (Farley et al., 1968; Gatfield,
Guze, 1962; Guze, 1964; Guze e Perley, 1963; Raskin et al., 1966; Slater & Glithero, 1965;
Guze, Woodruff e Clayton, 1971). Estudos posteriores, tm mostrado que os sintomas
conversivos continuam a ser muito comuns nos servios de neurologia e psiquiatria
(Agaki & House 2001; Collier, 2006; Ewald, Rogne, Ewald &

Fink, 1994; Lempert.

Dieterich, Huppert & Brandt, 1990; Parry, Murray, Hart & Bass, 2006; Perkin, 1989;
Sharma & Chaturvedi, 1995; Toth, 2003; van Gijn, 2007).
A investigao etnogrfica indica que os sintomas conversivos continuam a ser vulgares
em vrias partes do globo, especialmente nos servios de cuidados primrios (Kirmayer
& Santhanam, 2001). Os fenmenos conversivos so mais frequentes entre o sexo
feminino e grupos scio-econmicos mais baixos (Alper et al., 1997; Binzer, Andersen, &
Kullgren, 1997; Guz et al., Litwin & Cardea, 2000; Kuloglu, Atmaca, Tezcan, Gecici, &
Bulut, 2003; Singh & Lee, 1997; Stone, Sharpe, & Binzer, 2004).
Devido frequncia de perturbaes psiquitricas associadas, o modelo da converso
tem sido posto em causa (mas no negado). De facto, depresso e ansiedade foram
registadas em 20-50% dos doentes com sintomas conversivos (Crimlisk et al., 1998;
Binzer et al., 1997; Crimlisk et al., 1998; Kuloglu et al., 2003; Lecompte & Clara, 1987;
Maldonado & Jasiukaitis, 2003; Sar et al., 2004; Singh & Lee, 1997; Stone et al., 2004;
Tunca et al., 1996; Wilson-Barnett & Trimble, 1985). A comorbidade com patologia da
personalidade tambm frequente (Cloninger, 2001; Crimlisk et al., 1998; Binzer et al.,
1997; Binzer & Kullgren, 1998; Kalogjera-Sackellares & Sackellares, 1997; Kuloglu et al.,
2003; Lecompte & Clara, 1987; Merskey, Trimble, & Phil, 1979; Rechlin et al., 1997; Sar et
al., 2004; Stewart et al., 1982).
Os doentes conversivos mostram nveis mais elevados de dissociao do que outros
pacientes somatoformes e do que doentes com outras doenas psiquitricas (Guz et al.,
2002b, 2004; Moene, Spinhoven, Hoogduin, Sandyck, & Roelofs, 2001; Sar et al., 2004;
Spitzer et al., 1998; 1999; Tezcan et al., 2003). Os doentes com pseudo-epilepsia, em
particular, pontuam muito alto em medidas de dissociao, tal como foi mostrado em
vrios estudos (Alper et al., 1997; Bowman, 1993; Bowman & Coons, 2000; Bowman &
Markand, 1996; D' Alessio et al., 2006; Dikel et al., 2003; Fleisher et al., 2002; Guz et al.,

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

229

2004; Harden, 1997; Kuyk et al., 1999; Kuyk, van Dyck, & Spinhoven, 1996; Prueter et al.,
2002; Reuber et al., 2003; Sar et al., 2004; Spitzer et al., 1999; Tezcan et al., 2003; Tutkun
et al., 1998). Esta relao no prova a causalidade mas, para alguns, daqui pode
deduzir-se que os fenmenos conversivos so sintomas dissociativos somticos
(Bowman, 2006, p. 193).
No passado, Janet (1889/1898a), Brain (1964) e Meares e Hovarth (1972) acreditavam
que o fenmeno da dissociao era o elemento essencial da histeria de converso.
Actualmente, alguns classificam os sintomas conversivos como manifestaes da
compartimentao dissociativa (Brown et al., 2005; Holmes et al., 2005; Spitzer et al.,
2006a).
Similarmente, os sintomas conversivos e os sintomas dissociativos so contraditados
pelos comportamentos dos doentes (Kihlstrom, 1992). Janet (1892/1901, 1920) j o tinha
notado. Os seus doentes diziam que no viam, ouviam ou sentiam, mas o seu
comportamento era reactivo a estmulos: na anestesia histrica, por exemplo, os reflexos
podiam ser desencadeados nas reas anestesiadas. O mesmo se passa com os doentes
dissociativos: Ansel Bourne, o homem que sofreu de um episdio de fuga dissociativa,
descrito por William James (1890a), esqueceu que era reverendo, mas continuou a ir
igreja com regularidade. Estas contradies foram assinaladas vrias vezes ao longo do
sculo XX (cf. reviso de Kihlstrom, 1992).
A justificao para a comunalidade fenomenolgica reside na ideia de que estes doentes
representam papis de doena como forma de escapar de situaes de stress ou de
conflito. Outra explicao deriva do conceito de dissociao como processo: o doente
apresenta dois estados, um consciente ou explcito, e outro inconsciente ou implcito. A
neurologia refora esta ideia: dissociaes similares so registadas em vrias sndromes
neurolgicas (por exemplo, na cegueira cortical, Weiskrantz, 2008) em que o doente
manifesta, no nvel explcito,

a sua incapacidade e no nvel implcito manifesta a

preservao de alguma funo.


Adicionalmente, existiro outros pontos de convergncia. As perturbaes de converso
e de dissociao, postula-se, baseiam-se no mesmo mecanismo psicolgico relacionado
com experincias traumticas (Harden, 1997; Nemiah, 1993). A favor desta linha de
argumentao tm-se as altas frequncias de situaes de conflito relacional, problemas
financeiros e abuso sexual na infncia nos casos crnicos (Alper et al., 1997; Bowman,
1998; Bowman & Markand, 1996; Dikel et al., 2003; Fiszman, Alves-Leon, Nunes,
D'Andrea, & Figueira, 2004; Fleisher et al., 2002; Kuloglu et al., 2003; Litwin & Cardea,
2000; Moene et al., 2001; Roelofs et al., 2002; Singh & Lee, 1997; Stone et al., 2004;
Ycel et al., 2002). Aparentemente, os sintomas conversivos motores tendem a ocorrer
mais tarde e a ser menos dependentes de acontecimentos de vida, enquanto que os

230

Parte I

Enquadramento Histrico

fenmenos convulsivos associam-se, com maior probabilidade, a acontecimentos de


vida e a experincias infantis nefastas (Prueter et al., 2002; Stone et al., 2004).
Alguns investigadores questionam a validade dos fenmenos conversivos (Merskey,
2001) e outros consideram que tero alguma validade se forem confirmados por
evidncias neurobiolgicas. As provas nesta linha de argumentao tm, de facto,
aumentado nos ltimos anos, encontrando-se sinais de alteraes cerebrais em vrios
doentes (cf. Athwal, Halligan, Fink, Marshall, & Frackowiak, 2001; Broome, 2004 e
Tallabs, 2005; Devinsky, Mesad, & Alper, 2001; Ghaffar, Staines, & Feinstein, 2006;
Reuber, Fernndez, Helmstaedter, Quirishi, & Elger, 2002).
Ultimamente, os sintomas conversivos tm sido entendidos como uma reaco de stress
em que se desorganizam os processos explcitos de ordem superior ou processos de
informao intencional e se mantm intactos os processos implcitos de ordem inferior
ou processos automticos (Kihlstrom, 1992; Roelofs et al., 2003). Estudos diferentes
demonstraram, atravs de medidas de neuroimagem funcional, o papel da inibio
activa: aumento de activao das regies frontais e orbitofrontais e cngulo anterior com
hipoactividade motora cortical, somatossensorial cortical, do tlamo e dos gnglios da
base1 (cf. Black et al., 2004 e Spence, 2006; de Lange, Roelofs & Toni, 2007; MailisGagnon et al., 2003; Marshall et al., 1997; Tiihonen, Kuikka, Viinamki, Lehtonen, &
Partanen, 1995; Vuilleumier et al., 2001; Yazc & Kostakoglu, 1998). Um estudo verificou
mesmo uma reduo no volume dos gnglios da base em doentes conversivos (Atmaca
et al., 2006).
Adicionalmente, demonstrou-se que os sintomas conversivos se associavam a uma
reduo de activao no crtex pr-frontal dorsolateral (zona de gerao de
movimentos) (Burgmer et al., 2006; Spence, Crimlisk, Cope, Ron e Grasby, 2000) (Ver
Figuras 32 e 33).

Gerao
Inibio

Figura 32. O papel hipottico da regio frontal nas perturbaes conversivas. A zona dorsolateral (crculo
preto) que participa na gerao dos movimentos est hipoactiva e a zona orbito-frontal (crculo vermelho)
que est envolvida na supresso de movimentos inadequados est hiperactiva.

O tlamo e os gnglios da base fazem parte das vias estriadotalmicocorticais que controlam o
comportamento motor voluntrio e a funo sensriomotora.

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

231

Extraordinariamente, este resultado foi replicado num estudo de doentes conversivos


durante a observao de movimentos da mo. Esta investigao mostrou que,
comparados com controlos normais, os doentes apresentavam reduo da actividade do
crtex motor primrio enquanto observavam movimentos da mo, especialmente da
mo afectada (Burgmer et al., 2006).
Curiosamente, tem sido notado que os sintomas tm maior probabilidade de ocorrer do
lado esquerdo do corpo. A lateralizao dos sintomas tornou-se to proeminente que
muitos mdicos usam-na como sinal de diagnstico (Stone & Zeman, 2001). A reviso da
literatura mostra que cerca de dois teros dos sintomas incidem no lado esquerdo
(Briquet, 1859; Fleminger, McClure, & Dalton, 1992; Galin et al., 1977; Pascuzzi, 1994;
Sierra & Berrios, 2001; Stern, 1977) 2.

Figura 33. reas cerebrais hiperactivas (crculo vermelho=cngulo anterior) e reas cerebrais hipoactivas
(crculos negros= tlamo, gnglios basais e crtex somatossensorial) nas perturbaes conversivas. Os
dados imagiolgicos sugerem o envolvimento de circuitos neuronais que ligam a volio, movimento e
percepo.

A teoria da especializao hemisfrica explica estes dados, dizendo que o hemisfrio


direito est mais envolvido nas reaces emocionais, regulando, assim, a manifestao
afectiva dos sintomas somticos no lado esquerdo do corpo (Stern, 1977). Dois estudos
imagiolgicos suportam esta ideia, ao mostrarem maior activao no lobo frontal direito
em dois casos de pacientes com sintomas conversivos esquerda (Marshall et al., 1997;
Tiihonen et al., 1995). No entanto, Roelofs, Naring, Moene, & Hoogduin (2000),
semelhana de estudos anteriores (Bishop, Mobley, & Walter, 1978; Hall & Clarke, 1982;
Keane, 1989; Margolis, Krause, & Tait, 1985; Stefansson, Messina, & Meyerowitz),
verificaram que os doentes com sintomas conversivos unilaterais no apresentavam
maior tendncia para um lado do que outro.
Todos estes resultados e descobertas mostram como o estudo dos sintomas
conversivos est em aberto e como falta ainda clarificar aspectos relevantes

numa

perspectiva nosolgica e, consequentemente, de tratamento.


2

A lateralizao foi tambm registada para sintomas de dor (Merskey & Watson, 1979; Min & Lee, 1997;
Axelrod, Noonan & Atanacio, 1980) e sintomas hipocondracos (Kenyon, 1964).

232

Parte I

Enquadramento Histrico

4. As perturbaes somatoformes como entidades clnicas


Pelo menos 20% das consultas mdicas deparam-se com doentes com sintomas
somticos que no so explicados por doenas definidas convencionalmente (Rief &
Sharpe, 2004). As perturbaes somatoformes enquanto entidades clnicas so
categorizadas de forma semelhante pelo DSM-IV e pelo ICD-10 (ver Quadro 8). A
etiologia das perturbaes somatoformes no conhecida (Fink et al., 2005).
Provavelmente ser diferente consoante a perturbao especfica. Tomando as
perturbaes somatoformes na sua globalidade, tm sido apontados alguns factores
predisponentes que incluem o abuso fsico e sexual na infncia, doena funcional nos
pais e estilo parental (Engel et al., 1996; Fink et al., 2005; Hexel & Sonneck, 2002;
Lackner et al., 2004; Pribor et al., 1993; Ross, 2005; Salmon et al., 2003; Ycel et al.,
2002). No entanto, estes factores no so exclusivos destas patologias (Fink et al.,
2005).

Quadro 8
Classificao das Perturbaes Somatoformes no DSM-IV e no IDC-10.

Categorias do DSM-IV

Categorias do ICD-10

Perturbao de somatizao
Hipocondria
Perturbao da dor
Perturbao de converso
Perturbao somatoforme indiferenciada
Perturbao dismrfica corporal
Perturbao somatoforme sem outra especificao

Perturbao de somatizao
Perturbao hipocondraca
Perturbao da dor somatoforme persistente
Perturbaes dissociativas (converso)
Perturbao somatoforme indiferenciada
Disfuno autonmica somaoforme
Outras perturbaes somatoformes
Perturbao somatoforme inespecfica
Neurastenia (noutra categoria)

Os factores precipitantes identificados tm sido inespecficos e relacionados com o


stress, por exemplo, perda de emprego, doena fsica, luto ou outros. Os factores de
manuteno incluem os que derivam da relao doente-doena, os factores sociais
(famlia e trabalho) e iatrognicos. O modo como os tcnicos e o sistema de sade
servem os doentes somticos parece ser muito importante no curso da perturbao
somatoforme. frequente estes doentes passarem por vrias especialidades mdicas,
vrios exames e tratamentos diversos (Crimlisk et al., 1998; Fink et al., 2005; Frostholm
et al., 2005).

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

233

As variveis em relao personalidade tm sido analisadas por modelos diferentes.


Assim, de acordo com o modelo cognitivo-comportamental, e de forma resumida, as
doenas somatoformes resultam de uma reaco mal-adaptativa a sensaes corporais
normais e a padecimentos menores que so interpretados erroneamente como causados
por doena fsica (Dimsdale & Dantzer, 2007). O modelo foca-se nas percepes dos
doentes e os estudos tm mostrado que as percepes tm impacto nos
comportamentos de doena (Barsky & Ahern, 2004; De Gucht & Maes, 2006;
Henningsen et al., 2005; Karst et al., 2005; Lackner, & Quigley, 2005; Leibbrand & Hiller,
2002; Rief & Hiller, 1999; Rief, Hiller, & Margraf, 1998; Speckens et al., 1995).
Os valores de prevalncia para as perturbaes somatoformes como categoria
diagnstica variam entre 11,0% e os 30,3% (Baumeister & Hrter, 2007; De Waal, et al.,
2004; Fink et al., 1999). Uma investigao em 27 pases da Europa estimou a prevalncia
anual das perturbaes somatoformes em 18,9% (Wittchen & Jacobi, 2005). A
comorbidade com as perturbaes de ansiedade e depressivas alta (Barsky et al.,
2005; Birket-Smith & Mortensen, 2002; De Waal, et al., 2004; Leiknes et al., 2007; Lieb,
Meinlschidt, & Araya, 2007; Maier & Falkai, 1999; Mergl et al., 2007).
Apesar da sua importncia clnica, a categoria das perturbaes somatoformes a mais
discutida entre as categorias de doenas mentais, quer do DSM, quer do ICD-10 (Lwe
et al., 2008a) devido a limitaes diversas. A nvel terico as suas limitaes referem-se
principalmente validade e fidedignidade. Os actuais ICD-10 e DSM-IV no oferecem
diagnsticos vlidos e fidedignos para a classificao de doentes com sintomas
somticos (Fink et al., 2005). E isso acontece, quer ao nvel da categoria geral, quer ao
nvel das subcategorias (Kendell & Jablensky, 2003). A categoria das perturbaes
somatoformes constitui um aglomerado de vrias perturbaes que tm as queixas
somticas

como

denominador

comum

algumas

categorias

de

diagnstico

relacionadas, tais como a neurastenia, perturbao motora dissociativa, perturbao


conversiva, etc. (APA, 2000; WHO, 1994) o que propicia a sobreposio de diagnsticos.
O critrio da presena de sintomas somticos no suficiente para dar coerncia
categoria (Fink et al., 2005; Kirmayer, & Robbins, 1991b; Martin, 1999), tal como vamos
mostrar na descrio de cada uma das perturbaes.
Outra limitao importante diz respeito presuno de etiopatogenia psicolgica. O
conceito de perturbao somatoforme pressupe uma causalidade conhecida e
psicolgica, o que no o caso (Sharpe & Mayou, 2004). As evidncias sugerem sim
uma causalidade mltipla, incluindo factores fisiolgicos e sociais (Mayou, 1991). Depois,
o carcter dualstico da concepo teoricamente (Martin, 1999; Sharpe & Carson,
2001; Sharpe & Mayou, 2004) e empiricamente questionvel (Ruo et al., 2003). De facto,

234

Parte I

Enquadramento Histrico

mesmo em doentes com doena orgnica, os sintomas no so, frequentemente,


explicveis por mecanismos patofisiolgicos identificveis (Sharpe & Mayou, 2004).
Adicionalmente, a categoria no permite a incluso de perspectivas culturais menos
dualsticas da doena. A verso chinesa do DSM, por exemplo, excluiu a categoria das
perturbaes somatoformes (Lee & Kleinman, 2007). Juntam-se a estes problemas, a
criao, por parte das diferentes especialidades mdicas, de designaes para
classificar os doentes que apresentam sintomas somticos.
Assim, temos a sndrome da fadiga crnica, a fibromialgia, a sndrome do clon irritvel,
a sndrome da dor crnica benigna (Whitehead, Palsson, & Jones, 2002), a sndrome prmenstrual, a dor plvica crnica, a sndrome de hiperventilao, a cefaleia de tenso, a
disfuno da articulao temporo-mandibular, a dor facial atpica e a sensibilidade
qumica mltipla (Wesseley et al., 1999). Vrios estudos mostram uma grande
sobreposio destas sndromes com as perturbaes somatoformes (Aaron et al., 2000;
Aggarwal, McBeth, Zakrzewska, Lunt, & Macfarlane, 2006; Baumeister & Hrter, 2003;
Kirmayer, Robbins, & Kapusta, 1988; North, Hong, & Alpers, 2007; Sherman et al., 2004;
van Staden, 2006).
Para alm das questes tericas, h tambm problemas prticos. E o principal o
doente rejeitar a etiologia psicolgica, recusando teraputicas consonantes com essa
perspectiva (Martin, 1999; Stone et al., 2002). A sobreposio com muitas perturbaes
psiquitricas outro limite do conceito que aumenta a probabilidade de erros de
diagnstico (Martin, 1999; Mayou et al., 2005). Muitos doentes com depresso e
ansiedade podem no ser diagnosticados como tal devido grande justaposio de
sintomas com a perturbao de somatizao (De Waal et al., 2004; Haug, Mykletun, &
Dahl, 2004; Kroenke, & Spitzer, 1997; Leibbrand, Hiller, & Fichter, 1999; Mergl et al., 2007;
Simon, Gater, Kisely, & Piccinelli, 1996), o mesmo se passa com o distrbio de pnico
devido aos sintomas comuns com a hipocondria (Hiller et al., 2005).
Finalmente, tem sido tambm questionada a ambiguidade do critrio de excluso: o
diagnstico requer que se exclua a presena de doena orgnica, mas no indica que
diagnsticos mdicos devem ser excludos. Assim, um doente pode ter dois
diagnsticos simultneos; por exemplo, se sofrer de clon irritvel, de sndrome da
fadiga crnica, ou de fibromialgia pode ser classificado no eixo III do DSM, mas como
so sndromes que no so totalmente explicadas por doena orgnica, pode tambm
ser diagnosticado com perturbao somatoforme indiferenciada ou perturbao da dor
(eixo I) (Martin, 1999; Mayou et al., 2005; Wessely et al., 1999). Ora, o manual indica que
as condies somatoformes e as mdicas devem ser exclusivas, o que na realidade e na
maior parte das vezes impossvel (Martin, 1999).

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

235

Sharpe e Mayou (2004) sugeriram que, ao abolir a categoria das perturbaes


somatoformes e assim o dualismo, os mdicos deveriam dar mais ateno aos sintomas
somticos, e no dar ateno somente s doenas definidas patologicamente, e os
psiquiatras deveriam atribuir mais valor aos protestos dos doentes de que os seus
sintomas tm uma componente orgnica. Os autores propuseram, em alternativa, a
designao de sintomas funcionais (Sharpe & Mayou, 2004), termo que no indica
causalidade e que mais aceite pelos doentes (Stone et al., 2002).

4.1. Perturbao de Somatizao


A manifestao de sintomas somticos na ausncia de doena fsica representa uma
das doenas somatoformes mais persistente, fragilizante e onerosa (Okasha, 2003). O
DSM-IV e o ICD-10 usam critrios de diagnstico diferentes (listas diferentes de
sintomas, sistemas de rgos diferentes e nmeros de sintomas dspares) e a
concordncia entre os dois sistemas classificativos muito baixa (Rief et al., 1996; Yutzy
et al., 1995). Tal facto tem trazido falta de clareza investigao e dificuldades
comparao entre estudos.
O diagnstico de perturbao de somatizao raro, ainda que seja evidente um grande
nmero de doentes com sintomas somticos mltiplos nos sistemas de sade (Rief et
al., 1996). Na realidade, a maior parte dos doentes com somatizao persistente so
classificados na perturbao somatoforme indiferenciada (Kirmayer & Robbins, 1991b).
Isto deve-se ao carcter restritivo dos critrios de diagnstico da perturbao de
somatizao (Hiller, Rief, & Fichter, 1995). Por esse motivo, os valores de prevalncia
mudam bastante se se usarem critrios diferentes.
Assim, num mesmo estudo os valores de prevalncia oscilaram entre 0,8% com os
critrios restritos do DSM-IV para perturbao de somatizao, os 6% com os critrios
resumidos de Escobar, e os 24% com os critrios de Kroenke para a perturbao
multissomatoforme (cf. Creed & Barsky, 2004; Lynch, McGrady, Nagel, & Zsembik, 1999).
Num estudo espanhol verificaram-se resultados semelhantes, variando a prevalncia
entre os 9,4% e os 16,2% conforme os critrios (Garca-Campayo, Lobo, PrezEcheverra, & Campos, 1998). Em outros dois estudos, desta vez em Itlia, seguindo os
critrios do DSM-III-R o valor foi estabelecido em 0,7% (Faravelli et al., 1997), pelos
critrios da ICD-10 foi de 0,1% (Altamura, Carta, Tacchini, Musazzi, & Pioli, 1998).
A perturbao de somatizao apresenta valores altos de comorbidade com outras
patologias: perturbaes ansiosas e depressivas (De Waal et al., 2004; Henningsen et al.,
2005; Leibbrand et al., 1999; Leiknes et al., 2007), dissociativas (Arik et al., 2008) e da
personalidade (Bass & Murphy, 1995; Leibbrand et al., 1999). As estatsticas de

236

Parte I

Enquadramento Histrico

fidedignidade obtidas pela metodologia de Guze e Perley (1963) e defendidas pela


equipa de Kirmayer e Robbins (1991b) obscureceram os problemas conceptuais relativos
perturbao de somatizao. Um dos problemas prende-se com a noo de
somatizao

que

meramente

estatstica

descritiva

(Martin,

1999),

no

correspondendo a um mecanismo explicativo do conjunto de sintomas enunciado. Outro


problema relaciona-se com a classificao da perturbao de somatizao: para alguns
autores a perturbao devia ser deslocada para outra categoria de diagnstico (Martin,
1999; Mayou et al., 2005; Sharpe & Mayou, 2004) e entendida como uma combinao de
perturbao da personalidade, ansiedade e depresso (Barsky, 1995; Bass & Murphy,
1995; Mayou et al., 2005).

4.2. Hipocondria
A hipocondria envolve a preocupao com medo ou crena de ter uma doena grave na
ausncia de evidncias relevantes (APA, 2000). O conceito de hipocondria, ao derivar da
apresentao clnica pelo doente, afasta-se do conceito de somatizao que
meramente descritivo (Martin, 1999).
A validade do diagnstico questionada pela sua sobreposio com outras
perturbaes somatoformes no que diz respeito aos critrios de diagnstico. Outra
limitao o facto de poucos doentes serem diagnosticados nos cuidados primrios de
sade devido restrio dos critrios, quer do DSM-IV, quer do ICD-10 (Fink et al.,
2004b; Martin & Jacobi, 2006).
O estatuto da hipocondria como entidade clnica separada tem sido objecto de
controvrsia durante anos. A sua associao prxima com a depresso

e com a

ansiedade, leva a crer que mais uma dimenso que acompanha outras doenas
somatoformes e muitas doenas mentais do que uma doena por si mesma (Martin &
Jacobi, 2006; Okasha, 2003). Para alguns investigadores, devido a essas relaes, a
hipocondria poderia ser classificada junto com as perturbaes da personalidade ou das
perturbaes de ansiedade, como ansiedade em relao sade (Kroenke et al., 2007;
Mayou et al., 2005; Warwick & Salkovskis, 1990).
Recentemente, foram propostos novos critrios de diagnstico para a hipocondria, no
como perturbao somatoforme, mas como patologia ansiosa. Estes abrangem os
sintomas de ruminao obsessiva com pensamentos e ideias intrusivos ou medo de
abrigar uma doena que no possa ser travada; ateno intensa sobre as funes
corporais, sensaes fsicas, reaces fisiolgicas ou problemas corporais menores que
so interpretados erradamente como doenas graves; sugestionabilidade aumentada em
relao possibilidade de ter doena; medo irrealista de estar infectado ou contaminado

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

237

por ter tocado em algo ou algum e medo de tomar a medicao prescrita (Fink et al.,
2004b).
A epidemiologia da hipocondria pouco conhecida, especialmente na populao em
geral. Os valores de prevalncia da hipocondria variam consoante se adoptam os
critrios restritivos do DSM-IV ou outros critrios mais amplos (cf. Creed & Barsky, 2004).
Os poucos estudos na populao em geral que seguiram os critrios restritos do DSM-IV
encontraram valores muitos baixos (Lieb et al., 2002; Looper & Kirmayer, 2001; Martin &
Jacobi, 2006; Noyes, Camey, Hillis, Jones & Langbehn, 2000). Com critrios menos
limitativos, os valores de prevalncia sobem, variando entre 0,6% e 10% em amostras
da populao em geral (Faravelli et al., 1997; Looper & Kirmayer, 2001; Martin & Jacobi,
2006; Noyes et al., 2000; Rief et al., 2001). Em amostras clinicas varia entre 5,8% e 9,5%
(Fink et al., 2004b; Garca-Campayo et al., 1998).

4.3. Dor somatoforme


Vimos no primeiro captulo que, durante sculos, a dor sem explicao mdica foi
percebida como sintoma histrico. Mas s com o DSM-III foi introduzida uma categoria
diagnstica especfica para a dor no orgnica. Segundo a definio desta verso do
DSM, os factores psicolgicos deviam estar envolvidos etiologicamente nos sintomas de
dor (APA, 1980). O estabelecimento de uma relao etiolgica tornou-se impossvel de
demonstrar e, por isso, o critrio foi eliminado da verso DSM-III-R e DSM-IV (APA,
1987, 1994). Foram feitos esforos para diferenciar a dor somatoforme da dor associada
a condies mdicas (APA, 1994; King & Strain, 1992).
Assim, o DSM-IV indica trs subtipos diferentes de perturbao da dor: associada a
factores psicolgicos, associada a factores psicolgicos e a condio mdica geral e
perturbao de dor presente numa condio mdica geral. O diagnstico feito com
base na apresentao clnica por parte do doente, semelhana do conceito de
hipocondria e em contraste com o conceito descritivo de somatizao (Martin, 1999).
Sullivan (2001) aponta a oposio entre as causas psicolgicas e as causas mdicas
como uma falha da classificao que, nem fornece critrios claros para o diagnstico,
nem implicaes teis para a terapia. De facto, devido impreciso dos critrios para
esta perturbao, ela pouco diagnosticada (Sullivan, 2001). Dados epidemiolgicos
provenientes de estudos diferentes

apontam para uma prevalncia anual de 0,6%

(Faravelli et al., 1997) e de prevalncia semestral 17,3% na populao em geral (Grabe et


al., 2003).
A patologia associa-se depresso e ansiedade e, por isso, h dvidas de que constitua
uma categoria separada (Okasha, 2003). H quem defenda que deva ser considerada

238

Parte I

Enquadramento Histrico

como uma condio mdica e colocada no Eixo III (Mayou et al., 2005; Sharpe & Mayou,
2004; Kroenke et al., 2007). A validade desta categoria de diagnstico tambm
questionada pela grande sobreposio com a perturbao de converso (Birket-Smith &
Mortensen, 2002) e outras perturbaes somatoformes (somatizao e indiferenciada)
(Aigner & Bach, 1999; Nordin, Eisemann, & Richter, 2006).

4.4. Perturbao somatoforme indiferenciada


A perturbao somatoforme indiferenciada foi adicionada no DSM-III-R, sucedendo
perturbao somatoforme atpica do DSM-III (APA, 1987). A criao deste diagnstico foi
necessria para incluir um grande nmero de pessoas que, ainda que claramente
doentes, no se encaixavam nas outras categorias diagnsticas somatoformes. Cedo se
percebeu que era uma categoria, no residual, mas o membro mais comum da sua
classe (de Waal, et al., 2004). Numa estimativa da prevalncia a seis meses numa grande
amostra norueguesa o valor obtido foi de 19,2% (Leiknes et al., 2007). Na estimativa
italiana de Faravelli et al. (1997), o valor da prevalncia anual rondou os 13,8% mas,
surpreendentemente, no estudo de Altamura et al. (1998), o valor caiu para os 1,6% de
prevalncia ao longo da vida.
Os critrios da perturbao somatoforme indiferenciada so questionveis pelas
mesmas razes mencionadas para a perturbao da dor. Sharpe & Mayou, (2004)
consideram que deveria ser classificada como condio mdica e, semelhana da
perturbao da dor, categorizada no Eixo III. Kroenke e colegas (2007) propem que se
elimine a categoria, depois de diminuir o nmero de sintomas da perturbao de
somatizao.

4.5. Perturbao dismrfica corporal


uma perturbao em que est envolvida a preocupao com defeitos menores ou
imaginados na aparncia. Frequentemente tem uma qualidade delirante. Originalmente
designada por dismorfofobia, s apareceu na nomenclatura no DSM-III-R (1987). Os
doentes so encontrados com frequncia nos consultrios dos cirurgies plsticos
(Aouizerate et al., 2003). Fenomenologicamente, tal como mostrmos, a dismorfofobia
no apresenta qualquer relao com as outras perturbaes somatoformes.
Tal como a hipocondria e a perturbao de dor, a dismorfofobia um diagnstico que
resulta da manifestao de sintomas pelo doente e por isso no se associa noo
descritiva da perturbao de somatizao (Martin, 1999). Num estudo em particular,

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

239

verificou-se que estes doentes pontuam altamente em escalas de ansiedade e


depresso, mas no em escalas de somatizao (Phillips, Siniscalchi, & McElroy, 2004).
Vrios autores argumentam que uma variante de perturbaes no somatoformes,
incluindo a psicose, perturbaes do humor, fobia social, mas principalmente da
perturbao obsessivo-compulsiva (Buhlmann et al., 2002; cf. Castle & Rossell, 2006;
Frare, Perugi, Ruffolo, & Toni, 2004; Kroenke et al., 2007; Mayou et al., 2005; Sharpe &
Mayou, 2004). Todavia, uma investigao no suporta a pretenso da associao
perturbao obsessiva depois de mostrar o envolvimento de regies parietais nos
doentes dismrficos (Carey, Seedat, Warwick, van Heerden & Stein, 2004).
Os estudos de prevalncia mostram valores que oscilam entre os 4,8% e 5,3% em
amostras de estudantes (Bohne et al., 2002; Cansever, Uzun, Donmez, & Ozsahin, 2003),
0,7% na populao em geral (Faravelli et al., 1997) e 6,3% a 10,1% em amostras de
indivduos que recorreram a tratamentos estticos ou cirrgicos (Altamura et al., 2001;
Aouizerate et al., 2003; Ishigooka et al., 1998).

4.6. Perturbao de converso


A perturbao de converso definida pelo DSM-IV como uma doena em que os
sintomas e dfices na funo motora voluntria ou sensorial sugerem uma condio
neurolgica ou outra orgnica que no est, na realidade, presente (APA, 2000). A
classificao da perturbao de converso como somatoforme resulta da exibio de
sintomas sem base orgnica demonstrvel (Kihlstrom, 1992). A prevalncia anual da
perturbao conversiva na populao em geral rara e os valores mais baixos apontam
para uma taxa de 50 para 100 000 at 0,3% (Akagi & House, 2001; Faravelli et al., 1997).
Na populao doente, varia dos 0,02% aos 25% (De Waal et al., 2004; cf. Akagi &
House, 2001 e Owens & Dein, 2006). Estima-se ainda que 0,3-9% dos doentes que so
consultados nos servios de neurologia sofram de perturbao conversiva (cf. Halligan,
Bass, & Wade, 2000; Singh & Lee, 1997). Por fim, nos servios de psiquiatria, a
estimativa varia entre os 0,9% e os 4,8% (Akagi & House, 2001). Notavelmente, os
valores de prevalncia tm vindo a diminuir nos servios de neurologia e de psiquiatria
(cf. reviso de Stone & Zeman, 2001).
Enquanto categoria de diagnstico, a perturbao de converso uma das mais
problemticas do agrupamento somatoforme no DSM-IV-TR (Stone et al., 2004; Wessley,
2001). Um dos problemas apontados o uso de um conceito estatstico e no causal
para a somatizao, enquanto que para a converso este manual classificativo utiliza um
conceito psicodinmico e no estatstico (Martin, 1999).

240

Parte I

Enquadramento Histrico

Outro dos principais pontos de controvrsia o critrio B: consideram-se que os


factores psicolgicos esto associados ao sintoma ou dfice porque o incio ou
agravamento do sintoma ou dfice precedido por conflitos ou outros stressores (APA,
2000, p. 598). No um critrio que defina exclusivamente esta patologia, nem sequer
faz sentido incluir os conflitos e stressores no mesmo enunciado. O stress no requer
conflito para exercer um efeito pernicioso. Segundo Martin (1999), stress e conflito so
dois mecanismos diferentes: o stress o factor causal da patologia somtica e o conflito
a causa da converso.
Existe outro problema conceptual, no prprio conceito de converso. A teoria da
converso baseia-se na suposio de que a tenso emocional direccionada
somaticamente e transformada em sintomas fsicos neurolgicos, semelhana da
converso da energia cintica em fora do movimento. Mas no h fundamentos para
supor que a emoo siga as leis da fsica mecnica (Chodoff & Lyons, 1958; Whitlock,
1967).
O outro problema na classificao tem a ver com o posicionamento da perturbao
conversiva na categoria somatoforme. Depois de Pierre Janet (1889/1898a) identificar a
dissociao nas patologias conversivas no sculo XIX, a psiquiatria moderna nunca mais
concordou com a classificao de converso (Bowman, 2006; Bowman & Markand,
1996; Kihlstrom, 1992; Nemiah, 1991, 1993). Quer o ICD-10, quer o DSM-IV, reconhecem
que a dissociao actua no sistema de memria (autobiogrfica), conscincia e
identidade pessoal. Todavia, o ICD-10 assume que a dissociao envolve tambm os
sistemas sensoriais e motores, produzindo sintomas conversivos. Por isso, coloca a
perturbao conversiva entre as patologias dissociativas (Orengo-Garcia3, 1990; WHO,
1994). O DSM-IV limita a dissociao aos sistemas mentais e por isso classifica a

DSM-IV

Perturbaes
somatoformes

ICD-10

Perturbaes
somatoformes

Perturbao de
converso

perturbao conversiva como uma perturbao somatoforme (APA, 2000) (Ver Figura 34).
Perturbaes Dissociativas

Perturbaes
Dissociativas

Outras
neurticas

Figura 34. Posicionamento da perturbao de converso no DSM-IV vs. ICD-10

Como Nemiah (1993) fez notar, o divrcio das perturbaes dissociativas e conversivas
no DSM fez-se com o argumento de que as conversivas se caracterizam por sintomas
3

Este autor criticou a classificao do ICD-10 por fazer com que a converso e a dissociao parecessem
sinnimas.

Captulo 4

Perturbaes Somatoformes

241

somticos e as dissociativas por sintomas mentais. Face a este argumento meramente


descritivo, o autor contraps a realidade das manifestaes clnicas em que os doentes
apresentam os dois tipos de sintomas. Seguindo Nemiah, para muitos investigadores a
perturbao conversiva deveria ser classificada na categoria das perturbaes
dissociativas. Quer por parte de investigadores mais ligados ao estudo das perturbaes
dissociativas (Bowman, 2006; Bowman & Markand, 1996; Cardea & Spiegel, 1996;
Kihlstrom, 1992, 1994; Krger & Van Staden, 2003; Nemiah, 1993; Scaer, 2001; Spitzer et
al., 1998, 1999), quer por parte daqueles que tm estudado as perturbaes
somatoformes (Kroenke et al., 2007; Mayou et al., 2005; Sharpe & Mayou, 2004; Stone et
al., 2004). As razes invocadas abarcam as evidncias recentes sobre a relao entre a
dissociao e a converso.
Assim, partindo do papel dos processos dissociativos nas situaes traumticas, em
particular, no abuso sexual infantil (Bremner et al., 1998; Spitzer et al., 1999), os estudos
evidenciam a forte associao entre as perturbaes dissociativas e o trauma (Vide
Captulo trs) e tambm entre as perturbaes conversivas e a histria de trauma (Arik et
al., 2008; Fiszman et al., 2004; Harden, 1997; Kuloglu et al., 2003; Moene et al., 2001;
Roelofs et al., 2002; Sar et al., 2004; Spitzer et al., 1999).

As pseudoconvulses

conversivas, em particular, apresentam associaes robustas com as perturbaes


dissociativas (D' Alessio et al., 2006). Um estudo recente estudou doentes japoneses
dissociativos e conversivos segundo o modelo da hierarquia das necessidade de
Maslow e descobriu dados contrrios a esta linha de argumentao. Os autores
descobriram que os sintomas dos doentes dissociativos se acompanham da frustrao
da necessidade de amor e que a frustrao da necessidade de auto-estima mais
patente nos doentes conversivos (Ishikura & Tashiro, 2002).

5. Avaliao
Consoante se seguem os critrios da DSM, da ICD ou outros, assim se tm instrumentos
diferentes de avaliao, quer entrevistas, quer questionrios de auto-resposta. Vamos
ento abordar os mtodos e instrumentos desenvolvidos de acordo com os objectivos
de diagnsticos identificados: 1) classificao de acordo com um sistema de diagnstico
e 2) deteco de casos provveis.

5.1. Instrumentos para classificao diagnstica


As entrevistas mais usadas so a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) (First,
Spitzer, Williams, & Gibbons, 1997) e a Composite International Diagnostic Interview

242

Parte I

Enquadramento Histrico

(CIDI) (Andrews & Peters, 1997). Ambas avaliam as perturbaes mentais principais e
incluem

uma

seco

para

as

perturbaes

somatoformes.

Os

seus

valores

psicomtricos so razoveis (Hiller & Janca, 2003). A SCID restringe-se DSM-IV e


implica que o entrevistador diagnostique com base nas respostas do doente e em toda a
informao disponvel (observaes durante a entrevista, informao de terceiros ou
registos clnicos anteriores). A CIDI abarca as categorias do DSM-IV e do ICD-10 e pode
ser efectuada por entrevistadores leigos treinados. Janca et al. (1995), baseando-se na
CIDI, criaram a Somatoform Disorders Schedule (SDS) que engloba todas as categorias
somatoformes do DSM-IV e ICD-10. Esta entrevista tem-se mostrado vlida na avaliao
das perturbaes somatoformes em vrias culturas (Janca, Isaac, Bennett, & Tacchini,
1995).
Um outro instrumento de avaliao, a International Diagnostic Checklist (IDCL), foi
desenvolvido por Hiller, Zaudig, Mombour, & Bronisch (1993) e consiste em duas
verses, uma para o DSM-IV e outra para o ICD-10. O ICDL foi recomendado pela WHO
para a investigao, os seus valores psicomtricos so superiores s entrevistas, mais
rpida de administrar e deve ser administrada por avaliadores treinados e experientes
(Hiller & Janca, 2003). Uma forma alternativa a DDIS que referimos no Captulo trs e
que permite avaliar as perturbaes de somatizao e de converso.

5.2. Instrumentos de deteco


As entrevistas tendem a ser demoradas e da a necessidade de se criarem
procedimentos mais simples de deteco de sintomatologia somatoforme provvel. Essa
deteco pode ser feita atravs de questionrios ou de listas de sintomas que so
verificadas na consulta clnica. Rief, Hiller, Geissner e Fichter (1995) desenvolveram o
Screening for Somatoform Disorders (SOMS). O SOMS descreve 53 sintomas corporais
que os sujeitos devem indicar se est ou no presente nos dois ltimos anos. Os itens
deste questionrio correspondem a todos os sintomas especificados pelas definies de
perturbao de somatizao do ICD-10 e DSM-IV. Os valores psicomtricos so bons
(alfa = 0,88) e o nico instrumento de deteco com sensibilidade (98%) e
especificidade estabelecidas (63%) (Hiller & Janca, 2003). Outro instrumento o
Somatoform Disorders Symptom Checklist (Kroenke, Spitzer, deGruy, Swindle, 1998) que
inclui todos os sintomas das perturbaes somatoformes segundo o ICD-10. A sua
preciso diagnstica e fidedignidade no esto, no entanto bem estabelecidas.
Existem ainda outros instrumentos que no vamos descrever, por nos afastarmos
demasiado da temtica desta tese (cf. reviso de De Gucht & Fischle, 2002 e de Hiller &
Janca, 2003). Mas no podemos deixar de acrescentar que, de acordo com Rief & Hiller

Captulo 4

243

Perturbaes Somatoformes

(1999), h uma grande variedade de problemas nesses inventrios: pontuaes base


muito baixas para alguns sintomas somticos, correlaes item-total mnimas e
problemas na validade discriminante de sintomas singulares.

6. Sntese
Procurmos, nesta reviso, encontrar as ligaes das perturbaes somatoformes ao
conceito clssico de histeria ou s outras perturbaes histricas, nomeadamente as
perturbaes de converso e as dissociativas. Mas o que encontrmos foi uma categoria
diagnstica que consiste mais numa reunio de patologias diversas do que numa
entidade conceptual. As limitaes tericas e prticas destacaram-se, implicando,
indubitavelmente, uma reviso da categoria das perturbaes somatoformes.
Para procurarmos ligaes ao velho conceito de histeria temos, por aquele motivo, de
analisar perturbao a perturbao.
A perturbao de somatizao j fez parte da histeria. Esta reviso mostrou, no entanto,
que a perturbao de somatizao apresenta alguma relao fenomenolgica com as
outras entidades clnicas pertencentes velha doena. Alguns estudos mostram que
frequente

os

doentes

somticos

apresentarem

sinais

de

dissociao.

Mas,

contrariamente aos doentes conversivos e aos doentes dissociativos, os doentes


somticos no apresentam contradies sintomticas entre os nveis implcito e explcito
de conscincia. No domnio da etiologia, aparentemente, h convergncia com as
perturbaes dissociativas e conversivas. Pelas semelhanas fenomenolgicas entre a
perturbao de somatizao e de dor, as concluses so semelhantes: a perturbao da
dor dever partilhar com os outros fragmentos histricos alguns pontos de contacto
(vimos que estes doentes tambm dissociam e que apresentam histrias de trauma).
Associamos a estas concluses a perturbao somatoforme indiferenciada, pois a
diferena em relao perturbao de somatizao no tem a ver com a fenomenologia
mas com o nmero de sintomas somticos.
A hipocondria apresenta um percurso histrico paralelo ao da histeria, mas no nos
parece que esteja ligada fenomenologicamente ou conceptualmente s outras
patologias. Alis, parece-nos existir dois tipos de hipocondria com base na nossa prtica
clnica e reforada pela literatura: uma de cariz ansioso e outra de personalidade. No se
encontra na investigao registos de doentes que dissociem, mas, pelas descobertas
relacionadas com a amplificao somatossensorial, seria interessante saber se estes
doentes pontuam mais nas medidas de absoro (o mesmo se aplica perturbao de
dor). A perturbao dismrfica corporal, parece-nos no se relacionar com as patologias
dissociativas, conversiva, nem sequer com as restantes somatoformes. Muitos destes

244

Parte I

Enquadramento Histrico

doentes ficavam melhor classificados como doentes obsessivos ou, nalguns casos,
como psicticos.
Quanto s perturbaes de converso, vrios aspectos apontam para uma ligao
conceptual com as perturbaes dissociativas. A saber, os nveis elevados de
dissociao que estes doentes apresentam e a existncia de acontecimentos
traumticos. A investigao neurobiolgica, apesar de incipiente, mostra-nos tambm
alguma relao: maior activao a nvel do crtex frontal ventral e do crtex cingulado
anterior. Os sintomas conversivos resultam da perda de controlo voluntrio de funes
sensoriomotoras especficas e os sintomas dissociativos derivam da perda de controlo
de ideias, memrias e emoes. Ambos parecem resultar do processo de dissociao,
uns da dissociao somtica e outros da dissociao psicolgica. Neste sentido
conceptual,

os

sintomas

dissociativos

fenomenologicamente, inseparveis.

os

sintomas

conversivos

parecem,

Parte 2

E S T U D O
DAS
P E R T U R B A E S
DISSOCIATIVAS E
S O M A T O F O R M E S

Figura 35. Os histricos de La Charit. De


Hysterics of the Charit on the Service of Dr.
Luys. Por J.-J. Moureau de Tours, 1890.
Cortesia: Bethesda, Md.: National Library of
Medicine.

Introduo
Captulo 5

Verso Portuguesa do Dissociative


Disorders
Interview
Schedule
(DDIS-P) Estudo preliminar de
adaptao a uma amostra da
populao portuguesa

Captulo 6

Perturbaes dissociativas e outros


grupos
psicopatolgicos,
explorao das diferenas atravs
do
Somatoform
Dissociation
Questionnaire (SDQ-20)

Captulo 7

Dissociao
psicoforme
e
psicopatologia.
Estudo
das
experincias
dissociativas
em
populaes clnicas e no-clnica
atravs da Dissociative Experiences
Scale (DES)

2
Captulo 8

Captulo 9

Factores demogrficos e sade


mental associados a dissociao
patolgica
numa
amostra
portuguesa
Sintomas
psiquitricos,
personalidade e dissociao nas
perturbaes
conversiva,
de
somatizao e dissociativas

Introduo II
1. Objectivos
Descobrimos na anlise da literatura que a histeria, como uma reaco, no
desapareceu mas que se transformou ao longo do tempo devido a razes sociais e
culturais e mudana da relao mdico-doente. A acreditar nas pistas deixadas pela
Histria, haver uma tendncia de algumas pessoas para a dissociao e vrios autores
apontam para determinados traos de personalidade. Admitir o fenmeno da
dissociao em concerto com os factores acima designados ajuda a elucidar a fortuna
da histeria.
Percebemos que a histeria, como diagnstico, se fragmentou devido evoluo do
conhecimento mdico e psicolgico; devido proliferao de estudos descritivos e
modelos explicativos e consequentes atomizaes nosogrficas e reformulaes da
nomenclatura.
Num sentido contrrio a esta segmentao, a investigao recente indica uma grande
sobreposio entre as perturbaes dissociativas, de somatizao e de converso. A
dissociao psicoforme e a dissociao somatoforme tm sido os mecanismos comuns
apontados a essas mesmas patologias.
Contudo, no h nenhum estudo que investigue as trs patologias em simultneo e
analise as suas relaes. As diferentes investigaes analisam, ora a relao entre a
perturbao conversiva e a somatizao, ora a conversiva e as perturbaes
dissociativas, ora ainda a perturbao de somatizao e as perturbaes conversivas.
Uma linha de pesquisa, que tem vindo a crescer, defende que a perturbao de
converso seja classificada na categoria das perturbaes dissociativas.
Os estudos em Portugal sobre as entidades clnicas histricas so escassos e temos
conhecimento de somente dois estudos sobre a dissociao no nosso pas.
Assim, o objectivo principal deste trabalho investigar se h elementos comuns s
patologias dissociativa, de somatizao e conversiva. Antes disso, vamos ver quais os
factores que contribuem para a variao da dissociao e saber at que ponto as

250

Parte II

Estudo das Perturbaes Dissociativas e Somatoformes

experincias dissociativas so comuns em amostras da populao clnica e no clnica.


Depois, vamos ento avaliar a dissociao, a sade mental e a personalidade em
doentes dissociativos, somatizadores e conversivos. Vamos tambm esclarecer o
posicionamento da patologia conversiva. Os objectivos secundrios so avaliar os
instrumentos de deteco dos fenmenos mencionados (Dissociation Experiences Scale;
Somatoform Dissociation Questionaire e Dissociative Disorders Interview Schedule) e
obter as normas portuguesas para estas escala.

2. Mtodos e materiais
2.1. Desenho do Estudo
Esta tese baseou-se num estudo piloto e num conjunto de cinco estudos. Qualquer um
dos estudos ainda no tinha sido realizado em Portugal. O estudo piloto envolveu a
aplicao dos questionrios a um grupo restrito de pessoas. A perspectiva geral destes
estudos mostrada na Figura 36.
A nossa investigao foi no-experimental e os estudos foram ex post facto. Quer isto
dizer que no manipulmos as variveis independentes e formmos os grupos de
sujeitos com base nas diversas categorias das variveis dependentes (Coolican, 1999).

2.2. Amostras
A amostra do estudo piloto foi constituda por sete pessoas provenientes do Algarve
(n=1), Norte (n=2), Lisboa (n=1) e Centro (n=3). Os sujeitos includos nos estudos
empricos desta tese viviam no distrito de Coimbra, Guarda, Viseu, Porto, Leiria e Faro.
De acordo com os dados do Instituto Nacional de Estatstica (2003-2006), os distritos
seleccionados puderam ser considerados como representativos das Unidades
Territoriais de Portugal1 em termos de distribuio de gnero, idades e estado civil
(excepto o nvel de escolaridade que o INE no computou por regies), com algumas
ressalvas: o nmero de divrcios dos distritos da Guarda e de Leiria um pouco menor e
o nmero de vivos menor nos distritos de Coimbra e Leiria. Os distritos incluram
pessoas de reas urbanas e rurais. Os distritos escolhidos no representam a unidade
territorial de Lisboa que abrange uma taxa de residentes estrangeiros muito maior. O
nosso estudo piloto com as pessoas de diversas regies do pas mostrou que no havia
1

De acordo com a Nomenclatura De Unidades Territoriais Para Fins Estatsticos da Alterao ao Decreto-Lei
n 46/89, de 15 de Fevereiro, temos cinco unidades no territrio continental portugus: Lisboa, Alentejo,
Algarve, Centro e Norte. No temos nenhuma cidade representativa do Alentejo.

Introduo II

251

diferenas nos resultados dos questionrios, por isso avanmos com alguma garantia
de representatividade da populao portuguesa.
Recrutmos as pessoas entre doentes de trs centros hospitalares, de trs centros de
sade e de trs centros privados e entre voluntrios da populao no clnica
proveniente de duas escolas universitrias. Usmos ainda referncias de amigos
mdicos e psiclogos, colegas e de alunos de mestrado de psicologia (enfermeiros e
psiclogos).

I
Verso Portuguesa da Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS). Estudo
preliminar de adaptao a uma amostra da populao portuguesa.

II
Perturbaes Dissociativas e outros grupos psicopatolgicos: avaliao das diferenas
atravs do Somatoform Dissociation Questionnaire

III
Dissociao psicolgica e psicopatologia. Estudo das experincias dissociativas em
populaes clnicas e no clnica atravs da Dissociative Experiences Scale.

IV
Factores demogrficos e sade mental associados dissociao patolgica numa
amostra portuguesa

V
Sintomas psiquitricos, personalidade e dissociao nas perturbaes de converso, de
somatizao e dissociativas
Figura 36. Grupo de estudos realizados nesta tese.

A amostra total ficou com setecentos e quinze sujeitos. Eliminmos cento e quarenta e
cinco sujeitos devido a vrias circunstncias. Algumas relacionaram-se com o
preenchimento do questionrio: falta de tempo e disponibilidade para completar a
bateria de ferramentas (n=67, s fizeram o EPI ou MC).
Noutros casos, os dados biogrficos foram omissos (n=13) ou os questionrios foram
mal preenchidos (n=9). Outros porque os sujeitos no preencheram os requisitos do
estudo: alguns apresentavam sinais de consumo de substncias (n=13), doena
psictica

(n=9),

perturbao

da

personalidade

(n=8),

doena

somtica

(n=5),

perturbaes bipolares (n=3), demncia (n=3) ou outra doena neurolgica (n=3) e ainda
sujeitos com dificuldades de compreenso (n=6) ou provenientes de outras culturas
(n=6). A constituio da amostra foi um processo dinmico e, medida que os sujeitos

252

Parte II

Estudo das Perturbaes Dissociativas e Somatoformes

eram consecutivamente recrutados, foram decorrendo os estudos sucessivos que


ficaram com amostras diferentes.
As amostras parcelares ficaram com dimenses diferentes porque alguns participantes
deixaram de estar disponveis devido a vrias razes: a morte (n=2), a alta do servio de
sade (n=41), a agravamento do estado de sade (n=3), a mudana de servio de sade
(n=47), a alterao na ocupao (n=23), a mudana de cidade (n=5) e a mudana de pas
(n=1). Alguns elementos no preencheram alguns questionrios, outros cometeram erros
no preenchimento de alguns questionrios, o que os invalidou.
No final, ficmos com dois grupos, um grupo clnico e um grupo de controlo. Consoante
os estudos, ou dividimos o grupo clnico em dois subgrupos, um experimental e um de
controlo; ou contrastmos o grupo clnico com um grupo no-clnico. Os diferentes
grupos podem ser apreciados no Quadro 9.
Os sujeitos foram classificados em vrias categorias de acordo com os aspectos
sociodemogrficos seguintes: sexo (F, M); idade (1=18-29 anos, 2=30-39 anos; 3=40-49
anos, 4=50-59 anos, 5=60-69 anos); nvel de escolaridade ( 1=1 ciclo, 2=2 ciclo,
3=liceu incompleto, 4=liceu, 5=ensino superior); estatuto civil (1=solteiro, 2=casado,
3=divorciado,

4=vivo);

estatuto

de

emprego

(1=empregado,

2=estudante,

3=desempregado) e local de residncia (1=Centro, 2=Norte, 3=Lisboa, 4=Algarve).

2.3. Instrumentos
Dado j termos justificado a escolha da maior parte dos instrumentos, vamos somente
apresentar os questionrios que faltam e que so o Brief Symptom Inventory e o Eysenck
Personality Inventory.
2.3.1. BSI - Brief Symptom Inventory
O BSI (Derogatis & Melisaratos, 1983, cf. Anexo A6) deriva do Symptom Checklist de
Hopkins-Review (SCL-90-R) e, tal como este, mede sintomas psicopatolgicos e
perturbao

emocional.

sintomatolgicas

instrumento

(somatizao,

de

sensibilidade

53

itens

avalia

interpessoal,

nove

dimenses

ansiedade

fbica,

obsessividade, depresso, hostilidade, ideao paranide e psicoticismo) e inclui duas


medidas gerais de perturbao emocional (usmos a Global Severity Index). de realar
que as dimenses no correspondem a diagnsticos psiquitricos. No preenchimento
deve responder-se, indicando o grau em que cada problema tem vindo a afectar na
ltima semana, atravs de uma escala do tipo Likert que vai desde nunca (0) at
muitssimas vezes (4). Seguimos o algoritmo de clculo indicado na verso portuguesa
(Canavarro, 1988). Usmos como ponto de corte portugus o valor de 1,7 ou maior

Introduo II

253

como indicao de gravidade sintomtica e de probabilidade de a pessoa ter


perturbao emocional. As caractersticas psicomtricas da verso portuguesa so
similares verso original. O alfa de Cronbach das subescalas situou-se entre 0,62
(ansiedade fbica) e 0,80 (somatizao). Este questionrio apresenta como vantagens
em relao a outros, o avaliar uma variedade sintomatolgica maior e, ainda assim, exigir
menos tempo de preenchimento.
2.3.2. EPI - Eysenck Personality Inventory
No h medies da personalidade aceites por todos e somente alguns traos
independentes so medidos por questionrios de auto-registo (p. ex. Avia, Sanz,
Sanchez-Bernardos, Martinez-Arias, Silva & Grana, 1995; Becker, 1999; Jackson, Ashton
& Tomes, 1996; Ng, Cooper, & Chandler, 1998). No entanto, h um consenso crescente
sobre a validade dos traos de personalidade como uma disposio importante em
relao aos sentimentos e comportamentos (Matthews, Deary & Whiteman, 2003).
Muitos argumentam que h cinco dimenses bsicas da personalidade (p. ex., Costa &
McCrae, 1992; Digman, 1990) e outros mais de cinco dimenses (p. ex., Becker, 1999;
Jackson, Ashton & Tomes, 1996) e Eysenck, depois de partir do modelo dos dois
factores (Eysenck & Eysenck, 1964; Eysenck, 1967), props a existncia de trs factores
(neuroticismo, extroverso e psicoticismo) (Eysenck, 1990, 1991).
O modelo de Eysenck tem o objectivo primrio de identificar as dimenses de diferenas
individuais que esto bem enraizadas nos processos biolgicos e sugere que s os trs
factores so bsicos. Eysenck criou um questionrio que j vai na quinta verso2 , o
Eysenck Personalit Inventory (Eysenck & Eysenck, 1964) que media dois factores
(neuroticismo e extroverso) e o Eysenck Personality Questionnaire-Revised (EPQ-R,
Eysenck & Eysenck, 1991) que mede os trs factores (Vide Figura 37). A grande diferena
que os itens da impulsividade da escala de extroverso do EPI foram mudadas para a
escala de psicoticismo do EPQ. Vrias investigaes mostraram que havia relaes
considerveis entre as escalas de Eysenck e outros questionrios de personalidade e
que os factores eram muito semelhantes (p. ex., Curtin, Walker, Badan & Schulz, 1995;
Barelds e Luteijn (2001). A evidncia emprica sugere que as escalas de neuroticismo dos
questionrios de Eysenck tm melhores propriedades psicomtricas do que outras
escalas (p. ex., Helmes, 1980; Corulla, 1987; Ferrando, 2000).
Optmos pelo modelo terico de Eysenck dos traos de personalidade, por se adequar
aos nossos objectivos. O modelo estabelece que as pessoas podem ser divididas em
2

As duas primeiras verses foram o Maudsley Medical Questionnaire (media somente o neuroticismo) e o
Maudsley Personality Inventory de 1959 (avaliava o neuroticismo e a extroverso). O EPI passou a incluir
uma escala de mentiras e resultou de uma anlise factorial.

254

Parte II

Estudo das Perturbaes Dissociativas e Somatoformes

ism

otic
eur

Ps

ico

tic

ism

Intro

vers

s
over
Extr

Co
Im ntro
pu lo
lso

ade

ilid

ab
Est

Figura 37. A estrutura da personalidade segundo Eysenck (Eysenck & Eysenck, 1994).

categorias de extroverso e neuroticismo com base no nvel de procura de sensaes e


forma emocional de lidar com as situaes. A extroverso e introverso associam-se a
diferenas nos processos de excitao e inibio do sistema nervoso. O modelo supe
que algumas caractersticas individuais so mais ou menos estveis no tempo e em
situaes diferentes.
Esta perspectiva terica tem sido disputada por no ter em conta as interaces da
pessoa com o seu contexto social e, por isso, no contemplar as mudanas possveis ao
longo do tempo. Apesar da controvrsia conceptual, o modelo foi validado (Saggino,
1999; Viken, Rose, Kaprio & Koskenvuo, 1994); apresenta os critrios de um modelo
adequado, estabilidade temporal e validade interobservadores (Costa & McCrae, 1992),
de universalidade, testabilidade, replicabilidade e praticabilidade (Eysenck, 1991).
Escolhida a perspectiva terica, elegemos o EPI (Anexo A7). Optmos por esta verso
em vez do EPQ-R, porque nem sempre a escala do psicoticismo funciona
satisfatoriamente noutras culturas (p. ex., Ivkovic et al., 2007). Para alm de que, muitos
dos itens da escala de psicoticismo do EPQ esto presentes no EPI. Outra vantagem
que o EPI no to longo, necessitando, por isso, de menos tempo de resposta. A
escala no isenta de problemas (p. ex., McKelvie, 2002; Oswald & Velicer, 1980), mas
continua a ser usada em vrias investigaes (p. ex., Brocke, Tasche & Beauducel, 1996;
Gomez & Gomez, 2004; McKelvie, 2002;

Watson, Roberts, Gow & Deary, 2008;

Whittington & Huppert, 1997). Para os nossos propsitos, considermo-la satisfatria.


O inventrio constitudo por 54 itens de resposta sim e no que avaliam duas
dimenses de personalidade, a extroverso-introverso e o neuroticismo. Apresenta
ainda uma escala de mentiras. A extroverso-introverso liga-se actividade do crtex
cerebral e relaciona-se com a tendncia para inibir rapidamente o excesso de

Introduo II

255

estimulao. Os extrovertidos toleram, por isso, actividade social intensa e podem


mesmo procurar situaes em que tal actividade pode ser encontrada. Os introvertidos
tm um sistema nervoso que no tolera estimulao excessiva, ficando facilmente
sobreestimulados, procurando situaes de estimulao menor. O neuroticismo,
relaciona-se com o sistema lmbico e corresponde instabilidade emocional que uma
tendncia inata de certas pessoas para responder vegetativamente de forma rpida e
intensa a estmulos sbitos, fortes e dolorosos. Os neurticos tendem a ser
preocupados, ansiosos e instveis emocionalmente; ao contrrio dos indivduos com
baixo neuroticismo que tendem a ser calmos e controlados (Eysenck, 1967).
A validade e fidedignidade do inventrio foram confirmadas em Portugal (Vaz Serra,
Ponciano & Fidalgo Freitas, 1980). A consistncia interna do EPI neste estudo (frmula
de Kuder-Richardson) foi de 0,695 para a escala de extroverso e 0,839 para o
neuroticismo.

2.4. Procedimentos
Depois de estabelecidos os contactos com os directores dos vrios servios de trs
hospitais (Coimbra, Figueira da Foz e Leiria), trs centros privados de consulta e trs
centros de sade, e de recorrer ajuda a vrios amigos mdicos e psiclogos, alguns
doentes foram sinalizados. Alguns doentes foram contactados nos locais indicados,
outros foram entrevistados nos nossos centros privados ou no servio de psiquiatria dos
HUC. Nos diagnsticos da psicopatologia, seguimos um padro de ouro para determinar
a sua validade atravs do procedimento LEAD 3 (Spitzer, 1983).
Depois de traduzidos e adaptados, aplicmos os questionrios, quer em contexto
clnico, quer em contexto escolar, quer ainda em contexto informal, entre 2003 e 2006.
Na recolha da avaliao actumos da maneira seguinte: pedimos oralmente colaborao
voluntria; explicmos sobre os objectivos da investigao; informmos que podiam
desistir em qualquer altura sem perda de regalias; respondemos s questes colocadas;
garantimos a confidencialidade e o anonimato; retivemos informao delicada e
mantivemo-nos presentes no preenchimento dos questionrios por forma a esclarecer
eventuais dvidas. Os participantes foram questionados sobre os seus elementos
sociodemogrficos (sexo, idade, estado civil, nvel de escolaridade e local de residncia),
doenas gerais e psiquitricas, medicao, consumo de lcool ou outras substncias.
Alguns sujeitos foram avaliados (somente questionrios) por duas enfermeiras e seis
psiclogas. Aos participantes que foram nossos alunos, garantimos que no obteriam
benefcios por cooperar (nem prejuzo por se recusarem). A todos os sujeitos
3

Cf. nos captulos que se seguem.

256

Parte II

Estudo das Perturbaes Dissociativas e Somatoformes

proporcionmos, como incentivo participao, a possibilidade de terem os resultados


do EPI (a maior parte deles quis saber esses resultados).
As anlises estatsticas dos dados foram efectuadas atravs do Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS 11.0.3, para Mac OS X 10.3.9). Nestas anlises, recorremos,
quer a mtodos paramtricos, quer no-paramtricos consoante o mais indicado. O
resumo dos mtodos estatsticos apresentado no Quadro 9.

Quadro 9
Sumrio dos Grupos de Estudo e dos Mtodos que Tiveram Lugar nesta Tese
Estudo I

Estudo II

Estudo III

Estudo IV

Estudo V

DDIS

SDQ-20

DES

Demogrficas

Histeria

61

234

570

505

151

224

159

Grupo clnico
dissociativo n=

24

113

113

103

56

Grupo clnico controlo


n=

37

121

233

233

86

Homens

72

202

203

45

Mulheres n=

55

162

368

302

106

Intervalo de Idades

18-65

18-65

18-65

18-65

18-65

Instrumentos usados

DDIS
DES
SDQ-20

SDQ-20
DDIS

DES
BSI
DDIS

DES
SDQ-20
BSI
DDIS

DES
SDQ-20
BSI
DDIS
EPI

Teste Kruskal-Wallis
Teste Mann-Whitney
Regresso logstica
multipla

Teste Kruskal-Wallis
Teste Mann-Whitney
Anlise cluster

Grupo total

n=

Grupo no-clnico

n=

Estatsticas

n=

Kappa de Cohen
Eta
teste de KruskalWallis

Teste Kruskal-Wallis
Cronbach
ROC
ANOVA
Correlaes Spearman

Mdia e DP
Teste de Kruskal-Wallis
Anlise ROC
Cronbach
Anlise factorial
ANOVA

5
Verso Portuguesa da
Dissociative Disorders Interview
Schedule (DDIS)
Estudo preliminar de adaptao a uma
amostra da populao portuguesa1

1. Introduo
A dissociao consiste na alterao de funes que do integridade ao eu: identidade,
memria, conscincia, afectividade, mundo sensorial ou cognio (Bernstein & Putnam,
1986; Nemiah, 1993; APA, 2000). As patologias dissociativas e os sintomas dissociativos
intensos so indicativos de situaes traumticas passadas (Goodwin, Cheeves, &
Connell, 1990; Coe, Dalenberg, Aransky, & Reto, 1995; Irwin, 1999; Steiner, 2000; van
der Hart et al. 2000; Waller et al., 2000; Spitzer et al. 2003b; Sar et al., 2004; Punamki et
al., 2005).
O diagnstico precoce de problemas dissociativos importante para o seu tratamento
apropriado e eficaz. Muitos doentes com sintomatologia dissociativa so diagnosticados
erradamente com histeria, esquizofrenia, epilepsia, doena bipolar, distrbio de pnico e
distrbio de ansiedade generalizada (Brown et al., 2000; Sousa, 2003; Kruesi, Borckardt,
Younger, Nash, & Shaw, 2004; Sar et al., 2004; Stone et al., 2004; Punamki et al., 2005).

Adaptao do artigo II: Espirito Santo, H., Madeira, F., Pio Abreu, J. L. (2007). Verso Portuguesa da
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), Estudo preliminar de adaptao a uma amostra da
populao portuguesa. Revista de Psiquiatria Clnica, 28, 5-17.

258

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

A avaliao clnica que no pesquise aspectos de histria de abuso e/ou de sintomas


dissociativos corre o risco de no detectar uma perturbao dissociativa.
Nos ltimos vinte anos foram desenvolvidos vrios instrumentos de avaliao de
sintomas ou experincias dissociativas na forma de questionrios e escalas de autoresposta (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al., 1993). Neste contexto de avaliao,
importante, para alm de detectar uma perturbao dissociativa, proceder, de forma
vlida, ao seu diagnstico.
Uma das melhores formas de o fazer atravs de entrevistas padronizadas. As
entrevistas clnicas estruturadas e semiestruturadas so mtodos estandardizados de
recolha da histria clnica da doena. As entrevistas semi-estruturadas, em particular,
permitem ao avaliador envolver a sua experincia, consentem adaptar as questes
linguagem do doente e autorizam questionar sobre inconsistncias.
Os instrumentos diagnsticos padronizados mais utilizados em psiquiatria, o SCAN
(Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, WHO, 1992), o DIS (Diagnostic
Interview Schedule, Robins, Helzer, Croughan, & Ratcliff, 1981) e o CIDI (Composite
International Diagnostic Interview, WHO, 1990) foram elaborados para permitir a recolha
de informao clnica e classificao dos doentes num contexto de investigao. No
entanto, nenhuma destas entrevistas avalia as perturbaes dissociativas, para alm de
exigirem um treino extensivo aos avaliadores e requererem 1h 30 a 3 horas de
implementao.
A Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, Ross et al., 1989) surge como uma
alternativa prtica e vlida. A DDIS uma entrevista semiestruturada que pode ser
includa na rotina de avaliao diagnstica de doentes com sintomas dissociativos ou
com suspeita de trauma. Neste domnio, ela uma das entrevistas mais rpida (circa de
40 minutos) e simples de realizar. O corrente estudo pretende mostrar este instrumento
de avaliao sistemtica de sintomas e perturbaes dissociativas e avaliar
preliminarmente algumas das suas propriedades psicomtricas.

2. Mtodos
2.1. Sujeitos
Os sujeitos foram seleccionados consecutivamente na unidade de internamento de
psiquiatria mulheres dos Hospitais da Universidade de Coimbra (n = 23) e na consulta
privada de um dos autores (n = 28). A amostra ficou constituda por 61 doentes; 55
mulheres (90,20%) e 6 homens (9,80%) com idade mdiaDP de 36,9014,00 anos. A

Captulo 5

Verso portuguesa do DDIS

259

amostra foi subdividida, segundo a DDIS, em doentes com patologia dissociativa (n =


15: Despersonalizao n = 4, Fuga n = 3, Amnsia n = 3, PDI n = 3, PDSOE n = 2), com
patologia conversiva (n = 9), com PSPT (n = 7), com perturbao de somatizao (n =
16), com depresso (n = 12) e com distrbio de personalidade borderline (n = 2).

2.2. Instrumentos
A Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, cf. Anexo A3) uma entrevista semiestruturada constituda por 131 itens que permite fazer diagnsticos de perturbaes
dissociativas segundo o DSM-IV, assim como de perturbao de somatizao,
perturbao borderline da personalidade, perturbao de depresso major, perturbao
de converso (ainda que no o seja explicitado pelos seus autores). Esta entrevista
indaga sobre a presena de 13 sintomas pseudoneurolgicos, conjunto este utilizado
para a sua quantificao neste estudo.
Questiona tambm sobre trauma na infncia, consumo de substncias e informao
sociodemogrfica. As pontuaes baseiam-se nos critrios do DSM-IV para cada
categoria diagnstica. No existe uma pontuao global, mas sim a afirmao de
presena ou ausncia de um diagnstico conforme ele obedece ou no aos critrios do
DSM (a cotao das questes dicotmica).
Os autores da DDIS verificaram uma reprodutibilidade interavaliadores global de 0,68,
com uma sensibilidade de 95% e especificidade de 100% para o diagnstico de
perturbao dissociativa de identidade (Ross, 1997). A validade convergente boa e foi
determinada pelas correlaes dos grupos principais da DDIS com as pontuaes do
DES (correlaes de Spearman = 0,670,78).
A Dissociative Experiences Scale (DES) uma escala de auto-resposta de 28 itens com
uma gradao de resposta de 0 a 100; baseia-se na caracterizao da dissociao pelo
DSM e tem uma boa capacidade de identificar patologia dissociativa na populao
clnica (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson

et al., 1993; Carlson & Putnam, 1993).

Utilizmos a verso portuguesa traduzida e aferida por Esprito Santo e Pio de Abreu (in
press).
O Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) um questionrio de auto-resposta
constitudo por 20 itens que mede a intensidade da dissociao somatoforme. Foi
desenvolvido por Nijenhuis e colaboradores (1998b) e adaptado populao portuguesa
por Esprito Santo e Pio de Abreu (2007).

260

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

2.3. Procedimentos
Para a validao cultural seguiu-se o procedimento sugerido por Brislin, Lonner e
Thorndike (1973). A traduo para ingls foi feita pelos dois autores independentemente.
Depois de uma primeira verso de consenso, foi retrovertida para ingls por um tradutor
profissional bilingue2 . Acrescentmos algumas questes relacionadas com a converso,
seguindo os critrios do DSM-IV-TR (APA, 2000). As questes para esta perturbao
consistem, assim, nos itens que a prpria entrevista j apresentava (mas que passaram
tambm a fazer parte dos critrios da converso) e mais dois itens: 21 Perder a
sensibilidade e 29 Crises em que fica todo(a) a tremer.
A validao de mtodos de diagnstico, na ausncia de um padro de ouro3 , pode
consistir no teste de confiabilidade entre mtodos, demonstrando a existncia de
concordncia entre os diagnsticos por eles gerados e os obtidos atravs de outro
mtodo de diagnstico conhecido (Spitzer & Williams, 1985). Todavia, a escolha do
mtodo de diagnstico tomado como critrio de referncia levanta problemas: o mtodo
clnico tradicional e os questionrios de auto-resposta tm limites bem demonstrados
(Brockington & Meltzer, 1982; Colican, 1994; Rogler, Malgady, & Tryon, 1992; Wittchen,
Semler, & Von Zerssen, 1985).
Uma forma de atenuar o vis, que resulta da comparao de entrevistadores que fazem
uma avaliao retrospectiva, confrontar o novo procedimento diagnstico com o
diagnstico efectuado por especialistas com base em todos os dados longitudinais
(procedimento LEAD = longitudinal, expert, all data, Kranzler, Tennen, Babor, Kadden, &
Rounsaville, 1997; Spitzer, 1983).
Assim, a confiabilidade interjuzes relativa fidedignidade do DDIS foi realizada atravs
da anlise de concordncia com a avaliao clnica 4. Trs investigadores (2 psiquiatras e
1 psiclogo) participaram na aplicao da DDIS. Os diagnsticos clnicos foram
realizados pelos psiquiatras responsveis pelos doentes atravs do procedimento LEAD
e independentemente dos investigadores.

Deixamos aqui o agradecimento a Teresa Nunes Matos.

O padro de ouro, critrio padro ou referncia padro a estratgia habitual de validao de mtodos de
diagnstico e consiste na indicao segura de que uma doena est presente (Fletcher & Fletcher, 2005).
Ora, o padro de ouro est ausente da psiquiatria (Faraone & Tsuang, 1994; Sar et al., 1996).

Habitualmente, a confiabilidade interavaliadores de um instrumento medida pelo grau de concordncia de


dois avaliadores que administraram o instrumento independentemente (Fletcher & Fletcher, 2005). No
entanto, o coeficiente kappa de concordncia exige somente que os avaliadores usem as mesmas
categorias de classificao. O kappa pode ser calculado quando dois mtodos classificam
independentemente o mesmo nmero de sujeitos (Hanley, 1995). So, ainda, permitidas extenses ao
procedimento em que os observadores que avaliam um sujeito no tm de ser necessariamente os mesmos
que avaliam outro sujeito, nem o nmero de observadores tem de ser o mesmo (cf. Schouten, 1986).

Captulo 5

Verso portuguesa do DDIS

261

Na realizao das entrevistas, foi obtido consentimento informado de todos os doentes.


A comparao entre os diagnsticos independentes serviu para testar a confiabilidade
que foi medida pelo coeficiente kappa de Cohen (Fletcher & Fletcher, 2005). Para uma
anlise qualitativa, considerou-se que os valores de kappa acima de 0,80 indicariam uma
concordncia quase perfeita; concordncia substancial entre 0,61 e 0,80; concordncia
moderada 0,41-0,60; concordncia suficiente 0,21-0,40 e concordncia fraca abaixo dos
0,21 (Landis & Koch, 1977).
As caractersticas operativas da DDIS (sensibilidade, especificidade e eficincia global5 )
foram calculadas, no para cada uma das perturbaes, mas para as perturbaes
agrupadas em dissociativas e no dissociativas. A validade convergente da DDIS foi
estudada atravs da anlise de correspondncia com as medidas geradas pelos DES e
pelo SDQ-20 (medida de associao Eta6).
As diferenas entre as patologias foram analisadas atravs do teste Kruskal-Wallis e
testes post-hoc de Mann-Whitney. A anlise dos dados foi executada atravs do
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Mac Os, Verso 11.0.3).

3. Resultados
Dos doentes dissociativos, 20,0% tem sintomas somticos, 73,3% foram tratados para
depresso no passado, 42,9% refere experincias de abuso sexual ou fsico e 46,7%
indica ter sintomas pseudoneurolgicos.
Entre os doentes conversivos, 18,2% referem sintomas somticos, 63,6% dizem ter
sofrido de depresso, 27,3% relatam experincias de abuso sexual e todos se queixam
de sintomas pseudoneurolgicos.
Os doentes com PSPT queixam-se de sintomas somticos (66,7%), falam de passado
com depresso (83,3%) e de abuso sexual (100%),
Os

doentes

com

somatizao

apresentam

as

seguintes

queixas:

sintomas

pseudoneurolgicos (6,2%), sintomas somticos (93,8%), depresso (56,2%), e 25,0%%


sofreu experincias de abuso.
5

A sensibilidade de um teste de diagnstico corresponde proporo de sujeitos considerados como


doentes com teste positivo (verdadeiros positivos). A especificidade a proporo de sujeitos que no so
julgados como doentes e que tm o teste negativo (verdadeiros negativos). A eficincia global (exactido
= accuracy) designa a proporo de todos os resultados do teste, quer positivos, quer negativos (Fletcher
& Fletcher, 2005).

A intensidade da relao entre variveis pode ser medida atravs de vrias medidas de associao. A
medida Eta utiliza-se quando a varivel dependente quantitativa e a independente nominal ou ordinal.
O Eta2 corresponde proporo da variao na varivel dependente que explicada pela varivel
independente (Pestana & Gageiro, 2005).

262

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Os doentes com depresso tm sintomas pseudoneurolgicos (20,0%), queixas


somticas (10, 0%) e passado com abuso sexual (11,1%).
Os dois doentes com patologia borderline da personalidade no apresentam sintomas
somticos (0,0%), um diz ter tido depresso no passado (50%) e nenhum indica abuso
sexual.
Ao nvel da sintomatologia referida, os sintomas que discriminam as patologias so os
pseudoneurolgicos (X2 = 29,89, p<0,001) e os somticos (X2 = 29,84, p<0,001). As
diferenas mais significativas7 , ao nvel dos sintomas pseudoneurolgicos, foram,
inesperadamente, entre os doentes conversivos e os doentes com perturbao de
somatizao (U = 5,50***).
Ao nvel dos sintomas somticos, sem surpresa, os doentes com perturbao de
somatizao distinguem-se dos doentes deprimidos (U = 13,00*), mas tambm dos
doentes dissociativos (U = 31,50*).
Este estudo foi realizado com poucos doentes por patologia e, adicionalmente, no se
reuniram os pressupostos da normalidade para a distribuio das pontuaes das duas
escalas da dissociao. Por isso, para testar as diferenas nas mdias do DES e do
SDQ-20 por patologias teria de ser usado o teste de Kruskal-Wallis, teste no
paramtrico indicado para a comparao de mdias com mais de dois grupos (Field,
2005; Pestana & Gageiro, 2005).
Todavia, as diferenas so apresentadas a ttulo indicativo, pois no esto presentes os
pressupostos estatsticos para o teste Kruskal-Wallis, nomeadamente, as distribuies
dos resultados no so semelhantes para os grupos (Field, 2005; Pestana & Gageiro,
2005).
Assim, para o DES a diferena foi pouco significativa para os grupos de patologias (X2 =
12,47, p = 0,014) e no houve diferenas ao nvel da dissociao somatoforme medida
atravs do SDQ-20 (X2 = 5,73, p = 0,221). Entretanto, a anlise dos grficos ilustra
diferenas prometedoras de pontuaes por patologias no DES (Figura 38) e no SDQ-20
(Figura 39) que reforam os valores do teste Kruskal-Wallis.

Com as significncias seguintes pela correco de Bonferroni: p<0,000006***, p<0,00006**, p<0,0003*)

Verso portuguesa do DDIS

263

PT
PS

rli
ne

o
s

Bo
rd
e

pr
es

De

va

at
iza

rs
i

So
m

C
on
ve

Di

ss

oc
i

at
iv

DES

Captulo 5

DDIS

Figura 38. Grfico das pontuaes mdias e desvio padro no DES por patologia diagnosticada
pelo DDIS.

A confiabilidade medida pelo kappa de Cohen de 0,83 (p<0,001). Este valor mostra que
a concordncia entre as duas fontes de diagnstico quase perfeita.
Para o diagnstico de perturbao dissociativa, o DDIS apresenta uma eficincia global
de 89,0%. A probabilidade de um doente dissociativo ser diagnosticado como tal
(sensibilidade) de 69,0% e a especificidade de 91,00%.
Um doente com despersonalizao, determinada pela DDIS, foi diagnosticado pela
avaliao clnica com PDSOE; um doente com fuga dissociativa foi anteriormente
diagnosticado com amnsia; um doente com PDI foi classificado com fuga e outro
doente com PDSOE foi diagnosticado com depresso.
H ainda 5 falsos negativos para o global das perturbaes dissociativas (31,30%). As
medidas Eta (2) de associao entre as pontuaes nos questionrios e os diagnsticos
do DDIS revelaram os valores seguintes:
DES x DDIS 2 = 0,56, o que significa que 33,0% da variao nas experincias
dissociativas explicada pelos diagnsticos do DDIS.
SDQ-20 x DDIS 2 = 0,55 que se traduz por 30,0% da variao na dissociao
somatoforme explicada pelos diagnsticos do DDIS.

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

PT
PS

rli
ne

Bo
rd
e

De

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So
m

C
on
ve

Di

ss

oc
i

at
iv

SDQ-20

264

DDIS
Figura 39. Grfico das pontuaes mdias e desvio padro no SDQ-20 por patologia
diagnosticada pelo DDIS.

4. Discusso
Este estudo preliminar da DDIS apresenta valores promissores de validade clnica
(validade convergente) e de fidedignidade (confiabilidade interavaliadores) comparveis a
outros estudos europeus com doentes (Arik et al., 2008; Sar et al., 1996, 2000b; Tezcan
et al., 2003; Tutkun et al., 1998; Yargic et al., 1998). E uma vantagem deste estudo o
facto de a aplicao do DDIS e da avaliao clnica de referncia terem sido feitas por
avaliadores diferentes, o que d credibilidade concordncia diagnstica. Pela sua
importncia, este estudo deve ser replicado em amostras maiores e representativas.
Adicionalmente, estes resultados apontam para um conjunto de sintomas que so
consistentes em diferentes culturas.
A confiabilidade um parmetro psicomtrico importante, mas informa-nos somente
acerca do grau com que dois avaliadores fazem o mesmo diagnstico. Nada nos diz
sobre o grau com que um avaliador classifica correctamente um doente. Neste sentido,
o estudo de eficincia diagnstica afigura-se-nos essencial e os nossos resultados
incentivam-nos a repetir o estudo. Valores altos de sensibilidade so importantes, pois
os diagnsticos falsos negativos tornam-se onerosos.
Tome-se como exemplo o caso de um doente com perturbao dissociativa que
tratado por depresso. O tratamento da depresso caro e o doente, pelo facto de no
ter sido diagnosticado, corre o risco de permanecer muito tempo em tratamento sem

Captulo 5

265

Verso portuguesa do DDIS

sucesso. Duas das nossas doentes permaneceram no circuito psiquitrico, medicadas


para depresso e distimia, cerca de 20 anos sem que fossem detectados os sintomas
dissociativos e as situaes traumticas que estiveram na sua gnese.
Adiantamos que os valores na DDIS indiciam capacidades de diferenciar entre doentes
com patologia dissociativa de outros doentes e parecem igualmente teis na distino
de diversos tipos de patologia. Neste sentido, a entrevista aproxima-se dos estudos de
comparao de doentes dissociativos com outros doentes psiquitricos (Sar et al., 1996;
Yargic et al., 1998).
O facto de haver doentes dissociativos que no foram identificados pela avaliao clnica
pode ser explicado pelo vis nas informaes fornecidas pelos doentes: talvez pela
tendncia em negar os sintomas e apresent-los como sintomas depressivos. A mesma
tendncia foi encontrada noutros estudos (Sar et al., 1996).
Acrescente-se que, atravs da entrevista, verificmos, com surpresa, que os doentes
dissociativos se distinguiram dos pacientes com perturbao de somatizao ao nvel
dos sintomas somticos e que os doentes conversivos apresentam diferenas
significativas em relao aos doentes com perturbao de somatizao ao nvel dos
sintomas pseudoneurolgicos. Em relao patologia dissociativa, as nossas
descobertas so apoiadas pelos dados de outras investigaes. A literatura sobre
doentes com perturbao dissociativa mostra que as ocorrncias de sintomas
pseudoneurolgicos so elevadas (Bowman, 2006; Bowman & Markand, 1996; Coons,
Bowman, & Milstein, 1988; Guz et al., 2004; Middleton & Butler, 1998; Pribor et al., 1993;
Saxe et al., 1996). Em relao perturbao de somatizao, faz parte dos prprios
critrios de diagnstico a presena de pelo menos um sintoma pseudoneurolgico. Mas
espervamos

que

os

sintomas

pseudoneurolgicos

fossem

comuns

trs

perturbaes, sem que houvesse diferenas significativas. As diferenas que


encontrmos apontam-nos direces interessantes que merecem ser investigadas e que
contradizem as nossas concluses da reviso histrica.

Algumas reservas tm de ser colocadas a este estudo. A mais bvia a necessidade de


o alargar a mais doentes, pois o nmero reduzido de casos em alguns diagnsticos pode
contribuir para o aumento de falsos positivos (Fletcher & Fletcher, 2005).
Uma amostra maior seria tambm essencial para determinar com rigor a validade
convergente. A fidedignidade teste-reteste deveria tambm ser avaliada, o que no
aconteceu devido a dificuldades logsticas. A nossa investigao falha tambm pela
grande desproporo entre o nmero de mulheres e de homens, facto esse que impede
outras anlises.

6
Perturbaes dissociativas e
outros grupos psicopatolgicos,

Explorao das diferenas atravs do


Somatoform Dissociation Questionnaire
(SDQ-20)1

1. Introduo
A histeria foi sempre vista atravs da dualidade entre mente e corpo. Nos tempos antigos,
o tero vagueante era o culpado pela histeria, passando a responsabilidade para o
demnio na Idade Mdia. A noo de que a mente afecta o corpo teve lugar nos ltimos
dois sculos do mundo ocidental. No sculo XIX, Pierre Janet (1892/1901) concebeu a
histeria como a relativa incapacidade em integrar a informao sensorial por parte de
doentes traumatizados. Sigmund Freud (1892-94/2001), inicialmente, acreditava que a
histeria era consequente a trauma, mas mais tarde explicou a histeria atravs de
mecanismos neurticos de defesa (1925/2001a).
A dissociao somatoforme foi o conceito patente nestas perspectivas e em vises
posteriores (Nijenhuis, 2000; van der Hart et al., 2000). Nijenhuis e colaboradores (1996)
introduziram o termo dissociao somatoforme para designar os sintomas dissociativos
que envolvem o corpo e no podem ser explicados por patologia orgnica (Nijenhuis,
2000). O reconhecimento deste tipo de dissociao tem vindo a crescer nos ltimos
1

Adaptao do artigo III: Espirito Santo & Pio Abreu, J. L. (2007). Dissociative disorders and other
psychopathological groups: exploring the differences through the Somatoform Dissociation Questionnaire
(SDQ-20). Revista Brasileira de Psiquiatria, 29, 354-358.

268

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

tempos (Cardea & Nijenhuis, 2000; Sar

et al., 2000; van der Hart et al., 2000).

Actualmente, a dissociao somatoforme entendida como a falha na integrao


sensorial e motora e considera-se que est associada a trauma psicolgico,
particularmente a situao de ameaa de vida por parte de outras pessoas (Nring &
Nijenhuis, 2005; Nijenhuis, 2000; van der Hart et al., 2000; Waller et al., 2000).
J mostrmos como, historicamente, neurobiologicamente e empiricamente, a PSPT e a
perturbao de converso se associam s perturbaes dissociativas. A dissociao o
processo psicolgico comum a estas patologias, e nveis especialmente elevados de
dissociao psicoforme so encontrados nas perturbaes dissociativas (Anderson et al.,
1993; Dell, 2002; Martnez-Taboas et al., 2006; Sar et al., 2007b; Spiegel, 1994; Van
Ijzendoorn & Schuengel, 1996), conversivas (Brown et al., 2007; Evren & Can, 2007; Krger
& Van Staden, 2003; Litwin & Cardea, 2000; Moene et al., 2001; Nemiah, 1993; Sar et al.,
2004; Scaer, 2001; Spitzer et al., 1999; Stone et al., 2007) e perturbao de stress pstraumtico (PSPT) (Amdur & Liberzon, 1996a; Carlson & Rosser-Hogan, 1991; El-Hage &
Gaillard, 2003; Griffin et al., 1997; Holmes et al., 2005; Marshall et al., 1999; Olde et al.,
2005; van der Hart et al., 2004, 2005; van der Kolk et al., 1996).
Comparativamente, h poucos estudos sobre a dissociao somatoforme nestas
patologias. Valores elevados de dissociao somatoforme foram encontrados nas
patologias dissociativas (Dell, 2002; Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1998, 2004a, 2004c;
Sar et al., 2000a), nas patologias conversivas (Kuyk et al., 1999 2; Roelofs et al., 2002), na
PSPT (El-Hage et al., 2002; Waller et al., 2000), (Nijenhuis et al., 2003), em doentes com
relatos de situaes traumticas (Maaranen et al., 2004; Nring & Nijenhuis, 2005;
Nijenhuis et al., 1998, 2001, 2004) e em casos de doentes com dor plvica crnica, artrite
reumatide ou fibromialgia associadas a experincias traumticas (Nring et al., 2007;
Nijenhuis et al., 2003; Ycel et al., 2002).
Com este estudo pretendemos avaliar a dissociao somatoforme em patologias com
sintomatologia dissociativa (perturbaes dissociativas, perturbaes conversivas e PSPT)
e compar-las com outras patologias psiquitricas (perturbaes de ansiedade e de
depresso). Para o podermos fazer, necessitmos de uma instrumento que avaliasse a
dissociao somatoforme que no existia no nosso pas.

Esta investigao analisou doentes com convulses pseudo-epilpticas.

Captulo 6

Dissociao somatoforme e psicopatologia

269

2. Mtodos
2.1. Sujeitos
Os sujeitos foram recrutados consecutivamente de uma unidade psiquitrica (n = 85), de
trs centros psicoteraputicos (n = 85) e 56 estudantes universitrios voluntrios
escolhidos entre 224 sujeitos por apresentarem pontuaes elevadas no Brief Symptom
Inventory (BSI). O processo de recrutamento e seleco decorreu entre 2004 e 2006. Os
questionrios de oito doentes foram invalidados devido a erros de preenchimento.
Sessenta e um doentes com patologias de base dissociativa foram entrevistados com a
DDIS para confirmao dos diagnsticos clnicos. A validade dos outros diagnsticos
psicopatolgicos foi assegurada atravs do procedimento LEAD (avaliao longitudinal
realizada por especialistas, psiquiatras ou psiclogos com mdia de 22 anos de prtica,
usando todos os dados disponveis) (Spitzer, 1983). Avalimos cento e sessenta e cinco
sujeitos atravs do procedimento LEAD.
O grupo com patologia de base dissociativa, grupo dissociativo, ficou constitudo por trs
subgrupos: 36 doentes com perturbao dissociativa, 25 doentes conversivos e 49
doentes com PSPT. A distribuio destes sujeitos pelas subcategorias diagnsticas pode
ser consultada no Quadro 10. Destes doentes, 30,0% eram homens e 70,0% mulheres e a
sua idade mdia era de 39,912,3 anos.
Quadro 10
Mdias, Desvio-padro e Variao nas Pontuaes do SDQ-20 de Doentes com Sintomas
Dissociativos (n = 36), Doentes com Patologia Conversiva (n = 25), Doentes com PSPT (n = 49) e
Doentes com Vrias Perturbaes Ansiosas e Depressivas (n = 116).
Grupos de estudo

Subgrupos psicopatolgicos

Grupo dissociativo Perturbaes dissociativas

Mdia

DP

Variao

36

39,3

12,0

20-66

Despersonalizao

10

41,6

11,4

21-55

Amnsia

11

36,6

15,3

20-66

Fuga

40,0

9,8

29-51

PDSOE

39,4

10,2

25-51

Perturbaes conversivas

25

39,8

14,1

20-76

Motoras

10

43,1

16,8

20-76

Sensoriais

12

32,3

5,2

25-38

Combinao

58,7

7,2

54-67

PSPT

49

38,7

11,7

20-61

Grupo ansioso-

Perturbaes de ansiedade e

116

29,2

6,7

20-47

depressivo

depressivas

Pnico
Depresso

17
23

30,6
27,0

6,1
6,9

20-41
20-47

Obsesso-compulso

21

33,2

7,5

20-46

Fobia social

29

27,9

5,9

20-40

Fobias Especficas

26

28,7

6,1

20-43

270

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Os doentes do grupo de controlo, o ansioso-depressivo, sofriam de perturbao


depressiva (9,8%), perturbao de pnico (7,3%), perturbao obsessivo-compulsiva
(10,3%), fobia social (30,0%) e fobias especficas (27,0%). A sua idade mdia era de 31,4
11,6. Trinta e um porcento dos sujeitos do grupo de controlo eram do sexo masculino e
69,0% do sexo feminino. No havia diferenas significativas entre as idades dos dois
grupos (t = 0,28, df = 224), nem no gnero sexual (2 = 0,03, df = 1, n.s.). Os riscos e
vantagens do estudo foram referidos, quer oralmente, quer por escrito e foi obtida
permisso informada por escrito de todos os doentes, de acordo com o Cdigo de tica
da Declarao de Helsnquia da World Medical Association (WHO, 2004).

2.2. Instrumentos
O Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) um questionrio de autopreenchimento que mede a intensidade da dissociao somatoforme e foi desenvolvido
por Nijenhuis e equipa (1998b). O SDQ-20 compe-se de 20 itens e mede a dissociao
somatoforme. Os itens acompanham-se de uma escala de resposta tipo Likert de 5
pontos (Anexo A4). A pontuao pode variar entre 20100.
A Dissociative Experiences Scale (DES) uma medida da dissociao psicoforme baseada
no DSM, com boa capacidade de detectar patologia dissociativa na populao clnica. A
verso portuguesa semelhante original americana (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson
et al., 1993; Carlson & Putnam, 1993; Esprito Santo & Pio de Abreu, in press) (Verificar o
Anexo A5).
Aplicmos a verso portuguesa da Dissociative Disorders Interview Schedule (cf. Captulo
3 e 5). Usmos o Global Severity Index do BSI (Derogatis & Melisaratos, 1983), como
medida de perturbao geral. Acima da pontuao de corte, que num estudo portugus
equivale a 1,7 (Canavarro, 1988), pode suspeitar-se da presena de perturbao
psiquitrica.

2.3. Procedimentos
O SDQ-20 original foi traduzido para o portugus pelos dois autores do estudo e depois
foi feita a retroverso por um especialista em ingls bilngue 3 independente do estudo
(Brislin et al., 1973). Uma traduo provisria foi dada a sete doentes com o objectivo de
detectar problemas na compreenso dos itens. Depois procedeu-se comparao das
verses original e retraduzida. No foram necessrios acertos.

Teresa Nunes Matos.

Captulo 6

Dissociao somatoforme e psicopatologia

271

Analismos os dados atravs do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Mac
Os, Verso 11.0.3). Averigumos a fidedignidade, nomeadamente a consistncia interna
atravs do alfa de Cronbach, com todos os sujeitos de todos os grupos psicopatolgicos.
No estudo da validade de constructo, analismos a validade convergente atravs do
estudo das correlaes de Spearman com o DES 4. Ainda que as duas escalas avaliem
tipos diferentes de dissociao, de supor que se correlacionem (Nijenhuis et al., 1998b).
Para a anlise discriminante, estando violados os pressupostos da normalidade,
executmos uma regresso logstica. A capacidade discriminante do SDQ-20 foi expressa
em termos de sensibilidade e especificidade.
Como o poder preditivo de um teste depende na prevalncia (Fletcher & Fletcher, 2005),
os valores preditivos positivo (PPP) e negativo (PPN)5 foram corrigidos usando uma
estimativa da prevalncia (9,1%) das perturbaes com sintomatologia dissociativa em
populaes clnicas de outros pases, uma vez que no existem estudos de prevalncia
em Portugal. A prevalncia das perturbaes dissociativas variam entre os 5,0% e os
34,9% (Foote et al., 2006; Friedl & Draijer, 2000; Gast et al., 2001; Lipsanen et al., 2004b;
Modestin et al., 1996; Sar et al., 2007a; Saxe et al., 1993; Tutkun et al., 1998).
J vimos que os valores de prevalncia para as perturbaes conversivas na populao
doente se situam entre os 0,02% e os 25,0% (De Waal et al., 2004; cf. Akagi & House,
2001 e Owens & Dein, 2006). Quanto PSPT, os valores rondam os 3,5% (Kessler, Chiu,
Demler, Merikangas, & Walters, 2005).
Calculmos as mdias e desvios-padro do SDQ-20 para todos os grupos de doentes,
comparmos as pontuaes mdias entre os dois grupos atravs do teste U de MannWhitney e contrastmos as mdias dos quatro subgrupos de sujeitos usando o teste de
Kruskal-Wallis.

As distribuies das pontuaes dos dois instrumentos no so normais (usual com este tipo de
instrumentos), por isso tivemos de usar coeficientes insensveis a assimetrias na distribuio e a valores
extremos. O teste de Kolmogorov-Smirnov com a correco de Lilliefords indicou a rejeio da hiptese de
as distribuies serem normais para qualquer erro do tipo I, quer para o SDQ-20 (K-S = 0,105, p<0,001),
quer para o DES (K-S = 0,114, p<0,001).

O PPP a probabilidade de doena num doente com um resultado positivo num teste de diagnstico (PPP
corrigido = [sensibilidade x prevalncia]/ [(sensibilidade x prevalncia) + (1 especificidade) x (1
prevalncia)]. O poder preditivo negativo a probabilidade de no ter doena quando o resultado do teste
negativo (PPN corrigido = [especificidade x (1 -prevalncia)] / [especificidade x (1 - prevalncia) + (1
especificidade) x (1 sensibilidade) x prevalncia] (Fletcher & Fletcher, 2005)

272

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

3. Resultados
3.1. Validade discriminante
Pela anlise de regresso logstica, o SDQ-20 discrimina significativamente os dois grupos
de diagnstico (B = -0,11, Wald 2 = 37,05, df = 1, p<0,001, 95,0% IC = 0,87-0,93).
Sessenta e nove e meio porcento dos doentes dissociativos so correctamente
classificados atravs do SDQ-20. Dito de outro modo, o SDQ-20 prediz significativamente
a patologia dissociativa (69,5% correcto).
Posto isto, a melhor relao entre sensibilidade e a especificidade do SDQ-20 situa-se no
ponto de corte de 35. O ndice de sensibilidade de 0,57 (significa que 57% dos doentes
teve pontuao acima dos 35) e o de especificidade de 0,80 (quer dizer que 80,0% dos
doentes no dissociativos teve uma pontuao de 35 ou inferior). Neste ponto de corte, o
PPP de 40% e o PPN de 33%. Ou seja, quatorze doentes com patologia dissociativa,
onze com patologia conversiva e vinte e dois com PSPT pontuam abaixo do ponto de
corte de 35. Noventa e trs doentes do grupo de controlo ficam abaixo desse valor.
Corrigindo os valores preditivos para a estimativa de prevalncia, temos PPP = 96,6%, o
que significa que se pode esperar que 96,6% dos doentes com pontuaes acima dos 35
tenham patologia com sintomas dissociativos para uma prevalncia estimada em 9,08%.
O PPN corrigido fica nos 48,5%, querendo dizer que a probabilidade de um doente com
pontuao abaixo dos 35 pontos no ter uma perturbao dissociativa de 48,5%.

3.2. Anlise da fidedignidade e validade


Os resultados dos 226 sujeitos mostram correlaes corrigidas item-total elevadas,
variando entre r = 0,31 e r = 0,63. A consistncia interna medida pelo de Cronbach de
0,94. Os coeficientes de de Cronbach para cada subamostra so os seguintes:
perturbaes dissociativas = 0,85; perturbaes conversivas = 0,91; PSPT = 0,88;
perturbao de pnico = 0,74; perturbao depressiva = 0,79; perturbao
obsessivo-compulsiva = 0,74; fobia social = 0,79 e fobias especficas = 0,81. Estes
valores mostram que o SDQ-20 tem consistncia interna em todas as amostras.
As intercorrelaes entre o SDQ-20 e as pontuaes do DES foram moderadas ( = 0,452,
p<0,001). Quer isto dizer que 20,4% da varincia do SDQ-20 explicada pela variao
das pontuaes do DES. Essa relao no explicada por outras variveis determinadas
neste estudo. As pontuaes do SDQ-20 no se correlacionam com a idade ( = -0,02, p

Captulo 6

Dissociao somatoforme e psicopatologia

273

= 0,796), nem com o sexo ( = -0,03, p = 0,621) ou estado civil ( = -0,04, p = 0,533). Mas
associam-se ao nvel de escolaridade ( = -0,15, p = 0,022). Removendo a influncia da
varivel escolaridade, atravs do clculo das correlaes parciais, o valor baixa, ainda que
se mantenha significativo ( = 0,39, p<0,001). Estes valores suportam a validade
convergente da SDQ-20.
A validade de critrio demonstrada pelo facto de, tal como foi computado pelo teste U
de Mann-Whitney, as pontuaes do SDQ-20 discriminarem bem entre os doentes com
sintomatologia dissociativa (mdia 39,1212,2) e os outros doentes (mdia 29,226,74) (U
= 3222,500, p<0,001). As mdias dos quatro grupos so significativamente diferentes (2 =
41,40, p<0,001).
Comparando as quatro patologias entre si, verificamos que os doentes com perturbao
dissociativa (mdia 39,311,9) no se distinguem dos doentes conversivos (mdia 39,8
14,2, U = 446,000, p = 0,953), nem dos doentes com PSPT (38,711,7, U = 842,000, p =
0,722). Os resultados descritivos podem ser confrontados com maior detalhe no Quadro
10.

4. Discusso
Este estudo, tanto quanto sabemos, foi o primeiro a avaliar a dissociao somatoforme
em doentes portugueses e a comparar doentes dissociativos com doentes afectados por
outras perturbaes psiquitricas. A pontuao mdia do SDQ-20 foi mais alta nos
doentes com sintomatologia dissociativa (doentes com perturbao dissociativa,
conversiva e PSPT) do que nas outras patologias (depressivas e ansiosas). A nossa
descoberta mais importante, de que a dissociao somatoforme comum nas patologias
dissociativas, conversiva e de PSPT d fora ideia de que existe uma conexo entre
estas perturbaes ou entre os seus sintomas.
Servimo-nos destes resultados para concordar com os vrios autores que defendem que
as perturbaes conversivas sejam recategorizadas no agrupamento das perturbaes
dissociativas (Bowman, 2006; Bowman & Markand, 1996; Cardea &

Spiegel, 1996;

Kihlstrom, 1992, 1994; Kroenke et al., 2007; Krger & Van Staden, 2003; Mayou et al.,
2005; Nemiah, 1991, 1993; Scaer, 2001; Sharpe & Mayou, 2004; Spitzer et al., 1998, 1999;
Stone et al., 2004).
Outra descoberta importante a de que a dissociao somatoforme muito comum na
PSPT, o que suporta a ideia de incluir uma dimenso dissociativa nos critrios da PSPT
(Amdur & Liberzon, 1996a; Bremner & Brett, 1997). Os nossos achados fornecem uma
contribuio relevante, considerando as evidncias recentes de existncia de dois

274

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

subtipos de PSPT, um dissociativo e um sobreestimulado (Fiszman et al., 2006; Lanius et


al., 2003).
A verso portuguesa do SDQ-20 parece ser um instrumento adequado de avaliao da
dissociao somatoforme e de discriminao de doentes com sintomatologia dissociativa
dos doentes com outras patologias. A fidedignidade da escala boa, tal como atestado
pela boa consistncia interna que indica que as questes convergem para o mesmo
constructo. As suas propriedades psicomtricas apoiam a sua validade numa cultura
diferente.
Salientados os aspectos positivos deste estudo, impe-se que destaquemos as suas
limitaes. O nmero de sujeitos nas subcategorias psicopatolgicas foi muito baixo para
que pudssemos fazer mais anlises e estudar mais associaes. Faltou analisar a
fidedignidade teste-reteste para determinar a estabilidade do questionrio, ainda que os
autores do SDQ-20 tambm no o tivessem feito e o coeficiente de Cronbach ou o splithalf sejam considerados alternativas adequadas (Feldt & Charter, 2003; Green, 2003;
Osburn, 20006).
Outra fraqueza deste estudo, frequente nas investigaes psicopatolgicas, o
desequilbrio no gnero sexual, com maior nmero de mulheres. Adicionalmente, avaliar
doentes atravs do procedimento LEAD tambm considerado um constrangimento
(Kranzler et al., 1997). Igualmente limitador termos usado uma entrevista, a DDIS,
apoiada num estudo preliminar.
Para confirmao ou contradio destas anlises, e pelo interesse desta medio na
populao clnica portuguesa, impe-se a replicao do estudo com amostras maiores
nas subcategorias diagnsticas e amostras mais equilibradas.

Apesar de tudo, vrios investigadores notaram que os coeficientes de fidedignidade, incluindo o coeficiente
alfa, podem ser sobrestimados se o teste for passado uma s vez (cf. Osburn, 2000).

7
Dissociao psicoforme e
psicopatologia,
Estudo das experincias dissociativas em
populaes clnicas e no-clnica atravs da
Dissociative Experiences Scale (DES)1
1. Introduo
Vrios autores consideram que a dissociao um mecanismo de defesa atravs do
qual pensamentos, emoes ou sensaes so excludos da memria e da conscincia
(Bernstein & Putnam, 1986). Uma das formas de avaliao da dissociao psicoforme
mais usada a Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam, 1986; Carlson
& Putnam, 1993). Este instrumento de avaliao tem ainda a capacidade de diferenciar
doentes com perturbao dissociativa de doentes com outras perturbaes psiquitricas
e pessoas sem patologia (Carlson et al., 1993; Sanders & Green, 1994).
As pontuaes mdias do DES so comparveis entre os vrios pases, indicando que o
constructo estvel transculturalmente. Os estudos principais, realizados em amostras
representativas da populao geral, estimaram mdias entre os 2,34,2 e os 10,820,2.
Em amostras de doentes dissociativos, a pontuao mdia foi mais alta, variando entre
36,411,7 e 47,616,3. A mdia em amostras clnicas com outro tipo de psicopatologia
oscilou entre 12,011,4 e 20,018,1 (Captulo 2, Quadro 3, p. 184). uma medida com

Adaptao do artigo I: Espirito Santo & Pio Abreu, J. L. (2008). Portuguese validation of the Dissociative
Experiences Scale (DES). Journal of Trauma & Dissociation, xx, xx-xx

276

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

fidedignidade e validade bem estabelecidas. A reviso de Van Ijzendoorn e Schuengel


(1996) obteve um alfa mdio de 0,93 a partir de dezasseis estudos.
Diferentes investigaes propuseram pontos de corte desiguais, variando entre 15 e 45
(Captulo 2, p. 185). A estrutura interna do questionrio varia tambm: estudos diferentes
encontraram solues factoriais que variam entre 1 factor e os sete factores (Captulo 2,
Quadro 2, p. 182). Uma das razes adiantadas para estas diferenas, sugere o uso
exclusivo dos eigenvalues >1 como critrio para a extraco estrutural (Lipsanen et al.,
2003). Outra explicao decorre da populao em que o questionrio foi estudado
(amostras clnicas e no-clnicas).
H muitos doentes com estados dissociativos nos servios de psiquiatria-psicologia
clnica portugueses; no entanto, o estudo e uso de procedimentos de deteco
objectivos no est institudo. Assim, os objectivos deste estudo so a validao da
escala DES em amostras clnicas e no-clnicas, a verificao da sua utilidade clnica e a
quantificao dos fenmenos dissociativos em diferentes perturbaes mentais.

2. Mtodos
2.1. Sujeitos
Seleccionmos 570 sujeitos de fontes diversas. Os participantes foram recrutados de
trs unidades psiquitricas, de trs centros psicoteraputicos, de seis turmas
universitrias e da populao em geral (familiares e amigos de alunos e de professores).
Todos os sujeitos foram

voluntrios e demos a todos a possibilidade de ter os

resultados de um questionrio da personalidade (no usado neste estudo).


Mdicos ou psiclogos que tratavam de pacientes que preenchiam os critrios para as
patologias em foco e considerados aptos para o estudo, seleccionaram os doentes
consecutivos das unidades clnicas. A validade diagnstica foi assegurada atravs da
experincia e nmero de anos de treino dos mdicos e psiclogos (mdia de 19,7 anos)
e atravs da realizao da avaliao longitudinal com todos os dados disponveis
(procedimento LEAD, Spitzer, 1983). Alguns doentes (n = 61) foram, adicionalmente,
avaliados atravs do DDIS por quatro entrevistadores.
Todos os sujeitos da populao estudantil e geral preencheram o Brief Symptom
Inventory (BSI) com a finalidade de identificar os participantes para o grupo no-clnico.
As pessoas que apresentavam pontuaes elevadas nas subescalas sintomticas foram
entrevistadas de forma no estruturada. Quando se suspeitava, atravs da entrevista,
que tinham perturbao dissociativa, eram avaliados atravs da DDIS (n = 15). No final,

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

277

dividimos os participantes em trs grupos: grupo de doentes com sintomatologia


dissociativa, grupo de comparao com doentes com outros sintomas e grupo de
pessoas sem sintomas relevantes.
O grupo com sintomas dissociativos ficou constitudo por 113 doentes (43 dos quais em
regime de internamento). Destes doentes, 37 tinham uma perturbao dissociativa (11
com despersonalizao, 11 com amnsia, 7 com fuga e 8 com PDSOE); 50 sofriam de
PSPT e 26 foram diagnosticados com perturbao de converso. Trinta e trs eram
homens (29,0%) e 80 eram mulheres (71,0%). A idade mdia era de 30,812,3 anos.
Inclumos neste grupo os doentes com PSPT, pois

a dissociao um processo

psicolgico caracterstico do stress traumtico, tal como foi demonstrado por vrias
investigaes (Amdur & Liberzon, 1996; Bremner & Brett, 1997; Carlson & Putnam, 1993;
Van der Hart et al., 2005). Inserimos tambm a patologia conversiva neste grupo porque
vrios estudos apoiam a ideia de classificar as perturbaes conversivas na categoria
dissociativa (Bowman, 2006; Bowman & Markand, 1996; Cardea &

Spiegel, 1996;

Kihlstrom, 1992, 1994; Kroenke et al., 2007; Krger & Van Staden, 2003; Mayou et al.,
2005; Nemiah, 1991, 1993; Scaer, 2001; Sharpe & Mayou, 2004; Spitzer et al., 1998,
1999; Stone et al., 2004) e no h dvidas de que a converso tem um componente
dissociativo (Guz et al., 2004; Tezcan et al., 2003).
O grupo de comparao incluiu 233 doentes (42 internados): 59 com perturbao de
somatizao, 18 com perturbao de pnico, 34 com perturbao de depresso major,
34 com perturbao obsessivo-compulsiva (POC), 60 com fobia social e 28 com fobias
especficas. A idade mdia deste grupo era de 32,712,8 anos, com 79 homens (34,0%)
e 154 mulheres (66%). Nenhum destes doentes reunia critrios para perturbao
dissociativa, conversiva ou de stress traumtico e foram emparelhados por sexo e idade
com o grupo dissociativo.
Duzentos e vinte e quatro indivduos fizeram parte do grupo no-clnico e foram usados
para comparao adicional com o grupo dissociativo; 90 deles eram homens (40,0%) e
134 mulheres (60,0%), com idade mdia de 33,012,2 anos.
Os participantes de cada grupo e as suas caractersticas demogrficas so mostradas
no Quadro 11. No havia diferenas significativas, nem nas idades dos trs grupos (F =
1,16, df = 2, p>0,05 e comparaes mltiplas post-hoc de Bonferroni no significativas),
nem no gnero sexual (2 = 7.65, df = 8, p>0.05) e nem no estado civil (2 = 2.94, df = 2,
p>0.05). Todavia, havia diferenas significativas no nmero de anos de escolaridade (F =
14,49, df = 2, p<0.001), tendo o grupo no-clnico o nvel mais alto de educao.

278

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Quadro 11
Caractersticas Sociodemogrficas dos Grupos de Estudo e das Perturbaes Psiquitricas no
Estudo de Validao da DES.
Grupos e Perturbaes

Total

Idade (anos)

Mdia

Dissociativo

113

Perturbaes dissociativas

37

PSPT

Sexo (M/F)

DP

30,9

12,3

33/80

34,1

12

11/26

50

30,4

13,6

Perturbaes conversivas

26

27,4

Comparao

233

Perturbao de somatizao

59

Perturbaes de ansiedade e
depresso

Estado civil (C/N-C)*

29,0/71,0

42/71

5,4/8,6

18/19

16/34

7,9/11,3

8,8

6/20

32,7

12,8

35,8

13,4

174

31,6

No- clnico

224

Total

570

Anos
escolaridade
Mdia

DP

37,2/62,8

10,8

3,7

8,6/6,4

9,3

4,3

13/37

6,2/12,5

11,9

2,5

3,0/6,6

8/18

3,8/6,1

10,9

4,1

79/154

34,0/66,0

91/142

39,1/60,9

11,5

3,9

19/40

9,4/13,2

28/31

13,4/10,5

10,8

4,0

12,5

60/114

29,6/37,7

57/117

27,3/39,5

11,7

3,9

33,0

12,2

90/134

40,0/60,0

102/122

45,5/54,5

12,9

3,8

32,5

12,5

203/302 40,2/59,8

235/335

41,4/58,6

11,7

4,0

Notas: C = casado, N-C = No-casado.

2.2. Instrumentos
A Dissociative Experiences Scale (DES) um questionrio constitudo por 28 itens de
auto-resposta baseado na caracterizao da dissociao do DSM; apresenta uma boa
fidedignidade e validade e tem uma boa capacidade de detectar patologia dissociativa
na populao clnica. Ns usmos a segunda verso do DES que tem uma escala de
resposta de 0 a 100 (Cf. o Anexo A5) (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson et al., 1993;
Carlson & Putnam, 1993).
A Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, Ross et al., 1989a) uma entrevista
semi-estruturada. A adaptao portuguesa permite identificar as perturbaes
dissociativas, de somatizao e conversivas, a depresso major, o abuso de substncias
e a patologia borderline da personalidade segundo o DSM-IV (Cf. Captulo 3 e 5). A
verso portuguesa da DDIS apresenta excelentes sensibilidade (84,0%), especificidade
(100%) e fidedignidade (kappa = 0,83).
O Brief Symptom Inventory (BSI, Derogatis & Melisaratos, 1983) mede nove dimenses
de sintomas psicopatolgicos e o grau de perturbao emocional (Global Severity Index)
dos ltimos sete dias. A fidedignidade e validade da verso portuguesa do BSI
semelhante verso original (os Cronbach das subescalas variam entre 0,62 e 0,80)
(Canavarro, 1988).

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

279

2.3. Procedimentos
A traduo do DES original seguiu o processo de traduo-retroverso proposto por
Brislin et al. (1973) e Carlson e Putnam (1993). Fizemos duas tradues independentes e,
depois de as discutir, desenvolvemos uma verso consensual. Demos a traduo
provisria a sete doentes com vista deteco de problemas na compreenso dos itens.
Da resultou a reviso de algumas frases. Seguidamente, submetemos a verso
traduzida a um falante bilngue2

e a um falante portugus especialista em ingls3

independentes do estudo. Desconhecedores da verso original, ambos retroverteram a


escala para o ingls (Brislin et al., 1973). Finalmente, comparmos as verses original e
retraduzida e modificmos o fraseado de um item. Todos os sujeitos deram
consentimento informado, de acordo com o Cdigo de tica da Declarao de
Helsnquia (WHO, 2004) e foram envolvidos entre 2003 e 2006.
Computmos os dados com a ajuda do Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS, Mac Os, Verso 11.0.3).
Com vista determinao da validade de contedo, fizemos uma anlise qualitativa e
quantitativa dos itens e anlise factorial. Identificmos os factores principais do DES,
usando a anlise de componentes principais (PCA com mtodo de rotao varimax) com
o conjunto de todos os sujeitos e tambm para cada um dos grupos do estudo. Para a
determinao do nmero de factores, usmos os seguintes critrios: a) coerncia entre
os itens os itens eram atribudos aos factores se se ligassem teoricamente aos outros
itens desses mesmos factores (Smith & McCarthy, 1995); b) critrio Kaiser no
inclumos os componentes com eigenvalues abaixo de 1,0 (Zwick & Velicer, 1986); c)
Scree plot4eliminmos os factores que se situavam depois do ponto a partir do qual os
eigenvalues deixam de cair (Zwick & Velicer, 1986) e d) escolhemos os itens com
comunalidades iguais ou superiores a 0,45, de acordo com o procedimento usado na
criao do DES (Ross et al., 1993). Entretanto, referimos no segundo captulo como as
anlises factoriais variavam consoante o tipo de populao (cf. Quadro 2, p. 182) e, por
esse motivo, executmos PCA com cada um dos grupos em estudo.
Averigumos a fidedignidade, em particular a consistncia interna, atravs do alfa de
Cronbach e do coeficiente split-half, com todos os sujeitos de todos os grupos
psicopatolgicos.

Teresa Nunes Matos.

Joo Lopes Rodrigues.

Ou diagrama de declividade que consiste na representao grfica do nmero de factores contra a


quantidade de varincia (Zwick & Velicer, 1986).

280

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Para o estudo da validade convergente e divergente, analismos as correlaes com o


SDQ-205 (Nijenhuis et al., 1998b). Na falta de outros instrumentos em Portugal que
avaliassem o mesmo constructo, uma alternativa foi comparar com instrumentos que
avaliassem constructos relacionados (Ross & Putnam, 1993). Assim, estudmos ainda a
validade de constructo atravs da anlise das correlaes de Spearman com as nove
escalas do BSI, semelhana da metodologia seguida por Spitzer et al. (1998).
Tnhamos j destacado vrias investigaes que mostravam que a dissociao se
associava a sintomas de psicoticismo (cf. Captulo 2). Nesse sentido procurmos,
especialmente, a relao do DES com a escala de psicoticismo do BSI.
Para a determinao dos dados normativos, calculmos as mdias e desvios-padro da
DES total (DES-T) e das subescalas para os doentes com sintomas dissociativos e para
os outros dois grupos. Comparmos as pontuaes mdias entre os trs grupos atravs
de ANOVA6 com o procedimento post-hoc de Games-Howell. Finalmente, realizmos
uma ANOVA das subescalas do DES para estudar as diferenas entre os grupos e nos
elementos sociodemogrficos.
A validade de critrio, ou validade preditiva, a capacidade da escala predizer um
diagnstico dissociativo com base na sua pontuao. Para tal, executmos a anlise
ROC (receiver operating characteristic) seguindo a metodologia descrita pelos autores da
DES (Carlson et al., 1993). A anlise ROC a medida prefervel de preciso (Swets, 1988)
e apresenta diversas vantagens: 1) representa graficamente a sensibilidade opondo a 1especificidade para a srie completa de pontos de corte possveis; 2) no faz suposies
paramtricas; a computao simples e fornece as melhores verificaes da
sensibilidade e da especificidade e rea sob a curva (Zweig & Campbell, 1993) e
independente da prevalncia da doena (Zweig & Campbell, 1993; Obuchowski, 2003). A
rea sob a curva (AUC) 7 um ndice que indica a capacidade discriminante de um
instrumento de avaliao e, quanto maior a rea, melhor o teste. Os valores da AUC
podem variar entre 0,50 (nenhuma discriminao) e 1,0 (discriminao perfeita) (Hanley &
5

No Captulo 6 tnhamos menos sujeitos.

As distribuies das pontuaes do DES em duas das amostras no so normais, facto habitual com este
instrumento. O teste de Kolmogorov-Smirnov com a correco de Lilliefords para cada amostra como se
segue: dissociativos K-S = 0,07, p = 0,200; comparao K-S = 0,08, p = 0,001; no-clnico K-S = 0,12,
p<0,001). Ainda assim, as distribuies so simtricas para os trs grupos 1,96<Skewness>-1,96. A
homecedasticidade, testada pelo teste de Brown-Forsythe, de B-F = 244,492, p<0,001, o que significa que
as varincias de cada grupo no so iguais.
A normalidade no restritiva para a aplicao da ANOVA quando o nmero de elementos em cada grupo
relativamente elevado e quando a distribuio no muito assimtrica (cf. Pestana & Gageiro, 2005). A
violao dos pressupostos pode ser resolvida pela transformao dos dados de forma a obter a igualdade
das varincias, o que no foi conseguido no nosso estudo. Quando o factor nominal, que o caso, podem
usar-se os testes post-hoc mais adequados ao incumprimento dos pressupostos. Ora, o mais indicado o
Games-Howell devido aos diferentes tamanhos dos grupos e s diferentes varincias.

Mantemos o acrnimo em ingls devido sua divulgao.

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

281

McNeil, 1982; Swets, 1988; Zweig & Campbell, 1993; Obuchowski, 2003). Aps a anlise
ROC, procedemos ao clculo do melhor ponto de corte, que era aquele que
representava uma melhor sensibilidade e uma baixa taxa de falsos positivos. Finalmente,
depois destes procedimentos, determinmos a sensibilidade, especificidade, poder
preditivo positivo (PPP) e poder preditivo negativo (PPN) da DES.

3. Resultados
3.1. Validade de contedo
3.1.1. Anlise qualitativa dos itens
O facto de termos estado presentes nas respostas aos questionrios de algumas
pessoas, permitiu-nos detectar alguns problemas que no verificmos no estudo piloto.
Esses problemas relacionaram-se com a interpretao das afirmaes. Algumas pessoas
tiveram dificuldade em perceber o significado da instruo Indique a percentagem de
tempo em que isso lhe acontece com um crculo volta do nmero. A formulao
impessoal da introduo a todos os itens, Algumas pessoas ..., levantou tambm
algumas dificuldades. Ficou-nos a sensao de que seria melhor alterar a formulao
para Acontece-lhe.... Nestes casos, tivemos ento de explicar oralmente destacando a
escala de resposta de Likert: Isso acontece-lhe com que frequncia? Desde nunca lhe
acontece, 0%, ou acontece-lhe sempre, 100%?.
Adicionalmente, no grupo no-clnico, alguns itens foram entendidos como situaes
ordinrias, sem o sentido de dissociao. O interessante que no houve esse tipo de
interpretao na populao clnica. Com o item 5 Algumas pessoas tm a experincia
de encontrar coisas novas entre os seus haveres, sem se lembrarem de as ter
comprado houve quem entendesse que a situao resultava da interveno de outros
e tivemos de proceder explicao adequada.
O item 6 foi tambm entendido como situao vulgarAlgumas pessoas por vezes
notam que so abordadas por pessoas que no conhecem e que as chamam por outro
nome ou insistem que j se encontraram antes. Neste caso pareceu-nos que o item se
relaciona com um aspecto cultural: em Portugal no h relutncia em falar-se com uma
pessoa estranha que parea familiar. O item 8 foi tambm interpretado como situao
vulgar A algumas pessoas por vezes -lhes dito que no reconhecem os amigos ou
familiaresno sentido de j no me conheces!?.

282

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

O item 10 Algumas pessoas tm a experincia de ser acusadas de mentir quando


acham que no mentiram interpretado, nalguns casos, como a expresso
portuguesa de manifestao de incredulidade suscitada pelo que a pessoa est a dizer e
no como uma adjectivao de mentira. O item 19 Algumas pessoas notam que por
vezes so capazes de ignorar a dor , s vezes percebido no sentido de estoicismo.
O item 22 Algumas pessoas notam que numa situao podem agir de forma to
diferente em comparao com outra situao que sentem quase como se fossem duas
pessoas diferentespor vezes entendido como ser calmo e controlado num contexto
e agressivo num ambiente mais familiar.
3.1.2. Anlise quantitativa dos itens
No conjunto de todos os indivduos, os itens mais escolhidos foram Perder parte de uma
conversa (MdiaDP = 33,2122,63), Absorvido em programa de TV ou filme (MdiaDP
= 31,9427,17), Lembrar o passado to intensamente que parece reviv-lo (MdiaDP =
30,8727,31), Fazer facilmente coisas que eram habitualmente difceis (MdiaDP =
30,6223,84) e No ter a certeza de ter feito ou de ter pensado em fazer algo (MdiaDP
= 30,5326,09).
Os itens menos escolhidos foram Estar trajado com roupas que no recorda vestir (Mdia
DP = 5,9913,43), No reconhecer amigos ou familiares (MdiaDP = 4,8713,43), No
se reconhecer ao espelho (MdiaDP = 9,1817,80) e Sentir como se o corpo no fosse
seu (MdiaDP = 9,9119,89).
Nos trs grupos, os itens mais escolhidos foram os relacionados com os factores
Absoro e Distractibilidade (cf. ponto 3.1.3). Os itens mais escolhidos pelos sujeitos
com patologias mais especficas podem ser consultados no Anexo B1: o padro de
escolha mantm-se, recaindo na Absoro e Distractibilidade.
3.1.3. Anlise factorial
Na anlise factorial do DES com todos os sujeitos da amostra conjunta, para o ndice de
adequao da amostra, a medida de Kaiser-Meyer-Olin (KMO), obtivemos o valor de
0,95, o que constitui muito boa indicao para a anlise factorial. O teste de
esferecidade de Barttlet foi significativo (2 = 8521,56, p<0.001), o que indica que os
itens se correlacionam significativamente. A matriz de correlaes apresenta valores de
adequao de amostragem (MSA, measure of sampling adequacy) superiores a 0,50,
sugerindo que todos os itens se ajustam estrutura definida (Pestana & Gageiro, 2005).
A varincia comum das variveis nos factores extrados superior a 50% para todos os

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

283

itens. Aps a confirmao destes pressupostos, a PCA produziu uma soluo de quatro
factores (cf. Quadro 12) que explicam 56,3% da varincia. O grfico de declividade
(scree plot) confirmou esta soluo estrutural e os itens parecem adequados
teoricamente.
Designmos o primeiro factor, associado a experincias de sentir-se desligado, separado
de si mesmo, do seu corpo e das outras pessoas por Despersonalizao-desrealizao
(DES-D-D).
O segundo factor relaciona-se com experincias de envolvimento numa actividade,
memria ou fantasia com alheamento em relao ao ambiente, relaciona-se com a
capacidade de ignorar dor e com o conseguir fazer coisas habitualmente difceis; por
isso designmo-lo por Absoro (DES-A).
O terceiro, associado tambm absoro, envolve experincias de perder parte da
informao de acontecimentos, encontrar coisas que no se lembra de produzir e
confuso sobre memrias, nomemo-lo de Distractibilidade (DES-D).
O quarto, associado a Memria perturbada (DES-M), envolve esquecimentos graves. O
item 27 Ouvir vozes dentro da cabea satura no factor 1 e no factor 3, mas, para
garantir a coerncia conceptual, atribumo-lo ao factor 1 (Ross et al., 1995). O item 10
Ser acusado de mentir quando se diz a verdadeno saturou acima de 0,45 em
nenhum factor, apresenta uma comunalidade baixa (0,37) e os factores em que poderia
saturar no se relacionam conceptualmente.
A PCA extraiu 8 factores em cada um dos grupos: grupo dissociativo (KMO = 0,73; teste
de esferecidade de Bartlett 2 = 1411,44, p<0.001; explicam 67,4% do total da
varincia), grupo de comparao (KMO = 0,85; teste de esferecidade de Bartlett 2 =
2438,08, p<0.001; explicam 46,5% do total da varincia) e no-clnico (KMO = 0,84;
teste de esferecidade de Bartlett 2 = 2018,80, p<0.001; explicam 67,1% do total da
varincia). Os itens que compem cada estrutura factorial de cada grupo no so os
mesmos.

3.2. Anlise da fidedignidade


A consistncia interna medida pelo de Cronbach de 0,94 e pelo split-half de 0,81.
Estes valores indicam boa fidedignidade. Os valores de consistncia interna para cada
subescala so indicados no Quadro 12. Estes valores sugerem que o DES tem
consistncia interna em todas as subescalas.

284

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Quadro 12
Anlise de Componentes Principaisa da Dissociative Experiences Scale numa Amostra da
Populao Portuguesa (N = 570). So Mostradas as Correlaes Entre Cada Factor e os
Itens, as Caractersticas dos Itens e a Fidedignidade da Verso Portuguesa do DESb.
% explicada Saturaes
da varincia
factoriais
total

Factor 1

MdaDP

Item-total Alfa se
item
corrigido eliminado

15,78%

Despersonalizao-Desrealizao ( = 0,90)
12. As outras pessoas e objectos no parecem reais

0,8

12,3120,37

66

94

13. Sentir como se o corpo no fosse seu

0,79

9,9119,89

64

94

28. Olhar para tudo atravs de nevoeiro

0,68

13,2322,09

67

94

11. No se reconhecer ao espelho

0,68

9,1817,80

63

94

7. Ver-se a si mesmo como se fosse outro

0,62

12,0219,68

67

94

16. Estar num lugar familiar como se fosse estranho

0,55

16,8420,61

74

94

27. Ouvir vozes dentro da cabea

0,53

11,8522,30

62

94

23. Fazer facilmente coisas que eram habitualmente difceis

0,65

30,6223,84

54

94

22. Sentir como se fosse duas pessoas diferentes

0,64

22,4523,22

61

94

17. Absorvido em programa de TV ou filme

0,61

31,9427,17

50

94

18. To envolvido em fantasia que parece real

0,61

24,3525,60

67

94

14. Lembrar o passado to intensamente que parece reviv-lo

0,54

30,8727,31

57

94

20. Olhar no vazio

0,54

27,3926,09

71

94

19. Conseguir ignorar a dor

0,53

21,3923,24

47

94

25. Encontrar sinais de ter feitos coisas sem lembrana de tal

0,67

22,2024,00

76

94

24. No ter a certeza de ter feito ou de ter pensado em fazer algo

0,65

30,5326,09

71

94

26. Encontrar notas/desenhos seus sem se lembrar de os fazer

0,64

17,6222,12

64

94

1. Conduzir e notar que no se lembra de parte da viagem

0,64

22,9521,48

58

94

2. Perder parte de uma conversa

0,58

33,2122,63

54

94

15. No ter a certeza se algo aconteceu ou foi sonhado

0,46

24,4423,76

69

94

21. Falar alto consigo mesmo

0,46

25,2626,87

53

94

5. Encontrar objectos desconhecidos entre os pertences

0,69

10,1417,06

51

94

3. Estar num stio sem saber como l foi parar

0,64

11,3019,23

61

94

8. No reconhecer amigos ou familiares

0,63

8,3515,63

49

94

4. Estar trajado com roupas que no recorda vestir

0,6

5,9913,43

60

94

6. Pessoas desconhecidas tratam-no por nome diferente

0,57

14,0718,31

42

94

9. No recordar acontecimentos importantes da sua prpria vida

0,57

12,9319,52

52

94

0,38

13,1417,04

54

94

Factor 2

14,03%

Absoro ( = 0,83)

Factor 3

13,71%

Distractibilidade ( = 0,86)

Factor 4

12,75%

Memria perturbada ( = 0,80)

Outros itens
10. Ser acusado de mentir quando est a dizer a verdade
a Mtodo
b

de extraco: Anlise de Componentes Principais. Mtodo de rotao: varimax com normalizao Kaiser

Alfa de Cronbach = 0.94

Captulo 7

285

Dissociao psicoforme e psicopatologia

3.3.Validade convergente e divergente


As intercorrelaes entre o DES e as pontuaes do SDQ-20 foram moderadas ( =
0,61, p<0,001). Quer isto dizer que 37,21% da varincia do DES explicada pela
variao das pontuaes do SDQ-20. Essa relao no explicada por outras variveis
determinadas neste estudo. De facto, as pontuaes do DES no se correlacionam com
o sexo ( = 0,04, p = 0,386) e, ainda que se correlacionem com a idade ( = -0,17,
p<0,001), estado civil ( = -0,13, p = 0,002) e com o nvel de escolaridade ( = -0,19, p =
0,001), essas correlaes so fracas.
Apesar disso, para garantirmos que essas variveis no contribuam para a relao entre
as duas escalas, removemos a influncia de cada varivel atravs do clculo das
correlaes parciais. Assim, removendo a influncia da idade, o valor sobe ligeiramente
( = 0,64, p<0,001). Fazendo o mesmo para a varivel estado civil, o resultado similar
( = 0,64, p<0,001). Analogamente, com a varivel nvel de escolaridade, o valor
mantm-se ( = 0,61, p<0,001). Desta forma, estes valores suportam a validade
convergente da SDQ-20.
Os coeficientes de correlao entre o DES e as escalas do BSI podem ser confrontados
no Quadro 13. A mais alta, como podemos ver, a correlao com o psicoticismo, em
que 36,0% da varincia explicada por estes sintomas 8; em todas as outras relaes a
varincia explicada por percentagens entre os 32,5% e os 20,3%.

Quadro 13
Correlaes Entre o DES e as Escalas do BSI (Brief Symptom Inventory).
Escalas do BSI

DES

IGS

So

SI

An

Fo

Pt

O-C

Dp

Ho

Pa

0,63**

0,52**

0,52**

0,56**

0,50**

0,60**

0,50**

0,53**

0,45**

0,54**

IGS = ndice Geral de Sintomas; So = Somatizao; SI = sensibilidade interpessoal; An = ansiedade; Fo = Fobia; Pt = psicoticismo; O-C =
obsesses-compulses; Dp = depresso; Ho = hostilidade; Pa = paranide
** Correlaes significativas ao nvel 0,001

O coeficiente de correlao uma proporo da covarincia e uma medida das variaes separadas de
duas variveis; pode ser elevado ao quadrado para ver quanto da varincia das pontuaes numa varivel
pode ser explicada pela outra varivel (Pestana & Gageiro, 2005).

DP

DES-A
Mdia

DP

DES-D
Mdia

DP

DES-M
Mdia

42,46 16,82 40,57 23,92 52,57 21,86 44,43 15,86 35,33 19,24

34,96 12,69 26,43 16,09 43,21 13,78 39,29 17,51 30,21 24,63

10

50-59

60-69

36,72 13,10 30,98 18,99 46,59 16,00 47,33 15,40 21,77 15,84

37,46 13,87 35,93 21,63 45,54 19,66 43,96 17,01 25,46 17,06

37,41 18,55 32,14 32,38 50,71 18,97 41,43 12,62 25,00 20,59

38,57 10,61 37,62 14,38 49,05 13,88 31,43 13,09 34,44 26,94

64

42

Solteiro

Casado

Divorciado

Vivo

47,37 15,70 50,39 16,00 51,30 17,80 47,14 13,31 41,21 20,92

44,38 13,19 52,21 22,68 52,60 18,43 51,56 15,48 20,15 20,31

35,62 15,26 32,92 22,97 47,53 22,12 40,58 21,56 22,88 15,78

34,65 11,54 26,48 16,68 46,19 15,51 45,05 13,77 20,74 14,33

34,98 10,84 29,46 13,84 38,13 12,00 48,66 15,55 23,85 13,51

11

11

22

53

16

113 37,05 13,34 32,93 20,24 46,43 17,23 45,53 15,95 23,51 16,65

Escolaridade
1 ciclo

2 ciclo

3 ciclo

Secundrio

Ensino superior

TOTAL

9,58

9,25

10,45 8,70

8,85

16,15 10,00 8,90

18,73 9,44

17,67 8,57

21,83 13,62 23,57 16,48 9,17

7,42

27,68 15,00 30,36 15,29 6,25

6,65

8,56

102

114

12

29

17,11 11,02 9,14

11,25 24,23 14,42 26,15 16,50 8,71

10,77 10,29 29,22 13,39 27,02 15,16 9,94

17,92 10,16 10,54 11,35 26,36 15,20 24,00 14,60 9,71

86

91

28

16,65 224

9,44

9,63

8,75

10,39 11,81 24,03 14,34 22,99 17,20 12,12 11,57 10

9,69

20,71 17,24 19,29 11,29 7,00

9,55

19,97 10,12 11,94 12,12 28,78 13,46 26,22 11,76 11,31 8,68

17,58 9,94

18,66 10,34 9,29

9,75

10,32 24,10 14,63 24,17 14,56 9,88

233 18,48 10,09 10,39 10,88 27,08 14,10 45,53 15,95 23,5

53

9,55

13,46 11,03 7,29

17,11 9,81

104 19,39 9,67

40

14

22

10

91

87

10,68 43

28,05 15,23 23,44 14,04 12,27 8,38

25,37 14,88 25,96 11,85 9,96

124 19,75 10,07 11,25 11,40 29,47 13,06 27,22 15,99 10,37 9,77

18

22

41

134

10,07 53

34,84 12,61 31,32 19,48 45,06 13,19 40,77 16,40 21,28 14,78

23,98 12,42 21,26 13,14 8,33

13

8,63

40-49

8,29

51

35,89 15,28 37,09 23,91 42,91 21,29 43,39 18,30 21,00 18,92

27

30-39

15,64 8,67

101 20,60 11,12 12,33 12,76 30,06 13,97 29,13 17,12 10,30 9,14

37,46 12,07 30,86 18,22 47,81 15,45 48,75 14,19 21,70 13,32

55

8,73

19-29

Estado Civil

Nvel

DP

DES-D-D
Mdia

18,66 10,12 10,98 10,82 26,13 12,89 25,61 15,37 11,10 10,95 90

DP

DES-T
Mdia

154 18,39 10,11 10,09 10,94 27,56 14,70 26,00 15,38 9,30

79

Grupo de comparao

6,32

7,94

6,16

4,47

6,31

3,66

6,45

4,52

9,91

9,16

6,44

6,25

10,63 6,91

10,26 6,17

8,61

9,89

9,17

10,29 3,58

8,76

10,96 6,59

8,78

8,70

7,69

10,06 6,49

11,46 6,80

9,69

10,23 6,63

DP

DES-T
Mdia

4,91

5,77

2,58

4,09

4,58

4,60

6,53

5,57

5,01

DP

3,58

3,09

3,96

3,88

5,56

1,86

3,81

5,34

4,58

6,02

4,96

8,13

1,51

0,82

43,43 4,58

2,91

4,21

1,43

3,05

2,56

3,77

4,45

3,54

3,65

Mdia

DES-D-D
DP

DP

DES-D
Mdia

4,22

5,22

10,76 6,77

4,14

3,29

5,22

10,95 5,41

12,57 4,99

5,69

17,09 12,27 13,99 9,31

14,98 11,09 13,46 9,07

19,48 13,42 14,68 9,70

15,26 10,15 15,51 9,77

16,19 10,50 8,73

19,43 15,56 12,86 8,33

15,71 7,95

20,57 8,84

14,81 11,57 12,64 9,16

19,03 12,88 15,44 9,52

4,62

5,04

3,75

6,25

3,70

5,17

6,11

4,33

4,63

4,58

14,29 13,16 11,55 10,20 8,33

14,83 12,05 12,51 9,00

13,95 9,81

17,39 13,88 13,77 8,52

5,72

5,62

3,96

10,30

2,86

3,28

4,80

3,03

6,69

4,95

14,99

5,17

2,76

5,88

4,43

4,61

7,05

DP

DES-M
Mdia

19,61 11,97 16,55 10,25 4,56

16,34 11,95 14,38 9,41

18,21 12,72 13,41 9,17

Mdia

DES-A

Grupo no-clnico

Parte II

Idades

36,03 12,94 31,57 18,92 44,36 17,99 45,70 16,42 22,82 15,32

DP

DES-M
Mdia

80

DP

DES-D
Mdia

Mulheres

DP

DES-A

Mdia

39,56 14,17 36,28 23,14 51,52 14,22 45,11 14,98 25,20 19,71

DP

DES-D-D

Mdia

33

DP

DES-T

Mdia

Homens

Gnero

Grupo Dissociativo

Quadro 14
Dados Normativos do DES no Grupo de Doentes Dissociativos (Grupo Dissociativo, n = 113), Doentes com Outras Patologias Psiquitricas (Grupo Comparao, n =
233) e Grupo No-clnico (n = 224): Mdias e Desvios-padro da Escala Total (DES-T) e das Subescalas (DES-D-D = Despersonalizao-Desrealizao; DES-A =
Absoro, DES-D = Distractibilidade, DES-M = Alteraes Mnsicas) por Gnero, Idade, Estado Civil e Nvel de Escolaridade.

286
Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

287

3.4. Descritivas
A pontuao mdia do DES no conjunto dos sujeitos de 18,8113,82, o que representa
um nvel moderado de dissociao. Apresentamos, no Quadro 14, as mdias e desviospadro do total e dos factores do DES, separadamente para cada gnero sexual, nvel
etrio e grau de escolaridade, divididos pelos trs grupos.
Os doentes com sintomas dissociativos diferem de forma significativa dos outros
sujeitos no DES-T (F = 303,12, df = 2, p<0,001). As anlises post-hoc Games-Howell
revelam diferenas entre o grupo dissociativo e o grupo de comparao, entre o grupo
dissociativo e o grupo no-clnico e entre o grupo de comparao e o grupo no-clnico
(p<0,00003 com correco de Bonferroni) (Ver Figura 40).

50

Grupo clnico (n=113)


Grupo comparao (n=233)
Grupo no-clnico (n=224)

40
30
20
10

M
DE

S-

D
DE

S-

A
SDE

DE

S-

D-

Figura 40. Pontuaes mdias dos doentes dissociativos (grupo dissociativo), doentes com outras
perturbaes psiquitricas (grupo comparao) e sujeitos sem patologia nas subescalas da DES.

Seguem-se as pontuaes do DES-T por subgrupos (Quadro 15). Ao compararmos os


seis subgrupos, verificamos que as diferenas so significativas (F = 92,73; p<0,001).
Os testes post-hoc de Games-Howell mostram diferenas significativas (p<0,0003 com
correco de Bonferroni) entre os seguintes: doentes com perturbaes dissociativas,
com perturbaes conversivas e com PSPT em relao aos doentes com perturbao
de somatizao, doentes com perturbaes de ansiedade e de depresso e sujeitos sem
doena.
Os doentes do grupo dissociativo no tm diferenas significativas entre si. Os doentes
com perturbao de somatizao e doentes com depresso e com ansiedade dissociam
mais que a amostra no-clnica, mas no se distinguem entre si.

288

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Quadro 15
Mdias, Desvios-padro nas Pontuaes do DES do Grupo de Doentes Dissociativos (n = 113),
Doentes com Outras Patologias Psiquitricas (n = 233) e Grupo no clnico (n = 224).
Grupos

Subgrupos psicopatolgicos

Mdia

DP

113

37,05

13,34

46

38,88

12,40

Amnsia

11
11

37,76
43,21

10,27
13,98

Fuga

40,82

14,71

PDSOE

33,61

10,60
14,18

Grupo dissociativo
Perturbaes dissociativas (PD)
Despersonalizao

Perturbaes conversivas (CV)

26

38,35

Motoras

10

34,64

15,47

Pseudoconvulso

42,15

Sensoriais

12

38,51

13,89

Combinao

48,69

11,64

50

34,95

13,50

233

14,48

10,09

59

18,97

10,38

Depresso

34

16,72

9,43

Pnico

18

20,98

9,02

Obsesso-compulso

34

20,92

10,68

Fobia social

60

16,84

9,94

Fobias Especficas

28

18,53

10,29

224

9,91

6,44

PSPT
Grupo Comparao
Somatizao (SO)
Perturbaes de ansiedade e
Depressivas (DA)

Grupo no-clnico (NC)

Notas: Testes post-hoc de Games-Howell mostram diferenas significativas (p<0,00033, correco de Bonferroni) entre os seguintes:
PD-SO; PD-DA; PD-NC
CV-SO; CV-DA; CV-NC
PSPT-SO; PSPT-DA; PSPT-NC
SO-NC e DA-NC

No h efeito do gnero sexual, nem no total da escala (F = 80,28, p = 0,517), nem nas
subescalas (DES-D-D: F = 44,15, p = 0,679; DES-A: F = 23,85, P = 0,783; DES-D:
984,18, p=0,076; DES-M: F = 17,27, p=0,737).
A idade, por seu turno, j tem um efeito significativo no DES total (F = 991,49, p<0,05),
na subescala DES-A (F = 2023,98; p<0,05) e na subescala DES-D (F = 2370,61; p<0,05),
mas no na DES-D-D (F = 744,11; p = 0,179), nem na DES-M (F = 274,77, p = 0,559).
O estado civil s tem efeito na subescala DES-A (F = 1906,64, p<0,05), mas no no DES
total (F = 621,09, p = 0,106), nem na DES-D-D (F = 263,40, p = 0,530), nem na DES-D (F
= 1076,05, p = 0,206) e tambm no na DES-M (F = 219,63, p = 0,495).

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

289

3.5. Validade de critrio


Na comparao dos doentes dissociativos com os doentes com outras patologias, a
anlise ROC mostrou uma boa preciso de diagnstico (AUC = 0,86). O que significa que
a DES tem uma capacidade moderada de identificar os doentes com sintomatologia
dissociativa. As subescalas apresentam uma preciso igualmente

moderada na

1,0

predio da patologia com sintomatologia dissociativa (Ver Figura 41).

0,6
0,4
0,0

0,2

sensibilidade

0,8

____ DES-T
____ DES-D-D
____ DES-A
____ DES-D
____ DES-M

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1-especificidade
Figura 41. Curvas ROC da DES e das subescalas comparando 113 doentes com sintomatologia dissociativa
e 233 doentes com outras perturbaes psiquitricas. A rea sob a curva de 0,86 para o DES-total; 0,56
para o DES-D-D; 0,81 para o DES-A; 0,82 para o DES-D e 0,77 para o DES-M (DES-D-D =
Despersonalizao-Desrealizao; DES-A = Absoro, DES-D = Distractibilidade, DES-M = Alteraes
Mnsicas). O ponto de corte 30 o ponto da curva ROC da DES-T que mais se afasta perpendicularmente
da diagonal.

A conjugao da sensibilidade e da especificidade permite definir o limite (ponto de


corte) em que se evita o mximo de falsos positivos e se obtm o mximo de
verdadeiros positivos. Encontrmos a melhor relao9 no ponto de corte de 30. A
sensibilidade para este valor de 0,65, o que significa que a percentagem de casos
dissociativos correctamente identificados no ponto de corte de 65%.
O ndice de especificidade de 0,86, ou seja, a percentagem de casos sem patologia
dissociativa correctamente identificados de 86,0%. O PPP de 0,70 e refere-se
probabilidade de um indivduo com uma pontuao acima do ponto de corte ter uma
patologia dissociativa (verdadeiros positivos). O PPN indica a probabilidade de um
indivduo com pontuao abaixo do ponto de corte ter outra patologia e de 0,84. Com

Confirmado pelo ponto da curva ROC que detm a maior distncia perpendicular da diagonal (Draijer &
Boon, 1993; Swets, 1988).

290

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

um ponto de corte de 25 teramos uma melhor relao sensibilidade-especificidade, mas


o PPP seria mais baixo (0,53).
Recordamos que os valores preditivos de um teste so influenciados pela prevalncia de
populaes definidas (Fletcher & Fletcher, 2005). Corrigindo os valores preditivos para a
estimativa de prevalncia (9,08, cf. o Captulo 6), temos PPP = 98,33%, o que significa
que se pode esperar que 98,33% dos doentes com pontuaes acima dos 30 tenham
patologia com sintomas dissociativos para uma prevalncia estimada em 9,08%. O PPN
corrigido fica nos 44,0%, querendo dizer que a probabilidade de um doente com
pontuao abaixo dos 30 pontos no ter uma perturbao dissociativa de 44,0%.
A anlise de frequncias mostra que a maioria dos doentes dissociativos (66,4%, n = 75)
excederam os 30 pontos, enquanto que somente uma pequena minoria dos indivduos
dos grupos no-dissociativos o fizeram (grupo de comparao: 14,6%, n = 34; grupo
no-clnico: 0,90%, n = 2).

4. Discusso
A verso portuguesa da DES parece ser um bom instrumento de deteco de sintomas
dissociativos e de discriminao entre doentes dissociativos (despersonalizao,
amnsia, fuga, PDSOE, PSPT e conversiva) e doentes com outras perturbaes
psiquitricas. Os doentes do grupo dissociativo tiveram pontuaes mdias mais altas
do que os outros doentes e do que os indivduos sem patologia.
As pontuaes mdias da DES nos doentes dissociativos foram semelhantes a outros
estudos com doentes dissociativos. O mesmo aconteceu com as pontuaes mdias do
grupo no- dissociativo e do grupo no-clnico (cf. Quadro 3 do segundo captulo, p.
184). Estes aspectos confirmam a estabilidade cultural do constructo. Tal como nas
investigaes referidas no Quadro 3, os desvios padres so altos. A comorbidade pode
ser uma das explicaes (cf. Captulo 8).
No encontrmos um padro de escolha de itens consoante a patologia, ao contrrio de
outras investigaes (Amdur & Liberzon, 1996a; Holmes et al., 2005; Simeon et al.,
2003d; Zanarini et al., 2000). Todos os grupos escolhem mais os itens que se relacionam
com a Absoro-Distractibilidade. Na realidade, espervamos que os doentes com
sintomatologia dissociativa pontuassem mais alto nos factores que representam
dissociao grave (despersonalizao-desrealizao) do que nos outros. Isto pode
dever-se ao facto de termos poucos doentes com perturbao dissociativa grave (PDI,
fuga e amnsia). Consideramos que se impe que o estudo seja replicado com mais
doentes nesta categoria de doenas.

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

291

Alguns itens foram, por vezes, interpretados como situaes vulgares. Vimos que isso
era mais frequente no grupo no-clnico, mas esse facto no fez inflacionar as suas
mdias. Isso parece indicar que a escala especialmente adequada sua utilizao com
populao doente, o que est de acordo com os seus autores (Carlson & Putnam, 1993).
Ainda assim, consideramos que estes itens devem ser modificados em estudos futuros,
de forma a evitar interpretaes errneas.
A verso portuguesa parece tambm ser valiosa para compreender as influncias
culturais e para capturar o conceito de dissociao como fenmeno altervel. De facto, a
estrutura factorial da DES diferente da maioria dos estudos (cf. Quadro 2, p. 182),
excepo de dois (Amdur & Liberzon, 1996; Dunn et al., 1994). A verso portuguesa tem
quatro factores, dois deles anlogos aos de outros estudos (o factor Despersonalizao e
o factor Memria perturbada). Os outros dois factores, relacionam-se ambos com a
absoro: um factor inclui os itens associados a absoro intensa e o outro contm itens
relativos a absoro moderada.
De um ponto de vista clnico, estas dimenses podem ser importantes para saber se os
sintomas do doente so um efeito da absoro ou da distractibilidade. Mas temos de ser
cautelosos em relao a esta anlise estrutural: somente 56,3% da varincia explicada
por estes factores, o que limita a capacidade dos factores em explicar a estrutura
subjacente do DES. Outro aspecto, apesar de tudo compreensvel, o factor designado
por Distractibilidade incluir itens associados a alteraes da memria.
Ainda outro problema o facto de algumas subescalas terem uma consistncia interna
abaixo de 0,85 (Absoro e Memria perturbada). Finalmente, as anlises factoriais
adicionais mostraram que o nmero de factores muda e que a estrutura inclui itens
diferentes consoante o grupo de estudo. O facto de a estrutura factorial ser diferente em
cada grupo de estudo, com itens diferentes nos factores, implica que a estrutura
psicolgica seja diferente de grupo para grupo (Ross et al., 1995).
Carlson & Putnam (1993, p. 21) indicam que os factores podem corresponder a uma alta
frequncia de endosso de itens e que a DES pode ser uma escala vlida que mede
simplesmente um factor de dissociao geral. Os resultados de vrios estudos (cf.
Quadro 2, p. 182) do crdito ideia de que se trata de frequncia de escolha de itens,
pois o nmero de factores varia de cultura para cultura e a estrutura tambm. Claro que
usar o critrio Kaiser dos eigenvalues para a extraco dos componentes (o mais usual
nos estudos do DES) pode sobrestimar o nmero de componentes (Zwick & Velicer,
1986). A ideia a retirar daqui que necessitamos de realizar estudos com amostras
clnicas mais extensas.
Apesar de tudo, a anlise da fidedignidade da escala global mostrou uma consistncia
interna boa, pelo que podemos assumir que as questes convergem para o mesmo

292

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

constructo, e talvez seja mais aceitvel concluir que a DES uma escala unificada da
dissociao.
Independentemente do valor das anlises factoriais, elas no nos dizem nada sobre o
mecanismo dissociativo. Consideramos que a natureza da dissociao s ser
determinada atravs de estudos experimentais que identifiquem os processos mentais
envolvidos.
No tnhamos em Portugal um padro de ouro contra o qual a escala pudesse ser
validada. Opusemo-la SDQ-20, mas num processo tautolgico em que uma serviu de
contraponto outra. Por isso, adicionalmente estudmos a DES contra o BSI, em
particular com o ndice de psicoticismo. Os resultados foram promissores. A validade
convergente ficou um pouco em causa, ao obtermos correlaes significativas com
outros sintomas medidos pela BSI (ainda que fossem correlaes fracas). Consideramos,
no entanto, que podemos ser optimistas em relao sua validade, uma vez que ela foi
capaz de discriminar grupos de doentes.
Poder questionar-se porque que no foi estudada a estabilidade temporal da escala,
que um aspecto essencial da fidedignidade de um instrumento de avaliao. Segundo
alguns autores, sendo a DES uma medida da dissociao como estado, a fidedignidade
teste-reteste no faz sentido (Beere, 1993; Maaranen et al., 2008). Na realidade, de
todos os estudos que analismos, s dois estudaram a fidedignidade teste-reteste
[(0,84) Bernstein & Putnam, 1986; (0,93) Frischolz et al., 1990].
A anlise ROC salientou o poder de diagnstico da DES e revelou a melhor relao entre
sensibilidade e especificidade no ponto de corte 30. Este limite foi tambm encontrado
noutros estudos (cf. p. 215). Entretanto, o poder preditivo negativo desceu quando o
corrigimos para a estimativa de prevalncia. Por seu turno, Sandberg e Lynn (1992)
encontraram perturbao dissociativa em somente 6% dos sujeitos com pontuao
alta.
Numa reviso da literatura, Merckelbach e Muris (2001) concluram que o DES pode
contribuir para o aumento de falsos positivos. Estes aspectos indicam-nos cautela no
uso do DES como instrumento nico de diagnstico e sugerem-nos que se usem outros
instrumentos de diagnstico a par com a escala, por exemplo, a SCID-D (Steinberg,
1994b) ou a DDIS (Draijer & Boon, 1993).
Outras limitaes tm de ser apontadas a este estudo. J apontmos a dominncia do
sexo feminino nestes tipos de estudo e consideramos que isso deve ser corrigido. O
nosso grupo dissociativo tinha um nvel educacional mais baixo e se a maioria dos
estudos no mostra nenhum efeito importante relacionado com esta varivel (Akyz et
al., 1999; Boon & Draijer, 1991; Ross et al., 1990), h pelo menos um que mostra que um

Captulo 7

Dissociao psicoforme e psicopatologia

293

nvel educacional mais elevado se correlaciona com menor intensidade de dissociao


(Dunn et al., 1993).
Finalmente, ns usmos amostras de convenincia, no representativas da populao
portuguesa, ainda que o mesmo tenha acontecido maioria dos outros estudos. De
facto, no fcil realizar outro tipo de amostragem com a patologia dissociativa, a nica
hiptese ir incluindo doentes medida que eles aparecem nos servios, com todos os
inconvenientes que isso acarreta para a anlise estatstica. Extraordinariamente, trs
estudos conseguiram faz-lo atravs de outros meios financeiros e do auxlio de
profissionais de mltiplos centros de sade mental dos pases dos autores (Maaranen et
al., 2005; Ross et al., 1990; Seedat et al., 2003).
Apesar destas limitaes, cremos que o estudo representa um bom ponto de partida
para novas investigaes e consideramos que a DES uma medida com promessa de
validade e fidedignidade para a avaliao das experincias dissociativas e para a
deteco de patologia dissociativa. Pensamos, finalmente, que a dissociao um
constructo vlido atravs das culturas e dos tempos.

8
Factores demogrficos e sade
mental associados a dissociao
patolgica numa amostra
portuguesa1
1. Introduo
J referimos como a dissociao pode ser psicolgica e somatoforme (cf. Captulo 2).
Ambas constituem fenmenos mentais e as designaes referem-se, simplesmente, s
formas como a dissociao pode ser expressa. A dissociao patolgica manifestada
atravs de aspectos mentais e a dissociao somatoforme revelada corporalmente
(Nijenhuis, 2000). A Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam, 1986) e a
Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996) so as medidas
da dissociao mais usadas e as que tornam possvel as comparaes atravs de vrias
culturas. A dissociao psicoforme o mecanismo essencial das perturbaes
dissociativas, perturbao de stress ps-traumtico (PSPT), conversivas e patologia
borderline da personalidade. importante notar que os sintomas dissociativos se
associam ainda a vrias patologias, desde as somatoformes, obsessivo-compulsivas,
at s alimentares (cf. Captulo 2). Adicionalmente, a dissociao psicoforme associa-se
a psicopatologia de vria ordem: sofrimento emocional geral (Grabe et al., 1999; Walker
et al., 1992), abuso sexual (Waller et al., 2000), sintomas de ansiedade e depresso
(Baker et al., 2003), hostilidade, fobia e somatizao (Norton et al., 1990), psicoticismo
(Allen et al., 1996; Kennedy et al., 2004; Merckelbach et al., 2000b; Moskowitz et al.,

Adaptao do artigo III: Espirito Santo & Pio Abreu, J. L. (2007). Demographic and Mental Health Factors
Associated with Pathological Dissociation in a Portuguese Sample. Journal of Trauma & Dissociation, 9 (3),
369-387.

296

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

2005; Spitzer et al., 2006b), ideao paranide (Moskowitz et al., 2005), e sintomas
obsessivos (Grabe et al., 1999; Prueter et al., 2002; Rufer et al., 2006).
A dissociao somatoforme, apresenta associaes similares: com as perturbaes
dissociativas, de stress ps-traumtico, conversivas (cf. Captulo 6), somatoformes e
alimentares, e com psicopatologia geral, abuso sexual e somatizao (cf. Captulo 2).
As correlaes entre os factores demogrficos e ambas as formas de dissociao so
vrias e contraditrias. Alguns investigadores descobriram que a dissociao patolgica
no era diferente entre homens e mulheres da populao em geral (Akyz et al., 1999;
Irwin, 1999; Ross et al., 1990a; Sar et al., 2000a; Seedat et al., 2003; Spitzer et al.,
2003a, 2004), nem de populaes psiquitricas (Baker et al., 2003; Spitzer et al., 2003;
Tezcan et al., 2003; Waller et al., 2000) ou mesmo de populaes mistas (Grabe et al.,
1999a; Spitzer et al., 2006b). Num sentido contrrio, outros mostraram que as mulheres
dissociam mais, quer na populao em geral (Maaranen et al., 2005), quer na populao
de doentes psiquitricos internados (Tutkun et al., 1998). Mas o inverso foi tambm
observado. Seedat e equipa (2003) encontraram nveis mais altos de dissociao entre
homens.
Este tipo de discrepncia foi tambm encontrado na dissociao somatoforme. A
maioria das investigaes mostrou que o gnero sexual no se relacionava com a
dissociao somatoforme (Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996; Sar et al., 2000a;
Waller et al., 2000). Contrariamente, outros tantos estudos verificaram que as mulheres
dissociavam mais do que os homens (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis et al., 2002) e
somente um estudo encontrou mais homens com nveis elevados de dissociao
(Maaranen et al., 2004).
As correlaes entre a idade e a dissociao so igualmente diversas. Nalguns estudos,
os nveis de dissociao psicoforme foram mais altos entre os mais jovens (Dorahy et al.,
2003; Irwin, 1999; Maaranen et al., 2005b; Nring & Nijenhuis, 2005; Ross et al., 1990;
Seedat et al., 2003; Spitzer et al., 2006b; Tutkun et al., 1998; Waller & Ross, 1997),
entretanto, outros estudos no descobriram qualquer relao (Maaranen et al., 2005a;
Sar et al., 2000a; Spitzer et al., 2004; Waller et al., 2000). Segundo alguns, a dissociao
somatoforme no se associa idade (El-Hage et al., 2002; Nring & Nijenhuis, 2005;
Nijenhuis, 2000; Nijenhuis et al., 1996; Waller et al., 2000), mas outros verificaram nveis
mais altos de dissociao somatoforme entre os mais velhos (Maaranen et al., 2004; Sar
et al., 2000a).
Algumas investigaes encontraram relao entre a dissociao psicoforme e
somatoforme e o estado de no- casado (Maaranen et al., 2005b; Seedat et al., 2003;
Spitzer et al., 2006b).

Captulo 8

Dissociao, sade mental e factores sociodemogrficos

297

Finalmente, o nvel educacional no se relacionou com a dissociao psicoforme (Akyz


et al., 1999; Boon & Draijer, 1991; Ross et al., 1990), excepto num estudo (Dunn et al.,
1993) em que os sujeitos com nvel mais alto de educao dissociaram menos. De modo
anlogo, o nvel de educao correlacionou-se negativamente com a dissociao
somatoforme (Maaranen et al., 2004; Sar et al., 2000a).
No nosso estudo pretendemos estudar a frequncia da dissociao em amostras
clnicas e no clnicas, medir a presena de sintomas psicopatolgicos em vrias
caractersticas demogrficas e explorar os factores que se associam independentemente
a ambos os tipos de dissociao.

2. Mtodos
2.1. Sujeitos
Seleccionmos um total de 346 sujeitos doentes de vrias amostras pertencentes aos
estudos anteriores; foram todos escolhidos entre 2004 e 2006. Procedemos avaliao
longitudinal de todos os pacientes. Usmos como padro de ouro o procedimento LEAD
(longitudinal evaluation by experts using all data, Spitzer, 1983). O grupo clnico ficou
constitudo por 83 doentes entrevistados em primeira consulta e 178 doentes
acompanhados em consultas de seguimento, todos consecutivamente seleccionados
pelos diagnsticos de perturbao dissociativa, somatoforme, PSPT e depresso. Os
restantes 85 pacientes pertenciam a uma unidade de internamento psiquitrico e foram,
igualmente, seleccionados de forma consecutiva. A sua idade mdia era de 32,11 anos
(DP = 12,67; variao = 1865). Os seus diagnsticos clnicos, baseados nos critrios
do DSM-IV-TR (2000) podem ser consultados no Quadro 16.
O grupo no-clnico, com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos (mdiaDP =
37,3112,00), foi recrutado entre estudantes, amigos, colegas e seus familiares. Os
sujeitos receberam os resultados de um dos questionrios quando assim o solicitaram.
Os grupos constituram amostras de convenincia, no representativas da populao
portuguesa. O nmero de participantes em cada subgrupo e as suas caractersticas
demogrficas so mostrados no Quadro 16. Homens e mulheres no diferiam
significativamente, nem na idade (2 = 5,88; p>0,05), nem no estado civil (2 = 2,39;
p>0,05) e nem no nvel de escolaridade (2 = 7,61; p>0,05). Todos os 505 participantes
completaram o DES e o SDQ-20 e 241 preencheram o BSI.

298

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Quadro 16
Caractersticas Demogrficas dos Subgrupos para o Estudo dos Factores Sociodemogrficos e
Sade Mental.

Subgrupos

Total
n

Idade (anos)
M (DP)

Perturbaes dissociativas

37

PTSD
Perturbaes conversivas
Perturbao de somatizao

Gnero
n (%)

Estado civil
n (%)

Escolaridade
M (DP)

Homens

Mulheres

Casados

Nocasados

34,1 (12,0)

11 (29,7)

26 (70,3)

18 (48,6)

19 (51,4)

9,3 (4,3)

50

30,4 (13,6)

16 (32,0)

34 (68,0)

13 (26,0)

37 (74,0)

11,9 (2,5)

26

27,4 (8,8)

6 (23,1)

20 (76,9)

8 (30,8)

18 (69,2)

10,9 (4,1)

59

10,8 (4,0)

35,8 (13,4)

19 (32,2)

40 (67,8)

28 (47,5)

31 (52,5)

Perturbaes de ansiedade e depresso 174

31,6 (12,5)

60 (34,5)

114 (65,5)

57 (32,7)

117 (67,3) 11,7 (3,9)

No-clnico

159

37,3 (12,0)

91 (57,2)

68 (42,7)

91 (57,2)

68 (42,8)

Total

505

33,7 (12,7)

203 (40,2) 302 (59,8)

209 (41,4)

296 (58,6) 11,7 (4.0)

12,7 (4,1)

Notas: M = mdia; DP = desvio-padro.

2.2. Instrumentos
Usmos

Dissociative

Experiences

Scale

(DES),

Somatoform

Dissociation

Questionnaire (SDQ-20), o Brief Symptom Inventory (BSI) e a Dissociative Disorders


Interview Schedule (cf. Captulo 3, 5, 6 e 7).

2.3. Procedimentos
A distribuio de pontuaes do DES e do SDQ-20 desviam-se do normal, pelo que
usmos mtodos estatsticos no-paramtricos para analisar os dados 2. Os sujeitos
pertencentes s cinco categorias diagnsticas foram comparados entre si atravs das
pontuaes mdias do DES e do SDQ-20. Para tal usmos o teste de Kruskal-Wallis,
seguido de testes post-hoc de Mann-Whitney para cada par de grupos com o valor de p
ajustado pelo mtodo de Bonferroni3 (p<0,0007).
Contrastmos as pontuaes mdias do BSI nas diferentes variveis demogrficas
atravs do teste de Kruskal-Wallis4. Executmos uma regresso logstica mltipla para
descobrir os factores que se associavam independentemente com os valores altos de
dissociao psicoforme e somatoforme5 . Fizemos os clculos atravs do Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS, Mac Os, Verso 11.0.3).

Comparando com o estudo anterior, o nmero de sujeitos por grupo menor.

p = 0,01 dividido pelas 15 comparaes possveis.

Os resultados deste teste so descritos de acordo com o teste de Levene para a igualdade de varincias.

Usmos a regresso logstica mltipla porque cada varivel dependente, DES e SDQ, foi categorizada em dois
grupos (altos e baixos dissociadores) a partir das pontuaes de corte.

Captulo 8

299

Dissociao, sade mental e factores sociodemogrficos

3. Resultados
3.1. Dissociao patolgica, sade mental e variveis demogrficas
A pontuao mdia do DES na amostra global de 19,8 (DP = 14,2, variao = 072,9)
e a do SDQ-20 de 29,7 (DP = 9,8, variao = 20,076,0). No Quadro 17 mostramos as
pontuaes mdias e desvios-padro do DES e do SDQ-20 nos vrios subgrupos
psicopatolgicos. H diferenas significativas entre os grupos nos resultados do DES (H
= 2468,8, p>0,001) e no SDQ-20 (H = 181,1, p<0,001), excepto entre os doentes
dissociativos e os doentes com PSPT, entre os doentes dissociativos e conversivos, e
entre os doentes com PSPT e conversivos (-1,1<z<-12,3, p<0,0007, para as
comparaes restantes).
Quadro 17
Diferenas entre os Subgrupos Psicopatolgicos no Dissociative Experiences Scale (DES) e no
Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20)
Dissociativas

Medidas

M (DP)

PSPT
M (DP)

Conversivas
M (DP)

Somatizao
M (DP)

Ansiedade e
Depresso
M (DP)

No-Clnico

Kruskal-Wallis

M (DP)

DES

39,2 (12,4)

35,0 (13,5)

38,4 (14,2)

19,0 (10,4)

18,3 (10,1)

9,3 (6,0)

246,8 p<0,001

SDQ-20

39,1 (11,7)

39,0 (11,8)

39,5 (14,0)

31,8 (9,2)

28,8 (6,6)

23,2 (4,0)

181,1, p<0,001

Notas: M = mdia DP = desvio padro.


Comparaes Post-hoc Mann-Whitney significativas (p < 0,0007, correco de Bonferroni; outras comparaes no significativas):
DES: Dissociativas > Somatizao, Dissociativas > Ansiedade e Depresso, Dissociativas > No-clnico; PTSD > Somatizao, PTSD >
Ansiedade e Depresso, PTSD > No-clnico, Converso > Somatizao, Converso > Ansiedade e Depresso, Converso > No-clnico,
Somatizao > No-clnico.
SDQ: Dissociativas > Somatizao, Dissociao > Ansiedade e Depresso, Dissociao > No-clnico, PTSD > Somatizao, PTSD >
Ansiedade e Depresso, PTSD > No-clnico, Converso > Ansiedade e Depresso, Converso > No-clnico; Somatizao > No-clnico.

As patologias dissociativas associam-se a pontuaes mais altas no DES, seguidas


pelas conversivas, pela PSPT, pela somatizao e depois pela ansiedade e depresso.
Os sujeitos sem patologia tm as pontuaes mais baixas.
No SDQ-20, os doentes conversivos tm os valores mais altos, logo a seguir vm os
doentes dissociativos, depois os doentes com PSPT, seguidamente os doentes com
somatizao e finalmente os doentes com ansiedade e com depresso. Mais uma vez,
os indivduos sem doena tm as pontuaes mais baixas (-0,1<z<-8,9; p<0,0007 para
as comparaes significativas). O teste de Mann-Whitney mostra que as diferenas no
so significativas entre os doentes dissociativos e os doentes com PSPT, nem entre os
doentes dissociativos e conversivos, nem entre os doentes dissociativos e com
perturbao de somatizao e nem entre os doentes com PSPT e os conversivos.

300

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

O Quadro 18 mostra os resultados das comparaes dos sintomas psicopatolgicos


entre homens e mulheres atravs do teste de Kruskal-Wallis (a igualdade da varincia
no foi assumida para a depresso). As mulheres descrevem, significativamente, mais
sintomas de somatizao, de sensibilidade interpessoal, de ansiedade fbica,
obsessivo-compulsivos, de depresso, de ideao paranide e de psicoticismo do que
os homens, mas no revelam mais sintomas de hostilidade (p<0,01).
Quadro 18
Comparaes dos Sintomas Psicopatolgicos (Subescalas do BSI) entre Homens e Mulheres dos
Grupos Clnico e No-Clnico.
Subescalas do BSI

Mulheres, M (DP)

Homens, M (DP) Kruskal-Wallis H

IGS

1,2 (0,7)

1,0 (0,7)

15,04

0,000

Somatizao

1,0 (0,8)

0,7 (0,8)

16,20

0,000

Sensibilidade interpessoal

1,4 (0,8)

1,1 (0,9)

12,60

0,000

Ansiedade

1,3 (0,8)

1,0 (0,8)

14,50

0,000

Ansiedade Fbica

0,8 (0,8)

0,6 (0,8)

7,00

0,008

Obsesses-compulses

1,5 (0,8)

1,3 (0,7)

9,20

0,002

Depresso

1,4 (0,8)

1,0 (0,8)

16,20

0,000

Hostilidade

1,1 (0,8)

1,0 (0,7)

1,80

0,174

Ideao paranide

1,4 (0,8)

1,2 (0,8)

6,90

0,008

Psicoticismo

1,1 (0,8)

0,8 (0,7)

10,50

0,001

Notas: BSI = Brief Symptom Inventory; IGS = ndice geral de sintomas; M = mdia; DP= Desvio-padro.

H tambm diferenas nas outras categorias demogrficas. Os sujeitos mais novos


(18-29 anos) tm mais sintomas de sensibilidade interpessoal, ansiedade fbica,
obsessivo-compulsiva, depresso e hostilidade (p<0,05).
Os indivduos que no esto casados mostram mais sintomas de sensibilidade
interpessoal, ansiedade fbica, ansiedade obsessivo-compulsiva, depresso, ideao
paranide, psicoticismo e hostilidade (p<0,01).
Finalmente, os participantes com nvel educacional mais baixo apresentam mais
sintomas de somatizao e de depresso (p<0,05).

3.2. Factores associados a dissociao psicoforme e somatoforme alta vs. baixa


Atravs da regresso logstica mltipla verificamos que homens e mulheres, tomados em
conjunto, tm maior probabilidade de sofrer de dissociao psicoforme patolgica
quando tm uma combinao de sintomas de ideao paranide, psicoticismo e
depresso.
Os homens so mais vulnerveis dissociao psicoforme quando tm sintomas
obsessivos e ideao paranide. As mulheres, por seu turno, tm maior probabilidade de

1,46

0,76

1,11

0,61

1,92*

0,88

0,33*

0,29*

Sensibilidade interpessoal

Ansiedade

Ansiedade fbica

Obsesses-compulses

Depresso

Hostilidade

Ideao paranide

psicoticismo

0,14-0,60

0,18-0,61

0,55-1,41

1,05-3,48

0,30-1,23

0,64-1,93

0,35-1,65

0,76-2,80

0,45-1,30

IC de 95%

3,50*

0,90

0,24

6,32

0,83*

3,30

0,79

1,02

0,99

OR

1,03-11,83

0,36-2,22

0,04-1,26

1,54-25,00

0,16-4,29

0,95-11,46

0,17-3,66

0,24-4,34

0,31-3,14

IC de 95%

DES30 (Homens)

2,78

1,07

0,61

1,05

4,96

0,73

1,41

0,84

1,23

OR

1,32-5,87

0,60-1,91

0,31-1,22

0,44-2,50

2,00-12,28

0,37-1,45

0,53-3,76

0,37-1,91

0,66-2,40

IC de 95%

DES30 (Mulheres)

2,59*

1,33

1,33

0,93

0,94

0,99

1,07

1,06

2,66*

OR

*p < 0,05.

1,29-5,16

0,76-2,31

0,83-2,13

0,54-1,58

0,47-1,87

0,59-1,68

0,53-2,16

0,58-1,95

1,60-4,41

IC de 95%

SDQ35

Notas: DES = Dissociative Experiences Scale; SDQ = Somatoform Dissociation Questionnaire; OR = odds ratio; IC = Intervalo de confiana.

0,77

OR

Somatizao

Variveis

DES 30

8,39*

2,71

1,85

0,43

0,22

1,17

0,84

2,23

3,23*

OR

1,40-50,35

0,72-10,21

0,68-5,00

0,09-2,06

0,04-1,31

0,38-3,62

0,18-4,00

0,58-8,63

0,98-10,58

IC de 95%

SDQ35 (Homens)

1,96

1,24

1,25

0,96

1,28

0,85

1,37

0,87

2,28*

OR

0,90-4,28

0,65-2,35

0,72-2,17

0,53-1,74

0,58-2,80

0,45-1,59

0,58-3,23

0,43-1,77

1,27-4,11

IC de 95%

SDQ35 (Mulheres)

Quadro 19
Anlise de Regresso Mltipla dos Factores Psicopatolgicos Associados a Dissociao Patolgica (Psicoforme e Somatoforme) em Sujeitos
Doentes e No Doentes (N = 505) numa Amostra Portuguesa.

Captulo 8
Dissociao, sade mental e factores sociodemogrficos

301

302

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

ter nveis altos de dissociao psicoforme quando tm sintomas de psicoticismo e


ideao paranide. As mulheres com nvel educacional mais baixo tendem a sofrer de
dissociao somatoforme patolgica.
Os sintomas de somatizao e de psicoticismo associam-se de forma significativa com a
dissociao somatoforme patolgica para homens e mulheres. Os homens so mais
vulnerveis

dissociao

somatoforme

patolgica

quando

tm

sintomas

de

somatizao e psicoticismo, e as mulheres quando tm sintomas de somatizao


(Quadro 19).
A dissociao psicoforme foi significativamente mais frequente em mulheres, nos mais
novos e naqueles com nvel educacional mais baixo. As mulheres com menos educao
tm uma maior probabilidade de ter dissociao somatoforme patolgica (Quadro 20).
Quadro 20
Anlise de Regresso Mltipla dos Factores Demogrficos Associados com a Dissociao
Psicoforme Patolgica (DES30) e Dissociao Somatoforme Patolgica (SDQ35) em Sujeitos
Doentes e No Doentes (N = 505) numa Amostra Portuguesa.

Variveis

Dissociao Psicoforme patolgica


OR

Dissociao somatoforme patolgica

IC de 95%

OR

IC de 95%

Gnero
Homens
Mulheres

0,57*
1,75*

0,34-0,95
1,05-2,92

0,51*
1,97*

0,32-0,80
1,25-3,12

Idade

0,94*

0,91-0,97

0,20

0,68-6,14

Anos de educao

0,93*

0,87-1,00

0,86*

0,81-0,92

Estado civil
Casado
No-casado

1,10
0,91

0,57-2,13
0,47-1,74

1,22
0,82

0,68-2,22
0,45-1,48

Notas: DES = Dissociative Experiences Scale; SDQ = Somatoform Dissociation Questionnaire; OR = odds ratio; IC = Intervalo de confiana.
*p < 0,05.

4. Discusso
O presente estudo centra-se no efeito das variveis demogrficas e sade mental na
variao da dissociao numa amostra portuguesa. As pontuaes mdias do DES e no
SDQ-20 so comparveis s de outras investigaes (Cf. Captulo 2). Esta uma
indicao de que os dois tipos de dissociao constituem constructos estveis em
culturas diversas.
O objectivo principal do nosso estudo era descobrir quais as variveis que se
associavam dissociao. Os sintomas de ideao paranide, psicoticismo e depresso
relacionam-se de forma significativa com a dissociao psicoforme em ambos os sexos.

Captulo 8

Dissociao, sade mental e factores sociodemogrficos

303

Homens com dissociao patolgica tiveram mais sintomas obsessivos e de ideao


paranide e as mulheres mais sintomas de psicoticismo e de ideao paranide. Alguns
estudos suportam a relao entre a dissociao e o psicoticismo (Allen et al., 1997;
Gleaves & Eberenz, 1995; Holmes & Steel, 2004; Irwin, 2001; Merckelbach et al., 2005;
Merckelbach & Giesbrecht, 2006b; Merckelbach et al., 2000; Moskowitz et al., 2005;
Pope & Kwapil, 2000; Startup, 1999), entre dissociao e ideao paranide (Moskowitz
et al., 2005) e entre a dissociao e os sintomas obsessivos (Grabe et al., 1999b; Prueter
et al., 2002; Rufer et al., 2006).
Encontrmos uma relao negativa entre idade e dissociao, tal facto consistente
com o que outras investigaes encontraram (Nring & Nijenhuis, 2005; Seedat et al.,
2003; Spitzer et al., 2006b).
Os nossos achados no apoiam a associao entre estado civil e dissociao, o que
contradiz alguns estudos (Maaranen et al., 2005b; Seedat et al., 2003; Spitzer et al.,
2006b). O nvel educacional associou-se negativamente com a dissociao; um estudo
com doentes toxicodependentes encontrou a mesma relao (Dunn et al., 1993).
Os factores associados dissociao somatoforme patolgica foram os sintomas de
somatizao e de psicoticismo para os homens; sintomas de somatizao para as
mulheres e sintomas de somatizao e psicoticismo para os dois sexos. A associao
entre dissociao somatoforme e somatizao suportada por um estudo anterior
(Nijenhuis et al., 1999).
A idade no se associou dissociao somatoforme e a maioria das investigaes do
suporte a esta descoberta (El-Hage et al., 2002; Nring & Nijenhuis, 2005; Nijenhuis,
2000; Nijenhuis et al., 1996; Waller et al., 2000), com excepo de dois (Maaranen et al.,
2004; Sar et al., 2000a). O estado civil no se relacionou com a dissociao
somatoforme.
A associao entre dissociao psicoforme e psicoticismo e dissociao psicoforme e
ideao paranide est sob discusso. Algumas investigaes indicam que a etiologia
traumtica pode contribuir para experincias tipo-psicticas e dissociao (Irwin, 2001);
outras apontam para alteraes do sono como factor etiolgico comum dissociao e
a sintomas esquizotpicos (Merckelbach & Giesbrecht, 2006).
Os nossos resultados mostram que os doentes dissociativos, conversivos e com PSPT
tiveram os nveis de dissociao mais altos. Esta descoberta consentnea com a
categorizao da ICD-10 (WHO, 1994) em que as perturbaes conversivas so
classificadas junto com as dissociativas (Cf. Captulo 4).
A incluso de de um grupo clnico e de um grupo no-clnico de controlo e de vrios
subgrupos clnicos um dos pontos fortes deste estudo. No entanto, a nossa amostra
incluiu mais mulheres do que homens e elas tiveram mais sintomas psicopatolgicos.

304

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

Ora, uma amostra mais equilibrada poderia ter resultado em dados diferentes para as
associaes entre a dissociao e os factores analisados. Adicionalmente, devemos
interpretar com cautela o facto de os sujeitos com nvel educacional mais baixo terem
obtido nveis mais altos de dissociao, porque as dificuldades na compreenso podem
ter contribudo para tal facto.
Finalmente, devemos apontar algumas limitaes devidas a aspectos metodolgicos.
Um constrangimento, tal como Spitzer et al. (2006a) salientaram, o uso de pontos de
corte para a determinao de dissociao psicoforme patolgica. Esta metodologia no
universalmente usada. Waller et al. (2001) e Seedat et al., (2003) usaram-na, mas
outros tm usado o DES taxon (forma categorial) (Simeon et al., 2003d; Spitzer et al.,
2006a). Outro limite do nosso estudo relaciona-se com o facto de termos usado todos os
itens da escala DES, incluindo itens no-patolgicos. Seria interessante replicar este
estudo s com os itens patolgicos e observar as eventuais diferenas nas associaes
que analismos.
O uso de uma entrevista estruturada, como a DDIS, reduz e controla as suposies
implcitas dos entrevistadores. Todavia, ns no usmos a entrevista com todos os
nossos participantes. O emprego do procedimento LEAD pode ser um ponto forte da
nossa investigao, mas alguns consideram que esta metodologia tem falhas (Kranzler
et al., 1997). Tal como com a maioria dos estudos nesta rea, um limite o carcter
transversal da investigao que nos impede de estabelecer relaes causais.
Em concluso, seria valioso investigar a prevalncia, etiologia e correlatos da
dissociao patolgica em amostras representativas, equilibradas e aleatrias de
culturas diferentes. Este um aspecto importante, pois as comparaes transculturais
so agora possveis pela existncia de instrumentos vlidos adaptados a vrias culturas.

9
Sintomas psiquitricos,
personalidade e dissociao nas
perturbaes de converso,
somatizao e dissociao

1. Introduo
Todo o nosso de trabalho de reviso sobre a histria e sobre as inmeras investigaes
mostram que as perturbaes dissociativas, conversivas e de somatizao convergem
numa unidade, a histeria. No entanto, os actuais sistemas de classificao internacionais
agrupam diferentemente essas perturbaes.
A dissociao, somatoforme e psicoforme, parecem ser os mecanismos comuns s trs
patologias. Tanto quanto sabemos, no existem outros estudos que tenham investigado
as trs patologias em conjunto. Assim como no encontrmos pesquisas que as
analisassem atravs da dissociao psicoforme e somatoforme.
Esta investigao foi realizada com o objectivo de avaliar os aspectos em comum e as
caractersticas diferentes das perturbaes dissociativas, conversivas e de somatizao, e
comparar com outras patologias psiquitricas, analisando a dissociao psicoforme e
somatoforme, a psicopatologia em geral e a personalidade.

Adaptao do artigo V: Espirito Santo, H., & Pio Abreu, J. L. (2008). Psychiatric symptoms and dissociation in
conversion, somatization and dissociative Disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.

306

Parte II

Estudo das perturbaes somatoformes e dissociativas

2. Mtodos
2.1. Sujeitos
Seleccionmos 151 doentes de entre 1162 casos consecutivos, registados entre 2005 e
2006 de 3 centros de sade mental. Estes sujeitos enquadravam-se nos critrios do DSMIV para perturbao de converso (n = 26), perturbaes dissociativas (n = 39),
perturbao de somatizao (n = 40), e outras perturbaes psiquitricas (n = 46). Vinte e
sete eram doentes internados, enquanto 123 eram doentes da consulta externa.
No inclumos doentes com perturbaes psicticas, historial de abuso de drogas,
doena bipolar, perturbaes de personalidade, bem como aqueles com menos de
dezoito anos. Especialistas experientes (em mdia 19.7 anos) levaram a cabo uma
avaliao longitudinal usando toda a informao disponvel [metodologia LEAD (Spitzer,
1983)].
Devido a vrios factores logsticos, apenas 62 diagnsticos foram confirmados com a
verso portuguesa do Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS, Ross et al., 1989).
Por motivos de alta mdica, dois doentes acabaram por no preencher o SDQ-20.
Nenhum dos outros doentes psiquitricos preencheu os requisitos para qualquer uma das
perturbaes acima mencionadas. Todos os doentes deram autorizao formal para o
estudo. As caractersticas demogrficas das amostras podem ser consultadas no Quadro
21.
Quadro 21
Caractersticas Demogrficas dos Grupos Psicopatolgicos para o Estudo da Dissociao,
Converso e Somatizao.

Grupos

Total
n

Gnero
(M/F)

Idade (anos)
M

DP

Estado civil
(C/N-C)
%

Escolaridade
M

DP

Perturbaes dissociativas

39

34,0

11,7

11/28

28,2/71,8

20/19

51,3/48,7

9,7

4,5

Perturbaes conversivas

26

27,4

8,8

6/20

23,1/76,9

8/18

30,8/69,2

10,9

4,1

Perturbao de somatizao

40

32,6

12,8

14/26

35,0/65,0

15/25

37,5/62,5

11,4

3,7

Outras perturbaes psiquitricas

46

31,5

11,3

14/32

30,4/69,6

18/28

39,1/60,9

11,7

4,4

Total

151

31,7

11,5

45/106 29,8/70,2

61/90

40,4/59,6

10,9

4,2

Notas: M= mdia; DP = desvio-padro; C = casado; N-C = no-casado.

No h diferenas significativas nas idades entre os quatro grupos (F = 1,81, df = 3,


p>0,05), nem entre sexos (2 = 1,14, df = 3, p>0,05), estados civis (2 = 3,10, df = 3,

Captulo 9

307

Dissociao, converso e somatizao

p>0,05), anos de escolaridade (F = 1,82, df = 3, p>0,05) e internados/consulta externa (2


= 7,07, df = 3, p>0,05). O Quadro 22 mostra as frequncias dos subgrupos diagnsticos.
Quadro 22
Frequncias dos Grupos Psicopatolgicos e das suas Perturbaes Principais para o Estudo da
Dissociao, Converso e Somatizao (N = 151).
Grupos patolgicos
Perturbaes conversivas

Perturbaes dissociativas

Perturbaes

Pseudoconvulso
Mista
Motora
Sensorial

26
1
3
10
12

17,2
0,7
2,0
6,6
7,9

PDSOE
Fuga
Amnsia
Despersonalizao

39
10
7
11
11

25,8
6,6
5,3
7,3
7,3

40

26,5

46
8
8
9
10
11

30,5
5,3
5,3
6,0
6,6
7,3

Perturbao de somatizao
Outras perturbaes psiquitricas

Distrbio de pnico
Fobias especficas
Fobia social
Depresso
Perturbao obsessivo-compulsiva

Notas: PDSOE = Perturbao dissociativa sem outra especificao.

2.2. Instrumentos
Usmos a Dissociative Experiences Scale (DES), o Somatoform Dissociation Questionnaire
(SDQ-20), o Brief Symptom Inventory (BSI), o Eysenck Personality Inventory (EPI) e a
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS).

2.3. Anlise Estatstica


Os dados foram analisados com o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
(verso 11.0.3, Mac OS X). Os indivduos com os quatro diagnsticos foram comparados
entre si de acordo com a frequncia (mdia da pontuao na DES) e a gravidade das
experincias dissociativas (pontuaes acima de 30); de acordo com a mdia da
pontuao no SDQ-20 e a gravidade da dissociao somatoforme; e segundo o grau de
sofrimento emocional e sintomas psicopatolgicos do BSI.
Usmos testes Kruskal-Wallis para perceber as diferenas entre os grupos de patologias,
seguidos de testes post-hoc Mann-Whitney em cada par de grupos e valor p ajustado de
acordo com