Por favor, lea con atencin, revise bien nuestro servicio gratuito y

responda las siguientes preguntas

Por favor, ingrese a la siguiente pg. Web y lea con calma las indicaciones. Antes de
llenar el cuestionario.
Si no ley:
objetivos de mis correos, mtodos de trabajo y muy en especial filosofa de
vida y de trabajo no vamos a poder entendernos ms adelante.
Gracias.
http://www.ayudapsicologicagratuita.com/
Este cuestionario de ayuda psicolgica gratuita ha sido descargado por ti de forma
voluntaria. Eso quiere decir que ests interesado en nuestros servicios y que conoces
muy bien nuestras indicaciones profesionales como psiclogos.
Para tener un mejor conocimiento de tu problemtica personal, se ha preparado ste
cuestionario, con la finalidad de conocerte t mismo de forma ordenada, reflexiva y
cientfica y as, poder nosotros brindarte una excelente Orientacin y Consejera
Psicolgica Gratuita.
Al llegar a nuestras manos el cuestionario, ser ledo por un psiclogo calificado y de
experiencia que acepta de antemano ayudarte gratuitamente.
Cabe sealar a esta altura de la conversacin que todo lo escrito en tu correo es alta
mente confidencias y que ser guardado como secreto profesional como lo determina la
ley.
Si hay preguntas en el cuestionario que no correspondan a tu vida, djela en blanco,
responde solo las preguntas que puedes resolver, pero por favor se bastante explcito en
tus respuestas.
Algo muy importante, no se atiende a menores de edad sin la supervisin de sus padres
o tutores en casos muy especiales. Son los padres encargados de pedir la ayuda
psicolgica para sus menores hijos y nosotros el poder aceptar o rechazar la
intervencin.
Lo deseable es que cada vez que responda a una pregunta la explique extensamente y
con detalle para entenderte mejor, es muy importante.
Se puede demorar el tiempo que desee para contestar todo el cuestionario. No hay
apuro. No hay tiempo lmite de entrega. Lea con calma.
Hay ocasiones en que piden ayuda psicolgica para familiares o amigos que no quieren
llenar el cuestionario. En tales casos por favor, llenarlo como si fuera usted la persona
a quien quiere ayudar. Por supuesto que habr muchas preguntas sin responder.
Solamente las deja en blanco. Ms adelante resolveremos el problema para conocer
mejor al amigo o pariente. El psiclogo encargado ver si es factible atenderlo.
Puedes escribirme las veces que quieras, no hay cantidad lmite de correos.
Lo ms importante es la confianza mutua.
Es y ser gratuita la Orientacin y Consejera Psicolgica desde su inicio hasta el fin de
la misma. No se cobra en ningn momento.
Otro objetivo del cuestionario es que t reflexiones sobre tu vida, y en especial sobre
tu problema actual para corregirlo. Y que medites tus actos para ver donde te

equivocaste y puedas hacer la subsanacin adecuada en tu vida. S que t mismo te

puedes ayudar si t te lo propones.
El rectificarse es amarse, comprenderse y respetar a los dems.
Los correos sern contestados por orden de llegada, no reenve sus correos ya
enviados, acurdese que hay muchas personas antes que t que han pedido Orientacin
y Consejera Psicolgica Gratuita y necesitan tambin su respuesta. Tenemos una gran
demanda de ayuda, por tal motivo, por favor tenga paciencia para recibir su correo
de contestacin. La demora de entrega depender del trfico del mismo. Tenemos un
promedio de 7 a 15 das para entregar, en ocasiones es mucho menos.
Uno de los requisitos para corregir el cuestionario es tener nombres y apellidos en el
REMITENTE de su correo para ser guardado en nuestra base de datos. Revise por favor
el estado de REMITENTE DE SU CORREO PERSONAL y verifique con que
nombre aparece cuando llega su correo al destinatario, tiene que aparecer sus
nombres y apellidos. Si desea pueden usar uno ficticio.
Ejemplo de cmo debe aparecer su nombre Juan Alberto Garca Lpez. Si usted
coloca Juan, o solo Juan Garca, puede usted imaginarse cuntos, Juan Garca
existen en el mundo habla hispana. Millones.
Si no cumple este requisito se anular su cuestionario.
Por favor, cambie el nombre del remitente de su correo personal si es su caso y enve el
cuestionario para qu sea corregido.
Cuidado se equivoque Remitente con Asunto. Mire bien, no colocar el nombre y
apellidos en Asunto.
De este impase ya fue avisado al inicio del cuestionario.
Si no lee y corrige lo pedido tendremos que anular su cuestionario.
Enviar el cuestionario como archivo adjunto NO usar otro sistema de envo.
No se acepta en PDF u otro mtodos.
GRACIAS.
Todo lo escrito por usted es altamente confidencial.
COLOCAR FECHA DE HOY:
01.-

02.-

03.-

04.-

Da 27 Mes Mayo Ao 2015

Nombres y apellidos completos.

Mara Amparo de Dios Gonzales Rodrguez
Escriba en la parte de abajo el correo que est usando en este momento.
amparito_mgr@hotmail.com
Lugar de nacimiento.
Pas Per Ciudad Arequipa
Fecha de nacimiento.
Da 18 Mes Junio Ao 1972
Edad 42
Lugar desde dnde me escribe.
Pas Per Ciudad Arequipa
Sexo u opcin sexual.
Masculino, femenino, homosexual, lesbiana, bisexual. Su opcin sexual es
conocida por todos o es oculta.
Femenino, heterosexual
Peso Kilogramos57....... Libras
Estatura. Centmetros 158
Pulgadas

05.-

06.07.08.09.-

10.11.12.13.-

14.15.-

16.17.18.-

Color de piel canela

Estado civil.
Por favor especifique claramente. Borre las que no son.
Soltera

Qu religin profesa y practica?

Catlica
Se cas por su voluntad o tuvo que casarse por obligacin?
No
Qu tiempo tienen de (segn su caso) separada?
2 meses
Nombre de sus hijos(as) y edades? (Si lo amerita colocar el nombre de los
padres a cada hijo por tener un compromiso nuevo).
Nombre.
Edad... Padre.
Nombre.
EdadPadre.
Nombre.
EdadPadre.
Nombre.
EdadPadre.
Est embarazada (su pareja est embarazada), cuntos meses?
NO
Despus de que tiempo iniciado el romance qued embarazada?
..
Los embarazos con su pareja fueron planificados o involuntarios?
Planificado
Su pareja tiene hijos de un anterior o posterior compromiso con usted?
Nombre y edades de sus hijos?
Nombre. Eduardo
Edad 1 Madre Esther Huaman.
Nombre.
EdadPadre.
Nombre.
EdadPadre.
Nombre.
EdadPadre.
Grado de instruccin, Post-Grado. Borre y que solo indique su grado de
instruccin.
Maestria
Cules fueron sus promedios de notas en?
Primaria19
Secundaria16
Instituto Superior15
Carrera Tcnica.
Preparatoria
High School
Universidad16
Su ocupacin o profesin actual? Especifique claramente por favor? Si no
tiene trabajo, cul fue su ltimo empleo.
DOCENTE
Ocupacin o profesin de su pareja, o ltimo empleo de su pareja?
DOCENTE
Nombre y edad de su pareja actual (Si el caso lo amerita, nombre y edad de la
pareja anterior con el que tuvo sus primeros hijos)?
Pareja actual.Nombre.Edad
Pareja anteriorNombreEdad

18. b. Cmo es actualmente la relacin con su pareja o esposo? Explique.

Termine mi relacin, por infidelidad y falta de sinceridad y respeto a la relacin
19.- Motivo de la consulta, por qu vienen a m, que ocurre?
Me siento decada y he tenido otra vez ideas suicidas
20.- Quines son las personas que viven en su hogar? Nmbrelas.
Hilda, Miguel, Milagros, Jade, Ivan , Franco
21.- Qu edades tienen sus padres y en qu trabajan?
PapFallecido
MamNegocio
22.- Sus padres son o eran casados, divorciados, separados, convivientes; tienen una
buena relacin? Si no fuera as, por qu discuten frecuentemente?
Casados, discutan por motivos econmicos principalmente, adems creo que
haba poca comprensin entre ellos, mam pareca frustrada
23.- Sufren de alguna enfermedad sus padres? Qu tipo?
PadreMurio de alzheimer
Madre...Ninguna
24.- Cmo es la relacin con sus padres? Por qu tiene ese tipo de relacin?
.Buena, como la hija menor, aunque de muy poca confianza, jams, les conte a
ellos si tenia algn problema sentimental, trate siempre que mis problemas ellos no se
enteren, salvo aquellos que no consideraba muy personales
25.- Cuntos hermanos tiene? Nombre y edad?
. MIguel
Edad 52
.Giovanna
Edad50
Ivan .
Edad48
Omar .
Edad47
26.- Cmo es la relacin con sus hermanos?
Cordial
27.- En el lapso de toda su vida agredi fsicamente o fue agredido por alguien,
explique el caso o los casos de agresin, especificando su edad y el motivo de la
agresin?
Agresiones casuales, por juegos, un par de veces me pego pap igual mam,
ms me lastimaba uno de mis hermanos pero era ms agresin emocional
28.- Nombre tres buenos amigos o amigas y en qu trabajan?
Eliana, docente
Sara, Docente
Emmy, Docente
29.- Por quin fue criado?
Padres,
30.- Tiene algn hobby, cmo se distrae en sus momentos de ocio?
NInguno
31.- Qu le molesta actualmente en su vida que quisiera solucionar ya?
Me molestar el como soy en general, soy fea fsica, emocional y
actitudinalmente
32.- Cmo cree que empez esta molestia o problema en su vida?
Desde que recuerdo me sent poca cosa, que estorbo en este mundo, adems a
los 8 aos mas o menos, mi madre me dijo que yo era fea, que solo la gente me deca
bonita por compromiso, me ponan adems unas personas apodos feos y mi familia
nunca me defendi frente a mi, asi que no se si lo hacan cuando yo no estaba
33.- Cundo empez la molestia? Especifique el tiempo.
A los 5 y se complico a los 8

34.-

Por qu o por quin cree que empez esta molestia o problema en su vida?
Supongo que mis padres y hermanos
35.- Por qu o por quin cree que hasta ahora sigue con la molestia?
Mi ex pareja
36.- Quin o qu cree que causo su problema o molestia?
Ahora mi ex pareja y su nueva pareja
37.- Qu sentimiento siente dentro de usted actualmente por su problema?
Siento gans de llorar, morir,
38.- Ha tenido alguna entrevista psicolgica o psiquitrica en el lapso de su vida?
Explique el motivo de la consulta y detalles de la misma?
Si, hace 15 aos estuve en terapia psicolgica por una leve depresin, segn la
Dra. Tenia que desahogar lo que pasa dentro de mi y relacionarme mejor que la
gente que esta a mi alrededor.
39.- Cree que es necesario actualmente entrevistarse personalmente con un
psiquiatra? Si la respuesta es SI, Por qu?
Si, porque siento que no es normal que piense en suicidarme otra vez, casi no
duermo y comenzado una vergonzosa etapa sexual en mi vida, creo que tambin es
parte de mi problema
40.- Su carcter, su forma de ser, cambia constantemente en una conversacin sin
que usted pueda controlarla, como si hubiera otra persona dentro de usted? Si la
respuesta es afirmativa, por favor, me lo puede explicar. De un ejemplo.
SI, de pronto cambio y me pongo triste o retrada, me pongo ansiosa me
muerdo las uas, la piel de los dedos, no puedo dejar de estar alerta como si algo
malo va a pasar o como si la persona que esta junto a mi me va a lastimar me va
a hacer dao fisicamente
41.- Tiene alguna idea o pensamiento que siempre est presente en su mente y
se manifiesta varias veces al da? Cul es esa idea o pensamiento?
Siempre recuerdo a mi ex y a su nueva pareja
42.- Tiene algn diagnstico mdico en el trascurso de su vida que sea fsico o
mental? Cundo se lo diagnosticaron y que edad tena usted?
Simplemente un grado de depresin a los 30 aos y adems fsicamente tengo
un tumor en el utero que me diagnosticaron hace 5 aos
43.- Padece de algn problema fsico al caminar, hablar, escuchar, ver, etc.?
soy miope
44.- Ha estado internado(a) en algn hospital?, Por qu motivo? A qu edad?
solo internamiento ambulatorio por problemas pasajeros infecciones leves
45.- Toma o tom algn medicamento de cualquier tipo por un periodo largo?
Cmo se llama?, Qu tiempo? Por qu se lo recetaron?
Penicilina benzetacilica, por problemas en las amgdalas y que me causaban
problemas en las articulaciones , tuve el tratamiento por 8 meses
46.- Es alrgico(a) a algn medicamento, cul es su reaccin fsica?

47.- En alguna poca de su vida pens o intento auto eliminarse, por qu motivo
lo hizo o lo quiso hacer, explique con detalles?
a los 5 aos, porque senta que no me quera no recuerdo ms
A los 8 aos, senta que estorbaba y era infeliz en mi hogar
A los 28 porque mi pareja me dejo
Ahora porque me dejaron otra vez

48.-

Sufre de dolores crnicos de cabeza, musculares o temblor de manos,

sudoracin, picazn en el cuerpo, hormigueo u otro tipo de molestia? Puede
describrmela.
Dolor de cabeza, hormigueo continuo en mis manos y brazos sobre todo
mientras duermo, despierto a cualquier hora con ellos
49.- Cuntas horas duermes en la noche? Por qu motivo duerme esa cantidad de
horas, son suficientes para usted?
duermo 5 a 6 horas porque no me da sueo antes de las 12
50.- Tuvo o tiene algn familiar con problemas psicolgicos o psiquitricos?
Causas, motivos, por qu?
no lo se
51.- Qu suea con frecuencia, se despierta en las noches, cuantas veces, explique?

52.- Hace siesta, duerme en las tardes? Qu tiempo?

no duermo en las tardes
53.- Cundo despierta se siente cansado(a), adolorido(a), agarrotado(a)?
me siento cansada y desganada
54.- Dgame cmo terminaron sus tres ltimas relaciones sentimentales? Explique
por favor?
1. Relacin. Termine porque el chico el era muy diferente a m, mi familia no lo
hubiera aceptado, no tena estudios profesionales
2. Relacin. Terminamos porque simplemente discutimos por un mal entendido
y no me gusto su reaccin, adems que con el no vea futuro a nuestra relacin el no
pensaba en formalizar nada, solo quera que seamos algo asi como amigos
3. Relacin. Terminamos porque el tiene otra mujer embarazada asi que yo que
poda hacer, dejarlo por mentiroso
55.- Cundo vas a una fiesta, t consumo de licor normalmente es?
Poco, lo usual

56.- Fuma, fum? Cuntos cigarros diarios?

NO FUMO
57.- Escucha o ve cosas que las otras personas no perciben o no ven? Si la respuesta
es afirmativa puede explicarlo por favor. Gracias.

58.- Qu te gusta, que te agrada de tu apariencia fsica?

creo q solo mi cabello
59.- Qu no te gusta, que no te agrada de tu apariencia fsica?
mi color de piel, mi cara, mi cuerpo nada es bonito
60.- Cuantas veces al da lava sus manos?
muchas
61.-

Con qu frecuencia se baa o ducha?

una vez al dia
62.- Por favor, describa detalladamente cmo est vestido(a) en este momento?
un pantaln jean, un polo manga larga, una cafarena negra por el frio y mi
casaca caf medias de algodn
63.- Qu te agrada de tu personalidad de tu forma de ser?
soy comprensiva
64.- Qu no te agrada de tu personalidad de tu forma de ser?
nada, soy llorona, me dejo lastimar por cualquiera, no soy capaz de decir basta

65.66.67.68.69.70.-

71.72.-

73.74.-

Cmo se consideras usted, introvertido(a) o extrovertido(a)?

ntrovertido
Tiene algn complejo que lo moleste o lo tuvo? Cul es o fue? Cunto tiempo
lo tiene o lo tuvo?
me siento y soy fea
Qu cualidades te gustara tener como persona actualmente?
ser asertivo
Eres celoso(a)? A quin o a qu celas en la vida? Sus celos son fundados o
infundados?
si lo soy, celo a mi madre, a mi familia a mi pareja, pero no lo manifiesto
En la escala del 1 al 10, en qu nivel estn tus celos; donde 1 es bajo y 10
es alto?
7
Su alimentacin. Dgame: Qu come normalmente?, A qu hora? Cmo
come?, rpido, lento. Elimina uno de los 3 alimentos bsicos. Comente cada
uno de ellos.
Desayunoavena y pan a las 7 de la maana
Almuerzocarne, arroz, verduras a las 2 de la tarde
Cena...solo un te o caf can pan
Siente ardor en el estmago durante el da?, Se le infla despus de comer?,
sufre de gastritis, ulcera, nauseas?
sufro de gastritis
Su digestin por favor, comente sobre su funcionamiento intestinal. Evacuacin,
diaria, inter diaria o ms. Residuos fecales: lquidos, slidos, pastosos,
frecuencia.
evacuacin diaria, generalmente a la 1 de la tarde o 10 de la noche, son
slidos por lo general, sufro si con frecuencia de reflujo esofagico
Cuntas veces al da va al bao para orinar?
mas de 5

Consume o consumi algn tipo de droga ilegal; si la respuesta es afirmativa,

qu tipo de droga y con qu frecuencia la consume?

75.- Cuntas veces al da llora, por qu motivo y dnde llora?

como 2 a 5 veces dependiendo del dia, en el bao o mi dormitorio, a veces en
el transporte o la calle
76.- Qu planes tiene para su futuro, qu piensas hacer en corto, mediano y largo
plazo? Explique.
En Corto plazotrabajar
En Mediano plazotrabajar
En Largo plazomorir
77.- Qu hizo en el pasado que ahora se arrepiente de haberlo hecho?
tener sexo
78.- Qu buenas decisiones has tomado en la vida? Cmo cules?
trabajar
79.- Qu malas decisiones has tomado en la vida? Cmo cules?
tener sexo con quien no debia
80.- Cmo piensas que puedes solucionar tu problema actual?
morir

81.-

Qu calidad de vida tiene usted ahora en una escala del 1 al 10, donde 1 es
malo y 10 es bueno? No deje ni uno sin responder.
En lo econmico tengo (del 1 al 10)2
En el amor tengo (del a la 10)..1
En la salud tengo (del 1 al 10).6
Con los amigos tengo (del 1 al 10)..3
Con mis padres tengo (del 1 al 10)..5
Con mi pareja tengo (del 1 al 10)1
En lo emocional (del 1 al 10)..1

82.83.84.sexo
85.-

86.-

A qu le tienes miedo en la vida actualmente?

a morir y a volver a sufrir con una persona
Cul crees que es tu mayor defecto en tu vida?
no saber decir no
Alguna pregunta o comentario sobre su vida sexual?
he comenzado una eta exagerada de masturbacin, y siento necesidad de tener
Hay alguna pregunta qu crees que no te hice en el cuestionario, y que debera
habrtela hecho para saber ms de ti, si fue as; escribe la pregunta que falta y
por favor, respndela como si fuese parte del cuestionario.
Pregunta
Respuesta
Tienes alguna pregunta para m?
Realmente me va a ayudar, claro suponiendo que leer mi cuestionario y le
interese lo que digo

87.-

Por favor, cmo o por quin se enter de mis servicios de Ayuda Psicolgica
Gratuita? Gracias.
buscando por internet
Si usted quiere agregar o comentar algo ms de su experiencia de vida que nos permita
conocerlo(a) mejor, por favor, escrbalo detalladamente ms abajo. Muchas gracias.
.
POR FAVOR, LEA LO ESCRITO NUEVAMENTE POR USTED PARA QUE PUEDA
RECTIFICAR ALGN ERROR U OLVIDO EN SUS RESPUESTAS. GRACIAS
En ocasiones me preguntan si pueden enviar fotos. No es necesario, pero si gustan lo
pueden hacer.
Y para casi finalizar. Muchas veces me preguntan por qu doy orientacin y consejera
psicolgica gratuita. Qu gano?
La respuesta est en HECHOS. Captulo 20 versculo 35. Busca la respuesta.
POR FAVOR, ENVIAR EL CUESTIONARIO COMO ARCHIVO ADJUNTO EN
WORD, NO USAR PDF U OTRO MTODO DE ENVO. GRACIAS.
Se despide tu Amigo.
Enrique.