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ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2011; 24(S4): 741-746

INTERVENO CLNICA E PREVENTIVA


NOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES
Um Dilogo entre a Psicologia e
as Cincias da Nutrio
Rui TINOCO, Isabel PAIVA
RESUMO

A modificao de comportamentos alimentares, ao nvel teraputico e preventivo, um desafio


clnico, que exige ferramentas de vrias reas da sade, como a psicologia e a nutrio. Para alm
do trabalho articulado com essas reas, nomeadamente atravs da referenciao s consultas de
especialidade, surge a necessidade de uma interveno clnica e comunitria de primeira linha,
especialmente nos Cuidados de Sade Primrios.
Neste trabalho, tentamos sistematizar informao til interveno, pelo que vamos comear
por rever competncias de atendimento relevantes, alguns modelos de entrevista motivacional,
e faremos ainda uma breve reflexo sobre a natureza da pessoa que faz o pedido de consulta.
De seguida, proceder-se- a uma anlise de caso, em que se procura estruturar dois nveis
complementares de interpretao: um mais atento a factores gerais e um outro, mais factual, atento
aos antecedentes, s consequncias e descrio dos comportamentos problema. Abordaremos
ainda questes relacionadas com o contexto em que o indivduo se move. Passaremos ento
anlise de programas de interveno em contexto de grupo, na perspectiva preventiva e
teraputica. Finalmente, trataremos de alguns conceitos relacionados com a adeso teraputica.
SUMMARY

R.T.: ACeS Porto Ocidental e


Departamento de Sade Pblica
do Norte. Porto. Portugal
I.P.: ACeS Porto Ocidental e
Departamento de Sade Pblica
do Norte. Porto. Portugal

CLINICAL AND PREVENTIVE INTERVENTION IN EATING BEHAVIOUR


A Dialogue Between Psychology and Nutritional Sciences
The eating habits modification is a clinical challenge, both on therapeutic and preventive
levels, which requires tools from various areas of health, such as psychology and nutrition.
In the structured work in these areas, that includes the referral to specialist consultants, there
is a need of a first intervention in Primary Health Care, in clinical and community levels.
In this paper, we attempt to systematize useful information for intervention. We will start by
reviewing some important interviewing skills, some models of motivational interviewing,
and we will make a brief reflection about the client. Then we will analyse an individual
case structured in two complementary levels of interpretation: a closer look in general
factors and another that reflect the antecedents, consequences and the description of the
behaviour problem. We will also tackle issues related to the context in which the individual
moves. We will analyse some group intervention programs within a clinical and preventive
perspectives. Finally, we will discuss some concepts related to therapeutic adherence.

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Rui TINOCO et al, Interveno clnica e preventiva nos comportamentos alimentares, Acta Med Port. 2011; 24(S4):741-746

INTRODUO

nada em concreto, por exemplo: por que veio consulta?;


e as questes fechadas permitem a especificao de um
problema. O manuseamento destas questes e o cuidado em
ouvir o cliente cuidadosamente permitem um atendimento
personalizado.

O profissional que conduz o atendimento deve
desenvolver capacidades de observao de uma srie
de dimenses que fornecem dados importantes, tais
como: o comportamento no verbal e verbal do doente;
e os conflitos e incongruncias das pessoas (explcitos
ou implcitos), que nem sempre esto conscientes dessas
situaes.

O condutor da entrevista clarifica o que o cliente
diz, clarificao que pode ser para o doente ou para ele
prprio. As clarificaes devem ser introduzidas de forma
no invasiva, s vezes como impresses ou perguntas:
isto que me est a dizer? No consegue aderir ao plano
alimentar por causa da sua mulher?

A clarificao pode ir para alm do significado dos
contedos, atingindo as emoes e os sentimentos que
precisam de se tornar explcitos. Esses sentimentos muitas
vezes so contraditrios, por exemplo: diz que come para
se sentir mais calma, mas que depois (de um episdio de
ingesto compulsiva) se sente deprimida e mal consigo
mesma.

Neste momento da interveno, o entrevistador no
deve deixar que o doente se defenda com racionalizaes,
mas centrar-se nas suas dificuldades e sentimentos face aos
problemas que se levantam3.


A modificao de comportamentos alimentares,
ao nvel teraputico e preventivo, um desafio clnico,
que exige ferramentas de vrias reas da sade, como a
psicologia e a nutrio. Para alm do trabalho articulado
com essas reas, nomeadamente atravs da referenciao
s consultas de especialidade, surge a necessidade de
uma interveno clnica e comunitria de primeira linha,
especialmente nos Cuidados de Sade Primrios.

O presente artigo nasceu da reflexo de um psiclogo e
de uma nutricionista, realizada na sequncia da necessidade
de sistematizar contributos da psicologia para profissionais
de sade na rea dos comportamentos alimentares.
Os comportamentos alimentares constituem uma rea
complexa que exige uma abordagem multidisciplinar.
Percorreremos diversas etapas: as competncias de
atendimento, alguns modelos de entrevista motivacional
e a reflexo sobre a natureza da pessoa que faz o pedido
de consulta. Na vertente individual ser feita a anlise
de um caso, em que se procurou estruturar dois nveis
complementares de interpretao: um mais atento a
factores gerais e um outro mais atento aos antecedentes,
s consequncias e descrio dos comportamentos
problema.

Abordaremos ainda questes relacionadas com o
contexto em que o indivduo se move. Passaremos para a
anlise de programas de interveno em contexto de grupo.
Finalmente, trataremos de alguns conceitos relacionados
com a adeso teraputica.

Competncias de Atendimento


A entrevista motivacional refora a importncia de
detectar incongruncias nos doentes que atendemos, pois
no se cria motivao a partir do nada. preciso que o
doente j possua algum grau de abertura para a mudana,
que no ocorre, muitas vezes, devido a um conflito de
interesses, de ganhos e de perdas pessoais.

Segundo Ivey 2 , importante a capacidade do
entrevistador em termos de estruturao da informao,
tendo em vista uma definio do problema. A definio
de um objectivo que permitir a explorao conjunta de
alternativas, pode mais uma vez envolver a identificao
de incongruncias e a obteno de um consenso, que
permita uma generalizao das mudanas comportamentais
anteriormente exploradas.

Mas a definio de entrevista motivacional, para
muitos autores, no passa tanto pela interveno mas
por preparar o indivduo para a mudana. Bennett 4
define o objectivo da entrevista motivacional como a
explorao de atitudes e crenas contraditrias face a um
determinado comportamento ou mudana. um processo
no confrontante, no sentido de no exigir mudanas,
mas apenas tornar contradies visveis e conscientes.


Grande parte dos profissionais da sade lidam com
doentes em contexto de consulta individual, no entanto
as competncias de atendimento nem sempre sousadas,
observa-se geralmente por ausncia de treino especfico
nessa rea. De facto, para se resolver problemas de
comportamento alimentar, no bastam simples perguntas
que permitam a identificao do problema e respectiva
prescrio teraputica1.

Assim, as competncias de atendimento so uma
srie de instrumentos que devem encorajar os doentes
expresso, ao envolvimento com a situao de consulta,
bem como torn-lo mais receptivo interveno.
Acompanhemos um pouco as propostas de Ivey2.

A pessoa que realiza o atendimento deve ter o cuidado
em manter um contacto visual adequado com o doente,
bem como adoptar uma linguagem corporal assertiva e
uma boa qualidade vocal. Outro aspecto importante passa
por manter um verbal tracking que no exija sbitas
mudanas de assunto e que respeite o ritmo de quem nos
procura. Quanto ao tipo de questes: abertas e fechadas; as
primeiras incentivam a expresso, e no se focalizam em
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Entrevista Motivacional: vrios modelos

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No fundo, pretende-se fazer uma primeira abordagem ao


estado de dissonncia cognitiva em que muitos doentes se
encontram no momento da primeira consulta. A entrevista
motivacional, segundo esta perspectiva, no uma
interveno propriamente dita mas uma abordagem inicial
que predispe o indivduo mudana.

O aconselhamento centrado no problema 5 ,
especialmente na operacionalizao efectuada por Miller
et al6 organiza uma outra forma de encarar a entrevista
motivacional composta por trs fases: a explorao e
clarificao do problema; a definio de objectivos e a
facilitao da aco.

Inicialmente procura-se orientar a entrevista para
o problema concreto que se pretende modificar. Na
primeira fase sobretudo importante abordar a questo
naquele paciente, naquele momento e no avanar com
panaceias universais que possam provocar sentimentos de
incompreenso. Na fase da definio de objectivos, devese ter em conta a natureza da patologia, mas tambm os
recursos do indivduo com quem lidamos e o seu tempo.
Isto em que momento da sua vida, depois de devidamente
informado, est disposto a tomar uma deciso salutognica.
Os objectivos devem ser claros, precisos e adaptados
rotina de vida de cada doente.

Finalmente, na etapa da facilitao da aco, o
entrevistador deve tentar identificar e resolver os pequenos
obstculos que neste momento surgem. Miller et al 6
chamam a ateno para o facto de nem todos os pacientes
necessitarem deste passo, pois a identificao de objectivos
precisos faz com que grande parte dos doentes passe
aco. Ainda assim, nos casos em que no se consiga a
transposio dos objectivos em aces concretas, pode-se
realizar incentivos de modo no impositivo, por exemplo:
uma pessoa que se encontrava numa situao semelhante
tentou.

Em suma, analisamos algumas formas de abordar a
modificao de comportamentos quer numa abordagem
motivacional mais pura, que prepara somente o indivduo
para a mudana a ser trabalhada noutro setting, quer noutras
formas mais centradas no comportamento a ser modificado.


A dissonncia cognitiva, conceito proposto por
Festinger7, pode acontecer face a problemas psicolgicos,
a comportamentos desviantes, a conflitos emocionais,
mas tambm em casos relacionados com a sade.
Nomeadamente, pela no adeso teraputica aos planos
alimentares propostos, por exemplo a obesos ou a
diabticos.

Como que um sujeito, que tem um comportamento
que sabe errado, se justifica perante si mesmo e os outros.
Por exemplo, um diabtico que come uma barra de
chocolate responde-nos: uma vez no faz mal; a minha
vizinha tem o mesmo problema que eu e come de tudo
sem problemas. Entramos, ento, no campo das crenas
irracionais.

A psicologia e mesmo a sociologia encontram-se
bem apetrechadas no que concerne ao mapeamento de
crenas irracionais8, erros de pensamento ou tcnicas de
neutralizao9 ou mesmo o conceito de locus de controlo
interno e externo10 que nos podem aqui ajudar e est
claro que no esgotamos minimamente os conceitos que
podem ser aplicados.

Quais as desculpas que os doentes do por no
cumprirem as prescries que lhes foram sugeridas

Listemos algumas respostas frequentes, com sugesto
de classificao:

a minha mulher faz-me sempre petisco (negao da
responsabilidade, locus de controlo externo);

julgava que uma vez por outra no fazia mal
(negao do acto);

eles vendem estas porcarias por todo o lado
(condenao dos condenadores, locus de controlo externo);

no consegui na primeira semana e depois vi que
no conseguia (generalizao abusiva);

o meu corpo precisa mesmo de chocolates (defesa
da necessidade).

Poderamos continuar a somar desculpas ou solues
anmalas e provisrias para as dissonncias cognitivas.
O exerccio de classificao interessante e complexo,
uma vez que pretende identificar formas de pensamento
e, em vrios casos, uma justificao pode ter mais do que
um erro cognitivo associado. No entanto, sublinhamos
os seguintes aspectos: se h dissonncia porque h um
conflito interno, a pessoa quer e no quer mudar. H certos
erros de pensamento que tornam a interveno mais difcil,
ou seja uma defesa da necessidade mais difcil de abordar
que certas negaes da responsabilidade.

O Indivduo que Entra na Consulta


Ao longo do tpico anterior referimo-nos a conflito
de interesses e crenas contraditrias face a determinado
comportamento. Qual ento a situao psicolgica de
um indivduo que faz um pedido de ajuda? Encaremos
o caso de um obeso que tem conhecimento, ainda que
incipiente, do regime alimentar a ser adoptado ou, pelo
menos, alguma ideia acerca dos alimentos que provocam
aumento de peso. Nesta situao, h ingesto de alimentos
que deveriam ser evitados. Situaes em que os indivduos
sabem qual o comportamento a adoptar e no o fazem,
provocam dissonncia cognitiva.

Nveis de Anlise de Caso


Na anlise de caso individual trata-se no s da
histria clnica mas tambm dos comportamentos e, se for
necessrio usam-se questionrios ajustados populao
portuguesa, como meio complementar da observao.
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Leiamos o seguinte caso:


Mulher com 37 anos, obesa (IMC=32), sem outras
alteraes metablicas ou analticas. Vive s, pois os
pais esto emigrados no pas X. Pas onde j efectuou
vrias tentativas de peso, a pedido dos pais. A ltima
dieta realizada originou resultados temporrios e esteve
associada a um enorme esforo pessoal, por ser composta
de produtos substitutos de alimentos. Recentemente tem
um namorado que a pressiona para obter uma imagem
corporal adequada ao seu conceito de beleza, e que lhe
sugere a toma de produtos naturais, sem risco para a
sade.
Na consulta de Nutrio estava a ter resultados de
perda de peso graduais e consistentes. Cumpria o plano
alimentar, e estavam definidas regras quanto s excepes,
para comer fora de casa (nas visitas do namorado). Fazia
exerccio fsico regular.
Pediu antecipao da consulta de Nutrio, pois
precisava de ajuda para manter o tratamento de controlo
de peso. Apresentou o seguinte problema: a sua relao
amorosa tinha terminado aps ... ter sido humilhada...,
em frente a familiares dele. O namorado acusou-a do
facto de ter iniciado uma relao com uma pessoa que
supostamente estava a fazer dieta para perder peso, mas
que continuava GORDA, e que no tinha interesse em
perder peso (pois comia com ele hambrgueres e pizzas).

Podemos comear por listar as fragilidades e as
potencialidades do caso em questo: 1. Tentativas de
controlo de peso despoletadas por presso exterior (os
pais e o namorado) que levantam hipteses clnicas que
devero ser testadas; 2. Conseguiu reduzir peso mas
depois entrou em crise, o que sugere necessidade de
analisar a rede de suporte social ao nvel de autoeficcia
da doente; 3. Humilhao social, situao que passou junto
do namorado que no a compreendeu. Em relao a esta
situao concreta podamos tentar estudar a existncia de
comportamento de ingesto alimentar compulsiva e ainda
perceber se existia uma estrutura cognitiva tpica dos casos
com distrbios alimentares.

Fairburn et al 11 defendem a existncia de um
funcionamento cognitivo que surge em diversos tipos
de distrbios alimentares. Existem quatro pilares que
sustentam este padro: perfeccionismo clnico, baixa
auto-estima, grande dificuldade em lidar com estados
emocionalmente carregados e dificuldades interpessoais.
A existncia deste gnero de funcionamento implica
o encaminhamento para consulta de psiquiatria ou de
psicologia clnica.

Um dos critrios importantes para o encaminhamento
do caso reside na sua gravidade, nomeadamente em termos
de alterao do peso, do IMC e da existncia ou no de
estratgias de compensao inadequadas (vmito induzido,
uso de medicao para reduzir peso ou prtica compulsiva
de exerccio fsico).
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Mas este nvel de anlise no esgota a informao
que poder ser recolhida. Existe ainda a possibilidade
de um olhar mais prximo do comportamento a evitar.
Gonalves12 apresenta uma srie de questionrios que
permitem uma anlise comportamental. Neles faz-se uma
listagem dos comportamentos problema que pretendemos
modificar e, para cada um deles, procede-se identificao
dos antecedentes e das consequncias, bem como a
descrio de cada um dos comportamentos.

A anlise comportamental permite ainda uma
sistematizao dos comportamentos, evidenciando
regularidades que, por vezes, no so percebidas pelo
prprio doente. A anlise comportamental aproxima-nos
do doente, enquanto o nvel da anamnese, pode prendernos em racionalizaes que, frequentemente, nada tm que
ver com o comportamento em si. No defendemos aqui a
obrigatoriedade deste nvel de anlise mas a possibilidade
de olhar para os casos tambm sob este prima.

De resto, o uso de questionrios e de escalas para
anlise do comportamento alimentar pode servir de
complemento13.

Interveno em Contexto de Grupo

A psicologia pode ainda contribuir atravs de
modelos da psicologia da sade e das dinmicas de
grupo para a elaborao de programas no s de aumento
de eficcia de determinados tratamentos, mas ainda a
nvel da preveno4,14,15. Tinoco, Cludio & Pereira de
Sousa16 construram um modelo de promoo de hbitos
alimentares saudveis para ser aplicado na EB 23. O
programa era constitudo por 15 sesses, agrupadas em
quatro mdulos. Pretendia-se trabalhar uma srie de
variveis que se relacionam com os comportamentos
alimentares, at preparar os alunos para uma tomada de
deciso em contexto de grupo. De notar que este projecto
esteve depois na origem do Programa Alimentao
Saudvel em Sade Escolar (PASSE).

Estamos, pois, a um nvel de preveno e do uso do
grupo como instrumento privilegiado. Mas este trabalho de
articulao entre as cincias do comportamento alimentar
e a psicologia no se atm preveno e pode inclusive
estender-se para outras dimenses. Referimo-nos aqui aos
programas que podem ser articulados de forma a aumentar
a adeso teraputica.

O grupo de pessoas na mesma situao pode funcionar
na vertente de auto-ajuda, em que os ensinamentos pelos
pares, se alternam com a troca de experincias. Assim,
pode-se estruturar programas de adeso teraputica que
promovam um estilo de vida saudvel, bem como o
cumprimento das teraputicas institudas (como poder ser
o caso de doentes hipertensos, diabticos ou com outras
patologias).

A ttulo de exemplo citamos aqui o trabalho de
Pastor-Fernandes17 construdo para grupos de doentes
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diabticos. O autor prope a realizao de uma srie


de grupos de encontro, conduzidos por psiclogo
especializado na rea, que funcionam como momentos
de partilha e de consolidao de conhecimento. De forma
intercalada, os grupos de encontro sucedem-se a reunies
de aprendizagem em que o grupo visitado por tcnicos
especializados nas mais diversas reas: endocrinologia,
nutrio, enfermagem

O contexto grupal fornece, desta forma, contextos
variados quer em termos de objectivos (preveno e
tratamento ou adeso), quer ainda no que respeita a
settings: contexto clssico da sade mas ainda em sade
escolar com grupos de alunos ou mesmo com outros actores
da comunidade escolar.

questionrio que pretende avaliar os obstculos para que


a auto-ajuda se efective em relao a doentes diabticos.
Avaliam-se obstculos internos e externos, assim como o
seu grau de gravidade. Para os obstculos internos, temos
listada a seguinte srie de factores: o esquecimento, a
ausncia de planeamento, as deficincias de conhecimento
e as auto-afirmaes negativas. No que diz respeito aos
obstculos externos, temos ainda as interferncias sociais e
a ausncia de suporte social. Recolhemos outro exemplo no
trabalho de Santos & Baptista19 que adaptaram para a nossa
populao um questionrio para estudar a imagem corporal,
em doentes com perturbaes dos comportamentos
alimentares.


A Adeso Teraputica

A psicologia da sade tem vindo a desenvolver uma
srie de estudos que quantificam variveis que influenciam
a adeso teraputica em contexto de consulta. Segundo
Bennett4 existem trs factores influenciam a adeso: a
compreenso do paciente; a recordao da informao
recebida e a satisfao com a consulta. Para cada um destes
factores, existem variveis que a influenciam. Assim, para
melhorar a compreenso do paciente dever-se- encoraj-lo
a dar opinio e incentiv-lo a pedir esclarecimentos.

De acordo com o mesmo autor registam-se 15% de
erros de compreenso dos doentes quando prescrito um
comprimido; 25% quando so dois ou trs e 35% quando se
prescrevem cinco ou mais. No que diz respeito ao aumento
recordao da informao recebida: necessitamos
de prescries simples, da utilizao de frases curtas
e directas, replicadas sempre que possvel em suporte
escrito. Assim, a informao deve ser fornecida de forma
estruturada, por tpicos, em que o mais importante
fornecido em primeiro lugar. A repetio desempenha um
papel importante e as afirmaes utilizadas devem focarse em aspectos especficos e operacionais da prescrio
em vez de gerais. O uso de auxiliares de memria como
telefone ou carta podem tambm ser teis. de notar que
memorizado 47 a 57% do que prescrito em pessoas
hospitalizadas, e 65% em doentes em consulta de clnica
geral4.

Em relao ao ltimo factor, a satisfao dos utentes,
deve fazer-se o possvel para maximiz-la. Desta forma,
devemo-nos assegurar que o paciente entende o racional
do regime do tratamento, fornecer informao escrita de
apoio, garantir follow-up para avaliar o seguimento do
processo e garantir ainda um feedback sobre o progresso
do tratamento.

Para alm deste olhar mais generalista sobre os factores
que influenciam a adeso teraputica, podemos investigar
com mais cuidado as reas que pretendemos trabalhar.
Pereira e Almeida18 adaptaram para a populao portuguesa
o instrumento Barriers to Self-care Scale. Trata-se de um

CONCLUSO

Os contributos da psicologia clnica e social
evidenciam a necessidade de informar usando modelos de
interveno para alm da transmisso de ensinamentos e de
usar as competncias de atendimento. Quando se pretende
modificar comportamentos, ser importante usar tcnicas
de aconselhamento, bem como compreender o estado de
dissonncia cognitiva que muitos dos doentes apresentam.
Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente
ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste
artigo.

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