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Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Sesin Clnica

Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Cochabamba, 17 de Abril de 2015
Datos Generales

Nombre: K.M.S.
Sexo: Femenino
Edad: 23 aos
Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Secundaria.
Ocupacin: Ninguna.
Fuente de la Historia

Datos tomados de la historia clnica y de la entrevista con la madre, que merece

relativa confianza, porque en muchas ocasiones contradice datos que ella misma
dio en anteriores internaciones.
Motivo de consulta
Ayer quiso agredir a su hermana (sic madre)
Enfermedad actual
Paciente acude a consulta trada por su madre, despus de ausentarse 7 meses de
la institucin, con cuadro de varios das de evolucin, caracterizado por
exacerbacin de la sintomatologa, como alucinaciones auditivas Dice escuchar
ruidos (sic madre), descuido del alio y aseo personal, heteroagresin verbal y
fsica sin provocacin, irritabilidad e impulsividad. Adems, sale de su casa
dificultando su control. La madre relata que estuvo internada en una clnica
particular, siendo tratada por psiquiatra por el lapso de 1 mes, donde recibi
quetiapina y clonazepam, sin embargo, al no observar mejora del cuadro, decidi
externarla.
Cuadro de aproximadamente 8 aos de evolucin. La paciente fue trada por
primera vez en Noviembre de 2008 por consulta externa, mismo da fue internada.
Acudi con su madre y su hermana mayor, que referan cuadro de 1ao de
evolucin, de inici a la edad de 15 aos, de forma insidiosa y curso progresivo,
caracterizado por cambios conductuales y comportamientos anormales. La paciente
se negaba a colaborar en actividades del hogar, se aislaba en su habitacin, y ante
las llamadas de atencin reaccionaba de forma violenta verbal. Deca que senta
malos olores, y en ocasiones la observaban con soliloquios o hablando con los
animales en la oscuridad (sic madre), refiriendo que ellos le respondan. En alguna
ocasin indic que tena la sensacin de que alguien la abrazaba cuando se
Psiquiatra: Dr. Jaime Velsquez
Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco
Trabajo Social: Lic. Mara Isabel Pealoza

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recostaba en la cama. Se baaba varias veces en el da por largos periodos,

argumentando que se senta sucia (sic). Comenz a maquillarse de forma
exagerada. Alteraciones en el patrn de sueo, con inversin del mismo, dorma
hasta las 3 de la tarde y por la noche en ocasiones deambulaba por la dificultad de
conciliar el sueo, o por la presencia de terrores nocturnos. Agreda fsicamente a
sus hermanas, las araaba. Present conducta similar con sus compaeras y
profesores, en el colegio. Dej de estudiar por mal aprovechamiento escolar. Fue
llevada a vivir con su padre y madrasta, por el lapso de 2 meses con la esperanza
de que mejore su conducta, sin embargo a su retorn, segn la madre, se
encontraba incontrolable (sic), gritaba hostilidades dirigidas a su padre e
incoherencias. En ese entonces, fue llevada donde un psiquiatra y neurlogo
particular, quienes solicitaron una TAC simple de crneo y un EEG, que reportaron
sin alteraciones, fue tratada ambulatoriamente con risperidona 3 mg/da con
mejora parcial del cuadro. Antes de su ingreso a nuestra institucin, manifest el
deseo de envenenar a su madre con raticida. Ingresa a pabelln agudo mujeres con
el diagnstico de trastorno psictico en estudio y psicosis esquizofrnica?. Durante
su internacin a un principio poco colaboradora, admite pseudoalucinaciones
auditivas y cenestsicas en el pasado, pero las niega durante la internacin, se
muestra lbil emocionalmente, en especial cuando habla sobre el divorcio de sus
padres. Demandante, pero ante la imposicin de lmites, comienza a cooperar. Se
externa por alta hospitalaria, tranquila y con el compromiso de ser ms tolerante,
con risperidona 3 mg/da, carbamazepina 300 mg/da y fluoxetina 20 mg/ da, y el
diagnstico de Rasgos lmites de la personalidad y episodio psictico breve en
estudio.
Retorna a la institucin trada por su madre, a un ao de ausentarse luego de su
externacin (12/10/2009), refiriendo que la paciente vivi por periodos en compaa
de su padre, quien no era responsable con el cuidado ni la medicacin de la
paciente. En ese entonces, el cuadro se caracterizaba por heteroagresin verbal, en
especial hacia la madre, e intento de agresin fsica contra sus hermanas, poca
tolerancia a la frustracin con intentos de autoagresin, descuido del aseo y alio
personal, falta de colaboracin en actividades. En esta ocasin, la paciente lleg
con el cabello decolorado y despeinado, con varios piercing en el rostro. Ingresa con
el diagnstico de trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia o la adolescencia, rasgos lmites de personalidad. Durante su
internacin colabora con las entrevistas, no se captan alteraciones
sensoperceptuales, se identifican datos de disfuncin familiar. La madre se lleva a la
paciente con alta solicitada, luego de una semana de internacin, asintomtica, con
el dx de trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en
la infancia o la adolescencia sin especificacin, y carbamazepina 400 mg/da,
risperidona 3 mg/dia y fluoxetina 20 mg/da.
Acude a 2 controles por consulta externa en el mes siguiente a su alta, en las cuales
resalta su impulsividad y baja tolerancia a la frustracin.
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Retorna un ao y medio despus a nuestra institucin (26/04/2011), trada por su

madre con contencin policial. En esta ocasin, refieren que la paciente continua
agrediendo verbal y fsicamente a su familia, que la misma justifica por la
desigualdad de tratos que la madre profesa a sus hermanas y a ella, tratando mejor
a las primeras. Adems, que la paciente se realiz tatuajes en el cuerpo y se insert
ms piercings en el rostro. Se interna con el mismo diagnstico. Durante la
internacin, colabora con las entrevistas identificndose su inestabilidad emocional.
A las dos semanas se otorga el alta con risperidona 1.5 mg/dia, carbamazepina 300
mg/da, escitalopram 5 mg/dia y clonazepam 0.5 mg/da, y el compromiso que se
realice psicoterapia. Egresa con el mismo diagnstico.
Acuden a control en el servicio de consulta externa, luego de un ao y medio de su
externacin (24/12/2012), refiriendo que la paciente fue internada en el Instituto
Nacional Psiquitrico Gregorio Pacheco, por cuatro meses donde fue medicada
con Haloperidol de depsito, Carbamazepina, Fenobarbital y Levomepromazina, y
posteriormente fue tratada por psiquiatra particular que inici Quetiapina. Fue vista
adems, por un neurlogo que descart lesiones cerebrales. En esa ocasin, se
detect que la paciente se produca vmitos, est bien que vomite, as no voy a
engordar (sic paciente), por lo cual se agreg el diagnstico de Bulimia.
Retornan un mes despus (11/02/2013), en esta ocasin trada por su hermana
mayor, quien refiere cuadro caracterizado por nimo depresivo, hipersomnia,
hiporexia y prdida de peso, anhedonia, abulia, apata, labilidad afectiva con
tendencia al llanto y la irritabilidad, que llegan a la heteroagresin fsica, ideas de
dao, perjuicio que llegan a ser delirantes, con ideacin de muerte y suicida. Estuvo
siendo atendida por psiquiatra particular, medicada con Lamotrigina y Quetiapina,
pero admiten un manejo irregular de las mismas. Ingresa con los dx de trastorno de
las emociones y del comportamiento de inicio en la infancia o adolescencia sin
especificacin, trastorno lmite de la personalidad y esquizofrenia a descartar.
Durante su internacin no da problemas de manejo, tranquila pero sorprende su
discurso circunstancial y perseverante. A las dos semanas se da alta hospitalaria
con el dx de retraso mental leve o no especificado, con Quetiapina 200 mg/dia,
Lamotrigina 100 mg/da y Haloperidol de depsito mensual.
Acude a dos controles luego de su externacin en el mes siguiente, la hermana
relata en uno de ellos, maltratos proferidos por la madre contra la paciente.
Retorna luego de medio ao (13/09/2013), trada por la madre que relata que la
paciente escap de su casa a la ciudad de Santa Cruz por 5 das, retornando a la
ciudad en malas condiciones de alio y aseo, adems de ser muy demandante con
la madre, en especial por dinero. Ingresa con los dx de retraso mental y
personalidad lmite. Durante su internacin la paciente colabora con la entrevista,
pero es circunstancial y perseverante, a la semana de su ingreso la madre solicita
su alta, se va con los mismos diagnsticos, con Quetiapina 300 mg/dia, cido
Valproico 1250 mg/dia y Haloperidol de depsito.
Psiquiatra: Dr. Jaime Velsquez
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Aproximadamente una ao despus (09/07/2014), es trada nuevamente por la

madre, quienes explican que la paciente estuvo recibiendo tratamiento en una
clnica privada, con supervisin de psiquiatra particular, por el lapso de 6 meses,
recibiendo tratamiento a base de risperidona y quetiapina. Fue retirada del centro
por motivos econmicos y fata de mejora de la paciente. El cuadro en esta ocasin
se caracterizaba por ideas delirantes Mi papa muri (sic paciente), ideas de dao
y perjuicio, falsos reconocimientos, actitud de alucinada, autoagresin Intento
quitarse la vida (sic), cortndose con un vidrio roto el cuello, la pierna y los
antebrazos, esto mientras se encontraba internada en la clnica particular, fue
necesario recurrir a suturar las lesiones. Adems alteraciones del sueo, sin
posibilidad de conciliar el sueo durante la noche. Ingresa con el dx de Trastorno
lmite de la personalidad. Durante la internacin presento ideas delirantes de tipo
paranoide, alucinaciones sensoperceptuales inespecficas, irritabilidad con
tendencia a la agitacin psicomotriz. Ideacin de muerte y suicida. Atracones de
comida, con vmitos pospandriales. En esta internacin se hace presente el padre,
que muestra una actitud descuidada, muchas veces se le pide que lleve a la
paciente a control de traumatologa por un problema en tobillo, sin embargo, no
cumplia las ordenes mdicas. La paciente al momento de su alta con actitud pueril,
circunstancial, se va junto a su padre que se compromete hacerse cargo de la
paciente. Sus dx de egreso son retraso mental leve o no especificado y TMO en
remisin. Con quetiapina 300 mg/dia, acido valproico 1250 mg/dia, clonazepan 3
mg/dia.
Acude a controles en los dos meses siguientes a su externacin, y por mas de
medio ao hasta acudir nuevamente el 6 de Abril de este ao donde se procede a la
ultima internacin con el diagnstico de esquizofrenia indiferenciada y trastorno
limite de la personalidad.
Antecedentes Patolgicos Personales

Varicela en la infancia sin complicaciones.

Antecedente de TEC en dos oportunidades, sin prdida del conocimiento. En
la ltima entrevista con la madre, ella refiere desconocer estos datos,
indicando que cuando la paciente era pequea no quedaba bajo su cargo, sin
embargo estos datos fueron dados previamente por la madre.
A los 20 aos sufri traumatismo en tobillo izquierdo con posterior
reconstruccin quirrgica, luego de intentar escapar de su casa, lanzndose
de la terraza (2do piso). En las ltimas internaciones, se observa en la regin
afectada reinfeccin de la herida quirrgica, sucia.
El ao 2012 tuvo un episodio bulmico.
lcera en antebrazo de difcil tratamiento, durante 1 ao. Acudieron a
dermatlogo.
Antecedentes Gineco-Obsttricos

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Menarca a los 12 aos. Dismenorreas, ciclos menstruales irregulares. Segn datos

de la historia clnica, sufri aborto espontneo en una ocasin, sin embargo, la
madre niega que haya habido embarazos.
Antecedentes Patolgicos Familiares

Madre, fue tratada por cuadro depresivo por psiquiatra particular. En la ltima
entrevista niega este antecedente y los siguientes, indicando que no existen
antecedentes de ninguna enfermedad en su familia.
Padre, se desconocen datos.
Hermanas aparentemente sanas.
Abuelo de lnea materna falleci por antecedentes de dependencia al alcohol.
Abuelo de lnea paterna viva en la calle como vagabundo sic, desconocen
su paradero.
Antecedentes Personales

Infancia
Producto del 2do embarazo, naci por parto eutcico, en ambiente hospitalario con
peso adecuado para la edad gestacional. Present llanto inmediato y reflejos
adecuados. El desarrollo psicomotor fue precoz, comenzando a caminar a los 10
meses de edad y a hablar al ao.
Era una nia tmida, aislada, que ocasionalmente presentaba conductas disruptivas
en relacin a los dems, en especial cuando no cumplan sus demandas Era
caprichosa (sic madre). A los 7 aos de edad, luego de la separacin de sus
padres, se autoagreda dndose golpes en la cabeza contra la pared. La madre lleg
a utilizar la violencia fsica como forma de castigo.
Adolescencia
Era tranquila, muy ordenada, tena su habitacin muy limpia Era impecable (Sic
madre). Cumpla las normas establecidas en el hogar. Aparentemente, no tena
amigos, era muy reservada. Fue en esta etapa donde se inici el cuadro.
Vida Escolar
Ingres a los 5 aos de edad a la escuela, la paciente refiere que los primeros aos
de bsico era buena alumna, pero este hecho no era reconocido por sus padres. Se
caracteriz por el mal rendimiento escolar. Reprob en dos ocasiones de curso, en
5to de primaria y 2do de Secundaria, la paciente identifica como causa, la dificultad
para aprender nuevas cosas distrada y olvidadiza (sic paciente). Tuvo varias
llamadas de atencin por parte de la directora, por agresin contra sus compaeros
y profesores Era una nia mala, les pellizcaba (sic paciente). Luego de la ltima
reprobacin abandon los estudios. La madre explica que hace 4 aos abandon los
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estudios, luego de ser expulsada por peleadora (sic). Asegura una y otra vez, que
la paciente solo reprob un ao escolar.
Vida Laboral
Nunca trabajo ni ayudo a su madre. Pero recibe dinero de su madre, le gustaba
gastar dinero (sic madre).
Sexualidad
Paciente reacia a hablar sobre este tema, niega parejas sexuales o sentimentales.
Sin embargo, en datos de la historia clnica se tiene la referencia de varias
relaciones, incluso de promiscuidad; adems, en una de las internaciones del ao
2013, se sospech de antecedente de agresin sexual o prostitucin de la paciente
por necesidad. La madre desconoce si sufri abuso sexual.
Uso del tiempo libre
Refiere que disfruta de ir al gimnasio. Antes acuda a la iglesia cristiana.
Sueo y Apetito
Tiene alteraciones en el patrn de sueo, a pesar de tomar medicacin es
intermitente. Come de forma compulsiva es una viciosa (sic madre).
Personalidad Premrbida
Paciente previo al inicio del cuadro era una persona tranquila, sumisa, reservada y
temerosa en algunos momentos. Tena muy pocos amigos, no le agradaba ir a
fiestas.
Dinmica Familiar

Examen Mental
Al ingreso, paciente con mal alio personal, aseo regular, su marcha es asimtrica
por la lesin que presenta en tobillo izquierdo. Tiene el cabello parcialmente teido
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de castao claro, despeinado, llama la atencin su ropa, que se encuentra rasgada

y vieja. No colabora con la entrevista, ms que para refutar algunos datos que da la
madre, y expresar que no desea internarse. Su actitud es indiferente, y a momentos
amenazante. Se muestra inquieta, ansiosa, luego se torna irritable, llegando a gritar
a su madre eres una mentirosa, mentirosa (sic). Su discurso es irrelevante. Niega
alteraciones sensoperceptuales, pero no se descartan. Manifiesta ideacin de dao
y perjuicio en torno a ella, ideas delirantes mal fragmentadas Soy sirena sic, Me
has matado (sic dirigindose al entrevistador); tambin expresa ideas de muerte y
amenaza con suicidarse Me voy a morir, me voy a matar van a ver (sic). Su afecto
es disfrico, lbil, se pone a llorar agarrando su cabeza entre ambas manos.
Conciencia lcida. Sin juicio de enfermedad mental, juicio parcial de realidad.
Informes Psicolgicos
17 de Noviembre del 2008

Test de Bender, poco compatible con dao orgnico cerebral.

Kent CI < 70.

21 de Octubre de 2009

Test de Bender: Existencia de lesin cerebral.

10 de Mayo de 2011

Organicidad: Indicadores leves de la existencia de dao orgnico cerebral.

Capacidad intelectual: CI 80(Normal lento bajo). Deterioro residual -60%.
Presuncin de capacidad intelectual previa correspondiente a normal lento CI
89.
Personalidad: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo
lmite F60.31

Estudios de Electroencefalografa
13 de Diciembre de 2007

Practicado bajo sueo espontneo con fases C y D de sueo. EEG NORMAL.

Tipo irregular de Jung con ritmo de fondo posterior alfa 12 c.s. y 50 mv. EEG
NORMAL.

14 de Noviembre de 2008

Bajo sueo. Trazado electroencefalogrfico ligeramente desorganizado.

Psiquiatra: Dr. Jaime Velsquez

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Laboratorios
13 de Noviembre del 2008

Hemograma, glicemia, perfil renal y perfil heptico dentro de parmetros

normales.
B-HCG negativo.
EGO sin datos de infeccin.
Determinacin de drogas en orina (marihuana y cocana) negativo.

13 de Octubre de 2009

Hemograma, perfil renal y perfil heptico dentro de parmetros normales.

B-HCG negativo.
EGO sin datos de infeccin.

17 de Septiembre de 2013

Hemograma, glicemia, perfil renal y perfil heptico dentro de parmetros

normales.
B-HCG negativo.
EGO sin datos de infeccin.

10 de Julio del 2014

Hemograma, glicemia, perfil renal y perfil heptico dentro de parmetros

normales.
B-HCG negativo.
EGO sin datos de infeccin.
Determinacin de drogas en orina (marihuana y cocana) negativo.
Impresin diagnstica

Eje I: Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas de

esquizofrenia.
F23.1
Eje II: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
de tipo impulsivo F60.30
Eje IV: Disfuncin familiar grave.
Eje V: 55% segn la escala de funcionamiento global (EEAG)
Tratamiento

Ingreso
Haloperidol 5 mg IM STAT
Quetiapina 400 mg/da
cido valproico 1500 mg/da
Clonazepam 1.5 mg/da

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Actual
Quetiapina 400 mg/da
cido valproico 1500 mg/da
Clonazepam 0.5 mg/da

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Evolucin
Paciente en su 11vo da de internacin. Al comienzo de la misma colaboraba
parcialmente con las entrevistas, tena actitud de alucinada, al preguntarle si tena
miedo comienza a gritar, sin embargo neg alteraciones sensoperceptuales. Los
das siguientes se encontraba somnolienta por la medicacin, por lo cual se fue
disminuyendo dosis de benzodiacepinas. Para el da de hoy tranquila, no da
problemas de manejo, demanda la visita de su madre, niega alteraciones
sensoperceptuales.

Fecha

Dx

12/11/
08 a
27/11/
08

F28
F20?

12/10/
09 a
20/10/
09
26/04/
11 a
11/05/
11
12/12

11/02/
13 a
25/02/
13

13/04/
13 a
22/09/
13

F23.9
F60.3
1
F 98.9

F 98.9

F 98.9
F 50.2

Sntomatologa

Aislamiento, apata.
Heteroagresin verbal y fsica.
Alucinaciones olfativas, auditivas y tctiles.
Soliloquios.
Inversin del sueo.
Inestabilidad emocional, impulsividad.
Heteroagresin verbal y fsica.
Poca tolerancia la frustracin.
Descuido del alio y aseo. Apata.
Se decoloro el cabello y se puso piercings.

Heteroagresin verbal.
Inestabilidad emocional.
Se hizo tatuajes y se puso ms piercings.

Atracones acompaados de vmitos

provocados. Disconformidad corporal.

F98.9
F60.3
F20?

F79

nimo depresivo, hipersomnia, hiporexia,

anhedonia, adinamia, abulia y apata.
Inestabilidad emocional, irritabilidad y
heteroagresin.
Pruebas psicolgicas. CI 80

F
60.31
F 70

Mal alio y aseo personal.

No respeta las normas del hogar.

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Tratamiento

RSP 3mg
CBZ 300mg
Fluoxetina 20mg

RSP 3 mg
CBZ 400 mg
Fluoxetina 20mg
RSP 1.5mg
CBZ 300mg
Escitalopram 5
mg

Quetiapina
200mg
Lamotrigina
100mg
Haloperidol
decanoato 50
mg
Quetiapina
300mg
Acido Valproico
1250mg
Haloperidol
decanoato 50
mg

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09/07/
14 a
07/08/
14

06/04/
15

F60.3
F70
F06.8

F20.3
F60.3

Sesin Clnica

Ideas delirantes de dao y perjuicio.

Falsos reconocimientos, soliloquios.
Autoagresin. Intento de suicidio.
Alteraciones del sueo.

Quetiapina 300
mg
Acido Valproico
1250 mg

Alucinaciones auditivas.
Descuido del alio y aseo personal.
Heteroagresin fsica y verbal, irritabilidad,
impulsividad.
Ideas delirantes de dao y perjuicio, msticos.

Quetiapina 200
mg
Acido Valproico
1500 mg

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