ROBERT J.

CRAIG

entrevista
clnica e
diagnostica

E61 Entrevista Clnica e Diagnostica / E. Robert J. Craig ;

Trad. Maria Adriana Verssimo Veronese.
- Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991.
442p.
1. Entrevistas em Psiquiatria I. Craig. Robert J II. Veronese, Maria
Adriana Verssimo III.T.
C.D.D. 616.89
C.D.U- 616.89(079.5)

Traduo:
MARIA ADRIANA VERSSIMO VERONESE
Superviso e Reviso Tcnica da Traduo:

ndices Alfabticos paro o Catlogo Sistemtico

Psiquiatria: Entrevistas 616.89(079.5)

CLUDIO MARIA DA SILVA OSRIO

Psiquiatra. Professor Assistente da Faculdade de Medicinada UFRGS.
Professor do Curso de Especializao em Diagnstico Psicolgico
da PUC/RS
Colaboraram na reviso:
Maria Regina L. B. Osrio, Fernando Lejderman
Marcelo P. A. Fleck

(Bibliotecria Responsvel: Neva Vieira CRB-10/563)

PORTO ALEGRE / 1991

1
O Processo Clnico
de Entrevista
ROBERTJ. CRAIG, Ph.D.

Embora a entrevista clnica exista em todas as disciplinas da sade mental, ela tem recebido, at o momento, uma ateno surpreendentemente pequena na literatura. Grande parte dos textos clssicos
em psicologia e psiquiatria inclui um captulo sobre o assunto (Stevenson, 1959; Wiens, 1976). Foram realizadas pesquisas sobre a anatomia
de uma entrevista clnica (Matarazzo, 1965, 1978, Wiens e Matarazzo,
1983) e, mais recentemente, tem aparecido alguma literatura sobre entrevista, mas relacionada especificamente ao DSM-III-R (Endicott e
Spitzer, 1978; Hersen e Turner, 1985). O objetivo deste captulo oferecer uma introduo bsica ao processo clnico de entrevista. Os tpicos incluem a maneira como pacientes e terapeutas abordam a entrevista, tcnicas, fases e uma discusso sobre os ltimos minutos de uma
entrevista inicial.

INTERAES SOCIAIS VERSUS

INTERAES CLNICAS
Uma entrevista clnica tem muito em comum com uma i[iterao
social e contm elementos da dinmica dfade e da dinmica de grupo;
contudo, h diferenas fundamentais entre uma entrevista clnica e ouEntreuiata Clnica e Diagnostica / 25

tros tipos de relacionamentos. Numa entrevista clnica, a maioria das

rrgms sociais de etiqueta no aplicada. A conversa centrada no
paciente e predominantemente unidirecional. O relacionamento
profissional, no-ntimo, e espera-se que a comunicao entre as parles seja relevante para a tarefa em questo. H limites de tempo, lugar e frequncia da interao, impostos por ambas as partes. As declaraes do terapeuta vo muito alm de um simples dilogo e h a determinao de objetivos especficos e efeitos esperados como resultado dessa interao clnica (Kanfer e Seheft, 1988).

MTODOS PARA A OBTENO DE INFORMAES

A maior parte da informao obtida em uma entrevista clinica
baseia-se no relato do paciente, juntamente com a observao clnica do terapeuta. Mas no devemos desconsiderar outras fontes de informao, tais como relatos adicionais de pessoas significativas, registros
sobre o caso, testagem psicolgica ou entrevistas estruturadas suplementares. Nosso foco neste livro ser a entrevista individual com o
paciente, uma vez que ela a fonte de informao mais comum e ao
mesmo tempo mais rica clinicamente.

O SETTING FSICO
C) seting fsico de uma entrevista clnica e seu efeito sobre o processo de entrevista um assunto comumente negligenciado no treinamento, apesar de o ambiente fsico ser um elemento importante em
qualquer entrevista clnica. O seting fsico ideal aquele confortvel
tanto para o paciente como para o terapeuta. 0 consultrio deve ser
bem mobiliado, mantido em uma temperatura agradvel e conter todos
os elementos necessrios ao terapeuta para bem conduzir a entrevista
(tais como caneta, lpis, bloco de anotaes ou gravador).
O terapeuta deve fixar um tempo suficiente para dedicar ateno
total ao paciente e completar a entrevista em uma sesso. Sempre que
possvel devem ser evitadas interrupes. Chamadas telefnicas devem
ser transferidas, um aviso de "No perturbe" deve ser afixado na porta,
ou os colegas devem ser avisados para no interromper durante a entrevista. Se o terapeuta no pode garantir que no haver interrupes,
o paciente deve ser previamente informado sobre a possibilidade, mas
que tal risco seja mnimo. Devem ser mantidos sigilo e privacidade, o
que, s vezes, difcil, como no caso da entrevista que precisa ser realizada beira do leito do paciente. Contudo, todos os esforos devem
ser empenhados no sentido de respeitar a privacidade do paciente.

TIPOS DE ENTREVISTA
ENTREVISTA ESTRUTURADA VERSUS
NO-ESTRUTURADA
As entrevistas podem ser estruturadas ou no-estruturadas. Entrevistas estruturadas incluem uma srie de questes sobre reas definidas de contedo. (Vrias referncias sobre entrevista estruturada so
fornecidas na seo III deste volume, de modo que no nos estenderemos sobre o assunto agora.) Entrevistas no-estruturadas so o tipo
mais comum nos settings clnicos. Em geral elas no tm um formato
rgido, mas no deixam de ter uma certa estrutura. A entrevista segue
uma sequncia, como descrito neste captulo, e inclui reas-chaves
de contedos, como podemos ver na seo III. Assim, h uma estrutura mesmo na entrevista no-estruturada.

26 / Robert J. Crag

Existem diferentes tipos de entrevista, caracterizados pelo objetiVG em direo ao qual as entrevistas esto sendo conduzidas.
Entrevista de Tomada de Dados
O propsito da entrevista de tomada de dados obter informaes preliminares sobre um paciente em perspectiva. Esse tipo de entrevista geralmente ocorre em instituies, cujos propsitos incluem a determinao da elegibilidade do paciente em termos do mbito de atuao da referida instituio. Outros objetivos da entrevista de tomada
de dados so (1) obter informao suficiente para apresentar o caso
em uma conferncia clnica, (2) clarificar a natureza dos servios que
a instituio oferece ou a natureza do tratamento que o paciente vai
receber, (3) comunicar as regras, regulamentos e poltica da instituio
ao paciente em perspectiva, (4) determinar o tipo de tratamento e o
Entrevisto Clnica e Diagnostica / 27

terapeuta mais indicado para o paciente, (5) obter informaes gerais

para os registros da instituio e (6) determinar a indicao de recursos mais adequados, caso seja necessrio.

BO em geral j desenvolveu determinadas hipteses como resultado da

listagem, desejando explor-las melhor com o paciente, numa abordagem tipo "testando-os-limites", de modo a avaliar a compreenso do
paciente em relao informao apresentada.

Entrevista da Histria de Caso

Entrevista Breve de Avaliao
A histria de caso parte da maioria das entrevistas clnicas.
Quando h a necessidade de uma sequncia mais detalhada e elaborada dessa histria, a entrevista conduzida com o nico propsito de
rever a natureza dos conflitos do paciente em sequncia histrica, com
o foco nos perodos crticos, antecedentes e desencadeantes. Entrevistas de histria de caso podem ser uma das mais ricas fontes de informao sobre o paciente. Histrias de caso podem tambm ser obtidas atravs da famlia ou de amigos do paciente.
Exame do Estado Mental
0 exame de estado mental realizado para determinar o grau
de prejuzo mental associado condio clnica investigada. Entre as
reas de contedo a serem avaliadas esto o raciocnio, pensamento,
juzo, memria, concentrao, fala, audio e percepo. Este tipo
de informao mais necessrio quando os sintomas sugerem um distrbio psiquitrico significativo, comprometimento neurolgico ou abuso de drogas. O captulo 15 apresenta uma descrio detalhada do
exame do estado mental.
Entrevistas de pr e ps-testagem
A testagem psicolgica frequentemente parte de uma avaliao
clnica. Contudo, um erro comum julgar que um relatrio clnico baseia-se apenas em resultados de testes. Simplesmente aplicar um teste e relatar os resultados demonstra um tipo de mentalidade psicomtrica que implica na perda de aspectos importantes do comportamento do paciente. A avaliao psicolgica atual inclui a reviso dos registros sobre o paciente, consulta com membros importantes da equipe
e a entrevista clnica com o paciente. Alguns psiclogos preferem entrevisiar o paciente antes da testagem, de modo a poder explicar a ele
ns razes para os testes e seus benefcios, assim como para discutir
(ispectns administrativos, tais como o local, a hora e o pagamento
il.i Ifsl.uicin. Quando a entrevista realizada aps os testes, o psiclo2H I lii!rf J Cralg

A entrevista breve de avaliao caracteriza-se por um formato focal e de tempo limitado. 0 terapeuta est interessado somente em uma
rea especfica e no considera outros elementos da entrevista, de maneira a obter a informao desejada em curto perodo de tempo. Este
tipo de entrevista possui, entre outros, os seguintes propsitos: (1) avaliar o risco imediato de suicdio num paciente depressivo em crise, (2)
determinar a necessidade de internao involuntria em hospital psiquitrico, (3) determinar se h necessidade de encaminhamento mdico, (4) determinar se o paciente pode ser tratado em regime ambulatorial e (5) determinar se ele apto para prestar testemunho. A entrevista breve de avaliao seguida por encaminhamento e o paciente provavelmente ser submetido, em outro momento, entrevista clnica tradicional.
Entrevista de Desligamento
Alguns terapeutas realizam entrevistas formais de desligamento
com pacientes que esto concluindo um programa de tratamento em
regime de internao ou de ambulatrio. O objetivo desse tipo de entrevista conhecer o ponto de vista do paciente em relao aos beneffcios trazidos pelo tratamento, examinar os planos para ps-alta ou trabalhar qualquer problema no resolvido, anteriores alta ou ao trmino do tratamento.
Entrevista de Pesquisa
medida que a pesquisa clnica torna-se crescentemente valorizada, a entrevista de pesquisa cada vez mais utilizada em settings clnicos. Esse tipo de entrevista especfico para a natureza da pesquisa
desenvolvida. Geralmente ele parte de um protocolo rgido, aprovado pelo comit revisor da instituio. Tal entrevista realizada com a
permisso do paciente, que assina um documento atestando seu consentimento.
Entrevista Clnica e Diagnostica / 29

A ABORDAGEM DO PACIENTE NA ENTREVISTA

Uma entrevista clnica ser influenciada pela motivao imediata do paciente ao buscar tratamento, o que, por sua vez, depende se
o paciente veio ou no voluntariamente, ou se foi encaminhado por
uma terceira parte. Um paciente voluntrio, presume-se, aquele que
percebeu um problema, fez tentativas infrutferas de solucion-lo, talvez discutindo o assunto com amigos, ou utilizando outras formas de
auto-ajuda, e ento procura ajuda profissional. A maioria dos pacientes voluntrios chega com a expectativa de que seus problemas sero
resolvidos com essa ajuda profissional. Portanto, geralmente mais
fcil conseguir informaes e estabelecer uma aliana teraputica quando o paciente busca tratamento espontaneamente. Quando o paciente no veio de modo espontneo, o nvel de resistncia tende a ser
mais elevado e mais difcil estabelecer a aliana teraputica. Cabe
ao terapeuta tentar trabalhar essa resistncia e ao mesmo tempo conduzir a entrevista, de modo que a tarefa clnica possa ser realizada,
apesar da resistncia.
Tanto em casos de procura espontnea como naqueles em que
o paciente trazido a tratamento, seu propsito ou motivao na sesso vai influenciar o processo clnico. Mesmo quando o paciente parece ter vindo voluntariamente, pode haver motivos no revelados que
comprometem a pureza da entrevista clnica. Exemplificando: um homem que cometeu incesto pode buscar tratamento, mas seu verdadeiro motivo apresentar uma fachada de arrependimento em uma audincia judicial que se aproxima. Uma mulher pode vir a tratamento
buscando, ostensivamente, um alvio para a ansiedade e depresso
originadas por uma dor nas costas, resultantes de um acidente de trabalho, mas seu verdadeiro propsito pode ser aumentar suas chances
de receber uma compensao trabalhista, ao provar a incurabilidade
de sua condio e o sofrimento psicolgico por ela causado. Um drogadito pode buscar tratamento para esconder-se das pessoas a quem
deve dinheiro. Um esquizofrnico crnico pode querer se internar, relatando alucinaes, delrios e ideao suicida, apenas para sair das
ruas e conseguir casa e comida. Certa vez realizei uma entrevista com
uma paciente que se queixava de insatisfao matrimonial. Quando
a entrevista terminou, a paciente perguntou-me se eu achava que ela
estava louca. Quando quis saber o motivo dessa pergunta, respondeu
que seu marido a julgava louca e que ela queria um atestado de um
profissional afirmando o fato de que era mentalmente sadia. Este era
MU verdadeiro propsito ao marcar a entrevista. Por isso, cabe ao ternpeul.i descobrir o verdadeiro motivo de busca de atendimento, uma
HO

li,-l;;l J. Craig

vez que ele influenciar no apenas a entrevista, mas tambm futuras

tentativas de interveno.
As expectativas do paciente tambm influenciaro a entrevista.
Uma famlia chegou ao consultrio do terapeuta queixando-se do compara tratamento de sua filha e pedindo que o terapeuta lhe desse uma injeo que a fizesse comportar-se. A famlia esperava que o remdio fosse dado e que resultasse num comportamento de obedincia. Todos
os pacientes chegam entrevista com certas expectativas sobre a conduta do terapeuta, o processo da entrevista e o resultado potencial. Seria indicado corrigir, j na entrevista inicial, qualquer concepo errtien sobre a natureza e o propsito da sesso. Simplesmente perguntar
nu paciente: "O que voc acha que ns vamos fazer aqui?" ou "Voc
sabe a razo desta entrevista?" uma boa maneira de comear essa
rlnrificao.
A percepo do paciente sobre o terapeuta pode tambm influenClor o rumo da entrevista, a informao oferecida na sesso e a respostn do terapeuta ao paciente. O relacionamento entre paciente e terapeuta pode ser interpretado como o de pai e filho, professor e aluno,
Juiz e ru ou amante e objeto amado. Tais percepes podem tanto
lar transferncias como uma percepo verdadeira do comportamento
do terapeuta. A viso que o paciente tem do terapeuta pode afetar todo o processo clnico. No h uma maneira segura de avaliar essas perrepes em uma entrevista inicial. Elas frequentemente no so verbalizadas nem discutidas, e o prprio paciente muitas vezes no est consciente delas. Apesar disto, importante que o terapeuta compreenda
que tais percepes (sejam elas verdadeiras ou errneas) existem e influenciam a interao dinmica entre paciente e terapeuta durante o
processo da entrevista.
Em sntese, a condio voluntria ou involuntria do paciente, o
propsito da entrevista (manifesto ou latente), as expectativas do paciente e sua percepo do terapeuta so fatores importantes, que influenciam a maneira como o paciente vai se conduzir na entrevista.

A ABORDAGEM DO TERAPEUTA NA ENTREVISTA

Da mesma maneira que os pacientes chegam entrevista com

suas predisposies, assim tambm acontece com os terapeutas. O primeiro fator que influencia a abordagem do terapeuta na entrevista a
sua orientao filosfica. Raramente o terapeuta comea a entrevista
como um quadro em branco. Os terapeutas possuem uma estrutura teEntrevista Clnica e Diagnstico / 31

rica que define as reas de investigao, o mtodo de investigao,

suas avaliaes e objetivos. A entrevista, em uma perspectiva de sistema familiar, bem diferente da entrevista de orientao comportamental. O terapeuta de orientao psicodinmica e aquele de orientao humanstica e no-diretiva provavelmente vo oferecer avaliaes diferentes de uma situao clnica. (A natureza dessas diferenas
explicada com mais detalhes na seo II deste livro.)
Valores e crenas pessoais so o segundo fator que determina a
abordagem do terapeuta na entrevista. O terapeuta vai selecionar,
do material oferecido peio paciente, aquilo que ele considera mais importante. Tal seleo realizada no s a partir de sua orientao como tambm a partir de seus valores e crenas relativos ao contedo
da investigao. Estudos tm demonstrado que a melhora dos pacientes em psicoterapia est relacionada ao quanto eles compartilham ou
adotam os valores e crenas do terapeuta. Enquanto um terapeuta
pode valorizar muito a expresso de sentimentos, outro pode valorizar a disposio para a introspeco, ou ainda o desejo de investigar
antecedentes e consequncias do comportamento. Estas reas iro receber mais ateno por parte do terapeuta, porque ele acredita que
elas so mais importantes.
Um terapeuta tenta, conseqCientemente, compreender o paciente e seu problema de maneira coerente com sua orientao terica.
Assim, a maioria dos terapeutas faz um diagnstico, mas a composio dessa avaliao difere nas principais filosofias tericas. Um terapeuta pode descrever o problema como "pr-edpico", enquanto outro o descreve como "comunicao deficiente em uma dade disfuncional, objetivando manter um padro de relacionamento dominante-submetido" ou "reforo inadequado quando ele tentar ser assertivo" ou
"transtorno afetivo bipolar". De modo semelhante, o paciente pode
ser considerado narcisico, ou superadaptado ou necessitado de respostas positivas incondicionais. Ao final da entrevista clnica o terapeuta
j fez algumas avaliaes, tanto sobre o problema como sobre o paciente. Com base nessa avaliao so definidos os objetivos e os mtodos
de tratamento (Perry e cols., 1987).
Em resumo, o terapeuta aborda a entrevista baseado em uma
orientao filosfica e um conjunto pessoal de valores e crenas, tentando ento compreender o paciente e o problema. 0 estabelecimento
dos objetivos e o plano de tratamento, denominados avaliao ou diagnstico, so baseados nessa compreenso.

\\2 I HobtrtJ. Croig

TCNICAS DE ENTREVISTA
Os terapeutas possuem um conjunto de tcnicas que utilizam na
entrevista, independentemente da orientao terica, e todos usam algumas dessas abordagens. Sua orientao filosfica geralmente determina quais delas eles utilizaro mais e o grau de nfase atribudo a determinada tcnica, mas, em verdade, tais tcnicas todas so a base do
processo de entrevista. Nenhuma tcnica empregada excluindo as restantes. De fato, elas so combinadas de modo a possibilitar uma entrevista dinmica. Essas tcnicas incluem o questionamento direto, a reflexo, a reexposio (parfrase: colocar em palavras que possibilitem
uma melhor compreenso), o esclarecimento, a confrontao, a autorevelao, o silncio, a explicao, a "reframing" (reestruturao cognitiva), a interpretao e o humor (Tabela 1-1).

Questionamento
Esta a tcnica mais frequentemente empregada pelos entrevistadores clnicos. So feitas perguntas diretas ao paciente, em reas determinadas pelo entrevistador. O questionamento pode ser tanto direto
como em aberto. Uma pergunta direta pode comear com palavras como agora, o que e por que, implicando em uma resposta clara quando construda de forma a obter uma resposta "sim" ou "no". Perguntas desse tipo (por exemplo: "Quantos anos voc tem?") so respondidas brevemente pelo paciente, que ento passa a esperar uma
outra pergunta por parte do entrevistador. Um nmero excessivo dessas perguntas tem um efeito regressivo. melhor fazer perguntas em
aberto (tais como: "Como voc se sente com esse comportamento de
seu cnjuge?"). Enquanto os terapeutas iniciantes usam predomlnantemente a tcnica do questionamento direto, necessrio um terapeuta
experiente para a obteno de um retorno mximo pergunta feita,
mantendo ao mesmo tempo uma comunicao fluente.

Reflexo
Essa tcnica requer que o entrevistador tenha a habilidade de reproduzir o material cognitivo ou emocional do paciente, de modo a
mostrar-lhe que seus sentimentos ou declaraes foram compreendidos.
Os terapeutas que adotam a abordagem rogeriana, centrada no cliente, tendem a empregar a reflexo como instrumento teraputico, e tm
Entrevista Clnica e Diagnostica / 33

realizados contribuies clnicas e estudos relevantes para melhor compreenso da utilizao da tcnica e de sua eficcia. Da mesma forma,
(' necessria habilidade clnica para que essa tcnica seja usada eficazmente. O emprego excessivo da reflexo em uma entrevista contraproducente, porque muitas reas importantes so deixadas de lado.

Reexposio (Parfrase)
A reexposio simplesmente coloca em outras palavras, de maneira mais clara e mais articulada, o que o paciente diz. Esta tcnica
tambm conhecida como "parfrase" e faz com que o paciente saiba que o terapeuta est prestando ateno. Ela se diferencia da reflexo em seu propsito. A reexposio em geral empregada para facilitar a compreenso e para esclarecer, enquanto a reflexo utilizada como uma interveno teraputica.

Clarificao
A clarificao geralmente se faz pela utilizao de alguma das outras tcnicas (questionamento, parfrase ou reexposio), mas seu propsito auxiliar o paciente a compreender o que dito na entrevista. Esta tcnica raramente provoca uma reao defensiva no paciente, porque a maioria dos pacientes deseja que o terapeuta compreenda os seus problemas e a sua perspectiva. Com a clarificao o terapeuta d ao paciente a oportunidade de contar sua histria de maneira totalmente compreensvel.

Confrontao
A confrontao a tcnica atravs da qual o terapeuta aponta
discrepncias entre o que observado e o que falado. s vezes ela
empregada quando o paciente diz alguma coisa diferente daquilo
que o terapeuta est percebendo a respeito dele, ou quando suas declaraes so inconsistentes com relao ao seu comportamento habitual. A confrontao frequentemente utilizada com drogaditos e outros pacientes com transtornos de carter, a fim de desfazer suas negaes e defesas rgidas. Ela em geral produz o efeito de aumentar a ansiedade e desencadear a negao e a evitao que ela buscava atingir.
A confrontao tornou-se uma abordagem discutvel, em virtude dos
relatos negativos de algumas comunidades teraputicas onde a tcni/ Rebrt J. Craig

ca foi empregada quase que exclusivamente. Embora esta tcnica tenha beneficiado muitos pacientes nesses settings, ela provocava em
outros tantos uma barreira defensiva, de maneira que a abordagem
no produzia efeito.
A confrontao pode ser construtiva ou destrutiva. Ela mais
benfica quando baseada em contedos concretos, destitudos de hostilidade, e focalizada em algum material que o paciente deveria referir
mas no o faz, em virtude de evitao consciente ou inconsciente. Terapeutas inexperientes frequentemente tm dificuldade no uso da confrontao, por sua insegurana e falta de habilidade no manejo da
resposta do paciente se a tcnica for mal-emprega da.

Explorao

A explorao a tcnica pela qual o terapeuta investiga reas da

vida do paciente que requerem um exame mais profundo. Ela tambm
pode ser empregada como um "teste-dos-limites", em que o terapeuta tenta determinar o grau de insight do paciente, e o quanto ele precisa ser pressionado para que possa experienciar um dado sentimento.
A maioria dos pacientes espera ser questionada sobre certas reas e
atividades, e pode se perguntar (geralmente a si prprios) porque tais
reas no foram examinadas na entrevista. Os terapeutas no devem
ter medo de explorar essas reas, mesmo que elas possam ser encaradas como delicadas.

Auto-revelao
Com esta tcnica, o terapeuta transmite ao paciente suas experincias pessoais ou sentimentos. A auto-revelao procura facilitar a
auto-revelao do paciente na entrevista, em seu prprio benefcio.
Estudos tm comprovado que a auto-revelao por parte do terapeuta facilita a auto-revelao do paciente (Cozby, 1973). Contudo, esta tcnica deve ser empregada com parcimnia; do contrrio, poder
provocar uma expectativa falsa no paciente. O terapeuta precisa ser
criterioso ao determinar quais informaes devem ser reveladas, bem
como seu possvel efeito no paciente.

Silncio
Os terapeutas iniciantes encaram o silncio como uma experincia terrvel, resultado de sua inadequao como entrevistadores. Quando o silncio ocorre pela incapacidade do entrevistador de conduzir
a entrevista, estes sentimentos so vlidos. Contudo, o silncio pode
ser uma tcnica de entrevista e um artifcio teraputico. O silncio proporciona ao paciente uma oportunidade de processar e compreender
o que foi dito, encaminhando a entrevista, assim, em direo positiva. O silncio deve ser usado com propriedade e de modo a que o
paciente compreenda que h um motivo para ele. O motivo geralmente facilitar a introspeco ou permitir ao paciente reassimilar suas
emoes depois de liber-las.

,'U) / (ni.trl .;. Craig

"Reframing" (Reestruturao Cognitiva)

Esta tcnica, denominada reframing ou reestruturao cognitiva,
faz com que o paciente e o terapeuta reafirmem suas crenas, atitudes
ou sentimentos de maneira mais realista. Ela proporciona uma perspectiva nova de uma situao e serve para desfazer afirmaes negativas
em relao a si prprio e pensamentos irracionais que com assiduidade acompanham um comportamento desadaptado. Ela pode promover
uma nova maneira de encarar as coisas e novos insighs, que podem
levar a mudanas no comportamento. Embora seja uma tcnica eficaz,
ela no dispensa a prtica e o desenvolvimento das habilidades do terapeuta, de modo a poder alcanar sua eficcia total.
Interpretao
Esta tcnica tem sido considerada a sine qua non para os entrevistadores clnicos. Com ela, o terapeuta oferece informaes de um modo que permite ao paciente explorar seu comportamento e compreender sua motivao. Ela tem sua origem histrica no mtodo psicanaltico, que procura "tornar consciente o inconsciente". a tcnica mais
diffcil de ser alcanada, porque implica no domnio amplo da teoria
da personalidade e motivao, acompanhado de experincia supervisionada. A maioria dos terapeutas, no obstante as suas convices pessoais (terapia centrada no paciente pode ser uma exceo}, usa a interpretao de uma forma ou outra. Alguns confiam nela muito mais do
que nas demais. Terapeutas em treinamento devero empregar esta
tcnica com muito cuidado, somente quando estiverem seguros de que
a afirmao corresponde aos fatos e aps consultarem seus supervisoEntrevista Clnica e Diagnostica 1,37

res. Alguns pacientes simplesmente aceitam as afirmaes do terapeuta, acreditando em sua experincia, sabedoria e autoridade. Por esta
razo, devemos ser criteriosos e cuidadosos ao fornecer interpretaes.
Humor
Estamos apenas comeando a compreender o papel do humor
na avaliao clnica. Freud considerava o humor a forma de defesa
mais evoluda, mas no lhe deu um papel no trabalho teraputico,
apenas o analisou. Contudo, o humor pode reduzir a ansiedade, facilitar o movimento teraputico e enriquecer a entrevista. Como acontece com qualquer outra tcnica, uma confiana excessiva nesta abordagem dar ao paciente a impresso de que o terapeuta no est levando a srio a entrevista. Esta uma atitude inapropriada e no-profissional. O mng crtico na utilizao desta tcnica. O humor deve
ser empregado com o propsito bsico de beneficiar o paciente.
AS QUALIDADES INTERPESSOAIS DO TERAPEUTA
Os terapeutas trazem consigo muito mais do que uma orientao
terica, um conjunto de valores e crenas pessoais e uma histria de
treinamento que permite um nvel mnimo de competncia que enriquecido pela experincia subsequente. Eles trazem consigo, tambm,
um conjunto de caractersticas pessoais que, na opinio de alguns,
mais importante do que qualquer tcnica ou mtodo terico. A Tabela
1-2 lista estas caractersticas.
Tabela 1-2 Caractersticas Interpessoais do Terapeuta
Caractersticas

Definio

Empfia

A capacidade de compreender o paciente a partir da perspectiva do paciente.

A liberdade de ser o que se ; ausncia de falsidade.
A qualidade de ser aberto, responsivo e positivo em relao ao
paciente.
A habilidade de levar os pacientes a reconhecerem que eles tm
o poder de modificar-se e de participar neste processo.
A habilidade de aceitar os pacientes, apesar de seu jeito, atitudes ou comportamento negativos.

Autenticidade
Calor,
Cordialidade
Respeito*
Considerao
Punltlva*

I 'c iMlwlthfnte houve erro na inverso no original, nas definies das 2 liimas ca
. (N. R-)

MM / )((,.!( J. Cratg

FASES DA ENTREVISTA
Uma boa entrevista clnica desenvolve-se em fases progressivas
e estgios previsveis, que so controlados pelo terapeuta. Vrios autores tentaram definir e nomear estas fases, mas foi Sullivan (1954), do
ponto de vista de um psiquiatra social, um dos primeiros a caracterizar
a entrevista como uma sequncia de fases. Ele classificou estes estgios como: incio formal, reconhecimento, investigao detalhada e trmino. De acordo com Sullivan, ao concluir o incio formal o terapeuta
j sabe por que o paciente veio entrevista. O reconhecimento, o segundo estgio, o perodo da entrevista durante o qual o terapeuta
obtm um breve esboo do paciente. Sullivan acredita que isto leva
uns 20 minutos. Ao final deste estgio, Sullivan recomenda que o terapeuta diga ao paciente o que ele pensa ser a natureza do seu problema. No se presume que o problema inicialmente identificado v se
constituir no principal problema da vida do paciente; este pode de fato emergir muito mais tarde, em sesses subsequentes. De acordo com
o autor, no entanto, a identificao de um problema d ao paciente e
ao terapeuta um rumo a seguir e algo concreto sobre o qual trabalhar.
A investigao detalhada o terceiro estgio e o ponto da entrevista em que as impresses iniciais obtidas no segundo estgio so examinadas mais profundamente. Segue-se a fase do trmino, durante a
qual o terapeuta sintetiza o que se viu na entrevista, dando ao paciente sugestes de procedimento, fazendo uma avaliao final (prognstico) e iniciando uma despedida formal.
Benjamin (1969), operando em uma perspectiva psicossocial, divide a entrevista em trs estgios principais: o incio ou apresentao
do problema, seguido pelo desenvolvimento, no qual paciente e terapeuta concordam quanto natureza do problema, e o encerramento.
Kanfer e Scheft (1988), a partir de uma epistemologia comportamental, dividiram a entrevista em estruturao dos papis, formao
da aliana teraputica, desenvolvimento do comprometimento com a
mudana, anlise do comportamento, discusso dos ob)etlvos do tratamento e planejamento (ou execuo).
A partir de uma perspectiva centrada no paciente, Rogers (1942)
descreveu da seguinte maneira os passos caractersticos de uma entrevista: o paciente vem em busca de ajuda; a situao definida; e atravs da aceitao, clarificao e da expresso de sentimentos positivos,
ocorre o desenvolvimento do insight.
Embora muitos terapeutas tenham tentado "captar as fases de
uma entrevista clnica, cada um o fez a partir de uma estrutura teriErttreulsta Clnica e Diagnostica / 39

ca especfica. Cada um analisa esta questo de acordo com concepes e teoremas oriundos de sua orientao filosfica.
A despeito de tais diferenas filosficas, h estgios na entrevisla que a maioria dos terapeutas concordaria em serem os principais
pontos do processo. Primeiro h a introduo, que mais ou menos
corresponde ao incio formal de Sullivan. A tarefa mais importante
desta fase compreender a reao pela qual o paciente buscou a entrevista; a tarefa principal neste estgio o desenvolvimento do rapport e o estabelecimento da confiana.
Em segundo lugar, h a fase de explorao, correspondente ao
reconhecimento e investigao detalhada de Sullivan. A esta altura,
o terapeuta j formou uma impresso inicial, e a tarefa primordial
desenvolver uma hiptese, consistente com sua orientao terica,
que explique o problema apresentado e a adaptao psicolgica ao
estresse precipitante, luz dos aspectos histricos e de desenvolvimento. Isto poderia ser descrito como "fixaes", como "hierarquia familiar desequilibrada", ou como "reforo negativo". A questo crucial
formar uma hiptese que justifique os fatos principais do caso-,
O terceiro estgio o teste da hiptese. Depois de a hiptese ter
sido formulada, o terapeuta realiza uma srie de investigaes adicionais para testar a hiptese na entrevista, examinando outras reas
ou situaes da vida do paciente. Se a hiptese inicial acertada, o
material emergente deve estar de acordo e deve comprovar a hiptese principal. O segundo e o terceiro estgios so os mais difceis para os terapeutas iniciantes, devido sua falta de experincia tanto
com o processo, quanto com a amplitude da anlise qualitativa necessria.
Durante o quarto estgio oferecido o feedback. Nele, o terapeuta revela ao paciente os pontos mais importantes da avaliao. Este
estgio, que corresponde fase de trmino de Sullivan, muito frequentemente ignorado, mesmo por terapeutas mais experientes que,
depois de fazerem inmeras perguntas durante a entrevista, acabam
a sesso sem dizer nada ao paciente. Observe-se que isto geralmente
no acontece em entrevistas mdicas. Nelas, o paciente queixa-se ou
descreve sintomas ao mdico, que ento lhe diz o que est errado (diagnstico). Talvez sejam necessrios outros exames para excluir vrias
etiologias possveis, mas o paciente geralmente deixa o consultrio
do mdico com alguma ideia sobre a direo em que o mdico est
indo ao lidar com seu problema. Com excessiva frequncia, uma entrevista de sade mental no inclui este passo to importante. No
admira que muitos pacientes no retornem para sesses seguintes (Baekfland e Ludwall, 1975), uma vez que eles no acreditam que o terapeuta possa compreend-los, compreender seus problemas, ou ambas
as coisas; portanto, o paciente no acredita que o terapeuta possa aju/ HnlwrtJ. Cralg

d-lo. Este problema pode ser resolvido com facilidade pelo terapeuta,
simplesmente dizendo ao paciente, numa linguagem que ele possa compreender, o que, em sua opinio, est causando as dificuldades. Isto
permitir ao terapeuta determinar a correo da avaliao e o nvel
de resistncia do paciente ao que revelado.
A fase final o trmino. A tarefa neste estgio desenvolver um
plano de tratamento adequado a objetivos sobre os quais h concordncia mtua.

INTERAO DINMICA
Uma entrevista uma interao dinmica entre paciente e terapeuta. A natureza desta interao foi enfatizada por algumas orientaes
(como a psicanaltica) e minimizada por outras (incluindo a comportamental e no-diretiva). Apesar disto, tais processos transferenciais precisam ser compreendidos antes de que o terapeuta decida se vai ou
no trabalh-los. Mesmo os rogerianos admitem que a transferncia
se faz, apenas no acreditam que ela seja um aspecto importante no
tratamento. Os behavioristas acreditam que o relacionamento entre paciente e terapeuta importante na medida em que facilita o desenvolvimento de estratgias com portam entais. Assim, todas as escolas reconhecem a ocorrncia de processos entre paciente e terapeuta, que precisam ser considerados e que podem vir a ser um ponto focal no tratamento.

OS LTIMOS CINCO MINUTOS

Ns observamos anteriormente que o trmino o ltimo estgio
de uma entrevista clfnica. Essa fase merece ser discutida com maiores
detalhes.
Ao escutar fitas de entrevistas, gravadas por terapeutas em treinamento, fiquei horrorizado ao ver o modo como alguns deles encerraram
suas entrevistas. Esta fase tende a despertar ansiedade nos alunos, especialmente quando eles percebem que no a manejaram bem. comum a entrevista ser encerrada abruptamente, sem um final e sem que
sejam consideradas importantes informaes clnicas que podem ser
obtidas nos ltimos minutos. Da mesma maneira que um cirurgio, que
aps completar a operao passa os ltimos minutos suturando o ferimento, o entrevistador clnico precisa gastar os ltimos minutos certifiEntrevista Clnica e Diagnostica i 41

cando-se de que h um fechamento, prestando ateno aos importantes processos que podem ocorrer neste momento e ocupando-se das
ltimas tarefas que completaro a entrevista.
H certas tarefas a serem cumpridas neste estgio da entrevista.
A esta altura, a anlise foi feita, j foram estabelecidos os objetivos
e desenvolvido um plano de tratamento, com o qual o paciente concordou. A ltima parte da entrevista deve ser dedicada reduo da
intensidade emocional do paciente e assegurar-se de que todas as informaes importantes foram apresentadas. Neste ponto, podem ser
feitas as seguintes perguntas: "H alguma outra coisa que voc considera importante e que queira me contar? Ser que ns deixamos alguma coisa de lado? H alguma pergunta que voc queira me fazer?"
Esta ltima pergunta pode ser a mais importante, porque ela permite
ao paciente esclarecer dvidas importantes que porventura tenham
ficado. Neste momento, o terapeuta deve observar como o paciente
lida com o processo de separao na entrevista, porque isto pode ajudar o terapeuta a compreender como ele lida com tais questes na
vida real. Por fim, preciso haver algum tipo de fechamento. O terapeuta pode querer agradecer ao paciente por haver participado da
entrevista ou por haver dividido com ele informaes pessoais. Ou o
terapeuta pode dizer como se sente em relao entrevista, agora
que ela terminou, ou, ainda, usar o tempo restante para lembrar ao
paciente alguns aspectos administrativos, tais como o dia e a hora
do prximo encontro.

Hersen, M. L., cTurner, S.M, eds. (1985). Diagnostic Meruiewing. New York: Plenura.
Kanfer, F. H., e Scheft, B. K. (1988). Cuiding the Process of Therapeutic Change.
Champaign, IL: Research Press.
Matarazzo, J. D. (1965). The Interview. In Handbook of Clinicai Psycfio/ogy, ed. B.
Bolman, pp. 403-450 New York: McGraw-Hill.
. (1978). The interview: its reliability and validty in psychiatric diagnosis.
In Clinico/Diagnosis of Mental Disorders, ed. B. Wolman, pp. 47-96. New York:
Plenum.
Perry, S., Cooper, A. M, e Mchels, R. (1987). The psychodynamic formuiation: its
purpose, structure, and clinicai application. American Journal of Psychiatry
144:543-550.
Rogers, C. R. (1942). Counse/ing and Psychotherapy. Cambridge: Houghton Mifflin.
Stevenson, 1. (1959). The psychiatric interview. !n American Handbook o/Psychialn;,
vol. 1, ed. S. Arieti, pp. 197-214. New York: Basic Books.
Sullivan, H. S. (1954). The Psychiatric Interview. New York: W. W. Norton.
Wiens, A. N. (1976). The assessment interview. In Clinicai Methos in Psychology,
ed. B. Wiener, pp. 3-60. New York: Wiley.
Wiens, A. N., e Malarazzo, <J. D. (1983). Diagnostic interviewing. In The Clinicai Psychohgy Handbook, ed. M. Hersen, A. Kazdin, e A. Bellak, pp. 309-328. Elmsford,
NY: Pergamon.

Meu objetivo neste captulo foi o de apresentar ao leitor alguns

dos elementos bsicos de uma entrevista clnica. Minha esperana
que o leitor possa ter aprendido alguma coisa com esta leitura e esteja motivado a ler todo o livro. Como esperamos que acontea com
os pacientes. Como terapeutas, queremos que nossos pacientes aprendam alguma coisa a partir da entrevista inicial, que os motive a buscar uma maior compreenso de seus problemas.

REFERENCIAS
Bneckeland, F., c Lundwall, L. (1975). Drapping out of treatment: a criticai review.
Psychologica! Buletin 82:738-783.
Bnjnm)n, A. (1969). The Helping Interview {2? ed). Boston: Houghton Mifflin.
Coiby, P. C (1973). Seff-dlsclosure: a Iiterature review. PsychologicalBulletin 79:73-91.
I illm cill, .1 , c Spitzer, R. L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affecti\>>- i!h<n<U>is and schizophreia Archiues of General Psychatry 35:837-844.
/ Hnimrt J Cralg

Entrevista Clnica e Diagnstico / 43

3
Entrevista Psicanaltica
RALPH S. IENNARELLA, Ph. D.
EUZABETH FRICK, Psy. D,

A disciplina da psicanlise apia-se no principio fundamental de

que os processos psicolgicos inconscientes desempenham um papel
importante na determinao do comportamento humano. Os principais
objetivos do tratamento psicanaltico so a descrio, compreenso e
modificao dos processos inconscientes dlsruptivos, A investigao
psicanaltica tem empregado a entrevista diagnostica como o principal
mtodo para avaliar a motivao inconsciente, o funcionamento psquico e a organizao da personalidade. Este capitulo oferece uma reviso
detalhada das principais abordagens na entrevista diagnostica que so
apropriadas investigao psicanaltica. Para ilustrar os aspectos bsicos das vrias abordagens apresentaremos um caso clnico.
As abordagens na entrevista dividem-se em duas categorias gerais:
aquelas centradas na psicodinmica e na estrutura ntrapsqulca e aquelas centradas nas relaes objetais e no funcionamento interpessoal.
As primeiras formas de abordagem procuram avaliar o funcionamento
psicolgico sobretudo atravs do exame das configuraes e processos
intrapsquicos (incluindo psicodinmica, funes do ego e organizao
estrutural). O segundo grupo avalia principalmente os padres e transaes interpessoais (como relacionamentos interpessoais, transferncia
narcsica, a experincia do paciente em relacionamento teraputico,
transferncia e cqntratransferncia) ao examinar o funcionamento psicolgico global. importante observar que os aspectos considerados
na maioria destas abordagens diagnosticas esto includos em qualquer
Entrevista Clnica e Diagnostica I 61

avaliao psicanalftica mais abrangente. Contudo, certas tradies e

escolas psicanalticas enfatizam a importncia diagnostica de uma determinada abordagem em relao s outras. neste sentido que as
abordagens so discutidas e separadas.

PSICODINMICA E ESTRUTURA INTRAPSQU1CA

Freud (1923) introduziu o termo psicodinmica para descrever
a interao entre os impulsos motivacionais e os processos psicolgicos que regulam, inibem e canalizam estes impulsos na produo do
comportamento humano. A entrevista psicodinmica examina os desejos ou motivos predominantes do paciente, medos inconscientes, objetivos e padres, defesas caractersticas e percepo da realidade externa. O objetivo avaliar o modo como estas facetas do funcionamento psicolgico so integradas, formam a base dos sintomas ou traos
de carter do indivduo e interferem com sua adaptao. Saul (1977,
1980) sugeriu uma linha para a entrevista diagnostica psicodinmica
e, por convenincia, dividiu o material clnico em trs grupos principais: dados de anamnese, atitudes emocionais conscientes e dados
da associao inconsciente.
Os dados de anamnese proporcionam uma reviso histrica, passada e presente, dos principais acontecimentos da vida. Uma completa compreenso da situao atua! de vida do paciente vital para o
entendimento de como sua dinmica bsica e problemas emocionais
atuais interagem com o meio ambiente. A situao atual do paciente
examinada tanto como uma criao do prprio paciente quanto como uma fonte de presses e estmulos aos quais ele reage. A histria
procura determinar em que medida o problema tem bases internas e
em que medida ele uma reao ao estresse ambiental.
Includos na histria esto a descrio do desenvolvimento dos
sintomas do paciente, as circunstncias no seu incio e o seu curso.
As circunstncias que acompanham o desencadeamento dos sintomas,
em especial, podem revelar vulnerabilidades emocionais especficas.
Da mesma forma, os fatores que levaram o paciente a buscar tratamento em um momento determinado podem tambm indicar essas
vulnerabilidades.
Obter uma histria de relacionamentos emocionais significativos
( Inmbm crucial. Como regra, os relacionamentos vividos durante
ou seis primeiros anos de vida so da mxima importncia. durante este perodo que se formam os padres bsicos de reao emocio/

J. Craig

nal e a essncia das motivaes do indivduo. Influncias emocionais

primitivas so examinadas no que se refere sua intensidade, consistncia, durao e relao com a fase de desenvolvimento. Os investimentos emocionais do paciente no passado, especialmente os da sua
primeira infncia, so considerados como contendo a chave para a psicodinmica atual.
O segundo grupo de material clnico diz respeito s atitudes emocionais conscientes. Tal rea abrange os principais sentimentos do paciente em relao a si e aos outros, atuais e durante a primeira infncia. E importante que se obtenha tambm a compreenso do paciente
em relao a si mesmo e as queixas principais. Relativa a esta autopercepo, temos a explorao da viso do paciente quanto ao seu futuro, expectativas, medos e ambies.
Um foco adicional dirigido s principais foras motivacionais
do paciente. O paciente geralmente tem certa conscincia destas foras
e de sua influncia. Pode-se ao paciente que lhe fale sobre seu desenvolvimento sexual, a interao entre o desejo de dependncia e independncia, sentimentos de inferioridade e motivaes agressivas. Paralelamente a esta anlise, avaliamos as foras, talentos e habilidades
do indivduo.
0 terceiro grupo de material clnico, dados de associao inconsciente, um indicador indireto e importante dos padres motivacionais
mais profundos do paciente. As memrias primitivas e os sonhos so
extremamente reveladores. Em especial, os primeiros sonhos, sonhos
repetitivos e sonhos atuais, so dignos de nota. 0 sonho da noite que
antecede a entrevista pode ser particularmente informativo. realizada uma anlise paralela das fantasias conscientes. Finalmente, as atitudes explcitas e implcitas do paciente em relao ao entrevlstador so
tambm examinadas, uma vez que so muito importantes para a compreenso das motivaes atuais do paciente.
Como um breve exemplo: uma entrevista psicodinmica pode
mostrar que um valento agressivo e aparentemente arrogante na
verdade um indivduo tmido e inseguro, que foi continuamente repreendido e criticado por seu pai durante a infncia, Tendo reprimido
seus sentimentos de medo e inadequao, ele tenta compensar sua insegurana subjacente atravs de beligerncia e hostilidade. Ele pode desafiar fisicamente homens mais fortes do que ele como um modo de
negar e afirmar simultaneamente seu sentimento de fragilidade psicolgica.
Funcionamento do Ego
Bellak e colaboradores (Bellak e Hurvich, 1969, Bellak e cols.,
1973, Bellak e Fielding, 1978) enfatizaram que o exame das funes
Entrevista Clnica e Diagnstico / 63

do ego essencial para a avaliao diferencial do tipo e grau de psicopatologia. Bellak acredita que o conceito de ego, enquanto parte do
modelo tripartido de ego, d e superego pode ser operacionalmente
definido por suas funes em termos especficos da fragilidade ou
fora adaptatva do indivduo. Juntamente com seus associados, Bellak dedicou-se identificao das 12 funes do ego, especificao
de seus fatores componentes e ao desenvolvimento de critrios para
avaliar sua adequao adaptativa. O "pano-de-fundo" da avaliao
a anamnese, onde se d especial ateno clarificao das queixas
principais, fatores desencadeantes e situao atual de vida (Bellak e
Faithorn, 1981). A histria deve permitir a visualizao dos ambientes, pessoas significativas, acontecimentos, suas interaes nos diferentes momentos de vida, assim como o grau de impacto de tais circunstncias, pessoas e acontecimentos.
Uma cuidadosa avaliao das funes do ego, crticas no manejo das vicissitudes da vida, particularmente importante. Um perfil
dos recursos e deficincias do indivduo, demonstrando o nvel de funcionamento em diferentes reas, proporciona uma base para a compreenso e predio do comportamento. Bellak e colaboradores identificaram 12 funes especficas do ego: teste da realidade, julgamento (juzo); sentido de realidade, regulao e controle de impulsos, afetos e instintos; relaes objetais; processos de pensamento, regresso
adaptativa a servio do ego; funcionamento das defesas; barreira de
estmulos; funcionamento autnomo; funo sinttico-integradora e
domnio-competncia. Para exemplificar como estas funes so operacionalizadas em termos de material clnico, os principais componentes clnicos de cada funo sero brevemente resumidos.
Teste de realidade
O teste da realidade inclui a capacidade do indivduo de distinguir os estmulos internos dos externos - isto , a capacidade de diferenciar ideias e percepes. A funo do ego de teste da realidade tambm se refere exatido da percepo, incluindo a orientao no tempo e no espao, e capacidade de interpretar adequadamente os acontecimentos externos. Um componente final a exatido do teste da
realidade interna, no que diz respeito ao nvel de conscincia do estado interno e da disposio psicolgica.
Juzo

O ju/o avaliado em termos da antecipao das consequncias

<|u uni determinado comportamento (como desaprovao social e cul(inlilllilfidc legal) e da extenso em que o comportamento reflete a
(A I HtilwlJ. Craig

conscincia destas consequncias. Avalia-se tambm o quanto o afeto

do indivduo adequado (congruente) antecipao das consequncias (ansiedade em relao a implicaes legais), por exemplo.
Sentido de realidade
O sentido de realidade significa em que medida os acontecimentos externos so vividos como reais e o grau com que o corpo, seu funcionamento e o comportamento do paciente so experienciados como
familiares, no-importunos e como pertencendo (originando-se de) ao
se//. Alm do mais, a avaliao desta funo do ego inclui o nvel de
auto-estima e o sentimento de estar separado do mundo externo e dos
outros indivduos.
Regulao e controle de impulsos, afetos e instintos
A regulao e o controle de impulsos, afetos e instintos refere-se
direo da expresso do impulso e eficcia dos mecanismos de adiamento e controle. A fora dos impulsos, afetos e instintos evidenciada nos sonhos, fantasias, na experincia consciente e no comportamento motor manifesto. Esta funo do ego tambm se refere ao grau de
tolerncia frustrao e ao modo como os instintos so canalizados
atravs de ideao, expresso afetiva ou comportamento manifesto.
Relaes objetais
As relaes objetais levam em considerao o modo e o grau de
relacionamento com os outros. importante tambm o quanto as relaes atuais so modeladas de forma adaptativa ou no a partir de relaes antigas. A constncia do objeto outro aspecto que devemos considerar, em termos da capacidade do indivduo de evocar imagens gratificantes dos outros quando se sente frustrado.
Processos de pensamento
Os processos de pensamento dizem respeito adequao das funes que orientam adaptativamente e tornam possvel o pensamento,
como ateno, concentrao, antecipao, formao de conceitos, memria e linguagem. Est includa tambm a influncia do processo primrio e secundrio no pensamento isto , o grau em que o pensamento organizado e orientado de acordo com consideraes de realidade. E isto se refere extenso em que o pensamento ilusrio ou
autista e ao grau de "frouxido" dos processos associativos.

Entrevista Clnico e Diagnostica j 65

Regresso adaptativa
A regresso adaptativa a servio do ego demonstra a capacidade de reduzir a acuidade perceptiva e conceituai, com a concomitante incrementao na conscincia de material pr-consciente. Este processo seguido por nova organizao deste material, aumentando o
potencial adaptativo como resultado de tal integrao criativa.
Funcionamento das defesas
O funcionamento das defesas leva em considerao o grau em
que as operaes defensivas adaptativas ou no influenciam a ideao, o afeto e o comportamento. Ele requer a avaliao da eficincia
do repertrio de defesa perante diferentes estressores e evidenciado pelo grau de emergncia da ansiedade, depresso e outros afetos
disfricos.
Barreira de estmulos
A barreira de estmulos indica o limiar, a sensibilidade e a conscincia que o indivduo tem em relao aos estmulos das variadas modalidades sensoriais. A avaliao do funcionamento da barreira de estmulos tambm diz respeito natureza das reaes aos vrios nfveis
de estimulao sensorial - em termos da extenso da desorganizao
ou do retraimento provocado e dos mecanismos de manejo e defesas
aconadas.
Funcionamento autnomo
O funcionamento autnomo avaliado de acordo com o grau
de prejuzo dos mecanismos de autonomia primria, como distrbios
funcionais da viso, audio, inteno, linguagem, memria, aprendizagem ou funcionamento motor. Tambm avaliado o grau de prejuzo da autonomia secundria, incluindo transtornos nos padres de hbitos, habilidades complexas adquiridas, rotinas de trabalho, hobbies
e interesses.
Funo sinttico-integradora
O funcionamento sinttico-integrador inclui a eliminao de contradies no ego - isto , a capacidade de conciliar ou integrar discrepAnclae em atitudes, valores, afetos, comportamentos e auto-represenInes. Ele tambm se refere ao grau em que mantida a continuidade no comportamento, como a capacidade de completar uma ativida(!c pl.incj.ida. Outro componente a capacidade de relacionar e inte()(> /

U.!;! .1

Craig

grar os diferentes aspectos dos acontecimentos psquicos e comportamentais, no necessariamente em conflito, de modo a aumentar a adaptao. Por ltimo, o funcionamento sinttico-integrador refere-se ao
grau de manuteno da estabilidade e do nvel de organizao, quando as condies externas mudam repentina ou desagradavelmente, de
modo estressante.
Domnio-competncia
0 domnio-competncia baseia-se na declarao do indivduo sobre sentimentos de adequao, manifestos e conscientes. Tambm nos
referimos sua expectativa de sucesso e experincia subjetiva de desempenho afetivo. Em outras palavras, feita uma avaliao de como
o indivduo sente-se em relao a como ele age e o que pode realizar
eficazmente.
A Entrevista Estrutural
Kernberg (1975, 1976) acredita que a compreenso das caractersticas estruturais intrapsquicas do paciente contribui muito para a preciso do diagnstico. O id, ego e superego so estruturas que integram
dinamicamente os processos mentais de operaes defensivas e de relaes objetais internalizadas. Kernberg aplica conceitos estruturais na
anlise dos conflitos instintivos e da organizao intrapsquica predominante no paciente e prope a existncia de trs amplas organizaes
estruturais: neurtica, borderllne* e psictica. Kernberg afirma que
alm dos fatores biolgicos,familiares, psicodinmcos ou psicossociais
que contribuem para o desenvolvimento de um distrbio especfico,
os efeitos interativos de todos estes fatores refletem-se na estrutura psquica global do indivduo.
Kernberg (1984) desenvolveu uma abordagem que utiliza uma "entrevista estrutural" como mtodo diagnstico.A premissa da qual ele
parte que o foco do entrevistador nos principais conflitos do paciente provocar tenso suficiente para fazer emergir a organizao estrutural do funcionamento mental. O entrevistador combina o tradicional
exame-mental com uma avaliao de orientao analtica focada na interao paciente-terapeuta. O objetivo da entrevista fazer emergir,
de maneira hbil, a patologia do paciente, ao mesmo tempo demonstrando respeito e preocupao com sua realidade emocional.

* Fronteiria ou limtrofe. (N. T.)

Entrevista Clinica e Diagnostica / 67

A avaliao da organizao estrutural baseia-se principalmente

no grau de integrao da identidade (a integrao do self do das representaes de objeto), nos tipos de defesa predominantes (primitivos versus maduros) e na capacidade de teste da realidade (prejudicada versus intacta). A entrevista estrutural centra-se no esclarecimento, confrontao e interpretao dos conflitos de identidade, mecanismos de defesa e distores da realidade que o paciente revela na interao com o entrevistador. Kernberg define o esclarecimento como
uma explorao cognitiva, no-desafiadora, dos limites de conscincia
dos pacientes sobre suas produes. Atravs da confrontao, o entrevistador descreve ao paciente aqueles aspectos dos dados que indicam
a presena de funcionamento conflitivo, operaes defensivas, representaes contraditrias do self e dos objetos e diminuda conscincia
da realidade. O entrevistador utiliza a interpretao numa tentativa
de explicar a natureza contraditria dos dados, propondo defesas e
motivos inconscientes que fazem o contraditrio parecer lgico. A interpretao da transferncia tambm empregada na confrontao e
no esclarecimento da interao entre o paciente e o entrevistador.
Kernberg dispensou muita ateno s caractersticas clnicas e
diagnosticas dos principais critrios estruturais. A integrao da identidade refere-se a duas qualidades das representaes do self e dos
objetos. Primeiro, h uma diferenciao das representaes do self
em relao s representaes de objeto, possibilitando a manuteno
das fronteiras do ego e uma separao clara entre o self e os outros.
Segundo, todas as imagens do self e as imagens do objeto, tanto "boas" quanto "ms", foram integradas em um conceito abrangente do
self e dos outros. A entrevista estrutural uma situao experimental
na qual a extenso da integrao do self e a percepo dos objetos
pode ser explorada e testada. A falta de integrao da identidade,
ou a difuso da identidade, representada clinicamente por um conceito insuficientemente integrado do self e das pessoas significativas.
Para ilustrar, Kernberg (1984) descreve uma mulher que estava desgostosa com os homens que "queriam apenas usar as mulheres como objetos sexuais". Ela havia se esquivado s propostas sexuais de
um chefe anterior e evitava contatos sociais por causa das aproximaes sexuais predatrias dos homens, mas havia tambm trabalhado
por algum tempo como uma "coelhinha" da Playboy. Quando confrontada com a contradio entre suas afirmaes e sua escolha de trabalho, a paciente reagiu com surpresa.

Outro aspecto estrutural estritamente relacionado refere-se qualidade das relaes objetais*. O importante aqui so a estabilidade e a
profundidade dos relacionamentos do indivduo com os outros, manifestadas por cordialidade, preocupao, empatia, compreenso e capacidade de manter um relacionamento quando ele sujeito a conflito ou
frustrao. A qualidade das relaes objetais depende muito da integrao da identidade, e as disfunes tornam-se imediatamente aparentes
na interao do paciente com o entrevistador. Kernberg afirma que
tais interaes so tipicamente breves, mas altamente diagnosticas, permitindo a avaliao da organizao estrutural.
Como mencionamos anteriormente, outro critrio da organizao
estrutural a natureza do repertrio defensivo do indivduo. Operaes defensivas mais evoludas baseiam-se na represso e nos correspondentes mecanismos de formao reativa, isolamento, anulao, intelectualizao e racionalizao. Tais mecanismos agem para proteger o
ego de conflitos intrapsquicos, atravs da rejeio de um impulso, de
sua representao ideativa ou de ambos, pelo ego consciente. Operaes defensivas primitivas baseiam-se na dissociao e em outros mecanismos relacionados a ela, como a idealizao, identificao projetiva,
negao, onipotncia e desvalorizao. Estes mecanismos protegem o
ego do conflito atravs da dissociao. Isto , experincias contraditrias que envolvem o self e outros significativos so mantidas ativamente separadas, num esforo para reduzir a ansiedade relativa a estes conflitos.
0 terceiro critrio estrutural importante identificado por Kernberg
o teste de realidade, definido pela capacidade de diferenciar o self
do no-sel/, de distinguir as origens intrapsquicas das origens externas
de percepes e estmulos, alm de avaliar realisticamente os contedos do prprio-afeto, comportamento e pensamento, em termos de
normas sociais comuns. O teste de realidade representado clinicamente pela ausncia de alucinaes e delrios, pela ausncia de comportamentos, contedos de pensamento e afetos estranhos ou inadequados,
bem como pela capacidade de empatizar com as Impresses de outra
pessoa a respeito de si e de esclarec-las. Kernberg afirma que a entrevista estrutural oferece a oportunidade ideal de avaliar o teste de realidade. Por exemplo, se a interpretao de um mecanismo de defesa primitivo resulta na melhoria de funcionamento imediato do paciente, isto reflete a manuteno do teste de realidade. Se a mesma Interveno
* No Brasil, particularmente no Rio Grande do Sul, relaes objetnls significam as
primitivas relaes de objeto (intrapsquicas), de acordo com os conceitos tericos
da assim chamada "Escola Kleiniana". Para um exame abrangente e crtico, recomendamos Greenberg & Mitchell, Object relations in psychoanalytlc theory, Harvard,
1983. {N. T.)

(iH / Hubeil J. Cralg

Entrevista Clnica e Diagnostica / 69

conduz deteriorao do funcionamento imediato do paciente, isso

indica a perda do teste de realidade.
Kernberg (1984) resumiu a diferenciao da organizao estrutural (neurtica, borderline e psictica) em termos dos principais critrios estruturais (integrao da identidade, operaes defensivas e teste da realidade). Os neurticos apresentam uma identidade integrada,
fazem uso da represso e de outras defesas evoludas e demonstram
a capacidade de avaliar profunda e realisticamente a si mesmos e aos
outros. Os borderhne caracterizam-se por difuso da identidade, pelo
predomnio da dissociao e de outros mecanismos de defesa menos
evoludos, assim como pela inconstncia na adequada testagem da realidade. Os psicticos possuem representaes do self e de objetos
deficientemente delimitadas e pode haver uma identidade delirante.
Alm disto, eles tendem a usar mecanismos de defesa primitivos e sua
capacidade de testar a realidade est gravemente prejudicada.

RELAES OBJETAIS E
FUNCIONAMENTO INTERACIONAL
Sullivan (1953, 1954) encarava o processo de entrevista como
um dilogo entre o paciente e o terapeuta, visando compreender o
paciente atravs da conscincia de seus relacionamentos interpessoais,
de seus sentimentos e pensamentos relevantes. O entrevistador era
considerado no apenas um examinador distanciado, mas tambm
um "observador-participante". O paciente e o entrevistador examinam e esclarecem os principais acontecimentos da vida do paciente.
Baseadas em tal explorao so feitas formulaes a respeito dos relacionamentos interpessoais do paciente e de seu funcionamento emocional. Estas formulaes so, ento, testadas e comprovadas pelo
exame mais minucioso das experincias do paciente, de vrios pontos
de vista e em diversos tipos de relacionamentos interpessoais (Chapman, 1978).
Sullivan centrou seu sistema terico e tcnicas clnicas nos relacionamentos interpessoais. Ele sugeriu que as pessoas levam consigo,
em seus relacionamentos interpessoais, tendncias doentias originadas em relacionamentos ntimos durante a infncia e a adolescncia.
As distores paratxias levam o indivfduo a lidar com uma pessoa
como se esta fosse alguma outra pessoa de seu passado. Assim, tendemos a repetir padres de sentimentos e comportamentos que foram
desenvolvidos em nossos anos de formao.
70 / HvhtrtJ. Cralg

Sullivan acreditava que cada entrevista deveria ter um formato incluindo quatro componentes gerais: incio, reconhecimento, investigao detalhada e trmino. Os quatro estgios no ocorrem rigidamente
e so uma maneira de observar e organizar os acontecimentos interpessoais e relacionamentos, e de avaliar o modo como o paciente maneja
seus problemas interpessoais. O incio frequentemente comea com a
investigao da dificuldade que levou o paciente a buscar ajuda. Esta
entrada nada mais nada menos do que um convite a falar. O objetivo comear a estabelecer a entrevista como um processo interpessoal onde os sentimentos de auto-estima e valor pessoal so apoiados.
No reconhecimento, o entrevistador e o paciente observam mais
amplamente a vida do paciente. O propsito principal chegar a uma
compreenso bsica do paciente como indivduo e d a s experincias
que maldaram sua personalidade e seus problemas. E realizado um inventrio da histria de vida do paciente e de seu atual ajustamento.
Sullivan sugere um exame dos relacionamentos da infncia, ajustamento na escola, experincias da adolescncia, histria vocacional, ajustamento sexual, atividades sociais e hbitos pessoais. Em todas estas reas so enfatizados os relacionamentos interpessoais e o seu colorido
emocional. Durante o reconhecimento, o entrevistador tambm observa as reaes do paciente ao processo de entrevistas, incluindo as respostas emocionais s reas discutidas e o tipo de relacionamento interpessoal estabelecido com o en*revistador. Este ltimo aspecto consideraria, por exemplo, a rigidez do paciente versus a sua flexibilidade ao
lidar com o entrevistador e as tendncias do paciente a ser controlador,
desconfiado, passivo, evasivo e assim por diante,
A investigao detalhada uma explorao mais profunda da vida e dos problemas do paciente. Na verdade, Sulllvin v a investigao detalhada como um procedimento exploratrio extensivo de psicoterapia. O paciente e o entrevistador procuram saber um que medida
os problemas interpessoais atuais so uma continuao de formas inadaptadas de interao que tiveram incio em relaciona mentos anteriores. De maneira geral, acredita-se que perguntas sflo mais teis do que
declaraes, porque as perguntas dirigem a ateno do paciente ao tema em questo e abrem novas reas de debate. Sullivan acreditava
que muitos entrevistadores deixam de examinar material importante e
que este material pode ser perdido permanentemente.
0 trmino de uma entrevista consiste em uni breve sumrio ou recapitulao do que foi conseguido. Sullivan sustenta que o paciente deve obter algum benefcio em cada entrevista e deve sentir que alguma
coisa foi conseguida mesmo que pequena. O sumrio no uma preleo, mas um dilogo em que ambos participam. Assim, o paciente tem
Entrevista Clnico e Diagnostica / 71

n oportunidade de corrigir alguma afirmao do terapeuta e ambos

podem discutir as opinies e os comentrios do paciente.

O narcisismo e o "Self"
Kohut (1971, 1977) prope uma abordagem terica e clnica nica para o diagnstico e o tratamento da patologia narcsica, que foi
sintetizada por Basch (1980) e Doroff (1979), entre outros. De acordo com Kohut, o transtorno nuclear desta patologia a ausncia da
estrutura psicolgica que normalmente mantm um autoconceito unitrio e estvel, e um sentimento adequado de auto-estima. Considerase que pacientes narcisistas tenham falhado no desenvolvimento dos
passos necessrios formao da coeso do self e da auto-estitna.
Os relacionamentos interpessoais, ou relaes objetais, de tais pacientes so caracterizados pelo uso dos outros (objetos) como se//-objetos.
Isto , os objetos funcionam como um substituto da estrutura psicolgica ausente na regulao da coeso do self e da auto-estima. No contexto da situao teraputica, estes pacientes transferem suas demandas ao terapeuta, demandas que esto a servio das necessidades destes se//-objetos. Kohut fala das transferncias como transferncias de
se//-objetos e as v como a tentativa inconsciente do paciente de reativar e completar tarefas de desenvolvimento obstaculizadas.
Kohut identificou duas linhas de desenvolvimento paralelas, que
juntas determinam a auto-estima. Referiu-se a esses aspectos do selfcoesivo como o "self arcaico grandioso" e a "imago parental idealizada". 0 se// grandioso manifesta-se pela expectativa da pessoa de ser
o centro do universo e de que tudo e todos existam apenas para atender s suas necessidades. Kohut denominou este tipo de transferncia
de se//-objetos de transferncia especular e caracterizou trs subtransferncias. A transferncia de fuso representa o mais primitivo estgio
do narcisismo. Nela, o terapeuta sentido como fisicamente separado mas no distinto psicologicamente. 0 paciente no percebe o terapeuta como uma pessoa com fronteiras psicolgicas prprias. O paciente tenta manter o sentido do self, tratando o terapeuta como um objeto a ser controlado e usado como lhe convier. Essa subtransferncia
caracterstica de pacientes que consideram como um direito fundamental poder chamar o terapeuta quando bem entenderem.
A transferncia de alter-ego, ou gemelar, demonstra um nvel
mais elevado no desenvolvimento narcisista. A separao psicolgica
<\o terapeuta reconhecida, mas no a sua individualidade. O pacienle mantm seu autoconceito assumindo implicitamente que suas opinldes, crenas e objetivos so idnticos aos do terapeuta. Isto pode
Tl I Hobert J. Croig

ser observado, por exemplo, no paciente que fica muito decepcionado

com o terapeuta quando este no aprecia um determinado estilo literrio que o paciente admira.
Na transferncia especular propriamente dita, a separao e a individualidade do terapeuta so reconhecidas. Contudo, o paciente s
capaz de sentir-se valorizado quando julga que o terapeuta o aprova.
O terapeuta importante na medida em que ele espelha ou reflete o
sentido do saber do paciente. Assim, o terapeuta que no reage com
admirao ao novo guarda-roupa do paciente, pode ser considerado
como incapaz de se importar.
Em resumo, as vrias formas de transferncia especular recapitulam as necessidades que aparentemente no foram satisfeitas quando
o paciente era mais jovem. 0 paciente, no possuindo um sentido de
identidade, quer que o terapeuta lhe conceda um sentido de pessoa
que tem valor, apreciada e funciona adequadamente. Se o tratamento transcorre bem, a conceitualizao grandiosa do self modificada,
e a grandiosidade transforma-se em um saudvel sentido de auto-estima.
A transferncia idealizada representa a necessidade do paciente
de fundir-se com o terapeuta de modo a adquirir a sua oniscincia e
onipotncia. Paralela ao conceito grandioso do self como todo-poderoso est a experincia de ser cuidado pelo terapeuta, visto como ideal,
o que d ao paciente um sentido inclusivo de bem-estar. O paciente
sente o terapeuta como uma fonte de bem-estar e espera que ele lhe
d tudo o que quer. Um exemplo seria o paciente que, em uma sesso
inicial, declara enfaticamente que ele "sabe" que o terapeuta capaz
de "compreender tudo" sobre ele. A identidade e a auto-estima do paciente podem ser asseguradas atravs da unio com o terapeuta admirado. O processo teraputico transforma a idealizao no questionada da infncia e promove o desenvolvimento de uma capacidade madura de dedicar-se aos outros e a causas que transcendem os interesses
mais estreitos do eu. A idealizao do paciente converge para Identificaes com outras pessoas no absorventes nem destrutivas.
Para Kohut, o diagnstico da patologia narcsica de carter se faz
atravs de uma anlise experimental - geralmente atravs do curso experimental do tratamento teraputico. Uma vez que os pacientes com
transtornos narcsicos parecem estar aprisionados no self grandioso
ou na imago parental idealizado, ou em ambos, o processo teraputico vai progressivamente demonstrando a Impossibilidade de integrao
de tais organizaes psicolgicas primitivas ao restante da personalidade. Isto , o estabelecimento espontneo de uma das transferncias
narcisistas estveis o melhor e mais confivel sinal diagnstico de patologia narcsica, em que o terapeuta considerado um self objeto idealizado ou refletido, em vez de um objeto separado e completo. O teraEntrevista Clnica e Diagnostica / 73

peuta chega compreenso deitas necessidades atravs das pistas

que o paciente lhe d em suas associaes e comportamentos.
Goldbert (1978) desenvolveu este tipo "esperar-e-ver" de abordagem diagnostica. Na sesso inicial, o terapeuta avalia a "prontido" para a transferncia e o tipo de relacionamento que est emergindo. tambm importante um exame da integrao da identidade
do paciente. Por exemplo, o movimento regressivo do paciente em
direo fragmentao intensifica-se, tornando-se mais facilmente reversvel (evidenciando a difuso de identidade do borderline) ou ele
se torna mais malevel, mais absorvido na transferncia narcisista estvel (evidenciando 0 identidade mais integrada do indivduo narcisista)? Talvez o indicador mais comum o incio de transferncia narcisista seja o relato do paciente de sintomas desconcertantes, tais como atuao sexual, episdios hipocondracos, comportamento irritantemente arrogante, humor depressivo doloroso e sentimentos de esvaziamento em fins-de-semana e em outros momentos de interrupo
do tratamento. Compreende-se este quadro sintomtico como refletindo uma fragmentao parcial do self em consequncia da ruptura da
transferncia narcisista.
Anlise da Transferncia
Em uma srie de trabalhos sobre o conceito de transferncia,
Gll (1979, 1982, 1984, 1985) afirma que a maior parte do trabalho
analtico deveria centrar-se na interpretao de como o "paciente experincia o relacionamento com o terapeuta" (PERT)*, no aqui-e-agora. Segundo Gill, este tipo de interveno cria a oportunidade de um
tipo especial de experincia interpessoal com o terapeuta - que interrompe padres interacionais repetitivos e nadaptados e que, portanto, possibilita insight e mudanas adaptativas. No centro do sistema
terico e da abordagem tcnica de Gill encontramos uma consistente
e rigorosa avaliao e conceitualizao do PERT.
Hoffman e Gill (1986) estabeleceram mais seis proposies bsicas nesta abordagem. (1) A compreenso e a interpretao do PERT
um aspecto crtico do processo psicanaltico e o que distingue o
mtodo analtico. (2) Os processos diagnsticos e teraputicos so
mais bem realizados atravs de boas interpretaes do PERT. (3) A
explorao do PERT em que paciente e terapeuta colaboram de fundamental importncia e explica de que maneira seu relacionamento
" "Piolanfl experience o lhe relationship with lhe therapist" (PERT) (N. T.)
74 / U,,,;l,l. Craig

atual reflete os padres conflituosos anteriores. (4) O terapeuta inturage continuamente com o paciente e sempre contribui para o PERT.
Assim, o PERT, embora tenha suas origens no passado do paciente,
relevante para a situao atual com o terapeuta e no definido somente como uma "distoro" do paciente em relao ao comportamento do terapeuta. (5) Grande parte do PERT conflitiva, com o paciente oscilando entre o desejo de mostrar e esconder muitos de seus aspectos. As comunicaes do paciente, em vista disto, so formaes de
compromisso que resultam na comunicao mascarada do PERT. (6)
A tarefa bsica do terapeuta ajudar a descobrir os significados latentes desta comunicao mascarada. O terapeuta explora tais significados atravs da interpretao ativa ou encorajando diretamente o paciente a elabor-los.
Gill (1983) prope trs princpios gerais relevantes para a avaliao do PERT no contexto das interaes face a face com o paciente.
Em primeiro lugar, uma vez que o ncleo da patologia do paciente manifesta-se na interao interpessoal imediata com o terapeuta, este deve estar sempre atento e pronto a investigar o PERT. Os terapeutas
no podem tomar como certo que a forma como vem a interao
aqui-e-agora com o paciente igual do paciente. Gill considera o processo interpretativo - isto , a atribuio de um significado ao comportamento - um empreendimento altamente arbitrrio. Mais uma razo,
segundo ele, para que os terapeutas faam mais perguntas e menos interpretaes.
Em segundo lugar, o terapeuta deve estar sempre atento e pronto a considerar associaes, no explicitamente ligadas ao relacionamento, como aluses mascaradas referentes a ele. Gill menciona sobretudo dois mecanismos. O deslocamento refere-se s aluses que o paciente faz ao PERT via discusso de determinadas questes com uma
terceira pessoa. Como uma simples ilustrao, um comentrio de uma
paciente sobre como seu pai foi intrusivo, pode ser uma expresso indireta do fato de ter experienciado o terapeuta como intrusivo. A identificao tambm entra em jogo quando o paciente atribui a si mesmo
atitudes que ele acredita que o terapeuta tenha em relao a ele. Por
exemplo, um paciente que manifesta desprezo por SUH mulher pode estar comunicando sua impresso de que o terapeuta o despreza. Gill ressalta que observar as implicaes dos relacionamentos exiernos na relao teraputica no negar a significao independente destes outros
relacionamentos. Ao contrrio, a nfase no relacionamento teraputico baseia-se na premissa de que o PERT paralelo s experincias
do paciente em outros relacionamentos.
Em terceiro lugar, inevitvel que o terapeuta, em maior ou menor grau, atenda s expectativas anteriores do paciente. Este est conEntrevista Clinica e Diagnostica I 75

tlnuamente pressionando o terapeuta, de uma forma ou outra, para

enquadr-lo em seu modo caracterstico de relacionar-se. Os terapeutas devem, portanto, estar conscientes de seus comportamentos e de
como eles podem estar afetando o paciente. De modo mais especfico, Gill afirma que todos os aspectos do PERT tm alguma conexo
com estmulos reais na situao teraputica. Cada interpretao do
PERT deve ser feita com o espirito de reconhecer e respeitar a plausibilidade da experincia do paciente, a partir da informao que este tem.

Comunicao Inconsciente
Langs (1973, 1983, 1985) props uma estrutura abrangente para a entrevista inicial, baseada em seu estudo da comunicao derivativa inconsciente, tentando integrar os principais aspectos das abordagens analticas discutidas at o momento. As reas especficas de avaliao incluem a natureza do problema atual do paciente, os fatores
precipitantes que o levaram a buscar tratamento, a histria do desenvolvimento, os aspectos dinmicos atuais, o nfvel de funcionamento
do ego e a natureza do conflito intrapsfquico. Nesse contexto, questes de narcisismo, depresso, ansiedade e qualquer sintoma agudo
como ideao suicida ou homicida so tambm avaliados. Os objetivos da entrevista so (1) estabelecer a natureza do problema emocional do paciente, (2) comunicar o sentimento de competncia do terapeuta para ajudar o paciente a resolver seus problemas de modo compreensivo, (3) trabalhar resistncias iniciais que possam interferir no
tratamento, (4) estabelecer o contrato teraputico e (5) avaliar o estilo de comunicao do paciente e sua capacidade de trabalhar na terapia.
O que mais distingue a abordagem de Langs das outras perspectivas analticas o processo dentro do qual a entrevista inicial se desenrola, mais do que as reas especficas a serem avaliadas. Esta posio talvez mais conhecida por sua nfase na importncia da comunicao inconsciente, A principal premissa na abordagem de Langs
que o conflito inconsciente, base de todos os problemas emocionais,
to ameaador que ele bloqueado para a conscincia direta e expresso (Lubin, 1984). Por esta razo, durante o processo de entrevista, os pacientes no podem verbalizar diretamente a base gentica e
dinmica de seus problemas: em vez disto, fornecem, indiretamente,
pistas latentes importantes de sua natureza especffica, atravs de associaes e sintomas.
Quando Langs (1973) comeou a ouvir as associaes dos pacientes n partir deste ponto de referncia, observou como os paciente so
|i*'rreplivos em relao s intervenes do terapeuta e ao setting tera7I / Hnbtirt J, Crag

putico, e quo intensamente os pacientes respondem a estmulos especficos de tais fontes. Estas reaes e percepes, em sua maioria, no
so conscientemente percebidas pelo paciente e so comunicadas de
forma mascarada. Na entrevista inicia!, portanto, os terapeutas devem
continuamente procurar os "gatilhos" potenciais na relao teraputica que possam ajud-los a descodificar, organizar e compreender o significado dos sintomas, queixas e associaes do paciente. A abordagem
comunicativa esfora-se ativamente para introduzir alguma objetividade na interao teraputica, atravs da distino das respostas distorcidas, que funcionam como expresses claras de neuroses subjacentes
(transferncia), daquelas que so, em sua maioria, percepes vlidas
do terapeuta e do setfing e, portanto, no neurticas (no-transferncia). Por exemplo, o terapeuta se atrasa para a sesso e o paciente comea a falar sobre como se sente desrespeitado nos relacionamentos
com pessoas que no podem organizar suas vidas e manter seus compromissos. Neste caso, o terapeuta deve considerar o efeito do estmulo real (seu atraso) nas associaes do paciente, antes que qualquer interpretao de uma possvel transferncia possa ser considerada.
Langs descreveu duas fases bsicas na primeira entrevista. A primeira fase no estruturada e acontece de acordo com o ritmo do paciente. O terapeuta inicia a entrevista convidando o paciente a falar
sobre o problema que ele est vivendo. O processo se desenrola com
a livre associao do paciente e o terapeuta mantm uma atitude basicamente receptiva, ouvindo atentamente e observando tanto os nveis
manifesto, como os latentes. No aconselhvel um registro detalhado da histria, a gravao da sesso (Frick 1985) e a inquirio atravs de perguntas, uma vez que tudo estimula a resistncia e mantm a
comunicao em um nvel superficial, manifesto. Esta posio terica
afirma que uma compreenso mais rica e dinmica dos problemas do
paciente pode ser obtida atravs da livre associao,
0 paciente que permanece em relativo silncio apresenta dificuldades especficas e recomenda-se que o terapeuta procure, em primeiro
lugar, compreender e interpretar a base inconsciente de tal resistncia.
Como no caso de qualquer outra resistncia, o terapeuta primeiro repassa mentalmente o que aconteceu desde o Incio da sesso, numa tentativa de determinar o que pode estar impedindo o paciente de falar.
Quando o paciente no oferece a informao adequada para que o terapeuta possa interpretar o motivo do silncio, recomenda-se repassar
cuidadosamente as associaes anteriores ou ento fazer um mnimo
de perguntas bem escolhidas.
Na segunda fase da entrevista, quando aproximadamente 2/3 do
tempo j se passaram, o terapeuta faz recomendaes ao paciente, baseado na avaliao realizada anteriormente. O terapeuta faz um resuEntreusta Clnica e Diagnostica I 77

mo para o paciente, indicando sua capacidade para ajud-lo a resolver seus problemas emocionais e descreve como a terapia vai prosseguir, esclarecendo a estrutura do tratamento. As regras bsicas fundamentais no tratamento, que definem o ncleo do relacionamento com
o paciente, incluem o seguinte: (1) trabalhar em um settmg estvel,
consistente e relativamente neutro; (2) fixar os honorrios; (3) determinar o horrio e a durao de cada sesso; (4) estabelecer a responsabilidade quanto frequncia em todas as sesses marcadas; (5) reconhecer a importncia da associao livre do paciente e da manuteno da ateno flutuante do terapeuta e de seu relativo silncio. As
regras implcitas fundamentais tambm incluem a capacidade do terapeuta de ser continente das identificaes projetivas do paciente, a
relativa neutralidade e anonimidade do terapeuta, o uso do silncio
de maneira adequada e a realizao de intervenes vlidas, um relacionamento um a um com total privacidade e sigilo e a ausncia essencial de contato ffsico.
Langs afirma que esta srie de condies bsicas para o tratamento oferece ao paciente um ambiente teraputico ideal, o qual ajuda a isolar a doena do paciente para que possa ser explorada, facilita a expresso de conflitos primariamente baseados na transferncia,
e alm de fazer emergir as ansiedades que refletem os medos de aprisionamento e morte, uma vez que o paciente antecipa a perda de padres de relacionamento antigos e familiares, ainda que basicamente
patolgicos (Keene 1984). O terapeuta deve ser capaz de manejar esta estrutura teraputica e de analisar as presses que o paciente exerce sobre ele, tentando desviar o terapeuta desta estrutura.

HISTRIA DE CASO
0 que segue o resumo detalhado de uma sesso inicial de psicoterapia. Esta sesso no esclarece o modo como as abordagens previamente discutidas atuam em um encontro face a face com o paciente.
Em vez disto, o material da sesso ser utilizado para demonstrar como os dados clnicos podem ser conceitualizados nas diversas abordagens. Sero feitas tambm sugestes sobre como cada abordagem podt ir mais alm, na busca de seus respectivos objetivos diagnsticos.
Trata-se de uma paciente de 16 anos, cuja me fez o primeiro contato
com o terapeuta, que lhe foi indicada por um mdico. A me descreveu a filha
rumo imntura, "grudada" e cheia de supersties. A filha havia recentemente
1 cHimltndo outros terapeutas, mas recusara-se a prosseguir com eles. O pai e

7H /

,1. Cruig

a me haviam ambos comparecido com a filha nas sesses iniciais com os tero
peutas anteriores. A atual terapeuta pediu me que deixasse a filha falar dlretomente com ela para marcar a primeira sesso. A filha telefonou terapeuta no
dia seguinte e a sesso foi marcada. A entrevista realizou-se em uma pequena
clnica onde ficavam os consultrios da terapeuta e do mdico que a havia indicado. A paciente esperou com uma amiga pelo incio da sesso, mas foi entrevistada sozinha.
Paciente: Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha. No sei o que dizer. Por
onde ns comeamos?
Terapeuta: Quem sabe voc comea por me contar um pouco sobre o problema que voc est tendo.
Paciente: Bem, isso parece loucura, mas eu tenho esses acessos e eles parecem
estar piorando. Tenho que fazer as coisas repetidas vezes e no consigo
parar. Tenho essa mania com sapatos. Se eles no esto alinhados de
um jeito especial, eu fico aflita. E as escovas de dente do banheiro, elas
no podem encostar umas nas outras. Talvez elas representem as pessoas
da famlia. Estava andando de carro com uma amiga e ela tinha algumas
coisas no painel. Tive que comear a arrum-las e organiz-las, e ento
ela me olhou e disse: "Pare com isso". Mas eu tinha que fazer aquilo. E
quando estou sozinha no carro, se a minha sombrinha est no banco de
trs, fico com medo que ela pule, me ataque e me mate. Tranco-me no
meu quarto. Tenho medo que o telefone v se levantar e me perseguir
pela sala. Durmo com a minha me. Nunca dormi na minha prpria cama. Fui num outro terapeuta e ele jamais me disse nada alm de "Voc
vai ficar OK?" quando eu estava indo embora, e me dava remdios.
E a minha me espera que eu seja a me dela. Ela est sempre competindo comigo. Uns trs dias na semana pelo menos ela usa as minhas roupas. Ela se divorciou do meu pai e casou com meu padrasto, mas agora
ela est saindo com homens com idades mais prximas da minha que da
dela. Eu quero uma me que seja realmente moe, e que esteja l, poro
mlm. Ela no quer que eu v para o fnculdade. Ela diz uma colso, quando na realidade quer dizer outro.
Vim com uma amiga hoje, em vez de vir com ela. Eu trouxe o cheque,
tambm. S preciso saber como preenche Io. Recm voltei do Itlia com
meu verdadeiro pai. Ele ficava com cimes se eu quisesse flertor com algum rapaz e desfilava na minha frente s de cuer.ns. lato colsn que um
pai faa? O meu namorado dependente de drogo. Eu gostnrlo, por ele,
de vir novamente um outro dia. Sou o nica pessoo que tv Importei e cuida dele. Voc vai contar para a minha mne?
Terapeuta: Voc me contou que tem se sentido extremnnienh nnslosn e que tem
uma compulso para manter as coisas orgntuzndos < sepnrrulas. Quando
elas no esto assim, voc sente que pode ser olorodn e mortn. Voc sente que o seu pai e a sua me querem ser pnrecldos com voc e no diferentes, o que parece sedutor e errado, ogoro voc me pergunto que eu
vou contar para a sua me. Primeiro, eu fnlo com elo pelo telefone e ento eu digo que seria melhor se voc mesmo me liynsse. De certa forma,
eu fiz uma coisa e disse que outra coisa deveria ser feito. Acho que o que
realmente voc est me dizendo que, por que eu possa ajud-la, para
que voc se sinta segura aqui comigo, eu preciso estabelecer limites claros
e conversar apenas com voc, deixando seus pais totalmente fora disso.
Entreuisfa Clinica e Diagnostica / 79

Paciente: A minha me morreria se me ouvisse falando dela desse jeito. como se ela quisesse que eu contasse o lado dela, tambm. (Silncio) E
provavelmente ela vai perguntar: "Bem, o que voc contou a ela?" Ser que devo voltar? Acho que devo. s vezes eu me sinto to deprimida Estou sempre tentando fazer com que as pessoas fiquem felizes.
Terapeuta: (A ferapeuta disse paciente que sentia que poderia ajud-la a comear a resolver os seus problemas e explicou-lhe como funcionaria o
tratamento, incluindo o preo, o sistema face a face, o horrio e frequncia das sesses, a forma de pagamento, o sigilo que cercaria as sesses,
e a maneira como a terapia se desenrolaria.)
Paciente: Eu queria um terapeuta homem, no mulher, mas hoje voc me disse muito mais do que todos os outros terapeutas juntos. Ser sua paciente
ser mais ou menos como falar com Deus. Posso dizer o que quiser
aqui para voc, Eu fico realmente ansiosa... Voc sabe, o meu padrasto
a nica pessoa que me entende e se importa comigo. Hoje, antes de
eu vir para c, ele disse: "Voc sabe, Emily, no perguntei nada sobre
sua terapeuta e a terapia antes no porque eu no me importasse, mas
porque eu achei que no seria apropriado."

Discusso do Material Clnico

Um entrevistador que estivesse interessado principalmente em fazer um diagnstico psicodinmico prestaria mais ateno na sintomatologia da paciente, tal como a sua compulso a endireitar e organizar os objetos, de modo a que eles fiquem alinhados sem se tocarem
e em seus medos de ser atacada. A organizao compulsiva poderia
ser entendida como uma tentativa simblica de regular o superenvolvimento dos pais com a filha. O seu medo de ser atacada poderia ser
visto como a projeo de seus prprios impulsos hostis, de raiva, em
relao aos pais, e ao mesmo tempo poderiam representar sua culpa
e necessidade de ser castigada por querer se separar. 0 entrevistador
psicodinmico poderia confirmar estas hipteses pedindo paciente
que lhe contasse as lembranas e sonhos da infncia, alm de suas
fantasias atuais. Poderia ser particularmente informativo examinar o
incio dos sintomas da paciente e sua relao com as caractersticas
de seu relacionamento com os pais na poca.
Dando ateno especfica ao funcionamento do ego, o entrevistador focaria a capacidade adaptativa (foras e fraquezas) da moa.
Por exemplo, h dados clnicos que indicam um teste de realidade prejudicado. Ela demonstra uma capacidade limitada de distinguir os estmulos internos dos externos, quando fala que o telefone vai perseguih pela sala. Ela no tem conscincia de que seu medo se origina de
FiciitiiTientos internos de sufocamento e hostilidade relacionados com
01 pnls. Ao mesmo tempo, ela mostra sinais de insight quando comenIn n iic.<ssidade de dependncia da me ("Ela quer que eu seja uma
HO / li-h*,lJ. Cralg

me para ela") e insiste que deseja uma me "que seja realmente

me". No que se refere regulao e controle de instintos, afetos e impulsos, a paciente canaliza essas foras psicolgicas em comportamentos
obsessivo-compulsivos, s custas da expresso afetiva produtiva. Alm
disto, o entrevistador desenvolveria um perfil das vrias funes de ego
da paciente, cuja estabilidade e extenso seriam avaliadas atravs do
contato com vrias pessoas, acontecimentos e ambientes.
Ao desenvolver um diagnstico estrutural, o entrevistador avalia
as associaes do paciente a partir de trs perspectivas bsicas: grau
de integrao de identidade, tipos de defesas e capacidade de testar a
realidade. Por exemplo, essa paciente inicia a sesso com declaraes
contraditrias: "Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha." Ela tambm relata ficar apavorada quando est sozinha e os limites entre os
membros da famlia so notavelmente confusos. Tudo isso aponta para uma frgil integrao de identidade. Os mecanismos de defesa mostram o fracasso da racionalizao e o uso importante da projeo, externalizao e concretizao. Seus esforos para organizar o mundo atravs de rituais obsessivo-compulsivos esto sendo mal sucedidos. O teste de realidade prejudicado evidente pela presena de afeto e contedo bizarros. A abordagem estrutural centrar-se-ia nos principais conflitos da paciente e procuraria criar um nvel timo de tenso na entrevista. Assim, as defesas da paciente seriam interpretadas pelo entrevistador para determinar se o teste de realidade melhora, sugerindo uma
organizao limtrofe borderline de personalidade, ou se deteriora, indicando um nvel de funcionamento psictico.
0 entrevistador que centrasse a significao do diagnstico nos
relacionamentos interpessoais, logo perceberia as semelhanas nos r a cionamentos da menina com a me, o pai e o nnmorndo. Nestes ires
relacionamentos, suas necessidades so ignoradas, enquanto ela cuida,
satisfaz e se ajusta aos outros. Um outro relacionamento que tambm
precisa ser considerado o que ela tem com a amiga que n Hcornpanhou sesso. O entrevistador exploraria cuidadosamente todos estes
relacionamentos e outros, em todos os seus detalhes. Siriri IwlIlfMJri
um inventrio amplo da vida da paciente, procurando-se a conexo entre suas primeiras experincias interpessoais e as atuais. O entrevistador procuraria examinar as distores paratxicas da paciente em relao amiga e ao namorado, frente aos pais e a outros relacionamentos significativos. Tambm merecem consideraes especiais os possveis paralelos entre o padrasto e a terapeuta, que foram ambos descritos de um modo relativamente positivo.
Avaliando a existncia de patologia narcisista, o entrevistador centrar-se-ia nos atuais relacionamentos objetais e queixas da paciente.
O autoconceito desfavorvel da paciente e o uso de outras pessoas,
Entrevista Clnica e Diagnostica / 81

como a me e a amiga, para regular a coeso do self e a auto-estima seriam diagnosticados como um prejuzo do self. A entrevista inicial seria considerada o incio da anlise experimental. Com efeito,
essa primeira sesso seria a avaliao experimental do tipo de transferncia que poderia se estabelecer. Depois da interveno da terapeuta, h indcios do desenvolvimento de uma transferncia idealizada,
quando a paciente compara a terapeuta a Deus e quando antecipa a
ajuda que a terapeuta lhe dar. Tudo isso seria silenciosamente registrado e desenvolvido nas sesses seguintes, constituindo um meio til
para o desenvolvimento de uma transferncia narcisista estvel.
Para esclarecer a maneira como a paciente experincia a relao
teraputica, podemos observar seus comentrios finais. A moa agradece terapeuta por ter dito a ela mais do que todos os terapeutas
anteriores juntos, compara-a com Deus, alm de conect-la psicologicamente ao padrasto, que o nico "que realmente compreende e
se importa" com ela. Estes comentrios finais foram precedidos pela
declarao da terapeuta de sentir-se capaz de ajud-la a resolver seus
problemas emocionais e pela explicao a respeito do trabalho teraputico. Assim, as declaraes da terapeuta como um todo podem ser
entendidas como o estmulo que determinou a idealizao da sua figura. Esta maneira de a paciente sentir a terapeuta plausvel na medida em que a terapeuta expressa a sua confiana de que poder ajud-la, sua organizao ao explicar a estrutura do tratamento e seu cuidado, ao descrever como se desenrola a terapia. Um entrevistador interessado na significao diagnostica do PERT poderia fazer esta interpretao paciente, encorajando-a a trabalhar sobre o que est
acontecendo entre eles. O entrevistador avaliaria especialmente aquilo
que, no passado da paciente, levou-a a organizar seu campo interpessoal da forma como o fez, com seus significados peculiares, e tambm
se a sua atitude interpessoal rgida (transferncia patolgica) ou flexvel (transferncia no-patolgca).
O entrevistador que focaliza a importncia da comunicao inconsciente tentaria organizar, primeiramente, os significados das associaes da paciente, como respostas a estmulos especficos oriundos da
terapeuta e da forma de tratamento que ela estabelece. Por exemplo,
a paciente levanta a questo de um contato posterior da terapeuta
com a me e do relacionamento da terapeuta com o mdico que a indicou e com a clnica, atravs de sua dvida sobre como deveria preencher o cheque. Dados estes estmulos, o contedo das associaes
seria entendido, em primeiro lugar, como uma percepo inconsciente
dn terapeuta como algum que, da mesma forma que a paciente, esIfi "com medo de ficar sozinha", e que poderia ter dificuldade em
os limites adequados. Tais percepes tm sua origem na relaHX I" Unhftl ,). Cralg

o que a terapeuta mantm com o mdico que a indicou e com a clnica e opem-se ao ideal de tratamento completamente privado e confidencial. A reao patolgica da paciente a estas percepes evidenciam-se em sua grave sintomatologia. Baseado na intensidade das reaes da paciente s suas percepes da terapeuta e do setting teraputico, o entrevistador anteciparia que a manuteno de um relacionamento timo, exclusivo e confidencial seria igualmente ameaador para a paciente. Alm do mais, isto provavelmente estimularia seus esforos para alterar as condies do tratamento e buscar alvio sintomtico atravs da descarga de comportamento, em vez de busc-lo atravs
do insight e do trabalho teraputico.
A entrevista diagnostica tem sido o principal instrumento de coleta
de dados para a psiquiatria e a psicologia. Como os esclarecimentos
anteriores demonstraram, as abordagens psicanalticas na entrevista
diagnostica oferecem uma perspectiva nica, rica e profunda do funcionamento psicolgico. O diagnstico amplo focaliza a organizao e a
interao dos processos psicolgicos e tambm os padres complexos,
e muitas vezes sutis, de interaes interpessoais. Nenhuma outra disciplina proporciona uma anlise e sntese to abrangentes dos aspectos
estruturais e relacionais do comportamento humano. Todas as abordagens apresentadas consideram tanto a estrutura intrapsquica quanto
o funcionamento interpessoal. A diferena entre as abordagens mais
uma questo de nfase, com uma abordagem destacando a importncia de um especfico foco diagnstico em relao a outros. Em conjunto, estas abordagens expressam o rigor e a vitalidade da investigao
psicanaltica e constituem um eficiente instrumento diagnstico.
Os autores agradecem a assistncia de Cynthia Keene, Psy. D.,
que procedeu a uma reviso crftica de todas as verses deste captulo
e ofereceu valiosas sugestes.

REFERENCIAS
Basch, M. D. (1980). Doing Psychotherapy. New York: Basic BooJ
Bellak, L., e Faithorn, P. (1981). Crises and Special Problemi In Pyi7i(junufysfs and
Psychoffterap/iy. New York: Brunner Mazel.
Bellak, L. e Fielding, C. (1978). Diagnosingshizophrenla. In Clinicai Dltiurm.ils of Mental Di&orders, ed. B. J Wolman, pp. 757-774. New York: 1'lniiuiu
Bellak, L. e Hurvch, M. (1969). A systematic study o agu fmu tloim. Journal ofNervous and Mental Diseases 148:569-585.
Bellak, L., Hurvich, M. e Gediman, H. (1973). Ega Functhn* In Schizophrenics, Neuroties, and Normais. New York: Wiley.
Entrevista Clinica e Diagnostica / 83