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RevistadeMedicinaeSadedeBrasliaRELATODECASO

Um relato de doena de Whipple como causa rara de m absoro intestinal


A report of Whipple's disease as a rare cause of intestinal malabsorption
Amanda Almeida Albuquerque 1, Carolina Oliveira Paranagu de Castro 1,
Gabriela Campos Melo 1, Heinrich Bender Kohnert Seidler 2, Tcio de Arajo Couto 3
Resumo
O presente artigo relata um caso de Doena de Whipple como causa rara de sndrome de m
absoro intestinal. Consiste em um relato de caso de Doena de Whipple, avaliado no perodo de
2007 a 2011, associado reviso bibliogrfica. O paciente do sexo masculino queixava-se
inicialmente de emagrecimento e artralgia. Os achados dos exames complementares foram
consistentes com Doena de Whipple. Foi iniciado antibioticoterapia (Doxiciclina e
Sulfametoxazol-Trimetoprima) com posterior melhora clnica. Embora rara, essa enfermidade deve
ser considerada como diagnstico diferencial em pacientes com m absoro intestinal,
principalmente considerando o impacto sistmico da doena e o possvel controle com a
antibioticoterapia.
Palavras chave: Doena de Whipple; absoro intestinal; doxiciclina; perda de peso.
Abstract
This article report a case of Whipples disease as a rare case of intestinal malabsorption syndrome.
Consists of a retrospective study of a case of Whipple's disease, evaluated in the period from 2007
to 2011, associated with literature review. The male patient initially complained of weight loss and
arthralgia. The findings of complementary tests were consistent with Whipple's disease. Antibiotics
(Doxycycline and Sulfamethoxazole-Trimethoprim) were initiated, with subsequent clinical
improvement. Although rare, this disease should be considered as differential diagnosis in patients
with intestinal malabsorption, especially considering the systemic impact of the disease and the
possible control with antibiotic therapy.
Key words: Whipple disease; intestinal absorption; doxycycline; weight loss.
Introduo

pela mucosa duodenal levando sndrome de

Vrios mecanismos e causas podem

m absoro intestinal. O presente artigo tem

perturbar o processo de absoro de nutrientes

por objetivo relatar um caso de Doena de

107
_______________________________________________________________________________________________
1. Acadmicos do Curso de Medicina da Universidade Catlica de Braslia
2. Professor de patologia da Universidade Catlica de Braslia; Patologista chefe Laboratrio Brasiliense, Braslia/DF
3. Mdico do Hospital de Base do Distrito Federal, Braslia/DF
E-mail do primeiro autor: amanda.al.alb@gmail.com
Recebido em 06/05/2014
Aceito, aps reviso, em 15/07/2014

Albuquerque AA, Castro COP, Melo GC, Seidler HBK, Couto TA


Doena de Whipple

Whipple (DW) como causa rara dessa

antibiticos, porm, sem essa abordagem, o

situao.

curso natural da doena fatal.5,7

A DW, descrita pela primeira vez pelo


patologista americano George Hoyt Whipple

Relato de Caso

em 1907, consiste em um processo infeccioso

Paciente, JSC, masculino, 51 anos,

raro e multissistmico, que geralmente

procurou atendimento mdico no dia 21/11/07

caracterizado

uma

com queixa de emagrecimento de 20kg nos

sndrome de m absoro com perda de peso,

ltimos 4 meses, dor abdominal e artralgia

diarreia e dor abdominal. A infeco

bilateral de punhos, cotovelos, tornozelos e

estabelecida

pelo

joelhos, negando febre, diarreia e vmitos. Ao

Tropheryma

whipelii,

por

poliartralgia

bacilo
da

gram-positivo,
famlia

das

Actinobacterias e do grupo Actinomycetes.1-5


A

doena

acomete

exame, apresentou ndice de massa corprea


(IMC) de 21 kg/m.

Histria familiar e

principalmente

pessoal sem dados relevantes ao caso.

indivduos de meia idade, entre 35 e 60 anos,

Diante da avaliao inicial, foram

com a idade mdia de diagnstico por volta

solicitados exames complementares cujos

dos 50 anos. Entre os caucasianos, oito

resultados so dispostos a seguir.

vezes mais comum em homens do que em


mulheres.6-8

Os

exames

laboratoriais

revelaram

anemia microctica, leucocitose, plaquetose,

Em decorrncia da raridade da doena e

fator reumatide negativo, teste para vrus da

da ampla apresentao clnica, o diagnstico

imunodeficincia humana (HIV) negativo,

, em geral, tardio. Uma caracterstica

provas de atividade inflamatria (Protena C

histolgica clssica da doena que auxilia no

Reativa

diagnstico a presena, na lmina prpria da

Hemossedimentao) elevadas e colesterol

mucosa do intestino delgado, de infiltrados de

total e LDL-colesterol aumentados. O teste

macrfagos dilatados e positivos para o

tuberculnico (PPD) foi negativo.

Velocidade

de

corante cido peridico de Schiff (PAS).

A tomografia computadorizada (TC) de

Apesar de o intestino delgado ser o mais

abdome superior indicou a presena de

frequentemente afetado, a bactria tambm

grandes adenomegalias mesentricas, celacas

pode ser encontrada em outros tecidos, como

e retroperitoneais, com carter inespecfico

pele, crebro, pericrdio, miocrdio, sinvia,

(figura 1). A radiografia de trax, a TC de

entre outros.2,7,9,10

trax e a ultrassonografia de abdome estavam

Por se tratar de um processo infeccioso,

dentro dos padres da normalidade.

o tratamento bsico consiste na utilizao de

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Doena de Whipple

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome superior com a presena de grandes


adenomegalias mesentricas, celacas e retroperitoneais, com carter inespecfico.

Foi realizada uma endoscopia digestiva

sua

avaliao

histopatolgica

revelado

alta (EDA) com bipsias gstrica e duodenal.

atividade

A mucosa gstrica exibia enantema de

acmulo de macrfagos na lmina prpria,

moderada intensidade com bipsia indicando

PAS

atividade inflamatria moderada e presena

expanso do estroma e alargamento dos vilos,

de Helicobacter pylori. A segunda poro do

acompanhado de linfangiectasia e acmulo de

duodeno revelou mucosa esbranquiada e

gordura (figura 4).

inflamatria

positivos

(figura

moderada,

3),

com

promovendo

frivel ao toque do aparelho (figura 2), tendo


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Doena de Whipple

Figura 2 - Endoscopia digestiva alta com segunda poro do duodeno revelando


mucosa esbranquiada e frivel ao toque do aparelho.

Figura 3 - Avaliao histopatolgica de regio duodenal com acmulo de macrfagos


na lmina prpria, PAS positivos.
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Doena de Whipple

Figura 4: Avaliao histopatolgica de regio duodenal com acmulo de macrfagos na lmina


prpria, promovendo expanso do estroma e alargamento dos vilos, acompanhado de
linfangiectasia e acmulo de gordura, alteraes sugestivas de DW.

A reunio de todos esses achados foi


consistente

com

DW,

sendo

foi suspensa e o doente apresentou astenia,

iniciado

dispneia aos esforos, turgncia jugular 45

tratamento com ceftriaxona IM 2g/dia por 14

e abafamento de bulhas cardacas. Diante

dias e, aps o 14 dia, foi iniciado o esquema

deste

Doxiciclina 10mg de 12/12 h e Cotrimoxazol

ecocardiograma

(800 g de Sulfametoxazol 12/12 h com 160 g

resultados

de Trimetoprima). Tambm foi prescrito uso

pericrdico e derrame pleural esquerda.

de Neutrofer com melhora da anemia aps 4

Paciente foi internado, foi reintroduzido o uso

meses.

de

quadro,

foi
que

solicitado
apresentou

pericardite

Doxiciclina

com

novos

um
como

derrame

exames

Durante a antibioticoterapia, o paciente

complementares foram solicitados. O novo

cursou com melhora da artralgia e obteve leve

ecocardiograma evidenciou sinais discretos de

ganho de peso. Aps 3 meses, a Doxiciclina

constrio

pericrdica

ressonncia
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Doena de Whipple

magntica

cardaca

revelou

sinais

de

persistncia da infeco.

pericardite constritiva e derrame pericrdico

Paciente retornou ao mdico com perda

de grau moderado. Aps 10 dias de

de peso (IMC 23kg/m2), sendo novamente

internao, o paciente havia melhorado

prescrito

clinicamente

antibiticos

mantendo

uso

recebeu
de

alta

hospitalar

Doxiciclina

acompanhamento regular ambulatorial com

esquema

combinado

supracitados,

com

de

posterior

melhora das alteraes na mucosa duodenal,


comprovada por EDA com bipsia.

cardiologista. Aps 4 meses da alta hospitalar,


um novo ecocardiograma revelou retorno aos

Discusso
A DW promove alteraes na fase

parmetros da normalidade.
da

mucosa, o que interfere na assimilao e

Doxiciclina, a avaliao clnica do paciente

absoro de nutrientes e, na fase ps-mucosa,

revelou ausncia da sintomatologia articular,

provoca falha na liberao e transporte dos

provas de atividade inflamatria dentro da

nutrientes para os linfticos ou sistema

normalidade e considervel ganho de peso

porta.2,11,12

Aps

10

meses

do

retorno

(IMC de 25 kg/m2), sendo que seu uso foi

Aparentemente, o processo infeccioso

novamente suspenso. Aps 2 meses de sua

da doena resulta de uma incapacidade na

suspenso, foi realizada uma nova EDA, que

degradao intracelular do bacilo Tropheryma

evidenciou

gastrite

whipelii pelos macrfagos. Acredita-se que

enantemtica antral; nova bipsia de antro e

sua destruio incompleta seja influncia de

delgado revelou a presena de gastrite ativa

uma

acentuada com Helicobacter pylori, presena

organismo. H produo preservada de

de macrfagos PAS positivos em lmina

quimiocinas

prpria

recrutamento de novas clulas, promovendo

presena

linfangiectasia.

de

Foi

prescrito

tratamento para Helicobacter pylori e retorno

susceptibilidade

pelos

individual

macrfagos

ao

com

seu acmulo nos tecidos.2,11,12


O

ao uso da Doxiciclina.

denso

acmulo

tecidual

de

O esquema conjunto Cotrimoxazol e

macrfagos, inclusive na mucosa intestinal,

Doxiciclina foi utilizado por 4 meses, quando

forma uma barreira fsica com distoro do

o Cotrimoxazol foi suspenso da prescrio.

padro estrutural das vilosidades intestinais

Nova EDA foi realizada e a avaliao

que, por consequncia, perturba o transporte

histolgica da bipsia de delgado revelou

de nutrientes atravs da mucosa. Esta, por sua

ligeiro acmulo de macrfagos em mucosa e

vez,

linfangiectasia, mas com arquitetura de vilos

vilosidades e edemaciada, com espessamento

preservada,

da parede intestinal e, devido ao acmulo de

achados

consistentes

com

encontra-se

com

achatamento

das

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Doena de Whipple

macrfagos, h distenso da lmina prpria.1114

Em mais de 60% dos casos de pacientes


com

Concomitantemente, h o envolvimento

DW

inflamatria,

encontrada
simtrica,

poliartrite

migratria,

no

dos linfonodos mesentricos e dilatao

erosiva, de curta durao, recorrente e que

linftica como resultado do acmulo de

envolve

macrfagos nos linfonodos, proporcionando

perifricas.

uma obstruo ao fluxo linftico que culmina

apresenta

na perturbao do transporte de lipdios.

mononuclear, com ndulos subcutneos que

Geralmente os vasos linfticos da mucosa e

algumas vezes so interpretados erroneamente

submucosa encontram-se dilatados e com

como

gotculas de gorduras acumuladas. Como

pacientes

consequncia dessa obstruo, h deposio

negativo, como o caso do nosso relato.7,17

de lipdios nas vilosidades duodenais.12,14,15

preferencialmente
A

sinvia

articulaes

das

articulaes

infiltrado

artrite

inflamatrio

reumatide.

apresentam

Todavia,

fator

tais

reumatide

O acmulo de macrfagos tambm pode

O preenchimento da lmina prpria

ocorrer em membranas serosas e, nesses

pelos macrfagos, associado obstruo e

casos, pode estar associado a serosites e

ruptura linftica com enteropatia perdedora de

derrames

protenas, responsvel pelo quadro de m

envolvimento cardaco no incomum,

absoro na DW. Os defeitos na absoro

podendo haver envolvimento do endocrdio,

intestinal de lipdios, vitaminas lipossolveis,

miocrdio, pericrdio e at mesmo das

protenas, carboidratos, eletrlitos, minerais e

artrias coronrias. O presente relato de caso

gua, apresentam-se como diarreia crnica,

demonstra tal tipo de acometimento da

perda de peso, anorexia, distenso abdominal,

DW.7,18

hipoalbuminemia e anemia ferropriva.2,13,15

em

cavidades

serosas.

Os achados laboratoriais da DW so

A apresentao tpica da doena no

geralmente

inespecficos,

podendo

momento do diagnstico consiste em uma

encontrados

sndrome de m absoro cursando com

hipoalbunimenia e aumento das protenas de

diarreia esteatorrica, com fezes volumosas e

fase

emagrecimento. Geralmente precedida, em

hemossedimentao e protena C reativa).3

meses ou anos, por outros sintomas, como

leucocitose,

ser

aguda

anemia,

(velocidade

de

Para alm das suspeitas clnicas e

poliartrite, sintomas gastrintestinais como dor

alteraes

abdominal, sintomas constitucionais como

alteraes radiolgicas e endoscpicas que

febre recorrente e fadiga e, mais raramente,

podem sugerir o diagnstico de DW. Na EDA

manifestaes

encontramos frequentemente o espessamento

neurolgicas

como

as

mioclonias, convulses e disfasia.2,16, 17

das

laboratoriais,

pregas

da

existem tambm

mucosa

exsudatos
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esbranquiados confluentes a alternar com

importante o diagnstico diferencial com

eroses e regies de friabilidade da mucosa.

sndrome da imunodeficincia adquirida.7,13,17

Na ultrassonografia abdominal ou na TC

Atualmente a tcnica de PCR permite o

abdominal, observa-se, geralmente, aumento

isolamento do DNA da bactria em vrios

dos ndulos linfticos do mesentrio. Pelo

tecidos, como nas biopsias de intestino

fato de cursar com linfadenomegalia,

delgado e gnglios linfticos, no lquido

necessrio

diagnsticos

cefalorraquidiano, no sangue perifrico, no

diferenciais, como a tuberculose e o linfoma.

lquido pleural, no lquido sinovial e nas

Essas doenas podem explicar sintomas

fezes. Esta tcnica apresenta sensibilidade e

semelhantes

sintomas

especificidade elevadas quando usada para

adenopatias

confirmar o diagnstico e monitorizar a

excluir

gastrointestinais,

alguns

DW,
febre

como
e

retroperitoneais, porm dificilmente explicam

resposta teraputica.17

poliartralgia prvia. Alm disso, em nosso

O tratamento da DW consiste na

relato, o paciente apresentou radiografia de

antibioticoterapia, sendo que a doena no

trax sem alteraes associado ao teste

tratada

tuberculnico

negativo,

pacientes tratados evoluem com melhora

evidenciando a no exposio ao bacilo da

clnica e laboratorial. Atualmente a primeira

tuberculose.2,3

escolha

com

resultado

pode

ser

fatal.

teraputica

Geralmente

os

cotrimoxazol

No relato apresentado, bem como na

800/160mg, duas vezes ao dia, por no mnimo

maioria dos casos da DW, o diagnstico

dois anos. Esta teraputica pode ser precedida

definitivo foi obtido atravs da identificao

por penicilina G intravenosa 1,2 milhes de

histopatolgica de macrfagos espumosos

unidades/dia, associada com estreptomicina

infiltrando a lmina prpria nas biopsias do

1g/dia, durante duas semanas e manuteno

intestino delgado feitas por EDA. Estes

conforme necessidade ou ceftriaxone (2 g,

macrfagos tm incluses PAS positivas que

12/12 horas). As alternativas ao cotrimoxazol

constituem uma caracterstica da doena, mas

so

ela no patognomnica, uma vez que

doxiciclina.2,13,17

cefixime,

cloranfenicol

macrfagos com colorao positiva para o

Associado terapia antibitica, deve-se

mtodo do cido peridico de Schiff podem

fazer a correo de dficits nutricionais e

ser confundidos com macrfagos infiltrados

administrar cido folnico no tratamento

por

avium

prolongado com cotrimoxazol. A remisso

intracellulare, que se coram positivamente

completa dos sintomas geralmente obtida ao

pelo mtodo cido resistente, identificados em

fim de alguns dias ou semanas de tratamento,

pacientes aidticos. Nesse caso, torna-se

em cerca de 90% dos casos. A regresso

bactrias

Mycobacterium

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Doena de Whipple

histolgica e a negativao do PCR so mais

recidiva. Nesses casos de persistncia de

lentas.13,17

alteraes

histolgicas

aps

tratamento

O prognstico da DW bom quando ela

adequado, uma PCR negativa ir excluir a

adequadamente tratada, porm, a despeito

recidiva da doena, por apresentar um valor

do uso da antibioticoterapia, difcil reverter

preditivo negativo de 100%.2,13

as alteraes neurolgicas. As recidivas so

Em nosso relato, aps diagnstico

frequentes e, em mdia, ocorrem aps 4 anos

definitivo de DW pelo histopatolgico, o

do diagnstico, sendo o sistema nervoso

paciente foi tratado com antibiticos por um

central um dos locais preferenciais. Por essa

perodo superior a dois anos, apresentando

razo, deve-se manter o seguimento clnico

ganho ponderal de 15 Kg e reduo do

dos pacientes com DW por, pelo menos, 10

volume

dos

linfonodos,

anos,

melhora

das

alteraes

com

monitorizao

laboratorial,
parmetros

almejando
de

absoro

regresso

clnica

normalizar
intestinal

das

os
e

com

posterior

histopatolgicas

comprovadas por EDA com bipsia.

alteraes

histopatolgicas.2,13,17

Concluso
Embora

Alm de importncia diagnstica, a

rara,

DW

deve

ser

considerada como diagnstico diferencial em

obteno de bipsias duodenais e/ou jejunais

pacientes

e a utilizao da PCR apresentam papel na

principalmente

vigilncia

sistmico da doena e seu possvel franco

na

monitorizao

da

teraputica.2,13

controle

com

com

absoro

considerando

intestinal,
o

impacto

antibioticoterapia.

Seu

A resposta ao tratamento consiste na

diagnstico tardio acompanhado de prejuzo

melhora dos sintomas gastrointestinais, com

sobrevida dos pacientes e, mesmo quando

rpido aumento de peso e normalizao dos

detectada e tratada adequadamente, sua

exames laboratoriais. Quando a remisso

evoluo clnica deve ser monitorada durante

clnica obtida, no se recomenda mais

a teraputica a fim de confirmar a resposta ao

seguimento com bipsias intestinais, dada a

tratamento. O acompanhamento dos pacientes

persistncia, por perodo prolongado, de

com DW deve persistir por vrios anos aps o

macrfagos PAS positivos na lmina prpria,

trmino do tratamento com o objetivo de

contrariamente

evitar recidivas tardias.

aos

bacilos

livres,

que

desaparecem rapidamente com a terapia


adequada. Isso significa que a positividade da

Referncias

PAS aps o tratamento adequado pode

1. Dutly F, Altwegg M. Whipples Disease

corresponder a um falso positivo e no a uma

and Tropheryma whippelli. Clin Microbiol


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