INTERNADO HOSPITAL APOYO BARRANCA SERVICIO DE MEDICINA

NDICE GENERAL
INDICE GENERAL

01

INTRODUCCION

02

I. VALORACION

03

1. ELECCION DEL CASO.

03

1.1 Datos Generales..

03

1.2 Motivo de Ingreso..

03

1.3 Antecedentes..

04

1.4 Diagnostico Mdico.

04

1.5 Tratamiento Mdico.

04

2. DATOS RELEVANTES.

05

2.1 Datos Objetivos y Datos Subjetivos..

05

2.2 Medicin...

05

EXAMENES REALIZADOS..

06

OPERACIN REALIZADA..

07

3. ORGANIZACION DE DATOS (modelo dominios).

08

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

14

III.PLANEAMIENTO..

16

IV. EJECUCION..

21

V. EVALUACION..

26

VI. ANEXOS..

27

VII. BIBLIOGRAFIA....

40

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA - UNASAM

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INTRODUCCION
El presente estudio de caso ha sido elaborado con el fin de que sirva como gua para
brindar una atencin integral al paciente poniendo en prctica nuestros conocimientos
terico y prctica. El contenido de este presente estudio est basado en la atencin de
enfermera con diagnstico de: Celulitis en Miembro Superior Izquierdo, Sepsis,
Hidrocele y Leucemia Aguda.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo
conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Sistema de
planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:

Valoracin: Es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la

recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como

resultado de la valoracin de Enfermera.

Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.

Evaluacin: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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I. VALORACION
1. ELECCION DEL CASO
1.1 Datos Generales
I.1.1. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos

: D. A. L..

H.CL.

: 164139

Edad

: 76 aos.

Sexo

: Masculino.

Servicio

: Medicina.

Fecha de Ingreso

: 17 de Julio del 2011.

Hora

: 21:45 p.m.

Estado civil

: Conviviente.

Ocupacin

: Obrero.

Religin

: Catlico.

Grado de Instruccin

: 3ero de Primaria.

Fecha de Nacimiento

: 09 10 1934.

Lugar de nacimiento

: Jr. Fernando Belaunde 541 Cajatambo.

Lugar de procedencia

: Jr. Fernando Belaunde 541 Cajatambo.

Persona de referencia

: Familiares (Hijo).

Motivo de Consulta

: Malestar general.

Domicilio

: Jr. Fernando Belaunde 541 Cajatambo.

TIPO DE FAMILIA: Completa.

FAMILIARES CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Ninguno.
1.2 Motivo de Ingreso
Fecha de Ingreso: 17 de Julio del 2011.
Familiar refiere que hace 2 das sufri corte con objeto punzo-cortante
(machete) en tercer dedo de la mano izquierda, posteriormente presenta
fiebre, escalofros, malestar general por lo que es trado al Hospital de
Barranca, referido del Centro de Salud Cajatambo.

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Estado Actual
Motivo de hospitalizacin: procedente de emergencia al Servicio de
Medicina.
1.3 Antecedentes de Enfermedades:
HTA (No)
DM (No)
Gastritis/ ulceras (No)
Asma (No)
Cirugas: Si ( ) No (x)
1.4 Diagnostico Medico
Celulitis en Miembro Superior Izquierdo.
Sepsis.
Hidrocele.
Leucemia aguda.
1.5 Tratamiento Medico
Dieta blanda hipograsa, hipoglucida por SNG. V.T. 1500 cc.
ClNa 9%100 100gts.x, luego 50 gts. x.
Ciprofloxacino 400 mg. E.V. c/12 hrs.
Vitamina K.
Fluconazol por SNG.
Bromuro de Ipatropio c/8 hrs.
Vancomicina 500 mg. E.V. c/12 hrs.
Meropenen 500 mg. E.V. c/8 hrs.
Ranitidina 50 mg. E.V. c/8 hrs.
Clorfenamina 10 mg.
Ceftriaxona 1 gr. E.V. c/12 hrs.
Furosemida 40 mg. E.V. c/8 hrs.
Nebulizacin 5cc Suero Fisiolgico.

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2. DATOS RELEVANTES
2.1. Datos Subjetivos y Objetivos.
Paciente adulto mayor de sexo masculino en

REG, en su da de

hospitalizacin # 02, se encuentra en su unidad en posicin semifowler,

ventilando con apoyo de oxigenoterapia con cnula binasal pasando 5L/x,
con sonda naso gstrica clampada para recibir alimentacin y tratamiento
por V.O., con catter venoso central (Izquierdo) para su respectivo
tratamiento.
Al examen fsico se observa facies adelgazada, piel y mucosas con ligera
palidez, el brazo izquierdo con presencia de eritema, con amputacin de 3 er
dedo de mano izquierda con un olor ftido, necrozado, trax simtrico,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin, genitales con
presencia Hidrocele, con sonda Foley drenando orina en poca cantidad,
evidencia edema en miembros inferiores.
2.2. Medicin
Peso: 46 kg (17/08/11)
Talla: 1.50cm
PA: 70/50mmhg
FC: 100x
F. R: 30 resp/min
T: 36.5 C
IMC = P / T2

46/ (1.50) 2

IMC= 20.4

Se considera: Desnutrido < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25 29,9
Obeso 30

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EXAMENES REALIZADOS
EXAMENES AUXILIARES (17 07 2011)
BIOQUIMICA
Glucosa

: 81 mg/dL.

Urea

: 91 mg/dL.

Creatinina

: 1.7 mg/dL.

EXAMENES AUXILIARES (17 07 2011)

PERFIL HEPATICO
Bilirrubina total

: 0.7 mg/dL.

Bilirrubina directa

: 0.1 mg/dL.

Bilirrubina indirecta

: 0.6 mg/dL.

Albumina

: 2.8 gr./dL.

Globulina

: 2.5 gr./dL.

EXAMENES AUXILIARES (18 07 2011)

Hemoglobina

: 11.2 gr./dL.

Hematocrito

: 31.8%

Leucocitos

: 33,000

PRUEBAS DE COAGULACIN (18 07 2011)

Tiempo de coagulacin

: 7 min.

Tiempo de sangra

: 2 30.

Tiempo de Protombina

: 29.5 seg.

Tiempo de tromboplastina

: 32.6 seg.

Plaquetas

: 95.000.

Grupo sanguneo

: O positivo, factor RH.

EXAMEN DE SEROLOGIA (18 07 2011)

RPR

: No reactivo.

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VIH SIDA

: No reactivo.

OPERACIN REALIZADA (18 07 2011)

REPORTE OPERATORIO

: Necrosis del 3er dedo de la mano izquierda.

Amputacin del 3er dedo de la mano izquierda, ejecutado por el Dr.

Aldo Avellaneda.
UROLOGA (19 07 2011)
Paciente evaluado por Urlogo quien afirma el diagnostico de Hidrocele,
Sepsis, siendo el responsable de la colocacin de Sonda Foley.
TRAUMATOLOGIA (19 07 2011)
Paciente evaluado por Traumatlogo quien afirma el diagnostico de Sepsis,
porque aunque se haya realizado amputacin del 3er dedo de la mano
izquierda paciente presentaba en el 1er, 2do y 4to dedo un olor ftido, necrosis.
EXAMENES AUXILIARES (19 07 2011)
Hemoglobina

: 9.9 gr./dL.

Hematocrito

: 30.9 %

Leucocitos

: 17.000.

Plaquetas

: 62.000.

Glucosa

: 71 mg./dL.

EXAMENES AUXILIARES (20 07 2011)

Hemoglobina

: 8.4 gr./dL.

Hematocrito

: 26.3 %

Leucocitos

: 9.000

Plaquetas

: 45.000.

Urea

: 111.

Creatinina

: 1.2.

Sodio

: 154.

Potasio

: 2.4.

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21 07 2011
Se realiza Puncin de Mdula sea por Hematlogo Dr. Marco
Guerrero Vsquez, quien diagnostica al paciente con: LEUCEMIA
AGUDA.
24 07 2011
Paciente es transferido al INEN.
A los 3 das despus de haber sido transferido al INEN, fallece.
3. ORGANIZACION DE DATOS (modelo dominios)
1. Dominio 1: Promocin de la salud
Clase 1: Toma de conciencia

Clase 2: Manejo de la salud

Clase 1: Toma de conciencia

Ud. cuida su salud si (x) no ( )
Realiza controles mdicos peridicos si ( ) no (x)
Estilos de vida/hbitos
Uso de TABACO

si ( ) no (x)

Uso de ALCOHOL si ( ) no (x)

Consumo de medicamentos con o sin indicaciones:
Que toma actualmente:

Dosis/ frecuencia

Paracetamol

500 mg

Ranitidina

300 mg.

Hidrxido de Aluminio
Amoxicilina

500 mg.

Estilo de Alimento: Disminuido.

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Clase 2: Manejo de la salud

Estas en algn programa de atencin integral

si ( ) no (x)

Asiste a charlas educativas de salud

si ( ) no (x)

Pone en prctica los conocimientos recibidos

si (x)

Cumple con el calendario de vacunacin

si (x)

no ( )
no ( )

2. Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
Metabolismo, Clase 5. Hidratacin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
Metabolismo
Prdida de peso durante los ltimos 6 meses: si ( x ) no ( )
Apetito Normal:

Si( )

No(x)

Dificultad para deglutir: si (x) no ( )

Nuseas ( )

Pirosis (x)

Vmitos ( )

SNG si (x) no ( )
Abdomen: Normal (x)

Distendido

( )

Doloroso

( )

Drenaje si ( ) no (x)
Dentadura: completa ( ) Ausente ( )

Incompleta (x)

Prtesis ( )

Piel normal ( ) Plida (x) con hematomas ( ) Ictericia ( )

Clase 5. Hidratacin
Piel seca ( ) Piel y mucosas con ligera palidez (x).
Edema (x)
Mucosas hmedas (x)
Sed: Aumentadas ( )

secas ( )
Disminuidas (x)

3. Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario Clase 2: Sistema Gastrointestinal Clase 3: Sistema
Tegumentario, Clase 4: Sistema Pulmonar

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Clase 1: Sistema Urinario

Hbito vesical: Frecuencia orina anormal.
Disuria (x) Retencin ( )
Paal ( )

Inconciencia ( ) Polaquiurea ( )

Sonda (x)

Clase 2: Sistema Gastrointestinal

Hbito intestinal: N de Deposiciones por da: 1 vez por da.
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoracin: Normal (x)

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin oxmetro de pulso (x)
Disnea (x)

Polipnea ( )

Secreciones No ( )

Ortopnea ( )

Si (x)

Ruidos respiratorios: Murmullo Vesical

Silibantes (x) crepitantes ( )

Normal ( ) Roncantes (x)

estertores ( )

4. Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo Clase 2: Actividad y Ejercicio Clase 3: Equilibrio de
la energa Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Respiratorias
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas sueo: Suele dormir 7 horas. Despierta temprano (x)
Sueo: Tranquilo ( )

Insomnio (x)

Somnolencia diurna (x) Usa algn medicamento para dormir ( )

Clase 2: Actividad y Ejercicio
Capacidad de auto cuidado
0= Independencia

( )

1= Ayuda de otros ( )

2= Ayuda del personal

( )

3= Dependencia (x)

ACTIVIDADES
0 1 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Ir DE
al bao/
baarse - UNASAM
PROCESO DE ATENCIN
ENFERMERA
Tomar alimentos
Vestirse

3
x
x
x
x
x

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Aparato de ayuda

: ninguno ( ) Silla de ruedas (x)

Movilidad de los miembros: Contracturas ( )

Fuerza muscular

Bastn ( )

Flacidez (x) Parlisis ( )

: Conservada ( ) Disminuida (x)

Clase 3: Equilibrio de la energa

Fiebre si ( ) no (x)
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Respiratorias
Pulso: F.C: 100 lat/min Taquicardia (x) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
F.R: 30 lat/min taquipnea (x)
Pulso perifrico:
Pedio ( )

Poplteo ( ) Radial (x)

Edema si (x) no ( ) localizacin: Miembros inferiores

5. Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1 Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin;
Clase 4: Cognicin.
Orientado: Tiempo (x)

Espacio (x)

Persona (x)

Alteracin de proceso del pensamiento: Ataxia si () no (x) Disfaxia si ( ) no (x)

Apraxia si ( ) no (x) Dislexia si ( ) no (x)
6. Dominio 6: Auto percepcin
Clase 1: Auto concepto. Clase 2: Autoestima. Clase 3: Imagen Corporal
Participacin del autocuidado: si ( ) no (x)
Sentimiento de culpa:

si ( ) no (x)

Sentimiento de fracaso:

si ( ) no (x)

Resentimiento:

si ( ) no (x) clera si ( ) no ( ) temor si ( ) no ( )

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Expresiones de duda: si ( ) no (x) apata si ( ) no ( ) )

Expresiones negativas sobre s mismo si ( ) no (x)
Aceptacin de la imagen corporal: si (x) no ( )
Perdida de una parte corporal: si (x) no ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: si ( ) no (x)
7. Dominio 7: Rol/ relaciones
Clase 1: Rol de cuidados. Clase 2: Relaciones familiares. Clase 3: Desempeo
del rol
Estado civil: Conviviente

Profesin: Obrero

Con quien vive: Solo ( ) Con su familia (x) otros ( )

Conflictos familiares si ( ) no (x)
8. Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual. Clase 2: Funcin sexual. Clase 3: Reproduccin
Problemas sexuales: s ( )

no (x)

Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( )

no (x)

Secreciones anormales: si ( ) no (x)

Uso algn medicamento: si ( ) no (x)
Utiliza algn mtodo anticonceptivo si ( )

no (x)

9. Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1: Respuesta post traumtica; Clase 2: Respuesta de afrontamiento; Clase
3: stress neuro comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares si ( ) no (x)
Muerte de padres (x) hermanos ( ) cnyuge (x) hijo ( )
Tiempo de fallecimiento (20 aos 5 aos)
Violencia familiar: fsica ( ) Psicologa ( ) Sexual si ( ) no (x)
Intento de suicidio si ( ) no (x)
Problemas: Signos: Palidez (x) Taquipnea (x) Taquicardia (x)

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10. Dominio 10: Principios vitales

Clase 1: valores. Clase 2: creencias. Clase3: congruencias de las acciones, con
los valores y las creencias
Conexiones con: Arte si ( ) no (x)

Msica si (x) no ( )

Literatura si (x) no ( )
Retraso en la toma de decisiones

si ( ) no (x)

Religin catlica prctica

si (x) no (

Confa en su lder espiritual

si (x) no (

11. Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: infeccin; clase 2: lesin fsica; clase 3: violencia; clase 4: peligros
ambientales
Integridad cutnea

si ( ) no (x)

Catteres Perifricos si (x) no ( )

Procedimientos invasivos si (x) no ( )
Sujecin

si ( ) no (x)

Barandas si ( ) no (x)

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 15

APERTURA OCULAR
(x) 4 Espontnea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde

RESPUESTAS VERBAL
( ) 5 Orientado mantiene conversacin
(x) 4 Confuso
( ) 3 Palabras inapropiadas
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 1 No responde

RESPUESTAS MOTORA
(x) 6 Obedece ordenes
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexin anormal
( ) 2 Extensin anormal
( ) 1 No responde

12. Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: confort ambiental; clase 3: Confort social
Molestias

si (x) no ( )

Nauseas:

si ( ) no (x)

Actividades recreativas:

si ( ) no (x)

13. Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Lenguaje normal:
Coordinacin:

si ( ) no (x)
si (x) no ( )

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Social normal:

II.

si (x) no ( )

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
A. FORMULACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA
1. Dominio 2: Nutricin

Clase 1: Ingestin.
Cdigo: 00002 Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las
necesidades e/p peso corporal inferior.
Clase 5: Hidratacin.
Cdigo: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c sepsis
e/p edema en miembros inferiores.
2. Dominio 3: Eliminacin

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Cdigo: 00015 Riesgo de estreimiento r/c desequilibrio electroltico e/p
resultados de laboratorio.
3. Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo.

Cdigo: 00095 Deterioro del patrn del sueo r/c ansiedad e/p insomnio
por las noches.
Clase 2: Actividad.
Cdigo: 00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c dificultad para girarse
en la cama e/p inmovilizacin por s mismo.
Clase 4: Respuestas cardivasculares.

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Cdigo: 00024 Perfusin tisular inefectiva r/c disminucin de la

concentracin de hemoglobina en sangre e/p resultados
de exmenes.
Clase 4: Respuestas cardivasculares.
Cdigo: 00205 Riesgo de shock r/c infeccin e/p resultados de exmenes.

4. Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

Cdigo: 00146 Ansiedad ante la muerte r/c miedo y preocupacin por
causar duelo y sufrimiento a otros e/p intranquilidad del
paciente.
5. Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin.
Cdigo: 00004 Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos e/p
disminucin de defensas secundarias.

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III.PLANEAMIENTO
DOMINIO

DOMINIO 2:
Nutricin.
Clase 1: Ingestin.
Cdigo: 00002
Dx. Desequilbrio
nutricional r/c
ingesta inferior a
las necesidades e/p
peso corporal
inferior.

DOMINIO

OBJETIVO
ESPECIFICO

Paciente lograra un
buen equilibrio
nutricional durante
el tiempo de
hospitalizacin sin
alterar su peso de
ingreso a servicio.

OBJETIVO

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
1. Coordinar con el equipo sobre su
estado nutricional y necesidades
nutritivas que requiere el
paciente.
2. Lavado de manos antes y despus
de cada procedimiento a realizar.
3. Proporcionar y fomentar una
buena higiene bucal antes y
despus de las comidas.
4. Proporcionar
un
ambiente
agradable durante las comidas y
ayudarlo.
5. Administrar
vitaminas
y
anticidos, segn indicacin.
6. Realizar peso diario.
7. Verificar el contenido de las
dietas.
8. Administrarle toda su dieta segn
volumen total por sonda naso
gstrica.
9. Evaluar el estado nutritivo del
paciente y la eficacia de la dieta,
con el dietista y el mdico.
10. BHE.
11. Registrar en las notas de
enfermera.

INTERVENCIN DE

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIONES

PARAMETRO ES
PERADO

1. Una dieta correctamente prescrita es esencial

para mantener un estado nutricional adecuado.
2. Disminuye el riesgo de proliferacin de
microorganismos.
3. Una correcta higiene bucal reduce los
microorganismos y ayuda a evitar los malos
olores y sabores que disminuyen el apetito.
4. El apetito se estimula en un ambiente relajado
y agradable.
5. Los suplementos controlan los niveles
plasmticos de fosfato y ayudan a mantener un
estado nutricional.
6. Permite saber con exactitud si el peso se
mantiene o se encuentra alterado.
7. Garantiza que la alimentacin sea efectiva.
Segn la dieta prescrita.
8. Garantiza la ingesta de los alimentos a fin que
conserve los aportes necesarios para mejorar y
mantener su estado nutricional.
9. Una evaluacin continuada permite mejorar la
dieta segn las necesidades nutritivas del
paciente.
10. Garantiza saber con exactitud los ingresos y
egresos del paciente.
11. Permite una informacin oportuna sobre
evolucin del paciente.

A paciente se le
administra dieta
prescrita por sonda
naso gstrica
manteniendo en l
un adecuado estado
nutricional y
conservando el peso
durante su estada en
el servicio, subiendo
1 kilo de peso la
ltima semana.

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIONES

PARAMETRO ES

ESPECIFICO

DOMINIO 2:
Nutricin.
Clase 5: Hidratacin.

Cdigo: 00025
Dx. Riesgo de
desequilibrio de
volumen de lquidos
r/c sepsis e/p edema
en miembros
inferiores.

DOMINIO

Paciente mantendr
un ptimo
equilibrio de
lquidos corporales.

OBJETIVO
ESPECIFICO

DOMINIO 3:
Eliminacin
Clase 2: Sistema
Gastrointestinal.
Cdigo: 00015
Dx. Riesgo de
estreimiento r/c
desequilibrio
electroltico e/p
resultados de
laboratorio.

DOMINIO

Paciente realizar
sus necesidades
fisiolgicas
adecuadamente.

OBJETIVO

ENFERMERIA
1. Valorar el estado general del
paciente.
2. Proporcionar
informacin
adecuada sobre higiene a paciente
y familiares.
3. Lavado de manos en cada
procedimiento a realizar.
4. Administracin de diurticos
segn prescripcin mdica.
5. Realizar BHE.
6. Controlar el peso diario.
7. Registrar en las notas de
enfermera.

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA
1. Estabilizar hemodinamicamente
al paciente con Dextrosa al 5% y
Cl Na 9%.
2. No administrar Kalium.
3. Control de funciones vitales.
4. Administra Lactulosa por sonda
naso gstrica, segn prescripcin
mdica.
5. Registrar en las notas de
enfermera.

INTERVENCIN DE

PERADO
1. Permite conocer como est evolucionando
da a da el paciente.
2. Favorece la colaboracin del paciente,
proporciona confianza y seguridad de parte
de la familia.
3. Evita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del equipo.
4. Favorece en la eliminacin de lquidos
corporales.
5. Garantiza saber con exactitud los ingresos y
egresos del paciente.
6. Permite saber con exactitud si el peso se
mantiene o se encuentra alterado.
7. Permite una informacin oportuna sobre
evolucin del paciente.

A paciente se le
administra diurticos y es
capaz de eliminar lquidos
por diuresis
mantenindose en l un
volumen adecuado,
durante su estada en el
servicio su BHE siempre
sala positivo.

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIONES

PARAMETRO ES
PERADO

1. Permite mantener hidratado al paciente.

2. Porque pondra en riesgo la salud del
paciente.
3. Permite conocer estabilidad o buen
funcionamiento de rganos nobles.
4. Facilitar en la deposicin del paciente.
5. Permite una informacin oportuna sobre
evolucin del paciente.

FUNDAMENTACION DE LAS

Paciente logra realizar

deposiciones en mayor
cantidad.

PARAMETRO ES

ESPECIFICO

ENFERMERIA

ACCIONES

Paciente lograr
recuperar su sueo
circadiano durante su
estancia hospitalaria.

1. Ubicar en un ambiente cmodo y

sin ruidos.
2. Brindar informacin sobre sus
ideas que le generan el insomnio.
3. Vigilar horas sueo.
4. Registrar en las notas de
enfermera.

1. Un ambiente libre de ruidos y cmodo

estimula al sueo.
2. Generar mayor colaboracin para intentar
conciliar el sueo.
3. Verificar las horas de sueo.
4. Permite una informacin oportuna sobre
evolucin del paciente.

OBJETIVO
ESPECIFICO

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION DE LAS
ACCIONES

1. Valorar el estado general del

paciente.
2. Pedir apoyo a familiares para
movilizar al paciente.
3. Colocar bolsitas de agua en los
puntos de presin del cuerpo del
paciente.
4. Control de funciones vitales.
5. Registrar en las notas de
enfermera.

1. Permite conocer como est evolucionando

da a da el paciente.
2. Garantiza buena posicin y comodidad del
paciente.
3.
Reduce la presencia escaras, o lceras
a presin.
4. Permite conocer estabilidad o buen
funcionamiento de rganos nobles.
5. Permite una informacin oportuna sobre
evolucin del paciente.

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.
Clase 1: Reposo y
Sueo.
Cdigo: 00095
Dx. Deterioro del
patrn del sueo r/c
ansiedad e/p
insomnio por las
noches.

DOMINIO
DOMINIO 4:
Actividad y
Reposo.
Clase 2: Actividad.
Cdigo: 00085
Dx. Deterioro de la
movilidad fsica r/c
dificultad para
girarse en la cama
e/p inmovilizacin
por s mismo.

DOMINIO

Paciente ser capaz

de movilizarse con
apoyo de familiares.

OBJETIVO
ESPECIFICO

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION DE LAS
ACCIONES

PERADO

No volvi a presentar
insomnio por las noches.

PARAMETRO ES
PERADO

A paciente se le cambia de
posicin c/2 hrs. evitando
la aparicin de escaras, y
otras lesiones en la piel.

PARAMETRO ES
PERADO

DOMINIO 4: Actividad y
Reposo.
Clase 4: Respuestas
cardivasculares.
Cdigo: 00024
Dx. Perfusin tisular
inefectiva r/c disminucin
de la concentracin de
hemoglobina en sangre e/p
resultados de exmenes.

Se mejorar en el
paciente una
perfusin tisular
adecuada, evitando
la disminucin de
hemoglobina.

OBJETIVO
ESPECIFICO

DOMINIO

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.
Clase 4: Respuestas
cardivasculares.
Cdigo: 00205

Reducir el riesgo de
Shock, mediante una
valoracin estricta de
evolucin del paciente
da a da.

Dx. Riesgo de shock

r/c infeccin e/p
resultados de
exmenes.

DOMINIO

1. Valorar el estado general del

paciente.
2. Estabilizar hemodinamicamente
al paciente con Dextrosa al 5%
y Cl Na 9%.
3. Monitoreo de funciones vitales.
4. Brindar cuidados a la piel.
5. Brindar comodidad y confort.
6. Registrar en las notas de
enfermera.

1. Administracin de oxigenoterapia.
2. Estabilizar
hemodinamicamente
al
paciente con Dextrosa al 5% y Cl Na 9%.
3. Valorar el estado de hidratacin del
paciente.
4. Monitoreo
de
funciones
vitales,
priorizando SatO2.
5. Observar las venas yugulares del
paciente si estn distendidas.
6. B.H.E.
7. Valorar el flujo urinario.
8. Registrar en las notas de enfermera.

OBJETIVO ESPECIFICO

1. Permite conocer el nivel de

conciencia.
2. Permite mantener hidratado al
paciente.
3. Garantiza que
4. Para evitar puertas de entrada para
microorganismos y proliferacin de
estos.
5. Permite conocer estabilidad o buen
funcionamiento de rganos nobles.
6. Permite una informacin oportuna
sobre evolucin del paciente.

A paciente se le mantuvo
una buena perfusin
tisual, pero la disminucin
de elementos formes no se
redujo, es ms se
incrementaba por la
Leucemia que presentaba.

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIONES

1. Mantiene la concentracin de oxigeno en el
paciente.
2. Permite mantener hidratado al paciente.
3. Permite evitar complicaciones y poner en riesgo la
salud del paciente.
4. Garantiza saber qu bien est oxigenada los tejidos.
5. Si estn distendidas el paciente est presentando un
Shock Cardiogenico.
6. Permite saber con exactitud sobre los ingresos y
egresos con exactitud.
7. Permite evitar complicaciones.
8. Permite una informacin oportuna sobre evolucin
del paciente.

INTERVENCIN DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION DE LAS
ACCIONES

PARAMETRO
ESPERADO

Paciente no mostr
signos de alarma.

PARAMETRO ES
PERADO

DOMINIO 9: Afrontamiento/
Tolerancia al estrs.
Clase 2: Respuesta de afrontamiento.
Cdigo: 00146.
Dx. Ansiedad ante la muerte r/c miedo
y preocupacin por causar duelo y
sufrimiento a otros e/p intranquilidad
del paciente.

DOMINIO

OBJETIVO
ESPECIFICO

DOMINIO 11:
Seguridad y
proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Cdigo: 00004.
Dx. Riesgo de
infeccin r/c
procedimientos
invasivos e/p
disminucin de
defensas secundarias.

IV. EJECUCION

Disminuir el riesgo
de infeccin por
medio de medidas de
bioseguridad.

Persona usuaria ser capaz

de no presentar ansiedad
durante su estada en el
servicio.

1. Vigilancia permanente
de familiares hacia el
paciente para identificar
episodios de ansiedad.
2. Brindar
informacin
sobre las consecuencias
que causa la ansiedad.
3. Controlar
funciones
vitales.
4. Registrar en las notas de
enfermera.

1. Permite evaluar cual es el factor

prioritario
que
se
debe
intervenir para disminuir su
ansiedad.
2. La educacin brindada ayudar
en el fortalecimiento y mejora
de su Salud.
3. Permite conocer estabilidad o
buen
funcionamiento
de
rganos nobles.
4. Permite
una
informacin
oportuna sobre evolucin del
paciente.

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION DE LAS ACCIONES

1. Lavado de manos antes y despus de

realizar cada procedimiento, utilizar
equipos estriles.
2. Control de signos vitales (T).
3. Comunicar a paciente y familiares sobre
procedimiento a realizar (importancia de la
administracin de antibiticos).
4. Limpieza y curacin de las zonas de puntos
de insercin.
5. Mantener al paciente en buen estado de
higiene general.
6. Administrar
antibiticos
segn
prescripcin mdica.
7. Realizar buen mantenimiento de va
perifrica
utilizando
medidas
de
bioseguridad.
8. Realizar cambios posturales.
9. Verificar resultados de hemograma.
10. Realizar las notas de enfermera.

1. Reduce la transmisin de microorganismo.

2. Permite la estabilidad de los rganos nobles.
3. Disminuye el temor y facilita su colaboracin,
ahorra tiempo y energa.
4. Reduce la transmisin de microorganismo
intrahospitalario.
5. Garantiza la efectividad de la actividad y se
controla los factores de riesgo.
6. Los antibiticos regulan el desequilibrio
bioqumico disminuyendo el riesgo de una
complicacin.
7. Reduce la transmisin de microorganismo.
8. Disminuye la aparicin de escaras o ulceras por
presin.
9. Permite conocer el estado de evolucin del
paciente.
10. Permite una informacin oportuna sobre la
evolucin del paciente.

Permanece tranquilo
sin signos de
ansiedad.

PARAMETRO
ESPERADO

Paciente no
evidenciar signos de
infeccin

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

SI SE
EJECUTO

INTERVENCION DE ENFERMERIA

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

1. Coordinar con el equipo sobre su estado

x

nutricional y necesidades nutritivas que requiere

DOMINIO2:

el paciente.

Nutricin

2. Lavado de manos antes y despus de cada

procedimiento a realizar.
Clase 1: Ingestin.
Cdigo: 00002
Dx. Desequilibrio
nutricional r/c ingesta
inferior a las necesidades
e/p peso corporal inferior.

3. Proporcionar y fomentar una buena higiene bucal

Paciente lograra un
buen equilibrio
nutricional durante el
tiempo de
hospitalizacin sin
alterar su peso de
ingreso a servicio.

antes y despus de las comidas.

4. Proporcionar un ambiente agradable durante las

comidas y ayudarlo.
5. Administrar

vitaminas

y anticidos,

segn

indicacin.
x

6. Realizar peso diario.

7. Verificar el contenido de las dietas.
8. Administrarle toda su dieta segn volumen total

x
x

por sonda naso gstrica.

9. Evaluar el estado nutritivo del paciente y la

eficacia de la dieta, con el dietista y el mdico.

10. BHE.
11. Realizar las notas de enfermera.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

x
x

SI SE
EJECUTO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

DOMINIO2:
Nutricin
Clase 5: Hidratacin.
Cdigo: 00025
Dx. Riesgo de desequilibrio
de volumen de lquidos r/c
sepsis e/p edema en miembros
inferiores.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Paciente
mantendr un
ptimo equilibrio
de lquidos
corporales.

OBJETIVOS

DOMINIO 3: Eliminacin
Clase
2:
Gastrointestinal.

Sistema

Cdigo: 00015

Paciente realizar
sus necesidades
fisiolgicas
adecuadamente.

Dx. Riesgo de estreimiento

r/c desequilibrio electroltico
e/p resultados de laboratorio.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.

1. Valorar el estado general del paciente.

2. Proporcionar informacin adecuada sobre higiene
a paciente y familiares.
3. Lavado de manos en cada procedimiento a
realizar.
4. Administracin de diurticos segn prescripcin
mdica.
5. Realizar BHE.
6. Controlar el peso diario.
7. Registrar en las notas de enfermera.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

1. Estabilizar hemodinamicamente al paciente con

Dextrosa al 5% y Cl Na 9%.
2. No administrar Kalium.
3. Control de funciones vitales.
4. Administra Lactulosa por sonda naso gstrica,
segn prescripcin mdica.
5. Registrar en las notas de enfermera.

x
x
x
x
x
x
x

SI SE
EJECUTO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

x
x
x
x
x

OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

SI SE
EJECUTO

Paciente lograr
recuperar su
sueo circadiano
durante su

1. Ubicar en un ambiente cmodo y sin ruidos.

2. Brindar informacin sobre sus ideas que le

x
x
x

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

generan el insomnio.
3. Vigilar horas sueo.
4. Registrar en las notas de enfermera.

Clase 1: Reposo y Sueo.

Cdigo: 00095
Dx. Deterioro del patrn del
sueo r/c ansiedad e/p
insomnio por las noches.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

estancia
hospitalaria.

OBJETIVOS

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.

Clase 2: Actividad.
Cdigo: 00085
Dx. Deterioro de la movilidad
fsica r/c dificultad para
girarse en la cama e/p
inmovilizacin por s mismo.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.
Clase
4:
cardivasculares.

Respuestas

Paciente ser
capaz de
movilizarse con
apoyo de
familiares.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

1. Valorar el estado general del paciente.

2. Pedir apoyo a familiares para movilizar al
paciente.
3. Colocar bolsitas de agua en los puntos de presin
del cuerpo del paciente.
4. Control de funciones vitales.
5. Registrar en las notas de enfermera.

OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

Se mejorar en el
paciente una
perfusin tisular
adecuada, evitando
la disminucin de
hemoglobina.

1. Valorar el estado general del paciente.

2. Estabilizar hemodinamicamente al paciente
con Dextrosa al 5% y Cl Na 9%.
3. Monitoreo de funciones vitales.

SI SE
EJECUTO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

x
x
x
x
x

SI SE
EJECUTO
x
x
x

4. Brindar cuidados a la piel.

5. Brindar comodidad y confort.
6. Registrar en las notas de enfermera.

Cdigo: 00024
Dx. Perfusin tisular
inefectiva r/c disminucin de
la concentracin de
hemoglobina en sangre e/p
resultados de exmenes.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

Reducir el riesgo de
Shock, mediante una
valoracin estricta de
evolucin del
paciente da a da.

1. Administracin de oxigenoterapia.
2. Estabilizar hemodinamicamente al paciente
con Dextrosa al 5% y Cl Na 9%.
3. Valorar el estado de hidratacin del paciente.
4. Monitoreo de funciones vitales, priorizando
SatO2.
5. Observar las venas yugulares del paciente si
estn distendidas.
6. B.H.E.
7. Valorar el flujo urinario.
8. Registrar en las notas de enfermera.

DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.
Clase
4:
cardivasculares.

Respuestas

Cdigo: 00205
Dx. Riesgo de shock r/c
infeccin e/p resultados de
exmenes.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

DOMINIO 9: Afrontamiento/
Tolerancia al estrs.
Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

OBJETIVOS
Persona usuaria
ser capaz de no
presentar
ansiedad durante
su estada en el
servicio.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

1. Vigilancia permanente de familiares hacia el paciente

para identificar episodios de ansiedad.
2. Brindar informacin sobre las consecuencias que
causa la ansiedad.
3. Controlar funciones vitales.

x
x

SI SE
EJECUTO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

x
x
x
x
x
x
x
x

SI SE
EJECUTO
x
x

Cdigo: 00146.

4. Registrar en las notas de enfermera.

Dx. Ansiedad ante la muerte r/c

miedo y preocupacin por causar
duelo y sufrimiento a otros e/p
intranquilidad del paciente.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

DOMINIO 11: Seguridad y

proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Cdigo: 00004.
Dx. Riesgo de infeccin r/c
procedimientos invasivos e/p
disminucin de defensas secundarias.

Disminuir el
riesgo de
infeccin por
medio de
medidas de
bioseguridad.

INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Lavado de manos antes y despus de realizar cada
procedimiento, utilizar equipos esteriles.
2. Control de signos vitales (T).
3. Comunicar a paciente y familiares sobre
procedimiento a realizar (importancia de la
administracin de antibiticos).
4. Limpieza y curacin de las zonas de puntos de
insercin.
5. Mantener al paciente en buen estado de higiene
general.
6. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica.
7. Realizar buen mantenimiento de va perifrica
utilizando medidas de bioseguridad.
8. Realizar cambios posturales.
9. Verificar resultados de hemograma.
10. Realizar las notas de enfermera.

x
x

SI SE
EJECUTO
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

NO SE
EJECUTO

EN
PROCESO

V. EVALUACION
A. EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO:
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09

LOGRO DE LOS OBJETIVOS

Paciente lograra un buen equilibrio nutricional durante el tiempo de
hospitalizacin sin alterar su peso de ingreso a servicio.
Paciente mantendr un ptimo equilibrio de lquidos corporales.
Paciente realizar sus necesidades fisiolgicas adecuadamente.
Paciente lograr recuperar su sueo circadiano durante su
estancia hospitalaria.
Paciente ser capaz de movilizarse con apoyo de familiares.
Se mejorar en el paciente una perfusin tisular adecuada,
evitando la disminucin de hemoglobina.
Reducir el riesgo de Shock, mediante una valoracin estricta de evolucin del
paciente da a da.
Persona usuaria ser capaz de no presentar ansiedad durante su estada en el servicio.
Disminuir el riesgo de infeccin por medio de medidas de bioseguridad .

%
80 %
90 %
90 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %

B. EVALUACION DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERIA:

En el desarrollo del estudio del caso sobre la atencin de enfermera brindada a un
paciente de medicina con diagnostico medico de Sepsis, Hidrocele, Celulitis en
Miembro Superior Izquierdo y Leucemia Aguda, se llevo a cabo siguiendo los
pasos del proceso de atencin de enfermera, iniciando con la situacin
problemtica a investigar, luego se sigui con la recopilacin de datos, contando
como fuente de informacin: al paciente, el personal de salud y la historia clnica,
habindose identificado de los trece dominios los principales alterados que son :
Dominio 2: Nutricin, Dominio 3: Eliminacin, Dominio 4: Actividad y Reposo,
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs, Dominio 11: Seguridad y
proteccin.
Con la ayuda del NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009
2011, junto a referencias de internet pude consolidar y afianzar mis coinocimientos.
Para cada diagnostico se trazaron objetivos, realizando las acciones de enfermera
para cada accin para lo cual nos basamos en el factor relacionado, para cada
intervencin esta prescrita con su fundamentacin, Al final se realizo el proceso de
atencin, logrando un resultado positivo pero no del todo efectivo ya que el primer
inconveniente fue la falta de tiempo para realizar todas las actividades planeadas.
Lo importante fue que se cont con la ayuda y paciencia de la Lic. Rosmery
Mauricio Valencia.

Gracias

VI. ANEXOS

HIDROCELE
Su nombre viene del griego hidro que
significa agua y de cele, que quiere decir
tumor y se manifiesta porque dentro del
escroto, que es la membrana que cubre al
testculo,
se
acumula
una
cantidad
considerable de fluido o lquido, la que en
condiciones normales solamente existe la
suficiente para lubricar el testculo.
Este padecimiento puede presentarse en uno o
en ambos testculos y afecta a cualquier edad,
pero es ms frecuente en hombres mayores y
bebs recin nacidos. Se presenta en forma de
pera en la ingle y se desarrolla al acumularse
el lquido que normalmente se encuentra entre
las dos capas de membranas que cubren los
testculos.
En los adultos, el hidrocele puede ser consecuencia de una epididimitis, que es la inflamacin
de los conductos que llevan el semen desde los testculos. Otros factores son: tumores,
traumatismos o golpes o infecciones testiculares. Algunas enfermedades de transmisin
sexual, como la gonorrea, tambin pueden ocasionar un hidrocele.
Cuando el hidrocele es congnito, es decir que afecta a los bebs varones, por lo general son
indoloros e inofensivos y desaparecen dentro del primer ao de vida, a menos que se ocasione
una infeccin.
Este problema se desarrolla alrededor del octavo mes de embarazo, cuando la presin del
abdomen materno, empuja lquido amnitico hacia los testculos, a travs del canal que rodea
al cordn espermtico y los vasos sanguneos.
Generalmente este saco se cierra y el lquido es absorbido, pero cuando no es as y
permanece, se desarrolla una hidrocele no-comunicante, es decir que el lquido no fluye de
regreso al abdomen, absorbindose con el tiempo.
Cuando el lquido regresa lentamente hacia el abdomen o el hidrocele cambia de tamao, se
desarrolla una hidrocele comunicante, que se manifiesta porque en las maanas los testculos
se ven pequeos y se van agrandando conforme avanza el da. Esto indica que el saco an est
abierto.

Este problema tambin puede asociarse a otro tipo de alteraciones de los testculos o del
escroto, por ejemplo a una criptorquidia.
SNTOMAS
En general el hidrocele no da sntomas y habitualmente el motivo de consulta es el
agrandamiento del tamao del escroto afectado. En algunos casos puede presentarse dolor o
sensacin de pesadez en el escroto. No suele presentarse como un dolor testicular intenso y de
aparicin sbita. Durante el examen clnico del escroto puede ser difcil la palpacin de los
testculos por la presencia de lquido a su alrededor.
DIAGNSTICO
En general el diagnstico se confirma a travs de la realizacin de una ecografa testicular
bilateral, que determina la presencia de lquido dentro del escroto y evala las caractersticas
del testculo permitiendo descartar otras patologas que pueden afectar al escroto y su
contenido (los testculos).
TRATAMIENTO
En general el hidrocele no es una amenaza para la vida del paciente. En muchos casos puede
estar presente sin generar ningn tipo de inconveniente ni molestia. En otras circunstancias la
deformidad que el hidrocele genera y la presencia de dolor o molestias puede hacer necesario
el tratamiento de la patologa. La correccin quirrgica es la opcin ms segura y eficaz para
resolver esta patologa.
Durante la ciruga se realiza la apertura del escroto (puede operarse a travs de la ingle) y a
travs de esta se extrae el lquido contenido dentro del escroto y se realiza la extirpacin de
las membranas que rodean el testculo por dentro con el objetivo de evitar que vuelva a
acumularse lquido dentro del escroto. Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia y que
habitualmente requiere corta internacin. Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes
son la acumulacin de sangre en el escroto operado (hematoma) y la infeccin.
La puncin con una aguja y evacuacin del lquido del hidrocele es una alternativa que no
resuelve el problema en forma definitiva, ya que en la mayora de los casos el lquido vuelve a
acumularse y adems es un procedimiento que no est exento de complicaciones. Slo se la
utiliza en casos muy seleccionados, sobre todo en pacientes de muy alto riesgo para someterse
a una ciruga.

LEUCEMIA
La leucemia es un cncer de los glbulos blancos. Los
glbulos blancos ayudan al organismo a combatir las
infecciones. Las clulas sanguneas se forman en la
mdula sea. Sin embargo, en la leucemia, la mdula
sea produce glbulos blancos anormales. Estas clulas
reemplazan a las clulas sanguneas sanas y dificultan
que la sangre cumpla su funcin. En la leucemia linfoctica aguda (LLA), hay demasiados
tipos especficos de glbulos blancos llamados linfocitos o linfoblastos. LLA es el cncer ms
comn en nios.
Los posibles factores de riesgo para la LLA incluyen ser hombre, ser blanco, tratamiento
previo con quimioterapia o exposicin a radiacin y, para los adultos, tener ms de 70 aos.
Los sntomas de la LLA incluyen:

Debilidad o cansancio.
Fiebre.

Fcil aparicin de moretones o sangrado.

Sangrado debajo de la piel.

Dificultad para respirar.

Prdida de peso o prdida del apetito.

Dolor en los huesos o en el estmago.

Dolor o sensacin de llenura debajo de las costillas.

Protuberancias indoloras en el cuello, las axilas, el estmago o la ingle.

Las pruebas de sangre y de mdula sea diagnostican la LLA. Los tratamientos pueden incluir
quimioterapia, radioterapia, trasplantes de clulas madre y terapia inmune especfica. An si
los sntomas desaparecen, usted podra necesitar tratamiento para prevenir una recada.

SEPSIS
La sepsis puede definirse como la respuesta del organismo a la infeccin. La infeccin est
causada por microorganismos o grmenes (normalmente bacterias) que invaden el
organismo. Puede limitarse a una regin en particular del organismo (p.ej., un absceso dental)
o puede diseminarse por la sangre (lo cual se denomina a veces septicemia o
envenenamiento de la sangre).
QUIN SE ENCUENTRA EN SITUACIN DE RIESGO?
Aunque cualquier persona se encuentra en situacin de riesgo para desarrollar una situacin
de sepsis como consecuencia de infecciones poco graves (p.ej., una gripe, una infeccin
urinaria, una gastroenteritis, etc.), la sepsis se desarrolla ms frecuentemente en personas que
son muy jvenes (p.ej., nios prematuros) o muy ancianos. Presentan un sistema inmune
debilitado (o comprometido), frecuentemente como consecuencia de recibir ciertos
tratamientos, como quimioterapia para cncer, esteroides (p.ej, cortisona) para enfermedades
inflamatorias, etc. Presentan heridas o traumatismos, como los enfermos con quemaduras,
accidentes de trfico, o heridas de bala. Presentan ciertos hbitos adictivos, como el alcohol o
las drogas
Reciben ciertos tratamientos o tcnicas (p.ej., catteres intravenosos (un pequeo tubo para
introducir lquidos en una vena), drenajes de heridas, o catteres urinarios (un pequeo tubo
insertado en la vejiga urinaria). Se encuentran ms predispuestos que otras personas a
desarrollar sepsis debido a factores genticos (debido a sus genes)
Las personas que ingresan en el hospital con enfermedades graves presentan un mayor riesgo
de desarrollar sepsis debido a:
La enfermedad subyacente.
El uso previo de antibiticos.
La presencia en el hospital de bacterias resistentes a los antibiticos.
El hecho de que con frecuencia requieren un catter intravenoso, un catter urinario o
drenaje de heridas.
La infeccin que origina la sepsis puede adquirirse fuera del hospital (y entonces se denomina
adquirida en la comunidad), o dentro del hospital (y entonces se llama nosocomial). Las
infecciones adquiridas en el hospital son generalmente ms difciles de tratar que las
adquiridas en la comunidad porque:
El microorganismo es ms peligroso para el enfermo.
El enfermo ya se encuentra en una situacin grave.

 El microorganismo puede ser resistente a tratamientos usados normalmente debido al

uso extendido de antibiticos en el hospital.
EST AUMENTANDO LA FRECUENCIA DE LA SEPSIS A LO LARGO DEL
TIEMPO?
Si, la sepsis es cada vez ms frecuente, especialmente en los hospitales, debido a:
Los avances mdicos y tecnolgicos asociados con los tratamientos.
El mayor nmero de enfermos ancianos o debilitados, y de pacientes con enfermedades
subyacentes, como el cncer, que requieren tratamiento.
El uso extendido de antibiticos, lo cual facilita el crecimiento de microorganismos
resistentes a los antibiticos.
FORMAS DE SEPSIS
La sepsis se presenta en tres formas o fases diferentes:
Sepsis no complicada.
Sepsis grave.
Shock sptico.
En algunas personas la enfermedad progresa a travs de las tres fases. Aunque el paciente
reciba un tratamiento ptimo (el mejor o el ms favorable), algunos pacientes pueden no
responder al tratamiento, y pueden desarrollar alteracin en la funcin de varios rganos y
morir.
SEPSIS NO COMPLICADA
La sepsis no complicada, que es la que se presenta en casos de gripe u otras infecciones
virales, gastroenteritis, o absceso dental, es muy frecuente y la sufren millones de personas
cada ao. La mayora de ellas no necesitan tratamiento hospitalario.

SEPSIS GRAVE
Se estima que ms de 750.000 personas desarrollan sepsis cada ao en Norte Amrica y que la
estimacin es similar en Europa.
Todos los casos deben ser tratados activamente en el hospital.
La sepsis grave aparece cuando la sepsis se acompaa de problemas en uno o ms rganos,
como el corazn, los riones, los pulmones o el hgado.
Debido a la presencia de problemas en los rganos vitales, los pacientes con sepsis grave se
encuentran generalmente muy enfermos y es ms probable que mueran (aproximadamente el
30%-35% mueren) que los enfermos con sepsis no complicada.

SHOCK SPTICO
El shock sptico aparece cuando la sepsis se complica de una disminucin de la presin
sangunea que no responde al tratamiento usual (administracin de fluidos) y conduce a
problemas en uno o ms rganos, como se ha descrito antes.
En esta situacin, el organismo no recibe suficiente cantidad de oxgeno para funcionar
apropiadamente, y es necesaria la administracin de frmacos llamados vasopresores para
aumentar la presin sangunea. Los enfermos con shock sptico son enfermos muy graves que
necesitan ingreso urgente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar del
tratamiento activo en la UCI, la mortalidad es alrededor del 50%.

CMO SE MANIFIESTA LA SEPSIS

Las tres formas de sepsis pueden identificarse por la presencia de signos, sntomas y
alteraciones biolgicas, incluyendo algunos especficos del sitio de la infeccin.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MEROPENEN 500 mg.
Presentacin / Composicin
Cada frasco ampolla contiene para solucin
inyectable de administracin endovenosa.
Cada frasco ampollal contiene:
Meropenem 500 mg.
Exipiente c.s.p.
Indicaciones: Meropenem es un antibitico
carbapenem. Est indicado en: Tratamiento de
infecciones intra-abdominales. Tratamiento de
meningitis bacteriana. Tratamiento de infecciones
complicadas de la piel y estructuras de la piel.
Tratamiento de Neutropenia febril: En pacientes
de alto riesgo de infeccin severa, incluyendo pacientes de una historia reciente trasplante
de medula sea con presentacin de hipotensin, con una subrayada melignidad
hematolgica, o con una prolongada neutropenia severa o prolongada, donde una terapia
antimicrobiana, sola, no puede ser apropiada.
VANCOMICINA 1 gr.
Generalidades
La Vancomicina, pertenece a la familia de los Glicoptidos, siendo
un derivado tricclico de ellos. Es en la dcada de los 50 que, debido
a la deteccin inicial de cepas bacterianas resistentes a la penicilina,
diferentes laboratorios farmacuticos buscan nuevas sustancias
antibiticas. Es as como de la Selva de Borneo, un misionero enva
una muestra de suelo, donde creca un tipo de hongo, el
Streptomyces Orientalis, que es el origen de la Vancomicina.
Desde esa poca por la generacin de nuevos antibiticos hubo poco
uso de la Vancomicina hasta que sta se hizo necesaria por la
proliferacin de bacterias resistentes a las betalactamasas. La
cobertura est dirigida bsicamente para los grmenes gram
positivos, especialmente los que son resistentes a la meticilina. Est
demostrado el sinergismo de la Vancomicina con los aminoglicsidos.

De tal manera que la utilidad de la Vancomicina en el aparato respiratorio est esencialmente

dirigida para las Neumonas por Staphylococcus Aureus, los empiemas, y los casos de alergia
demostrada a las penicilinas o cefalosporinas.
Mecanismo de accin
Est basado en la inhibicin de la sntesis de produccin de la pared celular llevando a la
fijacin de alta afinidad a la porcin dalanyl-d-alanina del terminal carboxilo libre en las
unidades precursoras de la pared celular.
Mecanismo de resistencia
La resistencia a la Vancomicina aunque rara, ha sido demostrada por Enterococos, y es
secundaria a la expresin de una protena nica citoplasmtica, la cual reduce el acceso del
antimicrobiano a su punto de accin.
Farmacodinamia
Hay una pobre absorcin oral, esto permite que se pueda utilizar en los casos de enterocolitis
pseudomembranosa, teniendo efecto tpico en la luz intestinal.
La infusin endovenosa, cuando se administra un gramo de Vancomicina, alcanza niveles
teraputicos de entre 15 a 30 mg/ml aproximadamente al cabo de una hora. La vida media es
de casi 6 horas, teniendo una fijacin a las protenas plasmticas de casi el 30%.
En cuanto a la excrecin, esta se realiza en casi el 90% por filtracin glomerular. No ha sido
demostrado mecanismo de secrecin tubular ni resorcin.
Indicaciones
Entre las principales indicaciones de la Vancomicina se encuentran:
Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (mrsa)
Infecciones en pacientes altamente alrgicos a penicilina y cefalosporinas
Falla para responder a otros antibiticos.
Asimismo existen indicaciones especiales:
Infeccin del shunt de hemodilisis.
Enterocolitis pseudomembranosa
Infeccin de prtesis por staph epidermidis
Meningitis por gram positivos
Profilaxis oral en inmunocomprometidos
Profilaxis parenteral para cndocarditis.
Es importe mencionar que al disponerse actualmente de laboratorios ms sofisticados, es
factible obtener CIM (concentraciones inhibitorias mnimas) para diferentes antibiticos a fin
de producir lisis bacteriana. Es por ello que si una bacteria por ejemplo el Streptococcus
pneumoniae requiere para ser destruida por la penicilina una CIM de entre 0.1 a 1
microgramo/ml, se trata de un microorganismo sensible a la penicilina; si la CIM requerida es

de 1 a 2 microgrm/ml es de resistencia intermedia y probablemente se requerir una

cefalosporina de tercera generacin, pero si la CIM requerida es mayor de 2 microgrm/ ml,
entonces deber ser utilizada la Vancomicina.

Dosis y administracin
Se utiliza la va endovenosa, debiendo ser administrada por infusin lenta en un perodo de al
menos 60 minutos.
La dosis puede ir desde 500 mg EV c/6 hrs. Hasta 1 gr. EV c/ 12 hrs.
En los pacientes con disfuncin renal se debe hacer un reajuste de la dosificacin, tal es as
que en los pacientes anfricos en hemodilisis, se debe administrar a razn de 1 gramo
endovenoso 1 vez por semana.
Reacciones adversas
Entre ellas se encuentran las reacciones de hipersensibilidad en diferentes grados:
Rash
Anafilaxis
Escalofros
Fiebre
Sndrome del hombre rojo, que se produce por la infusin EV con la liberacin de
histamina, no mediada inmunolgicamente.
Adems se describen reacciones de ototoxicidad y nefrotoxicidad cuando se llega a
concentraciones sricas de 80-100 mg/ml.
Cabe sealar que es prudente monitorear los niveles plasmticos de Vancomicina incluso en
los casos que se ha administrado oralmente, ya que puede tener una adsorcin oral que aunque
deficiente pudiera producir efectos secundarios inesperados.

CLINDAMICINA
Frasco ampolla:
Clindamicina.................................................. 300, 600 y 900 mg
Cada CPSULA contiene:
Clindamicina................................................................... 300 mg
INDICACIONES TERAPUTICAS:
CLINDAMICINA es una lincosamida de origen semisinttico, derivada de la lincomicina.
Slo se encuentra disponible para administracin por va parenteral. Su actividad
antibacteriana es similar a la de eritromicina en contra de estafilococos y estreptococos;
adems es efectiva en contra de anaerobios, en especial Bacteroides fragilis.
CLINDAMICINA est indicada para el tratamiento de: acn vulgar; profilaxis para
intervenciones dentales y periodontitis; infecciones por anaerobios como estreptococos y
babesia; profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la penicilina; vaginosis
bacterianas como alternativa al metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia;
diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucsido; infecciones intraabdominales
como apendicitis y enfermedad plvica inflamatoria; infecciones intraoculares;
microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y tratamiento de neumonas asociada a
primaquina Pneumocystis carinii; infecciones por grampositivos como Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.; profilaxis en ciruga de
cabeza, cuello y abdominal con riesgo de contaminacin; toxoplasmosis.
Espectro antibacteriano: CLINDAMICINA es activa en contra de la mayora de las bacterias
grampositivas. Son sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes,
S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S. bovis, Clostridium tetani, C. perfringens y C.
diphtheriae. El S. faecalis es resistente.
Tambin son sensibles los anaerobios grampositivos como Peptococcus, Peptostreptococcus,
Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium y Lactobacillus.
Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes, los anaerobios son sensibles,
en especial las especies de Bacteroides.
La combinacin con aminoglucsidos tiene accin sobre algunas cepas de Pseudomonas
aeruginosa.

CLINDAMICINA tambin es activa en contra de algunos protozoarios, incluyendo

Plasmodium falciparum resistente a cloroquina.
Tambin es activa en contra de P. vivax, excepto en sus formas exoeritrocticas. Toxoplasma
tambin es sensible a CLINDAMICINA.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Hematolgicas: Se han reportado leucopenia, leucocitosis, anemia y trombocitopenia graves
en algunos pacientes recibiendo CLINDAMICINA.
Sistema cardiovascular: En algunos pacientes, CLINDAMICINA puede causar arritmias
severas como fibrilacin ventricular, alargamiento del intervalo QT y arritmia ventricular
polimrfica o torsades de pointes. Tambin puede desencadenar bigeminismo ventricular y
bloqueo cardiaco en diferentes grados.
Se han reportado algunos casos de vasculitis.
Sistema nervioso central: Se han reportado eventos aislados de bloqueo neuromuscular.
Gastrointestinales: El tratamiento con CLINDAMICINA puede producir diarrea, nusea,
vmito y dolor abdominal.
En algunas ocasiones se ha reportado esofagitis.
CLINDAMICINA puede inducir colitis seudomembranosa por superinfeccin debida a
Clostridium difficile.
La suspensin del tratamiento adems de las medidas adecuadas de apoyo, incluyendo la
administracin de vancomicina o metronidazol, revierten este efecto.
CLINDAMICINA puede elevar las cifras de aspartato-aminotransferasa y alanina-aminotransferasa, as como las concentraciones de bilirrubina debido a dao heptico directo.
Rin y aparato genitourinario: Se ha asociado a la CLINDAMICINA con cuadros de
moniliasis vaginal y vulvovaginitis.
Piel: Se ha observado aparicin de erupcin de leve a moderada intensidad.
En tratamientos tpicos se ha reportado prurito facial, dermatitis de contacto, edema facial y
erupcin maculopapular.
Otros efectos indeseables observados con CLINDAMICINA incluyen: Sndrome de StevensJohnson, reacciones de hipersensibilidad en pacientes HIV positivo y linfadenitis, aunque son
poco frecuentes.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral e intramuscular.
Adultos: La dosis recomendada de CLINDAMICINA depende del tipo de infeccin a
combatir y la susceptibilidad del microorganismo. La dosis diaria recomendada es de 600 a
1200 mg/da, divididos en 2 a 4 tomas. Las dosis de 1200 a 2700 mg/6 horas, resultan

adecuadas para infecciones ms severas. No se recomienda aplicar ms de 600 mg por va

I.M.
Nios: La dosis ponderal promedio de CLINDAMICINA es de 20 a 40 mg/kg/da, divida en 3
4 tomas diarias en nios con peso mayor de 10 kg.
Tambin se puede calcular la dosis en funcin de la superficie corporal, calculando 350 a 450
mg/m2/da. En neonatos se recomienda 15 a 20 mg/kg/da en 3 4 dosis.

CIRPOFLOXAXINO 200 mg/100ml

Solucin Inyectable
INDICACIONES:
Es activo contra bacterias gran positivas y gran negativas. Es particularmente activo contra
bacterias gram negativos, incluyendo Salmonella, shigella, campylobacter, neisseria, y
pseudomonas. Ciprofloxacino posee solo una moderada actividad contra bacterias gran
positivas como: Streptococcus pneumoniae y enterococcus faecalis, esto no debe ser usado
para neumona pneumococica. Es activo contra chlamydia, y algunas mycobacterias.
La mayora de organismos anaerbicos no son susceptibles.
Ciprofloxacino puede ser usado para:
Infecciones del tracto respiratorio (pero no para la neumona pneumococica).
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones del tracto gastrointestinal (incluyendo fiebre tifoidea).
Infecciones de huesos y articulares.
Gonorrea.
Septicemia causada por microorganismos sensibles.
Tratamiento de ntrax: Infeccin por va inhalatoria o gastrointestinal, debe ser
tratada inicialmente con ciprofloxacino o doxicilina conbinado con uno u otros dos
antibacterianos (como amoxicilina, bencilpenicilina, cloranfenicol, claritromicina,
imipenen + cilastatina, rifampicina + vancomicina).
Profilaxis por post exposicin de ntrax: Si la exposicin es confirmada, la profilaxis
antibacteriana debe continuar por 60 das.
.
ACCIN FARMACOLOGICA:
Bactericida, es una fluoroquinolona que acta intracelularmente inhibiendo la enzima
topoisomerasa II (ADN girasa) y/o topoisomerasa IV. Las topoisomerasas son enzimas

esenciales en la bacteria que son importantes catalizadores en la duplicacin, transcripcin y

reparacin del ADN bacteriano.

PRECAUCIONES:
Embarazo.
Lactancia.
Nios o adolescentes.
EFECTOS ADVERSOS:
Nauseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea (raramente asociada a colitis
pseudomembranosa), dolor de cabeza, vrtigo, desordenes del sueo, rash (Sd. De
Steven Johnson y necrlisis txica epidermal) y pluritos. Flatulencias, dolor y flebitis
en el sitio de inyeccin.
Efectos adversos menos frecuente:
Anorexia, incremento de urea y creatitina en sangre, somnolencia, inquietud, astenia,
depresin, confusin, alucinaciones, convulsiones, temblor, parestesia, hipoestesia,
fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad incluyendo fiebre, urticaria,
angioedema, artralgia, mialgia y anafilaxis.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Infusin intravenosa: 200 a 400 mg. dos veces al da (por 30 60 minutos, por 60
minutos si es 400 mg.).
Infeccin por pseudomonas del tracto respiratorio bajo en fibrosis qustica: 400
mg. dos veces al da.
Nios de 5 17 aos, hasta 10 mg./kg. (Mximo 400 mg) tres veces al da.
Infecciones del tracto urinario: 100 mg. dos veces al da.
Gonorrea: 100 mg. como dosis nica.
Nios y adolescentes: No es recomendado, pero cuando el beneficio supera al riesgo,
aplicar por infusin intravenosa: 4 a 8 mg/kg. (Mximo 400 mg.) dos veces al da.
ntrax (Tratamiento y profilaxis post exposicin): 400 mg.

VII. BIBLIOGRAFIA

PAGINAS WEB:
www.google.com
www.wikipedia. Com

LIBROS:
NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009 2011.
GUIA PARA ELABORAR PROCESO, REGISTROS, PROTOCOLO Y CUIDADO
DE ENFERMERA. AUTORAS: GLORIA CORTEZ CUARESMA, FRANCISCA
CASTILLO LUJN.
APUNTES MDICOS DEL PER.: ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERPICOS.
AUTOR: JUAN C. ALVARADO ALVA.
APUNTES, FOLLETOS, ESCRITOS BRINDADOS DE PARTE DEL LIC. DAVID
ROMERO DIAZ HOSPITAL REGIONAL HUACHO.