Anlisis de Polticas de Salud

Nuria Homedes

Esquema
Primer da
Que es una poltica de salud
Como se avanza en el cambio de polticas
Modelos para avanzar en anlisis de polticas
Segundo da
Modelo racional de Bardach (incluyendo dos
trabajos en grupo y presentacin de los grupos)
Comentarios finales y presentacin del ejemplo
sobre los cinturones de seguridad en EE UU

Que poltica de salud queris

cambiar?

Cosas que a mi me interesan

Falta de acceso a los servicios de salud para la
poblacin no asegurada con problemas crnicos
Los que no tienen acceso a servicios de salud
compran medicamentos sin saber como deben
utilizarlos
Influencia de la industria en las practicas
prescriptivas de los mdicos
Que la gente sin seguro se vea obligada a
participar en ensayos clnicos para acceder al
tratamiento

Intereses de gente que trabaja

conmigo
La falta de mdicos de atencin primaria
La falta de supermercados que vendan verduras y
frutas frescas en las zonas mas pobres de la ciudad
Los embarazos en adolescentes
La prevencin de accidentes
La contribucin que los grupos sociales pueden hacer a
la salud de la poblacin
La prevencin y control de la tuberculosis
Las disparidades en salud
La promocin de la actividad fsica

Approach and rationale

A guide to thinking about the determinants of population health

Over the life span

Living and working conditions

may include:
Psychosocial factors
Employment status and
occupational factors
Socioeconomic status (income,
education, occupation)
c
The natural and built
environments
Public health services
Health care services

Que es una poltica de salud?

Son decisiones que toma alguien con
autoridad para influir en las acciones,
comportamientos o decisiones que
puedan tomar otros
Las polticas publicas de salud las emiten
los gobiernos locales, provinciales,
nacionales. Lo puede hacer la rama
ejecutiva, legislativa o judicial del gobierno

A quien le interesa hacer

anlisis de polticas?
El estudio de polticas de salud tiene como
objetivo maximizar el uso de la informacin
existente y hacer un anlisis estructurado
para influir en el desarrollo de polticas
Interesa a casi todos, porque es un eslabn
en al proceso de ciclo: deteccin de
necesidades desarrollo y anlisis de
polticas diseo e implementacin de
programas gestin de programas
evaluacin de impacto

Anlisis de problemas/necesidades

Anlisis y desarrollo de polticas

Diseo e implementacin de programas

Gestin de programas

Evaluacin de impacto

Como se puede lograr que

cambie una poltica
(organizacin, nivel local,
provincial o nacional)

1. Incluir el tema en la agenda

(Agenda setting)
En este proceso se incluyen todos los
pasos que hay que tomar para que un
problema/necesidad determinado se
identifique como algo que amerita atencin
y merezca ser discutido por los que toman
decisiones

Elementos que tienen que estar

presentes
Problemas

Ventana

Posibles
Soluciones

de

Circunstancias
Polticas

Oportunidad

Es mas probable que un

problema entre en agenda si:
Se trata de un problema
Importante
Urgente
Que es reconocido por la comunidad
Que no genera controversia
Para el que hay soluciones
Regla de oro: Si no esta estropeado no intente arreglarlo

Circunstancias Polticas
Inters en discutir el problema e identificar
soluciones
Actitud del publico, preocupaciones,
opiniones
Preferencias y nivel de influencia de los
grupos de inters
En el caso de polticas publicas:
percepciones de los polticos

Como influir en los cambios de

poltica
Definiendo y documentando problemas
Desarrollando y evaluando soluciones
Moldeando las circunstancias polticas

En el mundo ideal, las polticas de salud se

formularan de forma racional, seguiran un
proceso lineal que empezara con la
recopilacin de informacin y su anlisis y se
llegara a establecer un consenso, sin
embargo el proceso es mucho mas
rebuscado, lo complican las preferencias
sociales, los temas de distribucin de
recursos, el coste-oportunidad, los
imperativos morales, los prejuicios, la cultura,
los intereses y la ambicin (Sommer)

Esto hace que el proceso de agendar un

tema sea bastante catico, pero a veces, la
investigacin bien hecha y el anlisis
riguroso puede clarificar las diferentes
opciones disponibles

Desarrollo de Polticas

Que poltica de salud queris

cambiar?

Modelos para entender el proceso

de desarrollo de polticas
Racional (entre ellos Bardach)
Incremental (Es el mas fcil y rpido, son
ajustes pequeos, por ejemplo el
presupuesto no sirve para innovar o
sacar polticas nuevas)
Desorganizado (Pote de basura- trash
can)

Modelo desorganizado
(trash can)
Las preferencias son problemticas
Razonamiento desorganizado - emocional
Las ONGs y los polticos no tienen objetivos claros o
no los expresan claramente
Los procesos no estn claros
Nadie controla el proceso del desarrollo de la poltica
no conocen a los actores
El impacto es impredecible
La participacin en el proceso es fluida
Los tomadores de decisiones participan solo a ratos
Los que tienen que organizar el proceso se frustran por la falta
de compromiso y de conocimiento de los tomadores de decisin

Modelo desorganizado
(trash can)
Los problemas, las soluciones, los
participantes son fluidos entran y salen
Las oportunidades para influir en el
cambio aparecen en forma desprevenida
El resultado depende de las prioridades
de los que estn en la sala en un
momento determinado
En estas circunstancias las agendas son muy limitadas (pocos asuntos)
incluir el tema es uno de los aspectos mas importantes y el proceso
poltico (quien tiene el control) influye mucho en el resultado final.

solo

Modelo Racional (8 pasos)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Definir el problema
Recopilar informacin
Elaborar alternativas
Seleccionar los criterios de evaluacin
Estimar el el impacto de las diferentes alternativas
Analizar las ventajas y desventajas de las diferentes
alternativas (matriz
7. Decidir
8. Diseminar su decisin (cabildeo, abogaca)
Hay quien aade otros pasos: implementacin y evaluacin
del programa elaboracin de nuevas polticas

1. Defina el problema
Definir el problema es identificar una
oportunidad para mejorar
Para definirlo, hay que saber como se ha
generado y cuales son las consecuencias
que puede tener
La forma como se define el problema
determina las posibles soluciones que se
identificaran

Problema: embarazos en
adolescentes permanece elevado
Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos
Las adolescentes quieren ser madres
Las adolescentes no se sienten
vulnerables y no toman precauciones
Las adolescentes no reciben educacin
sexual

Problema: aumento de la
resistencia a los antibiticos
El consumo de antibiticos en agropecuaria esta
ocasionando que aumente la resistencia a ciertos
antibiticos en humanos
Las resistencias se deben a la automedicacin con
antibiticos
Las farmacias dispensan antibiticos a quien no los
necesita
La resistencia a los antibiticos se debe al uso
hospitalario de antibiticos de segunda y tercera
generacin
Los mdicos de atencin primaria prescriben mas
antibiticos de los necesarios

Para llegar a una buena

definicin
Sea lo mas concreto posible en la medida
de lo posible cuantifique el problema
Piense en las razones por las que usted cree
que ese problema debe solucionarse pero
cntrese en el problema, no en sus
soluciones
Es un proceso cclico a medida que va
recopilando informacin es posible que tenga
que redefinir el problema

Trminos frecuentes en salud publica

para estimular cambios

Necesidad
Demanda
Utilizacin
Igualdad
Equidad
Disparidad
Estos trminos tienen significados diferentes para
expertos en diferentes disciplinas. Hay que clarificar los
terminos para poder identificar bien el problema

Necesidad
Que quieren decir cuando alguien dice
que se necesita algo?
Como se puede medir la necesidad?
Como se puede determinar si un grupo es
mas necesitado que otro?

En salud publica medimos

necesidad:
Indicadores de salud (problemas de
medicin)
Auto-reporte (puede ser subjetivo)
Resultados de pruebas diagnosticas (es
costoso)
Variaciones geogrficas o grupos sociales
Va a utilizar la palabra necesidad? Cual de estas
medidas le parece que podra ser mas til? mas
convincente?

Demanda
Solicitud de servicios. Mide el esfuerzo que
el beneficiario esta dispuesto a hacer para
acceder el servicio, y depende de:
-

Costo
Creencias (cultura, eficacia del servicio)
Tipo y severidad del problema
Ingreso
Educacin
Seguro
Regulaciones

Acceso
Servicio que el sistema ofrece al individuo
Como se mide con frecuencia se utilizan factores
que pueden relacionarse con acceso
Disponibilidad de servicios (tipo, distribucin geogrfica)
Calidad (como se mide, percepcin?, medidas clnicas? Que
niveles de calidad son aceptables? Las personas con igual
necesidad tienen acceso a la misma calidad de servicios?
Costo (Total, para quien, gasto de bolsillo? Costo indirecto
[tiempo, transporte]?
Informacin sobre la existencia del servicio y beneficios que
aporta conoce sus derechos
Medidas observables (consultas por ao, consultas cuando
enfermo, % inmunizados, etc)

Igualdad vs equidad
Igualdad lo mismo para todos?, tienen
todos las mismas necesidades?
Equidad = ausencia de diferencias
remediables en algn aspecto de salud
entre grupos de poblacin (estrato social,
ubicacin geogrfica, etnia, edad,
genero) Como se establece quien debe
recibir mas?

2. Recopile informacin
Obtenga datos: hechos, dimensiones del
problema
Califique el problema: grupos que se ven
mas afectados
Algo de informacin sobre posibles
soluciones lo que otra gente ha descrito
y parece que ha funcionado, o si no ha
funcionado entender las razones por las
que esa solucin no fue til

Como se obtiene la informacin

Depende del problema:
Revisin de la literatura
Documentos oficiales
Estudios especficos de bases de datos
existentes
Recopilacin de datos primarios

3. Elabore alternativas
Piense en polticas que podran solucionar
el problema: vaya concretando poco a
poco (es difcil evaluar mas de cuatro).
Puede empezar a consultar con grupos de
inters crear consenso
Por ejemplo si ha decidi que el problema
del embarazo en adolescentes se debe a
que: Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos, que posibles soluciones
hay?

Las adolescentes no tienen acceso a

anticonceptivos. Alternativas
Permitir la venta de pldoras anticonceptivas sin
receta medica
Instalar maquinas con preservativos en las
discotecas, cines, centros recreativos que
frecuentan los jvenes
Alargar la duracin de las recetas de
anticonceptivos para reducir el numero de
consultas medicas
Subsidiar el precio de los anticonceptivos para
los adolescentes

Falta de seguro medico

En EE UU, 45 millones de personas sin
seguro
Falta de seguro mala salud mayor
gasto y menos aos de vida

Recabar informacin
Piense en la informacin que necesita para
convencer a los diferentes grupos de inters
(aseguradoras, proveedores, tomadores de
decisin)

% de adultos sin ninguna consulta medica en el ultimo anho

Fuente usual de servicios de salud por tipo de aseguramiento
Uso de servicios de salud segn aseguramiento
Uso de servicios preventivos segn aseguramiento
Estadio de diagnostico de cncer segn aseguramiento
Esperanza de vida segn tipo de seguro (riesgo de mortalidad)

Proponer alternativas
Ampliar los programas pagados con
impuestos
Obligar a los empresarios a comprar
seguro
Obligar al individuo a comprar seguro y
ofrecer incentivos (rebajas de impuestos)
Creacin de un sistema nico de salud

Trabajo en Grupos (90 minutos)

Seleccionar un problema/oportunidad
sobre el que se quiera trabajar
Decida que tipo de informacin deber
tener para convencer a los diferentes
grupos de inters
Presente 3-4 alternativas de solucin
Presentacin de lo que han trabajado los
grupos (10 minutos por grupo)

4. Criterios de evaluacin
Para seleccionar los criterios de evaluacin:
- Cuales van a ser las consecuencias?
- Juicio de valor sobre las consecuencias

Criterios que se suelen utilizar

Eficiencia maximizar los beneficios (costos administrativos
bajos)
Equidad responder a las necesidades de la misma forma
para todos, justicia, justicia social
Libertad individual (autonoma, privacidad) vs bien
comunidad (proteccin terceros)
Costo (para quien? Como distribuir recursos- maximizar
beneficios)
Impacto en el individuo o en la comunidad. Como se mide?
Legalidad esta permitido (leyes, regulaciones)
Se puede implementar con xito Nivel de controversia

Criterios que se suelen utilizar

Anlisis de costos: costo-efectividad;
costo beneficio
Costo-beneficio (todo cuantificado en
trminos econmicos)
Costo-efectividad (costos en moneda,
beneficios en otras medidas DALYs,
QALYs)

5. Proyectar el impacto
Este paso es complicado, se suele basar
en experiencias previas (literatura,
expertos, comunidad)
En algn caso modelos estadsticos
Pensar en efectos indeseables/
inesperados
Es difcil ser realista cuando se cree en la propuesta que se esta
proponiendo, es muy difcil tener seguridad en el impacto de las
medidas, vale la pena ser inclusivo en la toma de decisiones

Impacto
Puede ser til considerar escenarios
distintos
Desarrollar una matriz que ayude en la
toma de decisiones
Involucre a los expertos y grupos
interesados

Pldoras sin
receta

Maquinas
preservativos

Alargar
duracin
receta

Subsidios
anticoncep.

Equidad

Costo

10

10

Efectos
adversos

10

10

Impacto en
embarazos
adolescentes

10

Nivel de
controversia

Dificultad de
implemennacin

10

10

Total

41

37

46

28

6. Escoger entre las opciones

Hay alguna alternativa que sea mejor que
las otras?
Alguna que sea mejor en todos los
criterios

Pldoras sin
receta

Maquinas
preservativos

Alargar
duracin
receta

Subsidios
anticoncep.

Equidad

Costo

10

10

Efectos
adversos

10

10

Impacto en
embarazos
adolescentes

10

Nivel de
controversia

Dificultad de
implemennacin

10

10

Total

41

37

46

28

Escoger entre las opciones

Hay algn criterio que sea mas importante
que los otros

Pldoras
sin receta

Maquinas
preservativos

Equidad (10%)

8 x1

7x1

6 x1

4x1

Costo (10%)

10 x1

3 x1

10 x1

1x1

Efectos
adversos (10%)

2 x1

10 x1

6 x1

10x1

Impacto en
embarazos
adolescentes
(30%)

10 x3

6 x3

6 x3

6x3

Nivel de
controversia
(40%)

1 x4

4 x4

8 x4

5 x4

Dificultad de
implemennacin (10%)

10 x1

7 x1

10 x1

2 x1

64

61

82

55

Total

Alargar
duracin
receta

Subsidios
anticoncep.

7. Decida que poltica quiere

implementar
Sospesar las ventajas y desventajas de
las opciones
Escoger la opcin

Trabajo en Grupos (90 minutos)

Elabore la matriz para que le ayude a decir
cual de las alternativas conviene utilizar
En el proceso puede cambiarse la lista
original de alternativas que se haba
propuesto
Presentacin del trabajo en grupos (10
minutos por grupo)

8. Difunda la informacin
Comunicacin es uno de los componentes
mas importantes
No se puede pecar por exceso
Hay que ser muy claro en toda la
informacin que se presente ya sea
verbalmente o por escrito
Evitar que intervenga mucha gente y
ofrezcan diferentes versiones

Documentos de difusin
Considerar quien es la audiencia
Escoger medios de comunicacin
Preparar documentos
Hojas resumen (Fact sheets)
Resmenes de las polticas
Kits para hacer difusin por escrito (incluso
para la prensa)

De seguimiento y evale la
poltica
Establezca un procedimiento para dar
seguimiento a la implementacin de la poltica
utilice diferentes estrategias de seguimiento y
evaluacin (proceso e impacto, estudios
observacionales/ experimentales, validez
interna, se podrn generalizar resultados? )
Escoja los elementos mas significativos y que
sean de inters para los diferentes grupos de
inters

Objetivos

Evidencia/desarrollo conocimiento

Salud de
poblacin

SocioDeterminantes

Decisiones
Basadas
Evidencia
- Nivel salud
- Determinantes
- Intervenciones

Anlisis tema
Salud

-mejorar
Salud
-Disminuir
inequidad

Estrategias
Varias
Aumento Participacin Rendicin
Inversin Comunidad Cuentas

Priorizacin
Problema

Colaboracin
Intersectorial

Accin

Evaluacin
resultados

Anlisis de problemas/necesidades

Anlisis y desarrollo de polticas

Diseo e implementacin de programas

Gestin de programas

Evaluacin de impacto

Disciplinas que pueden

participar
Politlogos
Estadsticos
Economistas
Abogados
Socilogos
Demgrafos
Gestores
Profesionales de la salud

Estrategias de los acadmicos

para influir en polticas
Publicaciones acadmicas (hay que
socializarlas)
Hablando con tomadores de decisiones
en EE UU hay foros abiertos donde la
ciudadana presenta testimonio, cabildeo
Contacto con los medios de comunicacin

Poltica de Airbags en EE UU

El Problema
Hay demasiadas muertes y lesiones por
accidente
Hay tecnologa disponible para proteger a
los ocupantes del coche

El problema
Las accidentes de trafico son una de las causas
mas importantes de mortalidad por accidente
Los accidentes de trafico son la primera causa
de mortalidad entre los de 4-33 aos
Mas del 90% de las muertes en transporte son
por accidente de trafico
En el 2001, los accidentes de trafico
ocasionaron 40.000 muertes y 3 millones de
personas lesionadas
Un tercio de los accidentes se produjeron entre
los de 15-24 aos

Informacin existente
Hay muchos factores que se vinculan con los
accidentes de trafico y la severidad de las
lesiones: condicin de las carreteras, el
conductor, las caractersticas del vehculo
La mayor parte de los accidentes que ocasionan
muertes son frontales o en las esquinas
anteriores del coche (solo el 5% de las muertes
son por colisiones traseras)
Los costos de los accidentes de trafico se
estimaron en 1985 en 49.000 millones de
dlares

Alternativas

Airbags
Cinturones de seguridad
Educacin del conductor
Fortalecer las regulaciones que prohben
manejar bajo la influencia de alcohol

Criterios de evaluacin

Reducir muertes
Reducir la severidad de las lesiones
Listo para implementar
Fcil de usar
De aplicacin universal
Barata que se pueda pagar
Fcil de mantener

Airbags
Reducir
muertes
Reducir
severidad
Fcil de usar
Listo para
implementar
Universal
Se puede
pagar
Fcil de
mantener

Cinturn
Seguridad

Educacin
Conductor

Regulacin
alcohol/

Airbags

Cinturn
Seguridad

Educacin
Conductor

Regulacin
alcohol/

Reducir
muertes

++

++

Reducir
severidad

++

++

+++

++

+++

++

Se puede
pagar

++

++

Fcil de
mantener

++

++

Fcil de usar
Listo para
implementar
Universal

Elementos a discutir
Airbags vs Cinturn de seguridad
Proyecciones del gobierno vs
proyecciones de la industria sobre la
efectividad de airbags
Controversia entre los que favorecen la
regulacin y la industria automotriz

Decision
Se considero que los Airbags protegen
mejor la colisin que ocurre dentro de los
coches tras el choque el uso de airbags
se convierte en obligatorio

Diseminacin informacin
Elementos que se incluyen en la
diseminacin de la poltica

Muertes que se hubieran evitado con airbag

nfasis en magnitud del problema
nfasis en que el problema es prevenible
Se requiere intervencin gubernamental para
que se cumpla con estndares mnimos
Sistema de proteccin pasivo
Impacto universal

A pesar de eso: Litigacion

Industria automotriz vs gobierno
Compaas de seguros vs gobierno
Individuos vs industria

Elementos legales
Crear legislacin para que el gobierno
tenga la autoridad para regular
Mas estudios a la GAO
Aprobar leyes especificando los
estndares

Sigue la discusin
Impacto en los nios y personas de baja
estatura (se tienen que poder desactivar)
Los airbags de las esquinas
hay que tener paciencia, perseverancia,
flexibilidad, mantener la perspectiva