CARACTERIZACIN DEL RIESGO CARDIOMETABLICO EN

PACIENTES CON DIAGNSTICO DE ACROCORDONES MAYORES

DE 18 AOS
Fecha:
Telfono:
Historia clnica:
Cdula ciudadana:
INFORMACIN DEMOGRFICA:
1. Qu edad tiene usted? (Aos cumplidos): ____________ aos
2. Sexo:
1. Hombre
2. Mujer

Nombre:

CD.
:

ID:

ACROCORDONES:
3. Es la primera vez que acude por este problema de piel a recibir
atencin mdica?
Primera vez
Subsecuente
Acude por otra
causa_________________
4. Hace cunto tiempo le diagnosticaron / presenta acrocordones?
Aos ____ Meses_____ Sem_____
5. Empezaron a aparecer estas lesiones con alguna causa aparente?
SI, cul?___________________________ NO ____
ANTECEDENTES:
6. Toma medicacin para alguna patologa?
1. SI, especifique_____________________
2. NO ____
7. Se le ha diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades?
(Marcar con una X las que correspondan):
Hipertensin arterial____ Obesidad____ Dislipidemia____ Diabetes mellitus
2____ Cncer de piel____, especifique tipo___________ Sndrome metablico____
Infarto agudo de miocardio___
8. En su familia existen antecedentes de alguna de las siguientes
enfermedades? (marque con una x las que correspondan)
Diabetes mellitus 2____ Cncer de piel____ Cncer de otros tipos____,
especifique__________
EXAMEN FSICO
9. Peso___________ kg
10. Estatura__________ cm
11. Fototipo (ver atrs tabla): _____
Para las medidas antropomrficas favor ver en la parte de atrs las zonas a medir:
12. Permetro cintura ___________cm 13. Permetro cadera ____________cm
14. Cantidad de acrocordones (nmero de lesiones):
1. 1 a 4_________ 2. 5 a 7 __________ 3. 8________
15. Color de acrocordones:
1. Eucrmico___ 2. Hiperpigmentado___ 3. Hipopigmentado____ 4.Mixto____
16. Localizacin de acrocordones (marque con una X las que
correspondan):
Cuello____ Axilas____
Ingles____ Tronco____
Brazos____
Otros____
especifique________________
17. Presencia de acantosis nigricans? Si
No
18. Localizacin de acantosis nigricans (marque con una X las que
correspondan):

CD.
:

CD:

Cuello____ Axilas____
Ingles____ Tronco____
especifique________________

Brazos____

Otros____

Hoja de recoleccin de datos (lado B)

Instrumento estandarizado para la evaluacin del fototipo basado en la escala de
Fitzpatrick (Snchez y Nova, 2008)
Pregunta: Qu sucede con la piel de su espalda o sus hombros, al da siguiente despus
de haberse expuesto al sol ms de una hora, sin usar protector solar?
Recomendacin: Tenga en cuenta que ponerse rojo equivale a quemarse y que
broncearse equivale a que la piel se ponga ms oscura o morena.
Indique qu opcin se ajusta ms a su piel (segn paciente):
1. Siempre me pongo rojo (siempre me quemo). Nunca se me oscurece la piel
(nunca me bronceo).
2. Casi siempre me pongo rojo. Casi nunca se me oscurece la piel.
3. Algunas veces me pongo rojo. Casi siempre se me oscurece la piel.
4. Casi nunca me pongo rojo. Siempre se me oscurece la piel.
5. Nunca me pongo rojo. Siempre se me oscurece la piel (raza morena).
6. Nunca me pongo rojo. Siempre se oscurece la piel intensamente (raza negra).
Zonas corporales referencia para medir el permetro de cintura (figura 1)
(Higgins y Comuzzie, 2012): elegir solo una de las siguientes formas de medir:

Consentimiento informado

CARACTERIZACIN DEL RIESGO CARDIOMETABLICO

DIAGNSTICO DE ACROCORDONES MAYORES DE 18 AOS
DIA_____MES__________AO_______

EN

PACIENTES

CON

ID______________

La doctora Augusta Valeria Alvarado Cevallos est realizando un estudio con el objetivo de conocer el
estado de salud en los pacientes con acrocordones, especficamente si presentan alteraciones en el ndice
de masa corporal y ratio cintura-cadera.
Este estudio proporcionar informacin que permita orientar a los pacientes sobre las enfermedades antes
mencionadas para prevenir otras enfermedades asociadas.
El estudio requiere la participacin de pacientes con acrocordones, razn por la cual solicitamos su
valiosa colaboracin.
Si acepta participar en este estudio se le harn una serie de preguntas sobre su salud. Adems se le
realizar un examen fsico detallado. Se le entregar todos los resultados de las mediciones que se
realicen.
La participacin en este estudio es completamente voluntaria y usted podr retirarse en cualquier
momento. Al aceptar participar en este estudio usted reconoce que para realizar el examen fsico es
necesario tomar medidas de su peso, talla, permetro de cintura y permetro de cadera lo que puede causar
cierto grado de incomodidad. Todas las actividades sern realizadas por personal de amplia experiencia.
Los beneficios que obtendr de este estudio son: conocer su estado de salud en relacin a sus medidas
antropomtricas. No recibir compensacin econmica por su participacin en este estudio. En caso que
se detecte alguna alteracin en los parmetros medidos se le indicar una referencia al especialista al que
deba recurrir para que pueda realizar los controles pertinentes. Adems recibir informacin y orientacin
sobre estas enfermedades, sus factores de riesgo y cmo prevenirlas.
Despus
de
recibir
las
explicaciones
pertinentes,
Yo__________________________________________________________ identificado con cdula de
identificacin nmero ____________________ acepto voluntariamente mi participacin en este estudio y
estoy dispuesto (a) a responder a todas las preguntas necesarias y a que se tomen las medidas
antropomtricas necesarias. Toda la informacin que proporcione ser confidencial y solo podr ser
conocida por las personas que trabajen en este estudio, mi identidad no podr ser revelada. Tambin
entiendo que tengo derecho a negar mi participacin o a retirarme del estudio en el momento que lo
considere necesario, sin que esto vaya en perjuicio de la atencin en mi salud en la actualidad o en el
futuro.
Se me dio la oportunidad de hacer cualquier pregunta sobre el estudio y todas ellas fueron respondidas
satisfactoriamente. Si tuviera alguna otra pregunta o surgiera algn problema, s que puedo comunicarme
con el profesional que est realizando el estudio doctora Augusta Valeria Alvarado Cevallos con cdula de
ciudadana nmero 1719046565 y nmero de contacto 0984470354.
Yo he ledo o me han ledo este documento, y lo entiendo completamente. Al firmar este documento doy
voluntariamente mi consentimiento de participar en este estudio.

Nombre y Firma del voluntario:

Nombre y Firma entrevistador:

Declaracin del participante

Yo__________________________________________________________ identificado
con cdula de identificacin nmero ____________________ he ledo y comprendido
la informacin anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria.
He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser
publicados o difundidos con fines cientficos. Convengo en participar en este estudio de
investigacin. En el transcurso del estudio si tengo alguna duda solicitare informacin
sobre el mismo, a la investigadora responsable: Augusta Valeria Alvarado Cevallos con
cdula de ciudadana nmero 1719046565 y nmero de contacto 0984470354.
Recibir una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

Firma del participante o del padre o tutor

Fecha

Testigo 1

Fecha

Testigo 2

Fecha