ESTENOSIS

PILRICA
HIPERTROFICA
INFANTIL
DR. RAUL SOLORIO AYBAR
SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA
H N G A I - ESSALUD

DEFINICION
Es una enfermedad evolutiva,
caracterizada por la hipertrofia y la
hiperplasia de la musculatura del ploro
que provoca estenosis del canal pilrico,
con el consiguiente sndrome obstructivo
gstrico, el sndrome pilrico.

 La EPHI es la causa ms frecuente

de obstruccin de la salida gstrica en el nio y es uno de los trastornos que requiere tratamiento
quirrgico ms a menudo en el RN.
El primer informe 1717, Patrick
Blair. Hallazgos post mortem.
Hirschsprung 1888.
Lobker 1898 Tx exitoso, gastroyeyunostoma.

 INCIDENCIA: 1-3 por 1000

nacimientos en USA.
VARN:MUJER : 4:1.
Ms frecuente en primognitos.
Malformaciones asociadas: 7%.
(MalRotInt, UropatiaObst, AtrEso).

EPHI: ETIOLOGA
Desconocida. Se considera un
fenmeno multifactorial.
Congnita o adquirida ?.
TEORIAS:
Alteraciones neurales con plexos
inmaduros o degenerados.
Exceso de concentracin de gastrina en la
leche materna.
Interaccin endocrina anormal gastrinasecretina.
Motilidad anormal secundaria a la
disminucin de las clulas marcapaso.

DIAGNOSTICO PRENATAL
La hipertrofia muscular pilrica identificable
se ha considerado producto del
desarrollo posnatal, ya que es poco
probable que sea sintomtica al
nacimiento; sin embargo, hay
comunicaciones acerca de pacientes en
los que se detect dilatacin gstrica y
polihidramnios en la ecografa prenatal.

CLNICA
Vmito no biliar en proyectil 30 a 60
segundos luego de la alimentacin y como
caracterstica el beb manifiesta hambre
inmediatamente.
Estos sntomas se hacen presentes entre la
segunda y tercera semana de vida.
En casos de larga evolucin: prdida de
peso, deshidratacin, constipacin y falta de
desarrollo.
En casos graves: alteracin del sensorio por
compromiso del medio interno.
Suboclusin intestinal alta.
Prematuros 10% de casos.
<4% despus de los 3 meses.

DX. DIFERENCIAL

Alimentacin excesiva.
Mala tcnica alimentaria.
RGE.
Espasmo pilrico.
Elevacin de la presin intracraneal.
Membrana pilrica fenestrada.
Membrana duodenal prevateriana fenestrada.
Pancreas anular prevateriano.
Duplicacin pilrica o gstrica.
Tumor del estmago.
Compresin gstrica extrnseca.

DIAGNSTICO
Clnico: relato de la madre.
Ondas peristlticas gstricas de
izquierda a derecha.
Tcnicas para palpar la oliva pilrica: de
Bishop: Se recuesta al nio sobre una
superficie lisa y firme. El mdico se
coloca de pie y a la izquierda de l y con
la mano derecha explora el ploro.

DIAGNSTICO
Tcnica de Swenson: Paciente
con las rodillas y las caderas
flexionadas y se le da un chupn
impregnado de miel. El explorador se sienta a la izq del nio y
con el dedo medio de la mano
izq. busca la oliva, mientras que
con los dedos ndice y anular
separa el msculo recto anterior.

DIAGNSTICO
Rx. Simple: de pie muestra cmara
gstrica dilatada.
Rx. Contrastada TDS: Signo de la cuerda,
del desfiladero, del hombro, Espoln
pilrico, del pico, del dique, de la doble
senda, del paraguas, de las vas del tren,
deformacin en brillante, Incurvacin hacia
arriba y atrs de la estrecha regin
antropilrica, borde gstrico inferior por
debajo de L2 y dilatacin gstrica
marcada.

DIAGNSTICO
Ultrasonido: Signo de la Diana.
Espesor muscular >3mm , longitud
conducto pilrico >15mm y dimetro
pilrico >14 mm. (nios a trmino) ;
en prematuros grosor muscular
>2mm, longitud >10mm.
A los 7 das : 10% trastornos
metablicos y deshidratacin.
Prdidas de H+ y Cl y <Na y K+.
Alcalosis.

DIAGNSTICO
La Sensibilidad del ultrasonido es del
97%, la especificidad del 100% y el valor
predictivo positivo y negativo es de 100 y
98% respectivamente.
La mayor dependencia del ultrasonido
tiene un impacto negativo sobre las
habilidades clnicas para el diagnstico.

Tx PRE QUIRRGICO
Deshidratacin <5% y electrolitos
sricos normales, Qx inmediato.
Alcalosis metablica e hipocloremia
necesita 48 hrs de reposicin.
Reanimacin inicial: Bolos de NaCl
0,9% 10 a 20 ml/kg. Luego infusin
continua de G5 10% en salina al
0,45%, dosis 1,5 veces ms alta
que de mantenimiento; no K hasta
recuperar volumen.

MANEJO PRE QX
La correccin de la alcalosis se
demuestra con la disminucin del
nivel srico del bicarbonato a
menos de 30 meq/dl.
Nunca es una emergencia.

PREPARACIN PRE QX
NPO + SOG 14 16.
Soluciones calculadas.
Correccin desequilibrio hidroelectroltico y cido bsico.
Reposicin prdidas SOG con
solucin mixta 1:1.
Pre Qx. Hgma, elect. y gases, RX.
HGT al llegar y c/4 horas.
Bebe eutrmico.

CONDICIONES PARA
OPERACIN
. Na mayor de 130 meq/L.
. pH srico < de 7,50.
. TP mayor de 75%.
. Hb > de 10g/100ml.
. Temperatura normal.
. Buena hidratacin.

TRATAMIENTO QX
Tcnica ms utilizada:
Piloromiotoma de FredetRamstedt modificada.
Otras tcnicas:
Piloromiotoma laparoscpica.
Traumamioplasta pilrica.

TRATAMIENTO QX

Posicin supina.
2-3 cm T-CSD.
1 travez DRCD lateral al Msculo R.
Transversa, paramediana, umbilical (2/3)
superior.
Identificacin del estmago curvatura
mayor.

TRATAMIENTO QX
Liberacin de la oliva pilrica.
Vena pilrica de Mayo.
Incisin del ploro - Zona avascular
anterior.
Mango de bisturi disector de
MacDonald.
Benson y Lloyd o Denis Browne.

PILOROMIOTOMA LAP
Pneumoperitoneo. CO2. - 4-5 mm.
4 mm Izq-Der. Axilar anterior pararectal.
Pinza Grasper.

MANEJO POST QX
Retiro de SOG en quirfano, prueba VO
a las 4 horas con suero glucosado, se
inicia con el 1% del peso y se progresa
5cc cada 2 horas, hasta llegar a 60cc.
Luego se administra 2 tomas de leche,
de no presentarse vmito se procede a
lactar a libre demanda.
Si en una de las tomas vomitara, se
realiza reposo gstrico por 4 horas, y se
retoma el esquema en la toma anterior;
si vomita en 2 ocasiones se reinicia el
esquema.