HOSPITAL TEODORO MALDONADO

CARBO
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD
SOCIAL

INTERNADO ROTATIVO
CICLO DE CIRUGA GENERAL

TEMA: CASO CLNICO

CLINICO-QUIRRGICO
TUTOR: DR. JOSUE PILCO T.
AUTORAS:
DENISSE ROMERO L.
ERIKA TUMBACO M.
ROMINA ZAVALA A.

AO LECTIVO
2015-2016

HISTORIA CLNICA
Datos de filiacin:
Paciente masculino
Edad: 36 aos
Raza: Mestiza
Procedencia: Guayaquil
Residencia: Guayaquil
Estado civil: Casado
Ocupacin: Comerciante
Religin: Catlica
Grupo sanguneo/rh: a+
Fecha de ingreso: 12/08/15
Motivo de ingreso: Dolor abdominal, pirosis, melena y prdida de peso no
cuantificada.
Evolucin de la enfermedad:
Paciente refiere cuadro clnico de un ao de evolucin que se caracteriza por
dolor abdominal tipo punzante localizado en epigastrio, suele irradiarse a
hipocondrio izquierdo, de intensidad 7/10, que calma con la ingesta de
alimentos y que se acompaa de pirosis, nuseas y cefalea. Refiere que el
dolor se presenta con mayor intensidad una vez al mes y que en cada
ocasin ha consultado al servicio de emergencia de clnicas privadas donde
le prescriben medicacin que disminuye sintomatologa.
Paciente tambin refiere melena en nmero de 10 ocasiones a lo largo del
ao, en esta ocasin la melena persiste desde hace 48 horas presentndose
en gran cantidad.
Paciente refiere prdida de peso progresiva, no cuantificada en los ltimos 5
meses.
Antecedentes patolgicos personales: no refiere
Antecedentes patolgicos familiares: no refiere
Antecedentes quirrgicos: no refiere
Alergias: no refiere
Alcohol: ++
Tabaco: ++
Drogas: no refiere
Caf-t: +
Aines: no refiere
Examen fsico:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 80lpm

Frecuencia respiratoria: 19 rpm

Presin arterial: 130/80
Temperatura: 37C
Examen fsico general:
Paciente presenta fascie lgica, palidez mucocutnea, descansa en decbito
dorsal, posicin activa electiva.
Biotipo constitucional: normosmico
Orientado en tiempo, espacio, persona y que coopera con el interrogatorio.
Examen fsico regional:
Cabeza: normocfalo
Pupilas: isocricas, reactivas a la luz y acomodacin
Cuello: simtrico, no se palpan adenomegalias
Trax: simtrico
Ruidos cardacos: ritmcos
Campos pulmonares: ventilados
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio.
Punto epigstrico positivo.
Ruidos hidroareos positivos
Extremidades: simtricas
Aparato afecto:
Aparato Digestivo
Examen fsico y funcional de aparato afecto:
POSITIVO:
EPIGASTRALGIA
MELENA
NASEAS
PIROSIS
PUNTO EPIGASTRICO POSITIVO
TACTO RECTAL: PRESENCIA DE HECES NEGRAS EN DEDO DE
GUANTE.
Diagnstico Sindrmico: Sndrome de Hemorragia Digestiva Alta
Diagnstico Diferencial:
LCERA DUODENAL
GASTRITIS EROSIVA
LCERA GSTRICA
VARICES ESOFGICAS
CNCER GSTRICO

ESOFAGITIS
CNCER ESFAGO
PLIPOS

Exmenes de Laboratorio al Ingreso

PARMETRO
LEUCOCITOS
NEUTRFILOS %
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
PLAQUETAS
TP
TTP
UREA
CREATININA

VALOR
12.65
69.6
10.1
PARMETRO
30.5
512.000
BILIRRUBINA
12.5
TOTAL
30.4
AST
35.5
ALT
1.0
PROTENAS

VALOR
1.1
36
55
5.6

CLORO

106

POTASIO

3.8

SODIO

142

EN HECES: PRESENCIA DE
HELICOBACTER PYLORI
Exmenes de Gabinete
VEDA/Colonoscopa:
Se evidencia esfago normal, en el estomago el techo muestra eritema, el
cuerpo medio sobre curvatura mayor se evidencia una lesin ulceroinfiltrante de aproximadamente 5-6cm que dificulta la distensibilidad gstrica
de aspecto maligno con prdida de patrn mucosa y reas de fibrina. El
antro presenta eritema y mucosa microgranular. El bulbo est normal punto.
La segunda porcin sin lesiones. Se toma biopsia de antro y mltiples
biopsias de la lesin.
Se evidencia hemorroides internas, no se observan alteraciones en recto. No
se evidencian lesiones en colon sigmoides, colon descendente, colon
transverso, colon ascendente se evidencian abundante materia fecal.
Estudio Anatomopatolgico:

Adenocarcinoma indiferenciado (difuso)

TAC abdomino-plvica con contraste:
Hgado, pncreas, bazo y glndulas adrenales sin lesiones demostrables.
Vescula biliar sin contenido anormal, vas biliares no dilatadas,
engrosamiento de pliegues a nivel de cuerpo y antro gstrico, presencia de
ganglios mesentricos y retroperitoneales. Riones de tamao normal,
concentran y excretan el contraste intravenoso. Vejiga urinaria distendida de
pared fina. Prstata de tamao normal, homognea.
TAC simple de trax:
No se identifican ndulos pulmonares ni adenomegalias, grandes vasos y
cavidades cardiacas de tamao normal. Ateroma clcico lineal en cayado
artico. Ganglios axilares de tamao y morfologa normal. Estructuras seas
visibles sin lesiones seas demostrables. Leve ginecomastia bilateral.
Marcadores tumorales:
CA 19-9: 7.41
CA 72-4: 7.06
CEA: 1.53
Diagnstico definitivo:
Cncer de estmago: adenocarcinoma indiferenciado
Tratamiento:
Resolucin quirrgica
radioterapia.

sin

previo

tratamiento

con

quimioterapia

Diagnstico postquirrgico:
Tumor Gstrico
Ciruga realizada:
Gastrectoma subtotal + omentectoma total + linfadenectoma+
gastroyeyunostoma
Hallazgos: tumor que compromete fondo gstrico de aproximadamente
5x4cm de dimetro y adenopatas localizadas en epipln mayor y epipln
menor.